Организационно-экономические факторы управления региональной системой здравоохранения тема диссертации по экономике, полный текст автореферата

Автореферат

Автореферат диссертации по теме "Организационно-экономические факторы управления региональной системой здравоохранения"

На правах рукописи

л асл^киЧ**^

КАЛАШНИКОВ Константин Николаевич

ОРГАНИЗАЦИОННО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ УПРАВЛЕНИЯ РЕГИОНАЛЬНОЙ СИСТЕМОЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Специальность 08.00.05 - Экономика и управление народным хозяйством (региональная экономика)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук

1 С [.АР 2011

Апатиты 2011

4840104

Работа выпонена в Учреждении Российской академии наук Институте социально-экономического развития территорий РАН

Научный руководитель:

доктор экономических наук, профессор Ильин Владимир Александрович

Официальные оппоненты:

доктор экономических наук, профессор Попков Валерий Павлович

кандидат экономических наук, доцент Торо пушина Екатерина Евгеньевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Череповецкий государственный университет

Защита диссертации состоится л29 марта 2011 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета К 002.185.01 в Учреждении Российской академии наук Институте экономических проблем им Г.П. Лузина Кольского научного центра РАН (ИЭП КНЦ РАН) по адресу. 184200, г. Апатиты Мурманской области, ул. Ферсмана, 24а.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ИЭП КНЦ РАН.

Автореферат разослан л/_ _ _2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат экономических наук, доцент

И.А. Гущина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования обусловлена, с одной стороны, устойчивыми негативными тенденциями в состоянии здоровья населения Вологодской области, высоким уровнем заболеваемости и преждевременной смертности, оборачивающимися масштабными экономическими потерями для региона, в предотвращении которых роль здравоохранения немаловажна, а с другой стороны, низкой структурной, организационной, финансовой эффективностью здравоохранения (его состояние и в РФ в целом, и в отдельных регионах оценивается экспертами как системный кризис), что приводит к нерациональному расходованию бюджетных и страховых средств.

Масштабы финансирования здравоохранения в Вологодской области, как и в целом по России, остаются низкими: за период с 2000 по 2008 г. они не превысили 3% от ВРП. Поэтому важными аспектами деятельности здравоохранения становятся обеспечение рациональности освоения финансовых ресурсов за счёт рационализации структуры медицинской помощи, организации системы оценки эффективности затрат и использования более эффективных методов управления финансами, а также реализации межотраслевого взаимодействия в решении вопросов общественного здоровья и здравоохранения территории, то есть в целом регулирование организационно-экономических факторов управления региональной системой здравоохранения.

Потребности реформирования и развития региональной системы здравоохранения определили выбор темы диссертационного исследования, которая является актуальной как в научном, так и практическом аспектах.

Степень научной разработанности проблемы. Теоретическую базу диссертационного исследования составляют работы отечественных и зарубежных исследователей. Вопросы оценки значения здоровья и здравоохранение для экономического развития региона нашли отражение в трудах Беккера Г., Блума Д.Э., Гроссмана М., Масгроува Ф., Пигу А. С., Шульца Т., Юшера Д. Среди зарубежных учёных вопросами организации и финансирования регионального здравоохранения наиболее подробно занимались Барр Н., Гудман X., Джонас С., Джонсон Э., Йонг К., Кроуфорд К., Лейдл Р., МакКи М., Мингшан Л., Мовчан К.А., Моссиалос Э., Раффель М., Уадцинггон К., Фигерас Дж., Харрингтон Ч., Хофмейер У.К., Шульц Г.А., Эрроу К., Эстес JI.K., Ягги Д. и др. Вопросы финансирования регионального здравоохранения были рассмотрены также в работах таких отечественных учёных, как: Аганбегян А.Г., Вяков А.И., Ермаков С.Н., Зелькович P.M., Исакова JI.E., Колосницына М.Г., Кочуров Е.В., Лебедева H.H., Окушко Н.Б., Райзберг Б. А., Фрид Э.М., Чубарова Т.В., Шамшурина Н.Г., Шевский В.И., Шейман И.М., Шиленко Ю.В., Шишкин C.B. и др. Вопросы регионального социально-экономического развития подробно представлены в трудах Ай-зарда O.A., Гранберга А.Г., Ильина В.А., Козьменко С.Ю., Мизеса Л., Мюрдаля К.Г., Некрасова H.H., Перу Ф., Попкова В.П., Рябовой Л.А., Сели-

на B.C., Сишва В.И., Сычёва М.Ф., Татаркина А.И., Торопушиной Е.Е., Ус-ковой Т.В., Хайека Ф., Чистобаева А.И.

Хотя перечисле1шыми авторами проведено большое количество исследований, их результаты либо относятся к сфере экономики здравоохранения на микроуровне (лечебно-профилактическое учреждение), либо затрагивают лишь самые общие вопросы социально-экономического развития регионов без подробного анализа организационно-экономических факторов управления здравоохранением как важной отраслью социальной сферы, что предопределило цель и задачи диссертационной работы.

Цель исследования - разработка и научное обоснование мер по регулированию организационно-экономических факторов управления региональной системой здравоохранения.

Для достижения поставленной цели были решены следующие задачи:

1. Проанализированы теоретико-методологические основы исследования здравоохранения как социально-экономической системы в контексте хозяйственного комплекса региона.

2. Систематизированы организационно-экономические факторы управления региональной системой здравоохранения. На основе оценки их современного состояния выявлены главные проблемы здравоохранения региона.

3. Типологизированы муниципальные районы Вологодской области по уровню расходов на здравоохранение и демографических потерь от преждевременной смертности населения (метод затраты-потери) и выявлены территории, требующие особого внимания со стороны региональных и местных органов управления здравоохранением.

4. Оценены экономические потери региональной экономики от преждевременной смертности населения как показателя эффективности региональной здравоохранительной политики в разрезе территорий и основных причин смерти населения.

5. Разработаны практические рекомендации по регулированию организационно-экономических факторов управления системой здравоохранения Вологодской области.

Объектом исследования является региональная система здравоохранения.

Предметом исследования выступают организационно-экономические факторы управления региональной системой здравоохранения.

Исследование выпонено в соответствии с п. 3.22. Эффективность использования материальных и нематериальных факторов развития региональной экономики. Закономерности и особенности организации и управления экономическими структурами в регионах. Абсолютные и относительные преимущества региональных экономических кластеров. Исследование проблем производственной, транспортной, энергетической, социальной и рыночной инфраструктуры в регионах Паспорта специальности ВАК (экономические науки: 08.00.05 - экономика и управление народным хозяйством; региональная экономика).

Теоретическая и методологическая основа исследования. Теоретической основой диссертационной работы явились научные труды зарубежных и отечественных специалистов по экономической теории, региональной экономике и экономике социальной сферы, а также концептуальные положения об источниках и факторах регионального развития и регулирования социальных процессов и др.

Методология исследования основывалась на использовании общенаучных методов познания (абстрактно-логический, диалектический, функциональный, структурно-уровневый методы исследований); научных положений по организации управления здравоохранением, методов экономи-ко-иравового анализа и анализа политических решений, ключевых положениях системного подхода к оценке социально-экономических процессов и проблем региона. В диссертации применены методы экономического анализа (методы минимизации затрат и стоимости болезни), социологического исследования.

Информационная база исследования включает данные Федеральной службы государственной статистики и её Территориального органа по Вологодской области, нормативно-правовые и научно-методические документы, статистические данные Всемирного банка реконструкции и развития, Всемирной организации здравоохранения, Территориального фонда обязательного медицинского страхования и Департамента здравоохранения Вологодской области, базовые научные работы по экономике здравоохранения, публикации в периодических научных изданиях, Интернет-ресурсы, данные социологических опросов, проведённых Институтом социально-экономического развития территорий РАН (ИСЭРТ РАН) в мониторинговом режиме.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Высокие уровни заболеваемости и преждевременной смертности населения, обусловливая существенные экономические потери и снижение производительности труда в регионе, выступают значимыми факторами, сдерживающими социально-экономическое развития территории.

2. Состояние современной системы здравоохранения в регионе характеризуется противоречивостью. Так, с одной стороны, в Вологодской области наблюдается неблагоприятная в сравнении с другими субъектами РФ медико-демографическая ситуация, сложная экологическая обстановка, низкий уровень структурной организации и ресурсной обеспеченности здравоохранения на фоне расширения его коммерциализации. С друшй стороны, в области имеются положительные прецеденты использования передовых механизмов финансирования и управления здравоохранением, отдельные позитивные показатели внедрения высокотехнологичных видов медицинской помощи, однако они ещё не приобрели дожной масштабности применения.

3. Существенным организационно-экономическим фактором управления региональной системой здравоохранения является межотраслевое взаимодействие, реализуемое в контексте проведения общей региональной

социально-экономической политики, одной из составляющих которой выступает региональная здравоохранительная политика.

4. Эффективным способом регулирования финансирования как фактора функционирования региональной системы здравоохранения является использование капитации (подушевое финансирование), что позволяет осуществлять распределение финансовых ресурсов между территориями региона адекватно их демографической, природно-климатической и социально-экономической специфике (за счёт использования поправочных коэффициентов) и более поно удовлетворять потребности населения территорий в медицинских услугах.

5. Для оценки эффективности управления региональной системой здравоохранения целесообразно использовать методологический подход, основанный на сопоставлении затрат на финансирование здравоохранения с масштабами потерь региона от преждевременной смертности населения, выраженных с помощью индикатора потерянные годы потенциальной жизни.

Научная новшна исследования заключается в следующем:

1. Выпонен расчёт упущенной выгоды в производстве ВРП и экономических потерь для Вологодской области вследствие преждевременной смертности населения в разрезе территорий и основных причин смерти. Это показывает неиспользованные возможности, которые при повышении эффективности деятельности регионального здравоохранения в целях улучшения здоровья населения могли бы увеличить экономический потенциал региона.

2. Установлено, что на эффективность регионального здравоохранения существенно влияет несовершенство его структуры, выступающее ключевым фактором управления, выражающееся в недостаточной системной целостности и разобщенности частных функциональных элементов. Исходя из этого автором обоснованы важнейшие направления совершенствования структурной организации медицинской помощи в регионе.

3. Предложен и апробирован разработанный автором оригинальный методический инструментарий для анализа и прогнозирования пространственной эффективности региональной здравоохранительной политики, базирующийся на учёте показателей обратной связи как существенного фактора управления региональным здравоохранением. Его применение позволяет выявить муниципальные образования, требующие особого внимания региональных органов власти, а также факторы, в наибольшей степени обусловливающие демографические и экономические потери региона, и тем самьм даёт возможность обосновывать перспективные направления региональной здравоохранительной политики.

4. Доказано, что важнейшим фактором эффективности расходования финансовых средств на здравоохранение является учёт демографических характеристик данной территории. Рассчитаны дифференцированные по территориям коэффициенты стоимости потребления медицинской помощи жителями региона, использование которых позволяет оптимизировать плановые параметры и финансовое обеспечение здравоохранения территорий с учётом их демографической специфики.

5. Осуществлена типологизация муниципальных районов Вологодской области по уровню расходов на здравоохранение и демографических потерь от преждевременной смертности населения (метод затраты-потери) и выявлены территории, требующие особого внимания со стороны региональных и местных органов управления здравоохранением.

Пракппсскан значимость исследования. Положения и выводы диссертационного исследования представлялись в Департамент здравоохранения Вологодской области. Рассчитанные автором половозрастные поправочные коэффициенты были рекомендованы Территориальному фонду обязательного медицинского страхования при планировании расходов в рамках Территориальной программы госгарантий.

Результаты экономического анализа малозатратных форм оказания медицинской помощи были использованы департаментом здравоохранения в процессе сотрудничества с органами местного самоуправления при обосновании реструктуризации коечного фонда и создания межрайонных центров -узлов оказания медицинской помощи. Так, в 2008 году была проведена концентрация коек инфекционного и акушерского профилей в Сокольском районе для Харовскош, Вожегодского и Усть-Кубинскош районов, в 2009 году - концентрация коек хирургического и педиатрического профиля в Тотемском районе для обслуживания жителей соседнего Бабушкинского района.

Выводы, получаемые на базе оценки региональной здравоохранительной политики методом затраты - потери, используются ежегодно при обсуждении проектов бюджета и финансирования целевых программ с областным департаментом финансов.

Результаты диссертационного исследования позволяют целенаправленно формировать экономико-организационные механизмы функционирования региональной системы здравоохранения и могут найти дальнейшее применение при формировании и реализации политики по охране и укреплению здоровья населения и реформировании здравоохранения в других регионах России.

Апробация результатов исследования. Теоретические положения и практические выводы диссертационного исследования были успешно доложены автором на следующих конференциях и семинарах различного уровня: Межвузовская научно-практическая конференция Молодые ученые - экономике региона (г. Вологда, ИСЭРТ РАН, 2007, 2008, 2009, 2010 гг.), Всероссийская научно-практическая конференция Социальное управление и современное общество (г. Череповец, декабрь 2008 г.), Межрегиональная научная конференция Русский Север: вариативность развития в контексте исторического и социально-философского осмысления (г. Вологда, ВоГТУ, 2008 г.), П Всероссийская научно-практическая конференция Проблемы функционирования и развития территориальных социально-экономических систем (г. Уфа, 2008 г., Интернет-доклад), Всероссийская научная конференция студентов и аспирантов Молодые исследователи - регионам (г. Вологда, ВоГТУ, 16-18 апреля 2009 г.), Всероссийский экономический конгресс, Молодёжная конференция (г. Москва, МГУ, декабрь 2009 г.), XI Международная научная конференция по проблемам развития экономики и общества

(г. Москва, ГУ-ВШЭ, апрель 2010 г.), Франко-российская научно-практическая конференция Экономика, политика, общество: новые вызовы, новые возможности (г. Москва, ГУ-ВШЭ, 28-29 октября 2010).

Полученные в ходе диссертационного исследования результаты могут найти применение в учебном процессе вузов в рамках курсов Региональная экономика, Экономика социальной сферы, Экономика здравоохранения, а также при повышении квалификации управленческих кадров здравоохранения муниципального и учрежденческого уровней.

Публикации. По теме диссертации автором опубликовано 13 работ, в том числе 5 - в изданиях ВАК, подготовлена 1 монография. Общий объём работ -23,9 п.л. (личный вклад автора - 10,2 п л.).

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, трёх глав, заключения, списка использованных источников (120 наименований).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении к диссертации обоснована актуальность исследования, сформулированы его цель и задачи, обозначены объект и предмет исследования, его научная новизна и практическая значимость, представлена апробация результатов работы.

В первой главе Теоретико-методологические основы исследования здравоохранения как социально-экономической системы представлен категориальный аппарат исследования; рассмотрено место и роль здравоохранения в процессах социально-экономического развития общества; систематизированы основные организационно-экономические факторы управления здравоохранением.

На основе анализа научной литературы, посвященной изучению региональной экономики, автором принято определение региона, данное академиком Гранбергом А.Г., наиболее информативное и отвечающее специфике исследования: регион - это определённая территория, отличающаяся от других территорий по ряду признаков и обладающая некоторой целостностью, взаимосвязанностью составляющих её элементов1.

Таким образом, существенными признаками региона и отдельных социально-экономических систем в его рамках являются целостность и специфичность. Это обусловливает необходимость определения места и роли здравоохранения в системе региона и выявления специфики Вологодской области и региональной системы здравоохранения на фоне других регионов России, в особенности входящих в состав Северо-Западного федерального округа.

Место и роль здравоохранения в региональной экономике определены с помощью теории систем и концепции основного и вспомогательного производства, из положений которых можно заключить, что здравоохранение

1 Гранберг А.Г. Основы региональной экономики. - М: ГУ-ВШЭ, 2000. - С. 16.

является социально-экономической подсистемой второго порядка, входящей в состав подсистемы первого порядка - системообслуживающего блока региона (существующего наряду с прочими подсистемами первого ряда -системообразующим блоком, инфраструктурой, населением, подсистемой политического управления и экологией) в рамках целостной социально-экономической системы региона (рис. I)2.

Вместе с тем здравоохранение является поноценной областью хозяйственной деятельности региона, результатом которой выступают конкретные экономические блага - медицинские услуги, стоимость которых входит в состав ВРП: чем больше ресурсов вовлечено в производство медицинских услуг, чем выше квалификация и интенсивность труда медиков, тем больше размер создаваемого в отрасли национального дохода3.

Регион -социально-экономическая система

Другие подсистемы первою порядка

Системообразующая База региона

Другие подсистемы второго порядка

Системосбсгуживагащий комплекс регисна

Другие подсистемы второго порядка

Промышениостъ

Сельское хозяйство

Образование

Здравоохранения

Транспортная инфраструктуре

Рис. 1. Декомпозиция социально-экономической системы региона

Социально-экономическую роль системы здравоохранения в региональной экономике целесообразно оценивать с позиций теории человеческого капитала. Согласно модели М. Гроссмана человек потребляет медицинские услуги потому, что стремится увеличить запас здоровья, используемый им в будущем как производственный ресурс (иными словами, здоровье конвертируется в доход)4. В этом контексте услуга, оказываемые медицинскими учреждениями, входящими в состав системы здравоохранения, рассматриваются как инструмент повышения производительности труда в региональной экономике.

Таким образом, вклад здравоохранения в экономический рост региона характеризуется, с одной стороны, объёмом оказанных населению медицинских услуг, выраженным в стоимостной форме, обусловливающим рост создаваемого в отрасли регионального дохода, и, с другой стороны, формированием производственного потенциала территории, определяющего ключевые характеристики региональных трудовых ресурсов.

2 Meadows D.H., Wright D. Thinking in Systems: A Primer. USA, 2008. - White River Junction, Vermont. - Pp. 11; M Rausand, A. Hyland. System reliability theory: models and statistical methods. Canada. John Wiley & Sons, Inc., Hoboken, New Jersey, 2004. - Pp. 75.

3 Щейман ИМ. Экономика здравоохранения. - М.: ГУ-ВШЭ. - с. 11.

4 Grossman М On the Concept of Health Capital and the Demand for Health // The Journal of Political Economy. -Vol. 80.-No2.-P. 223-255.

В диссертации систематизированы основные факторы управления региональной системой здравоохранения, подробно рассмотрена наиболее широкая и значимая группа внутренних, регулируемых, факторов - организационно-экономических (табл. 1).

Таблица 1

Факторы управления региональной системой здравоохранения_

Группы факторов Содержание факторов

Внешние (контекстуальные, нерегулируемые)

Экономическая ситуация в регионе Развитие производства; налогооблагаемая база; уровень потребления

Политическая обстановка в регионе Политические приоритеты; развитие институтов гражданского общества (в частности профсоюзов, ассоциации врачей и т.д.)

Сициально-демсжрафические факторы Численность, иаиовозраеней состав населения; состояние социальной инфраструктуры в целом

Природао-климатические и экологические факторы Климатические условия; экологическое благополучие территории

Культурные факторы Ценностные ориентации общества в цежж или отдельных групп внутри общества; доверие к правительству и законодательной власти; статус профессионал с; структура идеологических предпочтений

У ревень развития медицинского и экономического образования в регионе Возможность обеспечивать медицинские учреждения медицинскими и экономическими кадрами

Спрос на медицинские успуги Объективные потребности населения в медицинских услугах

Ожидания потребителей медицинской помещи Растущий уровень требований граждан к качеству медицинских услуг и условиям их оказания

Внутренние (регулируемые)

Нормативно-прав овая база организации здравоохранения Законы, подзаконные акты регламентирующие иягеракдаи здравоохранении

Административные Система принятия решений; профессионализм и уровень личностных качеств управленческих кадре; коммуникативные связи; согласование политики регионального уровня управления здравоохранением с федеральным и муниципальным уровнями;

Организационно-экономические факторы Рациональность структуры и прсцосса сказания медицинских услуг населению; характер горизонтальных отношений, ориентация на сотрудничество с другими отраслями и ведомствами; затраты на достижение необходимых объёмов медицинских услуг дожного качества; экономическое стимулирование работников

Материально-техническая база здравоохранения Наличие здании, оборудования, транспорта, коммуникаций

Кадровый состав медицинских учреждений Уровень квалификации медицинских работников; количественное соответствие людских ресурсов потребностям здравоохранения, их структурная понегга

ПоЕ. Ferlie, Т. Bovaird, Е. Loffler, Е. Mossialos, A- Dixonс допонениями автора5.

Среди них особое место занимают структурная организация региональной системы здравоохранения (системная целостность и преемственность уровней оказания медицинской помощи), особенности финансирования (размеры и структура государственных ассигнований на нужды здравоохранения, механизмы распределения финансовых средств между территориями), практика оценки эффективности здравоохранения (наличие доступной и достоверной информации, разработанность методологической базы экономического анализа, организация системы мониторинга эффективности затрат), вертикальные связи - связи с другими уровнями управления (федеральным, муниципальным и учрежденческим), горизонтальные связи - связи с другими отраслями и ведомствами.

Эффективное управление системой здравоохранения требует реализации его в контексте общего управления системой региона и общей

3 The Oxford handbook of public managemert: / Ewan Ferlie, Laurence E. Lynn, Christopher Pollitt. Oxford- 2007. - Pp. 558;

Public management and governance / edited by Tony Bovaird and Elke Loffler. - Routledge. - 2009. - Pp. 84; Funding health

care: Options for Europe / edited by E. Mrasialcs...[et al.]. Open University Press. Buckingham - Philadelfia - 2002. - Pp. 11.

региональной социально-экономической политики, одной из составляющих которой является региональная здравоохранительная политика.

В данной главе диссертации проведён критический анализ подходов к пониманию категории региональная здравоохранительная политика, в результате чего дано её уточнённое определение. В трактовке автора региональная здравоохранительная политика Ч это деятельность региональных органов власти, а также неправительственных общественных организаций, имеющая целью сохранение и укрепление здоровья населения, результатом которой выступают официальные решения о практических мерах, прямо (в рамках отрасли здравоохранения) или косвенно (в других отраслях социальной сферы и в целом регионального хозяйства) направленных на поддержание общественного здоровья и реализуемых на основе межотраслевого подхода к управлению.

Во втором главе Аиаш организационно-экономических факторов управления системой здравоохранения в Вологодской области проведён анализ финансовых, структурных, организационных аспектов функционирования здравоохранения Вологодской области; выделены основные особенности системы здравоохранения Вологодской области; на основе статистических и социологических данных выявлен комплекс основных проблем, имеющих место в региональной системе здравоохранения.

Вологодская область имеет некоторые особенности по сравнению с другими регионами Северо-Западного федерального округа как в общих характеристиках социально-экономического развития, так и в организации деятельности системы здравоохранения.

Во-первых, вклад Вологодской области в экономическое развитие России и Северо-Западного федерального округа достаточно весомый. В области производится каждая шестая тонна российского проката и стали, каждая восьмая тонна минеральных удобрений, каждый девятый метр льняных тканей, каждый десятый кубометр клееной фанеры. Вологодская область устойчиво занимает второе место среди регионов СЗФО по производству промышленной и сельскохозяйственной продукции, причём валовой региональный продукт в области продожает расти (за период с 2000 по 2008 г. он увеличися в 4,3 раза).

Во-вторых, в создании валового регионального продукта области весьма значительна роль производственного сектора, занимающего две трети в структуре ВРП, причём большую его долю (47%) составляет промышленность. По итогам 2008 г. в структуре производства промышленной продукции наибольшие удельные веса приходятся на чёрную металургию, где производится 70% общего объема промышленной продукции региона, и химическую промышленность (16%). В то же время стабильно высокий уровень промышленности в структуре ВРП свидетельствует об отсутствии существенных тенденций диверсификации региональной экономики. Результатом деятельности металургических и химических производств является также неблагоприятная экологическая обстановка, складывающаяся в регионе, что приводит к снижению качества жизни населения и росту заболеваемости; особенно острой эта проблема является для территорий

вблизи крупнейших промышленных городов - Череповца и Сокола. Сложность экологической ситуации в Вологодской области в целом подтверждает показатель экологической устойчивости: его значение как в 2000, так и в 2007 гг. было одним из самых низких в СЗФО (соответственно 9 и 8 места в списке из 10 регионов)6.

В-третьих, по уровню оборота розничной торговли на душу населения Вологодская область занимает последнюю позицию в ряду регионов СЗФО (в 2009 г. - 57,3 тыс. руб. при среднеокружном - 102,3 и среднероссийском -102,9).

Таким образом, экономическая обстановка в Вологодской области является противоречивой. С одной стороны, регион имеет сильные позиции в экономике России и СЗФО, а наличие развитой промышленности позволяет обеспечивать финансовыми средствами бюджет и выпонять социальные обязательства государства, с другой стороны, существенной проблемой для региона продожает оставаться низкий уровень инновационной активности, недостаточное развитие потребительского рынка, моноструктурность экономики, ставящая возможности по обеспечению социальных гарантий в зависимость от общероссийской и международной экономической конъюнктуры.

Особенности системы здравоохранения Вологодской области выявляются с помощью оценки её основных количественных и качественных характеристик в сравнении с прочими регионами РФ и СЗФО.

В здравоохранении Вологодской области имеются следующие позитивные стороны:

- по обеспеченности населения койко-местами в дневных стационарах при амбулаторно-поликлинических учреждениях Вологодская область занимает 8 место в России и 1 место в СЗФО;

- в регионе имеется существенный практический опыт использования эффективных методов оплаты медицинской помощи, апробированных в рамках реализации пилотных проектов (внедрение принципов нового хозяйственного механизма в 1980-х гг., реализация подушевой модели финансирования медицинской помощи в МУЗ Великоустюгская ЦРБ в 2003 г.; внедрение подушевого финансирования в амбулаторно-поликлинических учреждениях области в 2009 и 2010 гг.).

Среди негативных характеристик здравоохранения области следует назвать следующие.

Масштабы коечных фондов в Вологодской области выше, чем в среднем по регионам СЗФО (показатель обеспеченности населения больничными койками в среднем за период с 2000 по 2008 г. превышал среднее по СЗФО значение на 9%), однако к 2009 г., в связи с реструктуризацией стационарной помощи, он достиг среднеокружного и среднероссийского уровней - 97 коек на 10 тыс. человек населения).

"Индекс экологической устойчивости определяется как интегральный показатель на основе метода паттерн, путём расчета коэффициентов отклонения от наилучших в рамках макрорегиона (в данном случае -Северо-Западного федерального округа) значений (Ускова Т.В. Управление устойчивым развитем региона: монография. - Вологда: ИСЭРТ РАН, 2009. - С. 105).

По уровню душевых расходов на здравоохранение Вологодская область в 2008 г. занимала 6 место среди регионов Северо-Западного федерального округа. Рост данного показателя в регионе за период с 2000 по 2008 г. составил только 20% (с 4566 до 5482 руб. в реальном выражении на одного жителя). Уровень финансовой обеспеченности Территориальной программы государственных гарантий в Вологодской области составил 77% от необходимого объёма (соответственно дефицит составил 23%), что меньше, чем в среднем по СЗФО (82%), и в среднем по всем субъектам РФ (81%)7. В то же время в Вологодской области наблюдается один из самых высоких в СЗФО уровень платных медицинских услуг населению (в 2008 г. на каждого жителя области приходилось по 2409 руб. медицинских расходов, выше данный показатель был только в Санкт-Петербурге, где душевые платные медицинские услуги составили 2988 руб.).

Отсутствие в регионе высших медицинских учебных заведений становится главной причиной дефицита высших медицинских кадров. В 2009 г. Вологодская область вместе с Калининградской и Псковской областями демонстрировала самые низкие в СЗФО показатели обеспеченности населения врачами (35,5, 34,8 и 33,2 единицы на 10 тыс. человек населения при средне-окружном уровне - 57,9 и среднероссийском - 50,1).

В диссертации проведён анализ современного состояния основных организационно-экономических факторов управления региональной системой здравоохранения. Подробно рассмотрены проблемы структурной организации здравоохранения, которые в целом типичны для всех регионов РФ, однако в Вологодской области проявляются особенно ярко и во многом обусловлены институциональными особенностями созданной во второй половине 1960-х гг. системы материальных фондов с ориентацией на стационарное звено.

Базовые показатели здравоохранения Вологодской области, как и РФ в целом (количество больниц, коек круглосуточного пребывания, койко-дней в относительном выражении, длительность госпитализации), значительно выше, чем в развитых странах (табл. 2).

Таблица 2

Показатели стационарной помощи р ряде стран тира_

Регида Число поступивших в стациснары, на 100 человек населения Средняящ в сгацисна юдапжигельносгъ пребывания ре (все виды стационаров), дн.

2000 г. 2005 г. 2007 г. 2000 г. 2005 г. 2007 г.

Швеция 15,87 15,60 15,63 6,8 6,3 6,2

Норвегия 16,77 19,46 18,82 7,8 7,6 7,0

Германия 23,50 22,60 22,64 (2006) 11,4 10,2 10,1 (2006)

Беларусь 29,26 28,10 28,52 13,9 11,8 11,4

Украина 19,41 21,61 21,94(2006) 14,9 13,5 13,3(2006)

Российская Федерация 21,95 22 ДО 23,67(2006) 15,5 13,8 13,6 (2006)

Вологодская опасть 24,40 25,80 22,20 (2009) 15,0 14,0 13Д (2009)

ЕС 18,93 20,81 20,52 9,6 8,0 7,6

гаг 19,01 19,82 20,78 14,8 13,0 12,6

Источшки: Еврслейская база данных ВОЗ Здоровье дш Ссыка на домен более не работаетhfadb?lanaua2e=Russian; Основнь всех. - иКХ.: е показатели деятельности учреждений здравоохранения

Вологодской области за 2001, 2005 и 2010 гг.

'Реализация реформы здравоохранения в субъектах РФ / База данных. - URL: Ссыка на домен более не работает

Однако если по уровню общей госпитализации Россия близка к развитым европейским странам (таким, как Германия и Норвегия), то продожительность лечения в стационарных условиях, превышающая таковую как в развитых странах, так и в трансформационных экономиках, свидетельствует скорее о низкой эффективности медицинской помощи, чем о более широком предоставлении её гражданам.

Статистический анализ позволил установить тесную взаимосвязь между размерами коечного фонда муниципальных образований Вологодской области и зафиксированными в них масштабами госпитализации (Д = 0,820), а также размерами коечного фонда и уровнем предложения стационарной помощи, выраженного в относительном количестве койко-дней (И. = 0,945) (рис. 2).

0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0 Количество коек, на 10 000 населения

^ 35000

J 30000

| | 25000

| | 20000

2 S 15000

2 8 10000 У о

у S332,72x-816.6Э f^f -ft-=0,6323-f^-

0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0 Количество коек, на Ю 000 населения

Рис. 2. Взаимосвязь меяеду обеспеченностью муниципальных образований Вологодской области койками круглосуточного пребывания и масштабами стационарной помощи

Это объясняется тем, что расширение коечного фонда приводит к росту масштабов госпитализации, поскольку возникает необходимость запонить созданные койки {закон Рёмера8). Однако масштабы действующих в муниципальных образованиях коечных фондов не являются реальным отражением потребностей населения в медицинской помощи.

В свете теории интерфейсов9 автором рассмотрена сложившаяся в здравоохранении Вологодской области организационная структура медицинской помощи, в результате чего сделан вывод о её недостаточной системной целостности, разобщённости частных функциональных элементов и низкой структурной эффективности. Выделены следующие недостатки организационной структуры здравоохранения:

- отсутствуют устойчивые связи внешнего интерфейса, обеспечивающие мероприятия по постгоспитальной реабилитации пациентов; не развита практика перевода больных, прошедших первую стадию стационарного лечения, в режим постгоспитальной реабилитации в условиях дневного стационара;

* Steven Jonas, Introduction to the United States health care system. 5"1 ed. - Springer Publishing Company. - 2003. -USA.-p. 55.

'Hospitals in a changing Europe / edited by Martin McKee and Judith Hcaly. - Open University Press. - 2002. -Buckingham, Philadelphia. - p. 11.

- не распространены однодневные госпитализации, что в условиях реструктуризации здравоохранения является негативным моментом;

- дневные стационары широко распространены как структурные подразделения стационарных учреждений, в то же время рекомендуемой формой их организации является структурное подразделение при амбулаторно-поликлиническом учреждении;

- принципы системной организации здравоохранения нарушаются, в частности организационная цепь первичная - вторичная - третичная медицинская помощь формируется с преобладанием вторичного звена (стационарной помощи), в то время как необходимым условием эффективности здравоохранения, согласно рекомендациям ВОЗ, является доминирование первичного звена.

В качестве важнейшего фактора управления региональной системой здравоохранения рассматривается её финансовое обеспечешге. Так, прямые расходы на оказание медицинской помощи населению Вологодской области в 2008 г. составили около 7 мрд. руб., то есть 2% от валового регионального продукта; в предыдущие годы эти затраты имели сопоставимые масштабы, не превышая 3% от объёма ВРП (табл. 3).

Таблица 3

Масштабы затрат на здравоохранение в Вологодской области_

Показатель 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г.

Общественные затраты на оказание медицинской пометци, тыс. руб. 4331811,9 4489261,6 3959185,9 6336882,2 7264087,8

Затраты, мн. руб., в номинальном выражении 4331,8 4489,3 3959,2 6336,9 7264,1

Затраты, мн. руб., в ценах 2008 г. 6782,0 6315,0 5100,1 7243,1 7264,1

Утраты на 1 жителя, руб., в номинальном выражении 3-434,63 3597,86 3214,66 3952,66 5481,75

Затраты Fia 1 жзпеля, руб., в ценах 2008 г. 5377,3 5061,0 4141,0 4517,9 5481,8

ВРП, мн. руб. 161 378,6 193 966,1 201 939,2 243 336,3 298 125,8

Размер прямых затрат, в % от ВРП 3,0 2,0 2,0 3,0 2,0

Источник: Рассчитало автором по данным ГУЗ МИ АЦ яРосстата. -URL: Ссыка на домен более не работаетfree doc/new site/wp/vrp98-08.xla

Наиболее существенными недостатками системы финансирования здравоохранения Вологодской области являются:

1. Многоканальность (разделение финансовых потоков между несколькими финансовыми каналами). В регионе действует многоканальная схема финансирования, объединяющая несколько источников поступления финансовых ресурсов, наиболее крупными из которых являются бюджет и страховые фонды (бюджетно-страховое финансирование). Однако данные каналы финансирования не сообщаются друг с другом, в них действуют разные схемы сбора и распределения финансов. Это оборачивается низким уровнем прозрачности и эффективности управления расходами, ростом затрат на содержание субъектов системы здравоохранения и медицинского страхования, потерями при многократном прохождении финансов через банковские структуры;

2. Невалидность (ориентированность на валовые системные показатели, а не на потребности населения). Установлено, что в здравоохранении региона

имеет место феномен Ганы Мерсона10: на финансирование первичной медицинской помощи, через службы которой проходит 97% всех пациентов (включая повторные визиты), направляется лишь 25% средств здравоохранения, тогда как на обеспечение вторичной, стационарной, помощи, обслуживающей только 3% пациентов, - 54% средств. В качестве важнейших предпосылок данной ситуации выступают использование неэффективных механизмов оплаты медицинской помощи и нарушение принципа этапности в процессе её оказания;

3. Территориальное неравенство в финансовом обеспечении прав граждан на получение медицинской помощи. В 2003 г. диапазон значений подушевых общественных расходов на здравоохранение в муниципальных образованиях Вологодской области достигал 3,3 раза, в 2009 г. - 2,8 раза. Причинами дифференциации муниципальных районов по уровню затрат на здравоохранение являются следующие обстоятельства:

- неоднородность материально-технического оснащения ПУ (в г. Череповце, Сокольском и Великоустюгском районах, где функционируют крупные сети медицинских учреждений, причём преимущественно стационарного направления, количественные и качественные характеристики материально-технической базы существенно выше, чем в других районах области);

- несоответствие коэффициентов половозрастных затрат, используемых Территориальным фондом обязательного медицинского страхования при планировании расходов в рамках Территориальной программы государственных гарантий, объективной демографической ситуации в регионе в целом и в отдельных муниципальных районах.

Помимо оценки затрат на здравоохранение в диссертации проведена количественная и качественная оценка экономических потерь региона от преждевременной смертности населения, которые принимаются как косвенные затраты или упущенная выгода в производстве ВРП вследствие недостатков работы и здравоохранения, и социально-экономической системы региона в целом, с выявлением основных факторов риска. При этом показатель ПГПЖ (потерянные годы потенциальной жизни) рассматривается в качестве индикатора неэффективности межотраслевого взаимодействия в вопросах сохранения здоровья населения и в целом низкого уровня ведения здравоохранительной политики в регионе, а выражение потерянных лет потенциальной жизни в стоимостных показателях позволяет оценить масштабы экономических потерь региона от преждевременной смертности в терминах недопроизведённого ВРП (табл. 4). Согласно проведенным вычислениям, размер упущенной выгоды вследствие преждевременной смертности населения Вологодской области в 2008 г. составил в среднем 108,6 тыс. руб. на одного занятого в экономике и около 22% в общем объеме ВРП. Речь идёт о потерях не одного года, в котором имели место случаи смерти, а всего периода недожития умерших, то есть пролонгированных на 65 лет за счёт преждевременных смертей в данном году.

10 Merson M.H., Black RE., Anne Mills. International public health: diseases, programs, systems, and policies. -2006.-P. 3.

Таблица 4

Размер упущенной выгоды в производстве ВРП Вологодской области в результате _преиздевременнон смертности населения в 2003 - 2008 гг. _

Показатель 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г.

ПГПЖ, чел.-лет 10л 775 107 024 105 074 85 799 130 962 136 163

Размер ВРП на одного занятого в экономике, тыс. руб. 137,9 206,7 246,7 264,4 396,5 487,7

Размер упущенной выгоды в проговодет-ве ВРП, тыс. руб. 15 000 073 22 121 861 25 921 756 22 685 256 51 926 433 66 406695

Размер упущением выгоды в прошводстве ВРП, тыс. руб. I йодного занятого в экономике 24,6 36,8 42,8 37,2 84,6 108,6

Доля от ВРД % 13,9 13,7 13,4 11,2 21,3 22,2

Примечание, Размеры ВРП приведены в текушдх ценах. Источник: рассчитано автором по данным ГУЗ МИ АЦ; Росстата.

В третьей главе Основные направления регулирования организационно-экономических факторов управления системой здравоохранения в регионе предложены и обоснованы ключевые направления регулирования организационно-экономических факторов управления региональной системой здравоохранения с учётом международного научного и практического опыта, рекомендаций учёных, экспертов ВОЗ и Всемирного банка реконструкции и развития, а также результатов исследований, проведённых автором.

Одним из эффективных механизмов устранения сложившихся в региональной системе здравоохранения структурных диспропорций и одновременно инструмента балансировки региональной Программы государственных гарантий по оказанию гражданам бесплатной медицинской помощи является широкое внедрение малозатратных, стационарозамещающих технологии. Автором показано, что использование малозатратных форм оказания медицинской помощи позволяет достичь существенного экономического эффекта (в 2008 г. он составил 9% от суммы средств Территориальной программы государственных гарантий).

На материалах Вологодской области апробирован механизм оценки эффективности региональной здравоохранительной полигики затраты-потери, основанный на сопоставлении совокупных затрат бюджета и внебюджетных государственных фондов на финансирование системы здравоохранения с масштабами демографических потерь региона от преждевременной смертности. В качестве оценочной меры эффективности рассматривается соотношение показателей затрат и демографических потерь в рамках типологической матрицы муниципалитетов и классов заболеваний. Одной из важнейших качественных особенностей данного методического подхода является то, что результаты оценки могут интерпретироваться с позиций межотраслевого подхода к здравоохранительной политике и региональной социально-экономической политике в целом11.

11 Например, данные о высокой смертности от производственных травм или дорожно-транспортных происшествий в конкретном муниципальном образовании служат обоснованием необходимости прилития мер по совершенствованию условий производственного процесса, ремонту дорожно-транспоргаых путей в рамках данной территории.

Основные результаты экономического анализа, проведённого с помощью описываемого инструментария, позволили выявить наиболее проблемные территории.

Ряд муниципальных образований Вологодской области (прежде всего Междуреченский и Вашкинский районы) характеризуются высокими на среднеобластном фоне показателями затрат на здравоохранение в сочетании со значительными потерями от преждевременной смертности (рис. 3).

80 100 120 140 ПГТ1Ж, чел.-лет на 1СОО чел. нас.

Примечание. л+ - средний уровень показателей в области.

Рис. 3. Диаграмма рассеяния муниципальных образований Вологодской области по затратам на здравоохранение и демографическим потерям в ПГПЖ

(по данным, усреднённым за период с 2003 по 2008 г.)

Это говорит о необходимости рационализации затрат, повышения эффективности организации медицинских служб, в том числе за счёт расширения практики оказания первичной медицинской помощи выездными бригадами врачей общей практики и концентрации услуг специализированный медицинской помощи на базе межрайонных центров в крупных приграничных районах.

Никольский, Вытегорский и Грязовецкий районы имеют высокие потери от преждевременной смертности на фоне низких показателей подушевых затрат на здравоохранение. Они требуют особого внимания в процессе принятия управленческих решений, потому что проблемы с недофинансированием здесь допоняются неблагоприятными демографическими тенденциями. В частности, необходимо увеличение финансирования медицинских служб в данных районах и расширение практики оказания медицинской помощи их жителям на базе межрайонных центров (Тотемская ЦРБ).

Использование предложенного механизма в режиме мониторинга позволяет повысить научную обоснованность принятия управленческих решений. Принципиально то, что результаты экономического анализа могут быть использованы на всех основных этапах проведения региональной здравоохранительной политики (рис. 4).

Рис. 4. Системная диаграмма экономического анализа затраты - потери в контексте региональной политики

Примечание: ГУЗ МИАЦ - Государственное учревдение здравоохранения Медицинский информационно-аналитнческнй центр; ПГПЖ - потерянные годы потенщгалыгой жнзнн.

Принятие решений, основанных на результатах оценки эффективности региональной здравоохранительной политики и направленных на предотвращение преждевременной смертности населения как существенного фактора снижения производительности труда в региональной экономике, позволяет обеспечить экономическое развитие региона, его экономический рост.

Автором рассчитаны коэффициенты стоимости потребления медицинской помощи жителями Вологодской области, использование которых позволяет оптимизировать планирование и финансовое обеспечение здравоохранения территорий с учётом их демографической специфики.

Согласно проведённым расчётам, наибольшие общественные затраты связаны с оказанием медицинской помощи детям в возрасте от 2 до 4 лет, а также пожилым людям (рис. 5).

КПВ муж ьжааКПВжен ^^^Среднео6ластные~затраты на 1 жиг |

Рис. 5. Коэффициенты стоимости потребления медицинской помощи половозрастными группами населения Вологодской области

Источник: рассчитано автором по данный Департамента здравоохранения Вологодской области.

Расходы на оказание медицинской помощи гражданам имеют некоторые тендерные особенности, что указывает на необходимость более предметного подхода к освоению финансовых средств здравоохранения, с учётом половозрастной структуры населения территорий:

- в возрастном интервале от 20 до 35 лет общественные расходы на здравоохранение для женщин устойчиво превышают их уровень для мужчин; наибольшее расхождение в показателях затрат характерно для возрастной когорты от 25 до 29 лет - 2,7 раза (от 0,443 для мужчин до 1,208 для женщин)12;

- для возрастных групп от 0 до 15 и от 55 до 70 и более лет уровень потребления медицинской помощи женщинами превышает таковой для мужского населения.

Использование расчётных половозрастных коэффициентов в рамках методической базы подушевого финанирования здравоохранения позволит организовать более эффективную и отвечающую реальным потребностям населения в медицинских услугах систему распределения финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и муниципалитетами.

Однако направленность на теоретически верные ориентиры (реструктуризация, внедрение передовых методов оплаты медицинской помощи) дожна допоняться адекватным методическим и материальным обеспечением данного процесса, соответствующими кадровыми решениями и допонительными ассигнованиями. Мероприятия по сокращению стационарного звена и расширению штатов врачей первичного контакта нельзя рассматривать как способ лудешевления здравоохранения.

12Это означает, что затрат на медицинскую помощь, предоставленную в среднем одному мужчине в возрасте от 25 до 29 лег, составили 44% от расходов на среднестатистического жителя области. Расходы на медгтщтиекую помощь женщинам данной возрастной группы превышали средний по области показатель на 21%.

В заключении представлены основные выводы и результаты проведённого исследования:

1. В свете общей теории систем и концепции основного и вспомогательного производств доказано, что здравоохранение является подсистемой второго порядка общей социально-экономической системы региона. На основе положений теории человеческого капитала (модели М. Гроссмана) показано, что медицинские услуги, производимые в рамках системы здравоохранения и потребляемые населением территории для восстановления здоровья как производственного ресурса, служат средством повышения производительности труда в экономике региона.

2. Ключевыми организационно-экономическими факторами управления региональной системой здравоохранения являются следующие; структурная организация региональной системы здравоохранения, особенности финансирования, практика оценки эффективности здравоохранения, связи с прочими уровнями управленческой иерархии, связи с другими отраслями и ведомствами в контексте межотраслевого сотрудничества в решении проблем общественного здоровья и здравоохранения региона.

Исходя из анализа современного состояния данных факторов выделены главные проблемы регионального здравоохранения:

- структурная несбалансированность с опорой на малоэффективное стационарное звено медицинской помощи;

- территориальное неравенство населения в праве на получение медицинской помощи;

- неэффективные механизмы оплаты медицинской помощи;

-многоканальная система финансирования;

- нарастающая коммерциализация здравоохранения;

- слабое конструктивное взаимодействие здравоохранения с другими отраслями региональной экономики.

Это требует проведения сбалансированной и продуманной политики по реструктуризации сети медицинских учреждений, регулированию организационно-экономических факторов управления региональной системой здравоохранения.

3. На базе апробированного автором методологического подхода проведена типологизация муниципальных образований Вологодской области по группам проблем. Выявлены муниципальные районы, где высокие на среднеобластном фоне затраты на здравоохранение не приводят к снижению преждевременной смертности, что требует повышения эффективности освоения средств. В других муниципальных образованиях имеет место высокий уровень смертности и недофинансирование здравоохранения, что свидетельствует о необходимости увеличения бюджетных субвенций на нужды здравоохранения. Использованный методологический подход может быть применен для организации системы мониторинга эффективности региональной здравоохранительной политики.

4. Заболеваемость и смертность населения обусловливают существенные экономические потери в регионе. В 2003 г. размер упущенной выгоды от

преждевременной смертности населения составил 14% от ВРП, в 2008 г. -22%.

5. Автором сформулирован ряд практических рекомендаций по регулированию организационно-экономических факторов управления региональным здравоохранением:

- реструктуризация медицинской помощи дожна проводиться паралельно с процессом модернизации здравоохранения, состоящим в технологическом оснащении и кадровом обеспечении медицинских служб и активном внедрении компенсаторных механизмов (дневных стационаров, центров амбулаторной хирургии, диагностических и консультативных служб);

- территориальное неравенство населения региона в обеспечении прав на получение медицинской помощи может нивелироваться с помощью применения передовых механизмов оплаты медицинской помощи, в частности капитации;

- использование рассчитанных автором поправочных половозрастных коэффициентов, объективно отражающих демографическую структуру населения региона, позволят повысить эффективность распределения средств между территориями.

На базе положений теории интерфейсов предложены основные направления по совершенствованию структурной организации медицинской помощи с использованием принципов системного подхода, среди которых:

- формирование практики постгоспитальной реабилитации пациентов в условиях дневного стационара (за счёт сокращения сроков госпитализации);

- распространение практики оказания хирургической помощи в центрах амбулаторной хирургии;

- расширение использования малозатратных форм оказания медицинской помощи на базе амбулаторно-поликгошческих учреждений.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ ОТРАЖЕНЫ В СЛЕДУЮЩИХ ПУБЛИКАЦИЯХ АВТОРА:

В изданиях, рекомендованных ВАК РФ:

1. Калашников, К.Н. Подушевое финансирование здравоохранения по методу затраты-результаты / К.Н. Калашников, А.А Колинько, М.Д. Дуганов, C.B. Ковригина, A.A. Шабунова // Финансы. - 2008. - №7. - С. 9-12. - 0,25 п.л. (личный вклад автора - 0,05 п.л.).

2. Калашников, К.Н. Методы финансового анализа эффективности здравоохранения / К.Н. Калашников, A.A. Колинько, М.Д. Дуганов, Р.В. Петухов // Финансы. - 2008. - №12. - С. 14-26. - 0,2 п.л. (личный вклад автора - 0,05 п.л.).

3. Калашников, К.Н. Подушевое финансирование в здравоохранении: вопросы практической реализации / К.Н. Калашников, М.Д. Дуганов, A.A. Шабунова // Вестник ИНЖЭКОНа. - 2009. - №7 (34). - С. 95-100. - 0,4 п.л. (личный вклад автора -0,1 п.л.).

4. Калашников, К.Н. Стационарозамещающие технологии в региональном здравоохранении: организационно-экономический аспект / К.Н. Калашников, М.Д. Дуганов, АА. Шабунова // Экономические и социальные перемены: фак-

ты, тенденции, прогноз. - 2010. - №10. - С. 115-123. - 0,6 п.л. (личный вклад автора - 0,2 п.л.).

5. Калашников, К.Н. Оценка эффективности расходов на здравоохранение: опыт Вологодской области / К.Н. Калашников, М.Д. Дуганов, А А. Шабунова // Регион: экономика и социология. - 2010. - №3. - С.201-218. - 1 п.л. (личный вклад автора - 0,33 п.л.).

В других изданиях:

6. Калашников, К.Н. Организация регионального здравоохранения как фактор формирования здорового поколения / К.Н. Калашников // Дети и молодежь - будущее России: материалы Третьей Рос. науч.-практ. коф.-Вологда: ВНКЦ ЦЭМИ РАН, 2008,- Часть II. - С. 462-466. - 0,3 п.л.

7. Калашников, К.Н. Анализ финансовой ситуации в здравоохранении Вологодской области / К.Н. Калашников // Молодые ученые - экономике: сборник работ молодежной научной школы. - Вологда: ВНКЦ ЦЭМИ РАН, 2008. -Вып. 8-С. 224-228.-0,3 п.л.

8. Калашников, К.Н. Здравоохранение Вологодской области в контексте современных социальных реформ / К.Н. Калашников // Русский Север: вариативность развития в контексте исторического и социально-философского осмыслешы: материалы межрегиональной науч. конф.: в 2-х т. - Вологда: ВоГТУ, 2008. - Т.2. - С. 109-114. - 0,4 п.л.

9. Калашников, К.Н. Экономическая оценка потерь трудового потенциала населения / К.Н. Калашников, A.A. Шабунова // Экономические и социальные перемены: факты, тенденции, прогноз - 2008 - №4.- С. 53-61. - 0,6 п.л. (личный вклад автора - 0,3 п.л.).

10. Калашников, К.Н. Экономическая эффективность стационарозамещаю-щих технологий в здравоохранении региона / К.Н. Калашников // Молодые ученые - экономике региона: сборник работ молодежной научной школы. -Вологда, 2009 - Вып. 9. - С. 24 - 38. - 0,9 п.л.

11. Калашников, К.Н. Развитие стационарозамещающих технологий в здравоохранении Вологодской области // Проблемы функционирования и развития территориальных социально-экономических систем: сборник статей второй Всерос. науч.-практ. конф. - Уфа, 2008. - Т. 3. - С. 136-142. - 0,4 п.л.

12. Шабунова, А А. Общественное здоровье и здравоохранение территорий / A.A. Шабунова, К.Н. Калашников, ОН. Калачикова. - Вологда: ИСЭРТ РАН, 2010.-284 с. - 18 п.л. (личный вклад автора-6 п.л.).

13. Калашников, К.Н. Здравоохранешге и экономика региона / К.Н. Калашников //Проблемы развития территории. - 2011-№1(53).- С. 75-82. -0,6 п.л.

Автореферат

КАЛАШНИКОВ Константин Николаевич

ОРГАНГОА1ЩОННО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ УПРАВЛЕНИЯ РЕГИОНАЛЬНОЙ СИСТЕМОЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Подписано в печать 27.01.11. Формат бумаги 60x84 1/16. Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,2. Тираж 100 экз. Заказ № 85.

Учреждение Российской академии наук Институт социально-экономического развития территорий РАН (ИСЭРТ РАН) 160014, г. Вологда, ул. Горького, 56а Тел. 54-43-85, e-mail: common@vscc.ac.ru

Диссертация: содержание автор диссертационного исследования: кандидат экономических наук , Калашников, Константин Николаевич

Введение.

Глава 1. Теоретико-методологические основы исследования здравоохранения как социально-экономической системы.

1.1. Место и роль здравоохранения в социально-экономическом развитии Д территории.

1. 2. Состояние организационно-экономических факторов управления здравоохранением в России.

1.3. Методологические подходы и практика оценки эффективности здравоохранения в регионе.

Глава 2. Анализ организационно-экономических факторов управления системой здравоохранения в Вологодской области.

2.1. Структурная организация системы здравоохранения в регионе.

2.2. Финансирование системы здравоохранения в регионе. '

2.3. Оценка экономических потерь региона от недостатков региональной здравоохранительной политики.

Глава 3. Основные направления регулирования организационно-экономических факторов управления системой ^ здравоохранения в регионе.

3.1. Рационализация системной организации регионального 99 здравоохранения.

3.2. Создание системы мониторинга эффективности затрат Ц2 на здравоохранение в регионе.

3.3. Совершенствование механизма подушевого финансирования в региональной системе здравоохранения.

Диссертация: введение по экономике, на тему "Организационно-экономические факторы управления региональной системой здравоохранения"

Актуальность темы исследования обусловлена, с одной стороны, устойчивыми негативными тенденциями в состоянии здоровья населения Вологодской области, высоким уровнем заболеваемости и преждевременной смертности, оборачивающимися масштабными экономическими потерями для региона, в предотвращении которых роль здравоохранения немаловажна, а с другой стороны, низкой структурной, организационной, финансовой эффективностью здравоохранения (его состояние и в РФ в целом, и в отдельных регионах оценивается экспертами как системный кризис), что приводит к нерациональному расходованию бюджетных и страховых средств.

Масштабы финансирования здравоохранения в Вологодской области, как и в целом по России, остаются низкими: за период с 2000 по 2008 г. они не превысили 3% от ВРП. Поэтому важными аспектами деятельности здравоохранения становятся обеспечение рациональности освоения финансовых ресурсов за счёт рационализации структуры медицинской помощи, организации системы оценки эффективности затрат и использования более эффективных методов управления финансами, а также реализации межотраслевого взаимодействия в решении вопросов общественного здоровья и здравоохранения территории, то есть в целом регулирование организационно-экономических факторов управления региональной системой здравоохранения.

Потребности реформирования и развития региональной системы здравоохранения определили выбор темы диссертационного исследования, которая является актуальной как в научном, так и практическом аспектах.

Степень научной разработанности проблемы. Теоретическую базу диссертационного исследования составляют работы отечественных и зарубежных исследователей. Вопросы оценки значения здоровья и здравоохранение для экономического развития региона нашли отражение в трудах Беккера Г., Блума Д.Э., Гроссмана М., Масгроува Ф., Пигу А. С., Шульца Т., Юшера Д. Среди зарубежных учёных вопросами организации и финансирования регионального здравоохранения наиболее подробно занимались Барр Н., Гудман X., Джонас С., Джонсон Э., Йонг К., Кроуфорд К., Лейдл Р., МакКи М., Мингшан JL, Мовчан К.А., Моссиалос Э., Раффель М., Уаддингтон К., Фигерас Дж., Харрингтон Ч., Хофмейер У.К., Шульц Г.А., Эрроу К., Эстес JI.K., Ягги Д. и др. Вопросы финансирования регионального здравоохранения были рассмотрены также в работах таких отечественных учёных, как: Аганбегян А.Г., Вяков А.И., Ермаков С.Н., Зелькович P.M., Исакова JI.E., Колосницына М.Г., Кочуров Е.В., Лебедева H.H., Окушко Н.Б., Райзберг Б. А., Фрид Э.М., Чубарова Т.В., Шамшурина Н.Г., Шевский В.И., Шейман И.М., Шиленко Ю.В., Шишкин C.B. и др. Вопросы регионального социально-экономического развития подробно представлены в трудах Ай-зарда O.A., Гранберга А.Г., Ильина В.А., Козьменко С.Ю., Мизеса Л., Мюрдаля К.Г., Некрасова H.H., Перу Ф., Попкова В.П., Рябовой Л.А., Селина

B.C., Сигова В.И., Сычёва М.Ф., Татаркина А.И., Торопушиной Е.Е., Усковой Т.В., Хай^ка Ф., Чистобаева А.И.

Хотя перечисленными авторами проведено большое количество исследований, их результаты либо относятся к сфере экономики здравоохранения на микроуровне (лечебно-профилактическое учреждение), либо затрагивают лишь самые общие вопросы социально-экономического развития регионов без подробного анализа организационно-экономических факторов управления здравоохранением как важной отраслью социальной сферы, что предопределило цель и задачи диссертационной работы.

Цель исследования - разработка и научное обоснование мер по регулированию организационно-экономических факторов управления региональной системой здравоохранения.

Для достижения поставленной цели были решены следующие задачи:

1. Проанализированы теоретико-методологические основы исследования здравоохранения как социально-экономической системы в контексте хозяйственного' комплекса региона.

2. Систематизированы организационно-экономические факторы управления региональной системой здравоохранения. На основе оценки их современного состояния выявлены главные проблемы здравоохранения региона.

3. Типологизированы муниципальные районы Вологодской области по уровню расходов на здравоохранение и демографических потерь от преждевременной смертности населения (метод затраты-потери) и выявлены территории, требующие особого внимания со стороны региональных и местных органов управления здравоохранением.

4. Оценены экономические потери региональной экономики от преждевременной смертности населения как показателя эффективности региональной здравоохранительной политики в разрезе территорий и основных причин смерти населения.

5. Разработаны практические рекомендации по регулированию организационно-экономических факторов управления системой здравоохранения Вологодской области.

Объектом исследования является региональная система здравоохранения.

Предметом исследования выступают организационно-экономические факторы управления региональной системой здравоохранения.

Исследование выпонено в соответствии с п. 3.22. Эффективность использования материальных и нематериальных факторов развития региональной экономики. Закономерности и особенности организации и управления экономическими структурами в регионах. Абсолютные и относительные преимущества региональных экономических кластеров. Исследование проблем производственной, транспортной, энергетической, социальной и рыночной инфраструктуры в регионах Паспорта специальности ВАК (экономические науки: 08.00.05 Ч экономика и управление народным хозяйством; региональная экономика).

Теоретическая и методологическая основа исследования. Теоретической основой диссертационной работы явились научные труды зарубежных и отечественных специалистов по экономической теории, региональной экономике и экономике социальной сферы, а также концептуальные положения об источниках и факторах регионального развития и регулирования социальных процессов и др.

Методология исследования основывалась на использовании общенаучных методов познания (абстрактно-логический, диалектический, функциональный, структурно-уровневый методы исследований); научных положений по организации управления здравоохранением, методов экономико-правового анализа и анализа политических решений, ключевых положениях системного подхода к оценке социально-экономических процессов и проблем региона. В диссертации применены методы экономического анализа (методы минимизации затрат и стоимости болезни), социологического исследования.

Информационная база исследования включает данные Федеральной службы государственной статистики и её Территориального органа по Вологодской области, нормативно-правовые и научно-методические документы, статистические данные Всемирного банка реконструкции и развития, Всемирной организации здравоохранения, Территориального фонда обязательного медицинского страхования и Департамента здравоохранения Вологодской области, базовые научные работы по экономике здравоохранения, публикации в периодических научных изданиях, Интернет-ресурсы, данные социологических опросов, проведённых Институтом социально-экономического развития территорий РАН (ИСЭРТ РАН) в мониторинговом режиме.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Высокие уровни заболеваемости и преждевременной смертности населения, обусловливая существенные экономические потери и снижение производйтельности труда в регионе, выступают значимыми факторами, сдерживающими социально-экономическое развития территории.

2. Состояние современной системы здравоохранения в регионе характеризуется противоречивостью. Так, с одной стороны, в Вологодской области наблюдается неблагоприятная в сравнении с другими субъектами РФ медико-демографическая ситуация, сложная экологическая обстановка, низкий уровень структурной организации и ресурсной обеспеченности здравоохранения на фоне' расширения его коммерциализации. С другой стороны, в области имеются положительные прецеденты использования передовых механизмов финансирования и управления здравоохранением, отдельные позитивные показатели внедрения высокотехнологичных видов медицинской помощи, однако они ещё не приобрели дожной масштабности применения.

3. Существенным организационно-экономическим фактором управления региональной системой здравоохранения является межотраслевое взаимодействие, реализуемое в контексте проведения общей региональной социально-экономической политики, одной из составляющих которой выступает региональная здравоохранительная политика.

4. Эффективным способом регулирования финансирования как фактора функционирования региональной системы здравоохранения является использование капитации (подушевое финансирование), что позволяет осуществлять распределение финансовых ресурсов между территориями региона адекватно их демографической, природно-климатической и социально-экономической специфике (за счёт использования поправочных коэффициентов) и более поно удовлетворять потребности населения территорий в медицинских услугах.

5. Для оценки эффективности управления региональной системой здравоохранения целесообразно использовать методологический подход, основанный на сопоставлении затрат на финансирование здравоохранения с масштабами потерь региона от преждевременной смертности населения, выраженных с помощью индикатора потерянные годы потенциальной жизни.

Научная новизна исследования заключается в следующем:

1. Выпонен расчёт упущенной выгоды в производстве ВРП и экономических потерь для Вологодской области вследствие преждевременной смертности населения в разрезе территорий и основных причин смерти. Это показывает неиспользованные возможности, которые при повышении эффективности деятельности регионального здравоохранения в целях улучшения здоровья населения могли бы увеличить экономический потенциал региона.

2. Установлено, что на эффективность регионального здравоохранения существенно влияет несовершенство его структуры, выступающее ключевым фактором управления, выражающееся в недостаточной системной целостности и разобщенности частных функциональных элементов. Исходя из этого автором обоснованы важнейшие направления совершенствования структурной организации медицинской помощи в регионе.

3. Предложен и апробирован разработанный автором оригинальный методический инструментарий для анализа и прогнозирования пространственной эффективности региональной здравоохранительной политики, базирующийся на учёте показателей обратной связи как существенного фактора управления региональным здравоохранением. Его применение позволяет выявить муниципальные образования, требующие особого внимания региональных органов власти, а также факторы, в наибольшей степени обусловливающие демографические и экономические потери региона, и тем самым даёт возможность обосновывать перспективные направления региональной здравоохранительной политики.

4. Доказано, что важнейшим фактором эффективности расходования финансовых средств на здравоохранение является учёт демографических характеристик данной территории. Рассчитаны дифференцированные по территориям коэффициенты стоимости потребления медицйнской помощи жителями региона, использование которых позволяет оптимизировать плановые параметры и финансовое обеспечение здравоохранения территорий с учётом их демографической специфики.

5. Осуществлена типологизация муниципальных районов Вологодской области по уровню расходов на здравоохранение и демографических потерь от преждевременной смертности населения (метод затраты-потери) и выявлены территории, требующие особого внимания со стороны региональных и местных органов управления здравоохранением.

Практическая значимость исследования. Положения и выводы диссертационного исследования представлялись в Департамент здравоохранения Вологодской области. Рассчитанные автором половозрастные поправочные коэффициенты были рекомендованы Территориальному фонду обязательного медицинского страхования при планировании расходов в рамках Территориальной программы госгарантий.

Результаты экономического анализа малозатратных форм оказания медицинской помощи были использованы департаментом здравоохранения в процессе сотрудничества с органами местного самоуправления при обосновании реструктуризации коечного фонда и создания межрайонных центров Ч узлов оказания медицинской помощи. Так, в 2008 году была проведена концентрация коек инфекционного и акушерского профилей в Сокольском районе для Харовского, Вожегодского и Усть-Кубинского районов, в 2009 году Ч концентрация коек хирургического и педиатрического профиля в Тотемском районе для обслуживания жителей соседнего Бабушкинского района.

Выводы, получаемые на базе оценки региональной здравоохранительной политики методом затраты Ч потери, используются ежегодно при обсуждении проектов бюджета и финансирования целевых программ с областным департаментом финансов.

Результаты диссертационного исследования позволяют целенаправленно формировать экономико-организационные механизмы функционирования региональной системы здравоохранения и могут найти дальнейшее применение при формировании и реализации политики по охране и укреплению здоровья населения" и реформировании здравоохранения в других регионах России.

Апробация результатов исследования. Теоретические положения и практические выводы диссертационного исследования были успешно доложены автором на следующих конференциях и семинарах различного уровня: Межвузовская научно-практическая конференция Молодые ученые Ч экономике региона (г. Вологда, ИСЭРТ РАН, 2007, 2008, 2009, 2010 гг.), Всероссийская научно-практическая конференция Социальное управление и современное общество (г. Череповец, декабрь 2008 г.), Межрегиональная научная конференция Русский Север: вариативность развития в контексте исторического и социально-философского осмысления (Вологда, ВоГТУ, 2008 г.), II Всероссийская научно-практическая конференция Проблемы функционирования и развития территориальных социально-экономических систем (г. Уфа, 2008 г., Интернет-доклад), Всероссийская научная конференция студентов и аспирантов Молодые исследователи Ч регионам (г. Вологда, ВОГТУ, 16-18 апреля 2009 г.), Всероссийский экономический конгресс, Молодёжная конференция (МГУ, Москва, декабрь 2009 г.), XI Международная научная конференция по проблемам развития экономики и общества (ГУ

ВШЭ, Москва, апрель 2010 г.), Франко-российская научно-практическая конференция Экономика, политика, общество: новые вызовы, новые возможности (ГУ-ВШЭ, 28-29 октября 2010 г. Москва).

Полученные в ходе диссертационного исследования результаты могут найти применение в учебном процессе вузов в рамках курсов Региональная экономика, Экономика социальной сферы, Экономика здравоохранения, а также при повышении квалификации управленческих кадров здравоохранения муниципального и учрежденческого уровней.

Публикации. По теме диссертации автором опубликовано 13 работ, в том числе 5 Ч в изданиях ВАК, подготовлена 1 монография. Общий объём работ -23,9 п.л. (личный вклад автора - 10,2 п.л.).

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, трёх глав, заключения, списка использованных источников (120 наименований).

Диссертация: заключение по теме "Экономика и управление народным хозяйством: теория управления экономическими системами; макроэкономика; экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами; управление инновациями; региональная экономика; логистика; экономика труда", Калашников, Константин Николаевич

выводы, получаемые в ходе исследования, используются при обсуждении проектов бюджета и финансирования целевых программ с областным департаментом финансов, в результате чего достигнут ежегодный устойчивый рост финансирования здравоохранения, за период с 2003 по 2008 гг. составивший 2,7 раза. Если ранее рекомендации по увеличению финансирования звучали как волюнтаристские, опирающиеся лишь на субъективное мнение чиновников, то сегодня объективная информация становится весомым аргументом за в обсуждении вопросов допонительного привлечения бюджетных средств к нуждам здравоохранения. Это позволило обосновать необходимость принятия ряда целевых программ по ключевым направлениям деятельности: туберкулез, артериальная гипертония, анти-ВИЧ/СПИД, сахарный диабет. выявить классы болезней и отдельные заболевания, смертность от которых приносит наибольший социально-экономический ущерб; установлено, что причинами высоких демографических и финансовых потерь в регионе являются травмы, отравления и другие последствия воздействия внешних причин (в рамках этого класса Ч следующие нозологические единицы: асфиксия, токсическое действие акоголя, переломы костей черепа и др.), заболевания сердечно-сосудистой системы (в частности, хроническая ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатия, внутримозговое кровоизли-вание, инфаркт миокарда), заболевания органов пищеварения (фиброз и цирроз печени, акогольная болезнь печени, токсическое поражение печени). И хотя иерархическая структура смертности от заболеваний типична для большинства муниципалитетов региона, вклад той или иной причины смерти в общий объём демографических потерь может существенно колебаться в разрезе территорий, что даёт возможность дифференцировать управленческие решения по отдельным муниципалитетам, выявляя специфические для них условия и факторы риска. проводить работу по реструктуризации коечной сети и развитию дневных стационаров при определении государственного и муниципального заказов на предоставление медицинских услуг; полученные результаты используются департаментом здравоохранения в процессе сотрудничества с органами местного самоуправления при обосновании реструктуризации коечного фонда и создания межрайонных центров Ч узлов оказания медицинской помощи: в 2008 году проведена концентрация коек инфекционного и акушерского профилей в Сокольском районе для Ха-ровского, Х Вожегодского и Усть-Кубенского районов, в 2009 году Ч концентрация коек хирургического и педиатрического профиля в Тотемском районе для обслуживания жителей соседнего Бабушкинского района. Здесь может сложиться впечатление, что между выводами и практическими мерами существует противоречие: в ходе анализа выявляются затратные единицы и в то же время создаются межрайонные центры, области локализации и концентрации ресурсов, что автоматически приводит к лудорожанию медицинской помощи в них. Это противоречие во многом кажущееся, поскольку массивные коечные мощности как таковые имеют гораздо меньшую результативность, чем меньшие масштабы коечных фондов, но оснащённые современной техникой и квалифицированными кадрами.

Междуреченский и Великоустюгский районы, а также г. Череповец демонстрируют самые высокие показатели расходов на здравоохранение в регионе. Это обусловлено затратностью созданных в них коечных фондов (здесь работает так называемый Закон Рёмера: расширение коечного фонда приводит к росту масштабов госпитализации, поскольку возникнет необходимость запонить созданные койки). На основе полученных выводов были приняты меры по реструктуризации стационарной помощи, в результате чего за период с 2008 по 2010 гг. коечные ёмкости муниципальных учреждений здравоохранения снизились: в Великоустюгскиом районе Ч на 23%, в Меж-дуреченском Ч на 18%, в г. Череповце - на 22%. Паралельно с сокращением коек активно развивались приёмно-диагностические отделения и дневные стационары, позволяющие оказывать медицинские услуги дожного качества в амбулаторных условиях, в результате чего достигается значительный экономический эффект. обосновывать необходимость инвестиций на развитие здравоохранения по Хтем службам, которые отвечают за профилактику и лечение наиболее проблемных заболеваний; за 5 лет (с 2003 по 2008 гг.) в регионе были расширены штаты областного центра медпрофилактики, развернуты его филиалы во всех муниципальных районах. Увеличены штаты и расширены функциональные обязанности центра ВИЧ/СПИД, организован оргметодкабинет на базе областной инфекционной больницы. Вложены значительные инвестиции в строительство и оснащение радиологического корпуса областного онкодис-пансера (596 мн. рублей), который начал работать с июня 2009 года, в результате чего повысилась доступность данного вида помощи, прежние расходы на которую, как позволили заключить исследования, были недостаточными. За счёт организации трехуровневой системы оказания медицинских услуг беременным и роженицам удалось снизить практически в два раза младенческую смертность. На основе данных о высокой смертности людей от дорожно-транспортных происшествий на трассе Вологда-Сокол было решено создать два травмацентра на базе Вологодской областной и Сокольской городской больниц, что позволит оказывать эффективную помощь тем, кто получил множественные травмы и доставлять пострадавших в стационар в течение золотого часа.

Результаты экономического анализа по представленной схеме используются для обоснования приоритетов финансирования в рамках отрасли и определения наиболее приемлемых вариантов вложения средств в обеспечение деятельности по охране и укреплению общественного здоровья. Реализация и тиражирование данного проекта в масштабах области обеспечивает повышение эффективности расходов на охрану здоровья населения и прозрачности процесса управления и планирования в региональном здравоохранении. Кроме того, наличие и широкая доступность статистической отчётности о смертности населения, сложившаяся в России, делает описанный методологический подход оценки эффективности здравоохранительной политики применимым и в других регионах Российской Федерации.

3.3. Совершенствование механизма подушевого финансирования в региональной системе здравоохранения

Среди недостатков финансирования системы здравоохранения Вологодской области особое значение имеют невалидность и территориальное неравенство населения в возможностях получения бесплатной медицинской помощи, поскольку они обусловливают низкую экономическую эффективность здравоохранения и не ориентированы на ожидания и потребности населения.

Совершенствование механизмов финансирования здравоохранения подразумевает внедрение передовых методов оплаты медицинской помощи, отражение реального спроса на медицинскую помощь со стороны населения с использованием соответствующих экономических инструментов, объединение финансовых средств в примущественно цетрализованном источнике и пр.

Универсальным способом снижения территориального неравенства населения и невалидности (несоответствия реальных потребностей населения планируемым и реализуемым обязательствам государства) системы финансирования здравоохранения является внедрение эффективных методов оплаты медицинской помощи, основанных на перспективном сценарии распределения финансовых ресурсов [59].

Согласно концепции карьеры здоровья, уровень потребности в медицинской помощи в течение жизни человека существенно изменяется. Кроме того, на него влияют и другие социально-биологические факторы (возраст, пол, исходное состояние здоровья, род деятельности, место проживания и т.д.). Наиболее существенным среди объективных характеристик населения территории является его половозрастной состав. Для того чтобы максимально учесть половозрастные особенности населения региона (муниципалитета) по указанным признакам, необходимо количественно оценить их влияние в рамках той или иной территории, то есть провести анализ потребности населения в медицинских услугах в разрезе отдельных половозрастных групп на основе ретроспективной информации о затратах [25; 26; 86; 92]. Данная оценка состоит из двух основных этапов Ч расчёт половозрастных коэффициентов в разрезе половозрастных групп населения всего региона (данные показатели характеризуются устойчивостью во времени и не требуют ежегодного пересчёта) и основанный на их использовании расчёт локальных (характерных для отдельных муниципальных образований) половозрастных коэффициентов (эти показатели при практическом использовании пересчил тываются регулярно, как правило, раз в 3-4 года) .

1. Расчёт половозрастных поправочных коэффициентов для региона в целом.

Для организации эффективной и ориентированной на объективную ситуацию с потребностью граждан территории в медицинских услугах применяется подушевая формула. Это утвержденная нормативными документами методика распределения финансовых средств здравоохранения между контингентами населения, основанная на подробном персонифицированном численном описании этих контингентов и коэффициентах, базирующихся на исторической статистике. Как математическая модель подушевая формула отражает зависимость масштабов финансирования конкретной социальной группы от объективных характеристик её членов (параметров подушевой формулы), объединяя коэффициенты (тарификационные переменные), отражающие эти характеристики. В качестве тарификационных переменных в здравоохранении используются коэффициенты половозрастных затрат и предыдущих расходов [Там же].

Коэффициент половозрастных затрат (коэффициент стоимости потребления медицинской помощи половозрастными группами), рассчитывается через отношение среднеобластных расходов на члена данной половозрастной группы к средним расходам на жителя области и отражающий степень от

20 Для расчётов использовались данные по фактическим расходам на оказание медицинской помощи в разрезе муниципальных образований области и половозрастных групп населения, предоставленные ТФ ОМС. клонения уровня затрат на одного представителя данной когорты от уровня подушевых затрат в регионе: обл. где Кпв, Ч коэффициент половозрастных затрат для 1-ой половозрастной группы; С/ Ч стоимость медицинской помощи на 1 члена -й половозрастной группы, С^ Ч стоимость медицинской помощи на 1 жителя области.

Как показывают рассчитанные на основе данных по Вологодской области коэффициенты, наибольшие затраты на медицинскую помощь в регионе свойственны категории мужского населения возрастом от 2 до 4 лет, а также для пожилых людей (рис. 34). Т

Рис. 34. Коэффициенты стоимости потребления медицинской помощи половозрастными группами населения Вологодской области

Начиная с 15-летнего рубежа расходы на оказание медицинской помощи женщинам устойчиво превышают их уровень для мужчин, причём для возрастной когорты от 25 до 29 лет разброс в показателях расходов достигает наибольшего значения - 2,7 раза (от 0,443 для мужчин до 1,208 для женщин)21. Последнее объясняется тем, что данный возрастной отрезок - это

21 Это означает, что затраты на медицинскую помощь, предоставленную в среднем одному мужчине в возрасте от 25 до 29 лет, составили 44% от расходов на среднестатистического жителя области. Расходы на медицинскую помощь женщинам данной возрастной группы превышали среднеобластной показатель на

21%. период наибольшей репродуктивной активности женщин, требующий получения необходимых медицинских услуг в околородовом периоде и при родах.

Причина более высокой по сравнению с мужчинами потребности женщин в медицинских услугах объясняется преимущественно психологическими и физиологическими различиями. Женщины, как правило, оценивают своё здоровье ниже, чем мужчины, а также более внимательно относятся к собственному здоровью, поэтому чаще обращаются в медицинские учреждения [21]. Результаты социологических опросов, проведённых ИСЭРТ РАН в Вологодской области в 2007 г., также могут служить илюстрацией к приведённым свидетельствам. Отвечая на вопрос Как Часто Вам приходиться обращаться за медицинской помощью в связи с состоянием Вашего здоровья?, около 7% женщин, проживающих в регионе, ответили Ежемесячно (против 5% среди мужчин), 18% - Один раз в два-три месяца (для мужчин - 11%), 29% - Один раз в погода (22% среди мужчин). Вместе с тем 9% жительниц области признались, что практически не обращаются в медицинские учреждения, тогда как количество мужчин, высказавших аналогичную позицию, оказалось существенно больше Ч 15%. Таким образом, большей потребности женщин в медицинских услугах, чем мужчин, подтверждается результатами анкетирования и медицинской статистикой.

Высокий уровень расходов на медицинскую помощь для категории населения возрастом от 2 до 5 лет, объясняется тем, что дети в данном возрасте начинают посещать дошкольные образовательные учреждения и попадают в новую среду, где подвергаются влиянию ряда негативных факторов, вследствие чего у них наблюдается повышенный уровень заболеваемости. Начиная с 30-34 летней возрастной группы наблюдается тенденция роста затрат на медицинскую помощь, достигающих наибольших значения для людей 70-летнего возраста (рис. 32). Больший уровень потребности в медицинской помощи пожилых людей кажется естественным, поскольку запас здоровья, полученного человеком при рождении, с возрастом амортизируется, поэтому необходимость в его поддержании и восстановлении (с помощью медицинских услуг) с годами становится всё более ощутимой. Обращаясь к социологическим исследованиям, весьма уместно привести данные по оценке населением собственной медицинской активности. Если среди жителей Вологодской области, не достигших 30-летнего возраста, лишь около 4% заявляет о регулярном ежемесячном посещении ими медицинского учреждения, то среди лиц пенсионного возраста удельный вес данной категории уже превышает 14%. Среди опрошенных молодых людей доля тех, кто приходит на приём к врачу один раз в два-три месяца, составляет 10%, в группе лиц, перешагнувших пенсионный рубеж, она достигает 20%. Те же данные обнаруживают повышение медицинской активности с возрастом: 17% респондентов, относящихся к молодёжи, признались в том, что не тратят своего времени на посещение лечебных учреждений, среди пенсионеров их доля составила 10%. Однако некоторые исследователи, тем не менее, склонны утверждать, что взаимосвязь между возрастом человека и уровнем потребления им медицинских услуг может быть преувеличенной. Так, западные учёные, исследовавшие влияние тенденции старения населения на рост затрат на здравоохранение, отмечают, что для человека заданного возраста и пола расходы на медицинское обслуживание, как правило, выше, если он является инвалидом или живет последний год своей жизни (данный феномен именуется эффектом интервала времени до смерти). Иными словами, по сравнению с молодыми людьми, пожилые требуют более высоких расходов в силу более высокой вероятности инвалидности и скорого наступления смерти.

Учитывая данные факты, стоит заключить, что не возраст сам по себе, а базовое состояние здоровья является причиной того, что престарелым требуется допонительное медицинское обслуживание. Таким образом, отношение между возрастом и медицинскими расходами Ч косвенное: тот или иной период жизни человека связан с физиологическими, социальными, психологическими изменениями, которые требуют адаптации и повышают риск возникновения заболеваний и ухудшения здоровья.

Наиболее принципиальный в исследовании этап состоял в сравнительном анализе тенденций, сложившихся в двух системах показателей Ч практической, применяемой Территориальным фондом Обязательного медицинского страхования Вологодской области, и полученной на основе объективных статистических данных. Реально применяемые ТФ ОМС коэффициенты стоимости потребления медицинской помощи существенно отличаются от расчётных (табл. 34). Величины коэффициентов всех половозрастных категорий населения в сложившихся условиях финансирования существенно превышают рассчитанные и не отражают реальные потребности жителей области в медицинской помощи.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В диссертационном исследовании проанализировано состояние современной системы здравоохранения Вологодской области и перспективы его развития в контексте общего социально-экономического развития региона, разработаны и научно обоснованы меры по совершенствованию организационно-экономических механизмов управления региональной системой здравоохранения.

Комплексность данного исследования обеспечивалась с помощью совместного применения экономического и социологического подходов к анализу, использования информационных ресурсов как ведомственной ста- -тистики, так и международных экспертных организаций (ВОЗ, Мировой банк реконструкции и развития), а также трудов отечественных и зарубежных учёных.

Проведённое исследование позволяет сделать обобщения теоретического и практического характера.

1. На основе общей теории систем и концепции основного и вспомогательного производств доказано, что здравоохранение является подсистемой второго порядка общей социально-экономической системы региона. На основе положений теории человеческого капитала (модели М. Гроссмана) показано, что медицинские услуги, производимые в здравоохранении и потребляемые населением территории для восстановления здоровья как производственного ресурса, служат средством повышения производительности труда в экономике региона.

2. Ключевыми организационно-экономическими факторами управления региональной системой здравоохранения являются следующие: структурная организация региональной системы здравоохранения, особенности финансирования, практика оценки эффективности здравоохранения, связи с прочими уровнями управленческой иерархии, связи с другими отраслями и ведомствами в контексте межотраслевого сотрудничества в решении проблем общественного здоровья и здравоохранения региона.

Исходя из анализа современного состояния данных факторов выделены главные проблемы регионального здравоохранения: структурная несбалансированность с опорой на малоэффективное стационарное звено медицинской помощи; территориальное неравенство населения в праве на получение медицинской помощи; неэффективные механизмы оплаты медицинской помощи; многоканальная система финансирования; нарастающая коммерциализация здравоохранения; слабое конструктивное взаимодействие здравоохранения с другими отраслями региональной экономики.

Это требует проведения сбалансированной и продуманной политики по реструктуризации сети медицинских учреждений, регулированию организационно-экономических факторов управления региональной системой здравоохранения.

3. На базе апробированного автором методологического подхода проведена типологизация муниципальных образований Вологодской области по группам проблем. В частности, выявлены муниципальные районы, где высокие на среднеобластном фоне затраты на здравоохранение не приводят к снижению преждевременной смертности, что требует повышения эффективности освоения средств. В других муниципальных образованиях имеет место высокий уровень смертности и недофинансирование здравоохранения, что требует повышения бюджетных субвенций на нужды здравоохранения. Использованный методологический подход может быть применен для организации системы мониторинга эффективности региональной здравоохранительной политики.

4. Заболеваемость и смертность населения обусловливают существенные экономические потери в регионе. В 2003 г. размер упущенной выгоды от преждевременной смертности населения составил 14% от ВРП, в 2008 г. Ч

22%. Наибольший уровень экономических потерь наблюдается в Никольском и Бабаевском муниципальных районах.

Классами заболеваний, в наибольшей степени определяющими преждевременную смертность населения Вологодской области и, следовательно, экономический ущерб, стали внешние причины, среди которых наибольший удельный вес имеют асфиксия, акогольные отравления и черепно-мозговые травмы, и заболевания сердца (ключевые нозологические единицы: ишеми-ческая болезнь сердца, кардиомиопатия), в сумме обусловившие 60% всех экономических потерь региона от преждевременной смертности.

5. Автором сформулирован ряд практических рекомендаций по регулированию организационно-экономических факторов управления региональным здравоохранением: реструктуризация медицинской помощи дожна проводиться паралельно с процессом модернизации здравоохранения, состоящим в технологическом оснащении и кадровом обеспечении медицинских служб и активном внедрении компенсаторных механизмов (дневных стационаров, центров амбулаторной хирургии, диагностических и консультативных служб); территориальное неравенство населения региона в обеспечении прав на получение медицинской помощи может нивелироваться с помощью применения передовых механизмов оплаты медицинской помощи, в частности, капитации; рассчитаны поправочные половозрастные коэффициенты, объективно отражающие половозрастную структуру населения региона, рекомендованные региональным органам власти для применения в процессе планирования расходов, что позволит повысить эффективность распределения средств между территориями.

На базе положений теории интерфейсов предложены основные направления по совершенствованию структурной организации медицинской помощи с использованием принципов системного и сетевого подходов, среди которых:

- формирование практики постгоспитальной реабилитации пациентов в условиях дневного стационара (за счёт сокращения сроков госпитализации);

- распространение практики оказания хирургической помощи в центрах амбулаторной хирургии;

- расширение использования малозатратных форм оказания медицинской помощи на базе амбулаторно-поликлинических учреждений.

В диссертации было показано, что существующая и функционирующая в регионе модель финансирования здравоохранения не удовлетворяет требованиям экономической эффективности и социальной справедливости. На основе анализа статистической базы здравоохранения автором были рассчитаны коэффициенты стоимости потребления медицинской помощи населением в разрезе половозрастных групп. Последние также применены для расчёта половозрастных коэффициентов территорий Вологодской области, отражающих различия в потребностях населения муниципальных образований в медицинской помощи. Наконец, были определены коэффициенты предыдущих расходов для всех муниципальных образований региона. Комплекс полученных в ходе исследования показателей используется в качестве методологической базы для внедрения принципов подушевого финансирования в деятельность здравоохранения региона.

Диссертация: библиография по экономике, кандидат экономических наук , Калашников, Константин Николаевич, Апатиты

1. Аганбегян А. Г. России нужно 6% экономического роста Электронный ресурс.. URL: Ссыка на домен более не работаетpartanalitics/l 182749951 (дата обращения 12.03.2009).

2. Берто М. Самая лучшая система здравоохранения? // Управление здравоохранением. 2004. - №13. - С. 34-45.

3. Вишневский, А. Доклад высшей школы экономики Российское здравоохранение: как выйти из кризиса // Новая газета. 2006. Ч №6. Ч С. 12-14.

4. Гаврилов, А.И. Региональная экономика и управление. Цели и критерии социально-экономического развития региона. Электронный ресурс. URL: Ссыка на домен более не работаетgavrilov reconomv/ch29 ix.html (дата обращения 20.12.2010).

5. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2003 г. // Здравоохранение Российской Федерации. Ч 2005. №6. -С. 23.

6. Гранберг А.Г. Основы региональной экономики. М.: ГУ-ВШЭ, 2000. -496 с.

7. Григорьева, Н.С. Гражданин и общество в контексте реформ здравоохранения // Управление здравоохранением. 2004. - № 4. - С. 12-23.

8. Григорьев, Ф.Г. Актуальные вопросы функционирования здравоохранения в условиях рынка // Здравоохранение РФ. 1993. Ч №6. Ч С. 20-35.

9. Дидык В.В., Рябова JI.A. Аналитический обзор социально-экономического развития Мурманской области за 2008 г. Электронный ресурс. URL: Ссыка на домен более не работаетdidvk-2009-matherials (дата обращения 25.01.2011).

10. Доклад о состоянии здравоохранения в Европе / Европейское региональное бюро ВОЗ. Копенгаген, 2002. - 157 с.

11. Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2008 г. Первичная медико-санитарная помощь сегодня актуальнее, чем когда-либо Текст. / Женева: ВОЗ, 2008.-152 с.

12. Доклад о состоянии и охране окружающей среды Вологодской области в 2007 году / Правительство Вологодской области; Департамент природных ресурсов и охраны окружающей среды Вологодской области. Вологда, 2008.-113 с.

13. Дуганов М.Д. Оценка эффективности расходов на здравоохранение на региональном и муниципальном уровнях. М.: ИЭПП, 2007. - 192 с.

14. Европейская база данных ВОЗ Здоровье для всех Электронный ресурс. URL: Ссыка на домен более не работаетhfadb?language=Russian (дата обращения 14.08.2010).

15. Ежегодник Вологодской области. 1995-2007: стат. сб. / Вологдастат. Ч Вологда, 2007.-363 с.

16. Информационно-аналитический бюлетень / Ин-т социологии РАН.2008. № 1 Электронный ресурс. URL: www.isras.ru (дата обращения 15.04.2009).

17. Финансовый макроанализ в здравоохранении: рекомендации для использования на региональном и муниципальном уровнях / С.П. Ермаков, М.Д. Дуганов, А.Н. Макеев. М., 2000 г. - 96 с.

18. Журавлева И.В. Социальные факторы ухудшения здоровья населения // Россия: трансформирующееся общество. -М.: Канон-Пресс-Ц, 2001.- 509 с.

19. Здравоохранение в России: стат. сб. / Росстат. Ч М., 1998, 2007, 2008,2009.-200 с.

20. Здоровье и здравоохранение в тендерном измерении / под. общ. ред. Н.М. Римашевской. М.: Агентство Социальный проект, 2007. Ч 131 с.

21. Калашников К.Н. Оценка эффективности расходов на здравоохранение: опыт Вологодской области / К.Н. Калашников, М.Д. Дуганов, A.A. Шабунова // Регион: экономика и социология. 2010. - №3. - С. 201-218.

22. Калашников К.Н. Подушевое финансирование в здравоохранении: вопросы практической реализации / К.Н. Калашников, М.Д. Дуганов, A.A. Шабунова // Вестник ИНЖЭКОНа. 2009. - №7 (34). - С. 95-100.

23. Калашников К.Н. Подушевое финансирование здравоохранения по методу затраты-результаты / К.Н. Калашников, A.A. Колинько, М.Д. Дуганов, С.В. Ковригина, A.A. Шабунова // Финансы. 2008. -№7. - С. 9-12.

24. Калашников К.Н. Экономическая оценка потерь трудового потенциала населения / К.Н. Калашников, A.A. Шабунова // Экономические и социальные перемены: факты, тенденции, прогноз.-2008.Ч №4 Ч С. 53-61.

25. Калининская, A.A. Стационарозамещающие формы медицинской помощи: организация и эффективность деятельности / A.A. Калининская, А.Ф. Стукалов, Т.Т. Аликова // Здравоохранение РФ. 2008. - № 6. - С. 5.

26. Креативная экономика, №5, 2007, Изд. Креативная экономика, Академия народного хозяйства при Правительстве РФ, с. 3 10. Электронный ресурс. URL: Ссыка на домен более не работаетcontent/n045/l6 кар (дата обращения 5.06.2010).

27. Конституция Российской Федерации. -М.: Юрайт, 2009. 48 с.

28. Кочуров Е.В. Оценка эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений: сравнительный анализ методов и моделей // Вестник СПбГУ. Сер. 8. -2005. -№. 3. С. 100-120.

29. Лексин В.Н. Государство и регионы. Теория и практика государственного регулирования территориального развития / В.Н. Лексин, А.Н. Швецов. М.: УРСС, 1997.-372 с.

30. Лексин В.Н. Системное регулирование территориального развития: экономико-правовой аспект / В.Н. Лексин, А.Я. Ситников, О.Н. Юнина. Ч М., ВНИИСИРАН, 1990. 135 с.

31. Лексин В.Н. Региональная политика России: концепции, проблемы, решения / В.Н. Лексин, А.Н. Швецов // Российский экономический журнал. Ч 1993.-№9.-С. 49.

32. Лексин В.Н. Региональная политика России: концепции, проблемы, решения / В.Н. Лексин, А.Н. Швецов // Российский экономический журнал. Ч 1993. -№9.- С. 49.

33. Лисицин Ю.П. Тенденции общественного здоровья и задачи его изучения / Ю.П. Лисицин, В .К. Овчаров // Вестник АМН СССР. 1981.-№11.-С. 7.

34. Лобанов В.В. Государственное управление и общественная политика. -СПб.: Питер, 2004. 448 с.

35. Лыгина Н.И., Региональное развитие рынка в современных условиях // Нефтегазовое дело. Ч 2004. С. 22-24.

36. Методика оценки эффективности деятельности органов испонительной власти субъектов Российской Федерации. Протокол № 1 от 18 июля 2007 г. Электронный ресурс. URL: Ссыка на домен более не работаетfiles/5584.doc (дата обращения 23.06.2010).

37. Мировая статистика здравоохранения. Женева: ВОЗ, 2009. - 152 с.

38. Мовчан К. А. и др. Методики расчёта эффективности медицинских технологий в здравоохранении. Министерство здравоохранения республики Беларусь Электронный ресурс. Систем, требования: Adobe Acrobat Reader.

39. URL: http ://ww.med.bv/metod/pdffl 59-1203. pdf (дата обращения 3.09.2009).

40. Мурманская область в XXI веке: тенденции, факторы и проблемы социально-экономического развития / Е.П. Башмакова, В.В. Дидык, Ф.Д. Ларичкин и др. / под. ред. В.Т. Калинникова. Апатиты: Изд. Кольского научного центра РАН, 2009. - 192 с.

41. Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы / Э. Моссиалос, А. Диксон, Ж. Фигерас, Д. Кутцин / пер. с англ. М: Весь Мир, 2002.-352 с.

42. Моссэ Ф. Экономика больничной системы (сложная проблема привлечения к участию) // Управление здравоохранением. 2004. Ч № 13. - С. 50-67.

43. Назарова И.Б. О здоровье населения в современной России // Социологические исследования. 1998. - № 11. - С. 117.

44. Население и общество: информ. бюлетень / Центр демографии и экологии человека; Ин-т народнохозяйственного прогнозирования РАН. Ч 1999. Ч №38.

45. Некрасов H.H. Региональная экономика: теория, проблемы, методы. 2-е изд. Ч М., 1978.-342 с.

46. Новая парадигма развития России. Комплексные исследования проблем устойчивого развития / под ред. В. А. Коптюга, В.М. Матросова, В.К. Левашова. -М.: Академия, 1999. С. 121.

47. Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Сборник законодательных актов и нормативных документов, регламентирующих обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Т. 1. М.: Федеральный фонд ОМС, 1995. С. 286 298.

48. О реализации приоритетных национальных проектов: сб. материалов / ТПП Информ. -М., 2006. 81 с.

49. Орлова И.Б. Смертность в современной России: характер и особенности Электронный ресурс. URL: Ссыка на домен более не работаетB]BLIO/n^^AL/Science/iurnal 109.html (дата обращения 24.04.2009).

50. Основные показатели деятельности учреждений здравоохранения Вологодской области за 1999, 2001, 2003, 2005, 2007, 2008, 2009 г. / Департамент здравоохранения Вологодской области. Вологда, 2000; 2002; 2004; 2006; 2007; 2008; 2009; 2010.

51. Приоритетные национальные проекты Электронный ресурс. URL: Ссыка на домен более не работаетmain/what/02/02.shtml (дата обращения 5.04.2010).

52. Прохоров Б.Б., Горшкова И.В. Кризисы общественного здоровья в России и СССР // Население России в XX веке. М., 1998. - С. 16-29

53. Прохоров Б.Б., Шмаков Д.И. Оценка стоимости статистической жизни и экономического ущерба от потерь здоровья // Проблемы прогнозирования. -2002.- №3.- С. 130.

54. Прохоров Б.Б., Горшкова И.В., Шмаков Д.И. Общественное здоровье и экономика. М.: МАКС Пресс, 2007. - 288 с.

55. Реализация реформы здравоохранения в субъектах РФ. База данных Электронный ресурс. URL: Ссыка на домен более не работает (дата обращения 24.01.2011).

56. Регионы России. Социально-экономические показатели. 2004: стат.сб./ Росстат. М., 2008. - 991 с.

57. Регионы Северо-западного федерального округа. Социально-экономические показатели: стат. сб. / Вологдастат. Ч Вологда, 2007.-215 с.

58. Региональная социально-экономическая политика: разработка, реализация, оценка эффективности / под. ред. д.т.н., проф. С.М. Вертешева, д.э.н., проф. В.Е. Рохчина. СПб.: Изд-во СПб ГПУ, 2003. - 320 с.

59. Реформа больниц в новой Европе / Ж. Фигерас, М. Макки, Э. Моссиалос и др. / пер. с англ. М: Весь мир, 2002. - 320 с.

60. Римашевская Н.М. Социально-экономические и демографические проблемы современной России // Вестник Российской академии наук. 2004. Ч Т. 74. Ч №3. ЧС. 209.

61. Римашевская Н.М. Человек и реформы: секреты выживания. М.: РИЦ ИСЭПН, 2003. -392 с.

62. Римашевская, Н.М. Человеческий потенциал России и проблемы сбережения населения // Российский экономический журнал. 2004. Ч №9 - 10. Ч С. 22.

63. Российский статистический ежегодник, 2008 г. // Официальный сайт Федеральной службы государственной статистики Электронный ресурс. Режим URL: www.gks.ru (дата обращения 24.10.2010).

64. Российский статистический ежегодник. 1995-2007: стат. сб. / Росстат. Ч М., 2008.-819 с.

65. Российский статистический ежегодник. Ч 2005: стат. сб. / Росстат.Ч М., 2006.-819 с.

66. Сбережение народа / под ред. Н.М. Римашевской; Ин-т соц.-экон. проблем народонаселения РАН. М.: Наука, 2007. Ч 326 с.

67. Селин B.C. Теоретические основы измерения и регулирования в территориальных экономических системах. Апатиты: Изд-во Кольского научного центра РАН, 1999. - 87 с.

68. Семенова В.Г. Обратный эпидемиологический переход в России.- М.: ЦСП, 2005.-235 с.

69. Серенко А.Ф., Ермакова В.В. Социальная гигиена и организация здравоохранения. -М.: Медицина, 1984. 630 с.

70. Статистический ежегодник Вологодской области: стат. сб. / Вологдастат. -Вологда, 2008.-399 с.

71. Стеффен М. Французская система здравоохранения: история создания нетипичной институциональной организации // Управление здравоохранением. -2004.-№13.-С. 28.

72. Стратегический план Охрана и укрепление здоровья населения Вологодской области на 2003-2010 годы. Вологда, 2002. - 100 с.

73. Трагакес Э. Системы здравоохранения: время перемен Электронный ресурс. URL: Ссыка на домен более не работаетdocs.php?view=220.

74. Медик В.А., Токмачёв М.С. Статистика здоровья населения и здравоохранения. Ч М.: Финансы и статистика, 2009. 368 с.

75. Моделирование устойчивого развития как условие повышения экономической безопасности территории / А.И. Татаркин, Д.С. Львов, A.A. Куклин и др.. Екатеринбург: Изд-во Урал, ун-та, 1999. - 276 с.

76. Ожегов С.И., Шведов Н.Ю. Токовый словарь русского языка (онлайн-версия) Электронный ресурс. URL: http: // www.classes.ru / all-russian/ Rus-sian-dictionary-Ozhegov-term-3715.

77. Райзберг Б.А. Диссертация и учёная степень. Пособие для сосискателей. Ч М.: Инфра-М, 2007. 480 с.

78. Университетская информационная система России Электронный ресурс. Режим доступа: Ссыка на домен более не работает (дата обращения 9.08.2010).

79. Ускова Т.В. Управление устойчивым развитием региона. Ч Вологда: ИСЭРТ РАН, 2009. -355 с.

80. Фрид Э.М., Окушко Н.Б. Финансирование услуг обязательного медицинского страхования по подушевой формуле. Электронный ресурс. URL: Ссыка на домен более не работаетdocs.php?view=59 (дата обращения 19.06.2009).

81. Фукуяма Ф. Конец истории? Электронный ресурс. URL: Ссыка на домен более не работаетbibliotek Buks/History/Article/ Fuk Endlst.php (дата обращения 11.08.2008).

82. Чубарова Т.В. Экономика здравоохранения: теоретические аспекты (научный доклад). М.: Институт экономики РАН, 2008. 68 с.

83. Шабунова А.А., Калашников К.Н., Калачикова О.Н. Общественное здоровье и здравоохранение территорий. Вологда: ИСЭРТ РАН, 2010. -284 с.

84. Шейман И.М. Экономика здравоохранения. М.: ГУ-ВШЭ. - с. 211.

85. Шишкин С. В. Экономика социальной сферы. -М.: ГУ ВШЭ, 2003. 365 с.

86. Трушкина Л.Ю., Тлепцеришев Р.А. Экономическое управление здравоохранением- 5-е изд., перераб. и доп. Ростов н/Д.: Феникс, 2007.- 501 с.

87. Экономический Интернет-словарь. Электронный ресурс. URL: http ://slovari.yandex.ru/

88. Becker G.S. Human Capital: Theoretical and Empirical Analysis with Special

89. Reference to Education. 3 ed. Chicago, L.: University of Chicago Press, 1964.i

90. Donella H. Meadows, Diana Wright. Thinking in Systems: A Primer. USA, 2008. White River Junction, Vermont. - Pp. 11.

91. Jonas S., Introduction to the United States health care system. 5th ed. Springer Publishing Company. -2003. USA. - p. 55.

92. Harrington C., Crawford C. Health policy: crisis and reform in the U.S. health care delivery system / USA, 2004. p. 432.

93. Hospitals in a changing Europe / edited by Martin McKee and Judith Healy. -Open University Press, 2002. Buckingham, Philadelphia. p. 320.

94. Grossman M. On the Concept of Health Capital and the Demand for Health // The Journal of Political Economy, Vol. 80, No 2. - P. 223-255.

95. Health and economic development in south-eastern Europe. Council of Europe Development Bank (СЕВ), 2006. p. 72.

96. Health in Europe. Data 1998-2003 / Luxembourg: Offise for Official Publications of the European Communities, 2005.

97. Kernick D. Getting health economics into practice. UK. TJ International Ltd, Padstow, Cornwall, 2002. p. 430.

98. Liamputtong P. Giving birth in the hospital: childbirth experiences of Thai women in northern Thailand. Health Care for Women International, 2004, 25:454 -480.

99. McLaughlin C. P., McLaughlin C. Health policy analysis: an interdisciplinary approach / USA, 2008. Jones & Bartlett Publishers. - p. 432.

100. Merson M.H., Black R. E., Mills A. International public health: diseases, programs, systems, and policies. p. 320.

101. Methos for the Economic Evaluation of Health Care Programmes / Drummond M.F., O'Brrien В., G.L. Stoddart, G.W. Torrance. 2nd. ed. (Oxford

102. Medical Publications), Oxford Univercity Press,1997. pp. 131-135.

103. Omran A. R. The epidemiological transition: a theory of the epidemiology of population change // Milbank Memorial Fund Quarterly. 1971. - 49. - P. 509538.

104. Ferlie E., Lynn L.E., Pollitt C. The Oxford handbook of public management. Oxford. - 2007. - p. 558.

105. Funding health care: Options for Europe / edited by E. Mossialos.et al.. Open University Press. Buckingham Philadelfia - 2002. - p. 329.

106. Bovaird Т., Loffler E. Public management and governance. Routledge. Ч 2009.-p. 374.

107. LABORSTA Internet Электронный ресурс. URL: Ссыка на домен более не работаетSTP/gxiest (дата обращения 27.10.2009).

108. Premature Mortality in the United States of America: Public Health Issues in the Use of Years of Potential Life Lost (YPLL) Электронный ресурс. URL:Ссыка на домен более не работаетmmwr/preview/mmwrhtml/OOOO 1773 .htm (дата обращения 14.11.2010).

109. Rausand M, Hyland A. System reliability theory: models and statistical methods. Canada. John Wiley & Sons, Inc., Hoboken, New Jersey, 2004. Pp. 75.

110. Romeder J-M., McWhinnie J.R. Potential Years of Life Lost Between Ages 1 and 70: An Indicator of Premature Mortality for Health Planning // International Journal of Epidemiology. 1977. -№6. - Pp. 143-151.

111. Starfield B. Primary care. Balancing health needs, services and technology. New York, Oxford University Press, 1998.

112. The financial crisis and global health. Report of a high-level consultation Электронный ресурс. Систем, требования: Adobe Acrobat Reader. Ч URL: Ссыка на домен более не работаетtopics/financial crisis /financialcrisis report 200902.pdf (дата обращения 11.10.2010).

113. The world health report 2008: primary health care now more than ever. Всемирная организация здравоохранения, 2008 г. Ч С. 15.

114. World Development Indicators database, World Bank, 7 October 2009 Электронный ресурс. Систем, требования: Adobe Acrobat Reader. Ч URL: Ссыка на домен более не работаетDATASTATISTICS/Resources/GNIPC.pdf (дата обращения 21.06.2010).t!

Похожие диссертации

• Экономическое регулирование региональной системы здравоохранения
• Совершенствование управления ростом производительности труда в промышленности в условиях рынка
• Эффективность сочетания собственных и привлеченных средств для развития промышленного производства
• Организационно-экономический механизм эффективного инвестирования в здравоохранение в рамках федеральных целевых программ
• Совершенствование управления региональной системой здравоохранения в условиях ее модернизации