Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 8 | 9 | 10 | Руководство по анестезиологии Под редакцией А. Р. Эйткенхеда, Г. Смита В 2 томах Том 1 Москва 1999 Оглавление Предисловие VII 11. Нейромышечная блокада 233 J. Hunter Список авторов IX 12. ...
-- [ Страница 10 ] --является устройством, интегриру- Более поздняя модель, анализи ющим общую электрическую актив- рующая монитор церебральной ность мозга. функции (МЦФ), осуществляет раз Два теменных игольчатых элект- дельную регистрацию амплитуды и рода регистрируют электрический частоты мозговой электрической ак сигнал, отражая его в системе Х- Y. тивности, а также получение данных Высота сигнала относительно к о динамике церебральной активнос его оси пропорциональна ампли- ти. Отдельные электроды обеспечи туде мозговых электрических рит- вают мониторинг каждого полуша мов. Изменения высоты и ширины рия. Получаемая информация при сигнала соотносятся с изменениями годна для компьютерного статисти мозговой электрической функции ческого анализа. Кроме того, аппа (рис. 20.29). Это устройство, по- рат способен обрабатывать вызван видимому, способно определять из- ные потенциалы (см. главу 4) и осу менения глубины общей в/в анесте- ществлять спонтанную электромио 460 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Рис. 20.30. Слуховой вызванный ответ, состоящий из серии волн, генерируемых в специфических анатомических точках слухового пути. Волны активности проходят от ушной раковины по стволу мозга к коре графию волосистой части головы. глубины анестезии. Слуховой выз Увеличение амплитуды на электро- ванный ЭЭГ-ответ на миограмме отражает повышение шумовой стимул. При повторении активности пациента. Мышцы лица стимула и применении компьютер и волосистой части головы менее ных методов усреднения значений на чувствительны к миорелаксантам, экране получают серии волн, пред чем периферические мышцы, что ставляющих прохождения электри может быть весьма многообеща- ческой активности по слуховым пу ющим путем определения боли и тям от ушной раковины до коры наличия осведомленности во время мозга (рис. 20.30).
релаксантной анестезии. ЭЭГ записывается с головных МЦФ может быть полезным в электродов и выводится усредненный следующих случаях: ответ на повторные звуковые сти мулы. Ответ делится на три фазы:
1) операции на сердце;
ответ ствола мозга, ранний корти 2) операции на сонных артериях;
кальный ответ и поздний корти 3) нейрохирургическая коррекция;
кальный ответ.
4) общая внутривенная анестезия;
С ростом концентрации анесте 5) эпилептический статус (если ис тиков возрастают латентные периоды пользуются миорелаксанты);
ответа ствола мозга III и и уве 6) гипотензивная анестезия;
личиваются межпиковые интервалы 7) передозировка препаратов.
IЧ III, и Увеличение ла тентных периодов Ра- и Nb-компо Вызванные потенциалы нентов раннего ответа коры отме Этот метод является весьма много- чается также при использовании ин обещающим в отношении контроля галяционных агентов.
МОНИТОРИНГ ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ Внутривенные препараты оказы- брюшной полости при желудочно вают слабое влияние на ответ ство- кишечных операциях). Использова ла мозга, но вызывают изменения, ние влажных салфеток и сухих газов аналогичные наблюдаемым при осложняет проблему. Эти источники раннем ответе коры на действие ин- теплопотери приобретают еще боль галяционных агентов. Ввиду этого шее значение у детей, особенно у ранний ответ коры может стать об- младенцев, у которых площадь по щим показателем глубины анесте- верхности тела по отношению к зии, поскольку дозозависимые из- массе тела пропорционально гораз менения латентных периодов анало- до больше, чем у взрослых.
гичны для различных общих анес- Во время операций, при которых тетиков.
указанные факторы имеют важное значение, необходимо контролиро вать внутреннюю температуру тела Мозговой кровоток и предпринимать меры для мини Измерение мозгового кровотока с мизации потери тепла. Такие меры помощью гамма-камеры и введения включают следующее:
радиоактивных изотопов является 1) температура воздуха в опера наиболее точным методом измере ционной должна быть достаточ ния мозговой перфузии. Однако но высокой для комфортной ра этот метод слишком обременителен боты персонала;
и сложен для рутинного примене 2) под пациента подкладывается со ния.
гревающая подкладка;
3) обнажаемая поверхность покры вается марлей или фольгой, осо НЕЙРОМЫШЕЧНОГО бенно у новорожденных;
СОЕДИНЕНИЯ 4) необходимо нагревать все внут ривенные жидкости;
См. главу том 5) необходимо нагревать и увлаж нять все вдыхаемые газы.
МОНИТОРИНГ МЕТАБОЛИЗМА Наиболее часто используемым Гомеостаз основных метаболических датчиком для измерения температу процессов организма должен быть ры тела является термистор. Он со надежным во время анестезии. При стоит из головки, выполненной из проведении любой серьезной опера смеси ции следует рассмотреть возмож неметаллических оксидов, сопро ность мониторинга описанных ниже тивление которых нелинейно меня функций.
ется с температурой.
При измерении внутренней тем Регуляция температуры пературы датчик может располагать ся в следующих местах:
Общая анестезия ослабляет способ ность организма поддерживать тем- 1) носоглотка (приближается к тем пературу тела, угнетая терморегу- пературе мозга);
ляционный центр в гипоталамусе. 2) пищевод (приближается к темпе Потеря тепла при анестезии потен- ратуре сердца);
цируется длительной операцией и 3) барабанная перепонка (наилуч обнажением обширной поверхности шее место для измерения внут тканей (например, содержимого ренней температуры, но 462 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ка очень тонка и легко повреж- вильный выбор внутривенных жид костей для возмещения потерь. Од дается;
нако здесь возможна некоторая за 4) прямая кишка.
держка в получении лабораторных Не менее полезно измерение результатов. Сейчас в оперблоках температуры вдыхаемых газов, если применяется достаточное увлажне- и БИТ доступны плазменные фото ние во избежание термического ожо- метры и ионоспецифичные электро ды для измерения электролитов в га дыхательных путей.
Снижение внутренней темпера- моче и сыворотке.
туры во время анестезии может при вести к сильной дрожи при пробуж Газовый состав крови дении. Это в свою очередь приводит и кислотно-щелочной баланс к увеличению потребления кислоро да (в 5-10 раз выше нормы), рас- Наиболее точный контроль содер стройствам газового гомеостаза жания кислорода и в крови крови, повышенным требованиям к достигается путем измерения газов сердечно-сосудистой системе и дис- крови. Процесс облегчается при на комфорту пациента. личии артериальной канюли и ав Изредка при анестезии наблюда- томатического анализатора газов ется резкое повышение температу- крови. Современные анализаторы ры. Обычно это связано с редкой газового состава крови используют врожденной микроэлектродные системы и тре венной гиперпирексией. Быстрое по- буют очень небольшого количества вышение мышечного метаболизма гепаринизированной крови (пример и температуры приводит к выра- но 0,2 мл). Эти аппараты обеспечи женному метаболическому ацидозу, вают получение результатов в те гиперкарбии и гиперкалиемии. Для чение 2-3 мин, что помогает улуч предотвращения смертельного ис- шить ведение пациентов, подверга хода необходимы быстрые тера- ющихся обширным операциям.
певтические действия (см. главу 2, Определение газов крови и оцен том 2). ка кислотно-щелочного баланса по казаны в следующих случаях:
Баланс жидкости и электролитов 1) при обширных операциях на со судах, в том числе на сосудах Потеря крови и жидкости во время сердца;
операции может быть значительной, 2) при однолегочной анестезии;
а эмпирическое вычисление потери 3) при гипотензивной анестезии;
электролитов нередко бывает оши 4) при ведении критически больных;
бочным. Определение потери жид 5) при нейрохирургической коррек кости включает измерение крово ции с применением анестезии.
потери на салфетках и тампонах (см.
выше), сбор дренажной жидкости и учет потерь при испарении. Поступ Мониторинг гормонального статуса ление и выделение жидкости у ма леньких детей и младенцев следует Метаболический ответ на анестезию определять как можно точнее. и хирургическое вмешательство со Лабораторные способы измере- стоит в возрастании плазменной ния концентрации натрия и калия концентрации всех катаболических в сыворотке крови относительно гормонов (кортизон, катехоламины, просты и позволяют сделать пра- гормон роста) и угнетении секреции МОНИТОРИНГ ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ инсулина. Магнитуда этого ответа жет обратным образом нарушаться пропорциональна объему и дли- коагуляция. В оценке необходимос тельности операции. ти кальциевой терапии, переливания Результирующее повышение уров- тромбоцитной массы или свежеза ня глюкозы может быть достаточно мороженной плазмы могут быть пагубным, особенно для пациентов полезными следующие тесты:
с диабетом и критически больных, 1) определение содержания тромбо уже находящихся в катаболической цитов (норма 150-300 х фазе. У таких пациентов следует ре 2) оценка тромбопластинового вре гулярно контролировать содержа мени (норма 12-15 с) или MHO ние сахара в крови;
при необходи (норма - тест внешней мости назначается введение инсули системы;
на. Концентрацию глюкозы можно 3) оценка частичного тромбоплас быстро и точно определить в об тинового времени (норма с) разце крови из большого пальца, тест внутренней системы.
используя тест-наборы, такие как Dextrostix или BM-test.
Если частичное тромбопласти новое время более чем на 10 с пре Оценка коагуляционного статуса вышает верхнюю границу нормы, показано переливание свежезамо Оценка адекватности свертывания роженной плазмы. Спонтанное кро крови весьма важна во время опе вотечение может не возникать до тех рации. Однако в особых случаях, пор, пока содержание тромбоци например у пациентов с врожденной тов у пациента составляет менее патологией свертывания, при мас 10 х но при их содержании сивных переливаниях крови, у боль ниже 50 х и активном крово ных, получающих антикоагулянтную течении следует рассмотреть вопрос терапию, или у пациентов с подо о переливании тромбоцитов. При зрением на развитие диссеминиро подозрении на ДВС проводятся внутрисосудистого сверты также измерение уровня фибрино вания, мониторинг коагуляционного гена (норма 1,5 г/л) и определение статуса проводится в обязательном продуктов деградации фибрина (в порядке.
норме < 10 мг/л).
Массивные трансфузии Антикоагулянтная терапия Переливание консервированной Вопрос об операции у пациентов, крови вызывает следующие измене получающих пероральную анти ния:
коагулянтную терапию, не следует рассматривать до тех пор, пока снижение содержания тромбоцитов;
международное нормализующее от 2) снижение факторов, ответствен ношение (INR) не будет вдвое мень ных за свертывание (в основном ше нормы. В случаях неотложных V и VIII);
операций должна быть в наличии 3) снижение 2,3-ДФГ;
свежезамороженная плазма.
4) повышение внеклеточного К ;
Предоперационная гепариновая 5) снижение ;
терапия может контролироваться 6) снижение рН (6,6-7,1).
при измерении активированного При переливании больших коли- времени свертывания. В операцион честв консервированной крови мо- ной могут использоваться готовые 464 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Таблица 20.6. Рекомендации по проведению стандартного мониторинга во время анестезии и восстановления (Ассоциация анестезиологов Великобритании и Ирландии, 1994) Ассоциация анестезиологов Великобритании информации на экран. Системы инвазивного и Ирландии настоятельно рекомендует ис- измерения давления крови, температуры тела пользование стандартов мониторинга при и других параметров должны использоваться общей анестезии во всех случаях независимо по показаниям. Полезно иметь мониторы от продолжительности анестезии или места ее с дисплеем как кривых, так и численных проведения значений необходимых параметров Анестезиолог должен находиться на рабочем Повторяющиеся через определенные интер месте в течение всего периода анестезии валы неинвазивные измерения артериального давления должны регистрироваться, если не Мониторинг должен начинаться до индукции показано применение инвазивного монито анестезии и осуществляться до полного вос ринга. При использовании миорелаксантов становления пациента после наркоза должны быть доступны приборы для оценки нейромышечной функции Эти рекомендации касаются также всех слу чаев проведения местной анестезии, регио Дополнительный мониторинг может потре нарной анестезии или седатации, когда име боваться в определенных ситуациях. Реко ется риск потери сознания, возникновения мендации могут быть расширены в любое сердечно-сосудистых или респираторных ос время по решению ответственного анесте ложнений зиолога Анестезиолог обязан проверить функциони Системы распечатки данных мониторинга рование необходимого оборудования перед обеспечивают запись в неотложных ситуациях его использованием. Контроль работы нар и позволяют анестезиологу сосредоточить козного аппарата во время анестезии должен свое внимание на ведении пациента включать кислородный анализатор и соот ветствующие сигнализаторы. При спонтан- При переводе пациента в отделение восста ной вентиляции осуществляется клиническое новления анестезиолог должен дать четкие наблюдение за состоянием пациента и про- инструкции в отношении мониторинга в пос водится капнография с целью определения леоперационный период. Всем пациентам утечки газов, разгерметизации контура, сте- настоятельно рекомендуется мониторинг пени повторного вдоха использованных газов кислородной сатурации;
мониторинг темпе и высокого давления в дыхательном контуре.
ратуры осуществляется у пациентов с риском При искусственной вентиляции настоятельно гипотермии рекомендуется измерение давления в дыха тельных путях, определение объема выдоха Стандарты мониторинга при транспортиро и концентрации углекислого газа вании пациентов, получивших седативные препараты, анестезию или находящихся без Пульсоксиметр и капнограф должны быть сознания, должны быть такими же высокими, доступны для использования у любого па- как и при проведении анестезии. У всех па циента циентов осуществляется мониторинг кисло родной сатурации, ЭКГ и артериального Настоятельно рекомендуется дополнять кли давления. В некоторых ситуациях могут по ническое наблюдение за пациентом приме требоваться и другие мониторы нением систем постоянного мониторинга частоты сердечных сокращений, пульсовой При транспортировке пациентов в другую волны или артериального давления, кисло- больницу предпочтительно использование родного насыщения, концентрации углекис- бригады принимающей больницы лого газа в конце выдоха, ЭКГ с выведением наборы Набор состоит мировании сгустка он запутывает из тестовой трубки, содержащей затем перемещает магнит и зерна кремнезема. Образец ся при вращении вдоль трубки, ак крови вводят в тестовую трубку, детектор. Время активиро которую помещают в аппарат. Труб ванного свертывания необходимо ка медленно вращается, и при фор держать на уровне нор МОНИТОРИНГ ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ мальных величин (норма составляет годы судебного давления, которое 80 135 с) для уравновешивания ге- привело к росту компенсаций за париновой антикоагуляции. повреждения и, следовательно, уве личению выплат. Адекватный мони торинг представляется одним из многих критических факторов в ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ МОНИТОРИНГ предупреждении возможных повреж Вопрос о том, что составляет общий дений во время анестезии;
при ана применяемый минимальный стан- лизе неблагоприятных анестезиоло дарт для мониторинга, обсуждался гических явлений часто идентифи в ходе недавних дебатов по обе сто- цируются события, которые можно роны Атлантики. Дебаты возникли было бы предотвратить при прове по поводу усилившегося в последние дении соответствующего мониторин Таблица 20.7. Обязательный и желательный мониторинг (в дополнение к встроенным в дыхательный контур и вентилятор мониторным устройствам) Категория операции Мониторинг Минимальная Желательный Менее 30 мин Пульс Пальпация Стетоскоп Пищеводный Прекордиальный Пальцевая плетизмография Непрямое измерение АД Пульсоксиметрия Стандартная Менее 3 ч Как для минимальной в конце выдоха Относительно здоровые Объем выдоха (при Нейромышечная блокада пациенты использовании ИВЛ) Температура Эндотрахеальная анестезия Кровопотеря менее 10% объема Обширная Более 3 ч Нейромышечная Кровопотеря более 10% Пульсоксиметрия блокада объема Прямое измерение АД Операции на: Центральное венозное грудной клетке давление Измерение кровопотери Диурез сердечно-сосудистой системе Температура:
Пациент Нагреватели крови, матрас Вдыхаемый газ Анализ газов крови Концентрация калия сыворотке Коагуляционный статус 466 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ га. Кроме того, одновременная ре- обновление анестезиологического гистрация данных, поступающих с оборудования и многое другое.
мониторинговых аппаратов, неоце- Конечно же, модификация (а нима при определении законности возможно, и расширение) этих ре судебных исков в отношении по- комендаций может быть продикто вреждений, полученных во время вана предоперационным обследова проведения анестезии. нием пациента и физиологическими Рекомендуемые стандарты для изменениями, вызываемыми специ минимального мониторинга, кото- фической операцией.
рые опубликованы Ассоциацией Принятие данных стандартов тре анестезиологов Великобритании и бует огромных расходов со стороны Ирландии, приведены в табл. 20.6. госпитальных властей, и вряд ли все Эти стандарты широко публикова- они готовы уступить требованиям лись и нашли поддержку во многих анестезиологов в приобретении но странах. В табл. 20.7 дана схема вого оборудования. Однако вполне проведения обязательного и жела- вероятно, что при возникновении тельного мониторинга при различ- какой-либо неприятности во время ных типах операций. анестезии, при которой не были В последние несколько лет сни- обеспечены опубликованные стан жение числа и тяжести исков, предъ- дарты, анестезиолог может быть являемых страховыми компаниями обвинен в небрежности.
анестезиологам в США, привело к уменьшению отчислений анестезио РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА логов страховым компаниям.
В последние годы прослеживает 1990, Monitoring in anaesthesia and ся также четкая тенденция к сни- critical care medicine. Churchill Livingstone, Edinburgh.
жению числа и тяжести критических 1992, Outcome after anaesthesia инцидентов во время операций. Ве and surgery. Clinical Anaesthe роятно, это является отражением не siology: International Practice and Research только публикации и принятия ус- 6(3): 463-690.
тановленных стандартов мониторин- Jones J.G., 1989, Depth of anaesthesia. Bailliere's Clinical Anaesthesiology: International га, но и влиянием целого ряда дру Practice and Research 3(3):
гих факторов, таких как улучшение Lake C, Clinical monitoring. W В Saun качества подготовки персонала, по- ders, London.
вышение специальных знаний и на- Sykes M. K., M. D., Hull Principles of measurement and monitoring выков, проявление положительной in anaesthesia and intensiv care. Blaskwell предпринимательской инициативы, Scientific Publications, Oxford.
Pages: | 1 | ... | 8 | 9 | 10 |
Книги, научные публикации