Фармакология лекарственных веществ
Методическое пособие - Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие методички по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
?ных ХОБЛ значение их также существенно. Препараты, как правило, используют ингаляционно, они относятся к наиболее мощным бронходилататорам, увеличивают просвет бронхов на 150-200% от исходного, действуя преимущественно в терминальном отделе бронхиального дерева: ?-рецепторов больше всего в мелких и средних бронхах. Усиливают мукоцилиарный клиренс, приводя к значительному улучшению состояния и качества жизни больных.
Считается, что ими можно ограничиться, если приступы БА редки, для купирования достаточно 12 вдохов, ОФВ-1 либо пиковая скорость форсированного выдоха ПСФВ не ниже 80% от нормы. При этом их используют по потребности отмечается меньшее развитие толерантности и побочных эффектов, чем при регулярном приеме. Есть мнение, что регулярный прием (вне приступа) надо вообще свести к минимуму, так как повышается риск летального исхода.
Если ?-адреномиметики надо использовать чаще, чем дважды в неделю, а ОФВ-1 ниже 80%, добавляют ингаляционные стероиды, стабилизаторы мембран тучных клеток (у детей) или пролонгированный теофиллин. Ухудшение состояния больного и необходимость интенсификации терапии отражают также колебания ОФВ на протяжении суток (отклонения более 25-30%). Обычно ухудшение зависит или от подключения неблагоприятных факторов или от неэффективности поддерживающей терапии.
К 1-му поколению ?-адреномиметиков относятся неселективные или частично селективные препараты (изопреналин, орципреналин), сохраняющие, помимо ? 2, нежелательный ? 1-эффект (тахикардия, аритмия). Они представляют (в связи с кардиотоксичностью) лишь исторический интерес, иногда используются для купирования брадиаритмий.
Селективные ? 2 адреномиметики наряду с облегчением течения, не ухудшают прогноз заболевания. Первые препараты такого рода сальбутамол, фенотерол.
Сальбутамол (вентолин, саламол) высокоселективен и сравнительно малотоксичен. Дозируемая ингаляция 100 мкг (до 15-20% больных не могут скоординировать вдох с ингаляцией препарата), имеются формы для ингаляции порошка (400 мкг) и раствора (с помощью небулайзера) 5 мг. Последние не чаще 4 раз в сутки. Фенотерол (беротек) наиболее распространен в России. Действует он дольше (6-8 часов), но частично сохраняет ?1-эффект и в литературе встречаются отдельные данные о его аритмогенности. 1 дозированный вдох 100 и 200 мкг; имеется 0,1% раствор для ингаляций. Вводят 23 раза в день (сальбутамол до 6 раз).
У трети больных, получающих эти препараты, может возникнуть тремор рук, реже наблюдается тахикардия. Считают, что первый вдох обеспечивает до 50% эффекта, второй до 80%, а последующие 1-2 вдоха играют меньшую роль. Большая эффективность ингаляций проявляется при использовании специального оборудования (спинхаллеры, спейсеры), обеспечивающие лучшее диспергирование и более полное попадание препарата в бронхи.
Большое значение сейчас придается длительно действующим ?2-адреномиметикам, одним из таких препаратов является сальметерол (серевент), хотя его эффект наступает несколько позже, чем у короткодействующих препаратов. Сальметерол, подобно сальбутамолу, высоко селективен, причем хороший терапевтический эффект наблюдается как при ингаляционном, так и при пероральном введении 50 мкг 2 раза в сутки. Вместе с тем, длительное изолированное применение пролонгированных ?2-миметиков может вести к повышению риска тяжелых приступов, поэтому их следует применять только в сочетании с ИГКС. Появился комбинированный препарат серетид комбинация флутиказона с сальметеролом. По некоторым данным, он лучше переносится и несколько эффективнее действует, чем каждый компонент в отдельности.
К наиболее мощным ?2-агонистам с быстро наступающим и длительным действием и низкой токсичностью относят формотерол (форадил): доза ингаляции 12 мкг, таблетки 20 мкг. Эти препараты обычно используют для профилактики приступов, особенно когда не дают эффект ингаляционные ГКО, в сочетании с последними для снижения токсичности и уменьшения их дозировок. Формотерол может и купировать приступ. Влияют не только на тонус гладкой мускулатуры, но и снижают выделение медиаторов тучными клетками, активируя рецепторы, связанные с калиевыми каналами. Имеется препарат симбикорт сочетание формотерола с будесонидом. Считается, что ? -адреномиметики активируют рецепторы к ГКС, а последние, в свою очередь, повышают число ? 2-рецепторов.
Недавно появился фенспирид (эреспал) бронхолитик с папавериноподобным действием.
В настоящее время приняты консенсусные схемы применения противоастматических средств в виде сменяющих друг друга шагов. При прогрессировании БА (повышении потребности в ?-агонистах 2 и более дня, снижении ОФВ-1) делается очередной шаг, при облегчении шаг назад к менее интенсивной терапии. Эти шаги следующие (резюмируя сказанное ранее):
- При интермиттирующей БА (короткие приступы реже 1 раза в неделю, ночные реже 2 раз в месяц, отсутствие симптомов вне обострения, ОФВ1 более 80% от нормы, его суточные колебания меньше 20%) - ? 2-агонисты короткого действия по требованию.
- При персистирующей БА легкой степени (? 2-миметики нужны от 1 раза в неделю до 1 раза в день, ночные симптомы возникают чаще 2 раз в месяц, уровень ОФВ1 - более 80% от нормы, колебания его 2030%) ингаляционные ГКС (беклометазон 200500 мкг в сутки или его аналоги). При неэффективности их доза повышается до 800 мкг. У детей как альтернатива интал или недокромил (46 недель). Сочетание недокромила с ГКС возможно, хотя не общепринято.
- При персистирующей БА сре?/p>