Реплантация пальцев кисти
Информация - Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие материалы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
когда ампутированная часть конечности не имеет большого значения для функции руки при обсуждении показаний и противопоказаний у конкретного больного. Окончательный выбор тактики может быть определен только опытным хирургом-специалистом по реплантологии. В дискуссиях о показаниях следует обсуждать как психологические, так и косметические аспекты вопроса. Было установлено, что неблагоприятные ситуации, такие, как отрывные ампутации, тяжелые ампутации с размозжением тканей или ампутации по типу сорванной перчатки, не являются противопоказанием для реплантации. В большинстве случаев при таких осложненных ампутациях можно получить хороший функциональный результат особенно при отрывных ампутациях. Возраст больного является относительным показанием/противопоказанием для этой операции: до 40-45 лет возрастной критерий мало влияет на решение вопроса о целесообразности проведения операции. Возраст старше 50 лет также не является противопоказанием к операции, однако к больным этого возраста требуется повышенное внимание, поскольку в этот период жизни компенсаторные и регенераторные возможности организма значительно снижаются, возрастает частота различных заболеваний, в том числе сосудистой системы. Все же физиологический возраст пострадавшего важнее хронологического, и это обстоятельство необходимо учитывать при установлении операбельности. Пострадавшим старше 60 лет реплантации конечностей должны проводиться лишь в исключительных случаях: у сохранных субъектов, при наличии обстоятельств, имеющих для пострадавшего особое, доминирующее значение. Учитывая биологический потенциал детского возраста и психологические факторы, имеющие немаловажное значение в полноценном развитии ребенка, показания к реплантациям больших сегментов конечностей у детей и подростков должны быть существенно расширены по сравнению с другими возрастными группами.
Успех операции зависит также и от вида ампутации пальца. Различают следующие виды ампутаций: гильотинную, ампутацию электропилой, отрыв пальца, раздавленную и скальпированную ампутацию. Предлагаемая классификация ампутации пальцев отражает ие только механизм травмы, но и патоморфологические особенности повреждения костей, мягких тканей, сосудов, нервов, кожи. Эти особенности сказываются на результатах операции. Например, при гильотинной ампутации приживление реплантированных пальцев наблюдается более чем в 75% случаев. Столь благоприятные отдаленные результаты при этом виде ампутации связаны с тем, что острое орудие меньше повреждает окружающие ткани. Отсеченный палец остается но существу неповрежденным, костный опил ровный н при реплантации требует минимальной обработки, повреждение сосудов и нервов ограничено местом самого сечения. Напротив, при отрыве пальца страдают ткани и в отдалении от места травмы, иногда даже на середине предплечья, имеются множественные разрывы сосудов на протяжении оторванного сегмента конечности. Ряд авторов отрицательно относятся к попыткам реплантации таких оторванных пальцев. Тем не менее мы считаем и этот вид ампутации показанием к реплантации и получили благоприятный результат у 3 из 20 больных.
1.2 Противопоказания к операции
Противопоказанием к реплантации является тяжелое общее состояние, критический срок с момента ампутации до поступления в больницу. Наличие других тяжелых повреждений (множественная сочетанная травма), требующих срочного хирургического вмешательства и существенно утяжеляющих общее состояние больного. Обширное размозжение тканей отчленённого сегмента.
Предоперационная подготовка.
После обсуждения показаний необходимо произвести оценку общего состояния пациента, провести экстренное полноценное обследование, рентгенография поврежденной конечности и отчлененного сегмента. Исследование включает в себя определение уровня гемоглобина, кислотно-электролитного состояния, свертывающих факторов крови, определение группы крови. Продолжительность большинства реплантаций не превышает 9-10 ч применяется пролонгированная анестезия плечевого сплетения или перидуральная анестезия с применением седативных средств. Некоторые хирурги на определенных этапах или даже в течение всей операции применяют турникеты, однако, идентифицировать пульсирующие сосуды культи намного легче без применения турникетов; к тому же при этом на время операции обеспечивается лучший уровень кровоснабжения. Свободный кровоток уменьшает и прекращает дальнейшее образование ишемических токсинов и сокращает сам период аноксемии. Основная масса пациентов поступает с разными по степени выраженности явлениями травматического шока, и приступить к операции можно только после короткой, но интенсивной предоперационной подготовки и выведения из шока.
При реплантации большое значение имеет правильная транспортировка отчлененного сегмента - его помещение в сухом виде в стерильный целлофановый пакет (например из-под капельницы), который завязывают и помещают во второй, больший пакет, заполненный водой и тающим льдом. Таким образом, температура тканей поддерживается на уровне 4 - 5 С. Известно, что охлаждение ниже 0 приводит к кристаллизации внутриклеточной жидкости с разрывом оболочки клетки при размораживании. Такие ткани не восстанавливаются даже после возобновления в них кровообращения. В этой связи недопустимо помещение отчлененных сегментов в морозильные камеры, как и транспортировка при отрицательных темп