Книги, научные публикации Pages:     | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 | -- [ Страница 1 ] --

54.5 УДК 617.54-001-089 ПРЕДИСЛОВИЕ Вагнер Е. А. Хирургия повреждений груди.Ч М.: Медицина, 1981, 288 с, ил.

Автор Ч член-корреспондент АМН СССР, профессор, зав. кафедрой госн Особенностью современного травматизма является большое питальной хирургии Пермского медицинского института.

число тяжелых сочетанных травм, приводящих к критическим сон В монографии разобраны общие вопросы грудной травмы, разновидн ности этих повреждений и их хирургическое лечение. Подробно освещены стояниям. В этом отношении травма груди, сопровождающаяся пон частота, особенности травм груди, их классификация и возникающие пато вреждениями жизненно важных органов, занимает особое место.

морфологические нарушения. Изложены методы клинического обследования Длительное время повреждения груди отождествлялись только пострадавших, показания к срочному оперативному вмешательству, условия с отдельными синдромами Ч гемотораксом, пневмотораксом, тамн его эффективного выполнения. Описаны повреждения мягких тканей, костн ной основы грудной клетки, плевры и легких, трахеи и бронхов, сердца, понадой сердца, переломами ребер и др. О конкретных внутри крупных сосудов средостения, грудного протока, диафрагмы, а также огнен грудных повреждениях вопрос практически не ставился, а лечение стрельные и сочетанные повреждения груди и других областей тела. Предн в основном ограничивалось методами устранения указанных синдн ставлены диагностика отдельных видов повреждений, объем и продолжин ромов. Даже во время Великой Отечественной войны при очень тельность инфузионной терапии, методы борьбы с болью и дыхательной недостаточностью, показания к искусственной вентиляции легких, трахео большой необходимости торакотомии для коррекции внутригруд стомии. Приведены примеры возможных ошибок в оказании помощи постран ных повреждений предпринимались нечасто.

давшим и обоснованы меры их предупреждения. Даны рекомендации по вен Достижения медицинской науки, особенно анестезиологии и дению послеоперационного периода и профилактике гнойных осложнений.

реаниматологии, освоение богатейшего опыта Великой Отечественн Монография рассчитана на хирургов, травматологов.

ной войны послужили основой бурного развития грудной хирурн В книге 32 рис., 22 табл., библиография Ч 108 названий.

РецензентЧМ. И. Перельман, член-корреспондент АМН СССР, проф., гии. Это позволило совершенствовать диагностику и хирургичен зав. отделом хирургии легких и средостения, Всесоюзного научного центра скую тактику при травме груди. Эффективная помощь стала возн хирургии Академии медицинских наук СССР.

можной и при тяжелых, считавшихся ранее фатальными, поврежн дениях сердца, крупных сосудов, трахеи, бронхов, реберного карн каса и сочетанных травмах.

Автор настоящей книги Ч член-корреспондент АМН СССР прон фессор Е. А. Вагнер одним из первых в СССР внедрил достижения торакальной хирургии для совершенствования диагностики и лечен ния ранений и закрытой травмы груди.

В основу предлагаемой работы положен более чем 30-летний опыт целенаправленных исследований Е. А. Вагнера и возглавляен мого им научного коллектива, углубленно изучающего узловые вопросы ранений и закрытых повреждений груди. К настоящему времени собран большой клинический материал, а также аналин 51 100Ч зируются данные судебно-медицинских вскрытий погибших от 79Ч81. тяжелой травмы груди.

В 039(01)- В книге с позиций современных достижений медицинской наун й Издательство Медицина. Москва. 1981.

ки излагаются проблемы клиники, патофизиологии и диагностики травм груди. Конкретно в соответствии с этапом оказания помощи представлена лечебная тактика. Поучителен анализ ошибок и осложнений, полезны рекомендации по проведению периода реан билитации. Четко изложены основы оперативного лечения тяжен лой травмы груди: сформулированы показания к торакотомии, опрен делен объем вмешательства в зависимости от тяжести поврежден ний внутригрудных органов, освещена специфика реанимации, обезболивания, послеоперационного периода, методы профилактин ки и лечения гнойных осложнений, острой дыхательной недостан точности. Рационально оцениваются показания к трахеостомии и длительной искусственной вентиляции легких.

ВВЕДЕНИЕ Совершенствование диагностики, проведение организационных мероприятий по специализации хирургической помощи дали возн можность улучшить результаты лечения, существенно снизить летальность. Знаменитый французский хирург Рене Лериш в книге Восн Оценивая настоящую работу Е. А. Вагнера, следует отметить поминания о моей минувшей жизни писал: Я любил все, что ее актуальность, практическую направленность, четкую форму изн требовалось в неотложной хирургии: решительность, ответственн ложения материала. В ней найдут много полезного для себя хин ность и включение целиком и полностью в действие. Все эти рурги общего профиля, торакальные хирурги, травматологи, врачи качества должны быть свойственны каждому хирургу, работающен му в неотложной хирургии, и в первую очередь с тяжелыми пон скорой специализированной помощи, организаторы здравоохранен вреждениями груди. Ведь именно при них чаще всего хирургу ния и научные работники.

приходится буквально в считанные минуты принимать трудные, Академик Б. В. Петровский необратимые решения. В этих случаях с особой силой ложится на его плечи вся тяжесть ответственности Ч делить ее не с кем и некогда. Здесь нельзя медлить, выжидать. Нужно действовать, со всей энергией включаться в борьбу за спасение жизни постран давшего. Хирургу, оказывающему неотложную помощь при тяжен лой травме груди, приходится особенно остро сознавать, что при этом подвергаются суровому испытанию широта его кругозора, общехирургическая подготовка, диапазон технических возможнон стей. Чтобы быть на высоте положения, он обязан много уметь, понимать и, конечно, знать.

На протяжении многих десятилетий научно-практическая разн работка повреждений груди носила разрозненный характер. В знан чительной мере это можно было объяснить как исключительным многообразием характера и тяжести этих повреждений, так и огран ниченностью средств их точного распознавания и эффективного лечения. В таких условиях более легкие разновидности травмы груди, в которых на первый план выступали повреждения только костного каркаса грудной клетки (главным образом ребер), обычно включались в общий раздел учения о вывихах и перелон мах. Они были хорошо изучены и излечивались достаточно успешн но. Что касается особо тяжелых случаев, связанных с нарушениян ми целости внутригрудных органов и грозными расстройствами дыхания и гемодинамики, то им до недавнего времени принадлен жала печальная репутация безнадежных. Поэтому они сравнин тельно мало привлекали внимание хирургов и представляли интен рес скорее казуистический, чем научно-практический. Притом ученых, но и многих сотен безвестных, беспредельно преданных наиболее опасные разновидности этих повреждений (разрывы своему делу практических хирургов.

легких, повреждения сердца, крупных сосудов, диафрагмы, жизн Опыт мировой войны убедительно показал преимущество акн ненно важных образований средостения и др.) рассматривались тивных методов лечения огнестрельных ранений груди, но эти обычно изолированно, по системно-органному признаку.

методы не сразу получили признание при лечении травматических Таким образом, в раздел собственно торакальных поврежден повреждений груди мирного времени. И только в последние годы ний, как правило, включались колото-резаные и огнестрельные данная проблема начала привлекать внимание хирургов по-настон ранения груди средней тяжести, диагностика и лечение которых ящему. В значительной степени этому способствовал стремительн по многовековой традиции считались установившимися в выжидан ный рост как производственного, так и бытового и особенно автон тельно-консервативном плане. Почти до конца первой четверти дорожного травматизма в процессе бурно протекающей в промыш текущего столетия своего рода аксиомой являлись выработанные ленно развитых странах научно-технической революции.

Н. И. Пироговым консервативно-сберегательные установки. Суть В наших условиях о катастрофическом росте автодорожного, их в 1907 г. И. И. Греков определял следующим образом: У нас а тем более производственного травматизма говорить не приходитн нет средств борьбы с заразным началом, операция тяжелая. Лучн ся, но грандиозные масштабы промышленного и жилищного (осон ше потерять одного больного, чем оперировать всех больных, больн бенно высотного) строительства, все нарастающий поток транспорн шинство которых может поправиться без тяжелой операции и та, увеличение скорости передвижения несут реальную опасность самой по себе не безопасной для жизни.

подъема показателей травматизма. Об этой опасности нужно В наши дни такого рода рекомендации стали анахронизмом.

думать, ее необходимо встречать во всеоружии.

На протяжении последних 2Ч3 десятилетий все большее признан Советским здравоохранением в этом направлении сделано нен ние начала получать действенная тактика лечения травматических мало. На протяжении последних лет заметно усилилась научная, повреждений груди, в первую очередь ее ранений.

в том числе экспериментальная и клиническая, разработка сложн Широкие возможности внедрения такой тактики открыли дон ных вопросов грудного травматизма. Вышел ряд специальных стижения современной хирургии: достаточно надежная система работ по данной проблеме. Гораздо чаще эти вопросы стали обсужн профилактики раневой инфекции, эффективные средства борьбы даться на научных заседаниях, симпозиумах, конференциях и пр.

с шоком, респираторными и сердечно-сосудистыми расстройстван За годы девятой пятилетки большая работа проведена по орган ми, рентгенологические, бронхоскопические и другие методы дин низации и совершенствованию квалифицированной помощи пон агностики.

страдавшим с тяжелыми травмами груди.

Поистине грандиозно проявилась эффективность активного Хирургия повреждений груди Ч это в первую очередь хирурн лечения повреждений груди в период Великой Отечественной гия тяжелых ее повреждений. По сводным статистическим данн войны. Хотя по вполне понятным причинам не все перечисленн ным, они составляют 8Ч10% всех торакальных травм. В условиях ные новшества могли найти применение на фронте, однако широн мирного времени среди тяжелых повреждений преобладают автон кое использование даже только части их вполне себя оправдало.

транспортные закрытые травмы груди, нередко сопровождающиен Ставшая обязательной при открытом пневмотораксе герметизация ся множественными нарушениями целости внутригрудных орган ран грудной стенки, широкое использование в полевых условиях нов и сочетающиеся с поражениями черепа, органов брюшной переливания крови, вагосимпатической блокады, активной аспиран полости, конечностей. Все это усложняет оказание эффективной ции крови при гемотораксе и пр. дали, как писал П. А. Куприян хирургической помощи, вызывает необходимость определенной ее нов, л...поистине замечательные результаты. Об этом красноречин специализации и соответственно отдельного более подробного во говорит количество спасенных жизней. Общая летальность при описания.

ранениях груди во время Великой Отечественной войны снизин Большинство советских хирургов признают необходимость лась по сравнению с предыдущими войнами до небывалых цифр последовательной активизации хирургической тактики при лечен (при проникающих ранениях груди в 3Ч4 раза), причем успехи нии тяжелых повреждений груди, однако это не значит, что сон в этом отношении прогрессивно из года в год увеличивались '.

временные установки можно толковать произвольно, низводить их Читая эти строки, нельзя не помянуть добрым словом людей, исключительно к одному оперативному вмешательству Ч радин отдавших все свои силы, знания и опыт для обеспечения помощи кальной торакотомии.

раненым. В этом громадная заслуга не только известных советских В неотложной хирургии грудной травмы нет места шаблону, предвзятости, ограниченности. В каждом случае характер и обън 1 ем лечебных мероприятий диктуются четкими, максимально обон Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941Ч снованными показаниями. И, решаясь ради спасения жизни боль 1945 гг. Ч М.: Медицина, 1950, т. 10, с. 357.

ного на самые сложные оперативные вмешательства, каждый обян зан думать, как завещал нам еще в начале прошлого века замечан ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАВМЫ ГРУДИ тельный хирург И. В. Буяльский, также о том, л...чтобы эта сохран ненная жизнь, по возможности, была и менее тягостна.

На суд читателя выносится труд, в котором подведен итог многолетней разработки одной из самых серьезных проблем соврен менной хирургии и травматологии. Не только наши собственные данные, но и опыт других хирургических коллективов позволили четко сформулировать основные требования к хирургической такн тике при повреждениях груди. Известные вопросы и даже стан Глава рые проблемы на основе последних клинических и эксперименн тальных работ получили новое звучание, приобрели большую i. ИЗ ИСТОРИИ ВОПРОСА ХИРУРГИЧЕСКОГО стройность, конкретность и взаимообусловленность. Мы надеемся, ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ что предпринятая разработка многих сторон хирургической тактин ки может быть использована практическим хирургом. В известной Травмы груди издавна привлекали пристальное внимание вран мере книга может оказаться полезной и для научных работников, чей. Еще Гиппократ (ок. 460Ч377 гг. до н. э.) указывал на больн поскольку мы стремились раскрыть читателю логику научных пон шую опасность открытого пневмоторакса. Рекомендованная им исков и показать диалектику причинно-следственных связей для лечебная тактика в основном была сберегательной: свежие раны выявления новых научных задач, которые, несомненно, будут рен не зондировали, а закрывали давящей повязкой из корпии, соблюн шаться в ближайшие годы. Так, за последнее десятилетие возникн дая строгие правила бытовой чистоты. Назначали полный покой, ла настоятельная необходимость изучения сочетанной и комбинин строгую диету, отвары тмина, белого мака, сок граната. При эмн рованной травмы груди и, в частности, в условиях массового пиеме Гиппократ прибегал и к оперативным вмешательствам:

поражения. Именно поэтому наш труд в известной степени подвон Иногда опухоль обнаруживается в боку и показывает, где нужно дит итоги и в то же время открывает перспективу для поисков рассечь. Если не показывается, обмыть больного горячей водой, и решений.

взять его за плечи и встряхивать, потом слушать, в каком боку Считаю приятным долгом выразить сердечную признательность больше зыбление. Определив это, провести разрез на третьем ребн своему учителю доктору А. А. Росновскому, сотрудникам нашей ре, считая с последнего, до кости;

перфорировать ребро трепаном, клиники В. А. Брунсу, Н. П. Бурдукову, А. С. Денисову,...выпустить немного воды,...наложить корпию из сурового льна, а А. М. Дмитриевой, В. С. Заугольникову, В. И. Ильчишину, сверху Ч мягкую губку. Затем наложить повязку... '.

3. И. Кальмбаху, Л. Ф. Копытову, А. А. Лопанову, И. Е. Нен Выработанные Гиппократом положения удерживались на прон нашеву, Я. А. Ортенбергу, Л. Ф. Палатовой, Н. М. Плешковой, тяжении ряда столетий. Они нашли отражение и в трудах знамен Т. И. Рогожниковой, П. С. Рыжакову, П. Я. Сандакову, С. В. Смо нитых ученых Древнего Рима Ч Корнелия Цельса (30-е годы до ленкову, В. М. Субботину, М. Г. Урману, В. Д. Фирсову, В. С. Хан н. э.) и Галена (130Ч210 гг. н. э.). В их трудах описывается клин ритонову, В. А. Черешневу, В. А. Черкасову за действенную пон ника ранений груди: прохождение воздуха через рану, одышка, мощь при подготовке к изданию этой книги, а также всему колн выделение пенистой крови и пр.

лективу кафедры госпитальной хирургии, проблемной лаборатон Амбруаз Паре (1509Ч1590) уточнил ряд симптомов и осложн рии и областной клинической больницы, делившим с нами нений грудных повреждений, в частности впервые описал подкожн радости успеха и горечь неудач в совершенствовании этой трудн ную эмфизему как признак нарушения целости легкого. К этому ной проблемы.

времени получил достаточно широкое распространение новый вид оружия Ч огнестрельное, что привело к новым наблюдениям и практическим предложениям. Достаточно четко определялись разн личия между непроникающими и проникающими ранениями грудн ной клетки.

В России ранения груди впервые подробно описаны в книге А. Рихтера Рукодеятельные врачебные науки (1800). Более широко вопрос освещен также в первом отечественном учебнике Гиппократ. Избранные книги. Ч М.: Биомедгиз, 1936, с. 450.

В качестве основного метода лечения переломов ребер Н. И. Пин по хирургии Руководство к преподаванию хирургии, изданном рогов настойчиво рекомендовал неподвижную повязку (гипсовую в 1807 г. И. Ф. Бушем. Оно переиздавалось 5 раз и на протяжен или крахмальную). Довольно широко применялись наркотики, нии почти всей первой половины XIX столетия служило основным эрготин при кровохарканье и другие лекарственные средства. Пон пособием по хирургии для ряда поколений студентов и врачей.

добная тактика определялась уровнем знаний и техническими В руководстве указывается смертельная опасность ранений межн возможностями того времени. Более 60% раненных в грудь без реберных артерий. Раны разделены на скрытые (непроникаюн всякой операции погибали от сепсиса, а расширение объема щие) и лявственные (проникающие). При описании пневмотон хирургического вмешательства оказалось еще более опасным.

ракса отмечено ведущее значение размеров раны груди, а двун Методы асептики и антисептики еще не были известны.

сторонний пневмоторакс со спаданием обоих легких отнесен к Поиски эффективных мер борьбы с раневой инфекцией прин смертельным повреждениям.

влекали внимание Н. И. Пирогова во все периоды его деятельн Выдающуюся роль в изучении вопроса о повреждениях груди ности. Еще до открытия бактериальной природы гнойно-септин сыграл Н. И. Пирогов. Вопросы грудной травмы он рассматривал ческих осложнений он добивался изоляции больных с рожистын с учетом данных хирургической и патологической анатомии, эксн ми заболеваниями и с гангреной, выделял для их обслуживания периментальной физиологии. Изучая распилы замороженных трун специальный персонал, инструменты, перевязочный материал.

пов, используя метод анатомической скульптуры, он выявил не При операциях и перевязках широко пользовался спиртом, расн только топографо-анатомические особенности грудной клетки, но творами хлорной извести, нитрата серебра, перувианским бальн и различные изменения положения сердца, легких, диафрагмы, замом, настойкой йода, креозотом. Однако до основополагающих печени и других полостных органов. Выпиливая небольшие куски работ Л. Пастера и Д. Листера этот вопрос окончательного ребер у собак, обнажая участки париетальной плевры, Н. И. Пин решения не получил.

рогов установил факт тесного прилегания и скольжения плевральн ных листков, быстрого спадания легкого при малейшем нарушен К концу XIX столетия был преодолен страх перед почти неизбежным бактериальным заражением операционных ран, нии целости париетальной плевры. Вызывая экспериментально у открылись возможности более безопасного выполнения и внут лошадей двусторонний пневмоторакс, Н. И. Пирогов установил ригрудных операций. | причины их быстрой гибели. Он выработал конкретные, весьма близкие к современным понятия о различных видах пневмоторакн Долгое время активность хирургов сдерживало неумение комн са и раневой эмфиземы. Им отмечены особенности компенсаторных пенсировать расстройства, связанные с операционным пневмотон механизмов при проникающих ранениях груди, а также четко разн раксом. Тяжелые расстройства, возникающие при быстром поступн граничены признаки, определяющие источник кровотечения, прон лении в плевральную полость воздуха и спадании легкого, побужн дали к принципиальному отказу от оперативных вмешательств.

слежена судьба излившейся в плевральную полость крови и т. д.

Прибегать к ним решались только в исключительных случаях. Для Большое значение придавал Н. И. Пирогов своевременной диагнон борьбы со спаданием легкого предлагали подтягивать его к ране, стике повреждений грудной клетки. Он широко пользовался подшивать к париетальной плевре, вводить растворы формалина наружным осмотром раны, перкуссией, аускультацией, настойчиво или настойку йода с целью вызвать образование спаек между советовал прибегать для выявления открытого пневмоторакса к плевральными листками.

свечной пробе Ч определять его наличие по колебаниям план мени свечи, поставленной вблизи раны.

Пытались решить эту проблему и другим путем. Еще в 1896 г.

Т. Tuffer и J. Gallion в экспериментах доказали, что можно прен В Началах общей военно-полевой хирургии (1866) Н. И. Пин дупредить спадание легких раздуванием их через введенную в рогов весьма подробно характеризует клинику ранений груди.

трахею трубку. Используя эту идею, L. Brauer сконструировал Подразделяя их на девять видов, или разрядов, он скрупулезно в 1904 г. камеру с повышенным давлением для операций на легн разбирает возможности рационального использования тех или друн ких.

гих лечебных мероприятий в каждом из них, учитывая при этом Несколько раньше F. Sauerbruch предложил оперировать в кан и индивидуальные особенности повреждения. Подчеркивая важн мерах с разреженным воздухом. Такими камерами впервые начал ную роль в лечении всех ран груди спокойствия тела и духа, пользоваться М. Miculic в Бреславской хирургической клинике.

Н. И. Пирогов отмечал, что нередко успех зависел от того, что Но практического признания, особенно в России, эти камеры не это лечение было л...не столько энергическое, а приближалось к получили.

выжидательному... '.

С накоплением опыта и проведением экспериментов стала ясн ной возможность относительно безопасного вскрытия плевральной полости при соблюдении обычных предосторожностей.

Пирогов Н. И. Собрание сочинений.Ч М., т. 5, с. 307.

И хотя первые результаты не были особо обнадеживающими (из Среди этих работ особого внимания заслуживает книга известн 25 оперированных Л. Г. Стуккеем больных 9 умерли, а 6 перен ного Варшавского хирурга Ф. Р. Киевского К учению о резекции несли тяжелые гнойные осложнения), в защиту активной тактики легких (1905).

выступили Г. Ф. Цейдлер, В. В. Лавров, М. М. Магула, В. Д. Сокон В те же годы И. И. Грекову удалось уточнить некоторые метон лов и др. Однако большинство хирургов во главе с такими известн ды предупреждения опасных функциональных нарушений при опен ными учеными, как И. И. Греков и А. А. Кадьян, упорно отстаин рационном пневмотораксе. Сюда относятся медленное введение вали преимущества выжидательной тактики, допуская вмешательн воздуха в плевральную полость, периодическое приоткрывание ство только при появлении угрожающих симптомов Ч массивного отверстия в плевре, дающее, по словам И. И. Грекова, больному кровотечения при ранении сердца, повреждений диафрагмы, орган возможность отдышаться и предупреждающее истощение мозгон нов брюшной полости.

вых центров от кислородного голода, последующее наложение Позицию сторонников активной тактики наиболее резко сфорн глухого шва на рану с обязательным расправлением легкого и т. д.

мулировал Г. Ф. Цейдлер. Он говорил, что мероприятия, провон Совершенно очевидно, что упомянутые исследования и предлон димые хирургом, будут одинаковыми в отношении больного без жения, сделанные в эпоху господства традиционных консервативн сознания, без пульса или больного, явившегося на ногах с поверхн ных установок в вопросах лечения проникающих ранений груди, ностной раной грудной клетки, Ч все равно у каждого больного чрезвычайно медленно внедрялись в практику. Тем не менее с надо расширять рану грудной клетки.... Понятно, что такие конца прошлого столетия отдельные хирурги стали применять и лультрарадикальные показания не встретили поддержки. К остон радикальные вмешательства на легких.

рожности склоняли и несовершенство тогдашних способов профин К Международному конгрессу врачей, состоявшемуся в Москн лактики раневой инфекции, и отсутствие эффективных методов ве в августе 1897 г., на котором программным вопросом стояла восполнения кровопотери, и гибельный для тяжелобольных хлон хирургия легких, русская медицина пришла с опытом, не меньн роформный наркоз.

шим, чем опыт хирургов многих европейских стран.

Ретроспективно следует признать, что защитники активной В 1902Ч1903 гг. появились сообщения отечественных авторов тактики оказались в меньшинстве не потому, что шли по непран и об успешном хирургическом лечении ранений сердца (П. А. Герн вильному пути, а потому, что вступили на правильный путь цен, В. Н. Розанов, Б. К. Финкелыптейн, Н. И. Шаховский, слишком рано.

И. И. Греков и др.).

Наглядным подтверждением сказанного могут служить опубн Более широкому использованию оперативного лечения ранений ликованные В. В. Лавровым (1911) данные хирургического отден сердца способствовали появившиеся уже позже (1927) замечан ления Обуховской больницы: из 100 человек, подвергшихся опен тельные работы Ю. Ю. Джанелидзе.

рации по поводу проникающих ранений груди, 33 умерли. По пон В 1905 г. на XXXIV съезде германских хирургов в защиту акн воду такой высокой летальности В. В. Лавров писал, что со времен тивной тактики при проникающих ранениях груди выступил нем с усовершенствованием асептики при большой доступности К. Garre, проанализировавший данные литературы о консервативн способов, облегчающих оперирование в грудной полости, резульн ном лечении 700 больных с проникающими ранениями груди. На таты активного вмешательства будут, конечно, лучше.

том же съезде Grunnert заявил, что при повреждениях легких К аналогичным выводам пришел в то время и Н. А. Богораз активная, но осторожная хирургическая помощь должна полун (1911), изучивший данные литературы, касающиеся поврежден чить права гражданства. Это сообщение встретило поддержку на ния легких: 628 пострадавших лечились консервативно и 151 Ч съезде. И хотя в 1911 г. на III Международном съезде хирургов оперативно. В первой группе летальность составила 12%, во втон в Брюсселе большинство участников высказались за консервативн рой Ч 30%. Как отмечает автор, операциям подвергались больн ный метод лечения, съезд признал оперативное вмешательство ные, находившиеся в весьма тяжелом состоянии, и те из них, котон допустимым. Это уже был большой шаг вперед.

рые выздоровели, увеличили бы число смертельных исходов, в то В России активная тактика лечения проникающих ранений же время многие из погибших больных, лечившихся консервативн груди впервые получила признание в Обуховской больнице. Здесь но, могли быть спасены при своевременном оперативном вмешан же на научных совещаниях врачей происходили и первые диспун тельстве.

ты. В ряду убежденных поборников активной тактики заметное Дискуссия между сторонниками активной и выжидательной место принадлежит Л. Г. Стуккею. Еще в декабре 1907 г. в вын тактики, тогда же названная ими великим спором, так и не бын ступлении на VII съезде российских хирургов, а затем в работе ла завершена.

О шве легкого при колото-резаных ранах он рекомендовал хин В период первой мировой войны лечение ранений груди, часн рургические вмешательства с целью остановки кровотечения и тота которых в русской армии достигала 5,8%, носило традицион устранения причин поступления, воздуха в плевральную полость.

робьева, Б. И. Лаврентьева и др., посвященные иннервации плевн но консервативный характер. Раны закрывали глухой повязкой,, ры и органов груди, изучению границ рефлексогенных зон, интеро больному обеспечивали по возможности полный покой, наполн рецепторным отношениям между плеврой и внутренними органан ненную плевру не откачивали, пока держались кровохарканье и ми, нервным связям легких с сердцем. Они позволили вплотную красный кровянистый цвет экссудата. При зияющих ранах груди подойти к решению наболевших вопросов борьбы с плевропуль сравнительно редко применяли воздухоупорный тампон Волко мональным шоком. Показательна в этом отношении мысль, выскан вича и вентильный дренаж Крымова. Большинство раненных в занная еще в 1924 г. П. А. Герценом о том, что прогресс хирургии грудь погибали или от шока и кровотечения на поле боя, или от заключается в том, чтобы найти надежный способ блокады нервнон осложнений гнойно-воспалительного характера на дальнейших го аппарата.

этапах эвакуации. При открытом пневмотораксе летальность дон Детально разработанная А. В. Вишневским местная анестезия стигала 60Ч80%. Фактически как на фронте, так и в тылу в рен и предложенная им в 1932 г. закрытая вагосимпатическая блокан зультате консервативной тактики лечения выздоравливали в да стали основой профилактики и лечения плевропульмонального основном только относительно легко раненные.

шока.

Естественно, что такое положение не могло не тревожить.

Значительно расширило возможности хирургии тяжелых пон В 1916 г. на XIV Всероссийском съезде хирургов прозвучали гон вреждений груди внедрение в практику переливания крови. Уместн лоса в защиту более активных методов лечения, в первую очередь но упомянуть, что А. Н. Филатов является одним из пионеров глухого шва грудной стенки. Основной докладчик, В. А. Левит широкого использования в торакальной хирургии реинфузии ский, смог сослаться только на 86 случаев ушивания ран при отн крови.

крытом пневмотораксе на 8373 раненых с летальностью 12%.

В 1934 г. на конференции военно-полевых хирургов СССР было Были в этом плане и серьезные перегибы. Так, опасная и для нан уже принято за правило зашивать раны при открытом пневмотон стоящего времени мысль прозвучала в выступлении В. М. Минн раксе. Заслуга осуществления и широкого применения этой операн ца, сказавшего, что торакотомия, как разведочная, так и сопрян ции в боевых условиях принадлежит М. Н. Ахутину.

женная с внутриплевральными манипуляциями на органах грудн Апробированные советскими хирургами в 20Ч30-е годы методы ной полости, ничуть не опаснее и однозначаща чревосечению и что лечения ранений груди прошли боевую проверку на оз. Хасан, он со спокойной совестью вводит ее в круг своих повседневных Халхин-Голе и в Финляндии. Планомерное дифференцированное операций.

использование их во время Великой Отечественной войны позвон На XV съезде хирургов (1922) А. В. Бритнев убежденно докан лило добиться снижения летальности при проникающих ранениях зывал необходимость ушивания ран грудной клетки при открын груди по сравнению с предыдущими войнами в 3Ч4 раза. Следует том пневмотораксе. С. И. Спасокукоцкий, сообщая об успешно отметить, что на протяжении войны организация и качество хирурн проведенных им 4 операциях на органах грудной полости, прин гической помощи раненным в грудь с каждым годом улучшались.

зывал хирургов преодолеть преувеличенный страх перед инфекн Арсенал эффективных методов лечения пополнили к концу войны цией и ранимостью плевры и пневмотораксом. На XVI съезде сульфаниламидные препараты, пенициллин. В значительной стен хирургов (1924) С. И. Спасокукоцкий выдвинул положение о нен пени этому способствовало также создание специализированных обходимости максимального освобождения полости плевры от прон госпиталей для раненных в грудь.

никшего туда воздуха и крови: плевральная полость должна быть Богатейший опыт многочисленных коллективов военных хирурн суха, соприкосновение плевральных листков является главнейшим гов в лечении боевых ранений груди обобщен в 9-м и 10-м томах условием профилактики нагноений.

Опыта советской медицины в Великой Отечественной войне Последующие работы С. И. Спасокукоцкого во многом способн 1941Ч1945 гг. (М.: Медгиз, 1950). В редакторском заключении к ствовали прогрессу торакальной хирургии в нашей стране.

этим томам П. А. Куприянов, с удовлетворением отмечая выдаюн Ценность представляют проводимые на протяжении всего этон щиеся успехи, достигнутые на войне в организации хирургической го времени научные исследования общих вопросов торакальной помощи при грудных ранениях, в порядке критической оценки хирургии анатомического, патофизиологического и прикладного этих успехов счел нужным подчеркнуть: что: 1) л...проблема лечен плана. В первую очередь это работы В. Н. Шевкуненко и его шкон ния этих ранений не может еще считаться вполне решенной;

лы. Особо нужно отметить труды А. В. Мельникова, посвященные 2)...не может считаться правильным и оптимистический взгляд изучению кровоснабжения и иннервации легких, вариантов расн на дальнейшую судьбу раненых, считающихся выздоравливающин положения бронхов и сосудов, топографии реберно-диафрагмаль ми;

3)...решение этой проблемы необходимо искать в расширен ного синуса и др.

нии объема оперативных вмешательств, вплоть до применения Большое практическое значение приобрели выполненные в эти торакотомий в условиях работы войскового района, дальнейшем же годы исследования А. В. Вишневского, А. Ф. Тафта, В. П. Во совершенствовании методов обезболивания... повышении квалифин раны грудной клетки. Такая тактика обеспечила снижение летальн ности и позволила уменьшить число последующих осложнений.

кации хирургов '.

К 1955 г. мы подытожили итоги лечения 356 раненных в грудь.

Не подлежит сомнению, что такого рода выводы в первую О заметном улучшении результатов оперативного лечения пронин очередь обусловлены тем обстоятельством, что, несмотря на значин кающих ранений груди говорил и Б. К. Осипов в докладе на Межн тельное снижение общей летальности при проникающих поврежн дународном конгрессе в Риме (1963).

дениях груди, уменьшение наполовину частоты гнойно-воспалин На состоявшейся в мае 1964 г. сессии НИИ им. Н. В. Склифон тельных осложнений, их количество, в частности наиболее тяжен совского, посвященной травме грудной клетки и органов грудной лых острых и хронических эмпием, оказалось все-таки весьма знан полости, в 40 докладах были всесторонне рассмотрены почти все чительнымЧ у половины умерших от ранений груди;

у 43,1% основные вопросы хирургии проникающих и закрытых поврежден острые эмпиемы принимали хроническое течение;

достигнуть полн ний груди. И. С. Жоров назвал эту сессию первым общесоюзным ного выздоровления удалось только у 66,1% таких раненых.

форумом по травме груди. Действительно, на ней сложная проблен Интерес представляют данные об опыте локальных войн в ма грудной травмы окончательно получила признание как един Южном Вьетнаме. Проникающие ранения груди отмечались там ный, самостоятельный раздел торакальной хирургии. Это признан почти у 9% раненых. По данным М. Albrecht (1970), охватываюн ние наглядно проявилось через 2 года и на IV Йленуме правления щим 475 наблюдений, в 78% случаев произведено срочное дренин Всероссийского общества хирургов в Краснодаре, где вопрос о рование, в 10% Чповторные пункции и в 18% Чсрочные тора травмах груди и их хирургическом лечении был включен в повестн котомии. В другой группе из 626 раненых торакотомия выполнен ку дня. В программном докладе В. И. Стручков указал на необхон на у 67 (10%). J. E. Oglesby (1971) указывает, что из 624 ранен димость снижения частоты торакотомий, особенно при закрытой ных, которым производилось дренирование, 104 (16%) потребон травме груди, в связи с успешным развитием реаниматологии и валась торакотомия.

совершенствованием менее травматичных хирургических методов Богатейший опыт лечения тяжелых ранений груди, накопленн лечения.

ный в годы войны, стал не только надежным ориентиром в повсен дневной работе мирного времени, но и стимулом к дальнейшей За последние годы в нашей стране достигнуты большие успехи углубленной разработке сложных вопросов грудного травматизма. в деле оказания хирургической помощи при повреждениях груди.

Это проявилось уже на первой послевоенной Всесоюзной конфен Разительные успехи анестезиологии и реаниматологии, новые средн ренции по грудной хирургии (Москва, 14Ч21 мая 1947 г.). ства топической диагностики, усовершенствованные инструментан Наряду с сообщениями о хирургическом лечении осложнений рий, аппаратура, в том числе дыхательная, привели к тому, что проникающих ранений груди (Б. Э. Линберг, Б. К. Осипов, операции при торакальных повреждениях перестали быть привин А. И. Миронов, Н. И. Махова и др.) были представлены исследон легией только крупных клиник и институтов. В связи с этим возн вания и анатомо-физиологического плана (Б. В. Огнев, М. Ф. Ива- никла необходимость более широкого обсуждения повреждений ницкий, Г. А. Рихтер, Д. П. Федорович, М. А. Барон и др.). груди, что было сделано на Уральской межобластной конференции В большинстве докладов целесообразность внутриплевральных хирургов в 1972 г. в Перми.

оперативных вмешательств получила признание. Становится уже Если проникающие ранения груди привлекали пристальное правилом использование в профилактических и лечебных целях внимание врачей на протяжении многих веков, то действительный сульфаниламидных препаратов и пенициллина. Наряду с вопросан интерес к тяжелым закрытым повреждениям груди пробудился ми совершенствования местной анестезии была поставлена задача сравнительно недавно.

освоения интратрахеального наркоза (А. Н. Бакулев).

Сведения о закрытых травмах груди имеются в трудах велин Одно из первых обсуждений вопроса о повреждениях груди, чайшего врача средневековья Авиценны (980Ч1037). В его Кан характерных для мирного времени, состоялось в 1953 г. на засен ноне врачебной науки довольно подробно освещены вопросы дин дании Хирургического общества Москвы и Московской области.

агностики и лечения переломов ребер. При этом можно отметить Н. В. Хорошко представила данные Научно-исследовательского даже проявленный здесь определенный радикализм.

института скорой помощи им. Н. В. Склифосовского 2 за 1948Ч До первой половины прошлого века практические интересы в 1952 гг. о лечении проникающих ранений груди. В ее докладе бын области закрытой травмы груди ограничивались более легкими ла подчеркнута необходимость хирургической обработки каждой формами повреждений, в первую очередь переломами костей грудн ной клетки. Лечение тяжелых травм, связанных с нарушением 1 целости внутригрудных органов, считалось бесперспективным.

Ку приянов П. А. Заключение. Ч В кн.: Опыт советской медицины В связи с этим L. Gosselin о в Великой Отечественной войне 1941Ч1945 гг. М.~: Медгиз, 1950, т. 10, с. 334. И связи с этим несомненный интерес имеет работа Далее Ч НИИ им. Н. В. Склифосовского.

Парижское хирур разрывах легких, представленная им в 1846 году в П 2 Заказ № гическое общество. В настоящее время она является библиографин но умер от такого незначительного повреждения. Если за множеством ческой редкостью. Вследствие этого в ряде трудов, посвященных других занятий вскрытия не делают, то такой случай скоро забывают...

Но если он повторится и вскрытие будет сделано, то найдут одну долю закрытой травме груди, традиционные ссылки на L. Gosselin легкого пораженною апоплексией и инфарктами. Когда больной после конн делаются без знакомства с подлинными высказываниями ученого.

тузии груди остается долго в живых, то обыкновенно образуется местное Поэтому допускаются неточности. Подробные сведения о L. Gosн скрытое опеченение легкого с весьма неясно выраженными признаками selin и его работах можно найти в нашей книге Закрытая травма раздражения... Повторять часто исследования груди нет времени. Между тем силы больного ослабевают... Больной умирает при припадках истощения груди мирного времени (М.: Медицина, 1969).

и пиемии. Вскрытие не всякому откроет главное гнездо болезни, если прин Несмотря на сравнительно небольшие размеры работы (38 стран чиной смерти была пиемия. Тогда находят несколько дольчатых опечене ниц), в ней сложная проблема закрытых повреждений внутренних ний в легком и не обращают внимания на одно, главное из них Ч обыкнон венно уже размягшее. Но оно тут есть, Ч и именно на месте разрыва органов впервые получила научное освещение. Основной раздел легкого... Если же больной умер от септицемии, то действительно трудно посвящен анализу собственных наблюдений разрыва легких при будет найти это гнездо болезни, и первичные и вторичные опеченения бун закрытых травмах груди и выяснению механизма их образования.

дут найдены гангренисцированными, наружные части также омертвевшими, L. Gosselin подчеркивает, что повреждение легких может наблюн мышцы разрушенными, ребра обнаженными, а может быть, и надломанн ными....

даться не только при проникающих ранениях груди или внедрен Вот. что значит contusio pectoris Ч заканчивает свои рассуждения нии в легкое отломков сломанного ребра, но и при целости грудн Н. И. Пирогов'.

ной стенки и ее костной основы.

Это описание Ч прекрасный образец глубины мысли. В немнон Значительную роль в механизме разрывов легких при закрын гих словах здесь не только ярко отмечена угроза для жизни и тых травмах груди L. Gosselin отводит закрытию голосовой щели, здоровья, которую таит в себе закрытая травма груди, но и четко возникающему в результате рефлекторного сокращения мышц горн выделены основные виды тупых повреждений легких (кровоподн тани и сближения голосовых связок. Создающееся таким образом теки, кровоизлияния, разрывы) и возникающие в легочной ткани при внезапной травме груди механическое препятствие для выхон изменения вторичного порядка.

да воздуха из легких и является той точкой опоры, которая нен Последовательно начали появляться труды, посвященные обходима для возникновения разрыва легкого. Легкое превращан углубленной разработке патологоанатомических данных. Среди ется в более плотное, неспадающееся образование, лишенное возн них особого внимания заслуживают исследование (1882) М. Litten можности сжаться или уклониться от падающего на него удара;

о контузионных повреждениях легких и плевры. М. Litten дал оно должно выдержать этот удар полностью, причем малоустойчин первое систематическое и подробное изложение макроскопических вая ткань его в ряде случаев разрывается.

и гистологических данных при этом виде повреждений. На основан Однако L. Gosselin не считал закрытие голосовой щели единн нии морфологических исследований он доказал правомерность ственной причиной разрыва легких. Он оценивал механизм этих предложенного им термина контузионные пневмонии. Последн разрывов значительно шире и глубже.

няя работа М. Litten на эту тему вышла в 1907 г.

Появление трудов L. Gosselin знаменовало не только начало научной разработки проблемы закрытой травмы внутригрудных На пороге XX века все разрозненные сведения о закрытых органов, но до некоторой степени указывало и на пробуждение повреждениях груди были обобщены в многотомных коллективн у хирургов интереса к этому вопросу. ных трудах по частной хирургии, которые стали подлинными нан стольными руководствами для хирургов: Traite de Chirurgie cli Большой интерес представляют относящиеся к 1865 г. труды nique et operatoire (A de Dentu et P. Delbet, 1889), Руководство Н. И. Пирогова о закрытых травмах груди. В разделе Раны грун практической хирургии (E. Bergmann, P. Bruns, J. Miculicz, ди своего известного произведения Начала военно-полевой хин русский перевод, 1902), Русская хирургия (под ред. П. И. Дьян рургии он писал:

конова, Л. Л. Левшина, В. Н. Разумовского и М. С. Субботина, 1902). В первом из этих руководств раздел о хирургических забон л...Я ставлю контузию груди почти наравне с проникающими ранами леваниях груди написан Soulijoux, который придерживался очень груди... Кроме тех на месте убивающих контузий большими огнестрельнын ми снарядами, после которых вместо грудной полости находишь один мен близкого к современной классификации подразделения закрытых шок кожи со стертыми в одну массу ребрами, мышцами, кровью и легкими, травм на простые, или поверхностные, и глубокие, сопровождаюн встречаются нередко и другие опасные, хотя и не так скоро убивающие, щиеся повреждениями легких, сердца или крупных сосудов.

ушибы груди картечью, осколком, прикладом и т. п. Раненый тотчас же после такого ушиба харкает кровью, трудно дышит, бледнеет и падает в В Русскую хирургию вошла работа Н. А. Щеголева Поврежн обморок;

потом кровохарканье перестает, больной оправляется немного дения и хирургические болезни грудной клетки, окололегочного и, когда его приводят на иеревязочное место.Дезмвсякого наружного повн мешка и легких.

реждения, то им мало занимаются;

он поступает в Госпиталь под фирмою contusio pectoris, а потом слышишь, как удивляются $ому, что он неожидан Пирог ов Н. И. Собр. соч. М.: Медицина, 1961, т. 5, с. 298Ч299.

2' К этому же периоду относится экспериментальная работа внимание хирургов. Из отечественных авторов, хотя бы бегло опин F. Kulbs Lunge und Trauma (1909), приведенные в которой савших такого рода повреждения, можно отметить G. Я. Якобсона данные об изменениях в легких при закрытой травме груди сон (Ранения груди на войне. Ч Пг., 1923) и А. А. Онокина, испольн храняют свое значение и в настоящее время. Тогда же внимание зовавшего данные Б. К. Финкелыптейна, собиравшего во время исследователей начали привлекать и патофизиологические явлен первой мировой войны соответствующий материал для доклада.

ния, связанные с закрытой травмой груди. Пытаясь выявить прин В СССР изучение закрытой травмы груди неразрывно связано чины тяжелых явлений при так называемом сотрясении груди, с начавшейся в 30-е годы успешной разработкой основных вопрон Meola поставил ряд опытов, результаты которых опубликовал с сов торакальной хирургии (А. В. Вишневский, Ю. Ю. Джанелидн 1879 г. с заключением, что при сотрясении грудной клетки имеют зе, С. И. Спасокукоцкий, Б. Э. Линберг и др.). Наиболее ценными место раздражения блуждающего нерва и паралич симпатическон исследованиями того времени являются работы М. Н. Ахутина го нерва.

Повреждения груди (1933) и Закрытые повреждения груди В конце XIX века описывается сдавление груди [Henter, 1874;

(в книге Военно-полевая хирургия, 1941);

Т. И. Глинера (1937), Perthes G., 1898;

Braun H., 1899, и др.], механизм которого обън основанные на материалах Московского областного института ясняется с позиций, близких к современным. Для выяснения мен травматологии, ортопедии и протезирования по закрытым травмам ханизма разрыва диафрагмы Н. Iselin в 1907 г. проделывает орин груди за 1929Ч1933 гг. (82 наблюдения);

А. В. Габая, изучившен гинальные опыты.

го 330 случаев закрытой травмы груди по данным 6-й Советской Большим достоинством всех указанных работ является то, что больницы Запорожья за 1927Ч1929 гг.;

В. Д. Анчелевича (1940), закрытые травмы груди начинают трактовать как самостоятельн проанализировавшего 78 наблюдений клиники Хабаровского мен ную группу повреждений'.

дицинского института, и др. Ценным вкладом в науку явилась Приведенные в перечисленных нами трудах фактические данн защищенная в 1940 г. диссертация С. М. Тиходеева Закрытые ные и концепции, относящиеся к закрытой травме груди, некотон травмы легких в рентгеновском освещении, изданная в виде мон рое время были незыблемой догмой. Видимо, с этим связано опрен нографии в 1946 г.

деленное снижение интереса исследователей к разработке этой В годы Великой Отечественной войны усилия исследователей темы, которое наблюдалось в первые два-три десятилетия XX вен сосредоточились на изучении боевых закрытых повреждений грун ка. Кроме опубликованной в 1907 г. статьи A. Schwartz и P. Dreyн ди. В этом плане большую ценность представляет итоговая работа fus Les ruptures du poumon sans fractures de cote, уже упомян А. О. Берзина Закрытые повреждения груди, включенная в нутой работы F. Kulbs (1909) и кратко, но четко написанного 10-й том Опыта советской медицины в Великой Отечественной раздела во 2-м томе Частной хирургии П. И. Тихова (1916), до войне 1941Ч1945 гг. (М.: Медгиз, 1950).

конца первой мировой войны ничего особо примечательного по В последние годы вопрос о лечении закрытых повреждений вопросу о закрытой травме груди в печати не появлялось.

груди начал приобретать особый интерес уже во всемирном масн Высоко оценивая значение исследований перечисленных автон штабе. Причинами этого явились: 1) заметный рост частоты грудн ров, нельзя не отметить ограниченность средств диагностики (не ного травматизма, связанный с бурным развитием техники, высотн получило еще распространение рентгенологическое исследование), ным строительством, резким увеличением числа автотранспортных а лечение закрытых повреждений груди фактически немногим средств и скорости их движения;

2) прогрессивно нарастающее отличалось от рекомендованного Н. И. Пироговым, если не счин увеличение тяжести травм груди, в первую очередь автотранспортн тать, что стали применять плевральные пункции при нарастаюн ных, нередко сочетающихся с повреждениями других областей щем пневмо- и гемотораксе. Что касается более широких операн тела;

3) совершенствование методов реанимации и обезболивания, тивных вмешательств, то отношение к ним продолжало оставаться диагностики и техники оперативных вмешательств на груди, обесн практически негативным.

печивших оказание эффективной хирургической помощи постран Как известно, в годы первой мировой войны тактические устан давшим, ранее считавшимся безнадежными.

новки в отношении лечения проникающих ранений груди продолн В связи с этим во всех технически развитых странах, в том жали сохранять консервативно-выжидательную направленность, числе и в рамках ООН, проблема травматизма, в частности торан а боевые закрытые повреждения груди вообще мало привлекали кального, приобрела особую актуальность. В 60-х годах она стан ла предметом обсуждения на конгрессах и симпозиумах, в частн ности на 5-м конгрессе Международного общества хирургов в К сожалению, эта рациональная установка не была в должной степени Риме (1963), 62-м конгрессе хирургов Франции (1970), на симн воспринята последующими авторами. Еще до последнего времени во многих позиуме по травме груди в США (1963), на 5-м конгрессе хирурн учебниках и руководствах вопрос о закрытой травме груди освещался нен оправданно сжато и разрозненно. i гов ГДР (1964) и др. В СССР закрытая травма груди также об суждалась в 1964 г. на научной сессии НИИ им. Н. В. Склифосовн Хирургическая тактика при закрытой травме груди претерпен ского, Перми (1972).

ла изменения, сходные с эволюцией тактики при проникающих Появилась возможность углубленного изучения частных вопрон ранениях груди, но за более короткий период.

сов закрытой травмы груди, в том числе и экспериментальных, с Вслед за консерватизмом последовала чрезмерная активность, использованием современных методик обследования. Довольно чтобы уступить место определению четких дифференцированных значительное число работ посвящено вопросам патофизиологии и показаний к консервативному лечению и торакотомии.

лечению множественных переломов ребер с нарушением каркаса Большой поток пострадавших с закрытой травмой груди потрен грудной стенки. Сюда относят исследования Д. А. Арапова и бовал и большого числа специалистов, знакомых с диагностикой К). В. Исакова о синдроме влажного легкого, о применении длин и лечением этой патологии. Им были адресованы монографии тельной искусственной вентиляции объемными респираторами R. M. Hood "Management of thoracic injuries" (USA, 1969), E. Nac и др.

lerio "Chest Injuries" (New York, 1971), H. Le Brigand "Trauma Серьезные успехи достигнуты в диагностике и лечении закрын tismes fermes du Thorax" (Paris, 1973), Train Oancea "Trauma тых повреждений магистральных дыхательных путей. Они подытон tismele Toracelur" [Bucuresti, 1975] и др. Нами в 1969 г. была жены в монографии Б. В. Петровского, М. И. Перельмана, издана монография Закрытая травма груди мирного времени Н. С. Королевой Трахеобронхиальная хирургия (М.: Медицина, (М.: Медицина, 1969), основанная на анализе лечения 1656 стан 1978).

ционарных больных с тяжелой закрытой травмой груди.

Клинико-экспериментальные исследования с использованием Придавая большое значение вопросам травмы груди, достижений биохимии и иммунологии, электронной микроскопии Б. В. Петровский в 1976 г. выступил на XIX Пироговских чтенин внесли ясность в ряд вопросов патофизиологии и патологии закрын ях в Перми с докладом Травма груди в научном наследии тых повреждений сердца [Спасская М. Г., 1972;

Schlomka G., 1946], Н. И. Пирогова и современное состояние торакальной хирурн позволили усовершенствовать их распознавание и методы лечения гии.

[Моисеев С. Г., Борисенко А. П., 1969;

Вагнер Е. А. с соавт., Научная и практическая разработка сложных вопросов диагн 1975;

Шумаков Г. Д., Спасская М. Г., 1976, и др.].

ностики, лечения и профилактики повреждений груди в нашей Подробно изучены считавшиеся ранее казуистическими пон стране развивается в благоприятных условиях. Наша общая задан вреждения грудного протока и пищевода, уточнены методы диагн ча заключается в том, чтобы щедро предоставляемые государстн ностики, хирургическая тактика и лечение осложнений [Угнен вом средства были полностью и эффективно использованы для ко Н. М., 1969;

Абатуллин И. А., 1970;

Георгадзе А. К., 1976;

Пе быстрейшего восстановления здоровья и трудоспособности постран рельман М. И., Юсупов И. А., 1976;

Schoem H. R., 1968, и др.].

давших с травмами груди.

Много внимания уделено диагностике и лечению закрытых повреждений диафрагмы и диафрагмальных грыж [Петровн ский Б. В. и соавт., 1966;

Овнатян К. Т., Завгородний Л. Г., 1967, Глава и др.].

ЧАСТОТА И ОСОБЕННОСТИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ Все больше исследователей занимаются тяжелыми сочетанны ГРУДИ. КЛАССИФИКАЦИЯ, ТЕРМИНОЛОГИЯ ми повреждениями. Вопрос об этих повреждениях обсуждался на ряде национальных и международных хирургических конгрессов, Еще Н. И. Пирогов писал: Всякая статистика, относящаяся...

съездов, конференций и симпозиумов: во Франции (1957), ФРГ до жизни, здоровья, болезней... не может никогда считаться абсон (1968), Бельгии (1963), США (1963). В нашей стране проблема лютно верною... не зная индивидуумов, (она) должна вести свои сочетанной травмы была программной на I Всероссийском съезде счеты не по больным, а по болезням, т. е. отвлечениям.... Он ортопедов-травматологов (Казань, 1970), на IV съезде ортопедов отмечал, что л...опытные и знакомые с делом берут в основание травматологов УССР (Днепропетровск, 1971), на Уральской межн свою Ч точно так, как неопытные Ч чужую статистику..., и неодн областной конференции по травме груди (Пермь, 1972), на нократно подчеркивал, что обоснованные выводы из сравнения III Всесоюзном съезде ортопедов-травматологов (Москва, 1975), различных статистических данных можно делать только, когда на юбилейной конференции в НИИ им. Н. В. Склифосовского в данные эти количественно и качественно однородны К ноябре 1977 г.

Эти положения с полным основанием могут быть отнесены На III Всесоюзном и III Всероссийском съездах ортопедов к травматическим повреждениям груди. Сведения о частоте и осо травматологов (Москва, 1975;

Ленинград, 1977) была внесена ясн ность в запутанную терминологию современной травмы (доклад Пирог ов Н. И. Начала общей военно-полевой хирургии. Ч Собр.

А. В. Каплана и соавт.).

соч. Ч М.: Медгиз, 1961, т. 5, с. 399.

Таблица 1. Частота травматических поражений груди бенностях таких повреждений обычно отражают опыт лечебных и других областей тела (в процентах) и научно-исследовательских учреждений, разных по своему прон Судебно филю, контингенту пострадавших, оснащенности, научно-практин Стацион Локализация травмы Поликлиника медицинские нар ческой направленности и, главное, методам регистрации клиничен данные ских наблюдений. Поэтому представить исходящие из этих учрежн дений данные в обобщенном, притом достаточно достоверном и 6,6 12,5 55, Грудь:

практически ориентирующем виде, весьма затруднительно. 9,9 52, закрытые повреждения 6, ранения 0,6 2,6 3, Это побуждает нас в первую очередь использовать опыт лечен Голова 7,9 32,5 28, ния травматических повреждений груди, накопленный на протян Шея 0,5 0,7 3, жении 1945Ч1976 гг. в последовательно руководимых нами хирурн Живот 0,8 4,7 5, гических отделениях (2-я Областная клиническая больница 1,9 5, г. Березняки и факультетская, а затем госпитальная клиники Позвоночник 1, 0,7 2,4 1, Пермского медицинского института). Таз 81,6 41, Конечности 4, Материал, являющийся основой наших обобщений и рекоменн даций, включает: 1) подробные данные о находившихся на излен чении в названных выше отделениях 1232 лицах с проникающими травм '. По относительной частоте травма груди стоит на третьем ранениями груди;

2) такие же данные о 4373 лицах с закрытыми месте после повреждений конечностей (41,3%) и головы (32,5%).

травмами груди;

3) патологоанатомические данные о 482 случаях Приблизительно такие же показатели приводят и другие автон открытых травм груди со смертельным исходом в хирургических ры. Так, по данным Ленинградского НИИ скорой помощи отделениях;

4) материалы бюро судебно-медицинской экспертизы им. Ю. Ю. Джанелидзе, травмы груди составили 10,6% всех мен Перми за послевоенные годы, включающие 3687 случаев закрытых ханических повреждений [Петров В. А., 1972]. В госпитальной повреждений груди, закончившихся летально на месте происшен хирургической клинике Ереванского медицинского института за ствия, во время транспортировки и непосредственно после поступн 20 лет среди 9364 лиц с различными повреждениями травмы грун ления в различные стационары;

5) данные о 10 273 амбулаторных ди были у 986, или у 10,5% [Геворкян И.Х.,ТетевосянГ. Г., 1972].

больных с более легкими травмами груди.

В клинике общей хирургии Кемеровского медицинского института Многообразный, до известной степени типичный характер этих [Смыслов В. Н. и др., 1972] этот показатель составил 7,5%. По данных, охватывающих значительную часть случаев травм груди, данным углубленной статистической разработки И. М. Григоров зарегистрированных на протяжении 30 последних лет в двух крупн ского (1964), в московских лечебных учреждениях на долю травм ных промышленных городах, позволяет при сопоставлении с покан грудной клетки приходилось 5,76% от общего числа повреждений.

зателями других авторов делать достаточно обоснованные выводы, Лечившиеся амбулаторно лица с повреждениями груди состан проводить детализированный анализ отдельных видов поврежден вили, по нашим данным (см. табл. 1), 6,6% общего числа постран ний на основании однородных групповых, разделенных (по давших и по частоте оказались на третьем месте после поврежден Н. И. Пирогову) на разряды данных '.

ний конечностей (81,6%) и головы (7,9%). В качестве причины Как было отмечено, на протяжении последних десятилетий в летальных исходов, по данным судебно-медицинской экспертизы, большинстве развитых стран наблюдается значительное увеличен повреждениям груди принадлежит первое по частоте место ние количества травматических повреждений груди, в частности (55,4%).

автотранспортных. Доля их среди повреждений другой локализан Таким образом, в условиях мирного времени травмы груди сон ции становится достаточно высокой. Об этом свидетельствуют прин ставляют 8Ч10% всех механических повреждений и такие больн водимые ниже наши суммированные данные (табл. 1).

ные образуют большую и практически важную группу пострадавн Хирурга, естественно, в первую очередь интересуют сведения ших.

о стационарных больных с повреждениями груди, которые чаще Общепринятым является деление всех травматических поврежн всего подлежат оперативному лечению. По нашим наблюдениям, дений груди на открытые и закрытые. За последние годы отмечан они составили 12,5% всех находившихся на излечении по поводу ется резкое возрастание числа случаев закрытых повреждений О данных такого рода Н. И. Пирогов писал: Как бы группы статистин Небольшую завышенность этого показателя можно объяснить тем, что ческих данных не размельчались от разделения на разряды, выводы будут в руководимых нами клиниках были организованы специальные палаты, несравненно применимее, чем общие результаты, выведенные из огромных а затем отделения, в которых концентрировались такие больные.

цифр (там же, с. 407).

[Григоровский И. М., 1964;

Власов В. В., Тагадюк М. И., 1972;

тем, что в стационары поступают пострадавшие с более тяжелыми Климов В. Н. и др., 1972, и др.]. По нашим данным (см. табл. 1), повреждениями, тогда как при поверхностных ранениях грудной включающим и амбулаторные случаи, закрытые травмы встречан клетки пользуются чаще амбулаторной помощью.

ются теперь в 9 раз чаще, чем открытые;

если же учитывать тольн Для большинства открытых повреждений груди характерен ко стационарных больных, то почти в 4 раза чаще (соответственн внешне безобидный вид: небольшие размеры, обычно ровные края но 9,9 и 2,6%). раны. Мы наблюдали точечные раны у 5,4% пострадавших (раны В связи с неуклонным возрастанием частоты закрытых поврежн длиной до 2 см Чу 25,1%, до 4 см Ч у 31,2%, до 6 см Чу 19,7%, дений возникла необходимость в углубленном изучении их специн до 8 см ЧХ у 8,5 %, до 10 см Ч у 6,6 % и свыше 10 см Ч у 4,4 %).

фики, в ряде случаев заметно отличающейся от свойственной По наблюдениям Р. Ф. Дыниной (1950), 66,4% ран имели колото-резаным и огнестрельным ранениям груди.

длину до 2 см и 16% Ч от 2 до 4 см. Аналогичные данные привон дят А. К. Муйжулис (1959) и другие авторы. Следует подчеркн нуть, что размеры наружной раны ни в коей мере не свидетельстн От крыт ые п о в р е жд е н и я г ру ди вуют о характере и объеме внутригрудных повреждений. Вполне В условиях мирного времени подавляющее большинство ранен справедливо мнение о том, что во многих случаях при этих ранен ний груди (по нашим данным, 97,3%) относится к числу так нан ниях дистальная часть раневого канала в несколько раз превосхон зываемых бытовых. Подобные данные приводят Г. М. Мухадзе дит входное отверстие, а раневой канал представляет собой трен (1924), И. И. Колесниченко (1936), Я. В. Лавочкин (1936), угольник, вершиной которого является кожная рана. В связи с В. Н. Бойцов (1969), Б. Н. Асперов и соавт. (1972) и др. В некон описанной особенностью при небольшом входном отверстии могут торых публикациях [Барсуков Г. П., 1958;

Шахшаев М. Р.-И., быть обширные повреждения органов (Захарова Г. Н. и др., 1972).

1969] этот показатель возрастает до 100%.

У 21,6% больных, которых мы наблюдали, ранения были мнон Общепринятый термин бытовые ранения требует уточнения.

жественные. Соответствующие данные других авторов неодинакон Только незначительная часть их действительно имеет отношение вы. Так, Б. А. Полянский и соавт. (1972) отметили множественн к быту как таковому. Преобладающее число травм связано с ные ранения у 11,1% пострадавших, а Р. П. Аскерханов и хулиганством, пьянством, нередко с преступностью. По нашим М. Р.-И. Шахшаев (1972) Чу 28,1%. В публикации Р. Ф. Дынин наблюдениям, около 95% ранений груди нанесено при ссоре, дран ной (1950) приведены показатели, близкие к нашим.

ке, нападении. Характерно, что большинство таких пострадавших Для проникающих ранений характерно преимущественное расн поступают в алкогольном опьяпении: по нашим данным Ч 71,6%, положение их на левой стороне грудной клетки. По нашим данн по сведениям Н. В. Хорошко (1966) Ч51,7%, Ю. А. Нестеренко ным, левосторонних ранений было 53,3%, правосторонних Ч и соавт. (1972) Ч75%, В. П. Радушкевича и соавт. (1972) Ч 44,2% (и двусторонних Ч 2,5%). Ту же тенденцию подтверждают 48,5%.

и другие авторы: соответствующие данные М. Р.-И. Шахшаева Большинству (96,9%) пострадавших, которых мы наблюдали, (1959)-60 и 35,5%, Н. В. Хорошко (1966)-33 и 0,5%, ранения были нанесены режущими и колющими предметами:

М. П. Шорлупяна и соавт. (1972) Ч62,7 и 37,2%, Я. М. Балича ножом (преимущественно), кинжалом, шилом, вилкой, ножницан и соавт. (1972) - 59,2 и 40,8%.

ми и т. д. и только 3,1% Ч огнестрельным оружием. Н. В. Хорошн Преобладание левосторонних ранений некоторые хирурги обън ко (1966) отмечает, что огнестрельные ранения были у 4,2% пон ясняют двумя причинами: стремлением нападающего поразить страдавших, И. X. Геворкян и Г. Г. Тетевосян (1972) Чу 3,7%, свою жертву в сердце и тем, что орудие нападения держат обычн П. М. Шарлуян и М. Г. Багдыков (1972) Чу 9,2%, Б. Г. Эсперов но в правой руке. Подтверждением правильности этого объяснен и соавт. (1972) -у 10,5%.

ния может служить и тот факт, что повреждения, нанесенные спен У большинства лиц с ранениями груди, поступающих в стацион реди, чаще расположены в левой половине груди, а нанесенные нары, повреждения бывают проникающими. По нашим данным, сзади Ч в правой. Так, у 65% наших больных ранения на передн они встретились у 63,3%. В НИИ им. Н. В. Склифосовского (Хон ней поверхности располагались слева и у 35 % Ч справа, а при ран рошко Н. В., 1968) проникающие ранения были выявлены у нениях, нанесенных сзади, Ч соответственно у 40 и 60%. Интен 50,5% лиц с открытыми травмами груди, в 16 больницах Ленинн ресно отметить, что для боевых ранений характерно обратное града и области Ч у 65,7% [Дынина Р. Ф., i960], в 7 больницах соотношение.

Дагестана [Шахшаев М. Р.-И., 1969] Чу 67,6%, в госпитальной В мирное время сравнительно редко встречаются двусторонн хирургической клинике Ереванского медицинского института ние ранения груди. Они выявлены у 2,5% наших больных. Правн [Геворкян И. X., Тетевосян Г. Г., 1972] Чу 55,2%. Несомненно, да, некоторые авторы отмечают и большую частоту двусторонних такой высокий удельный вес проникающих ранений объясняется ранений: 6,2% и даже 11% [Аскерханов Р. П. и др., 1972].

ционаре и у 89% по данным вскрытий). Второе по частоте место Весьма существенной особенностью проникающих поврежден занимают повреждения перикарда, сердца и крупных сосудов ний груди мирного времени является преобладание слепых ранен (соответственно 15,4 и 71,3%), третье Ч нарушения целости диан ний. По нашим данным, они составили 97,8%. Трудность опреден фрагмы, т. е. грудобрюшные ранения (соответственно 12,6 и ления направления и глубины раневого канала, а следовательно, 20,5%) '. Сравнительное сопоставление приведенных в табл. 2 данн выявления повреждений органов грудной полости создает реальн ных создает определенное представление и о потенциальной ную опасность их просмотра.

опасности повреждения каждого из органов грудной полости.

Заметно усложняют течение проникающих ранений груди Примечательно, что при проникающих ранениях груди пон повреждения ее костного каркаса. Впрочем, наблюдаются они отн вреждения сердца по данным вскрытий встречаются в 4 раза чаще, носительно редко. По суммированным данным [Дынина Р. Ф., чем по данным стационара (44,6 и 11,36%), а повреждения магин 1955;

Аскерханов Р. П., 1956;

Барсуков Г. П., 1958;

Вагнер Е. А., стральных сосудов груди в 6 раз чаще приводят к смерти, чем на 1974], из 1862 раненых повреждения костей были обнаружены у больничную койку (26,7 и 3,97%).

148 (ребра Ч у 106, лопатки Ч у 35, грудина Ч у 7), или у 7,9%.

Статистические разработки, посвященные частоте повреждений Нарушения пелости внутригрудных органов резко изменяют отдельных органов при проникающих ранениях груди, становятся характер открытых ранений груди. Наглядное представление о в последнее время как бы обязательным компонентом соответстн сравнительной частоте таких повреждений могут дать наши данн вующих сообщений. Однако нередко приводимые данные весьма ные, относящиеся к 1232 стационарным больным и 482 погибшим разноречивы, а в отдельных случаях даже противоречивы. В этом от ранений груди (табл. 2). При разработке этих данных мы учи легко убедиться, знакомясь, например, с докладами, представленн Таблица 2. Частота повреждений внутригрудных органов при проникаюн ными в 1972 г. на Уральской межобластной конференции по травн щих ранениях груди ме груди. Так, повреждения легких при проникающих ранениях Данные груди составили, по данным госпитальной хирургической клиники Ереванского медицинского института (И. X. Геворкян, Г. Г. Тете Вс его судебно-медицинской стационара восян) 90,6%, клиники военно-полевой хирургии ВМОЛА экспертизы Орган им. С. М. Кирова (А. Н. Беркутов, Г. Н. Цыбуляк, А. Ф. Попов, абс. абс. абс. В. А. Вавилин) Ч 54,3%, клиники общей хирургии I МОЛМИ число число % число (Л. М. Медвецкая, В. Г. Мазуров, Г. Л. Воль-Эпштейн) Ч53,1%.

В то же время, по материалам хирургической клиники Дагестанн 78,81 429 89,0 1400 81, Легкое ского медицинского института (Аскерханов Р. П., М. Р.-И. Шах Ч Ч 3 0,6 3 0, Трахея шаев), повреждения легких при проникающих ранениях были обн Крупные бронхи 1 0,081 9 1,8 10 0, наружены в 19,6% случаев, госпитальной клиники Донецкого мен Сердце 140 11,36 215 44,6 355 20, дицинского института (Велик И. Э., Митрофанов Г. И. и др.) Чв Крупные сосуды 49 3,97 129 26,7 178 10, Пищевод 1 0,081 5 1. 6 0,35 12,2%, а по данным факультетской клиники Горьковского медин Грудной проток 4 0,32 Ч Ч 4 0, цинского института (В. И. Кукош, С. И. Захаров)Чтолько в8,5% Диафрагма 156 12,6 99 20,5 255 14, случаев.

Другие области тела 82 6,6 43 8,9 125 7,9 Подобным же образом варьируют данные о повреждениях сердца и диафрагмы (грудобрюшные ранения). Так, по сборным материалам больниц Новосибирска за 10 лет (Б. А. Полянский Примечание. Проникающие ранения, при которых топический диагноз внун тригрудных повреждений не был установлен, составляют 36,4%.

и др.), из 1342 случаев проникающих ранений груди повреждения сердца составили 15,1%. Соответствующие показатели, по данным тывали все случаи повреждения отдельных органов (независимо НИИ им. Н. В. Склифосовского за 16 лет (Б. Д. Комаров, от характера и относительной тяжести), установленные при опен О. И. Виноградова, Е. И. Фидрус) составляют 12%, клиники госн ративных вмешательствах, клинических исследованиях или при питальной хирургии II МОЛГМИ (Ю. А. Нестеренко, Г. А. Бур вскрытиях.

менко, А. С. Горьков) Ч 9,2%, С. Шарипова и соавт. (Семипалан По вполне понятным причинам при проникающих ранениях тинск) Ч 2,6%, а А. К. Горлова, М. Г. Шебуева, С. А. Горлова груди чаще всего наблюдаются повреждения легких. Заполняя (г. Куйбышев) Чдаже 0,93%.

почти /s объема грудной клетки и на значительном протяжении прилегая к ее наружной стенке, легкие в первую очередь подверн В 36,4% случаев повреждения отдельных органов выявлены только гаются травмирующим воздействиям (у 78,8% лечившихся в ста при оперативном вмешательстве или при вскрытии.

Частота грудобрюшных ранений колеблется от 26,3% (М. Е. Фридман, И. П. Бадалова, Фрунзе), 18,3% (В. П. Радуш кевич и др., Воронеж), 11% (П. М. Шорлуян, М. Г. Багжыков, Ростов-на-Дону) до 7,2% (В. И. Кукош, С. Н. Захаров, г. Горьн кий) и 6,4% (А. К. Горлова и др., г. Куйбышев).

Естественно, что средние показатели, выведенные из этих статистических данных, не будут вполне достоверными, особенно, если учесть, что в этих данных почти не находит отражение весьн ма важное обстоятельство, нередко наблюдающееся при пронин кающих ранениях Ч одновременное поражение нескольких внут рнгрудных органов. Однако анализ и таких не вполне отвечаюн щих строгим требованиям статистики данных позволяет все же сделать несколько практически полезных выводов:

1. В условиях стационара повреждения внутригрудных орган нов при проникающих ранениях наблюдаются больше чем в пон ловине случаев. Поэтому недопустимо ограничить диагностику только констатацией изолированного нарушения целости плевн рального листка;

необходимо тщательное обследование.

2. Ограниченность средств топической экспресс-диагностики приводит к тому, что до 30% повреждений внутригрудных органов впервые выявляются только на операционном столе. Это обстоян тельство требует от хирурга уже при первичном осмотре постран давшего проявлять максимальную настороженность, учитывать малейшие изменения, указывающие на возможность поражения того или другого органа, и всегда помнить, что недоучет таких микропризнаков нередко ведет к трагическим последствиям.

3. Корригируя во время операции повреждение любого внутри грудного органа, хирург не должен забывать, что одновременно может быть повреждено несколько органов. Операция может быть закончена только тогда, когда такая возможность будет исклюн чена.

Особое место среди проникающих повреждений груди заниман ют огнестрельные ранения. В условиях мирного времени они встречаются нечасто, но по характеру и тяжести отличаются от колото-резаных повреждений, поэтому на них следует остановитьн ся отдельно (см. главу 20).

По нашим наблюдениям, огнестрельные ранения составили 3,1% (1,9%Чдробовые и 1,2% пулевые) от проникающих пон вреждений груди.

При огнестрельных ранениях зона поражения обычно обширн нее, чем при колото-резаных. Поскольку огнестрельные ранения часто наносят с близкого расстояния, они сопровождаются более значительными нарушениями покровов грудной клетки, ее костнон го каркаса и внутригрудных органов, а также бактериальным загрязнением вследствие внедрения в рану инородных тел (пыжи, пули и дробь, обрывки одежды и т. д.).

Интересные данные о пулевых ранениях мирного времени были приведены в одном из докладов на Уральской межобластной Частота грудобрюшных ранений колеблется от 26,3% (М. Е. Фридман, И. П. Бадалова, Фрунзе), 18,3% (В. П. Радуш кевич и др., Воронеж), 11% (П. М. Шорлуян, М. Г. Багжыков, Ростов-па-Дону) до 7,2% (В. И. Кукогн, С. Н. Захаров, г. Горьн кий) и 6,4% (А. К. Горлова и др., г. Куйбышев).

Естественно, что средние показатели, выведенные из этих статистических данных, не будут вполне достоверными, особенно, если учесть, что в этих данных почти не находит отражение весьн ма важное обстоятельство, нередко наблюдающееся при пронин кающих ранениях Ч одновременное поражение нескольких внут ригрудных органов. Однако анализ и таких не вполне отвечаюн щих строгим требованиям статистики данных позволяет все же сделать несколько практически полезных выводов:

1. В условиях стационара повреждения внутригрудных орган нов при проникающих ранениях наблюдаются больше чем в пон ловине случаев. Поэтому недопустимо ограничить диагностику только констатацией изолированного нарушения целости плевн рального листка;

необходимо тщательное обследование.

2. Ограниченность средств топической экспресс-диагностики приводит к тому, что до 30% повреждений внутригрудных органов впервые выявляются только на операционном столе. Это обстоян тельство требует от хирурга уже при первичном осмотре постран давшего проявлять максимальную настороженность, учитывать малейшие изменения, указывающие на возможность поражения того или другого органа, и всегда помнить, что недоучет таких микропризнаков нередко ведет к трагическим последствиям.

3. Корригируя во время операции повреждение любого внутри грудного органа, хирург не должен забывать, что одновременно может быть повреждено несколько органов. Операция может быть закончена только тогда, когда такая возможность будет исклюн чена.

Особое место среди проникающих повреждений груди заниман ют огнестрельные ранения. В условиях мирного времени они встречаются нечасто, но по характеру и тяжести отличаются от колото-резаных повреждений, поэтому на них следует остановитьн ся отдельно (см. главу 20).

По нашим наблюдениям, огнестрельные ранения составили 3,1% (1,9%Чдробовые и 1,2% пулевые) от проникающих пон вреждений груди.

При огпестрельных ранениях зона поражения обычно обшир пее. чем при колото-резаных. Поскольку огнестрельные ранения часто наносят с близкого расстояния, они сопровождаются более значительными нарушениями покровов грудной клетки, ее костнон го каркаса и внутригрудных органов, а также бактериальным загрязнением вследствие внедрения в рану инородных тел (пыжи, пули и дробь, обрывки одежды и т. д.).

Интересные данные о пулевых ранениях мирного времени были приведены в одном из докладов на Уральской межобластной конференции хирургов в 1972 г. (К. Т. Прошунин, Лайзеро Г. А. Барашков и Л. Н. Губарь (1978) отмечают, что за последн вич Д. Л.). Авторы наблюдали 37 таких раненых. У 18 из них обн ние 8 лет в Ленинградский специализированный центр по лечен наружены повреждения ребер, у 30 Ч открытый пневмоторакс, у нию травматического шока и терминальных состояний ВМОЛА 7 Ч закрытый пневмоторакс. У всех пострадавших выявлены гемон им. С. М. Кирова было доставлено 2479 человек с тяжелыми механ торакс (у 22 Ч значительный), подкожная эмфизема, кардиопуль ническими повреждениями, из них 788 человек, пострадавших от мональные расстройства. О тяжести повреждений внутригрудных автомобильного транспорта. Оказалось, что для автомобильной органов свидетельствует тот факт, что широкой торакотомии прин травмы типичны множественные и сочетанные повреждения шлось подвергнуть 23 пострадавших, причем у 5 выполнена лоб (72,4%), среди которых травма груди выявлена в 45,3% случаев.

эктомия, у 2 Ч пневмонэктомия и у 4 Ч краевая резекция легких.

На основании анализа 15 878 случаев закрытой травмы груди Тяжесть огнестрельных ранений по сравнению с колото-резан мы приходим к следующим выводам.

ными предопределяет высокую летальность. Весьма показательны Закрытые травмы груди образуют большую группу механичен приводимые А. П. Кузьмичевым и М. Г. Мебуке (1972) данные за ских повреждений, наблюдающихся у 2,5% хирургических больн 1966Ч1970 гг. по Московскому НИИ им. Н. В. Склифосовского и ных, более чем у 6% больных с травмами (5,6% Чв амбулатории НИИ клинической и экспериментальной хирургии Министерства и 10,2% Чв стационаре) и занимают по частоте третье место срен здравоохранения СССР относительно 344 больных с проникающин ди других повреяедений.

ми ранениями груди: в группе раненых холодным оружием летальн Закрытые травмы груди встречаются почти в 9 раз чаще прон ность составила 2,5 %, а в группе получивших огнестрельные ранен никающих ранений. Наконец, самые тяжелые Ч летальные Ч слун ния Ч 34,6%.

чаи закрытых травм груди составляют 14,1% всех судебно-медин Изучение вопросов диагностики и лечения проникающих ранен цинских вскрытий. По тем же данным, у 43,5% погибших после ний груди невозможно без единого к ним подхода. В практике мы механических травм обнаружены закрытые повреждения груди.

применяем классификацию, которая учитывает основные особенн Для закрытых травм груди характерна сравнительно большая ности проникающих ранений (схема 1).

длительность сроков амбулаторного и стационарного лечения (14,2 и 16,3 дня). Экономическое значение этого обстоятельства Закрытые травмы груди становится еще более наглядным, если учесть, что почти 72,1% этих больных относятся к трудовой части населения.

В современных условиях отмечается непрерывный рост травн Определенный ущерб наносит грудной травматизм и детям, матизма, главным образом в связи с транспортными происшестн которые, по нашим данным, составляют 4,8% общего числа пон виями и высотным строительством. В 1971 г. во Франции в рен страдавших. Большая часть из них Ч учащиеся. Помимо нарушен зультате автомобильных катастроф погибло 16 тыс. человек, ния здоровья, травма на продолжительное время лишает их возн 35 тыс. пострадавших получили увечья. Еще в 1951 г. в США был можности нормально учиться. В 94,8% случаев больные с закрын зарегистрирован миллионный случай смерти в результате автомон тыми травмами груди после соответствующего лечения бильных катастроф [Fave В., Delacroix P., 1967].

выздоравливают, но в 0,5% случаев наступает стойкая инвалидн Ежегодно в США в автодорожных происшествиях погибает ность, а в 4,7% Ч летальный исход.

50 тыс. человек, из них 25% с изолированной травмой груди, Разделив все закрытые травмы груди на три основных видаЧ 50% Чс сочетанной [Dougall А. М., 1977]. В докладе Е. Gogler, производственные, транспортные и бытовые, мы установили, что представленном 88-му съезду Немецкого общества хирургов чаще всего встречаются травмы бытовые (59,1%), затем трансн (1971), приведена детальная медицинская статистика транспортн портные (21,4%) и производственные (12,9%).

ных происшествий. Указано, что показатель смертности на Производственные травмы. На протяжении последних лет часн 100 000 населения при транспортных катастрофах составил в тота производственных травм неуклонно снижается. Это обусловн 1966-1967 гг. в ФРГ-28,4, в США-26,1, во Франции - 25,1, лено улучшением условий труда, проведением мероприятий по в Англии Ч 14,0. С 1960 по 1969 г. в ФРГ пострадало при трансн механизации и автоматизации производственных процессов.

портных катастрофах 4 094 538 человек, из них тяжело (автор Уменьшение числа случаев производственных травм особенно знан относит сюда тех, кто находился на стационарном лечении) Ч чительно на крупных промышленных предприятиях, где более 1 402 784, погибло 157 388 человек.

широко проводятся предупредительные мероприятия по охране В Австрии в 1951 г. произошло 33 267 несчастных случаев, труда.

а в 1962 г. Ч уже 75 653 случая [Ehalt W., 1969].

Как показывают наши исследования, основной причиной прон По образному выражению Potossi, несчастные случаи на трансн изводственного травматизма является нарушение правил техники порте являются современной чумой.

безопасности (27,8Ч59,7% случаев), при этом нередко травмиру 3 Заказ № 3'> повреждения занимают ребра (45,4%). Количество сломанных ются опытные рабочие, пренебрегающие правилами техники безн ребер как бы предопределяет и относительную тяжесть травмы.

опасности.

Так, при переломах одного-двух ребер (преимущественно амбулан Уменьшение числа случаев производственных травм происхон торные больные) повреждения внутренних органов наблюдаются дит в первую очередь за счет более легких повреждений. Частота в 12,1 %' случаев, 3Ч5 ребер Ч в 37%, 6Ч10 Ч в 88,3% и более тяжелых производственных травм груди увеличилась, что обусн 10 ребер Ч в 100% случаев. Еще более отягощают положение флон ловлено грубыми нарушениями производственного процесса, пран тирующие створчатые переломы.

вил техники безопасности, трудовой дисциплины.

Значительно реже при закрытых травмах встречаются поврежн Транспортные травмы, по нашим данным, в 49,2% случаев свян дения других костей грудной клетки: в 5,6% случаевЧлопатки, в заны с движением автотранспорта, в 36,5% Чмото- и велотранс 4,8%Чпозвоночника, в 1,5% Ч грудины. Возникновение таких порта. Железнодорожные травмы отмечались только в 3,6% слун повреждений чаще всего связано с травматическими воздействиян чаев, троллейбусные и автобусные, вместе взятые, Ч в 6,8%.

ми повышенной силы (в частности, транспортными). Что касается В некоторых более ранних публикациях [Цветкова Е. И., 1953;

переломов ключицы, то хотя они и встречаются сравнительно часто Ткаченко Г. К., 1958;

Артемов А. М., 1958, и др.] транспортные (41,7%), но не более чем в 0,6Ч0,7% случаев имеют самостоятельн повреждения особо не выделялись. Даже в работах А. В. Габая ное значение как определяющий тяжесть травмы груди фактор.

(1941), наблюдавшего в руководимом им отделении лиц с тяжен Повреждения внутригрудных органов при закрытых травмах лыми травмами, поступавших с одного из первенцев нашего строн груди считаются наиболее опасными. Не случайно они явились ительства Ч Днепростроя, речь идет только о производственных:

непосредственной причиной смерти 82,7% человек. Наши данные (71%) и бытовых (29%) повреждениях груди. Причина понятна:

о частоте поражения отдельных органов представлены в табл. 3.

в годы становления этого объекта фактически не было механизин рованного транспорта. По свидетельству бывавших там старых Та блица 3. Частота повреждений внутригрудных органов при закрытой врачей, большинство работ выполнялось вручную, а основными травме груди средствами транспорта являлись носилки, тачки и одноконные Число наблюдений по данным грабарки. Естественно, что и возникавшие в процессе использон Вс его вания такого оборудования травмы трактовались пе как транспортн судебно-медицинн стационара Поврежденный ской экспертизы ные, а как производственные.

орган Бытовые травмы занимают первое место среди других видов закрытых повреждений груди не только по частоте (59,1%), но абс. % абс. % абс. % и по многообразию причин, их вызывающих. Тяжесть состояния пострадавших от различных бытовых травм неравнозначна. Среди Легкие 1814 41 3022 82,2 4836 случаев, квалифицированных как ушибы во время драки, законн Трахея 1 0,002 71 1,9 72 0, чились смертью 2,9%, а среди травм, вызванных сдавлением межн Главные бронхи 11 0,2 126 3,4 1, ду тупыми предметами, Ч 49,2%.

Долевые 27 0,8 66 1,8 1, Большая часть бытовых травм (54%) приходится на праздн ХСердце 82 2,0 541 14,6 623 7, ничные и предпраздничные дни, причем в 40,7% случаев они свян Крупные сосуды 5, 20 0,4 215 235 3, заны с алкогольным опьянением.

Пищевод 3 0,07 42 45 0, 1, Грудной проток 3 0,07 Ч Ч 3 0, Патоморфологические нарушения при закрытых травмах груди.Диафрагма 297 3, 71 1,6 226 6, Массивный грубый механизм травмирующего воздействия, прин сущий всем закрытым повреждениям груди, в первую очередь прин водит к нарушениям целости костной основы грудной клетки. Если Она охватывает 8060 наблюдений, касающихся 4379 стационарных при проникающих ранениях груди костные повреждения наблюн и 3687 судебно-медицинских случаев. Сотрудники нашей клиники дались только в 7,8% случаев, то при закрытых травмах они обн М. И. Шалаев и С. В. Смоленков имели возможность изучить па наружены уже в 56,9% (в том числе в 46,2% случаев по данным:

тологоанатомические материалы НИИ им. Н. В. Склифосовского, поликлиники, в 70,9% Ч по материалам стационаров и в 82,7% Ч касающиеся тяжелой травмы груди с летальным исходом, за по данным судебно-медицинской экспертизы).

1960Ч1966 гг. Из таких травм поражения трахеи (22 случая) сон Весьма характерно, что у 53,4% закрытая травма груди сопрон ставили 2%, долевых бронхов (44 случая) Ч 4,1%, сердца вождается переломом нескольких костей. Первое место по частоте 3* (286 случаев) Ч25,4%, крупных сосудов груди (155 случаев) Ч органов;

переломы костного каркаса груди;

сопутствующие пон 14,2%, пищевода (8 случаев) Ч0,8%, диафрагмы (76 случаев) Ч вреждения в других областях тела. На этих трех узловых пунктах 7%. Поражения легких зарегистрированы у 764 человек (70,2%).

должно быть сосредоточено внимание хирурга при лечении закрын У 15,5% пострадавших, находившихся под нашим наблюдением, тых травм груди.

одновременно было повреждено несколько внутригрудных орган нов: у 39% Чдва, у 37,4% Чтри и у 23,6% Чбольше трех.

Ча с т от а и причины л е т а л ь но с т и Размещенные в закрытой грудной полости жизненно важные при т р а в ма х груди органы значительно отличаются друг от друга по консистенции, воздухонаполнению, подвижности, способности менять взаиморасн Как показала наша разработка1, в 60,1% случаев смерть пон положение и воспринимать воздействие травмирующей силы. Все страдавших наступила непосредственно на месте происшествия, в это способствует тому, что травма груди вследствие сильного удара 21,7% Чво время транспортировки и в 18,3% Чпосле госпиталин или сдавления, а также падения с большой высоты и т. д. привон зации. Однако, как можно видеть из табл. 4, имеется прямая завин дит к многообразным патоморфологическим нарушениям. Сохран симость быстроты наступления летального исхода от характера няя свою специфичность, эти нарушения широко варьируют от травмирующего воздействия.

обычных кровоподтеков до глубоких надрывов и разрывов органов, Т а б л и ц а 4. Частота летальных исходов по отдельным видам частичного их размозжения, а в отдельных случаях даже полнон грудной травмы (в процентах) го отрыва.

Вид травмы В этой связи значительный интерес представляют современные светоэлектронно-микроскопические исследования [Спасская М. Г.

Наступление смерти производн транспортн бытовая и др., 1975], убедительно показавшие, что при тяжелых травмах ственная ная груди даже в лишенном внешних признаков повреждения сердце нередко возникают мельчайшие разрывы волокон миокарда с пон 8,5 57,8 33, На месте получения травмы следующим развитием инфарктоподобных изменений.

10,8 45,6 43, Во время транспортировки Сочетанные закрытые травмы груди, т. е. такие, которые сон 36,6 32,7 30, провождаются дополнительными повреждениями в других обласн В стационаре тях тела, в последние годы начинают привлекать особое внимание хирургов, так как при повсеместно наблюдаемом нарастании отнон сительной тяжести закрытых повреждений (особенно автотрансн Примечательно, что сроки пребывания больных с тяжелейшин портных) они все чаще становятся ведущим фактором повышения ми повреждениями груди в стационарах весьма ограничены. По уровня летальности.

нашим данным, 56,1% таких больных умерли в течение первых Показатели частоты сочетанных повреждений для отдельных 3 ч после поступления. Все эти пострадавшие находились в терн групп пострадавших различны. По нашим данным, среди лиц с минальном или претерминальном состоянии. Эти факты лучше закрытыми травмами груди сочетанные повреждения встретились всего убеждают в том, что непосредственная борьба за жизнь пон у 14,3%, среди лечившихся в стационаре Ч у 22,4%, а по матен страдавшего должна начаться без малейшего промедления на месн риалам вскрытий Ч у 82,7 % Х те несчастного случая, со всей энергией и настойчивостью продолн Среди сочетанных повреждений в 40,6% случаев травме груди жаться во время транспортировки и с новой силой, с использован сопутствовало повреждение одной области тела, в 38,7% Чдвух, нием всех достижений медицины, развертываться немедленно в 10,3% Чтрех, в 5,6% Ччетырех, а в 4,8% случаев Ч более чем после поступления больного в стационар.

четырех областей. На первом по частоте месте среди сочетанных повреждений стоят повреждения груди и головы (18,6%), на втон Те рминолог ия, к л а с с и фи к а ц и я ромЧ груди и конечностей (9,9%), на третьем Ч груди и живота (6,4%). Среди сочетанных повреждений двух областей последован Углубленное изучение и правильное описание травматических тельно идут повреждения живота и конечностей (6%), таза и кон повреждений невозможно без рационального распределения их на нечностей (5,5%). Тройные сочетания относятся к повреждениям отдельные, более или менее однородные группы (лклассы) и на живота, головы и конечностей (6,3%);

головы, таза, шеи или кон нечностей (4%) и др.

К основным факторам, определяющим характер и исход зан Использованы данные Бюро судебно-медицинской экспертизы по Перм-.

крытых травм груди, относятся повреждения внутригрудных i области о 3097 погибших от закрытых повреждений груди.

3G личпя максимально точных и общепризнанных наименований Полную ясность в этот вопрос внес громадный практический (терминов). Однако, если классификация и терминология ранений опыт, накопленный в годы Великой Отечественной войны. По груди уже в достаточной степени лустоялась, то в отношении авторитетному заявлению П. А. Куприянова, уже в ходе войны закрытых травм, гзучать которые начали по-настоящему только было установлено, что по существу и по клиническим проявлен в последние 2Ч3 десятилетия, требуются уточнения и согласон ниям это деление условно и не отвечает практическим целям. Цен вания.

лесообразность классификации по анатомо-клиническим признан Еще Н. И. Пирогов в Началах общей военно-полевой хирурн кам убедительно доказана А. О. Берзипым. На таких же основан гии дал весьмь подробную характеристику 9 отдельных видов ниях была разработана в несколько расширенном плане (лразрядов) ранений груди. В то же время закрытые торакальн классификация огнестрельных ранений груди, которой руководстн ные травмы он опг.сал в общем разделе Ушибы груди. Деление вовались хирурги в годы войны.

повреждений, в том числе и закрытых, на ушибы, сотрясения и В нашей клинике разработана и давно уже повседневно сдавления, основанное на патоэтиологических, т. е. патогенен используется рабочая классификация закрытых травм груди (схен тических, принципах, было общепринятым и сохранялось долго, ма 2). Мы сочли нужным внести в получившую признание класн хотя в ряде случаев авторы включали в свои схемы только отдельн сификацию боевых закрытых повреждений груди дополнительную ные элементы этой триады, особо выделяли один из них, предлан подгруппу сочетанных повреждений. Такие повреждения в последн гали собственные варианты такой классификации и т. д.'.

нее время наряду с повреждениями внутригрудных органов и нан Видимо, сознавая недостаточность такой односторонней классификации, рушениями целости костного каркаса грудной клетки стали одним отдельные авторы начали вносить в нее дополнения. Н. А. Щеголев (1902), из решающих факторов, определяющих относительную тяжесть а затем П. И. Тихов (1916), разделяя закрытые травмы груди на ушибы и каждого конкретного случая грудной травмы и соответственно сотрясения, выделяли еще ушибы "Простые, когда повреждается "только объем и срочность выполнения лечебно-хирургических и реаниман грудная клетка, и осложненные, при которых повреждение захватывает внутригрудные органы. Таким образом, сторонники патогенетической класн ционных мероприятий.

сификации закрытых травм груди начали все чаще включать в свои схемы Обращаясь к вопросу об особенностях терминологии, относян и анатомо-клинические характеристики.

щейся к травматическим повреждениям груди, еще раз подчеркн Начало анатомо-клинической классификации закрытых травм груди нем, что здесь нет еще полной ясности и договоренности.

положил еще в 1833 г. Lambale. Он различал три степени повреждений легн ких в соответствии с их характером и тяжестью. Несколько позже его сон Если такие термины, как лоткрытые травмы груди и закрын отечественник Soulijoux (1835) предложил простую анатомо-клиническую тые травмы груди, проникающие ранения, сквозные ранения, классификацию закрытых повреждений груди, в которой выделены: 1) ушин слепые ранения, гемоторакс, напряженный клапанный пневн бы простые, или поверхностные, и 2) ушибы глубокие, связанные с поврежн моторакс, торакоабдоминальные ранения и др., общепризнаны, дениями органов дыхания, сердца и крупных сосудов. Нечто подобное, но в значительно расширенном варианте было предложено уже в 1949 г. понятны каждому хирургу, используются правильно, то получивн В. Е. Панкратьевым. Он рекомендовал делить травмы груди на три степени:

шие теперь широкое распространение термины политравма, к I степени относить травмы с нарушением целости мягких тканей грудной множественные повреждения груди, комбинированные поврежн стенки, ко II степени Ч травмы с повреждением костного каркаса груди дения груди, сочетанные повреждения груди до сих пор не пон и к III степени Ч травмы с повреждением внутренних органов.

лучили общего признания. Смысл их толковался по-разному. До недавнего времени в печатных работах, в выступлениях на совен Уже сам факт существования такого множества классификан щаниях, конференциях или съездах некоторые авторы использован ций свидетельствует о том, что ни одна из них не получила общен ли их произвольно, называя, например, одни и те же повреждения го признания. Отсутствие единой классификации, безусловно, и комбинированными, и сочетанными, и множественными. Все усложняло планомерное изучение проблемы закрытой травмы это, конечно, было только во вред делу. Нельзя забывать, что мнон груди, причем различия между отдельными классификациями в гие термины по сути однозначны, и разница между ними не смысн ряде случаев сводились к терминам и формулировкам. Все это с ловая, а только фонетическая. Задача состоит не в том, чтобы прин полным основанием нужно было в первую очередь отнести к упорн думывать новые термины, а в том, чтобы добиться единообразия но сохранявшемуся делению закрытых повреждений груди на в терминологии, получить подтверждение ее стабильности и услон самостоятельные группы, определяемые терминами contusio, виться, как ею пользоваться.

commotio, compressio.

Определенный прогресс в этом отношении как будто наметилн ся. Достигнута договоренность, что травмы груди, которым сопутн Отголоски этого положения наблюдаются еще в наши дни. Например, упоминания об ушибах, сотрясениях и сдавлениях можно найти в предн ствуют повреждения в других областях тела, будут именоваться ложенной в 1967 г. В. И. Стручковым классификации закрытых травм грун сочетанными. Травмы, которым сопутствуют поражения термичен ди, в основном разработанной на анатомо-клинической основе.

ские, лучевые, токсические и пр., т. е. различные поражающие факторы, следует называть комбинированными. Определенные неясности вызывает использование термина множественные пон вреждения груди. Для многих из нас привычным стало представн ление о том, что множественным ранением груди является такое, при котором в грудь попадает несколько пуль, осколков или нанен сено несколько колото-резаных ран. Тогда как назвать поврежден ния, в частности закрытые, при которых нарушается целость нен скольких внутригрудных органов? Нужно надеяться, что и здесь в недалеком будущем будет внесена ясность.

Не претендует на завершенность и предложенная нами класн сификация. В то же время апробированная па протяжении последн них лет, она получила широкое признание, о чем свидетельствун ют сообщения на Уральской межобластной конференции хирурн гов в Перми (1972).

Глава АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИИ ОЧЕРК ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ Еще Андрей Везалий (1514Ч1569) в классическом труде О строении человеческого тела писал: Удивительно мастерство высшего творца вещей, с каким целая грудная клетка сделана ни костной, ни мясистой, но кость посменно чередуется с мускулами...

чтобы создалась некоторая полость внутри грудной клетки и грудн ная клетка обладала бы произвольным движением... И это немало способствует безопасности сердца и легких, так как они наиболее защищены '.

Эта характеристика как бы предугадывает наши представлен ния о грудной клетке, ее структурных, функциональных и защитн ных особенностях.

Мы не будем подробно приводить основные сведения по норн мальной и хирургической анатомии груди Ч они достаточно хорон шо известны каждому хирургу. Что касается деталей анатомо-то пографического характера, то они с исчерпывающей полнотой излагаются в известных руководствах: Хирургическая анатомия груди (под ред. А. Н. Максименкова, 1955), Хирургическая анан томия средостения [Елизаровский С. И., Кондратов Г. И., 1961] и Атлас грудной хирургии (Т. I под ред. Б. В. Петровского, 1974). Поэтому будут приведены лишь некоторые данные о тех морфологических и функциональных особенностях груди, которые до известной степени обусловливают характер ее повреждений и специфику возникающих патофизиологических нарушений.

Известно, что строение грудной клетки далеко не всегда уклан дывается в общепринятые рамки. Оно варьирует в пределах двух Вез алий Андрей. О строении человеческого тела: Пер. с лат./ Под ред. В. Н. Терновского. Ч М.: Изд-во АМН СССР, 1950, т. 1, с. 270Ч271.

крайних форм: широкой и короткой (при брахиморфной консти^ туции) и узкой и длинной (при долихоморфной конституции).

Каждому из этих двух крайних типов строения присущи опреден ленные особенности. Для первого характерны относительно больн шая окружность груди, увеличение эпигастрального угла (до 120);

незначительный, приближающийся к горизонтальному нан клон ребер и относительно большая ширина межреберных прон межутков;

меньшие размеры верхней апертуры грудной клетки, сравнительно небольшая глубина яремной вырезки рукоятки грун дины и яремной впадины. Второй тип строения отличают меньн шая окружность груди (плоская грудь), малый эпигастральный угол (90Ч100), более выраженный наклон ребер книзу и сравн нительно небольшая ширина межреберных промежутков, больший сагиттальный диаметр верхней апертуры и глубина яремной вын резки.

Перечисленные особенности отдельных типов строения груди могут сами по себе оказывать определенное влияние на характер ее повреждений. Например, увеличение размеров верхней аперн туры у лиц с долихоморфной конституцией усиливает возможность ранения нижерасположенных участков трахеи и выступающих из апертуры крупных сосудов, а большие межреберные промежутки облегчают проникновение ранящего оружия в грудную полость и пр.

Говоря об особенностях различных типов строения грудной клетки, нельзя забывать, что каждому из них соответствуют опрен Рис. 1. Варианты переломов ребер при закрытых травмах груди.

деленные варианты расположения внутригрудных органов и, слен 1 Ч на месте приложения силы;

2 Ч при переднезаднем сдавлении грудной клетн ки;

3 Ч при сдавлении сбоку;

4 Ч при диагональном сдавлении.

довательно, различные возможности повреждения того или иного из них.

Жизненно важные органы грудной полости защищены своен женных между аксиллярной и лопаточной линией. Это обстоятельн образным панцирем, состоящим из костно-хрящевой основы, мы ство уже давно вполне резонно объясняли тем, что в этой облан шечно-фасциального слоя и кожного покрова. Строение и прочн сти грудная клетка представляется и наиболее широкой, и выстоя ность разных частей этого панциря не везде одинаковы. Костно щей в стороны [Волкович Н. М., 1928]. В наши дни, когда резко хрящевую основу грудной клетки образуют 12 грудных позвонков, повысилась тяжесть травматических повреждений груди, в частн грудина и 12 пар ребер. У 7 верхних ребер (истинных) хрящевые ности автодорожных, заметно участились множественные перелон окончания спаяны с грудиной и образуют единое кольцо. Ребра мы ребер, расположенные не только на месте приложения ударной VIIIЧX (ложные), соединяясь своими хрящевыми окончаниями силы, но и в удалении от него. Некоторые варианты таких перен друг с другом, а затем с хрящом VII ребра, образуют реберную ломов можно видеть на рис. 1.

дугу. Наконец XI и XII ребра с грудиной не соединены. Значин Особенно опасны в этом плане множественные переломы рен тельно повышают устойчивость и защитные свойства грудной клетн бер (лраздавленная грудь, ecrasement thoraeique Ч по термин ки непосредственно связанные с ней ключицы и лопатки.

нологии французских авторов), а также створчатые и фрагментарн Основной каркас грудной клетки, сохраняя определенную подн ные их переломы, способствующие образованию клапанного пневн вижность, достаточно эластичен. Это свойство особенно выражено моторакса.

в молодом возрасте. По приводимым Н. М. Волковичем наблюден Прочность костно-хрящевого каркаса значительно повышают ниям Messerer (1880), у молодых субъектов груз даже в 100 кг слои как бы распластанных здесь мышц, особенно мощных в задн может отдавить грудную кость почти до позвоночника, не вызвав них и частично в боковых областях груди. Сзади такими мышцан переломов грудины или ребер. С возрастом эластичность исчезает.

ми в первую очередь являются широчайшие и трапециевидные При травмах, особенно закрытых, чаще всего (более чем в 75% мышцы, большие и малые ромбовидные мышцы, сбоку Ч- передние случаев) нарушается целость VIIЧX ребер на участках, располо зубчатые и наружные косые мышцы живота, частично Ч широ подключичной артерии и следующей вниз по задней поверхности чайшие мышцы спины, спереди Ч большая и малая грудные мышн реберных хрящей вдоль наружных краев грудины. Таким обран цы. Нужно учесть, что все они структурно и функционально свян зом, в каждом межреберном промежутке создается замкнутое арн заны с мышечно-фасциальными образованиями шеи, плечевого териальное кольцо. При разрыве его из каждого отрезка под высон пояса и брюшной стенки.

ким давлением изливается кровь. Это обязывает при обработке Большая часть мышечных слоев грудной стенки покрыта собн раны лигировать оба отрезка сосуда.

ственной фасцией груди, которая отличается особой толщиной и На всем пути прохождения сосудистый пучок не везде заниман плотностью в области грудины, с надкостницей которой тесно ет по отношению к соответствующему ребру одинаковое положен спаяна. Переходя далее на боковые отделы грудной клетки, она ние. В заднебоковом отрезке межреберная артерия располагается постепенно истончается. Кожа, покрывающая грудную клетку, отн у нижневнутреннего края ребра в достаточно глубокой борозде, личается особенной плотностью на спине. В околопозвоночной и где она защищена от ранения и может быть разорвана только при лопаточной областях она вдвое толще, чем на передней и боковых осколочном переломе ребра. Дальше кпереди борозды уже нет, сторонах груди. Точно так же и подкожная жировая клетчатка межреберная артерия, разветвляясь, анастомозирует с ветвями более выражена в заднебоковых областях груди, чем спереди.

a. thoracica и артериальное кольцо остается без костного прикрын Указанные морфологические особенности в сочетании с конн тия.

ституционально-типологическими свойствами в каждом случае Следует учесть, что у пожилых людей межреберная артерия обусловливают общую толщину грудной стенки. У полных людей может быть атеросклеротически изменена, ход ее становится извин она бывает весьма значительной, у худых Ч очень тонкой, вследн тым, вследствие чего возможно ее повреждение при торакоцентезе.

ствие чего даже неглубокие раны груди у них нередко становятся М. Carney и С. Е. Ravin (1979) описывают 2 случая гемоторакса проникающими.

вследствие травмы артерии при торакоцентезе, потребовавших вын В толще собственно грудной клетки глубже всего располагаютн полнения срочной торакотомии.

ся межреберные мышцы Ч наружные и внутренние. Выполняя На угрожающий характер кровотечений при ранениях самой межреберные промежутки, они обеспечивают монолитность костн a. thoracica int., особенно верхних и средних ее отделов, обращает ного каркаса груди. Наружные межреберные мышцы расположен внимание Б. В. Петровский (1949), указывая, что кровотечение ны на протяжении ребер от бугорков до передних концов реберн бывает настолько сильным, что нередко приводит к ложному зан ных хрящей. Волокна их идут в направлении сверху вниз и сзади ключению о повреждении более крупных сосудов груди и даже наперед;

ход их совпадает с ходом волокон наружной косой мышн сердца. Ввиду того что при перевязке артерии она легко прогин цы живота. Сокращаясь при вдохе, они подымают передние концы бается в грудную полость или ускользает в сторону, Б. В. Петн ребер, увеличивая объем грудной полости и соответственно жизн ровский советует ее фиксировать, прижимая пальцем к задней ненную емкость легких. Внутренние межреберные мышцы начин поверхности грудины или хряща.

наются у грудины и оканчиваются сзади у реберных углов. Нан Внутренняя поверхность реберной части грудной клетки пон правление их волокон обратно направлению волокон наружных крыта плотной, особенно прочной в передних и боковых отделах, мышц.

внутригрудной фасцией, которая значительно повышает устойчин Пространство между наружными и внутренними межребернын вость грудной стенки и способствует тому, что при обычных перен ми мышцами заполнено рыхлой клетчаткой и проходящими в ней ломах ребер отломки, как правило, не расходятся. Дном грудной межреберными артериями, венами и нервами. При травматических клетки является диафрагма, которая в виде купола замыкает ее повреждениях грудной стенки особую опасность представляет нижнее отверстие.

нарушение целости межреберных артерий. По данным Н. А. Бо гораза (1911), во время первой мировой войны около 10% погибн Диафрагма разделяет грудную и брюшную полости, регулирует давлен ших на поле боя раненных в грудь умерли в результате поврежден ние в них и является основной дыхательной мышцей, обеспечивающей /з вентиляционных объемов. Сокращение и смещение диафрагмы в сторону ния межреберных артерий. Это обусловлено особенностями прон брюшной полости увеличивают объем груди в вертикальном направлении хождения этих сосудов.

и расширяют нижнюю апертуру, повышая поперечный диаметр грудной Межреберные артерии, за исключением двух первых, берут клетки. Двусторонний паралич диафрагмы человек и животные не перенон сят. Между тем экспериментальное выключение всей остальной дыхательн начало непосредственно от грудной аорты. Проходя кпереди от ной мускулатуры при функционирующей диафрагме не приводит к выран позвоночника вместе с венами и межпозвоночными нервами до женным расстройствам дыхания.

средней подмышечной линии, они анастомозируют здесь с ветвями Роль диафрагмы не ограничивается ее участием в вентиляции легких.

передней грудной артерии (a. thoracica Ч BNA ' ), отходящей из Постоянные ритмичные сокращения диафрагмы способствуют оттоку венозн ной крови из брюшной полости в правое сердце, а массирование пищевон да и органов поддиафрагмального пространства сказывается благоприятно A. mammaria int. (BNA).

ней поверхности которой прилежат изгиб толстой кишки, малая кривизна желудка и двенадцатиперстная кишка, а к задней Ч почка и надпочечник. Соответственно левому куполу диафрагмы расположены селезенка и левый изгиб толстой кишки, дно желудн ка, хвост поджелудочной железы и левая почка с надпочечником.

Все эти органы в той или другой степени подвержены опасности повреждения при торакоабдоминальных ранениях.

Грудную полость определяют как пространство, ограниченное <с боков грудной клеткой, а снизу Ч диафрагмой. Основную часть этой полости занимают два больших замкнутых плевральных мешн ка Ч вместилища легких. Между ними в средостении вместе с важнейшими кровеносными сосудами, нервами и другими жизнен обеспечивающими органами расположен внутригрудной серозный мешок Ч перикардиальный.

Значительная роль в формировании нарушений, связанных с Рис. 2. Высота стоян травматическими повреждениями груди, принадлежит плевре. По ния диафрагмы.

1 Ч у младенца;

2 Ч у установившейся традиции различают: висцеральную плевру, пон человека средних лет;

3Ч крывающую легкие, и париетальную, которая выстилает большую у старика;

i Ч диафрагма.

часть внутренней поверхности грудной полости (около 22 000 см2).

В последней выделяют три отдела: реберную, диафрагмальную и медиастинальную плевры. Особое практическое значение имеет на функции пищеварения. Чиханье, кашель, рвота, дефекация Ч далеко не полный перечень физиологических отправлений, зависящих от функцион реберная плевра: открытое нарушение ее целости превращает нальной активности диафрагмы.

сравнительно безобидное поверхностное повреждение грудной клетн ки в тяжелое проникающее ранение груди.

В формировании повреждений при травмах груди определенн Пространство, заключенное между париетальным и висцеральн ное значение имеет изменение высоты стояния куполов диафрагн ным листком, принято обозначать как плевральная полость. Факн мы. Наряду с физиологическими изменениями этой высоты, свян тически у здорового человека эта полость имеет вид очень узкой занными с процессами дыхания, наклонами и изгибами туловища щели (по данным Б. В. Огнева, расстояние между плевральными и пр., немалую роль играют и возрастные особенности: в младенн листками равно 7 мкм, по данным Ф. А. МихайловаЧ10Ч12 мкм), ческом возрасте диафрагма стоит относительно высоко, в старчен в которой содержится 1Ч2 мл серозной вязкой жидкости. Капилн ском Ч низко (рис. 2).

лярный слой этой своеобразной смазки облегчает скольжение плевн Этот вопрос представляет интерес прежде всего потому, что ральных листков при дыхательных движениях легких и создает резкие колебания высоты стояния диафрагмы сопровождаются молекулярное сцепление между ними.

весьма существенными изменениями взаиморасположения и форн Функция плевры способствует циркуляции жидкости в межн мы органов не только грудной, но и брюшной полости. Об этом плевральной щели. В этой связи значительный интерес представлян еще более 100 лет назад писал Н. И. Пирогов: Слепой мешок ют исследования, проведенные сотрудниками лаборатории желудка или петли левой кривизны поперечной ободочной кишки, М. А. Барона (1947). Они показали, что в строении и функциях растянутые сильно газами, заходят в грудь, поднимая диафрагму париетального и висцерального листков плевры имеются опреден так высоко, что лежат у пятого ребра и отодвигают сердце напран ленные различия. Оказалось, что в толще отдельных участков пан во... Очевидно, что как бы мы точно не определили место и направн риетальной плевры расположены многочисленные люки-камеры, ление брюшной раны, нам едва ли когда удастся определить, котон активно насасывающие жидкость из межплевральных щелей и рая из внутренностей повреждена этой раной... '.

перегоняющие ее в систему лимфатических сосудов. Количество Эти соображения гениального хирурга имеют прямое отношен таких люков-камер здесь в 2Ч27г раза превышает количество ние к травматическим повреждениям груди.

кровеносных сосудов.

Поддиафрагмальное пространство принято разделять на пран В висцеральных (легочных) листках плевры преобладающие вое и левое. Правый купол диафрагмы выполняет печень, к ниж здесь кровеносные, а также лимфатические сосуды сосредоточены в самом глубоком решетчато-коллагеновом слое плевры, непосредн ственно прилежащем к паренхиме легкого. Над этим слоем распо Пирог ов Н. И. Собрание сочинений. Т. 5, с. 324Ч325.

ложено пять слоев (в том числе и волокнисто-бессосудистых), созн дающих своеобразный барьер.

Такие особенности строения плевральных листков и определяют их функциональную направленность. Для висцеральной плевры Ч это транссун дация жидкости, для париетальной Ч ее резорбция.

При нарушении герметичности межплевральной щели (пневн моторакс) проникающий воздух резко изменяет топографические отношения между органами на соответствующей стороне грудной клетки. Межплевральная щель превращается в истинную полость,, разрушается молекулярное сцепление плевральных листков, сон ответственно повышению внутриплеврального давления уменьшан ется эластическое напряжение ранее растянутого легкого вплоть до полного равномерного его коллапса. Под влиянием пневмотон ракса вследствие раздражения воздухом обильной рецептивной зоны плевры происходит сложная рефлекторная перестройка.

Наибольшее количество рецепторов и интерорецепторов веген тативных нервных элементов сосредоточено на медиастинальной Рис. 3. Передние (А) и задние (Б) границы плевры (Лубоцкий Д. Н.,_ поверхности плевры в области корня и ворот легкого, сердечного 1958).

вдавления легкого, а также в плевре по краям долей легкого.

Сплошная черная линия Ч легкие;

прерывистая Ч плевра.

Механическое раздражение этих высокочувствительных зон легочн ной плевры вследствие мощной афферентной импульсации способн но вызывать не только рефлекторную ретракцию легкого, но и Направленное горизонтально колющее оружие легко может пройти?

явления тяжелого шока. Это, в частности, обусловливает необхон через спавшийся синус и проникнуть в поддиафрагмальное прон димость новокаиновой блокады рефлексогенных зон при оперативн странство.

ных вмешательствах по поводу тяжелых травм груди.

При тяжелых травмах груди опасность повреждения прежде В отличие от иннервационного аппарата висцеральной плевры всего угрожает легким, так как они занимают почти /б объема париетальная плевра не воспринимает тактильного и температурн грудной полости, причем большая часть их поверхности обращен ного раздражений, но способна быстро воспроизводить при раздран на наружу.

жении болевые ощущения и четко локализовать их;

особенно это В каждом легком выделяют три поверхности: реберную, диафрагмаль выражено в ее переднебоковых отделах. Раздражение нижних ную и медиастинальную. Реберная (наружная) поверхность выпуклая, отделов париетальной плевры может вызывать напряжение не отделена от ребер и межреберных промежутков только листками париен только соответствующих мышц грудной клетки, но и верхних тальной плевры и внутригрудной фасции и поэтому легко подвергается отделов брюшного пресса, что нередко наблюдается три травмах воздействию травмы. Диафрагмальная (нижняя) поверхность вогнута соотн ветственно выпуклости купола диафрагмы, к которому прилежит. Обращенн нижних отделов груди и в отдельных случаях приводит к необон ные кнутри медиастинальные поверхности легких вместе с одноименными, снованному подозрению на повреждение и внутрибрюшных орган отделами плевральных мешков ограничивают с обеих сторон средостение, нов.

до известной степени повышая безопасность расположенных в нем жизненн но важных органов.

Границы легких и париетальной плевры не везде совпадают (рис. 3). В нижних участках плевральных мешков при переходе' В передненижних отделах медиастинальной поверхности легн одних отделов плевры в другие образуются свободные, так назын ких выделяют довольно значительные углубления (выемки).

ваемые запасные карманы (пазухи): реберно-диафрагмальные* К углублению на правом легком прилежит правое предсердие.

реберно-медиастинальные и медиастинально-диафрагмальные.

Более глубокая левая выемка частично укрывает левый желудон Самым большим и глубоким является реберно-диафрагмальный чек. Наконец, приблизительно в центре медиастинальной поверхн карман: при тяжелых повреждениях груди он в первую очередь ности каждого из легких находятся плоские воронкообразные заполняется скопляющимся в плевральной полости содержимым.

углубления Ч ворота, места вхождения так называемого корня легн Однако в обычных условиях он даже при глубоком вдохе далеко, кого. Этот корень образуется отходящим от бифуркации трахеи не всегда раскрывается полностью. Это нужно учитывать при:

главным (основным) бронхом, легочной артерией и веной, бронхин любом ранении в области нижних межреберных промежутков^ альными сосудами, нервными волокнами, лимфатическими прото 4 Заказ № венную сеть венозных, артериальных и лимфатических сосудов В правом легком насчитывается 10, в левом Ч 9 таких сегментов, Внутрилегочные бронхи являются частью единого трахеоброн хиального дерева. Одна из характерных особенностей их строен ния Ч наличие хрящевой ткани.

Хрящи имеют вид неполных колец, которые соединяются между собой межхрящевыми связками, состоящими из прочных соединительнотканных:

пучков, расположенных в основном соответственно продольной оси. Перен пончатая часть как бы продолжает строение межхрящевых связок и вклюн чает еще слой гладкой мускулатуры, способной изменять просвет бронхов.

Это способствует нормальному и до известной степени регулируемому пон ступлению воздуха в легкие. Нужно отметить, что хрящевые элементы сон храняются до самых мелких разветвлений бронхов, вследствие чего при коллапсе легкого они полностью но спадаются.

Внутрилегочные бронхи отличаются от внелегочных тем, что хрящевые полукольца, более или менее равномерные на главном бронхе, постепенно теряют эту равномерность и приобретают сложную форму. Задняя соедин нительнотканная перепонка значительно сужена, поэтому на поперечных, срезах эти бронхи имеют округлую или овальную форму. Уменьшение хрян щевых пластинок и вместе с тем нарастание более податливой соединительн ной ткани дают возможность бронхам значительно изменять просвет (вплоть до полного закрытия) с сохранением его достаточной упругости.

Чем более отдален бронх и меньше его калибр, тем реже встречаются хрян щевые пластинки.

Эти особенности строения различных участков бронхиального дерева и соответственно потенциальные возможности изменения их просвета при травматических повреждениях имеют непосредстн венное отношение к формированию бронхиальных свищей. Если при нарушении целости бронхов небольшого калибра просвет их Рис 4 Различия в расположении элементов корня легких легко уменьшается (вплоть до закрытия), то при разрыве более (Бисенков Н. П., 1951).

крупных бронхов мощные хрящевые кольца мешают их спаданию.

Вверху Ч левое легкое, внизу Ч правое легкое. 1 Ч лимфатические Поврежденные бронхи продолжают зиять. В результате этого при узлы;

2 Ч бронхи;

з Ч бронхиальные артерии;

i Ч легочные вены;

закрытых травмах возникают тяжелые явления напряженного 5 Ч легочные артерии.

пневмоторакса, травматической эмпиемы, а при проникающих ранениях Ч хронические эмпиемы, бронхоторакальные свищи:

лами. Взаиморасположение всех этих элементов как на протяжен и пр.

нии внелегочных участков корня, так и на месте вхождения их в легкие крайне изменчиво. Некоторые варианты такой изменчивон Конечным разветвлением бронхов являются бронхиолы.

сти представлены на рис. 4.. лач/\ В бронхиолах диаметром 1Ч1,5 мм хрящевые образования отн Как показали исследования А. В. Мельникова (iy

из 4 долей, разделенных более или менее выраженными бороздан Диффузия газов осуществляется в паренхиме легких, поверхность кон ми, заходящими в толщу органа. В свою очередь в соответствии с торой достаточно велика (60Ч120 м2). Диффузная мембрана фактически нан разветвлением долевых бронхов в каждой из долей выделяются чинается с дыхательной бронхиолы и включает альвеолярные ходы, альвеон автономные образования (участки) Ч сегменты, имеющие собст лярные мешки и альвеолы. Эти комплексы состоят в среднем из 100 альвео 4* 50 лярных ходов и 2500 альвеол и называются респиронами. По Ю. Н. Шанину На протяжении внутригрудных отделов воздухоносных путей и А. Л. Костюченко (1969), основанием для выделения такой структурной всей этой очистительной работе в значительной степени способстн Хединицы послужили следующие особенности:

вуют и простые рефлекторные реакции (кашель, чиханье, рвота 1. Респирон лишен иннервации, так как нервные окончания простиран ются не дальше дыхательной бронхиолы.

и пр.) и иммунобиологические защитные механизмы, вырабатываен 2. Респирон снабжается кровью только из легочной артерии.

мые в самой дыхательной системе, наконец, некоторые структурн 3. Эпителиальная выстилка респирона отличается от эпителия трахео ные особенности этой системы. Здесь в первую очередь следует бронхиального дерева и обладает рядом специфических свойств.

Хсказать о мышечных образованиях в стенках бронхов различного 4. Респироны имеют собственный объем воздухоносных пространств диаметра и о мерцательном эпителии, выстилающем бронхи.

(одни альвеолярные ходы занимают более 30% объема легких).

5. Обмен газов над мембраной происходит не вследствие смешивания Установлено, что бронхи благодаря наличию мышечных элен или вытеснения, а в силу диффузии их из дыхательных бронхиол, альвеон ментов проявляют известную моторную активность как в процессе лярных ходов и мешков.

дыхания, так и в целях самоочистки, продвижения в вышелен Внутрилегочные бронхи составляют только часть воздухоносн жащие отделы воздухоносных путей скапливающихся в них жидн ного пути, обеспечивающего бесперебойное поступление воздуха ких выделений (мокрота, слизь и пр.). Что касается мерцательн и нормальный газообмен в легких. Путь этот начинается за прен ного эпителия, то замечательная защитная роль его проявляется делами грудной клетки Ч в полости носа Ч и включает носоглотку, на всем протяжении бронхиального дерева. Неустанно работаюн щие ворсинки цилиндрического эпителия старательно выметают гортань, шейный и внутригрудной отделы трахеи и внелегочные все постороннее (в том числе и болезнетворных бактерий) в вышен участки бронхиального дерева. Нарушение целости или функцион лежащие отделы дыхательных путей, затрудняя тем самым возн нальной стабильности любого из этих отделов при травматических будителям доступ к конечным образованиям бронхиального повреждениях усиливает тяжесть поражения. Естественно, в перн дерева '.

вую очередь это относится к трахее и бронхам.

Трахея расположена в грудной клетке почти по средней линии Огромное практическое значение всего этого анатомо-биологи и проецируется на протяжении от VIЧVII шейных до VЧVI грудн ческого барьера грудному хирургу особенно понятно. Если предн ных позвонков. На уровне этих позвонков, приблизительно соотн ставить себе, какая бактериальная загрязненность бывает у людей ветственно второму межреберному промежутку, находится бифурн с кариозными зубами или хроническим воспалением глоточных кация трахеи. Форма и расположение главных бронхов неодинан миндалин, то окажется, что в каждом случае травматического ковы: правый короче и шире левого, причем после раздвоения повреждения легких должны бы возникнуть серьезные гнойно-сепн трахеи он отклоняется более вертикально, чем левый, и поэтому тические осложнения. На самом деле этого нет. Специально прон в него чаще попадают и глубже застревают инородные тела. Угол веденные Д. Л. Цирлиной еще в клинике С. И. Спасокукоцкого расхождения главных бронхов и бифуркации трахеи варьирует.

контрольные исследования показали, что в 40% случаев перифен При широкой и короткой грудной клетке он приближается к прян рические зоны легких остаются стерильными, а в более глубоких мому углу (90), при узкой, длинной он более острый, причем вегетирует главным образом пневмококк, этот постоянный обитан бифуркация проецируется ниже.

тель дыхательных путей, в обычных условиях фактически непан Помимо основных транспортно-вентиляционных функций возн тогенный. Этим обстоятельством можно объяснить тот факт, что духоносной системы, очень большое значение для целостного орн раны периферических отделов легких обычно хорошо заживают ганизма имеет, если так можно выразиться, ее санитарно-очист- и не инфицируют гемоторакс.

ная деятельность. Она регламентирована самой природой: полная Кровоснабжение легких осуществляется системой легочных очистка (лфильтрация) поступающего в дыхательные пути возн и бронхиальных сосудов. По своей функциональной направленнон духа, его согревание, увлажнение, оптимальное обеспечение прон сти внутриорганные отделы легочных артерий считаются дыхан ходимости воздухоносных путей, по возможности полное и непрен тельными, а бронхиальных Ч питающими, но широко развитая рывное удаление скапливающейся мокроты, затекающих при травн между ними сеть анастомозов дает основание думать, что питание мах и оперативных вмешательствах крови, рвотных масс и т. д.

легочной паренхимы обеспечивают оба этих сосуда. При этом Этот процесс начинает осуществляться уже в самом начале возн нельзя не учитывать и тип разветвлений сосудов: рассыпной или духоносных путей Ч в полости носа и продолжается на всем прон магистральный. Г. А. Рихтер (1947) подчеркивал, что для восста тяжении. В носовых ходах и носоглоточном пространстве постун пающий извне воздух не только согревается и увлажняется, но и В этой связи следует приветствовать стремление по возможности огран освобождается от посторонних примесей Ч пыли, мелкодисперсн ничивать использование лечебных методов и средств, связанных с травмин рованием слизистой оболочки дыхательных путей (грубые бронхоскопии, ных (нередко вредных для здоровья) химикатов и даже многих ватяжная интубация, трахеостомия). Мерцательный эпителий нужно бен бактерий.

речь!

лах средостения (в среднем и заднем отделах средостения Ч по новления васкуляризации ткани легкого в случае тромбоза наин новому определению). Здесь она, выполняя промежутки между более выгодным является рассыпной тип. Магистральный тип органами, связуя их, вместе с тем и разделяет эти органы, что сосудов чаще встречается у мужчин (чем у женщин), что, по мнен способствует легкости смещения аорты, v. azygos, пищевода нию автора, отчасти объясняет значительно большую частоту и трахеи.

развития гангрен легкого у лиц мужского пола '.

Pages:     | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |    Книги, научные публикации