Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 4 | 5 | 6 | 54.5 УДК 617.54-001-089 ПРЕДИСЛОВИЕ Вагнер Е. А. Хирургия повреждений груди.Ч М.: Медицина, 1981, 288 с, ил. ...
-- [ Страница 6 ] --лее обширными, чаще Диагноз уточняют с помощью срочной бронхоскопии.
сквозными и обычно сочен О. Creach и Ch. W. Pearce (1963) приводят наблюдения огнен таются с повреждением стрельного ранения грудного отдела трахеи.
других органов. По статин 46 Всего...
стике A. Asbulu (1974), из Женщина 31 года доставлена через 30 мин после огнестрельного ранен 400 ранений сердца 36 бын ния груди с резчайшей одышкой, распространенной подкожной эмфиземой.
ли огнестрельными;
лен Входная рана во втором межреберье спереди. Рентгенологически выявлены напряженный пневмоторакс справа и пуля в грудной стенке справа и сзади.
тальность при колото-резаных проникающих ранениях составила Произведена торакотомия из заднебокового доступа, обнаружены большая 8 %, а при огнестрельных Ч 22 %.
гематома в верхней доле правого легкого и рана трахеи. Рана трахеи ушита Клиническая картина характеризуется массивным кровотечен узловыми швами. Плевральная полость дренирована. Послеоперационный нием и тампонадой сердца.
период протекал без осложнений. Последовало выздоровление.
Лечение должно заключаться в максимально ранней торакото мии, ушивании раны сердца. При выраженной тампонаде сердца До настоящего времени сведения об огнестрельных ранениях показана срочная пункция перикарда с последующей операцией.
рупных бронхов ограничиваются отдельными казуистическими В зарубежной литературе до сих пор распространено мнение наблюдениями. Так, И. С. Колесников в 1943 г. успешно ушил о возможности консервативного лечения ранений сердца, в том Хогнестрельную рану верхнедолевого бронха. В 1945 г. P. Sanger числе и огнестрельных [Naclerio E., 1964;
Bickes et al., 1965, описал 2 случая ушивания огнестрельных ран главных бронхов.
и др.]. Согласно этому положению, при ранении сердца в первую В первом случае операция произведена в связи с неэффективным очередь производят пункцию перикарда, аспирируют кровь и устн дренированием плевральной полости при напряженном клапанном раняют тампонаду. Если кровотечение не возобновляется и отмен пневмотораксе: в правом главном бронхе найден дефект (2,5 см), чается улучшение состояния, больного переводят в палату для который ушит непрерывным шелковым швом. Последовало выздон наблюдения.
ровление.
Подобная тактика, по нашему мнению, прочна. Во-первых, возн Во втором наблюдении через 5 ч после ранения произведена можен рецидив кровотечения, а оставшиеся в полости перикарда торакотомия и в правом главном бронхе ушита рана (2 см).
сгустки могут быть причиной серьезных осложнений.
Сведения об огнестрельных ранениях грудной аорты имеются в работе Z. Bene и соавт. (1974). Из 28 повреждений грудной аорн Больной С, 15 лет, поступил с жалобами на боли в области сердца, ты в 13 причиной были огнестрельные ранения. Ни у одного пон частые повышения температуры тела. Три недели назад случайным выстрен лом из самодельного пистолета был ранен в грудь. Ранение было слепым, страдавшего авторы не имели возможности выполнить доопераци входное отверстие располагалось в шестом межреберье слева по парастер онную аортографию;
операционное пособие ограничивалось тора нальной линии. В районной больнице была сделана хирургическая обработка котомией, ушиванием раны аорты и коррекцией повреждений раны мягких тканей грудной стенки, удалено инородное тело. В послеопен других органов. Только в 1 случае было применено обходное шунн рационном периоде постоянная лихорадка до 38 С.
При поступлении состояние средней тяжести, температура 37,5 "С. Кожа тирование.
а видимые слизистые оболочки нормальной окраски. Пульс 96 в минуту, Огнестрельные ранения сердца и перикарда в мирное время ритмичный, АД 90/50 мм рт. ст. Границы сердца расширены больше влево, явление нередкое (табл. 19).
тоны сердца глухие. Над легкими везикулярное дыхание. Живот мягкий, Таким образом, по сводным данным, из 413 пострадавших с безболезненный. ЭКГ: синусовый ритм, распространенное субэндокардиаль ное расстройство питания. Признаки перикардита.
проникающими ранениями сердца, доставленных живыми в ста 256 17 Заказ № 1063 ниях перикарда. Гидродинамическое воздействие сопровождается грубыми изменениями в миокарде с последующим развитием руб цовой ткани. В связи с неправильным лечением таких больных на месте контузии и рубцевания развиваются диффузные и мешкон видные аневризмы сердца.
Глава ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ТЕРАПИИ ОСЛОЖНЕНИИ ТРАВМЫ ГРУДИ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ По опыту Великой Отечественной войны 1941Ч1945 гг. гнойн ные осложнения травмы груди обычно выявлялись в тыловом районе, сопровождались высокой летальностью и часто приводили к инвалидности. В основном они развивались при тяжелых огнен стрельных ранениях с обширными разрушениями грудной стенки и внутригрудных органов. При проникающих ранениях груди с повреждением костей острая эмпиема плевры возникала в 19,6%, при отсутствии костных поражений Ч в 10% случаев. Детализин руя эти показатели, А. А. Бочаров (1955) отмечает чрезвычайную важность раннего хирургического пособия, особенно при наличии Рис. 32. Пуля в стенке гемопневмоторакса. Так, при открытом пневмотораксе после обран правого желудочка.
ботки в сроки до 6 ч острая эмпиема плевры развивалась у 26,4%, после обработки позже 48 ч Ч у 41,5% раненых.
Острая эмпиема плевры после огнестрельных, особенно оскон Анализ мочи без особенностей. Эр. 3,6-1012 в 1 л, НЬ 112 г/л, л. 13,6- лочных проникающих ранений с открытым пневмотораксом, прон в 1 л;
СОЭ 34 мм/ч.
На рентгенограмме (рис. 32) значительное расширение срединной тени, текала крайне тяжело, сопровождалась образованием бронхиальн больше влево, левый купол диафрагмы не дифференцируется. Соответственн ных свищей, остеомиелита ребер и в 40% случаев принимала хрон но правому желудочку видно инородное металлическое тело. При пункции ническое течение. При закрытой травме груди нагноение гемотон перикарда получена жидкая кровь. Диагноз: слепое огнестрельное ранение ракса имело место лишь в 2,7 %.
сердца с наличием инородного тела в правом желудочке, гемоперикард.
Под эндотрахеальным наркозом произведена левосторонняя торакото В мирное время преобладают закрытые повреждения груди.
мия. В полости перикарда 50 мл старой жидкой крови, сердце окутано В этих условиях при проникающих ранениях, редко являющихся толстым слоем кровяных свертков Ч свернувшийся гемоперикард. После огнестрельными, почти всегда имеется возможность выполнить освобождения сердца от свертков в стенке правого желудочка найдена пуля, ранее полноценное хирургическое вмешательство. Именно поэтон которая удалена. Рана миокарда ушита узловыми швами (супрамид) на атравматичной игле. Наложены редкие швы на перикард. Дренирование пон му частота гнойных осложнений при травме груди мирного времен лости перикарда и плевральной полости. Послойные швы на рану грудной ни обычно не превышает 10%: при закрытых повреждениях Ч не стенки. Дренажи удалены на 3-й день. В удовлетворительном состоянии более 5 %) а при проникающих Ч 15 %.
выписан на 40-й день после операции.
Обобщенный 25-летний опыт лечения 6027 человек с травмой груди (1289 проникающих ранений и 4738 закрытых травм) в При огнестрельных ранениях сердца следует иметь в виду условиях районных и городских больниц, а также в специализин повреждения внутренних его структур Ч клапанов, перегородок, рованном отделении на базе областной клинической больницы проводящей системы, сухожильных нитей, сосочковых мышц. При свидетельствует о неуклонном уменьшении частоты гнойных этом вовсе не обязательно непосредственное, прямое воздействие осложнений, что, с нашей точки зрения, объясняется прежде всен ранящего снаряда Ч молекулярное сотрясение и гидродинамичен го совершенствованием хирургической тактики, особенно при тян ское взрывное действие крови могут сами по себе приводить к желой травме груди, значительным сокращением сроков оказания тяжелым контузиопным повреждениям.
хирургической помощи и, наконец, применением новых антибакн Ю. С. Гилевич и соавт. (1977) отмечают, что контузионные пон териальных средств, главным образом антибиотиков широкого вреждения миокарда могут возникнуть и при касательных ране спектра действия.
17* - Анализ гнойных осложнений при повреждениях груди у ют искусственное или вспомогательное дыхание. Наружное кровон 988 больных, лечившихся в специализированном отделении в пен течение останавливают с помощью марлевых тампонов. При нан риод 1972Ч1978 гг., показал, что в настоящее время продолжают часто встречаться инфицирование свернувшегося гемоторакса и пряженном пневмотораксе производят прокол грудной стенки эмпиема плевры (табл. 20).
иглой большого калибра с последующей ее фиксацией лейкопласн тырем или нитью, а при тампонаде сердца прибегают к пункции перикарда и аспирации крови. После пункции плевры и перикарн да обязательно вводят в полость антибиотики. На стороне поврежн дения целесообразно сделать вагосимпатическую блокаду. При шоке и массивной кровопотере (в случае отсутствия признаков продолжающегося кровотечения) показано переливание кровезан менителей.
У всех раненных в грудь контролируют (и при необходимости исправляют) ранее наложенные повязки. По показаниям вводят обезболивающие, кардиальные средства, антибиотики и по мере возможности противостолбнячную сыворотку.
Указанные мероприятия по поддержанию и нормализации жизн ненно важных функций являются также действенными мерами профилактики гнойных осложнений.
На этапе квалифицированной медицинской помощи (медико санитарный батальон Ч МСБ, отдельный медицинский отряд Ч ОМО) хирургическое вмешательство проводят в первую очередь пострадавшим с синдромами асфиксии, внутриплеврального нан пряжения, интраперикардиальной и экстраперикардиальной тамн понады сердца и с массивным внутриплевральным кровотечением (табл. 21). При возможности осуществляют первичную хирургин Учитывая массовость поражения в военное время, возможные ческую обработку раны. В число мероприятий общего действия сроки оказания помощи, мы разработали комплекс мероприятий входит:
по предупреждению и лечению наиболее грозных и часто встрен чающихся гнойных осложнений. В этом комплексе профилактичен Ч внутривенное или внутримышечное введение антибиотиков ские мероприятия и лечебные пособия неразделимы и направлены широкого спектра действия в больших дозах для быстрого достин на борьбу с асфиксией, шоком и кровопотерей, пневмогемоторак жения высокой концентрации их в крови;
сом, гемоперикардитом, напряженной эмфиземой средостения Ч Ч введение иммунопрепаратов: стафилококкового анатоксина по состояниями, благоприятными для развития нагноения.
схеме (0,1 мл, ежедневно повышая дозу на 0,2 мл до 2 мл, либо активная экспресс-иммунизация: 0,5 мл анатоксина, через 5 дней На основе этих принципов могут быть рекомендованы следуюн щие мероприятия по оказанию помощи пострадавшим с травмой 0,5 мл, затем 1 мл);
груди в военное время.
Ч новокаиновая блокада трех мест (вагосимпатическая, мест пен реломов и околопозвоночная) соответственно поврежденным ребрам.
На поле боя, в очаге массового поражения в порядке первой медицинской помощи на рану груди должна быть наложена асепн При оперативном вмешательстве должны быть удалены инон тическая повязка, а при открытом пневмотораксе Ч окклюзионная родные тела и резецирована размозженная легочная ткань. При повязка. Необходимо введение обезболивающих средств из шприн внутрилегочной гематоме или имбибиции ткани легкого кровью ца-тюбика. Раненого выносят (вывозят) в полусидячем положен необходимо сохранить паренхиму легкого. В качестве шовного нии.
материала следует использовать только шелк, капрон, лавсан.
Применение сшивающих аппаратов УО-40 и УО-60 ускоряет опен На первом этапе медицинской эвакуации (полковой медицинн рацию.
ский пункт Ч ПМП, отряд первой медицинской помощи Ч ОПМ) В специализированных лечебных учреждениях госпитальной оказывается первая врачебная помощь прежде всего по неотложн базы фронта или загородной зоны медицинская помощь направн ным показаниям. Проводят борьбу с асфиксией, шоком, наружн лена на окончательную коррекцию патологических состояний и ным кровотечением, нарастающим пневмотораксом и другими лечение гнойных осложнений. Должны проводиться следующие опасными для жизни состояниями. При показаниях осуществля лечебные мероприятия:
Продолжениег Таблица 21. Лечение травм груди Синдром Признаки Лечение Синдром Признаки Лечение вание плевральной полон Асфиксия (аспирация Тахипноэ, цианоз, тахин сти раствором этакриди Туалет полости рта и крови, желудочкового кардия, затрудненное дын глотки, интубация тран на лактата (риванол), содержимого) хание, наличие рвотных хеи, аспирация патолон дренаж двумя трубками, масс в полости рта, часн гического содержимого, введение антибиотиков в тое бессознательное сон промывание трахеоброн- сухом виде стояние, западение язын хиального дерева;
при ка необходимости трахео Свернувшийся инфицин При плевральной пункн Введение антибиотин стомия и ИВЛ рованный гемоторакс ков, ферментных препан ции в шприц всасываютн ся сгустки крови, в пунк- ратов (трипсин 20 мг в Синдром внутриплев- Цианоз кожных покрон Срочное дренирование тате преобладают лейн 20 мл изотонического' ральногй напряжения вов, поверхностное дын плевральной полости с коциты, положительные раствора хлорида натрия (клапанный пневмотон хание, отсутствие дыхан аспирацией по Петрон пробы Петрова Ч Эфенн в сутки, химотрипсин ракс) тельных движений грудн ву Ч Бюлау, введение ди ев а 25 мг или стрептокина ной клетки на стороне антибиотиков через дрен за) повреждения, смещение наж. Для торакоцентеза границ сердца в здорон лучше использовать трон вую сторону, быстро нан акар, так как значительн 1. При повреждении легких, продувании воздуха через дрен растающая подкожная но уменьшается травма нажи в течение 2Ч4 дней, отсутствии тенденции к расправлению эмфизема, на рентгенон грудной стенки.
граммеЧколлапс легкого легкого производят торакотомию и ушивание раны легкого. Лечебн ная тактика может быть уточнена после торакоскопии.
Синдром интраперикар- Цианоз, одышка, набун Срочная пункция пен Динамический клинический и рентгенологический контроль,, диальной тампонады хание и видимая пульсан рикарда, извлечение крон ежедневная рентгенография (скопия) грудной клетки в течение сердца ция шейных сосудов, ви, после декомпресн значительное расширен первых 3Ч4 дней позволяют своевременно диагностировать нен сии Ч введение антин ние границ сердечной тун биотиков полное расправление легкого, развитие остаточной полости и пости, едва уловимые эмпиему плевры. Дренажи обычно остаются в плевральной полон тоны сердца, нитевидн сти на 48Ч72 ч, антибиотики вводят 2 раза в день.
ный, иногда парадоксальн ный пульс 2. При подозрении на разрыв главных, долевых бронхов и трахеи выполняют трахеобронхоскопию. Через бронхоскоп аспи Синдром экстраперикар Быстро нарастающая Супрастернальная ме рируют кровь, слизь, мокроту и вводят раствор антибиотиков диальной тампонады подкожная эмфизема диастинотомия, дренаж Хсердца (подозрение на верхней половины тулон в переднее средостение, и 25 мг гидрокортизона.
разрыв главных долевых вища и шеи, осиплость введение через него анн При обнаружении разрыва производят торакотомию, наложен бронхов или трахеи) голоса, малый и частый тибиотиков. Иногда дон ние швов на рану бронха или резекцию легкого. Желательно такое пульс, низкое артериальн полнительные дренажи в вмешательство осуществлять в первые 2 сут. Возможна первично ное давление, цианоз, плевральную полость отсроченная операция (до 1 мес после травмы). В качестве шовн обильное поступление воздуха по дренажу ного материала используют синтетические нити на атравматиче плевральной полости ской игле. Для предупреждения просачивания воздуха рациональн Синдром массивного но покрыть линию швов цианакриловым клеем.
Бледность кожных пон Срочная типичная то или продолжающегося кровов, частый пульс, 3. При массивном свернувшемся гемотораксе (клинически и ракотомия (без пересен внутриплеврального крон низкое артериальное чения ребер и хрящей), рентгенологически соответствует среднему и большому гемоторакн вотечения (нарастаюн давление, анемия, тон не допускающая расшин щий и большой гемотон су) также производят торакотомию. Для предупреждения гнойных тальное или субтотальн рения раневого канала ракс) осложнений необходимо полностью удалить сгустки крови и плевн ное затемнение легочнон до торакотомного достун го поля, полученная при ральные наложения, тщательно промыть плевральную полость па, остановка кровотен плевральной пункции чения, восполнение кро- антисептиками, дренировать двумя дренажами [Шляхов кровь свертывается, посн вопотери (преимущестн ский М. В., Жегалов В. А., 1974;
Romanoff H., 1975].
ле дренирования плевн венно реинфузия или При ограниченном свернувшемся гемотораксе необходимы лен ральной полости кровь трансфузия крови, ввен продолжает поступать в дение плазмозаменяю чение плевральными пункциями, ежедневное введение ферментов количестве 250 мл/ч щих растворов), промы и антибиотиков широкого спектра действия, микроскопическое 2. При хронической посттравматической эмпиеме требуется исследование плеврального экссудата (количество нейтрофилов и хирургическое лечение. Размеры и расположение полости опрен лимфоцитов). Увеличение числа нейтрофилов указывает на нан деляются при плеврографии (заполнение водорастворимыми контн гноение. Преобладание лимфоцитов является благоприятным растными веществами Ч уротрастом, кардиотрастом).
моментом. Обязательно бактериологическое исследование плевн С помощью бронхографии выявляют состояние бронхиального рального экссудата. При стойкой лихорадке, лейкоцитозе со сдвин дерева. Операцией выбора является плеврэктомия с декортикацин гом формулы белой крови влево, отсутствии в течение 4Ч5 сут ей легкого;
при ограниченной эмпиеме можно ограничиться вскрын ^положительной рентгенологической динамики показана торакото тием полости и тампонадой. Предоперационная подготовка вклюн З.ШЯ.
чает санацию трахеобронхиального дерева, борьбу с лихорадкой 4. При инородных телах органов грудной клетки, обнаруживаен и гнойным истощением.
мых рентгенологически, уточняют их локализацию путем многон 3. При нагноении торакотомного разреза и развитии флегмоны осевого просвечивания или рентгенографии в двух проекциях.
грудной стенки следует вскрыть гнойник ниже швов и хорошо дрен Если нет срочной необходимости, металлические инородные тела нировать мягкие ткани, широко использовать физиотерапию (осколки, пули) размером 2 см и более подлежат удалению через (УФЛ, УВЧ).
1Ч3 мес, так как они могут мигрировать и быть причиной развин 4. Абсцессы легких. Диагноз устанавливается по клиническим тия абсцесса или аррозивного кровотечения. Перед операцией и рентгенологическим данным, включая томографию. Выбор метон вводят противостолбнячную сыворотку.
да лечения острого абсцесса зависит от его расположения, размен 5. При множественных переломах ребер с флотированием ров и связи с бронхом.
грудной стенки производят новокаиновую блокаду трех мест и Если абсцесс расположен в кортикальном слое легкого (перин затем длительную перидуральную блокаду;
необходимо стабилизин ферический) и диаметр его более 5 см, лечение следует начинать ровать флотирующий участок грудной стенки скелетным вытяжен с чрескожного пункционного метода, ежедневного промывания нием за ребра пулевыми щипцами. При пневмогемотораксе обязан гнойника растворами антисептиков, введения протеолитических тельны дренирования плевральной полости и введение антибион ферментов и антибиотиков. При очень больших поверхностных тиков, обеспечение свободной проходимости верхних дыхательных абсцессах и выраженной гнойной интоксикации показано постоянн путей (откашливание, микротрахеостомия, ИВЛ).
ное дренирование гнойника через грудную стенку хлорвиниловым 6. При разрыве диафрагмы обязательно ушивание через то дренажем с активной аспирацией, ежедневным промыванием расн ракотомный доступ. Диагностике способствуют рентгеноконтраст творами антисептиков, введением антибиотиков и протеолитичен ное исследование желудочно-кишечного тракта и наложение пнев ских ферментов.
моперитонеума.
При глубоких абсцессах улучшения дренирования можно Гнойные осложнения и их лечение: 1. Острая эмпиема плевн добиться интратрахеальным введением растворов антисептиков и.
ры проявляется высокой лихорадкой гектического характера, антибиотиков через назотрахеальный катетер, а также санационг, -ознобами, потливостью. Перкуторно на стороне ранения опреден ными бронхоскопиями. Операцией выбора при хронических пост^, ляются тупость и ослабление дыхания. Выражен лейкоцитоз с травматических абсцессах является резекция легкого. Объем опен нейтрофильным сдвигом влево. На рентгенограмме виден горизонн рации определяется их расположением и величиной.
тальный или косой уровень жидкости, в пунктате Ч гной. Исслен В период Великой Отечественной войны летальность при ранен дуют флору плевральной жидкости и определяют ее чувствительн ниях груди, сопровождающихся самым тяжелым гнойным осложн ность к антибиотикам.
нениемЧ эмпиемой плевры, достигала 60%. По данным литера-, Лечение острой эмпиемы плевры следует начинать с пункции туры и нашим наблюдениям, летальность при посттравматических и дренирования. Показаниями к пункционному лечению являются эмпиемах плевры в мирное время, доходившая в послевоенный ограниченная эмпиема плевры и субтотальная эмпиема без бронн период до 19%, значительно снизилась и сейчас колеблется от хиального свища. При отсутствии эффекта необходимо дренирон 5 до 9%.
вать полость, наладить активную аспирацию, промывать полость Проведение строго планомерных мероприятий по профилактин 2 раза в день антисептиками до чистых промывных вод, вводить ке и лечению гнойных осложнений травмы груди представляет" антибиотики и протеолитические ферменты. Основная цель Ч полн собой важнейшую задачу, так как именно нагноительные процесн ное расправление легкого [Агош К. V. et al., 1977].
сы обусловливают все еще высокую летальность, тяжелую степень Показания к открытому лечению возникают при септической потери трудоспособности и причину инвалидизации этого континн и гнилостной эмпиеме. В этих случаях необходимо вскрыть пон гента пострадавших.
лость и рыхло тампонировать ее по Вишневскому.
рова и соавт. (Краснодар). Из оперированных нами 108 человек Г л а в а с ранением сердца и перикарда умерло 9 Ч 8,3 /о.
Довольно высока также эффективность оперативного лечения БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ грудобрюшных ранений. По данным Ю. С. Гилевича и соавт.
(Ставрополь), из 75 оперированных умерло 5 (6,5 /о);
из 138 на Исходы и отдаленные рез ульт ат ы ших больных умерло 10 (7,2%).
при проникающих ранениях Однако, несмотря на несомненные успехи в лечении пронин кающих ранений груди, они все же недостаточны. Поиски оптин По данным НИИ им. Н. В. Склифосовского и Института клин мальных средств диагностики и лечения нужно терпеливо и нан нической и экспериментальной хирургии Министерства здравон стойчиво продолжать, вдумчиво анализируя как успехи, так и охранения СССР за 1961Ч1970 гг., разработанным А. П. Кузьми ошибки, недоделки и упущения.
чевым и М. Г. Мебуке (1972), общая летальность при проникаюн В этой связи мы считаем целесообразным, рассматривая вон щих ранениях груди составила 4,9%. Аналогичный показатель прос о ближайших и отдаленных результатах хирургического лечен (4,9%) получен и в клинике госпитальной хирургии II МОЛГМИ ния проникающих ранений груди, использовать не столько данн [Нестеренко Ю. А. и др., 1972].
ные литературы, сколько свои личные наблюдения. Думается, что Общая летальность в группе 987 больных, находившихся под самокритичный анализ тяжелых неудач, пережитых нами при нашим наблюдением, составила 2,3%: при котоло-резаных ранен лечении повреждений груди, представит определенный интерес нияхЧ 1,8%, огнестрельныхЧ 19,3%.
для практических хирургов, особенно молодых.
Из 663 оперированных умерло 19 (2,9%) больных.
Вот пример неоправданного воздержания от срочной операции Общую тенденцию к снижению летальности отражает табл. 22.
в ожидании улучшения общего состояния больного.
Имеет место несомненное снижение летальности и при ранен Боль ной И., 16 лет, в состоянии алкогольного опьянения с целью ниях отдельных органов. самоубийства выстрелил себе в грудь из дробового ружья. Поступил в отден ление через 30 мин после травмы. В области левого соска рана диаметром Ю. Ю. Джанелидзе, сопоставив в 1941 г. данные мировой лин 3 5 см обильно кровоточащая и присасывающая воздух. Состояние тяжелого тературы об исходах лечения ранений сердца за 1896Ч1921 и шока. Пульс 120 в минуту, АД 70/40 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Дыхание 1922Ч1938 гг., мог считать снижение летальности с 55,9 до 43,1% слева не прослушивается. Рентгенологически выявлены гемопневмотораке ((на 12,8%) несомненным достижением. В 1972 г. на Уральской и переломы IIЧV ребер слева. Введены сердечные средства, дан ингаля ционно кислород, начато дереливание крови, но улучшения не последовало.
межобластной конференции хирургов были представлены данные, Через 30 мин с момента поступления пульс перестал определяться. Больной свидетельствующие о значительном снижении летальности при взят на операционный стол. Остановка сердца произошла до торакотомии.
ранениях сердца. Так, в клиниках Института Н. В. Склифосовн Открытый массаж сердца и искусственное дыхание результата не дали. При ского (доклад Б. Д. Комарова, О. И. Виноградовой, Е. И. Фидрус) вскрытии обнаружены множественные разрывы легкого, ранение его корня, за 16 лет оперировано по поводу ранения сердца и перикарда большой гемоторакс, ушиб сердца с кровоизлиянием в переднюю стенку лен вого желудочка. Непосредственной причиной смерти явилась острая крово 170 человек, умерло Ч 36 (21%). В. В. Кулемич и В. И. Бачев из потеря.
г. Иванова сообщили, что из 58 оперированных по поводу ранения сердца умерло 8 (15%). По данным Ю. М. Лубенского и соавт.
Раннее вмешательство с целью остановки кровотечения, возн (Красноярск), умерло 4 из 25 оперированных (16%), аналогичн можно, спасло бы больного.
ная послеоперационная летальность и в наблюдениях Б. Н. Эспе Нераспознание торакоабдоминального характера ранения е повреждением задней стенки желудка привело к развитию перин Таблица 22. Летальность при проникающих ранениях груди тонита у другого больного.
Год Год Боль ной Б., 14 лет, поступил по поводу трех ножевых ран груди а публикан публикан живота. Одна рана длиной 3 см располагалась в седьмом межреберье по> Авторы ность, % Авторы ность, % ции ции левой срединно-ключичной линии, присасывала воздух;
вторая рана длиной 2 см имелась в эпигастральной области, третья (таких же размеров) была 1907 38,0 Шахшаев М. Р.-И. 1956 3, Стуккей Л. Г. на уровне X ребра слева. Диагностирован пневмоторакс с коллапсом легн Лавров В. В. 1910 21,3 Хорошко Н. В. 1966 3,1 кого (поджато на треть объема).
Торакотомия по седьмому межреберью. В плевральной полости много, Глинер Т. И. 1934 15,1 Геворкян И. X. 1972 3, жидкой крови и сгустков. Обнаружено сквозное ранение нижней доли легн Лавочкин Я. В. 1936 20,4 Тетевосян Г. Г.
Глаголев А. П. 1938 35,0 Велик И. Е. и др. 1972 4,4 кого Рана легкого ушита. Послойно зашита и рана груди. Ревизией раны Анчелевич В. Д. 1940 14,2 Эсперов Б. Н. и др. 1972 2,8 в эпигастральной области установлено, что она проникает в брюшную пон Дыдпна Р. Ф. 1955 6,5 Вагнер Е. А. 1978 2,3 лость Верхнесрединная лапаротомия, повреждений органов не обнаружено.
Состояние больного после операции прогрессивно ухудшалось. Ввиду неустойчивой гемодинамики продолжали трансфузионно-инфузионную тен однако пульс на периферических сосудах и АД не определялись. Тотчас рапию, ИВЛ. Через 15 ч больной умер. При вскрытии, кроме известных после ушивания раны в третий раз прекратились сердечные сокращения.
повреждений, обнаружены ранения диафрагмы и задней стенки желудка в Массаж сердца оказался безрезультатным. За 2 ч реанимационных мерон области дна (1,2X0,3 см). В брюшной полости Ч бурая жидкость с прин приятий перелито внутривенно и внутриартериально только 1150 мл донорн месью комочков пищи. Перитонит. Левое легкое коллабировано. В плевральн ской крови. При вскрытии дополнительно к распознанным повреждениям ной полости 700 мл жидкой крови и небольшие сгустки.
обнаружено грудобрюшное ранение справа. Повреждены нижняя доля легн кого, диафрагма, печень. В правой плевральной полости 1400 мл крови.
Острое обескровливание организма: запустение полости сердца, сосудов, В данном случае, помимо того что не была диагностирована пятна Минакова под эндокардом желудочков, бледная окраска внутренних рана диафрагмы с повреждением желудка, были допущены и друн органов.
гие ошибки: не дренирована плевральная полость, вследствие чего У этого больного не была адекватно и полноценно восполнена раненое легкое не расправилось;
не распознано и продолжающеен ся кровотечение из межреберных сосудов. кровопотеря. Вполне реальной была возможность реинфузировать 2900 мл крови. Кроме того, не корригировано повреждение груди Поучительный случай, когда осталась необнаруженной сопутн ствующая травма черепа. справа.
Анализ ошибок и упущений должен служить уроком на будун Боль ной Л., 18 лет, доставлен через 45 мин после ножевого ранения.
щее, стимулом к постоянному пополнению знаний, совершенствон Рана размером 1X1,5 см расположена в третьем межреберье, у левого края ванию хирургического мастерства и постоянным напоминанием, грудины;
в окружности ее подкожная эмфизема. Состояние крайне тяжелое.
Левая половина грудной клетки отстает при дыхании, а при перкуссии над что никогда не следует бессильно опускать руки. Даже в самых ней Ч перкуторный звук с коробочным оттенком. Дыхание слева не выслун трудных ситуациях нужно действовать активно, бороться за жизнь шивается, справа Ч ослабленное. Струйное переливание крови и 5% раствон больного до конца. Полное использование арсенала реанимационн ра глюкозы в две вены. Торакотомия слева под эндотрахеальным наркозом.
ных мероприятий, безотлагательное выполнение показанных в Легкое спавшееся. В плевральной полости около 1 л жидкой крови со сгустн ками. Тампонада сердца. Рассечен перикард, наложены швы на рану пран каждом случае операций и более смелые действия для разрешения вого предсердия. Ушита рана верхней доли легкого. Плевральная полость сомнений нередко приносят успех в самых, казалось бы, безнадежн дренирована. В течение последующих 2 сут состояние крайне тяжелое: пон ных случаях.
страдавший без сознания, беспокоен, температура 39,7 "С, пульс 140 в минун Для оценки хирургической тактики при лечении проникающих ту, аритмичный. Периодически возникают клонические судороги справа с поворотом глаз в левую сторону. Парез левого лицевого нерва. Двусторонн ранений груди необходимо особо остановиться на так называемых ний симптом Бабинского. Предположена эмболия ветвей средней мозговой напрасных операциях. Из 663 торакотомий, произведенных нами артерии справа. Через 52 ч больной внезапно умер. При вскрытии выявлены по поводу ранений груди, при 29 не было обнаружено поврежден небольшая рана головы слева, перелом чешуи височной кости, эпидураль ний органов груди, не было и значительного внутриплеврального ная гематома.
кровотечения, т. е. операция оказалась как бы неоправданной.
Таким образом, причиной смерти явилась нераспознанная эпи Некоторое количество напрасных торакотомий неизбежно в дуральная гематома.
связи с трудностями диагностики и обусловлено своеобразием Недооценка возможностей реинфузии крови, неадекватная по клинической картины ранений груди. Кроме того, следует учитын объему и темпу инфузионная терапия тоже могут быть причиной вать, что большинство пострадавших поступают в состоянии алкон летального исхода.
гольного опьянения, которое порождает опасность не столько гин пердиагностики, сколько просмотра имеющихся повреждений. При Больной Б., 31 года, поступил в бессознательном состоянии, обстоян этом большое значение имеют эрудиция хирурга и возможности тельства и время получения ранений неизвестны. Слева в шестом межрен берье по срединно-ключичной линии резаная рана размером 2,5x0,8 см. применения специальных методов исследования, главным из котон Аналогичная рана справа, на том же уровне по заднеаксиллярной линии;
рых является рентгенологическое.
третья рана Ч левее остистого отростка VII грудного позвонка. Кожные пон Когда возникают серьезные диагностические затруднения, це^ кровы бледные, влажные, холодные. Зрачки умеренно расширены, реакция лесообразнее сделать напрасную торакотомию, чем упустить их на свет и корнеальный рефлекс отсутствуют. Пульс слабый, опреден ляется только на сонных артериях. Тоны сердца очень глухие. Дыхание драгоценное время. Необходимость такого подхода подтверждена поверхностное, учащенное, ослаблено с обеих сторон. Диагностировано опытом. Правильный дооперационный диагноз был поставлен у двустороннее проникающее ранение груди с повреждением сердца и обоих 66% наших больных, у 32,9% диагноз уточнен во время вмешан легких. Торакотомия слева через 10 мин после поступления. В плевральн ной полости 1,5 л крови и сгустков. На передней поверхности перикарда тельства, а у 1,1% Чпри вскрытии. Показаниями к операции у рана: раамером 2X0,5 см, тампонада сердца. Перикард рассечен. Удалены 29 больных, подвергшихся напрасным торакотомиям, были пон жидкая кровь, сгустки. Сердечные сокращения вялые. Обнаружена рана дозрения на ранение сердца и крупных сосудов или диафрагмы.
правого желудочка размером 1,5X0,4 см. Во время операции дважды нан Все эти больные благополучно перенесли вмешательства.
ступала остановка сердца. Внутрисердечно вводили раствор хлорида кальн ция, норадреналин. После массажа сердца его деятельность возобновлялась, Наряду со снижением летальности не менее важными показан телями эффективности лечения проникающих ранений груди яв ляются количество и тяжесть осложнений. Разумеется, частота Сроки лечения зависят от характера повреждений. При поврежн осложнений в наши дни значительно ниже тех 68%, которые дениях легких и плевры средний койко-день составил 9,3, при грун отмечали в свое время Л. Г. Стуккей (1908), В. В. Лавров (1910) добрюшных раненияхЧ 18,1, при ранениях сердца и перикардаЧ и др., и тем не менее мы наблюдали осложнений у 13,6% оперин 31,3. По данным Б. А. Полянского (1972), продолжительность рованных. В основном это были инфекционные осложнения: пневн лечения при изолированных повреждениях плевры была 8,2 кой монии, нагноение раны грудной стенки, плеврит, эмпиема плевн Jto-дня, легких Ч17,5 дня, сердца Ч31,2 дня, при торакоабдоми ры, перикардит.
нальных ранениях Ч 20,2 дня.
Данные литературы о частоте осложнений при ранениях груди Отдаленные результаты лечения проникающих ранений груди в основном аналогичны нашим. По сведениям Б. А. Полянского мало освещены в литературе. Нам удалось проверить их лишь и соавт. (1972), из 1342 больных, лечившихся в больницах Новон у части больных. Обследование проведено в два этапа, с перерын сибирска, осложнения отмечены у 236 (13,5%). В Омской хирурн вом в 7 лет. Некоторые оперированные по поводу повреждений гической клинике [Кабанов А. Н. и др., 1972] после 137 торако Хсердца, легкого и грудобрюшных ранений обследованы повторно.
томий осложнения наблюдались в 21,1% случаев. Р. П. Аскерха Это позволило получить сведения о тех, кто перенес ранения бон нов и М. Р.-И. Шахшаев (1972) сообщили об осложнениях у 15%.
лее 10 лет назад.
больных, подвергшихся широкой торакотомии со швом легкого.
Было вызвано 488 человек, а явилось на обследование 200;
По данным НИИ им. Н. В. Склифосовского и Института клиничен от 32 человек получены письменные сообщения. Не было сведен ской и экспериментальной хирургии за 1966Ч1970 гг ний от 256 человек, в том числе от 26 мобилизованных в ряды (А. П. Кузьмичев, М. Г. Мебуке), из 344 оперированных по пон Советской Армии, следовательно, практически здоровых. Таким воду проникающих ранений груди, послеоперационные осложнен Хобразом можно обсуждать отдельные результаты лечения 258 ран ния возникли у 110 больных;
из 318 человек с колото-резаными неных.
ранами осложнения были у 94, а из 26 человек с огнестрельными В срок от 3 мес до 1 года после ранения обследовано 46 челон ранениями Ч у 16.
век, от 1 года до 2 лет Ч 61, от 2 до 5 лет Ч 74, от 5 до 10 лет Ч Особое значение в возникновении осложнений при проникаюн 51, свыше 10 лет Ч 26 человек.
щих ранениях груди имеет гемоторакс, который встречается почн Отличным результатом считали отсутствие жалоб, связанных ти у половины госпитализированных.
Хс перенесенным ранением, и сохранение трудоспособности, хорон Еще больше увеличивает частоту послеоперационных осложн шим результатом Ч наличие некоторых жалоб при незначительн нений сочетание гемоторакса с пневмотораксом. По данным:
ных объективных изменениях и полной трудоспособности;
как Р. Ф. Дыниной (1950), при гемотораксах нагноение возникает в;
удовлетворительное расценивали состояние тех людей, у которых 32% случаев и летальность составляет 3,8%, при пневмогемото имелись выраженные и стойкие объективные изменения и постон раксах Ч соответственно 53,8% и 15,4%.
янные жалобы, что заставило сменить профессию или перейти на В 1972 г. на Уральской межобластной конференции хирургов Хболее легкую работу.
А. А. Червинский (Новокузнецк) отметил, что подавляющее больн У большинства обследованных в отдаленные сроки не было шинство таких тяжелых осложнений, как эмпиемы плевры, в частн (связанных с перенесенным ности в сочетании с внутренними плевробронхиальными свищами, ранением нарушений, ко- з. Зависимость отдаленных т а б л и ц а вторично открытым пневмотораксом, гнойным перикардом и др.г торые понижали трудоспо- результатов лечения от характера ранения возникали после атипичных торакотомии по принципу расширен (собность;
отличные и хон Результаты ния раны грудной стенки во время первичной хирургической обн рошие результаты отмече работки. А. А. Червинский настаивал на том, чтобы при торакон Ранения удовлетн лыу92, 3% (табл.23). отличн хорон ворин ный ший томии использовали стандартный доступ, а завершали вмешательн Обследовано 177 челон тельный ство хирургической обработкой раны, обязательно сменив перед век, перенесших поврежн этим белье, инструменты и перчатки. То же требование выдвигали дения легкого и изолирон 83 86 Легкого в своем сообщении М. И. Перельман и соавт., подчеркнувшие рен ванные ранения плевры.
Сердца и перикарн шающую роль в возникновении послеоперационных эмпием недон У 117 из них ранение сон 14 15 да статочной санации плевральной полости.
провождалось гемопневмо Грудобрюшные 20 20 Средняя продолжительность стационарного лечения при прон тораксом (59 пострадавн никающих ранениях груди составила в наших наблюдениях шим произведена торако 11,9 койко-дня, что близко к данным ряда публикаций [Муравьн томия и 58 ушивание ра Итого... 117 121 ев В. М., 1956;
Куринова В. И., 1958;
' Мигушина П. И., 1959].
яы груди);
у 60 гемотон (45,4 %)(46,9 %)(7,7 %) ракса не было (16 человек цри поднятии тяжести. При рентгенологическом исследовании перенесли эксплоративную торакотомию и 44 ушивание раны грудн обнаруживаются у них изменения со стороны плевральной полон ной клетки). Результаты обследования показали, что отдаленный сти, характерные для последствий гемоторакса.
результаты лечения оказались лучшими после ранений, не сопрон Таким образом, результаты хирургического лечения проникаюн вождавшихся гемотораксом (табл. 24).
щих ранений груди в 60Ч70-х годах заметно улучшились. Ободн Таблица 24. Отдаленные результаты лечения больных с повреждениями ряющие итоги обеспечены не только быстрым совершенствованин легкого ем системы оказания неотложной и специализированной помощи, Всего достижениями медицинской науки и техники, но и в значительн Результат ной степени более рациональной тактикой лечения торакальных УДОВ- удов травм.
летво- летво отличн хорон отличн хорон удов ри- ри ный ший ный ший Господствовавшие на протяжении многих лет пассивные, конн Ранение лет тель- тель- отличн хорон вори НЫП ный ный ший сервативно-выжидательные методы лечения уступили место более тель радикальным, активным, и это сказалось на результатах, достигн ный после ушивания после торакотомии пневмоторакса нутых как в специализированных лечебных учреждениях, так и в хирургических отделениях лечебной сети.
Более полувека назад И. И. Греков, учитывая реальные возн 26 29 6 18 36 2 44 65 С гемотораксом можности того времени, имел право сказать: У нас нет средств 12 4 27 17 39 Без гемоторакса борьбы с заразным началом, операция тяжелая. Лучше потерять одного больного без операции, чем оперировать всех больных, Ит о г о... 38 33 45 53 83 86 8 большинство которых может поправиться без тяжелой операции и самой по себе небезопасной для жизни... (Греков И. И.).
Теперь во всеоружии новейших достижений науки, мы обязан ны говорить: нужно совершенствовать диагностику, активизирон Обследованы 34 человека, перенесших ранение сердца и пен вать лечебную тактику. Чрезмерно осторожное, нередко слишком рикарда (в сроки от 6 мес до 1 года Ч 6 человек, от 1 года до долгое, выжидание должно уступить место продуманному, индин 5 лет Ч 11, от 5 до 10 лет Ч 10, свыше 10 лет Ч 7).
видуализированному действию. Такая позиция позволяет надеятьн Многие авторы, располагающие подобными наблюдениями, ся на спасение жизни даже при самых тяжелых, считавшихся длительность которых превышает 20Ч30 лет [Брайцев В. Р., 1933;
безнадежными, повреждениях.
Кузнецов С. И., 1941;
Лобачев С. В., 1958;
Осипов Б. К., 1957, и др.], отмечают сохранение трудоспособности у 96,6% пострадавн ших.
Исходы и отдаленные рез ультаты По нашим наблюдениям, в течение первых 4Ч5 мес после при закрытой травме травмы почти все перенесшие ранения сердца жалуются на сердн цебиение, одышку при быстрой ходьбе, иногда на колющие боли С 1961 по 1970 г. в крупных стационарах Перми лечилось в области сердца, быструю утомляемость. Затем эти явления пон 1396 больных с закрытой травмой груди, из них умерло степенно исчезают. Учащение пульса на 14Ч20 в минуту выявн (11,7%). После организации специализированной службы в торан лено нами у 23, на 21Ч30 в минуту Ч у 6 человек.
кальное отделение Областной клинической больницы за послен По данным ЭКГ, выявлены нарушение синусового ритма у дующие 4 года госпитализировано 502 человека с закрытой травн 17 человек, замедление систолы желудочков Ч у 8, расстройство мой груди;
умерло 29 человек (5,7%). Таким образом, летальн кровообращения или рубцовые изменения миокарда Ч у 15, нан ность была снижена в 2 раза.
рушение проводимости Ч у 11 и нарушение обменных процессов Причинами смерти 192 пострадавших были множественные в миокарде Ч у 24 человек.
переломы ребер без повреждения органов груди Ч 8 человек Рентгенологически обычно определялся адгезивный плеврит.
(3,5%), тяжелые ушибы легких и сердца Ч 15 (7%), асфиксия Отдаленные результаты оперативного лечения повреждений вследствие обтурации дыхательных путей Ч 12 (5,5%), напрян сердца и перикарда бывают, как правило, вполне удовлетворительн женный пневмоторакс, эмфизема средостения при разрывах бронн ными;
у большинства обследованных (96,4%) полностью сохран хов, легкого Ч 22 (11,5%), гнойные осложнения (эмпиема плевн няется трудоспособность.
ры, медиастинит) Ч7 (3%), тампонада сердца Ч 5 (2%), осложн Лица, перенесшие грудобрюшные ранения, жалуются на боли нения, связанные с повреждением органов брюшной полости и в грудной клетке, возникающие при кашле, глубоком вдохе или 18 Заказ № 1063 ние внутрижелудочковой и у 1 больного внутрипредсердной провон -диафрагмы Ч 16 (7,5%), легочные осложнения Ч 49 (23,5%), нен димости;
у 2 больных обнаружены обменные нарушения в мион остановленное кровотечение из сосудов грудной стенки и легкон карде.
гоЧ 15 (7%), неостановленное кровотечение из поврежденных По данным спирографии, у 90% обследованных выявлен ряд, органов брюшной полости при грудобрюшных травмах Ч нарушений: тахипноэ, увеличение МОД, снижение ЖЕЛ;
дыхан (6,5%), дыхательная недостаточность, вызванная множественным тельный эквивалент колебался от 3,7 до 5,7 л, КИ Ч от 32 до повреждением ребер и легких, Ч 28 (13,5%).
24,2 мл. Таким образом имелось снижение эффективности дыхан Из 123 оперированных умерло 25 больных (20,3%): торакотон ния при отчетливой гипервентиляции в покое.
мии подверглось 78, лапаротомии Ч 33, тораколапаротомии Ч Рентгенологически у 2 человек обнаружен остеомиелит ребер,, 12 больных.
еще у 2 Ч остеомиелит ключицы, у 1 выявлена хроническая эмн Причинами летальности после операции были ущемление орн пиема плевры с плевроторакальным свищом и еще у одного Ч хрон ганов брюшной полости в неушитом дефекте диафрагмы Ч 8 чен нический абсцесс легкого.
ловек, эмпиема плевры, гнойный медиастинит, перикардит, пневн Из редких осложнений можно отметить легочную грыжу грудн мония, бронхиальный свищ Ч 8, тяжелые повреждения органов ной стенки (2 случая), травматические диафрагмальные грыжи брюшной полости Ч 5, сочетанные тяжелые повреждения груди и (2 случая), стеноз левого главного бронха (1 случай) и рубцо живота Ч 4 человека.
вую окклюзию левого главного бронха (1 случай).
Приводим данные, выявленные при поступлении у 95 человек, Переломы ребер консолидировались у всех больных. У 80% обследованных затем в отдаленные сроки. Обширная подкожная отмечено ограничение подвижности диафрагмы, наличие плевро эмфизема была у 70 и ограниченная только грудной стенкой Ч у костальных и плевродиафрагмальных сращений.
30% пострадавших. Правосторонние и левосторонние повреждения Тяжелая закрытая травма груди даже при благоприятном исн встречались одинаково часто. Перелом одного ребра был у 9 чен ходе приводит к серьезным анатомическим и функциональным ловек, двух Ч у 48, трех Ч у 21, четырех Ч у 12, пяти и большеЧ нарушениям, которые не компенсируются полностью даже спусн у 5. Средний гемоторакс выявлен у 4 человек, большой Ч у 1;
тя значительное время.
у остальных был малый гемоторакс. Тотальный пневмоторакс Нами проведен также анализ серьезных ошибок в диагностике обнаружен у 12 пострадавших;
у остальных отмечен ограниченн и лечении тяжелой закрытой травмы груди, заметно сказавшихся ный и субтотальный пневмоторакс. Разрывы легкого установлены на исходах лечения.
у 76, ушиб легкого Ч у 3 человек.
Изучено 1562 истории болезни лиц, лечившихся в хирургичен Из 95 больных, у которых изучены отдаленные результаты, ских отделениях Перми и области. Проанализированы в сравнин у 5 произведены торакотомии, дренирование плевральной полон тельном плане клинические и патологоанатомические данные сти Ч у 7, большинство лечились плевральными пункциями.
329 умерших.
Средний срок пребывания в стационаре составил 14Ч15 дней, Среди пострадавших преобладали мужчины в возрасте от за исключением лиц, подвергшихся торакотомии.
до 50 лет, занятые на производстве. Большинство были доставлен Продолжительность временной нетрудоспособности после стан ны в лечебные учреждения в первые часы после травмы: машин ционарного лечения составила в среднем 30 дней. Отдаленные рен ной скорой помощи Ч 1282 (81,1%), на попутном транспорте Ч зультаты изучены в сроки до 1 года у 21 человека, от 1 года до 184 (11,7%), санитарной авиациейЧ 14 (0,8%), направлены вран 2 лет Ч у 15, от 2 до 5 лет Ч у 29, от 5 до 10 лет Ч у 25 и свыше чами поликлиники и пришли в стационар самостоятельно 10 лет Ч у 5 человек.
(6,4%) человека. У 885 (56,6%) выявлена политравма.
Все пострадавшие, кроме трех, предъявляли жалобы: 52 челон Основными причинами диагностических ошибок были недостан века Ч на боли в грудной клетке на стороне травмы, 28 Ч на точная оценка жалоб и данных анамнеза, поверхностный осмотр одышку при физической нагрузке и быстрой ходьбе, 13 Ч на сун пострадавшего, дефекты рентгенологического исследования, игнон хой кашель, 33 Ч на кашель с мокротой, 15 Ч на боли в области рирование или недоучет данных ЭКГ. Как правило, больным с тян сердца, 15 Ч на сердцебиение.
желой травмой груди ставили самые различные диагнозы.
По состоянию здоровья сменили работу только 6 человек: у Всего при несмертельных повреждениях груди в период стан 4 инвалидность связана с инфарктом миокарда или другими ционарного лечения ошибки допущены у 11% пострадавших;
они заболеваниями, не обусловленными травмой груди. На прежней существенно не повлияли на исход лечения.
работе осталось 43 человека;
остальные 42 получили пенсию по Особое значение приобретает ошибка в диагнозе при тяжен возрасту.
лой травме, которая может способствовать смертельному исн В большинстве случаев ЭКГ была нормальной или соответстн ходу.
вовала возрастным изменениям. У 3 больных выявлено наруше ]8* ческой жидкости. Почти через 2 мес в крайне тяжелом состоянии перен При повреждениях со смертельным исходом было много диагн ведена в областную клиническую больницу с диагнозом: эмпиема плевры ностических ошибок: перелом основания черепа, сотрясение справа, сепсис. Дренирована плевральная полость, аспирировано большое головного мозга у 67 человек, переломы костей конечностей у 21, количество геморрагической жидкости (такое же содержимое больная отн Хзакрытая травма живота у 26, сочетанная травма у 31, перелом кашливала и раньше, почти сразу же после травмы). Состояние прогресн сивно ухудшалось, несмотря на комплексное лечение. Через 69 дней после костей таза у 9, плевропневмония у 4, абсцесс легких, пиопневмо травмы наступила смерть.
торакс у 7, алкогольное опьянение у 8, множественные ушибы При вскрытии обнаружен разрыв диафрагмы справа, через который тела у 8, ушиб грудной клетки у 13, инфаркт миокарда у 1.
в правую плевральную полость смещена поврежденная печень. Средняя Всего такие ошибочные диагнозы поставлены у 196 (59%) и нижняя доли правого легкого представляют собой распадающуюся грязн но-зеленоватую массу с зияющими бронхами. В просвете главного бронха человек.
и трахеи содержатся слизисто-гнойные массы.
Из 329 умерших в стационаре у 179 (54,4%) повреждения груди не были распознаны вообще (!), что у 77 пострадавших послужило непосредственной причиной смерти. Наибольшее число В представленном наблюдении допущено несколько грубых диагностических ошибок приходится на долю сельских участкон диагностических ошибок, приведших к неправильной хирургичен вых и районных больниц. Это подчеркивает исключительную важн ской тактике и летальному исходу.
ность специального опыта в грудной хирургии при лечении таких Из 116 больных с закрытой травмой сердца она не была выявн пострадавших. К сожалению, в ряде случаев ошибка в диагностин лена у 80 (69%). Избежать диагностических и лечебно-тактичен ке не была обусловлена трудностью оценки имеющихся симптон ских ошибок при закрытой травме сердца позволяют своевременно мов или неверной их интерпретацией, а явилась лишь результатом произведенные рентгеновское исследование, ЭКГ, пункция перин небрежного, поверхностного осмотра.
карда. ЭКГ следует выполнять по возможности рано и делать Среди получивших травму груди состояние алкогольного опьян повторно для контроля за динамикой изменений. В этом плане нения установлено у 40 %. Опьянение иногда маскирует истинн показательно следующее наблюдение.
ную причину заболевания. Показательно в этом отношении слен Больной Б., 58 лет, на работе получил удар бревном по левой половине дующее наблюдение.
груди. Поступил в участковую больницу в удовлетворительном состоянии Хс жалобами на боли в области сердца. Целенаправленного обследования и _На улице обнаружен мужчина 58 лет в тяжелом состоянии. Прибывн лечения не проводилось. Через 8 дней внезаппо наступило резкое ухудшен ший на место происшествия врач осмотрел больного и с диагнозом лалкон ние состояния и больной умер. На вскрытии найден перелом тела грудины, гольное опьянение направил его в медвытрезвитель, где через некоторое IIIЧV ребер слева по среднеподмышечной линии;
значительное кровоизн время больной скончался. При судебно-медицинском исследовании трупа лияние в переднее средостение, в сердечной сорочке 100 мл темной крови, Хобнаружены переломы с I по X ребер слева и справа по передпеподмышеч Хстенка перикарда пропитана кровью, в мышце левого желудочка большая иой линии. На задней поверхности нижней доли левого легкого разрыв гематома.
длиной 4 см. В левой плевральной полости 1200 мл темной крови.
Своевременно проведенные рентгенологические и электрокарн Диагностика бывает ошибочной еще и потому, что недооценин диографические исследования позволили бы уточнить диагноз и вается значение плевральных пункций, к которым по существу провести необходимое лечение.
нет противопоказаний. Пункции плевральной полости с диагнон Диагностика закрытых разрывов диафрагмы трудна, и до опен стической целью были произведены только у 6,1% больных.
рации они редко выявляются даже при длительном пребывании Ошибки в диагностике закрытых травм груди приводят к нен 'больных в стационаре. Ошибки в диагнозе в значительной степени правильному выбору метода лечения, особенно при политравмах, объясняются сложностью клинической картины и тяжестью течен представляющих большую угрозу жизни.
ния подобных повреждений. Из 42 больных с разрывом диафрагн мы правильный диагноз до операции удалось поставить лишь у 8.
Больная К., 23 лет, была придавлена вагонеткой и в тяжелом сон Десять пострадавших выписаны из стационара без указаний на стоянии доставлена в окружную больницу. Жалобы на боли в животе и правой половине груди, слабость, головокружение, кровохарканье. Клинин разрыв диафрагмы и в последующем оперированы по поводу ческий диагноз: закрытая травма живота с повреждением органов брюшн травматической диафрагмальной грыжи.
ной полости? Срочная лапаротомия: в брюшной полости большое количен Диагностические ошибки при разрывах диафрагмы всегда сон ство крови;
источник кровотечения не обнаружен. Заподозрен разрыв пряжены с опасностью для жизни. Довольно часты летальные селезенки. Спленэктомия. На препарате повреждения селезенки по выявн лено. На следующий день при релапаротомии обнаружен разрыв правой исходы от острой дыхательной недостаточности, вызванной перен доли печени.^ Произведена тампонада раны сальником на ножке. Послен мещением органов брюшной полости в грудную, а также ущемлен операционный период осложнился правосторонней пневмонией и гнойным нием смещенных органов. В наших наблюдениях у 5 больных прин плевритом. Часто возникало кровохарканье, дважды Ч легочное кровотечен чиной эмпиемы плевры было истечение желчи, кишечного и же ние. Производились плевральные пункции справа с удалением геморраги 276 дудочного содержимого в плевральную полость. У одного больного оказался некроз ущемленного участка печени, а у другого Ч нен кроз перемещенного желудка.
По нашему мнению, при показаниях к операции не оперирон вано 87 (26,4 %) больных.
Оперативному лечению подверглось 47 (3%) из 562 человек.
Торакотомия в связи с разрывом легкого произведена у 31 больн ного, по поводу разрыва перикарда Ч у 2, разрыва бронхов Ч у 2, торакоабдоминальных повреждений Ч у 9, у 3 больных выполнен ны диагностические торакотомии. В ходе операции произведены ушивания ран легкого (у 29 больных), бронха (у 2), перикарда (у 2), пульмонэктомия (у 1), лобэктомия (у 4), ушивание раны ЗАКЛЮЧЕНИЕ легкого и лапаротомия в связи с повреждением органов живота (у 9 человек).
Ошибки в лечении закрытой травмы груди допускались на всех Проблема травмы груди за последнее время все больше прин этапах: на месте происшествия, при транспортировке и в стацион влекает внимание как советских, так и зарубежных хирургов.
наре. На месте происшествия и во время транспортировки, по данн И не только потому, что достижения общей и торакальной хирурн ным сопроводительных листов скорой помощи, в 73% случаев гии открыли возможность эффективного лечения даже, казалось (1018 человек) первая помощь не оказана совсем. У 395 (25%) бы, фатально безнадежных случаев тяжелой травмы, но и потому, были осложнения: пневмония Ч у 134 (9,6%), в том числе на стон что во многих странах мира травма груди, в частности дорожно роне повреждения Ч у 118 и двусторонняя Ч у 16;
серозно-гемор транспортная, является потенциально-растущей группой заболен рагический плеврит Ч у 96 (6,8%), в том числе на стороне пон ваний, представляющей угрозу жизни и здоровью населения.
вреждения -у 83 и двусторонний Ч у 13, отек легкого Ч у На протяжении многих десятков лет изучение тяжелой травмы (6,8%);
ателектаз Чу 36 (2,5%);
гнойный перикардитЧ^ груди носило преимущественно познавательно-теоретический хан (0,9%);
эмпиема плевры Чу 11 (0,8%);
медиастинит Ч у 5> рактер. Только по мере развития и совершенствования анестезион (0,3%).
логии, методов реанимации, появления специализированных отден Ошибками при лечении закрытой травмы груди в стационаре лений торакальной хирургии возникли реальные возможности для были неправильный выбор метода лечения, промедление с опен эффективной разработки всей проблемы в действенном практичен рацией при установленном диагнозе, ошибочная тактика при тон ском плане.
ракоабдоминальных травмах, неправильное дренирование плевн В настоящее время очевидно, что нельзя противопоставлять ральной полости после торакотомии, при повреждениях легких и консервативную тактику активной. Поэтому великий спор, возн переломах ребер не устраняли гипоксию, недостаточно удаляли никший в начале текущего столетия между сторонниками консерн воздух и кровь из плевральной полости. Эти ошибки послужили вативной тактики и адептами радикального хирургического лечен причиной ряда осложнений как при консервативном, так и при ния, следует считать потерявшим смысл.
оперативном лечении.
Все большее внимание привлекает тяжелая травма груди, сон Таким образом, ошибки в лечении послужили причиной плев ставляющая 9Ч10% торакальных повреждений. Наиболее эффекн ролегочных осложнений у каждого 4-го пострадавшего с травмой тивным методом лечения тяжелой травмы груди в большинстве груди, находившегося на стационарном лечении.
Хслучаев является радикальное оперативное вмешательство, Улучшению диагностики, уменьшению частоты диагностичен направленное на остановку кровотечения, восстановление прохон ских и лечебно-тактических ошибок будут способствовать повын димости воздухоносных путей, каркасности грудной клетки и норн шение квалификации врачей, концентрация больных с травмой мальных анатомических взаимоотношений органов груди. Однако груди в крупных хирургических учреждениях и дальнейшее соверн показания к выполнению торакотомии даже в самых неотложных шенствование специализированной помощи.
случаях должны быть тщательно взвешены. Безусловными покан заниями являются достоверные или достаточно обоснованные данн ные о повреждении сердца, крупных магистральных сосудов, диафрагмы, трахеи, бронхов, нарушения целости легкого с развин тием пневмоторакса, не устраняющегося дренированием с активн ной аспирацией, напряженный пневмоторакс, прогрессирующая эмфизема средостения или быстро нарастающий гемоторакс и, на Борьба за жизнь пострадавших бывает зачастую нелегкой. Она конец, неуклонно прогрессирующее, несмотря на все реанимацин -связана с величайшим напряжением сил и тяжелыми переживан онные мероприятия, ухудшение состояния больного. При таких ниями хирурга. Но для истинного хирурга все эти трудности не показаниях решения должны приниматься и осуществляться безн страшны, ибо кто познал сладость хирургической работы и кто отлагательно. Откладывание операции до улучшения состояния Хокунулся в ее горечь, тот бычно остается хирургом (В. А. Оп больного, до выведения его из состояния шока и т. д. в подобн пель).
ных случаях необоснованно. Лучшим способом коррекции состоян Все большее значение приобретает сочетанная травма груди, ний является сама операция.
при которой летальность остается чрезвычайно высокой. Опыт При закрытой травме груди обоснованная необходимость в нашей работы свидетельствует о преимуществе госпитализации торакотомии возникает у 3% пострадавших.
пострадавших с тяжелой сочетанной травмой груди в торакальн Характерными особенностями тяжелых случаев закрытой травн ные отделения многопрофильных больниц. Это позволяет координ мы груди являются их большая первичная (начальная) тяжесть нировать работу смежных специалистов Ч ортопедов-травматолон и высокая летальность на месте происшествия, во время трансн гов, нейрохирургов, урологов и др. Лечебные мероприятия должны портировки и в первые часы поступления в стационар. Это опреден выполняться одновременно с уточняющей диагностикой, широким ляет необходимость максимального улучшения срочной специан использованием объективных инструментальных методов. Цель лизированной помощи уже с первых этапов.
ранней диагностики Ч выявление прежде всего ведущего, наибон Особую группу повреждений груди составляют переломы ребер лее опасного для жизни повреждения. Неотложную операцию не с нарушениями каркасности груди. По нашему мнению, в таких.должно задерживать выведение из шока, так как устранение случаях надо шире применять пролонгированную перидуральную тампонады сердца, напряженного пневмоторакса, остановка внут анестезию, а когда имеются показания к торакотомии, произвон ригрудного и внутрибрюшного кровотечения являются основными дить остеосинтез ребер. Перспективны в этом плане применение противошоковыми мероприятиями. В экстремальных ситуациях цианакрилового клея и сваривание отломков ребер ультразвуком.
следует оказывать помощь поэтапно: временная остановка кровон Методом выбора лечения повреждений магистральных воздухон течения;
трансфузионная терапия, окончательная коррекция пон носных путей является первичный шов раны трахеи и бронха или вреждений.
межбронхиальный анастомоз. При невозможности последнего об Представляется важным дальнейшее углубленное изучение мен конца бронха следует ушить, а восстановительную операцию прон тодов диагностики и хирургической тактики при множественных изводить в отсроченном порядке.
повреждениях органов груди.
Диагностика ушибов сердца сложна. Ушиб сердца выявляется Опыт Великой Отечественной войны 1941 Ч1945 гг., локальных в 7,5% случаев. Обращает на себя внимание несоответствие тяжен войн последнего времени, а также стихийные бедствия свидетельн сти повреждения миокарда и выраженности клинических проявн ствуют о необходимости совершенствования помощи пострадавн лений. Поэтому каждому пострадавшему с закрытой травмой шим в условиях массового травматизма. Целесообразно с первых груди при поступлении необходимо снять ЭКГ.
этапов обращать внимание на предупреждение и лечение осложн Закрытые разрывы диафрагмы Ч еще одна своеобразная форн нений.
ма закрытых повреждений груди, которые в половине случаев Особое значение приобретают исследования комбинированной устанавливаются спустя месяцы и даже годы уже при ущемлен травмы груди, так как при подобном сочетании в первую очередь нии органов брюшной полости. Поэтому следует чаще использон нарушается дыхание и кровообращение, что, в частности, усугубн вать рентгенологическое исследование. Выявленный разрыв диан ляет развитие лучевой болезни, нарушает взаимосвязь компенсан фрагмы при закрытой травме груди должен быть ушит в срочном торных механизмов.
порядке.
Наш клинический опыт показывает, что и в настоящее время Все большее значение приобретает сочетанная травма груди.
диагностические и лечебно-тактические ошибки допускаются на Неотложные мероприятия в таких случаях должны выполняться всех этапах лечения более чем в одной трети случаев. Следует одновременно с уточняющей диагностикой, широким использован тщательнейшим образом изучать причины ошибок и осложнений, нием инструментальных методов. В условиях многопрофильных а также оптимальные способы их устранения. Мы сознаем, что лечебных учреждений требуется координированная работа различн в нашей книге этот вопрос изложен кратко, да и в литературе ему ных специалистов.
уделено неоправданно мало внимания. Поэтому необходимы спен По данным Великой Отечественной войны и опыту локальных' циальные публикации по этой чрезвычайно важной проблеме.
войн последнего времени повреждения груди составляют 7Ч12% всех повреждений. Подготовка хирургов в этом смысле должна все время продолжаться.
Гринблат А И. Онущенко Б. Н., Фомичев Е. П. Травматические грыжи диафрагмы.Ч Хирургия, 1976, № 3, с. 102Ч104.
Дубров Э. Я., Тарушкин О. В., Зима Л. Г. Ультразвуковая диагностика при повреждениях и заболеваниях костей.Ч Хирургия, 1972, №4, с. 61Ч66.
Еромолаев В. Р. Травматические разрывы бронхов и их последствия.Ч Хин рургия, 1976, № 8, с. 13Ч17.
Закурдаев В. Е. Диагностика и лечение закрытых повреждений живота при множественной травме.Ч Л.: Медицина, 1976.
Лбатуллин И. А. Клиническая анатомия грудного лимфатического протока и его повреждения при различных операциях. Ч Хирургия, 1974, № 2, с. 128Ч131.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Каплан А. В., Пожариский В. Ф. Принципы лечения множественных и со четанных травм опорно-двигательного аппарата. Ч Ортопед, травматол., 1971, № 9, с. 14-28.
Колесов А. П. Закрытые и открытые повреждения груди. Ч В кн.: Военно Авилова О. М., Макаров А. В. Организация специализированной помощи мед. акад. им. С. М. Кирова. Объединенная научная сессия по современн при травме груди.ЧВ кн.: Функциональные методы исследования при ным проблемам травматологии. Л., 1974, с. 45Ч48.
хирургических заболеваниях и травмах органов грудной и брюшной Комаров Б. Д., Виноградова О. И., Фидрус Е. М. Ранения сердца и перикарн полостей.Ч М.: Медицина, 1980, с. 20Ч26.
да мирного времени.Ч В кн.: Травма груди. Новое в хирургии. Пермь, Арапов Д. А., Исаков Ю. В. Трахеостомия в современной клинике. Ч М.:
1972, с 111-112.
Медицина, 1974.
Комаров Б. Д., Кузьмичев А. П. (ред.). Лечение пострадавших с травмами Арапов Д. А., Хорошко Н. В. Хирургическая тактика при торако груди и живота на этапах медицинской эвакуации.ЧМ.: Медицина, абдоминальных ранениях мирного времени. Ч Хирургия, 1970, № 8, 1979, с. 111.
с. 73Ч77.
Корабельников И. Д. Травматические диафрагмальные грыжи.Ч М.: Медин Атлас грудной хирургии/Пор, ред. Б. В. Петровского. Ч М.: Медицина, цина, 1961, с. 160.
1971, т. 1.
Жузъмичев А. П., Вагнер Е. А., Фирсов В. Д., Колесников В. Д., Брунс В. А.
Бабчин И. С. О закрытой черепно-мозговой травме.ЧВестн. хир., 1975, № 6, Сочетанная травма груди.Ч Хирургия, 1980, № 8, с. 63Ч68.
с. 3Ч7.
Кузьмичев А. П., Рогацкий Г. Г. К патогенезу дыхательных расстройств при Беркутов А. Н. О лечении повреждений. Обзор зарубежной литературы.Ч закрытой травме груди. Ч Грудная хир., 1978, № 2, с. 62Ч69.
Вестн. хир., 1973, №6, с. 119Ч126.
Богатое А. И., Халов Ю. Н. Разрывы бронхов при тупой травме груди.Ч Кузьмичев А. П., Дорфман А. Г., Рогацкий Г. Г., Шевченко В. П. К вопрон Грудная хир., 1978, № 4, с. 81Ч84.
су о терапии дыхательных нарушений у пострадавших с закрытой Борисенко А. П., Сапожникова М. А, Поражения сердца при тяжелой закрын травмой груди. Ч Анестезиол. и реаниматол., 1978, N 3, с. 25Ч27.
той травме груди.Ч Клин, мед., 1978, № 7, с. 3Ч27.
Кустов Н. А., Цыбуляк Г. И.. Чечелашвили М. Л. Легочные осложнения при Бугулое Г. К. Лечение тампонады сердца при его ранениях.Ч Хирургия, тяжелых механических повреждениях. Ч Вестн. хир., 1973, № 4 с. 102Ч 1972, №3, с. 16Ч18. 105.
Вагнер Е. А. Хирургическое лечение проникающих ранений груди в мирн Кутепов С. М. Применение торакоскопии при некоторых видах травм грудн ное время.Ч М.: Медицина, 1964, 192 с.
ной клетки. Ч Вестн. хир., 1977, № 11, с. 97Ч100.
Вагнер Е. А. Закрытая травма груди мирного времени.Ч М.: Медицина, Лебедев В. В., Охотский В. П., Каншин Н. Н. Неотложная помощь при со 1969, 300 с.
четанных травматических повреждениях.Ч М.: Медицина, 1980, с. 183.
Вагнер Е. А., Фирсов В. Д., Урман М. Г., Срыбных С. И. Хирургия пронин Махов Н. И., Георгадзе А. К. Повреждения грудного протока. Ч Хирургия, кающих торако-абдомияальных ранений.Ч Вестн. хир. 1980, № 7, с. 69Ч 1974, № 8, с. 24Ч28.
73.
Местеренко Ю. А., Климанский И. В., Лелехова Н. И. Разрывы правого кун Вагнер Е. А. Проникающие ранения груди.Ч М.: Медицина, 1975.
пола диафрагмы.Ч Хирургия, 1975, № 4, с. 106Ч108.
Вагнер Е. А., Тавровский В. М. Ошибки, опасности и осложнения в легочн Лерелъман М. И. Хирургия трахеи. Ч М.: Медицина, 1972.
ной хирургии.Ч Пермь: Пермск. книж. изд-во, 1977.
Лерелъман М. И., Юсупов И. А. Травмы грудного протока. Ч Казанск. мед.
Вагнер Е. А., Тавровский В. М. Трансфузионная терапия при острой крово журн., 1975, № 5, с. 64Ч66.
потере.Ч М.: Медицина, 1977.
Летровский Б. В. Ранения сосудов грудной полости. Ч В кн.: Опыт советн Вагнер Е. А., Фирсов В. Д., Дмитриева А. М.. Маланин В. М. Разрывы диан ской медицины в Великой Отечественной войне 1941Ч1945 гг. М. фрагмы при закрытой травме груди.Ч Грудная хир., 1976, № 3, с. 89Ч96.
т. 19, с. 306-319.
Вишневский А. А., Шрайбер М. И. Военно-полевая хирургия. 3-е изд. М.:
Летровский Б. В, Общие принципы операций на кровеносных сосудах. Ч Медицина, 1975.
В кн.: Многотомное руководство по хирургии,Ч М. 1964 т. 10 с. 393Ч Георгадзе А. К. Вопросы клиники и лечения повреждений грудного лимфан 452.
тического протока.Ч Вестн. хир., 1971, № 4, с. 99Ч102.
Летровский Б. В. Травма груди в научном наследии Н. И. Пирогова и сон Греджев А. Ф., Тарнопольский А. М., Паниотов А. П. Анестезиолого-реа временное состояние торакальной хирургии. Пироговские чтения 1975 г ниматологическая помощь при тяжелых травмах груди.Ч Клин, хиг>.
Пермь, 1977.
1978, № 9, с. 83Ч85.
Летровский Б. В., Дебейкин М. Экстренная хирургия сердца и сосудов Гилевич Ю. С., Аскерханов Р. П., Карашуров Е. С. Ранения сердца и перин М.: Медицина, 1980, с. 248.
карда. Ставрополь, 1973.
Летровский Б. В., Перельман М. И., Королева Н. С. Трахеобронхиальная хирургия. Ч М.: Медицина, 1978.
283.
Петровский Б. В., Ванцян Э. П., Черноусое А. Ф., Чиссое В. И. Лечение пон Estrera A, Piatt M., Mills L. Traumatic Injuries of the Diaphragm. Ч Chest,.
вреждений и свищей пищевода. Ч Хирургия, 1976, № 7, с. 7.
1979, v. 75, p. 306Ч313.
Пятаха Н. А., Сухорукое В. П. Полный разрыв правого главного бронха. Ч Fulton R. Penetrating wounds of the heart. Ч Heart and Lung, 1978, v. 7Д Вестн. хир., 1977, № 8, с. 132Ч133.
p. 261Ч268.
Рабкин И. X., Акпербекое А. А. Рентгенодиагностика заболеваний и пон Furguson D., Stevenson H. A riew of 158 gunshot Wounds to the chest. Ч Brit.
вреждений диафрагмы. Ч М.: Медицина, 1973.
J. Surg., 1978, v. 65, p. 845Ч847.
Романенко А. К. О диагнотике и хирургической тактике при закрытой Glinz W., Buff H. Blunt trauma of the heart. Ч Zbl. Chir., 1976, v. 101, p. 608Ч травме живота. Ч Клин, хир., 1974, № 12, с. 20Ч23.
616.
Сальников Д. И. Диагностика и лечение закрытых повреждений диафрагн Gourin A., Carzon A Diagnostic problems in traumatic diaphragmatic henia.Ч мы. Ч Хирургия, 1974, № 8, с. с. 37Ч42.
J. Trauma, 1974, v. 14, p. 20Ч21.
Сапожникова М. А. Патоморфологические изменения легких при закрытой Guest Т., Anderson J. Major airway injuty in closed chest trauma Ч Chest,.
травме груди. Ч Грудная хир., 1976. № 6. с. 89Ч93.
1977, v. 72, p. 66Ч67.
Соколов Е. А., Титов С. П. Травматические диафрагмальные грыжи. Грудн Grimes O. Traumatic injuries of diaphragm. Diaphragmatic hernia. Ч Am. J.
ная хир., 1976, № 5, с. 87Ч91.
Surg., 1974, v. 128, p. 175Ч181.
Спасокукоцкий С. И. Хирургия гнойных заболеваний легких и плевры.
Hewitt R., Smith A., Becker M. L. et al. Penetrating vascular injures of the М. Ч Л.: Биомедгиз, 1938.
thoracic outlet. Ч Surgery, 1974, v. 76, p. 715Ч722.
Тараканова Н. П., Радкин С. А. Ранения сердца и перикарда. Ч Вестн. хир., Hughes R., Mintzer R., Hidvegi D. et al. The Management of Chylothorax Ч 1976, № 9, с. 62Ч64.
Chest, 1979, v. 76, p. 212Ч218.
Углов Ф. Г., Пуглеева В. Т., Яковлева А. М. Осложнения при внутригруд Jones J., Hewitt R., Drapanas T. Cardiac contusion: a capricious syndrome. Ч ных операциях. Ч Л.: Медицина, 1966.
Ann. Surg., 1975, v. 181, p. 567Ч574.
Угненко Н. М. Этиология, диагностика и лечение хилоторакса. Ч Грудная Jovinc V. Treatment of penetrating and perforating chest wounds. Ч Am. J.
хир., 1976, № 5, с. 92Ч95.
Surg., 1978, v. 44, p. 677Ч683.
Уткин В. В., Михелъсон М. О., Гинтерс Я. Я. Диагностика и лечение разрын Le Brigand H. Evolution du Traitment des Traumatismes Graves du Thorax. Ч вов трахеи и бронхов при тупой травме груди. Ч Грудн. хир., 1976, J. Chir. (Paris), 1975, v. 110, p. 451Ч456.
№ 4. с. 57Ч60.
Lewis F., Blaisdell F., Schlobohm R. Insidence and outcome of posttraumatic Цыбуляк Г. Н., Павленко Е. 77. Причины смерти в раннем периоде после respiratory Failure. Ч Arch. Surg., 1977, v. 112, p. 436Ч443.
травмы. Ч Вест, хир., 1975. № 5, с. 75Ч82. Moore B. Operative stabilisation of nonpenetrating chest injuries. Ч J. thorac.
Cardiovasc. Surg., 1975, v. 70, p. 619Ч630.
Червинский А. А., Селиванов В. П. Разрывы трахеи и крупных бронхов.Ч Oparah S., Mandad A. Operative management of penetreiting wounds of the Новокузнецк, 1968.
Чиковани О. Г. Торако-абдоминальные ранения мирного времени.ЧТбилин chest in civilian practive. Review of indications in 125 consecutive paн си, 1967. с. 218.
tients. Ч J thorac. Cardiovasc. Surg., 1979, v. 77, p. 162Ч168.
Чиссое В. И. Ушивание и укрепление швов стенки пищевода при ее пон Paris Т., Tararona V., Blasco E. et al. Surgical stabilization of traumatic flail вреждениях и свищах в острой стадии. Ч Хирургия, 1976, № 10, с. 12Ч chest. Ч Thorax, 1975, v. 30, p. 521Ч527.
18.
Perry M. Vascular injuries caused by trauma of the thorax or the abdomen, Чухриенко Н. Д., Чухриенко Д. П., Милъков Б. О. и др. Ателектаз легкого including the root of the neck. Ч Bull. N. U. Acad. Med., 1979, v. 55, p. 188Ч при закрытой травме груди. Ч Грудная хир.. 1975, № 2, с. 92Ч96.' 200.
Шалимов А. А., 1975. В. Ф., Шалимов С. А. Хирургия пищевода. Ч М.:
Саенко Медицина.
Poigentuerst J. Die Plattenosteosynthese Menhrfacher Rippenbruche.ЧJ. Sta bilisierung Thoraxwand Unfallchirurgie, 1978, v. 4, p. 47Ч52.
Шапкин В. С. Глазунов А. И. Хирургия торакоабдоминальных ранений. Ч Reddy P., Curtiss E., O'Foole, J., Shaver T. Cardiac tamponade: Hemodynamic Клин, хир., 1976, № 9, с. 9Ч13.
observation in man. Ч Circulation, 1978, v. 58, p. 265Ч272.
Щелкунов В. С. Перидуральная анестезия. Ч Л.: Медицина, 1976.
Redman H. Thoracic, abdominal and perifoherae trauma. Evaluation with Щербатенко М. К., Ильченко Л. А., Морозова Н. А. Рентгенологическое angiography. Ч J.A.M.A., 1977, v. 237, p. 215Ч218.
исследование больных с проникающими ранениями груди и живота. Ч Reh //., Bayindir S. Zur Rontgendiagnostik das Stumpfen Thoraxtraumas. Ч Сов. мед., 1978, № 9, с. 13Ч16. Unfall chirurgie, 1978, Bd 4, S. 4Ч10.
Юдин С. С, Ваза Д. Л. Шесть случаев зашивания ранений сердца. Ч Сов-, Reul G., Rubio P., Beall A. The surgical management of acute injury to the хир., 1933, № 5-6, с. 313Ч314.
thoracic aorta.ЧJ. thorac. Cardiovasc. Surg., 1974, v 67, p. 272Ч281.
Ahrer E. Verletz,ungen des Brustkorbes im Friden. Berlin, Springer, 1964. S. 120.
Richadson J. Management of noncardiac thoracic trauma. Ч Heart and Lung, Anderson A. E., Doty D. B. Cardiac traume: am experimental model of isolaн 1978, v. 7, p. 286-292.
ted myocardial contusion.ЧJ. Trauma, 1975, v. 15, N 3, p. 137Ч245.
Saegesser F., Besson A. 493 cases of thoracoabdominal or abdominothoracic Albrecht M. Iskustiva americke rotne hirurske sluzbe u visetnamu.ЧVoinosart.
Pregl., 1970, v. 27, p. 167Ч174.
injuri with involvement of the diaphragm. Ч Helv. Chir. Acta, 1977, v. 44, p. 7Ч48.
Baxter C. Early care of the injured patient. Ч Philadelphia, 1976.
Sardraagra F. Management of penetreting stab wounds of the chest an asн Carney M. Ravin C. Infercost al artery laceration during thoracocentesis.
sessment of the indication for early operation. Ч Thorax, 1978, v. 33, Chest. r 1979, v. 75, p. 520Ч522.
p. 474-478.
Chauvin G., Humbert P., Noirclerc M. Sexteen cases of chylotora. Ч Ann. Chir., Saw E., Yokoyama Т., Lee В., Sargent E. Intercostal pulmonari hernia. ЧArch.
1976, v. 30, p. 181Ч189.
Surg., 1976, v. 3, N 5, p. 548-551.
Dittman M., Ferstl A., Wolff G. Epidural analgesia for the treatment of mal Schaff H., Brawley R. Operative management of penetrating vascular injuries tiple ribfractures.ЧEurop. Intensive Care Med., 1975, v. 1, p. 71Ч75.
of the thoracic outletЧSurgery, 1977, v. 82, p. 182Ч191.
Dougall A., Paul M., Finely R. et al. Chest trauma Ч current morbidity and Siemens R., Polk H., Gray L. et al. Indication for thoracotomy following peн mortality. Ч J. Trauma, 1977, v. 17, p. 547Ч553.
netrating thoracic injury.ЧJ. Trauma, 1977, v. 17, p. 493Ч500.
285.
.Smyth В. Chest trauma in children. Ч J. Pediat. Surg. 1979 v 14 p 41Ч lector A., Worman L., Romer J. et al. Unusual injury to the sortie arch."Ч J. thorac. Cardiovasc. Surg., 1974, v. 67, p. 547Ч552.
Tumey S. Letal Traumatic rupture of the'aorta. Ч J. thorac. Cardiovasc. Surg., 19/6. v. 72. p. 727Ч734.
Wilson К Murray С., Antonenko D. Nonpenetrating thoracic injuries. Surg. Clm. N. Amer., 1977, v. 57, N 1, p. 17Ч36.
Wilson R Gibson D., Antonenko D. Shock and acute respiratory failure afн ter chest trauma. Ч J. Trauma, 1977, v. 17, N 9, p. 697Ч705.
ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие 3" Введение 5 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАВМЫ ГРУДИ Глава 1. Из истории вопроса хирургического лечения повреждений груди Глава 2. Частота и особенности травматических поражений груди., Классификация, терминология йз^, Открытые повреждения груди 2о Закрытые травмы груди 32' Патоморфологические нарушения при закрытых травмах груди. Частота и причины летальности при травмах груди 3> - Терминология, классификация (2/ Глава 3. Анатомо-физиологический очерк повреждений груди.. Глава 4. Общая характеристика функциональных нарушений при - травмах груди 60' Расстройства внешнего дыхания 60 Расстройства кровообращения Г л а в а 5. Симптоматика и неотложная диагностика повреждений грун ди. Основные методы клинического обследования пострадавших. Глава 6. Первая помощь при тяжелых травмах груди на месте прон исшествия, во время транспортировки и в стационаре.... Лечение острой дыхательной недостаточности 85 Лечение острой кровопотери Глава 7. Лечебная тактика при повреждениях груди. Показания к оперативному вмешательству, организация и условия его выполнен ния Глава 8. Предоперационная подготовка, анестезиологическое и реан нимационное обеспечение. Неотложная торакотомия Неотложная типичная торакотомия Глава 9. Послеоперационный период. Предупреждение и лечение ранних осложнений Организация послеоперационного ухода П Лечебно-профилактические мероприятия П Профилактика и лечение ранних осложнений 28Г ЧАСТНАЯ ХИРУРГИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОРГАНОВ ГРУДИ Глава 10. Повреждения грудной стенки (мягких тканей, ребер, грун дины) 1 Гла ва 11. Повреждение плевры и легких Лечение повреждений легких Глава 12. Повреждения грудного отдела трахеи и крупных бронхов. Специфика вмешательств при повреждениях бронхов.... Глава 13. Повреждения перикарда и сердца Ранения перикарда и сердца Закрытая травма сердца Лечение закрытых повреждений сердца в перикарда.... Глава 14. Повреждения магистральных сосудов груди.... Ранения крупных сосудов груди Закрытые повреждения крупных сосудов груди Глава 15. Повреждения пищевода Глава 16. Повреждения грудного протока Глава 17. Торакоабдоминалыше ранения Глава 18. Закрытые повреждения диафрагмы Глава 19. Сочетанная травма груди Глава 20. Огнестрельные ранения груди Глава 21. Принципы профилактики и терапии осложнений травмы груди на этапах медицинской эвакуации Глава 22. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения. Ошибки и осложнения Исходы и отдаленные результаты при проникающих ранениях.. Исходы и отдаленные результаты при закрытой травме.... Заключение Список литературы '. ИБ-2419 ] Евгений Антонович Вагнер Хирургия повреждений груди Редактор Е. Г. Дехтяръ Художественный редактор С. М. Лымина. Переплет художника И. М. Иванова. Техн нический редактор Н. А. Пошкребнева. Корректор Т. А. Кузьмина Сдано в набор 25.11.80. Подписано к печати 27.03.81. ТЧ04549. Формат бумаги 60х90'/.
Бум. тип. М 1. Гарнитура обыкновенная. Печать высокая. Усл. печ. л. 18,0;
18,25 усл.
кр. отт. Уч. изд. л. 20,63. Тираж 20 000 окз. Заказ 1063. Цена 1 р. 60 к.
Ордена Трудового Красного Знамени издательство Медицина, Москва Петрове ригский пер., 6/ Московская типография № И Союзполиграфпрома при Государственном комитете СССР по делам издательств, полиграфии и книжной тороговли.
Москва, 113105, Нагатинская, 1.
Pages: | 1 | ... | 4 | 5 | 6 | Книги, научные публикации