Основные физикальные и специальные методы исследования в ангиологии
Информация - Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие материалы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
аботе и медленное увеличение давления до исходных параметров в покое. У больных с клапанной недостаточностью глубоких и подкожных вен, вызванных ПТФС или первичным осложненным варнкозом. Давление в подкожных венах при пробе Вальсальвы увеличивалось почти на 30% и менее значительно в глубоких венах. У таких больных, в отличие от здоровых, каждое новое приседание приводило к увеличению давления на 40 - 50 мм рт. ст. (в норме - не более чем на 30 мм рт. ст.). Систолическое венозное давление у таких больных в начале и в конце мышечной нагрузки оказалось повышенным. Характерны изменения флебоманометрической кривой и при окклюзионных поражениях магистральной вены (низкий прирост давления в ответ на пробу Вальсальвы, высокий систоло-диастолический градиент давления при выполнении приседаний и др.). Авторами установлено, что расстройства микроциркуляцин с последующим развитием трофических нарушений у больных ПТФС и осложненным первичным варикозом вен возникают при систоло-диастолическом градиенте давления, превышающем в конце мышечной нагрузки 23 мм рт. ст. Таким образом, фле-боманометрия является важным диагностическим исследованием, позволяющим оценить характер и тяжесть гемодинамических расстройств у больных хронической венозной недостаточностью.
Перед каждым видом флебографического исследования нужно ставить конкретные задачи. Так, iелью оценки состояния глубоких вен можно выполнить вертикальную флебограмму путем введения контрастного вещества в подкожную вену в дистальном направлении после предварительного сдавления подкожных вен жгутом, наложенным в дистальной трети голени (проксимальные места пункции вены). Эта флебограмма может ответить на два вопроса: проходимы ли глубокие вены и какова их структура? Состоятелен ли клапанный аппарат перфорантных вен? В случае недостаточной его функции контрастное вещество заполняет подкожные вены через коммуникантные, чего быть не должно при состоятельности клапанов вен перфорантов. Несостоятельность клапанов глубоких вен, рефлюкс крови легко доказываются ретроградной флебографией с пробой Вальсальвы, когда контрастное вещество вводится в бедренную вену по ходу кровотока с последующим натужнванием больного и серийными снимками. Повышение внутрибрюшного давления приводит к рефлюксу крови помимо несмыкающихся клапанов, заполняя контрастным веществом бедренную вену ретроградно. Выбор того или иного метода венографии зависит от локализации, характера процесса и той информации, которую предполагают получить.
Это исследование необходимо в продромальной стадии острого венозного тромбоза: во-вторых, когда нужно дифференцировать острый илиофеморальный флеботромбоз от отеков нижних конечностей иного генеза, связанных с лимфостазом или со сдавленней вен опухолью, воспалительным инфильтратом; в-третьих, когда нужно установить локализацию и распространенность процесса, в особенности определить проксимальный уровень тромбоза; в-четвертых, при наличии эмбологенных эпизодов и необходимости установить кава-фильтр.
Контрастное флебографическое исследование для диагностики острого тромбоза глубоких вен началось в начале 1940-х годов, когда была осознана значимость данной патологии (Dougherty J. еt al.,1940). Неинвазивные исследования вен достаточно эффективны, но по-прежнему флебография признается "золотым стандартом" для подтверждения диагноза при ОТГВ (Lensing A.W. et al.,1992).
Выбор методики флебографии имеет важное значение из-за ряда возможных осложнений и, прежде всего, из-за угрозы отрыва тромба и эмболии легочной артерии. Выполнение дистальной флебографии при ОТГВ, во-первых, малоинформативно, во-вторых, сопряжено с трудностями из-за отека пораженной конечности, и это подтверждают наши наблюдения, как и наблюдения других авторов (Филимонов М.И.,1969). При введении малоразведенных рентгеноконтрастных средств существует вероятность распространения тромбоза (до 33% - Albrechtsson C.A., Olsen C.G.,1976). Проксимальная флебография при тромбозе общей бедренной и окклюзирующем поражении подвздошной вены малоинформативна из-за невозможности увидеть проксимальную границу тромба (Филимонов М.И., 1969).
По мнению ряда авторов (Mahaffy R.G.,1971, Rudikoff I.C.,1976) в настоящее время наиболее часто при ОТГВ применяется антеградная илиокаваграфия. Однако, при пункции бедренной вены с больной стороны существует угроза механического отрыва тромба с последующей тромбоэмболией легочной артерии (Reus H.D., 1974). Флебография путем пункции, катетеризации вены здоровой конечности для контрастирования зоны поражения также недостаточно информативна и не получила признания (Яблоков Е.Г. и соавт.,1973; Шалимов А.А. и соавт.,1977).
При остром подвздошно-бедренном флеботромбозе наиболее оптимальным является выполнение ретроградной илиокаваграфии (Савельев В.С. и соавт.,1974; Пономарь Е.Е.,1981). Выполнение этого исследования требует хорошего технического оснащения, навыков выполнения ангиографии, что не сопряжено с большим риском и, дает убедительную информацию о распространенности тромботического процесса, его локализации и, самое главное, позволяет с точностью судить о проксимальной границе тромба и наличии признаков его флотации. Сущность метода состоит в том, что через подкожную (v. cephalica) или подключичную вену по Сельдингеру проводят катетер в верхнюю полую вену, затем он продвигается под электронно-оптическим контролем в нижнюю полую вену, а рентгеноконтрастное вещество вводится ретроградно кровотоку. Получаемое серийное