Книги по разным темам Pages:     | 1 |   ...   | 50 | 51 | 52 |

arsenal Exp Dermatol 2004; 13: 337Ц9. Симвастатин: СИМВАСТОЛ (Гедеон Рихтер А.О.) 140 | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 12 | № 5 | www.consilium-medicum.com | Con5(2010).qxd 6/11/10 15:26 Page с оч е т а нна я па т ол ог ия ЗВЗ Й-Й ЗВЗfl..ЙВЙВ, ВЗ о данным эпидемиологических разработок, сер- ция кардионевротических расстройств обычно связана с дечно-сосудистые заболевания (CCЗ) часто обна- периодами гормональных изменений в организме (пуберПруживают коморбидность с соматоформными, но- тат, первая беременность) и/или наличием морфологичезогенными, аффективными и органическими расстрой- ских аномалий сердца (пролапс митрального клапана, доствами [14]. полнительная хорда). В 85% случаев повторные обострения Согласно результатам исследований, клинические обра- симптоматики провоцируются психогенно, злоупотреблезования, характеризующие психосоматические соотно- нием алкоголем, травмами или оперативными вмешательшения в кардиологии, представляют континуум, на одном ствами, повторными беременностями и родами.

полюсе которого находится психическая патология, реа- Особенностью клинической картины кардионевроза с лизующаяся в соматической сфере при отсутствии под- преобладанием аффективных расстройств является твержденной результатами медицинского обследования персистирование органоневротической симптоматики на соматической патологи, на другом - психопатологиче- фоне астеноапатических или ипохондрических депресские расстройства, провоцированные/обусловленные со- сивных фаз в рамках динамики расстройств личности.

матическим заболеванием. Центральное место в континууме занимают психосоматические заболевания [12, 14]. Психопатологические расстройства, Психическая патология, реализующаяся в сомати- обусловленные/провоцированные соматическим ческой сфере при отсутствии реального ССЗ, предста- заболеванием влена кардионеврозом (нейроциркуляторная дистония, Нозогении (лреакция на болезнь, патологическое повесиндром д'Акосты, синдром солдатского, разбитого дение в болезни) - психогении, возникающие в связи с сердца) - расстройством круга органных неврозов, форми- психотравмирующими ситуациями, связанными с соматирующимся по функциональным механизмам. ческим заболеванием [4, 21].

По наблюдениям отечественных и зарубежных авторов, В ходе российского эпидемиологического исследования количество пациентов с кардионеврозом достигает КОМПАС (2002 г.) установлено, что распространенность 15Ц30% среди пациентов врача-кардиолога [14, 17]. только депрессивных нозогений варьирует в пределах Диагностика кардионевроза предусматривает комп- 14,1Ц22,9% наблюдений [14].

ексную (с участием психиатра и кардиолога) оценку со- В формировании нозогений участвуют психогенная стояния и базируется на наличии в течение не менее двух (стресс, связанный с семантикой диагноза хронического, последовательных лет следующих симптомокомплексов: фактически неизлечимого ССЗ; осознание бесперспективполиморфных соматоформных расстройств и сенсопа- ности лечения, собственной беспомощности перед болезтии (телесные фантазии, конверсии, кардиалгии), тре- нью; дискомфорт в ситуации больничной обстановки и вожно-фобических расстройств (кардио-, инсульто-, та- др.) и биологическая составляющие. Нозогении чаще форнатофобии), перекрывающихся в соматической сфере с мируются при тяжелом течении заболевания (большое ощущениями неритмичного сердцебиения со склонно- число коронарных катастроф - инфаркты миокарда - стью к тахикардии, лабильностью артериального давле- ИМ, острые нарушения мозгового кровообращения - ния (АД), острыми вегетативными кризами, имитирую- ОНМК, частые и продолжительные приступы стенокарщими ургентную сердечно-сосудистую патологию (орто- дии, аритмии, гипертонические кризы) с интенсивными статизм, обмороки, головокружение) и аффективными болевыми ощущениями, симптомами недостаточности фазами в форме маскированных и соматизированных де- кровообращения, одышкой, неврологической симптомапрессий. По данным физикального обследования, воз- тикой, нарушениями сна, витальным страхом.

можно выявление отдельных неспецифических симпто- Клиническая картина фобических (ипохондричемов вегетативной дисфункции (локальный гипергидроз, ских) нозогенных реакций определяется тревожными мраморность, гипотермия конечностей, белый дермогра- опасениями за свое здоровье со страхом перенапрячь физм), временной реверсии зубца Т при проведении про- сердце, повторного ИМ, ОНМК, умереть во сне и пр.

бы с физической нагрузкой и т.д. [2, 5, 7]. Перед диагностическими и другими хирургическими В зависимости от доминирующей в клинической карти- вмешательствами (коронарографией, аортокоронарным не психопатологической симптоматики выделяют не- шунтированием - АКШ, установкой водителя ритма и т.п.) сколько типов кардионевроза [7]. нередко формируются реакции по типу невроза ожидаКардионевроз с преобладанием сенсопатий хара- ния с направленными в будущее тревожными опасенияктеризуется наличием идиопатических кардиалгий, та- ми неблагоприятного и даже летального исхода операции, хи- и брадикардии, явлений ортостатизма, синкопаль- неконтролируемого или антисоциального поведения во ных состояний и вегетативных расстройств (субсиндро- время или после наркоза, недееспособности [4].

мальные панические атаки), а также телесных фантазий, При диссоциативной реакции поведение пациентов сенестезий, сенестоалгий. Манифестация и повторная чаще характеризуется синдромом прекрасного равнодуэкзацербация симптоматики обычно не связаны с каки- шия с несоответствием между проявлениями латентной ми-либо провоцирующими факторами. соматизированной тревоги (тахикардия, дрожь, потлиПри кардионеврозе на фоне тревожно-фобических вость и т.п.) и напускной бравадой с пренебрежительным расстройств со страхами сердечно-сосудистой катаст- отношением к лечению, прогнозу и исходу заболевания.

рофы и смерти, паническими атаками у 5Ц10% пациентов При этом симптомы ССЗ больными интерпретируются как выявляются агорафобия, телесные сенсации, острые вегета- временные, несущественные, возникающие вне связи с тивные нарушения и симптомокомплексы других орган- ССЗ. Характерное демонстративное поведение реализуетных неврозов (гипервентиляция, раздраженный кишечник ся нарочитым игнорированием врачебных назначений и или мочевой пузырь, термо-, дерматоневроз). Манифеста- режима терапии (курение, злоупотребление алкоголем).

| www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 12 | № 5 | Con5(2010).qxd 6/11/10 15:26 Page с оч е т а нна я па т ол ог ия При этом пациенты охотно прислушиваются к разговорам ями танатофобии. При стабилизации соматического статуса о заболевании, читают медицинскую литературу, ищут воз- и восстановлении работоспособности у пациентов происможности снизить рабочие и бытовые нагрузки [4]. ходит парадоксальная патологическая реакция с ипохондСутяжные реакции ассоциируются с двумя видами рическим отказом от прежних форм активности. Ранее демотивационных установок у пациентов - рентными (тре- ловые, нацеленные на достижение поставленных целей любование материальной компенсации ущерба, причинен- ди с широким кругом служебных обязанностей и межличноного ССЗ, оформление инвалидности, облегчение условия стных контактов превращаются в затворников, придерживатруда) и эквитными (выявление ущерба, причиненного ющихся размеренного образа жизни с ограниченным крудействиями медицинского персонала, требование допол- гом общения. Доминирующим становится контроль вознительных обследований с использованием новейшей можного ухудшения состояния с устранением любых фактехники, радикальной смены терапии). торов, способных в субъективном восприятии привести к Затяжные (более 2 лет) нозогении, формирующие- прогрессированию болезни. Происходит переход на легкую ся на фоне ССЗ, принимают форму ипохондрических раз- работу, щадящий режим, оформление пенсии или инвалидвитий [12]. В зависимости от структуры ипохондрических ности, даже смена места жительства (переезд на дачу, в сельрасстройств, адаптивных возможностей, поведенческих и скую местность) и семейного статуса (развод), способствуюэмоциональных реакций, а также закономерностей раз- щие, с точки зрения пациента, продлению жизни в условиях вертывания симптоматики патологические развития диф- пошатнувшегося здоровья.

ференцируются на несколько типов. При этом тип ипо- Развитие по типу лаберрантной ипохондрии хондрического развития связан не только с фактором со- формируется у лиц с изменением свойств личности в сфематического страдания, но и с производственными и се- ре телесного самосознания, что реализуется персистируюмейными отношениями, культурологическими традиция- щей на протяжении жизни нивелировкой проблем физими, конституциональными характерологическими анома- ческого здоровья. Поведение пациентов характеризуется лиями, актуальными или имевшими место в прошлом пси- недооценкой тяжести ССЗ (отсутствие эмоциональной рехическими расстройствами. акции на угрожающий смысл диагноза) с минимизацией При развитии по типу невротической ипохондрии представлений о возможности летального исхода (пацив клинической картине доминируют проявления соматизи- ент знает, что при его болезни возможна смерть, но убежрованной тревоги, телесные сенсации, конверсии, истерал- ден, что его это не коснется). Проявления патологии внутгии. При этом отмечается амплификация проявлений сома- ренних органов интерпретируются лишь как незначительтической патологии за счет соматоформных расстройств. ные отклонения от нормы. Госпитализация пациентов проНесмотря на объективно установленное отсутствие про- исходит лишь на отдаленных этапах течения ССЗ. В подавгрессирования ССЗ, больные стремятся к созданию щадя- ляющем большинстве случаев причинами госпитализации щего (охранительного) образа жизни с ограничением бы- являются нарастающие проявления хронической сердечтовых и производственных нагрузок. Любые попытки ме- ной недостаточности - ХСН (появление отеков, усиление дицинского персонала и родственников активизировать одышки, приступов ортопноэ и т.п.) [15].

больного наталкиваются на обвинения в бесчувственности, Соматогении - психические расстройства, непосреднедостаточном понимании тяжести и опасности ССЗ. ственно связанные с патофизиологическими процессами, Развитие по типу сверхценной ипохондрии реали- обусловленными соматическими вредностями. К соматозуется синдромами ригидной ипохондрии и/или рациона- гениям относятся, в частности, соматогенные (сосудистые) лизации терапии. При возникновении ригидной ипохонд- депрессии и послеоперационные психозы (делирий) в рии больной устанавливает жесткий регламент всех сторон кардиохирургии.

повседневной деятельности начиная с диеты, распорядка По данным разных авторов, распространенность последня, режима сна и бодрствования. Все медицинские назна- операционного делирия варьирует от 3 до 47% [10, 14].

чения и рекомендации соблюдаются неукоснительно. Воз- Как правило, развитие делирия происходит в первые два можна фиксация пациентов на медикаментозных назна- дня после операции. В продромальном периоде наблюдачениях: всякие попытки заменить лекарственное средство ются инсомния, яркие сновидения угрожающего характевстречают протест. При синдроме рационализации тера- ра, раздражительность, отвлекаемость, повышенная чувстпии диагностируются повышенная мнительность в отно- вительность к свету и звукам. Манифестирует психоз остшении клинических эффектов препаратов с самостоятель- рым помрачением сознания с утратой ориентировки в ным подбором пациентом лоптимальных сочетаний и до- пространстве и времени, а иногда и в собственной личнозировок, дополнительным приемом биологически актив- сти. При этом глубина расстройств сознания достигает стуных веществ, использованием нетрадиционных методов пора и комы (cнижается способность направлять, фокусиборьбы с болезнью [5]. ровать, поддерживать и переключать внимание, отмечаютПри развитии по типу маскированной ипохондрии ся трудности в подбое слова, пропуски фраз и т.п.). В перпациенты охвачены ипохондрическими страхами, неукос- вой половине дня пациент, как правило, пребывает в состонительно выполняют все врачебные предписания и ограни- янии оглушения, вечером и ночью нарастает возбуждение чения, направленные на предотвращение очередного обо- в сочетании с психопатологическими расстройствами стрения ССЗ. По мере стабилизации соматического состоя- (бред, зрительные галлюцинации). Редукция психопатолония обнаруживается тенденция к снижению уровня трево- гических нарушений и восстановление нормального уровги, персистирующей в последующем на субклиническом ня сознания происходят в течение 2Ц3 сут параллельно с уровне и не определяющей полностью поведение пациен- улучшением соматического статуса. После завершения тов. На первый план выступает пренебрежительное, с от- психоза, как правило, отмечается полная амнезия как на ретенком бравады, отношение к проблемам профилактики альные события, так и на психопатологические расстройобострений ССЗ (нарушения диеты, чрезмерные физиче- ства в период делирия [10].

ские нагрузки). Вместе с тем обнаруживается тенденция к Психосоматические ССЗ переложению ответственности за свое здоровье на плечи близких, когда проведение профилактических мероприя- Развитие и/или обострения психогенно провоцировантий осуществляется лишь после неоднократного напоми- ных ССЗ происходят в связи с психотравмирующими ситунания родственников. ациями высокой личностной значимости (от условно-паРазвитие по типу новой жизни формируется после тогенных обстоятельств обыденной жизни до истинно первых проявлений CCЗ либо в связи с соматической катаст- стрессогенных: утрата значимого близкого, тяжелые болезрофой (острый коронарный синдром - ОКС, синкопальное ни, потеря работы и т.п.) [1, 3, 19].

состояние аритмогенной природы, гипертонический криз, Механизм развития психогенно провоцированного обоаортокоронарное шунтирование - АКШ). На начальных эта- стрения CCЗ рассматривается в рамках концепции неспепах отмечается тревожно-депрессивное состояние с явлени- цифического психического стресса. Воздействие стресса 142 | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 12 | № 5 | www.consilium-medicum.com | Con5(2010).qxd 6/11/10 15:26 Page сводится к активации симпатоадреналовой и гипоталамогипофизарно-надпочечниковой систем. В результате увеличиваются работа сердца, АД и частота сердечных сокращений (ЧСС), что приводит к заметному повышению потребности миокарда в кислороде, увеличивается риск спазма сосудов, отмечаются активация механизмов свертывания крови, усиление агрегации тромбоцитов [3, 14, 20].

На основе механизмов формирования выделено два типа психогенно провоцированных психосоматических реакций, сопровождающихся развитием ОКС, гипертонического криза, аритмии и т.п.: первый - развивающийся по механизмам ключевого переживания, второй - по механизму конверсии [3].

Pages:     | 1 |   ...   | 50 | 51 | 52 |    Книги по разным темам