Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | ... | 9 | Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page 1 РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Под редакцией проф. А.Е. Борисова Том I ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ Hepato_2003_Last_With_Index.qxd ...
-- [ Страница 6 ] --Операция в случае желчного перитонита призвана устранить его ис точник (место разрыва зашивают), санировать брюшную полость и дрени ровать желчные протоки с целью декомпрессии. Иногда явного источника желчеистечения обнаружить не удается, поэтому полагают, что желчный перитонит при обилии описторхозных холангиоэктазов может быть след ствием пропотевания желчи через истонченные стенки протоков или пере растянутого желчного пузыря.
Хронический описторхозный холецистит порой осложняется острой эмпиемой, реже флегмоной желчного пузыря. Показанную в таких случаях холецистэктомию лучше выполнять лапароскопическим способом.
Здесь следует проявлять особую осторожность при манипуляциях в обла сти печеночного ложа желчного пузыря. Наличие в нем холангиоэктазов угрожает желчеистечением в брюшную полость из поверхностно располо женных и легкоранимых сосудов. Холецистэктомию при описторхозе, ка ким бы способом она ни выполнялась, следует завершить дренированием не только подпеченочного пространства, но и внепеченочных желчных про токов, поскольку желчная гипертензия в послеоперационном периоде мо жет возрасти. В большинстве случаев для этого вполне достаточно трубки диаметром 4Ц5 мм, установленной через культю пузырного протока.
Промывание протоков через дренаж способствует уменьшению во спалительного отека, очищению их от крошковидного детрита и отхожде нию самих гельминтов.
Если предположение о паразитарном характере болезни впервые воз никло во время экстренной операции по поводу осложнения, следует сроч но направить в лабораторию порцию желчи, где ее исследуют на наличие яиц описторхисов.
Этиотропное лечение описторхоза начинают, когда осложнение пол ностью купировано.
Необходимо обратить внимание на тот факт, что активная пролифе рация протокового эпителия в ответ на механическую и иммунную парази тарную агрессию служит предпосылкой для развития первичного рака пе чени и поджелудочной железы. Таким образом, хронический описторхоз следует рассматривать как предраковое заболевание.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page КЛОНОРХОЗ Этиология Гельминтоз, вызываемый трематодами Clonorchis sinensis (китайская двуустка), которые в половозрелой стадии паразитируют в желчных и пан креатических протоках, желчном пузыре человека и плотоядных живот ных, эндемичен для стран восточно азиатского региона. В России эндеми ческие очаги клонорхоза имеются в Приамурье.
Жизненный цикл клонорхиса, подобно кошачьей двуустке протекает со сменой трех хозяев: моллюсков, карповидных рыб и млекопитающих.
Человек заражается при употреблении в пищу сырой или термически недостаточно обработанной рыбы.
Патогенез и клиническая картина клонорхоза в острой и хрони ческой стадии инвазии подобны таковым при описторхозе. Спустя 4 неде ли после заражения половозрелые гельминты начинают выделять яйца, обнаруживаемые в дуоденальном содержимом и в кале, а заболевание пе реходит в хроническую форму, проявляясь симптомами хронического хо лангиохолецистита, хронического гепатита, хронического панкреатита.
Специфическое лечение проводится хлоксилом, как и при опи сторхозе.
Среди хирургических осложнений клонорхоза фигурируют гной ный холангит, абсцессы печени, обтурационная желтуха, реже Ч желч ный перитонит, острый холецистит. При длительном, многолетнем течении болезни возможно развитие рака печени и поджелудочной железы, били арного цирроза печени.
ФАСЦИОЛЕЗ Этиология и патогенез Гельминтоз с преимущественным поражением гепатобилиарной си стемы, вызванный трематодами Fasciola hepatica и Fasciola gigantica, встречается в разных странах в виде спорадических случаев, чаще в тропи ческой зоне.
В половозрелой стадии фасциолы паразитируют в желчных протоках и пузыре крупного и мелкого рогатого скота, лошадей, свиней, человека.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page VII. ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ Промежуточными хозяевами являются пресноводные моллюски, в орга низме которых развиваются хвостатые личинки (церкарии). В воде личин ка инкапсулируется за счет собственного секрета. Заражение происходит при заглатывании инкапсулированных личинок (адолескарий), находящих ся в воде или попадающих на пищевые продукты.
Взрослые печеночные двуустки (обыкновенные) достигают 30 мм в длину и 12 мм в ширину, длина гигантских двуусток может превышать 70 мм.
В основе патогенеза фасциолеза лежит сенсибилизация организма больного продуктами обмена гельминта с последующим развитием аллер гической реакции замедленного типа. Важное значение придается также механическому воздействию гельминтов на ткани с присоединением вто ричной бактериальной инфекции, вследствие чего возникают микроабс цессы и микронекрозы печени. Иногда развивается гнойный холангиолит.
Клиническая картина Болезнь начинается с недомогания, нарастающей слабости, головной боли, повышения температуры тела. Иногда появляются крапивница, гек тическая лихорадка. Вскоре возникают боли в эпигастрии и правом подре берье, тошнота, рвота. Часто обнаруживается субиктеричность склер. Пе чень увеличивается, становится болезненной при пальпации. Иногда уве личивается и селезенка.
Постепенно острые явления стихают, фасциолез переходит в хрони ческую фазу. Боли нерезко выражены, имеют характер давящих или колю щих ощущений в эпигастрии и правом подреберье. Периодически возника ют приступы, протекающие по типу желчной колики. При длительном те чении болезни могут нарушаться функции печени.
Диагностика фасциолеза в ранней фазе основывается на специфи ческих иммунологических реакциях (реакции преципитации и реакции свя зывания комплемента с антигеном из фасциол). Выявление яиц гельмин тов в дуоденальном содержимом и кале возможно только спустя несколь ко месяцев после заражения.
Специфическое лечение фасциолеза проводится хлоксилом (как при описторхозе), эметином или албендазолом. Однако частое сочетание фасциолеза с бактериальной инфекцией желчевыводящих путей диктует необходимость комплексной терапии, включающей не только специфиче ские противопаразитарные, но и антибактериальные, противовоспали тельные препараты, средства, улучшающие отток желчи и моторную функ цию желчного пузыря [Рахманов Э.Р., 1987].
Хирургические осложнения фасциолеза развиваются в результате обтурации желчных протоков гельминтами и присоединения вторичной Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ инфекции, приводящих к развитию деструктивных форм холецистита или абсцессов печени.
АСКАРИДОЗ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ Этиология и патогенез Поражение печени аскаридами относится к редкой патологии. Возбу дитель Ч круглый гельминт Ascaris lumbricoides.
Источником аскаридоза является только человек. При проглатыва нии яиц аскарид из них в тонких кишках вылупляются личинки, которые внедряются в кровеносные сосуды системы воротной вены и заносятся в печень. По печеночным венам и нижней полой вене через сердце личинки попадают в малый круг кровообращения. В легких личинки проникают в бронхиолы и продвигаются вверх до глотки, откуда вновь попадают в же лудок и кишечник, где превращаются в половозрелых особей.
Обычно аскариды обитают в тощей и подвздошной кишке. При не благоприятных изменениях кишечной среды паразиты мигрируют в ораль ном направлении и могут проникать в фатеров сосок, заползать во внутри печеночные желчные ходы, образуя так называемые аскаридозные гнезда в печени. Инвазия аскарид в желчные пути и, реже, в вирсунгов проток яв ляется одним из наиболее опасных осложнений кишечного аскаридоза, приводящим к обтурационной желтухе, холециститу, гнойному холангиту, острому панкреатиту, формированию абсцессов в печени.
Клиническая картина Проникновение аскарид в общий желчный проток сопровождается резким и упорным болевым синдромом по типу желчной колики, тошно той, рвотой. Внутрипротоковые перемещения гельминтов вызывают пов торные приступы болей из за рефлекторного спазма желчных протоков и наличия механического препятствия оттоку желчи. Раздражение и травма тизация эпителия, желчная гипертензия способствуют развитию микроб ного воспаления.
Воспалительные явления в желчных путях и паренхиме печени носят прогрессирующий характер, сопровождаются септическим поражением внутренних органов и при консервативном лечении могут закончится смертью больных. Даже гибель аскарид не устраняет возникших измене ний в паренхиме печени, а остатки паразитов поддерживают инфекцию.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page VII. ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ Поэтому при аскаридозе печени и желчных путей показано хирургическое вмешательство.
Диагностика Подозрение на паразитарное происхождение острой гепатобилиарной патологии, возникшее по ходу экстренной операции, требует срочного гельминтоовоскопического исследования желчи. Операцией выбора счи тают холецистэктомию с холедохотомией, удалением паразитов и обяза тельным дренированием общего желчного протока. Полноту санации про токов контролируют интраоперационной холангиографией. При наличии абсцессов печени необходимо их вскрытие и дренирование.
Лечение Специфическое лечение аскаридоза в ранней фазе неизвестно. В поз дней используют пиперазин 2 дня подряд в дозе 1,5 Ч 2 г 2 раза в день с интервалом 2 часа.
АМЕБНЫЕ АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ Этиология и патогенез Возбудителем заболевания является Entamoeba histolytica (дизенте рийная амеба).
Протозойные поражения печени могут возникать как в острой, так и в хронической фазе кишечного амебиаза и являются наиболее частым осложнением его. Но все же паразитарные абсцессы печени формируют ся преимущественно в первые 3 месяца после не леченной должным обра зом амебной дизентерии. В странах Азии, Африки и Южной Америки амеб ные абсцессы составляют 80Ц90% паразитарных заболеваний печени.
Амебы проникают в сосуды подслизистого слоя пораженного отдела кишки, далее по системе воротной вены в капилляры печени. Вокруг них возникают очаги некроза печеночной паренхимы со слабовыраженной лим фо гистиоцитарной реакцией Ч развивается стадия диффузного амебного гепатита. В дальнейшем некротические массы расплавляются и образуют множественные полости, постепенно расширяющиеся и сливающиеся в крупные абсцессы. По сути, это не абсцессы, а полости распада в омертвев ших тканях. Они не имеют пиогенной капсулы, заполнены разжиженным де тритом грязно бурого цвета. Остатки мелких сосудов и соединительноткан Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ ных прослоек по внутренней поверхности таких полостей придают им мохна тый вид. Постепенно вокруг крупных полостей разрастается соединительная ткань. Истинные абсцессы печени возникают лишь в случаях бактериально го инфицирования полостей распада. Нередко течение процесса усугубляет ся тромбозом ветви воротной вены, питающей этот участок печени.
Чаще абсцессы локализуются в правой доле печени (в 4Ц5 раз чаще, чем в левой), располагаются, преимущественно по диафрагмальной поверхности.
Клиническая картина Клинические проявления в определенной мере зависят от локализа ции и величины абсцесса, а также от стадии болезненного процесса.
В острой стадии заболевания возникает лихорадка с ознобом и про ливным потом, слабость. Выражены интоксикационный и болевой синдро мы. Боли могут быть очень интенсивными, локализуются в эпигастрии и правом подреберье, усиливаются при кашле. Иногда отмечается иррадиа ция болей в правую половину грудной клетки и область правой ключицы.
В хронической стадии амебных абсцессов печени болезненность очень незначительна. При небольшом абсцессе единственными проявле ниями могут быть лихорадка, анорексия и ночное потоотделение.
При пальпации живота выявляются увеличение и болезненность печени, более выраженные в той доле, где локализуется абсцесс. Боль усиливает ся при пальпации печени на глубине вдоха.
Иногда амебное поражение печени с самого начала протекает в стер той форме, называемой первично хронической, Ч без повышения темпе ратуры тела и болей.
Диагностика В анализах крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, значительное повышение СОЭ, умеренное повышение билирубина и ак тивности трансаминаз. У 96% больных удается обнаружить специфиче ские антитела с помощью серологических реакций Ч преципитации в ге ле, иммунофлюоресценции, РНГА.
Рентгенологически выявляется увеличение размеров тени печени, уменьшение подвижности купола диафрагмы. При локализации абсцесса по диафрагмальной поверхности печени может возникать реактивный пле врит. Прямой рентгенологический признак абсцесса печени - полость с уровнем жидкости и газом у больных с амебными абсцессами отсутствует.
Эхографическое изображение абсцессов, как правило, имеет пони женную эхогенность и акустически неоднородно, так как содержит детрит.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page VII. ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ Форма их обычно неправильная.
Предположение об амебной этиологии болезни диктует необходи мость исследования просвета толстой кишки (ректороманоскопия, фибро колоноскопия) в поиске признаков хронического амебного колита. Обяза тельно исследование кала на цисты амеб.
Диагноз амебного абсцесса подтверждается изучением содержимого абсцесса, полученного путем пункции под контролем УЗИ. У 1/3 больных в содержимом удается обнаружить амебы.
Специфическое лечение Предлагалось множество схем этиотропного лечения амебиаза с ис пользованием различных противопаразитарных средств, а также их соче таний с антибиотиками. Антибиотики не обладают прямым амебоцидным действием, но опосредованно тормозят процесс размножения амеб.
В настоящее время препаратом выбора в лечении амебиаза является ме тронидазол. При амебных абсцессах печени его назначают в более высоких до зах, чем при кишечном амебиазе Ч по 750 мг 3 раза в день в течение 3 х дней, затем суточную дозу снижают до 1,5 г. Курс лечения составляет 5Ц7 дней.
Альтернативной схемой лечения остается сочетание делагила (хлоро хина, резохина, хингамина) по 250 мг 3 раза в день в течение 7 дней с под кожными инъекциями 1 мл 1% раствора эметина гидрохлорида ежедневно на протяжении 3 х недель. Дополнительно назначают антибиотики.
Для увеличения концентрации препарата в печени, в частности ме тронидазола, их можно вводить непосредственно в печеночные сосуды (че рез катетеризированные пупочную вену или печеночную артерию).
В результате успешной химиотерапии небольшие амебные абсцессы печени рубцуются, а более крупные трансформируются в псевдокисты, ко торые в последующем иногда нагнаиваются.
Хирургическое лечение Показания к хирургическому лечению амебного абсцесса возникают при подозрении на бактериальное его инфицирование, при угрозе проры ва или состоявшемся прорыве в брюшную или плевральную полость, при значительных размерах полости распада и тяжелом токсическом процессе.
Методом выбора является чрескожная пункция под контролем УЗИ.
При амебном абсцессе обычно достаточно однократной пункции его поло сти с эвакуацией содержимого и введением туда 0,5% ного раствора ме тронидазола или 5 мл 5% делагила с антибиотиками, разведенными в изотоническом растворе натрия хлорида.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Нагноившиеся абсцессы требуют пункционного или оперативного дренирования полости распада с последующим регулярным промыванием ее до прекращения патологических выделений.
Хирургическое лечение и местная химиотерапия не исключают си стемного лечения амебиаза.
Список литературы 1. Акилов Х.А., Ильхамов Ф.А., Атаджилов Ш.К. Лапароскопическая эхинококкэкто мия из печени // Матер. науч.конф. Диагностика и лечение опухолей печени.
Тез.докл. СПб, 1999. С. 14.
2. Алиев М.А., Ордабеков С.О. Осложненный эхинококкоз. Алматы, Гылын, 1996. С. 216.
3. Альперович Б.И. Альвеококкоз и его лечение. М.: Медицина, 1972.
4. Альперович Б.И. Хирургия печени. Томск: Изд во Томского ун та, 1983. 352 с.
5. Бойчук В.В., Дедерер Ю.М., Крылова Н.П. О прорывах гидатидозного и альвеолярно го эхинококка в желчные пути // Вестник хирургии им.И.И.Грекова. 1967. № 4. С. 54.
6. Брегадзе И.Л. Унификация терминологии при альвеококозе // Хирургия. 1980. № 6. С. 78.
7. Вафин А.З. Апаразитарность и антипаразитарность хирургических вмешательств при эхинококкозе // Хирургия. 1993. № 4. С. 70Ц74.
8. Гаврилин А.В., Вишневский В.А., Икрамов Р.З. Чрескожная эхинококкэктомия из пе чени // Матер. науч.конф. Диагностика и лечение опухолей печени. Тез.докл. СПб, 1999. С. 43.
9. Геллер И.Ю. Эхинококкоз. М.: Медицина, 1989. 208 с.
10. Дейнека И.Я. Эхинококкоз человека / Москва,: Мед., 1968. 373 с.
11. Журавлев В.А. Операбельность при альвеококкозе печени // Хирургия. 1980. № 6.
С. 71Ц75.
12. Журавлев В.А. Очаговые заболевания печени и гилюсные опухоли, осложненные ме ханической желтухой. Изд во Саратовского университета, 1992. 206 с.
13. Здун В.И. Личинки трематод в пресноводных моллюсках Украинской ССР: Автореф.
дисс. /.../ д ра мед наук. Киев, 1962.
14. Икрамов Р.З., Вишневский В.А., Чжао А.В., Азимов Р.Х. Хирургия эхинококкоза пе чени // Матер. науч.конф. Диагностика и лечение опухолей печени. Тез.докл. СПб, 1999. С. 76.
15. Кахаров А.Н., Мадалиев И.Н. Бескровная перицистэктомия в хирургии осложненно го эхиноккоккоза печени. В кн. Новые технологии в хирургической гепатологии.
СПБ, 1995. С. 118Ц120.
16. Кротов А.И., Джабарова В.И. Современное состояние химиотерапии эхинококкозов // Мед. паразитол. 1986. №5. С. 82Ц85.
17. Кротов А.И., Третьяков С.А., Джабарова В.И. и др. // Мед.паразитол. 1977. №4.
С. 480Ц484.
18. Кубышкин В.А., Вишневский В.А., Кахаров М.А. и др. Эволюция методов хирургиче ского лечения эхинококкоза печени // Анналы хирургической гепатологии. 2002. Т. 7.
№ 1. С. 18Ц22.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page VII. ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ 19. Лейкина Е.С., Яроцкий Л.С., Озерцовская Н.Н. Итоги и перспективны развития ис следований по иммунологии эхинококкозов // Мед. паразитол. 1987. № 2. С. 3Ц7.
20. Лубенский Ю.М., Людкова В.М. Химиотерапия неоперабельных форм альвеококко за печени // Хирургия. 1980. № 6. С. 68Ц71.
21. Павлов Б.А., Шеметов В.Д. Поражение почек при остром описторхозе // Мед. пара зитол. 1986. № 5. С. 18Ц20.
22. Петровский Б.В., Милонов О.Б. Хирургия эхинококкоза. М.: Мед., 1985.
23. Рахманов Э.Р. Комплексное лечение больных хроническим фасциолезом, осложнен ным бактериальной инфекцией желчных путей // Мед. паразитол. 1987. № 2. С.
32Ц34.
24. Тумольская Н.И., Озерцовская Н.Н., Сиваков А.Е., Пантелеева Е.Я. Клинико мор фологическая характеристика вариантов течения альвеолярного эхинококкоза чело века // Мед. паразитол. 1981. № 5. С. 11Ц18.
25. Фэгэрэшану И., Ионеску Бужорк К., Аломан Д., Албу Е. Хирургия печени и внутри печеночных желчных путей. Бухарест: Изд во академии СРР, 1976. 537 с.
26. Хирургия паразитарных заболеваний / Под ред. И.Л. Брегадзе, Э.Н. Ванцяна. М.:
Мед., 1976. 310 с.
27. Цыркунов Л.П. Шистосоматоидные дерматиты // Мед. паразитол. 1987. № 2.
С. 73Ц76.
28. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Доманский Б.В. Хирургия печени и желчевыводящих путей. Киiв: Здоровiе, 1993. 512 с.
29. Щербаков А.М. Оптимизация химиотерапии эхинококковой болезни (современное состояние проблемы и пути решения) // Мед. паразитол. 1986. № 5. С. 57Ц60.
30. Gill Grande L.A., Rodviguez Caabeivo F., Prieto J.G. et al. Randomized controlled teri al of effecacy of albendazole in intraabdominal hydatid disease // Lancet. 1993. V. 342.
P. 1269.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page ГЛАВА VIII НЕПАРАЗИТАРНЫЕ АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ Л.А. Левин, А.К. Рыбкин Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page Абсцессы печени Ч ограниченные очаги нагноения печеночной па ренхимы. Их разделяют на две этиологические категории: паразитарные и непаразитарные или пиогенные. Следует подчеркнуть некоторую услов ность такого разделения, поскольку лабсцедирование в очаге паразитар ного поражения без участия бактерий возможно только при проникнове нии в печень кишечных амеб, но амебный абсцесс не является абсцессом в строгом понимании этого термина, т. к. в нем отсутствуют гранулоциты.
Любые другие паразитарные абсцессы печени являются результатом вто ричного микробного воспаления в зоне инвазии. Впрочем, и в амебных абсцессах рано или поздно появляется бактериальная флора.
Паразитарные заболевания рассматриваются в главе 7, а данный раз дел посвящен гнойному воспалению печени, которое не связано с парази тарной инвазией.
В первой половине ХХ века частота абсцессов печени по протоколам вскрытий варьировала в пределах 0,45Ц1,47% [Фэгэрэшану И. и др., 1976]. В 35% случаев источником печеночных гнойников был аппендицит [Ochsner O., 1938]. Активная хирургическая тактика при острой абдоми нальной патологии и применение антибиотиков резко снизили частоту пио генных абсцессов печени, которые теперь встречаются в 0,007Ц0,015% среди лечившихся в стационаре больных [Жебровский В.В., 2000].
Этиология и патогенез Причины пиогенных абсцессов печени многообразны. Печеночные гнойники могут быть осложнением болезней или травм самой печени либо следствием заболеваний других органов и систем. К возникновению абс цессов предрасполагают патологические очаговые изменения печени (кис ты, опухоли, гематомы, некрозы и проч.), нарушения печеночного крово тока, билиарная гипертензия, иммунодефицитные состояния, массивность микробного вторжения. Абсцессы печени у лиц молодого возраста чаще связаны с тяжелыми иммунными нарушениями и травмами, а у пожилых людей Ч с патологией желчевыводящих путей, опухолевыми заболева ниями [Соколов В.И., 1983].
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ В классификации воспалительных заболеваний печени О.Б. Милонов и О.Г. Бабаев (1972) разграничивают первичные гнойные поражения и ин фицирование уже существующих патологических образований:
А. Первичные бактериальные абсцессы печени 1. Кокковые 2. Бациллярные 3. Смешанные Б. Вторичные нагноения печени I. Нагноения патологических образований печени:
1. Нагноение непаразитарной кисты печени 2. Нагноение распадающегося рака, сифилитической или туберку лезной гранулемы II. Посттравматические нагноения печени:
1. Нагноение раны или гематомы печени 2. Нагноение вокруг инородного тела печени Клинико бактериологические исследования показали, что у большин ства больных в гное из полости абсцесса обнаруживаются ассоциации нес кольких видов и типов микроорганизмов Ч представителей как аэробной, так и анаэробной флоры. Чаще всего это грамотрицательные и грамполо жительные аэробные энтеробактерии (Escherichia coli, Klebsiella pneumo nia, Proteus, Enterococcus faecalis, Enterobacter spp., Pseudomonas spp.), реже Ч анаэробы (Bacteroides fragilis, Bacteroides spp., Peptostreptococci, Cl. perfringens) и другие микроорганизмы [Благитко Е.М. и др., 1999, Huang C.J., 1996]. Неклостридиальная анаэробная флора встречается у 41,8% пациентов с абсцессами печени [Брискин Б.С. и др., 1988]. В послед ние годы участились сообщения о наблюдавшихся у больных с иммуноде фицитом абсцессах печени и селезенки грибковой этиологии. Возбудите лем их чаще является Candida albicans [Якоб А., 2000].
Возбудители инфекции могут проникать в печень различными путями:
по портальным сосудам;
с артериальной кровью;
из желчных протоков;
контактным распространением из околопеченочного очага воспа ления;
непосредственно через рану (открытые повреждения) или разрыв (закрытые травмы с повреждением полых органов).
Сосуды портальной системы являются основным путем миграции ин фекционных агентов при воспалительных заболеваниях кишечника (аппен Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page VIII. НЕПАРАЗИТАРНЫЕ АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ дицит, дивертикулит, эрозивно язвенные энтериты и колиты специфиче ской и неспецифической этиологии, тромбофлебит геморроидальных узлов и проч.), желудка, поджелудочной железы, селезенки. Мощная макрофа гальная система печени обычно успешно справляется с портальной бакте риемией, но может оказаться несостоятельной у резко ослабленных боль ных, истощенных тяжелой или длительной болезнью. Наибольшую опас ность представляет тромбофлебит корневых сосудов портального дерева, пилефлебит. Пораженные сосуды становятся источником эмболии ветвей воротной вены. Инфицированные эмболы блокируют кровоток в некоторых участках печени, вызывая ишемические повреждения тканей, и тем самым создают благоприятные условия для размножения микроорганизмов. С по явлением лейкоцитов и лимфоцитов в зоне повреждения разворачивается интенсивная воспалительная реакция, в ряде случаев принимающая необра тимый прогрессирующий или затяжной характер.
Артериальный путь распространения инфекции в печень может иметь место при септицемии любого происхождения, например, на почве остео миелита, фурункулеза и т. п. Следует заметить, что за редким исключением (септический эндокардит) возбудители инфекции из отдаленных очагов во спаления попадают в печень с артериальной кровью, пройдя через легоч ные капилляры, обладающие высокой фагоцитарной активностью. Этим, вероятно, объясняется редкость артериального метастазирования гнойни ков. Такие случаи свидетельствуют о несостоятельности защитных меха низмов либо о чрезвычайно массивной бактериемии. Первичные бакте риальные абсцессы печени, возникающие гематогенным путем, обычно бывают множественными.
Проникновение микробов из желчных протоков в паренхиму пече ни происходит при гнойном холангите. Непременным условием холан гиогенного абсцедирования является желчная гипертензия любой этио логии (холедохолитиаз, рубцовые стриктуры, опухоли желчных прото ков, продуктивное воспаление и проч.). Застой желчи способствует размножению бактерий, повреждающих перерастянутые стенки прото ков, и вовлечению в воспалительный процесс лимфатических и порталь ных сосудов. Последние сдавливаются воспалительным инфильтратом, тромбируются, и нарастающая локальная ишемия усугубляет тяжесть тканевых повреждений. Для первичных холангиогенных абсцессов осо бенно характерна распространенность поражения, когда в печени обра зуются многие десятки и даже сотни мелких гнойников, постепенно сли вающихся между собой в более крупные, но сохраняющих связь с про токовой системой печени. Регионарные нарушения желчного оттока на фоне латентной инфекции в желчных путях рассматриваются как веду щая причина нагноений патологических образований и гематом печени.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Консервативными средствами предотвратить холангиогенное абсцеди рование труднее, чем гематогенное, поэтому относительная частота его стала значительно выше, чем полвека назад. Билиарному источнику в развитии абсцессов печени в настоящее время отводится от 30% до 50% [Seeto R.K., 1996]. Подробнее этот вопрос рассматривается в главе, посвященной холангиту.
Примером контактного распространения инфекции являются случаи образования печеночных гнойников вблизи от места пенетрации в печень язв желудка или двенадцатиперстной кишки, а также формирование абсцес сов в IVЦV сегментах при остром холецистите. В последнем случае не ис ключается и холангиогенный механизм абсцедирования, в который первона чально вовлекаются печеночно пузырные протоки (протоки Лушки), дрени рующие ограниченный участок печени. По мнению А.А. Шалимова и соавт.
(1993), абсцессы печени, возникающие в результате прямого распростране ния гнойного воспаления с желчного пузыря, чаще одиночные и расположе ны непосредственно вблизи ложа пузыря. Но длительное течение болезни может привести к дальнейшему проникновению микроорганизмов в парен химу печени и образованию толстостенных многокамерных абсцессов.
Инфекция, заносимая в печень в момент ее ранения, далеко не всег да приводит к гнойному воспалению. Посттравматические абсцессы воз никают лишь там, где имеются тканевые некрозы с недренируемым ско плением крови и желчи, т. е. питательная среда и условия, способствую щие быстрому размножению микробов.
В ряде случаев патогенетический механизм пиогенных абсцессов пе чени реконструировать невозможно, поскольку источник инфекции об наружить не удается. Гнойники неизвестного происхождения (криптоген ные) даже при тщательном поиске их причин составляют по некоторым данным до 40% первичных абсцессов печени [Seeto R.K., 1996].
В правой доле печени абсцессы формируются значительно чаще, чем в левой. Это объясняется тем, что, во первых, туда поступает большая часть портальной и артериальной крови, и во вторых, объекты вторичного нагноения Ч раны, гематомы, опухоли и проч. Ч в большинстве своем расположены справа. Множественные гнойники в печени наблюдаются реже, чем одиночные. Общее представление о количестве и локализации абсцессов печени дает анализ 153 клинических наблюдений, проведенный C.J. Huang (1996):
Количественная характеристика абсцессов печени:
Единичные 52% Множественные 48% Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page VIII. НЕПАРАЗИТАРНЫЕ АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ Локализация абсцессов:
В обеих долях 22% В правой доле 63% В левой доле 14% В 80% случаев абсцессы в печени располагаются поверхностно и преимущественно вблизи верхнего полюса, что связывают с присасываю щим действием движений диафрагмы [Милонов О.Б., Бабаев О.Г., 1972].
Клиника и диагностика Клинические проявления пиогенных абсцессов печени зависят от мно гих факторов Ч этиологии заболевания, локализации и количества гнойни ков, реактивности организма, проводимого лечения и т. д. Выделяют острый, подострый и хронический варианты клинического течения болезни. Приме нение противомикробных и других лекарственных средств сглаживает остро ту болезненных проявлений. В настоящее время классическая клиниче ская картина абсцессов печени встречается не чаще, чем стертая и атипич ная. У пожилых людей и у больных с иммунодефицитом болезнь нередко развивается незаметно. Возникновение множественных гнойников сопро вождается более яркой и тяжелой симптоматикой, чем одиночных абсцессов.
Патогномоничных клинических симптомов абсцесса печени нет. Ча ще всего болезнь проявляет себя лихорадкой. Гектические перепады тем пературы с ознобом и проливным потом наблюдаются реже, чем постоян но повышенная и субфебрильная температура.
Боли в правом подреберье, эпигастрии отмечает большинство боль ных. Обычно это умеренная тупая, давящая боль или чувство тяжести в верхней части живота. Боли усиливаются при наклонах туловища, на глу бине вдоха, при пальпации живота. Изредка боли иррадиируют в над плечье, лопатку, поясницу.
Печень может быть заметно увеличена, а пальпация ее, как правило, болезненна. Болевые ощущения больше выражены там, где гнойник при ближается к поверхности органа. Возникающие при этом локальные во спалительные изменения висцеральной брюшины (перигепатит) приводят к образованию спаек с диафрагмой, брюшной стенкой. Перигепатиту мо жет сопутствовать легкое защитное напряжение мышц брюшной стенки в правом подреберье.
При расположении абсцесса вблизи купола печени явно ограничива ются дыхательные экскурсии легкого, возникает реактивный базальный плеврит справа.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Желтуха обычно появляется при холангиогенных гнойниках в печени, но она указывает на наличие желчной гипертензии и холангита, а не абсцес сов. В иных ситуациях возникновение желтухи может быть проявлением пе ченочно клеточной недостаточности плохой прогностический признак.
Длительно существующие абсцессы печени иногда сопровождаются спленомегалией, но все же чаще она свидетельствует о тромбозе селезе ночной вены, заболеваниях крови.
Клинический анализ крови выявляет умеренное снижение количества эритроцитов и высокий лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом и резким омоложением лейкоцитарной формулы, значительное увеличение СОЭ.
Одиночные абсцессы обычно не нарушают функций печени, и биохи мические показатели ее функционального состояния чаще всего не изме нены. Множественные гнойники в этом отношении более опасны и про являют себя теми или иными отклонениями лабораторных проб.
Сформировавшийся абсцесс печени сам по себе начинает поддержи вать септицемию и индуцирует дальнейшие гнойно септические осложне ния, в первую очередь со стороны легких. У многих больных возбудитель ин фекции может быть обнаружен в периферической крови. Так, по данным А.А. Шалимова и соавт. (1993) посев крови больных абсцессом печени дал рост микроорганизмов в 65,2% случаев, чаще при множественных абсцессах.
При дифференциальной диагностике пиогенных абсцессов печени следует иметь в виду поддиафрагмальный, подпеченочный абсцесс, нагно ившуюся паразитарную кисту, эмпиему желчного пузыря, рак печени и ряд других заболеваний со сходной клинической картиной.
Инструментальная диагностика Рентгенологическое исследование констатирует высокое распо ложение правого купола диафрагмы и ограничение ее подвижности. Иног да обнаруживаются косвенные признаки воспалительного процесса под диафрагмой Ч плевральный выпот, ателектазы или инфильтраты в ба зальных отделах правого легкого. Наличие газообразующей флоры в гной нике создает характерную рентгенологическую картину жидкостного уров ня патогномоничный, но редкий симптом печеночного абсцесса. При не больших абсцессах с маловыраженными местными проявлениями рентгеноскопия неинформативна.
Холангиография является основным способом диагностики холан гиогенных абсцессов печени. Исследование может быть осуществлено эн доскопическим способом или чрескожным чреспеченочным доступом.
Чрескожная холангиография обладает тем преимуществом, что исследо вание может быть завершено лечебным пособием Ч наружным дрениро Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page VIII. НЕПАРАЗИТАРНЫЕ АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ ванием желчных путей. Во время открытых вмешательств по поводу абс цессов печени при малейшем подозрении на патологию желчевыводящих путей холангиографию следует выполнить интраоперационно.
Сонография считается высоконадежным методом в диагностике абсцессов печени [Соколов Л.К. и др., 1987]. В начальной стадии воспали тельного процесса в паренхиме сонографически выявляется участок повы шенной эхогенности без четкой границы и контуров Ч признак форми рующегося инфильтрата. Затем в центре его появляется жидкостная структура неправильной формы с неровными контурами, содержимое нео днородно и трудноотличимо от инфильтрированных стенок абсцесса. Со временем размеры гипоэхогенной полости постепенно увеличиваются, а стенки ее становятся более эхогенными и отчетливыми. В стенках дли тельно существующих хронических абсцессов помимо плотной фиброзной ткани могут быть кальцификаты, дающие высокий уровень эхосигнала и акустическую тень. О наличии пузырьков газа в полости абсцесса могут свидетельствовать интенсивные эхосигналы из просвета его. Множе ственные небольшие абсцессы лоцируются плохо и трудноотличимы от окружающей паренхимы, особенно при диффузном снижении ее эхогенно сти, что нам приходилось наблюдать у больных абсцедирующим холанги том. Сонографически дифференцировать абсцесс печени и центральную гематому не удается.
Компьютерная томография позволяет выявлять абсцессы раз личной величины, начиная с 6Ц7 мм. Свежий очаг не имеет четкого отгра ничения от окружающей паренхимы. При этом отмечается постепенная (лкратерообразная) плотностная гетерогенность от периферии к центру, в центре очага плотность минимальна и приближается к плотности воды.
Кроме того, при абсцессах печени отмечается снижение плотности всей паренхимы органа. Такого сочетания компьютерно томографических признаков не встречается при других очаговых поражениях печени. С уче том клинической картины заболевания диагностическая надежность компью терной томографии приближается к абсолютной [Соколов Л.К. и др.,1987].
Ранняя диагностика является определяющим фактором исходов лече ния абсцессов печени.
Осложнения Течение болезни может осложняться прорывом гнойников в серозные полости, прилежащие органы, клетчаточные пространства. Частота таких осложнений 30Ц40 лет назад составляла 25Ц30% [Милонов О.Б., Баба ев О.Г., 1972]. В настоящее время благодаря ранней диагностике с помо Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ щью УЗИ и КТ запущенные случаи абсцессов печени встречаются редко, и количество осложнений уменьшилось.
Грозным осложнением является перфорация абсцесса печени в сво бодную брюшную полость с развитием перитонита. Прорыв гнойника в поддиафрагмальное пространство, отграниченное к тому моменту спайка ми, порождает поддиафрагмальный абсцесс. Разрушая диафрагмальную преграду, гной прокладывает путь в грудную полость. Это может привести к развитию ограниченной или общей эмпиемы плевры, абсцесса легкого, печеночно бронхиального свища, гнойного перикардита (рис. 8.1).
Опорожнение печеночного гнойника в подпаянные желудок или киш ку к самоизлечению не приводит, хотя и дает временное улучшение. Но вскоре состояние больного снова ухудшается в связи с забросом в остаточ ную полость содержимого полых органов и новой вспышкой воспаления.
Лечение пиогенных абсцессов печени Основными критериями, которые определяют лечебную, в т. ч. хирур гическую тактику, являются: этиология абсцесса, если ее удается уста новить (паразитарный, посттравматический, гематогенный или холангио генный), количество, размеры и локализация гнойников печени.
Рис. 8.1 Пути распространения гноя при прорыве абсцесса печени Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page VIII. НЕПАРАЗИТАРНЫЕ АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ Большинство отечественных авторов придерживаются тактики активно го безотлагательного опорожнения гнойника с целью ликвидации источника интоксикации и снижения давления внутри полости во избежание прогресси рования деструктивного процесса в печени [Альперович Б.И. и др.,1983].
С внедрением в клиническую практику сонографии и компьютерной томографии изменились подходы к лечению абсцессов печени. Традицион ные операции в большинстве случаев уступили место щадящим методам Ч чрескожной пункции и пункционному дренированию гнойников.
Пункцию под контролем эхографии выполняют длинной иглой с по мощью специальной насадки на датчик ультразвукового диагностического аппарата, которая удерживает иглу в заданном направлении. Вмешатель ство производится под местной анестезией. При этом больному не следует шевелиться и делать глубокие вдохи. В зависимости от расположения гнойника иглу вводят через переднюю брюшную стенку в эпигастрии или подреберье либо через межреберные промежутки. Содержимое абсцесса аспирируют и направляют на бактериологическое исследование, а полость промывают изотоническим раствором NaCl. Затем в нее через иглу вводят металлическую струну проводник и иглу извлекают. На струну насажива ют дренажную трубку с несколькими боковыми отверстиями на конце, ко торую проталкивают в полость абсцесса, после чего проводник извлекают, а трубку фиксируют к коже. Предварительное расширение пункционного канала специальным бужом облегчает проведение дренажной трубки. В качестве дренажа может быть использован отрезок ангиографического ка тетера диаметром 8Ч12 F (2,7Ч4 мм). Внутренний конец катетера жела тельно смоделировать в виде свиного хвостика, который будет препят ствовать смещению трубки.
Полость абсцесса регулярно промывают и вводят туда антибиотики.
Размеры дренированной полости и последующую инволюцию ее оценива ют путем фистулографии. Пункционное дренирование более эффективно, чем лечебная пункция абсцесса, которую в большинстве случаев прихо дится повторять, порой многократно.
К настоящему времени хирургами накоплен большой клинический материал, выявивший преимущества и недостатки пункционного метода лечения абсцессов печени и позволяющий обозначить показания и проти вопоказания к его использованию.
Несомненными преимуществами метода являются минимальная травматичность, легкая переносимость больными, отсутствие необходи мости в наркозе, снижение частоты послеоперационных осложнений и уменьшение летальности. В то же время возможности методики ограниче ны при множественных и очень больших абсцессах, хронических абсцессах Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ с плотной фиброзной капсулой, при неудобной локализации гнойников.
Неудачи пункционных методов лечения связаны с наличием в полости ино родных тел и тканевых секвестров, которые не могут быть эвакуированы через дренаж, с кровотечением и желчеистечением из гнойной полости.
Пункционное дренирование показано при четко установленной лока лизации единичного гнойника размерами от 3 см. В некоторых случаях воз можна одномоментная пункционная санация или дренирование нескольких гнойников.
Выбор оперативного метода при абсцессах печени должен осущест вляться с учетом локализации гнойника, а если она неизвестна Ч с учетом возможности полноценной ревизии органа, опорожнения гнойника и обра ботки его полости. Открытые операции выполняют трансабдоминальным (медиальная околореберная или срединная лапаротомия), трансторакаль ным или экстрасерозным доступом. Чаще всего используется трансабдо минальный доступ.
Вскрытие абсцессов, расположенных в задних отделах печени, осу ществляют задним доступом через ложе XII резецированного ребра.
В редких случаях, когда абсцесс располагается в нижнезадних отделах печени, где имеется свободный от брюшины участок у места прикрепления венечной связки, может быть использован внеплевральный внебрюшин ный доступ по А.В. Мельникову. При локализации абсцесса вблизи верх них или латеральных отделов правой доли печени может быть применен двухэтапный чресплевральный доступ по ФолькмануЦИзраэлю.
При абсцессах печени, осложнившихся поддиафрагмальным гнойни ком, используют доступ Клермона (или доступ Ochsner и Graves), который осуществляется следующим образом. Производится разрез в правом по дреберье параллельно реберной дуге до париетальной брюшины. Послед няя отслаивается в направлении диафрагмы тупым путем до уровня распо ложения гнойника. После пункции производится вскрытие поддиафраг мального абсцесса и гнойника печени. В этой ситуации удается манипулировать внебрюшинно и избежать инфицирования брюшной по лости [Агзамходжаев С.М. и др.,1990].
Если до операции локализация гнойника не установлена, обнару жение его может представлять значительные трудности, так как пальпа ция печени, даже после ее мобилизации, далеко не всегда информатив на. В этом случае при отсутствии возможности интраоперационного ульт развукового исследования необходимо применять метод планомерного многократного пунктирования печени [Шалимов А.А. и др., 1993].
Обязательно гистологическое исследование стенки абсцесса для ис ключения туберкулезного и опухолевого происхождения гнойника.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page VIII. НЕПАРАЗИТАРНЫЕ АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ При локализации абсцесса в труднодоступных зонах иногда приходит ся использовать комбинированные доступы.
Запущенные плотно осумкованные и множественные абсцессы, распо ложенные в одной доле печени, как и послеоперационные печеночно желчные стойкие свищи, которые поддерживаются сужением отводящего желчного протока, а также аррозия сосудов печени служат веским основанием для ради кальной операции Ч резекции печени [Huang C.J., 1996]. В подобных обстоя тельствах она является оптимальным вариантом хирургического лечения, так как абсцесс удаляют в пределах здоровых тканей без вскрытия просвета.
У больных с крупными абсцессами печени, возникшими на фоне имею щейся патологии желчевыводящих путей, хирургическое лечение должно пре дусматривать два момента: типичную санацию и наружное дренирование гной ной полости, как при любом пиогенном абсцессе, а также санацию и деком прессию магистральных желчных протоков. Ревизия и дренирование желчного протока выполняется одновременно со вскрытием гнойника печени.
Хирургическая тактика при множественных холангиогенных абсцес сах печени (абсцедирующем холангите) имеет свои особенности, о кото рых будет сказано во II м томе РуководстваЕ.
Сроки извлечения дренажей определяются объемом и характером от деляемого, нормализацией температуры тела, исчезновением интоксика ции и облитерацией полости, контролируемой с помощью фистулографии и ультрасонографии.
Неотъемлемой частью комплексного лечения абсцессов печени явля ется антибактериальная терапия. На первом этапе антибиотикотерапия назначается эмпирически, исходя из сведений о наиболее часто высевае мых микроорганизмах из содержимого абсцессов. Рекомендуемые для это го антибактериальные препараты представлены в табл. 8.1 [Sanford J.P. и др.,1996]. В дальнейшем назначения корректируются с учетом выявлен ных возбудителей инфекции и их чувствительности к антибиотикам.
Таблица 8. Комбинации противомикробных препаратов, используемые при пиогенных абсцессах печени Патогенные Средства 1 го ряда Альтернативные средства микроорганизмы Enterobacteriacae, Амоксициллин+ 1. Пефлоксацин (Абактал) bacteroides, Клавулоновая к та или метронидазол enterococci Ампициллин+ 2. ЦС III + клиндамицин Сульбактам 3. ПИП/ТАЗ Метронидазол 4. Имипенем, меронем Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Эффективность антибактериальной терапии возрастает, а суммарная доза антибиотиков может быть уменьшена при селективном введении пре паратов в печеночную артерию, портальные сосуды, а также в лимфатиче ское русло. Эти методики описаны в разделах, посвященных химиотерапии рака печени.
Открытое хирургическое вмешательство необходимо при абсцессах, осложнившихся перфорацией в брюшную и грудную полости, в легкие, в полые органы. Множественные гематогенные абсцессы печени также требуют лапаротомной операции, хотя результаты хирургического лече ния в таких случаях продолжают оставаться малоутешительными и зна чительная часть больных погибает. Применение регионарной медика ментозной терапии у этих больных дает некоторые надежды на исправле ние положения.
Многоочаговое гнойное поражение печени всегда создает грозную ситуацию с серьезным прогнозом. В лечении одиночных абсцессов правой доли печени достигнуты несомненные успехи, в первую очередь благодаря применению малоинвазивных вмешательств.
Список литературы 1. Агзамходжаев С.М., Яругский Е.Е. Современные принципы лечения абсцессов пече ни. // Вестник хирургии. 1990. № 8. С. 122Ц124.
2. Альперович Б.И. Хирургия печени (избранные главы). Томск: Изд во Томск. ун та, 1983. 352 с.
3. Антонов В.А. Комплексное лечение гнойных холангитов и холангиогенных абсцессов печени. // Автореф. дисс. канд. мед. наук. 1995. 20 с.
4. Благитко Е.М., Бромбин А.И. Лечение больных с бактериальными абсцессами пече ни. // Анналы хирургической гепатологии. 1999. Т. 4. № 2. С. 85Ц86.
5. Брискин Б.С., Карпов И.Б., Кожемякин С.А. Множественные мелкие абсцессы пе чени. // Клиническая медицина. 1988. № 9. С. 91Ц94.
6. Гальперин Э.И., Ахаладзе Г.Г. Билиарный сепсис: некоторые особенности патогенеза.
// Хирургия. 1999. № 10. С. 24Ц28.
7. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., Карагюлян С.Р. Рубцовые стриктуры желчных про токов. М.: Медицина, 1982. 240 с.
8. Глоуцал Л. Заболевания желчного пузыря и желчных путей. Прага: Гос. изд во мед.
литературы, 1967. 314 с.
9. Гостищев В.К. Пути и возможности профилактики инфекционных осложнений в хирур гии. В кн: Рациональные подходы к профилактике инфекционных осложнений в хирур гии. Методические рекомендации. Москва, Универсум Паблишинг, 1997. С. 2Ц11.
10. Жебровский В.В. Ранние и поздние послеоперационные осложнения в хирургии ор ганов брюшной полости. Симферополь: Изд. центр КГМУ, 2000. 688 с.
11. Кочнев О.С. Экстренная хирургия желудочно кишечного тракта. Казань: Изд во Ка занск. ун та, 1983. 288 с.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page VIII. НЕПАРАЗИТАРНЫЕ АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ 12. Крестин Г.П., Чойке П.Л. Острый живот: Визуализационные методы диагностики:
Пер. с англ./ Под общ. ред. И.Н. Денисова. М.: ГЭОТАР Медицина, 2000. 360 с.
13. Мирошников Б.И., Ананьев Н.В., Кондаков С.Б. Лечение абсцессов печени. // Ан налы хирургической гепатологии. 1999. Т. 4. № 2. С. 118.
14. Попкиров С. Гнойно септическая хирургия. София, 1974. 301 с.
15. Соколов В.И., Астрожников Ю.В., Еремина Г.В., Гуреева Х.Ф. Анаэробные бакте риальные абсцессы печени. // Клиническая хирургия. 1983. № 9. С. 51Ц55.
16. Соколов Л.К., Минушкин О.Н., Саврасов В.М., Терновой С.К. Клинико инструмен тальная диагностики болезней органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. М.: Ме дицина, 1987. 280 с.
17. Тарасенко С.В., Песков О.Д., Николаев А.В. и др. Способ лечения абсцессов печени.
// Анналы хирургической гепатологии. 1999. Т. 4. № 2. С. 134.
18. Фэгэрэшану И., Ионеску Бужорк К., Аломан Д., Албу Е. Хирургия печени и внутри печеночных желчных путей. Бухарест: Изд во академии СРР, 1976. 537 с.
19. Хачатрян А.А. Острый холангит. Ереван: Айстан, 1981. 155 с.
20. Хорошилов Н.М., Антонов В.А., Деремчян Е.А., Хорошилова Н.Н. Возникновение и развитие холангитогенных абсцессов печени. // Анналы хирургической гепатологии.
1999. Т. 4. № 2. С. 139.
21. Хорошилов Н.М., Антонов В.А., Деремчян Е.А., Хорошилова Н.Н. Лечебная тактика при гнойном холангите и холангиогенных абсцессах печени. // Анналы хирургической гепатологии. 1999. Т. 4. № 2. С. 139Ц140.
22. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Доманский Б.В. Хирургия печени и желчевыводящих путей. Киiв: Здоровiе, 1993. 512 с.
23. Branum G.D., Tyson G.S., Branum M.A., et al. Hepatic abscess. Changes in etiology, di agnosis, and management. // Ann. Surg., 1990. V.212. P.655Ц660.
24. Cainzos M., Sayek I., Wacha et al. H.Septic Complications after Biliary Tract Stone Sur gery: A Review and Report of the European Prospective Study. // Hepato Gastroentero logy. 1997. V. 44. P. 959Ц967.
25. Goor H. The Treatment of Severe Intra abdominal Infection. // Hepato Gastroenterolo gy. 1997. V. 44. P. 975Ц981.
26. Huang C.J. Pyogenic hepatic abscess. Changing trends over 42 years.// Ann. Surg.
1996. Vol. 223, N. 5. P. 600Ц607.
27. Hippocrates. The Genuine Works of Hippocrates. Translated from the Greek with a prelimi nary discourse and annotations by Adams, F. Vols. I and II. New York, William Wood & Co., 1886, pp. 57Ц58, 266Ц267.
28. MacDonald A.P., Howard R.J. Pyogenic Liver abscess. // World J. Surg. 1980. Vol. 4.
P. 369Ц380.
29. Ochsner A, De Bakey M, Murray S. Pyogenic abscess of the liver. II. An analysis of for ty seven cases with review of the literature.// Am. J. Surg. 1938. Vol. 40. P. 292Ц319.
30. Rubin R.H., Swartz M.N., Malt R. Hepatic abscesses. // Amer. J. Med. 1974. Vol. 57.
P. 601Ц610.
31. Seeto R.K. Pyogenic liver abscess. Changes in etiology, management, and outcome.// Medicine (Baltimore). 1996. Vol. 75, N. 2. P. 99Ц113.
32. Shah P.M. Therapie haufiger Infektionen in der taglichen Praxis. Frankfurt am Main, 1997.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ 33. Sanford J.P., Gilbert D.N., Sande M.A. Guide to antimicrobial therapy. 26th Edition. An timicrobial therapy Inc., Dallas, USA, 1996.
34. Lever abscess. In book: Lever and Biliary Deseases (Edr. Neil Kaplowitz, 2 Edition), Fhi ladelphia, 1996. P. 463Ц468.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page ГЛАВА IX ГЛАВА ТРАВМЫ ПЕЧЕНИ Л.А. Левин, К.Г. Кубачев Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page Общая характеристика и классификация травм печени Травматизм является одной из острейших медико социальных про блем. По данным ВОЗ, от травм ежегодно погибают около 500 тысяч че ловек. Эти потери постоянно увеличиваются, причем за последние десяти летия доминирующей причиной тяжелых повреждений стали транспорт ные происшествия, оттеснив на второй план бытовые и военные конфликты, стихийные бедствия и прочие этиологические факторы [Ваг нер Е.А., 1981;
Абакумов М.М. и др., 1991;
Попов И.В. и др., 1992].
Закономерным следствием стало и изменение структуры травм, про явившееся в первую очередь увеличением до 25Ц70% доли тяжелых соче танных повреждений [Цыбуляк Г.Н., 1995], а среди них в 30Ц40% имеет место травма груди и живота [Горшков З.С. и Волков В.С., 1988;
Бабич А.И.
и Хохоля В.Г., 1989].
Повреждения живота входят в группу наиболее опасных для жизни травм, сопровождающихся высокой летальностью (до 50Ц60%). Причиной этого является массивная кровопотеря, шок, быстрое развитие перитонита при повреждениях полых органов, запоздалая хирургическая помощь, а также диагностические и тактические ошибки при лечении пострадавших [Зубарев П.Н. и Андреенко С.А., 1990]. По числу диагностических ошибок на госпитальном этапе закрытые травмы живота прочно удерживают лиди рующие позиции [Cox E.F. et al., 1988]. Трудности диагностики абдоминаль ных повреждений, особенно при сочетанной травме, во многом связаны с тяжелым состоянием травмированных, 50Ц70% которых поступает в стацио нары в состоянии шока, комы, алкогольного опьянения [Бордуновский В.Н., 1989;
Пинкас А.Л. и др., 1991;
Попов И.В. и др., 1992;
Giuliano F. et al., 1987].
В полной мере это относится и к повреждениям печени. Большая мас са органа, значительная контактная поверхность его с грудобрюшной стен кой, малая подвижность, объемное преобладание паренхимы над соедини тельнотканной стромой, низкая упругость, хрупкость печеночной ткани сказываются на высокой уязвимости печени при травмах. Частота повреж дений печени высока при любом виде травм живота. Проникающие ране ния затрагивают печень в 20Ц27% случаев [Шапкин В.С. и Гриненко Ж.А., 1977]. При тупой травме органов брюшной полости повреждения печени Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ наблюдаются у 8,5Ц36% пострадавших, уступая по частоте лишь поврежде ниям кишечника и конкурируя с травматическими разрывами селезенки.
В клинической практике хирурги чаще сталкиваются с ранениями пе чени, однако относительное количество закрытых повреждений ее неу клонно увеличивается и, по данным некоторых авторов, тупые травмы пе чени преобладают над открытыми. Нельзя не обратить внимания на тот факт, что при травматических разрывах печени многие пострадавшие по гибают на месте происшествия или по пути в стационар и в клиническую статистику не включаются. На основании обзора литературы первой поло вины ХХ века и анализа собственного материала Г.Ф. Николаев (1955) по казал, что тупые травмы печени гораздо чаще встречаются в судебно ме дицинской практике, чем в клинической. По сути, хирурги в основном име ют дело с наиболее легкими повреждениями печени. По мере улучшения службы скорой медицинской помощи стало возрастать количество доста вленных в стационар и оперированных по поводу тяжелых закрытых пов реждений печени [Шапкин В.С. и Гриненко Ж.А., 1977]. Этим отчасти можно объяснить высокую послеоперационную летальность при тупой травме печени (30Ц50%), мало снижающуюся, несмотря на прогресс ре аниматологии, улучшение диагностики, совершенствование лечебной так тики и оперативной техники. Исходы ранений печени более благоприятны, летальность в таких случаях составляет 1,7Ц12%, хотя при огнестрельных ранениях она существенно выше, чем при колото резаных повреждениях Ч 18Ц29% и более, и во многом зависит от технических характеристик ору жия и свойств ранящего снаряда.
Изолированные повреждения печени, особенно при огнестрельной и тупой травме, встречаются существенно реже, чем сочетающиеся с пов реждением других органов и систем. Наличие сопутствующих поврежде ний значительно утяжеляет ситуацию и резко ухудшает прогноз. В таких случаях исходы лечения определяются не только и даже не столько харак тером повреждений самой печени, сколько объемом и тяжестью сопут ствующих повреждений других органов, что также негативно сказывается на общих показателях летальности при травмах печени.
Среди пациентов с закрытыми повреждениями и ранениями печени соотношение мужчин и женщин составляет 3Ц5:1. В подавляющем боль шинстве это люди в возрасте 20Ц40 лет [Шапкин В.С. и Гриненко Ж.А., 1977;
Шапошников Ю.Г. и соавт., 1986].
Травматические повреждения печени, как и других внутренних орга нов, разделяют на открытые и закрытые, изолированные и соче танные. Среди сочетанных повреждений в свою очередь могут быть вы делены сочетанные абдоминальные (с повреждением других органов жи вота), экстраабдоминальные (с повреждением других областей тела) и Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page IX. ТРАВМЫ ПЕЧЕНИ смешанные травмы (с одновременным повреждением других органов жи вота и других областей тела). Нарушения целостности органа, возникшие при совокупном воздействии на организм механического и других пора жающих факторов (термического, химического, ионизирующего излуче ния), принято называть комбинированными повреждениями.
Открытые повреждения печени Они возникают при проникающих ранениях живота или груди. В за висимости от вида ранящего предмета и механизма ранения их подразделя ют на огнестрельные раны, среди которых выделяют пулевые, дробовые и осколочные, и неогнестрельные. Последние в подавляющем боль шинстве случаев представлены колото резаными ранами, редко встре чаются рубленые и рваные раны.
Раны печени могут быть слепыми (раневой канал оканчивается в толще органа), сквозными (на печени имеются входное и выходное отверстия) и касательными, иначе Ч тангенциальными (рана в виде борозды проходит по поверхности печени), а также одиночными или множественными.
Колото резаные раны, как правило, имеют гладкую поверхность и прямой раневой канал, которым и ограничиваются механические разруше ния тканей. Но при пересечении сосудистых ножек объем повреждений резко увеличивается за счет некроза соответствующего участка печени.
В редких случаях ранений тупыми предметами (например, железным арма турным прутом), глубокая рваная рана печени внешне напоминает огне стрельное повреждение.
Однако огнестрельные раны существенно отличаются от неогне стрельных. Коренные различия обусловлены совершенно иным механиз мом травмы и заключаются не столько в более грубых разрушениях по ходу раневого канала, сколько в повреждениях окружающих его тканей, порой на значительном удалении от раны. Экспериментальные исследова ния, в том числе с использованием импульсной рентгенографии и высоко скоростной киносъемки, показали, что в момент пулевого ранения ударная волна давлением в несколько десятков атмосфер в тысячные доли секунды раздвигает ткани в стороны от раневого канала и образует полость, значительно превышающую диаметр ранящего снаряда. Быстрый пе репад давления в возникшей полости до отрицательных значений в преде лах 4Ц5 атм. смыкает ее стенки, после чего расширение и сжатие неодно кратно повторяются, затухая и формируя видимый раневой канал, намно го меньший в диаметре, чем так называемая временная пульсирующая полость.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Объем и тяжесть огнестрельных повреждений зависят от совокупно сти целого ряда факторов, но прежде всего от энергии ранящего снаряда, а точнее, от той части ее, которая поглощена тканями. Энергия снаряда в основном определяется скоростью его движения, а чем больше скорость гасится в теле, тем выше повреждающий импульс. Наибольшим поражаю щим действием обладают высокоскоростные пули и осколки с неустойчи вой ориентацией в полете, способствующей кувырканию их с момента контакта с препятствием, что усиливает торможение и передаваемый им пульс энергии.
При ранении печени высокоскоростными снарядами размеры вре менной пульсирующей полости в десятки раз превышают их диаметр.
Входное и выходное отверстия обычно имеют звездчатую форму из за рас ходящихся на поверхности трещин. Капсула печени вокруг раневых ворот отслаивается. На протяжении всего ниспадающегося раневого канала в окружающей паренхиме возникают множественные широкие разрывы и глубокие трещины. Вскоре трещины превращаются в заполненные кро вью и желчью полости. Поэтому в огнестрельных ранах печени различают собственно раневой канал, затем окружающую его зону тканей, полностью утративших жизнеспособность (зону первичного некроза), а по периферии Ч зону с пониженной жизнеспособностью тканей, где вследствие клеточных повреждений и прогрессирования микроциркуляторных расстройств в по следующем могут возникать очаги вторичного некроза.
Следует заметить, что ударная волна от мощного кинетического импуль са способна привести к разрывам печеночной паренхимы даже в тех случаях, когда ранящий снаряд непосредственно не затрагивает саму печень, а пов реждает близлежащие органы, грудную или брюшную стенку. Повышенное кровенаполнение печени всегда усугубляет тяжесть ее повреждений.
Особого внимания заслуживает тот факт, что внедрение в клиниче скую практику пункционной биопсии печени, диагностических и лечебных манипуляций чрескожным чреспеченочным доступом, лапароскопических вмешательств породило специфические ятрогенные ранения печени.
Частота их хоть и невелика, но весьма постоянна, а тяжелые последствия (внутрибрюшное кровотечение, желчный перитонит, гемобилия) могут угрожать жизни больного (Cupet P. et al., 1984).
Закрытые повреждения печени Среди основных причинных факторов закрытых повреждений печени выделяют следующие.
1. Удар. Это может быть как прямой удар чем либо в живот или грудь в область печени, так и удар животом о плотный тупой предмет.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page IX. ТРАВМЫ ПЕЧЕНИ 2. Сдавление. Чрезмерная деформация печени вследствие сильно го сдавления груди и живота сопровождается повреждениями тканей органа, чаще на диафрагмальной поверхности. Примером такого механизма травмы может служить наезд колесом автомо биля на лежащего человека. Описаны редкие наблюдения разры вов печени от сдавления при резком напряжении брюшного прес са в момент поднятия тяжести, при натуживании в родах, а также разрывы у новорожденных в процессе прохождения плода через узкий родовой канал.
3. Противоудар. Этим термином, в отличие от удара по печени, обозначают механизм повреждений, характеризующийся ударом самой печени об ограждающие ее более плотные структуры Ч позвоночник, ребра, напряженную диафрагму и брюшную стенку.
Фактор противоудара наиболее ярко проявляется в тех ситуа циях, когда тело человека обладает значительной скоростью дви жения (в автомобиле, на мотоцикле, в падении с высоты и пр.) При внезапном гашении этой скорости массивный орган, наде ленный соответствующей кинетической энергией, продолжает движение внутри брюшной полости, что приводит к расплющи ванию и обширным разрывам, размозжению печеночной парен химы, отрыву печени от связок.
Во многих случаях механизм тупой травмы весьма сложен и сочетает воздействие различных повреждающих факторов, например, удара и про тивоудара при падении с высоты, или удара, сдавления и противоудара у прижатого к рулевому колесу водителя потерпевшего аварию автомобиля и т. п. Иногда закрытые повреждения печени могут быть причинены кост ными отломками ребер, грудины. Описаны ятрогенные тупые травмы пе чени из за чрезмерно энергичного закрытого массажа сердца.
Определенные физиологические и патологические состояния, сопро вождаемые увеличением кровенаполнения, размеров и напряженности пе чени снижают ее резистентность к тупой травме. Тому же способствуют различные заболевания печени очагового характера Ч доброкачествен ные и злокачественные опухоли, паразитарные и непаразитарные кисты, амебные и гнойные абсцессы и др.
Порой при разрывах патологически измененной печени могут отсут ствовать явные анамнестические указания на травму. Такие повреждения называют спонтанными разрывами и рассматривают как осложнения соответствующих болезней печени. Однако четкую границу между травма тическими и спонтанными разрывами печени обозначить сложно. В боль шинстве случаев пусковым моментом спонтанных разрывов является Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ все же какое то механическое воздействие на печень, сила которого по обычным меркам здорового человека представляется неопасной.
Повреждения печени в результате тупой травмы чаще всего имеют вид разрывов и трещин. Разрывы могут быть различными по глубине и протяженности и выглядят как зияющие раны с неровными краями. Тре щины представляют собой щелевидные дефекты тканей с сомкнутыми краями. Принципиальной разницы между разрывами и трещинами нет.
Внешние различия объясняются глубиной проникновения в ткань печени, которая у трещин невелика и, как правило, не превышает 2Ц3 см.
Разрывы печеночной ткани чаще всего происходят по ходу порталь ных щелей, т. е. между разветвлениями крупных портальных триад, окру женных периваскулярной фиброзной оболочкой и являющихся наиболее плотными участками в печени. Поэтому крупные афферентные сосуды при разрывах повреждаются относительно редко, обычно страдают их ветви четвертого (субсегментарные) и более мелкого порядка деления. Печеноч ные вены такой защиты не имеют и более уязвимы при тупой травме.
Трещины и разрывы во многих наблюдениях оказываются множе ственными. Изредка хирургам приходится иметь дело с крайне тяжелыми травматическими разрушениями Ч размозжением печени, при котором обширные участки органа полностью утрачивают свою структуру и превра щаются в бесформенную массу из мелких кусочков паренхимы с обрывка ми капсулы, а также с расчленением печени на отдельные фрагменты.
Тупые повреждения тканей печени могут происходить без нарушения целости покрывающих ее капсулы и брюшины. В таких случаях при по верхностных дефектах паренхимы возникают субкапсулярные гемато мы, а при разрывах в толще органа Ч так называемые центральные ге матомы. Подкапсульные гематомы имеют темную багрово синюшную окраску и отчетливые контуры, выбухают над поверхностью печени. Цен тральные разрывы печени представляют собой полости неправильной формы, поначалу щелевидные, заполненные кровью с желчью. Внешне они себя не проявляют, а интраоперационная пальпация органа недоста точно информативна. Иногда центральные гематомы сочетаются с субкап сулярными, и полости их сообщаются через щелевидные дефекты парен химы. Размеры подкапсульных и центральных гематом зависят не только от обширности паренхиматозных разрушений, но и от характера сосуди стых повреждений. Гематомы склонны увеличиваться в объеме в первые дни после травмы, особенно при разрыве артериальных сосудов.
Субкапсулярные гематомы могут достигать больших размеров, захва тывая площадь нескольких сегментов, распространяться с диафрагмальной поверхности печени на висцеральную или наоборот. Поверхностные гема Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page IX. ТРАВМЫ ПЕЧЕНИ томы разрастаются за счет отслойки капсулы по периферии, что усугубля ет нарушения ее трофики. В итоге истонченный или некротизированный участок капсулы через некоторое время разрывается, содержимое гемато мы опорожняется в брюшную полость. При этом обычно возобновляется кровотечение из поврежденных сосудов. Таким образом происходит двух фазный (двухмоментный) разрыв органа, подобный таковому при травмах селезенки. Чем крупнее подкапсульная гематома, тем больше вероятность и опасность второй фазы разрыва. Реальная угроза двухмоментного разры ва печени возникает при отслойке капсулы на протяжении 8Ц10 см и бо лее. Гематомы меньших размеров со временем прорастают соединительной тканью с образованием небольшого втянутого рубца на поверхности печени.
Центральные разрывы печени чаще происходят в правой ее половине.
В полости нарастающей внутриорганной гематомы может скопиться более литра крови со сгустками и желчью. Но такие наблюдения редки, обычно объем центральных гематом на порядок меньше. В зоне центральных раз рывов печени, а порой и на некотором удалении от них возникают очаги не кроза паренхимы вследствие повреждения питающих сосудов и сдавления тканей напряженной гематомой. Небольшие гематомы имеют стертую симптоматику и зачастую не распознаются, либо диагностируются со зна чительным опозданием, когда возникают различные осложнения цен тральных разрывов Ч нагноение гематом или сформировавшихся на их месте посттравматических кист, гемобилия, артериовенозные фистулы и прочие.
Следует заметить, что еще в 70 е годы ХХ века наблюдения субкапсу лярных и, особенно, центральных гематом печени были редкими. С вне дрением более совершенных методов лучевой и инструментальной диагно стики такие повреждения стали обнаруживать значительно чаще. Так, по данным А.И.Мариева и А.К.Ревского (1993) центральные разрывы имели место в 4,4%, а субкапсулярные гематомы в 7,1% случаев закрытых пов реждений печени среди 233 пострадавших.
На сегодняшний день единой, общепринятой классификации травм печени нет. Систематизация повреждений лишь по механизму травмы и внешнему виду тканевых разрушений не позволяет точно оценить прогноз, стандартизировать лечебную тактику, затрудняет сопоставление результа тов лечения. Классификация непременно должна учитывать характер пов реждения внутрипеченочных сосудов и желчных протоков, который в ос новном и определяет выбор метода операции.
В настоящее время российскими хирургами часто используется клас сификация, предложенная В.С. Шапкиным и Ж.А. Гриненко (1977):
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ 1. Закрытые повреждения печени.
А. Вид повреждения:
Разрывы печени с повреждением капсулы (чрескапсулярные раз рывы печени);
Субкапсулярные гематомы;
Центральные разрывы, или гематомы печени;
Повреждение внепеченочных желчных путей и сосудов печени.
Б. Степень повреждения:
I. Поверхностные трещины и разрывы глубиной до 2 см;
II. Разрывы глубиной от 2Ц3 см до половины толщи органа;
III. Разрывы глубиной более половины толщи органа и сквозные разрывы;
IV. Размозжение частей печени или расчленение на отдельные фрагменты.
В. Локализация повреждения по долям и сегментам печени Г. Характер повреждения внутрипеченочных сосудов и желчных протоков.
2. Ранения печени.
Огнестрельные: пулевые, дробовые, осколочные.
Колото резаные раны.
3. Сочетание тупой травмы печени с ранением.
Степень повреждения, локализацию раны и характер повреждения внутрипеченочных трубчатых структур при ранениях печени оценивают аналогично закрытым повреждениям на основании данных УЗИ, КТ, ан гио и холангиографии и ревизии во время операции. Ответ на каждый из пунктов приведенной классификации позволяет сформулировать развер нутый клинический диагноз.
Следует подчеркнуть, что тяжесть повреждения трубчатых структур органа не имеет жесткой зависимости от степени повреждения печеночной паренхимы. Глубокие раны и разрывы в периферических отделах печени редко нарушают целость сегментарных сосудистых ножек. В то же время в значительно менее глубоких ранах вблизи ворот печени часто страдают секторальные и долевые сосуды, а в зоне кавальных ворот Ч магистраль ные печеночные вены. Исходя из особенностей анатомического строения печени и существенных различий в последствиях повреждений ее в разных участках, выделяют травмы периферической и центральной зон печени. В периферической зоне ветвятся субсегментарные и более мелкие сосуды, а в опасной центральной зоне сконцентрированы наиболее крупные пор Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page IX. ТРАВМЫ ПЕЧЕНИ тальные триады и венозные стволы. По мнению А.И. Мариева (1983), условные границы опасной зоны на висцеральной поверхности печени мо гут быть очерчены четырехугольником, контуры которого окружают воро та, отступя в каждую сторону на половину расстояния до соответствующе го края печени. В толще органа опасная зона простирается кверху и спе реди назад в направлении кавальных ворот, выходя на поверхность печени позади вершины ее купола.
Травматические повреждения желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков в изолированном виде случаются редко, но при травмах печени они происходят в 3Ц7% случаев [ Журавлев В.А., 1979;
Muin A., Leong Y.P., 1992;
Kruuna O.F. et al., 1994].
Повреждениям печени чаще всего сопутствуют травмы органов груд ной клетки и ее скелета Ч до 75% наблюдений сочетанных травм печени.
По сведениям из различных источников при сочетанной тупой травме и ра нениях печени повреждения селезенки наблюдаются в 13Ц35%, желудка Ч в 8Ц23%, двенадцатиперстной кишки в 12Ц18%, тонкой кишки Ч в 25Ц30%, толстой кишки Ч в 10Ц12%, брыжеек кишок и большого саль ника Ч в 25Ц30%, диафрагмы Ч в 3Ц38%, поджелудочной железы Ч в 4Ц12%, почек Ч в 16Ц38%, мочеточников и мочевого пузыря Ч в 2,5Ц4%, крупных сосудов Ч в 2Ц3% случаев. У 18Ц25% пострадав ших с закрытыми повреждениями печени имеет место черепно мозговая травма, у 12Ц26% Ч переломы таза, конечностей. У каждого третьего па циента с травмой печени оказываются поврежденными две три области те ла и более. Сочетанные повреждения печени в 60Ц80% случаев сопровож даются травматическим шоком, в то время как при изолированной травме шок развивается у 10Ц12% пострадавших [Боровков С.А., Атаев С.Д., 1980;
Мороз И.М., Король А.Е., 1988;
Бабич А.И., Хохоля В.Л., 1989;
Ма риев А.И., Ревской А.К., 1993;
Цыбуляк Г.Н., 1995;
Donovan P. et al., 1968, 1973;
Kovis M. et al., 1981;
Buckhan R.F. et al., 1988;
Cox E.F. et al., 1988].
Клинические проявления и диагностика травм печени Разнообразие форм, видов и степени тяжести травматических повреж дений печени отражается в чрезвычайной вариабельности клинической картины. Это касается как наличия, так и выраженности тех или иных признаков травмы. Нет ни одного симптома, который встречался бы у всех пострадавших.
Чаще всего изолированным повреждениям печени сопутствует боле вой синдром. Боли локализуются в эпигастрии, правом подреберье, реже Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ имеют более разлитой характер. Обычно они усиливаются на глубине вдо ха, при движениях туловищем, пальпации живота. В некоторых случаях могут быть обнаружены симптомы Дмитрука (боли в подреберье после толчкообразного сдавления нижних отделов грудной клетки), Хедри (боли по ходу правой реберной дуги при надавливании на нижнюю часть груди ны). При повреждениях печени вблизи круглой и серповидной связок бы вает положительным так называемый симптом пупка (интенсивное сме щение пупка книзу вызывает боли в подреберье). Иногда наблюдают фре никус симптом (иррадиирующие боли в области правого надплечья, шеи).
Более постоянен симптом Куленкампфа (болезненность при перкуссии брюшной стенки, которая остается мягкой), выявляемый сначала в верх ней части живота, а затем и в других его отделах.
Симптомы раздражения брюшины при изолированных повреждениях печени в ранние сроки с момента травмы, как правило, выражены неотчет ливо, а то и вовсе отсутствуют. Легкая напряженность мышц брюшной стенки, чаще в правом верхнем квадранте, лучше улавливается поверх ностной пальпацией. По мнению Г.Ф. Николаева (1955), защитное напря жение мышц при травмах печени более свойственно повреждениям, нахо дящимся в непосредственной близости от брюшной стенки. Следует учи тывать, что аналогичная защитная реакция возникает и при ушибах самой брюшной стенки. Появление явного мышечного дефанса живота, симптома ЩеткинаЦБлюмберга при травмах печени более характерно для сочетан ных абдоминальных повреждений, особенно с нарушением целости полых органов. Перитонеальные симптомы могут возникать в результате раздра жения брюшины излившейся желчью, однако такая реакция развивается спустя зачительное время после травмы и чаще связана с инфицированием желчи.
В клинической картине изолированных травм печени в большинстве случаев доминируют симптомы внутреннего кровотечения: слабость, голо вокружение, коллаптоидные состояния с кратковременными потерями сознания, бледность кожных покровов, акроцианоз, тахикардия, стойкая гипотония. Выраженность этих симптомов зависит от интенсивности и объема кровопотери. Профузное кровотечение из крупных сосудов печени в течение нескольких десятков минут может привести к тяжелейшему, необратимому геморрагическому шоку. Кровопотеря, значительно растя нутая во времени, включает адаптационные механизмы, и порой состояние пострадавшего поначалу представляется вполне удовлетворительным. Это таит опасность диагностических и лечебно тактических ошибок. После дующие лобвальные нарушения системной гемодинамики вследствие ис тощения компенсаторных возможностей организма оказываются одной из причин безуспешности запоздалой хирургической помощи.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page IX. ТРАВМЫ ПЕЧЕНИ Кровотечение из небольших, поверхностных разрывов и неглубоких ран печени часто останавливается самопроизвольно, и гемодинамические показатели остаются стабильными. При этом подтекание желчи в брюш ную полость может продолжаться и стать причиной желчного перитонита, а инфицирование осумкованных скоплений излившейся крови приводит к воспалительным инфильтратам, внутрибрюшинным абсцессам.
На скопление крови в отлогих местах живота может указывать перку торная тупость, чаще выявляемая в подвздошной области справа. Появле ние этого симптома обычно свидетельствует о значительной кровопотере (около 1 л). Перкуторное обнаружение свободной крови в брюшной поло сти по перемещению жидкости становится возможным, когда ее скаплива ется не менее 1Ц1,5 литров, т.е. для диагностики кровотечения в ранние сроки такое исследование непригодно. То же самое можно сказать и об ау скультативной оценке кишечной перистальтики, отчетливое угнетение ко торой после травмы наступает намного позже и более характерно для раз вивающегося перитонита.
Результаты внешнего осмотра дают важные сведения, касающиеся участия брюшной стенки в дыхании, асимметрии груди и живота, располо жения ссадин, кровоподтеков или ран на туловище. На повреждение пече ни может указывать примесь желчи, печеночного детрита в раневом отде ляемом, но этот патогномоничный симптом ранения печени на практике встречается крайне редко.
Отдаленность проникающей раны от печени вовсе не исключает воз можности ее ранения. Анамнестическая реконструкция обстоятельств и механизма травмы, направления движения ранящего орудия и положения пострадавшего в момент ранения помогает точнее оценить вероятность повреждений печени. При торакоабдоминальных ранениях такая вероят ность наиболее высока, когда раны расположены в зоне, ограниченной двумя параллельными плоскостями, одна из которых проходит через соски и углы лопаток, а другая Ч через свободные концы XII ребер [Madding G., Kennedy P., 1965]. Печень чаще других органов живота страдает при тора коабдоминальной травме, особенно справа, но диагностика ее ранений в таких случаях нередко оказывается запоздалой. Поэтому главное здесь Ч распознать абдоминальный компонент ранения, что является показанием к незамедлительной ревизии брюшной полости, в процессе которой и об наруживаются печеночные повреждения. Экстренное абдоминальное вме шательство необходимо всегда, когда тяжесть состояния пациента с тора кальным ранением в опасной зоне и симптомы большой кровопотери не могут быть объяснены гемотораксом [Шапкин В.С., Гриненко Ж.А., 1977].
Диагностика ранений печени все же более проста, и ошибки здесь происходят значительно реже, чем в случаях закрытых повреждений.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Наибольшие сложности в диагностическом плане представляют травмы печени без нарушения целости ее капсулы. Им не свойственны явные сим птомы кровопотери, а если они и появляются, то спустя несколько дней после травмы. Поскольку основные жалобы пациентов поначалу сводятся к болям в подреберье, прежде всего необходимо решить принципиальный вопрос Ч не связаны ли эти боли с интраабдоминальными повреждения ми. Определенную помощь в этом может оказать новокаиновая блокада межреберных нервов, приносящая явное облегчение при поверхностных повреждениях Ч ушибах грудной и брюшной стенок, переломах ребер.
Пальпация живота в таких случаях становится безболезненной после бло кады. В процессе динамического наблюдения за пострадавшими отмечает ся субфебрильное повышение температуры тела, более или менее выра женное увеличение размеров печени, нарастающий лейкоцитоз и другие признаки травматического гепатита Ч повышение в крови уровня амино трансфераз, билирубина, сдвиг белковых фракций плазмы.
Прорыв подкапсульной гематомы печени в брюшную полость сопро вождается болевыми ощущениями, после чего появляются вяло нарастаю щие перитонеальные симптомы, признаки внутреннего кровотечения.
Двухфазный разрыв печени завершается обычно не позднее двух недель с момента травмы, чаще в ближайшие несколько дней, редко Ч к исходу первых суток. Своевременная операция позволяет предотвратить вторую фазу разрыва печени и ее осложнения.
Клинические проявления центральных разрывов печени, как и под капсульных гематом, во многом зависят от их размеров, а также от харак тера поврежденных трубчатых структур. Чем крупнее полость, тем ярче болезненные проявления и тяжелее состояние пострадавшего. По мнению В.С. Шапкина (1977), травматические гематомы печени диаметром более 3Ц4 см всегда дают клиническую симптоматику. Она напоминает таковую при субкапсулярных гематомах, но отличается более выраженными про явлениями травматического гепатита, интоксикационного синдрома.
Течение заболевания порой принимает циклический характер, когда пе риоды улучшения состояния сменяются усилением болезненных симпто мов Ч гепатомегалии, лихорадки, анемизации, похудания. Образование псевдокисты с фиброзными стенками на месте центрального разрыва пе чени можно считать благоприятным исходом. Тем не менее в последующем такая киста может нагнаиваться, как это нередко случается со свежими ге матомами. В таких случаях развивается клиническая картина абсцесса пече ни, который может прорваться в брюшную полость и стать причиной перито нита (обычно отграниченного спайками в поддиафрагмальном пространстве).
Наиболее грозным проявлением центральной гематомы печени, а иногда и подкапсульной гематомы, является гемобилия. Она представляет Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page IX. ТРАВМЫ ПЕЧЕНИ собой кровотечение из полости разрыва через желчевыводящие пути в просвет кишки. Источником гемобилии служат афферентные сосуды пече ни, хотя авторы некоторых публикаций допускают возможность венозного кровотечения из желчных путей. Вероятность сброса в желчные протоки исключительно венозной крови все же сомнительна, поскольку давление в печеночных венах ниже давления в желчных протоках, поддерживаемого не только секрецией желчи, но и сфинктерным аппаратом. Равенство средних цифр давления в протоках и портальных сосудах допускает порто билиарный переток, но к профузному кровотечению он вряд ли приводит.
Есть основания полагать, что наиболее легкие, порой скрытно протекаю щие эпизоды гемобилии, проявляющиеся в последующем темной окраской оформленного кала, нарастающей анемией, имеют портальный генез.
Серьезнейшую опасность для жизни больного представляет артериобили арное кровотечение. Оно чаще всего и лежит в основе гемобилии. Это не значит, что из желчных протоков выделяется в чистом виде артериальная кровь. Центральная гематома всегда содержит и портальную, и венозную кровь, но именно прямой артериальный подпор обеспечивает высокое да вление в полости и придает кровотечению профузный характер.
Далеко не каждый центральный разрыв печени приводит к гемоби лии, но чем тяжелее повреждение, тем чаще она развивается. Гемобилия возникает, как правило, не сразу после травмы, а спустя какое то время.
В редких случаях этот срок не превышает одних суток, обычно же он колеблется от нескольких дней до нескольких недель. Доступ крови в билиарный тракт открывается не только первичными повреждениями кро веносных и желчных сосудов, но и последующими некролитическими изме нениями их стенок в полости центральной гематомы или разрывом травма тической аневризмы артерии.
В развернутом виде гемобилия проявляется классической триадой:
симптомами кишечного кровотечения, болями по типу желчной колики и последующим нарушением функций печени.
Интенсивность кровотечения, как и объем кровопотери, может быть различным. Для тяжелых случаев характерны коллаптоидное состояние, кровавая рвота, мелена, клинические и лабораторные признаки глубокой анемии. Централизация кровообращения и гипотония уменьшают интен сивность кровотечения, благоприятствуют образованию в желчных прото ках кровяных сгустков, которые в свою очередь начинают сдерживать дальнейший сброс крови. Возникающие на этом фоне коликообразные бо ли в правом подреберье поначалу связаны с внезапным интенсивным ра стяжением желчных протоков давлением артериальной крови, а в даль нейшем Ч с нарушением оттока желчи. При невысокой скорости крово потери болевые приступы возникают позже, когда кровотечение уже Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ прекратилось, и обусловлены обтурацией протоков кровяными сгустками с постепенным отхождением их. Обнаружение в рвотных массах свертков крови в виде слепков желчных протоков позволяет безошибочно диагно стировать гемобилию. Следом появляются или прогрессируют симптомы печеночноклеточной недостаточности Ч гипербилирубинемия (отчасти обусловленная обтурацией желчных протоков кровяными свертками), ги поальбуминемия, снижение уровня протромбина и проч.
Спустя некоторое время кровотечение повторяется. Каждый очеред ной рецидив оставляет больному все меньше шансов на выживание. Ле тальность при травматической гемобилии достигает 40Ц45%. Такое осложнение требует хирургического лечения, но своевременно распознать его бывает непросто.
Диагностика травм печени значительно усложняется при наличии сопут ствующих повреждений других органов и систем, травматического шока, ко мы, алкогольного опьянения. Клинические признаки собственно печеночной травмы затушевываются тяжестью общего состояния, особенно при нару шенном сознании, теряются на фоне ярких проявлений политравмы или могут быть истолкованы как проявление других, более очевидных повреждений.
Физикальные методы диагностики травм печени оказываются недо статочно информативными. Поэтому очень важную роль здесь играют до полнительные исследования, значительно повышающие точность диагно за, а главное Ч способствующие раннему выявлению повреждений. Ко нечно, наличие несомненых признаков внутрибрюшного кровотечения, перитонита не требует предоперационной топической диагностики пов реждений. В таких случаях прибегают к незамедлительной лапаротомии, которая попутно решает и диагностические задачи.
Лабораторные методы диагностики При подозрении на травму печени лабораторные исследования напра влены прежде всего на выявление кровопотери. Они основаны на опреде лении содержания в крови эритроцитов и гемоглобина, гематокритного чи сла, удельного веса и вязкости крови, объема циркулирующей крови (ОЦК).
Результаты этих исследований обязательно следует соотносить со временем от начала кровотечения. Дело в том, что снижение числа эритро цитов, гемоглобина, гематокритного показателя и проч. происходит по мере гемодилюции вследствие поступления тканевой жидкости в сосудистое ру сло. Гидремическая реакция на потерю некоторого объема крови начина ется сразу, но проявляется лишь спустя 2Ц3 часа и более. Показатели эритроцитов, гемоглобина, гематокритное число объективно отражают содержание в крови форменных элементов только при нормоволемии. На Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page IX. ТРАВМЫ ПЕЧЕНИ фоне гиповолемии получаемые цифры не соответствуют истинному поло жению вещей, поскольку не учитывается количество циркулирующей кро ви. Определение ОЦК также не всегда дает верное представление о вели чине кровопотери при тяжелой травме из за возникающей централизации кровообращения и депонирования крови [Горбашко А.И., 1982;
Stain S.C.
et al., 1988].
Некоторые хирурги придают важное значение повторным анализам крови через каждые 20Ц30 минут, позволяющим раньше уловить насту пающие изменения, повышают точность диагностики внутреннего крово течения. Удельный вес крови снижается при этом раньше других показате лей, и оценка его динамики наиболее информативна. Однако диагностиче ский подход, предполагающий ожидание сдвигов лабораторных проб, сопряжен с потерей времени и опасностью запоздалой операции.
Повреждениям печени часто сопутствует лейкоцитоз (10х109/л Ч 15х109/л и более) без существенного сдвига лейкоцитарной формулы.
Лейкоцитарная реакция начинает отчетливо проявляться спустя несколь ко часов после травмы. Разрушения печеночной паренхимы всегда сопро вождаются повышением содержания в крови аланин и аспартатамино трансфераз, альдолазы, но в ургентных ситуациях практическая ценность исследования их активности невелика.
Фиброгастродуоденоскопия Эндоскопическая ревизия верхних отделов пищеварительного тракта необходима для дифференциальной диагностики гемобилии и желудочно кишечных или пищеводных кровотечений. Следует помнить, что в пост травматическом периоде, особенно при тяжелой сочетанной травме, не редко возникают острые гастродуоденальные язвы, эрозивный гастрит, ко торые могут маскировать иной источник кровотечения. Патогномоничным симптомом гемобилии является выделение сгустков или жидкой крови из фатерова соска.
Лучевые методы диагностики Возможности обзорной рентгеноскопии и рентгенографии груди и живота в диагностике травм печени весьма ограничены. Тяжелое состоя ние пострадавших не позволяет производить исследование в вертикальном положении. В очень редких случаях таким путем удается обнаружить не ровность контура печени по диафрагмальной поверхности, соответствую щую расположению разрыва. К косвенным признакам, повышающим ве роятность травмы печени, относят высокое расположение правого купола диафрагмы и ограничение его подвижности, переломы близлежащих Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ ребер, поперечных отростков верхних поясничных позвонков, гемоторакс, наличие газа в брюшной полости при сопутствующих повреждениях полых органов. Массивное скопление крови в поддиафрагмальном пространстве расширяет границы печеночной тени, а скопление в правом боковом кана ле, чаще проявляющееся в латеропозиции, оттесняет медиально восходя щую ободочную кишку.
Рентгенограммы в двух проекциях достоверно констатируют наличие рентгеноконтрастных инородных тел в тканях печени.
Сонография благодаря своей простоте и безопасности получила очень широкое применение в диагностике травм живота, особенно пов реждений печени, где информативность исследования наиболее высока.
Ультразвуковое сканирование печени в разных плоскостях позволяет об наружить нарушения цельности контура органа при зияющих чрескапсу лярных разрывах. Однако небольшие трещины могут быть незаметными.
Свободная жидкость (кровь) в брюшной полости обычно обнаруживается при УЗИ, когда объем ее достигает 100Ц150 мл.
Ценность сонографии возрастает при повреждениях печени без нару шения целости капсулы, где скудность клинических проявлений чаще при водит к диагностическим ошибкам. Увеличение частоты обнаружения под капсульных и центральных разрывов печени при тупой травме живота за последние 15Ц20 лет связано прежде всего с широким внедрением ульт развуковой диагностики. Субкапсулярные гематомы имеют вид гипоэхо генных образований с ровным, четко очерченным контуром, выпуклых снаружи и уплощенных изнутри. Центральные разрывы печени выглядят как гипоэхогенные очаги неправильной, чаще продолговатой формы с неровными очертаниями. Окружающие их ткани неоднородны по акусти ческой плотности из за имбибиции кровью, отека, некрозов паренхимы.
В очагах ушиба эхогенность печеночной паренхимы может повышаться.
По сонографическим находкам становится возможным ориентировоч но определить локализацию повреждений относительно сегментов печени и приблизительно оценить объем первичных повреждений. В неясных слу чаях, когда стабильно удовлетворительное состояние пострадавшего по зволяет наблюдать за течением посттравматических процессов в динами ке, прибегают к повторным УЗИ, повышающим точность заключения.
Контрольные УЗИ обязательны при консервативном лечении травм печени, а также необходимы для раннего выявления послеоперационных осложнений.
Компьютерная томография является наиболее точным неинва зивным методом диагностики травматических повреждений печени, чув ствительность и специфичность которого в таких случаях достигают Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page IX. ТРАВМЫ ПЕЧЕНИ 96Ц98%. Она превосходит УЗИ по разрешающим возможностям и более верна в оценке объема и локализации повреждений. К такому исследова нию чаще прибегают при подозрении на травму печени у пациентов со ста бильной гемодинамикой, т. е. при чрескапсулярных разрывах с небольшим, зачастую остановившимся кровотечением или при повреждениях без нару шения целости печеночной капсулы.
С помощью КТ можно обнаружить свободную жидкость в брюшной полости, установить места отграниченного скопления жидкости и оценить ее объем. Свежие гематомы в толще паренхимы иногда бывают труднораз личимыми из за примерно одинакового коэффициента поглощения в оча ге повреждения и окружающих тканях. Поэтому для выявления травмати ческих изменений печени внутривенно вводят рентгеноконтрастные веще ства, усиливающие изображение богато кровоснабжаемых тканей. При этом центральные разрывы печени имеют вид линейных дефектов, иногда с разветвлением. Со временем дефекты могут как уменьшаться, так и уве личиваться в размерах. Коэффициент поглощения в них снижается, но не равномерно, что объясняется фракционированием скопившейся крови, формированием более плотных сгустков, накоплением желчи.
КТ с контрастным усилением позволяет оценить перфузию различных участков паренхимы, что имеет важное значение в прогностическом плане и помогает в выборе способа лечения. Повреждения глиссоновых триад проявляются инфарцированием соответствующих фрагментов печени. Та кие инфаркты имеют треугольную форму и периферическое расположе ние.
Для наблюдения за динамикой патологических изменений КТ, как и УЗИ, можно выполнять многократно, но возрастающая при этом лучевая нагрузка небезразлична для больного.
К сожалению, высокая стоимость компьютерных томографов сдержи вает повсеместное внедрение КТ, и в неотложной хирургии методика пока малодоступна.
Ангиография печени Ч эффективный метод топической диагности ки сосудистых повреждений ее. Показанием к такому исследованию явля ются увеличение размеров внутрипеченочной гематомы, гемобилия, подо зрение на посттравматическую артериовенозную фистулу, вторичные по слеоперационные кровотечения.
Серия артериограмм обнаруживает изменения сосудистого рисунка органа в очагах повреждения. В зоне ушиба печени отмечается его обедне ние в артериальной фазе за счет спазма и сдавления ветвей 4Ц5 порядка.
Субкапсулярные гематомы проявляют себя дефектами контрастирования в паренхиматозной фазе, деформацией и нечеткостью контура печени.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Дефекты контрастирования можно обнаружить и в проекции крупных цен тральных гематом. Ведущими ангиографическими признаками разрыва пе ченочной ткани являются лобрывы артериальных ветвей и/или экстрава зация рентгеноконтрастного вещества в виде пятен, затеков. Наличие та ких признаков позволяет с большой долей вероятности предполагать повреждение и остальных, менее прочных трубчатых образований тех же портальных триад. Ангиографическое определение сегментарной принад лежности разрушенных сосудов является наиболее точным и веским аргу ментом в выборе того или иного объема резекции печени.
Артериографическое исследование может быть завершено лечебным пособием Ч эмболизацией ствола или ветвей печеночной артерии для остановки кровотечения или предотвращения его рецидива.
Примером эндоваскулярной окклюзии печеночной артерии при гемо билии могут служить следующие ангиограммы (рис. 9.1Ц9.3).
Поскольку артерии в печени повреждаются, как правило, вместе с сопутствующими им ветвями воротной вены, источник гемобилии может быть обнаружен путем портографии. Необходимость в таком исследова нии возникает, когда травматическая гемобилия распознается во время опе рации, а интраоперационная холангиография искомой информации не дает.
Рис. 9.1. Больной Ш., 31 год.
Центральный разрыв в правой доле печени, гемобилия.
При артериографии через катетеризированную правую печеночную артерию, отходящую от верхней брыжеечной артерии, определяется экстравазация рентгеноконтрастного вещества в проекции VI сегмента печени.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page IX. ТРАВМЫ ПЕЧЕНИ Рис. 9.2. Тот же больной. Металлической спиралью эмболизирована правая печеночная артерия.
Контрастирования периферических ее отделов и экстравазации рентгеноконтрастного вещества не определяется.
аб Рис. 9.3. Больной Ш., 31 г. Рецидив гемобилии.
а. Катетеризирована общая печеночная артерия. Определяются перетоки контрастного вещества между левой и правой долевыми печеночными артериями.
Контрастируются периферические ветви правой печеночной артерии и экстравазация контрастного вещества в 6 сегменте печени. б. Эмболизация левой печеночной артерии гемостатической губкой. Видна спираль в правой печеночной артерии.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Доступ через реканализируемую для этой цели пупочную вену мало пригоден, т. к. она впадает в левую ветвь воротной вены, а повреждения в большинстве случаев расположены в правой половине печени. Для интра операционной портографии удобнее использовать правую желудочно сальниковую вену, которую пересекают и в ее отводящий конец вводят трубку с широким, насколько возможно, просветом. Без ангиографическо го сериографа и специального автоматического инъектора получить каче ственное изображение портального дерева трудно, зато вполне возможно обнаружить и локализовать экстравазат рентгеноконтрастного вещества.
Рентгеновский снимок необходимо выполнить через 8Ц10 секунд после максимально быстрого введения примерно 40 мл контрастирующего ра створа, т. е когда он покинет синусоидальное русло печени, задержавшись лишь в полости разрыва.
Интраоперационную холангиографию при травмах печени про изводят с целью топической диагностики повреждений глиссоновых триад и определения объема операции. Такая информация особенно важна при центральных гематомах, осложненных гемобилией. Чтобы обнаружить затек рентгеноконтрастного вещества в полость центрального разрыва печени, необходимо туго заполнить им желчное дерево. Для этого требуется около 50 мл раствора, который вводят путем пункции холедоха, пережав ди стальнее его просвет. Исследование может оказаться безуспешным при обилии свертков крови во внутрипеченочных желчных протоках.
Радионуклидную гепатосцинтиграфию используют для оценки функционального состояния печени или печеночной гемодинамики. Такие исследования проводят в плановом порядке, обычно после операции, а не в остром периоде травматических нарушений.
Пункция брюшной полости К абдоминальной пункции (лапароцентезу) прибегают в диагностиче ски сомнительных случаях тупой травмы живота и груди, при подозрении на проникающий характер ранений заднебоковой стенки живота или торако абдоминальное ранение. Исследование нацелено на обнаружение в поло сти брюшины крови, желчи, желудочного или кишечного содержимого и проч., свидетельствующих о наличии внутренних повреждений. Чувстви тельность метода при тщательном исполнении превышает 90%.
Брюшную стенку под местной анестезией пунктируют толстой иглой или троакаром. При подозрении на травму печени игольную пункцию выполня ют в области правого бокового канала, куда чаще затекает кровь. У жен щин пункция брюшной полости может быть произведена через задний свод влагалища.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page IX. ТРАВМЫ ПЕЧЕНИ Троакарный лапароцентез обычно выполняют в инфраумбиликальной зоне по средней линии живота, хотя для этого может быть избрана любая другая точка вне проекции эпигастральных сосудов, достаточно удаленная от послеоперационных рубцов на брюшной стенке. Использование мето дики шарящего катетера расширяет возможности слепой ревизии живота. При этом вводимую через гильзу троакара прозрачную пластико вую трубку поочередно проводят в различные отделы брюшной полости, производя пробные отсасывания. Для исключения ложноотрицательного результата исследования, когда небольшое количество патологического содержимого аспирировать не удается, следует ввести в брюшную полость 500Ц800 мл изотонического раствора хлорида натрия, который затем по степенно оттекает по дренажной трубке, либо его аспирируют. Розовое окрашивание жидкости свидетельствует о наличии там некоторого количе ства свободной крови. Лабораторное исследование промывной жидкости дает более точную характеристику патологического содержимого в поло сти брюшины.
Прокол брюшной стенки не требует сложного инструментального ос нащения, быстро и легко выполним в условиях любого стационара, благо даря чему широко используется в клинической практике для разрешения диагностических сомнений, прежде всего при травмах живота.
Включение лапароцентеза в схему стандартного обследования по страдавших с тяжелой сочетанной травмой, особенно находящихся в бес сознательном состоянии, позволяет своевременно распознать абдоми нальные повреждения, в том числе и разрывы печени. Однако пункция жи вота, указывающая на наличие свободной крови, не может определить источник кровотечения и не всегда дает верный ответ на вопрос о необхо димости хирургического вмешательства. Так, при небольших надрывах капсулы печени, брыжейки кишки, париетальной брюшины в области пе реломов ребер и проч., где кровотечение самопроизвольно остановилось, лапаротомия оказывается излишней.
В отношении изолированных повреждений печени без нарушения це лости ее капсулы пункция брюшной полости неинформативна.
Лапароскопия Появление эндовидеохирургической техники значительно расширило возможности лапароскопической диагностики печеночной патологии.
Труднодоступными осмотру остаются лишь хвостатая доля (I сегмент) и дорсальные отделы II и VII сегментов. Лапароскопическим путем безоши бочно диагностируются даже небольшие чрескапсулярные разрывы и под капсульные гематомы печени.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Исследование проводят в условиях пневмоперитонеума с давлением углекислого газа в брюшной полости до 12Ц14 мм рт. ст. Для полноценной ревизии органов живота необходимо общее обезболивание с искусствен ной вентиляцией легких. В редких случаях беглый осмотр брюшной поло сти с введением туда небольшого количества газа можно произвести под местной анестезией. При этом необходимо учитывать, что пневмоперито неум затрудняет самостоятельное дыхание и приводит к гемодинамическим сдвигам, ухудшающим состояние тяжелых больных. Даже под наркозом с ИВЛ напряженный пневмотеритонеум представляет опасность для пациен тов с нестабильной гемодинамикой. Однако в большинстве диагностически сложных случаев все недостатки лапароскопии как инвазивного вмеша тельства компенсируются ее преимуществами, к которым следует отнести:
быстроту и высокую достоверность диагностики внутрибрюшных повреждений, а также исключение такой патологии;
более точную оценку характера и локализации повреждений, объема гемоперитонеума и интенсивности кровотечения;
достаточность самой по себе лапароскопической информации для решения вопроса о целесообразности экстренной лапаротомии;
объективность аргументации выбора той или иной лечебной так тики, адекватной тяжести повреждений, выявленных лапароско пическим путем;
возможность незамедлительного перехода от диагностического вмешательства к эндовидеохирургическому пособию, т. е. к устранению внутренних повреждений и санации брюшной поло сти наименее травматичным способом.
Применение лапароскопии у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, осложненной травматическим шоком, ограничивается из за не гативного влияния пневмоперитонеума. Но исследование не будет опас ным, если свободное пространство для лапароскопического осмотра соз дается поднятием передней брюшной стенки с помощью специального ла паролифта или иных подручных инструментов (например, бельевых зажимов), а не давлением газа. Необходимость в экстренной лапароско пии на фоне шока возникает, когда по данным УЗИ или лапароцентеза об наруживается свободная жидкость (кровь) в брюшной полости. В таких случаях о лапароскопической ревизии в полном объеме речь не идет. Зада ча исследования Ч решить вопрос, можно ли повременить с абдоминаль ным вмешательством, чтобы выполнить его в более благоприятных для больного условиях после выведения из шока. Небольшое подтекание крови из поврежденной паренхимы печени, а тем более остановившееся крово течение позволяют сконцентрировать усилия на противошоковых меро Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page IX. ТРАВМЫ ПЕЧЕНИ приятиях. После улучшения и стабилизации показателей витальных функ ций лапароскопическая ревизия может быть полноценно продолжена в условиях пневмоперитонеума. В ряде случаев тем же путем удается выпол нить необходимое лечебное пособие и избежать лапаротомии.
Хирургическое лечение травм печени Лечебная тактика Результаты хирургического лечения пострадавших с травмами печени во многом зависят от своевременного выполнения операции. Запоздалое хи рургическое вмешательство зачастую уже не может помочь больному. При чинами задержки его оказываются не только поздняя госпитализация, но и диагностические затруднения, а также ошибочные тактические решения.
Так, долгое время бытовало мнение, что приступать к операции следует после выведения пострадавшего из шока. Однако на фоне про должавшегося кровотечения противошоковая терапия не всегда давала желаемый эффект, и операцию нередко приходилось начинать в еще худших условиях. Когда многими авторами на большом клиническом ма териале было показано, что при травмах печени промедление с операци ей приводит к увеличению летальности, хирурги перешли к более актив ной тактике. Оперативное вмешательство стали рассматривать как один из компонентов в комплексе реанимационных мероприятий, которые проводятся одновременно (лреанимационная лапаротомия). Напри мер, В.С. Шапкин и Ж.А. Гриненко (1977) писали: Если использованы все диагностические возможности, а подозрение на закрытое поврежде ние печени или других органов живота остается, то следует опериро вать, а не ждать ясной клинической картины, боясь не найти этого пов реждения. ЕТяжесть больного и даже терминальное состояние, чем бы они ни были обусловлены Ч шоком, кровопотерей, множественностью повреждений, также не должны сдерживать хирурга от вмешательства.
Конечно, в случаях обильных внутренних кровотечений такой подход вполне обоснован. Но при сочетанной травме повреждения органов жи вота далеко не всегда оказываются основной причиной тяжелого со стояния. Столь агрессивная тактика вряд ли оправдана, если печеноч ные дефекты прямой угрозы для жизни не представляют. Ведь лапаро томия на фоне некупированного травматического шока сама по себе утяжеляет состояние больного.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ С помощью современных методов диагностики (УЗИ, видеолапаро скопия) в большинстве случаев удается разграничить травматический и ге моррагический шок, ориентировочно оценить объем кровопотери. Эта ин формация позволяет индивидуализировать хирургическую тактику при травмах печени. Когда внутрибрюшная кровопотеря и интенсивность кро вотечения невелики, все усилия должны быть направлены в первую оче редь на коррекцию гемодинамических нарушений и стабилизацию других жизненно важных функций, а с операцией можно немного повременить, чтобы выполнить ее в более благоприятных обстоятельствах. Противошо ковые мероприятия и прочую подготовку больного проводят непосред ственно на операционном столе.
На протяжении последних полутора десятков лет в зарубежной перио дике регулярно появляются сообщения об успешности консервативного способа лечения при закрытых травмах печени. К нему прибегают не толь ко при подкапсульных и центральных разрывах, но и у пострадавших с не большими чрескапсулярными повреждениями и стабильными гемодинами ческими показателями, то есть в тех случаях, когда кровотечение самопро извольно остановилось [Delius R.E. et al., 1989;
Croce M.A. et al., 1995;
Reihner E., Brismar B., 1995]. Консервативная тактика приносит ощутимую экономическую выгоду. Она стала возможной благодаря возросшей инфор мативности неинвазивных методов диагностики, в первую очередь КТ [Me ger A.A. et al., 1985]. Однако такой подход таит немало опасностей. Так, ча стота осложнений при консервативном лечении травм печени достигает по некоторым данным 24% [Carrillo E.H. et al., 1999]. Среди них фигурируют рецидивы внутрибрюшного кровотечения, гемобилия, желчный перитонит, абсцессы брюшной полости и печени и др. Справиться с осложнениями в большинстве случаев удается путем малоинвазивных вмешательств Ч ан гиографии и селективной эмболизации ветвей печеночной артерии, эндо скопической ретроградной холангиографии с эндоскопической папиллос финктеротомией и стентированием желчных протоков, дренирования гной ников под компьютерно томографическим контролем, лапароскопического лаважа и дренирования брюшной полости. Понятно, что избирая неопера тивный способ лечения травм печени, хирург должен располагать оборудо ванием для вышеупомянутых методов диагностики и лечения возможных осложнений. Поэтому без должного технического оснащения консерватив ная тактика крайне рискованна и не даст хороших результатов.
Для диагностики и лечения закрытых травм живота все чаще прибе гают к видеолапароскопии. Результаты лапароскопических операций при травмах печени более предсказуемы и надежны, чем при неоперативном лечении. Эндовидеохирургическое пособие в таких случаях включает гемо стаз, санацию брюшной полости и ее контрольное дренирование. Лапаро Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page IX. ТРАВМЫ ПЕЧЕНИ скопические операции выполнимы при I, иногда Ч при II степени разры вов паренхимы печени без повреждения крупных трубчатых структур (по классификации В.С. Шапкина и Ж.А. Гриненко, 1977). Большая кровопо теря и интенсивное кровотечение являются противопоказанием для лапа роскопической операции. Локализация повреждений в недоступных участ ках также требует конверсии.
Оперативные доступы Удобство оперативного доступа в значительной мере способствует удачному результату хирургического вмешательства. Для операций на пе чени это одно из важнейших условий, обеспечивающих безопасность, на дежность и быстроту действий. Но анатомическое расположение печени таково, что доступы, которые могли бы достаточно обнажить весь орган, оказываются неприемлемыми из за чрезвычайной травматичности.
Операции по поводу травм живота чаще всего производят путем сре динной лапаротомии. Несомненным преимуществом ее в таких случаях является возможность ревизии всех внутренних органов, выполнения большинства абдоминальных операций и санации любых отделов брюшной полости. Однако через срединный разрез брюшной стенки купол, лате ральный и задний отделы правой доли печени недоступны осмотру, а опе ративные вмешательства в этой зоне неосуществимы. Тем не менее опе рации при травмах печени начинают, как правило, с верхнесрединной ла паротомии. Визуально и мануально оценивая локализацию, степень и объем повреждений печени, а также состояние других внутренних органов, выясняют можно ли выполнить должную операцию из обычного срединно го доступа или его необходимо для этого расширить. Разрез брюшной стенки может быть продлен кверху через грудину до границы нижней и средней третей ее, где производят поперечную стерномедиастинотомию, что облегчает манипуляции в области II и IV сегментов печени. Увеличение разреза книзу, огибая пупок справа с пересечением круглой связки печени, улучшает доступ к VЦVI сегментам. При этом подтягиванием за круглую связку печень удается приблизить к лапаротомной ране, для чего необходи мо предварительно рассечь серповидную связку вдоль париетального края.
Существенно большую свободу действий в правом поддиафрагмаль ном пространстве обеспечивают угловые доступы, когда от нижней точки верхнесрединной лапаротомной раны производят поперечный разрез впра во (по Черни) или в направлении латеральной части правой реберной дуги (по Рио Бранко), при необходимости пересекают и саму реберную дугу.
К поперечным и подреберным доступам при травмах печени прибега ют редко, поскольку они ограничивают возможность ревизии других орга Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ нов живота и более травматичны с анатомо физиологической точки зре ния. Но в некоторых случаях их выбор может быть обоснован находками предшествующей лапароскопии, констатировавшей, например, изолиро ванные повреждения печени в области IV, V, VI или VIII сегментов. Подре берные разрезы не исключают возможности их расширения за счет тора котомии по 7Ц8 межреберьям с пересечением реберной дуги (по Тунгу, Тринкеру).
Для обработки глубоких ран и разрывов в верхне и нижнедорзальных отделах правой доли печени (VIIЦVIII сегменты), резекции этих участков или всей правой доли, для устранения повреждений печеночного сегмента нижней полой вены необходимы тораколапаротомные доступы. Это может быть доступ по Куино, представляющий собой торакотомный разрез по межреберью с пересечением реберной дуги, продолженный на брюшную стенку в направлении к пупку. Но чаще приходится торакотомией допол нять срединную лапаротомию. При этом торакотомный разрез в 6 или межреберье справа соединяют с верхним углом лапаротомной раны (по Мак Дермоту). Доступ Мак Дермота становится шире и удобнее, когда верхнесрединный разрез на животе продлевают книзу вправо, придавая таким образом трапециевидную форму ране грудобрюшной стенки (моди фикация по Гальперину Дедереру). Диафрагму рассекают по направлению к нижней полой вене.
Если возникает необходимость мобилизации правой доли печени, то ее начинают с рассечения серповидной связки до места расщепления на два отдельных листка, после чего печень можно подтянуть за круглую связку. Далее рассекают передний (диафрагмально печеночный) листок венечной связки и правую треугольную связку. Внебрюшинный участок печени тупо отслаивают от сухожильного растяжения диафрагмы. Затем, приподняв печень, натягивают и пересекают задний (печеночно почеч ный) листок венечной связки. С особой осторожностью действуют вблизи нижней полой вены, опасаясь повредить ее стенку и впадающие туда сосу ды. Освобожденная от связок правая половина печени может быть вы вихнута в рану. При этом следует избегать чрезмерного натяжения пече ночных вен из за опасности их отрыва.
Эндовидеохирургические доступы для обработки печеночных ран и санации брюшной полости выбираются на основании результатов лапаро скопии. При поверхностных повреждениях с небольшим или умеренным кровотечением в легкодоступных зонах обычно достаточно установить два 5 мм троакара для поочередно используемых инструментов (наконечника аквапуратора, зажимов, электрохирургических манипуляторов и проч.).
Для отведения и фиксации печени в удобной позиции может потребовать ся ретрактор, который устанавливают через дополнительный инструмен Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page IX. ТРАВМЫ ПЕЧЕНИ тальный порт. Лапароскопические манипуляции на латеральной поверхно сти VIЦVII сегментов, как и осмотр этой зоны, возможны из проколов в наружном отделе правого подреберья в положении больного с наклоном на левый бок. Троакары можно ввести и через межреберные промежутки (но не через плевру!) с таким расчетом, чтобы создать более удобный угол оперативного действия. Использование лапароскопов с угловой (30Ц45о) оптикой увеличивает возможности осмотра труднодоступных зон печени.
Временный гемостаз при повреждениях печени Чтобы по ходу операции уменьшить кровопотерю из поврежденной пе чени, используют различные способы временной остановки кровотечения.
Они дают возможность без излишней спешки расширить доступ, осуще ствить сбор крови для реинфузии, ревизовать другие органы брюшной поло сти, осмотреть печеночную рану в глубине, определить источник профузно го кровотечения и избрать оптимальный способ окончательного гемостаза.
Для временной остановки кровотечения чаще всего прибегают к там понаде раны марлевыми салфетками или сдавливанию печеночной ткани в окружности раны руками. Для этой же цели разработаны различные гепа токлеммы, которые накладывают на печеночную ткань проксимальнее ме ста ранения. Но такими способами не всегда удается достичь желаемого результата. К тому же салфетка, прижатая к ране, не дает полноценно ее осмотреть, а руки ассистента, сдавливающие печень, значительно умень шают оперативный простор.
Кровотечение из ран печени нередко бывает настолько интенсив ным, что не позволяет ревизовать рану, отыскать в ней кровоточащие со суды. В таких случаях более эффективно временное пережатие печеночно двенадцатиперстной связки с проходящими в ней печеночной артерией и воротной веной. Связку сдавливают большим и указательным пальцами, для чего указательный палец вводят в винслово отверстие. Пережатие со судов требует значительного усилия и пальцы быстро устают. Поэтому с той же целью может быть использован какой либо мягкий зажим, напри мер, кишечный жом, а лучше Ч турникет из эластичной трубки, которой обводят гепатодуоденальную связку.
Многочисленными исследованиями было показано, что временное прекращение афферентного кровотока во многом облегчает операции на печени, но в то же время методика небезопасна. Наиболее существенным недостатком ее является ишемическое повреждение гепатоцитов при вы ключении печени из кровообращения более чем на 15Ц20 минут [Коро стовцева Н.В., 1971]. Кроме того, длительное пережатие ствола воротной вены приводит к массивному депонированию крови в сосудах портальной Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ системы, что значительно снижает возврат ее к сердцу, уменьшает количе ство циркулирующей крови и сердечный выброс. Следствием этого могут быть падение артериального и центрального венозного давления, тахикар дия, нарушение микроциркуляции, нарастание явлений гипоксии гемиче ского и циркуляторного характера вплоть до ишемических повреждений мозга, миокарда и остановки деятельности сердца. Критическое снижение ЦВД предрасполагает к воздушной эмболии через зияющие просветы пов режденных печеночных вен.
В тех случаях, когда печеночный кровоток прерывается на фоне уже имеющегося дефицита ОЦК, гипотонии, тканевой гипоксии, что в той или иной степени свойственно всем травмам печени с кровотечением, особен но сочетанным травмам, необратимые ишемические повреждения пече ночных клеток возникают намного раньше. Чем длительнее был период ги потонии до операции, чем массивнее общая кровопотеря, чем тяжелее расстройства дыхания, тем меньшим будет безопасное время пережатия печеночных сосудов. По мнению А.И. Мариева и А.К. Ревского (1993), продолжительность сдавливания сосудов гепатодуоденальной связки при тяжелых травмах печени не должна превышать 2Ц3 мин., а использование такого приема допустимо при угрожающих жизни кровотечениях из ран печени как крайняя мера. Если этого времени не хватает для обнаружения и устранения источника профузного кровотечения, сдавление связки сле дует прекратить, тем временем туго прижав салфеткой саму рану. Спустя 3Ц5 мин. пережатие печеночных сосудов можно повторить.
Местная гипотермия, создаваемая обкладыванием печени мешочка ми со льдом, вливанием в брюшную полость охлажденного (1Ц5С) физио логического раствора, снижает остроту реакций печени на гипоксию и по зволяет увеличить безопасный период выключения органа из кровотока в плановой хирургии до 30Ц40 мин. [Шапкин В.С и Гриненко Ж.А., 1977].
На фоне кровопотери, шока это время, несомненно, будет намного мень шим. Гипотермия не устраняет гемодинамических расстройств, возника ющих из за пережатия сосудов гепатодуоденальной связки.
Различные варианты временного портокавального шунтирования крови, предложенные для предотвращения ее застоя в портальной систе ме при сдавлении воротной вены, трудоемки, сопряжены с существенны ми затратами времени и, главное, не решают основной задачи из за малой пропускной способности шунтов. Поэтому распространения в ургентной хирургической практике они не получили. Вероятно, по тем же причинам не нашли поддержки предложения пережимать одновременно с воротной веной чревный ствол и верхнюю брыжеечную артерию.
После пережатия афферентных сосудов кровотечение из печеночных ран значительно уменьшается, но полностью не прекращается из за нали Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page IX. ТРАВМЫ ПЕЧЕНИ чия ретроградного кровотока по печеночным венам, не имеющим клапа нов. Особенно обильна венозная геморрагия при повреждениях основных стволов печеночных вен. Наиболее сложными для хирурга являются кро вотечения из области кавальных ворот печени вследствие отрыва печеноч ных вен, их ранений вблизи устьев, ранений самой нижней полой вены (НПВ) в этой зоне. Для остановки кровотечения здесь недостаточно сда вления печени или пережатия печеночно двенадцатиперстной связки, необходимо временно выключить из кровообращения и позадипеченочный сегмент НПВ. Проще всего это осуществляется наложением турникетов на НПВ. Первый турникет располагают под печенью выше уровня впаде ния почечных вен, второй Ч интраперикардиально вблизи впадения НПВ в предсердие. Установить турникет на полой вене тотчас под диафрагмой не удается из за очень ограниченного доступа на этом участке.
Блокада центрального отдела НПВ в сочетании с пережатием сосудов гепатодуоденальной связки влечет еще более выраженные расстройства общей гемодинамики и допустима лишь на короткое время, за которое на до успеть обнаружить поврежденные сосуды и, по возможности, захватить их зажимами, чтобы окончательный гемостаз производить после восстано вления кровотока. Поэтому доступ к дорсальным отделам печени (мобили зация печени, при необходимости Ч торакотомия) желательно обеспечить до затягивания сосудистых турникетов. Во время выключения печени и НПВ из кровообращения необходимо контролировать давление в верхней полой вене и поддерживать его внутривенным струйным введением кри сталлоидных растворов.
Для уменьшения нарушений гемодинамики, вызываемых пережатием НПВ, предложены различные способы баллонной окклюзии ее просвета с помощью специальных толстых катетеров с манжетками и боковыми отверстиями. Их вводят через ушко правого предсердия, бедренную вену или через разрез стенки НПВ. Раздувание манжеток, устанавливаемых выше и ниже устьев печеночных вен, выключает из кровообращения пече ночный сегмент НПВ, сохраняя венозный отток из периферического отде ла через просвет катетера. Однако в хирургии травм печени катетерные вмешательства на НПВ применялись лишь немногими хирургами.
Реинфузия крови При травмах печени острая кровопотеря Ч один из основных факто ров, определяющих тяжесть состояния пострадавших. В таких случаях бы строе восстановление объема циркулирующей крови является первооче редной задачей в комплексе лечебных мероприятий. Для полноценной компенсации большой кровопотери инфузии плазмозамещающих раство Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ ров недостаточно, необходимо введение и естественных компонентов са мой крови. С этой целью обычно используют кровь доноров. Но перелива ние донорской крови по сути является аллотрансплантацией и сопряжено с опасностью всевозможных трансфузионных осложнений.
Реинфузия, или возврат в кровеносное русло аутокрови, излившейся в серозные полости при повреждениях внутренних органов, имеет ряд бес спорных преимуществ перед гемотрансфузией, а именно:
исключается всякая возможность вливания несовместимой крови;
отпадает необходимость проведения серологических и биологиче ской проб;
не возникает изосенсибилизации к антигенам форменных эл ементов крови и плазменных белков;
отсутствует риск пирогенных, аллергических и анафилактических реакций на вводимую кровь;
не развивается синдром гомологичной крови (лтрансплантат про тив хозяина) при массивных инфузиях крови;
более продолжителен эффект компенсации кровопотери за счет того, что срок жизни собственных эритроцитов дольше, чем до норских;
нет посттрансфузионной иммуносупрессии, возникающей вслед ствие блокады фагоцитирующих клеток РЭС множеством ком плексов антигенЦантитело и лобломков короткоживущих эри троцитов;
безопасность в отношении болезней, передаваемых с кровью (ге патиты, ВИЧ инфекция, сифилис, токсоплазмоз и проч.);
наличие крови в объеме, близком к кровопотере;
экономический эффект (исключаются расходы на обследование и вознаграждение доноров, заготовку, хранение, транспортировку крови и проч.).
Особое значение реинфузия крови приобретает в условиях, когда нет необходимого количества соответствующей донорской крови. Потреб ность в ней очень велика. Так, по данным М.Г. Урмана (1993), тяжесть состояния 77,7% пострадавших с сочетанной травмой живота в первую очередь обусловлена кровотечением. Анализ наших 200 клинических наблюдений изолированных и сочетанных повреждений печени дает пред ставление об объеме кровопотери в таких случаях и частоте применения реинфузии для ее полного или частичного возмещения (таб. 1).
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page IX. ТРАВМЫ ПЕЧЕНИ Таблица Объем крови, излившейся в брюшную полость при изолированных и сочетанных пов реждениях печени и частота применения реинфузии крови Объем излившейся крови Количество наблюдений Количество реинфузий (мл) до 200 51 Ч 210Ц500 56 510Ц800 27 810Ц1000 28 1010Ц1500 15 1510Ц2000 12 более 2000 11 Всего 200 Для сбора крови из брюшной полости предложены различные кон струкции отсосов. С их помощью удается наиболее полно собрать излив шуюся кровь, в т. ч. из труднодоступных отделов. Общими недостатками аспирационных систем, создающих разрежение, является механическое разрушение части эритроцитов, периодическая обтурация трубок и заби вание фильтров сгустками. Самый простой и доступный способ Ч сбор крови методом вычерпывания. Кровь фильтруют через 8 слойную марле вую салфетку и стабилизируют гепарином из расчета 1000 ед. на 500 мл крови.
Отсасывая или вычерпывая кровь из брюшной полости, отыскивают источник кровотечения и осуществляют временный гемостаз. Затем, за вершив сбор крови для реинфузии, производят ревизию брюшной полости.
Собранную кровь оценивают по внешнему виду, запаху, наличию посто ронних примесей, выпавшего фибрина. Для выявления гемолиза выполня ют ориентировочную пробу Гемпеля: пробирку с кровью центрифугируют, розовая окраска плазмы свидетельствует о наличии гемолиза. Тогда содер жание свободного гемоглобина уточняют лабораторными способами, что бы решить вопрос о пригодности крови для реинфузии.
Pages: | 1 | ... | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | ... | 9 | Книги, научные публикации