Книги по разным темам Pages:     | 1 |   ...   | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 |   ...   | 52 |

удке и проксимальной части двенадцатиперстной Еще одним грозным осложнением терапии АСК кишки. Тем не менее они развиваются достаточно является геморрагический инсульт. Риск его особенчасто. но значителен, если у пациента имеются повышенПоражение тонкого кишечника на фоне приема ные цифры артериального давления (АД), что, естеАСК встречается чаще, чем в контрольной группе, и ственно, имеет место при наличии артериальной может проявляться перфорацией, изъязвлением и гипертонии (АГ). Поэтому у пациентов, перенесших стриктурами, а также НПВС-индуцированной энте- инсульт или ТИА и имеющим одновременно гиперропатией. Несколько чаще находят изъязвление тоническую болезнь, назначать АСК следует только слизистой оболочки тонкого кишечника и стрикту- после стабилизации уровня АД. В российских рекоры. Наиболее характерны диафрагмоподобные мендациях по диагностике и лечению АГ (3-й перестриктуры, часто с очень небольшим просветом, смотр, 2008 г.) по поводу данной ситуации записано, они характеризуются синдромом обструкции тон- что применение АСК в низких дозах (75Ц100 мг в сукого кишечника. Подобные поражения крайне труд- тки) рекомендуется при сочетании АГ с постинно диагностировать. Все большее значение приоб- фактным кардиосклерозом, перенесенным инсульретает энтероскопия. том и ТИА, если нет угрозы кровотечения. Также НПВС-индуцированная энтеропатия - это состоя- подчеркивается, что польза от снижения риска серние, характеризующееся кровотечением, потерей дечно-сосудистых осложнений (в том числе пербелка и синдромом мальабсорбции. Соответствую- вичного и повторного инсульта) при назначении щие исследования показали, что у лиц, принимаю- АСК превышает риск развития кровотечений, и это щих НПВС, вскоре после начала терапии этими пре- - доказанный факт. Однако для минимизации риска паратами существенно повышается кишечная про- геморрагического инсульта лечение АСК может ницаемость. Было также обнаружено воспаление быть начато только при адекватном контроле АД.

тонкого кишечника при приеме НПВС (через 6 мес Таким образом, АСК является одним из основным приема более чем у 50% больных). препаратов для эффективной вторичной профилакПока нет данных о возможных направлениях про- тики инсульта. Для повышения безопасности терафилактики поражений тонкого кишечника при пии АСК рекомендуется использование ее в дозе приеме АСК. Также остается открытым вопрос о воз- мг, при необходимости - сочетание с ингибитораможном повышении частоты этих поражений на ми протонного насоса, использование специальных фоне кишечно-растворимых форм АСК. лекарственных форм АСК. При наличии АГ терапию Поражение толстого кишечника можно разделить АСК следует начинать после достижения адекватнона 2 типа. К первому относят поражения, развиваю- го контроля АД.

щиеся в ранее неизмененной толстой кишке (острый колит, одиночные язвы в слепой, ободочной и Список литературы сигмовидной кишках), ко второму - те, которые 1. Антитромботическая терапия у больных со стаухудшают течение уже имеющихся изменений (ча- бильными проявлениями атеротромбоза. Российские ще встречаются перфорации при дивертикулезе, рекомендации. Кардиоваск. тер. и проф. 2009; (Прилообострение хронических воспалительных заболе- жение 6).

ваний толстого кишечника). Вопросы профилакти- 2. Диагностика и лечение артериальной гипертонии.

ки этих поражений также не разработаны, очевидно Российские рекомендации (3-й пересмотр). Кардиоваск.

ишь, что использование кишечно-растворимых тер. и проф. 2008; 6 (Приложение 2).

форм АСК не решает этой проблемы. 3. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.И. Проблема Наконец, самым частым побочным эффектом АСК инсульта в Российской Федерации: время активных сосо стороны желудочно-кишечного тракта является вместных действий. Журн. неврол. и психиат. 2007; 8:

диспепсия (по данным некоторых авторов - в более 4Ц10.

чем 50% случаев), причем эзофагогастродуоденоскопия не выявляет эрозивно-язвенных и воспали- Индекс лекарственных препаратов:

тельных изменений. Этот вроде бы безобидный Комбинированный препарат: ацетилсалициловая симптомокомплекс на самом деле является наибо- кислота+ магния гидроксид: КАРДИОМАГНИЛ лее частой причиной отказа пациента от приема (Никомед) * 104 | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 12 | № 5 | www.consilium-medicum.com | Con5(2010).qxd 6/11/10 15:25 Page ра циона л ь на я фа рма к от е ра пия в к а рд иол ог ии З Зfl :

З Йfl Зfl ЗЗ..,..З ЗЙЗ З , З-ЙВЗ...ВЗ бщепризнанно, что устранение нарушений при хронической болезни почек всегда существенно обмена липопротеидов, в первую очередь нарастает [11].

Оувеличения сывороточной концентрации Значение нарушений обмена липопротеидов в прообщего холестерина (ХС), липопротеидов низкой грессировании глобального фиброза почечной ткани (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП), пред- во многом определяется провоцируемыми ЛПНП, ставляет собой один из наиболее эффективных под- ЛПОНП, а также липопротеидом (а), активно накаплиходов к увеличению продолжительности активной вающимся при нефротическом синдроме [12], нарушежизни представителей общей популяции. Агрессив- ниями функции гломерулярного эндотелия [13]. Состаное терапевтическое воздействие на дислипопроте- вляющей дисфункцией эндотелиоцитов почечных клуидемию приобретает еще большее значение у паци- бочков является продукция ими профиброгенных хеентов, страдающих хронической болезнью почек, мокинов и факторов роста, например моноцитарного особенно III (расчетная скорость клубочковой хемотаксического протеина типа 1 (МСР-1) [14], непофильтрации - СКФ - 30Ц59 мл/мин/1,73м2) и после- средственно участвующего в становлении и прогресдующих стадии. Именно у этой категории пациен- сировании фиброза почечной ткани, в том числе тубутов, а также у тех, у кого фильтрационная функция лоинтерстиция, фибротической трансформации котопочек сохранна, но наблюдаются стойкая альбуми- рого сегодня придают решающую роль в формированурия/протеинурия, назначение антигиперлипиде- нии хронической почечной недостаточности [15].

мических препаратов может позволить не только Назначение статинов при хронических прогрессиснизить риск сердечно-сосудистых осложнений, рующих нефропатиях с альбуминурией/протеинуособенно высокий при наличии почечного пораже- рией обосновано результатами экспериментальных ния, но и уменьшить темп формирования глобально- и клинических исследований. Так, M.Christensen и сого нефросклероза, субстратом которого является авт. (2006 г.) [16] показали, что назначение симвастахроническая почечная недостаточность [1Ц3]. Эти тина в период, предшествующий индукции нефротообстоятельства сами по себе существенно расширя- ксического гломерулонефрита у экспериментальных ют показания к назначению антигиперлипидемиче- животных, или в ближайшее время после его дебюта ских препаратов: по данным крупных эпидемиоло- позволяло существенно уменьшить протеинурию, гических исследований [4, 5], основные признаки концентрацию мочевины в сыворотке крови, а также хронической болезни почек (альбуминурия и рас- выраженность фибротической трансформации почетная СКФ<60 мл/мин/1,73 м2) удается выявить при чечной ткани. Результаты экспериментальных исскрининговом обследовании не менее чем у 5Ц10% следований четко свидетельствуют о том, что представителей общей популяции, при этом нали- присоединение статинов обусловливает сущестчие этих признаков всегда сопряжено со значитель- венное повышение эффективности других препараным увеличением риска смерти. Следует подчерк- тов, обладающих нефропротективным действием, нуть также, что по мере снижения СКФ нарушения например ингибиторов ангиотензинпревращающеобмена липопротеидов существенно нарастают, а го фермента (ИАПФ). С.Zoja и соавт. (2002 г.) [17] оценекоторые их варианты, например гипертриглице- нили динамику признаков почечного поражения на ридемия, формируются de novo [5, 6]. модели пассивного нефрита Heymann (аналог развиВ настоящее время среди антигиперлипидемиче- вающейся у человека мембранозной нефропатии) ских препаратов статины рассматривают как под действием монотерапии ИАПФ или комбинации один из наиболее перспективных подходов к нефро- его со статином. Исходно выраженность почечного протекции, способствующих уменьшению экскре- повреждения усугублялась с помощью выполнения ции белков, прежде всего альбумина с мочой, и тор- односторонней нефрэктомии. При появлении масможению прогрессирования почечного поражения сивной протеинурии животным назначали плацебо, [7, 8]. Общепризнанно, что депозиция определенных лизиноприл в двух дозовых уровнях, различавшихся фракций липопротеидов в структурах почечной тка- между собой в 10 раз, симвастатин или комбинацию ни, особенно в мезангиоцитах, имеющих ряд общих лизиноприла с лизиноприлом в минимальной дозе.

фенотипических черт с сосудистыми гладкомышеч- Анализ морфологических признаков поражения поными клетками, а также подоцитах, достигающая ма- чек осуществляли через 6 мес после начала лечения.

ксимальной выраженности при нефротическом син- По мере прогрессирования пассивного нефрита надроме [2, 9, 10], обусловливает значительное нараста- блюдалось нарастание артериального давления (АД), ние интенсивности накопления экстрацеллюлярно- которое удалось предотвратить с помощью ИАПФ и го матрикса, коллагена IV, I и III типов, экспансии ме- его комбинации с симвастатином. Лизиноприл даже зангия, а также способствует гломерулярному и ин- при применении в максимальной дозе не оказывал терстициальному артериолосклерозу. Токсическое и влияния на величину экскреции белков с мочой, оппрофиброгенное действие на структуры почечной ределенным антипротеинурическим действием обткани максимально у ЛПНП и ЛПОНП, подвергшихся ладал симвастатин. Степень снижения протеинурии перекисному окислению, интенсивность которого оказалась максимальной при использовании комби| www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 12 | № 5 | Con5(2010).qxd 6/11/10 15:25 Page ра циона л ь на я фа рма к от е ра пия в к а рд иол ог ии нации симвастатина с ИАПФ: количество белка в мо- инурическое действие статинов во многом является че спустя 10 мес лечения оказалось достоверно ниже, производным так называемых плейотропных эффекчем у животных, получавших только лизиноприл или тов этих препаратов, прежде всего, способности плацебо. Комбинация ИАПФ с симвастатином приво- уменьшать локально-почечную экспрессию воспалидила к достоверному уменьшению сывороточной тельных медиаторов [22], а также устранения дисфункконцентрации ХС, по мере нарастания которой было ции гломерулярного эндотелия [23].

констатировано увеличение протеинурии. Комбина- Уменьшение альбуминурии под действием статиция ИАПФ со статином обусловливала наиболее вы- нов демонстрируют результаты метаанализа, выполраженное уменьшение темпа формирования гломе- ненного K.Douglas и соавт. (2006 г.) [24], включавшего рулосклероза и тубулоинтерстициального воспале- 1384 пациента из 15 клинических исследований, ния. Лизиноприл практически не оказывал влияния продолжительность которых была не менее 24 нед.

на экспрессию мРНК фиброгенного хемокина МСР-1, Причинами альбуминурии у пациентов, ставших в то время как симвастатин уменьшал ее на 30%. Ком- объектами данного метаанализа, были нефропатия бинация симвастатина с лизиноприлом позволяла при сахарном диабете (СД) 1 (3 клинических исследостичь близкого к нормальному уровня экспрессии дования) или 2 (6 клинических исследований) типа, мРНК МСР-1. Результаты данного экспериментально- IgA-нефропатия или иные варианты мезангиопролиго исследования позволяют обсуждать целесообраз- феративного гломерулонефрита (3 клинических исность назначения симвастатина и других статинов следования), мембранозной нефропатии (2 клиничепри наличии протеинурии в ситуации, когда пациент ских исследования), поликистозной болезни почек уже получает ИАПФ или блокатор рецепторов ангио- (1 клиническое исследование), фокально-сегментартензина II. ного гломерулосклероза (1 клиническое исследоваВместе с тем применяемые в режиме монотерапии ние), гипертонического поражения почек (1 клинистатины, очевидно, также оказывают нефропротек- ческое исследование), еще в 1 клиническом исследотивное действие. На экспериментальной модели anti- вании характер почечного поражения детально расThy 1.1-гломерулонефрита [18] показано, что симва- шифрован не был. Число больных в каждом из расстатин на 70% уменьшает нежелательную пролифе- смотренных клинических исследований варьироварацию клеток почечного клубочка; одновременно ло от 18 до 864; средний возраст их составлял от снижалось количество клеток почечного клубочка, до 65 лет. Степень снижения сывороточной концентэкспрессирующих эндотелин-1 и -гладкомышеч- рации ЛПНП, достигнутая благодаря применению ный актин - маркер мезангиальной активации. Лече- статинов, составила от 2 до 49% по сравнению к исние симвастатином сопровождалось также уменьше- ходному уровню. Исходная величина протеинурии нием экспрессии тромбоцитарного фактора роста, колебалась от 22 до 5920 мг/сут, при завершении нанакопления коллагена IV типа и мезангиальной экс- блюдения она снизилась на 1Ц63%. Анализ антипропансии. Таким образом, можно сделать вывод о том, теинурического действия статинов в зависимости от что статины способны угнетать центральные ме- исходной альбуминурии показал, что в группе пациханизмы глобального нефросклероза и данные эффе- ентов с исходной экскрецией альбумина с мочой, сокты, по крайней мере частично, не зависят от степе- ставлявшей менее 30 мг/сут, она снизилась в среднем ни влияния этих препаратов на сывороточную кон- на 2% и это различие не достигло статистической доцентрацию общего ХС, ЛПНП и ЛПОНП. стоверности (р=0,27), при микроальбуминурии Понятно, что антипротеинурическое действие ста- (30Ц299 мг/сут) - на 48% (р=0,64), но также статиститинов зачастую бывает особенно демонстративным у чески достоверно. Если величина альбуминурии препациентов с нефротическим синдромом, при кото- вышала 300 мг/сут, то под действием статинов она рых гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия уменьшалась на 63% (р=0,02). Понятно, что клиничевыражены максимально. В клиническом исследова- ские исследования, обобщенные в данном метаанании Simvastatin in Nephrotic Syndrome Study [19], про- лизе, были гетерогенны, существенно различаясь по должавшемся в течение 2 лет и включавшем 56 боль- количеству включенных пациентов, продолжительных с первичным (лбрайтовый) гломерулонефри- ности наблюдения, исходным величинам протеинутом с нефротическим синдромом и клиренсом креа- рии и ЛПВП, а также нозологическим особенностям тинина более 40 мл/мин/1,73м2, назначение симва- хронической болезни почек. Pages:     | 1 |   ...   | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 |   ...   | 52 |    Книги по разным темам