Книги по разным темам
Pages: | 1 | ... | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | ... | 14 | 10. Временно свободные финансовые средства Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования используются для размещения в банковских депозитах и приобретения государственных ценных бумаг в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.
Доходы от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования могут быть использованы исключительно на финансирование тех мероприятий, которые осуществляются в соответствии с задачами Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования.
ГЛАВА 5. СТРАХОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ
Статья 14. Страховая медицинская организация
1. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, выступают юридические лица, имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься обязательным медицинским страхованием и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством, действующим на территории Российской Федерации.
2. Органы исполнительной власти Российской Федерации и субъектов Российской Федерации и муниципальных образований, осуществляющие управление здравоохранением, федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, медицинские организации, участвующие в системе обязательного медицинского страхования, а также их объединения (ассоциации и союзы), не имеют права выступать в качестве учредителей страховых медицинских организаций.
3. Указанным в пункте 2 настоящей статьи организациям и лицам не может быть передано органами по управлению государственным и муниципальным имуществом право представлять государство и органы местного самоуправления в качестве учредителя страховых медицинских организаций.
4. Руководители органов исполнительной власти Российской Федерации и субъектов Российской Федерации и муниципальных образований, осуществляющих управление здравоохранением, руководители Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, руководители медицинских организаций системы обязательного медицинского страхования, а также лица, занимающиеся частной медицинской практикой в системе обязательного медицинского страхования, не имеют право входить в состав органов управления страховых медицинских организаций.
Статья 15. Выдача лицензий на право заниматься обязательным медицинским страхованием
1. Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на основании лицензии. Государственная лицензия на право заниматься обязательным медицинским страхованием выдается федеральным органом по надзору за страховой деятельностью.
2. Для получения лицензии на право заниматься обязательным медицинским страхованием страховая медицинская организация обязана предоставить на утверждение федеральному органу по надзору за страховой деятельностью операционный план, согласованный с территориальным фондом обязательного медицинского страхования.
3. Операционный план страховой медицинской организации должен содержать:
перечень медицинских организаций, с которыми будут заключаться договоры на предоставление медицинских услуг помощи застрахованным;
показатели объемов медицинской помощи, которые планируется оказать застрахованным в каждой из медицинских организаций, включенных в операционный план;
экономическое обоснование планируемого распределения средств между медицинскими организациями, включенными в операционный план;
описание порядка контроля за обоснованностью госпитализации застрахованных;
описание порядка контроля за выполнением медико-экономических стандартов (протоколов) лечения, утвержденных в установленном законодательством порядке;
описание порядка предоставления застрахованным информации об условиях и порядке предоставления им медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой обязательного медицинского страхования, порядке подачи жалоб и обращения с жалобами в другие организации;
описание порядка подачи и рассмотрения жалоб застрахованных; предельные сроки рассмотрения жалоб пациентов.
4. Порядок получения лицензии на право заниматься обязательным медицинским страхованием устанавливается нормативными актами Российской Федерации.
5. Федеральный орган по надзору за страховой деятельностью вправе устанавливать требования к минимальной численности застрахованных и к минимальным размерам резервных фондов в страховой медицинской организации, занимающейся обязательным медицинским страхованием.
6. Страховая медицинская организация, получившая лицензию на право заниматься обязательным медицинским страхованием, обязана представлять федеральному органу по надзору за страховой деятельностью ежегодный отчет, в котором дается перечень внесенных в операционный план изменений, согласованных с территориальным фондом обязательного медицинского страхования, и сравниваются результаты деятельности страховой медицинской организации с показателями операционного плана.
7. Страховые медицинские организации, проводящие обязательное медицинское страхование, не вправе заниматься иными видами страховой деятельности.
Статья 16. Права и обязанности страховой медицинской организации
1. Страховая медицинская организация имеет право:
свободно выбирать медицинские организации и лиц, занимающихся частной медицинской практикой, для оказания медицинской помощи и услуг в системе обязательного медицинского страхования;
принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию через ассоциацию страховых медицинских организаций;
предъявлять в судебном порядке иск медицинской организации или (и) лицу, занимающемуся частной медицинской практикой, на возмещение вреда, причиненного застрахованному по их вине;
предъявлять в судебном порядке иск физическим и юридическим лицам по возмещению расходов на оказание медицинской помощи застрахованным, вследствие вреда, причиненного их здоровью, по вине указанных лиц;
предъявлять иск территориальному фонду обязательного медицинского страхования в случае нарушения условий договоров между страховой медицинской организацией и территориальным фондом обязательного медицинского страхования на организацию обязательного медицинского страхования;
приостанавливать организацию медицинской помощи застрахованным в случае непоступления или несвоевременного поступления платежей из территориального фонда обязательного медицинского страхования на обеспечение территориальной программ обязательного медицинского страхования.
2. Страховая медицинская организация обязана:
с момента выдачи страхового медицинского полиса застрахованному организовывать предоставление медицинской помощи застрахованному в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования;
заключать договоры с медицинскими организациями и лицами, занимающимися частной медицинской практикой, на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;
оплачивать медицинскую помощь, предоставляемую медицинской организацией или частнопрактикующим врачом лицу, застрахованному в данной страховой медицинской организации, в соответствии с договором, заключенным данной страховой медицинской организацией с медицинской организацией или частнопрактикующим врачом;
защищать интересы застрахованных; в случае нарушения прав застрахованного по его поручению представлять его интересы в суде;
выдавать застрахованным страховые медицинские полисы;
при выдаче страхового медицинского полиса ознакомить застрахованного с федеральной и территориальной программами обязательного медицинского страхования, правилами обязательного медицинского страхования, правами застрахованного, обязанностями страховых организаций и медицинских организаций по организации медицинской помощи, условиями и порядком возмещения застрахованному ущерба, нанесенного действиями или бездействием медицинских организаций и страховщика;
организовывать свою работу и работу своих подразделений таким образом, чтобы не ограничивать доступ граждан к страховой медицинской организации и медицинским организациям, состоящим с ней в договорных отношениях, при осуществлении гражданами права выбора страховой медицинской организации и медицинской организации;
контролировать объем, качество и условия предоставления медицинской организацией медицинской помощи застрахованным в соответствии с условиями договора;
предоставлять застрахованному лицу по его требованию копию счета за полученные им медицинские услуги;
вести учет средств обязательного медицинского страхования, представлять отчеты;
осуществлять меры, обеспечивающие финансовую устойчивость своей деятельности; страховые медицинские организации для обеспечения устойчивости страховой деятельности создают в установленном порядке резервные фонды;
организовывать не реже одного раза в год проведение аудиторской проверки своей деятельности.
Статья 17. Страховые резервы страховой медицинской организации
1. Страховая медицинская организация создает и управляет в порядке, установленном Правительством Российской Федерации:
резервом оплаты медицинских услуг;
запасным резервом.
2. Резервы, образуемые страховой медицинской организацией, не подлежат изъятию в соответствующие бюджеты.
3. Временно свободные средства резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные ценные бумаги в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.
4. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора на выполнение программ обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация возвращает территориальному фонду обязательного медицинского страхования средства, предназначенные на оплату медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею обязательств по договорам перед медицинскими организациями.
Статья 18. Доходы и расходы страховой медицинской организации
1. К доходам страховой медицинской организации по обязательному медико-социальному страхованию относятся:
страховые платежи по обязательному медицинскому страхованию, поступившие от территориального фонда обязательного медицинского страхования;
сумма возврата из резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва;
другие доходы, связанные с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования резервов.
2. К расходам страховой медицинской организации по обязательному медицинскому страхованию относятся:
оплата медицинских услуг на основании предъявленных медицинской организацией документов;
отчисления в резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв;
расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию;
прочие расходы, в том числе связанные с инвестированием средств резервов.
3. Финансовые средства медицинской страховой организации, поступающие в соответствии с заключенными договорами с территориальным фондом обязательного медицинского страхования на организацию обязательного медицинского страхования, используются для оплаты медицинской помощи застрахованным на основании договоров с медицинскими организациями.
4. Страховая медицинская организация оплачивает счета медицинских организаций по тарифам, утвержденным в порядке, определенном в части 1 статьи 23 настоящего Закона.
Состав и норматив расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию определяются территориальным фондом обязательного медицинского страхования в пределах, устанавливаемых Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.
5. По окончании отчетного периода определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования путем сопоставления доходов и расходов.
6. Превышение доходов над расходами определяется отдельно по операциям обязательного медицинского страхования и по операциям, связанным с инвестированием резервов.
7. Сумма превышения доходов над расходами, за исключением суммы сэкономленных средств на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, направляется на пополнение резервов.
Порядок и размеры направления превышения доходов над расходами на пополнение резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва устанавливается территориальным фондом обязательного медицинского страхования.
Сэкономленные средства на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию являются доходом страховой медицинской организации.
8. Источником покрытия расходов по оплате медицинских услуг, превышающих средства, предназначенные на эти цели, являются доходы, полученные от инвестирования средств резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва.
9. При недостатке средств у страховой медицинской организации для оплаты медицинских услуг при резком изменении условий оказания медицинской помощи застрахованным вследствие эпидемий и в других случаях, страховая медицинская организация вправе обратиться в территориальный фонд обязательного медицинского страхования за субвенцией.
Условия и порядок выдачи субвенции страховым медицинским организациям из территориальных фондов обязательного медицинского страхования устанавливаются Правительством Российской Федерации.
10. Доходы, полученные от инвестирования средств резервов, в случае их неиспользования на покрытие расходов по оплате медицинских услуг направляются на пополнение соответствующих резервов по нормативам, устанавливаемым территориальным фондом обязательного медицинского страхования, а оставшиеся средства являются доходом страховой медицинской организации.
Статья 19. Учет и контроль за деятельностью страховой медицинской организации
1. План счетов и правила бухгалтерского учета, показатели и формы учета страховых операций и отчетности страховых медицинских организаций, а также сроки публикаций ими годовых балансов счетов прибылей и убытков устанавливаются федеральным органом по надзору за страховой деятельностью по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации и Государственным комитетом Российской Федерации по статистике.
Pages: | 1 | ... | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | ... | 14 | Книги по разным темам