Схема академической истории болезни хирургического больного
Реферат - Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие рефераты по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
?торым анатомическим образованиям (пупартовой связке, лонному бугорку, семенному канатику, бедренным и нижним надчревным сосудам и пр.), феномен кашлевого толчка и т.д.
При постановке диагноза острых хирургических заболеваний органов брюшной полости обязательно проверяются симптомы: 1) аппендицита (локализация болезненности, наличие или отсутствие напряжения мышц и других перитони-альных симптомов в правой подвздошной области, симптомы Ровзинга, Ситковского, Образцова, Бартомье-Михельсона и др.; 2) перфоративной язвы (перитрнеальные явления по всему животу, исчезновение печеночной тупости, притупление во флангах, отсутствие перистальтических шумов); 3) острого холецистита (локализация болей и перитониальных явлений в области правого подреберья, симптомы Ортнера, Грекова, диафрагмального нерва - Георгиевского - Мюси и др.); 4) панкреатита (симптомы Мейо - Робсона, Воскресенского); 5) непроходимости кишечника (вздутие, асимметрия живота, симптом Валя, шум плеска - симптом Склярова, шум падающей капли, симптом баллона, симптом Обуховской больницы, притупление во фланках и др.) и т. д.
Более подробно необходимые для исследования данные по отдельным хирургическим заболеваниям приведены в методических разработках кафедры, а также в учебниках и дополнительной литературе.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
В этот раздел вносятся все данные лабораторных, рентгенологических и инструментальных методов исследования, необходимые для оценки общего состояния больного и подтверждения предполагаемого диагноза и последующего проведения дифференциальной диагностики со сходными заболеваниями.
В приведенном ниже порядке с обязательным указанием даты исследования переписываются:
. Клинические исследования крови и мочи (всем без исключения больным), при необходимости - исследование желудочного сока, доуден алчного содержимого, кала, мокроты, плевральной, асцитической, спинномозговой жидкости.
. Биохимические и другие функциональные исследования, характеризующие состояние отдельных органов, систем организма и общего гомеостазиса в зависимости от показаний в каждом отдельном случае.
. Бактериологические исследования (бактериоскопия и результаты посевов с определением чувствительности флоры к разным видам антибиотиков) крови, мочи, кала, мокроты, экссудата и гноя из брюшной полости, плевральной полости, раневого отделяемого.
. Рентгенологические исследования:
а) обзорная рентгеноскопия - грудной клетки, брюшной полости (выявление свободного газа в брюшной полости между куполом диафрагмы и печенью, чаши Клойбера);
б) рентгеноскопия и рентгенография с контрастированием - пищевода, желудка, тонкого и толстого кишечника, желчных путей, бронхография, артерио- и флебография и проч.;
в) рентгенография с контрастированием - пищевода, желудка, кишечника (обязательно в сочетании с рентгеноскопией) ;
г) томография,
д) изотопная рентгенография и скеннирование.
. Инструментальные методы исследования - эзофагоскопия, фиброгастроскопия, хромоцистоскопия, ректороманоскопия, осмотр прямой кишки с помощью зеркал, лапароскопия. Электрокардиография.
После каждого исследования обязательно дается короткий вывод о наличии или отсутствии той или иной патологии, например: Со стороны анализа крови отмечается выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до палочкоядерных и ускорение РОЭ, или Со стороны анализа мочи выраженная пиурия, незначительная гематурия и альбуминурия.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
При формировании предварительного (или предположительного) диагноза перечисляются все основные данные жалоб, анамнеза, объективного и дополнительного исследования, дающие основание поставить этот диагноз.
Диагноз должен быть возможно более развернутым, полным, с использованием данных этиологических, патогенетических, патологоанатомических и клинических, с указанием стадии развития заболевания. Например, не просто холецистит, а острый или хронический, осложненный (перитонит, желтуха), калькулезный или бескаменный холецистит.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Необходимость дифференциальной диагностики диктуется тем обстоятельством, что, как правило, ряд других заболеваний имеет симптомы и клиническую картину, в той или иной мере сходную с клинической картиной заболевания курируемого больного. В связи с этим возникает необходимость исключить эти заболевания.
Практически дифференциальную диагностику с каждым из дифференцируемых заболеваний начинают с указания общих симптомов заболевания данного больного и разбираемого заболевания, что логически обосновывает необходимость дифференцирования. Затем следует противопоставление симптомов, характерных для сходного заболевания, с симптомами, имеющимися у курируемого больного, в результате чего возможность сходного заболевания, как правило, отвергается.
Переходят к дифференцированию со следующим заболеванием и т. д. Последовательно исключив все заболевания со сходной клинической картиной, приходят к окончательному диагнозу, который чаще всего соответствует предварительному.
Проведение дифференциального диагноза предполагает обязательное твердое знание куратором всех признаков заболевания, имеющегося у данного больного (включая и данные дополнительных исследований), и всех проявлений тех заболеваний, с которы?/p>