Организационно-управленческая деятельность Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан
Отчет по практике - Юриспруденция, право, государство
Другие отчеты по практике по предмету Юриспруденция, право, государство
участниками ОМС, их руководителями и иными должностными лицами требований, установленных ФЗ от 29.11.2010г.№326-ФЗ Об обязательном медицинском страховании в РФ и иными нормативными правовыми актами РФ. Контроль за использованием средств ОМС участниками ОМС проводится посредством проведения плановых, а при необходимости и внеплановых (комплексных, тематических, контрольных) проверок в соответствии с утвержденным планом проведения проверок и приказами руководителя ТФОМС РД. По результатам проверок составляются акты. В случае выявления фактов нецелевого и неэффективного использования средств ОМС предъявляются требования о восстановлении средств, использованных участниками ОМС не по целевому назначению, и уплате штрафов, пеней, установленных ФЗ Об обязательном медицинском страховании в РФ и (или) условиями соглашений (договоров), заключенных в соответствии с законодательством РФ. В случае выявления в деятельности участника ОМС нарушений законодательства, фактов хищения денежных средств и материальных ценностей, а также неисполнения требований ТФОМС РД об устранении нарушений в установленные сроки, материалы проверок по решению руководителя фонда направляются в правоохранительные органы. Информация по результатам проверок доводится до сведения глав муниципальных образований районов и городских округов и Министерства здравоохранения РД. Медицинская помощь вне территории регистрации страхования. В соответствии с ФЗ Об обязательном медицинском страховании в РФ каждый гражданин, в отношении которого заключен договор ОМС, получает полис ОМС, который имеет силу на всей территории РФ. Обеспечение всеобщности ОМС в части реализации прав граждан на получение бесплатной, своевременной и качественной медицинской помощи в объеме базовой программы ОМС на всей территории РФ, возложено на отдел межтерриториальных взаиморасчетов ТФОМС РД. Медицинская помощь, оказанная: гражданам, зарегистрированным в качестве застрахованных по ОМС на территориях других субъектов РФ, в медицинских организациях РД: гражданам, зарегистрированным в качестве застрахованных по ОМС в РД, в медицинских организациях других субъектов РФ оплачивается ТФОМС по месту регистрации граждан в качестве застрахованного в системе ОМС. Оказание медицинской помощи застрахованным лицам осуществляется медицинскими организациями, работающими в системе ОМС, в объеме базовой программы ОМС в соответствии с едиными порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи, утвержденными федеральным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения. Медицинская организация, оказавшая медицинскую помощь в объеме базовой программы ОМС, выставляет в ТФОМС РД счет и реестр счета на оплату оказанной медицинской помощи не позднее 10 числа месяца, следующего за месяцем завершения случаев оказания медицинской помощи. К реестрам прилагаются копии страховых медицинских полисов и копии документов, удостоверяющих личность пациента. ТФОМС РД осуществляет оплату выставленных реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную лечебными учреждениями застрахованным лицам с учетом результатов контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи. Отдел межтерриториальных взаиморасчетов Республиканского фонда формирует реестры счетов по территориям страхования и направляет их в территориальные фонды по месту страхования. Территориальный фонд субъекта РФ, на территории которого состоит на учете застрахованный, осуществляет возмещение средств израсходованных ТФ по месту оказания медицинской помощи. Отдел межтерриториальных взаиморасчетов также проводит расчеты с ТФ субъектов РФ за медицинскую помощь, оказанную гражданам, состоящим на учете в страховых медицинских организациях, осуществляющих свою деятельность в системе ОМС на территории РД. ТФ по месту страхования и по месту оказания медицинской помощи осуществляют контроль объемов, качества, сроков и стоимости оказанной медицинской помощи. Работа по защите прав застрахованных Обеспечение реализации Закона РФ №О медицинском страховании граждан в РФ в части защиты прав застрахованных при получении медицинской помощи в лечебных учреждениях работающих в системе ОМС возложено на отдел защиты прав застрахованных, который является структурным подразделением ТФОМС РД. Для выполнения своих задач отдел осуществляет регулярный контроль за предоставлением медицинских услуг застрахованным гражданам РД надлежащего качества в соответствии с гарантированным объемом и деятельностью межрайонных филиалов ТФОМС РД и страховых медицинских организаций в части реализации защиты прав застрахованных граждан, а также рассматривает претензии граждан к качеству оказанной медицинской помощи в лечебных учреждениях, функционирующих в системе ОМС. В случаях обращений застрахованных с жалобами на неудовлетворительное качество оказания медицинских услуг отдел организует проведение экспертизы качества медицинской помощи и, при необходимости, проводит мероприятия по возмещению незаконно затраченных средств. Отдел осуществляет межведомственное взаимодействие по вопросам реализации прав застрахованных в республике. Сотрудниками отдела периодически проводятся социологические опросы граждан об удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи. Результаты социологических опросов регулярно анализируются и представляются руководству ТФОМС РД и заинтересованным структурам и ведомствам. В целях и?/p>