Geum.ru

 

Аудит / Институциональная экономика / Информационные технологии в экономике / История экономики / Логистика / Макроэкономика / Международная экономика / Микроэкономика / Мировая экономика / Операционный анализ / Оптимизация / Страхование / Управленческий учет / Экономика / Экономика и управление народным хозяйством (по отраслям) / Экономическая теория / Экономический анализ Главная Экономика Страхование
Яковлева Т.А., Шевченко О.Ю.. Страхование : Учеб. пособие Яковлева Т.А., Шевченко О.Ю. - М.: Экономиста,2004. - 217 с., 2004

6. Обязательное медицинское страхование
Обязательное медицинское страхование (ОМС) призвано решить ряд социально-экономических задач:
обеспечение охраны здоровья населения;
финансирование здравоохранения (в том числе развития его материальной базы);
защита доходов граждан;
перераспределение средств, идущих на оплату медицинских услуг, между различными группами населения.
Нормативной базой ОМС является Закон О медицинском страховании граждан РФ, принятый в 1991 г. В соответствии с Законом основополагающими принципами ОМС являются:
всеобщность, которая реализуется в том, что все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня материального благосостояния имеют право на получение медицинских услуг, входящих в программы ОМС;
государственность, проявляющаяся в том, что именно государству принадлежат средства системы ОМС, именно государство разрабатывает механизм реализации социальных гарантий населению в области здравоохранения, а затем контролирует функционирование этой системы;
некоммерческий характер, который связан с тем, что сама система ОМС является некоммерческой, вся получаемая прибыль используется для удовлетворения текущих потребностей и решения проблем ее дальнейшего развития.
ОМС является частью государственной социальной политики и обеспечивает гражданам РФ получение минимальной жизненно-не-обходимой медицинской помощи и услуг по соответствующей программе. В основе ОМС лежат две программы - базовая, разрабатываемая Минздравом при участии Минфина и Правительства, и территориальные (субъектов РФ) программы, представляющие собой переработку базовой программы с учетом условий конкретных регионов.
Базовой программой ОМС гарантируются:
первичная медико-санитарная помошь, включающая скорую медицинскую помощь, диагностику и лечение в амбулаторных условиях (включая неотложную и доврачебную помошь), консультации специалистов, прививки, периодические медицинские осмотры соот-ветствующих контингентов, дородовой или послеродовой патронаж, прерывание беременности;
первичная медико-социальная помощь (включая доврачебную помощь и помощь на дому больным, инвалидам и престарелым);
восстановительное лечение, реабилитация и динамическое наблюдение детей, подростков, инвалидов;
стационарная медицинская помощь больным с острыми забо-леваниями и обострениями, хроническими заболеваниями, при травмах, отравлениях, ожогах, инфекционных заболеваниях, а также лицам, подлежащим изоляции в стационаре, плановой госпитализации для диагностических исследований и лечения.
По закону объем и условия оказания медицинских услуг, предусмотренные территориальной программой ОМС, не могут быть ниже оговоренных базовой программой.
Базовая программа должна содержать медико-экономические стандарты амбулаторного и стационарного лечения, финансируемых за счет фондов обязательного медицинского страхования. Существенным недостатком последней базовой программы является отсутствие этих нормативов. Это значительно усложняет организацию медицинской помощи и затрудняет реализацию прав граждан на ее получение. На практике стоимость территориальных программ определяется исходя из суммы средств, фактически собранных терри-ториальными фондами ОМС. Существенно осложняет ситуацию непоступление до половины соответствующих сумм взносов за неработающее население Все это приводит к тому, что часть жизненно необходимой медицинской помощи, а не только медицинская по-мощь и услуги, не входящие в программы ОМС, предоставляются населению на платной основе (часто в рамках добровольного медицинского страхования).
К числу субъектов ОМС относятся страхователи, застрахованные, страховщики, а также медицинские учреждения.
Застрахованные граждане РФ обязаны иметь именной полис ОМС, который вручается им страховой медицинской организацией или, по ее поручению, работодателем. Полис предъявляется при обращении в любое медицинское учреждение, за исключением скорой (срочной) медицинской помощи. Страхователями являются юридические лица, уплачивающие страховые взносы за работающее и неработающее население (работодатели и органы исполнительной власти); страховщиками - юридические лица, осуществляющие страхование.
В системе ОМС выделяются три группы страховщиков, каждая из которых функционирует на своем уровне.
Первый уровень страхования в системе представляет Федеральный фонд ОМС. Он осуществляет общее руководство страховой медициной, обеспечивает проведение научных исследований, подготовку кадров медицинских работников, выравнивание уровня здравоохранения в регионах страны, а также участвует в международных программах в области медицинского страхования.
Второй уровень представлен территориальными фондами ОМС. Этот уровень играет основную роль в системе, так как именно через него обеспечивается реализация ОМС в каждом регионе. Территориальные фонды собирают взносы со страхователей, контролируют полноту и своевременность их перечисления, осуществляют финансирование программ ОМС, формируют резервы для обеспечения финансовой устойчивости системы, разрабатывают и утверждают правила медицинского страхования и страховые тарифы в своем регионе.
Третий уровень представлен страховыми медицинскими организациями. В их функции входит получение средств на осуществление ОМС от территориальных фондов по душевым нормативам в зависимости от численности застрахованных и осуществление страховых выплат в виде оплаты медицинской помощи и услуг населению. Таким образом, именно страховые медицинские организации играют роль страховщиков в системе ОМС. Страховые медицинские организации могут быть созданы в любой, разрешенной законодательством форме, должны иметь уставный капитал не менее 1200 МРОТ и лицензию на осуществление медицинского страхования на соответст-вующей территории. В число их учредителей не могут входить органы управления здравоохранением и медицинскими учреждениями. На 1 апреля 2000 г. в Госреестре страховщиков числилось 297 страховых медицинских организаций.
В число субъектов ОМС входят медицинские учреждения (поликлиники и больницы), непосредственно оказывающие помощь населению. Они подлежат обязательному лицензированию и аккредитации (определению соответствия медицинской помощи и услуг, предоставляемых данным медицинским учреждением, профессиональным стандартам).
Систему взаимоотношений в рамках ОМС можно проиллюстри-ровать следующим образом (рис. 7.1).

Рис. 7 1 Схема организации ОМС 1 - перечисление взносов, 2, 3 - заключение договоров, 4 - выдача страхового полиса, 5 - обращение застрахованных за медицинской помощью, 6 - предоставление медицинской помощи, 7Чпредъявление счетов к оплате, (УЧперечисление средств в соответствии с количеством застрахованных и нормами оплаты, 9Ч оплата счетов
<< Предыдушая Следующая >>
= К содержанию =
Похожие документы: "6. Обязательное медицинское страхование"
  1. 3. Медицинское страхование
    обязательное; добровольное. Обязательное обеспечивается следующим образом: за работающих граждан взносы уплачивают предприятия, на которых они работают; за нетрудоспособных граждан плата за медицинское страхование производится из средств бюджета соответствующих уровней. Обязательное медицинское страхование является бесплатным для населения. Каждый работающий гражданин, неработающий пенсионер
  2. 13.4 Фонды обязательного медицинского страхования РФ
    обязательного медицинского страхования создан в соответствии с Законом Российской Федерации от 28 июня 1991 года № 1499-1 и предназначен для аккумулирования финансовых средств и обеспечения стабильности государственной системы обязательного медицинского обслуживания. Обязательное медицинское страхование - составная часть государственного социального страхования, обеспечивает всем гражданам РФ
  3. 5. Общая характеристика медицинского страхования
    обязательного медицинского страхования. Второе направление в основном обеспечивается за счет бюджетных средств и территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Медицинские услуги и лечение повышенного качества граждане могут получить за счет своих собственных средств, средств предприятий, работодателей, а также посредством приобретения полисов добровольного медицинского
  4. Выводы
    обязательного медицинского страхования. Основной целью добровольного медицинского страхования является компенсация застрахованным гражданам финансовых расходов и потерь, связанных с болезнью или травмой, которые не покрываются государственной или обязательной страховой медициной. Негосударственное пенсионное обеспечение в РФ осуществляется на добровольной основе в дополнение к государственной
  5. 28. ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ
    обязательном и добровольном. Субъектами медицинского страхования являются гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Обязательное медицинское страхование (ОМС) - один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС является государственным
  6. Доходы по договорам страхования и договорам негосударственного пенсионного обеспечения.
    обязательного страхования, добровольного долгосрочного страхования (срок не менее 5 лет) жизни и возмещения вреда жизни, здоровью и медицинских расходов, добровольного пенсионного страхования и добровольного пенсионного
  7. 45. ХАРАКТЕРИСТИКА ВНЕБЮДЖЕТНЫХ ФОНДОВ
    обязательного медицинского страхования. Эти фонды относятся к социальным внебюджетным фондам. Пенсионный фонд (ПФ) Основные источники средств ПФ РФ: 1)страховые взносы работодателей; страховые взносы граждан; добровольные взносы граждан; доходы от капитализации средств фонда; прочие поступления. Пенсионный фонд используется: 1) на выплату пенсий: по возрасту и инвалидности; при потере кормильца;
  8. 2. Имущественное страхование
    обязательным. В обязательном порядке осуществляется страхование имущества особой важности, принадлежащего гражданам, - жилой фонд, строения, животные, - гибель которых затрагивает не только личные интересы, но и интересы всего общества. Обязательному страхованию подлежат также строения и сооружения, сданные в аренду или другие виды пользования. Остальное имущество подвергается добровольному
  9. Принципы добровольного и обязательного страхования
    обязательного страхования на объекты, указанные в законе. Действие обязательного страхования независимо от внесения страховых платежей. Бессрочность обязательного страхования. Нормирование страхового обеспечения по обязательному страхованию. Добровольное страхование: Действует не в силу закона, а на добровольных началах (ограничений по видам страхования нет). Добровольность исходит и от
  10. Тарифы страховых взносов
    обязательного медицинского страхования. То есть общий размер страховых взносов сохранится на уровне 26%. Однако с 2011 г. произойдет увеличение тарифа страховых взносов. В частности, взнос в ПФР составит 26%, из которых 20% пойдут на финансирование страховой части пенсии, 6% - накопительной (кроме лиц старше 1967 г. р.). Взносы в Фонд социального страхования останутся на прежнем уровне - 2,9%,
  11. Фонд Обязательного Медицинского Страхования
    обязательного медицинского страхования) созданы федеральный и территориальный ФОМС как самостоятельные, некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Основными задачами ФОМС являются: 1. обеспечение реализации закона обеспечение предусмотренных законом прав граждан обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС достижение социальной справедливости и равенства граждан в системе Финансовые
  12. Контрольные вопросы
    медицинского страхования Вы можете выделить? Перечислите возможные варианты реализации дополнительного пенсионного обеспечения. Чем обусловлена необходимость создания компаний по управлению активами
  13. 10. ВНЕБЮДЖЕТНЫЕ ФОНДЫ
    обязательного медицинского страхования; Государственный фонд занятости населения Российской Федерации. К экономическим фондам относятся дорожные фонды, фонд воспроизводства минерально-сырьевой базы и др. Внебюджетные фонды также делятся на: 1 федеральные; субъектов РФ; местные. Основных федеральных внебюджетных фондов 40 (Пенсионный фонд, Фонд социального страхования, Фонд занятости РФ, Фонд
  14. 29. ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ (ДМС)
    обязательному страхованию. Осуществляется оно на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС. По договору ДМС застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия. Участие в программах ДМС не регламентируется государством и реализует потребности и
  15. Контрольные вопросы по главе 13
    обязательного медицинского страхования РФ по источникам форми-рования средств и направлениям их использования? Какие внебюджетные фонды экономического характера Вы
  16. СТРАХОВЫЕ ВЗНОСЫ
    обязательного медицинского страхования (ФОМС). Иными словами, вместо уплаты в бюджет, те же платежи предприятие должно будет уплачивать непосредственно в государственные внебюджетные фонды. В конечном итоге от нововведения общая нагрузка по обязательным платежам только
  17. 15.5. Фонды обязательного медицинского страхования в Российской Федерации, их формирование и использование
    обязательного медицинского страхования - денежные фонды, предназначенные для финансирования гарантированной государством медицинской помощи населению. В соответствии со ст. 1 Закона Российской Федерации от 28.06.1991 № 1499-1 О медицинском страховании граждан в Российской Федерации обязательное медицинское страхование - это составная часть государственного социального страхования, которая
  18. 2.6.4 Единый социальный налог (взнос), зачисляемый в государственные внебюджетные фонды
    обязательного медицинского страхования РФ). Единый социальный налог объединил три сбора, которые платили предприятия из фонда заработной платы в Пенсионный фонд, Фонд социального страхования и Фонд обязательного медицинского страхования. До объединения общая сумма платежей по этим налогам составляла 38,5 % от фонда заработной платы. С принятием Единого социального налога она снизилась до 35,6 %.
  19. Контрольные вопросы
    обязательному страхованию предприятий - источников повышенной опасности. Каков порядок определения размера страхового тарифа и страховой суммы в обязательном страховании предприятий, эксплуатирующих опасные производственные объекты? В чем заключается защита интересов потребителей, производителей и государства при страховании ответственности за качество продукции (работ, услуг)? Какие
  20. 29. СФЕРЫ, ОТРАСЛИ И ФОРМЫ СТРАХОВАНИЯ, ИХ ОСОБЕННОСТИ
    обязательное. Добровольное страхование проводится на основе договора, заключенного между страховщиком и страхователем. Обязательное страхование осуществляется в силу закона, на основе договора, заключенного между страховщиком и страхователем. В связи с различиями в объектах страхования всю совокупность страховых отношений можно разделить на пять отраслей: имущественное; социальное; личное;