Доклад

8041. Особенности строения половых органов у детей
Разное

Предстательная железа у новорожденного состоит преимущественно из гладкой мышечной и соединительной тканей; имеет шаровидную форму, не разделена на доли, у нее отсутствует перешеек. Форму каштана приобретает лишь в возрасте 1314 лет. Масса железы в среднем 0,82 г; до 2-х лет она увеличивается незначительно, заметно растет в возрасте от 6 до 16-ти лет. Внутри железы имеются слепые эпителиальные трубочки, к 12-ти годам протоки железы начинают ветвиться, и секреция их усиливается; к 1617-ти годам открываются выводные протоки трубчато-альвеолярных простатических железок.
8042. Особенности судебной практики по делам о недостойных наследниках
Юриспруденция, право, государство

Так, частнопрактикующий нотариус г.Серпухова вынесла постановление, которым отказала М. в выдаче свидетельства о праве на наследство по закону на 1/2 часть квартиры после смерти ее сестры Н.К., по той причине, что наследником на эту долю квартиры является муж умершей. М. обжаловала в суде действия нотариуса, указав, что вдовец не может быть наследником, т.к. именно он убил сестру М., т.е. свою жену. Решением Серпуховского городского суда было отказано в удовлетворении жалобы по той причине, что муж умершей совершил преступление в состоянии невменяемости, и это подтверждается определением Серпуховского городского суда об освобождении его от уголовной ответственности и направлении на принудительное лечение в психиатрическую больницу. То есть поскольку формально вины в содеянном у супруга не было, то он является наследником первой очереди, поэтому сестра наследодателя к наследству не призывается.
8043. Особенности телефонных переговоров
Психология

Говорите деловито, но не сухо. Не старайтесь выпалить всю информацию за несколько десятков секунд. Так собеседник ничего не поймет. Четко произносите слова. Не читайте свою речь по бумажке. Вы обязаны продумать линию своего разговора и сделать соответствующие записи, но не стоит дословно составлять текст. Говорите непосредственно в микрофон. Избегайте в своей речи слов-паразитов. Не нужно запинаться и постоянно произносить «э-э-э», «м-м-м». Это раздражает собеседника и портит впечатление от разговора. Лучше просто сделать паузу.
8044. Особенности тематического пространства Новгород-псковского культурного региона и его разрушение в ходе московского завоевания
Культура и искусство

Другим важнейшим направлением обуздания силовой стихии явилось установление разделения властей и упорядочивание внутригородской с сельскими районами жизни. Высшую исполнительную власть осуществляли посадники и тысяцкий, которые с помощью подчиненных им должностных лиц (приставов, тиунов, половников, изветников и др.) вели текущие дела управления и суда. Новгород подразделялся на пять административных округов концов, во главе которых стоял выборный кончанский староста, который вел текущие дела конца. Как отмечает В.О.Ключевский, “он правил концом не один, а при содействии коллегии знатных обывателей конца, которая составляла кончанскую управу. Эта управа была исполнительным учреждением, действовавшим под надзором кончанского веча, имевшего распорядительную власть. Союз концов и составлял общину Великого Новгорода”. Каждый конец в свою очередь состоял из двух сотен. Каждую сотню возглавлял выборный соцкий, обладавший определенной самостоятельностью и опиравшийся на свое вече. Сотни подразделялись на самые мелкие административные части города улицы, каждая из которых возглавлялась выборным улицким старостой, пользовавшимся самоуправлением. “Таким образом, подчеркивает В.О.Ключевский, Новгород представлял многостепенное соединение мелких и крупных местных миров, из которых большие составлялись сложением меньших”. Пяти концам города подчинялись областные округа, пятины, являвшиеся их радиальным продолжением. “Вообще в устройстве областного управления Новгородской земли, пишет В.О.Ключевский, заметен решительный перевес центробежных сил, парализовавших действие политического центра”. “Жизненные стихии Новгородской земли сложились в такое сочетание, которое сделало из нее обширный набор крупных и мелких местных миров, устроившихся по образцу центра, с большей или меньшей долей уступленной или присвоенной державности”.
8045. Особенности трансформации общих детерминант преступности применительно к сфере улицы в условиях крупного города
Криминалистика и криминология

Определенное влияние на характер уличной преступности оказывает специфика социокультурной структуры крупного города. В современном обществе в условиях ускорения научно-технического прогресса она представляет собой сложное образование, состоящее из множества разнообразных социальных институтов, предприятий и учреждений, групп горожан, разделяющих различные нравственные ценности, включенных в разные информационные потоки, занятых в разных сферах деятельности. Профессиональная дифференциация дополняется культурными и национальными различиями, существующими между различными группами горожан, между коренными жителями и мигрантами. Важным в криминологическом отношении является пространственный фактор: степень удаленности места работы, культурных центров от мест жительства, степень территориальной разобщенности друзей, знакомых, родственников. Для современного крупного города характерен высокий уровень социальной мобильности. Развитие или наоборот свертывание деятельности промышленности, сфер бытового и культурного обслуживания в условиях города способствует интенсификации или затуханию этого процесса, следовательно, и дифференциация горожан. Все это оказывает влияние не только на образ жизни, ту непосредственную социокультурную среду, в которую они попадают, но и на социальную оценку и самооценку. Социальная среда города определяется индивидуальным выбором человека, его предпочтениями в сферах профессиональной деятельности, потребления, досуга и т.д. Такой выбор предопределяет многообразие индивидуальных и групповых черт образа и стиля жизни горожан, и не может не затрагивать сферу преступности.
8046. Особенности употребления неопределенного артикля в лирической поэзии Гаса Брюле
Разное

Совершенно иная картина наблюдается в лирических стихотворениях Гаса Брюле. Автор нередко использует неопределенный артикль как средство оформления абстрактных существительных при описании внутреннего мира лирического героя. Ср.: Maiz une amor ke m'ocist et confort / Me distraint si ke muels me venist taire (LXVIII: 3-4) 'Но любовь, которая меня убивает и сводит с ума, терзает меня так сильно, что лучше мне умолкнуть'; Lors me fet ma dame sentir / Un mal dont je ne quer garir (LXIV: 5-6) 'Тогда моя госпожа заставляет меня ощутить страдание, от которого я не желаю исцелиться'; A mie nuit une dolors m'esvoille, / que l'endemain me tolt joer et rire (IX: 41-42) 'В полночь меня будить боль, которая на следующий день лишает меня радости и смеха'; Et neporquant, touz li cuers m'en esclere / D'un bon espoir; Dex dont que il aviengne! (L: 9-10) 'И тем не менее все сердце мое обвещено доброй надеждой, дай бог, чтобы она сбылась' [2].
8047. Особенности учения о разделении властей Ш. Монтескье
Юриспруденция, право, государство

7.Законы, которые устанавливают политическую свободу в отношениях государственного устройства и законы, устанавливающие политическую свободу в отношении к гражданину.
8048. Особенности учета купленных пpедпpиятием облигаций
Экономика

Особенностью учета облигаций является списание pазницы между покупной и номинальной стоимостью облигации в течении сpока ее обpащения так, чтобы к моменту погашения облигации ее балансовая стоимость была pавна номинальной. Разница списывается pавными долями в момент начисления по ней купона, а по бескупонной облигации - pавными долями ежемесячно.
8049. Особенности философии Возрождения
Философия

История философии Возрождения началась с неприятия философских доктрин средневековья. Ренессансный антропоцентризм явственно противостоял антропоцентризму средневековому. Так, в средневековой философии Человек полагался в центре мироздания. Он полагался там потому, что был создан по образу и подобию Бога; наделен вечной душой и тленным телом. Человек - по Аквинату - "излюбленное дитя Божие". Но Человек греховен. Человек греховен потому, что тело его причастно к тленному миру и ведет его по стезе греха. Человек алчен, порочен, развратен. Зверь не ведает греха, так как не имеет души. Человек дважды греховен - и по своей телесной природе, и от того, что осознает свою греховность и живет во грехе. Человек у схоластов - в центре мироздания. Он соединяет в своей сущности мир вечный, благостный и мир тленный, греховный. Функциональная роль Человека - роль "винтика" в сакральной системе мироздания. Человек не более, чем слуга, "раб Божий". Если он будет добрым рабом, его допустят к Господу (в рай), если худым - накажут, отправят в ад.
8050. Особенности формирования резервов в государствах мира
Юриспруденция, право, государство

Порядок формирования и использования резервов финансовых определяется бюджет кодексом Украины, Законами «О предприятиях в Украине», «О хозяйственных обществах» (оба - 1991), «О Национальном банке Украины» (1999), «О банках и банковской деятельности», другими актами бюджетного финансового и хозяйственного законодательства, а также устав, документами хозяйствующих субъектов. В составе Резервов финансовых различают резервную валюту - национальную валюту провод, государств мира, которая используется в международных расчетах, складывается центр, банками других стран как резерв для этих расчетов, служит базой определения валютных курсов и инструментом валют, интервенций для влияния на курсы валюты. Резервной стать свободно конвертируемая валюта, относительно стала в стране-эмитенте, при отсутствии существ, ограничений в стране-эмитенте для операций с ней со стороны субъектов, которые имеют ее в своих резервах. Ныне в резерв, валют можно отнести доллар Сен, иену Японии, фунт стерлингов Великобритании, евро и некоторые др. В акционерных обществах, приватных, предприятиях резервы финансовые существуют в форме резерв, фонда (капитала), который составляет часть их собственных средств, образующихся за счет отчислений от доходов. Используются для покрытия расходов в операционной деятельности, пополнение основного капитала и выплат дивидендов в случаях, когда текущему, прибыли для этого недостаточно. Правила накопления и расходования резерв, фонда предусматриваются уставами ответственных хозяйственных образований (структур). Минимальный размер этого фонда, установленный законодательством Украины, не должен быть меньше 5% от вещественной прибыли, а максимальный - не больше суммы устав, фонда.
8051. Особенности экологической оценки
Экология

ЭА определяется Агентством по охране окружающей среды США как “систематическая, документированная, периодическая и объективная оценка реализованных на предприятии видов деятельности с точки зрения соответствия экологическим требованиям”. ЭА основано на принципах добровольного взаимодействия экологов-аудиторов и представителей предприятия всех уровней от руководства до рядового персонала; конфиденциальности получаемых в ходе ЭА сведений; возможно более глубокого анализа фактической информации с целью разработки конкретных выполнимых рекомендаций обычно по уменьшению воздействия, оптимизации использования природных ресурсов, предотвращению возникновения внештатных ситуаций и т.п. Методология ЭА включает использование анкет и вопросников, изучение имеющейся на предприятии документации (в том числе, и не относящейся к экологической отчетности), посещение промплощадки и прилегающей территории, картирование источников и последствий воздействия, проведение аналитических процедур, составление материального и энергетического балансов, интервьюирование персонала и др.
8052. Особенности этики специалистов ветеринарной медицины
Медицина, физкультура, здравоохранение

Сегодня особенно возрастает роль морального фактора в жизни общества, в работе и поведении каждого человека. Это также касается и специалистов ветеринарной медицины, робота которых сложная, беспокойная и никогда не регламентируется рамками обычного рабочего дня. Ведь болезни у животных возникают в любые дни, в любое время года. Леча больных животных, врач не считается со временем. А сколько силы отдает врач ветеринарной медицины, чтобы не допустить на территорию хозяйства или в село инфекционных болезней? Это стало возможным не только благодаря знаниям врача, но и в результате соблюдения им морально-этических принципов. Поэтому ветеринарная деонтология предусматривает наличия у врача как глубоких специальных знаний, правильное понимание и выполнение им своего профессионального долга, а также и формирование у него многих гражданских и личных качеств, обусловленных общепринятыми этическими категориями долга, чести, совести, достоинства.
8053. Особенности японской кухни
Разное

Рассаду выращивают на небольших участках, которые легко удобрять и защищать от холодов, удобрять. Ведь на основном поле высаживаются уже сформировавшиеся подростки, а не юные семена. После такого, любая агрокультура покажется семечками. Что японцы и доказали, ввозя из Китая семена (своих не имели), и выращивая из них небывалые урожаи. И землю не надо перепахивать, все равно она мягкая от воды. К тому же японцы срезают только колосья, а стебель остается как удобрение. Кроме того, для почв под рисоводство гораздо меньше опасности представляет ветровая эрозия. Поле залито водой. А для Японии с тайфунами это было очень важно. Так что ветер в Японии только волны вздымал, а пыли особо и не было. И климат там отличный. Как раз для риса, влажный. Вода не испаряется. И что интересно, на рисовых полях можно даже рыбу разводить. С приходом риса изменилась не только жизнь всего населения, которое было накормлено, но и пейзажи стали меняться. В начале рисовые поля разбивались на крутых склонах гор с холмами из-за воды, которая могла течь сверху вниз. Чтобы устроить поля на склонах год, нужно было свести лес. Кислые японские почвы переводились с помощью золы и после этого поля начинали засевать. Потом они уже стали равномерно распределяться на равнинах. Поля постепенно заменяли лиственные леса.
8054. Особенность тюремного гомосекса
Разное

Статус пинча дается пожизненно. Раз попав в пинчи, выйти из них невозможно. Бесполезно переходить из одной тюрьмы в другую. За сокрытие факта, что человек был пинчом, грозит смерть. Когда пытались в борьбе с этим злом рассаживать вместе за столом нормальных зэков и пинчей, то были даже случаи самоубийства зэков, так как этим самым и они “опускались”. Чтобы “опустить” человека, необходимо хотя бы раз его изнасиловать, либо даже просто провести половым членом по его голому заду.
Положение пинчей в российских тюрьмах чрезвычайно тяжелое.
8055. Особливості банківського кредитування інноваційних проектів
Банковское дело

Сучасний стан економіки України за багатьма показниками можна оцінити як кризовий. Тому перед країною стоїть важливе та важке питання пошуку шляхів виходу з даної ситуації. Вже ні у кого не виникає питання, щодо необхідності розвитку нових ідей, які технологічно та технічно є конкурентоспроможними - впровадження наукоємних процесів виробництва продукції, тобто діяльність підприємств всіх секторів економіки (виробничих та невиробничих) повинна базуватися на інноваційних основах. Використання інноваційного підходу при створенні товарів призведе до раціональної та збалансованої економії при використанні ресурсів (матеріальних, фінансових, інтелектуальних та інших), які необхідні країні. У той же час інвестиції - це обов'язковий та необхідний елемент, джерело інноваційної діяльності. Але, зустрічаються інвестиції напрям діяльності яких не є інноваційним, що згодом деформує та руйнує структуру національної економіки, гальмує та консервує її, так як розвиток жодної системи не може відбуватися на основі застарілого технологічного устрою. Без інноваційного напрямку інвестицій не зможе відбутися становлення якісно-кількісного економічне зростання в країні. Таким чином, реальний шлях виходу із кризи вбачається у активізації інноваційно-інвестиційній діяльності галузей економіка країн.
8056. Особливості грошового обігу під час Першої світової війни
Экономика

Втім, в Європі ситуація була не менш складною. Воєнні видатки Європи у 1886 р. складали 4 млрд. 268 млн. франків і зросли до 1912 р. до 10 мільярдів, а на початок літа 1918 р. витрати лише на кожний місяць дійшли до 20 млрд. франків. Якщо заборгованість всіх держав Європи у 1886 р. складала 66 млрд. франків, то за роки війни вона сягнула 150-160 мільярдів, а на покриття виплат по борговим зобовязанням необхідно було 6,5 млрд. франків. На серпень 1918 року борги зросли до 1 000 млрд. франків. Лише для сплати відсотків потрібно було кожного ріку 60 мільярдів . На 1919 р. зовнішній борг США по кредитам складав 24 млрд. дол., тоді як всесвітній запас золота становив 9 млрд. доларів, а всесвітній монетарний золотий запас складав (у німецьких марках) 36.453 мільярда, з яких на Європу припадало коло 22 млрд. марок. За даними німецької “ Vossische Zeitung ”, якщо золотий запас європейських банків був у 1912 р. 12 млрд. 860 млн. франків і срібла 2 млрд. 535 млн. франків, чим забезпечувалося 25 млрд. 173 млн. франків паперових грошей, то за час війни кількість паперових грошей збільшилася втричі (приблизно на 80-90 мільярдів), тоді як запаси золота зменшилися через вивіз його до США та до нейтральних держав. Проте ситуація за океаном також погіршувалась. Хоча Сполучені Штати не вели війни на своїй території та активно нарощували свої золоті запаси, долар теж знецінювався. На кінець війни він мав вартість лише у 48 центів від вартості 1914 року.
8057. Особливості і форми комунікативної поведінки собак
Сельское хозяйство

Собака реагує на кличку - це результат самонавчання тварин і навчання людиною. Тварина часто зв'язує відтворену людиною комбінацію звуків з тим, що його гладять, або з тим, що в обстановці, яка потребує настороженості, відбувається щось приємне. Ми навчаємо наших собак реагувати на кличку, нагороджуємо їх ласощами за те, що вони відповідають на оклик і підходять до нас. При навчанні собак потрібно дотримувати принципу: за успішно виконану вправу терміново нагороджувати. Але пам'ятайте - якщо вправа не принесла успіху, собаку не можна карати, бо сама по собі "безрезультативність", у порівнянні з успіхом, за який тварину нагородили, і є стимулом навчити собаку. Карання за невдалу спробу відіб'є у собаки бажання виконувати необхідні для навчання завдання, що зведе на ніщо успішне тренування. Разом з тим, коли собаку навчають не робити чогось, а він не слухається, слід удаватися до мякого мотивованого покарання. Неважко виробити в нього асоціацію між діями, які він не повинен здійснювати, але все ж здійснює, хоч і з дискомфортом або неприємним відчуттям. Якщо такий зв'язок виник і укріпився, собака відвикає чинити так, як це непотрібно. Безумовна потреба до такого роду навчання полягає в тому, що покарання повинно відразу йти за непослухом. Собака відразу без труднощів пов'язує покарання з тією чи іншою ситуацією або місцем, але не завжди з власним вчинком. Це потрібно мати на увазі, караючи тварину. Покарання не повинно бути суворим, але важливо, щоб собака хоча б на мить відчув неприязнь до всього, що пов'язано з цією подією. Далі можна сказати, що в собаки відмінна пам'ять. Його спостережливість також напрочуд добра, хоча базується на інших, ніж у людини, сприйняттях, але в нього відсутня здатність до повторення. У той же час він має добре розвинену здатність під впливом зовнішніх відчуттів і власного настрою опиратися на пов'язані з ними спогади, у тому числі й такі, котрі засновані на дуже давньому досвіді. Це дозволяє йому вирішувати прості завдання і використовувати спогади в нових обставинах. З іншого боку, йому швидше за все не під силу у своїй уяві міняти місцями або якось видозмінювати предмети, щоб вирішити те або інше завдання. Тварини не в змозі також використати свої спогади як відправну точку для дій, які знаходяться за межею звичайних інстинктивних і набутих ним. У собаки повністю відсутня здатність усвідомлювати характер наслідків тієї або іншої дії, фізіологічне для нього доступної, яка не стимулюється вродженими реакціями. Зате згадка, викликана якою-небудь успішною дією, послужить йому і в іншій зовсім відмінній ситуації і може виявитися основою для дій зовсім іншого роду. Один і той самий предмет і одне і те ж середовище в житті собаки можуть мати зовсім інше значення, і це залежить від стану тварини. Напевне, різне навколишнє середовище і різні предмети собаки сприймають і запам'ятовують як окремі відчуття або як комбінацію відчуттів, які можуть викликатися найрізноманітнішими асоціаціями.
8058. Особливості українського комп`ютерного жаргону
Разное

Комп'ютерний жаргон виник одночасно з появою електронно-обчислювальних машин у США 1946 року. Із розвитком обчислювальної техніки в Україні також почала складатися специфічна мова, якою спілкувалися комп'ютерники-професіонали. Розповсюдження персональних комп'ютерів і створення Інтернету залучило до цієї сфери широкі шари населення, які сприйняли і збагатили комп'ютерну жаргонну лексику. Порівняно молодий вік спеціалістів, які зайняті у цій сфері професійної діяльності, а та-кож популярність комп'ютерів у молодіжному середовищі, схильному до вживання жаргонних і висловів сленгу, визначають моду на комп'ютерний жаргон серед користувачів.
8059. Особо чтимые святые болгарской Православной Церкви
Культура и искусство

Значительный интерес вызывают оставленные святителем Климентом догматические творения, как-то: “Похвальное слово о Святой Троице, о сотворении мира и о Cтрашном суде”, “Слово о Рождестве Христовом”, посвященное раскрытию явления на Земле ради нас и нашего спасения Бога во плоти, и “Похвальное слово о святых Архангелах Михаиле и Гаврииле”, говорящее о небесных воинствах. Особо догматично и исполнено глубоких мыслей “Похвальное слово о Святой Троице...” Святая Троицаэто, по рассуждению святителя Климента, три Ипостаси единой субстанции, “Бог един в трех Ипостасях”. Бог не имеет ни начала, ни конца. Он непреходящ, независим от времени, неизменен в бытии; Он существует вечно. “Нет ничего ни видимого, ни невидимого, которое могло бы Его охватить и вместить Его в Себя”. Он есть Творец мира невидимого и мира видимого “с его четырьмя составными частями: небом, землей, водой и воздухом, вместе со всем, что есть в них”. Учение западных богословов о том, что Дух Святой исходит от Отца и Сына, святитель Климент считает попыткой разложить единую субстанцию на два первоначала. “Святой Дух, говорит он, не происходит от двух начал: Онедин и из одного Начала. Отец есть Начало, и Он стоит над всяким предвечным Началом”. Святитель Климент отличает “исхождение” Святого Духа от “раздавания”. “Первое, по его мысли, объясняет способ существования Духа, потому что как Сын происходит от Отца по рождению, так и Дух исходит от Него по происхождению. Давание не объясняет способа существования, а показывает обогащение и раздавание”.
8060. Особые бредовые психозы позднего возраста (параноиды жилья)
Психология

Жалобы, сетования на различного рода неудобства и трудности проживания с соседями или родственниками являются весьма распространенными. Чаще всего они вполне обоснованны и отражают реальные ситуации, связанные со стойкими конфликтами в семье, квартире или в доме. Вместе с тем среди людей, предъявляющих подобные жалобы, встречаются и такие, у которых негативные переживания, связанные с проживанием в одной квартире или в доме с родственниками или с соседями, имеют глубоко болезненную, бредовую основу. Как правило, это люди пожилого и старческого возраста. В силу обыденности, банальности, правдоподобности таких жалоб (“соседи или родственники не дают спокойно жить”, “совершают мелкие кражи”, “оскорбляют”, “пытаются выжить из квартиры” и т.п.) они не всегда и обычно далеко не сразу расцениваются как проявления психического заболевания. Но даже в тех случаях, когда высказывания больного должны настораживать в отношении возможного развития психического заболевания (“соседи пытаются отравить”, “подсыпают что-то под дверь”), они нередко рассматриваются как преувеличение реальной ситуации старым человеком, как безобидная “старческая мнительность”. Между тем такие люди не только страдают сами, но и могут становиться опасными для окружающих.
Психозы, о которых идет речь, известны в литературе как “инволюционные параноиды”. Мы же предпочитаем обозначать их как “параноиды жилья”. Это обозначение, на наш взгляд, более полно раскрывает клинико-психопатологическую и социальную проблематику, связанную с этими психозами.
Эпидемиология. Точных сведений о распространенности среди населения этих психозов нет. По нашим данным, среди людей старше 60 лет, страдающих поздними (с началом после 45 лет) бредовыми психозами и находящихся на учете в психоневрологическом диспансере, такие больные составляют более 2/3.
Клиническая картина. Наиболее существенной общей особенностью “параноида жилья” является то, что составляющие его клиническую картину бредовые и галлюцинаторные симптомы оказываются как бы “привязанными” исключительно или почти полностью к месту проживания больного. Иначе говоря, все “бредовые события” происходят либо в квартире больного, либо в расположенных рядом (обычно смежных) квартирах. Вне ситуации проживания (на улице, на работе, в клинике и т.д.) бредообразования не происходит, а если и возникают отдельные бредовые элементы, то oни оказываются лишь малой частью “бредовой драмы”, разыгрывающейся в месте проживания больного. Эта драма переживается больным как тягостное стеснение (вплоть до невыносимого) его существования там, где, казалось бы, он должен чувствовать себя наиболее защищенно и комфортно.
Темы бредовых переживаний столь же многообразны, сколь многообразными могут быть действительные коллизии, возникающие между людьми, проживающими вместе или по соседству. Вместе с тем наиболее типовыми из них являются выживание из квартиры, воровство, отравление, хулиганское или просто слишком шумное поведение соседей. Возможны, правда, и явно абсурдные, фантастические идеи (соседи ночью совершают манипуляции над телом больного, в его квартире “в особых пространствах поселились бомжи” и т.п.).
Клинические варианты. В зависимости от ведущих структурных элементов бреда различаются их два основных варианта собственно бредовой и галлюцинаторный.
Собственно бредовой (паранояльный) вариант в целом соответствует так называемому “пресенильному бреду ущерба”, впервые выделенному и эскизно описанному в начале нашего века выдающимся немецким психиатром Э. Крепелиным и подробно изученному отечественными психиатрами. Чаще всего бред носит сугубо “внутриквартирный” характер. Основные события, составляющие его содержание, разыгрываются в этих случаях в месте непосредственного проживания больного (в его квартире, комнате), а главными действующими лицами, вовлеченными в бред, оказываются соседи по квартире или родственники, проживающие вместе с больным. У таких больных одними из основных являются жалобы на проникновение к ним в комнату или в квартиру посторонних лиц. В качестве доказательства такого рода утверждений, как правило, приводятся наблюдения о происходящих у них исчезновениях, подменах, порче или перемещениях вещей, об обнаружении в пище “отравы или грязи”1.
Одновременно с этим больные утверждают, что соседи всячески ущемляют их интересы, не дают им пользоваться кухней, ванной, туалетом. Для таких больных типичны бредовые идеи воровства, материального и морального ущерба, а иногда и отравления. Основное же “объяснение” такого поведения соседей чаще всего сводится к их стремлению завладеть жилой площадью больного. Весьма характерно и бредовое поведение больных. С одной стороны, они предпринимают дополнительные меры, направленные на предотвращение проникновения посторонних в их жилье (многочисленные запоры и замки) и на получение “вещественных доказательств” такого проникновения (наклеивание полосок бумаги или ниток на дверные щели, посыпание пола порошком для обнаружения следов). С другой стороны, больные стремятся не покидать свое жилье без крайней необходимости. Они размещают в комнате все свое имущество, в том числе кухонные принадлежности и продукты, и предпочитают выполнять здесь весь объем домашних дел.
Галлюцинаторный вариант параноида жилья, наиболее полно описанный в отечественной литературе, определяется доминированием обманов восприятия в клинической картине психоза. При этом обычно они исчерпываются так называемыми “элементарными” галлюцинациями, чаще всего слуховыми. В этих случаях имеет место своего рода синдром “акоазматического” галлюциноза. Больные жалуются на то, что их постоянно и особенно в вечерние и ночные часы беспокоят шум льющейся из кранов воды, гудение водопроводных труб, стук молотка, топот, музыка, звон посуды и т.д. Реже встречаются обонятельные галлюцинозы, когда больные, например, утверждают, что в их квартире все время пахнет хлоркой, инсектицидами, дымом и т. д. В единичных наблюдениях возможно преобладание тактильно-термических сенсаций с ощущением потоков горячего и холодного воздуха. Вербальные галлюцинации как ведущие проявления параноида жилья встречаются не часто. Независимо от принадлежности галлюцинаций к тому или иному анализатору типично одновременное изменение общего самочувствия больных с переживанием тягостного телесного дискомфорта, с неприятными ощущениями в голове, сердце, животе.
В отличие от собственно бредового варианта параноида жилья при галлюцинаторном его варианте бредовые события выходят за пределы места непосредственного проживания больного и распространяются на соседние квартиры, а в сферу бреда вовлекаются в первую очередь лица, живущие в этих квартирах, подчас незнакомые больным. Иными словами, в таких случаях психозы носят как бы “межквартирный” характер. Больные утверждают, что источником тех мучительных ощущений (слуховых, обонятельных, тактильных), которые они испытывают у себя дома, являются различного рода действия жителей соседней квартиры.
При этом в моменты наиболее интенсивного галлюцинирования у больных могут возникать живые образные (вплоть до сценоподобных) представления о той деятельности, которой в это время занимаются соседи. Так, больные сообщают, что они “почти видят”, как соседи передвигаются по своей квартире, совершают различного рода манипуляции с теми или иными предметами (наливают воду в сосуды, стучат молотком по полу, выпускают “пахучие вещества” и т.д.).
Другая отличительная особенность галлюцинаторного варианта параноида жилья заключается в многообразии индивидуально возможного содержания бреда. Наряду с бредом ущерба, отравления наблюдается и бред физического воздействия, когда больные говорят о том, что соседи действуют на них особыми звуковыми волнами или электрическим током с помощью специальных аппаратов. Однако особо выделяются случаи, при которых бред преследования вообще отсутствует. Такие больные исключают мысль о том, что их соседи намеренно причиняют им зло. Они считают себя случайными жертвами какой-либо постоянной деятельности соседей, чаще всего надомного производства, сопровождающегося шумами или связанного с использованием веществ с сильным и неприятным запахом. Правда, нередко такого рода мнимая деятельность соседей оценивается больными как “подпольная”, как “криминальный бизнес”.
Для поведения больных с галлюцинаторным вариантом параноида жилья характерно, во-первых, стремление как можно меньше времени находиться в своей квартире, во-вторых, проведение различного рода защитных мер, препятствующих проникновению в их квартиру посторонних звуков и запахов, в-третьих, настойчивые попытки “обследовать” помещение соседей с целью получения “доказательств” их деятельности, которая причиняет им постоянное беспокойство.
Как собственно бредовому, так и галлюцинаторному варианту параноида жилья нередко сопутствуют аффективные нарушения как с негативной, так и с позитивной окраской. Проявления пониженного настроения могут варьировать от тесно спаянных с бредом дисфоричности, злобности, страха до различной степени подавленности, тревожности. Поведение этих больных чаще носит пассивно-оборонительный характер. Вместе с тем у них возможны суицидальные попытки, которые они совершают в состоянии безнадежного отчаяния или страха. Аффективные расстройства с позитивной окраской могут быть представлены стенически-приподнятым настроением (порой с элементами гневливости), явной гипоманией, наконец, стойким благодушием. Таким больным нередко свойственно сутяжное поведение с повторными обращениями в различного рода властные инстанции. Некоторые из них склонны к опасным действиям с агрессией по отношению к соседям и родственникам, вовлеченным в их бредовые построения.
Факторы риска. Факторами, предрасполагающими к развитию параноида жилья, помимо пожилого и старческого возраста, следует считать аномалии личностного склада больных, а также особенности семейно-генетического фона. До начала заболевания многие больные обнаруживают параноические черты с недоверчивостью, склонностью к неразвернутым паранойяльным идеям (ревности, недоброжелательного отношения), возникающим чаще в условиях обыденных конфликтных житейских ситуаций. Многим больным свойственны также черты психосексуальной незрелости. Нередко обращает на себя внимание и невысокий уровень интеллекта с упрощенностью и прямолинейностью суждений относительно различных жизненных ситуаций, взаимоотношений между людьми, а также с узостью интересов. Среди ближайших родственников больных нередко встречаются лица с аналогичным личностным складом. Кроме того, отмечается незначительно выраженная семейная отягощенность случаями параноидной шизофрении и другими бредовыми психозами, в том числе и поздними. Следует также отметить ряд так называемых “критических жизненных событий”, которые нередко провоцируют развитие параноида жилья. К таковым относятся: изменение условий проживания, прежде всего возникновение новой межличностной ситуации, которая требует адаптации (изменение состава семьи, например, вследствие смерти супруга или съезда с родственниками), смена соседей, переезд в новую квартиру. Постулируемая некоторыми авторами роль одиночества в генезе описываемых психозов не может считаться строго доказанной.
Нозологические разновидности. Параноид жилья является синдромом, который может возникать при различных психических заболеваниях, развивающихся у людей пожилого и старческого возраста, а именно при позднем параноиде, поздней параноидной шизофрении, реактивном параноиде, индуцированном параноиде и поздних деменциях.
Поздний параноид является наиболее типичной и самостоятельной формой хронического бредового психоза, в рамках которого манифестирует синдром параноида жилья. Он протекает без так называемых “симптомов I ранга” и явлений нарастающего дефекта психики, свойственных параноидной шизофрении. В этих случаях через 4 6 лет после начала психоза обычно наступает стабилизация клинических проявлений болезни, а через 10 15 лет их редукция, обычно при сохранении остаточных бредовых симптомов. У ряда больных, особенно по достижении ими 70-летнего возраста, обнаруживаются нерезко выраженные и непрогрессирующие явления мнестической слабости.
Поздняя параноидная шизофрения с синдромом параноида жилья встречается менее часто. В этих случаях имеют место так называемые шизофренические “симптомы I ранга”. Обычно они исчерпываются бредовыми идеями физического воздействия, реже возможны вербальные галлюцинации с комментирующими голосами. Также у больных шизофренией бред может приобретать явно абсурдный, фантастический характер. Вместе с тем, как и при поздней шизофрении вообще, у больных обычно не наблюдается дефекта психики (по крайней мере выраженного) с эмоциональным уплощением или нарушениями мышления. Течение болезни чаще приступообразное.
Реактивный параноид. В этих случаях синдром параноида жилья представляет собой по существу реактивное бредовое состояние. Оно возникает в условиях реального и далеко зашедшего конфликта с соседями или родственниками, который несет серьезную опасность ухудшения условий проживания больного вплоть до его переселения в дом-интернат (в результате, например, действий родственников или соседей по размену жилой площади). При этом больной начинает высказывать необоснованные опасения быть отравленным или убитым. По разрешении ситуации эти опасения проходят, однако критическое отношение к ним появляется не всегда.
Индуцированный параноид является более частым вариантом параноида жилья, формирующегося по механизмам реактивного бредообразования. В редуцированном виде он нередко встречается у близких родственников (супругов или сестер) больных. Обычно такого рода индуцированные бредовые образования воспроизводят наиболее правдоподобные элементы психоза индуктора. Вместе с тем патологическая активность (и прежде всего сутяжного характера) людей c индуцированным параноидом жилья может быть весьма высокой, а порой и превосходить бредовую активность индукторов.
Поздние деменции с синдромом параноида жилья чаще всего представлены болезнью Альцгеймера или сосудистым слабоумием. В подобных наблюдениях бредовые и галлюцинаторные расстройства развиваются на фоне мнестико-интеллектуальных нарушений и чаще оказываются фрагментарными. При этом может быть заметной тенденция к конфабулированию.
Диагностика параноида жилья является очень ответственной процедурой, поскольку она затрагивает не только аспект медицинской оценки состояния больного, но и его социальный статус, прежде всего связанный с возможностью его независимого проживания и владения жилплощадью. Поэтому прежде чем окончательно вынести то или иное диагностическое суждение, врач должен не только располагать по возможности наиболее полными сведениями (как со слов больного, так и со слов проживающих с ним), относящимися к собственно психозу, но и составить объективное представление о той микросоциальной обстановке, которая сложилась вокруг больного в месте его проживания. Встречаются случаи, когда соседи или родственники, действительно заинтересованные в жилплощади больного или желая избавиться от характерологически “неудобного” старого человека, дают намеренно искаженные сведения о больном, “усиливая” проявления психической патологии, а иногда и просто фальсифицируя ее. Иначе говоря, в итоге анализа имеющейся у него информации врач должен быть уверенным в том, что он имеет дело действительно со случаем бредового психоза, а не с заостренным жилищным конфликтом, хотя и, возможно, сверхценно толкуемым больным.
Согласно современной международной классификации психических заболеваний МКБ-10 [10], возмoжны следующие варианты диагностической квалификации поздних бредовых психозов, протекающих с синдромом параноида жилья. В наиболее типичных случаях, при которых его клинические проявления исчерпываются бредовыми расстройствами обыденного содержания, в том числе с наличием элементарных слуховых или обонятельных галлюцинаций, ставится диагноз “бредового расстройства” как варианта “хронического бредового расстройства” (F22.0). Случаи же с вербальным галлюцинозом некомментирующего характера следует относить к рубрике “другие хронические бредовые расстройства” (F22.8). Больным с наличием бреда физического воздействия или бреда с фантастическим содержанием либо с наличием комментирующих голосов ставится диагноз параноидной шизофрении (F20.0). Бредовые расстройства, возникающие как реакция на серьезный внутриквартирный (или межквартирный) конфликт, соответствуют рубрике “Другие острые преимущественно бредовые психотические расстройства” (F23.3). Лицам с индуцированным вариантом параноида жилья ставится диагноз “индуцированное бредовое расстройство”(F24). Если же психоз развивается в рамках слабоумия, то в качестве основного диагноза будет фигурировать соответствующая форма деменции, например, “деменция при болезни Альцгеймера” (FОО) или “Сосудистая деменция” (F01). При этом дополнительным (пятым) знаком помечается наличие у больного бредового (.х1) или галлюцинаторного (.х2) расстройства.
Организация медицинской помощи. Если наличие у больного развернутого бредового психоза не вызывает сомнения, его ставят на психиатрический учет в психоневрологическом диспансере и предлагают лечение.
Оптимальным вариантом является госпитализация больного в специализированное (геронтологическое) отделение психиатрической больницы. Уже само изъятие больного из привычной для него среды обитания, к которой “привязаны” его бредовые и галлюцинаторные расстройства, как правило, оказывается важнейшим терапевтическим мероприятием, полагающим конец этим расстройствам или, по крайней мере, значительно ослабляющим их. При этом сами больные отмечают чувство психологического облегчения: они успокаиваются, у них налаживается сон. Кроме того, в условиях стационара больные проходят комплексное соматоневрологическое обследование, что (особенно с учетом их возраста) является весьма существенным для выбора адекватной фармакотерапии. К тому же крайне важно, чтобы лечение бредового больного, особенно на первых этапах, проходило под контролем медицинского персонала, поскольку такие больные весьма настороженно, а порой и явно негативно относятся к психофармакотерапии.
Однако госпитализация больного нередко оказывается затруднительной подчас не только из-за категорического отказа самих больных, но и их родственников, особенно в тех случаях, когда они выступают в качестве индукторов. Поэтому для врача очень важно установление контактов не только с больным, но и с его родственниками, которые порой сами нуждаются в психотерапевтической коррекции имеющихся у них индуцированных бредовых представлений. В подобных случаях нередко оказывается эффективным указание больному на целесообразность провести в условиях стационара общесоматическое и укрепляющее лечение, чтобы “успокоить нервы”, расшатанные в результате длительной конфликтной ситуации, сложившейся в квартире. В тех же случаях, когда не удается получить согласие больного или его родственников на госпитализацию, решение этого вопроса зависит от оценки степени социальной опасности больного как для него самого, так и для проживающих с ним. Если такая опасность имеется, то больного принудительно помещают в психиатрическую больницу в соответствии с существующим в настоящее время законодательством. Если же поведение больного не представляется социально опасным, то следует по возможности организовать амбулаторное лечение, которое целесообразно начинать в условиях дневного стационара.
Психофармакотерапия, которая обязательно проводится больным с синдромом параноида жилья, должна быть строго дифференцированной. Следует учитывать нозологическую принадлежность психоза, его синдромальную структуру, возраст больных, их соматоневрологическое состояние.
У больных инволюционного возраста (до 60 65 лет) при отсутствии выраженной соматоневрологической патологии можно применять широкий спектр психофармакологических средств, прежде всего нейролептики с антипсихотическим действием, такие как галоперидол, стелазин, этаперазин. Возможно также использование лепонекса, а из препаратов нового поколения респеридона или аланзепина, При наличии депрессивных расстройств показано лечение антидепрессантами, прежде всего теми, которые обладают седативными, антитревожными свойствами (амитриптилин, лудиамил, анафранил, герфонал). Из современных антидепрессантов с незначительным побочным эффектом используются сертралин, коаксил. При наличии выраженного бредового аффекта в сочетании с напряженностью, злобностью следует сразу начинать с использованием средних доз нейролептиков. В первые дни терапии возможно сочетание галоперидола с разовым использованием аминазина, который вводят парентерально (внутримышечно). В остальных случаях дозы препаратов должны наращиваться постепенно (в течение 1 нед), но при этом дозировки не должны превышать средних значений. Больным с выраженной тревогой и напряжением в первую неделю целесообразно назначать транквилизаторы (реланиум, алпразолам). Примерно через месяц после начала терапии при условии удовлетворительной переносимости нейролептиков целесообразно переводить больного на препараты пролонгированного действия. Назначают преимущественно деканат галоперидола в небольших дозах, сочетая его при необходимости с дополнительным введением обычных препаратов.
Более осторожной должна быть терапия больных старше 65 70 лет или с выраженной соматоневрологической патологией. Таких больных следует лечить малыми дозами галоперидола с добавлением более мягких нейролептиков в средних дозах (сонапакса, хлорпротиксена). Но и у таких больных при отсутствии выраженных побочных реакций возможно применение деканата галоперидола в минимальных дозах.
В целом же терапия хронически протекающих психозов с синдромом параноида жилья должна быть достаточно длительной и продолжаться после выписки больного из психиатрического стационара не менее 2 2,5 лет.
У больных с абортивными вариантами параноида жилья, особенно развивающимися по реактивным механизмам, следует ограничиваться непродолжительными курсами терапии небольшими дозами нейролептиков (галоперидола) и транквилизаторов, уделяя основное внимание психотерапевтическим мероприятиям.
В тех случаях, когда бредовой психоз развивается на фоне деменции, также целесообразны непродолжительные курсы препаратов в низкой дозировке. При этом следует избегать препаратов с выраженным антихолинергическим действием (аминазина, амитриптилина), которые могут легко вызвать спутанность (делирий) у таких больных.

Blog

Доклад