Опухоли панкреатодуоденальной зоны
Информация - Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие материалы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
?ь и количество рецидивов. Более того, отдаленные результаты свидетельствуют о том, что расширенная ПДР эффективна даже в случаях опухолевой инвазии в воротную/верхнюю брыжеечную вены. J.H. Allema c соавт. (1994) сообщают о менее утешительных результатах расширенных резекций ПЖ: средняя продолжительность жизни составила 7 месяцев, 2 года живут только 19% больных, 3 года не выживает никто. Кроме того, они отмечают достаточно высокую послеоперационную летальность - 15% - 21%.
В связи с вышесказанным, особое внимание уделяется обоснованию показаний к расширенной ПДР. O. Ishicava (1996) приводит ряд показателей, прогностически благоприятных для выполнения расширенной ПДР: диаметр опухолевого очага до 4 см; отсутствие опухолевой инвазии в регионарные лимфоузлы; односторонняя инвазия в воротную/верхнюю брыжеечную вену протяженностью не более 2 см при отсутствии инвазии в основные артериальные магистрали. Обязательной считается полноценная инструментальная дооперационная и интраоперационная диагностика с обязательной гистологической и цитологической верификации типа опухоли и ее распространенности. Окончательно вопрос о расширенной ПДР решается непосредственно на операции. Выполнение расширенной регионарной ПДР, однако, доступно небольшому числу хирургов, кроме того, в ряде случаев после расширенной резекции ПЖ развиваются такие специфические осложнения, как аррозионное кровотечение, массивная лимфоррея, длительная (до 1 года) секреторная диарея, что значительно мере утяжеляет послеоперационный период и требует длительного лечения. Таким образом, ПДР, выполненная в стандартном варианте остается в настоящее время операцией выбора при раке ГПЖ и органов периампулярной зоны.
Ряд авторов (J.M.Howard, (1968), M.Trede (1985), J.L.Cameron (1993) допускают выполнение одномоментной ПДР, не отмечая при этом достоверного повышения числа послеоперационных осложнений и летальных исходов. Вместе с тем, тяжесть состояния больных существенно ограничивает возможности не только радикальной, но и паллиативной операции. По оценкам T. Nakayama (1978), E.C.Ellison (1984) выполнение радикальной операции на высоте желтухи может сопровождаться летальностью до 30% и частотой ранних осложнений - до 80%. Предварительная билиарная декомпрессия является одним из путей, позволяющих улучшить непосредственные результаты хирургического лечения. Н.А. Pitt (1981) с соавт. предлагают около десяти различных клинических и лабораторных критериев повышенного операционного риска у больных с опухолями ПДЗ, требующих предоперационного дренирования желчных путей; в частности, возраст старше 60 лет; наличие лихорадки выше 38С; снижение показателей гематокрита ниже 30%; лейкоцитоз до 10000; билирубинемия свыше 170 мкмоль/л, снижение содержания альбумина сыворотки ниже 30 г/л и т. д.; C.P. Armstrong (1984), J.D. Greig (1988) также считают, что при уровне билирубинемии свыше 170 мкмоль/л достоверно повышается риск возникновения послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности. T. Nakayama (1978), D.A. Denning et al. (1981) сообщают о снижении послеоперационной летальности при использовании предварительной декомпрессии билиарного тракта с 26 - 28,3% до 16 - 8,2% и снижении числа послеоперационных осложнений с 56% до 28%. Использование различных методов наружного и внутреннего дренирования билиарного тракта, осуществляемое лапаротомным, чрескожным или эндоскопическим доступами, требует разрешения ряда важных вопросов:
1) выбор метода для осуществления предварительного дренирования желчных путей у больных, планирующихся для радикального лечения;
2) дифференцированное использование открытых (БДА) и закрытых (чрескожным и эндоскопическим доступом) методов желчеотведения, являющихся окончательным вариантом хирургического лечения у больных с неоперабельными опухолями ПДЗ;
Формирование различных билиодигестивных анастомозов в качестве первого этапа радикального лечения имеет ряд преимуществ: возможность полноценной интраоперационной ревизии, обеспечение полноценного внутреннего желчеотведения, возможность выполнения сочетанных паллиативных вмешательств на ПЖ и соседних органах. По данным M.G. Sarr et al. (1984), K.D. Lillemoe (1993), S. Truong (1996) и других оптимальным видом БДА при дистальном уровне опухолевого блока является гепатикоеюноанастомоз на петле тощей кишки, изолированной по Ру, обеспечивающий оптимальное качество жизни и увеличивающий ее продолжительность в случаях отказа от выполнения радикального вмешательства вторым этапом. Вместе с тем, эти же авторы отмечают, что использование в качестве первого этапа ПДР билиодигестивных анастомозов ограничено из-за высокой частоты развития послеоперационных осложнений и летальных исходов после их наложения (20 - 48% и 2,5 - 20% соответственно).
Чрескожная гепатохолангиостомия получила широкое признание и распространение как метод предварительной декомпрессии билиарного тракта. Вместе с тем, в период накопления клинического опыта появились сообщения о значительном числе осложнений метода, существенно снижавшие его доступность большинству хирургов. Так W. Molnar (1974), J.W. Kande (1969) сообщают о возникновении в 5 - 18% крово- и желчеистечения в брюшную полость, гемобилии. E.C. Ellison et al. (1984) приводят следующие цифры: кровотечение - 0 - 4%; холангит - до 11,9%; желчеистечение в брюшную полость - 2,4%; поддиафрагмальный абсцесс - 1,7%; неудачи катетеризации - 4%; отсутствие эффекта от дренирования - 3% с общей летальностью после процедуры - 0,8%. Использование унифицированных малотравматичных инструментов и УЗИ с КТ для осуществления доступа к внутрипечен?/p>