Книги по разным темам Pages:     | 1 |   ...   | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 |   ...   | 52 | Тем не менее полученстатина приводило к снижению сывороточной кон- ные в данном метаанализе результаты имеют принцентрации общего ХС на 39% по сравнению с груп- ципиальное значение для реальной клинической пой, получавшей плацебо, ЛПНП - на 47%, триглице- практики, поскольку четко свидетельствуют о том, ридов - на 30%, одновременно на 1% увеличился сы- что статины обладают самостоятельным антипротевороточный уровень липопротеидов высокой плот- инурическим действием (следует подчеркнуть, что в ности (ЛПВП). Нежелательных явлений зарегистри- 4 из 15 клинических исследований не применяли ровано не было, что позволяет констатировать безо- блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой пасность симвастатина у больных с нефротическим системы), особенно заметным тогда, когда экскреция синдромом. Аналогичные данные были получены и белка с мочой превышает 300 мг/сут, т.е. укладываетM.Thomas и соавт. (1993 г.) [20], также продемонстри- ся в диапазон протеинурии, регистрируемой с поморовавшими эффективность симвастатина с точки щью рутинных методов, использующихся для обназрения влияния на параметры, характеризующие об- ружения белка в моче. Cледовательно, можно утвермен ХС, у больных с нефротическим синдромом. ждать, что подавляющему большинству пациентов, у Способность статинов уменьшать выраженность на- которых отмечается стойкая протеинурия более рушений обмена липопротеидов при нефротическом мг/сут, показаны статины, позволяющие добиться ее синдроме, очевидно, является важной, но не единст- дополнительного снижения, в том числе и в ситуацивенной составляющей их нефропротективного эффе- ях, когда уже применяются другие терапевтические кта. Важное значение имеет их способность непосред- стратегии (в первую очередь, ИАПФ и блокаторы рественно уменьшать экскрецию альбумина с мочой, не- цепторов ангиотензина II), обладающие антипротеиоднократно продемонстрированная при различных нурическим действием.

вариантах хронических нефропатий [1, 7] и, очевидно, По-видимому, не следует считать статины неэффемаксимально заметная при сочетании статинов с бло- ктивными с точки зрения влияния на мочевую экскаторами ренин-ангиотензин-альдостероновой сис- крецию альбумина в ситуации, когда исходная ее ветемы, назначаемыми в больших дозах [21]. Антипроте- личина не выходит за общепринятые рамки микро106 | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 12 | № 5 | www.consilium-medicum.com | Con5(2010).qxd 6/11/10 15:25 Page ра циона л ь на я фа рма к от е ра пия в к а рд иол ог ии альбуминурии (30Ц300 мг/сут). Отсутствие заметно- пертензией благодаря применению симвастатина го действия статинов на микроальбуминурию стало удается добиться заметного уменьшения темпа раззачастую неожиданным результатом ряда контроли- вития гипертонического поражения почек, что подруемых клинических исследований, в частности ис- тверждается снижением почечной экспрессии МСРследования PREVEND IT [25]. Тем не менее накоплен 1, фибронектина и коллагена IV типа. У соль-чувствиопределенный опыт наблюдения за пациентами с тельных крыс линии Dahl применение статина примикроальбуминурией, у которых ее величина суще- водило к снижению почечной экспрессии трансфорственно уменьшилась именно под действием стати- мирующего фактора роста-, фибронектина, МСР-1, нов [26]. По-видимому, для доказательства существо- а также повреждению почечной ткани свободными вания антимикроальбуминурического действия ста- радикалами кислорода и перекисями: одновременно тинов контролируемые клинические исследования нормализовывалась исходно сниженная активность должны быть более продолжительными, а в качестве эндотелиальной NO-синтазы [38]. Антифиброгенное первоочередной модели для его демонстрации, оче- действие симвастатина, в том числе прямое ингибивидно, может быть использована диабетическая неф- рующее влияние препарата на экспрессию почечной ропатия, при которой применение статинов, в част- тканью трансформирующего фактора роста- и осности симвастатина [27], позволяло добиться сущест- новного фактора роста фибробластов, показано таквенного уменьшения экскреции альбумина с мочой. же и на модели односторонней обструктивной нефВ целом диабетическая нефропатия уже на стадии ропатии [39].

микроальбуминурии может рассматриваться как са- В клинических исследованиях статины, в частномостоятельное показание к применению статинов сти симвастатин, применяли при различных вариан[28]. Уже в начале 1990-х годов [29] результаты контро- тах хронических заболеваний почек. B.Rayner и солируемых клинических исследований продемонстри- авт. (1997 г.) [40] показали, что при приеме симвастаровали, что симвастатин обусловливает снижение аль- тина у больных с первичной мембранозной нефробуминурии и стабилизацию СКФ при почечном пора- патией наблюдается достоверное снижение протеижении у больных СД типа 1. G.Tonolo и соавт. (1997 г.) нурии в 4 раза, одновременно более чем в 1,5 раза [30] продемонстрировали, что прием симвастатина в возрастает концентрация альбумина в сыворотке течение 52 нед нормотензивными больными СД типа 2 крови. При аутосомно-доминантной поликистозной с микроальбуминурией приводит к снижению величи- болезни почек взрослых симвастатин приводит к ны соотношения альбумин/креатинин мочи на 25% по значительному увеличению СКФ и эффективного поотношению к исходной. Cнижение экскреции альбу- чечного плазмотока, что, очевидно, во многом связамина с мочой, наблюдающееся при применении сим- но с коррекцией функции клубочкового эндотелия вастатина у больных СД типа 2 с нефропатией по край- [41]. Можно предполагать, что статины оказывают ней мере частично отражает достигаемое при приме- нефропротективное действие при большинстве хронении данного препарата улучшение функции эндоте- нических заболеваний почек с протеинурией незавилия. Этим, в частности, можно объяснить достигнутое в симо от преобладающего механизма их развития.

клиническом исследовании G. Tonolo и соавт. (2000 г.) Насколько убедительно доказано с клинических [31] уменьшение АД, отмеченное при лечении симва- позиций положительное влияние статинов на фильтстатином пациентов с диабетической нефропатией. рационную функцию почек Первые аргументы в Способность статинов снижать мочевую экскрецию пользу способности статинов стабилизировать велиальбумина при диабетической нефропатии, как и при чины креатининемии и СКФ были получены в крупдругих хронических прогрессирующих заболеваниях ных контролируемых исследованиях, которые испочек, во многом связана с их положительным влияни- ходно были спланированы для оценки влияния предем на подоцит - клетку, играющую центральную роль в ставителей этого класса препаратов на частоту и/или регуляции проницаемости гломерулярного барьера. риск сердечно-сосудистых осложнений. Так, в попуP.Wei и соавт. (2009 г.) [32] на линии C57BL/6 крыс с ге- ляции, включенной в широкоизвестное исследованетически детерминированным СД, часть из которых ние 4S [42], был предпринят специальный анализ, посодержали на диете с высоким содержанием жиров, по- священный влиянию симвастатина на динамику казали, что применение симвастатина позволяет со- фильтрационной функции почек: ее ухудшение конхранить экспрессию нефрина - белка, модулирующего статировали при снижении расчетной СКФ<25% от функцию щелевидной диафрагмы подоцитов, на уров- исходного уровня и/или развитие хронической бо). СКФ не, отмечаемом у животных, у которых не индуцирова- лезни почек (расчетная СКФ<60 мл/мин/1,73мли гиперхолестеринемию с помощью соответствую- рассчитывали по формуле MDRD. Из 4444 пациентов щего изменения пищевого рациона. У больных с диа- 409 исходно имели СКФ. Ориентируясь на опыт бетической нефропатией с микроальбуминурией и ар- 5,5-летнего наблюдения, симвастатин обусловливал териальной гипертензией симвастатин обусловливает значительное снижение частоты и вероятности ухудвосстановление структуры подоцитов, что подтвер- шения фильтрационной функции почек на 32% ждается отмечаемым при применении этого препарата (р=0,01). Кроме того, симвастатин замедлял темп увеличением почечной экспрессии подоцитарных снижения СКФ, составившей 0,34 мл/мин/1,73мпротеинов, в том числе нефрина [33]. Способность ста- против 0,41 мл/мин/1,73м2 в группе, получавшей платинов уменьшать альбуминурию за счет протекции по- цебо (р=0,02). Таким образом, результаты исследовадоцитарного барьера нашла подтверждения во многих ния 4S обосновывают назначение статинов не только экспериментальных работах, в частности в одной из с точки зрения снижения риска больших сердечноних, выполненной на крысах линии Zucker c генетиче- сосудистых осложнений, но и в связи с их способноски детерминированным ожирением [34]. Показано, стью замедлять у пациентов, страдающих сердечночто статины могут защищать подоциты от поврежде- сосудистыми заболеваниями, темп прогрессирования в процессе прогрессирования экспериментальной ния хронической болезни почек.

ВИЧ-ассоциированной нефропатии [35], а также тор- В 2008 г. были опубликованы результаты подготовмозят апоптоз этих клеток [36]. По-видимому, протек- ленного исследовательской группой Cochrane метаация подоцитов может рассматриваться как самостоя- нализа [43], включавшего 30 144 пациентов из 50 клительная цель назначения статинов при хронических нических исследований и посвященного оценке влизаболеваниях почек с альбуминурией/протеинурией. яния статинов на прогрессирование почечного поJ.Vieira и соавт. (2005 г.) [37] продемонстрировали, ражения и риск сердечно-сосудистых осложнений у что у крыс с соль-чувствительной артериальной ги- пациентов с исходной хронической болезнью почек.

| www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 12 | № 5 | Con5(2010).qxd 6/11/10 15:25 Page ра циона л ь на я фа рма к от е ра пия в к а рд иол ог ии По сравнению с плацебо статины снижали сыворо- сывороточной активности печеночных трансаминаз и точную концентрацию общего ХС на 42,28 мг/дл, креатинфосфокиназы. Результаты UK-HARP I четко ЛПНП на 43,12 мг/дл и протеинурию на 0,73 г/ч. При- свидетельствуют в пользу того, что симвастатин сохраем статинов обусловливал снижение риска фаталь- няет эффективность при хронической болезни почек ных сердечно-сосудистых осложнений на 19% и не- всех стадий, в том числе у больных на программном гефатальных сердечно-сосудистых осложнений на модиализе и реципиентов почечного трансплантата, и 22%. Принципиально важным результатом данного при этом его применение не сопряжено с увеличением метаанализа можно считать продемонстрированную частоты серьезных нежелательных явлений.

безопасность статинов при хронической болезни Исследование терапевтической эквивалентности с почек: частота нежелательных явлений, возникавших оригинальным препаратом, проведенное в 9 медипри их применении, в том числе миопатии и подъема цинских центрах Чешской Республики (69 пациенсывороточной активности печеночных трансаминаз, тов), показало, что Симгал, по сравнению с оргигистатистически не отличалась от таковой в группе, по- нальным симвастатином, обладает эквивалентным лучавшей плацебо. влиянием на уровень ОХС и ХС ЛПНП [48].

Ретроспективная оценка влияния статинов на прогноз в группах включенных в крупные контролируе- Заключение мые исследования пациентов, имевших хроническую В настоящее время можно констатировать несколько болезнь почек, свидетельствует о том, что эти препара- точек роста для расширения показаний к назначению ты при наличии альбуминурии и/или снижения СКФ статинов при хронической болезни почек. Статины, обусловливают достоверное снижение риска сердеч- очевидно, показаны подавляющему большинству больно-сосудистых осложнений. Так, по данным M.Tonelli и ных с альбуминурией/протеинурией, особенно тогда, соавт. (2004 г.) [44], проанализировавших результаты когда ее величина превышает 1 г/сут и достигает нефисследований WOSCOPS, LIPID и CARE (из 19 700 паци- ротического (>3 г/сут) уровня. Антипротеинурическое ентов, включенных в эти исследования, у 22,8% наблю- и нефропротективное действие статинов у этой категодали хроническую болезнь почек III стадии - по фор- рии пациентов не исчерпывается только их влиянием муле CockroftЦGault СКФ составляла от 30 до 59,9 на параметры, характеризующие обмен липопротеимл/мин), применение статина позволяет достичь сни- дов, но также во многом связано с прямой блокадой эксжения общей смертности на 2,3% (14,5% против 16,8% у прессии воспалительных и фиброгенных хемокинов в получавших плацебо; р=0,045). В группе пациентов с почечной ткани, а также защитой структуры и функции хронической болезнью почек III стадии прием права- подоцитов. Применение статинов можно считать обосстатина обусловливал снижение риска сердечно-сосу- нованным при хронической болезни почек III и последистой смерти, острого инфаркта миокарда, потребно- дующих стадий, при которых они сохраняют эффексти в коронароангиопластике или коронарном шунти- тивность, способствуют снижению риска сердечно-соровании на 23%, риска смерти на 14%. В исследовании судистых осложнений и не обусловливают увеличение ASCOT [45] у 6517 (63,2%) из 10 305 пациентов наблю- числа нежелательных явлений. Требует дальнейшего далась умеренная гиперкреатининемия (мужчины уточнения влияние статина на темп снижения СКФ при 130Ц200 мкмоль/л, женщины 110Ц200 мкмоль/л). При- различных клинико-патогенетических вариантах хроем аторвастатина представителями этой группы обу- нической болезни почек: демонстрация его существенсловливал снижение риска сердечно-сосудистой смер- ности будет способствовать дальнейшему обосновати и нефатального острого инфаркта миокарда на 39%. нию применения этих препаратов. Кроме того, опредеВ крупном исследовании Heart Protection Study [46] ленные перспективы сегодня связывают и с примене6,4% из 20 536 включенных больных также демонстри- нием статинов для защиты почечного трансплантата.

ровали умеренную гиперкреатининемию (мужчины По-видимому, именно за счет пациентов с хронической 130Ц200 мкмоль/л, женщины 110Ц200 мкмоль/л). У болезнью почек в ближайшее время произойдет расшиэтой категории пациентов прием симвастатина (40 рение показаний к назначению статинов.

мг/сут) обусловливал снижение относительного риска основных сердечно-сосудистых осложнений на 23%. Литература Наряду с результатами ретроспективного анализа пе- 1. Baigent C, Landray M, Warren M. Statin therapy in kidney речисленных исследований, в последние годы был на- disease populations: potential benefits beyond lipid lowering коплен определенный опыт изучения эффективности and the need for clinical trials. Curr Opin Nephrol Hypertens и безопасности статинов, в том числе симвастатина, 2004; 13 (6): 601Ц5.

при хронической болезни почек. Исследование UK- 2. Неверов Н.И., Иванов А. А., Тареева И.Е. и др. МорфолоHARP I [47] включало 448 пациентов с хронической бо- гические аспекты нефротической гиперлипидемии. Тер.

езнью почек, из них у 242 креатининемия составляла арх. 1991; 6: 32Ц7.

Pages:     | 1 |   ...   | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 |   ...   | 52 |    Книги по разным темам