Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | ... | 9 | Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page 1 РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Под редакцией проф. А.Е. Борисова Том I ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ Hepato_2003_Last_With_Index.qxd ...
-- [ Страница 4 ] --19. Журавлев В.А. Методы резекции и показания к ней при очаговых поражениях пече ни: Автореф. дис. /.../ д ра мед. наук. Киров, 1970. 30 с.
20. Журавлев В.А. Хирургические проблемы при метастатическом раке // Вестник хи рургии им. И.И. Грекова. 1990. № 2. С. 148Ц150.
21. Зайцев Е.И., Куц В.И. О перевязке печеночной артерии // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1975. № 10. С. 137Ц142.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page IV. ПЕРВИЧНЫЙ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ 22. Зубовский Г.А. Лучевая и ультразвуковая диагностики заболеваний печени и желчных путей. М.: Мед., 1988. 240 с.
23. Ибрагимов С.С. Хирургическое и комбинированное лечение метастатического рака печени: Автореф. дис. /.../ д ра мед. наук. 1993. 41 с.
24. Израелашвили М.Ш. Клинико морфологические аспекты резекции печени при доброка чественных и злокачественных опухолях: Автореф дис. /.../ канд. мед. наук. М., 1987. 31 с.
25. Израелашвили М.Ш., Комов Д.В. Опухоли печени. Тбилиси: Ганатлеба, 1990. 349 с.
26. Кулиев Ш.Б. Лимфография, флебография, эндолимфатическая и внутриартериаль ная химиотерапия в диагностике и лечении злокачественных новообразований: Авто реф. дисс. /.../ д ра мед. наук. Баку, 1969. 23 с.
27. Левин Ю.М. Проблемы внутритканевой и лимфососудистой терапии в онкологии.
М.: Медицина, 1976. 209 с.
28. Мухаммад Н.М. Диагностика и хирургическое лечение метастатического колорек тального рака в печени: Автореф. дис. /.../ д ра мед. наук. М., 1996. 26 c.
29. Патютко Ю.И., Панахов Д.М., Лагошный А.Т. и др. Хирургическое лечение злокаче ственных опухолей печени // Хирургия. 1992. № 3. С. 52Ц55.
30. Подымова С.Д. Болезни печени. Руководство для врачей. М.: Мед., 1993. 544 с.
31. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М.: Мед., 1985.
32. Таразов П.Г. Предоперационная эмболизация воротной вены при опухолях печени (об зор литературы) // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2001. Т. 160. № 1. С. 117Ц121.
33. Таразов П.Г., Гранов Д.А., Сергеев В.И. и др. Предоперационная эмболизация ворот ной вены при злокачественных опухолях печени // Анналы хирургической гепатоло гии. 2002. Т. 7. № 1. С. 7Ц13.
34. Таразов П.Г., Рыжков В.К. Кровоснабжение злокачественных опухолей печени после эмболизации печеночной артерии // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1990. № 6.
С. 24Ц27.
35. Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Голод А.В. Хирургическое лечение метастатического рака печени // Анналы хирургии. 1998. № 4. С. 33 - 36. Тунг Т.Т. Хирургия печени / Перевод с французского. М.: Медицина, 1967.
37. Чжао А.В., Чугунов А.О., Андрейцева О.И. и др. Современные принципы техники оперативных вмешательств на печени // Тихоокеанский медицинский журнал (спе циальный выпуск). 2002. № 2. С. 5Ц9.
38. Шапкин В.С. Выбор метода и способа резекции печени // Хирургия. 1986. № 2. С. 3Ц7.
39. Шапкин В.С. Резекция печени. М.: Медицина,1967.
40. Ackery D., Smith F.W. Radioisotope and nuclear magnetic resonance imaging. In: Liver and biliary disseases R. Wright et al. London, etc., 1985. P. 537Ц552.
41. Bahr P. Lebertumoren und Lebeparasiten // Langenbecks. Arch. Chir. 1984. Kongres sbericht. S. 137Ц141.
42. Ballet F. Traitement du cancer primitif du fois // Vie Med. 1983. 64. 7. P. 273Ц280.
43. Baumann R., Grodd W., Kurtz B. Nuclear spin tomographic studies in liver diseases // RoFo. 1985. Bd. 142. S. 494Ц504.
44. Breedis C., Yung G. The blood supply of neoplasms.// The Am. J. of Phathology. 1954. v.
30. N 5. P. 969Ц977.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ 45. Chuang V.P, Wallace S. Interventional approaches to hepatic tumor treatment // Sem.
Roentgenol. 1983. V. 18. N 2. P. 127Ц135.
46. Chuang V.P., Wallace S., Chiu Shiung S. et al. Therapeutic ivalon embolisation of hepa tic tumors // Am. J. Rad. 1982. V. 138. N 2. P. 289Ц294.
47. Coakley A.J., Wraight E.P. Selenomethionine liver scanning in the diagnosis of hepatoma // British J. of Rad. 1980. V. 53. P. 538Ц543.
48. Damron J.R., Beihn R.M., Selby J.B., Rosenbaum H.D. Gallium technetium subtraction scanning for the localization of subphrenic abscess // Radiology. 1974. V. 113. P. 117Ц122.
49. Delcour C.P., Struyven J.L. Interventional radiology in oncology // Europ. J. Cancer.
1988. N 5. P. 815Ц819.
50. Dewbury K.C., Meire H.B., Husband J.E. Ultrasoung imaging and computed tomo graphy. In: Liver and biliary disseases R.Wright et al. London, etc., 1985. P. 553Ц576.
51. Doci R., Bignami P., Bozzetti F. Intrahepatic chemotherapy for unresectable hepatocellu lar carainoma // Cancer. 1988. V. 61. N 9. P. 1983Ц1987.
52. Elias D., Cavalcanti A., de Baere T. et al. Resultats carcinologiques a long terme des hepatecto mies realisees apres embolisation portale selective // Ann. Chir. 1999. Vol. 53. N 7. P. 559Ц564.
53. Fawcett H.D., Lantieri R.L., Frankel A., McDugall I.R. Differentiating hepatic abscess from tumor: combined 111 In with blood cell and 99 mTc liver scans // Am. J. of Roent genol. 1980. V. 135. P. 53 Ц56.
54. Fortner J.G., Silva J.S. Multivariate analysis of a personal series of 247 consecutive with liver metastases from colorectal cancer // Ann. Surg. 1984. V. 199. P. 306Ц316.
55. Gall F.P. // Oncologie. 1987. Vol. 10. P. 247Ц249.
56. Ghendon Y.Z. World Health Organization strategy for Control of Hepatitis B. Control of Virus Disease / Ed. E. Kurstak 2 ed. // N Y: Marsel Dekker Inc., 1993. P. 141Ц164.
57. Green B., Bree R.L., Goldstein H.M., Stanleu C. Grey scale ultrasound evaluation of he patic neoplasms: patterns and correlations // Radiology. 1977. V. 124. P. 203Ц208.
58. Inamoto K., Sigiki K., Yamasaki H., Miura T. CT of hepatoma: effects of portal vein ob struction // Am. J. of Roentgenol. 1981. V. 136. P. 349Ц353.
59. Itai Y., Nishikawa J., Tasaka A. Computed tomography in the evaluation of hepatocellular carcinoma // Radiology. 1979. V. 131. P. 165Ц170.
60. Kanematzu T., Inokushi K., Sugimachi K. et al. Selektive effect of lipiodolized antitumor agents // J. Surg. Oncol. 1984. V. 25. N 3. P. 218Ц226.
61. Kaplan E., Domingo M. 75 Se selenomethionine in hepatic focal lesions // Seminar in Neclear Med. 1972. V. 2. P. 139Ц149.
62. Katagini Y., Mabuchi K., Itakura T. Adriamycin lipiodol suspension for intraarterial che motherapy of hepatocellular carcinoma // Cancer Chemother. Pharmac. 1989. V. 23.
N 4. P. 238Ц242.
63. Kinoshita H., Sakai K., Hirohashi K. et al. Preoperative portal vein embolization for hepa tocellular carcinoma // World J. Surg. 1986. Vol. 10. N 5. P. 803Ц808.
64. LaVender J.P., Lowe J., Barker J.R. et al. Gallium 67 citrate scanning in neoplastic and inflammatory lesions // Brit. J. of Rad. 1971. V. 44. P. 361Ц366.
65. Le Veen H.H., Rajagopalan P.R., Vujic J. Radiofrequency thermotherapy, local chemothe rapy and arterial occlusion in the treatment of nonsectable cancer // Am. Surg. 1984.
V. 50. N 2. P. 61Ц65.
66. Longmire W. Manual of liver surgery / N. Y.,1961.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page IV. ПЕРВИЧНЫЙ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ 67. Lortat Jecob J.L., Robert H.G. Hepatectomie droite reglee // Presse Med. 1952. V. 60.
P. 549Ц551.
68. Markowitz J., Rappaport A., Scott A.C. Prevention of liver necrosis following ligation of hepatic artery // Proc. Soc. Exp. Biol.: N.Y., 1949. V. 70. P. 305Ц309.
69. Martin I.K., O,Connel M.J., Wiland H.S. Intra arterial floxuridine vs systemic fluoracil for hepatic metastases from colorectal cancer. A randomized trial.// Arch. Surg. 1990.
V.125, N 8. P.1022Ц1027.
70. Mays E.T., Conti S., Fallahzadeh H., Rosenblatt M. Hepatic artery ligation // Surgery.
1979. V. 86. N 4. P. 536Ц543.
71. Nakakuma K., Tashiro S., Hiraoka T. et al. Studies on anticancer treatment with an oily anticancer drug injected into the ligated feeding hepatic artery for liver cancer // Cancer (Philad.). 1983. V. 52. N12. P. 2193Ц2200.
72. Pentecost M.J., Daniels J.R., Teitelbaum G.P et al. Hepatic chemoembolisation: safety with portal wein trombosis // J. Vasc. Interv. Radiol. 1993. V. 4. N 3. P. 347Ц351.
73. Pinski S.M., Henkin R.E. Gallium 67 tumor scanning // Semin. In Nuclear Med. 1976.
V. 6. P. 397Ц409.
74. Reifferscheid M. Chirurgic der Leber. Stuttgart, 1957. 289 s.
75. Rous P., Larimore L. Relation of the portal blood to liver maintenance // J. Exp. Med.
1920. Vol. 31. P. 609Ц632.
76. Saffi F., Roscher R., Pralle U. et al. Regionale chemotherapie von Lebermetastasen. Die klinische Relevonz von CEA und CA 19 19 // Chir. Prax. 1988. V. 39. N 4. S. 639Ц646.
77. Saiton S., Ikeda K., Koida I. Small Hepatocellular Carcinoma: Evaluation of Portal Bload Flov with CT during Arterial Portography Performed with Ballon Occlusion of the Hepa tic Artery // Radiol. 1994. V. 193. P.67Ц70.
78. Scherer U., Rothe R., Einsenburg J. et al. Diagnostic accuracy of CT in circumstript liver disease // Am. J. Roentgenol. 1978. V. 130. P. 711Ц714.
79. Schlag P., Hohenbergen P., Holfing Th. Hepatic arterial infusion (HAI) chemotherapy for liver metastases of colorectal cancer using 5 FU // Eur. J. Surg. Onc. 1990. V. 16. N 2.
P. 99Ц104.
80. Schroder R., Marincer B., Roder R. CT Evaluation der intraarteriellen Chemotherapie bei Lebermetastasen // Helv. Chir. Acta. 1985. V. 51. N 6. S. 679Ц682.
81. Shciba K., Quchi A., Jamamoto K. et al. The effecacy of intra arterial infusion chemothera py in patients with non resectable liver metastasis from colorectal cancer. a randomisired stady comparing FAM vensus FEM // Gan To Kagaku Ruoho. 1993. N 9. P.1811Ц1816.
82. Shibata J., Fujyama Sh., Sato T. Hepatic arterial injection with cisplatin suspended in an oily lumphografic agent for hepatocellular carcinoma // Cancer. 1989. V. 64. N 8.
P. 1580Ц1594.
83. Silen W. Hepatic resection for metastases from colorectal carcinoma is of dubious value // Arch. Surg. 1989. V. 124. N 9. P. 1021Ц1022.
84. Teng G.J., He S.C., Guo J.H. et al. Preoperative transcateter hepatic arterial embolisa tion for hepatic malignancy // Inv. Radiol. 1993. V. 28.
85. Tung T.T., Quang N.D. A new technique for operating on the liver // Lancet. 1963. N 1.
P. 192Ц193.
86. Tylen U. Intra arterial Chemotherapy of Liver Tumors // Radiologie. 1982. V. 22.
P. 71Ц73.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ 87. Wakabayashi H., Yachida S., Maeta T., Maeta H. Indications for portal vein embolization combined with major hepatic resection for advanced staged hepatocellular carcinomas:
A preliminary clinical study // Digest. Surg. 2000. Vol. 17. N 6. P. 587Ц594.
88. Yamanaka N., Okamoto E., Kawamura E. et al. Dynamics of normal and injured human liver regeneration after hepatectomy as assessed on the basis of computed tomography and liver function // Hepatology. 1993. Vol. 18. № 1. P. 79Ц85.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page ГЛАВА V ГЕМАНГИОМЫ ПЕЧЕНИ А.Е. Борисов, В.П. Земляной, В.К. Рыжков, С.Л. Непомнящая, В.А. Семенов Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page Этиология, патогенез Кавернозная гемангиома печени была впервые описана еще в прошлом веке Дюпюитреном (1816) и является наиболее распространенной среди доб рокачественных опухолей печени. Частота гемангиом печени составляет 2,2Ц3,0% всех доброкачественных новообразований и 20Ц34% доброкаче ственных образований печени [Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н., 1984;
Гальпе рин Э.И., Мочалов А.И., 1984;
Contor R.L., Longmire W.P., 1988]. По матери алам аутопсий, заболеваемость гемангиомами печени среди населения дости гает 7,3% [Itai J. et al., 1985]. На операциях по поводу очаговых образований печени гемангиомы выявляются в 10Ц28% [Шапкин В.С., Гриненко Ж.А., 1981;
Шойхет Я.П. и др., 1990]. По статистическим данным, гемангиомы ча ще выявляются в молодом возрасте [Абдуллаев А.Г., 1990]. Выявление геман гиом у детей в литературе описано в единичных наблюдениях, в основном это гигантские гемангиомы, дающие выраженную клиническую симптоматику и требующие активного лечения [Закревский Г.И., Верин В.М., 1992;
Bruce S.
et al., 1995] Этиологически гемангиомы являются результатом аномалии развития сосудов печени, хотя в литературе до сих пор нет единого взгляда на их па тогенез [Рибелова В., 1982;
Калитеевский П.Ф., 1987]. Описаны наблюде ния гемангиом в различных поколениях семей, однако вопрос о генетиче ской обусловленности остается открытым. Так В.Н. Полысалов, П.Г. Тара зов (1992) указывают на достоверное повышение частоты возникновения гемангиом печени у людей с группой крови А(II). Отмечена также высокая частота сочетания гемангиом с другими заболеваниями печени (цирроз, ге патит) и злокачественными опухолями [Абдуллаев А.Г., 1990]. До настояще го времени остаются невыясненными факторы, способствующие в одних случаях быстро прогрессирующему течению заболевания, а в других Ч бес симптомному течению или медленному росту опухоли. Установлено, что 2% людей имеют врожденные гемангиомы печени, которые при медленном рос те в течение многих лет не дают клинической симптоматики, а выявляются случайно при обследовании и лечении других заболеваний [Полысалов В.П., Таразов П.Г., 1992;
Contor R.L., Longmire W.P., 1988;
De Blassio R. et al., 1996].
Гистологически гемангиомы имеют структуру больших сосудистых ла кун, выстланных эндотелием и отделенных фиброзными перегородками.
Анатомическим субстратом их развития являются венозные сосуды пече ни, причем размеры опухоли определяются, в основном, расширением и кровенаполнением лакун, а не нарастанием массы эпителиальных клеток.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Различают три основных гистологических типа строения гемангиом печени: капиллярная Ч с узкими плотно лежащими сосудистыми лакуна ми и хорошо развитой стромой, кавернозная Ч с крупными сосудистыми лакунами и инволюцией стромы и скиррозная Ч с резко расширенными, блокированными сосудами и богатой фиброзными элементами стромой.
Реже встречаются гемангиоэндотелиомы с активной пролиферацией эндо телия, склерозирующие гемангиомы с фиброзным перерождением и пере ходные формы, например капиллярно кавернозные гемангиомы [Зем сков В.С., Радзиховский А.П., 1995]. Главным источником питания геман гиом печени, несмотря на развитие их из венозных сосудов, является печеночная артерия и ее ветви [Зеленов Г.Г. с соавт., 1989].
По локализации и распространению гемангиомы печени делятся на:
одиночные (выявляются более чем в 60% заболевания);
множественные очаговые (около 30% случаев);
диффузно очаговые, представляющие собой 1Ц2 крупных узла на фоне множества мелких, чаще имеют капиллярное строение;
диффузно распространенные (другими авторами описываются как гемангиоматоз печени), морфологически имеют капиллярное строение.
Подавляющее большинство гемангиом имеют размеры менее 5 см, крупные и гигантские гемангиомы встречаются более редко [Абдулла ев А.Г., 1990].
В нашей клинике наблюдалось129 больных с гемангиомами печени.
Среди пациентов было 92 женщины (71,3%) и 37 мужчин (28,7%) в возрасте от 12 до 70 лет. Средний возраст мужчин составил 49,2 года, а женщин Ч 46,3 года.
Одиночные гемангиомы малого размера (до 5 см в диаметре) были выявлены у 38 (30,4%) больных. Одиночные гемангиомы большого раз мера (более 5 см в диаметре) Ч у 54 (43,2%) больных. Множественное поражение печени Ч у 33 (26,4%) больных (из них у 9 (7,2%) отмечалась гемангиоматозная дегенерация паренхимы печени).
Морфологически гемангиомы были определены как кавернозные в 118 (91,5%) случаях, капиллярные Ч в 7 (5,4%) и в 4 (3,1%) Ч имею щие скиррозное строение.
Клинические проявления Клиническая картина зависит от величины и локализации образова ния. Как правило, гемангиомы менее 5 см в диаметре не дают клинической Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page V. ГЕМАНГИОМЫ ПЕЧЕНИ симптоматики и выявляются случайно при обследовании или хирургическом лечении в связи с другой патологией органов брюшной полости. Жалобы у больных появляются, как правило, при достижении опухолью разме ров свыше 4Ц5 см и зависят от ее локализации и размеров. Наиболее ран няя и частая жалоба Ч тяжесть и ощущение распирания в правом подре берье и эпигастральной области. Болевые ощущения могут иметь различ ный характер и интенсивность, их усиление нередко связано с развитием осложнений. Проявления дисфункции желудочно кишечного тракта (по теря аппетита, тошнота, изжога, отрыжка, метеоризм) обычно носят вто ричный характер и являются следствием давления опухоли на соседние ор ганы и структуры. Гепатомегалия встречается в 40% случаев [Петров ский Б.В., 1972;
Шапкин В.С., 1986;
Абдуллаев А.Г., 1990;
Contor R.L., Longmire W.P., 1988].
Из всех обследованных нами больных у 58 (45%) поводом для обра щения к врачу были жалобы, связанные с наличием новообразования в пе чени: у 49 (38%) из них отмечались явления дискомфорта, чувство тяже сти и боли в правом подреберье разной степени выраженности, причем только у 3 (2,3%) боли носили приступообразный характер, остальные больные отмечали тянущий и ноющий характер болей, причем у некоторых отмечалась иррадиация в спину и правую поясничную область. Различные диспептические явления выявлены при сборе анамнеза у 19 (14,7%) боль ных, 21 (16,3%) человек жаловались на слабость, быструю утомляемость, у 3 (2,3%) в анамнезе имелись эпизоды повышения температуры до фе брильных цифр, четко связанные с усилением болевого синдрома. При ос мотре иктеричность кожи и склер была выявлена у 4 (3,1%) пациентов, гепатомегалия пальпаторно определялась у 28 (21,7%) больных. Печень выступала из под реберной дуги в среднем на 2,5 см (от 1Ц2 до 8 см), у (6,7%) она была болезненной при пальпации.
Среди оставшихся 71 (55%) пациентов гемангиомы печени были вы явлены случайно при диспансерном осмотре в 35 случаях или обследова нии по поводу других заболеваний Ч у 36 человек.
На поздних стадиях развития заболевания и больших размерах опухо ли может определяться объемное образование в правом подреберье или эпигастральной области, которое при пальпации имеет плотноэластиче скую консистенцию и смещается вместе с печенью при дыхании. Появле ние других симптомов связано с развитием осложнений, которые развива ются у 10% больных с гемангиомами печени [Абдуллаев А.Г., 1990;
Gon zalez E.M. et al., 1988].
Наиболее грозным осложнением гемангиомы печени является спон танный или травматический разрыв, сопровождающийся массивным кро вотечением в брюшную полость. Особую опасность в этом отношении Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ представляют подкапсульно расположенные гемангиомы, особенно у лиц молодого возраста. Летальность при этом осложнении составляет от 60 до 80% [Петровский Б.В. и др., 1980;
Aseni P. et al., 1987]. Возможны и дру гие осложнения, такие как тромбоз сосудов опухоли с возможным инфици рованием тромба и последующим абсцедированием [Гальперин Э.И., Мо чалов А.М., 1984]. Гораздо более редким является перекручивание ножки опу холи с появлением симптомов лострого живота [Tran Minh V.A. et al., 1991].
Многими исследователями описано сдавление сосудистых структур и желчных протоков при расположении гемангиомы в воротах печени с ра звитием портальной гипертензии и желтухи [Альперович Б.И. и др., 1983;
Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н., 1984;
Малиновский Н.И. и др., 1990]. Реже встречается сдавление соседних органов, приводящее к гастро и дуодено стазу [Гальперин Э.И., Мочалов А.И., 1984;
Земсков В.С. и др., 1985;
Gonzalez E.M. et al., 1988]. Обширное множественное поражение печени может привести к гипоксии печеночной паренхимы из за сдавления и, как следствие этого, к гемангиоматозной дегенерации печени с развитием пе ченочно клеточной недостаточности [Петровский Б.В., 1972;
Contor R.L., Longmire W.P., 1988].
В нашей клинике с 1990 г. находились под наблюдением 56 больных с ге мангиомами печени малого размера (менее 5 см в диаметре). Среди них было 45 женщин в возрасте от 39 до 65 лет и 11 мужчин в возрасте от 43 до 58 лет.
У всех 56 больных гемангиомы были выявлены случайно при обсле довании по поводу других заболеваний (желчнокаменной болезни Ч человека, язвенной болезни Ч 11 человек, других заболеваний органов брюшной полости Ч 4 человека, сердечной патологии Ч 3 человека, не врологической патологии Ч 2 человека, профосмотре Ч 4 человека). Ка ких либо жалоб, связанных с поражением печени, отмечено не было.
У 7 (12,5%) больных диагноз гемангиомы печени выставлен только по заключениям УЗИ и КТ, данные которых были характерными для ге мангиом и не вызывали сомнений. Артериография печени была выполне на 39 больным (69,6%) Ч выявлена характерная картина гемангиомы ма ленького размера, не требующая хирургического лечения. Лапароскопиче ская верификация диагноза выполнена 4 пациентам (7,2%) Ч выявлены расположенные под капсулой одиночные гемангиомы диаметром 2Ц2,5 см.
У оставшихся 6 (10,7%) больных гемангиомы печени были обнаружены во время оперативного лечения желчно каменной болезни. В связи с малень ким размером выявленных образований и отсутствием клинической сим птоматики хирургического лечения данные больные не требовали.
Динамическое наблюдение за данной группой больных осуществля лось в сроки от 2 до 7 лет с ежегодным прохождением ультразвукового Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page V. ГЕМАНГИОМЫ ПЕЧЕНИ исследования. Осложнений заболевания не выявлено ни в одном случае.
Однако в ряде наблюдений отмечено изменение размера и структуры гемангиом.
Так уменьшение размеров гемангиом отмечено у 11 (19,6%) больных при наблюдении в течение 3Ц4 лет. Данную группу составляли только женщины в возрасте от 39 до 50 лет. Первично выявленные гемангиомы у них не превышали 3 см. При ультразвуковом обследовании спустя 3Ц4 года от момента выявления четко определялись гемангиомы типичной эхос труктуры от 0,5 до 2 см в диаметре.
Стабильные размеры и эхоструктура гемангиом на протяжении 2Ц5 лет от момента выявления сохранялись у 39 больных (69,6%), из них было мужчин и 30 женщин в возрасте от 48 до 60 лет.
При динамическом наблюдении спустя 2Ц7 лет от момента выявле ния гемангиом у 6 больных (10,7%) было отмечено увеличение их разме ров, из них у 2 мужчин и 4 женщин в возрасте от 49 до 65 лет. Через 2 го да динамического наблюдения у 2 пациентов данной группы появилась клиническая симптоматика заболевания: тошнота периодические ноющие боли в правом подреберье. По данным УЗИ отмечалось увеличение разме ров гемангиом в 1,5Ц2 раза. Между тем у остальных 4 больных данной группы, связанных с поражением печени при контрольных обследованиях размеры гемангиом оставались стабильными. Однако в дальнейшем боль ные обратились с жалобами на появление чувства тяжести, боли в правом подреберье, снижение аппетита. При обследовании (УЗИ, КТ) у них были выявлены гемангиомы, увеличившиеся до 8Ц13 см в диаметре, и появле ние неоднородной эхоструктуры. У двух из них, кроме того, было выявлено еще несколько более мелких очаговых образований печени. Всем больным этой группы выполнена артериография печени, которая в 3 случаях была завершена эмболизацией питающей опухоль артерии. Приводим одно из клинических наблюдений.
Больной С., 46 лет находился под наблюдением с 1991 г., когда при об следовании по поводу хронического гепатита была выявлена гемангиома V сегмента печени размерами 2,65х2,55 см. При ежегодных контрольных обсле дованиях размеры гемангиомы оставались в пределах 2,4Ц3,2 см (по данным различных эхографических заключений).
16.03.98 больной был госпитализирован в клинику с жалобами на тя жесть, боли и появление образования в правом подреберье.
Объективно: состояние удовлетворительное, живот мягкий, безбо лезненный, печень выступает из под реберной дуги на 3 см, край плотно эластичный, болезненный. При УЗИ выявлено множество гипоэхогенных об разований правой доли печени от 20 до 80 мм в диаметре с неровными кон турами. При КТ: печень увеличена в размерах, в задних отделах правой доли определяется образование пониженной плотности с неоднородной струк турой и бугристыми контурами 110х80х90 мм.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ 19.03.98 г. Артериография печени. В V VI сегментах печени определяет ся гемангиома печени диаметром до 10,0 см с типичными лужицами кон трастного вещества. Выполнена эмболизация правой печеночной артерии.
В послеоперационном периоде в течение 5 суток отмечался болевой синдром, субфебрильная температура. Назначена антибактериальная и ин фузионная терапия. Выписан на 8 сутки в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, на основании данных полученных в нашей клинике, мы считаем, что одиночные гемангиомы малого размера не склонны к развитию осложнений и в связи с этим могут не подвергаться хирургиче скому лечению. Однако не исключена вероятность их внезапного роста, что было отмечено в 10,7% случаев и это предполагает нахождение паци ентов на диспансерном учете вне зависимости от размеров патологическо го образования с ежегодным контрольным обследованием.
Методы диагностики гемангиом печени Неинвазивные методы диагностики Ультразвуковое исследование является в настоящее время наи более доступным и достаточно информативным диагностическим методом.
При эхографии гемангиомы меньше 5 см определяются образования ми повышенной акустической плотности с однородной структурой и отсут ствием изменения в окружающей паренхиме. Гемангиомы диаметром более 5 см имеют совершенно иную акустическую структуру. Чаще это округлые образования с четкими неправильной формы контурами, имею щие неоднородную внутреннюю структуру. Чем больше размеры гемангио мы, тем сложнее эхографический рисунок, что обусловлено наличием пе ремежающихся тромбированных и наполненных кровью участков [Абдул лаев А.Г., 1990;
Sood A. et al., 1996].
Наибольшую достоверность ультразвуковое исследование имеет при гемангиомах размерами 3Ц4 см, которые имеют вид четких эхопозитивных образований и хорошо заметны на фоне нормальной паренхимы печени.
Гемангиомы большего размера, по данным исследователей, имели более сложную акустическую структуру, что требовало дополнительных диагно стических исследований с целью дифференциального диагноза между ге мангиомой, гепатомой и метастатическим поражением. Гемангиомы диа метром менее 1,0 см при ультразвуковом исследовании не выявляются вследствие пограничной разрешающей способности аппаратуры. Специ фичность метода, по данным различных авторов, не превышает 44Ц51% [Шалимов А.А., Хохоля В.П., 1991].
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page V. ГЕМАНГИОМЫ ПЕЧЕНИ В нашей клинике ультразвуковое исследование печени было выполне но 129 обследованным больным. У всех выявлено наличие очагового обра зования печени, определены его размеры, эхогенность и локализация.
Диагноз гемангиом печени по ультразвуковым признакам был поста влен 59 из обследованных больных. Из них у 27 были выявлены гемангио мы менее 5 см в диаметре, у 12 Ч более 5 см, а у 20 Ч множественное ге мангиоматозное поражение печени. Помимо этого, еще у 5 пациентов при эхографии выявлены гемангиомы малого размера, наличие которых не подтвердилось последующими диагностическими методами. В 8 случаях при эхографии больным поставлен диагноз кист печени, а в 13 случаях за подозрены злокачественные опухоли, которые при дальнейшем обследо вании были верифицированы как гемангиомы.
В остальных 39 наблюдениях при эхографии не было специфичной эхографической картины, которая могла бы помочь установить характер выявленного образования. При этом визуализировалось очаговое образо вание неоднородной структуры с гипо, изо и гиперэхогенными зонами, ко торое с одинаковой вероятностью могло оказаться злокачественной опухо лью, доброкачественной гепатомой или гемангиомой с зонами тромбоза и склерозирования. У 10 из 39 больных с гемангиомами печени, направлен ных на обследование с эхографически установленным очаговым образова нием неоднородной структуры, при дальнейшем обследовании выявлены гемангиомы менее 5 см в диаметре, у 19 Ч более 5 см в диаметре и в случаях множественное гемангиоматозное поражение печени.
Меньше всего точных заключений было получено при одиночных ге мангиомах с диаметром более 5 см. Это связано с совершенно иной аку стической структурой гемангиом диаметром более 5 см, которые имеют неоднородную внутреннюю структуру и неровные бугристые контуры. Чем больше размеры гемангиомы, тем сложнее эхографический рисунок, что обусловлено наличием перемежающихся тромбированных и наполненных кровью участков. Этим обусловлено максимальное количество ошибочных заключений и неуточненных результатов ультразвукового исследования при образованиях больших размеров. В 35,2% исследований уточнить ха рактер образования не представлялось возможным. В 10 случаях (18,5%) по данным эхографии выявленное образование было трактовано как злока чественная опухоль, что в дальнейшем послужило поводом для лапаротомии.
При ультразвуковом обследовании больных с гемангиомами менее 5 см в диаметре точное заключение было получено в 64,3%. Однако в 4 (9,5%) наблюдениях установлен ложноположительный диагноз, и при дальнейшем обследовании наличие гемангиом не было доказано. Во всех 4 случаях размер выявленных при УЗИ образований не превышал 2 см.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Ошибочное эхографическое заключение было получено в 5 (11,9%) слу чаях, причем в 3 из них найденные образования расценены как кисты из за четкого контура и однородной гипоэхогенной структуры, а в 2 Ч как опу холи (рис. 5.1).
При множественном гемангиоматозном поражении печени точное эхо графическое заключение было получено в 60,6% случаев, ошибочное Ч в 9,1%, а множественные образования неуточненного характера были опи саны в 30,3%.
При оценке эффективности эхографии для первичного выявления ге мангиом печени ее чувствительность оказалась равной 80,6%, в том числе для одиночных гемангиом Ч 75,9%, а для множественного поражения Ч 90,9%. Специфичность эхографии для дифференциальной диагностики со злокачественными опухолями печени оказалась невысокой. Показатель зависел как от размеров образований, так и от массивности поражения и составлял при одиночных гемангиомах менее 5 см в диаметре Ч 54,7%, при одиночных гемангиомах более 5 см в диаметре Ч 22,2%, а при множественном гемангиоматозном поражении печени Ч 60,6% (в среднем Ч 42,6%).
В 87 случаях ультразвуковой метод использовался для динами ческого контроля за больными, с выявленными ранее гемангиомами, не получавшими лечения (56 пациентов) или после предпринятых оперативных вмешательств (резекция печени Ч 4, перевязка Ч 9 или эмболизация печеночной артерии Ч 18). Во всех случаях динамическое ультразвуковое исследование выявляло возникающие в образовании из менения, а полученное наглядное изображение четко показывало эф фективность лечения.
Таким образом, ультразву ковое исследование является достаточно информативным ме тодом для первичного выявле ния очаговых образований пе чени и в том числе гемангиом.
Однако вероятность ошибоч ного заключения при диффе ренциальной диагностике по данным ультразвукового ис следования достаточно высо ка, особенно при гемангиомах более 5 см в диаметре вслед Рис. 5.1 Гемангиома печени, расцененная ствие неоднородности их струк как злокачественная опухоль туры. Поэтому заключение (лсимптом бычьего глаза) Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page V. ГЕМАНГИОМЫ ПЕЧЕНИ эхографии в подобных случаях не может являться окончательным диагно зом и требует подтверждения другими более точными методами исследова ния. В то же время при четко установленном диагнозе или после проведен ного лечения эхография является достаточной для диспансерного наблю дения за больными.
Несколько большей информативностью обладает ультразвуковое допплеровское исследование [Numata K. et al., 1993].
C. Reinhold с соавт. (1995) выполнили анализ результатов допплеров ских эхографий у 198 больных с очаговыми образованиями печени. Были получены статистически достоверные различия в значениях допплер сдви гов при гемангиомах, гепатомах и матастатических очагах. При этом наи больший сдвиг (4,721,72 кГц) выявлялся при доброкачественных гепато мах, а наименьший (0,530,75 кГц) Ч при гемангиомах печени. Специ фичность данного метода при гемангиомах печени 94%, причем при дифференциальной диагностике гемангиом от злокачественных опухолей положительные результаты получены в 96% исследований, однако чув ствительность метода остается низкой (68%), что не удовлетворяет требо ваниям современной клиники. Для повышения информативности и надеж ности исследования было предложено выполнение допплеровской эхогра фии с контрастным агентом, значительно усиливающим чувствительность метода (с 50Ц60% при традиционном исследовании до 83Ц90% при кон трастном усилении) [Kudo M. et al., 1992;
Fujimoto M. et al., 1994;
Mares ca G. et al., 1994;
Veltri A. et al., 1994].
Среди наиболее достоверных методов визуальной диагностики в на стоящее время прочное место заняла компьютерная томография. Ге мангиомы видны в виде ограниченных участков пониженной плотности [Шалимов А.А., Хохоля В.П., 1991].
Н.С. Никитаев с соавт. (1991) проанализировали результаты ком пьютерной томографии печени у 5154 больных. Из них гемангиомы пече ни выявлены у 95 (1,8%). Авторы указывают на патогномоничные призна ки небольших гемангиом (до 6 см в диаметре) Ч округлая форма, ровные четкие контуры, однородная структура, которые определялись в 87,5% на блюдений. Большие гемангиомы (более 6 см в диаметре) определялись об разованиями неправильно округлой формы с четкими бугристыми конту рами и неоднородной структурой, в центре визуализируется участок пони женной плотности (зона гиалиноза).
Для улучшения возможной дифференциальной диагностики была предложена методика усиления изображения внутривенным введением рентгенконтрастных препаратов, в результате чего происходит увеличение разницы денситометрической плотности между нормальной тканью и пато логическим очагом. При гемангиоме характерным является повышение Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ денситометрической плотности при введении контрастного препарата вна чале на периферии образования, а затем в его центре. Достоверность дан ного метода по литературным данным составляет 85Ц90%, а при исполь зовании контрастного усиления повышается до 95Ц98% [Савченко А.П.
с соавт., 1989;
Honda H. et al., 1992].
В нашей клинике компьютерная томография печени выполнена 28% обследованных больных. Полученные изображения позволяли четко ви зуализировать образования, установить их анатомическое расположение и взаимоотношение с крупными сосудами. Однако при проведении диффе ренциального диагноза между различными очаговыми образованиями про являлись определенные трудности.
По данным компьютерной томографии, точное заключение геман гиома печени Ч было получено у 78,1% больных. У 9,4% пациентов полученное изображение не позволяло отдифференцировать характер об разования и провести дифференциальный диагноз между гемангиомой и опухолью. Во всех этих случаях размер выявленного образования был около 5 см. Ошибочное заключение злокачественной опухоли было дано в 9,4% случаях, когда имелись гемангиомы больших размеров.
В одном случае выявленные множественные образования печени бы ли расценены по томограммам как поликистоз печени. Максимальное ко личество точных заключений было получено в группе больных с гемангио мами менее 5 см в диаметре (рис. 5.1 а). В 97% полученное изображение трактовалось как гемангиома печени и только в 1 случае Ч при размерах 4,5х5 см Ч характер образования не был уточнен. При одиночных геман гиомах более 5 см в диаметре точное заключение было получено только в 61,5% случаях, в 15,4% случаях изображение на томограммах не позволяло уточнить характер образования, а в 23,1% оно было расценено как опухоль печени.
При множественном поражении точное томографическое заключение было получено в 85,7% исследований. В одном случае выявленные мно жественные образования были расценены как поликистоз печени. В даль нейшем у больной были диагностированы множественные гемангиомы об еих долей печени.
Таким образом, хотя информативность компьютерной томографии значительно выше, чем эхографии, ее чувствительность составила 87,5%, в том числе 91,7% Ч при одиночных образованиях менее 5 см в диаметре, 92,3% Ч при одиночных образованиях более 5 см в диаметре и 85,7% Ч при множественном гемангиоматозном поражении печени. Специфич ность данного исследования для дифференциального диагноза со злокаче ственными новообразованиями также зависела от размера выявляемого Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page V. ГЕМАНГИОМЫ ПЕЧЕНИ образования и объема поражения печени. Она составила: 91,7% Ч при гемангиомах менее 5 см, 61,5% Ч более 5 см и 85,7% Ч при множе ственном поражении печени (в среднем 78,1%).
Еще большей информативностью и достоверностью обладает магнитно резонансная томография Ч метод, при котором послой ное изображение объекта получается с помощью ядерно магнитного резо нанса. Гемангиомы на магнитно резонансных томограммах выглядят ярки ми гиперинтенсивными образованиями, интенсивность сигнала которых значительно превышает интенсивность сигнала от неизмененной паренхи мы печени. С помощью этого метода возможно обнаружение гемангиом менее 1,0 см в диаметре. С целью повышения достоверности метода в диф ференциальной диагностике новообразований предложены различные способы контрастного усиления изображения [McFarland E.G. et al., 1994;
Siewert B. et al., 1994;
Powers C. et al., 1994;
Semelka R.C. et al., 1994;
Moteki T. et al., 1995;
Berger J.F. et al., 1996]. По мнению авторов, специ фичность данного метода достигает 100%. Основным моментом, препят ствующим широкому использованию магнитно резонансной томографии в диагностике и динамическом наблюдении за гемангиомами печени, являет ся дороговизна исследования и, вследствие этого, малая доступность для населения.
Радионуклидные методы исследования дают возможность полу чить ценную информацию о структуре и функциональном состоянии орга нов с помощью регистрации излучений от радиоактивного фармакологи ческого препарата, избирательно поглощаемых исследуемыми тканями.
Для исследования состояния паренхимы и стромы печени в последние годы широкое распространение получили производные иммунодиацетовой ки слоты, меченные Тс99m, избирательно накапливаемые нормальными гепа тоцитами. При этом очаговые поражения печени визуализируются в виде холодных очагов или краевых дефектов накопления препарата. Однако мелкие образования, расположенные в толще печеночной паренхимы, пе рекрываются интенсивным сигналом от нормальной ткани и не дают изо бражения на сцинтиграммах. Изображения множественных мелких очагов могут сливаться, давая картину крупных образований или обуславливая диффузно неравномерное накопление радиофармпрепарата [Шали мов А.А., 1991].
Некоторые исследователи предлагают использовать для радионуклид ной диагностики гемангиом печени коллоидные препараты (198Au коллоид и J альбумин) [Приходько А.Г., Шептун А.И., 1986]. Авторы рекомендуют для дифференциальной диагностики очаговых поражений печени прово дить комплексное сцинтиграфическое обследование с последовательным использованием органотропных, туморотропных и недиффундирующих из Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ сосудистого русла радиофармпрепаратов. Однако подобный комплекс об следований достаточно дорог и существенно повышает лучевую нагрузку на пациента.
В ряде зарубежных исследований было предложено выполнять сцин тиграфию печени не с коллоидными препаратами, а с меченными Тс99m эритроцитами. Krause T. с соавт. (1993) провели сравнительное исследо вание информативности обычной сцинтиграфии (52%), сцинтиграфии с меченными эритроцитами (68%) и магнитно резонансной томографии (95%). Наименьшие размеры выявляемых при данных методах образова ний были 1,0;
0,9 и 0,5 см соответственно. Причем специфичность сцин тиграфии с меченными эритроцитами, как и магнитно резонансной томо графии, составляла 100%. Авторы считают данную методику более до ступной и достаточно информативной альтернативой МРТ. Однако, гемангиомы больших размеров гораздо хуже визуализируются из за полу чающегося разведения меченных эритроцитов кровью, накапливающейся в сосудистых лакунах, кроме того тромбированные гемангиомы будут про являться на сцинтиграммах как локальные дефекты (лхолодные очаги).
Кроме того, мелкие гиперваскуляризованные метастатические очаги могут быть расценены по сцинтиграммам с меченными эритроцитами как геман гиомы, что может направить врача по ошибочному пути.
В нашей клинике статическая и динамическая сцинтиграфия печени с Tc99m выполнена 24% обследованных больных.
Дефекты накопления радиофармпрепарата в виде холодных очагов выявлены у 70,8% больных. В 25% случаев получаемое изображение бы ло расценено как диффузно неравномерное накопление радиофармпрепа рата, без очаговых изменений и в одном случае в полученном изображении печени патологии не отмечено. При проведении сцинтиграфического ис следования у больных с очаговыми поражениями менее 5 см в диаметре бы ла очень высокая вероятность получения ошибочного заключения или лож ноотрицательного результата. Это связано с перекрытием изображения таких очагов интенсивным сигналом от расположенной над и под ними нормально функционирующей паренхимой печени. Так, если при наличии очагового образования более 5 см в диаметре четкий дефект накопления ра диофармпрепарата получается в 73,3% случаев, то при мелких очагах только в 50%, когда имеется краевое или подкапсульное расположение очага.
При расчете показателей эффективности статической сцинтиграфии печени с Tc99m чувствительность метода оказалась ниже чем эхографии и составила 70,8%, причем при одиночных гемангиомах менее 5 см в диа метре только 50,0%, а при большом поражении: одиночных гемангиомах более 5 см в диаметре и множественных образованиях Ч 73,3% и 80,0% соответственно.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page V. ГЕМАНГИОМЫ ПЕЧЕНИ Кроме того, при множественном поражении печени выполнение ста тической и динамической сцинтиграфии печени с Tc99m помогает оценить не только объем поражения, но и степень снижения функции гепатоцитов.
Что мы и наблюдали в 1 случае, когда при сцинтиграфии было получено множественное очаговое поражение печени со значительным снижением функции печени, а в дальнейшем была выявлена гемангиоматозная деге нерация печени.
Таким образом, выполнение статической сцинтиграфии с Тс99m может быть целесообразным у больных с гемангиомами большого размера и при мно жественном поражении печени для оценки функциональной способности пече ночной паренхимы и прогнозирования результатов хирургического лечения.
Инвазивные методы диагностики гемангиом печени Ангиография является достаточно информативным методом иссле дования для диагностики новообразований печени. Данные, получаемые при контрастировании сосудистой сети, обычно патогномоничны.
Н.Н. Малиновский с соавт. (1990) приводят следующие основные ангио графические признаки гемангиом печени: раннее интенсивное затемнение заполненного кровью образования;
тенденция к распространению более плотной тени к периферии сосудистого образования;
длительная задерж ка контрастного вещества при замедленном клиренсе и наличие в крупных кавернозных гемангиомах неконтрастированного центра кавернозного синуса С образной формы. Следует отметить, что при этом печеночная артерия и ее ветви сохраняют нормальный размер и анатомическую струк туру. Характерными признаками гемангиомы являются появление в ран ней артериальной фазе нечеткого усиления контрастирования по перифе рии опухоли, нарастающего до венозной фазы, и плотные скопления кон трастного вещества [Линденбратен Л.Д., 1980;
Johnson C.M. et al., 1981].
Типичным является также изображение корзинки в артериолокапил лярной фазе в результате накопления большой части контрастного пре парата [Gonzalez E.M. et al., 1988]. Метод селективной ангиографии ве твей чревного ствола позволяет обнаружить такие важные дифферен циально диагностические симптомы, как огибание опухоли артериями, и наличие сосудистых пространств, заполненных контрастным веществом в самой гемангиоме [Таразов П.Г. и др., 1990]. В паренхиматозной фазе контрастирования характерно появление зоны гиперваскуляризации.
В венозной фазе исследования в проекции опухоли прослеживаются сосу дистые пространства различного размера и формы, заполненные кон трастным веществом. Весьма характерным для гемангиомы является дли тельная (до 20Ц25 с) задержка контрастного вещества.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Н.Н. Малиновский с соавт. (1990) считают, что артериографию следует применять при неясном диагнозе, при расположении опухоли в области во рот печени, при наличии признаков портальной гипертензии и при подозре нии на другие гемангиоматозные очаги в противоположной доле печени.
Однако авторы отмечают, что ангиография, хотя и сопряжена с небольшим риском, представляется все же инвазивным и небезопасным методом иссле дования, и считают необходимым ограничивать показания к ее выполнению.
Кроме того, этот метод не дает ответа на вопрос об операбельности, а позво ляет лишь выявить варианты кровоснабжения и определить степень риска операции. Тем не менее, ангиографи ческий метод исследования у боль шинства больных позволяет устано вить диагноз и предупредить возмож ные осложнения, наблюдающиеся при чрескожной биопсии, а также из бежать диагностической лапаротомии [Kawarada I., Mizumoto R., 1984;
Lim berg B. et al., 1987].
В нашей клинике ангиографи ческое исследование было предпри нято у 76 больных. Вмешательство выполнялось по методике описанной в главе 2. Под местной анестезией a.
б. в.
Рис. 5.2. Больная Г., 49 лет. Гемангиомы печени а. Компьютерная томограмма.
б, в. Артериограммы печени.
Артериальная и паренхиматозная фазы накопления контрастного вещества Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page V. ГЕМАНГИОМЫ ПЕЧЕНИ пунктировали правую бедренную артерию иглой Сельдингера, через кото рую в аорту вводили проводник, а затем по проводнику на уровне XII груд ного позвонка устанавливали катетер и, перемещая его конец по средне левой стенке аорты, проходили в устье чревного ствола и далее в ствол об щей печеночной артерии.
В 74 случаях на полученных артериограммах четко определялось оча говое образование печени, которое в 68 (91,9%) наблюдениях имело ха рактерную для гемангиоматозного поражения картину. Определялось ги перваскулярное образование (или несколько образований) с наличием ар териовенозных шунтов, экстравазации контрастного вещества в виде лужиц в паренхиматозной фазе исследования (рис. 5.2 б, в).
В 6 (8,1%) случаях имелась атипичная картина сосудистого рисунка, которая не позволяла исключить наличие злокачественного опухолевого поражения. В связи с чем этим больным была выполнена лапаротомия с перевязкой печеночной артерии и биопсией образования для гистологиче ской верификации диагноза, при которой в 2 случаях были выявлены ка вернозные гемангиомы печени, в 3 Ч гемангиоматоз печени, в том числе у 1 больной с дегенерацией паренхимы печени, и в 1 наблюдении Ч мелкие гемангиомы капиллярного строения.
В 66 (89,2%) случаях селективная ангиография печени после под тверждения диагноза гемангиомы печени была завершена эмболизацией печеночной артерии, то есть непосредственно за диагностическим этапом следовал лечебный.
При проведении ангиографического исследования в 3 (3,9%) случаях отмечалось образование гематомы в месте пункции бедренной артерии.
Каких либо серьезных осложнений диагностического вмешательства не отмечено.
Таким образом, артериография печени представляется наиболее на дежным методом дифференциальной диагностики гемангиом печени. Ее чувствительность составила 97,4%, а специфичность Ч 91,9%. Однако в связи с инвазивностью данного исследования показания к ее проведению должны быть обязательно обоснованы.
Пункционная биопсия при гемангиомах печени сопровождается высоким риском развития такого грозного осложнения, как кровотече ние, особенно массивного при кавернозных гемангиомах печени [Sood A.
et al., 1996]. Кроме того, из за неоднородности структуры полученный биоптат не всегда позволяет поставить диагноз с достаточной достовер ностью и надежностью [Contor R.L., Longmire W.P., 1988]. Е.Л. Пимено ва с соавт. (1997) провели сопоставление цитологических и гистологи ческих данных в 32 случаях. В материале гемангиом в мазках отпечатках Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ были обнаружены клетки крови и нормальные гепатоциты и лишь в 42,8% наблюдений Ч веретеновидные клетки соединительнотканного происхождения. Авторы определили диагностическую эффективность цитологического исследования Ч 90,2%, специфичность Ч 90,0%, а чувствительность в определении злокачественности процесса Ч 90,5%.
Они считают, что цитологическая диагностика гемангиом, кист и очаго вой узловой гиперплазии может быть лишь предположительной. Наибо лее полноценная диагностика обеспечивается мультидисциплинарным подходом, включающим клинические, морфологические и инструмен тальные методы исследования. Однако необходимость выполнения ги стологического исследования в сложных диагностических ситуациях, ког да невозможно исключить злокачественный характер поражения не вы зывает сомнений.
С диагностической целью лапароскопия выполнена нами у (43,4%) обследованных больных. Исследование было предпринято в тех случаях, когда по результатам предварительного обследования (УЗИ, КТ) нельзя было исключить злокачественный характер опухолевого образова ния. При этом очаг локализовался поверхностно и мог быть достаточно хо рошо осмотрен через лапароскоп.
Образование печени было визуализировано у 52 (92,9%) больных.
В 39 (69,6%) случаях по внешнему виду диагноз гемангиомы печени не вызывал сомнений, причем была уточнена ее локализация и размеры.
У 9 (16,1%) больных по внешнему виду образования нельзя было исклю чить его злокачественный характер, и у 3 (5,4%) осмотренное образова ние было расценено как рак печени (в 2 Ч как первичное, и в 1 Ч как метастатическое поражение). В связи с этим у 5 пациентов была выпол нена биопсия под контролем лапароскопа. В одном случае образование расценено как киста печени и при попытке пункции получено кровотече ние. Приводим пример следующей истории болезни.
Больной Ц., 51 г. поступил в клинику 21.07. 97 с жалобами на наличие образования в правом подреберье, которое сам обнаружил.
Состояние при поступлении удовлетворительное. Живот мягкий, без болезненный. Правая доля печени у края реберной дуги, левая Ч увеличена, край плотный слегка болезненный при пальпации. В ан. крови: Нb Ч 144 г/л, эритроциты Ч 4,38х1012 /л, лейкоциты Ч 5,4х109/л, п Ч 4%, с Ч 62%, э Ч 4%, л Ч 21%, м Ч 9%;
СОЭ Ч 39 мм/час;
билирубин Ч13.8 мкмоль/л, ААТ Ч 0,50 мкмоль/ч.л, АсАТ Ч 0,54 мкмоль/ч.л, амилаза 33,6 нмоль/с.л, белок Ч 67 г/л. При УЗИ печень увеличена в размерах, выявлены 2 гипоэхогенных тка невых образования неоднородной структуры в правой доле диаметром 28, и 20,6 мм и аналогичное образование в левой доле 104х67 мм.
При СЦГ печени выявлено увеличение левой доли и диффузно неравно мерное накопление РФП.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page V. ГЕМАНГИОМЫ ПЕЧЕНИ 25.07.97 выполнена лапароскопия. В левой доле визуализировано обра зование 15х10х10 см, которое по внешнему виду было расценено как киста печени. При пункции получено кровотечение. В связи с чем была выполнена лапаротомия и перевязка левой печеночной артерии, после чего кровотече ние было остановлено. В послеоперационном периоде отмечался болевой син дром, явления интоксикации. Больной получал дезинтоксикационную и ан тибактериальную терапию. Был выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга поликлиники.
При 3 лапароскопических исследованиях очаговое образование пече ни не было осмотрено из за выраженного спаечного процесса в околопе ченочном пространстве, скрывающего поверхность печени.
При оценке показателей эффективности лапароскопии для диагно стики очаговых образований печени чувствительность метода составила 87,5%, а ее специфичность при дифференциальной диагностике со злока чественными новообразованиями Ч 69,6%. То есть, лапароскопия пече ни, несмотря на то, что позволяет визуально оценить образование печени имеет ряд ограничений, в связи с внутрипеченочным расположением опу холи или спаечным процессом в околопеченочном пространстве. Кроме того, при лапароскопии невозможна морфологическая верификация диаг ноза в случае сомнений, так как риск осложнений кровотечения при био псии под контролем лапароскопа очень высок.
На основании дифференциально диагностической значимости иссле дуемых методов диагностики и с учетом их доступности и инвазивности на ми был разработан алгоритм диагностики для гемангиом печени, предста вленный на схеме (рис. 5.3).
При одиночных гемангиомах менее 5 см в диаметре, когда не плани руется оперативное лечение, нет необходимости подтверждать заключение эхографии другими диагностическими исследованиями. В то же время вы явление образований больших размеров с неоднородной эхоструктурой или множественного поражения печени заставляет выполнять более ин формативные исследования, включая инвазивные, для диференциальной диагностики со злокачественным поражением.
Кроме того, как лапароскопия, так и ангиография не всегда разреша ют сомнения относительно злокачественности выявленного образования.
В этих случаях мы считаем необходимым выполнение лапаротомии с пере вязкой печеночной артерии и последующей биопсией опухоли для гистоло гической верификации диагноза.
5 5 3-4. - л - Рис. 5.3 Алгоритм диагностики для гемангиом печени Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02. 18: Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page V. ГЕМАНГИОМЫ ПЕЧЕНИ Методы лечения гемангиом печени Традиционные оперативные вмешательства Впервые успешная резекция печени при гемангиоме была выполнена J. Pfannenstiel в 1898 г. За прошедшее столетие в связи с достижениями в изучении физиологии, разработкой технических аспектов операции и повы шением уровня диагностики очаговых поражений резекция печени нашла широкое клиническое применение. Однако, учитывая доброкачественную природу, позиции разных авторов в этом вопросе далеко не однозначны.
R. De Blassio с соавт. (1996) считают, что только 10% гемангиом тре буют хирургического лечения. Сторонники расширения показаний к хи рургическому лечению, особенно к резекции печени, аргументируют ак тивную тактику возможными опасными осложнениями гемангиом [Шап кин В.С., Гриненко Ж.А., 1981;
Гальперин Э.И., Мочалов А.М., 1984;
Журавлев В.А., 1986;
Шойхет Я.Н. и др., 1991;
Contor R.L., Longmire W., 1988]. Однако летальность при резекции печени по поводу опухолей соста вляет 4Ц30%, а частота несмертельных осложнений достигает 25Ц50% [Малиновский Н.Н. и др., 1990]. По данным Б.И. Альперовича и В.П. Ганнота (1989) средняя летальность после плановых резекций печени по поводу ге мангиом составляет 7,14%, по данным В.А. Журавлева (1986) Ч 11%.
Показаниями к радикальному хирургическому лечению гемангиом пе чени считают большие одиночные гемангиомы, расположенные в легкодо ступных сегментах печени. При гемангиомах, находящихся вблизи ворот ной или нижней полой вены, показания к операции ставят лишь при выра женной симптоматике [Aseni P. et al., 1987]. По мнению авторов, гигантские гемангиомы с выраженной и стойкой симптоматикой в связи с возможностью смертельного спонтанного кровотечения подлежат только хирургическому лечению. Однако надо учесть то обстоятельство, что даже при самом радикальном вмешательстве не исключена возможность реци дива гемангиомы [Contor R.L., Longmire W., 1988;
Gonzalez E.M. et al., 1988]. Основным принципом операции является удаление опухоли в преде лах здоровых тканей, и поэтому объем резекции может варьировать от сег ментэктомии до предельно допустимой гемигепатэктомии [Альперович В.И. с соавт., 1983;
Журавлев В.А., 1986;
Шапкин В.С., 1986;
Затолокин В.Д., 1990;
Малиновский Н.Н., 1990;
Aseni P. et al., 1987;
Gonzalez E.M. et al., 1988].
В.С. Шапкин (1986) произвел резекцию печени у 18 (70%) из 26 на блюдавшихся по поводу гемангиом больных. Автор считает, что все боль ные с доброкачественными опухолями печени подлежат операции, и отме чает, что высокая способность паренхимы печени к регенерации позволя Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ ет удалять до 80% органа. Такого же мнения придерживаются Я.Н. Шой хет с соавт. (1992), которые на основании анализа 7 резекций печени у больных с обширными гемангиомами приходят к выводу, что гемангиома печени является показанием к операции у больных молодого и среднего возраста при отсутствии сопутствующих тяжелых заболеваний со стороны других органов и систем. Противопоказаниями к операции авторы считают старческий возраст, особенно если имеются сопутствующие заболевания, и распространение опухоли на магистральные сосуды. Также не показана резекция печени при поверхностных капиллярных гемангиомах небольших размеров. При небольших опухолях, расположенных на периферии реко мендуется выполнение клиновидной или краевой резекции. При располо жении гемангиомы на ножке выполняют экстирпацию опухоли [Gonzalez E.M.
et al., 1988].
H. Demizyurek с соавт. (1997) рекомендуют энуклеацию опухоли, счи тая, что этот метод позволяет получить хорошие результаты с минимальной кровопотерей. Jamieson G.G., Miller R.J. (1995) предлагают использовать при обширных резекциях печени задний интрапеченочный доступ. По их мнению, тем самым сокращается время операции и значительно уменьшается кровопотеря. Авторами прооперировано 22 больных, при этом гемотрансфу зия потребовалась только у 9, а летальность составила 4,55% (1 больной).
Сroce E. с соавт. (1994) описывают 4 случая лапароскопической резекции печени при гемангиомах с рассечением паренхимы гидроструей, клиппирова нием крупных сосудов и коагуляцией раневой поверхности аргоновым лучом.
При диссеминированных и центрально расположенных гемангиомах, тотальном поражении печени, особенно при наличии тяжелых сопутствую щих заболеваний, резекция печени противопоказана [Малиновский Н.Н. с соавт., 1990]. Необходимая в такой ситуации трансплантация печени явля ется весьма травматичной, дорогостоящей и требующей специального обеспечения операцией. Методом выбора в данном случае будут являться малоинвазивные вмешательства.
Мерзликин В.Н. с соавт. (1998) описывают хороший результат лече ния гемангиомы печени криодеструкцией, однако данный способ лечения представляет достаточно высокий риск развития осложнений.
В нашей клинике резекция печени по поводу гемангиом была выпол нена 14 больным. Среди них было 4 мужчин в возрасте от 48 до 56 лет и женщин в возрасте от 20 до 60 лет.
В 7 случаях резекция была выполнена больным с гемангиомами левой доли печени, которые располагались в 2 случаях в пределах 2 сегмента пе чени, в 2 случаях Ч в пределах III сегмента печени, в 2 случаях гемангио мы распространялись на II и III сегменты и в 1 случае имелась гемангиома Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page V. ГЕМАНГИОМЫ ПЕЧЕНИ на ножке, исходящая из левой доли печени. Размеры гемангиом колеба лись от 5,0 до 15,0 см в диаметре.
В 5 случаях резекция печени была выполнена у больных с гемангиома ми, расположенными в VI, VII и VIII сегментах правой доли печени. В 4 из них имелись одиночные опухоли от 5,0 до 10,0 см в диаметре, а в 1 Ч мно жественные мелкие капиллярные гемангиомы правой доли от 0,6 до 3,0 см в диаметре. В одном случае имелось гемангиоматозное поражение обеих до лей печени с крупным узлом 25х20х20 см в правой доле и множественными мелкими узелками до 1,0 см в левой. Резекция печени в данном случае бы ла предпринята в связи с угрозой разрыва гемангиомы. У одной пациентки имелась гемангиома на ножке, исходящая из IV сегмента печени, диаметром 13,0 см.
Объем выполненных оперативных вмешательств представлен в таблице 5.1.
Таблица 5. Объем выполненных резкций при гемангиомах печени Объем оперативного вмешательства Количество Атипичная резекция правой доли печени Сегментарная резекция правой доли печени (SVI VII) SV VI VII Резекция левой доли печени Резекция SII Резекция SIII Резекция гемангиомы на ножке Всего При гистологическом исследовании резецированных препаратов в 5 слу чаях было выявлено капиллярное строение гемангиом, в 7 Ч кавернозное (в одном случае Ч с распадом), в 1 Ч скиррозное и в 1 наблюдении Ч геман гиома, расположенная на ножке, имела капиллярно кавернозное строение.
Длительность оперативного вмешательства составила от 1,5 до 4,5 часов. Интраоперационная кровопотеря в среднем была 365 мл (от 150,0 Ч при резекции гемангиомы на ножке до 4000,0 Ч при атипичной резекции правой доли у больной с гемангиомой 20,0 см в диаметре).
Причем при выполнении резекции печени у больных с гемангиомами капиллярного строения кровопотеря была несколько большей (в среднем 564 мл), чем при кавернозном строении гемангиом (в среднем 310 мл).
В одном случае у больной с обширным поражением печени в ходе опе рации развилось массивное паренхиматозное кровотечение, которое вы Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ звало развитие ДВС синдрома, что закончилось летальным исходом спустя 10 часов после вмешательства. Приводим данное клиническое наблюдение.
Больная Б., 20 лет поступила в клинику 10.05.94 с жалобами на сла бость, отсутствие аппетита, чувство тяжести в правом подреберье.
Больна 2,5 года. При амбулаторном обследовании выявлена опухоль правой доли печени. Направлена для оперативного лечения.
Состояние относительно удовлетворительное. Живот мягкий, безбо лезненный, печень выступает из под реберной дуги на 4 см, безболезненная.
В анализе крови: Нb Ч 109 г/л, эритроциты Ч 3,4х1012 /л, лейкоциты Ч 6,0х109/л, п Ч 3%, с Ч 49%, э Ч 2%, л Ч 40%, м Ч 6%;
СОЭ Ч 3 мм/час;
сахар 4,0 ммоль/л, билирубин Ч 9,4 мкмоль/л, ААТ Ч 0,28 мкмоль/ч.л, АсАТ Ч 0,12 мкмоль/ч.л, белок Ч 66,3 г/л, протромбиновый индекс Ч 80%. При УЗИ от 11.05.94 выявлена обширная многокамерная киста правой доли печени (практически вся доля) 7,3х6,8 см, в левой доле Ч мелкие кисты до 0,5 см.
Заключение: поликистоз печени, гигантская киста правой доли печени.
23.05.94 Лапаротомия. При ревизии всю правую долю печени целиком занимает гемангиома25х20х20 см, отдельные небольшие гемангиомы до 2 см определяются в левой доле печени. Учитывая опасность спонтанного разры ва было решено выполнить резекцию. При мобилизации гемангиомы Ч раз рыв. Атипичная резекция правой доли печени. Диффузное кровотечение из ткани печени. Тампонада раны сальником, гемостатической губкой и там понами. Интраоперационная кровопотеря 4000,0 мл.
При срочном лабораторном исследовании крови после операции факто ров свертывания не обнаружено. Диагностирован острый фибринолиз.
24.05.95 в 0:30 констатирована смерть больной.
Непосредственной причиной смерти в данном случае явилась массивная интраоперационная кровопотеря, приведшая к развитию ДВС синдрома.
У остальных 13 больных осложнений в послеоперационном периоде не отмечено.
У двух больных резекция печени была выполнена после эмболизации печеночной артерии. В одном случае имелась огромная гемангиома правой доли печени, занимающая V, VI и VII сегменты и операция выполнена спу стя 1 месяц после эмболизации правой печеночной артерии, а в другом Ч гемангиома левой доли была удалена через год после эмболизации левой печеночной артерии.
Приводим одно из этих клинических наблюдений.
Больная Ю., 33 лет, поступила в клинику 28.10.96 с жалобами на тупые боли в правом подреберье, повышение температуры до субфебрильных цифр по вечерам.
Ранее 25.09.96 ей была выполнена ангиография печени, при которой вы явлена гемангиома правой доли печени размерами 7х9 см, занимающая V, VI и VII сегменты печени, и эмболизация правой печеночной артерии. При посту плении состояние относительно удовлетворительное. АД 130/70 мм рт.ст.
Пульс 74 уд. в мин. Живот мягкий безболезненный. Печень у края реберной ду ги, пальпация ее умеренно болезненная.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page V. ГЕМАНГИОМЫ ПЕЧЕНИ В анализе крови: Нb Ч 135 г/л, эритроциты Ч 4,4х1012 /л, лейкоциты Ч 3,0х109/л, п Ч 2%, с Ч 59%, э Ч 2%, л Ч 31%, м Ч 6%;
СОЭ Ч 4 мм/час;
билирубин Ч 9,7 мкмоль/л, ААТ Ч 0,28 мкмоль/ч.л, АсАТ Ч 0,21 мкмоль/ч.л, белок Ч 86 г/л, протромбиновый индекс Ч 85%. При УЗИ от 11.05.94 об наруживается гипоэхогенное образование правой доли печени 87х87 мм.
30.10.96 Лапаротомия. Резекция V, VI и VII сегментов печени, содержа щих опухоль 5х6 см в диаметре, плотную, четко отграниченную от окружа ющей паренхимы печени.
Продолжительность операции 2 ч 10 мин. Интраоперационная крово потеря Ч 300,0 мл.
30.10.01 Гистология №4201: кавернозная гемангиома с распадом.
Все 13 пролеченных больных были выписаны в удовлетворительном состоянии в среднем через 17 суток после операции (от 9 до 40 суток).
Причем при резекциях левой доли послеоперационный период составил в среднем 11,3, а при резекциях правой доли Ч 22,5 суток.
Летальность при резекциях печени по поводу гемангиом составила 7,14%.
Отдаленные результаты в сроки до 4 лет прослежены у 4 больных (у после атипичных резекций правой доли печени, и у 1 Ч левой). Все боль ные чувствуют себя удовлетворительно, только одна пациентка отмечает периодические боли в правом подреберье. Рецидива заболевания у них не отмечено.
Таким образом, основным показанием к резекции печени при геман гиомах мы считаем одиночные кавернозные гемангиомы, расположенные в доступных сегментах печени, а также гемангиомы с явлениями тромбоза и некротизации. Причем, учитывая доброкачественный характер образо вания, объем резекции при гемангиомах печени должен быть минима лен. С целью снижения кровопотери и уменьшения риска операции может быть предложено предварительное выполнение эмболизации печеночной артерии за 1Ц2 месяца до плановой операции, которая приводит к склеро зированию гемангиомы и формированию вокруг нее фиброзной капсулы.
Деартериализации печени как метод лечения гемангиом В последние годы большое значение в качестве лечебной альтернати вы для лечения гемангиом печени приобрели эмболизация и перевязка пе ченочной артерии. Эти операции являются паллиативными, однако в пол ной мере предотвращают развитие возможных осложнений, в частности массивных кровотечений при спонтанном и травматическом разрыве опу холи. Хотя сама гемангиома состоит преимущественно из кавернозных си нусов венозного русла, источником ее кровоснабжения является печеноч ная артерия. После окклюзии печеночной артерии происходит спадение и Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ тромбоз каверн вследствие замедления кровотока с их последующим запу стеванием и фиброзной дегенерацией [Зеленов Г.Г. и др., 1989;
Жура влев В.А., 1990]. В результате патологически измененный участок сосу дистого русла печени выключается из кровообращения, рост опухоли приостанавливается или вовсе прекращается, а угроза спонтанного раз рыва ее с массивным кровотечением становится маловероятной.
S.I. Schwartz, W.C. Husser (1987) считают перевязку печеночной ар терии при гемангиомах печени не эффективной, так как размеры образо вания практически не изменяются. Однако O. Nishida с соавт. (1988) по лучили не только купирование болевого синдрома и уменьшение размеров опухоли после перевязки печеночной артерии, но и фиброзную дегенера цию гемангиомы, что позволяет считать подобный метод хорошей альтер нативой для лечения этой патологии.
В нашей клинике перевязка печеночной артерии выполнена 18 паци ентам: из них мужчин было 9, женщин Ч 9.
Перевязка печеночной артерии или ее ветвей осуществлялась после лапаротомии верхнесрединным или косым подреберным доступом, а также после минилапаротомии с использованием кольца Пруткова. Печеночная артерия выделялась из гепатодуоденальной связки и лигировалась двумя шелковыми нитями.
У 7 больных гемангиомы располагались в правой доле печени, у 4 из них имелись одиночные опухоли от 8,0 до 25,0 см в диаметре, а у 3 имело место множественное гемангиоматозное поражение правой доли печени с размерами образований 1,0Ц2,0 см.
У 3 больных были выявлены одиночные гемангиомы левой доли пече ни размерами от 10,0 до 20,0 см.
У оставшихся 8 больных гемангиоматозное поражение занимало обе доли печени, причем у 5 из них имелось множественное мелкоочаговое по ражение гемангиомами до 3,0 см в диаметре, а у 3 Ч один крупный узел в правой доле (10,0 и 11,0 см в диаметре) и более мелкие в левой доле.
10 больным выполнена перевязка собственной печеночной артерии, 4 Ч правой, 3 Ч левой печеночной артерии, а одной больной была выполнена перевязка правой и левой долевых печеночных артерий (табл. 5.2).
Непосредственно после перевязки печеночной артерии отмечалось снижение кровенаполнения гемангиом, они становились более мягкими на ощупь.
Выраженная болевая и температурная реакция в послеоперационном периоде наблюдались у 4 больных. Троим из них была выполнена перевяз ка собственной печеночной артерии при гемангиомах правой доли 10,0 и 20,0 см в диаметре и при сочетании опухоли 10,0 см с множественными Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page V. ГЕМАНГИОМЫ ПЕЧЕНИ мелкими гемангиоматозными разрастаниями. Одному больному произве дена перевязка левой печеночной артерии по поводу гемангиомы 15 см в диаметре. Двоим пациентам болевой синдром и явления интоксикации бы ли купированы стандартной медикаментозной терапией к 3 суткам. У двух с гемангиомами больших размеров (15,0 и 20,0 см) указанные явления сохранялись более длительно (до 16 суток после операции), и потребова ли проведения интенсивной дезинтоксикационной терапии, включающей антибиотики группы резерва, ГБО и УФО крови.
Таблица 5. Уровни перевязки печеночной артерии Уровень перевязки артерии Количество Собственная печеночная артерия Правая долевая печеночная артерия Левая долевая печеночная артерия Обе долевые артерии Всего Приводим клинический пример.
Больная Н., 38 лет, поступила в клинику 07.04.92 с жалобами на боли в правом подреберье. Больна в течение 6 месяцев. Объективно состояние удо влетворительное. Живот мягкий, печень выступает из под реберной дуги на 4 см, край ровный, эластичный, пальпация болезненная.
Ан. крови: Нb Ч 144 г/л, эритроциты Ч 3,4х1012 /л, лейкоциты Ч 5,0х109/л, п Ч 8%, с Ч 55%, э Ч 1%, л Ч 32%, м Ч 4%;
СОЭ Ч 60 мм/час;
билирубин Ч 6,9 мкмоль/л, ААТ Ч 0,28 мкмоль/ч.л, АсАТ Ч 0,21 мкмоль/ч.л, белок Ч 71,8 г/л, протромбиновый индекс Ч 83%. При УЗИ выявлено очаго вое поражение правой доли печени, неоднородной эхоструктуры. При целиа кографии была заподозрена опухоль правой доли печени.
21.04.98 Лапаротомия: Кавернозная гемангиома 20х25 см в диаметре, занимающая VI, VII и VIII сегмены печени. Выполнена перевязка собственной печеночной артерии.
В послеоперационном периоде отмечался длительный болевой синдром, лихорадка, явления итоксикации. Ан. крови от 28.04.98: Нb Ч 76 г/л, эри троциты Ч 2,4х1012 /л, лейкоциты Ч 8,0х109/л, юн Ч 2%, п Ч 14%, с Ч 61%, л Ч17%, м Ч 6%;
СОЭ Ч 70 мм/час;
билирубин Ч 12,9 мкмоль/л, ААТ Ч 3,08 мкмоль/ч.л, АсАТ Ч 1,37 мкмоль/ч.л, белок Ч 62,8 г/л, про тромбиновый индекс Ч 79%.
Проводилась интенсивная инфузионная дезинтоксикационная, анти бактериальная, гепатотропная терапия. Нормализация клинических и ла бораторных данных наступила на 4 неделе после операции. На 36 сутки больная в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лече ние.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У остальных 12 пациентов не отмечалось выраженного болевого син дрома или гипертермии после перевязки печеночной артерии.
Изменения клинического анализа крови после вмешательства ха рактеризовались некоторым снижением среднего уровня гемоглобина и эритроцитов, которое было максимальным на 5Ц7 сутки после опера ции, однако не выходило за пределы нормальных значений. Незначи тельное увеличение среднего уровня лейкоцитов в послеоперационном периоде также было максимальным к 5Ц7 суткам и в дальнейшем про изошло его снижение. Увеличение средней СОЭ в 1,6Ц1,7 раза от ис ходной также наблюдалось к 5Ц7 суткам. Среди показателей биохими ческого анализа крови достоверные изменения были констатированы лишь в уровне аминотрансфераз. Повышение среднего уровня ААТ в раза от исходного отмечено после перевязки печеночной артерии уже на 1Ц3 сутки. В дальнейшем к 5Ц7 суткам наблюдалось его снижение, а нормализация показателя происходила только к 8Ц12 суткам. Повыше ние уровня АсАТ было менее выраженным (в 1,5 раза от исходных зна чений), однако сохранялось более длительно, составляя к 8Ц12 суткам 0,850,17 мкмоль/ч.л.
Осложнений в ближайшем послеоперационном периоде после пере вязки печеночной артерии не отмечалось.
Один из 18 пролеченных больных поступил в стационар спустя 1, месяца после перевязки левой печеночной артерии с болевым синдромом и явлениями интоксикации, при лапаротомии у него был выявлен некроз гемангиомы левой доли печени.
Приводим данное клиническое наблюдение.
Больной Ц., 51 года поступил в клинику 21.07.97 с жалобами на наличие болезненного образования в эпигастральной области. Объективно: состоя ние удовлетворительное, живот не вздут, мягкий, безболезненный, печень выступает из под реберной дуги (правая доля Ч на 2 см, левая Ч на 4 см), край гладкий, умеренно болезненный. Ан. крови от 22.07.97: Нb Ч 144 г/л, эритроциты Ч 4,4х1012 /л, лейкоциты Ч 5,1х109/л, п Ч 4%, с Ч 71%, л Ч 17%, м Ч 6%;
э Ч 2%, СОЭ Ч 39 мм/час;
билирубин Ч 13,9 мкмоль/л, ААТ Ч 0,50 мкмоль/ч.л, АсАТ Ч 0,54 мкмоль/ч.л, белок Ч 67 г/л, протромбиновый индекс Ч 82%.
При УЗИ печень увеличена в размерах, в левой доле определяется тканое образование неоднородной эхоструктуры 104х67 мм, в правой доле 2 гипоэ хогенных образования диаметром 28,4 и 20,6 мм (рис. 5.4).
25.07.97 Лапароскопия. В левой доле образование 15х10х10 см, по вне шнему виду напоминающее кисту, при пункции получена кровь. Выполнена лапаротомия. Произведена перевязка левой печеночной артерии.
В послеоперационном периоде длительный болевой синдром, лихорадка, явления интоксикации. Ан. крови от 31.07.97: Нb Ч 120 г/л, эритроциты Ч 3,7х1012 /л, лейкоциты Ч 15,0х109/л, п Ч 16%, с Ч 61%, л Ч 15%, м Ч 6%;
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page V. ГЕМАНГИОМЫ ПЕЧЕНИ э Ч 2%, СОЭ Ч 56 мм/час;
билирубин Ч 24,7 мкмоль/л, ААТ Ч 0,68 мкмоль/ч.л, АсАТ Ч 0,54 мкмоль/ч.л, белок Ч 66 г/л, протромбиновый индекс Ч 79%.
Проводилась инфузионная, дезинтоксикационная, антибактериальная, гепатотропная терапия, ГБО и УФО крови.
В ноябре 1997 г. у больного возобновились боли в эпигастральной обла сти, субфебрильная температура, в связи с чем он был госпитализирован повторно. Ан. крови: Нв Ч 96 г/л, эритроциты Ч 3,4х1012 /л, лейкоциты Ч 7,3х109/л, п Ч 6%, с Ч 72%, л Ч 16%, м Ч 4%;
э Ч 2%, СОЭ Ч 47 мм/час;
билирубин Ч 15,4 мкмоль/л, ААТ Ч 0,35 мкмоль/ч.л, АсАТ Ч 0,42 мкмоль/ч.л, белок Ч 66 г/л, протромбиновый индекс Ч 79%.
9.09.97 Лапаротомия. При ревизии на месте левой доли образование 10х10 см, содержащее некротизированные ткани. Выполнено вскрытие и дренирование организовавшейся гемангиомы печени.
В послеоперационном периоде проводилась инфузионная, антибакте риальная терапия. Дренажи удалены на 32 сутки. Спустя 38 суток после операции больной выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.
Летальных исходов после перевязки печеночной артерии не было.
Отдаленные результаты прослежены у 9 (50%) больных в сроки от 1 года до 9 лет. Субъективно все пациенты отмечали улучшение самочув ствия, исчезновение или уменьшение болей и дискомфорта в верхней по ловине живота. В одном случае при контрольной СЦГ и УЗИ спустя 4 го да после перевязки печеночной артерии по поводу гемангиомы 10 см в ди аметре образование не определяется. У 2 пациентов, по данным УЗИ, через 6Ц12 месяцев отмечалось уменьшение размеров гемангиом от 10х10 см до 5х8 см Ч в одном и от 11х10 см до 5х6 см Ч в другом случае.
У остальных 6 больных размеры гемангиом оставались прежними, но изменялась их эхоструктура в сторону повышения плотности образования.
Роста образования или каких либо осложнений в отдаленные сроки по сле операции не выявлено.
Таким образом, основными по казаниями к выполнению перевязки печеночной артерии при гемангиомах печени являются: наличие гемангио мы более 5 см в диаметре, дающей клиническую симптоматику, распо ложенной вблизи сосудистых струк тур, в воротах печени, наличие мно жественного поражения, капилляр ный гемангиоматоз печени, то есть те Рис. 5.4 УЗИ печени больного Ц.
ситуации, когда есть клинические Очаговое образование левой доли печени Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ показания к хирургическому лечению, однако их расположение в органе делает невозможным или чрезмерно рискованной резекцию печени.
В последнее время в распоряжении хирургов появился метод лече ния, являющийся гораздо менее травматичным, чем перевязка артерии.
Речь идет о рентгенохирургической окклюзии печеночной артерии или ее ветвей.
Непосредственно после эмболизации печеночной артерии отмечается резкое уменьшение степени кровенаполнения гемангиомы. При морфоло гическом исследовании препаратов резецированных гемангиом печени спустя 7 дней после эмболизации печеночной артерии наблюдается обес кровливание кавернозных полостей и некоторое сближение стенок каверн Ч коллапс ишемизированной ткани гемангиомы, через 15 дней отмечается возникновение обширных участков асептического некроза, в более поз дние сроки процесс спадения каверн прогрессировал и просветы их почти не определялись, а при еще большей давности вмешательства выявлялись тяжи фиброзной ткани, которые в части наблюдений распространялись и на окружающую паренхиму, что позволило сделать заключение о локаль ном фиброзе [Зеленов Г.Г. и др., 1990]. В некоторых случаях при эмболи зации гигантских гемангиом в отдаленные сроки возможно абсцедирова ние в зоне некроза [Panis Y. et al., 1993].
Выполнение эмболизации печеночной артерии рекомендуется при спонтанном разрыве гемангиомы с целью остановки кровотечения [Абдул лаев А.Г., 1990]. Однако другие авторы считают эмболизацию печеночной артерии недостаточно надежным средством для достижения гемостаза и рекомендуют ее только в качестве подготовки к резекции печени [Stan ley P.T. et al., 1983;
Soyer P., Levesque M., 1995].
По мнению П.Г. Таразова с соавт. (1993) эмболизация печеночной артерии как окончательный метод лечения является оправданной при нерезектабельных кавернозных гемангиомах печени и при наличии гипе рактивного артериального компонента в кровоснабжении опухоли. Полы салов В.Н. (1997), изучив строение сосудистого русла гемангиом и вари анты кровотока в них по данным динамической сцинтиграфии, пришел к выводу, что в кровоснабжении большинства гемангиом печени преобла дающим является артериальный компонент, а в ряде случаев внутри ге мангиом возникают артериовенозные и артериопортальные фистулы.
На основании результатов обследования и лечения 94 пациентов с ге мангиомами печени, которым была выполнена деартериализация пече ни, он пришел к выводу, что рентгенэндоваскулярная эмболизация и пе ревязка печеночной артерии являются хорошей альтернативой резекции печени у пациентов с множественными гемангиомами или при высоком Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page V. ГЕМАНГИОМЫ ПЕЧЕНИ риске удаления солитарных опухолей, обусловленном их локализацией в портальных или кавальных воротах органа, распространенностью пора жения печени или отягощенным соматическим состоянием пациента.
В нашей клинике рентгенэндоваскулярная окклюзия печеночных ар терий выполнена 47 больным с гемангиомами печени. Троим из них данное вмешательство выполнялось дважды. Всего было выполнено 50 эмболи заций печеночной артерии. Средний возраст больных составил 50 лет (от 31 до 70 лет). Женщин было 25 (средний возраст 49,5 лет), мужчин Ч 22 (средний возраст 51 год).
У 17 пациентов (36,2%) гемангиомы печени клинически не проявля лись и явились случайными находками при обследовании по поводу других заболеваний. У остальных 30 пациентов отмечались различной степени выраженности боли в верхней половине живота, чувство тяжести в правом подреберье или диспептические нарушения. Увеличение размеров печени (по данным УЗИ и сцинтиграфии печени) выявлено у 15 больных.
У 32 (68%) пациентов имелось изолированное поражение правой до ли. У 25 образования были одиночные, причем у 23 Ч более 5 см в диаме тре, у 13 из них размеры образования превышали 10 см, и у 7 было мно жественное гемангиоматозное поражение правой доли печени.
У остальных 9 больных было выявлено множественное гемангиома тозное поражение обеих долей печени, причем в двух случаях с гемангио матозной дегенерацией паренхимы печени.
11 пациентам была произведена диагностическая лапароскопия и 2 Ч диагностическая лапаротомия. По внешнему виду из 13 больных гемангио мы определены у 4 как капиллярные, у 8 Ч кавернозные и у 1 больного Ч скиррозная гемангиома печени. Биопсия образования выполнена в 3 слу чаях и получено гистологическое подтверждение.
При выполнении эмболизации печеночной артерии более предпочти тельной являлась селективная окклюзия ветвей печеночной артерии, эмболизация на уровне общей или собственной печеночной артерии вы полнялась в тех случаях, когда анатомические особенности не позволяли выполнить селективную катетеризацию питающего сосуда. Уровни выпол ненной окклюзии представлены в таблице 5.3.
Выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде от мечался у 8 (16%) пациентов. У одного из них была выполнена стволовая эмболизация сегментарной артерии в сочетании с периферической окклю зией, у 6 Ч правой печеночной артерии (в т. ч. у 4 Ч в сочетании с пери ферической окклюзией) и у 1 Ч собственной печеночной артерии в соче тании с периферической окклюзией. Боли сохранялись в течение 3Ц4 су ток и потребовали применения наркотических анальгетиков. У остальных Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ пациентов болевой синдром был выражен незначительно. Болевые ощу щения в верхней половине живота купировались у всех пациентов.
Таблица 5. Уровень эмболизации печеночной артерии у больных с гемангиомами печени.
Уровни эмболизации Количество наблюдений Общая печеночная артерия Собственная печеночная артерия 13/ Правая печеночная артерия в т.ч. сочетание стволовой и периферической окклюзии Левая печеночная артерия 4/ в т.ч. сочетание стволовой и периферической окклюзии Сегментарные артерии 5/ в т.ч. сочетание стволовой и периферической окклюзии Всего 50/ Примечание: за косой чертой количество повторных эмболизаций.
У 5 больных в постэмболизационном периоде кратковременно отмеча лась субфебрильная температура и у 3 в течение 3Ц18 суток наблюдалась тошнота, рвота. У одной больной с гемангиоматозной дегенерацией печени в послеоперационном периоде были явления печеночной недостаточности, которые потребовали проведения интенсивной инфузионной терапии.
Развития анемии в постэмболизационном периоде не было ни у одно го пациента. Увеличение среднего содержания лейкоцитов в постэмболи зационном периоде также было незначительным и не выходило за рамки нормальных значений. Единственным показателем клинического анализа крови, имевшим достоверные изменения в постэмболизационном периоде, была СОЭ, которая увеличилась в 1Ц3 сутки в 1,5Ц2 раза.
При анализе динамики биохимических показателей крови в постэмбо лизационном периоде отмечено кратковременное увеличение трансаминаз крови, причем при исходно нормальном их уровне повышение ААТ до 1,120,35мкмоль/ч.л и АсАТ до 0,680,21мкмоль/ч.л было кратковре менным и сохранялось в течение 1Ц3 суток после операции. У пациентов с исходно повышенным уровнем трансаминаз отмечено более выраженное Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page V. ГЕМАНГИОМЫ ПЕЧЕНИ нарастание ААТ до 2,110,58 мкмоль/ч.л на 1Ц3 сутки после эмболиза ции печеночной артерии без увеличения среднего уровня АсАТ и к 8 - суткам оба показателя имели отчетливую тенденцию к снижению.
Повышение уровня общего билирубина крови отмечалось только у одного больного с гемангиомой правой доли печени более 10 см в диаме тре после эмболизации ствола правой печеночной артерии в сочетании с периферической окклюзией тефлоновым велюром и аутогемосгустками.
Таким образом, в ближайшем послеоперационном периоде после эм болизации печеночной артерии болевой синдром, интоксикация и повыше ние уровня печеночных ферментов чаще возникают при сочетании стволо вой и периферической окклюзии, что связано с более полной деартериали зацией печени.
У 6 больных выполннены контрольные ангиографии в сроки от 5 дней до 6 месяцев после вмешательства. В 3 случаях кровотока по гемангиомам не обнаружено. В двух случаях было выявлено хорошее коллатеральное кро воснабжение гемангиом правой доли печени из бассейна левой печеночной артерии, и в одном наблюдении обнаружены вновь развившиеся коллатера ли в обход окклюзированного участка долевой печеночной артерии, что по требовало повторного выполнения эмболизации левой печеночной артерии (2 больных) и периферической эмболизации правой доли печени (1 больной).
Приводим одно из этих клинических наблюдений.
Больная О., 67 лет поступила в клинику 13.08.97 с жалобами на тяжесть и боли в правом подреберье.
Объективно: состояние удовлетворительное, кожа, слизистые обыч ной окраски, живот мягкий, безболезненный, печень выступает из под ре берной дуги на 4 см, край ровный, гладкий, умеренно болезненный. Ан. крови от 13.08.97: Нb Ч 136 г/л, эритроциты Ч 4,6х1012 /л, лейкоциты Ч 5,8х109/л, п Ч 15%, с Ч 63%, л Ч 30%, м Ч 2%;
СОЭ Ч 10 мм/час;
били рубин Ч 14,2 мкмоль/л, ААТ Ч 0,36 мкмоль/ч.л, АсАТ Ч 0,30 мкмоль/ч.л, белок Ч 72 г/л, протромбиновый индекс Ч 88%. При УЗИ и КТ выявляется изоэхогенное обраование правой доли печени 120х110 мм без четких конту ров с гипоэхогенными включениями (рис. 4.8 a). Заключение: кавернозная ге мангиома? Метастаз?
25.08.97 Лапароскопия. В VIЦVII сегментах печени определяется внутри тканно расположенное образование по косвенным признакам Ч гемангиома.
28.08.97 Ангиография. Выявлено объемное образование с четко очерчен ным контуром и скоплением контрастного вещества (рис. 4.8 б). Выполнена эмболизация правой печеночной артерии (рис. 4.8 в).
В постэмболизационном периоде отмечался болевой синдром в течение дней, купирован спазмолитиками и ненаркотическими анальгетиками. Выпи сана на 16 сутки после эмболизации в удовлетворительном состоянии.
16.12.97 больная повторно госпитализирована с жалобами на умерен ные боли в правом подреберье. При УЗИ определяется изоээхогенное образо Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ вание в правой доле печени 104х73 см (в сравнении со снимками от 14.08.97 Ч уменьшение размеров и повышение эхогенности образования).
24.12.97 Ангиография. Правая печеночная артерия окклюзирована, левая печеночная артерия образует множественные коллатерали, питающие значительно запустевшую гемангиому в V сегменте. Выполнена эмболиза ция левой печеночной артерии.
Постэмболизационный период без осложнений. Больная выписана на сутки после эмболизации в удовлетворительном состоянии.
При контрольном УЗИ через 4 месяца после второго вмешательства очаговое образование не выявляется. В правой доле отмечается зона повы шенной эхоплотности, аналогичная рубцовой ткани. При КТ определяется участок уплотненной ткани 4х5 см (рис. 4.8 г).
Восьми больным проведены лапароскопические исследования в раз личные сроки после эмболизации, выявившие наличие рубцовой ткани и спаечного процесса в области гемангиомы. Четырем из них выполнена биопсия и гистологическое исследование, показавшее морфологическую картину фиброзной дегенерации.
Одна из пролеченных рентгенэндоваскулярным методом больных в отдаленные сроки была прооперирована по поводу желчнокаменной бо лезни. При ревизии органов брюшной полости во время операции в обла сти 4,5 и 8 сегментов обнаружено плотное, белесоватого цвета образова ние, с четкими неровными краями размерами 6х4 см, которое расценено как склерозированная и замещенная фиброзной тканью гемангиома.
В 2 случаях в сроки 1 месяц и 1 год после эмболизации печеночной артерии больные были взяты на резекцию печени. Приводим одно из этих клинических наблюдений.
Больной С., 48 лет поступил в клинику 11.05.97 с жалобами на тя жесть и боли в правом подреберье.
Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы обыч ной окраски, живот мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги. Ан.
крови от 12.05.97: Нb Ч 139 г/л, эритроциты Ч 4,3х1012 /л, лейкоциты Ч 4,0х109/л, п Ч 5%, с Ч 73%, л Ч 30%, м Ч 2%;
СОЭ Ч 10 мм/час;
билиру бин Ч 17,3 мкмоль/л, ААТ Ч 0,28 мкмоль/ч.л, АсАТ Ч 0,21 мкмоль/ч.л, белок Ч 66 г/л, протромбиновый индекс Ч 105%. При УЗИ определяется ги перэхогенное образование левой доли печени 60х40 мм.
12.05.97 Лапароскопия: определяется гемангиома III сегмента печени 60х70 мм.
19.05.97 Ангиография: в III сегменте печени определяются характер ные лужицы контрастного вещества. Выполнена эмболизация левой печеночной артерии.
Постэмболизационный период гладкий. На 10 сутки больной выписан в удовлетворительном состоянии.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page V. ГЕМАНГИОМЫ ПЕЧЕНИ a.
б. в.
г.
Рис.4.8. Больная О., 67 лет. Гигантская гемангиома печени.
а. Компьютерная томограмма до лечения.
б, в. Артериограммы печени. Эмболизация правой печеночной артерии.
г. Компьютерная томограмма через 6 месяцев после лечения.
(пояснения в тексте) Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ 22.04.98 больной С. повторно госпитализирован. При УЗИ в III сегменте печени определяется узловое образование с четкими неровными контурами, сложной тканевой структуры 60х50х70 мм.
28.04.98 Лапаротомия. При ревизии в III сегменте печени определя ется кавернозная гемангиома 7х5 см с очагами фиброза. Произведена анатомическая резекция III сегмента печени. Гистология №2358: каверноз ная гемангиома печени с тромбозом каверн и развитием фиброзной ткани.
Послеоперационное течение без осложнений. Ан. крови от 05.05.98:
Нb Ч 102 г/л, эритроциты Ч 3,3х1012 /л, лейкоциты Ч 7,0х109/л, п Ч 15%, с Ч 70%, э Ч 1%, л Ч 12%, м Ч 2%;
СОЭ Ч 9 мм/час;
билирубин Ч 15.2 мкмоль/л, ААТ Ч 0.80 мкмоль/ч.л, АсАТ Ч 0,43 мкмоль/ч.л, общ. белок Ч 76 г/л, протромбиновый индекс Ч 80%.
На 18 сутки после операции больной выписан в удовлетворительном со стоянии.
Отдаленные результаты эмболизации печеночной артерии прослеже ны в сроки от 4 до 9 лет. Все больные оценивали свое состояние как удо влетворительное. Жалоб, связанных с патологией печени не предъявляли.
При сравнении заключений УЗИ с исходными данными в 28% наблюдений отмечено значительное уменьшение размеров образований (в среднем на 3,7 см), причем в одном случае эхографическая картина была трактована как рубцовая ткань в паренхиме печени. В 56% наблюдений при практиче ски не изменившихся размерах гемангиом отмечалось уплотнение эхос труктуры и образование более четкой границы с окружающей паренхимой печени. У оставшихся 16% больных каких либо изменений в эхографиче ской картине не отмечено.
Таким образом, можно сделать вывод, что эмболизация печеночной артерии является эффективным и сравнительно безопасным методом ле чения, приводящим в большинстве случаев к склерозированию гемангиом и замещению их фиброзной тканью и надежно предохраняющим больных от дальнейшего прогрессирования заболевания и развития осложнений.
Однако в ряде случаев оказывается необходимым выполнение реэмболи зации в связи с развитием коллатерального кровотока. При отсутствии яв ного клинического эффекта после эмболизации печеночной артерии воз можно выполнение резекции печени с гемангиомой, причем оперативное вмешательство в этой ситуации сопровождается меньшей кровопотерей и технически легче выполнимо, чем без предварительной деартериализации печени.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page V. ГЕМАНГИОМЫ ПЕЧЕНИ Список литературы 1. Абдулаев А.Г. Диагностика и хирургическое лечение гемангиом печени // Хирургия.
1990. № 6. С. 135Ц139.
2. Альперович Б.И. Хирургия печени. Томск: Изд во Томского ун та, 1983. 352 с.
3. Альперович Б.И., Ганнота В.Л. Хирургия доброкачественных гепатом // Вестник хи рургии им. И.И. Грекова. 1989. № 9. С. 47Ц48.
4. Альперович Б.И., Парамонова Л.М., Авдеев С.В. Обширная резекция печени при ге мангиоме // Вестник хирургии им.И.И.Грекова. 1983. № 9. С. 64Ц65.
5. Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н. Практическая гепатология. Рига, 1984. С. 331Ц332.
6. Борисов А.Е., Земляной В.П., Непомнящая С.Л. и др. Гемангиомы и кисты печени.
СПб.: Изд во предприятия ЭФА, 2000. 144 с.
7. Веронский Г.И., Штофин С.Г. Хирургическое лечение гемангиом печени //Матер.
Научной конф. Диагностика и лечение опухолей печени СПб, 1999. С. 34.
8. Гальперин Э.И., Мочалов А.М. Диагностика и хирургическое лечение кавернозных гемангиом печени // Хирургия. 1984. № 7. С. 61Ц64.
9. Гранов А.М., Полысалов В,Н. Гемангиомы печени. СПб: Гиппократ, 1999. 176 с.
10. Гранов А.М., Полысалов В.Н., Таразов П.Г. Дифференцированный подход к хирургическо му лечению гемангиом печени // Вестник рентгенол. 1992. № 1. С. 101Ц109.
11. Журавлев В.А. Большие и предельно большие резекции печени. Саратов: Изд во Са ратовского университета, 1986. 214 с.
12. Журавлев В.А. Хирургические проблемы при метастатическом раке // Вестник хи рургии им.И.И.Грекова. 1990. № 2. С. 148Ц150.
13. Журавлев В.А. Хирургия гемангиом печени // Вестник хирургии им.И.И.Грекова.
1985. №7. С. 27.
14. Закревский Г.И., Верин В.М. Гемангиомы печени у детей // Вестник хирургии им.И.И.Грекова. 1992. № 3. С. 314Ц315.
15. Зеленов Г.Г., Скуба Н.Д., Вишневский В.А., Гусейнов Э.К. и др. Морфологические изменения в гемангиомах печени и в тканях органов после эндоваскулярной окклю зии ветвей печеночной артерии по результатам исследования операционного матери ала // Архив патологии. 1989. № 12. С. 23Ц28.
16. Земсков В.С., Радзиховский А.П., Панченко С.Н. Хирургия печени. Киев, 1985.
17. Израелашвили М.Ш. Клинико морфологические аспекты резекции печени при доб рокачественных и злокачественных опухолях:: Автореф дис. канд. мед. наук. М., 1987. 31 с.
18. Калитеевский П.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологиче ских процессов. М.: Мед., 1987. 400 с.
19. Линденбратен Л.Д. Рентгенология печени и желчных путей. М., 1980. 516 с.
20. Малиновский Н.Н., Мовчун А.А., Абдуллаев А.Г. и др. Современные методы диагно стики и хирургического лечения гемангиом печени // Хирургия. Экспресс информ.
1990. Вып. 4. С. 1Ц26.
21. Медицинская техника в хирургии (под ред. А.А.Шалимова, В.П.Хохоля).Киев: Здоро вья, 1991. 224 с.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ 22. Мерзликин Н.В., Сало В.Н., Барабаш В.И., Дурас Е.А. Лапароскопическая криоде струкция кист и гемангиомы печени // Анналы хирургической гепатологии. 1988. Т. 3.
№ 3. С. 308Ц309.
23. Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В., Приказчиков А.В. Диагностика и лечение непа разитарных кист печени // Диагностика и лечение опухолей печени: Материалы на учной конференции/ СПб, 1999. С. 111.
24. Никитаев Н.С., Тодуа Ф.И., Кармазановский Г.Г., Водопалли М. Компьютерно томо графическая симптоматика гемангиом печени // Вестник рентгенол. 1991. №6.
С.25Ц29.
25. Петровский Б.В. Хирургическая гепатология. М.: Мед., 1972. 352 с.
26. Петровский Б.В., Рабкин И.Х., Матевосов А.Л. Рентгеноизотопные исследования микроциркуляции в клинике. М., 1980.
27. Пименова Е.Л., Шереметьева Г.Ф., Готье С.В. и др. Цитологическая диагностика объемных процессов печени // Клиническая лабораторная диагностика. 1997. № 4.
С. 11Ц14.
28. Полысалов В.Н. Эндоваскулярная хирургия в лечении гемангиом печени: Автореф.
дис. канд. мед. наук. СПб, 1997. 23 с.
29. Полысалов В.Н., Таразов П.Г. Групповая принадлежность крови Ч генетический маркер гемангиоматоза печени // Генетика. 1992. Т. 28. № 7. С. 161Ц163.
30. Приходько А.Г., Шептун А.Н. Комплексная радионуклидная диагностика гемангиом печени // Мед. радиол. 1986. № 8. С. 59Ц61.
31. Рибелова В. Гемангиомы. Заметки по их классификации // Acta chir. plast. 1982. V.
24. № 4. P. 200Ц205.
32. Савченко А.П., Зубарев А.В., Сальников Д.В. Лучевая диагностика гемангиом пече ни // Вестник рентгенол. 1989. № 2. С. 38Ц44.
33. Таразов П.Г., Гранов Д.А., Сергеев В.И. и др. Предоперационная эмболизация ворот ной вены при злокачественных опухолях печени // Анналы хирургической гепатоло гии. 2002. Т. 7.№ 1. С. 7Ц13.
34. Таразов П.Г., Полысалов В.Н., Рыжков В.К. Эмболизация печеночной артерии при гемангиомах печени // Вопр. онкол. 1990. Т. 36.№ 5. С. 583Ц585.
35. Шапкин В.С. Выбор метода и способа резекции печени // Хирургия. 1986. № 2. С. 3Ц7.
36. Шапкин В.С., Гриненко Ж.А. Хирургия доброкачественных опухолей печени // Вест ник хирургии им.И.И.Грекова. 1981. № 9. С. 43Ц47.
37. Шойхет Я.Н., Крылова Н.П., Москвитина Л.Н. Хирургическое лечение обширных гемангиом печени // Хирургия. 1991. № 2. С. 66Ц69.
38. Althaus S., Ashdovn B., Coldwell D. et al. Transcateter arterial embolisation of two sym ptomatic giant cavernous hemangiomas of the liver // Cardiovascular and Interventional Radiol. 1996. V. 19. N 5. P. 364Ц367.
39. Aseni P., Riolo F., Cerrari F. et al. Gliemangiomi epatici: Criteri di scelta per una terapia chirurgica // Minerva chir. 1987. V. 42. N 6. P. 469Ц473.
40. Berger J.F., Laissy J.P., Limot O. et al. Differentiation between multiple liver hemangio mas and liver metastases of gastrinomas: value of enhanced MRI // J. Computer Assisted Tomography. 1996. V. 20. N 3. P. 349Ц355.
41. Bruce S., Downe L., Devonald K., Ellwood D. Noninvasive investigation of onfantile he patic hemangioma: a case study // Pediatric. 1995. V. 95. N 4. P. 595Ц597.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page V. ГЕМАНГИОМЫ ПЕЧЕНИ 42. Contor R.L., Longmire W.P. Reccurent hepatic hemangiomas. Possible association with estrogen therapy // Ann. Surg. 1988. V. 207. N 2. P. 115Ц119.
43. De Blasio R., Avallone U., Donisi M. et al. Emangioma epatico. Diagnosi e trattamento // Ann. Surg. 1996. V. 67. N 2. P. 233Ц237.
44. Fujimoto M., Moriyasu F., Noshikawa K. et al. Color Doppler Sonography of hepatic tu mors with a galactose based contrast agent correlation with angiographic findings // Amer. J. Roengenol. 1994. V. 163. N 5. P. 1099Ц1104.
45. Gonzalez E.M., Garcia I.L., Kempin J.C. et al. Indikationen und Resultate der chirurgische Behandlung von cavernosen Hemangioma der Leber // Chirurg. 1988. Bd. 59. N 5. S. 338Ц342.
46. Honda H., Matsuura Y., Onitsuka H. et al. Differential diagnosis of hepatic tumors (he patoma, hemangioma and metastasis) with CT: value of two phase incremental imaging // Amer. J. Roentgenol. 1992. V. 159. N 4. P. 735Ц740.
47. Itai G., Ohtomo K., Furui S. et al. Non invasive diagnosis of small cavernous hemangio ma of the liver // Amer. J. Roentgenol. 1985. V. 145. P. 1195Ц1199.
48. Itai Y., Ohtomo K., Araki T. et al. Computed tomography and sonography of cavernous he mangiomas of the liver // Amer. J. Roentgenol. 1983. V. 141. P. 315Ц320.
49. Johnson C.M., Sheedy P.F., Stanson A.W. et al. Computed tomography and angiography of cavernous hemangiomas of the liver // Radiol. 1981. V. 138. P. 115Ц121.
50. Kawarada I., Mizumoto R. Surgical treatment of giant hemangioma of the liver // Amer.
J. Surg. 1984. V. 148. P. 287Ц291.
51. Libutti S.K., Starker P.M. Laparoscopic resection of a non parasitic liver cyst. // Surg.Endosc. 1994. V. 8. P. 1105Ц1107.
52. Limberg B., Hopker W., Kommerell B. Histologic differential diagnosis of local liver les ions by ultrasonically guidid fine needle biopsy // Gut. 1987. V. 28. N 3. P. 237Ц241.
53. Maresca G., Barbaro B., Summaria V. et al. Color Doppler ultrasonography in the diffe rential diagnosis of focal hepatic lesions. The SH U 508 A (Levevist) experience // Radiol. Med. 1994. V. 85. N 5. P. 41Ц49.
54. McFarland E.G., Mayuo Smith W.W., Saini S. et al. Hepatic hemangiomas and malig nant tumors: improved differentiation with heavily T2 weighted conventional spin echo MR imaging // Radiol. 1994. V. 193. N 1. P. 43Ц47.
55. Moteki T., Ishisaka H., Horikoshi H., Matsumoto M. Differentiation on between hemangio mas and hepatocellular carcinomas with the apparent diffusion coefficient calculated from turboFLASH MR images // J. Magnetic Resonance Imaging. 1995. V. 5. N? 2. P. 187Ц191.
56. Nischida O., Saton N., Alam A., Uchino J. The effect of hepatic artery ligsation for irres ectable cavernous hemangioma of the liver // Amer. Surg. 1988. V. 54. N 6. P. 483Ц486.
57. Numata K., Tanaka K., Matsui K., Morimoto M et al. Flow characteristics of hepatic tu mors at color Doppler sonography: correlation with arteriographic findings // Amer. J.
Roentgenol. 1993. V. 160. N 3. P. 515Ц521.
58. Panis Y., Fagniez P.L., Cherqui D. et al. Successful arterial embolisation of giant liver ha emangioma. Report of a case with five year computed tomography follow up // Surgery.
1993. V. 7. N 2. P. 141Ц146.
59. Powers C., Ros P.R., Stoupis C. et al. Primary liver neoplasms: MR imaging with patho logic correlation // Radiographics. 1994. V. 14. N 3. P. 459Ц482.
60. Schwartz S.I., Husser W.C. Cavernous hemangioma of the liver. A single institution re port of 16 resections // Ann. Surg. 1987. V. 205. N 5. P. 456Ц465.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ 61. Semelka R.C., Brown F.D., Ascher S.M. et al. Hepatic hemangiomas: a multi institutio nal study of appearance on T2 weighted and serial gadolinium enhanced gradient echo MR images // Radiol. 1994. V. 192. N 2. P. 401Ц406.
62. Siewert B., Muller M.F., Foley M. et al. Fast MR imaging of the liver: quantitative com parison of techniques // Radiol. 1994. V. 193. N 1. P. 37Ц42.
63. Sood A., Sandhu P., Sood N. et al. Giant cavernous hemangoimas of liver mimicking ma tastasis // J. Association Physic. India. 1996. V. 44N 11. P. 784Ц785.
64. Soyer P., Levesque M. Haemoperitoneum due to spontaneous rupture of hepatic hae mangiomatosis: treatment by superselective arterial embolisation and partial hepatecto my // Austral. Radiology. 1995. V. 39. N 1. P. 90Ц92.
65. Stanley P., Grinnell V.S., Stanton R.E. et al. Therapeatic Embolization of Infantile Hepatic Hemangioma with Polyvinyl Alcohol // Amer. J. Rontgen. 1983. V. 141. N 5. P. 1047Ц1051.
66. Tran Minh V.A., Gindre T., Pracros J.P. et al. Vol vulvus of a pedunculated hemangioma of the liver // Am. J. Roentgenol. 1991. V. 156. N 4. P. 866Ц867.
67. Veltri A., Capello S., Faissola B. et al. Dynamic contrast enhanced ultrasound with car bon dioxide microbubbles as adjunct to arteriography of liver tumors // Cardiovascular and Interventional Radiol. 1994. V. 17. N 3. P. 133Ц137.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page ГЛАВА VI НЕПАРАЗИТАРНЫЕ КИСТЫ ПЕЧЕНИ А.Е. Борисов, В.П. Земляной, С.Л. Непомнящая, В.А. Семенов Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page За последние годы число больных с непаразитарными кистами пече ни, также как и с другими очаговыми заболеваниями печени, заметно уве личилось. Если ранее считали, что кисты печени встречались примерно в 0,8% случаев [Kummerle F., Ehlert C., 1967], а по данным аутопсии часто та невыявленных клинически пациентов с этой патологией составляла 1,86% [Блюгер А.Ф. с соавт., 1984], то за последнее десятилетие структу ра заболеваемости существенно изменилась. По данным А.М. Гранова и Л.В. Анфиловой (1994) непаразитарные кисты печени составляют 11,8% от числа всех пациентов с очаговыми заболеваниями печени и сохраняет ся тенденция к увеличению частоты этого вида патологии. По данным H.
Sancher с соавт. (1991), доброкачественные непаразитарные кисты пече ни составляют не более 5% от общего числа населения. Рост заболевае мости носит относительный характер и связан, в первую очередь, с боль шей выявляемостью этой патологии благодаря использованию современ ных методов ультрасонографии, компьютерной томографии, ангиографии и др. Между тем, истинное увеличение числа больных с непаразитарными кистами печени, обращающихся за помощью, ставит эту патологию в ряд актуальных проблем современной хирургии.
Этиология, патогенез, классификация Непаразитарные кисты печени у женщин встречаются в 3Ц5 раз чаще, чем у мужчин [Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н., 1984;
Мовчун А.А. и др., 1992;
Robinson D.A. et al., 1987]. По данным В.С. Земскова и др. (1985), заболевание клинически проявляется чаще в возрасте от 30 до 50 лет.
Имеются сообщения о редких случаях непаразитарной кисты печени у детей [Ramesh J. et al., 1995;
Pul N., Pul M., 1995].
Образование врожденных кист печени происходит за счет воспали тельной гиперплазии желчных путей в эмбриогенезе с последующей их об струкцией. И все же, являются ли кистозные изменения в печени и соли тарные кисты следствием одной и той же причины, остается неясным [Rifkin M.D. et al., 1987;
Robinson D.A. et al., 1987].
Кисты печени являются самостоятельной генетической единицей с аутосомальной доминантной наследственностью или представляют собой единый генетический дефект с различной распространенностью, вызывая кистозные изменения различных органов [Журавлев В.А., 1986;
Pichlma yr R., Gubernatis G., 1987]. Другие авторы считают солитарные кисты пе Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ чени локальным проявлением поликистозного заболевания [Fernandez M.
et al., 1984]. Ряд авторов считают, что во время эмбрионального развития не происходит подключения к общей системе желчных путей отдельных внутридольковых и междольковых желчных протоков. Эпителий аберрант ных желчных ходов активно секретирует жидкость, в результате чего они превращаются в кисту [Roemer C.E. et al., 1981;
Suraci V. et al., 1984;
Зем сков В.С. с соавт., 1985;
Swobodnik W., 1986]. Это подтверждается отсут ствием желчи и сообщения кист с нормальными желчными протоками в по давляющем большинстве случаев. При гистологическом исследовании эпи телий кисты идентичен эпителию желчевыводящих путей. Описаны случаи возникновения кист печени при злоупотреблении некоторыми лекарствен ными препаратами [Kummerle F., Ehlert C.P., 1967;
Huguet C. et al., 1986].
По данным С.Д. Подымовой (1984), кисты чаще встречаются в левой доле печени или на переднем крае ее правой доли. Крупные кисты могут выбухать на поверхность органа. Капсула, покрывающая их, во многих случаях имеет синеватый оттенок. Вокруг кисты паренхима печени может иметь повышенную васкуляризацию [Калитеевский П.Ф., 1987].
Различают истинные и ложные кисты печени. Истинные кисты имеют на внутренней поверхности покров, состоящий из цилиндрического или кубиче ского эпителия. Ложные кисты чаще являются следствием травмы. Стенка их состоит из фиброзно измененной ткани печени или имеет воспалительный ха рактер, при котором внутренний слой кисты представлен грануляционной тканью [Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н., 1984;
Земсков В.С. и др., 1985].
Содержимое кист печени в основном представляет собой светлую, прозрачную или слегка желтоватую, в редких случаях Ч вязкую жидкость с примесью крови или желчи.
Б.В. Петровским в1972 г. была предложена классификация кист печени:
1. Поликистозная болезнь, или поликистоз печени:
а) с поражением только печени;
б) с поражением почек и других органов.
2. Солитарные, истинные кисты печени:
а) простые солитарные кисты;
б) многокамерная цистаденома;
в) дермоидные кисты;
г) ретенционные кисты.
3. Ложные кисты печени:
а) травматические;
б) воспалительные.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page VI. НЕПЕРАЗИТАРНЫЕ КИСТЫ ПЕЧЕНИ 4. Околопеченочные кисты.
5. Кисты связок печени.
А.А. Шалимов с соавт. (1993) считают нецелесообразным объедине ние в одной группе с кистами цистаденом и дермоидных кист и предлагают следующую классификацию непаразитарных кист печени.
I. По строению стенки кисты: а) истинные, б) ложные.
II. По количеству кист: а) одиночные, б) множественные, в) поликис тоз печени.
III. По клиническому течению: а) неосложненные, б) осложненные (нагноением, кровотечением в полость кисты, разрывом стенки, порталь ной гипертензией, механической желтухой, печеночной недостаточностью).
J. Edwards с соавт. (1987) рассматривают 3 морфологических типа солитарных кист печени:
I тип Ч однокамерные, с плотной стенкой из коллагеновых волокон, выстеленные обычным или несколько уплощенным эпителием типа эпите лия желчных протоков. Это кисты, образовавшиеся из желчевыводящих протоков, не являются неопластическими по своей природе;
II тип Ч обычно многокамерные, отграниченные перегородками, со стоящими из веретенообразно клеточной стромы, отдельные камеры ко торых содержат папиллярные разрастания, они рассматриваются как би лиарные цистаденомы и обладают злокачественным потенциалом;
III тип Ч не имеют эпителиальной выстилки. Эти кисты обычно на полнены фибрином или фибринозно гнойным детритом, имеют стенки из плотных коллагеновых волокон с различной степени выраженным элемен том воспаления.
Р.К. Хайлобеков с соавт. (1997) по локализации и глубине залегания в паренхиме печени различают:
1. Подкапсульные:
а) выступающие над поверхностью печени до 1/3 диаметра;
б) от 1/3 до 2/3 диаметра;
в) более 2/3 диаметра.
2. Интрапаренхиматозные:
а) поверхностные Ч с глубиной залегания до 1 см от поверхности печени;
б) глубокие, с глубиной залегания более 1 см от поверхности печени.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Клиническая картина непаразитарных кист печени В ранний период болезни при солитарных кистах печени клинические проявления крайне незначительны. Симптоматика связана с величиной, распространенностью, локализацией, а также взаимоотношением кист со смежными органами.
Субъективные жалобы появляются в тех случаях, когда киста дости гает больших размеров, вызывает атрофические изменения ткани печени, сдавливает анатомические структуры, но и они не носят специфического характера.
Наиболее частой жалобой является боль постоянного характера в правом подреберье или в эпигастральной области. Может возникать бы стро наступающее чувство насыщения и дискомфорт в животе после прие ма пищи. Обнаружение при пальпации умеренно напряженного массивно го опухолевидного образования, смещающегося при дыхании вместе с пе ченью, Ч важный симптом заболевания [Подымова С.Д., 1984;
Edwards J.D.
et al., 1987]. Однако не всегда удается установить связь пальпируемого об разования с печенью. Доступные пальпации кисты печени обычно прощу пываются как тугоэластические и слегка флюктуирующие безболезненные образования. Солитарные большие кисты, особенно выходящие за преде лы органа, часто определяются как подвижные образования. Тем не менее даже крупные кисты печени могут быть недоступны пальпации в силу ана томо топографических особенностей.
По мере увеличения размеров кист, появляется слабость, повышен ная потливость, потеря аппетита, временами тошнота, одышка, диспепси ческие явления и др.. Может наблюдаться желтуха, которая развивается вследствие сдавления желчных путей, дегенерации или цирроза печени.
Дифференциальный диагноз кисты печени сложен, т. к. отсутствуют патогномоничные признаки, что нередко приводит к диагностическим ошибкам.
В первую очередь солитарные кисты печени следует дифференцировать с паразитарными кистами. Для этого выполняют специфическое исследование крови (серологические реакции) [Медведев В.Е. и др., 1983]. Кисты необходи мо дифференцировать с гемангиомой, цистоаденомой, ретроперитонеальны ми опухолями, опухолями кишки, брыжейки, поджелудочной железы, водян кой желчного пузыря и солидными опухолевыми поражениями печени.
Острая симптоматика разрыва кист печени схожа с клинической кар тиной острого живота при перфоративном аппендиците или язве двенадца Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page VI. НЕПЕРАЗИТАРНЫЕ КИСТЫ ПЕЧЕНИ типерстной кишки, остром панкреатите или холецистите [Lotz G.W., Stahlschmidt M., 1987;
Marchese E. et al., 1987]. Возможно также сочета ние кист печени с указанными заболеваниями [Петровский Б.В., 1972].
Клинически заболевание длительно протекает бессимптомно из за очень медленного прогрессирования даже тогда, когда в печени наступа ют выраженные изменения. В то же время длительное существование нераспознанных или нелеченых кист сопряжено с опасностью различных грозных осложнений. В литературе описано сдавление желудка, 12 перстной кишки, что может вызывать нарушение пассажа пищи [Goebel N. et al., 1984], спровоцировать желчную и почечную колику [Roemer C.E. et al., 1981]. В силу высокой компенсаторной способности паренхимы печени лабораторные показатели ее функции долго не изменяются или эти изме нения бывают незначительными при отсутствии осложнений [Подымо ва С.Д., 1984]. Кисты печени могут осложняться желтухой, холангитом, кровоизлияниями в ее полость или в брюшную полость, при разрыве кис ты возможны вторичная инфекция, образование наружных и внутренних свищей, перекрут ножки кисты, а также озлокачествление [Martelli H. et al., 1982;
Schulz F. et al., 1984;
Земсков В.С. с соавт., 1985;
Edwards J.D.
et al., 1987;
Lotz G.W., Stahlschmidt M., 1987;
Pichlmayr R., Guberna tis G., 1987]. Эти осложнения встречаются в 5% случаев. Злокачественное перерождение наблюдается редко, H. Martelli с соавт. (1982) собрали в ми ровой литературе всего 40 случаев подобных осложнений кисты.
Поликистоз печени, в отличие от солитарных кист является наслед ственным заболеванием, часто сочетающимся с поликистозом почек, поджелудочной железы, яичников. Заболевание чаще протекает бессимп томно и выявляется как случайная находка при обследовании по поводу другой патологии. В большинстве случаев течение заболевания благопри ятное. Клинические симптомы появляются при прогрессировании заболе вания, что чаще случается после 40Ц50 лет. Больные жалуются на ди скомфорт в правом подреберье и эпигастрии, изжогу, отрыжку, обусло вленную давлением увеличенной печени на соседние органы. При осмотре определяется гепатомегалия. При пальпации печень плотная, бугристая.
Функциональные пробы печени обычно не изменяются. Нарушение синтетиче ской функции печени, диспротеинемия появляется на поздних стадиях при вы раженном перерождении печеночной паренхимы. При массивном распростра нении процесса, когда происходит замещение большей части паренхимы печени, развивается печеночная недостаточность, приводящая к летальному исходу.
В клинике кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского СПбМАПО за период с 1991 по 1998 годы пролечено 63 больных с истинными непарази тарными кистами печени. Мужчин было 4 (6,3%), женщин Ч 59 (93,7%).
Возраст больных составил от 25 лет до 83 лет (средний возраст Ч 58 лет).
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Большинство больных Ч 58 (92%) Ч госпитализировались в ста ционар в плановом порядке, и 5 (8%) Ч по экстренным показаниям.
Локализация кист Ч в правой доле 34 (55%), в левой доле 18 (30%), в обеих долях 6 (10%). Околопеченочные кисты 3 (5%).
Множественные кисты были у 2 (4,1%) больных. Единичные кисты встретились у 40 (63,5%) больных. А у 11 (17,5%) больных отмечено по две солитарных кисты. Диаметр солитарных кист колебался от 3 см до 30 см.
Солитарные или единичные кисты размером менее 5 см были выявлены у 10 (16%) больных, от 5 до 10 см Ч у 24 (37%), 10Ц15 см Ч у 23 (36%), более 15 см Ч у 7 (11%) больных.
Основными жалобами пациентов были боли в правом подреберье и эпигастральной области, которые у 33 (60%) больных носили постоянный ноющий характер, а у 3 (5,5%) больных были резкие боли, усиливающие ся при движении. При анализе зависимости выраженности болевого син дрома от размеров кист выявлено, что солитарные и единичные кисты раз мером менее 5 см сопровождаются болевым синдромом только у 10% больных, тогда как кисты более 5 см в диаметре и множественные кисты вызывают боли более чем у 60% больных Появление тошноты отмечали 7 больных, причем только у одного киста диаметром 20 см локализовалась в левой доле, у 4 Ч было изолиро ванное поражение правой доли с диаметром кист от 6 до 30 см, и у 2 Ч множественное поражение обеих долей печени. Из 16 больных с солитар ными кистами левой доли печени горечь во рту отмечали 6 (37,5%) боль ных, а при локализации кист в правой доле только 4 из 28 (14,3%). У больных при поступлении отмечалась субфебрильная температура.
При осмотре гепатомегалия констатирована у 15 больных. Край пече ни выступал из под реберной дуги в среднем на 4 см (от 1 до 7 см). Паль паторно определялось плотно эластичное образование в правом подреберье у 3 больных (2 Ч с солитарными кистами IVЦV сегментов печени диаметром 15 см, и у одной больной с множественными кистами IV сегмента печени).
Осложненные кисты были выявлены у 3 из поступавших больных.
У одной пациентки отмечены явления портальной гипертензии. При обсле довании обнаружена многокамерная киста VII сегмента печени. В одном случае имелась нагноившаяся киста, что проявлялось резкими болями в правом подреберье, слабостью и субфебрильной температурой. И в одном случае множественное поражение обеих долей печени привело к фиброз ной дегенерации печеночной паренхимы с развитием начальных проявле ний печеночной недостаточности.
Среди всех больных у 44% имелась сопутствующая патология органов желудочно кишечного тракта, в том числе у 43% Ч желчнокаменная Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page VI. НЕПЕРАЗИТАРНЫЕ КИСТЫ ПЕЧЕНИ болезнь, у 13% Ч хронический гастрит, у 5% Ч язвенная болезнь и 1 % Ч панкреатит.
Сопутствующие заболевания со стороны сердечно сосудистой системы были у 35% больных;
легочная патология выявлена у 3%;
болезни почек и мочевыводящей системы Ч у 9,5%;
грыжи различной локализации Ч у 4% больных.
Методы диагностики непаразитарных кист печени Диагноз непаразитарной кисты печени базируется на результатах комплексного исследования, включающего клиническую картину, данные лабораторных и серологических исследований, различные методы лучевой диагностики (рентгенография, УЗИ, КТ, МРТ, СЦГ), а при необходимости дополняется иммунологическими тестами и ангиографическими исследо ваниями.
Рентгенологическая диагностика Рентгенологические исследования позволяют выявить некоторые косвенные признаки этого заболевания в виде изменения контуров печени, оттеснения диафрагмы, смещения полых органов, облитерации плевраль ных синусов, а в редких случаях Ч визуализация кисты вследствие отло жения солей в ее стенке [Вагнер Е.А. и др., 1981;
Червинский А.А. и др., 1986;
Starzl T.E. et al., 1982]. Для исключения связи кисты с желчными хо дами используют холангиографию [Милонов О.Б., Гуреева Х.Ф., 1982;
Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М., 1987;
Schulz F. et al., 1984].
E. Austin с соавт. (1981) считают обязательным выполнение интрао перационной холангиографии из за возможности сочетаний кист печени с аденомой желчных путей.
Эхография В диагностике очаговых заболеваний печени ультразвуковое исследо вание является ценным диагностическим методом, его спектр широко варьирует, начиная от обзорного исследования до точной идентификации опухолевых и кистозных поражений [Тодуа Ф.И. и др., 1989;
Swobodnik W., 1986;
Rini G.B. et al., 1987]. До внедрения в практику эхографической ди агностики правильный предоперационный диагноз ставился лишь у 1/ больных [Davis С. et al., 1981].
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Эхографически кисты печени представляют собой отграниченные тон кой стенкой (1Ц2 мм) полости без эхогенности внутреннего пространства;
форма их может быть круглой или овальной [Тодуа Ф.И. и др., 1987;
Huguet C. et al., 1986;
Rini G.B. et al., 1987]. Ультразвуковая семиотика кист: 1) чет кие, ровные контуры с наличием хорошо различимой задней стенки;
2) от сутствие внутренних отражений;
3) усиление эхо сигналов за образованием.
В случае наличия внутрипросветной перегородки кисты печени могут иметь пятнистый рисунок [Swobodnik W., 1986]. Если кисты осложнены кровоизлиянием или инфицированием, тогда выявляются внутрипросвет ные эхо сигналы. J. Edwards с соавт. (1987) рекомендуют при обнаружении многокамерного кистозного образования произвести ангиографические ис следования печени для исключения злокачественного новообразования.
По мнению Б.И. Альперовича (1990), метод ультразвукового иссле дования является ключевым в диагностике непаразитарных кист печени.
Однако их проявления при УЗИ не всегда бывают определенными, что мо жет привести к ошибкам. Для диагностики кист печени автор рекомендует использовать в сомнительных случаях рентгеновскую компьютерную или ядерно магнитную томографию.
Некоторые авторы считают целесообразной чрескожную пункцию кисты под сонографическим контролем с последующим бактериологиче ским и цитологическим исследованием материала [Новикова М.Н., 1986;
Rohner A., 1986;
Swobodnik W., 1986].
Применение эндосографических датчиков во время операции позво ляет локализовать патологическое образование, выполнить пункционную биопсию или катетеризацию секреторно сосудистых структур печени и, в конечном итоге, выбрать оптимальную хирургическую тактику [Хайлобе ков Р.К., 1997;
Bismuth H. et al., 1984;
Rifkin M.D. et al., 1987].
В нашей клинике ультразвуковое исследование по поводу предполага емых кист печени было выполнено 60 больным. При этом у 16,7% паци ентов выявлены кисты менее 5 см в диаметре. Кисты размером от 5 до см обнаружены у 38%, более 10 см у 37% больных. У 8% больных кон статированы множественные кистозные образования в печени.
Наибольшее количество ошибочных заключений эхографии отмечено также в группе больных с кистами размером от 5 до 10 см в диаметре. Кро ме того, именно при таких размерах кистозных образований за кисты пече ни были ошибочно приняты кисты околопеченочной локализации (кисты диафрагмы, брыжейки, надпочечника).
Большое количество ошибок в отношении локализации крупных кист (более 10 см) в печени очевидно связано с изменением нормальных анато мических соотношений и смещением печеночной паренхимы.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page VI. НЕПЕРАЗИТАРНЫЕ КИСТЫ ПЕЧЕНИ В одном случае было выполнено ультразвуковое исследование в ре жиме допплерографии для дифференциальной диагностики многокамер ной кисты печени с эхинококковым поражением (рис. 6.1 а, б). В резуль тате был выявлен активный кровоток в зоне оболочки кисты и внутренних перегородок, что позволило исключить паразитарный характер кист.
Ангиография В сложных, трудно диагностируемых случаях объемных образований печени применяется ангиографическое исследование, которое позволяет изучить сосудистую архитектонику, отношение объемного образования к магистральным сосудам печени [Вагнер Е.А. и др., 1981;
Marchese E. et al., 1987]. Важное значение приобретает изучение обеих фаз ангиографии (сосудистой и паренхиматозной). Сосудистая фаза позволяет определить дислокацию сосудов, аваскулярные зоны, что особенно ценно при крупных кистах, а паренхиматозная фаза четко определяет как мелкие кисты, так и кисты, расположенные на периферии.
Радиоизотопное исследование Радиоизотопное исследование печени позволяет уточнить положение и размеры кист, которые выглядят в виде лакун инактивности с четкими границами на однородном фоне печени [Земсков В.С. и др., 1985;
Червин ский А.А.и др., 1986].
Однако данный метод не позволяет дифференцировать кисты и опухо ли печени, с его помощью трудно определить локализацию очаговых пора жений с учетом сегментарного строения и отношения объемного образо вания к воротам печени и т.д. [Вагнер Е.А. и др., 1981].
Б А Рис. 6.1 Многокамерная киста печени.
А Ч Эхография, Б Ч Эхография в режиме допплерографии Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Радиоизотопные методы исследования позволяют установить степень вовлечения в процесс печеночной паренхимы и количественно оценить ее функциональную способность. При этом правильная интерпретация полу ченных сведений дает возможность выбрать оптимальную хирургическую тактику, оценить эффективность лечения и прогнозировать осложнения.
Однако дефекты накопления изотопа и аваскулярные зоны наблюдают ся и при других заболеваниях печени и, как отмечают В.С. Земсков с соавт.
(1985), данные исследования нередко сопряжены с неудачами и осложне ниями. Кроме того, не представляется возможным использовать этот ме тод для оценки функционального состояния печени.
Диагностические возможности изотопной реогепатографии (или ди намической сцинтиграфии печени) при солитарных кистах ограничены. То пическая реогепатография применима в основном к правой доле печени, так как на реографическую кривую левой доли могут оказывать влияние крупные сосуды органов брюшной полости [Земсков В.С. и др., 1985].
При радиоизотопном исследовании, выполненном в нашей клинике, холодные очаги выявлены у 61% пациентов, причем у 2 больных выпол ненное ранее УЗИ не обнаруживало в печени очаговых образований.
Диффузно неравномерное поглощение РФП установлено в 33,3% случаев, а отсутствие патологии в печени констатировано у 5,6% больных (множе ственные кисты в дальнейшем выявлены при УЗИ и подтверждены при лапа роскопии).
При проведении сцинтиграфического исследования у больных с очаго выми поражениями менее 5 см в диаметре была очень высокая вероятность получения ошибочного заключения или ложноотрицательного результата, что связано с перекрытием изображения таких очагов интенсивным сигна лом от расположенной над и под ними нормально функционирующей па ренхимой печени.
Pages: | 1 | ... | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | ... | 9 | Книги, научные публикации