Схема академической истории болезни хирургического больного
Реферат - Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие рефераты по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
?и проводится дифференциальная диагностика.
В некоторых случаях при проведении дифференциальной диагностики то или иное сходное заболевание исключить не представляется возможным (например, наличие панкреатита или холангита в некоторых случаях холецистита, наличие миокардита при тиреотоксикозе). В этих случаях делается соответствующее заключение с указанием, какое из заболеваний является первичным, какое вторичным, и этот диагноз добавляется при формировании окончательного диагноза.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Излагается современное состояние вопроса об этиологии и патогенезе основного заболевания согласно литературным данным и указываются этиологические (причинные) моменты в развитии заболевания у курируемого больного; высказывается собственное мнение по поводу патогенеза с критической оценкой проведенных за больным наблюдений.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Краткие данные об основных патологоанатомических изменениях макро- и микроскопических, наблюдающихся при данном заболевании вообще и конкретно у данного больного. Здесь в подтверждение высказанному предварительно предположению можно использовать данные пункционной и операционной биопсии, патологоанатомические исследования удаленной части органа.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Описание клинических проявлений, форм течения и осложнений данного заболевания, по литературным данным, с последующим указанием формы и особенностей клинического течения болезни у данного больного.
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Памятуя о профилактическом направлении в советском здравоохранении, перечисляются предупреждающие развитие данного заболевания методы с указанием возможной профилактики рецидивов или прогрессирования заболевания у данного больного.
Указывается, какие методы лечения (консервативного и хирургического) в настоящее время применяются при данном заболевании вообще. Лечение в данном конкретном случае, и его обоснование с учетом стадии и формы патологического процесса. При наличии показаний к оперативному вмешательству следует указать необходимость и целесообразность операции у данного больного (угроза жизни, потеря трудоспособности, переход в злокачественное новообразование и другие возможные осложнения). Если оперативное вмешательство по тем или другим причинам невозможно, указать противопоказания к нем у (тяжелые нарушения со стороны сердечнососудистой системы, серьезные заболевания других органов и систем, невыполнимость операции по анатомическим и техническим причинам).
Если операция проводилась в период курации, в этом разделе приводится протокол ее с указанием названия операции и даты, отмечается, какие дополнительные лечебные мероприятия проводились во время операции и в связи с ней: переливание крови (с указанием количества, фамилии донора, группы крови и резус-принадлежности), растворов глюкозы, хлористого кальция, физиологических растворов и т.п.
академический болезнь хирургический лечение
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ ЗА БОЛЬНЫМ
ДатаТечение заболеванияНазначенияИзменения в самочувствии, сон; аппетит, характер мочеиспускания, стула отхождение газов и т д. Данные объективного исследования- состояние внутренних органов, артериального давления, пульса, операционной раны и повязки. Манипуляции, проведенные больному (перевязки, переливания крови, выведение содержимого из желудка, пункции и пр). Консультации специалистов.Все назначения, сделанные больному по лечению, питанию и обследованию с конкретным указанием лекарственных прописей и дозировки
Особенно подробно заполняется дневник у послеоперационных и тяжелобольных. Дневник должен отражать динамику в течении заболевания.
Дневник и назначения записываются куратором ежедневно на протяжении недели курации. Желательно указать день снятия швов и выписки больного, даже если это было сделано после окончания срока курации, но за время прохождения куратором цикла хирургии.
Обязательно на одном листе разными цветами вычерчиваются кривые температуры, пульса и дыхания за все время курации.
ПРОГНОЗ
Прогноз - предсказание о вероятном развитии, течении и исходе болезни, о влиянии их на трудоспособность и жизнь больного в случаях консервативного и оперативного способов лечения. Указывается процент летальных исходов, осложнений в том и другом случае, возможность рецидивов при данном заболевании согласно литературным данным.
Конкретно указывается прогноз в отношении трудоспособности и жизни у данного больного, сроки предполагаемой нетрудоспособности, переход на инвалидность и т. д.
ЭПИКРИЗ
Эпикриз - в переводе с греческого - конечное суждение относительно данного случая заболевания, помещенное в конце истории болезни.
В нем указываются -фамилия, имя, отчество и возраст больного, в каком порядке (экстренном или плановом), через какой срок после начала заболевания поступил он в клинику, и развернутый заключительный диагноз.
Далее коротко перечисляются основные жалобы, результаты диагностических и мероприятий, на основании которых поставлен диагноз (диагноз должен быть развернутым, с указанием осложнений и сопутствующих заболеваний).
Проведенное больному лечение (если он был оперирован - название проведенной операции и вид обезболивания, течение послеоперационного периода (обычное или с осложнениями и какими). Отмечается день снятия швов, вид зажи?/p>