Опухоли панкреатодуоденальной зоны
Информация - Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие материалы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
? панкреатического протока был предложен D.A.Linos в 1991 г., в случаях предполагавшегося высокого риска несостоятельности ПЕА, что позволяло создать управляемый наружный панкреатический свищ и, вместе с тем, сохранить в максимальной степени эндокринную функцию ПЖ. Последующие сообщения G.N.Schoretsanitis (1993), Y.Hamanaka (1994), P.Reissman (1995) показали целесообразность использования наружного дренирования протока культи ПЖ после ПДР у больных группы высокого риска, что привело к снижению числа послеоперационных осложнений с 56 до 24% и летальности с 11 до 0%.
Методы, не предполагающие формирование панкреатодигестивного анастомоза технически просты, однако отрицательные моменты выключения из пищеварения ПЖ и депрессия эндокринной функции, которая может возникать после внутрипротоковой окклюзии, наличие полного панкреатического свища после дренирования ГПП заставляет искать новые способы обработки дистальной культи; надежды некоторых авторов на самостоятельное закрытие панкреатического свища после формирования панкреатикостомы не всегда оправдываются. По данным А.А. Шалимова и соавторов (1984), М.В.Данилова и соавторов ликвидация панкреатического свища возможна после его внутрипротоковой окклюзии. S.Miyagawa (1994) предложил использовать методику двухэтапного формирования панкреатоеюноанастомоза, что, с одной стороны, позволяет избежать несостоятельности ПЕА, а с другой исключает отрицательные моменты выключения ПЖ из пищеварения. Таким образом, несмотря на большое число используемых методов обработки дистальной культи поджелудочной железы, ни один из них не является абсолютно надежным в плане профилактики ранних послеоперационных осложнений, что определяет важность изучаемого вопроса.
1.4. Возможности хирургического лечения при опухолевой
обтурации проксимального отдела общего печеночного протока.
Хирургическое лечение опухолевой желтухи, вызванной поражением проксимального отдела общего печеночного протока представляет еще большую проблему, чем лечение опухолей дистальной локализации. Если при раке ГПЖ и периампулярной зоны наложение билиодигестивного анастомоза и эндопротезирование (эндоскопического и чрескожного) рассматриваются рядом хирургов как практически альтернативные методы паллиативного лечения и их выбор зависит от возраста и общего состояния пациента, стадии опухолевого процесса, наличием других осложнений, предполагаемой продолжительностью жизни и т. д., то выполнение открытой желчеотводящей операции при локализации опухолевого поражения в воротах печени достаточно проблематично. Так C.M.Guthrie (1994) предлагает накладывать паллиативный анастомоз между желчным протоком III сегмента печени и петлей тощей кишки, изолированной по Ру (segment III cholangiojejunostomy) у больных с I типом опухолевого блока по H.Bismuth по различным причинам не подвергнутых закрытым вмешательствам. Такого типа БДА предпочтительнее наружного дренирования, так как, по мнению автора, обеспечивает более высокое качество жизни. A.Chaudhary (1997) использует segment III cholangiojejunostomy как одномоментное паллиативное вмешательство у больных раком желчного пузыря, осложненного желтухой и холангитом, позволяющее купировать эти осложнения у 78% пациентов при наблюдении за больными на протяжении 6 недель. Однако, как справедливо замечает E.C.S. Lai (1992) роль segment III cholangiojejunostomy при лечении опухолей проксимальной локализации минимальна. Подобного вида операция может быть выполнена в случаях, когда во время лапаротомии, выясняется, что опухоль нерезектабельна и только у больных не подвергнутых предварительной декомпрессии. Так как, по мнению автора, выполнение segment III cholangiojejunostomy при спавшихся протоках по сложности сравнимо с радикальной операцией; в таких ситуациях предпочтительнее сохранять ранее установленный чрескожный чреспеченочный дренаж в качестве эндопротеза.
Формирование прямых БДА с долевыми желчными протоками (соустья с желчным протоком III сегмента и другие виды БДА) не оправдали ожидания авторов за счет того, что несмотря на из техническую сложность выполнения, быстро развивающееся опухолевое разобщение протоковых систем обоих долей печени приводит к возникновению тяжелых осложнений (гнойный абсцедирующий холангит в недренируемой доле), в значительной мере обуславливающих высокую летальность в ближайшем послеоперационном периоде. Возможности формирования БДА без резекции проксимальной части ОПП анатомически значительно ограничены за счет быстрого распространения опухоли на ворота печени и вовлечении в процесс сосудистых структур.
Впервые о резекции опухолево измененного конфлюенса долевых печеночных протоков (опухоли Klatskin-а) сообщил G. Brown в 1954 году. Однако, по сообщению таких хирургов как R. Camprodon et al. (1974), J.L. Cameron et al. (1982), H. Bismuth et al. (1988; 1992), T. Nakayama et al. (1995) возможности резекции проксимального отдела ОПП с опухолью без вмешательства на печеночной ткани не превышают 5,6 - 7%.
Повышение радикализма при резекции общего печеночного протока и его основных ветвей, улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения ряд хирургов стали связывать с использованием сочетания резекции пораженной части протока и соответствующей доли печени. Сообщения J.K. Quattlebaum (1963), B. Cady and J.G.Fortner (1967) об успешно осуществленной резекции левой доли печени, а затем и A.D. Bird et al. (1969) - правой, послужили толчком к развитию хирургиии рака внепеченочных желчных протоков. Такие авторы, как L.H. Blumgart et al. (1979), R. Mizumoto et al. (1986) сообщают о повышении радика