Опухоли панкреатодуоденальной зоны
Информация - Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие материалы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
лизма резекции левой и правой долей путем дополнения операции резекцией хвостатой доли печени. Другие пошли еще дальше, связывая надежды на улучшение результатов радикального лечения экстрапеченочной холангиокарциномы с вмешательствами на сосудистых образованиях ворот печени.
Поэтому в кооперативном исследовании, проведенном Y. Nimura et al. (1998), повышение доли радикально оперированных больных с экстрапеченочной холангиокарциномой связывается, в основном, с расширением объема операций, направленных на резекцию различных по объему сегментов печеночной ткани и сосудистых структур. Так в работах R. Mizumoto et al. (1986) и Y. Nimura et al. (1990) сообщается о 92,3% и 83,3% радикально оперированных больных, причем доля резекций печени составила 50 и 92,7% соответственно. Летальность по их данным колеблется в пределах от 3,3 - 17 .3% со средней продолжительностью жизни от 7 до 37,2 недель. В лучших сериях (G.M. Gazzaniga (1985), Y. Nimura (1990)) 5-летняя выживаемость достигает 37,8 - 40%.
В 1992 году H. Bismuth c коллегами предложил дифференцированный подход к радикальному лечению опухолей общего и долевых печеночных протоков в зависимости от типа блокады билиарного тракта. Авторы выделяют четыре основных типа проксимальной обтурации желчного дерева (I, II, III a, III b и IV) в зависимости от распространения опухоли на зону конфлюенса, долевые и сегментарные желчные протоки. Даже при таком стандартизированном подходе отдаленные результаты не превышают средних, указываемых в литературе: 1-летняя выживаемость - 87%, 2-летняя - 63% и 3-летняя выживаемость - 25%. Такая низкая, по мнению авторов выживаемость, связана с тем, что только в 7 (30,4%) случаях удалось подтвердить радикализм операции после гистологического исследования срезов удаленных печеночных протоков.
Кроме того, повышению доли радикальных резекций по мнению T.D. Baere et al (1996), H. Tanaka et al (1994), S. Kawasaki (1994) может способствовать предоперационная портальная и артериальная эмболизация пораженного сегмента печени, что способствует гипертрофии интактной печеночной ткани. Если использование расширенных резекций печени, по мнению авторов должно увеличить долю радикально оперированных больных и улучшить отдаленные результаты, то применение предоперационной декомпрессии внутрипеченочных желчных протоков признается большинством авторов как средство улучшения непосредственных исходов радикальных вмешательств. Методом выбора предоперационной декомпрессии при проксимальном опухолевом блоке, по мнению H. Bismuth et al. (1992), Y. Nimura et al. (1990; 1995), является чрескожная гепатохолангиостомия, несмотря на отсутствие в современной литературе больших рандомизированных сравнительных исследований эффективности применения эндоскопического и чрескожного чреспеченочного дренирования при опухолях гилюсной локализации. Кроме того, по данным Y.Nimura (1995) и M.Kanai (1996) раздельное множественное дренирование сегментарных печеночных протоков при возникновении в изолированном секторе или сегменте гнойного холангита дает надежду на благоприятный исход радикального лечения при холангиокарциномах даже с обтурацией типов III a и III b по H.Bismuth.
Использование эндоскопического дренирования или эндопротезирования при проксимальном блоке значительно чаще (41,8%), чем при дистальном (7,9%) приводит к развитию холангита, что связано как с инфицированием желчи, так и с неадекватной декомпрессией желчных протоков и сопровождается быстрым абсцедированием печени, развитием печеночной недостаточности, сепсиса и сопровождается летальностью 32 - 73%. T. Nomura et al. (1997) предлагают в таких случаях прибегать к удалению эндопротеза и выполнению чрескожного дренирования, что само по себе технически сложно при спавшихся внутрипеченочных желчных протоках. Возникновение подобных ситуаций, по мнению автора, не только опасно в плане развития фатальных осложнений, но и может существенно изменить лечебную тактику: даже после благополучного разрешения холангита и дренирования абсцессов печени от радикальной операции приходится отказываться. Однако, следует признать, что в настоящее время радикальные операции, связанные с обширными резекциями печени, мало доступны широкому кругу хирургов, сопровождаются достаточно высокими цифрами послеоперационной летальности и сравнительно небольшой продолжительностью жизни.
В случаях невозможности выполнения радикальной операции, по мнению A.A. Nicholson (1993) и других авторов, оптимальным является использование в качестве окончательного вида хирургического лечения саморасширяющихся металлических эндопротезов (стентов). Металлические стенты лишены многих недостатков пластиковых эндопротезов. Специальная конструкция стента предупреждает его дислокацию, позволяет применять его у больных с холангитом, а также предупреждает его раннюю обтурацию. A.Adam (1991), A.A.Nicholson (1993), J. Stoker (1993), K.A. Hausegger (1997) сообщают об окклюзии всего 5,3 - 10% металлических эндопротезов в средние сроки от 5 до 7 месяцев. Одновременно, эти авторы сообщают, что при опухолевой окклюзии металлического стента есть возможность выполнения эндоскопической или чрескожной диатермо- и лазерной коагуляции избыточной опухолевой ткани, что ведет к восстановлению просвета эндопротеза и не требует его замены. Летальность при использовании металлических эндопротезов не превышает 5 - 9%.
В настоящее время по данным литературы существуют две основных тенденции при лечении рака проксимального отдела общего печеночного протока: 1) применение расширенных резекций печени с резекцией и реконструкцией сосудистых структур с предварительной п