Схема академической истории болезни хирургического больного
Реферат - Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие рефераты по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
сткое, бронхиальное, ослабленное, пуэрильное), дыхательные шумы, хрипы (сухие, влажные, мелко-, средне- и крупнопузырчатые), крепитация. Выявление после покашливания или глубокого вдоха. Проба Штанге.
Сердечнососудистая система. Осмотр и пальпация. Сердечный и верхушечный толчок, надчревная пульсация. Состояние периферических сосудов (уплотнение стенок, извитость артерий, симптом червяка). Перкуссия и аускультация. Границы сердца. Тоны сердца, их частота, характер. Шумы сердца, шум трения перикарда. Пульс. Его частота, характер наполнения (полный, среднего, слабого напряжения, нитевидный пульс). Изменение характера пульса в связи с физической нагрузкой. Артериальное давление - максимальное и минимальное.
Система органов пищеварения. Полость рта. Зев, глотка, миндалины (гипертрофия, атрофия, налеты, пробки), десны, твердое и мягкое небо. Число здоровых, кариозных, недостающих и протезированных зубов, характер протезов, формула зубов. Язык - влажный, сухой, обложенный, шершавый, потрескавшийся.
Исследование живота. Осмотр - в положении больного стоя (если позволяет состояние), а затем лежа. Конфигурация живота: втянутый, вздутый; симметричность, наличие выпячиваний (их локализация, размеры), степень участия брюшной стенки в акте дыхания (ограничение или отсутствие дыхательных движений, в каком отделе, по всему животу). Наличие пигментации, рубцов.
Пальпация - в положении больного стоя и лежа. Напряжение брюшной стенки - локализация, степень выраженности; болезненные участки (при поверхностной или глубокой пальпации). Наличие или отсутствие перитонеальных симптомов (Щеткина-Блюмберга, Менделя). Данные пальпации печени, селезенки, желудка, тонкого и толстого кишечника с указанием размеров или границ.
Перкуссия - характер перкуторного звука, тимпанит, тупость, притупление, их локализация (в отлогих местах, по всему животу, изменение при перемене положения тела, исчезновение или сокращение печеночной тупости). Перкуссия и размры печени по Курлову.
Аускультация - наличие или отсутствие перистальтических шумов в разных отделах брюшной полости, их интенсивность.
Мочеполовая система Осмотр поясничной области и подреберной, симметричность, наличие вьбуханий. Контуры мочевого пузыря при перенаполнении его.
Пальпация - бимануальное исследование почек в положении больного стоя, лежа и на боку. В случае прощупывания почки определение ее размеров, характера поверхности. консистенции, степени смещаемости, болезненности. Пальпация по ходу мочеточников - наличие болезненности, ее локализация. Симптом Пастернацкого с обеих сторон. Пальпация надлобковой области - мочевого пузыря (болезненность, прощупывание границ). Перкуссия мочевого пузыря - высота стояния дна.
Органы мошонки - осмотр мошонки и полового члена - ( характер кожи, сглаженность складок, отечность, гиперемия), видимое на глаз расширение вен семенного канатика. Ощупывание яичек, их придатков. Ощупывание семенного канатика и его элементов.
Влагалищное исследование - осмотр наружных половых органов; пальцевое бимануальное исследование через влагалище; величина и положение матки, смещаемость ее, состояние шейки, зева, придатков (их форма, величина, болезненность), сводов (обычные, сглаженные, нависающие, болезненные, наличие инфильтратов, опухолевидньгх образований).
Ректальное пальцевое исследование. Тонус сфинктера (нормальный, повышенный, пониженный). Пальпация стенок прямой кишки (наличие инфильтратов, опухолевидных образований, нависание стенок и их болезненность). Осмотр следов кала на перчатке - свежая кровь, слизь, гной, дегтеобразный кал.
В некоторых случаях у женщин показано влагалищно-ректальное исследование (один палец во влагалище, другой - в прямой кишке).
Влагалищное или ректальное исследование проводится при подозрении на аппендицит или его осложнения, при опухолях брюшной полости, непроходимости кишечника, при заболеваниях прямой кишки, мочевого пузыря.
СПЕЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС (status specialis)
Специальный статус выделяется в хирургической клинике. В этот раздел вносится подробное описание больной части тела, органа или системы, к которой этот орган относится, а также выявление специальных симптомов, вызываемых данным патологическим процессом. Соответственно с этим описание этой системы переносится из общего статуса в специальный, а на этом месте в общем статусе указывается: См. описание в специальном статусе.
В этом разделе отмечаются последовательно все данные осмотра, пальпации, перкуссии аускультации, полученные при исследовании пораженной системы органов, а также положительные и отрицательные результаты, полученные при проверке специальных симптомов, характерных для предполагаемого заболевания и сходных с ним заболеваний, с которыми в дальнейшем проводится дифференциальная диагностика.
При наличии выпячиваний, опухолевидных образований указываются их локализация, размеры (в см в трех измерениях), характер поверхности, консистенция, болезненность, смещаемость, изменение в размерах и положении в связи с переменой положения тела и физическим напряжением, характер перкуторного звука над ними, возможность прощупывания при напряжении мышц брюшного пресса.
При подозрении на возможность грыжи проверяется наличие или отсутствие грыжевых ворот (паховое, бедренное, пупочное кольцо, дефекты в мышечно-апоневротической части живота других локализаций), их размеры (в см в двух измерениях), форма, отношение к нек?/p>