Книги, научные публикации Pages:     | 1 | 2 | 3 | 4 |   ...   | 6 |

54.5 УДК 617.54-001-089 ПРЕДИСЛОВИЕ Вагнер Е. А. Хирургия повреждений груди.Ч М.: Медицина, 1981, 288 с, ил. ...

-- [ Страница 2 ] --

Рыхлость клетчатки средостения способствует тому, что медиа Средостением принято считать пространство между плевральн стинальные эмфиземы и гематомы, возникающие при нарушениях ными мешками, отграниченное сзади позвоночником, спереди грун целости расположенных в нем воздухоносных путей и кровеносн диной и частично реберными хрящами, а снизу диафрагмой. Фронн ных сосудов, быстро распространяются на клетчаточные пространн тальной плоскостью, проходящей через корни легких, его принято ства груди и шеи, вызывая опасные смещения и сдавления внут условно делить на переднее и заднее. Отдельным авторам удаван ригрудных органов, резко выраженную отечность шеи, лица, тулон лось установить и наличие фасциальных листков, отделяющих пен вища и т. д.

реднее средостение от заднего.

Органы средостения достаточно хорошо защищены от травман В средостении сосредоточен сложнейший комплекс жизнен тических воздействий, поэтому повреждения их возникают обычн обеспечивающих органов и нервно-сосудистых, лимфатических, но в результате воздействий повышенной мощности (крупные клеточных образований. Видимо, с учетом их расположения на автотранспортные катастрофы или производственные аварии, пан международных форумах анатомов в Париже (1955), а затем в дения с большой высоты, огнестрельные двусторонние ранения Нью-Йорке было предложено выделить в средостении четыре отн и пр.) и отличаются большой тяжестью и высокой летальностью.

дела: верхний, передний, средний и задний.

Среди таких повреждений особое значение имеют ранения перин карда и сердца.

К верхнему средостению, заключенному между рукояткой грудины и Перикардиальный серозный мешок занимает передненижнюю позвоночником, отнесены трахея, пищевод, грудной проток, часть средо стенных лимфатических узлов и крупные сосуды и нервы Ч дуга аорты с часть средостения. Его лицевая поверхность обращена к грудине отходящими от нее ветвями, обе плечеголовные вены, верхняя половина и хрящам IIIЧVII ребер, однако непосредственно прилегает она верхней полой вены, блуждающие и диафрагмальные нервы, аортально к ним только частично Ч в области так называемого треугольника сердечное сплетение. К переднему средостению, заключенному между телом ^безопасности А. Р. Войно-Сяноженцкого (1897). Большую же грудины и перикардом, причислены лимфатические узлы и ветви передних грудных сосудов. К среднему средостению отнесены перикард с заключенн часть передней поверхности сердечной сумки прикрывают навин ными в нем органами, бифуркация трахеи, оба главных бронха, легочный сающие с обеих сторон передние реберно-медиастинальные синун артериальный ствол, легочные вены, диафрагмальные нервы, лимфатические сы плевральных мешков обоих легких.

узлы. Наконец, заднее средостение, ограниченное спереди бифуркацией тран хеи и перикардом, с боков Ч средостенными листками, сзади Ч IVЧXII Передние края легких в значительной степени выполняют сон грудными позвонками, содержит аорту, непарную и полунепарную вены, ответствующие синусы, поэтому ранения перикарда нередко сочен блуждающие и внутренностные нервы, пищевод, грудной проток, лимфатин таются с повреждением этих синусов и их содержимого. Частота ческие узлы [Лубоцкий Д. Н., 1964].

таких повреждений в определенной степени зависит и от типовых особенностей сложения пострадавших. Как показали исследован Органы, расположенные в сравнительно небольшом пространн ния А. Р. Войно-Сяноженцкого и других авторов, у людей с широн стве средостения, тесно соприкасаются друг с другом, переплетан кой короткой грудной клеткой промежутки между передними кран ются, в ряде случаев взаимодействуют. Исключительная сложность ями плевральных синусов бывают относительно большими, а при этих отношений, особенно выраженная в распределении кровеносн узкой и длинной грудной клетке могут уменьшаться почти до сон ных сосудов и нервных волокон средостения, описана в моногран прикосновения.

фии Б. В. Петровского Хирургия средостения (М.: Медицина, Нижняя поверхность перикардиального мешка прилежит к 1960).

диафрагме и спаяна с ее сухожильным центром. При переходе Весьма важная роль в обеспечении физиологических отправлен кпереди на грудину и VIЧVII реберные хрящи перикард образун ний, а также в формировании повреждений органов средостения ет глубокий карман Ч recessus anterior inferior. Этот карман никогн принадлежит обильно рассредоточенной в нем рыхлой клетчатке.

да полностью не выполняется сердцем, поэтому и считается единн Детальному изучению ее еще в конце прошлого века была посвян ственно доступным для относительно безопасных диагностических щена известная диссертация В. Г. Руднева (1889). Как отметил и лечебных пункций сердечной сорочки.

автор, основная масса рыхлой клетчатки заложена в задних отде С боков перикардиальная сумка примыкает к медиастиналь 1 ным листкам легочной плевры, будучи отделена от них только Автор оговаривается, что это положение не следует понимать узко.

незначительной прослойкой рыхлой клетчатки. Такое тесное сбли Приводимая им причина является только одной из многих особенностей женского организма.

жение способствует тому, что оба этих образования в ряде случан ев повреждаются одновременно. Это, естественно, резко повышает рой вместе с передней относительную тяжесть повреждения, создает угрозу жизни.

нисходящей артерией лен жит большая вена сердца.

Нельзя не напомнить, что возникновение критических ситуаций при Эта вена (как и артерия) тяжелых травмах груди нередко бывает связано с факторами на первый взгляд второстепенными, малозначимыми. Одним из таких факторов являетн нередко подвергается ран ся уровень раневого хода, соединяющего перикардиальную полость с легочн нению при травмах сердца ной. Как известно, весьма серьезным осложнением ранений сердца является и получила название хин тампонада. Если раневой ход расположен в нем высоко, то кровь накаплин рургической (Джанелидн вается быстро, сильно сдавленное сердце лишается возможности пульсирон вать, наступает смерть. Если же повреждение расположено низко, то кровь зе Ю. Ю., 1927). Все это может стекать в плевральную полость и тогда в полости перикарда давлен достаточно отчетливо предн ние резко не возрастает, сердце продолжает сокращаться. Таким образом ставлено на рис. 5 и 6.

хотя бы на короткое время продлевается возможность выполнения целин Определенный интерес тельного оперативного вмешательства.

для практического хирурн га представляет вопрос о Нарушение целости переднего листка перикарда как бы от* сравнительной толщине крывает путь ранящему оружию к важнейшим жизнеобеспечиван стенок полостей сердца.

ющим органам средостения и в первую очередь к сердцу.

По данным специальных При широкой грудной клетке сердце расположено более горизонтально исследований, она заметно (см. рис. 1), оно проецируется в виде неправильной формы тупоугольного разнится. В то время как треугольника, правая граница которого проходит от верхнего края II ребра Рис. 5. Топография переднего средостения толщина стенок и правого, вниз на расстоянии 1Ч1,5 см от правой грудинной линии. Левая же гран (Лубоцкий Д. Н., 1958).

ница, начинаясь от первого грудино-реберного сочленения, дугообразно- и левого предсердий равн 1 Ч левая общая сонная артерия;

г Ч левая спускается книзу и на уровне четвертого Ч пятого межреберных промежутн няется 2Ч3 мм, толщина яремная вена;

з Ч левая подключичная вена;

ков доходит (а иногда и переходит) до левой срединно-ключичной линии Ч 4 Ч плечеголовной венозный ствол;

5 Ч левая стенок правого желудочка места, где определяется верхушечный толчок сердца. подключичная артерия;

6 Ч левый блуждающий нерв;

7 Ч легочная артерия;

8 Ч правое ушко в верхней части составлян При долихоморфном типе грудной клетки сердце расположено более и конец верхней полой вены;

9 Ч восходящая ет 5Ч8 мм, а толщина вертикально, по форме приближается к капельному, которое характеризун аорта;

10 Ч верхняя полая вена;

11 Ч плечен головной ствол;

12 Ч правая подключичная ют удлиненная конфигурация, слабо выраженная верхушка, почти равнон стенок левого желудочка артерия;

13 Ч правая общая сонная артерия.

мерно выступающие из-за грудины боковые границы.

достигает 10Ч11 мм, у осн нования ЧХ даже 12Ч15 мм. Такие соотношения достаточно В грудной полости сердце располагается по оси, идущей убедительно объясняют тот факт, что ранения предсердий обычн сверху, справа налево и сзади вперед. В нем различают основание,, но проникают в их полости, а ранения желудочков (особенно лен или корень, и более или менее выраженную верхушку, а также вого) чаще бывают непроникающими, затрагивающими только переднюю (грудино-реберную), нижнюю (диафрагмальную) и задн мышечный слой.

нюю (позвоночную) поверхности. Самой большой по площади ж чаще всего подвергающейся травматическим воздействиям являетн Возможности сердца как постоянно работающего органа свободно перен ся передняя поверхность сердца. Ее образуют (начиная справа) мещаться в грудной полости ограничены. Этому препятствует снизу плотн передний участок правого предсердия с правым ушком, прикрын ное прилегание перикардиальной сумки к диафрагме, с боков Ч к медиасти вающим конечный отдел верхней полой вены;

значительный учасн нальным поверхностям легких, сверху же сердце как бы подвешено на дон статочно устойчиво закрепленных крупных сосудах, образующих его корень.

ток стенки правого желудочка с отходящим от него стволом Этим обстоятельством и следует объяснить те тяжелейшие, нередко смерн легочной артерии, прикрывающим начальный отдел восходящей тельные нарушения кровообращения, которые иногда возникают в результан аорты;

дальше влево располагается довольно узкая полоса левого' те резких перегибов магистральных сосудов средостения, связанных со стремительными поворотами сердца по оси при тяжелых закрытых травмах желудочка с левым ушком и верхушкой сердца'. Правый и левый груди или грубых, неумелых попытках его подтягивания при оперативных желудочки разделяет передняя межжелудочковая борозда, в кото вмешательствах.

Большая часть левого желудочка прилегает к диафрагме. Однако при Как показали изученные нами материалы судебно-медицинн высоком стоянии купола диафрагмы, метеоризме и пр. эта диафрагмальная ской экспертизы, в общем числе закончившихся летально случаев поверхность сердца частично поворачивается кпереди и вверх, тем самым повреждения органов средостения повреждения сердца занимают увеличивая площадь, чаще других подверженную травматическим воздейн первое место (44,7% Чранения, 12,5% Чзакрытые травмы). Пон ствиям.

казатели частоты повреждения других органов средостения (тра и основание отходящих от дуги аорты крупных сосудов Ч плече хеи, пищевода, грудного головного ствола, левой сонной и левой подключичной артерий.

протока) значительно ни Очень важно, что все эти сосуды хорошо заметны при внутри же. Ранения трахеи были плевральных операциях. Их лигирование при травме может быть выявлены в 0,7% случаев;

выполнено с большой быстротой с помощью трансплеврального (наши данные), а закрын доступа [Петровский Б. В., 1960]. Такое же практическое значен тые поврежденияЧв 2%1. ние имеет и то обстоятельство, что к правой стороне дуги аорты Частота повреждений пин на месте перехода в нисходящую часть плотно прилегает пищевод.

щевода соответственно сон Это приводит к тому, что при повреждении стенки пищевода (ран ставила 1 и 1,5%;

крупных нение, застревание случайно проглоченной кости, грубое эзофаго магистральных сосудов скопическое исследование, бужирование) может быть нарушена средостения ХЧ 32,2 и целость стенки аорты.

5,7% 'Х Именно поврежден Как было отмечено, в повседневной практике хирурга поврежн ния этих сосудов наряду с дения аорты и крупных внутригрудных сосудов встречаются отнон повреждениями сердца сительно редко (по нашим данным, среди лечившихся в стационан являются основной причин реЧ у 2,5% при ранениях и у 0,3% Чпри закрытых травмах).

ной быстрых летальных Однако к большому сожалению, подавляющее большинство таких исходов при травмах грун повреждений еще и теперь учитывается только в судебно-медин ди и именно при них трен цинских материалах. Такое положение должно настораживать буется максимально ускон хирурга, обязывает более внимательно относиться к изучению, ренная оперативная пон распознаванию и лечению этих повреждений.

мощь.

Нельзя не остановиться на нередко сопутствующих травмам Главнейшей магистн груди повреждениях нервных стволов. Это тем более необходимо, ралью, обеспечивающей что до сравнительно недавнего времени далеко не все практичен кровоснабжение всего тен ские хирурги имели должное представление о серьезной опасности ла, является аорта.

таких повреждений.

Начало научной разработке вопроса о повреждениях нервных Первый, восходящий, учан стволов грудной полости положили исследования И. П. Павлова, сток грудной аорты начинан Рис. 6. Артерии и вены сердца Вид спен посвященные перерезке блуждающего нерва. В дальнейшем они ется от левого желудочка реди [Кованов В. В., 1978].

сердца. Восходящая аорта расн были успешно продолжены и расширены советскими физиологан 1 ЧХ левая подключичная артерия;

2 Ч левая легочная артерия;

3 Ч легочный ствол;

4 Ч полагается на передней поверхн ми, топографоанатомами. Совместными усилиями был уточнен и огибающая ветвь левой венечной артерии и ности сердца между двумя друн большая вена сердца;

5 Ч левая венечная арн выяснен ряд вопросов, относящихся к этой проблеме.

гими магистральными сосудан терия;

6 Ч верхняя полая вена;

7 Ч дуга аорн Основными нервными стволами грудной полости являются ты;

8 Ч плечеголовной ствол;

9 Ч левая обн ми средостения: справаЧверхн щая сонная артерия.

ней полой веной, слева Ч лен симпатические и блуждающие нервы. И те и другие, проходя на гочной артерией.

всем протяжении грудной клетки к диафрагме, отдают многочисн Восходящая аорта, подымаясь кверху, на уровне прикрепления II пран ленные ответвления, которые, тесно переплетаясь и частично ана вого ребра к грудине, поворачивает кзади и влево, образуя дугу аорты, стомозируя, образуют сложные сплетения и узлы, прямо или косн Размеры дуги варьируют: у лиц с брахиморфным типом грудной клетки она длиннее, идет более полого, у лиц с долихоморфным типом грудной клетки венно обеспечивающие жизнедеятельность и в то же время влиян она короче, располагается выше (доходит до верхнего края рукоятки гру ющие на характер возникающих при травмах патологических дипы), более круто прогибается к месту перехода в нисходящую аорту нарушений. Эти нарушения по своему происхождению, характеру (уровень второго межреберного промежутка).

и относительной тяжести весьма многообразны. Так, парез или Большая часть нисходящей аорты проходит вдоль левой, а ниже Ч вдоль передней поверхности позвоночника. Здесь от нее отходят межреберн полный паралич голосовых связок может быть связан с поврежн ные (3Ч11-я) и бронхиальные артерии, ответвления к пищеводу, перикарн дением отходящего к гортани возвратного нерва. Внезапная рефн ду, клетчатке средостения, диафрагме.

лекторная остановка сердца может быть вызвана перераздражен нием верхней сердечной ветви блуждающего нерва. Травмирован На значительном протяжении к нисходящей аорте слева прин ние многочисленных ответвлений и сплетений, расположенных в лежит левая медиастинальная плевра, которая также прикрывает районе средней части блуждающего нерва (в частности, на передн них и задних поверхностях корня легкого), приводит к возникно Данные НИИ им. Н. В. Склифосовского.

вению так называемых вагусных пневмоний, ателектазу легких., являясь изолированно или в различных сочетаниях, эти изменен деструкции легочной ткани. Здесь не лишним будет напомнить' ния определяют клиническую картину.

что симпатический нерв тормозит действие бронхиальной мускун Даже сравнительно легкие, поверхностные травмы груди, латуры, следовательно, способствует расширению воздухоносных вызванные непроникающей рапой, кровоизлияниями в подкожную путей. Блуждающий нерв вызывает сокращение бронхиальных клетчатку или межреберные мышцы, нарушают ритм и глубину мышц и сужение воздухоносных трубок. Однако не следует забын дыхательных движений. Сопутствующие им болевые ощущения вать, что эти же нервы, по-видимому, поддерживают и определенн приводят к уменьшению экскурсий грудной клетки. В значительн ный мышечный тонус [Рихтер Г. А., 1949]. Точно так же раздран ной степени могут ограничивать движения грудной клетки закрын жение и повреждение нервных волокон, входящих в состав серн тые повреждения, в частности, сопровождающиеся разрывом межн дечно-легочных и аортальных сплетений, вызывают серьезные реберных мышц. Еще больше снижается газообмен при поврежн нарушения сердечной деятельности, гипоксию миокарда. Након дениях или функциональной недостаточности главнейшей дыхан нец, с повреждениями ветвей блуждающих и симпатических нерн тельной мышцы Ч диафрагмы, которая обеспечивает 60% объем вов, окутывающих переднюю и заднюю поверхности нижней части вентиляции [Шанин Ю. Н., Костюченко А. Л., 1969].

пищевода, связаны те опасные и мучительные расстройства пищен Резкую болевую реакцию вызывают переломы ребер, даже один варения (в частности, упорный метеоризм), которые нередко ночные. В наших экспериментах было подтверждено, что серьезн омрачают послеоперационный период у пострадавших.

ные расстройства внешнего дыхания возникают при переломах Уже этот беглый перечень патологических нарушений, вознин более 6 ребер с одной стороны. Особо тяжело протекают множен кающих в результате травмирующих воздействий на нервные ствон ственные и двусторонние переломы ребер и такие переломы, когн лы и сплетения средостения, показывает, какое важное значение да в грудной клетке образуется свободный фрагмент Ч реберная они приобретают при травмах груди, особенно если учесть, что створка (табл. 5).

эти воздействия не ограничиваются грубым разрывом или перен резкой нервного ствола или веточки. Нервные образования очень чувствительны к любым, даже самым незначительным воздействин Таблица 5. Внешнее дыхание при множественных переломах ребер ям Ч прижатию, потягиванию, уколу, а последствия таких воз, в эксперименте действий иногда бывают трагическими.

Параметры внешнего дыхания Характер частота глубина поглощен повреждения минутный дыхания дыхания, ние кислон кн объем, мл Глава 4 в минуту мл рода, % ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИИ Переломы:

ПРИ ТРАВМАХ ГРУДИ 14,41,04 200,09,22 2,80,08 90,08,38 32,02, 6 ребер 8 ребер с обен При тяжелых повреждениях груди возникает ряд патоморфо их сторон 28,255,8 180,028,5 4,511,21 68,0 1,42 15,253,9> Реберная створн логических и функциональных нарушений. Несмотря на исключи ка с одной стон тельноемногообразие характера и интенсивности такого рода нан роны 22,01, рушений, в первую очередь к ним нужно отнести: расстройства 3,50,09 92,08,2 26,83,82 182,010, Передняя створн внешнего дыхания (респираторные), расстройства кровообращен ка после отсен ния (циркуляторные) и шок. Хотя все эти виды нарушений тесно чения всех рен бер от грудины 32,13, взаимосвязаны и взаимозависимы, для большей четкости изложен 66,1+12,1 16,35,12* 4,210, 133,317, ния краткое их описание дается раздельно. Ввиду того что основн ные патологические синдромы возникают как при ранениях, так и при закрытых повреждениях груди, их специфические особенн ности в нужных случаях будут отмечены по ходу изложения.

Диффузионная функция нарушается примерно одинаково при реберной створке с одной стороны и при двусторонних переломах г Ра с с т ройс т в а вне шне г о д ых а ни я однако коэффициент использования кислорода (КИ) более низок при двусторонних переломах. При множественных односторонних Нарушения внешнего дыхания при травме груди обусловлены переломах жизненная емкость легких (ЖЕЛ) на стороне поврежн морфологическими изменениями, происходящими в грудной стенн дения уменьшена на 30%, тогда как при реберной створке она ке, плевральном мешке, легких и трахеобронхиальном дереве. Про снижается на 50%.

Наиболее низкое насыщение крови кислородом (до 82Ч86% тичности сокращается. Поступление воздуха в плевральную пон оксигемоглобина), а также значительные сдвиги кислотно-щелочн лость продолжается до тех пор, пока не уравновесится давление, ного состояния (КЩС) в сторону дыхательного ацидоза наблюдан существующее в грудной полости и внутри легкого.

лись при наличии свободного фрагмента. Центральное венозное Таким образом, на стороне пневмоторакса устанавливается.давление (ЦВД) в экспериментах с созданием передних и бокон давление, близкое атмосферному, в то время как на здоровой стон вых створок повышалось в 17гЧ2 раза. Причинами этих нарушен роне давление, как обычно, ниже атмосферного (при вдохе оно ний являются потеря грудной стенкой устойчивости, появление лишь несколько увеличивается, а при выдохе уменьшается). Этим парадоксальных движений. Если париетальная плевра и внутри обусловлено смещение средостения в здоровую сторону. Однако трудные органы не повреждены, то нарастание отрицательного при пневмотораксе возникает не только смещение средостения, но давления в плевральной полости во время вдоха приводит к втягин и колебание, или флотирование, его. Размах колебаний тем больн ванию свободного фрагмента внутрь, что препятствует полному ше, чем податливее средостение.

расправлению легкого. При выдохе реберная створка выпячиваетн Естественно, что подобные экскурсии сопровождаются смещен ся кнаружи и смещает в сторону повреждения легкое и средостен ниями сердца и аорты, перегибами и сдавленней крупных венозн ние. Клинические наблюдения дают возможность установить прян ных сосудов, бронхов и т. д.

мую зависимость тяжести состояния больного от площади створки Колебания средостения значительно ухудшают функцию легн и ее подвижности. Чем больше и мобильнее створка, тем тяжелее кого на здоровой стороне, препятствуя при вдохе свободному его состояние пострадавшего.

расправлению, а при выдохе Ч достаточному сжатию. Этим в знан Максимальные степени расстройства дыхательной функции, чительной степени объясняется нарушение газообмена в функцион обусловленные нарушением механизма дыхательных движений, нирующем легком. Кроме того, расстройства газообмена усугублян наблюдаются при так называемой разбитой грудной клетке. Возн ются в связи с возникновением парадоксального дыхания. При никающие в этих случаях множественные переломы ребер по нен вдохе спавшееся легкое перестает, подобно здоровому, насасывать, скольким линиям грубо изменяют архитектонику грудной клетки воздух из соответствующего бронха, в него попадает лишь небольн и делают ее непригодной к выполнению присущих ей функций в шая часть воздуха, насасываемого здоровым легким. Вместе с те* биомеханизме вентиляции легких. Тяжесть нарушения акта дыхан в здоровое легкое присасывается значительное количество воздун ния усугубляется нередко наступающим при множественных ха из спавшегося легкого. Во время выдоха насыщенный углекисн переломах ребер смещением средостения в здоровую сторону и лотой воздух поступает под некоторым давлением не только в тран Хсвоеобразным симптомокомплексом баллотирования при дыхательн хею, но и обратно Ч в спавшееся легкое на стороне повреждения.

ных экскурсиях, что приводит к перегибам и сдавлению крупных При каждом вдохе и выдохе воздух, насыщенный углекислотой, Хсосудов, бронхов и т. д. Все это в значительной степени затруднян как бы перекачивается из сжатого легкого в здоровое и обратно. ет нормальную функцию легкого и на неповрежденной стороне, Воздух этот получил название перекачивающийся газ (Реп что сильно отягощает состояние больного.

delluft). Количество его довольно великоЧ150Ч250 мл при Одним из проявлений травмы груди является проникновение каждом вдохе.

в плевральную полость воздуха с образованием пневмоторакса.

Попадание в плевральную полость большого количества воздун Принято различать открытый, закрытый и клапанный пневмотон ха вызывает спадание легкого, при этом вентилируются только ракс. Открытый пневмоторакс предполагает обязательное налин плевральная полость и бронхи. Альвеолы не расправляются, газон чие раневого отверстия в грудной стенке;

закрытый пневмоторакс обмен в левом легком прекращается при сохранении функциональн может возникнуть после проникающего ранения груди вследствие ного кровотока. Возникает несоответствие между альвеолярной кулисообразного смещения мягких тканей по ходу раневого канан вентиляцией и кровотоком (рис. 7).

ла и его закрытия, а в основном встречается при закрытой травме груди.

V. О. Bjork и Е. F. Salen (1950) при ателектазе, вызванном перевязкой правого главного бронха, отметили снижение насыщения кислородом артен Все виды пневмоторакса сопровождаются рядом серьезных расн риальной крови до 85%, а при вентиляции легкого чистым азотомЧдо 85,9%.

стройств дыхательной, сердечно-сосудистой и нервно-регулятор Левое легкое при этом вентилировалось раздельно чистым кислородом. Пон ной деятельности. Весьма наглядно эти расстройства проявляются данным ангиопульмонографии, объем артериальной и капиллярной сети ате при открытом пневмотораксе, когда наружный воздух начинает лектазированного легкого приблизительно р"авен объему на здоровой стон роне.

свободно поступать в плевральную полость, где в норме давление Ф. Ф. Амиров и Г. Н. Гиммельфарб (1968) на собаках изучили влиянпо Хбывает ниже атмосферного. В связи с этим нарушается тесное ателектаза легкого на кровообращение и газообмен. Объем шунтирования соприкосновение плевральных листков, легкое перестает следовать венозной крови из ателектазированного легкого определяли разницей в нан за расширяющейся грудной клеткой и под влиянием своей элас сыщении кислородом крови легочных вен вентилируемого легкого и бедренн ной артерии. Небольшие нарушения отмечались в первые 10Ч15 мин, когда Х 63?

меньше, давление в плевн разница в насыщении достин ральной полости не достин гала 35Ч38% с уменьшением гает атмосферного, нет рН до 7,18Ч7,19, через 20Ч 30 мин газообмен несколько резких колебаний давлен улучшался, но через 2Ч4 ч ния и флотирования срен наступала очень тяжелая гин достения. Во время вдоха поксия. Перенапряжение пран размеры грудной клетки вого сердца и гипоксия мион карда выявляются на ЭКГ.

увеличиваются, и при отн Оксигенация крови в легочных сутствии клапанного мен венах вентилируемого легкого ханизма возможна частичн все время остается высокой (96Ч98%)- Особенно тяжелые ная вентиляция легкого на нарушения отмечаются при стороне повреждения. Легн ателектазе правого легкого и кое поврежденной сторон длительной леволегочной венн ны в этих условиях может тиляции.

в значительной степени компенсировать газообмен, Следует иметь в виду, поэтому закрытый пневн что вследствие шунтирован моторакс протекает легче ния венозной крови из не- и в неосложненных случан вентилируемого легкого ях воздух из плевральной Рис. 7. Пневмоторакс и травматическая эмн Рис. 8. Нарушения, вызывающие дыхан гипоксия не может быть полости всасывается в тен физема [Sournia J. С, 1958, с изменениями].

тельную недостаточность (с изменениями устранена никаким возн чение 5Ч7 дней после 1 Ч разрыв трахеи;

2 Чразрыв бронха (воздух из Anatomie medico-chirurgicale du poumon.

может проникать в средостение или плевральн действием на вентиляцию травмы. Paris, 1956).

ную полость);

з Ч разрыв легкого;

4 Ч подн кожная эмфизема в результате разрыва пан 1 Ч боль при переломе ребра;

2 Ч створчатый другого легкого. Клапанный пневн риетальной плевры;

5 Ч эмфизема средостения перелом ребер;

парадоксальное дыхание, балн вследствие разрыва медиастинальной плевры;

Охлаждение, высушин моторакс протекает лотирование средостения;

3 Ч разрыв легкого;

Х6,7 Ч разрывы легкого при плевральных спайн 4 Ч гемоторакс;

5 Ч пневмоторакс;

в Ч атен вание, раздражение плевн преимущественно по так ках. лектаз легкого;

7 Ч разрыв и атония диафн рагмы;

8 Ч легкое неповрежденное, но поджан ры внешним воздухом и называемому инспиратор тое, отечное;

9 Ч трахеобронхиальная закупорн флотирование средостения ному, или вдыхательному, ка продуктами секреции и аспирации;

10 Ч разрыв крупного бронха;

11 Ч глоточный оказывают отрицательное воздействие на высокочувствительный типу. Он может быть нан спазм;

12 Ч угнетение дыхательного центра.

нервный аппарат, механотермо- и хеморецепторы, приводя к нан ружным или внутренн рушению взаимозависимости нервнорефлекторных процессов. ним.

Выраженность расстройств газообмена и гемодинамики опрен Наружный клапанный пневмоторакс возникает при образован деляется величиной дефекта грудной стенки и плевры, а также нии клапанов из мягких тканей раневого канала грудной стенки.

скоростью поступления воздуха и наличием плевральных сращен При вдохе клапан открывается Ч происходит всасывание воздуха ний. В условиях эксперимента М. О. Фридланд (1925) установил, в плевральную полость, при выдохе края раны смыкаются и прен что, если диаметр отверстия в грудной стенке при открытом пневн пятствуют его обратному выдоху.

мотораксе больше половины диаметра соответствующего главного Внутренний клапанный пневмоторакс чаще наблюдается при бронха, поддержание газообмена на достаточном уровне невозн повреждении крупного бронха или при лоскутной ране легкого, можно. длительно поддерживающей сообщение между легким и плевральн ной полостью. При вдохе воздух свободно поступает через рану Особую форму открытого пневмоторакса представляет д в у легкого в плевральную полость, а при выдохе не может целиком сторонний пневмоторакс. На основании своих 8 наблюн выйти наружу через эту рану, так как края легочной раны смын дений (2,3 % случаев) мы могли убедиться в очень тяжелом тен каются, закрывая просвет для проникновения воздуха в бронх и чении таких ранений. По опыту Великой Отечественной войны трахею. При каждом следующем вдохе количество воздуха в плевн двусторонний открытый пневмоторакс, как правило, оказывался ральной полости увеличивается и давление в ней постепенно пон смертельным, выздоровление отмечалось лишь в единичных слун вышается (рис. 8).

чаях |[Либов С. Л., 1949;

Колесников И. С, Смирнова А. П., 1950, и др.]. Проявлениями газового синдрома при травме груди являютн При одностороннем закрытом пневмот ораксе с ся также эмфизема средостения и подкожная эмфизема.

полным коллапсом легкого рефлекторные механизмы извращаются 5 Заказ №.1QS3 G Сдавление легочных вен ведет к застою в легких, а затем в связи с нарушенным притоком крови к правому сердцу Ч к уменьн шению наполнения и легочных артерий. Уменьшение объема грудн ной полости в связи с расширением средостения увеличивает дыхан тельную недостаточность.

Подкожная эмфизема чаще всего возникает при напряженном пневмотораксе и разрыве париетальной плевры, что соответствует типичной травме Ч разрыву легкого е переломом ребер или прон никающему ранению. Воздух в мягкие ткани грудной клетки пон ступает также извне через раневой канал. При неповрежденной париетальной плевре воздух попадает из средостения через верхн нюю апертуру грудной клетки. Возможно развитие обширной подкожной эмфиземы при закрытом разрыве бронха или легкого в неповрежденной париетальной плевре. Надо полагать, что при высоком давлении в плевральной полости воздух выходит в мягн кие ткани груди через межклеточные щели в париетальной плевн ре. Имеет специфику подкожная эмфизема при разрыве легкого и переломе ребер у больных с облитерированной плевральной полостью.

Следует различать ограниченную, распространенную и тотальн ную подкожную эмфизему. Распространенная подкожная эмфин зема весьма тягостна (рис. 9). Она приводит к нарушению фонан ции, но сама по себе серьезных сдвигов функции дыхания и серн дечно-сосудистой системы не вызывает.

Нарушение вентиляции может быть обусловлено также кровон течением в плевральную полость с образованием гемоторакса.

Прямым последствием всякого (достаточно массивного) гемон торакса является более или менее выраженное острое малокровие, но важнейшие функциональные нарушения связаны и с компресн сионным воздействием на органы грудной полости. Ретрагируя прилегающее легкое, односторонний гемоторакс вызывает смещен ние средостения в здоровую сторону. При этом соответственно уменьшаются объем и подвижность легкого на другой стороне, что нарушает нормальный газообмен.

Сходное компрессионное действие оказывают и гематомы срен достения, иногда достигающие громадных размеров. При разрыве диафрагмы выпадение брюшпых внутренностей в грудную полость в ряде случаев вызывает полное спадание легкого и смещение срен достения.

Обращаясь к рассмотрению патологических ателектазов, отмен тим, что термин этот применяется не только в своем буквальном значении (ateles Ч неполное, ectasis Ч расширение), но и в бон лее широком смысле для обозначения различных видов апневмо тоза и коллапса легких, при которых содержание воздуха в легн ких и их объем уменьшаются в самых различных степенях и локан лизациях.

Видимо, такая полиморфность патологического невздутия легких спон собствовала тому, что эта разновидность легочной патологии длительное время не имела единого наименования и толкования причин своего возникн Неинфицированпый ателектаз может закончиться полным восн новения. Были предложены различные названия этой патологии: лателекн становлением функции пораженного отдела легких. Однако в безн таз легкого, массивный коллапс легкого, лапневматоз, лэмбрионализа воздушном участке легкого нередко развивается воспалительный ция легкого, лобструкционный массивный коллапс легкого и др.

процесс. Некоторые авторы считают, что пневмония после закрын Д. С. Саркисов и соавт. (1969) писали, что путаница в использовании' этих терминов зашла так далеко, что теперь уже, по-видимому, самым пран той травмы груди в своем динамическом развитии всегда прохон вильным является употребление единого понятия лателектаз. Это предн дит стадию массивного коллапса легкого [Каплан А. В., Рейнн ставляется авторам наиболее целесообразным потому, что главная задача берг Г. А., 1936;

Капица Д. М., 1938].

состоит не в том, чтобы обозначить потерю воздушности легочной тканью, а в том, чтобы правильно понять причину ее возникновения и выработать Особенно опасны как в ближайшие часы после травмы, так соответствующий способ лечения. Поэтому понятия лателектаз вследствие и в более отдаленные сроки ателектазы, захватывающие целое нарушения бронхиальной проходимости или лателектаз вследствие сдавле легкое. Это так называемые тотальные легочные ателектазы, или ния легочной ткани экссудатом и т. д. в норме отражает собой как харакн массивные коллапсы легкого. По установившемуся мнению в возн тер патологического процесса в легочной ткани, так и причины его возникн новения. никновении такого рода ателектазов основную роль играют рефн лекторные нейромускулярные факторы. Внезапное наступление массивного коллапса легкого, особенно контралатерального, зан В настоящее время термин лателектаз легких можно считать ставляет думать, что при нем спадание альвеол наступает в общепризнанным. Наиболее приемлемым представляется выделен результате сокращения легких под влиянием нервных факторов ние по причинному признаку трех разновидностей: 1) ателектаз [Вершинина И. Ф., 1938;

Рейнберг С. А., 1946].

от сдавления, 2) ателектаз от закупорки воздухоносных путей Особо тяжелые нарушения дыхательной функции при травн (бронхиальная непроходимость) и 3) ателектаз от самосжимания мах груди связаны с возникновением так называемого влажного, (контрактации).

или мокрого, легкого.

Конечно, такое деление в значительной степени условно. Пракн тически при тяжелых закрытых травмах груди имеет место сочен Впервые по опыту второй мировой войны эта патология была описана тание всех этих видов лиевздутия, но с преобладанием одного в 1946 г. L. A. Brewer, P. S. Samson и С. A. Scruff. В результате резкого увеличения продукции интерстпциальной и внутриальвеолярной жидкости, из них.

связанной с нарушением дренажных механизмов трахеобронхиального ден Наиболее нагляден механизм компрессионных ателектазов. Давн рева, больной как бы тонет в своем бронхиальном секрете. А. Р. Fischenson ление малоподвижного фрагмента реберной стенки при створчан (1973) описывает такую цепь событий: тяжелая травма, кровопотеря, усн тых переломах, скопление в плевральной полости крови или возн пешное оживление, массивные инфузии, а через 3Ч4 дня Ч катастрофин чески прогрессирующая дыхательная недостаточность.

духа (при напряженном пневмотораксе), давление резко смещенн ного средостения на прижатое к противоположной грудной стенке легкое Ч вот основные силы, лишающие легкое подвижности, вын Острую дыхательную недостаточность принято разделять на четыре степени [Смольников В. П., 1970].

жимающие из альвеол воздух, уменьшающие их объем и вызыван ющие состояние компрессионного ателектаза.

Легкая степень характеризуется частотой дыхания до 25 в минуту, Используя рентгенологические методы исследования в клинин падением резервов дыхания до 30Ч25% от исходного уровня, тахикардией 100Ч110 в минуту, снижением насыщения крови кислородом до 92Ч40% ке и в эксперименте, Г. А. Рейнберг, А. В. Каплан (1935Ч1946) и рН в пределах 7,35Ч7,30.

доказали, что легочный ателектаз есть в первую очередь процесс Средняя степень проявляется усилением одышки до 30Ч35 дыханий обтурационно-резорбционный, т. е. возникающий в результате зан в минуту, снижением резерва дыхания до 10Ч20% от исходного уровня, крытия бронхиального просвета и поглощения альвеолярного газа падением насыщения крови кислородом до 81Ч90% и рН до 7,25.

циркулирующей кровью. Тяжелая степень характеризуется поверхностным дыханием (более в минуту), отсутствием резервов дыхания, частота пульса достигает 140Ч Возникновение ателектаза легких связано не только с механин 180 в минуту, насыщение крови кислородом составляет 75Ч80%, рН 7,15Ч ческими факторами. Функциональная непроходимость наступает и рефлекторно в ответ на раздражение нервных окончаний и разн ветвлений блуждающего нерва и симпатического ствола [Шор В. Т., 1951;

Есипова И. К., 1958;

Вайль С. С, 1959, и др.]. Предагональная степень проявляется гипоксической комой.

Клиническая картина ателектаза легкого при травме груди завин При тяжелых травмах груди обтурация может возникнуть на любом уровне дыхательной системы: в гортани, трахее, главн сит от площади ателектазированного участка, состояния остальн ных, долевых и более мелких бронхах. Причинами обтурации явн ных отделов легкого и других факторов. При учете этих факторов ляются:

нельзя забывать и о том, что отдельные доли и дольки легких обн ладают известной не только анатомической, но и функциональной 1. Рефлекторный спазм мышц гортани, закрытие голосовой самостоятельностью. щели, рефлекторное сокращение более мелких бронхов.

Потеря более 10% ОЦК уже не может компенсироваться за 2. Скопление в трахее и бронхах значительного количества счет спадания крупных вен и требует от организма включения жидкого отделяемого (по нашим наблюдениям, у больных с тян других приспособительных механизмов, активно уменьшающих желой травмой груди за сутки может выделиться до 1500 мл бронн сосудистое русло. Такую кровопотерю во избежание снижения хиального секрета), которое самостоятельно откашлять больной артериального давления следует восполнить.

не может из-за боли и снижения кашлевого рефлекса.

Потеря от 20 до 40% ОЦК самостоятельно не компенсируется 3. Затекание в трахею и бронхи крови из поврежденных легн и неизбежно приводит к гибели больного в различные сроки в рен кого и верхних дыхательных путей, нередко с примесью обрывн зультате постгеморрагических нарушений системы кровообращен ков мягких тканей и сгустков крови (нам известен случай гибели ния. Обычно кровопотерю от 10 до 20% ОЦК считают критичен больного от внезапно наступившей асфиксии, когда большой сгусн ской, от 20 до 40% Чсублетальной и свыше 40% Члетальной.

ток крови лоседлал бифуркацию трахеи и полностью обтуриро Приведенные границы объема кровопотери являются условными вал оба главных бронха).

и зависят от предшествующего состояния организма и особенно от 4. Перегибы и сдавление бронхов извне при компрессии легн скорости кровотечения. Медленная кровопотеря вызывает менее кого излившейся в плевральную полость кровью или проникшим выраженные нарушения гемодинамики, чем такая же по величин в нее воздухом (напряженный пневмоторакс).

не, но быстрая кровопотеря.

5. Полный отрыв бронха и закупорка просвета периферичен Наряду с жизнеопасными циркуляторными расстройствами, ского его отрезка ввернувшимися обрывками его стенки.

которые возникают при торакальных травмах в результате механ нических повреждений отдельных элементов системы кровообран Ра с с т ройс т в а к р о в о о б р а ще н и я щения, значительная роль принадлежит и механизмам, связанн Органы дыхания и кровообращения неразрывно связаны;

не ным со сдавлением и смещением сердца и магистральных сосудов без основания их образно называют кружевами из воздуха и крон груди, Опишем кратко главные из причин таких цирукляторных ви. Естественно, что всякое нарушение целости этой кружевной нарушений.

сети приводит к более или менее тяжелым расстройствам Ч не 1. Кровоизлияния в полость перикарда, при которых обильное только респираторным, но и циркуляторным.

скопление крови чрезвычайно затрудняет сократительную деятельн К наиболее опасным расстройствам последнего рода принадлен ность сердца. При этом вследствие одновременного сдавления жат кровопотери, связанные с возникающими при травмах груди коронарных сосудов резко нарушается питание сердечной мышн повреждениями легких, сердца, сосудов грудной полости и стенки.

цы. Возникает тампонада сердца. По мнению большинства исслен Каждое из таких повреждений сопровождается более или менее дователей, скопление крови в перикарде оказывает влияние как значительным кровотечением, ведущим к уменьшению ОЦК. Дисн на малый, так и на большой круг кровообращения, с одной сторон пропорция между ОЦК и емкостью сосудистого русла губительно ны, затрудняя приток крови в предсердие, и с другой Ч прекран отражается на деятельности жизнеобеспечивающих органов и син щая отток из желудочков в виду отсутствия в них крови (Джанен стем. И хотя в критических ситуациях в действие включаются и лидзе Ю. Ю, 1927).

соответствующие приспособительные реакции организма (сокран Как показали экспериментальные исследования [Welcher A. S.

щение периферических сосудов, сосудов паренхиматозных орган et al., 1974], существует явная зависимость между градиентом нов), финал может быть трагическим.

давления в полости перикарда, давлением в аорте и ишемией мион карда;

при прочих равных условиях тампонада сердца приводит Как известно, потеря крови из различных участков сосудистого русла происходит неоднократно. Сосудистая система делится на систему с высон к ишемии миокарда в 4 раза чаще, чем шок.

ким давлением (сосуды головного мозга, венечные сосуды сердца, сосуды 2. Скопление в плевральных полостях воздуха под давлением некоторых эндокринных желез), в которой находится до 15% ОЦК, и систен и крови не только оказывает сильное давление на сердце и сосун му с низким давлением, содержащую 80% крови. При кровотечении в перн вую очередь теряется кровь из крупных вен грудной полости (отсутствие ды (в частности, на полые вены), но и приводит к смещению срен сократительных элементов в их стенке и вазомоторной активности). При достения, сжатию противоположного легкого с последующим зан кровопотере в пределах 400Ч500 мл (10% ОЦК) теряется кровь только из труднением кровотока в нем. Особенно опасен в смысле нарушен этих сосудов. Происходит лишь пассивное спадание крупных вен, и комн ния работы сердца правосторонний гемо- и пневмоторакс, при пенсаторных реакций не возникает, так как емкость сосудистого русла будет примерно соответствовать ОЦК. Артериальное давление не изменится: мон котором для непосредственного воздействия давящей силы открын жет наблюдаться небольшое уменьшение центрального давления, сохранитн ты наиболее податливые и уязвимые отделы сердца Ч аурикуляр ся минутный объем, несколько увеличится частота сердечных сокращений.

ный и венозный.

Через несколько часов ОЦК восстанавливается за счет поступления лимфы 3. Эмфизема и гематома средостения, которые, оттесняя сердн пз грудного протока, впадающего в вены грудной полости. Возмещения тан кой кровопотери обычно не требуется.

це кпереди, оказывают непосредственное давление на заднюю по 70 7!

верхность сердца Ч часть правого предсердия, левого желудочка Кислородное голодание особенно быстро и резко сказывается и заднюю стенку левого предсердия, не покрытую перикардом.

на центральной нервной системе и сердце. При тяжелых формах Для циркуляторных нарушений не меньшее значение, чем гипоксии уже через считанные минуты возникают очаги некроза сдавление сердца и сосудов, имеют смещения сердца и перегибы в коре головного мозга и мозжечке. В конечном счете наступают крупных сосудов. При значительных скоплениях жидкости и возн глубокие нарушения деятельности центральной нервной системы, духа в левой плевральной полости верхушка сердца более подвижн угнетение дыхательного и вазомоторного центров, значительное ная, чем ее основание, описывает дугу и может сместиться из снижение обмена веществ, накопление кислых продуктов обмена, пятого межреберья слева в тот же межреберный промежуток пран в том числе уменьшение выделения углекислого газа в выдыхаен вой стороны. Такое смещение производит при рентгенологическом мом воздухе и т. д.

исследовании огромное впечатление. Так, например, правый край По данным литературы, сроки полного прекращения кровообн сердца подчас перетягивается влево на несколько сантиметров за ращения, после которых в мозге обнаруживаются необратимые левый край позвоночника или, наоборот, левый желудочек оказын изменения, колеблются в пределах 2Ч3 мин [Неговский В. А., вается на средней линии или даже правее ее (Рейнберг С. А., 1975]. Паренхима печени еще более чувствительна к аноксии, одн 1946).

нако высокая способность к регенерации позволяет ей переносить Подобные смещения влекут за собой весьма значительные большие сроки полного прекращения кровообращения. По опыту перегибы крупных сосудов и резкое затруднение (вплоть до полн трансплантации органов критический срок для печени составляет ного прекращения) кровотока в них. Особенно опасны в этом отн 30 мин, а для почки Ч 60 мин.

ношении перегибы полых вен, так как они приводят к значительн Углекислота выполняет в организме весьма важную роль в ному уменьшению объема поступающей в полости сердца крови, качестве регулятора дыхания, поддерживающего на определенном резкому снижению артериального давления, тяжелой анемии уровне его кислородный бюджет и КЩС. В норме Рсоа в крови головного мозга. Все эти нарушения в конечном счете создают колеблется от 30 до 40 мм рт. ст. При тяжелых травмах груди в условия для возникновения острой сердечно-сосудистой недостан результате нарушения вентиляции углекислота недостаточно вын точности.

водится из организма и накапливается в крови и тканях, привон Каковы же общие нарушения, к которым приводят все сложн дя к гиперкапнии и дыхательному ацидозу.

ные взаимосвязанные функциональные изменения и нарушения, При Pco/v в крови более 50 мм рт. ст. гиперкапния проявляется вызванные травмой груди? Это триада: гипоксия, гиперкапния и обильным потоотделением и повышенной секрецией бронхиальных травматический шок.

желез, угнетается деятельность дыхательного центра, дыхание В артериальной крови в норме содержится 95Ч98% НЬОг, становится частым, поверхностным, аритмичным. Артериальное Ро2 составляет 100 мм рт. ст.', а Рсо2 Ч 35Ч45 мм рт. ст.

давление повышается, появляется тахикардия (до 160 в минуту), По А. М. Парному (1961) различают три стадии развития гин и больные впадают в ацидотическую кому с последующей остановн поксии. При I стадии в крови содержится 85Ч89% НЬОг. Отмен кой дыхания и прекращением деятельности сердца.

чаются умеренный цианоз, одышка и гипертензия. Во II стадии Травматический шок Ч вполне закономерное явление при тян (НЬ02 85Ч87%) отмечается резкое напряжение кодшенсаторных желой травме груди, тем более сочетанной. Резкое перераздражен механизмов. В III стадии (НЬОг 30Ч40%) развивается тяжелая ние чрезвычайно чувствительных рецепторов плевры, корня легн гипоксическая кома.

кого и других образований, кровопотеря, кислородное голодание, Всю тяжесть глубоких нарушений, возникающих при тяжелых нарастающее торможение в центральной нервной системе Ч все формах гипоксии, определяет крылатая фраза Choldein: Анок это способствует развитию тяжелейшего травматического шока, сия не только останавливает машину, но и ломает ее части (цит.

нередко являющегося причиной смерти.

по И. С. Жорову, 1959). Известно, что объем кислорода, раствон Из более поздних нарушений, развивающихся при тяжелых ренного в крови, равняется 800 мл, а потребность организма в закрытых травмах груди, серьезное значение может иметь почечн кислороде в среднем составляет 300 мл/мин;

запасы же кислорон ная и печеночная недостаточность. Наступающее снижение кровон да в тканях ничтожны Ч их может хватить на 5Ч6 мин жизнедеян тока в печени и почках приводит к нарушению их функции.

тельности. Поэтому после тяжелой травмы очень скоро наступан Определенную роль играет спазм сосудов этих органов, а также ет резкий дефицит кислорода.

повреждение почечных канальцев токсинами, образующимися в обескровленной печени, раздавленных мышцах продуктами гемон лиза и т. д.

По Международной системе СИ давление вместо миллиметров ртутн Особенно резко проявляются нарушения функции почек при ного столба измеряется в паскалях.

так называемом травматическом токсикозе.

считать пульс. При пункции плевральной полости справа получена кровь, Причиной тяжелой печеночно-почечной недостаточности могут в пробирке быстро образовался сгусток. В две вены осуществлялась инфу быть и массивные трансфузии донорской крови. В развитии этого зия солевых растворов, полиглюкина и пр. Однако спасти больного не удан грозного осложнения крайне важна длительность периода гипо лось. Он умер через 20 мин после поступления.

тензии. При шоке и кровопотере частично нарушается антитоксин При судебно-медицинском вскрытии обнаружено: правое легкое колла бировано, имеются два глубоких разрыва нижней доли и множественные ческая функция печени, уменьшается содержание гликогена, контузионные очаги в верхней и средней долях, в плевральной полости поэтому важнейшим условием успешной профилактики гепаторе 800 мл крови. В левой плевральной полости 200 мл крови, легкое воздушно нальной недостаточности является быстрое восстановление артен с несколькими поверхностными разрывами. Перелом левой подвздошной риального давления путем трансфузионной терапии и нормализан кости, разрыв лонного сочленения, перелом нижней челюсти.

ции газообмена.

Травмы груди нельзя рассматривать как результат односторонн Приведенный нами пример наглядно показывает, какая огромн него воздействия внешней грубой силы. Их нужно изучать как ная ответственность ложится на врача, оказывающего первую пон исход столкновения двух сил: травмирующей (лагрессивной) и мощь при тяжелых травмах груди на месте происшествия или в защитной (лсопротивления), слагающейся из рефлекторных мен приемном отделении лечебного учреждения общего профиля. Букн ханизмов, которые мгновенно возникают в момент травмы. вально в считанные минуты, нередко в самых неподходящих усн ловиях приходится ставить первичный, ориентирующий диагн ноз, от точности которого очень часто зависит судьба пострадавн шего.

Глава Первичная неотложная диагностика (экспресс-диагностика) СИМПТОМАТИКА И НЕОТЛОЖНАЯ ДИАГНОСТИКА тяжелых травматических повреждений груди имеет две особенн ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ности:

КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОСТРАДАВШИХ 1. Не только выявление основного, обусловливающего тяжесть состояния повреждения, но в ряде случаев и установление самого Характерной особенностью тяжелых случаев травмы груди факта травмы груди. Если при открытых ранениях это очевидно, является не только внезапное начало, многообразие и относин то при закрытых травмах груди, особенно сочетающихся с поврежн тельная тяжесть патологических нарушений, но и стремительное дениями в других областях тела, выявление повреждения груди развитие грозного терминального состояния. По нашим выборочн становится весьма затруднительным.

ным патологоанатомическим данным, 56,1% умерших от таких 2. Распознавание парадоксальной ситуации. Эта особенность повреждений в стационаре погибли в течение первых 3 ч после связана с несоотвествиями между тяжестью повреждения и огран госпитализации. Естественно, что в подобных условиях фактор ниченными возможностями использования для их распознавания времени приобретает исключительное значение. Чем быстрее окан диагностических средств современной медицины. Если хирург в зана квалифицированная первая помощь, чем раньше доставлен более легких случаях имеет все возможности для того, чтобы спон пострадавший в специализированное учреждение и чем точнее койно собрать анамнез, тщательно осмотреть больного, провести диагностировано у него опасное для жизни повреждение, тем больн дополнительные исследования (рентгенологические, лабораторные, ше шансов на спасение жизни. К сожалению, как показывает инструментальные, электрографические и пр.), то в тяжелых и практика, это случается далеко не всегда.

тяжелейших случаях он вынужден ограничиваться поверхностным осмотром больного, простейшими приемами физического исследон Вольной П., 24 лет, в 2 ч 50 мин упал с балкона четвертого этажа.

Через 10Ч12 мин на место происшествия прибыла машина скорой помощи.

вания. Все это требует максимальной собранности, внимания к Пострадавший без сознания, пульс удовлетворительного наполнения, дыхан малейшим изменениям в состоянии больного, проведения компн ние хриплое. Выявлен открытый перелом нижней челюсти. Внутривенно лексного всестороннего обследования. При первичном обследован введено 20 мл 40% раствора глюкозы, наложена пращевидная повязка на нии больного, подвергшегося тяя?елому травматическому воздейн нижнюю челюсть, и больной доставлен в стоматологическую клинику, где в связи с тяжелым состоянием пострадавшего дежурный врач не нашел ствию, врач не должен забывать о возможности повреждения возможным принять его. Этой же машиной больной был переправлен в жизненно важных органов груди. Нельзя фиксировать внимание хирургическую клинику, куда он поступил через 2 ч после травмы в крайне на каком-либо отдельном более бросающемся в глаза поврежден тяжелом состоянии: сознание отсутствовало, зрачки сужены, вяло реагин ровали на свет, кожные покровы бледны, акроцианоз;

дыхание шумное, нии или симптоме, пока не будет сделан общий предварительный клокочущее, с затрудненным вдохом;

правая половина груди отстает при осмотр.

дыхании;

дыхание справа ослаблено, выслушивались крупнопузырчатые При тяжелых повреждениях груди полноценные анамнестичен хрипы;

пульс нитевидный, артериальное давление не определялось.

ские данные получить обычно не удается. Даже если пострадавн Больной экстренно интубирован. Из трахеи аспирировано большое кон ший в сознании, он настолько потрясен и дезориентирован, что личество слизи и сгустков крови. Дыхание стало свободнее, удавалось со 74 Наиболее показательным и часто встречающимся симптомом ничего определенного об обстоятельствах несчастного случая сон является пневмоторакс (по нашим данным, при проникающих ран общить не может. Приходится ограничиваться краткими сведен нениях груди он отмечается в 70,3% случаев).

ниями, сообщенными сопровождающими.

Когда повреждение париетального листка плевры или воздухон Существенное значение имеет выяснение обстоятельств нен носных органов груди открывает путь для проникновения воздун счастного случая (ножевое или огнестрельное ранение, непосредн ха в плевральную полость, легкое на соответствующей стороне ственный удар, сдавление грудной клетки, падение с высоты спадается. Сразу же меняется весь облик и поведение пострадавн и пр.). Нельзя забывать, что при падении с высоты могут вознин шего.

кать тяжелейшие повреждения внутригрудных органов при сохран нении целости кожных покровов. Жалобы больного (если он в созн При открытом пневмотораксе вид больного испуганный, лицо нании) в большинстве случаев носят неопределенный характер. пепельно-серого цвета, покрыто холодным потом, губы цианотич Но все же указания на острые боли в груди, особенно при вдохе, ны. Дыхание поверхностное, учащенное, неравномерное;

вдох пре кашле или перемене положения, одышку, чувство стеснения в рывистый, вызывает усиление болей в груди. Пульс только в перн груди и т. д. имеют определенное значение. вые минуты после травмы бывает полным и напряженным.

В дальнейшем по мере нарастания сердечной слабости он станон Особую ценность приобретают данные наружного осмотра.

вится малым, мягким, аритмичным. Артериальное давление внан Полноценными эти данные могут быть только в том случае, если чале повышается, затем падает, что свидетельствует о прогрессивн больной полностью раздет. При первичном осмотре следует прежн ном нарастании гипоксии, шока. Грудная клетка на стороне де всего обратить внимание на положение больного: если он лежит повреждения малоподвижна, межреберные промежутки сглажены.

на носилках или на кушетке, то на каком боку, не принимает ли При отсутствии сопутствующего значительного гемоторакса перку вынужденного положения. Нередко больные сидят, согнувшись в торно определяется коробочный звук. Дыхательные шумы резко больную сторону или вперед, прижимая ладонь к поврежденной ослаблены, иногда совсем не выслушиваются.

части груди. Сразу же привлекают внимание врача и изменения окраски кожных покровов, губ, слизистых оболочек, появление Клиника закрытого пневмоторакса обычно менее выражена.

кровянистых выделений изо рта, носа, ушей, ненормальное напрян При аускультации обнаруживаются ослабление дыхательных шун жение кожи груди, сглаженность контуров шеи или груди (подн мов, амфорическое и бронхиальное дыхание. Надежным способом кожная эмфизема). На повреждение костного каркаса грудной диагностики закрытого пневмоторакса является ранняя плевральн клетки указывают деформация груди, парадоксальные движения ная пункция. Пользоваться для пункции открытой иглой нельзя.

отдельных ее фрагментов или отставание той или иной половины Следует соединить ее через резиновый переходник со шприцем, при дыхании. Сжимая руками грудь больного с боков, по ненорн до половины наполненным раствором новокаина, и по движению мальной подвижности реберных фрагментов, крепитации, запада- поршня судить о наличии пневмоторакса и степени повышения нию или выпячиванию грудины и другим признакам можно полун давления в плевральной полости. Исследование будет еще более чить данные, подтверждающие или исключающие нарушение цен доказательным, если присоединить к игле водяной манометр.

лости костной основы грудной клетки.

Особенно тяжела картина клапанного напряженного пневмон торакса. С каждым вдохом давление в плевральной полости повын При ранениях особое внимание приходится обращать на разн шается, что ведет к коллапсу легкого и резкому смещению средон меры кожной раны, состояние краев, степень зияния, выделение стения в здоровую сторону. Быстро развиваются легочно-сердеч крови или прохождение воздуха и т. д. Если рана грудной стенки ная недостаточность, тяжелая гипоксия. Так как внутренний клан широко зияет и из нее с шумом выделяется пенистая кровь или панный пневмоторакс чаще бывает обусловлен повреждением слышен свист, с которым воздух при каждом вдохе всасывается в крупного бронха, то воздух не только поступает в плевральную плевральную полость через узкую линейную рану, сомнений в прон полость, но и распространяется по клетчатке средостения, еще бон никающем характере ранения нет. Но чаще дело обстоит не так лее утяжеляя состояние больного. Эмфизему средостения мы нан просто. Безобидная на первый взгляд небольшая ранка может блюдали у 4,1% больных с повреждениями органов груди, причем оказаться проникающей. Чрезмерной настороженности требун у 69 из 82 человек она сопровон?далась напряженным пневмотон ют раны, расположенные в проекции сердца, магистральных сон раксом.

судов.

Эмфизема Ч явление довольно частое при тяжелых травмах При постановке первичного (ориентирующего) диагноза сущен груди. Для диагностики особый интерес представляет эмфизема ственную роль играют и данные функционально-симпатоматиче средостения.

ского характера. В первую очередь это относится к так называен В начальной стадии эмфизема средостения относительно мало мым достоверным симптомам грудных повреждений Ч пневмотон отражается на общем состоянии больного, хотя сказывается на раксу, эмфиземе, гемотораксу и кровохарканью.

дыхании: оно становится более частым и глубоким. Одним из ранн ракса и продолжающегося внутриплеврального кровотечения при них признаков является крепитация на шее, контуры которой над закрытой травме груди и проникающих ранениях не имеют сущен яремной ямкой сглаживаются. При продолжающемся поступлении ственных различий. В то же время состояние пострадавших при воздуха в средостение шея становится полной, лицо Ч одутлован закрытой травме груди, осложненной гемо- или пневмотораксом, тым, веки Ч резко отечными. При напряженной эмфиземе средон тяжелее, так как зона и степень повреждения тканей грудной стения воздух не только распространяется по подкожной клетчатн стенки и внутренних органов при ней обычно больше, чем при ке шеи, лица, но и переходит на грудную и брюшную стенку, полон ранениях. Значительно отягощают состояние больного при закрын той травме ушибы сердца.

вые органы, конечности. Уже через несколько часов человека нельзя узнать. У пострадавших возникает чувство сдавления, сжан Кровохарканье Ч четвертый достоверный признак травмы грун тия за грудиной, а затем появляются боли с иррадиацией в шею.

ди. При ранениях и закрытых травмах груди оно обычно свиден Речь больных становится беззвучной, шепотной. Из-за затрудненн тельствует о нарушении целости легочной ткани. Однако возникн ного оттока по системе верхней полой вены лицо приобретает новение кровохарканья обусловливается не только повреждением синюшную окраску, шейные вены набухают, наполнение пульсон ткани легкого, но в значительной степени и общим состоянием вой волны снижается, развивается гипотензия. Застой в малом больного. Тяжелобольные в первое время после травмы не в сон круге кровообращения ведет к отеку слизистой оболочки дыхан стоянии откашливаться. Этим можно объяснить, что кровохарн тельных путей и патологическому повышению секреции. Возможн канье наблюдалось непосредственно после травмы у 48,3% больн но развитие отека легких.

ных, появилось в первые 24 ч после травмы у 33,8%, позже 24 чЧ Симптоматика эмфиземы средостения во многом зависит от у 13,6% и по истечении 48 ч Ч у 4,3% больных.

места, тяжести повреждения дыхательных путей и в конечном Длительность кровохарканья также различна и, очевидно, зан счете Ч от количества внедрившегося воздуха. Быстрое повышен висит от объема разрушения и общего состояния больного. Непон ние давления в средостении может внезапно вызвать угрожающее средственно после травмы однократное кровохарканье было у 33 % состояние из-за расстройств кровообращения и дыхания, обусловн наших больных, свыше 6 сут Ч у 2,6 %.

ленных развитием экстраперикардиальной тампонады сердца, сдавн Обильные, непроизвольно возникающие кровохарканья, как ленней крупных сосудов, трахеи.

правило, говорят об одновременном разрыве воздухоносных путей Гемоторакс. Кровь из поврежденных сосудов грудной стенки, и крупного сосуда.

легких, средостения обычно не изливается наружу, а скапливаетн Полноценный клинический диагноз тяжелых повреждений ся в плевральной полости, вызывая сдавление легкого и смещение груди может быть поставлен только в хорошо оснащенном специан средостения. Чем больше гемоторакс, тем тяжелее сопровождаюн лизированном отделении или клинике. Однако и здесь хирург при щие его нарушения. Только малые гемотораксы во многих случаях определении показаний к оперативному вмешательству и выборе остаются нераспознанными.

варианта такого вмешательства не так уже редко бывает вынужн Гемоторакс среднего объема проявляется уже рядом симптон ден ограничиваться данными того же первичного физического обн мов: кашлем, одышкой, некоторым отставанием пораженной стон следования, собственной интуицией и опытом, не упуская, естестн роны груди при дыхании и его ослаблением. Перкуторно можно венно, малейшей возможности использования получивших уже определить притупление звука в нижних отделах грудной клетки. общее признание современных технических средств и методов дин агностики. И первое место среди этих методов безусловно принадн Постановке диагноза помогает пункция плевральной полости.

лежит рентгенологическому.

При больших, особенно быстро прогрессирующих гемоторакн сах, на первый план выступают расстройства, обусловленные Рентгенодиагностика повреждений груди. Рентгенологическое обильной внутриплевральной кровопотерей: резко выражена бледн исследование пострадавших при малейшем подозрении на травму ность не только кожных покровов, но и слизистых оболочек;

пульс груди следует считать обязательным. Практически нет противон учащен, слабого наполнения;

тоны сердца очень глухие;

артерин показаний к применению этого метода. Даже шок не может явитьн альное давление неустойчивое, постепенно снижается. Характерн ся основанием для отказа от неотложного рентгенологического но стремление больных, несмотря на слабость, принять сидячее исследования, проводимого одновременно с противошоковыми мен положение, при котором гемоторакс оттесняет диафрагму книзу и роприятиями [Reh Н. Е., Bayindir S., 1978].

уменьшает смещение средостения. При физическом исследовании Основным методом, который определяет тактику лечения и обнаруживаются выраженные симптомы массивного скопления дальнейшего обследования пострадавшего, является рентгеногран жидкости в соответствующем плевральном мешке.

фия грудной клетки. В случаях, требующих неотложного хирурн Мы, как и другие авторы [Шеляховский М. В., Жегалов В. А.,.

гического вмешательства, исследование, как правило, ограничиваетн 1974), считаем, что клиническая картина клапанного пневмото ся выполнением рентгенограмм в двух проекциях. В реанимаци онном отделении с этой целью используют передвижной аппарат, вмешательства. К тому же на электрорентгенограммах грудной в рентгенодиагностическом кабинете Ч установку стационарного клетки больных, получивших травму груди, изменения в мягких типа. Значительно облегчает производство рентгенограмм испольн тканях грудной стенки, переломы ребер, структура легочного зование специальной каталки, дека которой состоит из рентгено рисунка выявляются значительно лучше, чем на обзорных рентген контрастного материала и поролонового матрасика, приподнимаюн нограммах. Нужно надеяться, что этот весьма перспективный мен щего тело больного.

тод в ближайшее время найдет широкое применение в неотложной Обзорные снимки на такой каталке выполняются без изменен торакальной хирургии.

ния положения больного, перемещаются лишь трубка рентгеновн Томография легких в неотложной рентгенодиагностике ского аппарата и кассета. Большое диагностическое значение при не нашла широкого распространения. Поставленные перед рентген этом могут иметь рентгенограммы, выполненные в латеропозиции, нологом задачи при экстренном исследовании с успехом можно которые следует обязательно делать, если позволяет состояние решить с помощью суперэкспонируемого снимка грудной клетки.

больного.

Однако это не исключает применения томографии для исследован При массивных плевральных выпотах, гематомах, средостения, ния структуры легочных образований в процессе динамического разрывах бронхов показано применение суперэкспониро наблюдения за больным с повреждением легких. Особенно ценен ванных снимков грудной клетки, которые производятся при метод послойной рентгенографии в диагностике внутрилегочных одновременном повышении напряжения до 80Ч90 кВ и экспозин гематом, гематом средостения.

ции, примерно вдвое большей по сравнению с обычными обзорнын Для определения структуры патологической тени применяют ми снимками. На таких рентгенограммах, как правило, удается томографию в двух стандартных проекциях. При изучении крупн проследить просвет трахеи и главных бронхов. В условиях неотн ных бронхов проекцию томографирования выбирают исходя из ложного рентгенологического исследования суперэкспонированные анатомического их расположения. При использовании томон снимки позволяют отчасти заменить томографию.

графической приставки к отечественному рентгеновскому аппаран Рентгеноскопия. Произвести просвечивание грудной ту РУМ-10 томограммы легочной ткани производят с углом разман клетки при тяжелой травме груди в условиях реанимационного зывания в 30%.

отделения, не оснащенного передвижной рентгенотелевизионной Бронхография для неотложной рентгенодиагностики разн приставкой, не представляется возможным. Зато просвечивание рывов крупных бронхов не может быть рекомендована как метод органов грудной клетки и брюшной полости больного, находящен обременительный и небезопасный для больного.

гося в сравнительно удовлетворительном состоянии, значительно Поскольку при травматическом повреждении легких нарушан дополняет данные, полученные при анализе рентгенограмм. Прон ются вентиляция и гемодинамика, весьма перспективным являетн свечивание должно быть полипозиционным, так как чем больше ся использование, помимо рентгенограмм, перфузионного радион осей вращения и изменений положения больного использует рентн изотопного сканирования, позволяющего полнее раскрыть генолог, тем больше анатомических и функциональных особеннон степень и сущность сосудистых расстройств в легком.

стей обнаруживает он в исследуемом органе. Для выявления ман лых дефектов в диафрагме рациональнее просвечивать больного Метод перфузионного сканирования основан на временной обтурацин капиллярного русла легкого макроагрегатом альбумина человеческой сывон в положении Тренделенбурга. Прием нескольких глотков водорасн ротки, меченного Ч. Частицы радионуклида, задерживаясь в капиллярах, творимого контрастного вещества позволяет выявить рельеф перен дают возможность воспроизвести графическое, плоскостное изображение мещенного органа.

легких. Ценность метода заключается в его простоте, наглядности. По пон лучаемой информации сканирование можно сравнить с ангиографией.

Использование во время просвечивания электронно-оптин Сканирование выполняют вслед за внутривенным введением 250Ч ческог о усилителя изображения не только расширяет 300 мкКи макроагрегата альбумина, меченного 1 в 4Ч5 мл изотонического диагностические возможности метода, но и снижает лучевую нан стерильного раствора хлорида натрия. Радионуклид чаще вводят в локтен грузку. Весьма перспективны в неотложной рентгенодиагностике вую вену больного, находящегося в положении лежа, в момент глубокого вдоха. Горизонтальное положение исследуемого обеспечивает более равнон применяемые в настоящее время рентгенотелевидение, рентгеноки мерное распределение вещества в легких. Сканограммы производят на люн нематография и видеомагнитофонная запись.

бом из имеющихся сканеров, либо на сцинтилляционной гамма-камере. Скан Электрорентгенография отличается от обычной рентн нограммы должны быть получены в передней, задней, правой и левой генографии устройством приемника рентгеновского излучения и боковых проекциях, что дает возможность уточнить локализацию и распрон страненность патологического процесса. К моменту радиоизотопного исслен способа выявления скрытого изображения. Время получения элекн дования легкое должно быть полностью расправлено (если был пневмотон трорентгенограммы на бумаге занимает 2Ч3 мин. Такая быстрота ракс), плевральная полость высушена, т. е. практически сканирование легн получения информации является несомненным достоинством мен ких при травме возможно только на 5Ч6-й день после поступления больного тода, особенно в случаях, требующих неотложного хирургического в стационар.

6 Заказ № 8t Весьма перспективно использование в диагностике травматин Определенную информацию при травме груди дает торакоско ческих повреждений груди ультразвуковой эхолокации, на целесон пия. При закрытой травме груди показания к торакоскопии возн образность сочетания которой с рентгенологическими методами никают в случае гемопневмоторакса с поджатием легкого более обследования указывают А. П. Кузьмичев и М. К. Щербатенко чем на одну треть, а в случае проникающих ранений Ч при подон (1975). Определенный опыт применения ультразвуковой эхолокан зрении на ранение сердца, магистральных сосудов, диафрагмы, а ции (аппарат УДА-724 с одномерным датчиком импульсного ульн также для выяснения тяжести повреждения легкого [Куте тразвука частотой 1,76 мГц) для диагностики повреждения груди пов С. М., 1977]. Торакоскопы имеют прямую и боковую оптику.

был накоплен еще в начале 70-х годов [Дурок Д. И. и др., 1972;

Если предполагается осмотр средостения или корня легкого, удобн Шеляховский М. В. и др., 1972]. Однако, к сожалению, широкого нее использовать прямую оптику, при тотальном пневмотораксе признания у практических хирургов он пока не получил. целесообразнее применять боковую оптику [Червинский А. А., Селиванов В. П., 1968].

Ультразвуковое исследование необременительно для больнон го Ч его проводят непосредственно у постели или в приемном пон Исследование проводят под местной анестезией в перевязочной кое. Оно позволяет отдифференцировать наличие крови в плевн или операционной, строго соблюдая правила асептики. Гильзу ральной полости от пневмонии, ателектаза, а также от плевральн торакоскопа вводят в четвертомЧшестом: межреберном промежутн ных наложений воспалительного характера. Если с помощью ке по передней или средней подмышечной линии;

через боковой рентгенологического исследования нельзя выявить в плевральной отвод гильзы можно аспирировать кровь и воздух из плевральной полости наличие жидкости объемом до 200 мл (а при отсутствии полости, что особенно важно в случае напряженного пневмоторакн воздуха даже и до 500 мл), то при помощи ультразвука можно са. При ранениях груди торакоскоп обычно вводят через рану.

обнаружить жидкость при толщине ее слоя 5 мм. Размеры свон Г. И. Лукомский и Ю. Е. Березов (1967) рекомендуют следуюн бодной от эхоимпульсов зоны соответствуют толщине слоя жидкон щую методику осмотра. После введения торакоскопа в плевральн сти в плевральной полости. ную полость поворачивают его вокруг оси в вертикальном полон жении, что позволяет осмотреть окружающее пространство, выясн В диагностике торакальных повреждений большую роль игран нив причину возникновения газового пузыря, установив наличие ют диагностические пункции. При помощи этого несложного и или отсутствие по соседству с торакоскопом патологических обран всегда доступного метода удается обнаружить скопление крови в зований. При обширном пневмотораксе можно осмотреть почти плевральных полостях, выявить наличие пневмоторакса и пр. Этот всю плевральную полость и находящиеся в ней органы. Сначала метод практически безопасен, конечно, при соблюдении общеизн осматривают верхний отдел плевральной полости. С этой целью вестных правил. В частности, не следует местом прокола грудной торакоскоп под большим углом в грудной стенке продвигают к стенки избирать нижние межреберные промежутки. Это чревато верхушке легкого, все время описывая полуокружности, причем' опасностью повреждения печени, желудка или селезенки. Пункн оптика должна быть направлена кверху. Затем осматривают передн тируя даже по верхнему уровню жидкости и создавая путем аспин ние, нижнее и заднее пространства между легкими и грудной рации разрежение в плевральной полости, можно уточнить харакн стенкой, а также устанавливают положение легкого по отношен тер пневмоторакса и хилоторакса.

нию к диафрагме. Потом, направляя оптику книзу и медиально, Пункция полости Перикарда позволяет подтвердить наличие начинают осмотр сверху вниз по направлению к диафрагме. Пон гемоперикарда и предотвращает тампонаду сердца, предоставляя сле этого осматривают нижний край легкого у диафрагмы и саму хирургу драгоценные минуты для выполнения операции.

диафрагму. Затем следуют вверх по другому краю легкого по нан Для распознавания повреждений магистральных дыхательных правлению к верхушке.

путей большую ценность имеет бронхоскопия. Она не только дает возможность установить локализацию и характер разрыва трахеи Само собой разумеется, что в условиях специализированного) и бронхов, но и в ряде случаев позволяет определить, с какой стон торакального отделения при обследовании пострадавшего с тяжен роны нарушена целость легкого, выявить причину обтурации лой травмой груди, кроме перечисленных основных методов и дыхательных путей и т. д. Однако, по достоинству оценивая все средств экспресс-диагностики, может быть использован и ряд друн преимущества этого метода, никогда не следует забывать об опасн гих, более сложных методов и средств, число которых непрерывн ностях, связанных с его применением при тяжелых закрытых но увеличивается. Однако как мы уже неоднократно отмечали, травмах груди. далеко не всегда этот арсенал средств удается использовать даже В случаях напряженного пневмоторакса и эмфиземы средостен частично. Тяжесть состояния пострадавшего заставляет хирурга, ния бронхоскопия может быть произведена только после устранен не теряя ни минуты, устанавливать топический диагноз поврежден ния дыхательной недостаточности хорошим дренированием плевн ния уже на операционном столе.

ральной полости н средостения.

6л 83, Глава Как показывает практика, при тяжелых травмах груди на всем протяжении догоспитального периода главнейшими угрожаюн ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ТРАВМАХ ГРУДИ щими жизни нарушениями, требующими неотложной помощи, явн НА МЕСТЕ ПРОИСШЕСТВИЯ, ВО ВРЕМЯ ляются дыхательная недостаточность, кровопотеря, а также тесно ТРАНСПОРТИРОВКИ И В СТАЦИОНАРЕ взаимосвязанные с ними сердечно-сосудистая недостаточность и шок. На преодоление этих нарушений в первую очередь и должн Характер и объем неотложной помощи при тяжелых поврежн ны быть направлены усилия оказывающих первичную помощь.

дениях груди в первую очередь зависит от места и условий ее оказания. Если пострадавший находится на улице или в помещен нии недалеко от лечебного учреждения, то прибывшие по вызову Лечение острой дыхательной недостаточности на место происшествия медицинские работники обычно огранин Основным условием нормального дыхания является сохран чиваются наложением давящей повязки (при открытых ранениях нение достаточной проходимости дыхательных путей, пон груди), подачей кислорода, введением кордиамина, реже Ч глюн этому своевременному освобождению их от продуктов секреции и козы с сердечными гликозидами и в срочном порядке доставляют аспирации (слизи, крови, рвотных масс) должно быть уделено пострадавшего в стационар. Если же пострадавший сразу попадает первоочередное внимание.

в больницу, не приспособленную к оказанию полноценной хирурн гической помощи, или на место происшествия прибывают специан Туалет начальной части воздухоносных путей (носоглотки) лизированные бригады скорой помощи (теперь все чаще и санин обычно не представляет затруднений. Его проводят при помощи тарной авиации), то круг неотложных мероприятий расширяется катетера и ножного отсоса. При отсутствии таковых его можно вплоть до выполнения по сугубо жизненным показаниям некотон сделать и пальцем, обернутым полотенцем или марлей. В случае рых операций. В особо благоприятных условиях дальней трансн наступления рвоты следует повернуть голову пострадавшего в стон портировки такие мероприятия могут быть продолжены. рону и тщательно очистить полость рта. При оказании помощи пострадавшим, находящимся в бессознательном состоянии, нельзя При транспортировке пострадавшему необходимо создать опн забывать, что полная или частичная обтурация ротоглоточного тимальные условия. Его должны сопровождать квалифицированн отдела дыхательных путей нередко возникает в результате запа ные и надлежащим образом проинструктированные медицинские дения языка. Для ликвидации этого опасного состояния нен работники. Больного укладывают на носилках в удобной позе, на обходимо немедленно запрокинуть голову пострадавшего назад мягком матраце и подушке. Чаще всего удобно положение со слегн (разгибание). В этом случае корень языка отходит от задней стенн ка поднятым головным концом, однако многие предпочитают ки глотки. Для более длительного удержания языка в нормальн лежать на поврежденном боку. Известное облегчение больные ном положении применяют ротоглоточные и носоглоточные возду получают при упоре в края носилок. Такая поза способствует ховодные трубки, что, однако, не освобождает от необходимости фиксации грудной клетки и включению вспомогательной дыхан удерживать голову в запрокинутом положении. Можно также зан тельной мускулатуры. Вообще больные с тяжелым повреждением прокинуть голову пациента, выдвинуть нижнюю челюсть кпереди груди транспортировку переносят трудно.

и открыть его рот.

Врачи неотложной помощи для оказания квалифцированного пособия Значительно более трудной и ответственной задачей в борьбе при тяжелых травмах груди должны располагать хотя бы небольшим набон ром специального инструментария и аппаратуры. Как минимум этот набор Хс обтурационной дыхательной недостаточностью является надежн должен включать ларингоскоп с набором клинков, интубационные трубки, ное обеспечение проходимости трахеобронхиального отдела возн воздуховоды, катетеры для отсасывания продуктов аспирации и секреции, духоносных путей. Ведь накапливающиеся в нем продукты аспин дыхательный мешок типа Амбу, набор масок, хотя бы один из портативных рации и секреции нагнетаются и в мелкие бронхи, что приводит аппаратов искусственного дыхания, электроаспиратор, аппарат для лечебнон го наркоза при транспортировке, толстую иглу с трубкой для пункции плевн к ателектазам, прогрессирующему выключению легочной паренн ральной полости и полости перикарда, наборы для трахеостомии, венесекн химы из акта дыхания, тяжелым воспалительным осложнениям.

ции, стерильную систему для внутривенных инфузий, воздуховод для исн Простейший способ удаления из трахеи и бронхов крови и кусственного дыхания изо рта в рот и изо рта в нос.

слизи Ч отсасывание их катетером, вводимым обычно через носон Используя эти инструменты и аппаратуру в догоспитальных вые ходы. Катетер в трахею вводят в горизонтальном положении условиях, врач не должен забывать, что все проводимые мероприян больного: под плечи ему подкладывают подушку, голову запрокин тия должны выполняться лишь по строго обоснованным показан дывают назад. Вводят катетер через более свободный носовой ход ниям. Произвольное расширение их объема может привести тольн до голосовой щели, затем при вдохе или выдохе быстро продвин ко к замедлению доставки пострадавшего в стационар и тем самым гают в трахею. О прохождении катетера в трахею свидетельствует уменьшить шансы на его спасение. появление кашля и осиплости голоса. Катетер продвигают вглубь, чтобы отсосать слизь не только из трахеи, но и из бронхов. Для и соответственно требующих длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). За такими больными необходимо исключительно внимательное нан отсасывания удобны специальные длинные тонкие резиновые катен блюдение. Во избежание серьезных воспалительных осложнений (гнойный теры, которые могут быть введены глубоко в бронхи. Отсасывание трахеобронхит, нередко приводящий к тяжелым нагноительным процессам производят электроотсосом, водоструйным или ножным портативн в легочной паренхиме) нужно строго соблюдать правила асептики и антин ным отсосом, в крайнем случае при помощи шприца Жане. Катен септики при уходе за трахеостомой, рационально использовать средства антибактериальной терапии, постоянно увлажнять вдыхаемый через стому теры, используемые для отсасывания из трахеи и бронхов, должн воздух и по возможности раньше удалять дыхательную канюлю [Касн ны быть стерильными. Их надо сохранять в растворе фурацилина силь В. Л., 1964].

или другого антисептика.

Использование этого простого, всем доступного метода нередко За последние годы в качестве альтернативы трахеостомии затрудняет повышенная вязкость трахеобронхиального секрета.

широкое распространение получила интубация трахеи, в Весьма полезной в таких случаях является ингаляционная аэрон частности продленная (при проведении ИВЛ). Нахождение эндо з ольная терапия. В этих целях успешно используют аэрон трахеальной трубки в трахее 2Ч3 сут не сопровождается значин зольные ингаляторы, вводящие влагу в дыхательные пути в виде тельными изменениями в гортани и сохраняет свои преимущества тумана с частицами воды по 5 мкм, или специальные распылитен перед трахеостомией в течение этого срока. Смену эндотрахеальной ли. Согревание вдыхаемой увлажненной смеси повышает эффект трубки необходимо производить через 24 ч. Трахеостомии следун за счет увеличения содержания паров воды и бронхолитического ют отдавать предпочтение в тех случаях, когда предполагается действия тепла. Введение в состав аэрозолей муколитических ИВЛ длительностью более 2Ч3 сут, а также при наличии в дыхан агентов или протеолитических ферментов еще больше уменьшает тельных путях значительного количества мокроты.

вязкость секрета и облегчает его эвакуацию.

Даже в тех случаях, когда планируется трахеостомия, мы ден К сожалению, простая катетеризация трахеи далеко не всегда лаем ее после проведения интубации, так как это значительно оказывается достаточно эффективной: быстро нарастающие грозн облегчает выполнение операции и сопровождается меньшими ные явления кислородного голодания заставляют прибегать к бон осложнениями. Для осуществления длительной ИВЛ необходимо лее сложным мероприятиям.

использовать респираторы, работающие по объему (типа РО и На протяжении многих лет самым надежным среди этих мерон АНД-2).

приятий считалась трахеостомия. В начале 60-х годов нан Серьезные нарушения проходимости дыхательных путей при блюдалось даже своеобразное увлечение этой операцией при лечен тяжелых травмах груди могут возникнуть также на почве сдавле нии торакальных повреждений. Однако в наши дни увлечение ния и смещения бронхов и трахеи, вызванных пневмо- или гемон начинает сменяться более сдержанным отношением к этой операн тораксом, а также нарушениями целости костного каркаса грудн ции. Д. А. Арапов и Ю. В. Исаков (1974), а также другие авторы ной клетки.

рекомендуют выполнять ее только при абсолютной необходимости.

Особенно опасной патологией, при которой чаще других трен Это положение закреплено рекомендациями Всесоюзного симпозиун буется активное вмешательство уже на первом этапе оказания ма по актуальным вопросам трахеостомии и трахеотомии (Москн медицинской помощи, является пневмоторакс. При различных его ва, 17-18.06.76).

видах необходимы и различные лечебные меры.

В настоящее время при лечении острой дыхательной недостан При раневом открытом пневмотораксе, связанн точности (ОДН) трахеотомия не должна рассматриваться как ном со спаданием (ретракцией) легкого, некоторым смещением неотложная операция. Лишь в отдельных случаях, например при средостения в здоровую сторону (а иногда и флотированием его), повреждениях гортани, она может стать таковой и тогда произн жизненно важное значение приобретает неотложная герметизация водят рассечение перстневидно-щитовидной связки. В других грудной полости. С этой целью после обычной обработки кожи сложных случаях обычно осуществляют нижнюю трахеостомию с рану прикрывают стерильной ватно-марлевой повязкой, поверх выкраиванием лоскута трахеи по Бьерку. Ее преимущества заклюн которой дополнительно накладывают полиэтиленовую пленку или чаются в том, что через трахеостомическое отверстие можно быстн другую непроницаемую ткань. Эта повязка должна быть надежно ро удалить продукты секреции и аспирации и этим обеспечить фиксирована полосками липкого пластыря или подклеена клеолом свободную проходимость дыхательных путей. Дыхание облегчаетн и плотно прибинтована широким бинтом. В отдельных случаях ся и тем, что уменьшается мертвое пространство между верхн перед паложением повязки края раны могут быть сближены 2Ч ними дыхательными путями и легочными альвеолами.

провизорными кожными швами.

Заметно осложняет оказание неотложной помощи при пронин Мы прибегаем к наложению трахеостомы в случаях закрытой травмы груди, сопровождающихся коматозным состоянием, угнетением кашлевого кающих ранениях груди клапанный пневмоторакс, когда при кажн рефлекса, продолжающейся обструкцией дыхательных путей слизью, кровы дом вдохе воздух втягивается в пораженную полость, а выдох пре Традиционный метод обезболивания при травмах Ч применен ние наркотических анальгетиков из группы морфина и его синтен тических заменителей в обычных дозах не всегда оказывается достаточным, а использование повышенных доз этих средств сон провождается депрессией дыхания, кашля, сознания. Поэтому в последнее время еще большее признание начали получать некон торые ингаляционные анестетики (закись азота, трихлорэтилен, метоксифлуран), дающие и в субнаркотических концентрациях полноценный обезболивающий эффект без выключения сознания.

Для такого субнаркотического обезболивания чаще используется закись азота [Петровский Б. В., Ефуни С. Н., 1967].

Во время оказания помощи на месте происшествия и при транн Рис. 10. Оперативное вмешательство при нарастающей эмфиземе средон спортировке субнаркотическое обезболивание закисью азота обычн стения.

но осуществляется портативным наркозным аппаратом АН-8. Опн тимальная анальгетическая концентрация закиси азота во вдыхаен гражден закрывающимся клапаном. Это, как правило, очень мой смеси составляет 50%, поэтому ее подают в смеси с равным тяжелая форма повреждения. В таких случаях показано провен количеством кислорода. Более высокая концентрация оказывает дение мероприятий, направленных на превращение клапанного более выраженное действие, но связана с риском возникновения пневмоторакса в открытый. Условия для беспрепятственного вын стадии возбуждения и выключения сознания. Для проведения обезн хода воздуха из плевральной полости проще всего создаются путем боливания закисью азота в условиях стационара более удобны введения в нее иглы, соединенной с резиновой трубкой, благодаря современные аппараты прерывистого потока (НАПП-60, Автонар чему внутриплевральное давление снижается до атмосферного.

кон С-1), которые подают газовую смесь известного состава тольн Удобнее пользоваться при этом короткой иглой с большим просвен ко на вдохе, что делает процедуру более экономичной.

том (типа Дюфо), закрепленной на грудной стенке при помощи Стандартным методом борьбы с респираторной недостаточнон шелковой нити и полоски липкого пластыря. С этой же целью стью издавна считалась ингаляция кислорода. Поскольку имеется может быть применен клапанный дренаж по Н. Н. Петрову. Для гипоксия, представлялось естественным применение кислорода этого на канюлю иглы насаживают короткую резиновую трубку с как при оказании первой помощи пострадавшим, так и в клиничен укрепленным на ней пальцем от резиновой перчатки с небольшим ской практике.

продольным разрезом на конце.

Простейший метод лечебного использования кислорода Ч пон Крайняя необходимость в такого рода разгрузочных мерон дача его через носовой катетер в режиме 6Ч8 л/мин, что обеспен приятиях нередко возникает и при закрытых травмах груди. Осон чивает концентрацию его во вдыхаемом воздухе 30Ч40%. Однан бо опасная ситуация складывается при эмфиземе средостения.

ко при дыхании больного и через рот (что обычно имеет место) Быстрое накопление (чаще в результате разрыва крупного бронн эффективность носового катетера снижается еще больше.

ха или трахеи) воздуха в клетчатке средостения, а затем шеи, Имеются данные [Гологорский В. А., 1974] о том, что кислон головы и туловища приводит не только к сдавлению и перегибам родную терапию нельзя считать абсолютно безвредной в связи с воздухоносных путей, но и к экстраперикардиальной тампонаде нежелательными эффектами: 1) высушиванием слизистых оболон сердца. В этих случаях с целью обеспечения выхода воздуха из чек дыхательных путей, которое не предотвращается при испольн средостения приходится прибегать к оперативному вмешательн зовании стандартных увлажнителей;

2) токсическим воздействин ству. Проведя поперечный разрез кожи и фасции над яремной ем на легкие ингаляций кислорода высокой концентрации, провон впадиной, нужно тупо, пальцем продвигаясь по задней поверхнон димых в течение 1Ч2 дней. В связи с этим следует ограничивать сти грудины, проникнуть по возможности глубже в клетчатку срен концентрацию вдыхаемого кислорода до такой степени, которая достения. Положительный результат такого вмешательства пе зан необходима для поддержания удовлетворительного парциального ставляет себя ждать (рис. 10).

давления этого газа в артериальной крови (80Ч100 мм рт. ст.), В возникновении тяжелых нарушений дыхания при травмах но не больше.

большое значение имеет боль. Она резко ограничивает экскурсии Следует учесть также, что при тяжелой дыхательной недостан грудной клетки, лишает больных возможности двигаться, глубоко точности, сопровождающейся значительной гиперкапнией, углен дышать, эффективно откашливаться. В результате всего этого кислый газ теряет свою функцию стимулятора дыхательного центн развивается гипоксия, а затем и ОДН, требующая еще на месте ра и возбудителем последнего становится гипоксемия, ликвидация происшествия активных лечебных мероприятий.

которой означает преждевременное прекращение стимуляции дын 1974;

Цыбуляк Г. Н., 1975). В этих случаях использование отрин цательной фазы давления на выдохе должно быть исключено, так хательного центра.

как сопровождается дополнительным движением отломков.

Все это приводит к тому, что при невозможности ликвидирон вать грозные явления кислородного голодания обычными консерн вативными мерами приходится прибегать (чаще в условиях стан Лечение острой кровопотери ционара) к ИВЛ Ч методу более сложному, но и более эффекн Кровопотеря, весьма значительная при плановой хирургии тивному.

органов груди, как правило, еще больше при травматических ее Показаниями к использованию ИВЛ при тяжелых травмах повреждениях. При нарушениях целости магистральных сосудов груди являются прогрессирующая дыхательная недостаточность в средостения, сосудов легких или межреберных артерий потеря необходимость стабилизации грудной клетки при значительных даже 2Ч3 л крови не является необычной. Потенциальная опасн нарушениях ее каркаса. Нередко оба этих показания к ИВЛ возн ность таких потерь возрастает в результате вызываемых ими прон никают при тяжелых торакальных травмах одновременно. В больн явлений геморрагического шока, сердечно-сосудистых нарушений, шинстве случаев она обеспечивает адекватную оксигенацпю и сдавления и смещения жизненно важных органов средостения нан выведение углекислого газа, избавляет больного от значительных капливающейся в серозных полостях груди кровью.

энергетических затрат, связанных с дыханием при нестабильной Клиническая симптоматика острой кровопотери и сопровожн грудной клетке.

дающих ее шоковых явлений известна. Это изменения ЦВД, часн ИВЛ проводят обычно с помощью дыхательных и наркозных тоты и наполнения пульса, диуреза, окраски и теплоты кожных аппаратов. Присоединение их к дыхательным путям больного, покровов и др. Выраженность перечисленных симптомов и отнон осуществляют с помощью интубационной трубки (после назотра сительной тяжести вызывающих их нарушений зависит в опреден хеальной или оротрахеальной интубации или же через трахеоста ленной степени от объема потерянной крови (табл. 6).

мическую канюлю).

Для осуществления длительной ЙВЛ следует пользоваться Таблица 6. Зависимость тяжести шока от величины кровопотери (Weil M. G., Shubin G., 1971) * респираторами, работающими по объему. Аппараты, работающие по давлению, не обеспечивают достаточного объема вентиляции Потеря из-за сниженной податливости легких, возможного восстановления Клинические признаки Тяжесть шока крови, мл мышечного тонуса, скопления мокроты и возникновения ателекн тазов.

5С0 Не выражен Отсутствуют Эффективность вентиляции проверяют по показаниям газов крови, при 750Ч1250 Незначительная тахикардия, некоторое Незначительная этом Ро2 следует удерживать в пределах 80Ч100 мм рт. ст. путем регуляции снижение артериального давления, холодн кислородного состава газовой смеси, дыхательного и минутного объема венн ные руки, ноги тиляции, а также давления на вдохе и выдохе. Использования давления Тахикардия до 120 в минуту, снижение арн обычных величин в дыхательных путях при проведении ИВЛ часто недон 125СЧ териального давления ниже 100 мм рт. ст. Средняя статочно для ликвидации гипоксемии при резко выраженной податливости Беспокойство, потливость, бледность, оли легких. В этой связи получила распространение вентиляция легких с полон гурия жительным давлением на выдохе и значительным повышением давления Тахикардия более 120 в минуту. Артерин на вдохе. Постоянное положительное давление в альвеолах предотвращает Значительная альное давление ниже 60 мм рт. ст. Резкая спадание их, а также препятствует перемещению жидкости в альвеолы.

бледность, холодные конечности, анурия Необходимо подчеркнуть, что адекватная ИВЛ требует полной синхронизации дыхательных попыток больного с аппаратом. Она * С изменениями: авторы, приводя процентные показатели, исходят из того, что достигается путем гипервентиляции и использования лекарственн объем крови человека в среднем составляет 7% массы его тела.

ных средств (релаксанты, препараты седативного действия, анальн гетики).

Хотя приведенные в табл. 6 сопоставления приблизительны, При травмах груди с возникновением парадоксального дыхан но ориентирующее их значение, особенно на догоспитальном этан ния вследствие окончатого дефекта грудной стенки проведение пе, достаточно велико. Они позволяют быстро установить необхон ИВЛ не только позволяет корригировать дыхательную недостан димость и объем не терпящих отлагательств лечебных мероприян точность, но и является средством иммобилизации переломов и тий '.

прекращения парадоксального дыхания, связанного с резкими перепадами положительно-отрицательного давления в дыхательн Естественно, что в условиях специализированного отделения можно ных путях при спонтанном дыхании (Арапов Д. А., Исаков Ю. В., получать и прямую информацию о степени кровопотери путем рентгеноло 90 кристаллоидные полиэлектролитные растворы (изотонический ление объема циркулируюн раствор хлорида натрия, раствор РингераЧЛокка, солевой расн щей крови (ОЦК) и гемон твор ЦИПК, лактосол и др.). При использовании растворов крисн динамики (макроциркулян таллоидов следует иметь в виду, что они недолго задерживаются ции);

2) восстановление l в сосудистом русле Ч в среднем только U остается в нем, а осн микроциркуляции;

3) восн г тальные и оказываются в интерстициальном пространстве. Это становление кислородной означает, что для увеличения ОЦК на 500 мл необходимо перен емкости крови (т. е. содерн лить 2000 мл кристаллоидов.

жания гемоглобина и эритн Оптимальное количество и темпы введения всех перечисленн роцитов).

ных кровезаменителей определяются по ответной реакции на ин Решение этих задач фузию. Если при массивном вливании сразу же удается повысить при тяжелой кровопотере артериальное давление до 90Ч100 мм рт. ст., то можно переходить не может быть достигнуто на более медленный темп инфузии. Признаками ликвидации гипон с помощью одного вида волемии являются также уменьшение частоты сердечных сокран трансфузионных средств.

щений, повышение ЦВД, уменьшение явлений периферической В развитии тяжелого вазоконстрикции, увеличение почасового диуреза.

состояния при острой крон вопотере основную роль Изменение микроциркулядии при кровопотере связано с развитием играет не потеря эритрон прекапиллярного и посткапиллярного спазма, а также с нарушениями реон цитов, транспортирующих логических свойств крови вследствие агрегации глобулярных элементов,.

Под реологическими свойствами крови понимают количественные и качен кислород, а уменьшение ственные изменения состава крови, влияющие на объемную скорость пон ОЦК Ч гиповолемия.

тока крови. Если в системе макроциркуляции реологические свойства не По данным М. Н. Weil имеют практического значения, то в системе микроциркуляции (артериолы, венулы и особенно капилляры) их роль огромна. Реологические свойства и Н. Shubin (1971), челон крови определяются рядом факторов, из которых основными являются вязн век переносит потерю 70 % кость и степень агрегации форменных элементов крови.

эритроцитов, тогда как пон теря 30% объема циркулин Инфузия в подключичную вену. Использование плазмозаменителей для возмещения кровопо Рпс. рующей плазмы (ОЦП) тери целесообразно вследствие не только увеличения ОЦК, но и угрожает смертельным исн значительного улучшения микроциркуляции. Гемодилюция в рен ходом. Поэтому восстановление ОЦП плазмозаменителями играет зультате введения плазмозаменителей снижает вязкость, а следон решающую роль в острой стадии гиповолемии и позволяет восстанон вательно, увеличивает объемную скорость кровотока при неизменн вить ОЦК и центральную гемодинамику. В этом отношении оптин ном перфузионном давлении. Степень дилюции определяется мальными являются препараты с высоким коллоидно-осмотическим величиной гематокрита. Оптимальный гемодинамический и реолон давлением и большой молекулярной массой, длительно задержин гический эффекты наблюдаются при гематокрите 25Ч30%.

вающиеся в сосудистом русле. К ним относятся препараты крови:

Уменьшение вязкости вызывает дезагрегацию мелких сгустков плазма (сухая или нативная), альбумин и протеин, которые прин (сладжей). В борьбе с ней широко используется реополиглюкин ближаются по некоторым свойствам к оптимальным в данной син [Петровский Б. В., Гуссейнов Ч. С, 1971].

туации, но редко бывают доступны в необходимых количествах.

В этой связи использование полиглюкина с молекулярной массой Логически рассуждая, лучшим кровезаменителем должна бын 60 000 практически наиболее доступно и вместе с тем эффективно. ла бы быть донорская цельная кровь. Однако выявленные в годы Через 12 ч после введения из организма выводится только 50% ее широкого применения недостатки и даже опасности заставлян введенного количества. ют более осторожно относиться к ее использованию в качестве кровевосполняющей среды. Это нашло отражение и в рекомендан Плазмозамещающие препараты с низкой молекулярной массой циях 17-го объединенного пленума Хирургического общества (реополиглюкпн, полидез, желатиноль) также оказывают мощное СССР и Хирургического общества Латвийской ССР (Рига, 1978), гемодинамическое действие благодаря увеличению ОЦК, однако который предлагает хирургическим учреждениям применять они значительно быстрее полиглюкина выводятся из сосудистого переливание цельной крови по строгим показаниям, более широко русла, в связи с чем их эффект менее продолжителен.

внедрять в клиническую практику переливание компонентов крон Давпо^уже весьма популярными, а при оказании первой неотн ви, гемокорректоров и гемодериватов.

ложной помощи нередко и буквально незаменимыми являются Э Мы уже давно придерживаемся этих рекомендаций и одноврен сти полых органов, то при пон менно отказались от существовашего еще совсем недавно принн вреждениях груди это условие ципа необходимости возмещения кровопотери в полном размереЧ отпадает. К сбору крови можно Хкапля за каплю. Как показывает опыт, небольшие кровопотери приступить еще до окончательн (до 750 мл) обычно не вызывают необходимости переливания ного завершения оперативного Хцельной донорской крови Ч достаточно эффективно срабатывают доступа. Более того, кровь для восстановительные механизмы организма. При кровопотерях до реинфузии можно получить еще :2000 мл такое переливание уже требуется, но в объеме, не превын до операции путем плевральной шающем 50% потери.

пункции. За те 10Ч15 мин, кон Известно, что самым ценным и пока незаменимым свойством торые всегда проходят, пока переливаемой крови является способность переносить кислород, больного готовят к операции и поэтому вполне естественно желание использовать в неотложной пока готовится к ней хирургичен инфузионной терапии и основного переносчика его Ч эритроцитов.

ская бригада, можно толстой Ориентиром здесь являются в первую очередь данные лаборатории.

пункционной иглой извлечь из полости плевры кровь и, соблюн Пока гематокрит выше 30%, содержание гемоглобина более 90 г/л, а дая необходимые правила, прин число эритроцитов превышает 3-Ю12 в 1 л, существует возможность продолн ступить к ее реинфузии [Аб жать вливание плазмозамещающих растворов. При более значительном снижении этих показателей необходимо вводить эритроциты, предпочтин рамсон Б. П., 1940;

Павлов В. И., тельно в виде эритроцитной массы. Поддержание содержания эритроцитов 1961;

Вагнер Е. А., 1966].

на значениях, близких к указанным показателям, позволяет осуществить Весьма существенно, что в гемодилюцшо, о лечебном эффекте которой мы уже говорили, без значин большинстве случаев внутри тельного нарушения кислородной емкости крови. Эритроцитная масса не только содержит в 2 раза большее число эритроцитов, чем кровь, но и пон грудных повреждений с помон зволяет избежать сенсибилизации больного белками плазмы. Каждые щью реинфузии можно не тольн 100 мл эритроцитной массы повышают показатель гематокрита на 1%.

ко быстро, но и почти полностью возместить кровопотерю. Это пон В неотложной хирургии грудных повреждений все большее зволяет приступить к срочной значение начинает приобретать переливание собственной крови 1 операции, не дожидаясь, пока больных Ч репнфузия.

будет подготовлена к переливан Сообщения об успешных реинфузиях крови при проникающих нию донорская кровь (определен ранениях груди, в частности при ранениях сердца, начали появн на групповая принадлежность, ляться еще в 30-е годы. Более значительный опыт реинфузии крон резус-совместимость, биологин ви при проникающих ранениях груди обобщили Н. В. Хорошко ческая проба). Уверенность, что (1954, 1955, 1956, 1971), Н. И. Хурамович (1961), Е. А. Вагнер реинфузия обеспечит быстрое и и А. Ф. Вьюхина (1964, 1967). Эти авторы отмечали исключин адекватное возмещение тяжелой тельно высокий лечебный эффект обратного переливания крови.

кровопотери, создает спокойные Реинфузия крови как эффективный метод борьбы с острой условия работы хирурга и анен Рис. 12. Фильтрация аутокрови кровопотерей была высоко оценена на конференции в НИИ стезиолога, которые должны сон при реинфузии.

им. Н. В. Склифосовского (1964). Б. А. Петров в своем выступлен средоточить свои усилия на нии подчеркнул недопустимость выбрасывания излившейся в сен быстрейшем извлечении излившейся крови и возвращении ее больн розные полости крови.

ному. Попутно сбор крови позволяет более точно измерить кровон Использование реинфузионной терапии при тяжелых поврежн потерю и правильнее рассчитать необходимый объем вливаемых дениях груди получило единодушное признание. Реинфузия позвон жидкостей. Наконец, нельзя не учесть того обстоятельства, что ляет быстро возместить кровопотерю сразу после вскрытия перечень противопоказаний к реинфузии аутокрови ограничен.

плевральной полости. Если при травмах живота до реинфузии Техника реинфузии предельно проста.

надо провести ревизию брюшной полости и убедиться в цело Для проведения реинфузии в операционной всегда должны быть в гон товности (лучше в виде отдельного стерильного набора): 1) ложка-черпак, мензурка или стеклянная баночка для собирания крови;

2) градуированный Наш опыт обобщен в книге: Ваг не р Е. А., Та в ров с кийВ. М.

сосуд емкостью 200Ч800 мл, в который наливают 4% раствор цитрата нат Орт е нбе рг Я. А. Реинфузия крови.Ч М.: Медицина, 1977.

7 Заказ № 96 рия в количестве, зависящем от предполагаемого объема собираемой крови Глава и от срока пребывания крови в серозной полости. При свежих кровотечен ниях расчетная дозировка раствора цитрата натрия составляет 10 мл на ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ГРУДИ.

100 мл крови. Если с момента травмы прошло более 2Ч3 ч, количеств ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ, цитрата можно уменьшить вдвое, так как такая кровь уже достаточно де ОРГАНИЗАЦИЯ И УСЛОВИЯ ЕГО ВЫПОЛНЕНИЯ фибринирована;

3) воронка с марлевым фильтром в 8 слоев. Все, что имеет соприкосновение с аутокровью, должно промываться этим раствором.

Сбор крови производит хирург или ассистент. Кровь осторожно собин рают в градуированный флакон, в который налит раствор цитрата натрия, На протяжении ряда лет тактические установки в области грудн или в стандартный флакон для консервирования крови, содержащий 50 мл ного травматизма являлись предметом дискуссии. Теперь, учитын раствора ЦОЛИПК-76. Флакон, наполненный кровью, передают лицу, осун вая последние достижения торакальной хирургии, этот вопрос ществляющему фильтрацию ее через 8 слоев марли непосредственно в.

ампулу ЦИПК, из которой кровь переливают больному (рис. 12). можно считать до известной степени решенным. В рекомендацин ях, разработанных в 1972 г. на Уральской межобластной конфен ренции, эти установки сформулированы в первую очередь примен С кровью, предназначенной для переливания, нужно обращатьн нительно к тяжелым повреждениям, составляющим 9Ч10% всех ся бережно. До изъятия ее из плевральных полостей или перикарн случаев грудной травмы.

да туда нельзя вводить марлевые салфетки. Нельзя также собин Эти рекомендации ' четки, убедительны и безусловно должны рать кровь губками, салфетками путем выжимания. Это приводит учитываться при решении вопроса об оперативном вмешательстве к разрушению форменных элементов: переливание такой крови у больных с тяжелой травмой груди. Однако в связи с многообран опасно.

зием повреждений, возникающих при этих травмах, и вызываемых Указанная организация и техника реинфузии являются наин ими функциональных нарушений, а также с индивидуальными более простыми и доступными в условиях даже небольшого хирурн особенностями пострадавшего необходим в каждом случае особый гического стационара, что делает метод весьма ценным при окан избирательный подход при выборе метода хирургического лечен зании экстренной помощи. ния. Шаблона здесь быть не может.

Сбор крови, излившейся в грудную или брюшную полость, В большинстве случаев выбор лечебной тактики основывается удобнее осуществлять при помощи систем с аспиратором, хотя при на данных осмотра, рентгенологического исследования и резульн этом наблюдается частичное разрушение элементов крови.

татах плевральных пункций. Если общее состояние пострадавшего удовлетворительное, при ощупывании не обнаружено грубых нан рушений (в том числе клапанного механизма) каркаса грудной В систему входят банка Боброва с раствором цитрата натрия или с рас-* твором ЦОЛИПК-76, пробка с введенными в нее стеклянными трубками, клетки, но клинически и рентгенологически определяется закрын К ним присоединяются две трубки, одна из которых (лучше полиэтиленон тый пневмоторакс или малый гемоторакс, следует, естественно, вая) длиной 30Ч60 см служит для взятия крови, другая (может быть рен выбрать консервативное лечение плевральными пункциями, клан зиновой) идет к аспиратору. Система стерилизуется. На конец трубю* панным дренажем по Н. Н. Петрову, при этом есть все основания надевают капроновый или стеклянный наконечник. С целью уменьшения разрушения форменных элементов лучше использовать силиконированнов- надеяться, что эмфизема, связанная со сравнительно незначительн стекло.

ными повреждениями легочной ткани, пойдет на убыль, легкое После аспирации крови пробку вынимают и банку Боброва передают расправится и повреждения легкого заживут.

лицу, осуществляющему фильтрацию крови и ее реинфузию.

Подобного же рода мероприятия обычно эффективны и при При использовании стандартного флакона для консервирования крови, содержащего 50 мл раствора ЦОЛИПК-76, рассчитанного на консервирован многих колото-резаных ранениях груди мирного времени, сопрон ние 200 мл крови, достаточно ввести во флакон две иглы, подсоединить их вождающихся вяло нарастающим пневмотораксом и малым гемон к аспиратору и к трубке, по которой осуществляется забор, Ч система гон тораксом: обработка и ушивание раны грудной стенки с последуюн това для работы.

щим систематическим пунктированием или клапанным дренирон ванием ведет к выздоровлению. Однако всякий раз отказ от радин кального хирургического лечения должен быть обоснованно аргун Преимущество системы с аспиратором заключается в быстроте ментирован.

и удобстве собирания крови из карманов и углублений, меньше теряется крови;

сбор крови не мешает проведению операции.

Все изложенное выше позволяет утверждать, что реинфузи Рекомендации разработаны комиссией в составе А. А. Вишневского, крови должна стать обязательным элементом оказания реаниман В. С. Савельева, Р. П. Аскерханова, Е. А. Вагнера, Ю. С. Гилевича, М. И. Пе рельмана, Г. Н. Захаровой, Т. В. Степановой и В. Д. Фирсова. Эти рекомендан ционной и хирургической помощи при травмах груди, осложненн ции были подтверждены на Объединенной научной сессии АМН СССР ных кровоизлиянием в серозные полости.

а ВМОЛА им. С. М. Кирова в Ленинграде (1974).

7* Нельзя пройти мимо наиболее типичных тактических ошибок Показания к торакотомии при тяжелых травмах груди принян при лечении грудных травм.

то разделять на три основные группы:

Ошибочно при разрывах легкого устанавливать активную асн I. Гемостатические показания:

пирацию, когда наблюдается продувание газа под жидкость.

1) продолжающееся внутриплевральное кровотечение (больн У таких пострадавших более выгодно наладить пассивную аспин шой или нарастающий гемоторакс при положительной пробе рацию (подводное дренирование);

иногда хирург, проявляя нетерн РувилуаЧГрегуара);

пение, слишком рано включает активную аспирацию после подн 2) внутриперикардиальное кровотечение с развитием тампонан водного дренирования. Разрывы (раны) легкого еще не успели в ды сердца;

условиях пассивного дренирования склеиться, покрыться фибн 3) кровоизлияния в клетчатку средостения со сдавлением воз рином, и при включении активной аспирации рана вновь начинан духопроводящих путей, смещением и сжатием магистральных ет зиять, возникают условия для формирования свища и в конечн кровеносных сосудов;

ном счете для развития гнойного плеврита.

4) внеперикардиальная тампонада сердца.

Неправильно производить торакотомию путем расширения ран Промедление с операцией в таких случаях является нарушен ны груди (обычно такая торакотомия является вредной микро нием общехирургических правил помощи при кровотечениях.

торакотомией), через такой разрез нельзя произвести полноценн Операции по гемостатическим показаниям должны проводитьн ную ревизию и операцию. Следует поступать иначе: независимо ся в особо срочном порядке.

от локализации раны выполнить типичную переднебоковую торан П. Аэростатические (по определению французских хирурн котомию, а затем уже по окончании операции хирургически обран гов) показания возникают при безуспешном откачивании пневмон ботать первичную рану.

торакса или беспрерывном восстановлении пневмоторакса, нен Когда рентгенологически выявлен гемоторакс, лечение в перн смотря на дренажи и постоянно действующую эндоплевральную вую очередь зависит от его величины (малый, средний, большой аспирацию. По этим показаниям также следует оперировать в по Куприянову) и от результатов плевральных пункций, при кон особо срочном порядке пострадавших с напряженным пневмотон торых обязательно выполняют пробу РувилуаЧГрегуара: свертын раксом, сопровождающимся смещением средостения, нарастаюн вание пунктата свидетельствует о продолжающемся кровотечении, щей эмфиземой средостения и развитием экстраперикардиальной несвертывание Ч о его прекращении. Продолжающееся кровотечен тампонады сердца.

ние в полость плевры должно насторожить врача даже при малом III. Дополнительные показания возникают при ранениях или гемотораксе. В таких случаях без повторных плевральных пункн разрывах диафрагмы, прогрессивном ухудшении состояния пон ций обойтись нельзя, а значение контрольного рентгенологическон страдавших, несмотря на применение консервативных мер.

го исследования трудно переоценить. Если кровотечение при дин В эту группу включаются и все неясные в диагностическом отнон намическом наблюдении продолжается, гемоторакс прогрессирун шении случаи, в частности, относящиеся к торакоабдоминальным ет, показана торакотомия. При отсутствии условий для выполнен ранениям и закрытым повреждениям органов брюшной полости.

ния этого вмешательства лечение пункциями должно быть особенн Здесь малейшее промедление, выжидание до появления более но настойчивым, так как гемостаз в таком случае возможен только явных симптомов недопустимо, так как появление этих симптон за счет полного и возможно более раннего расправления легкого.

мов означает, что в результате повреждения полых органов начал Кровь, извлеченная из плевральной полости, должна обязательно развиваться перитонит или после разрыва селезенки произошло использоваться для реинфузии.

массивное кровоизлияние в брюшную полость, и т. д.

Особую ситуацию создает наличие при тяжелых повреждениях Совершенно очевидно, что даже при одном подозрении на пон груди устойчивого гемоторакса. При этом обычно рентгенологичен вреждение органов брюшной полости (по нашим наблюдениям ски выявляется массивная тень;

отсутствие соответствующих прин они встречаются в 42,9% случаев торакоабдоминальных ранений) знаков исключает пневмонию, а полная проходимость бронхов, показана операция, а не выжидание.

выявляемая при бронхоскопии, убеждает в отсутствии ателектаза;

Достижения хирургии позволяют успешно выполнять торакотон при плевральной пункции удается извлечь лишь небольшое колин мии и сохранять жизнь таким пострадавшим, которые по совсем чество светло-желтого экссудата и мелкие кровяные сгустки, соотн недавним представлениям считались безнадежными.

ветствующие просвету иглы. Пункция из различных точек дает В силу возникших непредвиденных обстоятельств хирург, один и тот же результат. Диагноз свернувшегося гемоторакса стан даже не практикующий по хирургии груди, должен быть готов к новится очевидным, как и бесперспективность любой консервативн тому, что ему придется срочно выполнить торакотомию. Однако ной терапии (в том числе введение химопсина, химотрипсина, это ни в коей мере не дает права относиться к этой операции как рибонуклеазы).

к заурядной.

переплетение хирургического, анестезиологического и реанимацин В учреждениях, обязанных оказывать помощь при травме грун онного компонентов лечения.

ди, должны быть:

Проведение обезболивания при тяжелых травмах груди Ч Ч достаточно высокий уровень организации хирургической одна из наиболее сложных проблем, решение которой возможно работы, палаты или отделения для больных с травмами груди, а лишь при самом тесном сотрудничестве торакального хирурга и также специальные реанимационные палаты;

анестезиолога-реаниматолога.

Ч современная аппаратура, инструментарий и медикаменты, Успешное проведение неотложной торакотомии не мыслится необходимые для выполнения операции и ведения послеоперацин без последовательного согласованного выполнения анестезиолого онного периода;

реанимационных мероприятий на всем протяжении предоперацин Ч квалификация хирургов в области торакальной хирургии, онного, операционного и послеоперационного периодов. Понимание гарантирующая преодоление возникающих в ходе операции и по такого положения побуждает нас к более подробному описанию -сле нее трудностей и неожиданностей;

техники торакотомии остановиться на некоторых деталях анесте Ч стабильный, хорошо подготовленный обслуживающий перн зиолого-реанимационного обеспечения этой операции.

сонал, способный обеспечить надлежащий уход и непрерывное наблюдение в послеоперационном периоде.

В этих целях целесообразно выделить две группы больных Ч в сон Весьма важным условием высокой эффективности работы тан стоянии компенсации и декомпенсации. При компенсированном состоянии ких специализированных учреждений является обеспеченность их отсутствуют значительные нарушения центральной и периферической ген соответствующими средствами автотранспорта для срочной доставн модинамики (максимальное артериальное давление более 90Ч100 мм рт. ст.), нет угрожающей дыхательной недостаточности. Методы анестезии у таких ки больных с тяжелыми травмами груди, а также тесная взаимон больных не отличаются от методов анестезии при плановых операциях.

связь их со станциями скорой медицинской помощи и центрами Требуется лишь большая осторожность в дозировке препаратов. Проведен санитарной авиации.

ние анестезии при декомпенсированном состоянии представляет больн шие сложности. Этим больным не следует назначать общие анестетики, угнетающие сократительную функцию миокарда (фторотан, барбиту-.

Глава раты).

Принципиальная схема обезболивания обычно включает три компоненн ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА, та: 1) наркотический сон, который достигается с помощью общих анестен АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ тиков (ингаляционных и неингаляционных) и транквилизаторов (седуксен);

И РЕАНИМАЦИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ.

2) центральную анальгезию с помощью мощных наркотических анальгетин ков (фентанил);

3) мышечную релаксацию.

НЕОТЛОЖНАЯ ТОРАКОТОМИЯ Выбор средств введения и дозировки этих компонентов может варьин ровать в зависимости от состояния больного и фармакологических свойств Научные и технические достижения позволили по-настоящему препаратов.

превратить оперативное вскрытие грудной клетки из лоперации При повреждении внутригрудных органов, дыхательной недостаточнон отчаяния в лоперацию надежды. В наши дни торакотомия стан сти и гиповолемии не всегда можно произвести типичную медикаментозн ную подготовку к наркозу. При декомпенсации мы ограничиваемся внутн ла основным оперативным вмешательством в системе неотложной ривенным введением атропина (0,5 мг) и фентанила (ОД мг). Холинолитп терапии тяжелых повреждений груди.

ческий эффект атропина важен в профилактике вагусных реакций в ответ Оперативные вмешательства при тяжелых травмах груди чаще на интубацию и индукцию. Фентанил потенцирует действие средств вводн ного наркоза. Его депрессорное воздействие на дыхание в применяемых всего имеют неотложный (в ряде случаев реанимационный) хан дозировках не имеет значения при проведении искусственной вентиляции.

рактер. Поэтому подготовку приходится ограничивать самыми При компенсированных состояниях индукцию облегчает умеренная нейро необходимыми гигиеническими мероприятиями и выполнением лепсия, которую достигают титрованными дозами дроперидола (по 2,5 мг жизненно показанных манипуляций (дренирование плевральной до желаемой степени нейролепсии или до появления тенденции к снижен нию артериального давления), причем общая доза дроперидола обычно не полости при напряженном пневмотораксе или массивном гемон превышает 7,5 мг.

тораксе, декомпрессия средостения, пункция перикарда при тамн Наиболее ответственный период анестезии Ч вводный наркоз. Больн понаде сердца, катетеризация центральной вены, вагосимпатиче шинство анестетиков, используемых для этой цели, являются прямыми ден екая блокада и т. д.). При этом следует иметь в виду, что даже прессантами миокарда, что ограничивает их применение как для введения самая интенсивная подготовка такого рода дает лишь временный в наркоз, так и для его поддержания. При компенсированных состояниях обычно возможно введение в наркоз минимальными количествами барбин эффект.

туратов ультракороткого действия (тиопентал, гексенал) в дозе 2Ч3 мг/кг.

Стойкий лечебный эффект может быть получен лишь в Показателем желаемого эффекта является утрата словесного контакта с комплексе с корригирующим оперативным вмешательством (остан пациентом Ч не более того. Только в этом случае обеспечивается минин мальная дозировка препарата и соответственно минимальная депрессия новка кровотечения, восстановление целости дыхательных путей кровообращения. При субкомпенсированных состояниях и небольшие дозы и т. д.). Все это обусловливает совпадение во времени и тесное юа '"барбитуратов могут приводить к заметному снижению артериального давн добронхиальные (трубки ГордонаЧГрина, МакинтошаЧЛиттер ления. Это требует тщательного контроля за гемодинамикой в процессе введения в наркоз. деля) и обычные эндотрахеальные трубки достаточной длины для При декомпенсированном состоянии использование барбитуратов нен введения в бронх.

желательно. В этих случаях мы прибегаем к внутривенному введению 15Ч 20 мг седуксена после внутримышечной инъекции 0,1 мг фентанила. Отрицан Раздельную интубацию бронхов наиболее удобно осуществить двухн тельное влияние на гемодинамику минимально по сравнению с влиянием просветной трубкой Карленса (бронхиальный конец вводят в левый главн барбитуратов. Если позволяет время, введение в наркоз можно осущестн ный бронх) или двухпросветной трубкой Уайта (бронхиальный конец ввон вить с помощью оксибутирата натрия (капельно 3Ч4 г в течение 15Ч дят в правый главный бронх). Трубка Уайта имеет дополнительное 20 мин).

отверстие для устья правого верхнедолевого бронха. Преимущества двух просвстных трубок связаны с возможностью доступа в оба легких, а также с легкостью перехода от однолегочного к двухлегочному наркозу и обратн Следует подчеркнуть, что при тяжелых травмах груди нет лучн но без перемещения трубки, что нередко требуется по ходу оперативного шего вида обезболивания, чем эндотрахеальный (эндобронхиаль вмешательства.

ный) наркоз не столько из-за метода введения анестетика (его Конструктивные особенности трубки Карленса (наличие крючка на можно вводить и неингаляционным путем), сколько из-за того, что дистальном конце ее и кривизны для левого бронха) создают определенн решается основная задача Ч профилактика и лечение нарушений ные трудности для проведения ее через голосовую щель. Классическим является следующий путь введения: бронхиальный конец трубки устанавн газообмена, связанных с поражением системы дыхания и операн ливают в переднем положении (крючок кверху) и конец трубки проводят ционным пневмотораксом. Введение трубки в трахеобронхиальное через голосовую щель. После этого трубку поворачивают на 180 против дерево обеспечивает надежную проходимость дыхательных путей, часовой стрелки так, чтобы крючок был сверху. В таком положении трубн открывает доступ для удаления крови и мокроты, изолирует дыхан ку проводят через голосовую щель. Как только крючок проведен через голосовую щель, трубку поворачивают на 90 по часовой стрелке и в тан тельные пути от пищеварительного тракта (тем самым предупрежн ком положении продвигают до упора крючка в карину. Сначала раздун дая аспирацию желудочного содержимого), позволяет осуществн вается бронхиальная манжетка, затем трахеальная. Необходим тщательн лять ИВЛ методом нагнетания газовой смеси под давлением (что ный аускультативный контроль за правильностью стояния трубки и эфн фективностью разделения. При правильном стоянии трубки перекрытие предотвращает спадание легкого при пневмотораксе). В данной левого канала приводит к тому, что дыхание прослушивается только над ситуации эндотрахеальный (эндобронхиальный) метод обезболиван правым легким, и наоборот.

ния одновременно становится и важным компонентом реанимацин Аналогичным образом производят интубацию двухпросветной трубкой онного пособия, предотвращающим или купирующим нарушения Уайта.

газообмена. Лишь во вторую очередь он имеет значение как метод Эффективное разделение легких может быть получено путем введения специальных однопросветных трубок в главный бронх соответствующей введения анестетика.

Pages:     | 1 | 2 | 3 | 4 |   ...   | 6 |    Книги, научные публикации