Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | ... | 9 | Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page 1 РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Под редакцией проф. А.Е. Борисова Том I ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ Hepato_2003_Last_With_Index.qxd ...
-- [ Страница 2 ] --В подавляющем большинстве случаев пузырный проток впадает в об щий печеночный проток снаружи под острым углом, открытым вверх и вправо. Чаще это происходит в 3Ц4 см от верхнего края двенадцатипер стной кишки, но нередко и позади кишки. Для низкого уровня впадения ха Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ рактерен параллельный ход пузырного и печеночного протоков на протя жении нескольких сантиметров. При этом они могут быть интимно сраще ны, имея общую адвентициальную и даже фиброзно мышечную оболочки (рис. 2.14). В таких случаях визуально определяемое место соединения протоков не соответствует истинному уровню их слияния, порой возника ет иллюзия расширенного общего желчного протока. Общность стенок двух протоков, оставшись нераспознанной, может повлечь технические погрешности при холедохотомии или формировании соустья между прото ком и двенадцатиперстной кишкой. Попытки мобилизации сращенного пу зырного протока лострым способом неминуемо приводят к поврежде ниям стенки общего печеночного протока.
Место впадения пузырного протока может находиться на задней, ле вой, а иногда и на передней стенке гепатикохоледоха. При этом пузырный проток огибает печеночный, как правило, сзади. В такой ситуации опас ность повреждения элементов печеночно двенадцатиперстной связки в процессе низкого выделения пу зырного протока при холецистэктомии представляется гораздо большей, чем опасность возможных последствий оставления длинной культи протока.
Редкими анатомическими вари антами, расцениваемыми как анома лии, являются впадение пузырного протока в правый или левый печеноч ные протоки, в панкреатический отдел холедоха, непосредственно в двенад цатиперстную кишку, наличие доба вочных пузырных протоков, отсут ствие пузырного протока. В последнем случае желчный пузырь шейкой напря мую сообщается с гепатикохоледохом.
Характерной особенностью мак роскопического строения слизистой оболочки пузырного протока является наличие в начальном отделе его нес кольких (обычно 3Ц5) высоких попе речных складок Ч клапанов Гейстера Рис. 2.14 Сращение пузырного (1) [Heister L., 1717], придающих вну и общего печеночного (2) протоков, имеющих между собой общую треннему каналу извитой ход. Поэтому фиброзномышечную оболочку их часто называют спиральными складками. Они играют определенную Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page II. АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ роль в процессе заполнения и опорожнения желчного пузыря и функцио нально взаимодействуют со сфинктером Люткенса. Мышечный компонент в стенке протока представлен скудно. От брюшины проток отделен выра женной прослойкой субсерозной жировой клетчатки.
Иннервация желчевыводящих путей осуществляется симпати ческими и парасимпатическими волокнами, преимущественно входящими в состав заднего печеночного сплетения, а также чувствительными оконча ниями правого диафрагмального нерва. Парасимпатические волокна пра вого блуждающего нерва повышают тонус желчного пузыря, желчных протоков, сфинктера Одди и двенадцатиперстной кишки. Симпатическое возбуждение, напротив, этот тонус снижает.
Нервные окончания имеются во всех слоях желчного пузыря и прото ков, но наибольшая концентрация их обнаруживается в слизистой оболочке под эпителием. Наиболее густая сеть нервных волокон формируется в зоне шейки желчного пузыря и в дистальном отделе общего желчного протока.
Здесь же сосредоточена основная часть интрамуральных нервных ганглиев.
Хроническому воспалительному процессу в желчевыводящих путях сопутствуют дегенерация и постепенная гибель нервных клеток. Деструк тивные формы воспаления сопровождаются массивным и необратимым поражением ганглиев, что неизбежно ведет к нарушениям нейрогенной регуляции желчевыделения.
Некоторые физиологические функции печени Поддерживать жизнь организма в отсутствие печени пока еще нико му не удавалось. Этому органу отведена главная роль в обеспечении хими ческого гомеостаза. В середине XIX века немецкий физиолог Karl Ludwig назвал печень большой химической лабораторией организма. С пози ций современных знаний нам представляется более соответствующим об разное сравнение печени с экологически безопасным химическим заводом, где отходы при создании или уничтожении любого продукта используются для производства других полезных вещей. Причем для выпуска разнооб разнейшей продукции, применяется одно и то же оборудование, а на мно гих этапах задействованы общие технологические цепочки.
Печеночные механизмы обмена веществ чрезвычайно сложны и не вполне раскрыты. Процессы синтеза, расщепления, трансформации, де понирования и выведения различных веществ происходят в печени непре рывно и одновременно, зачастую взаимосвязаны и взаимозависимы. Поэ тому, рассматривая столь обширную проблему, вынужденно прибегают к Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ упрощению, условно выбирая отдельные фрагменты из необъятной цель ной картины, например механизмы желчеобразования, участие печени в обмене различного вида веществ, роль печени в детоксикации и другие аспекты.
Мы не ставили перед собой задачи осветить все многообразие пече ночных функций. Ограничимся лишь кратким изложением тех вопросов физиологии, которые представляют наибольший интерес с хирургических позиций.
Желчеобразование Желчь является продуктом внешнесекреторной и экскреторной дея тельности печени. В ее состав помимо воды (85Ц95%) входят желчные кислоты, пигменты, муцин, липиды, минеральные вещества. Кроме того, она содержит в небольших количествах мочевину и мочевую кислоту, глю куроновые кислоты, аминокислоты, ферменты, витамины и другие ингре диенты. Минеральные вещества желчи представлены хлоридами натрия и калия, бикарбонатами, фосфатами, соединениями кальция, железа, маг ния, йода, меди.
Основной компонент желчи (около 50% ее плотного остатка) Ч желчные кислоты Ч представляют собой конечный продукт обмена хо лестерина, который выводится из организма преимущественно в таком виде. В желчи присутствует и нерасщепленный холестерин, который нера створим в воде. Он выделяется гепатоцитами в виде молекулярных агрега тов с лецитином Ч фосфолипидных пузырьков. В присутствии желчных кислот пузырьки растворяются, приобретая вид липидных мицелл. Пере насыщение желчи холестерином или дефицит желчных кислот создают предпосылки для кристаллизации моногидрата холестерина и образования желчных камней.
Желчь приобретает характерную окраску из за содержащихся в ней пигментных веществ Ч красно желтого билирубина и зеленого биливер дина, количество последнего у человека очень мало. Желчные пигменты являются удаляемыми из организма продуктами распада гемоглобина и неэритроцитарных гемопротеинов (миоглобин, цитохромы, пероксидазы, каталаза). Их доля в сухом остатке желчи составляет 15Ц20%. В гепато цитах билирубин связывается с глюкуроновой кислотой и выделяется с желчью в форме билирубинглюкуронида.
В желчи могут присутствовать чужеродные вещества, выводимые из организма печенью, в частности антибиотики и другие лекарственные пре параты. Порой концентрация их в желчи в десятки раз превышает концен трацию этих препаратов в плазме крови.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page II. АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ Содержание веществ в печеночной и пузырной желчи существенно раз нится. Это отражается в различиях удельного веса и кислотно основного со става. Удельный вес печеночной желчи Ч 1.009Ц1.013, пузырной Ч 1.026Ц1.048;
pH печеночной желчи Ч 7,3Ц8,0, пузырной Ч 6,8. Кислотно щелочный состав желчи может зависеть от характера питания: белковая пища сдвигает реакцию в кислую сторону, а углеводная делает ее слабощелочной.
У взрослого человека в течение суток в кишку выделяется 600Ц1000 мл желчи. Оценивая ее значение в процессах пищеварения, С.М. Горшкова и И.Т. Курцин (1967) выделили следующие моменты. Желчь:
1) сменяет желудочное пищеварение на кишечное путем ограничения действия пепсина и создания наиболее благоприятных условий для активности ферментов поджелудочного сока, особенно липазы;
2) благодаря наличию желчных кислот эмульгирует жиры и, снижая поверхностное натяжение капелек жира, способствует увеличению его контакта с липолитическими ферментами;
кроме того, обеспе чивает лучшее всасывание в кишечнике нерастворимых в воде вы сших жирных кислот, холестерина, витаминов D, Е, К и каротина, а также аминокислот;
3) стимулирует моторную деятельность кишечника, в том числе и деятельность кишечных ворсинок, в результате чего повышается скорость абсорбции веществ в кишечнике;
4) является одним из стимуляторов секреции поджелудочной желе зы, желудочной слизи, а самое главное Ч желчеобразовательной функции печени;
5) благодаря содержанию протеолитического, амилолитического и гликолитического ферментов, участвует в процессах кишечного пищеварения;
6) оказывает бактериостатическое действие на кишечную флору, предупреждая развитие гнилостных процессов.
Помимо перечисленных функций желчь играет активную роль в межуточном обмене веществ Ч углеводном, жировом, витаминном, пигментном, порфириновом, особенно в обмене белка и содержащего ся в нем фосфора, а также в регуляции водного и электролитного обме на, не говоря уже об ее обезвреживающей функции, функциях крове творения и свертывания крови. Хронические потери желчи через по слеоперационные свищи приводят к серьезным нарушениям всех этих процессов.
Желчь также воздействует на чувствительные нервные окончания сосу дов и мозговые центры, изменяя возбудимость нервно мышечной системы.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Желчеобразование протекает непрерывно. Различные факторы мо гут влиять на интенсивность этого процесса. Так, выработка желчи умень шается при желчной гипертензии, длительном голодании, гипертермии, переохлаждении, тяжелой физической нагрузке. Так же действуют силь ные болевые раздражители, гипергликемия. Прием пищи, наоборот, уси ливает продукцию желчи. Холеретическим эффектом обладают многие вещества растительного происхождения, небольшие дозы этилового ал коголя, соляная кислота. Самым сильным естественным стимулятором является сама желчь.
Образование желчи происходит в результате активной секреции, а также процессов диффузии и реабсорбции. В секреции участвуют как пе ченочные клетки, так и клетки желчных протоков. Наиболее важные в функциональном отношении компоненты желчи Ч желчные кислоты, фосфолипиды, а также билирубин, холестерин, ферменты и прочие веще ства синтезируются печеночными клетками или транспортируются ими из сосудистого русла в желчные канальцы.
В печени образуются так называемые первичные желчные кислоты Ч холевая и хенодезоксихолевая, которые попадают в желчь в виде соедине ний с аминокислотами (глицином или таурином). В кишечнике под влияни ем ферментов микрофлоры они трансформируются во вторичные желчные кислоты Ч дезоксихолевую и литохолевую. Всасываясь в дистальном от деле подвздошной кишки, эти кислоты поступают в печень и вновь секре тируются в составе желчи. Литохолевая кислота всасывается плохо и большей частью выделяется с экскрементами. Дезоксихолевая кислота частично изомеризуется в печени, превращаясь в третичную кислоту Ч урсодезоксихолевую. Энтерогепатическая циркуляция желчных кислот обеспечивает повторное многократное их использование для образования желчи. Поэтому ежедневное количество заново синтезируемых желчных кислот не превышает 1/6 - 1/5 их пула.
К канальцевому секрету примешиваются вода и электролиты из про странств Диссе, проникающие между мембранами контактирующих гепато цитов (так называемый парацеллюлярный ток) в силу осмотического гради ента, в результате осмотическое давление желчи и плазмы уравнивается.
Клетками желчных протоков секретируется слизистый компонент желчи Ч муцин. В протоках происходит также обратное всасывание в кровь некоторых веществ первичной желчи. Наиболее выраженные про цессы резорбции протекают в желчном пузыре. Сгущение желчи здесь происходит за счет всасывания слизистой оболочкой главным образом во ды и неорганических веществ. Интенсивность этого процесса составляет 5Ц10 мл в час, но может превышать 500 мл в сутки. Эффективной конден Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page II. АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ сации желчи способствует ее перемешивание ритмическими сокращения ми желчного пузыря с частотой 3Ц6 в 1 минуту и более редкими пери стальтическими волнами, возникающими в голодном состоянии человека.
Помимо воды и солей в желчном пузыре всасываются аминокислоты, аль буминовая фракция белка и некоторые другие вещества, так что степень сгущения многих ингредиентов оказывается различной, но в среднем кон центрация их в пузырной желчи возрастает в 5Ц10 раз.
Механизмы желчевыделения Выделение желчи регулируется рефлекторным и гуморальным путями.
Желчевыделительная реакция вызывается как условными рефлексами, так и безусловными с интерорецепторов верхнего отдела пищеварительного тракта. Наиболее сильное гуморальное воздействие на желчевыделение оказывает холецистокинин Ч пищеварительный гормон, вырабатываемый слизистой оболочкой двенадцатиперстной и тощей кишок. Поступление желчи в кишку является дискретным процессом и связано с деятельностью сфинктерного аппарата большого дуоденального сосочка, моторной актив ностью желчного пузыря и протоков.
Высокое секреторное давление желчи, составляющее в среднем 300 мм вод. ст., обеспечивает отток ее в магистральные протоки, где ко леблющееся давление обычно ниже 200 мм вод. ст. и не превышает 230 мм вод. ст. Этот уровень поддерживается деятельностью желчного пу зыря и сфинктера Одди. При расслаблении желчного пузыря и его шееч ного жома протоковая желчь устремляется в пузырь, где давление соста вляет 20Ц100 мм вод. ст. По мере заполнения пузыря учащаются маятни кообразные движения желчи по пузырному протоку. Наличие гейстеровой заслонки затрудняет отток из пузыря, но не препятствует движению в про тивоположном направлении Ч в пузырь желчь поступает в 2Ц4 раза бы стрее, чем выделяется оттуда. Одновременно небольшие порции желчи время от времени сбрасываются в кишку. Дозированная эвакуация желчи обеспечивается содружественной работой сфинктеров дуоденального со сочка: после дилятации и заполнения ампулы смыкается сфинктер основа ния сосочка и раскрывается устье;
опорожнившаяся ампула замыкается орифициальным жомом, и лишь тогда раскрывается базальный сфинктер.
Через какое то время перистальтическая волна повторяется.
С приемом пищи ритмические и перистальтические движения желч ного пузыря сменяются длительным тоническим сокращением. Давление в пузыре возрастает до 300 мм вод. ст. и более, что повышает протоковое да вление. На этом фоне уменьшается сопротивление и активизируется рабо та сфинктера Одди, мускулатура которого сокращается и расслабляется до Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ 10 раз в 1 минуту. Первой в кишку попадает желчь, находившаяся в холе дохе, затем выделяется концентрированная пузырная желчь, после чего оттекает содержимое внутрипеченочных протоков, и наконец, светлая желчь, образующаяся в печени в это время. Такая последовательность от тока позволяет путем дуоденального зондирования собирать и исследовать различные фракции желчи. Продолжительность периода опорожнения желчного пузыря зависит от вида пищи и составляет 1Ц2,5 часа. По завер шении его в пузыре всегда остается некоторое количество желчи.
Слабая выраженность мышечного компонента в стенке гепатикохо ледоха, исключая терминальный отдел его, породила укоренившееся пред ставление о том, что физиологическая функция протока состоит лишь в пассивном пропускании желчи из печени и желчного пузыря и активного влияния на этот процесс сам проток не оказывает. Введение контрасти рующих веществ в желчные протоки под контролем рентгенотелевизион ного аппарата и непрерывное наблюдение за динамикой опорожнения ге патикохоледоха опровергло это представление. Нам многократно удава лось наблюдать отчетливые перистальтические сокращения общего печеночного и желчного протоков при интраоперационной рентгенохолан гиоскопии, предшествовавшей лапароскопической холецистэктомии.
Функциональные нарушения вследствие всевозможной патологии, меха нические воздействия во время операции, органические изменения в стен ке протоков резко снижают или подавляют их перистальтическую актив ность. Тому же, вероятно, способствуют и многие медикаменты, применяе мые для наркоза и лечения заболеваний гепато панкреато билиарной зоны. Этим можно объяснить то, что протоковая перистальтика продолжа ет оставаться редким, необычным для хирурга зрелищем.
Для заполнения желчного пузыря необходим определенный уровень давления во внепеченочных протоках, который поддерживается мышеч ным аппаратом дистального отдела холедоха. При давлении ниже 120 мм этот процесс резко ослабляется или вовсе прекращается. Поэтому выклю чение функции холедохеального жома и сфинктера Одди неизбежно ведет к нарушению работы желчного пузыря.
Несмотря на анатомическую взаимосвязь сфинктерного механизма большого сосочка двенадцатиперстной кишки с мышцами кишечной стен ки, зависимости желчевыделения от дуоденальной перистальтики как та ковой не выявлено.
Механическое препятствие оттоку желчи в кишку вызывает повы шение давления в протоковой системе, которое, в свою очередь, не толь ко угнетает желчеобразование, но и создает патологический путь выхода желчи из капилляров в пространство Диссе, а далее Ч в лимфатические сосуды печени. При этом ухудшаются условия синусоидального кровото Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page II. АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ ка и снижается функциональная активность печени. По данным А.И.
Краковского и соавт. (1982) за 1Ц2 недели желчестаза печеночный кро воток из расчета на 1 кг массы снижается более чем на 40%, а через месяц Ч почти на 60%.
В некоторых обстоятельствах, например при закупорке устья дуоденаль ного сосочка, может происходить заброс панкреатического секрета в желчевы водящие пути. Рефлюкс возникает из за более высокого секреторного давле ния в поджелудочной железе, чем в печени (разница в 50Ц100 мм вод. ст.), и влечет за собой внутрипротоковую активацию панкреатических ферментов, оказывающих затем местное повреждающее действие.
Обмен белков Помимо возобновления собственных белков печень синтезирует большую часть белков плазмы крови Ч практически все альбумины (при мерно 15 г в сутки), до 90% глобулинов и около половины глобули нов, а также некоторое количество глобулинов. Образование последних связывают с деятельностью купферовских клеток. Строительным матери алом для этих целей служат аминокислоты, поступающие извне, а также появляющиеся в процессе катаболизма тканевых белков, обмена жирных кислот и углеводов. Формируя белковый состав плазмы, печень поддержи вает определенное онкотическое давление в кровеносном русле.
Протеинообразовательная функция печени играет важную роль в обеспечении гемостаза. Только печеночными клетками синтезируются такие факторы свертывающей системы крови как фибриноген (I), про тромбин (II), проакцелерин (V), проконвертин (VII), факторы Кристма са (IX), Стюарта Пауэра (X), РТА фактор (XI), плазменная трансглута миназа (XIII).
Наряду с этим печенью вырабатываются естественные антикоагулян ты Ч антитромбин III (основной плазменный кофактор гепарина), протеин С, протеин S. Многие компоненты свертывающей и противосвертываю щей систем К витаминозависимы, и синтез их нарушается не только при поражениях паренхимы печени, но и при отсутствии желчи в кишке (на пример, при механической желтухе). Поэтому нарушения свертываемости крови наряду с тромботическими осложнениями нередко сопутствуют за болеваниям печени и желчевыводящих путей.
Печень регулирует содержание аминокислот не только самим процес сом синтеза белка, но и иными механизмами. Путем отщепления аммиака (дезаминирование) освобождается углеродный скелет аминокислоты, ко торый включается в другие метаболические процессы, а NH3 утилизирует ся в синтезе мочевины или глютамина. В соответствии с потребностями Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ организма аминокислоты с помощью ферментов (аминотрансфераз) могут превращаться из одной в другую переносом NH2 группы (переаминирова ние) на участвующие в этой трансформации кетокислоты. Однако не все аминокислоты могут быть синтезированы в организме. Такими незамени мыми для человека аминокислотами являются метионин, фенилаланин, лейцин, изолейцин, триптофан, лизин, треонин, валин. Они обязательно должны поступать в достаточном количестве с пищей.
Помимо самих белков в печени образуются белоксодержащие ком плексы липопротеидов и гликопротеидов.
Обмен углеводов Углеводы, содержащиеся в пищевых продуктах, в основном предста влены поли и дисахаридами. Они расщепляются гидролазами пищевари тельных соков до моносахаридов и в таком виде доставляются в печень портальной кровью. Здесь они превращаются в глюкозо 6 фосфат (Г 6 Ф), из которого синтезируется гомополисахарид гликоген. Он откладывается в печеночных клетках, выступающих при этом в роли хранилища биологиче ского топлива. Запасы гликогена в печени составляют около 10% ее мас сы. Процесс гликогенеза легко обратим. При снижении уровня глюкозы в крови гликоген расщепляется, и из Г 6 Ф путем гидролиза освобождается глюкоза, поступающая в кровоток. Гликоген содержится в большинстве органов и тканей. К примеру, суммарные запасы гликогена в мышечной ткани почти втрое больше, чем в печени. Однако там отсутствует фермент глюкозо 6 фосфатаза, высвобождающий глюкозу. Поэтому печень явля ется единственным источником, поддерживающим постоянство уровня са хара в крови.
Глюкоза и гликоген могут синтезироваться из неуглеводных соедине ний. Субстратом для глюконеогенеза служат лактат, цитрат, сукцинат, кетоглютарат, глицерин, многие аминокислоты, например, аланин, ар гинин, валин, гистидин, глицин, глютаминовая и аспарагиновая кислоты и другие. Глюконеогенез обеспечивает жизненно важные потребности орга низма при голодании или недостатке углеводной пищи.
Расщепление глюкозы дает организму большое количество энергии.
Так, окисление ее до конечных продуктов Ч воды и углекислого газа Ч сопровождается выделением 686 ккал/моль, при этом половина энергии аккумулируется АТФ и другими макроэргическими соединениями. Распад глюкозы, происходит и в анаэробных условиях (гликолиз), что очень важ но для жизнедеятельности многих тканей. Энергии при этом высвобожда ется значительно меньше, и образуется молочная кислота. Это дополни тельный путь обмена веществ.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page II. АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ Из промежуточных продуктов превращения глюкозы в печени синтези руется глюкуроновая кислота, необходимая для образования смешанных по лисахаридов (гепарин, хондроитинсульфат, гиалуроновые кислоты и проч.), а также для пигментного обмена (конъюгация билирубина).
Обмен углеводов регулируется нейрогуморальным путем. На эти про цессы влияют инсулин, адреналин, глюкагон, половые и другие гормоны.
Обмен липидов Жиры, поступающие с пищей, эмульгируются желчью, что значи тельно облегчает последующий их гидролиз под действием липаз. Обра зующиеся в результате расщепления триглицеридов жирные кислоты вса сываются в кишке и транспортируются в печень. В портальную кровь и лимфатические сосуды кишки липиды попадают в виде хиломикронов Ч липопротеидных комплексов, содержащих очень малое количество белка (около 1%). Они образуются в кишечном эпителии. Высокое содержание их проявляется белесоватым помутнением плазмы крови и лимфы. Хи ломикроны, попадающие в печень, захватываются путем пиноцитоза гепатоцитами и купферовскими клетками. Хиломикроны лимфы посту пают в общий кровоток и утилизируются другими органами, прежде всего легкими.
Печень играет главную роль в метаболизме липидов. Здесь перераба тываются не только жировые вещества, поступающие из кишечника, но и продукты их обмена, отовсюду приносимые кровью.
Окисление продуктов распада триглицеридов Ч жирных кислот и глицерина Ч приводит к высвобождению большого количества энергии и образованию макроэргического соединения ацетил коэнзима А (ацетил КОА).
Он утилизируется в цикле трикарбоновых кислот (цикл Кребса). Для пол ноценного окисления жирных кислот необходимо определенное количе ство щавелевоуксусной кислоты (промежуточный продукт обмена углево дов). При ее недостатке ацетил КОА не вовлекается в цикл Кребса, и про цесс окисления отклоняется в сторону образования кетоновых тел (ацетоуксусная и оксимасляная кислоты, ацетон). У здорового человека катаболизм жирных кислот по такому пути может происходить при голода нии или дефиците углеводов. В клинической практике это наблюдается при нарушениях углеводного обмена (сахарный диабет).
Ацетил КОА участвует в различных метаболических процессах, в частности используются для синтеза вновь образуемых жирных кислот.
Жирные кислоты образуются, все же, преимущественно вне печени. Пе чени отведена основная роль в синтезе триглицеридов, фосфолипидов, ли попротеидов, холестерина, желчных кислот.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Строительным материалом, общим для синтеза триглицеридов и фосфолипидов, является глицерофосфат Ч продукт метаболизма глюкозы или глицерина. При участии ацетил КОА из него образуется фосфатидная кислота. Если к ней присоединяется третья молекула жирной кислоты, то образуется нейтральный жир, а если холин или другое азотсодержащее соединение, то возникает фосфолипидный комплекс. Триглицериды депонируются в жировой ткани и служат ре зервным энергетическим материалом. Фосфолипиды наряду с липопро теидами, к образованию которых они имеют самое непосредственное отношение, обеспечивают разнообразные функции клеток, являясь со ставными частями плазматической мембраны и клеточных органелл.
Липопротеиды осуществляют также транспорт плохо растворимых в воде триглицеридов, холестерина и ряда других веществ. Недостаток в организме липопротеидов высокой плотности способствует развитию атеросклероза.
Важное место в метаболизме липидов занимает холестерин. Некото рое количество его поступает с пищей, но большая часть образуется эндо генным путем из ацетил КОА. Ежедневно в организме взрослого человека синтезируется около 1000 мг холестерина. Вклад печени в этот процесс составляет приблизительно 80%. Холестерин содержится во всех органах и тканях, составляя 0,2% от массы тела. Он входит в состав цитоплазма тических мембран и влияет на изменения их вязкости. Холестерин служит исходным материалом для синтеза стероидных гормонов, витамина D3, Рис. 2.15 Схема связей метаболических процессов в организме Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page II. АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ желчных кислот. Холестерин является непременным компонентом желчи и вместе с желчными кислотами участвует в энтерогепатической циркуляции (в кишке всасывается до 80% холестерина желчи). Нарушение кишечно печеночного возврата холестерина усиливает его синтез, и наоборот, бога тая холестерином пища тормозит этот процесс.
Дефицит пищевых жиров и нехватка углеводов ведет к тому, что орга низм начинает усиленно использовать собственные белки в энергетических целях, в ущерб обеспечению ими пластических функций. Для больных, пе ренесших травматичные хирургические вмешательства, этот аспект прио бретает особое значение.
Взаимосвязи метаболизма основных веществ в организме предста влены на рис. 2.15.
Метаболические сдвиги неизбежно возникают при любых заболева ниях, медикаментозных воздействиях, оперативных вмешательствах. Хи рургические способы лечения (удаление органа или его части, реконструк тивные операции) могут привести к стойким, трудно корригируемым фи зиологическим нарушениям. Тяжелейшими обменными расстройствами сопровождаются такие осложнения, как перитонит, кровопотеря, гнойный холангит, портальная гипертензия, желчные, панкреатические и тонкоки шечные свищи, и многие другие. В таких ситуациях лечение больных всег да представляет значительные трудности и требует от врача знания пато генеза обменных нарушений и умения эти нарушения, по возможности, предотвратить или компенсировать.
Список литературы 1. Борисов А.Е., Левин Л.А., Земляной В.П., Кубачев К.Г., Лисицин А.А. Технические особенности лапароскопической холецистэктомии и ее осложнения. СПб.: ООП НИИХ СПбГУ, 2001. 188 с.
2. Боровков С.А. Операции на печени. М.: Медицина, 1968. 212 с.
3. Веронский Г.И. Анатомо физиологические аспекты резекции печени. Новосибирск:
Наука, 1983. 185 с.
4. Волнянский В.В., Анточану В.А. Функциональное рентгенорадионуклидное исследова ние желчного пузыря и желчевыводящих путей. Кишинев: Штиинца, 1988. 112 с.
5. Гальперин Э.И., Семендяева М.И., Неклюдова Е.А. Недостаточность печени. М.:
Медицина, 1987. 328 с.
6. Гольбер Л.М. Очерки физиологии и патофизиологии гепатолиенальной системы. М.:
Медицина, 1977. 208 с.
7. Горшкова С.М., Курцин И.Т. Механизмы желчевыделения. Л.: Наука, 1967. 288 с.
8. Дедерер Ю.М., Крылова Н.П. Атлас операций на печени. М.: Медицина, 1975. 200 с.
9. Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. М.: Медицина, 1967. 272 с.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ 10. Кованов В.В., Аникина Т.И. Хирургическая анатомия артерий человека. М.: Медици на, 1974. 360 с.
11. Кочиашвили В.И. Атлас хирургических вмешательств на желчных путях. М.: Меди цина, 1971. 208 с.
12. Краковский А.И., Иванников Н.Ф., Маковская Т.П., Петров Г.П., Подолужный В.И.
Очерки патологии и хирургии обтурационного желчестаза. Томск: Изд во Томского ун та, 1982. 306 с.
13. Левин Л.А. Эмболизация внутриорганных ветвей и ствола печеночной артерии при циррозе печени: Дисс. канд. мед. наук. Л., 1989. 228 с.
14. Литтманн И. Брюшная хирургия. Будапешт: Изд. акад. наук Венгрии, 1970. 576 с.
15. Лубоцкий Д.Н. Основы топографической анатомии. М.: Медгиз, 1953. 648 с.
16. Лужа Д. Рентгеновская анатомия сосудистой системы. Будапешт: Изд. акад. наук Венгрии, 1973. 380 с.
17. Моргунов Г.А., Стрельцова Г.П., Прохоров М.Ю. Регионарные и общие нарушения кровообращения при портальной гипертензии. Новосибирск: Наука, 1987. 192 с.
18. Морфологическая диагностика заболеваний печени / Под ред. В.В. Серова, К. Лапиша.
М.: Медицина, 1989. 336 с.
19. Напалков П.Н., Артемьева Н.Н., Качурин В.С. Пластика терминального отдела желчного и панкреатического протоков. Л.: Медицина, 1980. 184 с.
20. Основы гепатологии / Под ред. проф. А.Ф.Блюгера. Рига: Звагзне, 1975. 471 с.
21. Пациора М.Д. Хирургия портальной гипертензии: Изд. второе, доп. Ташкент: Меди цина УзССР, 1984. 320 с.
22. Самусев Р.П., Гончаров Н.И. Эпонимы в морфологии. М.: Медицина, 1989. 352 с.
23. Тальман И.М. Хирургия желчного пузыря и желчных протоков. Л.: Гос. изд. мед. ли тературы, 1963. 432 с.
24. Федоровъ С.П. Желчные камни и хирургiя желчныхъ путей. Петроградъ: Изд.
К.Л. Риккера, 1918. 288 с.
25. Фэгэрешану И., Ионеску Бужор К., Аломан Д., Албу Е. Хирургия печени и внутрипе ченочных желчных путей: Второе изд., доп.: Пер. с рум. Изд во акад. СРР, 1976. 537 с.
26. Хирургическая анатомия живота. / Под ред. проф. А.Н. Максименкова. Л.: Медицина, 1972. 688 с.
27. Хирургическая гепатология / Под ред. акад. Б.В.Петровского. М.: Медицина, 1972.
351 с.
28. Шерлок Ш., Джули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Пер. с англ./ Под ред.
З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. 864 с.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page ГЛАВА III ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ А.Е. Борисов В.П. Земляной Н.А. Борисова В.К.Рыжков С.Л. Непомнящая Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ Ультрасонография Применение ультразвука с диагностической целью основано на принци пе неравномерного отражения ультразвуковых волн от различных тканей или органов вследствие отличий величины акустического сопротивления. Соз данное в последние годы оборудование для ультразвуковых исследований по зволило существенно расширить возможности диагностики различных забо леваний, а сам метод, благодаря своей безопасности, дешевизне, доступности и высокой информативности, занял одно из ведущих мест в современной кли нической медицине. Печень, являясь самым большим плотным органом брюшной полости, расположена так, что достаточно полно просматривается при эхографии. Поэтому при различных диффузных и очаговых заболеваниях печени можно получить большой объем информации диагностического ха рактера [Подымова С.Д., 1984;
Зубовский Г.А., 1988;
Земляной В.П., 1998].
УЗИ используется при различных патологических процессах в печени:
1) механической обтурации желчных протоков различного происхождения;
2) наличии гепато и спленомегалии;
3) перенесенном гепатите различной этиологии;
4) варикозном расширении вен пищевода;
5) подозрении на на личие опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны;
6) изменениях со сто роны биохимических и серологических тестов, ассоциированных с заболе ваниями печени;
7) подозрении на травматическое повреждение печени;
8) для оценки состояния печени и лимфатических узлов при злокачественных опухолях различной локализации;
9) динамического контроля эффектив ности лечения различных заболеваний печени.
Широкие возможности ультрасонографии позволяют измерить ис тинные размеры печени и селезенки, оценить печеночный контур, состоя ние внутри и внепеченочных сосудисто секреторных структур, паренхимы органа. Кроме того, выполнение серийных послойных сканов с последую щим суммированием информации позволяет определить объем печени и имеющихся в ней очагов и может быть использовано в качестве критерия эффективности проводимого лечения.
УЗИ получило широкое распространение в диагностике очаговых заболе ваний печени, существенно улучшив выявляемость кист, гемангиом, а также абсцессов и злокачественных новообразований органа (рис. 3.1 а, б, в, г, д).
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ а. Небольшая киста а.
б. Кистозное образование б.
в правой доле печени в плотной капсуле в. Гемангиома правой доли печени г. Первичная опухоль печени в.
г.
г. Множественные метастатические г.
очаги (гипоэхогенный ободок Ч сим птом бычьего глаза) Рис. 3.1 Эхограммы очаговых поражений печени Р и с.
.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page III. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ Использование эхографии в таких случаях позволяет проводить предваритель ную дифференциальную диагностику и уточнять характер заболевания.
Разрешающим порогом чувствительности ультрасонографии кистозных образований печени является диаметр 1 см и более. Для непаразитарной кисты характерно четко отграниченное эхонегативное образование с тонкой стенкой, размеры которого можно точно определить современным ультраз вуковым оборудованием. При множественном характере кист (поликистоз ная болезнь) УЗИ позволяет выявить характерные очаги в почках, поджелу дочной железе и других паренхиматозных органах. В отличие от простых эхинококковые кисты обладают толстой капсулой и могут содержать дочер ние особи. Большое скопление небольших гидатидных очагов в отдельных случаях может напоминать метастатическое поражение печени.
Гемангиомы печени характеризуются как очаги смешанной эхострук туры и на фоне эхопозитивной ткани выявляются мелкие эхонегативные элементы. Эти образования тесно связаны со стенкой печеночных вен и четко отграничены от паренхимы. Важным эхографическим признаком ге мангиом и непаразитарных кист печени, выявляемым при динамическом исследовании пациентов, является их медленный рост.
Первичный рак печени отличается высоким разнообразием ультрасо нографической семиотики. Располагаясь в увеличенной печени в виде оди ночного гиперэхогенного образования, гепатома нечетко отграничена от окружающей паренхимы и по периферии окружена венозным эхонегатив ным ободком. При больших размерах опухоли возможно формирование ее кисто или абсцессо подобной формы. Наибольшие диагностические труд ности представляют опухолевые поражения на фоне цирротического про цесса в печени. Точная диагностика этой сочетанной патологии только с использованием УЗИ в ряде случаев оказывается невозможной.
Эхографические признаки холангиоцеллюлярного рака напоминают гепатому, но нередко сопровождаются внутрипеченочной сегментарной или генерализованной билиарной гипертензией, выявляемой при УЗИ.
В отличие от первичного рака для метастазов более характерны мно жественность фокусов в печеночной ткани, различные их размеры, неров ность контуров, тенденция к быстрому росту и появлению новых очагов.
При этом наблюдается гепатомегалия, реже Ч асцит. Было показано, что отчетливая визуализация возможна при размерах метастазов 1 см и более.
В крупных образованиях нередко выявляются гипоэхогенные участки, ко торые свидетельствуют о распаде опухоли и образовании некротических очагов. Тонкоигольная пункционная биопсия, осуществляемая под ульт развуковым контролем существенно повысила возможности диагностики злокачественных опухолей.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ В настоящее время эхография является наиболее удобным и щадя щим способом проведения прицельных биопсий [Шалимов А.А., 1991].
Высокая разрешающая способность метода позволяет избежать травма тизации сосудов, широких желчных протоков, а также других органов. Для пункции используют тонкие иглы, обеспечивающие безопасность манипу ляции. После введения кончика иглы в патологический очаг мандрен из влекают и выполняют аспирацию материала. При пункции гнойной поло сти кроме цитологических мазков делают посев гноя для бактериологиче ского исследования. После аспирации гнойного содержимого в полость вводят антибиотики. При необходимости пункции повторяют.
Важное значение УЗИ приобрело в диагностике цирроза печени и его осложнений (рис. 3.2 а, б). Было показано, что при этом заболевании по является крупноузловая неровность контуров пораженного органа.
В зависимости от стадии заболевания меняются размеры печени (чаще увеличены за счет левой и хвостатой доли), определяется однородное или неоднородное повышение эхогенности паренхимы (критерии оценки крупно и мелкоузлового цирроза).
Во всех случаях цирроза печени нарушается архитектоника печеноч ных вен и ветвей воротной вены с образованием немых бессосудистых зон;
наблюдается деформация внутрипеченочных желчных протоков [Tay lor K.J.W., 1978]. Весьма часто определяются признаки портальной гипер тензии. К их числу относятся спленомегалия, расширение воротной и селе зеночной вен, наличие асцитической жидкости в брюшной полости.
Использование допплерографии, особенно цветного допплеровского картирования, значительно повысило диагностическую ценность УЗИ у пациентов с диффузными заболеваниями печени. Этот метод позволяет объективно оценивать артериальный и венозный кровоток, уточнять при a б a б Рис. 3.2 Эхограммы при циррозе печени Р и с.
.
а. Асцитическая жидкость при циррозе печени а.
б. Крупноузловая неровность контура печени при циррозе б.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page III. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ чину портальной гипертензии как с позиции гемодинамики, так и с позиции морфологии (рис. 3.3).
Таким образом, эхография относится к числу наиболее распростра ненных методов диагностики заболеваний печени, благодаря своей про стоте, доступности и высокой информативности. Современная аппаратура позволяет осуществлять не только диагностические процедуры, но и мало инвазивные лечебные вмешательства под контролем УЗИ (дренирование абсцессов и кист печени, холецистостомия и т. д.).
Радионуклидные методы диагностики Радиоизотопное исследование печени путем регистрации излучений в камере начало использоваться с начала 60 х годов. Метод оказался эф фективным при оценке функционального состояния печении и ее морфо логической структуры. Введение изотопов сопровождается незначитель ной лучевой нагрузкой и является безопасной для пациента и легко пере носимой процедурой.
Использование радионуклидов позволяло контролировать поглоти тельную и выделительную функцию печени, изучать печеночный кровоток, осуществлять топографические исследования органа. С этой целью при менялись два типа радиофармпрепаратов (РФП), меченных различными изотопами: 1) коллоидные, которые активно захватываются купферовскими клетками (лкупферовские маркеры);
2) красители и химические соедине ния, активно транспортируемые через гепатоциты [Зубовский Г.А., 1988].
Для оценки поглотительно выделительной функции печени наиболь шее распространение получило введение бенгальского розового, меченного I. Определение клиренса путем оценки полупериода выведения индикато ра из печени и времени по явления красителя в кишеч нике позволяло решить, ка кая функция печени нарушена: поглощения, на копления или выделения [Подымова С.Д., 1984]. Эти же сведения при исследова нии функции гепатоцита можно было получить с ис пользованием IDA 99mTc.
Изучение кровообра щения печени в динамическом Рис. 3.3 Допплерография сосудов печени Р и с.
.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ режиме чаще осуществляется путем введения коллоидного раствора ну клида 198Au. Характер поглощения и выделения изотопа зависит от состоя ния кровообращения в печени и, главным образом, в системе воротной ве ны. Математическое моделирование путем простого счета или использо вания дигитальных компьютерных приставок позволяло получать кривые артериального и портального компонентов кровотока печени, изучать ве личину кардиопортального времени и другие показатели, имеющие важное значение в диагностике характера и степени выраженности портальной ги пертензии, а также оценивать эффективность проводимого лечения [Бори сов А.Е., 1985;
Зубовский Г.А., 1988].
Радионуклидное сканирование (статическая сцинтиграфия) являет ся методом изучения распределения изотопов, селективно поглощаемых печенью, с целью оценки ее структуры и функции. Этот метод позволя ет визуализировать очаговые и диффузные изменения органа, констати ровать наличие и степень выраженности печеночно клеточной недоста точности.
Для сцинтиграфии печени в статическом режиме использовались в большей степени коллоидные растворы, меченные 198Au, технеций серный коллоид (99mTc) и 131I бенгальская розовая. Получаемое сцинтиграфическое изображение печени и селезенки позволяет судить о размерах органов при полипозиционном исследовании. Важную информацию удается получить при диффузных заболеваниях печени и, в частности, при цирротических поражениях органа. Наличие у таких пациентов повреждения функции пе ченочных макрофагов, нарушений органного кровотока и фиброза предо пределяет сцинтиграфическую картину заболевания. Для оценки нару шенной функции печени используется показатель соотношения накопле ния РФП в печени и селезенке [Зубовский Г.А., 1988].
Вместе с тем, разрешающая способность сцинтиграфии далеко не всегда позволяет получить достоверную диагностическую информацию при диффузных заболеваниях печени из за своей неспецифичности. Аналогич ная картина может встречаться при ходжкинских лимфомах и механической желтухе, а случаи фокального фиброза и тромбоз малых печеночных вен нередко напоминают картину метастатического поражения печени.
Ограниченная разрешающая способность метода не позволяет вы явить малые поражения и оценить взаимоотношения выявленного очага с сосудисто секреторными структурами печени. Точность метода возрастает до 75%Ц85% при условии его сочетания с биопсией, а также при исполь зовании более современной фотонной эмиссионной компьютерной томо графии, значительно улучшающей детализацию и повышающей контраст ность области поражения.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page III. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ В трудных случаях диагностики очаговых заболеваний печени использу ют метод васкуляризации по 1 му типу болюсного введения РФП, полу чая результат, аналогичный ангиографическому исследованию. Этот метод, применяемый как альтернативный в диагностике гемангиом печени, выяв ляет характерные для этого заболевания сосудистые пятна (симптом лу жи). Вводимые при этом трансферин или эритроциты, меченные 111In, су щественно повышают специфичность исследования.
Возможности радионуклидной диагностики злокачественных опухо лей печени были расширены после внедрения в клиническую практику РФП, усиленно поглощаемых опухолевыми клетками. С этой целью ис пользуют Se метионин, повышенное накопление которого специфично для первичного и метастатического рака печени, а также коллоид 67Ga ци трат. Однако эти препараты также избирательно накапливаются в воспа лительных очагах и в толстой кишке, поэтому для дифференциальной ди агностики с абсцессами печени используют собственные лейкоциты, ме ченные 111In.
Несмотря на достижения технического прогресса в радионуклидной диагностике (СЦГ томография, печеночная артериально перфузионная СЦГ, позиционная эмерсионная томография), новейшие технологии не по лучили широкого распространения в клинической практике по причине до роговизны или ограниченной информативности. Появление высокоразре шающих аппаратов для УЗИ и компьютерной томографии, значительно превосходящих СЦГ по своей информативности и специфичности, еще больше ограничило ее роль в диагностике очаговых и диффузных заболе ваний печени. В настоящее время методы радионуклидной диагностики сохранили свое значение лишь для косвенной оценки функционального со стояния печени.
Компьютерная томография Метод компьютерной томографии основан на принципе регистрации рентгенологической плотности сложных объектов движущейся рентге новской трубкой и позволяет создавать изображения в виде срезов. В году G.D. Hunsfield создал первый компьютерный томограф, который был апробирован в клинической практике Ambrose [цит. по Израелашви ли М.Ш., Комову Д.В., 1990]. Он же создал систему диагностических под ходов при томографии, включая методику контрастного усиления получае мого изображения.
Основным преимуществом компьютерной томографии является вы явление малых очаговых образований (0,5Ц1,0 см), которые не удается Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ визуализировать другими методами. К числу главных проблем относится сложность интерпретации данных при условии появления артефактов, связанных с дыханием пациента и спонтанными движениями кишечника.
Эти недостатки были практически устранены с внедрением спиральных компьютерных томографов. Между тем использование этой технологии сопряжено с меньшей разрешающей способностью по сравнению с оди ночными срезами и не позволяет проводить динамические и функциональ ные исследования, особенно в ургентных ситуациях.
Наибольшие преимущества компьютерная томография получает в ди агностике очаговых заболеваний печени и в меньшей степени при ее диф фузных поражениях (рис. 3.4 аЦг).
Фокальные изменения в печени обычно различаются по своей плот ности, что позволяет отличать опухоли от кистозных образований. Вместе с тем нередко встречающаяся неоднородность опухолевой ткани, связан ная с кровоизлияниями, кальцификацией и распадом, делает проблема тичной дифференциальную диагностику первичного и метастатического рака, злокачественных и доброкачественных новообразований. Дополни тельное введение рентгеноконтрастных веществ (режим лусиления) в та ких случаях существенно повышает информативность и специфичность КТ [Barnett P.H. et al., 1980].
Было показано, что первичный рак печени проявляется областью пони женной плотности, которая может достигать больших размеров и выходить за пределы доли. При болюсном введении рентгеноконтрастного вещества про исходит усиление тени, степень которого зависит от выраженности васкуля ризации опухоли. Довольно часто наблюдается неоднородность плотности изображения опухолевого очага, у ряда больных опухоль представлена рав номерным по плотности образованием. Введение рентгеноконтрастного ве щества в подавляющем числе случаев усиливает плотность изображения.
Возможны парадоксальные эффекты, когда после введения рентгенокон трастного вещества изображение опухоли исчезает вследствие выравнива ния плотности исследуемых тканей [Itai Y. et al., 1983]. Когда первичный рак печени развивается на фоне цирроза печени, компьютерная томография дает картину как очагового, так и диффузного поражения органа.
Компьютерная томография позволяет оценить распространенность опухолевого роста, наличие прорастания во внутри и внепеченочные со судистые структуры, наличие тромбов в их просвете. Вместе с тем приме нение метода весьма ограничено в исследовании желчных протоков (воз можна визуализация только расширенных внутри и внепеченочных желч ных протоков). Наряду с этим метод не позволяет провести полноценную дифференциальную диагностику первичного и метастатического рака, осо бенно при одиночных метастазах, либо первично множественном пораже Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page III. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ a a б б г г в в Рис. 3.4 Компьютерные томограммы очаговых поражений печени.
Р и с.
.
а. Киста печени а.
б. Первичный рак печени б.
в. Множественное метастатическое поражение печени в.
г. Кавернозная гемангиома печени г.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ нии печени. Специфичность исследования может быть повышена лишь при использовании пункционной биопсии под контролем компьютерной томографии.
Метастазы в печени при компьютерной томографии имеют одинако вую картину независимо от локализации и морфологической структуры первичной опухоли. Как правило, это множественные опухолевые очаги различающиеся по форме и размерам. В крупных метастазах могут по являться зоны пониженной плотности в центре (признак некроза) и повы шенной на периферии. Кальцификация метастатических узлов встречает ся при раке толстой кишки и саркоме костей.
Степень усиления изображения при введении рентгеноконтрастного вещества зависит от кровоснабжения метастатических узлов, выражен ность которого может быть разной (рис. 3.5 аЦг). Поэтому у некоторых пациентов наблюдается неоднородная картина метастазов при одном и том же первичном источнике. Метастазы злокачественных опухолей яичек в печени приобретают кистоподобный характер, что может затруднять точ а б в г Рис. 3.5 Компьютерные томограммы печени Р и с.
.
а, б Ч без контрастирования в, г Ч с контрастным усилением Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page III. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ную диагностику и требует выполнения аспирационной биопсии. В целом метод компьютерной томографии позволяет выявить злокачественные ново образования в печени при их диаметре более 0,5Ц1,0 см в 90% наблюдений.
Несмотря на отсутствие надежных критериев, отличающих доброка чественные опухоли печени от злокачественных новообразований, при ка вернозных гемангиомах происходит контрастное усиление очага первона чально по периферии и далее к центру. Последний скан дает максимальное усиление периферии опухоли (характерный признак), но небольшие раз меры гемангиом проявляются неспецифичным гомогенным усилением [Johnson C.M. et al., 1981].
Наиболее эффективно при компьютерной томографии осуществляется диагностика кист и абсцессов печени. Простые кисты отличаются гомогенной низкой плотностью с хорошо отграниченным краем, поэтому их редко путают с метастазами. Эхинококковые кисты отличаются наличием в просвете до черних особей и кальцификацией окружающих тканей, наблюдаемой в 50% случаев. Абсцессы обычно хорошо отграничены от здоровой паренхимы, име ют более высокую плотностью, чем простая киста, и меньшую, чем опухоль.
Наличие в полости абсцесса газа и контрастное усиление периферии увели чивает специфичность исследования. Точность диагноза при всех интраабдо минальных абсцессах превышает 90% [Wolverson M.K. et al., 1979].
При диффузных заболеваниях печени роль компьютерной томогра фии ограничена, поскольку получаемая плотность ткани печени чаще на ходится в пределах нормальных значений даже в случаях цирротического поражения органа. Исключение составляют гемохроматоз и жировая ин фильтрация, при которых плотность тканей снижается диффузно или ло кально. Вместе с тем компьютерная томография позволяет оценить со стояние сосудов (особенно при бифазном сканировании) и уточнить раз личные проявления портальной гипертензии. В ранней стадии цирроза печени определяются изменения размеров печени в сторону увеличения или уменьшения, признаки очаговой жировой инфильтрации. Для терми нальной стадии заболевания характерно уменьшение размеров печени, не ровность контуров с увеличением хвостатой доли, выражен коллатераль ный кровоток, появляются спленомегалия и асцит.
Современные аппараты для компьютерной томографии позволяют делать срезы толщиной 1 мм с временем сканирования менее 1 секунды, что существенно расширило возможности этого метода. Внедрение в кли ническую практику методов усиления изображения путем внутриарте риального и внутрипортального селективного введения контрастирующих препаратов, меченых эритроцитов и лейкоцитов значительно улучшило ди агностику различных очаговых заболеваний печени и позволило уточнять характер имеющейся патологии.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Магнитно резонансная томография Получение изображения при этом виде исследования основано на ре гистрации энергии, высвобождаемой из упорядоченных в магнитном поле протонов при переходе на более низкий энергетический уровень. Для по лучения изображения кровеносных сосудов и желчных протоков не требу ется введения рентгеноконтрастных препаратов. Полученные изображе ния могут быть представлены в различных плоскостях (рис. 3.6).
При использовании магнитно резонансной томографии в диагностике заболеваний органов брюшной полости, в том числе гепатолиенальной зо ны, не получено данных, свидетельствующих о значимо более высокой раз Рис. 3.6 Изображение эхинококка левой доли печени Р и с.
.
при магнитно резонансной томографии Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page III. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ решающей способности сравнительно с компьютерной томографией. Ши рокое практическое использование магнитно резонансной томографии в диагностике заболеваний печени сдерживается также высокой стоимо стью исследования.
Лапароскопия Визуальный осмотр органов брюшной полости с использованием оп тических приборов является одним из наиболее эффективных методов ди агностики очаговых и диффузных заболеваний печени. В 1910 году H.C. Jacobaeus впервые применил цистоскоп Nitze для визуальной реви зии органов брюшной полости у человека в условиях пневмоперитонеума.
Тогда же он ввел термин лапароскопия, который используется до на стоящего времени. С тех пор метод получил широкое распространение в клинической практике и постоянно совершенствуется.
Значительный вклад в развитие лапароскопии и ее технического обеспечения внесли R. Korbsch (1921), H. Kalk (1929Ц1962), J.C. Rud dock (1939), I. Wittmann (1966), K. Semm (1989) и многие другие. В на шей стране клиническим внедрением и развитием лапароскопии активно занимались А.М. Аминев, В.С. Савельев, В.М. Буянов, А.С. Балалыкин, И.Д. Прудков, Р.Х. Васильев, О.С. Кочнев и другие.
Наибольшее распространение лапароскопия получила в верифика ции очаговых (опухолевых и кистозных) поражений печени, цирроза пече ни, а также в дифференциальной диагностике желтух. Показания к лапа роскопии при заболеваниях гепатобилиарной системы сформулированы в работах А.С. Логинова, С.А. Боровкова, А.Ф. Блюгера, В.В. Виноградова, Г.Е. Островерхова. К их числу отнесены: 1) асцит неясного происхожде ния;
2) циррозы печени и узловые гепатомегалии, протекающие с желту хой;
3) необходимость в дифференциальном диагнозе между хроническими гепатитами, развившимися после острого вирусного гепатита, и гепатита ми другой этиологии;
4) распознавание доброкачественных и злокаче ственных опухолей и кистозных образований печени;
5) поражение желч ного пузыря и желчных протоков неясной этиологии.
Классическое описание лапароскопических изменений при заболева ниях печени и, в частности, описание различных форм и стадий гепатита при прогрессировании патологического процесса было представлено в фундаментальных работах H. Kalk (1957), А.С. Логинова (1964), I. Witt mann (1966), которые широко внедрили лапароскопию в терапевтическую клинику, внеся большой вклад в современное понимание и классификацию болезней этого органа. H. Kalk разработал методику прицельной биопсии Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ печени под визуальным контролем, которая существенно расширила диаг ностические возможности лапароскопии. Суммированные и систематизи рованные авторами сведения до настоящего времени используются в тера певтических и хирургических клиниках.
Появление в конце 80 х годов XX века видеохирургической аппарату ры, передающей увеличенное изображение с окуляра лапароскопа на экран монитора, значительно повысило разрешающую способность и качество исследования, позволяет участвовать в нем консилиуму специалистов.
Лапароскопическая диагностика, особенно в сочетании с прицельной биопсией, остается одним из наиболее ценных методов выявления и мор фологической верификации злокачественных опухолей печени. Кроме это го, лапароскопия может использоваться для оценки эффективности прове денного лечения, в частности, химиотерапии злокачественных новообразо ваний [Израелашвили М.Ш., Комов Д.В., 1990]. По свидетельству ряда авторов эта методика обладает высокой диагностической информативно стью при гемангиомах и кистах печени различной этиологии [Петров ский Б.В., 1972;
Подымова С.Д., 1984]. Вместе с тем нельзя не учитывать, что лапароскопической ревизии доступна лишь поверхность III, IV, V, VI и частично II, VII и VIII сегментов печени. В случаях расположения патоло гических очагов в дорсальных отделах органа и в его толще диагностика да леко не всегда оказывается успешной, а в ряде случаев и невозможной.
Несмотря на высокую диагностическую ценность, к лапароскопия следует прибегать по строго обоснованным показаниям, т. к. она является инвазивной процедурой и может сопровождаться развитием тяжелых осложнений практически на любом этапе исследования (наложение пнев моперитонеума, троакарная пункция брюшной полости, дополнительные диагностические манипуляции). Наиболее опасными являются поврежде ния полых органов и магистральных сосудов, газовая эмболия. Настойчи во подчеркивается необходимость выполнения лапароскопии и прицель ной биопсии лишь в диагностически неясных случаях, а также в ситуациях, когда эта методика используется с позиций диапевтики.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РЕНТГЕНОХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДОВ ПЕЧЕНИ И СЕЛЕЗЕНКИ Клиническая ангиография Клиническая ангиография начала развиваться в 20 х годах нашего ве ка, когда J.Sicard и J.Forestier впервые осуществили прижизненное рентге ноконтрастное исследование у человека, введя в локтевую вену липиодол, и проследили его продвижение до легочной артерии [цит. по Савельеву В.С.
с соавт., 1975]. В последующем рентгенологические методы исследования сосудистой системы получили развитие в работах таких выдающихся ис следователей, как А.Н. Бакулев, А.С. Золотухин, П.А. Куприянов, П.Н. Мазаев, Е.Н. Мешалкин, Б.В. Петровский, C. Couinaud, A.I. Dos Santos, S. Seldinger и многих других.
Исторически первые разработки методов ангиографии были посвя щены исследованиям артериальной системы человека и осуществлялись путем введения рентгеноконтрастных препаратов в предварительно обна женные хирургическим путем сосуды. Огромный вклад в развитие арте риографии внесли работы A.I. Dos Santos с соавт. (1931), превратившие эту методику в истинно диагностическую. Впервые в 1925 году авторам удалось осуществить транслюмбальную аортографию пункционным путем и получить изображение брюшного отдела аорты с отходящими от нее ве твями. Этот принцип в последующем использовал E. Pierse (1951), кото рый предложил технику чрескожной пункционной катетеризации аорты через бедренную артерию, заложив тем самым основы для последующего развития селективной и суперселективной артериографии, а также лечеб ного использования установленных в артериальной системе катетеров.
Применительно к диагностике очаговых и диффузных заболеваний печени наряду с выполнением артериографии довольно часто возникала необходимость в исследовании систем воротной и печеночных вен, ком плексное использование которых давало наиболее точную информацию об имеющейся патологии.
Артериография гепатолиенальной системы Первое подробное сообщение о рентгеноконтрастном исследовании артериальной системы печени относится к 1951 году, когда H.R. Bierman с Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ соавт. представили результаты 150 артериографий у 50 пациентов, осу ществленных трансбрахиальным доступом, и детально описали нормаль ный артериальный рисунок органа и его изменения при злокачественных новообразованиях. Разработка методики чрескожной катетеризации арте рий S. Seldinger (1953) и рентгеноконтрастных катетеров Р. Odman (1956) дали мощный импульс широкого использования селективной артериогра фии висцеральных органов. Чрескожная артериография по Сельдингеру оказалась настолько совершенной, что продолжает широко использовать ся в настоящее время.
Первоначально целиакография и селективная артериграфия печени применялись исключительно как диагностические процедуры. В многочи сленных работах приводилось подробное описание нормальной ангиоархи тектоники органа и характер ее изменений при диффузных и очаговых за болеваниях печени.
Особую значимость артериография печени приобрела в диагностике ее цирротических поражений (рис. 3.7). Было показано, что картина вну трипеченочного артериального рисунка зависела от степени выраженно сти патологического процесса в органе и нарушений портального кровото ка. Наиболее характерными и постоянными признаками цирроза являют ся изменения концевых артериальных ветвей, которые не достигают границ тени печени. В случаях уменьшения размеров органа внутрипече ночные ветви становятся извитыми, а гепатомегалия чаще сопряжена с их выпрямлением. Ветви IIЦIII порядков, минуя последовательное деление, формируют картину метелки.
Важная диагностическая роль при циррозе принадлежит ангиографиче скому изучению ветвей чревного ствола. Было отмечено, что при этом забо левании происходит значительное расширение селезеночной артерии, сте пень которого коррелировала со степенью развивающейся спленомегалии.
Вторым важным направлением использования селективной артерио графии печени являлась диагностика очаговых заболеваний печени (рис. 3.8 а, б, в). В первую очередь это касалось выявления первичного и метастатического рака органа. Первое классическое описание метастати ческой опухоли печени было сделано H.R. Bierman с соавт. (1951), кото рые выявили как гипер (появление сосудистых пятен), так и гиповаску лярные варианты злокачественных узлов с выраженным искривлением пи тающих их сосудов.
По мере совершенствования метода селективной артериографии расши рялись знания о рентгенологической семиотике злокачественных новообразо ваний печени. Гепатоцеллюлярный рак характеризовался появлением боль шого количества собственно опухолевых сосудов с выраженной извитостью и Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page III. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ а. Сформировавшийся цирроз а.
печени. Артериальная фаза.
Выпрямление артериальных ветвей, обеднение сосудистого рисунка б. Сформировавшийся цирроз пе б.
чени. Паренхиматозная фаза.
Гепатомегалия в. Атрофический цирроз печени.
в.
Поздняя артериальная фаза.
Уменьшение размеров печени, штопорообразная извитость артерий, сгущение артериального рисунка Рис. 3.7 Ангиограммы при циррозе печени Р и с.
.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ а б а б в г в г д е д е Рис. 3.8 Ангиограммы при очаговых образованиях печени Р и с.
.
а, б. Гемангиома печени. Артериальная и паренхиматозная фазы.
а, б.
в, г. Первичный рак печени. Артериальная и паренхиматозная фазы.
в, г.
д, е. Множественное метастатическое поражение печени.
д, е.
Артериальная и паренхиматозная фазы.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page III. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ неравномерным расширением. Рентгеноконтрастное вещество задержива лось в патологически измененном сосудистом бассейне опухоли, образуя область усиленного равномерного или неравномерного накопления по срав нению с нормальной тканью печени. Растущее новообразование могло вызы вать смещение артериальных ветвей в печени с расширением печеночной ар терии и ее ответвлений, идущих к опухоли. Достаточно характерным было по явление артериопортальных и артериовенозных шунтов, а в капиллярной фазе сохранялась выраженная гиперваскуляризация пораженных участков печени [Израелашвили М.Ш., Комов Д.В., 1990;
Chuang V.P. et al., 1983].
К относительно аваскулярным опухолям большинство исследовате лей относили холангиомы. При наличии этой морфологической формы первичного рака печени опухолевые сосуды были мало выражены. Между тем отмечались лузурация контуров и появление культи внутриорган ных ветвей печеночной артерии вследствие их опухолевой инфильтрации.
Артериографическая картина аденом печени также представлялась преи мущественно гипо или аваскулярными типами, однако по периферии опу холи наблюдалась гиперваскуляризация и негомогенность контрастирова ния в капиллярной фазе исследования [Линденбратен Л.Д., 1980].
В отличие от первичного рака метастастатическое поражение печени чаще сопровождалось деформацией и обеднением сосудистого рисунка.
На этом фоне наблюдалось оттеснение артерий, их раздвигание и смеще ние. В паренхиматозной фазе появлялись участки просветления на фоне интенсивного контрастирования неизмененных отделов органа. Аваску лярные опухолевые узлы в центральных отделах печени выявлялись при диаметре не менее 6Ц8 см, в то же время, в периферических отделах воз можна визуализация вторичных опухолей до 3 см.
Гиперваскулярный тип метастазов в печени может быть обнаружен при опухоли 1,0Ц1,5 см диаметром, он проявляется участками повышен ной опухолевой васкуляризации в виде сосудистых пятен [Израелашви ли М.Ш., Комов Д.В., 1990;
Rabinowitz J.R. et al., 1974].
Сосудистые новообразования печени относятся к числу наиболее ча сто встречающихся доброкачественных опухолей печени (2,3Ц3%) [Блю гер А.Ф., Новицкий И.Н., 1984;
Rohner A., 1986;
Ohtomo K. et al., 1987;
Contor R.L., Longmire W., 1988]. Ранняя фаза артериографического иссле дования характеризуется появлением четкого усиления контрастирования по периферии патологического очага, продолжающееся вплоть до веноз ной фазы, различной величины плотные отдельные скопления контрастно го вещества, но не более 2 см в диаметре. При анализе данных литературы четко прослеживалась систематизация основных артериографических признаков, патогномоничных для гемангиомы печени:
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ 1) раннее интенсивное затенение всего артериального бассейна в течение 2Ц3 сек. после введения контрастного вещества;
2) тенденция к распространению более плотной тени к периферии сосудистого русла (симптом лоблака или ваты);
3) длительное (в течение 25Ц30 сек.) поддержание контрастности при замедленном клиренсе;
4) при крупных кавернозных гемангиомах Ч затемнение кавер нозных синусов С образной формы (т. е. центр остается неза темненным).
На этом фоне печеночная артерия и ее ветви сохраняли нормальный размер и анатомическую структуру [Линденбратен Л.Д., 1980;
Малинов ский Н.Н. и др., 1990;
Johnson C.M. et al., 1981]. Типичным являлось так же изображение корзинки в артериоло капиллярной фазе исследования.
В настоящее время артериография как диагностическая процедура при диффузных и очаговых заболеваниях печени используется гораздо ре же, поскольку далеко не всегда позволяет установить точный диагноз. Ис пользование рентгенологических дифференциально диагностических признаков, разработанных на сопоставлении ангиографических признаков и морфологии различных патологических изменений в печени, не помогло дать точной ответ относительно природы заболевания и требовалась более точная верификация. Резектабельность опухоли не может быть установле на только на основании данных ангиографического исследования, которое позволяет лишь оценить вариант ее кровоснабжения и риск предполага емого вмешательства.
Вместе с тем, учитывая возможность развития осложнений, артерио графию печени следует использовать по четко определенным показаниям [Пациора М.Д., 1974;
Малиновский Н.Н. и др., 1990].
Портография Рентгеноконтрастное исследование воротной вены и ее ветвей с диаг ностической целью имеет наибольшее значение у больных с различными формами портальной гипертензии и злокачественными новообразования ми печени. Первоначально, в историческом плане была применена прямая портография, которая предполагала введение рентгеноконтрастного ве щества в ветви воротной вены во время лапаротомии. A.H. Blakemore и J.W. Lord в 1945 году впервые контрастировали портальную систему через левую желудочную вену. В последующем L. Leger с соавт. (1951) осуще ствили прямую портографию через правую желудочно сальниковую вену, Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page III. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ а C.G. Child с соавт. (1951) использовали для этой цели верхнюю брыже ечную вену. Визуализация портальной системы путем введения контраст ного вещества через селезеночную вену впервые применена Santi и Ma rion в 1951 году.
Прямая портография в основном применялась у больных портальной гипертензией с целью непосредственного измерения портального давле ния, оценки вариантов развития коллатерального кровотока и возможно сти наложения различных типов портокавальных анастомозов;
метод приобретал особое значение у пациентов, перенесших ранее спленэкто мию [Пациора М.Д., 1974]. Вместе с тем выполнение прямой портографии было сопряжено с существенными недостатками, в первую очередь свя занными с необходимостью выполнения лапаротомии. Поэтому предпри нимались попытки получения изображения сосудов печени другими, менее травматичными способами. С этой целью рентгеноконтрастные вещества вводились в большую подкожную вену бедра, в подкожные вены передней брюшной стенки и непосредственно в паренхиму печени [Moreno Е.A. et al., 1996]. Но и эти методы не получили распространения, поскольку не дава ли четких данных о состоянии портального кровообращения, поэтому по иск менее травматичного и более объективного способа исследования си стемы воротной вены был продолжен.
В 1951 году S. Abeatici и L. Campi в эксперименте, а De S. Pereira и L. Leger в клинических условиях впервые показали возможность визуализа ции воротной системы печени путем чрескожного введения контрастного ве щества в ткань селезенки. В последующем этот метод стал широко исполь зоваться в клинической практике и получил название спленопортогра фия. В нашей стране пионерами в разработке этого исследования являлись В.П. Шишкин, Н.И. Краковский и В.В. Зодиев. К 1955 году появилось не мало работ, посвященных анализу накопленного материала и свидетель ствовавших, что спленопортография позволяет объективно судить о состоя нии портального кровообращения и дает возможность осуществить выбор оптимального метода лечения у больных портальной гипертензией.
Развитие новых медицинских технологий и дальнейшее совершен ствование техники спленопортографии позволили получить более каче ственное изображение внутри и внеорганных ветвей воротной вены и соз дать рентгенологическую семиотику диффузных и очаговых заболеваний печени. Было доказано весьма точное соответствие внутриселезеночного и портального давлений и данные спленоманометрии позволяли судить о со стоянии портального кровообращения без выполнения лапаротомии.
Дальнейшее клиническое использование спленопортографии в опи санном варианте ограничивалось по двум причинам. Во первых, в Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ 10Ц15% отмечались неудачи исследования из за недостаточного контра стирования основных ветвей воротной вены. Во вторых, встречались тя желые осложнения, самым грозным из которых было внутрибрюшное кро вотечение из за травмы селезенки пункционной иглой, а у ряда больных требовалась экстренная спленэктомия.
Среди других осложнений этого метода в литературе описаны ин фаркт селезенки, сепсис с летальным исходом [Пациора М.Д., 1974], слу чайная пункция легкого [Ганичкин А.М. с соавт., 1972], ошибочная пунк ция левой почки [Пациора М.Д., 1974] и толстой кишки [Ганичкин А.М. и др., 1972], печеночно почечная недостаточность [Звягин Л.М., 1966], ра звитие пневмоторакса и реактивного плеврита [Figley M. et al., 1955].
Осуществлялись попытки максимально обезопасить это исследование путем пункции селезенки под контролем лапароскопа, установкой в ней мяг кого катетера после извлечения иглы, а также предварительного наложения пневмоперитонеума [Веронский Г.И., 1963]. Между тем эти меры суще ственно не изменили сложившихся представлений относительно высокой потенциальной опасности самой методики. Помимо указанных существова ло немало других факторов, ограничивающих возможности спленопортогра фии. Из них наиболее важно наличие асцитической жидкости, нарушение свертывающей системы крови, а также наличие выраженного коллатераль ного кровотока, препятствующего достаточному поступлению контрастного вещества к воротной вене.
Менее опасным среди методов прямой визуализации воротной систе мы печени оказался метод трансумбиликальной портографии (рис. 3.9), Рис. 3.9 Трансумбиликальная портография. Катетер проведен через пупочную вену в левую ветвь воротной вены.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page III. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ который был впервые обоснован для клинического использования Д.Г. До винером в 1954 году. Обнажение пупочной вены осуществлялось автором во время лапаротомии. В 60 х годах клинические исследования пупочной вены получили принципиально новое развитие благодаря работам O. Gon zalezЦCarbalhaes (1959), в которых была описана хирургическая техника внебрюшинного доступа к пупочной вене, ее бужирование и катетеризация с целью выполнения портографии. В нашей стране эта методика с диагно стической и лечебной целью была широко представлена в работах Г.Е. Ос троверхова, Т.А. Суворовой и А.Д. Никольского (1964, 1967, 1969, 1975), которые осуществили детальную разработку внебрюшинного доступа к пу почной вене и внедрили ее в клиническую практику. Применительно к больным с очаговыми заболеваниями печени этот способ портографии по зволял выявлять патологические очаги диаметром 1,5 см и более. Описан ная методика открывала возможность осуществлять прямое измерение портального давления и изучать органную гемодинамику, особенно после наложения портокавальных шунтов. Несомненными преимуществами внебрюшинного способа катетеризации пупочной вены являлись возмож ность ее использования при асците, нарушениях свертывающей системы крови, а также у больных, перенесших спленэктомию. Важным свидетель ством безопасности трансумбиликальной портографии являлось отсут ствие летальности, непосредственно связанной с применением этого метода [Ганичкин А.М. и др., 1972].
Наряду с этим описаны и неудачи, связанные с катетеризацией пупоч ной вены, которые были обусловлены недостаточным опытом хирурга, раз мерами вены, облитерацией ее печеночного конца, наличием или отсутстви ем патологии в печени, а также в граничащих с ней органах и пространствах [Гаспарян С.А., Мороз Л.В., 1967;
Пациора М.Д., 1974]. Трансумбиликаль ная портография далеко не всегда позволяла оценить состояние допеченоч ного отдела портальной системы. При значительном искривлении пупочной вены у места впадения в левую портальную ветвь, а также у больных, пере несших в прошлом операции на верхнем этаже брюшной полости, катете ризация была практически неосуществима, а возможность развития осложнений достаточно велика (перфорация вены с созданием ложного хода в печень или свободную брюшную полость, тромбоз воротной вены, кровотечения).
Суммируя вышеописанное, методика спленопортографии потеряла свою актуальность и в настоящее время используется лишь в тех случаях, когда установленный в пупочной вене катетер может быть использован с лечебной целью (регионарная антибиотико и химиотерапия, декомпрес сия портальной системы при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка).
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ В 1952 году H.R.Bierman с соавт. описали новый метод прямой пор тографии, который предполагал чрескожную, тотчас ниже мечевидного отростка, чреспеченочную пункцию внутрипеченочных ветвей воротной вены. Однако техническая сложность метода и возможность развития тя желых осложнений препятствовали его повсеместному внедрению в кли ническую практику.
Более прогрессивным и безопасным оказался латеральный доступ к воротной вене по средней подмышечной линии справа с продвижением иглы через массивную паренхиму печени, предложенный K.L. Wiechel в 1971 году. Такой подход значительно уменьшал вероятность кровотечения и повреждения соседних органов. Позднее A. Lunderquist и J. Vang (1974) использовали для этой цели систему лигла катетер для уменьшения травматичности исследования и появилась возможность постановки кате тера в воротной вене и ее ветвях для рентгеноконтрастного исследования и проведения регионарных лечебных процедур. В нашей стране чрескож ная чреспеченочная портография (ЧЧПГ) была впервые применена в году В.С. Савельевым и В.И. Прокубовским, а в последующем активно разрабатывалась в работах Н.А.Борисовой с соавт. (1985).
Сочетая в себе возможности сплено и трансумбиликальной порто графии, чрескожная чреспеченочная портография позволяет получить на иболее четкое изображение всех отделов портальной системы, обрисовать минимальные расстройства органной гемодинамики и характера коллате рального кровотока, проходимость воротной и селезеночной вен, а также различных типов портокавальных шунтов (рис. 3.10, 3.11). Эти данные а б Рис. 3.10 Чрескожная чреспеченочная портограмма при циррозе печени.
а. Коллатеральный кровоток по левой желудочной артерии б. Коллатеральный кровоток по нижней брыжеечной вене Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page III. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ а б Рис. 3.11 а, б. Чрескожная чреспеченочная портограмма при циррозе печени.
Коллатеральный кровоток по венам пищевода важны для больных с различными формами портальной гипертензии для определения оптимальной тактики лечения. Методика дает неоценимую информацию о резектабельности имеющейся опухоли (рис. 3.12).
Наряду с этим, чрескожная чреспеченочная портография, как и лю бая инвазивная процедура, имеет немало ограничений к использованию.
К их числу относят выраженную тромбоцитопению, геморрагический диа тез, повышенную чувствительность к контрастным веществам, асцит, по дозрение на гиперваскуляризированные новообразования или гидатидный эхинококкоз печени и другие.
Несмотря на детальную разработку техники исследования, чрескожная чреспеченочная портография признается достаточно травматичной процеду рой, сопровождаемой развитием тяжелых осложнений, связанных с повреж дением печеночной паренхимы, ее сосудисто секреторных структур, соседних органов и магистральных сосудов [Борисова Н.А., 1985]. Помимо этого в ли тературе описаны кровотечения из межреберной артерии, перфорация ки шечника, повреждение желчного пузыря, истечение асцитической жидкости в плевральную полость, гемоторакс, анурия, тотальный тромбоз верхней брыжеечной вены, а также острая окклюзия внутри и внепеченочных ветвей воротной вены. Довольно часто наблюдались пункции внутрипеченочных желчных протоков и ветвей печеночной артерии. Важное значение придава лось формированию ятрогенных артериопортальных, артериовенозных фи стул и субкапсулярных гематом, требующих эндоваскулярной коррекции [Борисова Н.А., 1985;
Hoevels et al., 1980].
Среди других методов прямой визуализации воротной системы печени определенный интерес представляет трансюгулярная портография. При этом осуществляется чрезъяремный чрескожный доступ и далее пункция и катетеризация портальной системы через правую печеночную вену. Техни ческие принципы этого метода были заложены в 1967 году, когда W. Hana Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ fee и M.Weiner осуществили чресподключичную ретроградную холангио графию. Трансюгулярную портографию впервые применили J. Rosch с со авт. в 1975 году и сочетали ее с эмболизацией коронарной вены желудка.
В последующем этот метод был использован для создания внутрипеченоч ного портокавального шунта.
Непрямые методы исследования портальной системы лишены многих недостатков, присущих ранее описанным способам, и по мере совершен ствования ангиографической техники получили более широкое использо вание в качестве диагностических процедур. Венозная фаза исследования при выполнении целиакографии и спленомезентерикографии позволяет получить изображение вне и внутрипеченочных отделов портальной си стемы и достаточное для диагностики большинства видов расстройств пор тальной циркуляции. Возвратная спленопортография или артериопорто графия оценивается как информативный, физиологичный и гораздо менее опасный метод диагностики очаговых и диффузных заболеваний печени, использование которого допустимо у пациентов с печеночной недостаточ ностью, асцитом, явлениями гипокоагуляции [Рыжков В.К., 1990;
Земля ной В.П., 1998]. Наряду с этим низкая контрастность изображения веноз ной фазы исследования, в 10Ц20% случаев затрудняющая объективную оценку воротного кровотока и невозможность измерения портального да вления значительно снижала ценность метода и до начала 90 х годов артериопортография носила лишь вспомогательный характер.
Технический прогресс, особенно в области компьютерных технологий, позволил довести до совершенства качество венозной фазы артериопорто графии благодаря разработке дигитальной субтракционной ан гиографии. Применительно к возвратной спленопортографии эта новая технология начала ис пользоваться в конце 80 х - на чале 90 х годов и подтвердила высокую информативность ме тода. Проведенные исследова ния показали, что дигитальная субтракционная ангиография практически в 100% случаев да ет высокую контрастность изо бражения всего спленопорталь ного ствола, его притоков и вну Рис. 3.12 Чрескожная чреспеченочная трипеченочных разветвлений, портограмма. Прорастание опухоли в правую как в норме, так и в случаях оча ветвь воротной вены Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page III. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ говых и диффузных заболеваний печени, включая все известные формы порталь ной гипертензии (рис. 3.13). При этом существенно уменьшался объем ис пользуемого рентгеноконтрастного ве щества. По мнению ряда авторов, диги тальная субтракционная ангиография может полностью заменить все извест ные методы прямой портографии [Ален тьев А.С., 1997;
Gattoni F. et al., 1990;
Scholz A. et al., 1994].
Важное значение в диагностике очаговых и диффузных заболеваний пе чени имеет оценка паренхиматозного кровообращения в печени. Практиче ски единственным ангиографическим методом, позволяющим визуализиро вать мельчайшие притоки печеночных вен, является окклюзионная флебоге патография [Борисов А.Е., 1984;
Мор гунов Г.А. и др., 1987]. Важным преиму ществом этого способа является воз можность измерения окклюзионного давления, которое совпадает по величине с синусоидальным Ч важнейшей характе ристикой портальной гипертензии, по зволяющей судить об уровне блока кро вотока по отношению к синусоидам и определять степень риска гастроэзофа геального кровотечения из варикозно расширенных вен. При этом отпадает необходимость в прямом измерении пор тального давления. Наряду с этим, ок клюзионная флебогепатография позволя ет получить важную информацию о резек табельности новообразований печени, расположенных вблизи от ее кавальных ворот. По мере совершенствования ме Рис. 3.13 Возвратная спленопорто графия (артериопортограмма) тода произошла его трансформация из у больной с опухолью печени, чисто диагностического в лечебный.
выполненная с использованием диги Хроническая катетеризация печеночных тальной субтракции Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ вен использована с целью ретроградной инфузии цитостатиков и гепато тропных средств в лечении злокачественных опухолей печени, коррекции активации хронического гепатита и цирроза, антибактериальной регио нарной терапии гнойного холангита [Борисов А.Е., 1985].
Выполнение нижней кавографии (рис. 3.14) и кавоманометрии ис пользуют для оценки состояния позадипеченочного отдела нижней полой вены. Его сужение в результате прогрессирующего развития цирроза пе чени, роста опухолей и кист (синдром Бадда Киари) нередко влияет на вы бор лечебной тактики у этих тяжелых пациентов [Борисов А.Е. и др., 1989, 1996;
Земляной В.П., 1998].
Для оценки кровотока в системе непарной вены, имеющей важное значение у больных портальной гипертензией применяется метод чре скостной азигографии и манометрии, которую выполняют при выявлении варикозного расширения вен пищевода и желудка путем введения рентге ноконтрастного вещества в ребро слева по R.Schobinder (1964) или через тело 1 го поясничного позвонка (транссоматическая азигография) по Mar cozzi Messineti (1965). Сопоставление величины расширения непарной вены и костального давления позволяло ряду авторов определять крите рии риска пищеводно желудочных кровотечений, а также оценивать ре зультаты использования различных корригирующих лечебных методов [Андреев Г.Н., 1988, 1994].
Рис. 3.14 Нижняя кавография.
Определяется сужение позадипеченочного сегмента нижней полой вены Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Ультрасонография В настоящее время трудно представить обследование билиарной си стемы без применения УЗИ.
При остром холецистите наблюдается утолщение стенок желчного пузыря в результате отека слизистой оболочки. Акустическая плотность последней меньше, чем самой стенки, а в случаях выраженности патологи ческого процесса толщина ее может достигать 1 см и более. Помимо это го, нарушается прозрачность желчи с визуализацией единичных эхопози тивных включений (рис. 3.15).
Хронический холецистит проявляется уплотнением и утолщением стенок желчного пузыря. Кроме того в нем определяются перетяжки, ко торые можно расценивать как признак перихолецистита.
Основной эхографический признак калькулезного холецистита Ч это наличие конкрементов в полости желчного пузыря. Их структура и количе ство могут быть различными. Однако они характеризуются весьма специ фичным симптомом ультразвуковой тени, распространяющейся и пере крывающей изображение структур, лежащих за ними (рис. 3.16 а).
Рис. 3.15 Эхограмма при остром холецистите.
Р и с.
.
Двуслойность желчного пузыря, конкременты в просвете Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Калькулезный холецистит часто сопровождается холедохолитиазом.
Его ультразвуковая диагностика представляет определенные трудности, так как отчетливая визуализация конкрементов отмечается лишь в случаях расширения общего желчного протока, особенно в проксимальных отде лах (рис. 3.16 б). Визуализация дистального отдела общего желчного про тока затруднительна из за близости кишечника.
В некоторых случаях возникают затруднения при трактовке результатов обследования пациентов с холестерозом стенок желчного пузыря. При этой па тологии пристеночно определяются эхогенные массы, которые не дают ульт развуковой тени и не смещаются при изменении положения тела больного.
Компьютерная томография Расширение внутрипеченочных желчных протоков при механической желтухе удается выявить без введения рентгеноконтрастных веществ, так как плотность расширенных протоков значительно меньше, чем сосуди стых образований. Необходимо подчеркнуть, что нерасширенные внутри печеночные желчные протоки не визуализируются, поскольку их размеры находятся за пределами разрешающей способности метода и возможна ви зуализация только общего желчного протока.
Желчный пузырь обычно хорошо визуализируется. Можно определить его форму, размеры и наличие в нем конкрементов. Однако следует помнить, что рентгенонегативные камни не видны и при компьютерной томографии.
По мнению А.А. Шалимова с соавт. (1991), компьютерная томография желчного пузыря менее информативна, чем ультразвуковая диагностика.
а Рис. 3.16 Эхограмма при калькулезном холецистите Р и с.
.
а. Эхонегативная тень от конкремента а.
б. Холедохолитиаз б.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page III. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ Обзорная рентгенография и рентгеноскопия Рентгенография и ренгеноскопия печени и желчных путей позволяют получать данные о положении, форме и величине печени, дают возмож ность выявлять структурные изменения, в частности обызвествления (в гемангиомах и паразитарных кистах).
На обзорных ренгенограммах можно выявить смещение купола ди афрагмы увеличенной печенью или расположенным в ней образованием (рис. 3.17). Может определяться наличие газа в желчных протоках и желч ном пузыре, что является характерным симптомом наружных и внутренних желчных свищей, а также признаком билиодигестивных анастомозов. При некоторых патологических состояниях определяется тень увеличенного желчного пузыря. Ренгенонеконтрастные камни (преимущественно холе стериновые) иногда могут быть выявлены на рентгенограммах в виде про светлений округлой или звездчатой формы в области расположения желч ного пузыря. Рентгеноконтрастные камни определяются в виде уплотне ний за счет содержания в них солей кальция.
Обзорная рентгеноскопия ( графия) дает возможность определять патологические изменения в соседних органах (скопление газа в двенадца типерстной кишке или печеночном изгибе ободочной кишки, обызвествле ния в брюшной полости и забрюшинном пространстве).
Холецистография Холецистография Ч методика исследования желчного пузыря, ос нованная, как правило, на перораль ном приеме контрастного вещества.
Первоначально в качестве рентгено контрастных веществ при этом ис следовании применялись йодистые производные фенолфталеина Ч йод тетрагност, цистопак, йодогност.
На смену им пришли обладающие лучшей переносимостью дийодиро ванные производные фенилпропио новой кислоты Ч билитраст, холе траст, а позже Ч трийодированные Рис. 3.17 Обзорная рентгенография производные этилпропионовой ки печени. Смещение купола диафрагмы опухолью печени Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ слоты Ч билоптин, йопогност, холевид, содержащие 66Ц68% йода и от личающиеся еще меньшей токсичностью.
При холецистографии изучаются форма, размеры, положение желч ного пузыря, производится оценка его функций.
Концентрационная функция пузыря оценивается по интенсивности его изображения на снимках. При нормальной концентрационной функции плотность его тени приближается к плотности изображения кортикально го слоя поясничных позвонков [Линденбратен Л.Д., 1980]. Моторная функция желчного пузыря может быть изучена после приема холецистоки нетического средства, в качестве которого можно использовать два сырых яйца. Полное сокращение желчного пузыря, вследствие физиологических особеностей нейро гуморальной регуляции его моторики, происходит только после перемещения холецистокинетического средства в двенадца типерстную кишку. Исходя из этого предлагают маркировать принимае мое холецистокинетическое средство бариевой взвесью.
Рентгенологическая оценка движения стенок желчного пузыря осу ществляется путем сопоставления снимков до и после приема холецистоки нетического средства. По данным W. Hess (1961), в норме размеры желч ного пузыря после сокращения уменьшаются на 1/3 по сравнению с его ис ходными размерами. О расслаблении желчного пузыря судят по его постепенному увеличению на серии снимков в течение двух часов.
Следует подчеркнуть, что холецистография дает лишь ориентировоч ные представления о функциях желчного пузыря. По данным Л.Д. Линден братена (1980), этот способ исследования может быть полезен для диагно стики дискинезий и дистоний желчного пузыря. Между тем его двигатель ная функция настолько вариабельна, что в настоящее время практически утратило значение использование холецистокинетических средств для изу чения моторики желчного пузыря. Более эффективно применение для этой цели радионуклидных способов исследования гепатобилиарной системы.
Холецистография позволяет с достаточной достоверностью выявлять морфологические признаки различных патологических состояний желчного пузыря. При хроническом холецистите выявляется ряд косвенных симпто мов этого заболевания, к числу которых относится нарушение концентра ционной и двигательной функции, а также его деформация за счет перифо кального процесса. При бескаменном холецистите можно обнаружить про зрачный ободок просветления вокруг стенок контрастированного желчного пузыря, что связано с воспалительным отеком в этой области.
На холецистограммах четко видны конкременты (рис.3.18).
Одним из рентгенологических симптомов калькулезного холецистита является также отсутствие изображения желчного пузыря на холецисто Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page III. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ граммах вследствие блокады пузырного протока, что встречается в 35Ц40% случаев [Hess W., 1961].
В настоящее время данный метод исследования представляет больше историческую ценность, так как в современной клинической практике хо лецистография вытеснена ультразвуковым исследованием, которое дает возможность выявить конкременты в полости желчного пузыря, его де формации и косвенные признаки воспаления, не прибегая к искусственно му контрастированию.
Холеграфия Холеграфия Ч исследование, позволяющее исследовать желчные протоки, основано, как правило, на внутривенном введении контрастного вещества. Ренгеноконтрастные вещества, применяемые для холеграфии, относятся к группе хемодиагностических (индикаторных) средств Ч би лигност, билиграфин, биливистан. Исследование выполняется по двум ос новным методикам.
Внутривенная холеграфия, при которой осуществляется струйное введение контрастного вещества. Обычно для этой цели используют 30Ц40 мл 20% ного раствора билигноста. Контрастирование желчных путей отмечается, как правило, через 15 мин. после окончания введения контрастного средства.
Инфузионная холеграфия производится при наличии желчной гипертен зии, когда невозможно получить изображение желчных протоков при обыч ной холеграфии. При этом контрастная смесь вводится капельно в течение 30Ц45 минут. Визуализация желчных путей при этой методике наступает практически сразу после окончания введения контрастного средства.
Холеграфия позволяет выяв лять функциональные и морфоло гические изменения как желчного пузыря, так и желчных протоков.
Однако убедительных данных нару шения моторики желчных путей при холеграфии получено быть не может. При наличии камней в желчных протоках, по данным В.П. Ланцова (1983), холеграфия позволяет выявить характерные признаки холедохолитиаза в 54% Рис. 3.18 Пероральная холецистография.
Р и с.
.
случаев. Кроме того, определяется Конкременты желчного пузыря.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ деформация желчного протока в виде его извилистости, частичное нару шение проходимости или дефект наполнения контрастированного общего печеночного протока. Ложноотрицательные результаты исследования от мечены автором у 41% больных. Необходимость более четкой диагности ки холедохолитиаза требует использования методик прямого контрастиро вания желчных путей (холангиографии).
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) основана на одновременном проведении фиброгастродуоденоскопии и рентгенологического исследования желчных и панкреатического протоков путем их трансдуоденального заполнения контрастным веществом.
Подробнее показания к этой процедуре и техника ее выполнения будут описаны в главе Эндоскопические методы в диагностике и лечении забо леваний желчевыводящих путей.
Чрескожная чреспеченочная холангиография Прямое контрастирование желчевыводящей системы как диагности ческая процедура получило распространение у больных с нарушением про ходимости желчных протоков различного генеза и механической желтухой.
Подробнее о показаниях и методике выполнения процедуры мы раскажем в главе, посвященной чрескожному чреспеченочному дренированию желч ных протоков.
Интраоперационная холангиография Оценка состояния желчных путей во время операции имеет чрезвы чайно важное значение для определения хирургической тактики (рис. 3.19). Введение рентгеноконтрастного вещества при этом исследо вании осуществляется путем пункции общего желчного протока, а также через культю пузырного протока. Непосредственно перед рентгенографи ей с операционного поля необходимо убрать лишние хирургические ин струменты, а катетер, через который вводится контрастное вещество, рас положить так, чтобы его изображение не наслаивалось на желчные пути.
Для получения визуализации протоков достаточно использовать 25Ц30% контрастные вещества. Устранение спазма сфинктера Одди достигается предварительным введением 20 мл теплого новокаина.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page III. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ Операционная холангиография может производиться либо на один снимок сразу же после окончания введения контрастного вещества (про стая холангиорафия), либо двумя снимками: один после введения кон трастного вещества, другой Ч спустя 2 минуты (двухмоментная холангио графия), либо выполняются 3 снимка: первый после введения 5 мл кон трастного вещества, второй Ч после введения оставшихся 15 мл и третий Ч спустя 2Ц5 минут после введения (фракционная холангиография). Опыт показывает, что одного снимка при этом исследовании чаще бывает недо статочно. Использование рентгенотелевидения существенно расширяет возможности исследования, позволяя наблюдать отдельные фазы запол нения желчных путей рентгеноконтрастным веществом и избирательно делать нужные холангиограммы [Милонов О.Б. и др., 1973].
Для интраоперационной оценки состояния желчных путей предлага лась и такая методика, как холангиоманометрия, позволяющая не только проводить рентгеноконтрастное исследование желчного пузыря и прото ков, но и измерять давление желчи в них. Манометрия и холангиография по способу Y.Caroli (1954) производились одновременно. Для этого в каче стве перфузионной жидкости, пропускаемой через систему для измерения давления, используется контрастное вещество в количестве 100Ц150 мл, что позволяет проводить операционную холангиографию при определен ных манометрических показателях. По способу P. Mallet Guy (1947, 1958) система для измерения давления заполняется физиологическим раствором и производится манометрия, а затем проводится обычная шприцевая хо лангиография.
Однако исследования К.В. Новикова (1973) показали, что холангио манометрия оказалась небезупречной с позиции законов гидродинамики, так как манометрические показатели в желчных путях при этом находятся в зависимости от таких факторов, как химический состав перфузионной жидкости, применяемых наркотиче ских средств и индивидуальных осо бенностей оперируемых больных. В связи с этим в настоящее время большинство авторов полагают, что холангиоманометрия является нена дежным способом исследования, по этому ее применение при операциях на желчных путях нецелесообразно.
Интраоперационная холангио графия способствует уточнению раз Рис. 3.19 Интраоперационная Р и с.
.
личных патологических состояний ге холангиограмма.
патопанкреатодуоденальной области Одиночный конкремент холедоха Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ как приобретенного, так и врожденного характера. Уточняются данные до операционного обследования и выявляются конкременты внепеченочных желчных протоков в 85% случаев [Ланцов В.П., 1983].
Основными показаниями к выполнению интраоперационной холан гиографии являются:
затруднение визуализации желчевыводящих путей во время опе рации;
подозрение на аномалию в анатомии желчевыводящей системы;
умеренное расширение внепеченочных желчных протоков до 1,5 см в диаметре;
наличие желтухи в анамнезе или в момент операции;
мелкие конкременты в желчном пузыре при широком пузырном протоке;
утолщение стенок гепатикохоледоха, свидетельствующее о нали чии холангита.
Абсолютным противопоказанием к выполнению интраоперационной холангиографии является непереносимость больными йодсодержащих препаратов, однако использование стероидных гормональных препаратов существенно снижает риск тяжелых аллергических реакций.
Необходимо отметить также возможность как ложноположительной, так и ложноотрицательной диагностики холелитиаза. Ложноположитель ная трактовка холедохолитиаза имеет обычно следующие причины:
попадание воздуха вместе с контрастным веществом в просвет желчных путей;
наслоение изображения рельефа слизистой двенадцатиперстной кишки на терминальный отдел холедоха, что может имитировать дефекты наполнения;
сужение или извитость терминального отдела общего желчного протока, вызванная спазмом;
перихоледохеальный лимфаденит, вдавление стенки желчного протока при этом также может быть принято за дефект его напол нения;
сгустки слизи или крови в просвете общего печеночного и желч ного протоков могут быть приняты за конкременты.
Причины ложноотрицательной диагностики холедохолитиаза при операционной холангиографии, как правило, следующие:
перекрытие конкрементов в просвете желчных путей введенным контрастным средством высокой концентрации;
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page III. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ недостаточное заполнение желчных протоков при введении в их просвет малого количества контрастного средства;
наслоение на изображения камней в протоках неубранных с поля хирургических инструментов;
расположение конкрементов в дивертикулоподобных выпячива ниях стенок желчных путей;
высокое расположение камней в области бифуркации или в про свете внутрипеченочных протоков, смещение камней из общего печеночного во внутрипеченочные протоки;
неудовлетворительные снимки при неправильно выбранных тех нических условиях или неотключении дыхания больного на время рентгенографии.
Таким образом, ошибочная интерпретация холангиограмм чаще всего является следствием нарушения методических основ исследования.
Список литературы 1. Алентьев С.А. Состояние регионарного кровообращения до и после хирургического лечения портальной гипертензии. Автореф дисс./.../ канд. мед. наук. Санкт Петербург, 1997. 18 с.
2. Андреев Г.Н. Диагностика и лечение портальной гипертензии и ее осложнений // Новые методы диагностики и лечения в клинической хирургии: Сб. науч. тр. / Алма Ата: АГМИ, 1988. С. 46Ц55.
3. Андреев Г.Н., Апсатаров Э.А., Ибадильдин А.С., Рюдигер П.Э., Кадырбаев Р.В.
Диагностика и лечение осложнений портальной гипертензии. Алматы: АГМИ, 1994.
320 с.
4. Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н. Практическая гепатология. Рига, 1984. С.
331Ц332.
5. Борисов А.Е. Обоснование методов эндоваскулярной хирургии печени: Дисс. д ра мед. наук. Л., 1985. 320 с.
6. Борисов А.Е., Андреев Г.Н., Ибадильдин А.С., Борисова Н.А. Эндоваскулярные методы диагностики и лечения портальной гипертензии. Алматы: Картпредприятие МСХ, 1996. 104 с.
7. Борисов А.Е., Левин Л.А., Борисова Н.А. и др. Комплексное лечение осложнений цирроза печени // Вест. хирургии. 1989. № 6. С. 21Ц25.
8. Борисова Н.А. Чрескожная чреспеченочная катетеризация воротной вены и ее возможности в диагностике и лечении цирроза печени: Дисс. канд. мед. наук. Л., 1985. 173 с.
9. Вагнер Е.А., Журавлев В.А., Корепанов В.И. Инструментальная диагностика очаговых заболеваний печени. Пермь, 1981.
10. Веронский Г.И. Анатомо физиологические аспекты резекции печени. Новосибирск:
Наука, 1983. 144 с.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ 11. Ганичкин А.М., Гранов А.М., Довинер Д.Г. Ангиогепатография. М.: Мед., 1972. 207 с.
12. Гаспарян С.А., Мороз Л.В. О целесообразности портальной инфузии противоопухолевых препаратов при первичных и метастатических опухолях печени // Хирургия. 1967. № 1. С.62Ц65.
13. Звягин Л.М. Реакции и осложнения после спленопортографии // Клин. медицина.
1966. № 2. С. 58Ц60.
14. Земляной В.П. Новые технологии в лечении очаговых и диффузных заболеваний печени: Дисс. д ра. мед. наук. СПб, 1998. 309 с.
15. Зубовский Г.А. Лучевая и ультразвуковая диагностика заболеваний печени и желчных путей. М., 1988.
16. Израелашвили М.Ш., Комов Д.В. Опухоли печени. Тбилиси: Ганатлеба, 1990. 349 с.
17. Ланцов В.П. Рентгенологическое исследование желчных путей. Под ред. чл. корр.
АМН СССР проф. А.Н.Кишковского. Л., 1983.
18. Линденбратен Л.Д. Рентгенология печени и желчных путей. М., 1980. 516 с.
19. Логинов А.С. Хронические гепатиты и циррозы печени. М.: Мед., 1987.
20. Малиновский Н.Н., Мовчун А.А., Абдуллаев А.Г. и соавт. Современные методы диагностики и хирургического лечения гемангиом печени // Хирургия. Экспресс информ. 1990. Вып. 4. С.1Ц26.
21. Медицинская техника в хирургии. Под ред. А.А. Шалимова, В.П. Хохоля. Киев:
Здоровья, 1991. 224 с.
22. Милонов О.Б., Васильев Р.Х. Малышенко Л.В. Современная диагностика кист и опухолей печени // Хирургия. 1973. № 3. С. 69Ц74.
23. Моргунов Г.А., Стрельцова Г.П., Прохоров М.Ю. Регионарные и общие нарушения кровообращения при портальной гипертензии. Новосибирск: Наука, 1987. 190 с.
24. Пациора М.Д. Хирургия портальной гипертензии. М., Медицина, 1974. 407 с.
25. Петровский Б.В. Хирургическая гепатология. М.: Мед., 1972. 352 с.
26.Подымова С.Д. Болезни печени. М.: Медицина, 1984. 478 с.
27. Савельев В.С., Петросян Ю.С., Зингерман Л.С. и др. Ангиографическая диагностика заболеваний аорты и ее ветвей. М.: Медицина, 1975. 266 с.
28. Савельев В.С., Прокубовский В.И., Филимонов М.И. и др. Возможности чреспеченочной катетеризации воротной вены в диагностике и лечении хирургических заболеваний // Вест. хирургии. 1982. № 3. С. 34Ц41.
29. Шишкин В.П., Краковская Н.И., Зодиев В.В. О методе спленопортографии и ее диагностическом значениию // Вест. рентг. и радиол. 1956. № 2. С. 54Ц57.
30. Abeatici S., Campi L. La visualizazione radiologica della porta per via splenica // MinerVa med. 1951. V. 42. P. 593Ц594.
31. Barnett P.H., Zerhouni E.A., White R.I., Siegelman S.S. Computed tomography in the diagnosis of cavernous hemangioma of the liver // Amer. J. Roengenol. 1980. V. 134. P.
438Ц447.
32. Bierman H.R., Byron R.L., Kelley K.N., Gradi A. Studies on the blood supply of tumors in man. 111 vascular patterns of the liver by hepatic arterigraphy in vivo // J. Nation.
Cancer Inst. 1951. V. 12. P. 107Ц117.
33. Blakemore A.H., Lord J.W. The technique of using vitaliumtubes establishing porto caval sunts for portal hypertension // Ann. Surg. 1945. V. 122. P. 476Ц489.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page III. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ 34. Bruneton J.N., Drauillard J., Fenart D. et al. Ultrasonography of hepatic cavernous hemangiomas // Brit. J. Radiol. 1983. V. 56. P. 791Ц795.
35. Caroli J., Porcher P., Gilles E. La part de l,angiocholegraphie intraveineused ans le diagnos tic des maladies des voies biliaires. Sem. Hpit. 1954. V. 21. P. 1279Ц1294.
36. Chuang V.P, Wallaca S. Interventional approaches to hepatic tumor treatment // Sem.
Roentgenol. 1983. V. 18, N 2. P. 127Ц135.
37. Child C.G., Oв Sullivan W.D., Payne M.A., Mc Clure R. Portal venography. Preliminary report // Radiology. 1951. V. 57. P. 691Ц701.
38. Couinaud C. Le foie, etudes anatomiques et chirurgicales. Paris, 1957. 256 p.
39. Couinaud C. Lobes et segments hepatiques // Presse med. 1954. V. 62. N 33. P.
709Ц711.
40. Contor R.L., Longmire W.P. Reccurent hepatic hemangiomas. Possible association with estrogen therapy // Ann. Surg. 1988. V. 207. N 2. P. 115Ц119.
41. Gonzalez E.M., Garcia I.L., Kempin J.C. et al. Indikationen und Resultate der chirurgis che Behandlung von cavernosen Hemangioma der Leber // Chirurg. 1988. Bd. 59. N 5.
S. 338Ц342.
42. De Souza Pereira A. La methode phlebographique dans lв etude des troubles de la circu lation du sisteme porte // Lyon chir. 1951. V. 46. P. 291Ц302.
43. Dos Santos R., Lamas A., Caldas J. Les recents progres dans la technique de lвarteri ographie de lвaorte abdominales // Press. Med. 1931. V.39. P. 574Ц577.
44. Figley M. Splenoportography: some advantages and disadvantages // Am. J. R. 1958. V.
80. P. 313Ц323.
45. Gattoni F., Baldini U., Pozzato C. et al. Pure and diluted contrast media the visualization of the portal venous system using digital angiography // Radiol. Med. 1990. V. 80. N 3.
P. 321Ц324.
46. Gonzales Carbalhaes O. Hepatoportographia for viena umbilical // Rev. Sanit. Milit.
1959. V. 12. P. 42Ц48.
47. Hanafee W., Weiner M. Transjugular percutaneous cholangiography // Radiology. 1967.
V. 88. P. 35Ц39.
48. Hess W. Die erkrankungen der Gallenwege und des Pankreas. Stuttgart, 1961.
49. Hoevels J., Lunderquist A., Owman T. Complications of percutaneous transhepatic catheterization of the portal vein and its triby tarries // Acta Radiol. Diagn. 1980. V. 21.
P. 593Ц621.
50. Itai Y., Ohtomo K., Araki T. et al. Computed tomography and sonography of cavernous heman giomas of the liver // Amer. J. Roentgenol. 1983. V. 141. P. 315Ц320.
51. Itai Y., Ohtomo K., Furui S. et al. Non invasive diagnosis of small cavernous hemangioma of the liver // Amer. J. Roentgenol. 1985. V. 145. P. 1195Ц1199.
52. Johnson C.M., Sheedy P.F., Stanson A.W. et al. Computed tomography and angiography of cavernous hemangiomas of the liver // Radiol. 1981. V. 138. P. 115Ц121.
53. Kalk H. Cirrhose und Narbenleber. Stuttgart: Enke, 1957. 162 s.
54. Kehr H. Ligation of the hepatic artery proper for aneurysme // Mnchen med. Wehnschr.
1903. V. 43. P. 1861.
55. Lunderquist A., Vang J. Sclerosing injection of esophageal varices through transhepatic selective catheterization of the gastric coronary vein. A preliminary report. // Acta Radiol.
Diagn. 1974. V. 15. P. 546Ц550.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ 56. Mallet Guy P. Television radioscopy during operations on the biliary passages. Surg., Gynec., Obstet. 1958. V. 6. P. 747Ц748.
57. Mallet Guy P., Giuria F. Reflex wirsungien et pancreatites. Analyse d,une deuxiйme srie de 400 cas de rйflux cholangiographique dans le cancal de Wirsung (1947Ц1956). Lyon Chir. 1957. V. 4. P. 481Ц496.
58. Moreno E.A., Del Pozo R.M., Vicente C.M., Abellan A.J. Indications for surgery in treatment of hepatic hemangioma // Hepato Gastroenterol. 1996. V. 43. N 8. P. 422Ц426.
59. Odman P. Percutaneous selective angiography of the main branches of the aorte // Acta Radiol. 1956. V. 45. P. 1Ц14.
60. Ohtomo K. Hepatic hemangioma: dynamic MRI using gadolinium DTPA // Europ. J.
Radiol. 1987. V.7. N 4. P. 257Ц259.
61. Pierce E. Percutaneous femoral artery catheterization in man with special reference to aortography // Surg., Gynec., Obst. 1951. V. 93. P. 56Ц74.
62. Rosch J., Antonovic R., Dotter C. Transjugular approasch to the liver, billiary system and portal circulation // Am. J. R. 1975. V. 125. P. 602Ц608.
63. Rabinowitz S.A., McKusick K.A., Strauss H.W. Tc 99m red blood cell scintigraphy in evaluating focal liver lesions // Amer. J. Roentgenol. 1984. V. 143. P. 63Ц68.
64. Robinson D.A. et al. Magnetic resonance imaging of the solitary hepatic mass: direct cor relation with pathology and computed tomography // Clin. Radiol. 1987. V. 38. N 6. P.
559Ц568.
65. Rohner A. Treatment of benign tumors of the liver // Schweiz. Med. Wschr. 1986. Bd.
116. N 31Ц32. S.1044Ц1050.
66. Seldinger S. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography. New technique // Acta Radiol. 1953. V. 39. P. 368Ц376.
67. Schobinger R., Ruzicka F. Vascular roentgenology Arteriography, Phlebography, Lymphography. New York, 1964.
68. Scholz A., Zendel W., Langer M. u.a. Qualitatskriterien der digitalen Subtraktionsangiographie am Korperstramm // Aktuelle Radiologie. 1994. N 4. S.
70Ц74.
69. Taylor K.J.W. Ivestigation of the hepatobiliary system and spleen. In.: Ultrasonics in Clinical Diagnosis /ed. P.N.T. Wells. London: Churchill Livingstone, 1978. P. 57Ц103.
70. Wiechel K.L. Tekniken vid perkutan transhepatisk portaunktion (PTP) // Nord. Med.
1971. V. 86. P. 912.
71. Wolverson M.K., Jaganna I.B., Sundaram M. et al. CT as a primary diagnostic method in evaluating abdominal abscess // Am. J. of Roentgenol. 1979. V. 133. P. 1089Ц1095.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page ГЛАВА IV ПЕРВИЧНЫЙ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ А.Е. Борисов В.П. Земляной С.Л. Непомнящая В.А. Семенов Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page Впервые опухоли печени были разделены на первичные и вторичные (метастатические) в 1849 году К. Рокитанским, причем первичный рак печени он считал более частым [Альмяшев А.З., 1999].
Первичный рак печени Ч тяжелое заболевание, которое является причиной более миллиона смертей ежегодно. Среди опухолей, поражаю щих человека, это заболевание находится на седьмом месте.
Заболеваемость первичным раком печени Распространенность первичного рака печени находится в прямой зави симости от географической зоны. По частоте регистрации случаев этого за болевания на 100 тыс. населения выделяют четыре географических зоны.
К 1 й группе относятся страны Центральной Африки и Юго Восточ ной Азии, в которых отмечается наибольшая распространенность первич ного рака печени (свыше 20 случаев на 100 тыс. населения), связанная с высокой эндемичностью этих районов по вирусному гепатитоу В и С. Так, в странах Юго Восточной Азии гепатоцеллюлярная карцинома является второй по распространенности среди всех злокачественных опухолей.
К примеру, частота первичного рака печени в Мозамбике, по данным Ш. Шерлока (1999), составляет 98,2 на 100000 мужчин в год.
2 я группа включает Японию, Бразилию, Грецию и Италию. В этих странах распространенность заболевания колеблется от 10 до 20 человек на 100 тыс. населения.
3 ю группу с заболеваемостью от 5 до 10 случаев составляют США и большинство стран Европы;
и к 4 группе с наименьшей распространенно стью этого заболевания (менее 5 случаев на 100 тыс. населения) относят ся Великобритания, Скандинавские страны, страны СНГ, Австралия и Ка нада. В настоящее время частота случаев заболевания возрастает в этих странах, что, вероятно, связано с распространенностью вирусного гепати та В и С, который является наиболее частой причиной развития гепато целлюлярногой карциномы (табл. 4.1).
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Таблица 4. Частота случаев первичного рака печени в некоторых странах мира (по данным 1998 года) Количество случаев на 100 тыс. населения Страна мужчины женщины Швейцария 9,7 1, Испания 6,9 5, Франция 1,9 1, Германия 3,6 1, Великобритания 1,1 0, Китай 31,7 9, Сингапур 32,2 7, Южная Корея 13,8 3, Япония 11,9 2, Мозамбик 112,9 30, В России первичный рак печени составляет в среднем 5Ц11% от всех злокачественных новообразований и выявляется в 0,16Ц0,3% всех сек ционных наблюдений [Альмяшев А.З., 1999].
В Санкт Петербурге, по данным популяционного ракового регистра в период 1985Ц1995 гг., частота первичного рака печени в структуре онко логических заболеваний составила 1,5Ц2,5% среди мужчин и 1,2Ц1,9% среди женщин.
Мужчины болеют первичным раком печени чаще, чем женщины. Со отношение мужчин и женщин, у которых заболевание выявлено прижиз ненно, составляет 2:1, а по данным всех аутопсий Ч 5:1.
Частота возникновения первичного рака печени повышается с возра стом. Наиболее распространено это заболевание у людей старше 40Ц50 лет, однако в группах повышенного риска встречается и в более молодом возрасте.
Этиология и патогенез первичного рака печени Четких представлений о механизме развития первичного рака печени пока еще нет. В эксперименте у животных выявлено множество канцеро генов (нитрозамины, афлатоксин и др.), которые могут вызывать рак, од нако их роль в развитии опухолей у человека не установлена [Шерлок Ш., 1999].
Большинство исследователей выделяют ряд факторов, с которыми связан повышенный риск развития первичного рака печени. К ним отно Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page IV. ПЕРВИЧНЫЙ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ сятся: цирроз печени, вирусный гепатит В и С, паразитарные инвазии пе чени, злоупотребление алкоголем, контакт с некоторыми канцерогенами (микотоксинами) и другие.
Цирроз печени, независимо от его этиологии, может рассматривать ся как предраковое состояние. Патогенез рака на фоне цирроза связан с выраженными регенераторно пролиферативными процессами, в ходе ко торых могут возникать структуры со злокачественным ростом. Дисплазия гепатоцитов и узлов регенератов представляет собой промежуточную ста дию развития опухоли и встречается у 60% больных гепатоцеллюлярной карциномой на фоне цирроза и только у 10% пациентов без цирроза. Осо бенно часто малигнизация происходит при крупноузловом циррозе, гемох роматозе.
Частота рака печени среди больных циррозом печени также имеет географическую зависимость. Так, особенно высока частота этого сочета ния в Южной Африке и Индонезии, где рак развивается более, чем у 30% больных циррозом печени, в то время как в Индии, Великобритании и Се верной Америке частота сочетания цирроза и рака печени составляет при близительно 10Ц20% [Шерлок Ш., 1999].
Эпидемиологические данные последних лет, полученные в ходе изуче ния случаев первичного рака печени указывают на существование причин ной связи между вирусом гепатита В и С и гепатоцеллюлярной карцино мой. Показано, что у носителей вируса гепатита В и С вероятность забо леть раком печени выше в 30 раз. Поэтому во всем мире вирусы гепатита В и С при участии ряда кофакторов играют наиболее важную роль в разви тии первичного рака печени.
По данным разных исследователей, доля вирусного гепатита В в ра звитии первичного гепатоцеллюлярного рака печени колеблется от 58% до 80%, что определяется регионарными особенностями интенсивности циркуляции этого вируса и частотой возникновения хронических форм ин фекции [Ефимов Г.Е. и др., 1998]. В разных странах, по данным мировой статистики, суммарное число больных хроническими гепатитами уже пре вышает миллиард, а распространенность носительства вируса гепатита В и С коррелирует с заболеваемостью гепатоцеллюлярной карциномой, однако молекулярный механизм канцерогенного эффекта вируса до сих пор остается неясным [Шерлок Ш., 1999;
Ghendon Y.Z., 1993].
Имеются сообщения о том, что некоторые факторы сами по себе или в сочетании с HBV также могут вызвать образование гепатоцеллюлярной карциномы (в том числе и другие вирусы, вызывающие гепатит у челове ка), однако прямых доказательств того, что они причастны к развитию ра ка печени, до сих пор нет.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Риск развития первичной опухоли печени в 4 раза выше среди боль ных алкоголизмом, особенно пожилого возраста. Сам по себе алкоголь не является печеночным канцерогеном, но может быть коканцерогеном виру са гепатита В. У больных с алкогольным циррозом, осложненным гепато целлюлярной карциномой, часто выявляют маркеры гепатита В. По види мому, алкоголь может стимулировать индукцию ферментов, усиливающих превращение коканцерогенов в канцерогены.
К настоящему времени накоплены обширные экспериментальные данные, свидетельствующие о том, что микотоксины имеют выраженный печеночный канцерогенный эффект. Наибольшее значение из микотоксо нов имеет афлатоксин, вырабатываемый плесневым грибком Aspergillus flavis. Афлатоксины и другие токсичные вещества, содержащиеся в плесе ни, попадая в продукты питания и зерновые культуры при их неправильном хранении, могут воздействовать как канцерогены и вызывать развитие ге патоцеллюлярной карциномы.
В число других веществ, считающихся печеночными канцерогенами, входят нитрозамины, сафрол, танниновая кислота, таннины и некоторые пиролизидиновые алкалоиды. В эту группу можно условно отнести синте тические хлорсодержащие углеводороды, например хлорорганические пе стициды (включая ДДТ) и полихлорированные бифенилы, которые вызы вают рак печени у экспериментальных животных.
Паразитарные заболевания и глистные инвазии (амебиаз, шистомоз, описторхоз) способствуют развитию первичного холангиоцеллюлярного ра ка печени, вызывая многолетнее пролиферативное воспаление со стороны желчных протоков и оказывая угнетающее влияние на иммунную систему.
Механизм канцерогенеза при описторхозе связан с патологической регене рацией слизистой желчных протоков, образованием аденоматозных струк тур с последующей их малигнизацией [Альперович Б.И., 2001]. Частота пер вичного холангиоцеллюлярного рака печени в эндемичных по описторхозу очагах в 3Ц9 раз выше среднестатистической [Альперович Б.И., 2001].
Отдельные исследователи связывают возникновение доброкаче ственных аденом, ангиосарком печени, гепатоцеллюлярной карциномы с воздействием андрогенных стероидных контрацептивных и анаболических препаратов.
Патологическая анатомия первичного рака печени Различают следующие макро и микроскопические формы рака пече ни [Струков А.И., Серов В.В., 1985].
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page IV. ПЕРВИЧНЫЙ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ Макроскопические формы рака печени 1. Узловой (массивный) рак с моноцентрическим ростом и образо ванием одного узла.
2. Множественно узловой рак с мультицентрическим ростом и об разованием нескольких отграниченных или сливающихся узлов.
3. Диффузный рак, обычно развивающийся на фоне цирроза печени (лцирроз рак). Печень при этом резко увеличена, иногда в раз и более, масса ее может составить несколько килограммов.
Микроскопические формы первичного рака печени 1. Печеночно клеточный, или гепатоцеллюлярный рак Ч опухоль из печеночных клеток, имеющая обычно трабекулярное строение;
2. Рак желчных протоков, или холангиоцеллюлярный рак, который может быть железистый или солидный;
3. Смешанный, или гепато холангиоцеллюлярный рак;
4. Недифференцированный рак.
Метастазирование первичного рака печени Распространение первичного рака печени может быть внутрипече ночным и внепеченочным.
Внутрипеченочное распространение происходит при метастазирова нии опухоли в самой печени. Это обычно происходит гематогенным путем по системе воротной системе. При этом следует отметить, что метастати ческие узлы, независимо от их распространения по ветвям воротной вены, всегда имеют артериальное кровоснабжение.
Внепеченочное распространение происходит лимфогенным путем и при непосредственном прорастании опухоли в мелкие и крупные ветви во ротной и печеночных вен, в полую вену. Системное распространение мо жет приводить к появлению метастазов в любом участке тела, но наиболее часто, примерно в 50%, поражаются легкие, кости (ребра, позвоночник), головной мозг, лимфатические узлы в воротах печени, средостения и шеи.
Метастазирование в легкие может сопровождаться появлением плевраль ного выпота, а при поражении брюшины Ч развитием геморрагического асцита в терминальной стадии заболевания.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Классификация рака печени Еще в 1849 году Р. Вирхов разделил все опухоли печени на первичные и вторичные. В силу особенностей крово и лимфообращения метастатический рак печени встречается в 50Ц60 раз чаще, чем первичный рак. Практически у каждого третьего онкологического больного выявляются метастазы в печени [Тимошин А.Д. и др., 1998]. При лапаротомии по поводу рака желудка метаста зы в печени обнаруживаются в 20% случаев, при колоректальном раке Ч в 25%, при раке поджелудочной железы Ч в 50%, а при раке желчного пузыря Ч в 60% наблюдений. При этом, метастазирование в печень, как правило, наступает на ранних стадиях развития заболевания и в дальнейшем домини рует в клинической картине [Дроздовский Б.Я., 1992].
В настоящее время предложено множество классификаций первич ного рака печени. Традиционно в хирургической практике используются классификации В.С.Шапкина и И.Л.Брегадзе (1970, 1972) и международ ную классификацию по системе TNM.
Клинико анатомическая классификация первичного рака печени (В.С. Шапкин, 1970) Стадия 1 Ч одиночная опухоль печени, не прорастающая в другие органы;
внутрипеченочных и внеорганных метастазов нет.
Стадия 2 Ч опухоль печени с внутрипеченочными метастазами, не выхо дящими за пределы анатомической половины органа, внеорганных метастазов нет.
Стадия 3 Ч опухоль печени с внутрипеченочными метастазами в пределах анатомической половины, прорастающая в связки печени или ди афрагму, с метастазами в лимфатические узлы ворот печени.
Стадия 4 Ч опухоль печени, распространяющаяся на обе ее половины и поражающая большую часть органа, с внутрипеченочными метаста зами в обеих долях печени, с отдаленными метастазами, с прораста нием портокавальных ворот печени, желтухой, асцитом и кахексией.
4 а Ч опухоль печени, распространяющаяся на обе ее половины, с внутрипеченочными метастазами в обеих анатомических полови нах печени и поражением регионарных лимфатических узлов.
4 б Ч опухоль с отдаленными метастазами, асцитом, желтухой и кахексией.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page IV. ПЕРВИЧНЫЙ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ И.Л. Брегадзе и В.С. Шапкин (1972) разработали классификацию рака печени в соответствии с международной классификацией TNM.
Т - распространенность опухоли.
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | ... | 9 | Книги, научные публикации