Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | ... | 19 | Titul_ctranica_1-18.qxd 21.11.2006 13:52 Page 1 РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОЖИ И ИНФЕКЦИЙ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ Редакционный совет серии Ю.Б. Белоусов, председатель А.А. Баранов ...
-- [ Страница 12 ] --го, при этом 95Ч98% всех микроорга Отличительной особенностью C. tra низмов представлено лактобацилляр chomatis является способность возбудите ной микрофлорой, имеющей основное ля к персистенции, характеризующаяся значение в поддержании оптимального появлением и длительным сохранением в состояния вагинальной микрофлоры. макроорганизме жизнеспособных атипич Оставшиеся 2Ч5% микроценоза влага ных форм возбудителя, способных к ре лища приходятся более чем на 20 ви версии в обычные формы с последующим дов бактерий, одними из представите рецидивом заболевания. Цитотоксическое лей которых являются грибы рода действие C. trachomatis не только способ Candida. ствует развитию воспалительного процес Исследователями установлено, что в са, но и приводит к нарушению колониза течение жизни около 75% женщин имеют ционной резистентности вагинальной мик хотя бы единичный эпизод заболевания рофлоры с последующей активацией ус кандидозным вульвовагинитом, при этом ловно патогенных микроорганизмов, в ча у 5% женщин патологический процесс стности грибов Candida. В то же время ус приобретает рецидивирующий характер тановлено, что наличие дисбиоза ваги течения. Бессимптомное носительство нального биотопа в форме канидаинфек Candida отмечается у 15Ч20% женщин в ции способствует более легкой адгезии и репродуктивном и пременопаузальном колонизации на слизистой оболочке вуль периодах. вы и влагалища патогенных микроорга Одним из наиболее значимых факто низмов, в т.ч. и C. trachomatis.
ров риска в развитии и последующем ре Несмотря на большой ассортимент со цидивировании кандидаинфекции явля временных ЛС, сохраняется потребность ется инфицирование возбудителями ин в антибактериальных препаратах, не только показывающих высокую эффек тивность, но и обладающих низкой ток Авторы: А.В. Афонин, В.И. Кисина.
41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР сичностью, удобством лекарственных что антимикробные средства группы тет форм и медленным развитием резис рациклина и стрептомицин оказывают тентности к ним возбудителей инфекции. стимулирующее действие на рост и раз В настоящее время в клинической прак множение грибов рода Candida, при этом тике для терапии кандидозного вульвова грибы используют их в качестве источни гинита применяют различные группы ан ков питания. Таким образом, после прове тимикотических препаратов: производ денной антимикробной терапии урогени ные полиенового ряда, производные ими тального хламидиоза и других ИППП дазола, триазольные производные и пр. грибы рода Candida обнаруживают в Препараты группы имидазола применя 5,3Ч14,4% случаев.
ются специалистами в форме местнодей В настоящее время в клинической прак ствующих препаратов. Следует отметить, тике для лечения хламидийной инфекции что значительная часть пациенток пред используют антибактериальные препара почитает использовать пероральные пре ты 3 групп: тетрациклины, фторхинолоны параты с пролонгированным действием. и макролиды. Последние широко применя Согласно проведенным исследованиям, ются в терапии урогенитального хламидио при режиме дозирования препарата за в связи с высокой антибактериальной 1 р/сут рекомендации врача выполняются эффективностью, хорошей переносимо 74Ч99% больных, 2 р/сут Ч 57Ч70%, стью, а также способностью к иммуномоду 3 р/сут Ч 50Ч52%, 4 раза Ч 40Ч42%. лирующему и противовоспалительному Одним из наиболее известных предста действию на макроорганизм.
вителей системных антимикотических Одним из основных препаратов этой средств является флуконазол, входящий группы является кларитромицин, кото в класс триазольных соединений. рый превосходит другие 14 членные мак По мнению большинства исследовате ролиды (эритромицин, рокситромицин), лей, флуконазол является препаратом а также азитромицин по антимикробно первого выбора при лечении кандидаин му действию на C. trachomatis.
фекции. Неоспоримым преимуществом Целью настоящего исследования яви флуконазола перед другими препарата лось изучение эффективности препарата ми, применяемыми в терапии кандидаин Медофлюкон (флуконазол, Medochemie) фекции, является отсутствие его действия и Клеримед (кларитромицин, Medoche на гормональное звено макроорганизма. mie) при урогенитальных заболеваниях.
Наиболее применяемой схемой терапии В исследование было включено 60 паци первичного эпизода кандидозного вульво енток в возрасте 25Ч40 лет, которые были вагинита является однократное перораль условно разделены на 2 группы: I груп ное назначение препарата в дозе 150 мг, па Ч пациентки с кандидозным вульвова при рецидивирующих формах Ч исполь гинитом (30 женщин), II группа Ч паци зование 2 доз препарата 150 мг 1 р/сут с ентки с урогенитальной хламидийной ин интервалом 2 дня. фекцией (30 женщин). В свою очередь, Многими исследователями подчерки I группу составили женщины с первич вается, что важным фактором, способст ным эпизодом кандидозного вульвоваги вующим активации адгезивных свойств и нита (Ia подгруппа, n = 15) и с рецидивиру повышению вирулентности грибов Candi ющей кандидаинфекцией (Ib подгруппа, da, является антибактериальная терапия n =15). II группу составили пациентки с урогенитальных инфекционных заболе урогенитальным хламидиозом, представ ваний, в т.ч. хламидийной инфекции. Ряд ленным моноинфекцией (IIa подгруппа, антибактериальных препаратов обладает n = 15 женщин), и в ассоциации с канди способностью подавлять представителей дозным вульвовагинитом (IIb подгруппа, нормальной микрофлоры влагалища n = 15). Всем пациенткам было проведено (Lactobacillus spp.). В ряде работ отмечено, комплексное клинико микробиологиче 41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР ское обследование (микроскопическое ис 86,7% наблюдений у пациенток Ia под следование клинического материала, бак группы, в 73,3% Ч Ib подгруппы, в териологическое исследование патоген 86,7% Ч IIa и в 80,0% Ч IIb подгрупп.
ных и условно патогенных микроорганиз В 93,3 и 86,7% наблюдений у пациенток мов, в т.ч. грибов Candida, с их количест Ia и Ib подгрупп соответственно показа венным определением). тели вагинального микроценоза после У всех пациенток с кандидозным вуль проведенной терапии Медофлюкон соот вовагинитом диагноз был верифицирован ветствовали норме.
бактериологически: выявлено наличие У пациенток подгрупп IIa и IIb эради грибов Candida с преобладанием вегети кация C. trachomatis достигнута в 93,3 и рующих форм Ч мицелия и почкующих 86,7% соответственно.
ся дрожжевых клеток при микроскопиче При оценке безопасности препаратов ском исследовании и получен рост коло Медофлюкон и Клеримед отмечено по ний грибов в количестве более 103 КОЕ/мл вышение показателей печеночных фер в культуре. ментов (АЛТ, АСТ) в 1 наблюдении (6,7%) Диагноз урогенитального хламидиоза при применении Медофлюкона не более устанавливался на основании проведе 100% от нормального исходного значения.
ния культурального и/или ПЦР метода В остальных случаях клинически значи диагностики. мых изменений показателей биохимиче С целью оценки безопасности терапии ского анализа крови не выявлено.
исследуемыми препаратами проводи У 1 пациентки после лечения Медо лось биохимическое исследование крови флюконом диагностирован бактериаль до и после проводимой терапии. ный вагиноз, у 1 пациентки в результате Всем пациенткам была проведена тера монотерапии урогенитального хламидио пия по следующим схемам: за наблюдалось развитие урогенитально Ia подгруппа Ч Медофлюкон (флуко го кандидоза.
назол) 150 мг однократно перорально;
У 1 (6,7%) пациентки Ia подгруппы и Ib подгруппа Ч Медофлюкон (флуко 2 (13,3%) пациенток IIb подгруппы отме назол) 150 мг перорально 1 р/сут 2 дозы чены побочные явления со стороны ЖКТ с интервалом 2 дня;
(боль в эпигастрии, диарея), которые ис IIa подгруппа Ч Клеримед (кларит чезли через 1 день после приема препара ромицин) по 250 мг 2 р/сут в течение та. Остальные пациенты переносили пре 7 дней;
парат хорошо, побочных явлений не от IIb подгруппа Ч Клеримед (кларитро мечено.
мицин) по 250 мг 2 р/сут в течение 7 дней Таким образом, в настоящем исследова в сочетании с приемом Медофлюкон нии получены данные о высокой клиниче (флуконазол) 150 мг перорально 1 р/сут ской и микробиологической эффективно 2 дозы с интервалом 2 дня. сти препаратов Медофлюкон (93,3% при Контрольное клинико лабораторное об первичном эпизоде кандидозного вульво следование пациенток Ia, Ib и IIb под вагинита и 86,7% при его рецидивиру групп проводили через 1 и 4 недели по ющей форме) и Клеримед (86,7%), что в со сле окончания терапии, IIa подгруппы Ч вокупности с хорошей переносимостью и через 4 нед после окончания терапии. низкой частотой побочных эффектов дает В результате проведенной терапии возможность рекомендовать их в терапии клиническое излечение достигнуто в урогенитальных заболеваний.
41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page Глава 41. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем Паховая гранулема Паховая гранулема (донованоз, гранулема венериче Указатель описаний ЛС ская, язвенная гранулема половых органов, пахово Азитромицин половая гранулема) впервые описана в Индии в 1882 г.
Зитролид.............. под названием серпигиноидное изъязвление генита Сумамед............... лий. Заболевание относится к ИППП.
Хемомицин............. Гентамицин Доксициклин Эпидемиология Медомицин............. Ко тримоксазол Заболевание является эндемичным в некоторых тро Ципрофлоксацин пических и реже субтропических странах, включая Медоциприн............ Индию, Новую Гвинею, Южную Африку, Централь Цифран ОД............. ную Австралию, Вьетнам, Таиланд и др. Описаны слу Эритромицин чаи заболевания на юге США и в некоторых странах Европы.
Классификация Клинические формы:
язвенно вегетирующая;
язвенно гранулематозная;
гипертрофическая (бородавчатая);
некротическая.
Этиология Возбудителем паховой гранулемы является Calymma tobacterium granulomatis Ч облигатно внутриклеточ ная грамотрицательная бацилла, представляющая со бой факультативный аэроб, покрытый капсулой. В ли тературе встречается название тельца Донована (по имени ирландского врача, открывшего в 1905 г. воз будителя заболевания).
Патогенез Паховая гранулема встречается только у людей. Ин фицирование происходит, как правило, при половых контактах с больным. Возможно одновременное зара жение другими ИППП (сифилисом, гонореей, шанкро идом, урогенитальным хламидиозом и др.).
Инкубационный период составляет от 8 сут до 12 нед (в среднем 2 нед). Инвазия возбудителя в эпи телий кожного покрова или слизистых оболочек про исходит через микродефекты поверхностных слоев, 41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ вызывая воспалительную реакцию в ви Диагноз и рекомендуемые де небольшой возвышающейся папулы.
клинические исследования Возможно аутоинфицирование из пер вичного очага поражения на любой учас Клинико морфологическая диагностика ток тела, описаны также гематогенный и заболевания затруднительна в связи с по лимфогенный пути распространения ин лиморфизмом морфологической картины.
фекции. Лабораторная диагностика основана на обнаружении C. granulomatis (телец До нована).
Клинические Лабораторные методы:
признаки и симптомы микроскопическое исследование биопта та, полученного из краев язв (обнаруже Первым клиническим симптомом служит ние биполярно окрашенных внутрицито появление в месте инвазии (как правило, плазматических включений;
использу в области наружных половых органов) ется окраска по Гимзе или Райту);
единичных или множественных подкож бактериологическое исследование ных безболезненных узелков или папул (в большинстве случаев выделение размером 3Ч4 см. В дальнейшем проис C. granulomatis затруднительно).
ходит увеличение элементов и форми В настоящее время проводятся научные руются безболезненные язвы с чистым, исследования для установления диагнос рыхлым дном и подрытыми краями. тической значимости полимеразной цеп Вследствие аутоинфицирования повреж ной реакции.
дения образуются на соприкасающихся кожных покровах, образуя лцелующиеся язвы. Дифференциальный диагноз К наиболее распространенным клини ческим формам относятся язвенно веге Дифференциальный диагноз проводят с тирующая и язвенно гранулематозная. сифилисом, мягким шанкром, хламидий Они характеризуются наличием мягких ной лимфогранулемой, а также туберку красных узелков или бляшек, которые лезом половых органов, амебиазом поло некротизируются, формируя обширные вых органов. От сифилиса паховую гра язвы, покрытые ярко красными, рыхлы нулему отличают отрицательные резуль ми, легко кровоточащими грануляциями. таты серологических исследований и от К более редким формам относятся: сутствие Treponema pallidum. Мягкий гипертрофическая (бородавчатая) Ч шанкр характеризуется коротким инку характеризуется большим количеством бационным периодом, наличием множе сухой вегетирующей массы, напомина ственных, болезненных, легко кровоточа ющей слившиеся кондиломы;
щих язв с подрытыми неровными краями некротическая Ч обширный и быстрый и дном, покрытым гнойным налетом, об некроз ткани с образованием серого наружением стрептобацил Hemophilus экссудата с неприятным запахом;
ducreui. При хламидийной лимфограну склеротическая Ч встречается наибо леме отмечается первичное поражение лее редко, характеризуется появлени лимфатических узлов, нарушение общего ем сухих некровоточащих язв, сливаю состояния, выявляются положительные щихся в бляшки. результаты лабораторных методов (бак Осложнения: териологического, серологических).
у женщин: псевдослоновость половых органов;
стриктуры уретры, влагалища и ануса;
Общие принципы лечения у мужчин: фимоз;
слоновость;
некроз полового члена;
стриктуры уретры и Азитромицин внутрь 1,0 г 1 р/нед, и л и ануса. 4 нед или 41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page Глава 41. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем Азитромицин внутрь 500 мг Ошибки и л и 1 р/сут, 7 сут или и необоснованные назначения Доксициклин внутрь по 100 мг 2 р/сут, 3 нед Применение антибиотиков, неактивных в или отношении C. granulomatis.
и л и Ко тримоксазол внутрь по 960 мг Использование эритромицина у беремен 2 р/сут, 2Ч3 нед ных и женщин в период кормления грудью.
или и л и Ципрофлоксацин внутрь по 750 мг 2 р/сут, 2Ч3 нед Прогноз или и л и Эритромицин внутрь На фоне терапии прекращается некроти по 500 мг 4 р/сут, зация пораженных тканей. Процесс гра 2Ч4 нед нуляции и эпителизации занимает дли + тельное время и требует проведения (в отсутствие эффекта в течение пер симптоматического лечения. Иногда, да вых нескольких суток) же при условии эффективности лечения, Гентамицин в/м по 1,0 мг/кг 3 р/сут, через 6Ч18 мес возникает рецидив.
10 сут.
Необходимость дополнительного лече ния должна быть аргументирована, одна Литература ко при ВИЧ инфекции гентамицин на значается обязательно. 1. Диагностика, лечение и профилактика Лица, имевшие половые контакты с заболеваний, передаваемых половым больными за 60 сут до появления у по путем: Метод. материалы. М., 1988.
следних симптомов заболевания, подле 2. Guidelines for treatment of sexually жат обследованию и лечению. transmitted diseases. CDS, MMUR 1998;
47 (RR 1).
3. European Std Guidelines. Internat. Journal Оценка эффективности лечения of Std and Aids 2001;
12 (3): 1Ч101.
4. Hart G. Donovanosis. Clin. Infect. Dis.
Разрешение клинических проявлений, 1997;
25: 24Ч30.
отрицательные результаты микробиоло 5. Richens J. National guideline for the mana гических исследований. gement of donovanosis. In: Radcliffe К. et al.
UK national guidelines of sexually trans mitted infections and closely rеlated condi Осложнения tions. Sex. Transm. Inf. 1999;
75 (1): 38Ч39.
и побочные эффекты лечения 6. Carter J.S., Kemp D.J. A colorimetric detection system for Calymmatobac Использование антибиотиков может terium granulomatis. Sex. Transm. Inf.
приводить к возникновению фотосен 2000;
76: 134Ч136.
сибилизации (фторхинолоны), разви 7. Van Dyck E., Piot P. Laboratory techniques тию аллергических реакций, обостре in the investigation of chancroid, limpho нию рецидивирующего кандидозного granuloma venereum and donovanosis.
вульвовагинита. Genitourin Med. 1992;
68: 130Ч133.
41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Шанкроид Шанкроид (мягкий шанкр, венерическая язва, третья Указатель описаний ЛС венерическая болезнь) представляет собой эпидеми Азитромицин ческое инфекционное заболевание, передаваемое по Зитролид..............660 ловым путем.
Сумамед............... Хемомицин............. Цефтриаксон Эпидемиология Медаксон.............. Офрамакс.............. С 1950 х гг. отмечаются единичные завозные случаи Цефтриабол............ шанкроида, основным источником распространения Ципрофлоксацин которого служат страны Африки, Юго Восточной Медоциприн............ Азии, Центральной и Южной Америки. В странах Ев Цифран ОД............. ропы шанкроид наблюдается редко, как правило, у Эритромицин лиц, занимающихся коммерческим сексом. Около 10% больных с шанкроидом могут быть одновременно ин фицированы сифилисом и генитальным герпесом. Ус тановлено, что шанкроид служит кофактором переда чи ВИЧ.
Классификация Отсутствует.
Этиология Возбудителем мягкого шанкра является Hemophilus ducreyi Ч грамотрицательная факультативно ана.
эробная тонкая, короткая овоидная бацилла. Типичное расположение палочек в виде цепочек различной дли ны, обычно включающих от 3 до 20 микроорганизмов, обусловило часто употребляемое название возбудите ля Ч стрептобацилла ДюкреяЧУнныЧПетерсона.
H. ducreyi характеризуется полиморфизмом, обус ловленным особенностями цикла развития. Возбуди тель может иметь коккоподобную форму, вследствие чего его называют также коккобацилла. H. ducreyi принадлежит к гемофильным микроорганизмам и по этому культивируется лишь на средах с добавлением крови или ее компонентов.
Патогенез Как правило, заражение происходит при половых кон тактах. Возможно инфицирование медицинского пер сонала при контакте с зараженным материалом. Ин 41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page Глава 41. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем кубационный период составляет в сред ра и результатов лабораторных иссле нем 2Ч5 сут (от 24 ч до 3 нед). дований.
В первые сутки после инфицирования Патогномоничным признаком служит отмечается появление ярко красного наличие болезненной язвы и болезненных пятна, в центре которого формируется паховых лимфатических узлов (при от пустула, в дальнейшем вскрывающаяся с рицательных результатах исследования образованием резко болезненной язвы, на T. pallidum и серологических тестов на быстро увеличивающейся в диаметре. сифилис, проведенных не менее чем че Через 2Ч3 нед развитие патологического рез 7 сут после образования язв).
процесса, как правило, прекращается и в Лабораторные исследования:
отсутствие осложнений завершается бактериоскопический метод (чувстви рубцеванием через 1Ч2 мес после инфи тельность 50Ч80%): обнаружение грам цирования. Стойкий иммунитет после пе отрицательных стрептобацилл в виде ренесенного заболевания не развивается. цепочек из 20Ч30 коротких палочек;
выделение чистой культуры H. ducreyi на специальной среде (чувствитель Клинические ность не превышает 80%).
признаки и симптомы В качестве дополнительных методов ди агностики шанкроида может использо В месте инокуляции появляется воспали ваться морфологическое исследование тельная папула или пустула небольших биоптата ткани края язвы.
размеров, после разрушения которых фор При диагностике шанкроида следует од мируется болезненная язва неправильной новременно проводить обследование на округлой формы с возвышающимися под ВИЧ инфекцию, сифилис и другие ИППП.
рытыми краями и воспалительным вен чиком по периферии без инфильтрации в основании (в 75% случаев образуются мно Дифференциальный диагноз жественные язвы со склонностью к слия нию). У мужчин очаги поражения локали Дифференциальный диагноз мягкого зуются на внутреннем листке крайней шанкра проводят с генитальным герпе плоти, венечной борозде, головке полового сом, гонореей, острой язвой вульвы Лип члена, у женщин Ч в области малых и шютцаЧЧапина, туберкулезом, опухоле больших половых губ, клитора, на внут выми заболеваниями, первичным сифи ренней поверхности бедер, в промежности, лисом, синдромом Бехчета, многоформ шейке матки. При орогенитальных и ана ной экссудативной эритемой, фиксиро льных половых контактах язвы могут воз ванной буллезной лекарственной эрите никать в анальной области, на слизистой мой, инфицированной чесоткой.
оболочке полости рта, красной кайме губ. Генитальный герпес отличается более У 30Ч60% больных в течение 2Ч3 нед поверхностным, эрозивным характером развивается болезненный паховый лим высыпаний, отсутствием регионарного фаденит, чаще односторонний. В 30Ч60% лимфаденита, быстрым регрессом клини случаев через 2Ч3 нед после начала забо ческих проявлений, рецидивирующим левания происходит абсцедирование лим характером течения.
фатических узлов с образованием просто Распознаванию гонорейных язв помо го, вирулентного или струмозного бубона. гает наличие других поражений мочепо ловой системы, типичных для гонореи, а также обнаружение N. gonorrhoeae.
Диагноз и рекомендуемые Острая язва вульвы ЛипшютцаЧЧа клинические исследования пина встречается чаще у девственниц, обычно сопровождается нарушением об Диагноз устанавливают на основании щего состояния, повышением температу данных анамнеза, клинического осмот ры тела и проявляется в 3 формах: ми 41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ лиарной, венерической и гангренозной. По клинических проявлений, подлежат об внешнему виду может походить на язву следованию и лечению даже в отсутствие мягкого шанкра, но без подрытости краев. симптомов заболевания.
Лимфатические узлы в процесс почти не ЛС выбора служат антибиотики, актив вовлекаются, в отделяемом находят воз ные в отношении H. Ducreyi:
будителя (Bac. сrassus Додерлейна). Азитромицин внутрь 1,0 г однократно и л и Туберкулезную язву отличает наличие или множественных творожистых узелков на Цефтриаксон в/м 250 мг однократно и л и дне;
кроме того, постановке диагноза по или могают данные анамнеза, результаты Ципрофлоксацин внутрь по 500 мг кожных проб, наличие туберкулезного по 2 р/сут, 3 сут и л и ражения других органов. или Опухолевая язва напоминает мягкий Эритромицин (в виде основания) внутрь шанкр только на начальных этапах. Воз по 500 мг 4 р/сут, 7 сут.
раст больного, данные анамнеза, харак У беременных и женщин в период тер поражения лимфатических узлов и кормления грудью:
лабораторные данные позволяют диффе Цефтриаксон в/м 250 мг однократно и л и ренцировать поражения. или Язва при первичном сифилисе малобо Эритромицин (в виде основания) внутрь лезненна, имеет плотный инфильтрат в по 500 мг 4 р/сут, 7 сут.
основании, ровные, неподрытые края. При локализации мягкого шанкра в венечной борозде или в области уздечки дифферен Оценка эффективности лечения циальный диагноз затруднителен, по скольку мягкий шанкр данной локализа Контрольное обследование осуществ ции имеет плотный инфильтрат в основа ляется через 3Ч7 сут после начала ле нии. Характер изменения лимфатических чения.
узлов, серологические исследования и об При достаточной эффективности те наружение возбудителя способствуют ус рапии наблюдается исчезновение субъ тановлению правильного диагноза. ективных симптомов в течение 3 сут, Фолликулярную разновидность мягко объективных (состояние язвы) Ч через го шанкра приходится дифференциро 7 сут после начала лечения. Отсутствие вать с банальным фолликулитом, серпи или недостаточность эффекта может гинозную Ч с бугорковым сифилисом и объясняться диагностической ошибкой, паховой гранулемой. наличием смешанной инфекции, инфи Особые трудности представляет диаг цированием ВИЧ, несоблюдением режи ностика смешанной инфекции (сифилиса ма лечения, устойчивостью штамма и мягкого шанкра), при которой T. pal H. ducreyi к использовавшемуся препа lidum обнаруживается в отделяемом зна рату.
чительно реже, чем обычно, и не в первые Клиническое исчезновение язв на дни после образования язвы, а через 10Ч блюдается, как правило, через 2 нед.
20 сут. В связи с этим исследование отде Флюктуация лимфатических узлов ляемого из язвы на T. pallidum следует исчезает спустя более длительное вре проводить как до лечения, так и в процес мя;
в ряде случаев требуется дрениро се терапии (если использующийся препа вание.
рат неактивен в ее отношении).
Осложнения Клинические рекомендации и побочные эффекты лечения Лица, имевшие половые контакты с боль Возможно развитие аллергических ре ным в течение 10 сут до появления у него акций.
41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page Глава 41. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем 3. European Std Guidelines. Internat.
Ошибки Journal of Std and Aids 2001;
12 (3):
и необоснованные назначения 1Ч101.
Применение ЛС, неактивных в отноше 4. Lewis DA. Diagnostic tests for chancroid.
нии H. ducreyi. Sex. Transm. Inf. 2000;
76: 137Ч141.
5. Mayaud P. National guideline for the man agement of chancroid. In: Radcliffe K. et Прогноз al. UK national guidelines of sexually transmitted infections and closely related При своевременном выявлении и адек conditions. Sex. Transm. Inf. 1999;
75 (1):
ватной терапии прогноз благоприятный. 43Ч45.
6. Joseph A.K., Rosen T. Laboratory tech niques used in the diagnosis of chancroid, Литература granuloma inguinale and limphogranu loma venereum. Dermatol. Clin. 1994;
12:
1. Диагностика, лечение и профилактика 1Ч8.
заболеваний, передаваемых половым 7. Van Dyck E., Piot P. Laboratory tech путем: Метод. материалы. М., 1988. niques in the investigation of chan 2. Guidelines for treatment of sexually croid, limphogranuloma venereum and transmitted diseases. CDS, MMUR 1998;
donovanosis. Genitourin Med. 1992;
68:
47 (RR 1). 130Ч133.
41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Хламидийная (венерическая) лимфогранулема Указатель описаний ЛС Хламидийная лимфогранулема (климатический или тропический бубон, болезнь ДюранаЧНиколаЧФав Доксициклин ре, паховая лимфогранулема, эстиомен) характеризу Медомицин............. ется поражением паховых, бедренных, подвздошных Эритромицин и глубоких тазовых лимфатических узлов.
Эпидемиология Наиболее часто заболевание регистрируют в тропи ческих и субтропических странах (Южная и Юго Восточная Азия, Центральная и Южная Америка).
В России встречаются единичные случаи хламидий ной лимфогранулемы, однако в связи с миграцией населения не исключены эпидемические вспышки.
Классификация Отсутствует.
Этиология Возбудителем заболевания служит Chlamydia tra chomatis (серовары L1, L2, L3).
Патогенез Заражение происходит при половых контактах с больным венерической лимфогранулемой, значитель но реже Ч бытовым путем и при медицинских мани пуляциях.
Инкубационный период составляет от 3 до 30 сут (в среднем 3Ч14 сут), но может удлиняться до 1Ч 2 мес и более.
Инвазия C. trachomatis возможна лишь при микро травмах кожного покрова и слизистых оболочек.
Распространяясь лимфогенным путем, C. trachoma tis вызывает тромболимфангиит, перилимфангиит и перилимфаденит. Воспалительный процесс в лим фатических узлах характеризуется очаговым не крозом, по периферии которого располагаются эндо телиальные клетки, а в дальнейшем полиморфные лейкоциты.
41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page Глава 41. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем Несмотря на локализацию патологиче поражения мозговых оболочек, крапив ского процесса в лимфатических узлах, ница и др.).
для возбудителя заболевания установлен В дальнейшем происходит гнойное рас и гематогенный путь диссеминации, бла плавление лимфоузлов с образованием годаря чему он может проникать в раз свищей, стриктур, спаек, деформации, сло личные органы и системы, включая цент новости половых органов, непроходимости ральную нервную систему. Специфиче прямой кишки и развитием других ослож ские иммунные механизмы не обеспечи нений.
вают элиминацию C. trachomatis из орга К редким клиническим проявлениям низма. относятся фолликулярный конъюнкти вит и поражение ротоглотки с вовлече нием соответствующих лимфатических Клинические узлов.
признаки и симптомы При позднем (через 1Ч3 года после на чала заболевания) появлении симптомов Продромальный период характеризует хламидийной лимфогранулемы говорят о ся симптомами интоксикации (субфеб генитоаноректальном синдроме;
он ха рильная температура тела, мышечные рактеризуется развитием проктоколита, и/или суставные боли, головная боль и гиперплазией лимфоидной ткани кишеч др.). Затем появляются единичные или ника и перианальной области. Имеются множественные сгруппированные пер сообщения о малигнизации.
вичные элементы (папулы, пузырьки, по верхностные пустулы) на коже и/или слизистой оболочке в месте инвазии воз Диагноз и рекомендуемые будителя. Наиболее часто первичные эле клинические исследования менты располагаются в области половых органов (у мужчин Ч на головке и/или Диагноз устанавливают на основании теле полового члена, наружном и/или данных анамнеза (пребывание больного в внутреннем листке крайней плоти, в об эндемических регионах), особенностей ласти венечной борозды, в области мо клинической картины и результатов ла шонки, у женщин Ч в области наружного бораторных исследований.
отверстия уретры, малых и/или больших Лабораторные методы исследования:
половых губ, стенки влагалища, в шейке реакция связывания комплемента.
матки). Возможна экстрагенитальная ло Становится положительной через 2Ч кализация первичного поражения (аналь 4 нед после инфицирования (диагнос ная область и др.). Первичные элементы тический титр Ч 1:64 и выше). Диагно исчезают через несколько дней и часто стическим служит увеличение титра в (особенно у женщин) остаются незаме 4 раза на протяжении 2 нед. Следует ченными. учитывать возможность перекрестных Через 2Ч6 нед (или позже) появляются реакций с антигенами других видов симптомы поражения лимфатической хламидий;
системы (вначале односторонние, с по бактериологическое исследование. Ма следующим распространением на проти териалом для исследования служит би воположную сторону). Обнаруживаются оптат лимфатического узла или инфи увеличенные до размеров куриного яйца, цированной ткани (чувствительность болезненные, спаянные паховые лимфо метода не превышает 50%);
узлы, гиперемия и гипертрофия кожи в реакция радиоизотопной преципитации области поражения. Паховый синдром со с моноклональными антителами;
провождается резко выраженными симп полимеразная цепная реакция;
томами интоксикации (уменьшение мас анализ крови. Обнаруживаются лейко сы тела, снижение аппетита, повышение цитоз, моноцитоз, эозинофилия, повы температуры тела, артралгии, симптомы шение СОЭ, увеличение концентрации 41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке явления исчезают медленнее, в связи с крови. чем может возникнуть необходимость в Вспомогательное значение может иметь более длительном лечении.
реакция Фрея (внутрикожная проба с 0,1 мл стандартизированного антигена).
Появление через 48Ч72 ч папулы или па Оценка эффективности лечения пуловезикулы размером 6Ч15 мм расце нивается как положительный результат Критериями излечения служат исчезно (следует учитывать возможность ложно вение клинических симптомов и отрица положительного результата теста). тельные результаты лабораторных ис Больные хламидийной лимфогрануле следований.
мой должны быть обследованы на другие ИППП.
Осложнения и побочные эффекты лечения Дифференциальный диагноз Возможно развитие аллергических реак Дифференциальный диагноз проводят с ций.
мягким шанкром, туберкулезом паховых лимфатических узлов, сифилисом, пахо вой гранулемой, глубоким микозом, зло Ошибки качественными опухолями, туляремией. и необоснованные назначения Активность азитромицина в отношении Клинические рекомендации C. trachomatis предполагает его эффек тивность в отношении хламидийной лим Половые партнеры, с которыми больной фогранулемы, однако данный вопрос не хламидийной лимфогранулемой с симп достаточно изучен в ходе клинических томами имел половые контакты в течение испытаний.
последних 30 сут, подлежат обследова нию и лечению.
Целью лечения являются эрадикация Прогноз C. trachomatis, профилактика некроти ческих и рубцовых изменений: При раннем выявлении и назначении адек Доксициклин внутрь по 0,1 г 2 р/сут, ватного лечения прогноз благоприятный, и л и не менее 21 сут или при поздних проявлениях заболевания Эритромицин внутрь по 500 мг прогноз определяется характером, глуби 4 р/сут, не менее 21 сут. ной и степенью распространения патологи У беременных и женщин в период ческого процесса. Повторные случаи забо кормления грудью: левания после излечения хламидийной Эритромицин внутрь по 500 мг лимфогранулемы не описаны. Качество 4 р/сут, не менее 21 сут. жизни после перенесенного заболевания При наличии бубонов может потребо определяется характером, глубиной и сте ваться аспирация или разрез узлов с по пенью поражения внутренних органов.
следующим дренированием. Для оконча В ряде случаев требуется проведение ре тельного разрешения симптомов заболе конструктивных пластических операций.
вания, сохраняющихся после антибакте риальной терапии (свищи, фистулы и др.), необходимо проведение хирургиче Литература ского вмешательства.
При сочетании хламидийной грануле 1. Диагностика, лечение и профилакти мы с ВИЧ инфекцией клинические про ка заболеваний, передаваемых поло 41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page Глава 41. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем вым путем: Метод. материалы. М., 4. Van Dyck E., Piot P. Laboratory techniques 1988. in the investigation of chancroid, lim 2. Guidelines for treatment of sexually phogranuloma venereum and donovanosis.
transmitted diseases. CDS, MMUR 1998;
Genitourin Med. 1992;
68: 130Ч133.
47 (RR 1). 5. Joseph A.K., Rosen T. Laboratory techniques 3. European Std Guidelines. Internat. used in the diagnosis of chancroid, granulo Journal of Std and Aids 2001;
12 (3): 1Ч ma inguinale and limphogranuloma 101. venereum. Dermatol. Clin. 1994;
12: 1Ч8.
41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Урогенитальный трихомониаз Указатель описаний ЛС Эпидемиология Амоксициллин Урогенитальный трихомониаз относится к числу наи Амоксициллин/клавуланат более распространенных ИППП.
Медоклав.............. Клотримазол............. Кандид................677 Классификация Кандид В6.............. Метронидазол........... По МКБ 10:
Орнидазол урогенитальный трихомониаз;
Тинидазол трихомониаз других локализаций.
Этиология Возбудителем урогенитального трихомониаза слу жит Trichomonas vaginalis, относящийся к простей шим. Кроме T. vaginalis у человека могут выявлять ся T. tenax (в полости рта) и T. hominis (в органах ЖКТ, в основном в слепой кишке), однако они не па тогенны.
Патогенез Заражение происходит при половых контактах с боль ным. Возможно инфицирование новорожденного при прохождении через родовые пути больной матери.
Водный путь распространения инфекции исключен.
Инкубационный период составляет от 3 сут до 3Ч 4 нед (в среднем 5Ч6 сут).
Колонизация органов мочеполовой системы T. vagi nalis приводит к развитию воспалительной реакции слизистой оболочки, кожи и субэпителиальной ткани пораженных органов.
Морфологические изменения эпителия характери зуются дегенерацией, десквамацией, пролиферацией, метаплазией и образованием воспалительного ин фильтрата, состоящего из лимфоидных элементов, ги стиоцитов и плазматических клеток с примесью лей коцитов.
Клинические признаки и симптомы Клинические проявления трихомонадной инфекции зависят от локализации и тяжести течения воспали тельного процесса.
41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page Глава 41. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем Основные симптомы у женщин: время не включены в действующие оте выделения серо желтого цвета с непри чественные и зарубежные рекомендации.
ятным запахом из влагалища;
Учитывая возможность одновременного зуд, жжение в области наружных поло наличия других ИППП, необходимо реко вых органов;
мендовать больному проведение соответ отечность и диффузная гиперемия сли ствующих серологических и микробиоло зистой оболочки вульвы, влагалища, гических исследований.
шейки матки;
диспареуния;
дизурия;
Дифференциальный диагноз эрозивно язвенные поражения слизи стой оболочки наружных половых орга Дифференциальный диагноз проводят с нов и/или кожи внутренней поверхно другими урогенитальными заболевания сти бедер;
ми, обусловленными патогенными (N. go боли в нижней части живота (у 15Ч70% norrhoeae, C. trachomatis) и условно пато больных). генными микроорганизмами. Для уточне Основные симптомы у мужчин: ния диагноза проводят лабораторные ис дизурия;
следования (обнаружение типичных скудные выделения серовато белого форм T. vaginalis).
цвета из уретры;
При наличии эрозивно язвенных оча зуд в области уретры;
гов поражения необходимо проводить боли в промежности с иррадиацией в дифференциальную диагностику с гени прямую кишку;
тальным герпесом, сифилисом, другими гематоспермия (редко);
заболеваниями, характеризующимися эрозивно язвенные очаги поражения на наличием эрозивно язвенных очагов в об головке полового члена. ласти половых органов.
У 10Ч50% больных урогенитальный три хомониаз протекает бессимптомно. В по следние годы получены доказательства Общие принципы лечения возможной связи трихомонадной инфек ции с неблагоприятным исходом беремен Половые партнеры больных подлежат об ности (ранний разрыв плодного пузыря, следованию и лечению. Больных следует преждевременные роды). информировать о необходимости исклю чения половых контактов до получения результатов контрольного клинико мик Диагноз и рекомендуемые робиологического обследования.
клинические исследования ЛС выбора служат препараты из груп пы нитроимидазолов.
Диагноз устанавливают на основании дан Лечение проводят как при наличии ных анамнеза и клинического осмотра с клинических проявлений, так и в случае обязательным подтверждением при помо бессимптомного течения.
щи одного из лабораторных исследований. У взрослых:
Лабораторные методы исследования: Метронидазол внутрь 2,0 г одно микроскопическое исследование натив кратно или по 500 мг 2 р/сут, и л и ного (в темном поле) или окрашенного 7 сут или (1% спиртовым р ром метиленового си Тинидазол внутрь 2,0 г однократно и л и него и по Граму) препарата (чувстви или тельность 40Ч60%);
Орнидазол внутрь по 500 мг 2 р/сут, бактериологический метод (чувстви 5 сут.
тельность достигает 95%). У беременных:
Молекулярно диагностические методы Клотримазол интравагинально 100 мг (ДНК зонды, ПЦР, ЛЦР) в настоящее 1 р/сут на ночь, 7 сут (в I триместре 41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ беременности при клинически выра Ошибки женных формах) и необоснованные назначения + Метронидазол внутрь 2,0 г однократно При проведении только местной терапии (со II триместра беременности). не создается бактерицидная концентра У детей: ция в парауретральных и больших вести Метронидазол внутрь по 1/3 табл. булярных железах, поэтому лечение не (80 мг) 2Ч3 р/сут (в возрасте будет достаточно эффективным.
1Ч5 лет), по 125 мг 2 р/сут (в возра Данных об эффективности назначения сте 6Ч10 лет), по 250 мг 2 р/сут вакцины Солко триховак без антибакте (в возрасте 11Ч15 лет), 7 сут. риальных ЛС недостаточно.
При рецидивирующей трихомонадной инфекции:
Метронидазол внутрь 2,0 г 1 р/сут, Прогноз 3Ч5 сут или по 500 мг 3 р/сут, 7 сут. При условии адекватной этиотропной те При назначении метронидазола следу рапии прогноз благоприятный.
ет предупредить больных о необходимо сти исключения употребления алкоголя.
Литература Оценка эффективности лечения 1. Диагностика, лечение и профилактика заболеваний, передаваемых половым Клинико микробиологическая оценка эф путем: Метод. материалы. М., 1988.
фективности лечения проводится через 2. Guidelines for treatment of sexually 10Ч14 сут после окончания терапии. transmitted diseases. CDS, MMUR 1998;
Критериями излечения служат исчез 47 (RR 1).
новение клинических проявлений заболе 3. European Std Guidelines. Internat. Journal вания и отрицательные результаты мик of Std and Aids 2001;
12 (3): 1Ч101.
роскопического или бактериологического 4. Sobel. J.D. Vaginitis. N. Engl. Med. 1997;
исследований. 337: 1896Ч1903.
5. Sherrard J. National guideline for the management of Trichomonas vaginalis.
Осложнения Sex. Trans. Inf. 1999;
75 (1): 21Ч23.
и побочные эффекты лечения 6. Czeizel A., Rockenbaner M. A population based case contor teratologic study of oral Возможно развитие аллергических реак metronidazole treatment during pregnan ций. cy. Br. J. Obstet. Gynecol. 1998;
105: 327 с.
41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page Глава 41. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем Аногенитальные (венерические) бородавки C o n d y l o Аногенитальные бородавки (кондиломы, Condylo Указатель описаний ЛС mata acuminata) представляют собой доброкачест m a t a a c u m i n a t a Дерматотропные ЛС венные бородавки с локализацией на половых орга Имиквимод* нах и в перианальной области.
Подофиллотоксин Кондилин.............. Трихлоруксусная кислота** Эпидемиология Противовирусные ЛС для Достоверная оценка уровня заболеваемости затрудни системного и/или местного применения тельна, поскольку заболевание характеризуется дли Глицирризиновая кислота тельным латентным течением и возможностью появ Эпиген интим...........796 ления клинически выраженных поражений спустя продолжительный период времени после инфициро вания.
Классификация Остроконечные бородавки.
Бородавки в виде папул.
Бородавки в виде пятен.
Гигантская кондилома БушкеЧЛовенштейна (втре чается редко).
Интраэпителиальная неоплазия (бовеноидный па пулез и болезнь Боуэна).
Этиология К настоящему времени описано более 20 типов вируса папилломы человека, колонизирующих мочеполовую систему, характеризующихся низким (типы 6, 11, 42, 43, 44), средним (типы 31, 33, 35, 51, 52, 58) и высоким (типы 16, 18, 45, 56) онкогенным риском.
Возбудителем заболевания более чем в 90% случаев служит вирус 6 и 11 типов. Развитие интраэпители альной неоплазии связано с онкогенными типами ви руса, как правило, с 16 типом.
Патогенез Заражение происходит при половых контактах с боль ным, однако клинически выраженные проявления мо гут возникать спустя продолжительный период вре мени. Поэтому появление аногенитальных бородавок у 41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ одного из половых партнеров при моно Кондиломы анального отверстия чаще гамной связи не может служить доказа возникают у лиц, практикующих аналь тельством половых контактов больного с ные половые контакты.
другими лицами. Клинические проявления могут вклю Как правило, аногенитальные бородав чать в себя гиперемию в области пораже ки возникают в местах, подвергающихся ния, наличие трещин, зуд, жжение, кро травмированию при половых контактах, вянистые выделения и боль при половых и могут быть как одиночными, так и мно контактах.
жественными. Слияние элементов в Для остроконечных кондилом харак бляшки чаще наблюдается у лиц с имму терно наличие на слизистой оболочке ге нодефицитом или сахарным диабетом. нитальной, анальной, иногда паховой об На ранних сроках беременности неред ласти и промежности единичных или ко отмечается увеличение размеров и ко множественных (5Ч15 и более) выступа личества бородавок, наличие которых в ющих над непораженной поверхностью момент родов повышает риск развития безболезненных пальцеобразных элемен папилломатоза гортани новорожденных. тов диаметром 1Ч10 мм. Типична локали Инфицирование у детей может проис зация в препуциальной области, в облас ходить при прохождении новорожденно ти наружного отверстия уретры, малых го через родовые пути больной матери, половых губ, входа во влагалище, стенки при аутоинокуляции вируса при наличии влагалища, шейки матки, анального от бородавок на руках;
кроме того, возможен верстия.
контактный путь передачи от лиц, осуще Бородавки в виде папул появляются ствляющих уход за детьми. преимущественно на коже аногениталь Во всех случаях выявления аногени ной области, могут быть единичными или тальных бородавок у детей необходимо множественными, размером 1Ч10 мм, с исключать сексуальное насилие. Именно выраженной пигментацией и гиперкера оно, по данным многочисленных исследо тозом и отсутствием пальцеобразных вы ваний, служит причиной возникновения пячиваний. Типична локализация на на заболевания более чем у 40% детей с ано ружном листке крайней плоти, коже по генитальными бородавками. лового члена, мошонки, в области боль ших половых губ, лобковой и перианаль ной области, промежности.
Клинические Бородавки в виде пятен располагаются признаки и симптомы на слизистой оболочке генитальной обла сти, могут быть единичными или множе У мужчин очаги поражения чаще всего ственными;
цвет пятен различный Ч се локализуются в препуциальной области ровато белый, розовато красный, крас (головка полового члена, венечная бороз но коричневый.
да, уздечка, внутренний листок крайней Гигантская кондилома БушкеЧЛовен плоти;
при обрезанной крайней плоти штейна встречается крайне редко. Ее раз также и на теле полового члена). Возмож витие обусловлено вирусами 6 и 11 типов.
но поражение мошонки, паховой и пери Характеризуется агрессивным ростом анальной области, промежности. У 20Ч вглубь с инвазией в подлежащие струк 25% мужчин аногенитальные бородавки турные образования дермы. Чаще заболе локализуются в наружном отверстии вают мужчины. Клинически проявляется уретры. наличием узелков или папиллом, которые У женщин в процесс вовлекаются ма быстро сливаются, образуют очаг пораже лые и большие половые губы, клитор, ния с широким основанием и поверхно преддверие и стенки влагалища, девст стью в виде вегетаций, которые ороговева венная плева, шейка матки, перианаль ют и мацерируются, нередко отмечается ная область. У 4Ч8% женщин поражается вторичное инфицирование очагов. Типич наружное отверстие уретры. ная локализация: в области венечной бо 41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page Глава 41. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем розды, в теле полового члена, внутреннем проба с 3% р ром уксусной кислоты, по листке крайней плоти. сле обработки которой аногенитальные Интраэпителиальная неоплазия под бородавки в течение нескольких минут разделяется на бовеноидный папулез и сохраняют серовато белую окраску.
болезнь Бовена. Ее развитие связано с он Метод обладает низкой специфичнос когенными типами вируса (чаще с типом тью, в связи с чем могут наблюдаться 16). Поражение распространяется на всю ложноположительные результаты при толщу слизистой оболочки. Одним из наи других заболеваниях (вульвовагинит, более значимых факторов риска служит склератрофический лихен, красный возраст (бовеновидный папулез чаще плоский лишай, псориаз, баланопостит, возникает у лиц 25Ч35 лет, болезнь Бове экзема, генитальный герпес). Однако на Ч 40Ч50 лет). Заболевание характе проба с уксусной кислотой помогает ризуется появлением на слизистой обо уточнить границы поражения перед лочке и коже аногенитальной области па проведением биопсии или хирургиче пул и пятен (при болезни Бовена Ч с бар ского лечения;
хатной поверхностью). Пятна на слизи гистологическое исследование рекомен стой оболочке могут быть коричневыми, дуется проводить при атипичной клини оранжево красными, серо белыми, на ко ческой картине с целью дифференци же Ч пепельно серыми или коричнева ального диагноза, при подозрении на то черными. злокачественную природу папулезных Аногенитальные бородавки не только или пятнистых элементов, при локали вызывают косметические дефекты, но и зации кондилом на шейке матки, при могут препятствовать нормальной поло новых множественных остроконечных вой жизни и способствовать возникнове бородавках у лиц старше 35Ч40 лет;
нию психических расстройств (чувства цитологическое исследование биоптата вины, тревоги, страха относительно воз из шейки матки;
можного деторождения, риска развития кольпоскопическое исследование;
онкологических заболеваний и т.п.). консультирование у специалистов (пе диатр, гинеколог, дерматовенеролог, акушер гинеколог, уролог, проктолог, Диагноз и рекомендуемые отоларинголог).
клинические исследования При наличии аногенитальных бородавок необходимо проведение обследования с Методы диагностики: целью исключения других ИППП.
осмотр аногенитальной области при хо рошем освещении (для выявления мел ких элементов следует использовать Дифференциальный диагноз лупу);
осмотр женщин с использованием зер Дифференциальный диагноз проводят с кала Куско для выявления поражений папулезным ожерельем полового члена влагалища и шейки матки;
(у мужчин) и микропапилломатозом ма меатоскопия (осмотр ладьевидной ямки лых половых губ (у женщин).
с помощью отоскопа);
Папулезное ожерелье полового члена уретроскопия (при наличии бородавок наблюдается у подростков и характери наружного отверстия уретры) для оп зуется наличием отдельных папул диа ределения проксимальной границы по метром 1Ч2 мм, расположенных в 1Ч ражения уретры (проводится по пока 2 ряда, локализующихся по окружности заниям;
необходима примерно в 5% слу венца головки полового члена или в обла чаев);
сти уздечки крайней плоти. В отличие от аноскопия (проводится при наличии кондилом папулы не сливаются, имеют анальных бородавок;
необходима при гладкую поверхность, сосудистый рису мерно у 30% больных);
нок отсутствует.
41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Микропапилломатоз малых половых Имиквимод, 5% крем, наносить на очаги губ считается вариантом нормы. Он ха поражения 3 р/нед перед сном, ут рактеризуется наличием на внутренней ром смывается водой с мылом, поверхности малых половых губ и облас 12 нед (у мужчин) или 8 нед (у жен ти преддверия влагалища симметрично щин).
расположенных несливающихся папул Стационарное лечение:
правильной формы. Трихлоруксусная кислота, 80Ч90% р р, Сальные железы, расположенные в об наносить на бородавку, однократно ласти крайней плоти и вульвы у здоровых (при необходимости лечение повто лиц, также могут ошибочно расценивать рить через 1Ч2 нед).
ся как множественные бородавки в виде При нанесении избыточного количества папул. препарата или его попадании на здоро Кроме этого дифференциальный диа вую ткань для нейтрализации использу гноз следует проводить с такими заболе ется натрия бикарбонат. Применение ваниями, как контагиозный моллюск, фи трихлоруксусной кислоты более эффек броэпителиальная папиллома, себорей тивно при остроконечных или папулез ный кератоз. ных бородавках небольшого размера, чем при наличии больших или ороговевших бородавок.
Общие принципы лечения При необходимости осуществляют хи рургическое лечение, электрокоагуля Необходимо использование презервати цию, СО2 лазерные хирургические вме вов до полного излечения при половых шательства, криодеструкцию.
контактах с новыми партнерами (посто янные половые партнеры, как правило, уже инфицированы). Оценка эффективности лечения Лицам, имеющим половые контакты с больными в течение предшествующих Отсутствие клинических проявлений ви 6 мес, необходимо провести обследование русной инфекции.
на ИППП.
Выбор метода лечения зависит от мор фологических особенностей и распрост Осложнения раненности аногенитальных бородавок. и побочные эффекты лечения В настоящее время не существует метода лечения, который приводит к полной эли Формирование келлоидных рубцов.
минации вируса из организма и гаранти Трихлоруксусную кислоту следует ис рует отсутствие рецидивов, частота кото пользовать с осторожностью из за воз рых составляет 20Ч30%. можности образования глубоких язв и Больные должны быть информированы рубцов.
о своем заболевании, результатах и воз можных осложнениях лечения.
Амбулаторное лечение: Ошибки Подофиллотоксин, 0,15% крем или и необоснованные назначения 0,5% р р, наносить на очаги пораже ния 2 р/сут, 3 сут (проводят Применение подофиллотоксина у бере 1Ч4 курса с интервалом 3Ч7 сут;
менных противопоказано.
в отсутствие эффекта после 4 кур сов лечения необходимо сменить ЛС) (при локализации бородавок на поло Прогноз вом члене удобнее использовать 0,5% р р, в области вульвы и ануса Ч Несмотря на длительность лечения (1Ч и л и 0,15% крем) или 6 мес) и наличие высокого риска развития 41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page Глава 41. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем рецидивов, в конечном счете возможно warts. Inf. J. Std and Aids 2001;
12 (3):
достижение полного клинического выздо 40Ч47.
ровления. 5. Ingram D.L., Evereti V.D., Lyna P.R. et al.
Epidemiology of adult sexually transmit ted disesease agents in children being Литература evaluated for sexual abuse. Pediatr.
Infect. Dis. J. 1992;
11: 945Ч950.
1. Диагностика, лечение и профилактика 6. Taylor C.A., Keller M.L., Egan J.J. Advice заболеваний, передаваемых половым from affected persons about living with путем: Метод. материалы. М., 1988. human papillomavirus infection. Image 2. Czeizel A., Rockenbaner M. A population J. Nurs. Sch. 1997;
29: 27Ч32.
based case contor teratologic study of oral 7. Gollnick H., Barraso R., Benninghoff B. et metronidazole treatment during pregnan al. Safety and efficacy of imiguimod 5% cy. Br. J. Obstet. Gynecol. 1998;
105: 327. cream in uncircumcised males with fore 3. Krogh G. Von, Laccy C.J.N., Gross G., skine associated genital warts. [Poster No Barrasso R., Schneider A. European P711] EADV. 8th Congress of the Euro course on HPV associated patology: pean Academy of Dermatology and Vene guidelines for primary care physicians rology, 29 September Ч 3 October 1999.
for the diagnosis and management of 8. Gross G., Rogosinski T., Schofer H. et al anogenital warts. Sex. Transm. Inf. 2000;
Recombinant interferon beta gel as an 76: 162Ч168. aduvant in the treatment of reccurent 4. Krogh G. Von, Laccy C.J.N., Gross, G., genital warts: results of a placebo con Barrasso R., Schneider A. European gu trolled double blind study in 120 patients.
idelines for the managementof anogenital Dermatology 1998;
196: 330Ч334.
41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Эффективность профилактики и лечения вирусассоциированной патологии шейки матки у женщин репродуктивного возраста В последние годы одной из более частых рургическое удаление, химическую, элек причин обращения к гинекологу являют тро, крио и лазерную деструкцию экзо ся жалобы на дискомфорт в области вхо фитных форм, стимуляцию эпителизации да во влагалище, зуд и повышенное коли раневой поверхности, профилактику ре чество выделений из половых путей, бо цидивов и реинфекции. Эффективность ли при половых контактах, обусловлен лечения экзофитных кондилом составля ные генитальными кондиломами. ет 50Ч90%, в течение 3 мес в 25% случаев Генитальный кондиломатоз является наблюдается реактивация процесса. В свя распространенным инфекционным за зи с постоянной персистенцией ВПЧ, в т.ч.
болеванием, ухудшающим качество с бессимптомным выделением ВПЧ высо жизни женщин репродуктивного возра кого канцерогенного риска, особую роль ста и повышающим частоту цервикаль приобретает применение препаратов, со ных интраэпителиальных неоплазий. Ге четающих в себе профилактические и ле нитальные кондиломы преимущественно чебные свойства.
локализуются в местах мацерации (ма К таким препаратам относится Эпиген лые половые губы, влагалище, шейка интим (глицирризиновая кислота) спрей матки, уретра, анус, кожа промежности). 0,1% 60 мл фирмы Хеминова Интернаци Клинические формы заболевания видны ональ С.А., Испания.
невооруженным глазом, и диагностика Основным действующим веществом их не требует специальных исследова препарата является глицирризиновая ний. Трудности вызывает появление кислота, которая прерывает репликацию доклинических форм заболевания c бес вирусов на ранних стадиях, блокирует симптомным выделением вируса папил внедрение активных вирусных частиц ломы человека (ВПЧ) высокого канцеро внутрь клетки, нарушает способность генного риска (ВПЧ 16, 18, 48, 56), а также вируса к индукции синтеза новых вирус плоских и инвертированных кондилом с ных частиц. Механизм противовирусного эндофитным ростом. В настоящее время действия глицирризиновой кислоты за ВПЧ относят к одной из наиболее рас ключается в ингибировании фосфокина пространенных инфекций, передавае зы Р, что приводит к подавлению фосфо мых половым путем, 60Ч80% населения рилирования клеточных и кодируемых являются носителями папилломовирус вирусом белков в инфицированных клет ной инфекции. Генитальные кондиломы ках. Глицирризиновая кислота инакти развиваются на фоне иммунодефицита, вирует ВПЧ (в т.ч. онкогенные типы) в не вызванного сопутствующей соматиче токсичных для нормально функциониру ской или генитальной патологией бере ющих клеток концентрациях, а также менности, применением больших доз или обладает иммуномодулирующим и про длительных курсов антибактериальной тивовоспалительным действием. При терапии и т.д. влагалищном применении глицирризи Лечение кондиломатоза должно быть новая кислота накапливается в очагах комплексным и индивидуальным и вклю поражения, но системная адсорбция про чает в себя иммунокорригирующую и об исходит крайне медленно, поэтому в био щеукрепляющую терапию, а также хи логических жидкостях глицирризиновая 41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР кислота практически не обнаруживается. (кафедра кожных и венерических болез Не выявлено взаимодействия глицирри ней Московского государственного меди зиновой кислоты с антибиотиками и анти ко стоматологического университета), по септиками, противовоспалительными казана высокая эффективность Эпиген средствами. интим как профилактического средства В предоперационном периоде Эпиген для пациентов с бессимптомным выделе интим рекомендуется применять для нием ВПЧ.
обработки пораженных поверхностей Применение Эпиген интим как средст кожи и слизистых оболочек 3 р/сут в те ва профилактики и интимной гигиены чение 5 дней. В послеоперационном пе снижает воздействие провоцирующих риоде Эпиген интим назначается после ВПЧ инфекцию факторов, уменьшая тем отторжения некротических тканей 4Ч самым вероятность ее клинических про 6 р/день в течение 10Ч14 дней. Для пре явлений.
дупреждения ближайших рецидивов Эпиген интим применяют интраваги нально и на вульву 3 р/день в течение Литература 1 мес.
По данным канд. мед. наук О.О. Орло 1. Орлова О.О., Михнина Е.А.. Комплекс вой и канд. мед. наук Е.А. Михниной (На ное лечение генитальных кондилом.
учно исследовательский институт аку Медицинский журнал Фарматека, шерства и гинекологии им. Д.О. Отта 2004;
1 (80): 64Ч66.
РАМН, Международный центр репро 2. Пособие для врачей. Применение ком дуктивной медицины, Санкт Петербург), плексной терапии у пациентов с па включение в комплексную терапию пре пилломавирусной инфекцией. М., 2004.
парата Эпиген интим позволяет умень Министерство здравоохранения Рос шить объем деструктивных манипуля сийской Федерации. Московский госу ций (площадь лазерной коагуляции или дарственный медико стоматологи криодеструкции), сократить сроки эпи ческий университет (МГМСУ). Кафе телизации раневой поверхности и значи дра кожных и венерических болезней тельно снизить частоту рецидивов. Так, МГМСУ. Составители: Ю.Н. Перла рецидивы кондилом в течение 6 мес по мутров, проф., д.м.н., заведующий ка сле деструктивных манипуляций зареги федрой кожных и венерических болез стрированы у 8% женщин. ней МГМСУ, Н.И. Чернова, к.м.н., асс.
По данным профессора Ю.Н. Перламу кафедры кожных и венерических бо трова и канд. мед. наук Н.И. Черновой лезней МГМСУ.
41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Аногенитальная герпетическая инфекция Аногенитальная герпетическая инфекция (гениталь Указатель описаний ЛС ный герпес) представляет собой хроническое рециди Ацикловир вирующее вирусное заболевание, передаваемое пре Бромнафтохинон имущественно половым путем, характеризующееся Валацикловир поражением кожи и слизистых оболочек половых Глицирризиновая кислота органов и мочеполового тракта.
Эпиген интим........... Нитроксолин Тромантадин Эпидемиология Фамцикловир По данным различных исследований, ВПГ 1 го или Фамвир................ Фоскарнет натрий 2 го типа инфицировано 65Ч90% населения земно го шара. По данным ВОЗ, смертность от ВПГ ин фекции занимает II место после гриппа. В нашей стране, по некоторым оценкам, распространенность аногенитального герпеса в общей популяции со ставляет 0,5%.
Наибольшее значение в распространении ВПГ 2 го типа имеет половой путь передачи. В большинст ве случаев инфицирование происходит при контакте с клинически бессимптомным вирусовыделителем. Так же возможно возникновение неонатальной герпетиче ской инфекции, распространенность которой у ново рожденных составляет 0,003Ч0,05%, причем в 30Ч 50% такие больные умирают. Особое значение пораже ние ВПГ имеет при ВИЧ инфекции. Доказано, что ВПГ может активировать геном ВИЧ, и таким обра зом, быть фактором риска прогрессирования СПИДа.
Классификация По МКБ 10:
герпетические инфекции половых органов и мочепо лового тракта;
герпетические инфекции перианальных кожных по кровов и прямой кишки;
аногенитальная герпетическая инфекция неуточ ненная.
Формы ГГ:
манифестная;
атипичная;
абортивная;
субклиническая.
Клинико морфологические формы ГГ:
первый эпизод первичной инфекции;
первое проявление непервичной инфекции;
первый эпизод вторичной герпетической инфекции;
41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page Глава 41. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем СХЕМА ПОЭТАПНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ аногенитальная герпетическая инфекция ФАКТОРЫ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ/РЕЦИДИВА ГГ Ослабление иммунитета Половые контакты, менструация Переохлаждение/перегрев Психоэмоциональная нагрузка Сопутствующие заболевания Аборты, введение внутриматочной спирали КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ Локализация Атипичная (отечная и зудящая): трещины Промежность слизистой оболочки половых органов Ягодицы Абортивная (у получавших противовирусную Слизистые оболочки половых органов терапию/прошедших вакцинацию): зудящие пятна/папулы, исчезающие через 1Ч3 сут Общие симптомы Субклиническая: бессимптомно или Недомогание минимальные проявления Головная боль Субфебрилитет Клинические стадии Нарушение сна Поражение наружных половых органов Нервозность Герпетический кольпит, цервицит и уретрит Клинические формы Герпетический эндометрит, сальпингит или Манифестная: элементы Ч пузырьки, эрозии, цистит корочки ДИАГНОЗ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Шанкроид Клиническая картина Сифилис Методы лабораторной диагностики Чесотка Вирусологические (заражение культур, Фиксированная эритема куриных эмбрионов, экспериментальных Болезни Крона, Бехчета, Дарье животных с подтверждением и Стрептококковое импетиго идентификацией типа ВПГ) Пузырчатка Молекулярно генетические (ПЦР;
ДНК Пемфигоид гибридизация) Контактный дерматит Выявление антигенов ВПГ (РСК, РН, РПГА, РИА, ИФА100) Цитоморфологические (световая и электронная микроскопия) Регистрация иммунного ответа:
Ч выявление циркулирующих противогерпе тических антител (IgM, IgG, IgA) Ч оценка специфического клеточного иммунитета к ВПГ Ч кожные пробы Оценка иммунного статуса Окончание схемы поэтапного ведения пациентов на стр. 41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Окончание схемы поэтапного ведения пациентов ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Обследование половых Фармакотерапия партнеров больного Противовирусные препараты системно и местно Воздержание от половой Интерфероны жизни/использование Индукторы интерферона презервативов до исчезновения клинических проявлений Иммуномодуляторы рецидивирующий ГГ;
ком инфекции служит больной с клини бессимптомный ГГ. ческими проявлениями ГГ или носитель В зависимости от локализации и степени вируса без клинических проявлений, но тяжести поражений: только при условии репликации вируса I стадия Ч поражение наружных поло (субклиническое течение инфекции). Пе вых органов;
редача вируса может происходить при II стадия Ч герпетический кольпит, любых видах контактов: генито гени цервицит и уретрит;
тальных, орально генитальных, гени III стадия Ч герпетический эндомет тально оральных или орально анальных.
рит, сальпингит или цистит. К числу других возможных путей зара жения относятся трансплацентарный, бытовой, профессиональный и воздушно Этиология капельный, но при ГГ они встречаются крайне редко.
Возбудителями ГГ могут быть оба сероти ВПГ внедряется в организм через сли па вируса простого герпеса Ч ВПГ 1 и зистые оболочки и кожу, а затем быстро ВПГ 2. В семействе герпес вирусов ВПГ захватывается сенсорными нервными относится к группе альфа вирусов (помимо окончаниями при помощи специальных них в семействе герпес вирусов есть еще вирусных рецепторов. После внедрения в бета и гамма вирусы). Размер вирионов аксон нерва вирус попадает в нервные составляет в среднем 120Ч150 нм. Вирион ганглии, где сохраняется в латентном со состоит из 3 основных компонентов: нукле стоянии неопределенно долго, как прави оида, капсида, покрывающего нуклеоид, и ло, пожизненно.
липидосодержащей оболочки. Вирион со При инфекции, вызванной ВПГ 1, держит ДНК, белок, спермин, спермидин, обычно происходит поражение кожи от липиды, гликопротеиды. Геномы ВПГ 1 и крытых частей тела (лицо, конечности), ВПГ 2 совпадают примерно на 50%. ДНК слизистой оболочки глаз, полости рта, ВПГ размножается в ядре клетки хозяина, верхних дыхательных путей, а ВПГ 2 Ч при этом в ядре клетки образуются тельца кожи и слизистой оболочки половых орга включения. При перемещении из ядра в нов. Вместе с тем строгой специфичности цитоплазму вирус приобретает оболочку, по локализации инфекционного процесса состоящую из гликопротеинов и липидов. нет;
в ряде исследований установлено, что в последнее время доля ВПГ 1 при по ражении половых органов увеличилась с Патогенез 20 до 40%.
ВПГ способен к латентному существо ВПГ 2 попадает в организм человека пре ванию с последующей реактивацией, ко имущественно половым путем. Источни торая и служит причиной развития реци 41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page Глава 41. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем дивов заболевания или бессимптомного плоти, венечной борозде, в области на выделения возбудителя. ВПГ оказывает ружного отверстия уретры или внутри ее, иммуносупрессивное действие и может в области промежности и ягодиц.
служить причиной возникновения вто Первый эпизод первичного ГГ Ч ис ричного иммунодефицита. Тропность тинное проявление первичной герпетиче ВПГ к эпителиальным и нервным клет ской инфекции. Он возникает в отсутствие кам объясняет полиморфизм клиниче антител к ВПГ и может сопровождаться ских проявлений герпетической инфек появлением характерных симптомов или ции. протекать латентно (в 65% случаев). Дли тельность первого эпизода составляет до 3 нед с постепенным нарастанием выра Клинические женности клинических проявлений в те признаки и симптомы чение первой недели. Заболевание харак теризуется длительным выделением ви ГГ характеризуется появлением на ко руса, наличием очагов на половых органах же и слизистых оболочках очагов пора и экстаргенитальных поражений, а также жения различной степени выраженно общими симптомами. К осложнениям, сти. Для манифестной формы характер требующим госпитализации, относятся но появление типичных герпетических крестцовая радикулопатия, тяжелый элементов Ч пузырьков, эрозий, коро асептический менингит или диссемини чек. При атипичной (отечная и зудя рованная инфекция. К первому эпизоду щая) форме очаг представлен глубокими непервичной герпетической инфекции рецидивирующими трещинами слизи относятся те случаи, когда симптомы за стой оболочки половых органов. Абор болевания появляются у лиц, у которых тивная форма возникает у больных, ра ранее уже выявлялись антитела к ВПГ.
нее получавших противовирусную тера Выраженность их, как правило, менее ин пию или прошедших вакцинацию. Она тенсивна, чем при первом эпизоде первич характеризуется появлением пятен или ной инфекции, однако провести диффе папул, сопровождающихся зудом и ренциальную диагностику между этими обычно исчезающих через 1Ч3 сут. клиническими формами затруднительно, К абортивным формам ГГ относятся и при необходимости уточнения типа ГГ эритематозная, папулезная и пруриго требуются лабораторные тесты. При пер невротическая;
все они характеризуют вом эпизоде вторичной герпетической ся отсутствием везикулезных элемен инфекции ВПГ 2 выявляется у лиц, у ко тов. Субклиническая форма обычно вы торых ранее определялись антитела к является при установлении половых ВПГ 1, или наоборот. При рецидивиру контактов больных, страдающих инфек ющем ГГ периодически активизируется циями, передающимися половым путем, латентная инфекция. Течение может быть или супружеских пар с нарушением бессимптомным;
в этом случае постановка фертильности. Для этой формы харак диагноза возможна только при использо терно наличие минимально выражен вании культуральных или типоспецифи ных клинических проявлений или бес ческих серологических методов исследо симптомное течение. вания. Тяжесть и длительность сохране К наиболее частым симптомам относят ния клинических проявлений при рециди ся недомогание, головная боль, иногда ве ГГ менее выражена, чем при первичной субфебрильная температура тела, нару форме. У 50% больных наблюдаются про шение сна, нервозность. У женщин очаги дромальные признаки: зуд, жжение, боль, поражения обычно располагаются на сли дизурия, увеличение и болезненность зистой оболочке малых и больших поло лимфатических узлов. Инфекция, обус вых губ, промежности, клитора, влагали ловленная ВПГ 2, характеризуется более ща и шейки матки, на ягодицах;
у муж ранним и частым развитием рецидивов, чин Ч на головке полового члена, крайней чем ВПГ 1.
41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ К факторам, способствующим возник молекулярно генетические:
новению или рецидивированию ГГ, отно Ч полимеразная цепная реакция;
сятся: Ч ДНК гибридизация;
снижение иммунологической реактив выявление антигенов ВПГ:
ности;
Ч радиоиммунный анализ;
переохлаждение или перегрев орга Ч иммуноферментный анализ;
низма;
Ч иммунофлуоресцентная микро сопутствующие заболевания;
скопия;
некоторые психические и физиологиче цитоморфологические:
ские (половые контакты, менструация) Ч электронная микроскопия;
состояния;
регистрация иммунного ответа:
медицинские манипуляции (аборты и Ч выявление циркулирующих в сыво введение внутриматочной спирали). ротке или других биологических Бессимптомный ГГ характеризуется ре жидкостях и секретах организма активацией ВПГ инфекции без развития больного специфических противо клинических признаков заболевания и герпетических антител (IgM, IgG, наблюдается у пациентов с неполноцен IgA) с помощью реакции связывания ным специфическим противогерпетиче комплемента, реакции пассивной ге ским иммунитетом или системным имму магглютинации, реакции нейтрали нодефицитом. зации, иммуноферментного анализа;
При наличии иммунитета к ВПГ 1 за Ч оценка специфического клеточного ражение ВПГ 2 происходит реже, чаще иммунитета к ВПГ;
наблюдается бессимптомное течение;
Ч кожные пробы;
кроме того, снижается риск развития ре оценка иммунного статуса больных.
цидивов и вероятность бессимптомного При бессимптомном течении рецидива ГГ носительства. При заражении каким ли на протяжении первых 4 сут исследова бо штаммом ВПГ 2 реинфекции другими ние на ВПГ проводят ежедневно, затем Ч штаммами не происходит. через 7Ч10 сут после окончания лечения.
При обнаружении у больного ГГ необ ходимо обследовать его половых партне Диагноз и рекомендуемые ров и при выявлении у них признаков ин клинические исследования фекции начать их лечение. Больным сле дует рекомендовать воздерживаться от Диагноз устанавливают на основании осо половой жизни до исчезновения клиниче бенностей клинической картины и данных ских проявлений. На этот период исполь лабораторного исследования. В качестве зование презервативов должно быть обя биологического материала для проведе зательным при всех формах сексуальных ния исследований используется содер контактов. Партнеров следует информи жимое везикул, смывы с тканей и орга ровать о возможности заражения ВПГ нов, мазки отпечатки, соскобы, биологи при субклиническом течении инфекции.
ческие жидкости и секреты организма (кровь, слизь, моча, слезная и спинномоз говая жидкости). Дифференциальный диагноз К основным методам лабораторной ди агностики относятся: Необходимость в проведении дифферен вирусологические: циального диагноза может возникать при Ч размножение и накопление вирусных атипичном или малосимптомном течении частиц путем заражения клеточных герпетической инфекции. Кроме того, за культур, 12Ч13 дневных куриных труднения могут возникать, когда клини эмбрионов, экспериментальных жи ческая картина других заболеваний, напо вотных с последующим подтвержде минающая таковую при ГГ, сопровождает нием и идентификацией типа ВПГ;
ся выделением ВПГ из очагов высыпаний.
41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page Глава 41. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем Клинические проявления ГГ могут напо рецидивирующее течение ГГ;
минать таковые при шанкроиде, сифилисе, бессимптомное течение (при лаборатор а также других заболеваниях, сопровож ном подтверждении);
дающихся изъязвлением кожи аногени поздние сроки беременности при нали тальной области (чесотка, фиксированная чии клинического эпизода ГГ (с целью эритема, болезни Крона, Бехчета, Дарье, профилактики инфицирования плода);
стрептококковое импетиго, пузырчатка, профилактика рецидивов у больных с пемфигоид, контактный дерматит). часто рецидивирующим ГГ.
Для начальной стадии шанкроида по Цели лечения:
мимо образования болезненных эрозий и подавление репродукции ВПГ в период язв характерно появление округлых, а не обострения;
полициклических эрозивно язвенных эле формирование адекватного иммунного ментов, отсутствие их сгруппированности, ответа и его длительное сохранение выраженная реакция паховых лимфати для профилактики реактивации ВПГ в ческих узлов. Подтверждает диагноз мяг очагах;
кого шанкра обнаружение возбудителя подавление самой возможности актива (Haemophilus ducrey). ции вируса путем блокирования его В первичном периоде сифилиса могут репликации.
появляться множественные первичные Основными ЛС при ГГ служат специфи аффекты (твердые шанкры), в отдельных ческие противовирусные препараты сис случаях напоминающие проявления ГГ. темного применения, интерфероны, ин Однако наличие пальпируемого уплотне дукторы интерферона, иммуномодулято ния в основании элементов, отсутствие ры. Наряду с системной терапией ГГ про фазы везикуляции, регионарный склера водится местное лечение, но оно значи демит свойственны сифилису и не харак тельно менее эффективно.
терны для ГГ. Во вторичном периоде Меры профилактики ГГ:
эрозивные папулы также могут быть по адекватное специфическое лечение хожими на герпетические высыпания, но первого эпизода ГГ и клинико сероло данные серологических исследований под гическое наблюдение после лечения;
тверждают диагноз сифилиса. использование супрессивной терапии с Любое из других заболеваний, сопро целью предупреждения развития ре вождающихся изъязвлением кожи аноге цидивов;
нитальной области (чесотка, фиксирован вакцинация;
ная эритема, болезни Крона, Бехчета, Да исключение случайных половых кон рье, стрептококковое импетиго, пузыр тактов;
чатка, пемфигоид, контактный дерматит) использование презервативов и средств может осложняться присоединением ГГ индивидуальной профилактики.
либо сопровождаться выделением ВПГ. Фармакотерапия первого эпизода пер В подобных случаях тщательно собран вичной герпетической инфекции, перво ный анамнез и результаты лабораторных го рецидива первичной герпатической исследований (обнаружение акантолити инфекции и первого эпизода вторичной ческих клеток, чесоточного зудня, микро герпетической инфекции:
скопическое исследование мазка, окра Ацикловир внутрь 200 мг 5 р/сут, или шенного по Граму, бактериологическое 400 мг 3 р/сут, или 400 мг 5 р/сут исследование и др.) способствуют поста (при герпетическом проктите), и л и новке правильного диагноза. 7Ч10 сут или Валацикловир внутрь 1000 мг 2 р/сут, и л и 7Ч10 сут или Общие принципы лечения Фамцикловир внутрь 250 мг 3 р/сут, 7Ч10 сут.
Показания к лечению: Согласно Европейскому руководству тяжелое течение первичного ГГ;
по лечению ИППП (2001 г.), длитель 41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ность терапии как первичных эпизо ют во внимание качество жизни боль дов, так и рецидивов ГГ составляет ного. Выбор препарата осуществляется 5 сут. исходя из стоимости лечения и удобст Фармакотерапия рецидива герпетиче ва для больного. Достоверных разли ской инфекции: чий в эффективности использования Ацикловир внутрь 200 мг 5 р/сут, или ацикловира, валацикловира и фамцик 400 мг 3 р/сут, или 800 мг 2 р/сут, ловира не выявлено. Минимальная и л и 5 сут или длительность супрессивной терапии Валацикловир внутрь 500 мг 2 р/сут, при частых рецидивах (> 6 в год) со и л и 5 сут или ставляет 6 мес, после чего принимают Фамцикловир внутрь 125 мг 3 р/сут, решение о ее продлении. Наибольшая 5 сут продолжительность супрессивной те + рапии не ограничена. Возможно приме Ацикловир, 5% мазь, нанести тонким нение более коротких курсов супрес слоем на пораженные участки сивной терапии в периоды наибольшей 5 р/сут с интервалом 4 ч и переры вероятности возникновения рецидива и л и вом на ночь, 5 сут или ГГ (например, на период экзаменов, Бромнафтохинон, 1% мазь, нанести при резкой смене климата). В этих слу тонким слоем на пораженные участ чаях длительность терапии может со и л и ки 2Ч3 р/сут, 5 сут или ставлять 1 мес:
и л и Нитроксолин, 2,3% мазь, нанести тон Ацикловир внутрь 400 мг 2 р/сут или ким слоем на пораженные участки Валацикловир внутрь 500 мг 1 р/сут и л и 2Ч3 р/сут, 5 сут или (если частота развития рецидивов Тромантадин, 1% мазь, нанести тон не превышает 10 в год) или 1000 мг ким слоем на пораженные участки 1 р/сут (если частота развития и л и 3 р/сут, 5 сут или рецидивов превышает 10 в год) и л и Глицирризиновая кислота, спрей, на по или раженные участки 5 р/сут, 5 сут. Фамцикловир внутрь 250 мг 1 р/сут.
При фармакотерапии ГГ у беременных назначение лечения обязательно при раз витии диссеминированных форм герпе Оценка эффективности лечения тической инфекции;
используется ацик ловир в стандартных дозах. Уменьшение выраженности клинических Кесарево сечение в качестве профилак проявлений, изменение титра специфи тики неонатального герпеса необходимо ческих антител. Важным критерием эф при наличии герпетических высыпаний фективности терапии служит повышение (рецидивах) у матери за 1 мес до родов. качества жизни больных, т.е. снижение В остальных случаях возможно родораз частоты развития и уменьшение степени решение естественным путем. тяжести рецидивов.
Фармакотерапия ГГ у новорожденных:
Ацикловир в/в капельно 10 мг/кг с ин тервалом 8 ч, 10Ч21 сут. Осложнения При фармакотерапии ГГ у детей в воз и побочные эффекты лечения расте младше 2 лет ацикловир использу 1/ ют в дозе, составляющей от дозы у Применение синтетических нуклеозидов взрослых, у детей в возрасте старше обычно не приводит к развитию побоч 2 лет лечение проводят по схемам для ных эффектов и хорошо переносится взрослых. больными. В редких случаях могут воз При профилактике рецидивов ГГ су никать нарушения функции ЖКТ (тош прессивную терапию проводят при вы нота, рвота, диарея) или ЦНС (головная сокой частоте возникновения рециди боль, головокружение, неврологические вов ГГ (> 6 в год). Кроме того, принима расстройства), а также аллергические 41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page Глава 41. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем реакции (сыпь, крапивница, кожный 2. Вялков А.И., Воробьев П.А. и соавт. Ос зуд). новы стандартизации в здравоохране К осложнениям супрессивной терапии нии. М.: Ньюдиамед, 2002.
относятся тромбоцитопении, гранулоци 3. ГУ ЦНИКВИ МЗ РФ. Методические ма топении;
нарушения функции почек на териалы по диагностике, лечению наи блюдаются крайне редко. более распространенных инфекций, пе редаваемых половым путем (ИППП), и заболеваний кожи: Протоколы ведения Ошибки больных. 2001;
44Ч47.
и необоснованные назначения 4. Диагностика, лечение и профилактика заболеваний, передаваемых половым пу Необоснованными считаются назначения тем. Под ред. проф. К.К. Борисенко. Ас препаратов, не обладающих достоверной социация САНАМ. М., 1998.
активностью в отношении ВПГ. Необос 5. Исаков В.А., Чайцев В.Г. Урогениталь нованным может быть и назначение пре ная герпесвирусная инфекция. СПб.: Со паратов, воздействующих на иммунную тис, 2000.
реактивность макроорганизма, если они 6. Кубанова А.А., Кунцевич Л.Д., Аков не подвержены специальными исследо бян В.А., Кисина В.И., Борщевская Р.П., ваниями. Жукова Г.И. Особенности выявления за болеваний, передаваемых половым пу тем, у пациентов, обращающихся в ка Прогноз бинеты анонимной диагностики. Вест ник дерматологии и венерологии, 1998;
3:
В целом аногенитальная герпетическая 74Ч76.
инфекция, обусловленная ВПГ 2 го типа, 7. Кулаков В.И., Серов В.Н., Бараш по сравнению с ВПГ 1 го типа, характери нев Ю.И. Отраслевые стандарты объ зуется большей частотой развития реци емов обследования и лечения в акушер дивов. Факторами, определяющими про стве, гинекологии и неонатологии. М.:
гноз, служат состояние иммунологиче Триада Х, 1999.
ской реактивности, наличие сопутству 8. Самгин М.А., Халдин А.А. Простой гер ющих заболеваний, а также воздействие пес (дерматологические аспекты). М.:
провоцирующих экзогенных факторов МЕДпресс информ, 2002.
(УФ облучение, резкая смена климата, 9. Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н. Кож стрессы). В некоторых наблюдениях по ные и венерические болезни. М.: Медици казано наличие связи между инфициро на, 1999;
1 с.
ванием другими представителями семей 10. Энциклопедия лекарств. Регистр ле ства герпес вирусов и тяжестью ГГ. Пол карственных средств России. М., 2002.
ного устранения ВПГ из организма до 11. Centers For Disease Control And Prevention стичь невозможно. (CDC). January 23, 1998;
47: RR 1.
12. Patel R., Barton S.E., Brown D. et al.
European guideline for the management Литература of genital herpes. International Journal of Std and Aids 2001;
12 (3): 34Ч39.
1. Адаскевич В.П. Инфекции, передавае 13. Wald A. Доказательная медицина. Еже мые половым путем. М.: Медицинская годный справочник. М.: Медиа Сфера, книга, 1999. 2002;
943Ч958.
41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Фамцикловир Наиболее распространенными вирус динкиназа вирусов герпеса в тысячи ными заболеваниями кожи и слизистых раз быстрее, чем клеточная, связыва оболочек являются герпес вирусные ется с пенцикловиром, поэтому фосфо инфекции (простой, генитальный и опоя рилированный пенцикловир накапли сывающий герпес). Лечение герпетиче вается практически только в инфици ской инфекции, особенно рецидивиру рованных клетках (в остальных клет ющей, представляет значительные ках его содержание менее 1%). У этого трудности. Основное место в лечении препарата не отмечены цитотоксичес герпетической инфекции занимают ана кие, тератогенные и мутагенные свой логи нуклеозидов. Первым представите ства, влияние на репродуктивную лем этой группы, внедренным в клини функцию в исследованиях на живот ческую практику, был ацикловир. Со ных. Клинические исследования у де здание фамцикловира позволило пре тей и беременных женщин не проводи одолеть основной недостаток ациклови лись. Пенцикловира трифосфат интер ра Ч низкую биодоступность при перо ферирует в вирусную ДНК полимера ральном приеме. зу. ДНК полимераза вирусов ошибочно Фамцикловир представляют собой включает трифосфат пенцикловира исходно неактивное соединение (проле вместо естественного дезоксигуанозина карство), которое в организме человека трифосфата в концевые участки новых превращается в пенцикловир [4, 7]. вирусных ДНК, вызывая обрыв цепи.
Пенцикловир Ч синтетический аналог Таким образом, процесс синтеза вирус пуринового нуклеозида дезоксигуано ных ДНК нарушается, формируется зина с активностью против герпетиче дефектная ДНК, что угнетает реплика ских вирусов, включая Herpes simplex цию вирусов на любой стадии, и новые (тип I и II), Varicella zoster, Epstein Barr генерации вирусов не образуются [4, 7].
virus, Cytomegalovirus [4], а также с час По некоторым данным, штаммы гер тичным действием на вирус гепати пес вирусов, устойчивые к ацикловиру, та В [4]. Препарат блокирует синтез могут в ряде случаев быть чувствитель ДНК у размножающихся в клетке ви ными к фамцикловиру (его активной русов, не действуя на вирусы, находя форме Ч пенцикловиру) [6]. Так, при щиеся в латентном состоянии. Проти исследовании ацикловир резистентных вовирусное действие оказывают актив штаммов вирусов простого герпеса пен ные метаболиты Ч трифосфаты пен цикловир был активен в отношении цикловира. Тимидинкиназа (дезоксигу из 9 штаммов вируса I типа и в отноше анозинкиназа) в инфицированных ви нии 1 из 2 штаммов вируса II типа [4].
русом клетках последовательно преоб При исследовании 8 ацикловир резис разует пенцикловир в монофосфат, ди тентных штаммов вирусов опоясыва фосфат и трифосфат пенцикловира. ющего герпеса, полученных от больных Пенцикловир среди аналогов нуклеози СПИДом, 1 из них сохранил высокую дов имеет самое высокое сродство к ти чувствительность к пенцикловиру [4].
мидинкиназе вирусов (в 75Ч100 раз При исследовании 6 ацикловир резис выше, чем у ацикловира) и поэтому от тентных штаммов 1 штамм с измененной личается наивысшей избирательно ДНК полимеразой был чувствителен к стью противогерпетического действия пенцикловиру [4].
и невмешательством в биохимические Фамцикловир применяется перо процессы организма человека. Тими рально. Биодоступность фамциклови 41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР ра составляет 70Ч80%, в среднем 77%, Для больных с частыми (6 р/год или что больше, чем у валацикловира (50Ч более) или тяжелыми рецидивами 70%, в среднем 54%), и значительно превентивная (супрессивная) терапия больше, чем у ацикловира (15Ч30%, в более целесообразна, чем эпизодиче среднем 20%) [4]. При биотрансформа ское лечение. С профилактической це ции первого прохождения фамцикло лью фамцикловир применяется еже вир переходит в пенцикловир. Время дневно в течение длительного време достижения максимальной концентра ни. В частности, при рецидивирующем ции фамцикловира Ч 0,75 ч, валацик генитальном герпесе превентивная те ловира Ч 1,5 ч, ацикловира Ч 1,5Ч рапия проводится путем назначения 2,5 ч. По сравнению с другими аналога фамцикловира по 250 мг 2 р/день, что ми нуклеозидов активная форма фам соответствует эффективности ацик цикловира Ч пенцикловир создает бо ловира в дозе 200 мг 4 р/день. Мень лее высокую внутриклеточную кон шая кратность приема фамцикловира центрацию. Период полувыведения из способствует соблюдению больными клеток у пенцикловира (7Ч20 ч) зна назначенного лечения. Эффектив чительно более длительный, чем у ность подтверждена у пациентов, при ацикловира (1 ч). Соотношение концен нимавших фамцикловир в течение трации пенцикловира в клетках, пора 1 года или ацикловир Ч в течение женных вирусами, к концентрации в 6 лет. Превентивная терапия гени здоровых клетках составляет 16,95:1. тального герпеса приводит к уменьше Фамцикловир выводится из организма нию частоты рецидивов в 70Ч80% в основном с мочой, в форме своего случаев и улучшению качества жизни предшественника пенцикловира [7]. [2, 3, 5].
Фамцикловир показан для лечения Побочные эффекты фамцикловира не инфекций кожи и слизистых оболочек, тяжелые (головная боль, тошнота) и от вызванных вирусом простого герпеса мечаются крайне редко.
(включая первичный и рецидивирующий Таким образом, фамцикловир Ч вы генитальный герпес) и опоясывающего сокоэффективный и безопасный проти герпеса (в том числе у больных со сни вогерпетический препарат, предназна женным иммунитетом), профилактики ченный для приема внутрь и превосхо при рецидивирующем генитальном гер дящий по некоторым параметрам широ песе. ко распространенный ацикловир. Фам Эффективность фамцикловира дока цикловир выпускается фирмой Новар зана в рандомизированных клинических тис Фарма под торговым названием исследованиях. Пероральное применение Фамвир.
фамцикловира при генитальном герпесе в течение 5 дней в дозе 250 мг 3 р/день (при первом эпизоде) и 125 мг 2 р/день Литература (при рецидиве) значительно ослабляет болевые ощущения и дискомфорт в зоне 1. Абашин В.Г., Карпищенко Ж.М., Бер поражения, сокращает время обратного лев И.В. Опыт применения препарата развития герпетических высыпаний на Фамвир для лечения первичного гени 1Ч2 дня, а также уменьшает период ви тального герпеса. 15Ч18.
русовыделения [7]. В частности, в одном 2. Европейское руководство по лечению ге из российских исследований продемонст нитального герпеса. Int. J. Std and Aids.
рирована 100 процентная клиническая 2001;
12 (3): 4Ч39.
эффективность 5 дневного курса фам 3. Никонов А.П., Асцатурова О.Р. Гени цикловира у женщин с первичным гени тальный герпес. Инфекции и антими тальным герпесом [1]. кробная терапия. 5 (3): 85Ч86.
41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР 4. Практическое руководство по анти 6. Boyd M.R. et al. Penciclovir: a review.
инфекционной химиотерапии. Под ред. Antiviral Chemistry & Chemotherapy.
Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, 1993;
4: 10Ч13.
С.Н. Козлова. М.: Боргес, 2002;
384 с. 7. Perry C.M., Wagstaff A.J. Famcyclovir:
5. Шуршалина А.В. Вирусные пораже review of the pharmacological proper ния эндометрия. Гинекология. 5 (6): ties and therapeutic efficacy in HSV.
253Ч255. Drugs. 1995;
50: 396Ч415.
41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page Глава 41. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем Бактериальный вагиноз Бактериальный вагиноз развивается вследствие за Указатель описаний ЛС мещения нормальной микрофлоры влагалища, в част Клиндамицин ности Н2О2 продуцирующих лактобацилл, большим Клиндацин............. количеством облигатно и факультативно анаэробных Метронидазол........... условно патогенных микроорганизмов (Васtеrоidеs, Орнидазол Prevotella, Peptococcus, Mobiluncus, Gаrdnerella vаgi Тинидазол nаlis, Мусорlаsmа hоminis и др.). Несмотря на то что заболевание нередко развивается у лиц, имеющих большое количество половых партнеров и практичес ки не встречается у женщин, не живущих половой жизнью, оно не относится к группе ИППП. В данной главе рассматривается в связи с тем, что синдром час то встречается у больных ИППП.
Эпидемиология Бактериальный вагиноз представляет собой распрост раненный клинический синдром женщин репродук тивного возраста, частота выявления которого в груп пе сексуально активных женщин достигает 60%.
Классификация Отсутствует.
Этиология Причины развития заболевания остаются неясными, однако существует целый ряд факторов, влияющих на состав микрофлоры влагалища.
Экзогенные факторы риска развития бактериаль ного вагиноза:
терапия антибиотиками, цитостатиками, ГКС, про тивовирусными и противогрибковыми ЛС, лучевая терапия;
частое промывание влагалища;
пороки развития или анатомические дефекты после разрывов в родах, хирургических вмешательств, лу чевой терапии;
инородные тела во влагалище, матке (наличие в те чение длительного времени влагалищных тампонов или диафрагм, внутриматочных спиралей и др.);
использование спермицидов.
Эндогенные факторы риска развития бактериально го вагиноза:
41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ гормональные изменения при половом ременности. Кроме того, микроорганиз созревании, беременности, после родов мы, количество которых возрастает при и абортов;
бактериальном вагинозе, нередко стано нарушения местного иммунитета, сни вятся возбудителями инфекционных ос жение количества Н2О2 продуцирую ложнений после родов или кесарева сече щих лактобацилл и концентрации Н2О2, ния, а также воспалительных заболева попадание патогенных микроорганиз ний органов малого таза.
мов из ЖКТ.
Диагноз и рекомендуемые Патогенез клинические исследования Под влиянием неблагоприятных факто Диагноз устанавливают при наличии не ров происходит нарушение состава мик менее 3 из указанных признаков:
рофлоры влагалища. Уменьшение коли гомогенные выделения, покрывающие чества лактобактерий приводит к сниже слизистую оболочку влагалища и нию концентрации молочной кислоты и вульвы;
увеличению рН. рН влагалищного экссудата > 4,5;
Анаэробные микроорганизмы адгезиру положительный аминотест (появление ются на наружной мембране эпителиаль рыбного запаха при смешивании на ных клеток влагалища, что ведет к образо предметном стекле влагалищного отде ванию ключевых клеток и в совокупно ляемого с 10% гидроксидом калия в рав сти с транссудацией становится причиной ных пропорциях);
появления выделений из влагалища. обнаружение ключевых клеток в на Анаэробные микроорганизмы продуци тивном препарате отделяемого из вла руют аминокислоты, которые расщепля галища.
ются до летучих аминов. Их образование Проведение бактериологического иссле служит причиной появления неприятного дования для выявления G. vаginаlis, а запаха выделений. также полимеразной цепной реакции не рекомендуется, поскольку данный возбу дитель часто обнаруживается у здоровых Клинические женщин. Бактериологическое исследова признаки и симптомы ние проводят для определения видового и количественного состава факультативно Основные симптомы: анаэробной микрофлоры влагалища.
гомогенные выделения из половых пу тей, часто с неприятным запахом, осо бенно после полового акта или во время Дифференциальный диагноз и после менструации. При прогрессиру ющем течении заболевания выделения Дифференциальный диагноз проводят с могут приобретать желтовато зелено другими урогенитальными заболевания ватую окраску, становиться более гус ми, обусловленными патогенными (N. gon тыми и равномерно распределяться по orrhoeae, T. vaginalis, C. trachomatis) и ус стенкам влагалища;
ловно патогенными микроорганизмами.
в 20Ч30% случаев отмечаются зуд и жжение в области наружных половых органов, дизурия, диспареуния. Общие принципы лечения По данным исследований, у 24Ч32% жен щин отмечается бессимптомное течение ЛС выбора служат антибиотики из груп бактериального вагиноза. пы нитроимидазолов и линкозамидов, ак Бактериальный вагиноз может быть тивные в отношении анаэробной микро причиной неблагоприятных исходов бе флоры:
41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page Глава 41. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем Клиндамицин, 2% крем, интраваги требуется. У больных с частыми рециди нально 5,0 г (в аппликаторе) или вами необходимо дополнительное обследо влагалищные суппозитории 100 мг вание для выявления причин рецидивиро и л и 1 р/сут на ночь, 6 сут или вания (гормональные нарушения и т.д.).
Метронидазол, 0,75% гель, Учитывая неблагоприятное влияние интравагинально 5,0 г 1 р/сут бактериального вагиноза на исход бере на ночь, 5 сут. менности, рекомендуется проводить кон Альтернативные ЛС: трольное обследование через 1 мес после Клиндамицин внутрь по 300 мг окончания терапии.
и л и 2 р/сут, 7 сут или Метронидазол внутрь 2,0 г однократ но или по 500 мг 2 р/сут, 7 сут Осложнения или и побочные эффекты лечения и л и Орнидазол внутрь по 500 мг 2 р/сут, и л и 5 сут или Развитие кандидозной суперинфекции.
Тинидазол внутрь 2,0 г однократно.
У беременных (не ранее II триместра;
лечение проводится с участием акуше Ошибки и необоснованные назначения ров гинекологов):
Клиндамицин, 2% крем, интраваги нально 5,0 г 1 р/сут на ночь, 3 сут Применение ЛС, обладающих низкой ак или тивностью в отношении анаэробных мик и л и Метронидазол, 0,75% гель, интрава роорганизмов.
и л и гинально 5,0 г 2 р/сут, 5 сут или Необоснованное использование ЛС, воз Метронидазол внутрь по 500 мг 2 р/сут, действующих на иммунологическую ре 7 сут. активность макроорганизма.
Во избежание развития тяжелых по бочных реакций больных следует преду преждать о необходимости исключить Прогноз прием алкоголя и алкогольсодержащих продуктов на время терапии метронида При своевременном выявлении и адекват золом и в течение 24 ч после ее окончания. ности лечения прогноз благоприятный.
Клиндамицин крем изготовлен на мас ляной основе и может повредить струк туру латексных презервативов и ди Литература афрагм.
При наличии указаний на аллергию к 1. Диагностика, лечение и профилактика метронидазолу в анамнезе следует ис заболеваний, передаваемых половым пу пользовать клиндамицин. тем: Метод. материалы. М., 1988.
Целесообразно проведение обследова 2. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз.
ния и лечение половых партнеров, по СПб., 2001;
363 с.
скольку наличие бактериального вагино 3. Прилепская В.Н. Заболевания шейки за служит фактором риска развития ба матки, влагалища и вульвы. Медпресс, ланопостита и уретрита. 2000;
216Ч226.
4. European Std Guidelines. Internat. Journal of Std and Aids 2001;
12 (3): 1Ч101.
Оценка эффективности лечения 5. Guidelines for treatment of sexually trans mitted diseases. CDS, MMUR 1998;
Критерием эффективности лечения слу (RR 1).
жит исчезновение клинических проявле 6. Hillier S.L. Diagnostic microbiology of ний заболевания. В отсутствие симптомов bacterial vaginosis. Am. J. Obstet. Gynecol.
заболевания дальнейшее наблюдение не 1993;
169: 455Ч459.
41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Оценка эффективности терапии Клиндацином (клиндамицин, ОАО Акрихин) бактериального вагиноза и неспецифического вагинита Заболевания урогенитальной системы яв женщин репродуктивного возраста вклю ляются актуальной медико социальной чает в себя грамположительные и грамот проблемой дерматовенерологии и гинеко рицательные (аэробные, факультативно логии в связи с их широким распростра анаэробные и облигатно анаэробные) мик нением в популяции и неблагоприятным роорганизмы. Общее количество бактерий влиянием на репродуктивную функцию микроценоза влагалища составляет 106Ч женщин. В структуре гинекологической 108 КОЕ/мл, при этом 95Ч98% всех мик патологии ведущее место занимают бак роорганизмов представлено лактобацил териальный вагиноз (БВ) и неспецифи лами (Lactobacillus spp.). В настоящее вре ческий вагинит (НВ), частота выявления мя насчитывается более 10 видов лактоба которых, по разным литературным ис цилл, среди которых 96% Ч перекись про точникам, колеблется от 12 до 80% в за дуцирующие и 4% Ч не вырабатывающие висимости от контингента обследован перекись лактобациллы. Именно пере ных женщин [1, 2]. кись продуцирующим лактобактериям Исследования многих авторов свиде принадлежит ведущая роль в поддержа тельствуют не только об отсутствии тен нии показателей нормоценоза вагинально денции к снижению частоты обсуждаемых го биотопа: при взаимодействии с перокси заболеваний, но и о росте показателей за дазой из цервикальной слизи и галоидны болеваемости бактериальным вагинозом и ми соединениями эти микроорганизмы ин неспецифическим вагинитом, особенно в гибируют адгезию и колонизацию многих группах повышенного риска (беременные, видов бактерий, в частности G. vaginalis, пациентки с экстрагенитальной патоло Candida albicans, Mobiluncus spp. и анаэро гией и др.) [3, 4]. бов [5, 6].
К настоящему времени установлено, что Бактериальный вагиноз, в соответствии нормальная бактериальная микрофлора с современными представлениями, явля урогенитальной системы является одним ется общим инфекционным невоспали из основных звеньев антиинфекционной тельным синдромом полимикробной эти резистентности макроорганизма, препят ологии, связанным с дисбиозом влага ствующим инвазии патогенных микроор лищного биотопа, который характеризу ганизмов. Половые пути женщины пред ется резким увеличением облигатно и ставляют собой экологическую нишу, факультативно анаэробных условно па каждый биотоп которой характеризуется тогенных микроорганизмов и снижением специфической популяцией микроорга или полным исчезновением лактобакте низмов. Микрофлора влагалища здоровых рий, особенно перекись продуцирующих.
По данным различных авторов, в пато генезе БВ важное значение имеют гор Подготовлено на основе материалов (О.И. Ли мональные нарушения, сексуальная ак нева, М.Е. Шляпников. Самарский государст тивность, нарушение половой и личной венный медицинский университет. Институт гигиены и некоторые другие факторы.
последипломного образования, кафедра аку шерства и гинекологии). Высокая частота сочетанной патологии 41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР ряду исследователей позволила пред ного сообщества приводит к развитию ставить бактериальный вагиноз как еди клинической картины вагинита с выра ный дисбиотический процесс, который женной лейкоцитарной реакцией и дру характеризуется высокой степенью од гими признаками воспаления [8, 9].
нородности микробного пейзажа кишеч Многочисленными исследованиями ус ника и влагалища [1, 7]. тановлено, что постоянное наличие в ни Первичным патогенетическим проявле жних отделах мочеполовых органов ус нием бактериального вагиноза является ловно патогенных микроорганизмов в резкое снижение количества лактофлоры высоких концентрациях является факто вплоть до полного исчезновения, а остав ром риска развития акушерско гинеко шиеся лактобактерии (как правило, ана логических осложнений. Известно, что эробного происхождения) не обладают определенные условно патогенные мик способностью продуцировать перекись во роорганизмы, в частности G. vaginalis, дорода. На этом фоне резко повышается Mobiluncus, S. haemolyticus, S. aureus и уровень облигатных анаэробов, при этом др., могут продуцировать различные общее количество микроорганизмов во ферменты, наибольшее значение из кото влагалище достигает 1010Ч1011 КОЕ/мл. рых имеют протеазы, разрушающие оп Таким образом, при нарушении микроэко ределенные типы коллагена плодных обо логии генитального тракта создаются и лочек. Облигатные анаэробные бактерии, поддерживаются условия, приводящие к в свою очередь, способны вырабатывать снижению колонизационной резистентно ряд цитотоксических субстанций. Таким сти во влагалище, что способствует адге образом, бактериальный вагиноз и неспе зии и колонизации влагалища патогенны цифический вагинит могут являться фак ми и/или условно патогенными микроор торами, способствующими неблагоприят ганизмами и вирусами. ному исходу беременности, инфицирова Другое распространенное заболевание нию плодного яйца, многоводию, раннему половой системы женщин Ч неспецифи разрыву плодного пузыря, недоношенно ческий вагинит (НВ) характеризуется сти и преждевременным родам. Кроме то изменением соотношения строгих ана го, микроорганизмы, которые обнаружи эробов к аэробам (1,6:1,0), при этом про ваются в повышенных концентрациях исходит замещение анаэробных видов при бактериальном вагинозе и неспеци лактобацилл на аэробные. Кроме этого, фическом вагините, нередко выделяются увеличивается количественное содержа при послеродовых и послеоперационных ние видов микроорганизмов, выделяе осложнениях (эндометрите, раневой ин мых у женщин с НВ, с преобладанием аэ фекции, перитоните, сепсисе) [10, 11].
робного компонента, при этом главным Различные представители бактериаль образом выделяются представители се ной условно патогенной микрофлоры мейства Enterobacteriaceae (E. coli), Kleb имеют значение в патогенезе воспали siella, Enterobacterium, S. aureus, реже Ч тельных заболеваний органов малого таза, гемолитические стрептококки груп особенно после таких инвазивных гинеко пы В. В то же время наряду с аэробными логических процедур, как биопсия, эндо представителями часто выделяются и метрия, гистероэктомия, гистеросальпин неспорообразующие анаэробы (Bacteroi гография, введение внутриматочных кон des spp., Peptococcus, Propionibacterium). трацептивов, кесарево сечение и др.
Степень нарушения микроценоза может Данные ряда авторов свидетельствуют быть различной и касаться как видового о том, что при различных нарушениях ва состава ассоциантов, так и количествен гинального микроценоза, наблюдающих ного содержания каждого вида микроор ся при бактериальном вагинозе и неспе ганизма. Вытеснение одним условно па цифическом вагините и приводящих к тогенным видом других членов микроб снижению редоксипотенциала и возник 41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР новению локальной гипоксии тканей, со на фоне перорального и влагалищного здаются благоприятные условия для коло применения клиндамицина [14], однако в низации мочеполовых органов возбудите связи со значительным числом нежела лями инфекций, передаваемых половым тельных побочных реакций при пе путем (ИППП), и клинической манифеста роральном применении препарата (псев ции скрыто протекающей вирусной ин домембранозный колит, диарея, аллерги фекции. Особого внимания заслуживают ческие реакции и др.) многие клиницисты публикации о патогенетической взаимо отдают предпочтение интравагинально связи нитрозаминов, являющихся про му пути введения клиндамицина, кото дуктами метаболизма облигатных ана рый позволяет значительно уменьшить эробов и, по данным ряда авторов, кофер курсовую дозу и избежать системного ментами канцерогенеза, с неопластиче воздействия на организм, что делает воз скими процессами шейки матки [5, 7, 11]. можным назначать препараты беремен Таким образом, в связи с высокой часто ным, за исключением 1 го триместра бе той заболеваемости бактериальным ваги ременности и периода лактации.
нозом и неспецифическим вагинитом и их В настоящее время на фармацевтиче неоспоримой ролью в развитии патологи ском рынке появилась новая форма ческих процессов урогенитальной систе клиндамицина в виде вагинального кре мы актуальной проблемой является опти ма Ч Клиндацин (ОАО Акрихин, Рос мизация существующих схем их терапии. сия). Препарат оказывает бактериоста На протяжении многих лет для лече тическое, а в высоких дозах и бактери ния неспецифических вагинитов исполь цидное действие на чувствительные зовались различные химические соеди штаммы микроорганизмов, нарушает нения, такие, как борная и молочная кис внутриклеточный синтез белка на ран лота, фурацилин, риванол, крем с содер них стадиях развития бактерий путем жанием серы для местного применения и связывания с 50 S субъединицей рибо др. Однако многочисленными исследова сом. Отличительной особенностью Клин ниями установлено, что санация влагали дацина являются включенные в основу ща с помощью антисептических средств препарата полиэтиленоксиды (ПЭО), подавляет рост как патогенных микроор оказывающие мощное дегидратирующее ганизмов, так и представителей нормаль действие за счет ПЭО с высокой молеку ной микрофлоры [11, 12]. лярной массой и выраженной гидро Учитывая ведущую этиологическую фильностью, что позволяет рассматри роль облигатно анаэробных бактерий вать действие основы препарата как один при бактериальном вагинозе, в настоя из механизмов противовоспалительного щее время средствами выбора для тера эффекта, обусловленного уменьшением пии данного заболевания являются пре тканевого отека слизистой оболочки вла параты с антианаэробной активностью Ч галища при неспецифическом вагините.
метронидазол и клиндамицин. С целью оценки эффективности и без Результаты исследований эффектив опасности локального применения Клин ности клиндамицина Ч хлорированного дацина в качестве препарата для моноте производного линкомицина, обладающе рапии бактериального вагиноза и неспеци го выраженным антианаэробным дейст фического вагинита было проведено кли вием, показали, что у 91% пациенток с ническое исследование, в которое было бактериальным вагинозом наблюдалось включено 60 пациенток с бактериальным клиническое выздоровление [13]. Соглас вагинозом и неспецифическим вагинитом.
но данным контролируемых рандомизи Перед включением пациенток в иссле рованных исследований, не выявлено дование проводилось изучение анамнеза статистически значимых различий в час (демографические данные, сведения о со тоте излечения бактериального вагиноза путствующих заболеваниях и о сопутст 41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР вующей терапии), физикальное обследо наружены представители семейства вание (наружный осмотр аногенитальной Enterobacteriaceae (E. coli) Ч 12 пациенток, области, бимануальное гинекологическое Klebsiella Ч 5 пациенток, Enterobacte исследование, обследование с помощью rium Ч 5 пациенток, S. aureus Ч 2 паци гинекологического зеркала Куско), полу ентки, гемолитические стрептококки чение клинического материала из уретры, группы В Ч 7 пациенток. Количественные боковых и заднего сводов влагалища, цер показатели условно патогенных микроор викального канала и прямой кишки для ганизмов колебались в пределах 109Ч лабораторного исследования. Лаборатор КОЕ/мл. Наряду с вышеупомянутыми аэ ное исследование включало в себя: прове робными микроорганизмами у 14 пациен дение аминотеста и рН метрию влага ток 2 й группы были выделены неспорооб лищного экссудата, микроскопическое ис разующие анаэробы (Bacteroides spp., следование клинического материала из Peptococcus, Peptostreptococcus).
уретры, боковых и заднего сводов влага Препарат Клиндацин назначался ин лища, цервикального канала и прямой травагинально 1 р/сут с интервалом 24 ч кишки (U, C, R, V);
идентификация C. tra в течение 6 дней.
chomatis (проводилась методами прямой Оценка клинической и лабораторной иммунофлуоресценции и ПЦР), серологи эффективности проводилась через ческое исследование на сифилис и ВИЧ. 1,4 нед и 6 мес после окончания тера 1 ю группу исследования составили 30 па пии. Полученные в ходе настоящего циенток с бактериальным вагинозом. Ве исследования результаты представ рификация диагноза осуществлялась на лены в таблицах 1 и 2.
основании критериев Amsel: Таким образом, в ходе настоящего ис гомогенные выделения беловато серого следования клиническая эффективность цвета, равномерно адгезированные на терапии бактериального вагиноза препа слизистой оболочке вульвы и влагали ратом Клиндацин составила 93,3%, лабо ща, часто имеющие неприятный запах;
раторная Ч 90,0%. У 2 пациенток (6,7%) на значение рН влагалищного экссудата фоне приема препарата Клиндацин заре > 4,5;
гистрировано нежелательное явление положительный результат аминотеста умеренной интенсивности (вульвоваги (появление рыбного запаха при сме нальный кандидоз), имеющее вероятную шивании на предметном стекле влага связь с терапией исследуемым препара лищного отделяемого с 10% раствором том. У 3 (10,0%) пациенток вульвоваги КОН в равных пропорциях);
нальный кандидоз развился через 1 мес результаты микроскопической оценки после отмены исследуемого препарата.
микроценоза влагалища (массивное ко Рецидив бактериального вагиноза зареги личество микрофлоры с преобладанием стрирован у 1 (3,3%) пациентки через 1 мес морфотипов строгих анаэробов и Gar после окончания терапии, у 3 (10,0%) Ч dnerella vаginаlis;
полное отсутствие ли через 6 мес.
бо единичное присутствие морфотипов Клиническая эффективность тера лактобацилл;
наличие ключевых кле пии неспецифического вагинита отме ток (эпителиальных клеток влагалища, чена в 80,0% наблюдений. Полная эра на поверхности которых адгезирована дикация условно патогенных микроор грамавариабельная кокобациллярная ганизмов отмечена у 18 (60,0%) пациен микрофлора);
отсутствие лейкоцитар ток. У 8 из 12 пациенток отмечено сни ной реакции). жение количественного содержания 2 ю группу исследования составили 30 па условно патогенных микроорганизмов циенток с неспецифическим вагинитом, у (102Ч105 КОЕ/мл), что позволило до которых при микробиологическом иссле стигнуть клинической эффективности довании вагинального экссудата были об проводимой терапии. У 2 (6,7%) пациен 41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Таблица 1. Эффективность лечения бактериального вагиноза Критерии До лечения Через 1 нед Через 1 мес Через 6 мес абс % абс % абс % абс % Субъективно:
вагинальные 28 93,3 4 13,3 4 13,3 3 10, выделения зуд и/или жжение 12 40,0 3 10,0 1 3,3 2 6, диспареуния 11 36,7 1 3,3 2 6,7 2 6, pН метрия:
> 4,5 27 90,0 2 6,7 2 6,7 4 13, < 4,5 3 10,0 28 93,3 28 93,3 26 86, Аминотест:
положительный 26 86,7 1 3,3 1 3,3 4 13, отрицательный 4 13,3 29 96,7 29 96,7 26 86, Ключевые 29 96,7 3 10,0 1 3,3 4 13, клетки G. vaginalis 26 86,7 1 6,7 1 3,3 2 6, Mobiluncus 12 40,0 Ч Ч 1 3,3 2 6, Leptotrix 2 6,7 Ч Ч Ч Ч 1 3, Таблица 2. Эффективность лечения неспецифического вагинита Критерии До лечения Через 1 нед Через 1 мес Через 6 мес абс % абс % абс % абс % Субъективно:
вагинальные 27 90,0 6 20,0 2 6,7 3 10, выделения зуд и/или жжение 18 60,0 4 13,3 3 10,0 3 10, диспареуния 17 56,7 4 13,3 2 6,7 2 6, E. coli 12 40,0 4 13,3 2 6,7 3 10, Klebsiella 5 16,7 2 6,7 1 3,3 2 6, Enterobacterium 5 16,7 2 6,7 1 3,3 1 3, S. aureus 2 6,7 1 3,3 1 3,3 Ч Ч Streptococcus В 7 23,3 3 10,0 Ч Ч Ч Ч ток 2 й группы в ходе терапии отмече Литература но развитие кандидозного вульвоваги нита. Рецидив неспецифического вуль 1. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз.
вовагинита в течение 6 мес после окон СПб.: Нева Люкс, 2001;
364 с.
чания терапии отмечен у 3 (10,0%) па 2. Коршунов В.М., Володин Н.Н., Ефи циенток. мов Б.А. и др. Микроэкология влагали Резюмируя вышеизложенное, мож ща. Коррекция микрофлоры при ваги но рекомендовать Клиндацин (ОАО нальных дисбактериозах: Учебное по Акрихин, Россия) в качестве моно собие. М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 1999;
80 с.
терапии для терапии бактериального 3. Акопян Т.Э. Бактериальный вагиноз вагиноза и неспецифического вагини и вагинальный кандидоз у беремен та как препарат, показавший высокую ных (диагностика и лечение). Авто эффективность, низкую частоту раз реф. дис. Е к.м.н. М., 1996;
17 с.
вития побочных эффектов и удобство 4. Сапрыкина О.А. Состояние местного в применении. иммунитета и его коррекция у боль 41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР ных с фоновыми и предраковыми забо 9. Swedberg J.A., Petravage J.B. Vulvo леваниями шейки матки в сочетании vaginitis: diagnosis and management.
с папилломавирусной инфекцией. Ав Compr. Ther. 1991, Sep;
17 (9): 17Ч21.
тореф. Е к.м.н. М., 1994;
22 с. 10. Amsel R., Totten P.A., Spiegel C.A. et al.
5. Hawes S.E., Hiller S.L., Benedetti J. et Nonspecific vaginitis: diagnostic crite al. Hydrogen peroxide producing lac ria and microbial and epidemiologic tobacilli and acquisition of vaginal associations. Amer. J. Med. 1983;
74 (1):
infections. J. Infect. Dis. 1996;
174: 14Ч22.
1058Ч1063. 11. Eschenbach D.A. History and riview of 6. Klebanoff S.J., Hillier S.L., Eschen bacterial vagonosis. Am. J. Obstet. Gy bach D.A., Walterdorph A.M. Control of the necol. 1993;
169 (2/2): 441Ч445.
microbial flora of the vagina by H2O2 12. Sparks J.M. Vaginitis. J. Reprod. Med.
geneerating Lactobacilli. J. Infect. Dis. 1991;
Obstet. Gynecol. 1991;
36 (10): 745Ч752.
169: 94Ч109. 13. Sobel J.D. Deaguamative inflammatory 7. Кондулукова И.А., Балмасова И.П., Би vaginitis Ч a new subgroup of purulent лев А.Е. Антибактериальная терапия vaginitis responsive to topical 2% clin инфекционной патологии репродук damycin therapy. Am. J. Obstet. Gynecol.
тивной системы женщины. Самара, 1994;
171: 1215Ч1220.
1999;
118Ч123. 14. Paavonen J., Mangioni C., Martin M.A., 8. Анкирская А.С. Неспецифические ваги Wajszczuk C.P. Vaginal clindamycin ниты. Клин. микробиол. и антими and oral metronidazole for bacterial кроб. тер. 2000;
2 (17): 12Ч14. vaginosis: a randomized trial. Obstetrics & Gynecology 2000;
96 (2): 256Ч260.
41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Кандидоз гениталий Кандидоз гениталий представляет собой инфек Указатель описаний ЛС ционное заболевание мочеполовой системы, обус Изоконазол.............. ловленное дрожжеподобными грибами рода Итраконазол............. Candida. Особенностью данного заболевания явля C a n d i d a Орунит................. ется длительное течение и склонность к рецидиви Румикоз................ рованию. К наиболее частым формам кандидоза ге Клотримазол............. ниталий у женщин относится вульвовагинит, у Кандид................ мужчин Ч баланопостит.
Кандид В6.............. Натамицин Пимафуцин............. Эпидемиология Флуконазол.............. Медофлюкон........... По данным различных авторов, на долю кандидозного Эконазол вульвовагинита приходится от 35 до 50% всех случаев инфекционного вульвовагинита.
У 75% женщин на протяжении жизни возникает, по меньшей мере, 1 эпизод кандидоза гениталий, у 40Ч 45% Ч 2 и более. Примерно в 5% случаев развивается рецидивирующий кандидоз (4 и более рецидива в тече ние года).
Классификация По МКБ 10:
кандидоз вульвы и влагалища;
кандидоз других урогенитальных локализаций (ба ланит, уретрит).
В повседневной клинической практике для решения вопроса о тактике ведения больных целесообразно ис пользовать клиническую классификацию:
первичный кандидоз гениталий;
рецидивирующий кандидоз гениталий (4 и более ре цидива в год).
Этиология Возбудителем служат дрожжеподобные грибы ро да Candida (в 80Ч90% случаев С. albicans, в 5Ч 10% Ч Torulopsis glabrata). На долю других видов (C. tropicalis, C. krusei, C. guilliermondi, C. parap silosis) приходится 5Ч6% случаев заболевания.
Дрожжеподобные грибы представляют собой аспо рогенные одноклеточные организмы овальной формы с пяти или шестислойной клеточной стен кой. Псевдомицелиальные формы гриба имеют перфоративный орган, оказывающий выраженное 41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page Глава 41. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем повреждающее действие на клетки мак мов клеточного и гуморального имму роорганизма. Размножение происхо нитета.
дит путем почкования;
при этом поми мо бластоспор образуется псевдомице лий, который рассматривается как Клинические важный родовой признак грибов Can признаки и симптомы dida.
Дрожжеподобные грибы устойчивы к Симптомы кандидоза гениталий у жен факторам внешней среды (погибают по щин (вульвовагинит):
сле кипячения в течение нескольких ми густые, белые, творожистые, иногда нут, либо обработки 2Ч5% р ром форма жидкие, сливкообразные выделения из лина или хлорамина). влагалища;
Грибы рода Candida обладают различ зуд в области вульвы и влагалища;
ной вирулентностью, способны образо гиперемия, отечность и сухость слизи вывать фильтрующие формы, пред стой оболочки вульвы и влагалища, ино ставляющие собой активные аллерге гда мелкие пузырьки, эрозии и трещины;
ны. С. albicans выявляется у здоровых у части больных наблюдается диспаре женщин, однако при изменении микро уния, дизурия.
биоценоза влагалища и нарушении ба Бессимптомное носительство отмечается у рьерных механизмов местного имму 15Ч20% женщин в репродуктивном и пре нитета может приобретать патогенные менопаузальном периоде. Также следует свойства. учитывать, что при наличии клинических К факторам риска развития кандидоза симптомов кандидоза результаты лабора гениталий относятся длительная терапия торных исследований могут быть отрица антибиотиками, гормональными ЛС, ис тельными. Обнаружение грибов Сandida пользование иммунодепрессантов, луче не служит основанием для назначения ле вая терапия, тяжелые инфекционные за чения в отсутствие клинических симпто болевания, беременность, заболевания мов кандидоза.
ЖКТ и эндокринной системы, в частности Симптомы кандидоза гениталий у муж сахарный диабет. чин (баланит, баланопостит):
умеренный зуд и жжение в области на ружных половых органов;
Патогенез отечность, гиперемия, поверхностное шелушение, белесоватый налет на го Под действием неблагоприятных фак ловке полового члена и на внутреннем торов происходит адгезия и рост гри листке крайней плоти;
бов Candida на поверхностном слое в ряде случаев на коже головки полово слизистой оболочки влагалища с даль го члена и крайней плоти могут появ нейшей инвазией в эпителий, разру ляться папулы, превращающиеся в по шением эпителиальной клетки и гема верхностные пустулы и пузырьки, а за тогенной диссеминацией возбудителя, тем в характерные округлые эрозии и которая приводит к появлению вто трещины, при хроническом течении ве ричных очагов в различных органах и дущие к сужению крайней плоти и об тканях. При размножении элементов разованию фимоза. Образование эрозий гриба (бластоспор) формируются нит чаще всего происходит на соприкаса чатые формы (псевдомицелий). Грибы ющихся участках кожи головки полово продуцируют эндотоксин, протеолити го члена и внутреннего листка препуци ческие и сахаролитические ферменты, ального мешка.
образование которых служит причи Нередко кандидоз гениталий сочетается ной возникновения интенсивного зуда. с кандидозом мочевыводящей системы;
Генерализации процесса способствует при этом могут возникать уретрит или незрелость или нарушение механиз цистит.
41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 3 сут или 1% крем, интравагинально Диагноз и рекомендуемые 5 г, 6 сут.
клинические исследования Альтернативные ЛС:
Диагноз устанавливают на основании осо Натамицин интравагинально 150 мг бенностей клинической картины и ре (вагинальная таблетка) 1 р/сут, и л и зультатов лабораторных методов. 3Ч6 сут или Лабораторные исследования: Флуконазол внутрь 150 мг однократно и л и микроскопическое исследование натив или ного или окрашенного по Граму пре Эконазол интравагинально 150 мг (ваги парата позволяет не только выявить нальная свеча) 1 р/сут, 3 сут.
наличие Candida с преобладанием веге При кандидозе гениталий у мужчин:
тирующих форм гриба (мицелия и поч Клотримазол, 1% крем, на очаги пора кующихся дрожжевых клеток), но и жения (тонким слоем) 2 р/сут, и л и оценить состав микрофлоры влагалища 14 сут или (патогенных и условно патогенных мик Флуконазол внутрь 150 мг однократно.
роорганизмов) и выраженность лейко При рецидивирующем кандидозе цитарной реакции;
вульвы и влагалища:
бактериологическое исследование поз Итраконазол внутрь 200 мг, 1 сут и л и воляет определить видовую принад в течение 3 сут или лежность выделенной культуры гриба Флуконазол внутрь 150 мг однократно.
и сопутствующих микроорганизмов, При кандидозе вульвы и влагалища у а также оценить лекарственную чувст беременных:
вительность. Диагностически значи Изоконазол интравагинально 600 мг мым служит рост колоний грибов (вагинальный шарик) однократно на и л и > 104 КОЕ/мл. ночь или Клотримазол интравагинально 200 мг (вагинальная таблетка) Дифференциальный диагноз на ночь или 1% крем, интраваги нально 5 г, не более 7 сут и л и Дифференциальный диагноз проводят со или специфическими урогенитальными ин Натамицин интравагинально 150 мг фекциями, обусловленными патогенными (вагинальная таблетка) 1 р/сут, и л и (N. gonorrhoeae, T. vaginalis, C. trachoma 6 сут или tis) и условно патогенными микроорга Эконазол интравагинально 150 мг (ваги низмами, а также инфекционными забо нальная свеча) 1 р/сут, 3 сут.
леваниями вирусной этиологии (гени При урогенитальном кандидозе у тальный герпес) на основании клинико детей:
лабораторных критериев. Флуконазол внутрь 1Ч2 мг/кг одно и л и кратно или Пимафуцин крем на очаговое поражение Общие принципы лечения 2 р/сут в течение 14 дней.
Кремы и свечи для местного примене ЛС выбора служат препараты с противо ния изготовлены на масляной основе и грибковой активностью из группы имида могут повредить структуру латексных золов и триазолов. презервативов и диафрагм.
При первичном эпизоде кандидоза ге В период лечения и диспансерного на ниталий у женщин основные ЛС: блюдения рекомендуется использование Изоконазол интравагинально 600 мг презервативов во время половых кон (вагинальный шарик) однократно тактов.
и л и на ночь или При неэффективности лечения реко Клотримазол интравагинально 200 мг мендуется повторное использование од (вагинальная таблетка) на ночь, ного из альтернативных ЛС.
41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page Глава 41. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем При частом рецидивировании необхо Прогноз димо комплексное обследование другими специалистами (эндокринолог, гастроэн Благоприятный.
теролог и др.).
Литература Оценка эффективности лечения 1. Диагностика, лечение и профилактика Оценка эффективности лечения про заболеваний, передаваемых половым пу водится через 7Ч10 сут после завер тем: Метод. материалы. М., 1988.
шения терапии. Критериями излече 2. Прилепская В.Н. Клиника, диагностика ния служат исчезновение симптомов и лечение вульвовагинального кандидоза.
заболевания и отрицательные резуль Гинекология, 2001;
3 (6).
таты микробиологического исследова 3. European Std Guidelines. Internat. Journal ния. of Std and Aids 2001;
12 (3): 1Ч101.
4. Gubbins P.O., Piscitelli S.C., Danziger L.H.
Candida urinary tract infections: A com Осложнения prehensive review of their diagnosis and и побочные эффекты лечения management. Pharmacotherapy 1993;
13:
110Ч127.
Возможно развитие аллергических реак 5. Guidelines for treatment of sexually ций. transmitted diseases. CDS, MMUR 1998;
47 (RR 1).
6. Zdolsek B., Hellberg D., Froman et al. Vagi Ошибки nal microbiological flora and sexually и необоснованные назначения transmitted diseases in women with recur rent or current vulvovaginal candidiasis.
Применение ЛС с низкой противогрибко Dept of Obstetris and Gynecology. Motala вой активностью. Hospital Infection 1995;
23 (2): 81Ч84.
KFO_01.qxd 04.02.05 16:12 Page КЛИНИКО ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ ОБЗОР Профилактика и лечение инфекций при ожогах, пролежнях и трофических язвах с помощью современных перевязочных средств Указатель описаний ЛС Для достижения хирургического счастья необходимоЕ не только сделать операцию Антисептики, дезинфициру искусно, но также предотвратить ющие и антимикробные ЛС возможные осложнения.
для местного применения Н.И. Пирогов Н.
И.
П и р о г о в Аминитрозол Аминитрозол/метилура цил/масло облепиховое Традиционная стратегия профилактики и лечения ин Бензилдиметил миристоилами фекционных осложнений в стационарах в основном но пропиламмония хлорида мо базируется на широком использовании системной ан ногидрат тибактериальной терапии. Несомненно, внедрение в Мирамистин............ клиническую практику новых групп антибактериаль Бигуанида полигексанид ных препаратов позволяет врачам расширять объем Борная кислота оперативных вмешательств, более смело выполнять Гиалуронат цинка операции у больных с множеством сопутствующих за Куриозин............... болеваний. Однако частота развития послеоперацион Гидроксиметилхинокси ных инфекционных осложнений даже при плановых линдиоксид оперативных вмешательствах составляет в среднем по Гидроксиметилхиноксилинди стране 6,5%.
Pages: | 1 | ... | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | ... | 19 | Книги, научные публикации