Доклад

• 10861. Современные нейролептики: взаимодействие с системами нейротрансмиттеров мозга
  Психология

  Тип рецептораКлозапинОланзапинРемоксипридРисперидонГалоперидолДофаминовыйD18531нет7510D2L60111251,50,5D2S3511541,50,5D3300-нет6,72,0D4927нет-2,0D535---27Серотониновый5-HT1A875нетнет16нет5-HT2A85нет0,6745-HT2C1223нет16нет5-HT3170140нетнетнет5-HT642,5нет425нет5-HT76,3104нет1,4263ХолинергическийM11,81,9нетнетнетM22118нетнетнетM31325нетнетнетM41213нетнетнетM53,7-нетнетнетАдренергический?1719нет246?28280нет3360?1нетнетнетнетнетПрочиеГистаминовый167нет155нетСигманет-60-5В связи с этим предпринимались неоднократные попытки найти корреляционные зависимости между активностью нейролептиков, оцениваемую в тех или иных экспериментальных тестах, и средними клинически эффективными дозами. Высокая степень корреляции была обнаружена в наших исследованиях, где большой ряд нейролептиков оценивался по их антагонизму с возбуждающим эффектом фенамина (К.С.Раевский, 1976). Позднее с использованием методологии радиолигандного связывания in vitro была найдена хорошая корреляция между величиной Кi (константа ингибирования, отражающая способность вещества конкурировать с селективным для данного рецептора меченым лигандом, обычно 3Н-спипероном, за связывание со специфическими участками нейрональных мембран мозга) для ряда нейролептиков, с одной стороны, и антиапоморфиновым действием или средней клинически эффективной дозой тех же препаратов - с другой. Ценность найденных корреляций определяется тем, что они служат подтверждением дофаминовой гипотезы шизофрении, опирающейся на ряд известных фактов, в том числе существование “амфетаминовых” психозов, ошибочно диагностируемых как проявление шизофрении. Важными аргументами в пользу этой гипотезы явились результаты экспериментальных исследований и клинических наблюдений, согласно которым нейролептики могут рассматриваться как антагонисты дофаминовых рецепторов мозга, о чем свидетельствуют данные радиорецепторных исследований, способность нейролептиков блокировать эффекты прямых (апоморфин) и непрямых (фенамин) агонистов дофаминовых рецепторов, каталептогенное действие нейролептиков, в основе которого лежит блокада дофаминовых рецепторов нигро-стриатной системы - предполагаемый нейрохимический механизм нейролептического экстрапирамидного синдрома. Все эти данные послужили основанием для формулирования гипотезы дофаминергической рецепторной блокады, предложенной А.Саrlsson (1963-1987), чьи исследования удостоены в этом году Нобелевской премии в области медицины. Согласно этим представлениям при действии нейролептиков, блокирующих дофаминовые рецепторы нигро-стриатной системы мозга, ответственной за регуляцию психомоторных функций, по механизму обратной связи развивается компенсаторное увеличение скорости биосинтеза и метаболизма дофамина за счет активации ключевого фермента биосинтеза катехоламинов - тирозингидроксилазы, следствием чего является накопление в мозге и спинномозговой жидкости больных двух основных метаболитов дофамина - 3,4-диоксифенилуксусной (ДОФУК) и гомованилиновой (ГВК) кислот. С этим согласуется обнаруженное при посмертном изучении мозга больных шизофренией увеличение числа участков связывания (рецепторов) дофамина. Аналогичное явление имеет место при длительном введении нейролептиков животным в условиях хронического эксперимента, результатом чего является развитие гиперчувствительности дофаминовых рецепторов. Основные положения гипотезы А.Сarlsson приведены в табл. 1.
  Гипотеза дофаминергической рецепторной блокады послужила отправной точкой для формирования стратегии направленного поиска веществ, которые обладали бы высокой степенью сродства (аффинитета) к дофаминовым рецепторам Д2 типа. Резюмируя сказанное, можно было заключить, что в основе механизма действия классических нейролептиков типа галоперидола лежит блокада дофаминовых рецепторов нигро-стриатной системы мозга, однако появление новой генерации антипсихотических препаратов - производных бензамида (сульпирид), индола (молиндон), гамма-карболина (карбидин) и в особенности дибенздиазепина (клозапин) заставило пересмотреть это положение.
  Нейролептики II поколения по целому ряду фармакологических свойств существенно отличаются от своих предшественников. Основные черты фармакологического “спектра” атипичных нейролептиков представлены в табл. 2.
  Главным отличием новых нейролептиков от их классических предшественников оказалось то, что они не вызывают или почти не вызывают экстрапирамидных расстройств (в связи с чем эти препараты и получили название атипичных), не обладают каталептогенным эффектом, не блокируют действие фенамина и апоморфина на уровне базальных ганглиев мозга, не вызывают гиперпролактинемии у больных. Наряду с этим атипичные нейролептики проявляют отчетливое антипсихотическое действие в клинике, причем их эффективность обнаруживается не только по отношению к позитивной, но также, что особенно важно, и при негативной симптоматике психозов. Имеются данные о том, что атипичные нейролептики могут оказывать благоприятное влияние на когнитивные нарушения у больных шизофренией.
  Крупным шагом вперед в понимании механизмов действия нейролептиков явилось создание и широкое внедрение в практику клинических исследований новых методов интраскопии, в частности позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), что открыло возможность прижизненной визуализации рецепторов мозга человека. Были разработаны методы, позволившие оценивать степень связывания нейролептиков с соответствующими участками мембраны нейронов мозга и тем самым судить о “рецепторном профиле” препарата, степени “занятости” рецептора в зависимости от использованной дозы и соответствующей плазменной концентрации. Как видно из данных, приведенных в табл. 2, средняя терапевтическая доза типичного нейролептика (галоперидола) обеспечивает связывание 70-80 % дофаминовых рецепторов базальных ганглиев мозга, что коррелирует с высокой степенью риска возникновения экстрапирамидных расстройств. В противоположность этому применение атипичных нейролептиков (клозапина) сопровождается преимущественным связыванием препарата с серотониновыми рецепторами 5-НТ2 типа, чему соответствует низкая вероятность развития побочного экстрапирамидного эффекта.
  Таким образом, на основе представлений о множественности рецепторов нейротрансмиттеров мозга (дофамина, серотонина, норадреналина, ацетилхолина и др.), их молекулярной и функциональной гетерогенности возникло и получило успешное развитие новое, молекулярно-биологическое направление в создании и изучении механизма действия психотропных препаратов, в том числе нейролептиков, а само понятие нейролептик приобрело новое содержание. Более адекватным термином для обозначения препаратов этого класса стало понятие “антипсихотические” (в американской литературе “антишизофренические”) вещества.
  Идеология поиска “идеального” нейролептика стала строиться на основе представления о необходимости сочетания в его фармакологическом и рецепторном профиле высокого сродства к дофаминовым рецепторам Д2 типа (по существу, к этому подсемейству относятся также Д3 и Д4 подтипы, к которым атипичные нейролептики проявляют высокое сродство) и одновременно к серотониновым рецепторам 5-HT2 типа. Исследования показали, что связывание с дофаминовым рецептором Д1 подтипа, широко представленным в области базальных ганглиев мозга, не является обязательным условием проявления антипсихотического действия, специально созданный селективный блокатор этого рецептора в клинике психозов оказался неэффективным.
  Результатом развития нового направления явилось создание и введение в практику III поколения антипсихотических препаратов, к которым можно отнести рисперидон, раклоприд, ремоксиприд, оланзапин и кветиапин. Все они, как и их предшественники (клозапин и др.), могут быть с некоторыми оговорками отнесены к атипичным антипсихотическим препаратам. Высокая фармакологическая активность, как и клиническая эффективность при лечении психозов, для препаратов этой группы продемонстрирована достаточно убедительно. С позиций современного понимания механизмов действия этих веществ несомненный интерес представляет сравнительная характеристика их рецепторного профиля, т.е. сочетания аффинитета к тем или другим нейротрансмиттерным рецепторам мозга (табл. 3). С целью сравнения здесь же представлены рецепторные характеристики галоперидола. Нетрудно заметить, что для последнего в отличие от атипичных нейролептиков характерно очень высокое сродство к дофаминовым рецепторам Д2 типа, включая все их разновидности, и относительно слабое сродство к серотониновым рецепторам 5-HT2. Важное значение для психофармакологического профиля галоперидола имеет, по-видимому, его способность связываться с адренорецепторами типа ?1, а возможно, и с “сигма” участком рецепторно-канального комплекса глутаматного рецептора NMDA-типа. Для атипичных нейролептиков, как видно из представленных данных, характерен иной профиль рецепторного связывания.
  Сходным между собой профилем обладают клозапин и оланзапин, что определяется близостью их химической структуры. Оба препарата имеют высокое сродство к Д2 (клозапин также к Д4) подтипу дофаминовых рецепторов и одновременно к 5-HT2A и 5-HT6 подтипам рецепторов серотонина. Отметим, что сродство к ?1-адренорецепторам здесь также присутствует (в этом сходство с галоперидолом), имеется и способность связываться с рецептором гистамина типа H1, хотя функциональный смысл этой характеристики остается неясным. Предполагается, что важную роль может играть связывание с холинергическими рецепторами мускаринового типа, так как это свойство обеспечивает центральный холиноблокирующий эффект. Рецепторный профиль рисперидона, нейролептика, получившего в последнее время большую известность, прямо противоположен профилю галоперидола, здесь обращает на себя внимание очень высокое сродство к серотониновым рецепторам 5-HT2A типа при сохранении практически такого же уровня активности по отношению к Д2 дофаминовым рецепторам. Возможность воздействия на адренергические системы организма следует из высокого сродства к ?1 и ?2-адренорецепторам, в чем можно видеть сходство с клозапином и отчасти оланзапином. Примером препарата с узким рецепторным профилем может служить производное бензамида рисперидон (сродство только к Д2-рецепторам дофамина).
  В заключение следует отметить, что атипичные нейролептики последней генерации представляют собой новую группу психофармакотерапевтических средств, созданных на основе фундаментальных исследований и обладающих оригинальным спектром фармакологической активности, который сочетает в себе высокий аффинитет к определенным подтипам рецепторов дофамина и серотонина наряду со способностью блокировать ?1-адренорецепторы мозга. Тем самым подтверждается справедливость представления, согласно которому эффективный нейролептик должен обладать широким “мультирецепторным” спектром центрального действия, в основе которого лежит способность блокировать рецепторы не только дофаминергических, но и ряда других нейротрансмиттерных систем мозга.

• 10862. Современные подходы к диагностике папилломавирусной инфекции гениталий у женщин
  Медицина, физкультура, здравоохранение

  Cреди заболеваний, передающихся половым путем, особое значение имеет папилломавирусная инфекция (ПВИ) гениталий, возбудителем которой является вирус папилломы человека (ВПЧ). Это связано с тремя основными аспектами. Во-первых, частота распространения инфекции является высокой. Число инфицированных в мире за последнее десятилетие увеличилось более чем в 10 раз [1]. Во-вторых, ПВИ чрезвычайно сложна для диагностики, особенно ее латентная форма, при которой, несмотря на наличие вирусов, морфологических изменений в ткани не наблюдается [2]. У более 15% женщин обнаружен ВПЧ в шейке матки, хотя клиническая симптоматика заболевания отсутствовала [3]. В-третьих, ВПЧ рассматривается как этиологический фактор в развитии рака шейки матки [4]. Во всем мире рак шейки матки занимает второе место среди злокачественных новообразований у женщин [3, 4].
  Диагностические методы, направленные на выявление ПВИ, могли бы увеличить эффективность первичного и вторичного скрининга рака шейки матки [5]. Особое внимание вызывают современные методы, направленные на диагностику латентной ПВИ и ранних предраковых поражений шейки матки.
  ПВИ подразделяют на клиническую, субклиническую и латентную формы [6]. Клиническая форма ПВИ является причиной соответствующих симптомов у пациентов и видима "невооруженным глазом". Проявлением клинической формы являются генитальные бородавки (остроконечные, плоские или эндофитные кондиломы) [1, 7].
  Субклиническая форма не сопровождается симптомами, но может быть диагноcцирована при кольпоскопии или микроскопическом исследовании ткани [8, 9]. Морфологические изменения шейки матки, вызываемые ВПЧ, представляют собой спектр предраковых поражений, которые, в свою очередь, обозначаются как цервикальная интраэпителиальная неоплазия (cervical intraepithelial neoplasia - CIN) или дисплазия [10], способная прогрессировать в плоскоклеточную карциному. Классификация, предложенная Национальным институтом по изучению рака США (Bethesda system, 1988 г., пересмотрена в 1991 г.), подразделяет плоскоклеточные интраэпителиальные поражения (squamous intraepithelial lesions - SIL) на две категории: низкой и высокой степени тяжести (low & high grade) [11]. Клеточные элементы, которые трудно поддаются классификации, именуются как атипические клетки плоского эпителия неопределенного значения (atypical squamous cell undetermined significance - ASCUS). Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени тяжести объединяют цитологические изменения, указывающие на слабую дисплазию (CIN I) и ВПЧ-индуцированные морфологические изменения (койлоцитотическая атипия) [11]. SIL высокой степени тяжести включают умеренную дисплазию (CIN II), тяжелую дисплазию и карциному in situ (CIN III). SIL высокой степени тяжести встречаются редко [10]. Хотя SIL высокой степени тяжести более часто прогрессируют в рак по сравнению с SIL низкой степени тяжести, они могут спонтанно регрессировать, даже если были вызваны высокоонкогенными серотипами ВПЧ (16,18 и другими) [12]. Более чем у 25% женщин с SIL низкой степени тяжести наблюдается прогрессия в SIL высокой степени тяжести в течение 4 лет [2]. Следовательно, при субклинической форме ПВИ важно диагносцировать различные морфологические изменения шейки матки.
  Латентная форма не может быть диагносцирована кольпоскопически, цитологически и гистологически [8, 9]. Однако присутствие ВПЧ в биоптатах шейки матки при латентной форме инфекции можно определить по наличию ДНК-вируса [13]. Для этой цели чаще всего применяются следующие методы: полимеразная цепная реакция (ПЦР), Hybrid Capture (метод на основе гибридизации в растворе) [14, 15]. Эти методы позволяют определить серотип вируса, что имеет значение для прогноза дальнейшего развития заболевания.
  Методы диагностики ПВИ могут быть разделены на классические, включая цитологический метод, гистологическое исследование биоптатов, кольпоскопию, определение антител к ВПЧ и современные методы, подразделяющиеся на неамплификационные: (Southern blot, Dot blot, гибридизация in situ, ПЦР) и амплификационные: Hybrid Capture.
  Наиболее значимыми характеристиками диагностического теста для скрининга являются чувствительность, приемлемость, легкость в исполнении, хорошая воспроизводимость, безопасность в использовании и низкая стоимость [10]. В связи с этим не все перечисленные методы получили широкое распространение как в России, так и за рубежом.
  Наиболее полно данным требованиям соответствует цитологическое исследование.
  Цитологическое исследование. За рубежом используется окрашивание мазков по Папаниколау (Pap-мазки) [8]. Это исследование позволило существенно снизить уровень развития рака шейки матки, особенно в развитых странах [16, 17]. В нашей стране распространено окрашивание мазков по методу Романовского - Гимза [8]. Использование этого цитологического анализа в скрининговых целях требует углубленного изучения.
  Критерием ПВИ при цитологическом исследовании шеечных мазков является наличие в них койлоцитов (клетки с обширной зоной просветления вокруг ядра) и дискератоцитов (клетки с увеличенным темным пикнотическим ядром из поверхностных ороговевающих слоев многослойного плоского эпителия) [9, 11].
  Однако не следует забывать о следующих существенных недостатках цитологического исследования: 1) анализ позволяет диагносцировать только клиническую и субклиническую формы инфекции; 2) cуществует возможность появления ложноотрицательных результатов при наличии плоскоклеточных интраэпителиальных поражений высокой степени тяжести (в мазок попадают чаще всего поверхностные клетки плоского эпителия, а койлоцитоатипия может наблюдаться в более глубоких слоях многослойного плоского эпителия); 3) чувствительность цитологических методов для обнаружения поражений шейки матки варьирует от 50 до 80%, что может быть отчасти компенсировано повторением теста через короткие промежутки времени [6, 10].
  Кольпоскопия. При определении в цитологическом мазке дискариотических клеток необходимо кольпоскопическое исследование с целью подтверждения или исключения существования предракового поражения [11].
  Остроконечные кондиломы имеют характерную кольпоскопическую картину. Поражение представляет собой белесые эпителиальные образования с пальцеобразными выростами, придающими им неправильную форму. Наиболее важным диагностическим критерием служит наличие правильной капиллярной сети в выростах, которая выявляется после обработки места поражения 3% раствором уксусной кислоты [6, 9].
  Кольпоскопия рассматривается как наиболее чувствительный клинический метод определения субклинической формы ПВИ [11]. При субклинической форме ПВИ шейки матки атипическая зона трансформации характеризуется такими кольпоскопическими картинами, как ацето-белые поражения, мозаика, пунктация или лейкоплакия [9]. Субклиническая форма ПВИ может быть дифференцирована от интраэпителиальной неоплазии по следующим критериям: поражения могут иметь блестящий белый цвет, сморщенную поверхность, маленькие межкапиллярные расстояния, четкую границу между очагом поражения и прилежащими тканями, атипические сосуды [9, 11]. Однако даже для опытного кольпоскописта дифференциальная диагностика субклинической формой ПВИ и CIN I может быть затруднительной. Принято считать, что одним из признаков плоских кондилом является неравномерное поглощение эпителием водного раствора Люголя, что отличает его от атипического эпителия, не содержащего гликоген [1].
  По данным G. Gross и R.Barrasso [11], кольпоскопию можно рассматривать не как диагностический метод, а как исследование, позволяющее оценить размеры поражения и его локализацию на границе плоского и цилиндрического эпителия, реже использовать диагностическую конизацию и исключить инвазивный рак. Кроме того, кольпоскопия используется для проведения диагностических биопсий в области стыка многослойного плоского и цилиндрического эпителия, т.е. в наиболее труднодоступных для обзора местах шейки матки.
  Проведение кольпоскопически ориентированной биопсии позволяет увеличить точность диагностики предраковых состояний шейки матки на 25% [11].
  Гистологическое исследование. При гистологическом исследовании поражения шейки матки редко бывают однородными и могут наблюдаться все степени диспластических изменений [11]. Субклиническая форма ПВИ сопровождается такими морфологическими особенностями, как акантоз, гиперплазия клеток базального и парабазального слоя многослойного плоского эпителия, пара- или гиперкератоз, клеточные элементы с койлоцитотической атипией [9]. Данные критерии характеризуются разнообразием в отношении диагностики субклинической формы ПВИ. Об этом свидетельствуют данные об отсутствии единого мнения при исследовании биоптированной ткани [7].
  При возникновении морфологических признаков малигнизации установлено, что изменения, характерные для ПВИ, уменьшаются (например, койлоцитоз, продукция капсидного антигена), в то время как патология ДНК (анэуплоидия) и количество патологических митозов нарастает [11].
  Определение антител ВПЧ. Выявление того факта, что вирус папилломы быка (который можно сохранить в культуре ткани) имеет общие антигенные свойства с ВПЧ, привело к возможности использования широкого спектра антител для подтверждения присутствия вирусных протеинов в мазках и биоптатах шейки матки [17].
  Исследования, проведенные в последние годы, позволили определить антитела к определенным серотипам ВПЧ, а также серореактивные области внутри соответствующих протеинов [18]. При клинической форме ПВИ были выявлены антитела к ВПЧ типа 11 в сыворотках пациентов с генитальными бородавками и папилломами гортани. Для ВПЧ типов 6, 11, 16, 18 и 33, поражающих половые органы, были идентифицированы серореактивные области внутри L1 и L2 протеинов [17, 19]. Кроме того, выявлялись серореактивные области в протеинах Е4 и Е7 ВПЧ [19].
  Обнаружение ДНК ВПЧ (молекулярно-биологические методы). В наши дни в основном используют два основных теста: ПЦР и метод Hybrid Capture [16, 20]. Технология метода Hybrid Capture была разработана фирмой "Digene" (США), поэтому его иногда называют "Digene-тест". Он заключается в ДНК гибридизации в растворе с последующей сорбцией на полистероловой планшете [20]. С применением этих тестов стало возможным определение более чем 70 различных типов ВПЧ, но для клиники перспективным является выявление только канцерогенных типов [3]. Устаревшие тесты, такие как Southern blot и Dot blot, используются крайне редко [21].
  Оценка клинического применения скрининговых диагностических методов

• 10863. Современные представления о медиаторах лихорадки и их роль в патологии
  Медицина, физкультура, здравоохранение

  Любое повреждение, независимо от его природы, вызывает комплекс защитно-приспособительных реакций, в состав которых входит лихорадка. Уже вскоре после открытия в 1940 г. лейкоцитарного эндогенного пирогена была установлена его связь с разнообразными изменениями в организме. А когда начали появляться сообщения о лимфоцит - активирующем факторе (ЛАФ), продуцируемом клетками моноцитарно - макро - фагальной системы, изучение физико-химических свойств этого фактора показало, что он во многом напоминает эндогенный пироген. Детальное изучение и расшифровка молекулярной структуры ЛАФ, эндогенного пирогена, а также и других лейкоцитарных факторов (лейкоцитарного эндогенного фактора, мононуклеарно - клеточного фактора, катаболина) позволило Международному комитету экспертов по лимфокинам (1979 г.) переименовать данную группу биологически активных молекул в интерлейкин 1 (ИЛ1). Принятию данного решения способствовало и клонирование путем генной инженерии участков гена, кодирующего синтез ИЛ1 и подтверждение разнообразных свойств рекомбинантного ИЛ1. Но работы по идентификации ИЛ1 и других факторов ведутся и по сей день и в качестве стимуляторов использованы самые разнообразные факторы органической и неорганической природы. Наиболее активными стимуляторами являются: липополисахариды из Е. Со1i, пирогенал, продигиозан с анальгином. Большая стимулирующая активность в - в органической природы, имеющих свое происхождение из различных микроорганизмов подтверждает положение о том, что ИЛ1 является одним из самых древних в эволюционном плане факторов, обеспечивающих эффективную защиту организма в ответ на проникновение разнообразных инфекционных факторов. С другой стороны детальное изучение на самых разнообразных модельных системах in vivo, так и in vitro: - у больных с бактериальной инфекцией, с повреждениями (ожоги, травмы и пр.) или с хроническими воспалительными процессии - подтвердило множественность биологических эффектов ИЛ1. Все они хорошо увязываются в картину острофазных реакций организма, заключающихся в потере аппетита, заторможенности, сонливости, лихорадке, миалгии, артралгии и возрастании в сыворотке острофазных белков, синтезируемых печенью (сывороточный амилоид А, С - реактивный белок, компоненты комплемента и т.д.) Поскольку все вышеописанное является физиологическим ответом на различные стрессорные воздействия, то, по-видимому, стресс можно представить как генерализованную системную реакцию организма при попадании в циркуляторное русло большого количества ИЛ1 .Поэтому ИЛ1 - это центральная молекула при ответе организма на любые повреждающие воздействия.

• 10864. Современные представления о художнике и личность древнерусского иконописца
  Культура и искусство

  Представления о художнике занимают важное место во всякой культуре, во многом характеризуя ее. В наше время, у нас они сложились в своеобразный миф, единый и для роскошных монографий, изданных на мелованой бумаге, и для самых низкопробных газетенок. Этот миф уходит корнями в предшествующую "доперестроечную" эпоху. Еще совсем недавно в наше сознание внедрялись представления о художнике - бунтаре и новаторе, об обязательной для сколько-нибудь стоящего мастера борьбе с догмами и канонами во имя нового. Об обязательном также непонимании его толпой узколобых мещан и ретроградов. А также о пришедшей к нему, на тот чердак, где он прозябал, в конце жизни, а еще эффектнее - после смерти - громадной славе. Нынешний миф поубавил романтизма, резко сократилось в нем расстояние между чердаком и признанием, и признание это стало выражаться не столько в славе, сколько в звонкой монете, в невероятных ее количествах, получаемых художником. А слом догм и канонов в искусстве, безусловный и само собой разумеющийся, перекрывается сломом догм и канонов художником в его жизни, нарушением морали, простого приличия - и это становится главным содержанием рассказов о живописце, певце, актере, режиссере. Не буду приводить конкретные примеры - к несчастью, они у всех у нас в памяти. Мы еще не смотрели фильма, не читали книги, не слышали песен, но нам уже сообщают о любовных связях, естественных и противоестественных, о разводах, диких выходках, чудовищных пристрастиях живописцев, певцов, актеров. А затем, как результат и увенчание этих скандалов, потрясающих воображение, - доллары, очень много долларов, виллы, замки, острова... Причем, как всякая пошлость, и в особенности современная пошлость, эта пошлость стремится утвердить свою "вечность". В сферу мифотворчества включаются соответствующим образом препарированные судьбы, эпизоды из жизни художников прошлого. Утверждается, внедряется в сознание как неизменный для всех времен и народов образ художника, презирающего нравственность, нарушающего все моральные запреты - и именно этим интересного, именно этим достигающего ту цель, которая для всех должна быть главной и желанной: приобретение денег, невероятных, недоступных простым смертным материальных благ.
  Для того, чтобы увидеть, что так было не всегда и, что еще важнее, не всегда будет, я хочу обратиться к христианской православной традиции отношения к художнику. Причем, несколько сузив тему, рассмотреть отношение к художнику в собственном смысле слова, к художнику-живописцу, так как, благодаря этому сужению, многое можно будет представить особенно точно и наглядно.
  Христианство, совершив грандиозный переворот в отношении к человеку, совершило переворот и в отношении к человеческому творчеству, в том числе, и к искусству живописи и к художнику-живописцу.
  Нам сейчас трудно себе представить, что не только художники и резчики Древнего Египта были простыми ремесленниками, но невысоко ценились художники и в античной Греции, являющей собой хрестоматийный пример развития всех художеств.
  Живопись (и скульптура) как ручной труд, не только ставилась здесь ниже словесности, но в качестве ручного труда понималась как не слишком достойное занятие для свободного гражданина, а скорее - удел раба. Кроме того, сама профессиональность, совершенство в конкретной специальности, необходимые художнику, воспринимались как ущерб разностороннему развитию гражданина, призванного заниматься общественным делом. Из этого правила бывали исключения (например, судьба Фидия), но в целом греческое отношение к художнику точно выразил Плутарх в жизнеописании Перикла: "Нам доставляет радость художественное произведение, но мы презираем его создателя"[I].
  В Церковь, как мы знаем, первоначально вошел Образ, и приравнен был здесь не просто к слову, а к слову богодухновенному - слову Евангелия. Трудами св. отцов - св. Василия Великого, св. Иоанна Дамаскина, трудами отцов Пято-шестого и Седьмого Вселенского Соборов икона стала восприниматься как свидетельство Боговоплощения. Утверждая необходимость изображать Спасителя, св.Иоанн Дамаскин писал: "Когда Невидимый, облекшись в плоть, становится Видимым, тогда изображай подобие Явившегося.... А созерцая телесный Его вид, мы представляем себе, насколько возможно, также и славу Его Божества"[II].
  Вслед за изображением воплотившегося Спасителя утверждается необходимость изображать Его Пречитую Матерь, передавая Ее реальный облик и раскрывая в нем то обожение, которое обрела Ее личность. Утверждается и необходимость изображать святых, преображенных снисканной ими благодатью; признается необходимым представлять и события Священной истории в их исторической достоверности и в их глубинном спасительном смысле. Для этой высокой задачи Церковь не изобретала никакой специальной новой живописи - она "воцерковила" живопись, тогда существовавшую, живопись египетскую и греко-римскую. И как в воцерковленном человеке Церковь прозревает и раскрывает заложенные в нем возможности, так в живописи она прозрела и предельно раскрыла возможности служить истине, прозрела и утвердила ее и в человеке с кистью - в художнике. "Победителя, очень неясно нарисованного мною, осветите своими умными красками!" - обращался к художникам св. Василий Великий[III].
  Исходя из того, что церковный образ - икона - соответствовала святоотеческому представлению о нем, Седьмой Вселенский собор утвердил догмат иконопочитания: "честь, воздаваемая образу, восходит к Первообразу".
  Но Церковь в своем домостроительстве, как помогает она в возрастании воцерковленному человеку, помогла воцерковеленной живописи в обретении этой новой для нее высоты.
  В Церкви очень рано складывается живописный канон, который помогает художнику постигать истину, ставит его твердо и неизбежно на правильный путь. Этот канон хранит исторически достоверные черты Спасителя и Божьей Матери, святых, священных событий, включает и первые необходимые живописные приемы, дающие возможность раскрыть "славу Божества", духовное, преобразующее плоть и весь видимый мир начало. Канон делал произведение живописи верным Священному Писанию, утверждая его литургический смысл.
  Опираясь на канон, художник не просто был верен истине, он не мог опуститься ниже определенного уровня, наследовал сделанное предшественниками, и большая, трудная часть пути оказывалась для него уже пройденной. Он легко шел дальше, и, если мог добавить что-то существенное, это тоже оставалось закрепленным каноном.
  Православная Церковь дала художнику возможность свободного широкого творчества в деле постижения божественной истины, тем самым необычайно высоко поставив живопись и живописца.
  Но мы сейчас, к сожалению, в области живописной культуры наследуем не православную традицию, а уже двести с лишним лет, с петровских реформ, примыкаем к традиции западной.
  Западная Церковь, которая тоже знала образ, не восприняла его святоотеческого толкования. Богословы Карла Великого не поняли творений и постановлений VII Вселенского Собора об иконопочитании. И вместо этого создали свою теорию живописи, так называемые "Каролиновы Книги", которые, по словам русского богослова "отравили западное искусство в самом его корне"[IV]. Согласно им, живопись может допускаться в церкви, но не как свидетельство Боговоплощения, не возводя к Первообразу, а как простая иллюстрация Евангелия, как способ украшения храмов. Поэтому положение художника было определено на Западе как положение ремесленника. Свободного, почтенного ремесленника, не раба - но ремесленника, такого, как кузнец, сапожник, пекарь. Со временем художники как и все остальные ремесленники, вошли в состав цехов. Цех - организация, строго регламентировавшая и контролировавшая труд своих членов - от используемых ими материалов до качества исполнения. И продукт труда, в том числе и художественного, был принадлежностью цеха, оставался чаще всего безымянным.
  Но с течением времени художество, достигающее все большего совершенства и утонченности, освобождается от цеховой зависимости. А в XVI веке это юридически закрепляется указами пап Павла III и Климента VIII о признании за скульптурой и живописью статуса "свободных художеств". И уже в XV столетии художники - не просто признанные авторы своих произведений и самостоятельно работают по заказам пап, герцогов, королей, богатых и знатных меценатов типа Медичи, но сами меценаты видят в этих заказах способ увековечить себя вместе с художником.
  Появляются первые биографии (Вазари - XVI в.), первые автобиографии (Гиберти - XV в, Челлини - XVI в.) художников. Но в этом освобождении назревают тяжелые демонические черты - оно совершилось в эпоху, когда, удаляясь от Бога, человек был признан мерой всех вещей. И именно человек-художник, человек-виртуоз понимался как высшее проявление этого в центре всего стоящего человека. И если в самом творчестве художники, изощряясь в изображении творения, все же не теряли в нем ощущение Творца, то сама личность их наделяется демонической, чрезмерной свободой, свободой от установленных норм морали и нравственности. Недаром Вазари, называя Рафаэля "божественным", одновременно называет его "распутным"[V]. И при всем преклонении перед художником - например, существует легенда о том, что Карл V подавал Тициану уроненные кисти, говоря, что "другого герцога он может создать, а другого Тициана - нет" - социальное положение художника обретало на этих неизведанных высотах шаткость. Настоящим герцогом и графом он все равно не становился, лишь обретал самолюбивые претензии, и старое положение ремесленника в чем-то было тверже и надежнее.
  А когда кончилась эпоха великих меценатов, ищущих в славе художников свою бессмертную славу, единомысленных с ними в представлениях о человеке и мире, художник превращается просто в человека свободной профессии - как врач, как юрист, как нотариус - продающего свой труд за деньги. Художники начинают прибегать под покровительство сильной королевской власти. Но эта власть, хотя зачастую направляла их творчество на служение нации и государству, могла быть очень жесткой и стеснительной. А освобождаясь от нее, художник попадал в зависимость гораздо более страшную - в жесткую зависимость от стихии рынка, от вкуса заказчика. Этот вкус все тверже стандартизовался. Взамен глубоко осмысленного канона преемственность поколений в искусстве стала восприниматься как твердое повторение приемов прошлого, которые оттачивались и закреплялись в европейских академиях. Лучшим критерием и самым распространенным пожеланием было: писать "как Рафаэль", "как Микеланджело" - то есть воспроизводить тот тип красоты, который решительно исчезал из прозаизирующегося мира. Эти штампы действительно сковывали творческую волю художника, не говоря о том, что заказчик мог требовать от него погружения в мелочную суету своих интересов, в политические дрязги и интриги. И постепенно нарастало противостояние художника и бессмысленной толпы, живущей житейскими интересами. Противопоставление тем более резкое, чем больше дурнел, серел, проникался прозой меркантильного бытия уходящий от Бога мир. В этом противостоянии была подлинная правда - правда неприятия художником этой мертвящей прозы. Но в признании его особой чуткости тлела, то замирая, то разгораясь, мысль о его особенности, о его неподсудности, о неприменимости к нему общечеловеческих правил и запретов. И XIX век, начавшийся с романтических представлений о художнике-пророке, которому открываются неведомые простым смертным глубины, кончился резким, эпатирующим протестом импрессионистов, Ван-Гога. Протестом художников, действительно оставшихся непонятыми в своем искусстве и обретших лишь посмертую славу.
  А XX век был ознаменован последним и безвозвратным протестом художника, порвавшего с изображением видимого мира, творения, утвердившего свое право этот мир деформировать, подчиняя его лишь своей творческой воле, напечатлевая на нем печать своей ничем не ограниченной, ничему не подчиняющейся личности. И тут случилось нечто, отмеченное даже не просто демонизмом, а подлинно дьявольской насмешкой. Протест этот - мучительный, порывающий с миром - стал предметом купли-продажи. Торговцы картинами не стали ждать возможного посмертного признания новых ярких новаторов - они его организовали при их жизни с помощью вездесущей и всесильной рекламы и с большой выгодой для себя. И так как теперь, благодаря рекламе, утверждается мысль, что важна не картина мира, созданная художником, а резкая и как можно более своевольная печать его личности, наложенная на этот мир, то это своеволие, все более скандальное, и стало основным товаром. В течениях, идущих вослед кубизму и стремительно сменяющих и отрицающих друг друга, исчезает сам предмет искусства. Он постепенно сменяется действием художника, конечно экстравагантным - то превращающим своим прикосновением любой безобразный хлам в произведение искусства (поп-арт), то уже просто само по себе действие (хэппеннинг) становится предметом искусства, то бишь купли-продажи. И поистине магическое значение обретает письменное подтверждение личности, подпись, автограф художника. Недаром Ив Клейн в качестве произведений искусства выдавал своим клиентам квитанции в получении от них денег с собственной подписью[VI].
  Последняя часть этого общего всему европейскому искусству драматического пути в России была пройдена дважды - первый раз до революции по общей всему цивилизованному миру схеме. Возросшее в стенах Академии Художеств новое русское искусство во 2-й половине XIX столетия бежит от ее стеснительных пут, и это бегство особенно ярко выразилось в знаменитом "бунте четырнадцати", из которого родилось передвижничество. Освободившись от Академии, искусство, как и везде, погружается в стихию рынка, хотя в России она смягчается деятельностью таких благородных, радеющих об интересах нации меценатов, как П.М.Третьяков. Но и это смягчение не упасло художников от все разрастающегося конфликта с обезбоженным, утратившим краски и свет, машинизированным миром. И именно у нас этот протест достиг очень быстро своего предела, ведь именно в России в 1912 году был написан Малевичем "Черный квадрат". А после революции искусство вновь испытало диктат не просто академический, а диктат страшного тоталитарного государства. А затем, "раскрепощенное", оно погрузилось в стихию рынка, невиданного в своей разнузданности. Воистину, "на какого Медичиса нарвешься", как говорит один из героев А.Н.Островского. В этой стихии скандальный, растленный образ художника стал ходким товаром, так как аморальность твердо внедряется в сознание как некий идеал, а возможность получения огромных денег также соответствует тому кодексу личности, который несет реклама, обрушивает на нас вся гигантская машина массовой культуры.
  Но, к счастью, современный уровень изучения наследия Древней Руси дает возможность хотя бы в некоторых чертах представить себе тот тип художника, который выработала прерванная два с лишним столетия назад традиция. Тип художника-иконописца, который своим возникновением, своим значением, и даже во многом своим социальным положением обязан был Православию.
  Древняя Русь восприняла Православие во всей полноте, и иконопись сразу стала восприниматься как священное ремесло. Первый известный нам по имени русский иконописец, Алимпий (кон.ХI-нач.ХIIв), сведения о котором сохранил Киево-Печерский патерик, канонизирован именно как святой иконописец. Утверждая святость самого ремесла, патерик говорит, что Алимпий исцеляет атрибутами своей профессии, помазуя больных кистью и красками.
  Святость ремесла, высокое предназначение "ручного труда" иконописи и труженика-живописца подтверждается и тем, что иконописцами были иерархи церкви - св. митрополит Петр, св. митрополит Макарий. Занимались иконописью святые Стефан Пермский, Дионисий Глушицкий.
  И тогда, когда иконопись начала к нам возвращаться после веков забвения, сложилось первоначальное представление, что иконописец, сознавая святость своего ремесла, его высокое предназначение, твердо опираясь в своем творчестве на канон, ощущал себя участником общего, длящегося в веках соборного дела, в котором растворялась его личность. Именно этим он противопоставлялся индивидуализму художника западного типа, тому преувеличенному значению, которое придается личности художника в Новое и Новейшее время.
  На возникновение такой точки зрения особенно сильно повлияли два обстоятельства. Первое - именно присутствие канона. При начавшемся открытии иконы в глаза бросалась прежде всего стойкая общность черт произведений иконописи. И второе - открываемые иконы представали как произведения безусловно анонимные, не несущие на себе подписи мастера. Время заставило пересмотреть оба эти обстоятельства.
  Прежде всего, чем больше открывалось икон из-под потемневшей олифы и слоев записей, тем более становилось ясным их разнообразие. Разнообразие еще и потому убедительное, что оно проявлялось при полном соответствии канону внутри одного иконографического типа, даже тогда, когда "мерой и подобием" повторялся прославленный образец. Иконы оказывались разнообразны подлинным разнообразием всего живого. Иконопись, как теперь стало совершенно ясно, принципиально не знает копий. Для иконописца невозможна та похвала, которую Вазари воздал юному Рафаэлю, говоря, что его работы нельзя отличить от произведений его учителя Перуджино. Все отчетливее выступало в иконах то восхождение к Первообразу, которое, опираясь на канон и на личный духовный опыт, совершал каждый раз, создавая их, художник. "От этого личного опыта или степени причастности художника к Первообразу зависит и действенная сила его произведений", - так удивительно точно сформулировал это наблюдение Л.А.Успенский[VII].
  У нас нет биографий и автобиографий иконописцев, которые, говоря об их труде, рассказывали бы с подробностями и примерами об осознании художником и его современниками меры его личного вклада в творчество. Но у нас есть жития святых иконописцев, и все они говорят о высокой степени личной духовной подготовки, которую проходил каждый из них, прежде чем приступить к иконописанию. Есть среди них одно драгоценное описание труда иконописца, дающее свидетельство его личного восхождения к Первообразу, как к основе творчества. В Киприановом житии св. митрополита Петра говорится, что он, когда писал икону, "обоженный умом", так "соединялся с первообразом", что плакал при этом - как поясняет жизнеописатель, "как и в жизни бывает со многими, любимое лицо видя или вспоминая, начинает плакать"[VIII].
  С течением времени все больше ставится под сомнение и анонимность икон, так как в обиход науки вошло достаточно много надписей на произведениях иконописи, причем очень древних: надпись об авторстве Алексы Петрова на иконе св. Николая из Липны, созданной им в 1294 г.[IX], автограф инока Аарона на иконе XV века из Софийского собора в Новгороде. Засвидетельствовано авторство Дионисия с сыновьями в Ферапонтовых фресках 1502 года. Подписные иконы классической поры русского иконописания ХV-ХVI вв. есть в Третьяковской галерее и многих других собраниях. Трудно представить себе, что сознание и самосознание мастеров, подписавших иконы, принципиально отличается некоей несоборностью, "нескромностью". Самой убедительной представляется гипотеза В.Н.Сергеева, что иной в древности была "единица живописи", то есть одна подпись подтверждала авторство большого числа произведений - например, целого иконостаса, цельного иконного ряда, всей фресковой росписи. А при том, какая небольшая часть, какие осколки остались от древнерусского наследия, неудивительно, что так мало сохранилось иконописных автографов. Очевидно, что, хотя иконы часто бывали подписаны - то есть художник сознавал свое авторство, осознавал он его иначе, чем художник Нового времени. В древнем иконописном автографе мастер, как правило, называет себя не только по имени, но "рабом Божиим", "многогрешным"; автограф может содержать в себе молитву, в которой создание иконы понимается как труд во спасение. Древний автограф представляет собой своебразное подтверждение мастером качества работы, совершенной им во имя Бога.
  Безусловные свидетельства говорят, что как личный труд, как личный вклад в общую соборную работу во славу Божию понимали труд древних иконописцев их современники. Имена художников, исполнивших иконы, хранят дошедшие до наших дней вкладные монастырские книги и описи. Так, знаменитая опись 1545 года Иосифо-Волоколамского монастыря называет имена всех мастеров, написавших монастырские иконы с 1479 г. - т.е. года его основания, а икон этих более ста. Имена всех мастеров, участвовавших в крупных живописных работах, обязательно называют летописи. Усилиями ученых имена эти все чаще обретают конкретные черты. История древнерусской живописи на наших глазах утрачивает свою искусственную, вовсе не присущую ей анонимность. Новые имена - например, сына Дионисия Феодосия, инока Паисия, Олисея Гречина - прибавляются к одиноко стоящим до последнего времени именам Феофана Грека, преп. Андрея Рублева, Дионисия.
  Сейчас мы можем с достаточным основанием также утверждать, что высокое, иное, чем на Западе, понимание роли художника породило на Руси не просто иное отношение к его личности, к его личному вкладу в творчество, но и другое его социальное положение. Русские иконописцы не знали цехового стеснения, так как на Руси не было цехового устройства. Формой их объединения были достаточно свободные и подвижные дружины, куда могли входить и художники-миряне, и художники-монахи. Это представление, давно ставшее достоянием науки, углубляют открытия последних лет. Так, в 1975 году был открыт документ - Синодик Кирилло-Белозерского монастыря, свидетельствующий о том, что иконописец Дионисий являлся потомком св. Петра, царевича Ордынского[X], то есть был знатного, вернее всего, принадлежащего к "детям боярским," рода. В свете этого получают особый смысл и те сведения, что вместе с ним и под его руководством работали над росписями собора Иосифо-Волоколамского монастыря "братаничи" (племянники) св. Иосифа Волоцкого[XI], принадлежавшего, как известно, к роду землевладельцев. Сведения эти будут осмысляться в науке, но обретение людьми знатного присхождения профессии иконописца свидетельствует о невероятно высоком, связанном с духовным смыслом, ее месте в социальной иерархии. Трудно представить себе западных баронов, занимающихся, как Дионисий и "братаничи" преп. Иосифа Досифей и Васиан, суровым, требующим долгих лет подготовки и обучения, физически очень тяжелым и попросту грязным трудом стенописи[XII]. О высоком социальном положении древнерусского иконописца свидетельствует и открытие археологов Колчина, Янина и Хорошева, обнаруживших в 1977 г. во время новгородских раскопок дом художника XII в.[XIII], имя которого - Описей Гречин - было установлено по найденным берестяным грамотам. Этот дом представлял собой соединение целого производственного комплекса, где можно было сделать все необходимое для иконописи - от производства красок до заготовки иконных досок - с жилищем, каким обладали лишь зажиточные и знатные новгородцы. Раскопки показали не только то, что иконописец Олисей Гречин был зажиточен и благоустроен в своем быту. Согласно берестяным грамотам, мастер-иконописец был священником - причем не рядовым, а членом суда при князе и посаднике. Ученым, благодаря работе с историческими источниками, удалось собрать материалы о жизни Олисея Гречина, и они установили, что он, иконописец и священник, в 1229 году был одним из претендентов на епископскую кафедру Новгорода.
  И еще одно чрезвычайно важное преимущество имели древнерусские иконописцы, благодаря именно духовному смыслу своей профессии. Канон, лежащий в основе их творчества, был безусловен для каждого православного. А это значит, что в главном заказчики не могли не быть единомысленны с художником. Это делало невозможным ни при каких обстоятельствах произвол заказчика. А говоря шире, работавшие "за мзду", за материальное вознаграждение и одновременно глубоко почитаемые древнерусские художники были свободны от той губительной для искусства силы, которую теперь называют "стихией рынка".
  Ясное представление о том, что православное понимание назначения иконописи безоговорочно определяло и характер труда, и даже жизненный уклад иконописца, помогает оценить знаменитые требования к художнику, которые сформулировал состоявшийся в 1551 г. Стоглавый Собор: "Подобает бо быти живописцу смирну и кротку, благоговеину, не празднословцу, ни смехотворцу, ни сварливу, ни завистливу, ни пиянице, ни убийце, но паче ж всего хранити чистоту душевную и телесную со всяким опасением. Не могущим же до конца того пребыти, по закону женитися и браку сочетатися. И приходити ко отцем духовным часто на исповедание и во всем извещатися. И по всякому наказанию и учению в посте и молитве пребывати, кроме всякого зазора и безчинства. И с превеликим тщанием писати и воображати на иконех и дсках Господа нашего Иисуса Христа и Пречистую Его Богоматерь,.....и всех святых по образу и по подобию и существу и смотря на образ древних живописцев"[XIV].
  Это, безусловно, дисциплинарные требования. И как всякие дисциплинарные требования, они могли быть и бывали нарушаемы - и именно во избежание этих нарушений им была придана форма соборных постановлений. Но, созданные на исходе классической эпохи русского иконописания, они очевидно опираются не на некий абстрактный идеал, а скорее стремятся закрепить черты, в реальной действительности присущие в эту эпоху древнерусским художникам.
  Обращение к христианской традиции, как мы видим, позволяет с уверенностью сказать, что навязываемый нашему сознанию тип художника - агрессивного нарушителя запретов и законов, и тем обретающего скандальный интерес и вместе с ним громадные деньги - отнюдь не "вечен".
  Православие, придавая огромное духовное значение иконописи, создало тип художника, следующего строгой моральной дисциплине, как раз в опоре на канон обретающего огромную творческую свободу. Именно твердое осознание роли иконописи как служения божественной правде, осознание личного вклада иконописца в это служение стало основой глубокого почитания личности художника, его устойчивого чрезвычайно высокого положения в древней Руси.
  На Западе нынешние представления о художнике, как мы видели, тоже возникли далеко не сразу - к ним привел долгий путь. Его трагический финал определен исходным, вызванным разрывом с Православием, творческим и социальным принижением личности художника и ее освобождением уже в лоне обмирщенной культуры.
  Но наше отношение к личности древнерусского художника, к прерванной национальной традиции, которая давала возможность избежать нынешнего тупика - не романтическое любование прошлым и даже не романтическая печаль о нем, так как Православие для нас не только прошлое, но - настоящее и будущее, и поэтому мы твердо уверены, что с подлинным возрождением православного иконописания вопреки современной мифологии возродится и тип православного художника-иконописца.
  Обращение к православному пониманию иконописи и роли иконописца может помочь избавиться не только от наваждения уже сложившихся современных мифов, но и помешать рождению нового мифа, которое совершается на наших глазах - мифа о коренном противоречии Церкви и мирской культуры и даже о их безусловной враждебности.
  Уже знание того, что "воцерковленная" живопись послужила основой для иконописи, убеждает нас в том, что между Церковью и мирской живописью, и шире - мирской культурой, не существует непроходимой преграды. А история "возрастания" этой живописи в Церкви, превращения, преображения ее в иконопись свидетельствует, что преображались здесь свойства, исходно присущие и живописи, и всякому подлинному искусству вообще - изображать видимый мир так, чтобы раскрывалась его внутренняя суть, скрытая от обычного восприятия. Это свойство расцвело в иконописи в возможность "восходить к Первообразу". А обязательное для всякого искусства, для всякой культурной деятельности наследование и усвоение сделанного предшественниками легло в основание иконописного канона. Поэтому вся широкая область культуры и искусства, покоящаяся на традиционных началах постижения мира, сохраняющая в этом постижении обязательную преемственность, не может быть и никогда не была враждебна Церкви. Недаром в разные эпохи воцерковлялись самые разные виды и формы культуры. И в своих мирских формах эта культура не только не чужда православному сознанию, но нужна православному народу, так как дает такие знания о творении, глубиной своей возводящие к Творцу, такие представления о человеке, которые помогают понимать, а потому любить ближнего, какие не может дать никакая другая форма человеческой деятельности. Православное сознание поэтому может откликнуться на истинную скорбь художника, поэта, артиста, которого именно от этого высокого предназначения заставляют уйти на службу суетным интересам сиюминутной пользы.
  Другое дело, что для церковного сознания, как мы видели, неприемлемо искусство, являющее собой лишь наложенную на мир, ничему не подвластную волю художника. В проявлениях этой воли - и в том, как художник терзает формы видимого мира, и в том, как отрицает он и разрушает наследие предшественников, и в том, как демонстрирует неподсудность своей личности - отчетливо проступает демоническое начало. Твердо, ясно понятый православный взгляд на назначение искусства и личность художника поможет избежать страшных соблазнов безбожной культуры, называющей себя современной.

• 10865. Современные принципы диагностики и лечения эндометриоза
  Медицина, физкультура, здравоохранение

  Эндометриоз - патологический процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию.
  Частота этого заболевания колеблется от 7 до 50% у женщин репродуктивного возраста. В течение последнего десятилетия отмечено возрастание частоты заболевания эндометриозом (от 12 до 27% оперированных гинекологических больных). Кроме того, имеются данные о возросшей частоте заболевания среди родственников больных по сравнению с общей популяцией.
  Таким образом, своевременная диагностика и полноценное лечение эндометриоза имеет огромное значение.
  В диагностике эндометриоза как заболевания всего организма значение имеет информация, получаемая как общеклиническими методами обследования (нарушения самочувствия, их длительность, периодичность, цикличность, конкретная симптоматика, связанная с поражением того или иного органа как внутри малого таза, так и в других локализациях), так и специальным гинекологическим обследованием, инструментативными, лабораторными и гистологическими методами.
  Что же касается диагностики эндометриоидных гетеротопий как анатомических субстратов, то наиболее важными сигналами об их наличии считаются: боли в области тазовых органов, бесплодие, опухолеподобные образования, обнаруживаемые при гинекологическом исследовании, признаки осложнений (типа разрыва кисты яичника, инфицирования, прорастания в кишечник, мочеточник и др.)
  По нашим данным, жалобы на диспареунию предъявляют 26 - 70% пациенток, страдающих генитальным эндометриозом, бесплодие - 46 - 50%.
  Признаками внутреннего эндометриоза являются: маточное кровотечение, дисменорея и изменения размеров матки. В настоящее время также признается, что одним из основных симптомов аденомиоза является нарушение менструальной функции: полименорея (у 56,1% больных), скудные кровянистые выделения в пред- и постменструальном периоде у 35,2% больных, длительность менструаций, составляющая 10 - 12 дней.
  Альгоменорея (по терминологии многих авторов - дисменорея) более выражена при узловой форме и встречается у 77,2% больных внутренним эндомериозом.
  Глубокий инфильтрирующий эндометриоз в области Дугласова углубления или крестцово-маточных связок вызывает резкие боли, иррадиирующие во влагалище, прямую кишку, промежность, бедра. Особенно характерна диспареуния, интенсивная дисменорея, а также боли при дефекации и в положении сидя. Более поверхностные фиброзные спайки, окружающие старые повреждения брюшины, вызывают более диффузные, постоянные боли, иррадиирующие в поясничную область или в бедра. Свежие поверхностные повреждения без фиброзных спаек обычно вызывают дисменорею.
  При ретроцервикальном эндометриозе основная жалоба - это тупые боли в глубине таза и пояснично-крестцовой области, значительно усиливающиеся накануне и во время менструации, а также при половых сношениях. Влагалищное и прямокишечное исследование позволяет обнаружить на задней поверхности истмической части матки плотное болезненное образование (узел, конгломерат) 4 - 5 см в диаметре, увеличивающееся в размерах и приобретающее резкую болезненность накануне и во время менструаций.
  Одной из наиболее частых причин обращения больных эндометриозом за врачебной помощью является бесплодие.
  Для отдельных вариантов эндометриоза, характеризующихся серьезными нарушениями анатомических структур в области придатков матки, доказано, что бесплодие является прямым следствием таких повреждений, как спаечная деформация фимбрий, полная изоляция яичников периовариальными спайками, прямое повреждение тканей яичников эндометриоидными кистами, окклюзия фаллопиевых труб (редко) и др.
  Одним из наиболее важных методов диагностики эндометриоза, несмотря на широкое внедрение в практику сонографии и лапароскопии, является наряду с учетом особенностей клиники бимануальное объективное гинекологическое обследование.
  Бимануальное исследование позволяет оценить величину матки, ее консистенцию, форму, характер поверхности, заподозрить наличие опухолевидных образований в области придатков матки, уплотнения в позадишеечной области и болезненность стенок малого таза при исследовании, а также спаечного процесса в малом тазу и обеспечивает ценную диагностическую и дифференциально-диагностическую (особенно от онкологических заболеваний) информацию. При эндометриозе влагалищной части шейки матки при осмотре видны эндометриоидные образования различной величины и формы (от мелкоточечных до кистозных полостей 0,7 - 0,8 см в диаметре темно-красного цвета). Использование кольпоскопии позволяет уточнить место и форму поражения эндометриозом влагалищной части шейки матки и слизистой оболочки дистального отдела цервикального канала. При локализации эндометриоза в проксимальной части слизистой цервикального канала наиболее ценные данные может дать цервикоскопия, произведенная с помощью фиброгистероскопа.
  При сочетании качественного и количественного (компьютерного) анализа гистеросальпингограмм точность диагностики узловой формы аденомиоза повышается до 93%.
  Рентгенологическая картина при диффузной форме внутреннего эндометриоза характеризуется наличием "законтурных теней" различной длины и формы, которое зависит от локализации эндометриоидных очагов. Длина теней может составлять от 2 - 4 мм до 1 - 2 см.
  Из других рентгенологических методов наибольшую ценность имеет метод спиральной компьютерной томографии (СКТ), позволяющий точно определить характер патологического процесса, его локализацию, взаимосвязь с соседними органами, а также уточнить анатомическое состояние полости малого таза, в частности при эндометриоидных инфильтратах ретроцервикальной зоны и параметриев (79 и 77% соответственно), диагностика которых другими, в том числе и инвазивными, методами затруднена. При внутреннем эндометриозе и эндометриоидных кистах яичников диагностическая ценность СКТ существенно ниже - 53 и 67% соответственно.
  Наиболее информативным из неинвазивных методов является магнитный резонанс (МР), обеспечивающий благодаря высокой разрешающей способности МР-томографа отличную визуализацию органов малого таза и их структуры, что особенно важно при аденомиозе. Эндометриоз яичников с помощью этого метода диагностируется с точностью 96%.
  Одним из наиболее доступных и широко распространенных методов диагностики эндометриоза является ультразвуковой метод исследования. Этот метод не позволяет выявить поверхностные инплантаты, однако обеспечивает надежную диагностику эндометриоидных кист яичников (до 95%). Метод помогает уточнить локализацию кисты, ее динамику под влиянием терапии и др. При внутреннем эндометриозе (корпорально-истмической локализации) диагностическая ценность сонографии составляет в зависимости от распространенности процесса 57 - 93%. При ретроцервикальной локализации эндометриоза точность правильного определения наличия или отсутствия заболевания равняется 95%.
  Одним из самых точных методов диагностики эндометриоза в настоящее время считается лапароскопия. При диагностике эндометриоза яичников, например, этот метод обеспечивает точность 96% . При локализации гетеротопий на поверхности брюшины точность лапароскопической диагностики достигает 100%.
  Лапароскопия обеспечивает при этом возможность определения величины имплантатов, их количества, зрелости (по цвету и форме), активности.
  Недостатком метода являются трудности диагностики глубины инфильтративных форм гетеротопий, а, например, при внутриматочном эндометриозе его наличие лапароскопически может быть диагностировано только при поражении всей толщи матки с вовлечением серозной оболочки.
  Лапароскопическим признаком аденомиоза является мраморность поверхности матки.
  Гистероскопия при диагностике внутреннего эндометриоза обеспечивает чувствительность до 83%. Если ранее считали, что во время гистероскопии, произведенной на 6 - 7-й день менструального цикла, при внутреннем эндометриозе должны быть обязательно видны эндометриоидные ходы, из которых может поступать кровь, то теперь возможность визуализации ходов в ряде случаев дискутабельна. Доказано, что более характерными гистероскопическими критериями аденомиоза являются изменение рельефа полости матки, наличие неровного скалистого рисунка, который не изменяется после удаления функционального слоя эндометрия, рубцов, крипт.
  Существует более 20 различных видов поверхностных очагов эндометриоза на брюшине малого таза. Различают красные очаги, огневидные очаги, геморрагические пузырьки, васкуляризированные полиповидные или паппулярные очаги; черные очаги, сморщивающиеся, классические черные очаги; белые очаги, рубцовую ткань с некоторой пигментацией или без нее; атипичные очаги, другие очаги, если их наличие подтверждено гистологическим исследованием. Установлено,что красные очаги по своим морфологическим и биохимическим свойствам представляют собой наиболее активную стадию развития очага. Петехиальные и волдыреподобные очаги чаще встречаются у подростков и полностью исчезают к 26-летнему возрасту. С увеличением возраста красные геморрагические очаги замещаются пигментированными и фиброзными очагами и у пожилых женщин преобладают черные и белые рубцовые очаги. Неяркая окраска и изменения цвета очагов могут приводить к трудности установления диагноза путем непосредственного визуального наблюдения, и эндометриоз диагностируется путем взятия биопсий из областей нормальной брюшины.
  Точность диагностики эндометриоидных кист при лапароскопии составляет 98 - 100%. Лапароскопическими признаками типичной эндометриоидной кисты являются: киста яичника не более 12 см в диаметре (в основном 7 - 8 см); спайки с боковой поверхностью таза и/или с задним листком широкой связки; цвета "сгоревшего пороха" или мелкие красные или синие пятна со сморщиванием поверхности; дегтеподобное, густое, шоколадно-окрашенное содержимое.
  Крестцово-маточные связки часто инфильтрированы инвазивными формами эндометриоза, который может проявляться как явные, белесоватые узелки, иногда с небольшим количеством геморрагических вкраплений.
  Клинически важным признаком эндометриоза позадиматочного пространства является облитерация пространства, когда прямая кишка подтягивается вперед к крестцово-маточным связкам и к задней стенке матки.
  Все большее значение в диагностике эндометриоза приобретает определение в крови различных опухолевых маркеров. Наиболее доступными в настоящее время являются определение онкоантигенов СА 125, РЭА и СА 19-9, анализ которых осуществляется относительно несложным и безвредным методом иммуноферментного анализа (ИФА), а также определение РО-теста (универсального диагностического теста на опухолевый рост, основанный на фиксировании изменений параметров гемагглютинации, определяемой в реакции иммуно-СОЭ). Установлено, что в сыворотке крови у здоровых лиц концентрации онкомаркеров СА 125, СА 19-9 и РЭА составляют в среднем 8,3, 13,3 и 1,3 нг/мл соответственно. В то время как при эндометриозе эти показатели составляют в среднем 27,2, 29,5 и 4,3 Ед/мл соответственно.
  Однако в некоторых нетипичных случаях, когда все другие данные отрицательны, диагноз эндометриоза устанавливается только на основе гистологического исследования тканей, полученных путем биопсий, например, при лапароскопии или в ходе хирургического удаления очагов.
  Оперативное удаление очага эндометриоза или уничтожение его с помощью одного из видов энергий (лазера, электро-, криовоздействия) является единственным методом ликвидации патологического процесса. Хирургическое лечение эндометриоза направлено на максимальное удаление эндометриоидных очагов и может быть единственным методом при полном удалении эндометриоидных гетеротопий - кист яичников, имплантатов на брюшине, крестцово-маточных связках и в других локализациях.
  При подходе к выбору объема вмешательства в последние годы абсолютное большинство авторов солидарны в том, что даже при распространенных формах эндометриоза следует по возможности придерживаться принципов реконструктивно-пластической консервативной хирургии и прибегать к радикальным операциям только в тех случаях, когда исчерпаны все другие возможности как оперативного, так и медикаментозного лечения. Это особенно важно для пациенток репродуктивного возраста, заинтересованных в сохранении или восстановлении генеративной функции.
  Хирургическое удаление эндометриоидных очагов можно производить тремя основными доступами: путем лапаротомии, лапароскопии, влагалищным доступом или комбинацией последнего с чревосечением или лапароскопией.
  Основным доступом для хирургического лечения эндометриоза считаем лапароскопический (при локализации заболевания в яичниках, по брюшине малого таза, в крестцово-маточных связках, при узловатой форме аденомиоза, ретроцервикальной - стадиях 1 - 2 - 3) и лапаровагинальный - (при распространении ретроцервикального эндометриоза на стенку влагалища, ректовагинальную клетчатку или стенки таза).
  Целью лапароскопического лечения распространенных форм эндометриоза является удаление всех видимых и пальпируемых очагов и восстановление нормальных анатомических взаимоотношений в полости таза. Преимущества этого лечения для пациента включают выполнение операции под оптическим увеличением с помощью специального набора инструментов и энергий (лазеры, ультразвук, электро- и аргонусиленная коагуляция, биоклеи), позволяющие с минимальной травматичностью произвести практически радикальную операцию. Результатами лапароскопического хирургического лечения являются: значительное уменьшение болевого синдрома, диспареунии, восстановление генеративной функции, избежание большой полостной операции с относительно длительным периодом восстановления и исключение гипоэстрогенного эффекта терапии, направленной на подавление функции яичников, которая препятствует наступлению беременности в период ее проведения и никогда не уничтожает морфологический субстрат эндометриоза, особенно при глубоком инфильтрирующем росте. Лапароскопическое лечение может быть длительным, а в связи со свойством заболевания персистировать в ряде случаев целесообразно проведение повторных лапароскопических операций для контроля эффективности и коррекции возникающих нарушений. Таким образом, определяющими факторами для достижения желаемых результатов при лапароскопическом хирургическом лечении эндометриоза можно считать комбинацию опыта хирурга, наличия адекватного оборудования и в целом технического оснащения операционной, учет особенностей течения заболевания и наличия рецидивирующих форм болезни.
  При распространенных и сочетанных формах эндометриоза с длительным, персистирующим течением заболевания с нарушениями функций или поражением эндометриозом соседних органов (кишечника, мочеточников, мочевого пузыря); при больших размерах эндометриоидных кист и сочетании эндометриоза с другими гинекологическими заболеваниями, требующими хирургического лечения и, что также важно, при отсутствии условий для выполнения адекватной операции при лапароскопии, доступом выбора является лапаротомия.
  Влагалищный доступ используется для удаления ретроцервикального эндометриоза изолированно или, что, по-видимому, является более целесообразным, в сочетании с лапароскопией. При всех доступах возможно применение таких технических средств, как электрокоагуляция, лазеры, криодеструкция, ультразвуковой или гармонический скальпель и т.д. Так, оптимальное лечение эндометриоза шейки матки состоит в иссечении его участков с последующей криодеструкцией (экспозиция 3 мин+3 мин) или испарением с помощью СО2 лазера.
  Для иссечения эндометриоза при лапароскопии в настоящее время широко используется СО2-лазер и Nd:YAG-лазер и не только при I - IV стадиях эндометриоза (r-AFS) (инфильтративные формы в данной классификации отсутствуют), но и при глубоком, распространенном эндометриозе с поражением соседних органов малого таза, таких как мочевой пузырь и уретра, при выполнении таких сложных операций, как влагалищная гистерэктомия с лапароскопической ассистенцией. В последние годы в различных областях медицины в качестве хирургического инструмента широко используется "Аргоновый лучевой коагулятор" (АЛК), который позволяет осуществлять как обычные электрохирургические режимы резания и коагуляции, так и аргон-усиленную коагуляцию и резание аргона. Преимуществом его является: использование более низких мощностей монополярного тока и отсутствие задымленности монополярного тока, что увеличивает безопасность; отсутствие загрязнения конца инструмента и излишнего его нагревания при бесконтактной коагуляции; более быстрое достижение коагулирующего эффекта, чем при использовании обычной монополярной коагуляции, но без увеличения глубины коагуляционного некроза.
  Благодаря современным техническим разработкам в арсенале хирургов появился новый инструмент, предназначенный для проведения рассечения тканей с сопутствующей коагуляцией - гармонический или ультразвуковой скальпель, принцип действия которого основан на энергии ультразвука. Применение гармонического скальпеля приводит к более безопасному рассечению тканей с сопутствующим надежным гемостазом, сокращает время проведения оперативного вмешательства, сопровождается минимальными вторичными повреждениями окружающих тканей, что, по-видимому, должно способствовать сохранению репродуктивной функции женщин.
  Современный подход к лечению больных эндометриозом состоит в следующем: при выявлении процесса I - II степени распространения (по системе r-AFS) можно ограничиться только операцией, однако при распространенных формах заболевания или неуверенности в полном удалении очага, а также при высоком риске рецидивирования необходима комбинация хирургического метода и гормономодулирующей терапии. Гормональное лечение необходимо начинать с первого менструального цикла после операции. Длительность лечения составляет 3 - 9 мес в зависимости от степени распространения и тяжести процесса.
  Основным принципом медикаментозной терапии эндометриоза с применением любого гормонального агента является подавление яичниковой секреции эстрадиола. При этом считается, что, во-первых, степень и продолжительность угнетения гормонсекретирующей функции яичников определяют эффективность гормональной терапии, и, во-вторых, снижение уровня эстрадиола в периферической крови ниже 40 пикограмм/мл говорит об адекватном подавлении функции яичников.
  На сегодняшний день из всего многообразия гормономодулирующих препаратов, применявшихся для лечения эндометриоза, практическую ценность сохраняют прогестагены, антигонадотропины и агонисты гонадотропин-рилизинг гормона.
  В настоящее время для лечения больных эндометриозом применяются несколько прогестагенов: медроксипрогестерона ацетат (МПА), норэтинодрел, норэтистерон (диеногест), ретропрогестерон (дидрогестерон), но наиболее часто используется МПА.
  МПА применяют по 30 - 50 мг в день в течение 3 - 4 мес. При этом происходит уменьшение болей и других симптомов у 80% больных умеренными и распространенными формами эндометриоза.
  Побочные действия МПА: отмечается его отрицательное влияние на обмен липидов - снижение холестерина высокой плотности на 26%, снижение либидо и повышение массы тела. Упомянутые побочные действия многие больные считают "приемлемыми" и предпочитают именно МПА или другие прогестагены при лечении эндометриоза и/или его рецидивов, особенно учитывая низкую стоимость препарата.
  Широкое применение для лечения больных эндометриозом нашел даназол, впервые примененный в 1971 г. Даназол - это изоксазоловое производное синтетического стероида 17 альфаэтинилтестостерона. При дозе 400 мг максимальная концентрация в крови достигается через 2 ч, период полужизни 4 - 5 ч, полностью исчезает из крови через 8 ч. Поэтому препарат необходимо применять не менее 2 - 3 раз в день. Обычно курс лечения даназолом проводится в течение 6 мес, при этом обеспечивается более существенное уменьшение количества имплантатов. После 1 - 2 месяцев лечения даназолом, как правило, наступает аменорея. Менструальный цикл восстанавливается через 28 - 35 дней после прекращения лечения.
  Клиническая эффективность - положительная (по динамике субъективных жалоб и объективных признаков) в 84 - 94% случаев, однако частота рецидивирования составила 30 - 53% в течение 1 - 5 лет после завершения лечения, а частота наступления беременности - 33 - 76%.
  Воздействие различных дозировок препарата (800, 600 и 400 мг/сут) на очаги эндометриоза при оценке путем подсчета суммы баллов R-AFS существенно не различается и выражается в сокращении суммы баллов на 40 - 70%.
  Однако клиническая эффективность даназола зависит от дозы: при относительно легком или умеренном заболевании достаточна доза 400 мг/сут, но в тяжелых случаях (при III - IV стадии клинической классификации) возможно повышение дозы до 600 - 800 мг/сут. Кроме того, лечение даназолом чаще всего не ликвидирует болезнь, а только подавляет ее, не обеспечивая предотвращение ее повторных проявлений. Следовательно, мы считаем нецелесообразным увеличение дозы препарата более 400 мг/сут. Побочные действия данного препарата резко ограничивают сферу его применения.
  Побочные действия препарата, такие как увеличение массы тела, повышение аппетита, акне, себоррея, снижение тембра голоса, гирсутизм, нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта и печени, аллергические реакции, приливы жара, сухость слизистой влагалища, уменьшение либидо лимитируют использование этого препарата.
  Таким образом, даназол не является идеальным средством лечения эндометриоза, и это заставляет проводить поиск и испытание других препаратов.
  Из группы так называемых антигестагенов при лечении больных эндометриозом испытаны два соединения: мефепристон и гестринон (торговое название - неместран).
  Чаще применяется неместран, который является производным 19-норстерона и обладает не только антипрогестогенными, но часто также проандрогенными, антигонадотропными, а значит, и антиэстрогенными свойствами. Форма введения неместрана - пероральная, причем оптимальной считается дозировка 2,5 мг 2 раза в неделю. Дозы 1,25 мг 2 раза в неделю и 2,5 мг 2 раза в неделю одинаково эффективны. Исследования показали, что накопления препарата в крови при длительных курсах лечения не происходит.
  В соответствии с механизмом действия препарата на фоне лечения наступают аменорея и псевдоменопауза. Сроки прекращения менструаций варьируют в зависимости от применяемой дозировки и исходных характеристик менструального цикла. Нормальный менструальный цикл восстанавливается примерно через 4 нед после прекращения лечения. Болевой синдром, обусловленный эндометриозом, в том числе дисменорея и диспареуния, ослабевает или исчезает уже ко второму месяцу лечения у 55 - 60% больных, а после 4 мес лечения - у 75 - 100%. Однако боли в течение 18 мес после окончания курса лечения неместраном возобновлялись у 57% больных. В тех случаях, когда лечению неместраном предшествовало хирургическое удаление очагов, частота рецидивирования заболевания в течение первого полугодия по окончании курса варьировала от 12 до 17%.
  Препарат оказывает существенный инволюционный эффект на эндометриоидные железисто-эпителиальные клетки, с активизацией внутриклеточного лизосомального аппарата. Одним из основных критериев эффективности применения неместрана является восстановление фертильности. Частота наступления беременности в течение первого месяца после лечения составляет 15%, а к концу второго года наблюдения частота доношенных беременностей достигает 60%.
  Из побочных явлений, которые, как правило, незначительно или умеренно выражены, наиболее часто отмечается: увеличение массы тела, появление акне и себореи, гирсутизм. Реже отмечаются понижение тембра голоса, уменьшение молочных желез, отеки, головные боли, депрессия, приливы жара, диспепсические явления, аллергические реакции.
  На современном этапе наиболее оптимальными препаратами для лечения эндометриоза считаются аналоги гонадолиберинов (А-ГЛ) (другое часто применяемое название - агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов АГГнРГ), которые используются в лечении эндометриоза с начала 80-х годов.
  В настоящее время наиболее изучены и применяются 6 препаратов: 1) декапептиды: нафарелин, госерелин, трипторелин; 2) нонапептиды: бузерелин, лейпролерин, гисторелин. Разработаны лекарственные формы для введения препаратов интраназально (по 400 мкг в день), а также подкожно и внутримышечно в виде инъекции и депо-имплантатов.
  Из препаратов пролонгированного действия наибольшей популярностью пользуется золадекс (госерелин), вводимый подкожно в дозе 3,6 мг 1 раз в 26 дней, и декапептил-депо, введение 3,75 мг которого внутримышечно 1 раз обеспечивает его действие в течение 28 дней.
  Эндогенные гонадолиберины обладают выраженной специфичностью, взаимодействуя преимущественно с соответствующими рецепторами передней доли гипофиза и лишь с очень небольшим количеством других белков, образуя достаточно прочные комплексы. Вследствие этого передняя доля гипофиза как бы лишается чувствительности к пульсирующим выбросам эндогенного пептида. В связи с этим после первоначальной фазы активации гипофиза (7 - 10-й день) наступает его десенситизация. Это сопровождается снижением уровня ФСГ и ЛГ, прекращением соответствующей стимуляции яичников. Уровень эстрогенов в крови становится менее 100 пмоль/л, т.е. соответствует содержанию этих гормонов после кастрации или в постменопаузе. Снижается также продукция в яичниках прогестерона и тестостерона. При лечении этими препаратами в условиях выраженной гипоэстрогении происходят атрофические изменения эндометриоидных очагов, что, по-видимому, обеспечивается снижением кровообращения, подтверждаемым гистологическим исследованием биоптатов, взятых до и после лечения, однако полной ликвидации очагов не наблюдается.
  Депо-бузерелин по сравнению с интраназально применяемой формой этого препарата обеспечивает большее снижение уровня эстрадиола в крови, более значительное уменьшение распространенности эндометриоза (по шкале RAFS) и более выраженную гистологическую регрессию имплантатов. Из клинических симптомов при применении А-ГЛ раньше всего исчезает дисменорея, затем боли, не связанные с менструациями, а через 3 - 4 мес и диспареуния.
  К концу курса лечения интенсивность болевого синдрома снижается в среднем в 4 раза. Лечение посредством А-ГЛ особенно эффективно при эндометриозе брюшины и поверхностном эндометриозе яичников. Однако при глубоких поражениях с вовлечением в процесс мочевого пузыря или прямой кишки на фоне лечения, хотя и отмечается значительное подавление симптомов и прекращение циклических кровотечений, но после его прекращения они быстро возвращаются.
  Таким образом, лечение А-ГЛ, как и другими средствами (в том числе хирургическими), не обеспечивает предотвращение рецидивов, особенно если болезнь с самого начала была тяжелой. Глубокая гипоэстрогения, вызываемая препаратами А-ГЛ, сопровождается у большинства пациенток рядом различной степени выраженности симптомов: приливы жара (до 20 - 30 раз в день у 70% пациенток), сухость слизистой влагалища, снижение либидо, уменьшение размеров молочных желез, нарушение сна, эмоциональная лабильность, раздражительность, головные боли и головокружения. За редким исключением эти явления не требуют отмены препарата.
  Еще одним следствием гипоэстрогении является ускоренное снижение минеральной плотности костной ткани. Хотя плотность костной ткани восстанавливается, как правило, в течение полугода после окончания лечения. Это явление может ограничивать продолжительность курса или служить противопоказанием для его повторения. Поэтому целесообразно перед назначением этих препаратов, особенно у женщин группы риска по возникновению заболеваний костной системы, проводить остеометрию. Одним из моментов, ограничивающих применение агонистов, следует считать их высокую стоимость.
  Следует отметить положительное влияние гормональных препаратов на течение гиперпластических процессов молочных желез (выявляемых приблизительно у 55% больных эндометриозом). Положительный эффект на течение заболевания оказывают все описанные препараты, однако наиболее стойким стабилизующим эффектом обладают лишь агонисты гонадотропин-рилизинг гормона и антигонадотропин (даназол), что свидетельствует о целесообразности комбинированной гормономодулирующей терапии как с точки зрения основного гинекологического заболевания, так и с точки зрения воздействия на органы-мишени - молочные железы.
  Таким образом, результаты лечения зависят от тяжести и степени распространенности процесса, объема и радикальности оперативного вмешательства, полноценности гормональной и реабилитационной терапии, степени нарушения репродуктивной системы до операции. На фоне лечения, а также по окончании его необходимо проводить динамический контроль за состоянием больных, включающий гинекологическое бимануальное исследование, УЗИ (1 раз в 3 мес), определение динамики уровня онкомаркеров СА 125, РЕА и СА 19-9 в сыворотке крови с целью ранней диагностики рецидивов эндометриоза и контроля за эффективностью терапии

• 10866. Современные проблемы истории и философии науки
  Философия

  Òåõíîëîãèè äèêòóþò íåîáõîäèìîñòü ïðèäàíèÿ çíàíèþ íåêîåãî «òåõíîëîãè÷íîãî», «ìàøèííîãî» õàðàêòåðà, ïåðåâåäåíèÿ çíàíèÿ íà ÿçûê «èíôîðìàöèè», êîòîðóþ ìîæíî ðàñïðîñòðàíÿòü ïîñðåäñòâîì ìàøèí. (2) Äðóãîé âàæíûé ìîìåíò â èçìåíåíèè ñòàòóñà çíàíèÿ. Òåõíîëîãè÷íîå, îïåðàöèîíàëüíîå çíàíèå è åãî ïîëó÷åíèå íå ñâÿçàíû ñ ðàçâèòèåì ðàçóìà è ôîðìèðîâàíèåì ëè÷íîñòè, ÷òî ïîäðàçóìåâàëà, â ÷àñòíîñòè, èäåÿ êëàññè÷åñêîãî îáðàçîâàíèÿ. Çíàíèå ïðåâðàùàåòñÿ â «ïðîäóêò», «ïðåäìåò ïîëüçîâàíèÿ», èíñòðóìåíò è ò.ä. Íî îíî ñòàíîâèòñÿ òàêæå òîâàðîì è ïðîèçâîäèòåëüíîé ñèëîé. Ìîãóùåñòâî ãîñóäàðñòâ, êàê è äðóãèõ ñóáúåêòîâ ïîëèòè÷åñêîé, ýêîíîìè÷åñêîé, ñîöèàëüíîé äåÿòåëüíîñòè, çàâèñèò îò òîãî, íàñêîëüêî ýôôåêòèâíî èñïîëüçóåòñÿ èìè îïåðàöèîíàëüíîå, òåõíîëîãè÷íîå çíàíèå. Çíàíèå, êîòîðîå íå «òåõíîëîãèçèðóåòñÿ» è íå ñïîñîáíî ïðèíîñèòü «ïîëüçó», íàïðèìåð, ôèëîñîôñêîå èëè ýñòåòè÷åñêîå, ñòàíîâèòñÿ íåàêòóàëüíûì, íåâîñòðåáîâàííûì îáùåñòâîì, èëè, ïî êðàéíåé ìåðå, áîëüøèíñòâîì. Èçìåíåíèå ñòàòóñà çíàíèÿ âëèÿåò íà ñèñòåìó îáðàçîâàíèÿ, çàäàåò íàïðàâëåíèå íàó÷íûõ èññëåäîâàíèé, îïðåäåëÿåò ïîëèòèêó ãîñóäàðñòâà â îòíîøåíèè íàóêè è îáðàçîâàíèÿ, âîçäåéñòâóåò íà ðûíîê òðóäà, ôîðìèðóÿ ñïðîñ íà îïðåäåëåííûõ ñïåöèàëèñòîâ, âëàäåþùèõ ñîîòâåòñòâóþùèìè çàïðîñàì ýïîõè íàâûêàìè.

• 10867. Современные проблемы клонирования. Их этическая сущность
  Философия

  Итак, эксперимент проходил следующим образом. На первом этапе из вымени овцы была взята клетка молочной железы, причем активность ее генов была временно погашена. После этого клетка была помещена в ооцит - эмбриональное окружение, для того чтобы генетическая ее программа перестроилась на развитие эмбриона. Одновременно с этим из готовой к оплодотворению клетки другой овцы было удалено ядро, после чего клетка несколько часов охлаждалась до температуры 5-10 градусов. На следующем этапе яйцеклетка, точнее оставшаяся от нее цитоплазма была внесена в электрическое поле, где под действием электрического тока разрушились клеточные мембраны, и цитоплазма яйцеклетки слилась с ядром, выделенным из клетки молочной железы. Оплодотворенная таким образом яйцеклетка была помещена в матку третьей овцы, которая и выносила знаменитую Долли, геном которой идентичен геному «матери», из клетки которой было взято ядро. Ян Вилмут и его сотрудники не сразу добились успеха шесть ягнят-клонов стали жертвой научных изысканий, так как обладали генетическими дефектами почек.

• 10868. Современные проблемы привлечения иностранных инвестиций в Республику Беларусь
  Экономика

  Принципом современной инвестиционной политики является выполнение требований приоритетности, означающих необходимость ориентации вложений на наиболее важных направлениях развития, обеспечивающих достижение высокого уровня устойчивости предприятия, конкурентных преимуществ, повышение доходности или иного социально экономического эффекта. Указанный принцип предполагает разработку достаточного множества моделей, проектов. В последние годы в белорусской экономике достаточно распространён взгляд на инвестиционный проект только как на некий план, пакет документов. При этом на второй план отходит осознание того, что инвестиционный проект представляет собой систему экономических отношений его участников, и от этих отношений, от того, как они организованы и оформлены, во многом зависит успех реализации проекта. Реализация любого инвестиционного проекта не возможна без квалифицированного управления им, без мониторинга окружающей проект социально-экономической среды.

• 10869. Современные способы страхования валютных рисков. Форвардные, фьючерсные, опционные сделки, сделки своп
  Экономика

  Опцион это двух сторонний договор о передаче прав (для покупателя) и обязательно (для продавца) купить или продать определенный актив по фиксированному курсу в заранее согласованную дату или в течение согласованного периода времени. Опционные сделки с различными товарами возникли достаточно давно. Известно, что изображение луковицы тюльпана на Европейской опционной бирже (ЕОЕ) в Амстердаме является напоминанием о том, что опционные сделки с тюльпанами еще в 17 в. положили начало рынку опционов. На ряду с товарными опционными сделками развивалась торговля опционами с ценными бумагами, например, акциями Ост - Индской компании. Опционные сделки того периода носили в большей степени спекулятивный характер. Рынок валютных опционов получил широкое развитие в середине 70-х гг. 20 в., после введения в большинстве стран вместо фиксированных валютных курсов плавающих (с марта 1973 г.).

• 10870. Современные средства поражения и характер их воздействия на промышленные объекты, радиоэлектронную аппаратуру и людей
  Безопасность жизнедеятельности

  Не смотря на окончание холодной войны между бывшим СССР и странами НАТО и налаживание отношений с западными странами, следует всегда быть готовым к возможности нанесения ядерного удара по территории нашей страны каким-либо государством мира или террористической организацией антироссийского направления, чтобы этот удар не застал население врасплох. Поэтому каждый уважающий себя совершеннолетний россиянин должен знать поражающие факторы ядерного взрыва и уметь спасти себя, своих близких и вверенные ему объекты народного хозяйства в случае ядерного удара, не предаваясь страху и панике.

• 10871. Современные танцы
  Разное

  Несмотря на то, что в модерн-танце используются фигуры классической школы танцевания, он все равно характеризуется исключительностью. Большое внимание уделяется графике движения, форме фигур, ритму и ракурсу исполнения. Построение танца в основе своей имеет визуальное восприятие человека. Все движения должны быть гармоничны, одно движение перетекает в другое, подобно тому, как человек плавно и органично идет по земле, или же словно дерево, качающееся под порывами ветра. При этом все движения должны демонстрировать состояние души исполнителя, идею, роль, с которой на момент сроднился актер-танцовщик. Именно по причине попытки достичь большего олицетворения идеи, модерн-танцу свойственна частая смена фигур. Хореография должна полностью соответствовать музыке. Модерн-танец может исполняться не под ритм, но всегда под музыку. Подъем в музыке соответствует "подъему" в хореографии и наоборот. Все музыкально и гармонично.

• 10872. Современные тенденции развития финансовой системы Франции
  Юриспруденция, право, государство

  Бюджетное устройство - это организация и принципы построения бюджетной системы, ее структуры, взаимосвязь между отдельными звеньями бюджетной системы. Он определяется государственным устройством и административным делением государства. Бюджетный строй основывается на принципах единства, полноты, достоверности, гласности, наглядности и самостоятельности всех бюджетов, входящих в бюджетную систему. Принцип единства бюджета означает существование единого расчета доходов и расходов каждого звена бюджетной системы. Единство бюджетной системы обеспечивается единой правовой базой, единой бюджетной классификацией, единством форм бюджетной документации, согласованными принципами бюджетного процесса, единой денежной системой, единой социально экономической политикой, предоставлением необходимой статистической и бюджетной информации от одного уровня бюджета другому. Принцип полноты состоит в отображении в бюджете всех доходов и расходов. Принцип достоверности - это формирование бюджета на основе реальных показателей, научно обоснованных нормативов и отражения в отчете о выполнении бюджета только тех доходов и расходов, которые являются результатом конечных кассовых операций банка. Принцип гласности обеспечивает освещение средствами массовой информации показателей бюджетов и отчетов об их выполнении. Принцип наглядности - это отражение показателей бюджета во взаимосвязи с общеэкономическими показателями путем использования средств максимальной информативности результатов сравнительного анализа, определения темпов и пропорций экономического развития. Экономическое содержание бюджета и его звеньев раскрывается в распределительных процессах, которые по своей сути очень разнообразны и охватывают все уровни государственного управления. Движение валового внутреннего продукта на всех стадиях - и создание к потреблению осуществляется с помощью денежных фондов. Поэтому в зависимости от того, как происходит процесс мобилизации и использования бюджетных средств, как это влияет на формирование фондов потребления и накопления определяется роль бюджета в управлении экономикой. В связи с этим важное значение имеет постоянное совершенствование системы мобилизации доходов бюджета, лучшее использование материальных, трудовых и финансовых ресурсов. Система платежей в бюджет должна основываться на следующих принципах: каждое звено бюджетной системы должно иметь закрепленный в законодательном порядке перечень платежей, полностью поступающих в этот бюджет и являются достаточными для покрытия предусмотренных расходов. Если в отдельные периоды доходы не покрывают расходов, то бюджету предоставляются субсидии из общегосударственного бюджета. Другим важным направлением влияния бюджета на экономические и социальные процессы в государстве - расходы. Они участвуют в формировании конечной величины фондов потребления и накопления. Значительные суммы бюджетных ресурсов предназначены для формирования фонда потребления. В последние годы на эти цели направляется более 50% всех расходов бюджета. Существует также тенденция их роста. Важной проблемой усиления роли бюджета в распределительных процессах является достижение оптимальных соотношений между различными звеньями бюджетной системы. Из общегосударственных бюджетов финансируется сейчас значительная доля всех расходов. Существует тенденция к увеличению доли местных бюджетов в финансировании бюджетных расходов, а это может положительно повлиять на развитие системы местного самоуправления и в конечном итоге на использование бюджетных средств в целом. Итак, финансовая система это совокупность финансовых отношений, связанных с товарообменом. Финансовая система позволяет наиболее эффективно достичь одной из главных целей, ради которых создавалось государство - разделение труда. На современном этапе выделяют четыре основных составляющих финансовой системы: государственный бюджет, местные финансы, финансы государственных предприятий и специальные правительственные фонды.

• 10873. Современные ученые о советизации республик Прибалтики
  История

  Доктор исторических наук Н.П.Шуранов выделяет пять этапов в развитии отношений СССР с республиками Прибалтики и обращает внимание на их зависимость от развития внешнеполитической обстановки. Признавая, что в ходе переговоров осенью 1939 г. на делегации прибалтийских стран оказывалось давление, Н.П.Шуранов, тем не менее, подчеркивает, что "ни пакт о ненападении, ни секретный протокол к нему не могут считаться актами присоединения прибалтийских стран к Советскому Союзу. А их пакты о взаимопомощи с СССР были общепринятыми в международной практике договорами. Они были зарегистрированы в Лиге наций". Советизация стран Прибалтики, присоединение их к Советскому Союзу не планировалась. Даже в июне 1940 г., добившись смены правительств Литвы, Латвии и Эстонии, советские представители сдерживали развитие ситуации, и только в конце месяца, когда А.А.Жданов, А.Я.Вышинский и В.Деканозов были вызваны в Москву, было принято решение о советизации. Предпринятые советским правительством летом 1940 г. шаги, по мнению Н.П.Шуранова, были в первую очередь связаны с поражением Франции.

• 10874. Современные философские направления: прагматизм
  Философия

  При этом действительный мир, в котором живет человек, трактовался как то, что «переживается» человеком в его опыте, а сама человеческая жизнь - как «поток переживаний», содержащихся в человеческом сознании. Отсюда, вся философская и естественнонаучная проблематика, связанная с существованием внешнего мира, его особенностями и закономерностями, отсекается как несущественная. Неважными оказываются вопросы о том, что есть внешний мир сам по себе, откуда он взялся, что лежит в его основе и т.д.; важно лишь, как этот внешний мир воздействует на нас (в нашем опыте) и как мы должны действовать сами, чтобы получать нужные нам результаты. Отсюда вытекает знаменитый «принцип Пирса»: понятие об объекте достигается рассмотрением всех практических следствий, вытекающих из действий с этим объектом. Отдавая себе отчет в том, что сознание работает с помощью языка и посредством использования языка, Пирс много внимания уделял знаковой природе языка и тем самым заложил основы общей теории знаков (семиотики, или семиологии), ставшей самостоятельной наукой в XX в.

• 10875. Современные электронные средства массовой информации english
  Разное

  The invention of printing must have provided serious problems for the church, as already in 1471 Pope Sixt IV prescribed that not a single book of spiritual context could be published without the preliminary permission of the church authorities. Some archbishops began to introduce preliminary censorship. The strengthening of censorship naturally fell to the time of the beginning of the greatest struggle between the Catholic church and the reformers that are in the 14th century. The governments also took measures to guide the power of print to their benefit and protect themselves from harm that could be done by the book. The books unavoidably promoted the intellectual development of the people, mutual relations and urged people to compose and criticize. These “dangerous” sides of the printing business lead to the attempts of the state and the church at introducing control over book printing. From the 16th century on censorship starts to be done by the secular authorities as well side by side with church authorities (for the first time in the reign of Charles V). In the end of the 16th century there is already censorship in all Western European countries where there were printing houses. Though in England, for example, according to the law of 1542 printing of books of secular contents was declared free. However, a hundred years did not pass when in 1637 a new decree declared free from prosecution only the issues that had been printed only with the permission of particular censoring organs. In France in the reign of Francois I an attempt was made to prohibit printing houses at all. But the books proved to be so interesting and useful for the middle classes of population, that the ban turned out to be futile: the books were obtained and printed beyond the law. Nevertheless, measures of this kind as well as softer ways of influence slowered the development of printing considerably. Printing, however, played one of the most significant parts in the spread of Reformation, and without the influence of printing no political events might not have happened. The victory of the Reformation in many countries most probably did not weaken suspiciousness on the part of the state, but it directed the attention of authorities to the fact that printing may be very useful for it. Censoring institutes are becoming stronger, and one more small revolution is being done: the official print is being created. On the one hand the official print was certainly necessary for any cultural state, however, together with censorship and bribing of the private book printing, this led to the decrease of the enlightening function of print. Regarding mass movement of the time of the Reformation in Europe as the beginning of the way of the book, it can be said that already in a hundred years time the situation for printing becomes more difficult. The common political reaction that governed Europe everywhere in the 17th century reflected deadly on the fates of books in all countries. The 17th century may be considered the time when censorship was established everywhere. This partly led to the development of printing in Holland, which was the freest country at the time. On the other hand, the state authorities were more worried by small and cheap literary works of the publicistic nature, which were available for a rather broad circle of readers and, therefore capable to arouse excitement. That is why censorship did not prevent publishing of books aimed at the broad circle of readers in particular scientific works or some expensive issues.

• 10876. Современный Дагестан
  География

  НародЧисленность в 2002 году <http://ru.wikipedia.org/wiki/2002_%D0%B3%D0%BE%D0%B4>, тыс. чел. Аварцы <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%90%D0%B2%D0%B0%D1%80%D1%86%D1%8B>758,4 (29,4 %) Даргинцы <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%94%D0%B0%D1%80%D0%B3%D0%B8%D0%BD%D1%86%D1%8B>425,5 (16,5 %) Кумыки <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9A%D1%83%D0%BC%D1%8B%D0%BA%D0%B8>365,8 (14,2 %) Лезгины <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9B%D0%B5%D0%B7%D0%B3%D0%B8%D0%BD%D1%8B>336,7 (13,1 %) Лакцы <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9B%D0%B0%D0%BA%D1%86%D1%8B>139,7 (5,4 %) Русские <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A0%D1%83%D1%81%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5>120,9 (4,7 %) Азербайджанцы <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%90%D0%B7%D0%B5%D1%80%D0%B1%D0%B0%D0%B9%D0%B4%D0%B6%D0%B0%D0%BD%D1%86%D1%8B>111,7 (4,3 %) Табасараны <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A2%D0%B0%D0%B1%D0%B0%D1%81%D0%B0%D1%80%D0%B0%D0%BD%D1%8B>110,2 (4,3 %) Чеченцы <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A7%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D1%86%D1%8B>87,9 (3,4 %) Ногайцы <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9D%D0%BE%D0%B3%D0%B0%D0%B9%D1%86%D1%8B>36,2 (1,4 %) Рутульцы <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A0%D1%83%D1%82%D1%83%D0%BB%D1%8C%D1%86%D1%8B>24,3 (0,9 %) Агулы <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%90%D0%B3%D1%83%D0%BB%D1%8B>23,3 (0,9 %) Цахуры <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A6%D0%B0%D1%85%D1%83%D1%80%D1%8B>8,2Армяне <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%90%D1%80%D0%BC%D1%8F%D0%BD%D0%B5>5,7Татары <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A2%D0%B0%D1%82%D0%B0%D1%80%D1%8B>4,7Украинцы <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A3%D0%BA%D1%80%D0%B0%D0%B8%D0%BD%D1%86%D1%8B>2,9Евреи <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%95%D0%B2%D1%80%D0%B5%D0%B8>1,5Горские евреи <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%93%D0%BE%D1%80%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5_%D0%B5%D0%B2%D1%80%D0%B5%D0%B8>1,1показаны народы c численностью более 1000 человек

• 10877. Современный менеджер: особенности подготовки
  Менеджмент

  Из-за постоянного роста сложности и разнообразия технических объектов практически исчезли эрудиты, которые имели достаточно полное и детально-цельное представление о техносфере и могли прогнозировать негативные последствия ее развития для человека и общества. Потеря цельности представлений отдельного человека о техносфере, отсутствие навыков прогнозирования отрицательных последствий развития техники привели к нарушению этики специалистов. Те, кто создают технические объекты, перестали системно изучать эти последствия. Сегодня многие ведущие ученые считают необходимым формировать гармоничные управляемые ноосферы планеты, отдельной страны, региона, города, предприятия.

• 10878. Современный русский философ Михаил Лифшиц
  Философия

  Нелепо, конечно, думать, что весь мир шагает не в ногу и прав только Михаил Лифшиц. Одно дело - вынужденное одиночество, другое - демонстративный авангардизм. В основе философии Лифшица, его 'онтогносеологии' лежит иная идея: 'Не мы мыслим мир, а мир мыслит нами'. Но что, если действительности не нужно или пока не нужно наше сознание, что, если сегодня она избирает фатальный способ движения? Тогда приходится, говоря словами Пушкина, признать необходимость и простить оной. Однако не примирение с тиранией в обеих ее характерных для XX века разновидностях имел в виду Лифшиц, подводя итог своей жизни: 'формула стоического сознания необходимости, формула 'Так нужно!'. Это, конечно, сомнительная формула, когда речь идет о примирении со страданиями других, но когда это связано с самоотречением, с мыслью о том, что я должен погибнуть или пережить тяжкие страдания во имя исторического хода вещей, который идет не так гладко и не в таких благородных формах, как этого можно было ожидать, это массовое сознание миллионов людей в дни труда и войны, в период индустриализации и обороны - оно чисто и благородно, да чище и трудно что-нибудь найти'.

• 10879. Современный танец
  Культура и искусство

  Один из самых ярких моментов занятий капоэйры - это когда участники выстраиваются в круг. Как и все движения, знаки и звуки в капоэйре, имеют ритуальный смысл и символизируют Солнце. С одной стороны круга стоят или сидят музыканты. Их неизменные инструменты - барабан Атабаке, бубен Пандейро и замысловатое смычковое сооружение Беримбау (лук с привешенной к тетиве выдолбленной тыквой). В музыке слышатся африканские ритмы. Песни на португальском языке распевают все участники капоэйры. В круг выходят два участника, садятся возле музыкантов, делают приветственные знаки и начинают игру. Двигаясь в такт музыке, игроки выполняют атакующие и танцевальные движения. Они как бы ведут диалог, в каждом жесте угадывается смысл, но до конца понятен этот язык только капоэйристам. Импровизации перемежаются почти акробатическими парными элементами. Резкие выпады руками и ногами очень изящны и явно несут в себе разрушительный потенциал. Задача игрока - не потерять ритм, не упустить партнера из поля зрения, вывести его из равновесия, наметить удар или просто перетанцевать. Пары по очереди входят в круг, Мастера выводят в круг учеников особыми приглашающими движениями. Между тем темп музыки нарастает, вместе с ним ускоряется игра, и двое участников сплетаются в бешеном танце. Музыканты и игроки сменяют друг друга, постепенно доводя себя и зрителей до экстаза или изнеможения. Со стороны может показаться, что большую часть времени игроки ходят на руках. Ни физическая сила, ни положение в пространстве не имеют значения для капоэйриста. В его арсенале удары головой, спиной, грудью и даже ягодицами. По сути, все тело является оружием. Капоэйристы принимают очень низкую стойку, основанную скорее не на продольном, а на поперечном шпагате, ноги широко расставлены, руки почти касаются земли. Если в других единоборствах положение лежа - признак поражения, то здесь это самая грозная и удобная позиция для атаки. Чем ближе к земле, считают капоэйристы, тем больше устойчивости. Именно поэтому стойка на руках предпочтительна: уязвимые места - голова и шея - защищены, к сопернику обращены выносливые ягодицы и ноги. Бойцы перемещаются лягушачьими прыжками, держась друг от друга довольно далеко. Это единоборство требует умения отскакивать, кувыркаться, перекатываться, уходя от атаки, а потом мгновенно выпрыгивать из лежачего положения. Хорошо продуманы ложные выпады и отвлекающие обманные движения.

• 10880. Совсем чуть-чуть до эры ПК
  История

  Середина 80-х проходит в мире под знаком стремительного роста популярности персональных компьютеров. Худо-бедно, волна эта докатывается и до нас. Тем более что в стране ускорение и перестройка. На совещании в ЦК КПСС по вопросам ускорения научно-технического прогресса его катализаторами называют микроэлектронику, вычислительную технику и информатику. Но раскрутка индустрии персональных компьютеров идет с огромным трудом и в конце концов заканчивается ничем. Об этом на страницах нашего еженедельника рассказывал академик Велихов, приложивший немало сил к продвижению идеи выпуска в СССР персональной вычислительной техники. И все же в 1986 году уже есть несколько советских моделей персональных машин, появляются интересные программные разработки для автоматизации «офисного труда». В 1986 году начинается выпуск одной из самых популярных машин линии СМ, микроЭВМ СМ 1810, которая тоже могла выступать в роли персонального компьютера.

• На первую страницу
• Назад
• 534
• 535
• 536
• 537
• 538
• 539
• 540
• 541
• 542
• 543
• 544
• 545
• 546
• 547
• 548
• 549
• 550
• 551
• 552
• 553
• 554
• Далее
• На последнюю страницу