Книги, научные публикации Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |   ...   | 10 |

Руководство по анестезиологии Под редакцией А. Р. Эйткенхеда, Г. Смита В 2 томах Том 1 Москва 1999 Оглавление Предисловие VII 11. Нейромышечная блокада 233 J. Hunter Список авторов IX 12. ...

-- [ Страница 4 ] --

PA/PI N, Сила действия Сила действия классически опреде ляется минимальной альвеолярной концентрацией. альвео лярная концентрация ингаляционно го анестетика, при которой у 50% пациентов со спонтанным дыханием не возникнет двигательного ответа на разрез кожи. МАК обратно про Эфир порциональна жирорастворимости (см. табл. 7.4).

Начало действия При рассмотрении начала действия Время ингаляционных анестетиков следует Рис. 7.7. которой достигает отметить их фундаментальное отли связана со скоростью индукции анестезии.

чие от внутривенных агентов. Эф Агенты, нерастворимые в крови, фекты нелетучих препаратов связа- эквилибрируются быстрее.

ПРИНЦИПЫ ОБЩЕЙ ФАРМАКОЛОГИИ использовании агентов, раствори- ентов со спонтанным дыханием), мых в крови, начало анестезии бы- уменьшение мертвого пространства вает замедленным, а при относи- наркозного аппарата и увеличение альвеолярной вентиляции повыша тельно нерастворимых ют скорость индукции анестезии.

стрым. Это правило применимо и При сниженном сердечном выбросе для восстановления после анестезии.

В табл. 7.5 приведены наиболее ча- относительно меньшее количество анестетика удаляется из альвеол и сто используемые ингаляционные анестетики (в порядке скорости на- растет, быстрее приближаясь к ступления действия) и их относи- Следовательно, индукция анесте тельная растворимость в крови (ко- зии у пациентов со сниженным сер дечным выбросом осуществляется эффициент растворимости кровь/ быстрее, и наоборот. Как скорость газ). Эфир и трихлорэтилен для анестезии в настоящее время в Ве- поступления анестетика, так и сер ликобритании не применяются, од- дечный выброс оказывают особенно значительное влияние при использо нако они включены в список в силу вании агентов, относительно раство их иллюстративности;

кроме того, римых в крови;

в случае применения они продолжают использоваться в нерастворимых агентов (например, некоторых странах.

степень влияния ниже.

Предполагается, что альвеоляр ное парциальное давление экви- Нарушение вентиляционно-пер валентно парциальному давлению в фузионного соотношения может церебральных артериях, а следова- уменьшить скорость индукции;

этот тельно, и глубине анестезии. При эффект более значим в случае ис фиксированном парциальном давле- пользования низкорастворимых нии вдыхаемого газа скорость, агентов. Например, при коллапсе с которай приближается к одного легкого (т. е. перфузируемо связана со скоростью наступления го, но не вентилируемого) повыше действия (рис. 7.7). Она высока у ние вентиляции или вдыхаемой кон агентов с низкой растворимостью центрации анестетика типа галотана в крови (например, и относи- будет способствовать компенсации.

тельно низка у более растворимых Однако этого не произойдет при агентов (например, галотан). применении Ясно, что растворимость анесте тика в крови является основной де РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА терминантой скорости наступления Calvey T.N., Williams N.E., 1991, Principles and анестезии, но значительное влияние practice of pharmacology for anaesthetists, могут оказывать и другие факторы.

2nd edn. Blackwell Scientific Publications, Важное значение имеет скорость по Oxford.

ступления анестетика в альвеолы;

Wood M., Wood A.J.J., 1990, Drugs and anaes thesia, 2nd edn. Williams & Wilkins, следовательно, повышение при установке испарителя (фактор, ли A., Lundberg D. В., Manual of митированный раздражающим вли drug interactions for 2nd янием на дыхательные пути у паци- edn. Churchill Livingstone, New York.

8. Ингаляционные анестетики Летучие и газообразные анестетики зволяет в случае необходимости ис по-прежнему широко применяются пользовать высокие концентрации для поддержания анестезии, а в не- вдыхаемого кислорода.

которых ситуациях и для вводного 7. Не метаболизируется в орга наркоза. Во многих случаях для под- низме, не является токсичным и не держания анестезии целесообразно вызывает аллергических реакций.

использование смеси 66% в Вызывает минимальную кислороде и невысокой концентра- рессию сердечно-сосудистой и дыха ции летучего анестетика, хотя по тельной системы и не взаимодейст ряду причин, обсуждающихся вует с другими препаратами, часто возможны ситуации, когда анесте- применяемыми при анестезии, на зиолог мог бы активно избегать пример прессорными аминами или применения закиси азота.

катехоламинами.

9. Совершенно инертен, а также быстро и полностью выводится че КАЧЕСТВА ИДЕАЛЬНОГО рез легкие в неизмененном виде.

Ни один из известных ингаля АНЕСТЕТИКА ционных анестетиков не приближа ется к стандартным требованиям, 1. Имеет приятный запах, не предъявляемым к идеальному аген раздражает дыхательные пути и ту.

обеспечивает приятную и быструю индукцию анестезии.

2. Обладает низкой растворимо- Минимальная альвеолярная стью кровь/газ, которая обеспечива- концентрация анестетика ет быстрый вводный наркоз и быст рое пробуждение. минимальная альвеоляр 3. Химически стабилен при хра- ная концентрация анестетика, нении и не взаимодействует с ма- рая при давлении в 1 абсолютную териалами анестезиологического атмосферу предотвращает двига контура или с сорбентами. тельный ответ на стандартные сти 4. Не является ни взрывоопас- мулы у 50% лиц. Анестезия скорее ным, ни пожароопасным. связана с парциальным давлением 5. Обладает способностью вызы- ингаляционного агента в мозге, не вать потерю сознания с аналгезией жели с процент ным отношением его и предпочтительно с некоторой сте- концентрации в альвеолах, но тер пенью мышечной релаксации. мин МАК получил широкое призна 6 Достаточно мощный, что по- ние как индекс силы ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ при ее измерении Он применим ко зерпина, панкурониума всем ингаляционным анестетикам и клонидина.

и позволяет проводить сравнитель- 8 МАК изменяется с атмосфер ную оценку различных препаратов.

ным давлением, поскольку анесте Однако он представляет лишь одну тический потенциал связан с пар точку на кривой циальным давлением. Например, 1 МАК одного препарата эквива- МАК для энфлюрана составляет лентна анестетической силе другого, 1,68% (1,66 кРа) при давлении в но это не означает, что данные пре- 1 абсолютную мосферу атм.), параты эквипотентны при 2 МАК.

но 0,84% (тем не менее 1,66 кРа) Тем не менее в общем смысле при давлении в 2 абс. атм.

0,5 МАК одного анестетика в ком бинации с 0,5 МАК другого в целом Отдельные анестетики приближается к 1 МАК.

Значения МАК для анестетиков, Физические и фармакологические приведенные в Приложении II (см. свойства ингаляционных анестети том 2), были получены эксперимен- ков приведены в Приложении II (см.

тально у добровольцев, вдыхавших том 2). Структурные формулы аген смесь анестетика с кислородом. Зна- тов рассматриваются в этой главе чения МАК изменяются в условиях, и показаны на рис. 8 1.

перечисленных ниже.

РЕДКО ПРИМЕНЯЕМЫЕ 1. МАК снижается в присутст АНЕСТЕТИКИ вии препаратов премедикации.

2. МАК снижается в присутст Диэтиловый эфир вии закиси азота.

3. МАК может изменяться при Эфир для наркоза в странах Запада некоторых заболеваниях;

например, больше не применяется ввиду его она повышается при тиреотоксикозе легкой воспламеняемости, но он и снижается при микседеме.

по-прежнему широко используется 4. МАК возрастает при пирексии.

в слаборазвитых странах. В связи 5. Симпатоадреналовая стимуля- с этим ниже приведено его краткое ция, вызванная, например, гипер- описание.

капнией, сопровождается повыше- Эфир представляет собой бес нием МАК.

цветную и очень летучую жидкость 6. МАК снижается с возрастом. с характерным запахом. В воздухе У новорожденных и детей МАК он образует смеси, горящие голу выше, чем у взрослых, и с возрастом бым пламенем, а в среде, обогащен уменьшается. Для галотана МАК ной кислородом,- взрывчатые соеди составляет почти 1,1% у новорож- нения. Диапазон его воспламеняе денных, грудных детей, мости составляет 1,9-48% в воздухе 0,9%-у детей от 1 года до 2 лет, и 2,0- 82% - в кислороде.

0,75%-в 40-летнем возрасте и Эфир разлагается под воздейст лиц старше 80 лет. вием воздуха, света и тепла (при 7. Препараты, влияющие на вы- нагревании);

наиболее важными свобождение нейротрансмиттеров продуктами его разложения являют в ЦНС, изменяют МАК. Значения ся ацетальдегид и пероксид эфира.

МАК повышаются в присутствии Эфир должен храниться в прохлад эфедрина, амфетамина или ипрониа- ном месте в светонепроницаемых зида и снижаются с помощью ре- флаконах.

156 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ А Эфиры Центральная нервная система Диэтиловый эфир Как и при использовании других общеанестезирующих средств, здесь наблюдается депрессия коры, что сначала приводит к потере высших рефлексов, а затем к депрессии.

Десфлюран Поскольку индукция анестезии при использовании эфира проходит очень медленно, легко определяются клас сические фазы анестезии;

они деталь но описаны в главе 19 и показаны на Энфлюран рис. 19.2.

Угнетение дыхательного центра предшествует депрессии вазомотор ного центра. Эфирная анестезия связана со стимуляцией симпатико Изофлюран адреналовой системы и повышением уровня циркулирующих катехол аминов, которые компенсируют прямой миокардиодепрессивный эф фект агента.

Севофлюран Дыхательная система Диэтиловый эфир раздражает дыха тельные пути, вызывая кашель, за Б Галогенированные держку дыхания и профузную секре углеводороды цию всех секретирующих желез сли зистой оболочки, включая слюнные Галотан железы и железы бронхиального де рева и респираторного тракта.

8.1. Структурные формулы Поэтому необходима премедикация ингаляционных анестетиков.

атропином или гиосцином.

Диэтиловый эфир стимулирует Поступление и распределение вентиляцию, и минутный объем поддерживается при углублении ане Диэтиловый эфир имеет относитель- стезии до наступления хирургичес но высокий коэффициент раствори- кой стадии наркоза;

затем наблю мости кровь/газ- поэтому ско- дается уменьшение аль рость уравновешивания альвеоляр- веолярной вентиляции с приближе ной и вдыхаемой концентрации не- нием четвертой фазы третьей ста велика. Кроме того, диэтиловый дии, как показано на рис. 19.2. Во эфир раздражает дыхательные пути, время эфирной анестезии часто от ввиду чего вдыхаемая концентрация мечается напряжение артериальной должна увеличиваться медленно. углекислоты приблизительно в 4 кРа;

Суммарный эффект состоит в уве- не превышает нормы до тех личении продолжительности индук- пор, пока альвеолярная концентра ции анестезии;

восстановление тоже ция эфира не достигнет 6%.

медленное.

Ларингоспазм при индукции ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ стезии диэтиловым эфиром возника- Скелетные мышцы ет нечасто, но во время поддержи вающей анестезии наблюдается рас- Эфир расслабляет скелетную муску ширение бронхов и бронхиол;

одно латуру по двум механизмам: 1) угне время диэтиловый эфир рекомендо- тение спинальных рефлексов;

2) бло вался для лечения бронхоспазма. када конечных моторных пластинок по постсинаптическому механизму, аналогичному (но не абсолютно Сердечно-сосудистая система идентичному) таковому у d-тубоку рарина. Таким образом, эфир по In vitro диэтиловый эфир оказывает тенцирует эффект недеполяризую прямое депрессивное действие на щих миорелаксантов.

миокард, но во время начальных фаз клинической анестезии обычно от мечается небольшое изменение ми- Матка и плацента нутного объема сердца, артериаль Во время начальных фаз наркоза ного давления или сосудистого со беременная матка не затрагивается, противления. Однако у пациентов, но при глубокой анестезии наблю получающих бета-блокаторы или дается ее релаксация. Проникнове (или их комбина ние агента через плаценту вызывает цию с субарахноидальной или суб депрессию плода.

дуральной анестезией), непрямой симпатоадреналовый стимулирую щий эффект диэтилового эфира уст- Метаболизм раняется и угнетение миокарда мо По меньшей мере эфира ме жет стать клинически значимым. Во время глубоких фаз анестезии сер- таболизируется до и воды.

дечный выброс снижается в резуль- Примерно 4% эфира метаболизи руется в печени до ацетальдегида тате угнетения миокарда.

и этанола.

Аритмия редко возникает при Эфир стимулирует глюконеоге эфирном наркозе;

не отмечается нез и, следовательно, вызывает ги сенсибилизации миокарда к цирку пергликемию.

лирующим катехоламинам.

Клиническое применение эфира Система пищеварения Эфир имеет гораздо большую тера Слюнная и желудочная секреция певтическую широту, чем повышается в начальные фазы анес энфлюран или изофлюран, поэтому тезии и снижается при наступлении его введение более безопасно в ру глубокого наркоза. Гладкие мышцы ках неопытного врача или в случае кишечника угнетаются пропорцио использования некалиброванного нально концентрации эфира в крови.

испарителя. Благодаря его высоко Использование эфира обусловлива му коэффициенту растворимости ет очень высокую частоту послеопе кровь/газ и раздражающим свойст рационной и вам (для дыхательных путей) индук объясняется следующим:

ция анестезии бывает очень медлен 1) часто раствора проглатывае- ной.

тся со слюной и вызывает раздраже- Введение эфира осуществляется ние желудка;

обычно с помощью анестезиологи 2) стимуляция рвотного центра. ческой системы с некалиброванным 158 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ испарителем (бутыль Boyle) или Кроме того, существует проблема калиброванным испарителем (ЕМО, выбора одного из трех агентов, ко который может быть использован торый нередко основывается на от как проточный или как термоком- носительно небольших различиях пенсаторный испаритель). Он может в физических и фармакологических безопасно использоваться в закры- свойствах.

том контуре со щелочным сорбен- Дальнейшее рассмотрение этих том Иногда эфир вво- агентов с проведением сравнения их дится с помощью маски Schimmel- фармакологических свойств может busch. тяготеть к преувеличению различий Для индукции анестезии требует- между ними. Однако одинаково ся концентрация паров до 20%;

лег- удовлетворительные результаты кая анестезия может поддерживать- анестезии могут быть получены у ся при а 5-6% пациентов с помощью любого из вдыхаемой концентрации. этих трех агентов.

Скрытое тепло испарения эфира составляет 374 Дж/г (для сравнения:

Галотан у галотана- 147 Дж/г), поэтому не обходимо избегать значительного Галотан -три охлаждения, способного снизить фторэтан) был синтезирован в г.

скорость испарения. Таким образом, и применен в клинической практике в эфирных испарителях предусмот- в Англии в 1956 г. Это бесцветная рено уменьшение охлаждения (на- жидкость с относительно приятным пример, применение большой водя- запахом;

на свету она разлагается.

ной рубашки в испарителе ЕМО). Добавление 0,01% тимола и хране Эфир не следует применять у ние в бутылях янтарного цвета по пациентов с диабетом или тяжелым зволяет сохранить его в стабильном заболеванием печени. Его введение состоянии. Хотя галотан разлагае не рекомендуется пациентам с ли- тся щелочным сорбентом углекисло хорадкой, особенно детям, ввиду ты, он может безопасно использо возможного развития судорог. ваться в этой смеси. В испарителях и дыхательных системах он вызы вает коррозию металлов. При нали АНЕСТЕТИКИ, НАИБОЛЕЕ чии влаги коррозии подвергаются ЧАСТО ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ алюминий, магний, олово, свинец В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ и сплавы. Хранят галотан в закры В странах Запада обычно применя- тых контейнерах, оберегая его от ют один из трех современных лету- света и тепла.

чих анестетиков: галотан, энфлюран и изофлюран, испаряемые в смеси с Поступление и распределение закисью азота в кислороде. В пос ледние годы применение галотана Галотан имеет относительно низкий снизилось, особенно в Северной коэффициент растворимости кровь/ Америке, из-за медико-юридическо- 2,5, поэтому индукция го давления в связи с очень редко анестезии проходит относительно появляющейся гепатотоксичностью. быстро. Однако для того чтобы аль Хотя для Европы этот вопрос веолярная вдыхаемая концентрация менее остро, прослеживается четкая достигла 50% вдыхаемой концент тенденция к отказу от повторного рации (рис. 8.2), может потребовать проведения галотановой анестезии. ся не менее 30 мин;

это медленнее, ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ таболизм может привести к обра зованию реактивных метаболитов и соединений фтора, хотя обычно сывороточная концентрация ионов фтора бывает значительно ниже той, которая, вероятно, может вызвать нарушение почечной функции.

Дыхательная система Галотан является нераздражающим агентом, приятным для вдыхания Время, мин при индукции анестезии. Наблюда ется быстрая потеря глоточных и Рис. 8.2. Отношение фракционной альвеолярной концентрации гортанных рефлексов, а также уг к фракционной вдыхаемой концентрации нетение слюноотделения и бронхи закиси азота, изофлюрана, энфлюрана альной секреции. У больных без и галотана в первые 10 мин анестезии.

График отражает скорость, с которой премедикации галотановая анесте альвеолярная и вдыхаемая концентрации зия сопровождается повышением приходят в состояние равновесия.

ЧД и снижением закрытого объема.

Наибольшая скорость отмечается у агентов повышается по мере углубле с низким коэффициентом разделения кровь/газ. ния галотановой анестезии.

Галотан вызывает дозозависи мое снижение функции реснитчатого чем у изофлюрана и энфлюрана. эпителия, которое может сохранять Как и при других летучих агентах, ся в течение нескольких часов после обычно применяется техника лизбы- анестезии. Это может способство точного давления и индуцируется вать послеоперационной задержке галотановая анестезия при концент- мокроты.

рации, в 2 или 3 раза превышающей Галотан предотвращает бронхо МАК (0,75%);

вдыхаемая концент- спазм и снижает сопротивление ды рация снижается при достижении хательных путей у пациентов с брон стабильного уровня анестезии. хоконстрикцией, возможно, посред ством центрального угнетения реф лексов бронхоспазма и расслабле Метаболизм ния бронхиальных гладкомышечных Примерно 20% галотана метаболи- волокон. Предполагается, что гало зируется в печени, обычно по окси- тан оказывает влияние на Р-миме дазному пути. Конечные продукты тический эффект в бронхиальных выделяются с мочой. Главными мышцах.

метаболитами являются бром, хлор, трифторуксусная кислота и трифтор Сердечно-сосудистая система ацетилэтаноловый амид.

Небольшое количество галотана Галотан является мощным депрес может подвергаться восстановитель- сантом сократительной функции ному метаболизму, особенно при миокарда и метаболической актив гипоксемии и стимуляции печеноч- ности сердечной мышцы вследствие ных микросомных ферментов энзим- угнетения потребления глюкозы агентами, такими клетками миокарда. Во время ис как фенобарбитал. Редуктивный ме- кусственной вентиляции галотано 160 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ вая анестезия сопровождается свя- присутствии гиперкапнии, гипоксе занным с дозой угнетением сердеч- мии или повышенного количества ного минутного объема (при сни- циркулирующих катехоламинов;

жении миокардиальной сократимо- 2) брадикардией, вызванной цент сти) с некоторым влиянием на пе- ральной стимуляцией.

риферическое сопротивление. Таким Во время локальной инфильтра образом, происходит снижение АД, ции растворами местных анестети а также повышение правопредсерд- ков с адреналином наблюдаются ного давления. У пациентов со спон- мультифокальные желудочные экст танным дыханием некоторые из расистолы и синусовая тахикардия;

этих эффектов могут компенсиро- сообщалось также о случаях оста ваться небольшим увеличением новки сердца. Следовательно, при, что приводит к снижению применении таких растворов необ системного сосудистого сопротивле- ходимо соблюдать особую осторож ния и смещению величины минут- ность. Рекомендуется следующее:

ного объема сердца к начальному 1) избегать гипоксемии и гипер значению в результате непрямой капнии;

симпатоадреналовой стимуляции.

2) избегать концентраций адре Гипотензивный эффект галотана налина более усиливается при снижении ЧСС, 3) у взрослых избегать дозиро которая часто сопровождает гало вок, превышающих 10 мл раствора тановую анестезию. Антагонизм адреналина за 10 мин, или брадикардии при введении атропина 30 мл/ч.

часто приводит к повышению АД.

Снижение миокардиальной сок Желудочно-кишечный тракт ратимости связано с уменьшением потребности миокарда в кислороде Угнетается моторика ЖКТ. После и сокращением коронарного крово анестезии изредка бывают выражен тока. При условии отсутствия не ная тошнота и рвота.

уместного повышения левожелудоч кового диастолического давления Матка и гипертензии выбор галотана мо жет быть предпочтительным у па Галотан расслабляет мускулатуру циентов с заболеванием коронарных матки и может вызывать послеро артерий из-за уменьшения потреб довые кровотечения. Считается, что ности кислорода, которое обуслов концентрация меньше 0,5% не свя лено низкой ЧСС и снижением со зана с увеличением кровопотери при кратимости.

анестезии, проводимой по поводу Депрессивное влияние галотана кесарева сечения, но такая концент на минутный объем сердца усили рация вызывает повышение крово вается при наличии потери во время терапевтического Во время галотановой анестезии аборта.

очень часто возникают нарушения ритма сердца, гораздо чаще, чем Скелетные мышцы при эфирной, энфлюрановой или изофлюрановой анестезии. Аритмии Галотан вызывает релаксацию ске обусловлены следующим:

летных мышц и потенцирует неде 1) повышенной возбудимостью поляризующие миорелаксанты. В миокарда, которая усиливается в послеоперационный период часто АНЕСТЕТИКИ наблюдаются ознобы;

это увеличи- анестезии, в настоящее время вы вает потребность в кислороде и при- явлены антитела к ТФА-белкам.

водит к гипоксемии, если не при- Печеночная дисфункция второго меняется кислород.

типа после галотановой анестезии наблюдается чрезвычайно редко столь редко, что проведение строго Печеночная дисфункция, связанная контролируемых исследований это с анестезией галотаном го состояния представляется исклю После анестезии галотаном могут чительно трудным, в связи с чем возникать функциональные расстрой- данная проблема в последние 10 ства двух типов. Расстройства пер- 15 лет стала предметом серьезных вого типа выражены умеренно и разногласий. Тем не менее как ре связаны с печеночной дисфункцией, зультат такого подхода в Комитете устанавливаемой по данным функ- по безопасности в медицине были циональных тестов. Эти изменения даны следующие рекомендации в транзиторны и обычно исчезают че- отношении анестезии галотаном:

рез несколько дней. Сходные изме 1) следует тщательно собрать нения функции печени выявляются анестезиологический анамнез для также при тестировании после анес установления предыдущей экспози тезии энфлюраном и (в меньшей ции и реакции на галотан;

степени) после анестезии изофлюра 2) следует избегать повторного применения галотана в течение 3 мес Дисфункция печени этого субкли после первой экспозиции, если толь нического типа выявляется при по ко это не перевешивается клини вышении концентрации глутатион ческими соображениями, трансферазы и обусловлена, вероят 3) указания в анамнезе на не но, особенностями метаболизма га объяснимую желтуху или пирексию лотана в печени, где он реагирует после предыдущего использования с печеночными макромолекулами, галотана служат абсолютным про что приводит к развитию некроза тивопоказанием для его последую тканей, который усугубляется гипо щего применения у данного пациен ксией.

та.

Второй тип печеночной дисфунк Частота галотановой гепатоин ции чрезвычайно редок и проявляет токсикации в педиатрической прак ся тяжелой желтухой, прогрессиру тике чрезвычайно низка, хотя и по ющей до быстротекущего некроза являются сообщения о подобных печени. Смертность в таких случаях случаях у детей. Тем не менее весьма высока и составляет, по раз тан остается препаратом в ным данным, от 30 до 70%. Вероят педиатрической анестезии, он пред ность возникновения дисфункции почтительнее изофлюрана или эн этого типа повышается при повтор флюрана.

ных воздействиях галотана. Меха Итак, галотан является весьма низм развития указанных изменений ценным ингаляционным анестети связан, вероятно, с образованием ком. Его главные преимущества комплекса Гаптен таковы:

является, по-видимому, одним из метаболитов габотана, скорее всего 1) быстрая и гладкая индукция трифторацетил(ТФА)-галогенидом, анестезии;

поскольку у больных желтухой, 2) минимальная стимуляция возникшей вследствие галотановой слюнных и бронхиальных желез;

нет 162 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ необходимости предварительного тиков (диэтиловый эфир и изофлю назначения атропина;

ран), присутствие эфирной связи 3) бронходилатация;

снижает стабильность молекулы.

4) релаксация мышц, Дефлюоризация энфлюрана повы 5) относительно быстрое пробуж- шается у пациентов, леченных изо ниазидом, а не классическим фер дение.

ментирующим агентом, таким как Недостатки галотана:

фенобарбитал. Сывороточная кон 1) плохая аналгезия;

центрация ионов фтора у пациентов с ожирением возрастает после вве 2) возникновение аритмии;

дения энфлюрана. На сегодняшний 3) послеоперационный озноб;

4) возможная интоксикация пе- день результаты интенсивных иссле чени, особенно при повторном при- дований не смогли доказать, что сывороточные концентрации ионов менении.

фтора достигают токсического уров ня после энфлюрановой анестезии.

Энфлюран Энфлюран (2-хлоро-1,1,2-трифтор Дыхательная система этилдифторметилэфир) был синте зирован в 1963 г. и впервые испытан Энфлюран является нераздражаю в клинике в 1966 г. Он был введен щим агентом и не повышает секре в клиническую практику в США ции и бронхиальных желез;

в 1971 г. таким образом, ингаляционная ин дукция анестезии относительно при ятна и быстра. Как и другие летучие Физические свойства анестетики, энфлюран вызывает до бесцветная ле- зозависимое угнетение альвеоляр тучая жидкость для анестезии с ной вентиляции при снижении ды приятным эфирным запахом. Он не хательного объема и повышении ЧД воспламеняется в клинических кон- у пациентов без премедикации.

центрациях, стабилен в присутствии щелочного сорбента углекислоты ч система и не вызывает коррозии металлов.

Энфлюран вызывает дозозависимое угнетение сократимости миокарда, Поступление и распределение что приводит к уменьшению минут Энфлюран имеет низкий коэффици- ного объема. В связи с небольшим ент растворимости кровь/газ (1,9), снижением системного сопротивле что обусловливает быстрое установ- ния сосудов это приводит к ление равновесия между альвеоляр- зависимому падению артериального ным и вдыхаемым парциальным давления. Так как энфлюран в от давлением. Таким образом, индук- личие от галотана не имеет цент ция анестезии и восстановление про- ральных вагусных эффектов, гипо ходят быстро (см. рис. 8 2). тензия приводит к рефлекторной та хикардии. Энфлюрановая анестезия связана с гораздо меньшей частотой Метаболизм аритмий, чем галотановая, и гораз Приблизительно 2,5% абсорбирован- до меньшей сенсибилизацией мио ной дозы метаболизируется до фто- карда к катехоламинам (эндогенным ра Как и у других эфирных анесте- или экзогенным).

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ 1) быстрая индукция анестезии Матка и пробуждение;

небольшая биотрансформация Энфлюран расслабляет мышцы мат и, следовательно, низкий риск пе ки в зависимости от полученной ченочной дисфункции;

3) мышечная релаксация;

4) низкая частота аритмий даже Центральная нервная система в присутствии высоких концентра Энфлюран вызывает дозозависимое ций катехоламинов.

подавление активности на ЭЭГ, но в средних и высоких концентрациях Недостатком энфлюрана является (более 3%) он обусловливает появ- его способность вызывать судорож ление эпилептиформных пароксиз- ную активность, выявляемую на мальных пиков активности и угне тение всплесков. Они усиливаются при гипокапнии. Изредка могут Изофлюран иметь место подергивания лицевых мышц и мышц рук. Следует избе- Изофлюран -хлоро-2,2,2-трифтор гать применения энфлюрана у па- этилдифторметилэфир) является циентов с эпилепсией. изомером энфлюрана, синтезирован ным в 1965 г. Клинические испы тания были проведены в 1970 г., но Мышечная релаксация из-за поспешного лабораторного Энфлюран вызывает дозозависи- отчета о его канцерогенности (ко мую мышечную релаксацию с по- торая впоследствии не подтверди лась) он не был рекомендован Уп тенцированием недеполяризующих равлением по продуктам питания миорелаксантов в большей степени, и лекарственным препаратам в чем это наблюдается при введении США до 1980 г.

галотана.

Гепатотоксическое действие Физические свойства Опубликованы сообщения о ряде Изофлюран - бесцветная летучая случаев заболевания желтухой вслед- жидкость с острым запахом. Он ствие применения энфлюрана;

после стабилен и не взаимодействует с ме энфлюрановой анестезии наблюда- таллом и другими субстанциями. Он ются также нарушения печеночных не требует консервантов, не воспла ферментов, хотя и в меньшей сте- меняется в клинических концентра пени, чем после галотана. циях.

Сообщалось и о развитии пере крестной сенсибилизации между га Поступление и распределение лотаном и энфлюраном, поэтому следует избегать многократного раствори введения галотана и энфлюрана мый (за исключением десфлюрана) в течение коротких периодов вре- из всех современных ингаляционных мени. агентов, поэтому его альвеолярная В заключение отметим, что эн- концентрация быстрее уравновеши флюран представляет полезную аль- вается с концентрацией во вдыхае тернативу галотану. Его главные мой смеси. Парциальное давление преимущества: изофлюрана в альвеолах (или ар 164 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ териях) через 4-8 мин достигает Системная гипотензия возникает 50% парциального давления вдыхае- преимущественно вследствие сниже мой смеси, а через 15 мин- 60% (см. ния системного периферического со рис. 8.2). Однако скорость индукции противления сосудов. Аритмии на анестезии ограничена из-за резкого блюдаются редко;

отмечается сла запаха паров изофлюрана и в кли- бая сенсибилизация миокарда к ка нических условиях может не превы- аминам.

шать скорости индукции, достигае- Помимо дилатации системных мой при применении галотана. Час- артериол, изофлюран вызывает рас тота возникновения кашля или за- ширение коронарных артерий. В держки дыхания во время индукции последнее время высказывались анестезии изофлюраном значитель- противоречивые мнения относитель но выше, чем при использовании но безопасности изофлюрана у па галотана. циентов с заболеванием коронарных артерий ввиду возможного возник новения синдрома коронарного об Метаболизм крадывания;

расширение нормаль Метаболизируется приблизительно ной коронарной артерии обеспечи 0,17% абсорбированной дозы. Ме- вает низкое сопротивление потоку таболические процессы протекают и может снизить перфузию через преимущественно в форме окисле- стенозированные сосуды. Было по ния с образованием дифторэтанола казано, что изофлюран действует на и трифторуксусной кислоты;

первый малые артериолы (которые делают расщепляется до муравьиной кисло- синдром обкрадывания теоретичес ты и фтора. Благодаря минималь- ки возможным), однако этот эф ному метаболизму в сыворотке кро- фект, по-видимому, имеет место ви определяются лишь очень низкие только при концентрации в конце концентрации ионов фтора даже выдоха более 0,5%. Появление ише в случае пролонгированного введе- мии миокарда в клинической прак ния агента. Минимальный метабо- тике может быть обусловлено, по лизм практически исключает инток- мимо коронарной вазодилатации, сикацию печени и почек. множеством факторов, включающих тахикардию, гипотензию, повыше ние конечно-диастолического давле Дыхательная система ния в левом желудочке и снижение эластичности желудочков. Эти фак Подобно галотану и энфлюрану, торы следует учитывать при диаг изофлюран вызывает дозозависимое ностике синдрома коронарного об угнетение вентиляции;

наблюдаются крадывания, вызванного изофлюра снижение дыхательного объема, но ном.

повышение ЧД при отсутствии Матка Сердечно-сосудистая система Изофлюран воздействует на бере менную матку точно так же, как In vitro изофлюран является мио галотан и энфлюран.

кардиальным депрессантом, но при его клиническом использовании Центральная нервная система наблюдается гораздо меньшее угне тение минутного объема, чем в Низкие концентрации изофлюрана случае галотана или энфлюрана. не вызывают каких-либо изменений ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ церебрального кровотока при нор- энфлюрана, и значительно выше, мокапнии. В этом отношении агент чем у галотана, хотя она гораздо превосходит энфлюран и галотан, ниже, чем у закиси азота (см. рис.

которые вызывают церебральную 8.2). Однако скорость индукции вазодилатацию. Однако высокие анестезии с изофлюраном может вдыхаемые концентрации изофлю- снижаться из-за острого запаха аген рана вызывают дилатацию и уве- та (в сравнении с более приятным личивают церебральный кровоток. запахом галотана и энфлюрана).

Он не вызывает судорожной актив- При пробуждении скорость вы ности на ЭЭГ. явления изофлюрана выше, чем у галотана или энфлюрана. Хотя воз можно использование чувствитель Мышечная релаксация ных тестов психомоторной деятель Изофлюран вызывает дозозависи- ности для демонстрации более быст мое угнетение нейромышечной про- рого пробуждения после изофлюра водимости с потенцированием неде- новой анестезии (в сравнении с эн поляризующих миорелаксантов. флюрановой анестезией, восстанов Преимущества изофлюрана: ление после которой, однако, быст рее, чем после галотановой анесте 1) быстрая индукция анестезии зии), тест полного пробуждения и пробуждение;

показал отсутствие существенного минимальная биотрансформа различия в пробуждении между эти ция с низким риском печеночной или ми тремя агентами. Восстановление почечной интоксикации;

после применения этих трех агентов 3) сердечно-сосудистая стабиль до состояния, когда пациент спосо ность;

бен отвечать на вопросы, составляет 4) мышечная релаксация.

10-15 мин с момента прекращения подачи агента после Недостатки изофлюрана:

анестезии. Более длительный наркоз 1) резкий запах, делающий инга- уменьшает скорость пробуждения ляционную индукцию довольно не- вследствие большего насыщения приятной для пациентов процеду- тканей.

рой, особенно для детей;

кроме того, это ограничивает скорость индукции Дыхательная система анестезии, 2) коронарная вазодилатация с У нестимулированных доброволь возможным развитием синдрома цев энфлюран вызывает большее уг коронарного обкрадывания при вы нетение дыхания, чем изофлюран, соких вдыхаемых концентрациях.

который в свою очередь обладает более депрессивным действием на Сравнительная характеристика вентиляцию, чем галотан (рис. 8.3).

галотана, и изофлюрана Закись азота не вызывает гиперкап нии, поэтому снижение вдыхаемой концентрации летучего анестетика Фармакокинетика посредством добавления закиси азо Скорость установления равновесия та сопровождается меньшим угне альвеолярной и вдыхаемой концент- тением дыхания. Кроме того, хирур раций зависит от коэффициента гическая стимуляция ответственна растворимости кровь/газ. Скорость за существенный антагонизм дыха захвата изофлюрана выше, чем у тельной депрессии во время анесте 166 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ щего потребления кислорода в ор мм рт ганизме и продукцией При операции анестезиологичес кий метод, включающий спонтанное 70- дыхание закисью азота смеси с кислородом при добавлении га лотана или изофлюрана (вдыхаемая 60 концентрация в целом приближается к 1-1,5 МАК), часто приводит к 50 значениям в диапазоне 5,3 6,7 (40-50 мм рт.ст.).

40 Сердечно-сосудистая система В исследованиях in vitro установле МАК но, что все три агента вызывают Рис. 8.3. Влияние энфлюрана, изофлюрана, снижение сократимости изолирован галотана и закиси азота при эквивалентных ного сердечного волокна. Эффекты МАК на при спонтанной вентиляции изофлюрана и галотана сходны и у здоровых добровольцев. (Закись азота применялась в гипербарической камере.) превышают действие энфлюрана.

Однако изофлюран вызывает от носительно слабую депрессию ми нутного объема сердца in vivo, тогда как энфлюран вызывает наибольшее угнетение (рис. 8.4);

уменьшение минутного объема сердца происхо дит главным образом при снижении ударного объема. При нормокапнии галотан не влияет на периферичес кое сопротивление сосудов, в то время как изофлюран вызывает наи большую степень периферической вазодилатации (рис. 8.5). Следова тельно, все три агента вызывают гипотензию в таком порядке: эн флюран > изофлюран > галотан (рис. 8.6). Для двух первых агентов отмечается тенденция к рефлектор МАК ной компенсаторной тахикардии, не Рис. 8.4. Сравнительные данные: влияние наблюдаемой при использовании закиси азота, изофлюрана, галотана галотана благодаря его прямому и энфлюрана на минутный объем сердца вагусному стимулирующему влия (МОС) у здоровых добровольцев альвеолярная нию. Галотан и энфлюран вызы концентрация.

вают большее повышение право предсердного давления, чем изо флюран.

зии, и достигает показан ных на рис. 8.3 значений при опе- Данные, показанные на рис. 8.4 рации. 8,6, получены при проведении иссле Для всех трех агентов депрессия дований у добровольцев, не подвер дыхания связана с угнетением об- гавшихся хирургической стимуляции, ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ МАК 8.5. Влияние закиси азота, галотана, энфлюрана и изофлюрана на периферическое сосудистое сопротивление у здоровых МАК добровольцев (сравнительные данные) 8.6. Влияние закиси азота, галотана, у которых для достижения нормо- энфлюрана и изофлюрана на артериальное давление у здоровых добровольцев капнии применялась искусственная (сравнительные данные).

вентиляция.

Некоторые сердечно-сосудистые эффекты этих летучих агентов ан тагонизируются при добавлении за киси азота. Кроме того, при спон танной вентиляции умеренная ги перкапния, которая наблюдается при применении каждого из трех агентов, также ослабляет некоторые из этих изменений. При энфлюра новой и изофлюрановой анестезии, например, минутный объем сердца может быть повышенным по срав нению с его преднаркозным уров нем, хотя отмечается слабое влияние на системное АД. Влияние энфлю рана и изофлюрана на правопред сердное давление существенно умень Адреналин, массы тела шается при спонтанном дыхании;

действительно, здесь может быть Рис. 8.7. График кумуляции показывает дозу небольшое изменение. Напротив, адреналина, требуемую для индуцирования желудочковых экстрасистол у пациентов правопредсердное давление остается в состоянии нормокапнии, получающих 1, повышенным при наличии гипер МАК изофлюрана или энфлюрана капнии во время галотановой ане стезии.

не при энфлюрановой или изофлю рановой анестезии.

Аритмии После применения экзогенного Нарушения сердечного ритма часто адреналина наибольшая стабиль наблюдаются при галотановой, но ность сердечного ритма отмечается 168 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ у пациентов, анестезируемых изо- НОВЫЕ ЛЕТУЧИЕ флюраном, меньшая АНЕСТЕТИКИ при анестезии энфлюраном и наи использовании гало Севофлюран тана (рис. 8.7).

Севофлюран является метилпропил эфиром, который был выделен в на соединение чале 70-х годов и впервые применен Все три агента вызывают релакса- в 1981 г. В течение некоторого вре цию, вполне достаточную для вы- мени препарат выпускался для об полнения операций в нижней части щего клинического использования живота у худощавых пациентов. в Японии;

в Англии он стал доступ Кроме того, однако, происходит ным лишь недавно.

потенцирование недеполяризующих В этом отношении Физические свойства энфлюран и изофлюран сходны и вызывают значительно большее по- Севофлюран не воспламеняется и тенцирование, чем галотан. имеет приятный запах;

коэффи Другие сравнительные характе- циент распределения кровь/газ со ристики этих трех агентов даны ставляет 0,6;

коэффициент распреде в табл. 8.1 вместе (для полноты ления а картины) с аналогичными характе- близительно 2%. Препарат устойчив ристиками новых и хранится в бутылях янтарного флюрана и севофлюрана. цвета. В присутствии воды сево флюран частично гидролизуется;

подобная реакция протекает и в Американское присутствии натриевой извести. По крупномасштабное исследование этому утверждение, что данный средств для наркоза агент не должен использоваться В крупномасштабном контролируе- в закрытых контурах или в систе мах, содержащих натриевую известь мом исследовании, охватывающем 15 больниц Северной Америки, бы- и имеющих низкую скорость потока, ло проведено проспективное рандо- является спорным.

мизированное сравнение анестезии с применением галотана, энфлюра на, изофлюрана или фентанила.

Поступление и распределение Исследование показало - и это можно считать его наиболее сущест- Севофлюран имеет низкий коэффи венным циент распределения кровь/газ;

сле различий между основными исхо- довательно, равновесие между его дами анестезии с использованием концентрациями в альвеолах и вды указанных четырех анестетиков. По- хаемой смеси устанавливается быст тенциально важное значение с кли- рее, чем при применении галотана нической точки зрения имеет выяв- или энфлюрана. Севофлюран не ленная в исследовании значительно раздражает верхние дыхательные более высокая частота желудочко- пути, поэтому скорость индукции вых аритмий во время анестезии анестезии должна быть выше, чем галотаном по сравнению с энфлю- при галотановой или изофлюрановой или фен- анестезии.

таниловой анестезией. Поскольку коэффициенты разде ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ Таблица 8.1. Сравнительная характеристика современных летучих анестетиков Параметры Галотан Энфлюран Изофлюран Десфлюран Севофлюран Молекулярная 197,4 184,5 184,5 168 200, масса Точка кипения, 50 56 49 23,9 58, Коэффициент 2,5 1,9 1,4 0,42 0, разделения кровь/газ Коэффициент 220 98 97 18,7 разделения масло/газ МАК (в 0,75 1,68 1,15 6-9 Около Консервация Тимол Нет Нет Нет Нет 0,01% Процент 20 2,4 0,17 0,02 метаболизации Влияние на ЦНС Депрессия Судорожная Депрессия Депрессия Депрессия (по данным ЭЭГ) активность Нейромышечная Умеренная Сильная Сильная Сильная Сильная релаксация ления севофлюрана в хорошо вас- пасность севофлюрановой анестезии тканях, мышцах пока еще точно не установлена.

и жировой клетчатке выше, чем у десфлюрана, восстановление после Влияние на дыхательную систему севофлюрановой анестезии происхо дит медленнее, чем в случае исполь- Севофлюран не раздражает верхние зования десфлюрана. дыхательные пути, и хотя он вы зывает респираторную депрессию (как и все летучие анестетики), пред Метаболизм полагается, что его влияние на вен Примерно 3% абсорбированной до- тиляторную функцию меньше, чем зы севофлюрана метаболизируется у любого из повседневно исполь за счет дефторирования в печени. зуемых летучих агентов.

Средняя пиковая концентрация ионов фтора после 60 мин анестезии Влияние на сердечно-сосудистую при МАК, равной 1, составляет систему 22 ммоль/л, что значительно пре вышает аналогичную концентрацию По своим свойствам севофлюран после введения эквивалентной дозы близок к изофлюрану, но его влия изофлюрана. ние на частоту сердечных сокраще Ввиду относительно ограничен- ний несколько слабее;

он также ного клинического применения се- в меньшей степени расширяет ко вофлюрана в настоящее время безо- ронарные сосуды.

170 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Влияние на ЦНС Поступление и распределение Влияние севофлюрана на ЦНС ана- Десфлюран имеет коэффициент раз логично влиянию галотана и изо- деления кровь/газ, равный 0,42, т.е.

флюрана. По данным ЭЭГ, нет почти такой же, как у закиси азота.

никаких признаков его возбуждаю- Поэтому индукция анестезии проис щего действия на ЦНС. ходит чрезвычайно быстро;

правда, ее проведение несколько ограничи вается из-за резкого запаха. Однако Мышечная релаксация глубину наркоза можно очень быст Севофлюран потенцирует действие ро изменить и восстановление про неполяризующих миорелаксантов в текает быстрее, чем после примене той же степени, что и изофлюран. ния любого другого летучего анес тетика.

Скорость уравновешивания аль веолярной концентрации Десфлюран на и его концентрации во вдыхаемой Этот препарат был впервые приме- смеси практически идентична анало гичному параметру закиси азота нен для наркоза у людей в 1988 г.;

в Великобритании он стал доступ- (см. рис. 8.2).

ным для широкого клинического ис пользования в 1993 г. По своей Метаболизм структуре он отличается от изо флюрана лишь замещением хлора Десфлюран подвергается дефтори фтором. рованию в очень незначительной степени, и даже после продолжи тельной анестезии уровень трифтор уксусной кислоты в сыворотке и Физические свойства моче повышается мало.

Десфлюран бесцветен, невоспламе няем и не разлагается под действием Влияние на дыхательную натриевой извести, света и метал систему лов. Он хранится в бутылях янтар ного цвета без консервантов. Десфлюран вызывает угнетение ды Температура кипения десфлюра- хания примерно в той же степени, на 23,5 давление паров при 20 С что изофлюран и энфлюран. По составляет 664 мм рт.ст., и он не скольку десфлюран оказывает раз может использоваться в стандарт- дражающее действие на верхние ды ных испарителях. Поэтому для дес- хательные пути, его не рекомендует флюрана был разработан специаль- ся применять для вводного наркоза ный испаритель (модель ТЕС-6), для газом.

которого требуется источник элект роэнергии, поскольку он нагревается Влияние на сердечно-сосудистую и в нем создается повышенное дав систему ление.

Десфлюран имеет эфирный за- Влияние десфлюрана на пах, но гораздо менее неприятный, сосудистую систему сходно с тако-, чем у изофлюрана;

однако он ока- вым изофлюрана, однако в предва зывает слабое раздражающее дейст- рительных экспериментальных ис вие на верхние дыхательные пути. следованиях на животных коронар ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ ное обкрадывание, аналогичное вы- токсичны и при их ингалировании зываемому изофлюраном, не выяв- вызывают метгемоглобинемию и ляется.

отек легких. В прошлом сообщалось о нескольких случаях со смертель ным исходом вследствие ингаляции Влияние на ЦНС закиси азота, загрязненной высши Эффекты десфлюрана в ЦНС весьма ми оксидами азота.

сходны с таковыми изофлюрана.

Необходимы дополнительные срав Хранение нительные исследования влияния этих двух агентов на церебральный Закись азота хранится в сжатой кровоток и потребление кислорода форме, как жидкость, в баллонах головным мозгом, чтобы устано под давлением 50 бар (5000 кРа;

вить, в какой мере десфлюран от 750 фунтов/кв. дюйм). В Англии личается по своему действию от такие баллоны окрашиваются голу изофлюрана, который в настоящее бым цветом.

время является препаратом выбора Так как баллоны содержат жид при анестезии в нейрохирургии.

кость и пар, общее количество за киси азота в баллоне можно с уве ренностью определить лишь при взвешивании. Поэтому вес полного АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ГАЗЫ и пустого баллона отмечается на его горлышке. Во время использования Закись азота баллон с закисью азота должен на ходиться в вертикальном положе Производство нии, так как на его дне остается При промышленном изготовлении жидкая часть препарата. При про закись азота получают путем нагре должительном использовании бал вания нитрата аммония при темпе лоны могут охладиться, а в нижней ратуре С. В ходе процесса части покрыться инеем в результате образуются различные примеси: ам скрытого тепла испарения жидкого моний, азотная кислота, азот, оксид анестетика.

азота и двуокись азота.

После охлаждения аммоний и Физические свойства азотная кислота превращаются в нитрат аммония, который возвра Закись бес щается в начальное звено процесса.

цветный газ со сладким запахом;

его Остальные газы проходят через ряд молекулярная точка ки фильтров. Очищенные газы подвер С, критическая темпера гаются компрессии и высушиваются тура 36,5 С и критическое давле в алюминиевых сушилках. Образу ние- 72,6 бар.

ющаяся смесь газов при декомпрес Закись азота не воспламеняется, сии освобождается от газообразного но поддерживает горение горючих азота. Закись азота затем испаряет субстанций в отсутствие кислорода.

ся, сжимается и пропускается через другую алюминиевую сушилку пе ред баллонированием.

Фармакология Высшие оксиды азота растворя ются в воде с образованием азотной Закись азота известна как хороший и азотистой кислот. Эти субстанции анальгетик, но слабый анестетик.

172 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Время мин Рис. 8.8. Влияние минутного объема на 8.9. Влияние минутного объема сердца скорость установления равновесия между (МОС) на скорость установления равновесия альвеолярной и вдыхаемой концентрациями между альвеолярной и вдыхаемой закиси азота, галотана и эфира Эффекты концентрациями закиси азота, галотана вентиляции более выражены у агентов и эфира Более выраженные эффекты с высоким коэффициентом растворимости отмечаются у агентов с высоким кровь/газ коэффициентом растворимости кровь/газ Последнее соотносится с тем фак- ведомленности пациента, которая том, что значение МАК составляет может иметь место, если анестезия 105% Это значение было рассчи- закисью азота дополняется только тано теоретически по низкому коэф- введением опиоидов фициенту растворимости закиси азо- Среди агентов, применяемых в та (3,2) и экспериментально под- клинической практике, закись азота тверждено у добровольцев, полу- имеет самый низкий коэффициент чавших анестезию в компрессион- растворимости кровь/газ (0,47 при ных камерах при давлении в 2 абс С), поэтому скорость уравнове атм, где значение МАК составило шивания альвеолярной и вдыхаемой 52,5% концентраций очень высока (см рис Необходимо использовать мини- 8 2) мум (0,3), закись азота сама по Из-за низкой растворимости дан себе для продуцирова- ного агента изменения в альвеоляр ния адекватной анестезии у кого бы ной вентиляции влияют на скорость то ни было, но особенно у тяже- захвата в меньшей степени, чем бо лобольных, поэтому закись азота лее растворимые агенты, такие как обычно применяется в сочетании галотан и эфир (рис 8 8) По той же с другими агентами Когда закись причине закись азота слабо азота используется при миорелак- на минутный объем сердца (рис сантном методе, ко вдыхаемой сме- 8 9) си газов добавляют летучий анесте- Закись азота не подвергается ме тик в низкой концентрации для све- таболизму в организме и выделяется | дения К МИНИМУМУ ВОЗМОЖНОЙ ОС- в неизмененном виде ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ Концентрационный эффект Вдыхаемая концентрация закиси азота влияет на скорость уравнове шивания: чем выше вдыхаемая кон центрация, тем быстрее устанавли вается равновесие между альвеоляр ной и вдыхаемой концентрациями.

Закись азота имеет большую раст воримость в крови, чем азот. Поэто му объем закиси азота, поступаю щего в легочные капилляры из аль веол, превышает объем азота, пе ремещающегося в обратном направ лении. В результате общий объем Время мин газа в альвеолах уменьшается, а фракционная концентрация остаю Рис. 8.10. Эффекты концентрации и второго щихся газов возрастает. Это имеет газа Высокие концентрации закиси азота два последствия.

повышают скорость увеличения отношения для закиси азота (концентрационный 1. Чем выше вдыхаемая концент эффект) и для летучего агента, применяемого рация закиси азота, тем больше с закисью азота (эффект второго газа) концентрационный эффект закиси Объяснения в тексте азота, остающейся в альвеолах.

2. При высоких вдыхаемых кон Побочные эффекты закиси азота центрациях закиси азота снижение объема альвеолярного газа вызы 1. Диффузионная гипоксия. По вает увеличение. Равновесие окончании анестезии, когда вдыха с легочными капиллярами приводит емая смесь газов закись азота/кис к повышению Х лород изменяется, становясь смесью азот/кислород, возможно возникно Результат концентрационного вение гипоксемии, так как объем влияния на равновесие закиси азота закиси азота, диффундирующей из показан на рис. 8.10.

смешанной венозной крови в аль веолы, превышает объем азота, по ступающего из альвеол в легочные Эффект второго газа кровеносные капилляры (явление, При применении закиси азота в обратное концентрационному эффек высоких концентрациях с другим ту). Таким образом, разбавляемая анестетическим агентом, например закисью азота концентрация газов с галотаном, снижение объема газа в альвеолах приводит к снижению в альвеолах вследствие абсорбции и здоровых людей закиси азота повышает концентра- гипоксия бывает от цию галотана, увеличивая тем са- носительно транзиторной, но она мым скорость уравновешивания с может длиться до 10 мин после вдыхаемым газом. Это показано завершения анестезии: степень сни в нижней части рис 8 10. Эффект жения может достигать 0,5-1, второго газа также приводит к не- В этот период рекомендуется большому увеличению и применять кислород.

2. Влияние на газ закрытого Х 174 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ пространства. Когда кровь, содер- ются не использовать закись азота жащая закись азота, находится в со- в качестве анестетика при сердеч стоянии равновесия с закрытыми но-сосудистых операциях.

воздухосодержащими пространства- 4. Токсичность. Закись азота на ми в организме, объем закиси азота, рушает синтез витамина посред которая диффундирует в полости, ством угнетения фермента метионин превышает объем диффундирующе- синтетазы. Этот эффект имеет важ го из них азота. Поэтому в податли- ное значение в том случае, когда вых полостях, таких как кишечник, длительность анестезии закисью плевра или брюшина, возможно азота превышает 8 ч. Закись азота, увеличение объема. Если пространст- кроме того, интерферирует с мета во не может расширяться (напри- болизмом фолиевой кислоты и на мер, в синусах, среднем ухе), то от- рушает синтез ДНК;

продолжитель мечается повышение давления. Что ное воздействие может привести касается среднего уха, это может к агранулоцитозу и аплазии костно вызвать проблемы при операции на го мозга. Применение закиси азота барабанной перепонке. При приме- в течение 6 ч (или более) может нении закиси азота в концентрации вызвать у пациента мегалобластную 75% объем полости может возрасти анемию. Профессиональный кон в раза по сравнению с началь- такт с закисью азота может при ным в течение 30 мин. Если у па- вести к миелонейропатии. Это со циента, вдыхающего закись азота, стояние сходно с подострой комби возникает воздушная эмболия, то нированной дегенерацией спинного равновесие между газовыми пузырь- мозга и было описано у нескольких ками приводит к распространению стоматологов, а также у лиц с эмболии в течение нескольких се- привыканием к закиси азота.

кунд;

объем эмболов может удвоить 5. Тератогенный эффект. Тера- з ся за очень короткий период вре тогенные изменения наблюдались мени.

у беременных крыс при длительном 3. Угнетение сердечно-сосудистой воздействии закиси азота. Данные системы. Закись азота является пря- об аналогичных эффектах у человека мым депрессантом миокарда, но отсутствуют, но, как полагают, сле у нормальных индивидуумов этот дует избегать закиси азота в ранние эффект антагонизируется непрямо сроки беременности;

однако в на опосредованной симпатоадренало- стоящее время эта точка зрения не вой стимуляцией (эффекты, анало- является общепризнанной.

гичные вызываемым Поэтому у здоровых пациентов имеются не ДРУГИЕ ГАЗЫ, большие изменения сердечно-сосу дистой системы при анестезии за- ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ кисью азота. У пациентов же с ПРИ АНЕСТЕЗИИ предшествующим высоким уровнем симпатоадреналовой активности и Кислород плохой сократимостью миокарда применение закиси азота может выз Производство вать снижение минутного объема сердца и АД. По этой причине Промышленное получение (помимо желания избежать риска да осуществляется путем фракцион удвоения размеров воздушных эм- ной дистилляции жидкого воздуха.

болов) в некоторых центрах стара- Перед сжижением воздуха двуокись ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ углерода удаляется, а кис- концентраторов кислорода, содер лород и азот разделяются благодаря жит небольшое количество инерт их различным температурам кипе- ных газов (например, аргон), кото ния (для кислорода- 183 С, для азо- рые вполне безвредны.

С).

Кислород поставляется в балло- Физиологические эффекты нах под давлением 137 бар (прибли Физиологические эффекты кислоро зительно 2000 фунтов/кв. дюйм) да обсуждаются в главе 1 первого при температуре Баллоны тома, а клиническое (в Англии) окрашены в черный цвет, в главе 3 второго тома.

на горлышке белые полосы.

Во многих институтах использу ется система подачи кислорода, по Побочные эффекты кислорода стоянное снабжение которой обес печивается с помощью банка кис- 1 Воспламенение. Кислород поддер лородных баллонов или емкости живает горение. Повышение кон жидкого кислорода. Учреждения, центрации кислорода с 21 до использующие более 150000 л кис- вызывает прогрессивное увеличение лорода в неделю, считают такую скорости возгорания, способствуя систему подачи более экономичной. возникновению пожаров или взры Давление кислорода в госпитальной вов при наличии воспламеняющихся системе составляет приблизительно веществ (см главу 15).

4 бар (60 фунтов/кв. дюйм);

такое же 2. Угнетение сердечно-сосудистой давление и на дистальном конце системы. Повышение приво системы у редукторных клапанов дит к прямой вазоконстрикции, на газовых баллонов, соединенных с блюдаемой в периферической сосу анестезиологическим аппаратом. дистой сети, а также в мозговых, бесцветный газ коронарных, печеночных и почечных без запаха и вкуса, он имеет спе- сосудах. Этот эффект не проявляет цифическую плотность- 1,105 и мо- ся при ниже 30 и приобре лекулярную массу 32. При атмос- тает клиническое значение только ферном давлении он сжижается при при гипербарическом давлении кис но давление в 50 атмосфер лорода. Гипербарическое давление повышает температуру сжижения до кислорода также вызывает прямое угнетение миокарда. У пациентов с серьезным заболеванием Кислород поддерживает горение, сосудистой системы повышение хотя сам он не горюч.

от нормальных физиологичес ких значений до 80 кРа может вы Концентраторы кислорода звать клинически заметное угнете Концентраторы кислорода произво- ние сердечно-сосудистой системы.

дят кислород из окружающего воз- 3. Абсорбционные ателектазы.

духа путем абсорбции азота на не- Так как кислород хорошо раство которые типы алюмосиликатов ряется в крови, применение 100% Концентраторы кислорода полезны кислорода в качестве вдыхаемого как в госпиталях, так и при дли- газа может привести к абсорбцион тельном домашнем использовании ным ателектазам легочных сегмен в отдаленных районах, в развиваю- тов, расположенных дистально по щихся странах и в военной хирур- отношению к месту закрытия ды гии Газ, получаемый с помощью хательных путей. Абсорбционный 13 176 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ коллапс может возникнуть за очень раторном дистресс-синдроме взрос короткое время: за 6 мин при 100% лых.

кислороде и 60 мин при 85% кисло- Биохимические механизмы, ле роде. Таким образом, даже невы- жащие в основе легочной кислород сокие концентрации азота имеют ной интоксикации, вероятно, вклю важный буферный эффект, чем и чают следующее:

объясняется современная тенденция 1) окисление необходи к отказу от 100% кислорода при мых ферментов, таких как определении соотношения легочно кофермент А;

го шунта (QS/QT) у пациентов с 2) пероксидация липидов;

полу легочной патологией, у которых чающиеся липидные перокси более высокая степень закрытия ды угнетают функцию клеток;

легочных путей обусловливает уве личение зон альвеолярных ателекта- 3) подавление пути реверсивного зов. электронного транспорта, воз Абсорбционные ателектазы были можно, при угнетении железа продемонстрированы на доброволь- и SH-содержащих флавопро цах, вдыхавших 100% кислород при теинов.

FRC;

наличие ателектазов подтвер ждалось рентгенографически по мень- Эти изменения приводят к по шей мере в течение суток после экс- тере синтеза легочного сурфактанта, позиции. что способствует развитию абсорб 4. У пациентов с ционного коллапса и отека легких.

хроническим бронхитом и хроничес- Начало легочной патологии, выз кой задержкой могут наблю- ванной кислородом, наблюдается даться потеря чувствительности после 30-часовой (приблизительно) центральных хеморецепторов и не- экспозиции при которая зависимость дыхания от 6. Кислородная интоксикация управления периферическими хемо- Конвульсии, напоминающие рецепторами, реагирующими на наблюдаемые при эпилептических кислород. Применение у таких припадках, возникают во время экс пациентов может вызвать потерю позиции кислорода при гипербари контроля периферическими хеморе- ческом давлении.

цепторами с последующим разви- 7. фиброплазия.

тием дыхательной недостаточ- Ретролентальная фиброплазия (РЛФ) ности. является результатом вызванной 5. Легочная кислородная инток- кислородом ретинальной сикация. Хроническое применение рикции с облитерацией большинства высоких вдыхаемых концентраций незрелых ретинальных сосудов и кислорода может вызвать состоя- последующим формированием но ние, называемое легочной кислород- вых сосудов в месте повреждения ной интоксикацией (эффект в форме пролиферативной ретино Смита), которая проявляется нали- патии. Недостаток интраваскуляр чием гиалиновых мембран, утолще- ной жидкости приводит к витроре ния междолевых и альвеолярных тинальной адгезии и даже ретиналь перегородок, а также отеком и фиб- ной отслойке. Ретролентальная фиб робластической пролиферацией. роплазия появляется у новорожден Клинические и радиологические ных, подвергнутых гипероксии в пе проявления этих изменений почти диатрическом отделении интенсив идентичны изменениям при респи- ной терапии, и сама по себе связана ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ Таблица 8.2. Сердечно-сосудистые кая С и критичес эффекты кое давление 73,8 бар.

Промышленное получение дву окиси углерода осуществляется че Артериальное Двухфазный ответ давление Прогрессивное повы- тырьмя путями:

Сердечный выброс шение этих перемен ных при увеличении 1) как побочный продукт в фер примерно до ментативном процессе пивоварения;

10 кРа в результате 2) как побочный продукт произ непрямой симпати ческой стимуляции водства азота;

При очень высоком 3) при нагревании магнезии и эти пере карбоната кальция в присутствии их снижаются оксидов;

вследствие депрессии миокарда 4) как продукт горения при сго рании горючих веществ.

Кожа Вазодилатация при Коронарное крово- гиперкапнии Двуокись углерода поставляется обращение Вазоконстрикция в жидком виде в серых баллонах (в Мозговое крово- при гипокапнии Англии) под давлением в 50 бар.

обращение Желудочно-кишеч- Коэффициент (см.

ное кровообраще главу 15);

жидкая фаза составляет примерно 90-95% емкости баллона.

Физиологические данные Основные физиологические аспекты двуокиси углерода рассматриваются не столько с, сколько с повы в главе 1. Сердечно-сосудистые эф шенным в ретинальной артерии.

фекты, вызванные изменениями Неизвестно, какой порог необ могут напоминать изменения ходим для развития ретинального вследствие боли или неудовлетвори повреждения, но при содержании тельной анестезии;

дифференциаль кислорода мм рт. ст.) ная диагностика описана в табл. 3. в крови пупочной артерии отсутст второго тома Сердечно-сосудистые вуют признаки системной гипер эффекты суммированы в табл.

оксии и очень редко возникает РЛФ.

8.2.

Однако следует отметить, что, по мимо ретинальной гипероксии, в развитии РЛФ участвуют многие Применение двуокиси углерода факторы.

в анестезиологии 8. Угнетение гемопоэза. Длитель ная экспозиция при повышенном 1. При ингаляционной индукции приводит к депрессии гемопоэ- анестезии двуокись углерода может за и анемии. применяться для стимуляции дыха ния после тяжелой опиоидной пре медикации. Следует помнить о воз можности развития чрезмерной ги Двуокись углерода перкапнии.

Двуокись углерода является бес- 2. Для получения цветным газом с острым запахом. ции с целью облегчения слепой Молекулярная критичес- назальной интубации.

178 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ 3. Для повышения мозгового а также в результате внедрения ме кровотока во время операций на тодов миорелаксации и использова сонной артерии. Это применение ния внутривенных агентов для ин довольно спорно, так как гиперкап- дукции анестезии. В связи с опубли ния может вызвать синдром лобкра- кованными сообщениями о случай дывания в ишемизированной зоне ном введении высоких концентраций мозга. Многие анестезиологи пред- этот ингаляционный агент не почитают поддерживать нормокап- доступен в некоторых современных нию во время такого хирургического наркозных аппаратах.

вмешательства.

4. Для облегчения восстановле ния спонтанного дыхания после пе РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА риода искусственной вентиляции.

Применение двуокиси углерода Jones R. 1994, Volatile anaesthetic agents.

в анестезиологической практике со- W. S., D. J., Smith G.

кращается ввиду все более строгой Anaesthesia, 2nd edn. Blackwell Scien критической оценки ее недостатков, tific Publications, Oxford, pp 9. Внутривенные анестетики Общая анестезия может быть выз которые в основном не ионизиру вана многими препаратами, угнета ются при рН крови и имеют высо ющими ЦНС, включая седативные, кую жирорастворимость;

эти свой транквилизирующие и гипнотичес ства позволяют препарату преодо кие агенты. Однако для некоторых левать гематоэнцефалический барьер.

препаратов дозы, требуемые для 2. Быстрое восстановление. Ран индукции адекватной анестезии при нее восстановление сознания обычно операции, настолько велики, что обеспечивается быстрым перераспре нередко вызывают угнетение сердеч делением препарата из мозга в дру но-сосудистой и дыхательной сис гие хорошо васкуляризированные тем, при этом восстановление может ткани, особенно в мышцы. Плазмен длиться несколько часов или даже ная концентрация препарата снижа дней. Лишь немногие препараты ется, и он диффундирует из мозга по пригодны для рутинного использо концентрированному градиенту. Ка вания в качестве индукторов анесте чество позднего периода восстанов зии при внутривенном введении.

ления связано в большей степени Внутривенные анестетики часто с метаболизмом лекарственного ве применяются для индукции анесте- щества;

препараты с медленным ме зии, поскольку они позволяют до- таболизмом ассоциируются с более стигнуть вводного наркоза быстрее продолжительным лостаточным эф и легче, чем ингаляционные агенты.

фектом и аккумулируются, если В некоторых ситуациях внутривен- они применяются в повторных до ные анестетики применяются также зах или в виде инфузии для под для поддержания анестезии отдель- держания анестезии.

но или в сочетании с закисью азота;

3. Аналгезия в субанестетичес они могут вводиться повторными ких концентрациях.

болюсными дозами или при длитель- 4. Минимальное угнетение сер ной инфузии. Другое применение дечно-сосудистой и дыхательной включает седатацию во время ре- системы.

гионарной анестезии, седатацию в 5. Отсутствие рвотного эффекта.

БИТ и лечение эпилептических со- 6. Отсутствие возбуждения (на стояний.

пример, кашель, икание, непроиз вольные движения) при вводном Качества идеального внутривенного наркозе.

анестетика 7. Отсутствие феномена виде Быстрое начало действия. Это ний (например, ночных кошма достигается с помощью агентов, ров).

180 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ 8. Отсутствие взаимодействия ния с другими препаратами, что с миорелаксантами.

приводит к повышению концентра 9. Отсутствие боли в месте ции свободного анестетика и уси инъекции. лению анестетического эффекта. На 10. Отсутствие венозных ослож- связывание протеинами влияют так нений. же изменения рН крови. Так, ги 11. Безопасность при непредна- первентиляция снижает протеиновое меренном введении в артерию. связывание и усиливает анестетичес Отсутствие токсического дей- кий эффект.

ствия на другие органы. 2. Мозговой кровоток. Снижен Отсутствие высвобождения ный мозговой кровоток (МК), на гистамина. пример при стенозе сонной артерии, 14. Отсутствие реакций гиперсен- приводит к уменьшению доставки препарата в мозг. Однако, если МК Водорастворимое приготов- снижается вследствие сокращения ление препарата. минутного объема крови, то началь Длительная сохранность. ная концентрация после внутривен 17. Отсутствие стимуляции пор- ного введения выше, чем в норме, фирии. и анестетический эффект может быть замедленным, но усиленным.

Ни один из доступных агентов не обладает всеми перечисленными 3. Внеклеточный рН и пре свойствами. Сравнительная характе- парата. Только неионизированная ристика наиболее часто используе- фракция лекарственного вещества мых внутривенных анестетиков дана проникает через липидный гемато в табл. 9.1. энцефалический барьер;

таким обра Классификация внутривенных зом, сила препарата зависит от анестетиков приведена в табл. 9.2. степени его ионизации при рН вне клеточной жидкости и препа рата.

4. Относительная растворимость внутривенных препарата в липидах и воде. Вы анестетиков сокая жировая растворимость пре парата усиливает его переход в После внутривенного введения пре парата отмечается немедленное по 5. Скорость введения. Быстрая вышение его плазменной концентра в/в инъекция приводит к высокой ции с последующим более медлен начальной концентрации лекарствен ным понижением. Анестезия возни ного вещества. Это ускоряет ввод кает при диффузии лекарственных ный наркоз, а также может усили веществ из артериальной крови че вать побочные эффекты в рез гематоэнцефалический барьер сосудистой и дыхательной систе в мозг. Скорость их перехода и, мах.

следовательно, анестетический эф фект регулируются перечисленными В общем, любой фактор, повы ниже факторами.

шающий концентрацию свободного 1. Связывание протеинами. Свя- анестетика в крови (например, сни зывание препарата протеинами мо- женное связывание протеинами или жет уменьшаться при низкой кон- низкий минутный объем), усиливает центрации протеинов в плазме или и выраженность побочных эффек при конкуренции за места связыва- тов.

ВНУТРИВЕННЫЕ АНЕСТЕТИКИ Таблица 9.1. Сравнительная характеристика внутривенных анестетиков Тиопен- Метогек- Пропо- Кета- Этоми тал ситал фол мин дат Физические свойства Растворимость в воде + + - + Стабильность в растворе - - + + + Длительная сохранность - - + + + Боль при в/в введении - + + + - + + Отсутствие раздражения Ч + - + + при п/к введении Боль при внутриарте + + Ч риальном введении Отсутствие осложнений при Ч + - + внутриартериальной инъекции Низкая частота венозных + + + тромбозов Действие на Быстрое начало действия + + + - + Пробуждение вследствие перераспределения + + + + детоксикации + + Кумуляция + + + - - Вводный наркоз Возбуждение Ч + + + + + + + Респираторные Ч + + Ч Ч осложнения Сердечно-сосудистые эффекты Гипотензия + + + + - + Ч Ч Ч Ч + + Антаналгезия + Ч Ч + Взаимодействие с миорелаксантами Ч Ч Ч Ч Ч Послеоперационная Ч Ч Ч + + + рвота Делирий - - - + + Безопасность при порфирии Ч Ч + + _ Водные растворы не производятся Распределение в других тканях щественно их перераспределением в другие ткани. На рис. 9.1 показано Анестетический эффект всех повсе- такое перераспределение для тио дневно используемых внутривенных пентала. Процент введенной дозы анестетиков оканчивается преиму- в каждом из четырех компартмен 182 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Таблица 9.2. Классификация внутривенных оно количественно больше благода анестетиков ря относительно хорошему крово снабжению и большой массе. Не смотря на высокую жирораствори Быстродействующие я индукция) агенты мость, внутривенные анестетики медленно распределяются в жиро Барбитураты: метогекситал Тиобарбитураты: тиопентал, тиаминал вой ткани (подкожная клетчатка Соединения имидазола: этомидат и т. д.) из-за плохого кровоснабже Обратные изомеры алкифенолов: пропофол ния. Жировая ткань мало способст Н (Стероиды: альтезин, минаксолон) вует начальному перераспределению Н (Эугенолы: пропанидид) или окончанию действия внутривен Более медленно действующие (базисные ных анестетических агентов, однако наркотики) агенты жировые депо содержат большую Кетамин часть инъецированной дозы тиопен Бензодиазепины: диазепам, флюмазенил, тала на 90-й минуте и 65-75% его общего остатка в организме через Опиоиды в больших дозах: фентанил, 24 ч. Небольшое количество пере альфентанил, суфентанил Нейролептические комбинации: опиоид + распределенного анестетического + нейролептик агента имеется также в очень плохо кровоснабжаемых тканях, например Ограниченное применение в виде инфузии.

в костях. В табл. 9.3 указаны не из производства.

которые свойства компартментов организма в отношении перерас пределения внутривенных анесте тов организма после в/в инъекции тиков.

дан относительно времени. Большая часть препарата сначала распреде- После однократной в/в дозы ляется в органах с хорошей перфу- концентрация препарата в крови зией (так называемая богато васку- снижается по мере его перераспре ляризированная группа, или внут- деления во внутренние органы и ренние органы: преимущественно особенно в мышцы. Препарат диф мозг, печень и почки). Распределе- фундирует из мозга в кровь по из ние в мышцы происходит медленнее менившемуся концентрационному из-за низкого содержания жира, но градиенту, что приводит к восста новлению сознания. Метаболизм большинства внутривенных анесте тиков происходит преимущественно в печени;

быстрое протекание ме таболических процессов (на что ука зывает короткий период полувыве дения) может в определенной сте пени способствовать восстановле нию сознания. Однако ввиду боль шого объема распределения внутри венных анестетиков их полное вы ведение занимает многие часы или (в некоторых случаях) дни. Неболь шая часть препарата может выде ляться в неизмененном виде с мо чой;

количество зависит от степени Рис. 9.1. Распределение тиопентала при ионизации и рН мочи.

внутривенном болюсном введении.

ВНУТРИВЕННЫЕ АНЕСТЕТИКИ Таблица 9.3. Факторы, влияющие на распределение в организме Внутрен Другие Факторы ние Мышцы Жир ткани органы Относительный Обильный Хороший Плохой Очень кровоток Кровоток, л/мин 4,5 0,32 0, 1, Тканевой объем, л (А) 6 33 15 Коэффициент распределе- 1,5 1,5 1, 11, ния ткань/кровь (В) Потенциальная емкость, 9 50 160 л (А х В) Константа времени 2 45 500 (емкость/кровоток), мин БАРБИТУРАТЫ свойствам разделяются на четыре группы (табл. 9.4). Метилированный Амилобарбитал и пентобарбитал оксибарбитурат гексобарбитал был начали применяться внутривенно умеренно удачным как внутривен для индукции анестезии в конце 20-х ный анестетический агент, но был годов нашего столетия, но их дейст- вытеснен открытым в 1932 г. тио вие было непредсказуемым, а вос- Тиопентал остается наи становление более распространенным анестети тельным. Манипуляции с кольцом ком во всем мире. Поэтому его барбитуровой кислоты (рис. 9.2) фармакология подробно описывает позволили достигнуть сокращения ся в этой главе. Многие из его эф длительности действия препаратов фектов разделяются другими анесте благодаря следующему: 1) замене тиками, поэтому фармакология этих атома серы кислородом в позиции 2;

препаратов отражена более сжато.

2) замене метильной группы в по зиции 1;

это также обусловливает потенциальную судорожную актив ность и повышает частоту явлений возбуждения.

Увеличение числа атомов угле рода в боковой цепочке в позиции 5 повышает силу агента. Благодаря присутствию ароматических ядер в алкильной группе в позиции 5 об разуются соединения, способствую щие возникновению судорог;

пря мая замена фенильной группы спо собствует появлению противосудо рожной активности.

о Анестезиологически активные барбитураты по своим химическим 9.2. Структура барбитуратного кольца Таблица 9.4. Отношение химических групп к клиническому эффекту барбитуратов Замена Групповые характеристики при в/в введении Группа 1 позиция Оксибарбитураты О Замедленное начало действия в за висимости от 5 и 5' боковой цепочки Полезны как базисные гипнотики.

Продолжительное действие Метилбарбитураты О Обычно имеют быстрое действие с довольно быстрым восстановле нием Высокая частота явлений воз буждения Тиобарбитураты S Быстрое действие, обычно гладкое н начало сна и довольно быстрое про буждение Метилтиобарбитураты S Быстрое начало действия и очень быстрое восстановление, однако слишком высокая частота явлений возбуждения практически исключает клиническое применение этих препа ратов Тиопентал-натрий Фармакология Центральная нервная система. Тио Химическая структура пентал обычно вызывает анестезию менее чем за 30 с после в/в инъекции, битурат натрия. хотя у пациентов с низким МОС возможна некоторая задержка. На блюдается прогрессивное угнетение Физические свойства и описание ЦНС, включая рефлексы спинного Тиопентал-натрий, серный аналог мозга. Препарат оказывает сильное пентобарбитала, представляет собой гипнотическое действие, но имеет желтоватый порошок с горьким слабый анальгетический эффект, вкусом и легким запахом чеснока. поэтому бывает трудно достичь Он хранится в азоте для предотвра- хирургической анестезии без приме щения его реакции с атмосферной нения больших доз, что связано углекислотой и смешан с 6% ан- с угнетением сердечной деятельнос гидридным карбонатом натрия. Он ти и дыхания. Понижается уровень выпускается в ампулах по 500 мг церебрального метаболизма, и от или флаконах по 2,5 г и раство- мечается вторичное уменьшение ряется в дистиллированной воде для мозгового кровотока, получения 2,5% (25 мг/мл) раствора объема крови и внутричерепного с рН 10,8;

этот раствор несколько объема. Восстановление сознания гипотоничен. Свежеприготовленные происходит при большей концент растворы хранятся 24 ч. Коэффи- рации в случае применения больших циент разделения жир/вода для доз или быстрого введения препа тиопентала составляет 4,7, а рата;

это явление приписывается 7,6. лострой толерантности, однако оно ВНУТРИВЕННЫЕ АНЕСТЕТИКИ может представлять собой лишь При установлении спонтанного ды нарушенное перераспределение. Со- хания частота вентиляции и дыха знание обычно восстанавливается за тельный объем бывают обычно ни 5-10 мин. При субанестетических же нормы, но они возрастают в от концентрациях в крови (т. е. при вет на хирургическую стимуляцию.

низких дозах или при восстановле- Отмечается повышение тонуса брон нии) тиопентал имеет антианальге- хиальных мышц, хотя явный брон тический эффект и способен пони- хоспазм возникает нечасто.

жать болевой порог;

это может Возникновению спазма гортани обусловить беспокойное состояние может способствовать хирургичес пациента в послеоперационный пе- кая стимуляция или присутствие риод. сильный секретов, крови или инородных тел антиконвульсант.

(например, ротоглоточный воздухо Активность симпатической нерв- вод) в области гортани или глотки.

ной системы снижается в большей Тиопентал в этом отношении Явля степени, чем парасимпатической;

ется менее подходящим препаратом, это может привести к брадикардии. чем большинство других анестети Однако после вводного наркоза ков;

по-видимому, угнетает гортан обычно развивается тахикардия, ную парасимпатическую рефлектор частично из-за угнетения барорецеп- ную дугу в меньшей степени, чем торов вследствие умеренной гипо- другие отделы тензии и частично в результате Скелетные мышцы. Тонус скелет потери тонуса блуждающего нерва, ных мышц снижается при высокой который в норме может доминиро- концентрации агента в крови, час вать у молодых здоровых людей. тично в результате угнетения спин Сердечно-сосудистая система. номозговых рефлексов. Отсутствует Угнетается сократимость миокарда, значительное прямое влияние на и наблюдается периферическая ва- нейромышечное соединение. Когда зодилатация, особенно при приме- тиопентал используется в качестве нении больших доз или при быст- единственного анестетического аген ром введении. Снижается артериаль- та, отмечается недостаточная релак ное давление, и может наблюдаться сация и часто наблюдаются движе выраженная гипотония у пациентов ния в ответ на хирургическую сти с гиповолемией и заболеванием муляцию.

сердца. Может уменьшаться ЧСС, Матка и плацента. Отмечается но часто возникает рефлекторная некоторое влияние на тонус матки тахикардия (см. выше).

в покое, но при высоких дозах пре Дыхательная система. Управле- парата сокращения матки угнетают ние дыханием снижается тиопента- ся. Тиопентал легко проникает через лом в результате ослабления чувст- плаценту, хотя его концентрация вительности дыхательного центра в крови плода не достигает уровня, к углекислоте. Часто наблюдается наблюдаемого у матери.

короткий период апноэ, обычно Глаза. Внутриглазное давление предваряемый несколькими глубо- снижается примерно на 40%. Зрачки кими вдохами. На угнетение дыха- сначала расширяются, а затем су ния влияет премедикация;

угнетение жаются;

рефлекс на свет сохраняется более выражено при использовании по достижении хирургической анес опиоидов;

в таких случаях может тезии. Роговичный, конъюнктиваль потребоваться вспомогательная или ный и ресничный рефлексы исчеза контролируемая вентиляция легких. ют.

186 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Печеночно-почечная функция. ч. Метаболизм является про Функция печени и почек после вве- цессом нулевого порядка;

10-15% дения тиопентала временно ухудша- остающегося препарата метаболи ется. Индуцируются микросомные зируется каждый час. Таким обра печеночные ферменты, что может зом, через сутки в организме может усилить метаболизм и выведение оставаться до 30% первоначальной других препаратов. дозы. Следовательно, часто имеет место остаточный эффект;

кроме того, последующие дозы тиопента ла, введенного в течение 1-2 дней, Концентрация тиопентала в крови могут привести к кумуляции. Эли после внутривенного введения быст- минация замедляется у пожилых ро повышается;

75-85% препарата пациентов. Для тучных пациентов связывается протеинами, в основ- дозировка подбирается из расчета ном альбумином;

поэтому при сни- на нормальную массу тела ввиду жении плазменной концентрации замедленного распределения препа протеинов вследствие недостаточно- рата в жировой клетчатке. Однако го питания или заболевания в крови элиминация у таких пациентов мо присутствует большее количество жет растягиваться из-за задержки свободного агента. На связывание препарата в жировой ткани.

протеинами влияет рН;

оно снижа ется при алкалинемии;

следователь Дозировка и введение но, концентрация свободного препа рата повышается при гипервенти- Тиопентал вводится внутривенно ляции Некоторые препараты, на- в виде 2,5% раствора;

некоторые пример фенилбутазон, занимают анестезиологи используют 5% раст одни и те же места связывания, вор, что повышает вероятность и протеиновое связывание тиопен- серьезных осложнений, а потому не тала может уменьшиться в их при- рекомендуется. Первоначально сутствии. вводится небольшой объем раство Тиопентал легко проникает в ра (например, 2 мл у взрослых).

ЦНС благодаря своей жирораство- Перед введением остальной индук римости и преимущественно неиони- ционной дозы следует спросить у зированному состоянию (61%) при пациента о наличии болевых рН организма. Сознание возвраща- щений на случай непреднамеренного ется при снижении концентрации внутриартериального введения (см.

препарата в мозге до порогового выше).

значения, которое зависит от состоя- Доза, требуемая для анестезии, ния и особенностей пациента, дозы варьирует, поэтому ответ должен препарата и скорости его введения, тщательно оцениваться у каждого но в течение этого времени почти пациента;

при чрезмерных дозах вся введенная доза остается в ор- усиливается депрессия ганизме. судистой системы. У здоровых Метаболизм тиопентала осу- лых начальная доза 4 мг/кг вводится ществляется преимущественно в пе- в течение 15-20 с;

если ресничный рефлекс не утрачивается в чени, а метаболиты выделяются через почки;

небольшая часть пре- 30 с, вводятся дополнительные до зы (50-100 мг). Пожилым парата выделяется в неизмененном виде с мочой. Конечное время по- там требуются меньшие дозы (2,5 3 мг/кг), чем молодым лувыведения составляет примерно ВНУТРИВЕННЫЕ АНЕСТЕТИКИ Индукция бывает обычно глад- медленном введении препарата. Не кой, ей может предшествовать появ- следует вводить тиопентал пациен ление запаха чеснока. Побочные эф- там, находящимся в сидячем поло фекты связаны с пиковой концент- жении рацией препарата в крови, поэтому 2. Угнетение дыхания. Риск по пациентам, у которых возможно вышается при больших дозах или возникновение угнетения применении опиоидов. Необходимо сосудистой системы, анестетик сле- иметь наготове аппаратуру для ис дует вводить медленнее;

у очень ос- кусственной вентиляции.

лабленных пациентов для индукции 3 Тканевой некроз Перивеноз сна может быть достаточно 50 мг ная инъекция может сопровождать препарата. ся местным некрозом. При экстра Не следует смешивать тиопентал вазации в локтевой ямке может с другими препаратами Миорелак- возникнуть повреждение срединного санты не следует вводить до тех пор, нерва, поэтому инъекции в этом пока не будет полной уверенности месте не рекомендуются. В случае в индукции. Перед введением веку- экстравазального введения иглу сле рониума или атракуриума следует дует оставить на месте и ввести промыть внутривенную канюлю фи- через нее гиалуронидазу. Поврежде зиологическим раствором во избе- ние ткани сильнее при использова жание преципитации. нии 5% раствора.

Дополнительные дозы в 25- 4. введение.

100 мг можно давать для усиления Оно обычно бывает результатом закисно-азотной/кислородной анес- непреднамеренной инъекции в пле тезии при непродолжительных хи- чевую артерию или аберрантную рургических вмешательствах. Одна- локтевую артерию в локтевой ямке ко при применении большой общей (см. главу 1). Пациенты обычно дозы (> 10 мг/кг) восстановление жалуются на интенсивные жгучие может быть значительно более дли- боли, в этом случае введение пре тельным парата следует немедленно прекра Тиопентал в 5 или 10% растворе тить. Предплечье и рука становятся может применяться ректально для бледными, а дистальнее могут поя индуцирования основного наркоза виться пузыри. Внутриартериальное у детей Доза в 44 мг/кг вызывает введение тиопентала вызывает тяже сон за мин;

это может ис- лый спазм артерий с местным вы пользоваться для седатации беспо- свобождением норадреналина. Кро койного ребенка перед операцией. ме того, в артериолах образуются Однако здесь возможна потеря кон- кристаллы тиопентала. В сочетании троля дыхательных путей, поэтому с тромбозом, вызванным эндарте ребенок должен наблюдаться опыт- риитом, освобождение АТФ из по ным персоналом. врежденных красных клеток и агре гация тромбоцитов приводят к эм болии и могут вызвать ишемию или Побочные эффекты гангрену части предплечья, кисти 1. Гипотензия. Риск повышается или пальцев.

при использовании чрезмерных доз Иглу следует оставить в артерии или при введении тиопентала па- и ввести вазодилататоры (например, циентам с гиповолемией, шоком или 20 мг папаверина). Блокада звездча предшествующей гипертензией Ги- того узла и плечевого сплетения потензия сводится к минимуму при может ослабить артериальный спазм.

188 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Необходимо внутривенное введение Таблица 9.5. Частота (в %) боли в месте инъекции и тромбофлебита гепарина, а после операции пер при внутривенном введении анестетиков оральное назначение антикоагулян в крупную вену локтевой ямки тов.

или в небольшую вену тыльной стороны Риск ишемического повреждения руки или запястья при внутриартериальном введении гораздо выше, если используется 5% Боль Тромбофлебит раствор тиопентала. Препарат выра сильная слабая слабый 5. Ларингоспазм. Его причины женный обсуждались выше.

6. Бронхоспазм. Это не очень Солевой 0 0 0 частое явление, но его возникнове- раствор 0,9% ние вполне возможно у пациентов Тиопентал 0 12 1 с астмой.

2,5% 7. Аллергические реакции. Их Метогекси- 8 21 0 диапазон от кожной сыпи до тя тал 1% желых или фатальных анафилакти Пропофол 10 40 0 ческих реакций или анафилактоид Этомидат 8 80 15 ных реакций с сердечно-сосудистым коллапсом. Тяжелые реакции редки (примерно 1 на Реак ции повышенной чувствительности поддержания прохо к препаратам, применяемым при димости дыхательных путей (на анестезии, обсуждаются в конце пример, эпиглоттит, опухоли этой главы, а также в главе 2 второ лости рта или глотки).

го тома.

2. Порфирия. Барбитураты могут 8. Тромбофлебиты. Они наблю провоцировать паралич нижнего даются относительно редко (табл.

моторного нейрона или тяжелый 9.5), если только не применяется 5% сердечно-сосудистый коллапс у раствор.

больных с порфирией.

3. Предшествующая реакция Показания сти.

1. Вводный наркоз.

Меры предосторожности 2. Поддержание анестезии. Тиопен тал пригоден лишь для непро Особая предосторожность необхо должительных процедур, так как дима при использовании тиопентала при введении повторных доз про в перечисленных ниже ситуациях.

исходит его кумуляция.

3. Базовый ректальный наркоз. 1. Сердечно-сосудистые заболева 4. Лечение эпилептических состоя- ния. Пациенты с гиповолемией, па ний. тологией миокарда, стенозом кла 5. Снижение внутричерепного дав- панов сердца или ления (см. главу 17, том 2). перикардитом особенно чувствитель ны к гипотензивным эффектам тио пентала. Однако если препарат вво Абсолютные противопоказания дится с максимальной осторож 1. Обструкция дыхательных путей. ностью, он, вероятно, не более опа Внутривенная анестезия не при- сен, чем другие внутривенные анес меняется в случае потенциальных тетики. Угнетение миокарда может ВНУТРИВЕННЫЕ АНЕСТЕТИКИ быть выраженным у пациентов с тов, принятых в этот период. У па внутрисердечным шунтом справа циентов, покидающих поликлинику налево ввиду высокой концентрации не более чем через несколько часов тиопентала в коронарной артерии. после операции, предпочтительно 2. Тяжелое заболевание печени. использование препарата с более Уменьшение связывания протеина- быстрой элиминацией.

ми приводит к повышению содер- 8. недо жания свободного препарата. Мета- статочность.

болизм может ухудшаться, однако 9. Экстремальный возраст.

это мало влияет на раннее восста- 10. Астма.

новление. Могут применяться обыч ные дозы, но при более медленном Метогекситал-натрий введении.

3. Заболевание почек. При хрони Химическая структура ческой почечной недостаточности снижается связывание протеинами, 1 1 -метил-2 но элиминация не изменяется. Мож- пентинил)-барбитурат натрия.

но вводить обычные дозы, но более медленно.

Физические свойства и описание 4. Заболевание мышц. Угнетение дыхания усиливается у пациентов с Метогекситал имеет два асиммет миастенией или миотонической дист- ричных атома углерода и, следова рофией. тельно, четыре изомера. Клинически 5. Снижение уровня метаболиз- значимыми являются ма. Пациенты с микседемой особен- Препарат представляет собой белый но чувствительны к тиопенталу. порошок в смеси с 6% ангидридным 6. Акушерство. Следует давать карбонатом натрия, он легко раст адекватную дозу для достаточной воряется в дистиллированной воде.

анестезии матери. Однако чрезмер- Конечный 1% раствор (10 мг/мл) ные дозы могут привести к угне- имеет рН и 7,9. Выпускает тению дыхательной или ся во флаконах, содержащих одно сосудистой системы у плода, осо- кратную дозу в 100 и в бенно если интервал между вводным дозовых флаконах по 500 мг или наркозом и родами короткий. 2,5 г. Хотя раствор химически ста билен в течение 6 нед, производи 7. Поликлиническая анестезия.

тели рекомендуют хранить его не Раннее восстановление бывает более более 24 ч ввиду отсутствия в нем медленным, чем при использовании антибактериальных консервантов.

других агентов. Это редко имеет значение, если только не возникает настоятельная необходимость быст Фармакология рого возврата рефлексов дыхатель ных путей, например при операциях Центральная нервная система.

в полости рта. Однако медленная Потеря сознания происходит обыч элиминация тиопентала может обус- но в течение 15-30 с. Восстановле ловить персистирование загружен- ние при использовании метогексита ности в течение 24-36 ч, что ухуд- ла быстрее, чем при тиопентале, и шает способность к вождению ав- наблюдается через 2-3 мин;

это томобиля или работе с техникой. обусловлено главным образом пе Отмечается также усиление действия рераспределением. Заторможенность алкоголя или дативных препара- может сохраняться в течение не 190 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ скольких часов, пока благодаря ме- Метогекситал может вводиться таболизму концентрация препарата внутримышечно в дозе 6,6 мг/кг или в крови не снизится в достаточной ректально (20-25 мг/кг) для обес степени. У эпилептиков на ЭЭГ де- печения сильной предоперационной монстрируется эпилептиформная седатации у детей. Использование активность. Однако в достаточных этих путей введения может привести дозах метагекситал действует как к потере сознания и исчезнованию антиконвульсант. рефлексов верхних дыхательных пу Сердечно-сосудистая система. тей, поэтому такие пациенты долж При использовании данного препа- ны наблюдаться опытным персона рата у здоровых пациентов наблю- лом.

дается, как правило, меньшая гипо тензия, чем в случае применения Побочные эффекты тиопентала;

снижение артериально го давления опосредуется главным 1. Сердечно-сосудистая и дыха образом вазодилатацией. ЧСС мо- тельная депрессия. Они, вероятно, жет слегка повышаться из-за сни- меньше, чем в случае применения жения барорецепторной активности. тиопентала.

Сердечно-сосудистые эффекты более 2. Явления возбуждения во время выражены у пациентов с заболева- вводного наркоза включают дискине нием сердца или гиповолемией. тические мышечные движения, ка Система дыхания. Имеет место шель и икоту. Мышечные движения умеренная гиповентиляция. После уменьшаются при введении опиои внутривенного введения может на- дов;

частота кашля и икоты сни блюдаться короткий период апноэ. жается при премедикации антихоли нергическими агентами. Частота возникновения эффектов возбужде ния связана с получаемой дозой.

У метогекситала по сравнению с 3. Эпилептиформная активность тиопенталом большая часть препа- на ЭЭГ у пациентов с эпилепсией.

рата находится в неионизированном 4. Боль в месте инъекции (см.

состоянии при рН организма (при- табл. 9.5).

близительно 75%), хотя он менее 5. Повреждение ткани после пе жирорастворим, чем тиобарбитурат ривенозной инъекции редко имеет Степень связывания протеинами место при использовании 1% раст плазмы у них одинакова. Клиренс из вора.

плазмы выше, чем у тиопентала, 6. введение а период полувыведения значитель- может вызвать гангрену, однако но короче (примерно 4 ч). Таким в случае применения 1% раствора образом, при введении повторных риск значительно меньше, чем при доз комуляция препарата менее ве- введении 2,5% тиопентала.

роятна.

7. Аллергические реакции наблю даются нечасто.

8. Тромбофлебит представляет Дозировка и введение собой редкое осложнение.

Метогекситал применяется внутри венно в дозе 1-1,5 мг/кг для индук Показания ции анестезии у здоровых взрослых пациентов;

ослабленным и пожилым Вводный наркоз, особенно в тех пациентам требуются меньшие дозы. случаях, когда желательно быстрое ВНУТРИВЕННЫЕ АНЕСТЕТИКИ пробуждение. Метогекситал обычно применяется как анестетический агент при электроконвульсивной те рапии, а также в поликлинической стоматологии и при проведении других небольших процедур.

Абсолютные противопоказания Они такие же, как в случае тиопен тала.

Рис. 9.3. Химическая структура пропофола (2,6-диизопропилфенола) Меры предосторожности Они аналогичны перечисленным для Физические свойства и описание ' тиопентала. Однако метогекситал вполне пригоден для поликлиничес- Пропофол чрезвычайно жирораст кой анестезии. Его не следует при- ворим, но почти не растворяется менять у пациентов с заведомо из- в воде. Первоначально препарат из вестной эпилепсией. готавливался в растворителе phor EL. Однако ряд других пре паратов, приготовляемых в этом Тиаминал-натрий растворителе, ассоциируется с вы Это серный аналог хиналбарбитала. свобождением гистамина и неприем Он несколько сильнее тиопентала, лемо высокой частотой анафилак но по своим свойствам почти иден- тоидных реакций, а также реакций, тичен ему. Препарат недоступен аналогичных возникающим при в Англии, но применяется в неко- применении данной формы пропо торых других странах. фола. Поэтому пропофол стал вы пускаться в иной форме, в виде белой водной эмульсии, содержащей НЕБАРБИТУРОВЫЕ масло соевых бобов и очищенные ВНУТРИВЕННЫЕ АНЕСТЕТИКИ фосфатиды куриного яйца. Ампула препарата содержит 200 мг пропо Пропофол фола в 20 мл (10 мг/мл);

выпускают ся также 50- и Это дериват фенола, который был идентифицирован в 1980 г. как по- флаконы, содержащие 1% (10 мг/мл) или 2% (20 мг/мл) раствор для ин тенциально полезный внутривенный анестетик;

его промышленное изго- фузий.

товление началось в 1986 г. Про пофол более дорогостоящий препа Фармакология рат, чем тиопентал и метогекситал.

Однако он приобрел огромную по- Центральная нервная система. У пулярность благодаря его противо- практически здоровых молодых лю рвотному действию и благоприят- дей анестезия индуцируется через ным восстановительным характери с после внутривенного вве стикам.

дения пропофола. Из крови препа рат поступает в места его действия Химическая структура в головном мозге более медленно, 2,6-Диизопропилфенол (рис. 9.3) чем тиопентал;

отмечается задержка РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ исчезновения ресничного рефлекса, ции анестезии пропофолом слегка обычно используемого в качестве повышается признака потери сознания при вве- Дыхательная система. После дении барбитуровых анестетических вводного наркоза апноэ наблюдает агентов. Использование этого кли- ся чаще и имеет большую длитель нического признака в случае приме- ность, чем в случае тиопентала. Во нения пропофола чревато передози- время инфузии пропофола дыхатель ровкой препарата и соответственно ный объем бывает больше, а частота увеличением его побочных эффек- дыхательных движений меньше, чем тов;

лучшим окончательным пока- в состоянии сохраненного сознания.

зателем бессознательного состояния Отмечается снижение дыхательного пациента считается потеря вербаль- ответа на двуокись углерода. Как ного контакта с ним. Частота волн и при других агентах, угнетение на ЭЭГ при этом понижается, а их дыхания более выражено в случае амплитуда повышается. Пропофол введения Х опиоидов.

сокращает продолжительность судо- Пропофол не оказывает влияния рог, вызываемых у людей электро- на тонус бронхиальных мышц, и конвульсивной терапией. Однако ларингоспазм маловероятен.

имеются сообщения о возникнове- При использовании гортанного нии судорог вследствие применения воздуховода с маской (LMA) подав пропофола, в связи с чем рекомен- ление рефлексов дуется проявлять осторожность при обусловливает низкую частоту воз его использовании у пациентов с никновения кашля и ларингоспаз эпилепсией. В норме отмечается ма;

препаратом выбора в подоб снижение уровня мозгового метабо- ных случаях, по мнению большин лизма, а также уменьшение мозго- ства анестезиологов, является про вого кровотока и внутричерепного пофол.

давления.

Скелетные мышцы. Их тонус Восстановление сознания проис- снижается, но в ответ на хирурги ходит быстро, а лостаточный эф- ческую стимуляцию могут возникать фект бывает минимальным уже их движения.

в ближайший послеоперационный Желудочно-кишечный тракт. Про период. пофол не влияет на моторику ЖКТ Сердечно-сосудистая система. У в эксперименте на животных.

здоровых пациентов артериальное Матка и плацента. О влиянии давление после индукции анестезии пропофола на маточный тонус и пропофолом снижается в большей о проникновении препарата через степени, чем в случае с тиопенталом;

плаценту известно немного.

снижение обусловлено в основном Печень и почки. Наблюдается вазодилатацией, хотя несколько временное снижение почечной функ уменьшается и У некоторых ции, однако степень ее ухудшения пациентов наблюдается выраженное бывает меньше, чем в случае тиопен сокращение МОС (> 40%). Степень тала. Печеночный кровоток умень гипотензии уменьшается при сни- шается при снижении артериального жении скорости введения препа- давления и МОС. Пропофол не из рата. меняет печеночные функциональные пробы в течение 24 ч.

Прессорный ответ на интубацию трахеи более выражен в случае ис- Эндокринная система. После вве пользования пропофола, чем при дения пропофола плазменная кон введении тиопентала. После индук- центрация кортизона снижается;

при ВНУТРИВЕННЫЕ АНЕСТЕТИКИ введении же препарата Synacthen хотя они могут существенно сни наблюдается нормальная реакция.

жаться при введении опиоидов.

Средняя скорость инфузии пример но 50 мкг/кг/ч в сочетании с мед ленным введением морфина (2 мг/ч) Как и другие внутривенные анесте- для пациентов в БИТ.

тики, пропофол быстро распределя ется в организме, а его концентра Побочные эффекты ция в крови убывает экспоненциаль но. Плазменный клиренс пропофола Сердечно-сосудистая депрес выше, чем можно было бы ожидать, сия. За исключением случаев, когда если допустить, что препарат мета- препарат вводится очень медленно, болизируется только в печени;

по- функция сердечно-сосудистой систе этому предполагается существова- мы после болюсной дозы ние внепеченочных мест метаболиз- ла угнетается в большей степени, ма. Метаболиты пропофола экскре- чем при депрессии, связанной с вве тируются почками (преимуществен- дением болюсной дозы барбитура но в виде глюкуронидов);

только та, причем у пациентов с гипово 0,3% введенной дозы выделяется в лемией или предшествующей гипер неизмененном виде. Время полувыве- тензией, а также у пациентов с за дения пропофола составляет ч. болеванием сердца вероятность воз Распределение и клиренс пропофола никновения глубокой гипотензии изменяются при совместном приме- выше. Если препарат вводится мед нении фентанила. Элиминация пре- ленно или назначается в виде ин парата остается относительно по- фузии, сердечно-сосудистая депрес стоянной даже в случае продолжи- сия выражена весьма умеренно.

тельной (несколько дней) инфузии.

2. Дыхательная депрессия. Ап ноэ более вероятно и имеет боль шую продолжительность, чем при Дозировка и введение введении барбитуратов.

Для индукции анестезии у здоровых 3. Возбуждение. Оно наблюдает взрослых без премедикации требу- ся чаще, чем в случае тиопентала, но ется доза в 2-2,5 мг/кг. Для по- реже, чем при введении метогекси жилых пациентов дозу следует сни- тала.

зить;

наиболее приемлема началь- 4. Боль в месте инъекции. Она ная доза в 1,25 мг/кг с последующим возникает у 40% пациентов (см.

введением добавочных доз по 10 табл. 9.5). Ее частота снижается при вплоть до отключения сознания. использовании крупных вен или низ Детям обычно требуется доза в ких доз (10 мг) лидокаина незадолго 3-3,5 мг/кг. Сердечно-сосудистые до введения пропофола или в случае осложнения уменьшаются при мед- смешивания лидокаина с пропофо ленном введении. Для индукции лом в шприце (до 1 мл 0,5% или 1% анестезии у пациентов с премеди- раствора лидокаина на 20 мл про кацией требуются меньшие дозы. Се- пофола).

датация при регионарной аналгезии 5. Аллергические реакции. Иног или эндоскопии может достигаться да имеют место кожные высыпания.

с помощью доз в 50- мкг/кг/ч.

Сообщалось также о случаях ана Для дополнения закисно-азотного/ филактических реакций, но они, по кислородного наркоза при операции видимому, возникают не чаще, чем требуются дозы до 250 мкг/кг/ч, при использовании гиопентала.

РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Показания Пропофол успешно применяется для седатации пациентов в БИТ. Уро 1. Вводный наркоз. Пропофол вень седатации легко контролирует особенно показан в тех случаях, ког- ся, а восстановление происходит да необходимо раннее и быстрое быстро (обычно менее 30 мин). Од восстановление сознания. Через 2 ч нако данные контролируемых ис после анестезии отсутствуют разли- следований весьма ограничены.

чия в психомоторной функции у па циентов, получавших пропофол, и Абсолютные противопоказания в группе, получавшей тиопентал или метогекситал, однако в первой груп- Единственным противопоказанием пе меньше жалоб на сонливость в является, вероятно, наличие обст течение 12 ч после операции. Ха- рукции дыхательных путей и под рактерного быстрого восстановле- твержденной повышенной чувстви ния сознания не происходит, если за тельности к препарату. Как пола индукцией следует поддерживающая гают, пропофол безопасен у пациен анестезия ингаляционными анесте- тов с порфирией. В настоящее время тиками в течение более мин. пропофол не следует назначать де Быстрое восстановление сознания тям с целью долговременной седа при применении пропофола может тации в БИТ, поскольку имеется ряд повышать риск осведомленности сообщений о неблагоприятных пос пациента во время интубации трахеи ледствиях такого применения пре после введения недеполяризующих парата.

миорелаксантов, если в период меж ду индукцией наркоза и интубацией Меры предосторожности легкие не вентилируются соответст вующей смесью ингаляционных Меры предосторожности аналогич анестетиков (или если внутривенно ны перечисленным для тиопентала.

не вводятся дополнительные дозы Побочные эффекты пропофола де пропофола либо не осуществляется лают его менее пригодным, чем его инфузия).

тиопентал или метогекситал, для 2. Седатация во время операции. пациентов с патологией сердца и Пропофол успешно применяется для сосудов. Пропофол в большей сте седатации при методах местного пени, чем тиопентал, пригоден для обезболивания во время эндоскопии. поликлинической анестезии, однако В любой момент возможна потеря его применение не избавляет от не контроля дыхательных путей, поэто- обходимости наблюдения за пациен му пациент должен постоянно на- том в течение соответствующего блюдаться анестезиологом. периода перед выпиской.

3. Общая анестезия (см. ни же). Среди препаратов повседневно Этомидат го использования пропофол, по-ви димому, является наиболее подходя- Это карбоксилированное соединение щим. Время пробуждения после ин- имидазола было введено в практику фузии пропофола увеличивается по в 1972 г.

сравнению с таковым при введении однократной болюсной дозы, но его Химическая структура кумуляция значительно меньше, чем у барбитуратов.

4. Седатация пациентов в БИТ. 5-карбоксилат ВНУТРИВЕННЫЕ АНЕСТЕТИКИ Физические свойства и описание период полувыведения составляет примерно 75 мин. Небольшая ку Этомидат растворим в воде, но не муляция препарата отмечается при остается в ней стабильным. Он име- введении повторных доз. Распреде ет вид светлого водного раствора ление и клиренс этомидата наруша с 35% содержанием пропилен-гли- ются при совместном применении коля. Ампула содержит 20 мг это мидата в 10 мл (2 мг/мл);

рН раст вора Дозировка и введение Фармакология Анестезию вызывает средняя доза Этомидат является быстродейст- в 0,3 мг/кг в/в. Препарат вводится вующим общим анестетиком с ко- в большую вену для снижения час ротким периодом действия 3 мин), тоты боли при инъекции.

что обусловлено главным образом перераспределением, хотя препарат быстро выводится из организма.

Побочные эффекты У здоровых пациентов он вызывает меньшее угнетение сердечно-сосудис- 1. Угнетение синтеза кортизона той системы, чем тиопентал;

однако (см. выше).

это недостаточно основательно под- 2. Возбуждение. Умеренные или тверждается в случаях скомпроме- выраженные непроизвольные движе тированной сердечно-сосудистой сис- ния наблюдаются у 40% пациентов темы. Большие дозы могут вызвать во время индукции анестезии. Час тахикардию. Угнетение дыхания тота их возникновения снижается меньше, чем при использовании у пациентов с опиоидной премеди других препаратов.

кацией. До 10% пациентов имеют Этомидат угнетает синтез корти- кашель и икоту.

зона надпочечниками и нарушает 3. Боль в месте инъекции. При ответ на АКТГ. Длительные инфу- использовании мелких вен до 80% зии препарата в БИТ приводят к пациентов испытывает боль, а при повышению инфекционных ослож- введении препарата в большую вену нений и смертности, что, вероятно, локтевой 10% (см.

связано с понижением иммуноком- табл. 9.5). Частота боли снижает петентности. Влияние на надпочеч- ся при предварительном введении ники наблюдается также после од- мг нократной болюсной дозы и сохра- 4. Тошнота и рвота. Частота няется несколько часов.

тошноты и 30%.

Она гораздо выше, чем при введе нии барбитуратов или пропофола.

ика 5. Психомоторное возбуждение.

Этомидат быстро перераспределяет- Частота тяжелого возбуждения и ся в организме. Примерно 76% дозы делирия при восстановлении созна связывается протеинами. Этомидат ния после применения этомидата метаболизируется в плазме и пече- выше, чем в случае барбитуратов ни, в основном при эстеразном гид- или пропофола.

ролизе, а метаболиты выделяются 6. Венозный тромбоз наблюдает с мочой;

2% препарата выделяется ся чаще, чем при использовании в неизмененном виде. Конечный других агентов.

196 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Показания менении элтанолона требуется боль ше времени по сравнению с про Число показаний к применению пофолом. Время полувыведения со этомидата мало, хотя его применя- ставляет 1-2 ч, а ют многие анестезиологи у больных 3 л/кг/ч. Элтанолон метаболизирует с нарушениями ся в печени, а часть неизмененного системы. Этот препарат пригоден препарата выводится, как полагают, для анестезии в амбулаторных усло- с желчью. Выход из наркоза проис виях, но в настоящее время он за- ходит быстро с минимальными пос менен пропофолом. ледствиями. Частота возбуждающе го действия и непроизвольных дви жений весьма низкая.

Абсолютные противопоказания Введение элтанолона связано с 1. Обструкция дыхательных путей. существенным увеличением частоты 2. Порфирия. сердечных сокращений, однако, как 3. Надпочечниковая недостаточность. показано на добровольцах и здоро 4. Длительная инфузия. вых (?) пациентах, артериальное давление не повышается или повы шается очень незначительно. Но Меры предосторожности препарат снижает минутный сердеч Они аналогичны перечисленным для ный выброс в большей степени, чем тиопентала. Этомидат пригоден для пропофол;

постнагрузка на миокард поликлинической анестезии. Однако изменяется мало.

в отсутствие опиоидов отмечается Доза элтанолона для вводного неприемлемо высокая частота воз- наркоза составляет 0,5- 1,0 мг/кг.

буждения;

это вызывает задержку восстановления и нежелательно для большинства амбулаторных пациен Гидрохлорид тов.

Это дериват фенциклидина, кото рый был введен в практику в Элтанолон Он отличается от других внутривен Элтанолон ных анестетиков по многим пара 20-он;

также известен под названием метрам и вызывает скорее диссо прошел клиничес- циативную анестезию, нежели об кие испытания в качестве препарата щее угнетение для вводного наркоза при внутри венном введении. Как и пропофол, Химическая структура элтанолон плохо растворим в воде и его выпускают в виде эмульсии, Гидрохлорид 2-(о-хлорфенил)-2-(ме содержащей 10% интралипида. Его тиламино)-циклогексанона раствор изотонический с рН 7,5.

По данным предварительных иссле Физические свойства и описание дований, многие клинические харак теристики элтанолона сходны с та- Кетамин растворим в воде, он вы ковыми пропофола, однако он вы- пускается в виде раствора, содер зывает менее выраженные болевые жащего 10 мг/мл в изотоническом ощущения при инъекции и в мень- хлориде натрия, а также в шей степени угнетает дыхание. годозовых флаконах по 50 или Для вводного наркоза при при- 100 мг/мл, которые в качестве кон ВНУТРИВЕННЫЕ АНЕСТЕТИКИ серванта содержат 0,1 мг/мл хло- МОС и потребление миокардом рида бензетониума;

рН раствора кислорода могут повышаться. По 3,5-5,5;

кетамина-7,5. ложительный инотропный эффект может быть связан с увеличением внутреннего кальциевого тока, мо Фармакология дулируемого цАМФ. Повышается Центральная нервная система. Ке- чувствительность миокарда к ад тамин чрезвычайно жирорастворим. реналину. Симпатическая стимуля После внутривенной инъекции он ция периферической циркуляции вызывает анестезию за 30-60 с. снижается, что приводит к вазоди Однократная в/в доза приводит к латации в тканях с преимуществен потере сознания в течение мин. ной иннервацией При в/м введении кетамин индуци- ми рецепторами и вазоконстрикции рует анестезию через 3-4 мин, ко- в тканях с преобладанием иннерва торая продолжается мин. Это ции Р-адренергическими рецептора сильный соматический анальгетик ми.

при субанестетической концентра- Дыхательная система. После в/в ции в крови. Амнезия часто про- инъекции может возникнуть прехо должается до 1 ч после восстановле- дящее апноэ, но после этого вен ния сознания. Вводный наркоз глад- тиляция хорошо поддерживается кий, но возможно возникновение и может слегка возрасти, если толь делирия, который сопровождается ко дозы не будут увеличиваться.

беспокойством, дезориентацией и Фарингеальные и ларингеальные возбуждением. Яркие и часто непри- рефлексы, а также дыхательные пу ятные сновидения или галлюцина- ти пациента хорошо поддерживают ции могут иметь место во время ся в сравнении с ситуацией в/в вве восстановления и в период до 24 ч. дения других анестетиков;

однако их Частота делириев и галлюцинаций присутствие не может быть гаран снижается при устранении вербаль- тировано, поэтому следует соблю ного и тактильного раздражения дать обычную предосторожность больного в период восстановления, для защиты дыхательных путей и а также при совместном применении предотвращения аспирации. Брон опиоидов, бутерофенонов, хиальные мышцы расслабляются.

зепинов или физостигмина;

однако Скелетная мускулатура. Мышеч неприятные сны могут сохраняться.

ный тонус обычно повышается. Мо У детей и пожилых пациентов ноч- гут наблюдаться спонтанные дви ные кошмары бывают гораздо реже.

жения, но рефлекторные движения ЭЭГ-изменения, связанные с ке- в ответ на хирургическую стимуля тамином, непохожи на наблюдае- цию возникают нечасто.

мые при других внутривенных анес- Желудочно-кишечный тракт. Уси тетиках и состоят в потере альфа- ливается саливация.

ритма и преобладании тега-актив- Матка и плацента. Кетамин лег ности. В некоторых областях голов- ко пересекает плаценту. Его кон ного мозга возрастает уровень ме- центрация в плоде приблизительно таболизма и увеличиваются мозго- такая же, как у матери.

вой кровоток, мозговой объем кро- Глаза. Повышается внутриглаз ви и внутричерепное давление. ное давление, хотя этот эффект Сердечно-сосудистая система. Ар- часто бывает преходящим. Во время териальное давление повышается до хирургической анестезии часто со 25%, а на 20%. храняются движения глаз.

198 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ чревато осложнениями у пациен тов с предшествующей гипертен Лишь около 12% кетамина связы- зией и у больных с ишемической вается протеинами. При внутривен- болезнью сердца.

ном введении начальный пик кон- 3. Продолжительное восстановление.

центрации снижается по мере рас- 4. Саливация: необходима антихо пределения препарата, однако это линергическая премедикация.

снижение происходит медленнее, 5. Повышение внутричерепного дав чем при использовании других в/в ления.

анестетиков. Метаболизм осуществ- 6. Аллергические реакции: описаны ляется преимущественно в печени случаи возникновения кожной посредством деметилирования и гид роксилирования циклогексанового кольца;

среди метаболитов имеется Показания фармакологически активный норке тамин. Примерно 80% введенной 1. Пациенты с высоким риском.

дозы выделяется через почки в виде Применение кетамина целесообраз глюкуронидов;

только 2,5% препа- но у пациентов с шоком. У пациен рата вводится в неизмененном виде. тов с гиповолемией возможно сни Время полувыведения составляет жение артериального давления, по примерно 2,5 ч. Распределение и этому кетамин надо применять ос элиминация протекают медленнее торожно. У таких пациентов в пос в случае конкурентного введения леоперационный период обычно про галотана, бензодиазепинов или бар- водится сильная седатация, поэтому битуратов. риск ночных кошмаров сводится После в/м инъекции пиковая кон- к минимуму.

центрация достигается примерно 2. Анестезия у детей. У детей, через 20 мин. подвергающихся небольшим опера циям, исследованиям (например, ка тетеризация сердца), офтальмологи Дозировка и введение ческим процедурам или радиотера Вводный наркоз достигается при пии, может успешно применяться средней дозе в 2 мг/кг (в/в);

неко- внутримышечное или внутривенное торым пациентам могут требовать- введение кетамина.

ся более высокие дозы, а пациентам 3. Особые случаи. Кетамин ус с шоком или низ- пешно используется для анестезии кие. Во всех случаях препарат вво- и аналгезии на месте катастрофы дится медленно. Каждые 5-10 мин или на поле боя.

требуются дополнительные дозы по 4. Аналгезия и седатация. Целе 1-1,5 мг/кг. Дозы в 8-10 мг/кг вво- сообразно использование дятся внутримышечно. Доза в 0,25- тического действия кетамина при 0,5 мг/кг или инфузия 5 мкг/кг/мин перевязке и обработке ран или при может использоваться для аналге- болезненном позиционировании па зии без отключения сознания.

циентов перед проведением местной анестезии (например, перелом шей ки бедра). Кетамин используется Побочные эффекты для седатации пациентов с астмой 1. Делирий, галлюцинации и кош- в БИТ.

марные видения. 5. Развивающиеся страны. Кета 2. Гипертензия и тахикардия: это мин широко используется в разви ВНУТРИВЕННЫЕ АНЕСТЕТИКИ общей анестезии. Однако для этого вающихся странах, испытывающих нехватку необходимого оборудова- требуются очень большие дозы и восстановление бывает продолжи ния и опытного персонала.

тельным. Их применение ограни чено рядом областей (например, Абсолютные противопоказания сердечная анестезия). Фармакология Обструкция верхних дыхатель- этих препаратов описана в главе 10.

ных путей. Хотя дыхательные пути лучше поддерживаются с помощью кетамина, чем при использовании ВНУТРИВЕННОЕ других агентов, их потенциал не ПОДДЕРЖАНИЕ АНЕСТЕЗИИ может быть гарантирован. В случае подозрения на обструкцию дыха Показания к внутривенному тельных путей для индукции анесте поддержанию анестезии зии применяются ингаляционные анестетики. Существует ряд ситуаций, при ко 2. Повышенное внутричерепное торых в/в анестезия (ВВА;

приме давление. нение в/в анестетика в дополнение к закиси азота) или общая внутри венная анестезия имеет пре Меры предосторожности имущества перед традиционными 1. Сердечно-сосудистая патоло- ингаляционными методами. В до гия. Применение кетамина нежела- зах, требуемых для поддержания тельно у пациентов с предшествую- клинической формы анестезии, внут щей гипертензией, ИБС или тяжелой ривенные агенты вызывают мини сердечной недостаточностью. мальное угнетение функций сердеч 2. Повторное применение. Ввиду но-сосудистой системы. По сравне продолжительного периода восста- нию с наиболее широко использу новления кетамин нежелателен для емыми летучими анестетиками ВВА часто выполняемых процедур (на- с пропофолом (единственно доступ пример, длительный курс радиоте- ным в настоящее время в/в анесте рапии), поскольку это нарушает тиком с приемлемыми фармакоки режим сна и приема пищи. нетическими характеристиками) 3. Висцеральная стимуляция. обеспечивает быстрое восстановле Кетамин недостаточно подавляет ние сознания и достаточное восста ответ на висцеральную стимуляцию;

новление психомоторной функции, в случае подозрения на висцераль- хотя применение новых летучих ную стимуляцию показано допол- и сево нительное введение препаратов, на- также связано с быстрым пример восстановлением и минимальными неблагоприятными эффектами.

4. Поликлиническая анестезия.

Продолжительный период восста- Применение ОВА обеспечивает новления и явления возбуждения высокую концентрацию вдыхаемого делают кетамин непригодным для кислорода в тех ситуациях, когда взрослых поликлинических пациен- в противном случае могла бы воз тов. никнуть гипоксемия, например при однолегочной анестезии или у тя Другие препараты желобольных или травмированных Бензодиазепины и опиоиды также пациентов;

кроме того, ОВА дает могут использоваться для индукции явные преимущества при таких про 200 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ цедурах, как ларингоскопия и брон- деления препарата и уровню его хоскопия, когда доставка ингаля- метаболизма. При обычных спосо ционных анестетиков в легкие бы- бах доставки в/в агентов суммарная вает затруднительной. может доза анестетика определяется анес также применяться в тех случаях, тезиологом и концентрация, дости когда использование закиси азота гаемая в головном мозге, зависит от противопоказано по клиническим объема, скорости распределения и соображениям, например при опе- относительной растворимости пре рациях на среднем ухе, продолжи- парата в различных тканях, а также тельных операциях на кишечнике, от скорости его выведения у кон а также у больных с повышенным кретного пациента. Следовательно, внутричерепным давлением (см. гла- индивидуальная вариабельность в ву 8). Противопоказаний для при- отношении требуемой скорости ин менения ВВА немного при том ус- фузии в/в анестетика для обеспече ловии, что анестезиолог хорошо ос- ния удовлетворительной анестезии ведомлен о многообразии реакций в этом случае значительно больше, на ВВА (см. ниже). Для хирурги- чем индивидуальная вариабельность ческого наркоза желательно либо вдыхаемой концентрации ингаляци применение закиси азота вкупе с онного агента. По мнению некото ВВА, либо осуществление инфузии рых анестезиологов, трудности в опиоида, а также введения в/в определении необходимой скорости анестетика.

инфузии анестетика для конкретного пациента могут обусловить повыше ние риска осведомленности у пара лизованного пациента.

Принципы ВВА Применение калиброванного испа рителя позволяет анестезиологу соз Методы введения давать стабильные условия, обычно при относительно небольших изме Прерывистая инъекция нениях подаваемой концентрации летучих анестетиков во время опе- Некоторые анестезиологи владеют рации. Это объясняется главным методом прерывистой болюсной образом тем, что концентрация в инъекции в/в анестетиков, однако организме пациента имеет тенцен- при этом способе введения плазмен цию к уравновешиванию с достав- ная концентрация препарата и анес ляемой концентрацией независимо тезиологический эффект варьируют от размеров тела пациента или фи- в широких пределах;

данный метод зиологических вариаций;

суммарная приемлем только для проведения доза, поглощаемая организмом, ва- непродолжительных процедур у не риабельна, но она имеет относи- парализованных пациентов.

тельно небольшое значение и опре деляется характеристиками пациен та и препарата, а не анестезиологом.

Методы мануальной инфузии Задача достижения равновесия с в/в анестетиками является более слож- Необходимая скорость инфузии для ной, поскольку количество достижения определенной го анестетика должно соответство- ной концентрации в/в вать размерам тела пациента, а может быть рассчитана, если из также ожидаемой скорости распре- клиренс данного препарата из ВНУТРИВЕННЫЕ АНЕСТЕТИКИ О 10 20 40 60 70 90 100 110 0 10 20 40 60 70 80 90 100 110 Время, мин Время, мин Рис. 9.4. Средняя концентрация пропофола Рис. 9.5. Средняя концентрация пропофола в крови в первые 2 ч непрерывной инфузии со в крови после болюсной дозы скоростью 6 мг/кг/ч. Видно, что даже через с последующей непрерывной инфузией со 2 ч равновесие концентрации препарата скоростью 6 мг/кг/ч.

(3 мкг/мл) так и не было достигнуто. концентрация препарата в крови первоначально превышает необходимый уровень, а затем падает ниже этого уровня, который не достигается в течение 2 ч.

плазмы [скорость инфузии (мкг/ мин)= плазменная концентрация в стабильном состоянии (мкг/мл) х при очень продолжительных проце х клиренс (мл/мин)]. Одна из труд- дурах) необходимо использовать ностей этого метода состоит в том, многоступенчатую схему что клиренс вариабелен и его ве- которая аналогична применяемой личина может быть оценена лишь при введении ингаляционных аген с помощью популяционной кинети- тов с избыточным давлением. В слу ки;

в зависимости от того, как чае пропофола часто используется клиренс у пациента соотносится следующая схема: после введения с его средней величиной, фактически болюсной дозы 1 мг/кг осуществ достигаемая концентрация анесте- ляется инфузия препарата со ско тика в плазме может быть выше или ростью 10 мг/кг/ч в течение 10 мин, ниже намеченной.

а затем 8 мг/кг в следующие 10 мин, Инфузия с фиксированной ско- после чего поддерживающая инфу ростью неприемлема, поскольку зия проводится со скоростью концентрация препарата в сыворот- 6 мг/кг/ч. При этой схеме плазмен ке возрастает очень медленно и для ная концентрация пропофола состав достижения ее стабильного состоя- ляет в среднем 3 мкг/мл, что обеспе ния элиминация препарата должна чивает удовлетворительную анесте в раз превышать период его зию у непарализованных пациентов, полураспада (рис. 9.4). Болюсная которые также получают закись инъекция с последующей непрерыв- азота и фентанил;

если последние ной инфузией первоначально приво- два препарата не вводятся, то дит к избыточной концентрации (с скорости инфузии пропофола увеличением частоты побочных эф- ны быть выше. Указанные скорос фектов), после чего следует продол- ти инфузии следует считать лишь жительное падение ниже ее намечен- ориентировочными, их необходимо ного уровня в плазме (рис. 9.5). Для корректировать в соответствии с достижения достаточно постоянной клиническими признаками анесте концентрации в плазме (иной, чем зии.

202 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Методы инфузии с применением компьютера Введя в компьютер соответствую щие фармакокинетические данные и уравнения, можно очень часто (несколько раз в минуту) рассчиты вать необходимую скорость инфу зии для создания желаемой кон центрации препарата. При этом препарат вводится с помощью Время, мин шприца-драйвера. Для обеспечения резкого повышения плазменной Рис. 9.6. Средняя концентрация пропофола концентрации препарата он вначале в крови достигается при использовании вводится очень быстро (медленный системы контроля за болюс), а постепенно сни- требуемым уровнем препарата. Тонкие вертикальные линии соответствуют скорости жающейся скоростью (рис. 9.6). Для инфузии, которая рассчитана компьютером снижения плазменной концентрации для достижения (а затем и поддержания) шприц прекращает вливание до тех желаемой концентрации в крови пор, пока компьютер не вычислит, Первоначально была запрограммирована необходимая концентрация в 3 мкг/мл При что нужная концентрация достиг установке требуемой концентрации на уровне нута, после чего инфузия возобнов 2 мкг/мл инфузия прекращается, а затем ляется со скоростью, достаточной возобновляется со скоростью, рассчитанной для поддержания концентрации пре- для ее поддержания на этом уровне. Далее необходимая концентрация повышается до парата на постоянном уровне. От 3 мкг/мл, инфузионный насос обеспечивает анестезиолога требуется лишь вве высокую скорость инфузии для достижения дение в компьютер желаемого уров требуемой концентрации, а затем постепенно ня препарата с возможным после- понижает скорость вливания для поддержания постоянной концентрации дующим его изменением по клини препарата в крови.

ческим показаниям (т.е. анестезио лог действует здесь точно так же, как при манипулировании рабо- зиолог будет регулировать величину той испарителя в соответствии с требуемой концентрации в соответ клиническими признаками анесте- ствии с клиническими зии).

адекватности анестезии, не Потенциальные преимущества тывая на то, что определенная за такой системы заключаются в ее данная концентрация всегда простоте, возможности быстрого чит желаемый эффект.

изменения плазменной концентра- При применении данной инфу-j ции препарата (особенно в сторону зионной системы у пациенток за-!

ее повышения) и отсутствии необ- данная концентрация пропофола,] ходимости (для анестезиолога) про- которая требуется для предотвра изводить какие-либо расчеты, что щения движений у 50% лиц в ответ] снижает вероятность ошибок. Одна- на производимый хирургом ко фактически достигнутая концент- ткани (эквивалент J рация препарата иногда оказывается альвеолярной концентрации), более чем на 50% выше или ниже вила 6 мкг/мл при вдыхании прогнозируемой, хотя на практике и 4,5 мкг/мл- при j это может не иметь существенного 67% закиси азота значения при условии, что анесте- с кислородом.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |   ...   | 10 |    Книги, научные публикации