Современные методы хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы
Дипломная работа - Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие дипломы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
труктивных особенностей. При ТУР-вапоризации, как и при вапоризации ДГП, применяются диатермические установки (радиотомы) высокой мощности, позволяющие в режиме резание развивать мощность воздействия в 210-300 Вт.
План обследования больного, техника операции и показания к ней такие же, как и при традиционной ТУР, а вот течение послеоперационного периода, частота и характер осложнений больше соответствуют вапоризации: минимум геморрагических осложнений, снижение потенциальной опасности ТУР - синдрома, более легкое течение послеоперационного периода и т.д. При этом, вполне понятно, что в результате ТУР-вапоризации в единицу времени удаляется значительно большее количество ткани, чем при чистой" вапоризации, что, по нашему мнению, выводит данный метод на первый план в эндоскопическом лечении аденомы больших размеров и расширяет показания для трансуретральной хирургии ДГП в целом. [7, 111 - 205]
10. Вывод
Сегодня позадилонная, а тем более чреспузырная, аденомэктомия выполняются крайне редко. Открытая (чреспузырная и позадилонная) аденомэктомия выполняется: при больших (более 100 см3) объемах гиперплазированной простаты; камне или камнях мочевого пузыря и невозможности цистолитотрипсии; значительном дивертикуле мочевого пузыря; наличии полуригидных фалло-эндопротезов. И хотя открытая операция дает наилучшие результаты в отношении параметров мочеиспускания и жалоб пациентов, значительное количество - до 21% ранних и поздних послеоперационных осложнений заставляет все чаще пересматривать показания к ее выполнению. Важнейшая роль в этом принадлежит совершенствованию эндоскопического электрохирургического оборудования, росту мастерства урологов и разработке новых методик трансуретральных операций. Уже не является редкостью трансуретральная резекция (ТУР) при объеме гиперплазированной предстательной железы более 100 см3. Накопленный опыт показывает, что трансуретральная аденомэктомия (ТУА) показана вне зависимости от объема гиперплазированной простаты, при планируемой продолжительности операции не более 90 мин. Очевидно, что это время определяется как объемом удаляемой ткани, так и мастерством уролога.
Однако даже самый "золотой стандарт" - трансуретральная аденомэктомия не лишена осложнений. Наиболее грозным из них является кровотечение. В 8% при ТУА возникает необходимость в переливании крови. Эта величина может возрастать до 20% при объемах гиперплазированной п ростаты более 100 см3 (Н.А. Лопаткин, 1999). Новая техника ("слоеного пирога") последовательного сочетанного применения вапоризирующих электродов, выпаривающих и стандартных петель позволяет значительно улучшить качество выполнения ТУА, особенно при больших объемах гиперплазии (А.А. Камалов, 1999, А.Г. Мартов, 1999, Д.Г. Цариченко, 1999). В последние годы iелью профилактики кровотечения, особенно при больших объемах гиперплазии, А.А. Камалов и соавт. (2001) и А.З. Винаров и соавт. (2001) стали применять финастерид. Ингибируя васкулогенный эндотелиальный фактор роста, финастерид препятствует неоангиогенезу в ткани простаты и вызывает ее ишемизацию. Его прием в дозе 5 мг на протяжении 3-4 месяцев до операции позволяет уменьшить выраженность кровотечения во время ее проведения и раннем послеоперационном периоде.
Среди поздних осложнений ТУА наиболее серьезными являются: рубцовая деформация шейки мочевого пузыря - до 10%; недержание мочи - до 2% и ретроградное семяизвержение - до 80%. Риск повторной операции составляет 18 - 20% на протяжении 8 лет наблюдения. Разнообразные модификации ТУА: электровапоризация; роторезекция; биполярная электровапоризация с помощью аппарата Gyrus; лазерная резекция-вапоризация гольмиевым лазером - позволяют добиться результатов, аналогичных ТУР, но уменьшить выраженность и частоту возникновения кровотечения.
Поиск малотравматичных, но эффективных методик привел к применению так называемых малоинвазивных технологий в лечении больных гиперплазией предстательной железы. Трансуретральная инцизия простаты может быть рекомендована: больным с объемом гиперплазированной простаты менее 20 см3; при отсутствии "средней" доли; при отсутствии подозрения на рак предстательной железы; также пациентам, желающим сохранить семяизвержение. При небольших аденомах эта операция по эффективности близка к ТУР, однако риск кровотечения и ретроградной эякуляции значительно меньше.
Среди других малоинвазивных методов заслуживают внимания трансуретральные (микроволновая термотерапия; интерстициальная лазерная коагуляция; игольчатая радиочастотная абляция; химическая абляция простаты этанолом) и трансректальный (высокочастотное ультразвуковое воздействие). Они создают в глубине гиперплазированной простаты очаги асептического некроза, с последующей их резорбцией, развитием склероза и сморщивания предстательной железы. Они менее травматичны по сравнению с ТУР простаты. Многие из них могут применяться амбулаторно. Но эффективность их, безусловно, ниже по сравнению с ТУР. В настоящее время они не рекомендуются как методики первого ряда и могут быть применены лишь у больных с высокой степенью операционного риска.
У пациентов с крайне тяжелыми интеркуррентными заболеваниями, для которых даже малоинвазивная операция представляет опасность, применение временных (Memokath, Prostacoil, Prostakath, SpiroFlo, Spanner) или постоянных (Wallstent, нитиноловый стент МИТ лтд.) простатических стентов позволяет восстановить мочеиспускание, избежать цистостомии или избавить от уже имеюще