Книги по разным темам Pages:     | 1 |   ...   | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |   ...   | 41 |

Относительная аккомодация характеризует изменения напряжения аккомодации при совместной работе обоих глаз при расположении объекта на определенном расстоянии (обычно 33 см - оптимальное расстояние для зрительной работы). Исследование относительной аккомодации возможно только при наличии бинокулярного зрения. Для измерения состояния аккомодации приставляют линзы положительные для расслабления аккомодации и отрицательные - для ее напряжения. Сила максимальной положительной линзы укажет отрицательную часть относительной аккомодации, сила максимальной отрицательной линзы - положительную часть (запас) относительной аккомодации. Большое значение имеет запас относительной аккомодации. Его снижение означает ухудшение зрительной работоспособности вблизи /102/.

Оценить работоспособность цилиарной мышцы при ее длительном напряжении позволяет глазная эргография, которую впервые применил C. Berens (1926). Более подробное физиологическое обоснование метода представили Н.В.Зимкин и А.В. Лебединский /103/, предложившие специальный прибор - глазной эргограф. Посредством этого эргографа определяются перемежающиеся изменения напряжения цилиарной мышцы и его степень.

Наряду с эргографией, уточняющим субъективным методом исследования аккомодации является кобальто-рефрактоаккомодометрия /104/, основным элементом установки которой является кобальтовое стекло, которое пропускает только красные и синие лучи с разными коэффициентами преломления.

Существуют и объективные методы исследования аккомодации. Одним из них является метод фотографической регистрации изменений кривизны передней поверхности хрусталика в процессе аккомодации по величине изображений фигурок Пуркинье-Сансона или смещения оптического среза хрусталика (В.Д.Глезер, Л.Т. Загорулько). Второй метод /105/ основан на принципе сканирования отраженного от глазного дна изображения щели.

С помощью объективной аккомодометрии можно с большой точностью исследовать время аккомодационной реакции, микрофлюктуации аккомодации, устойчивость аккомодационной установки и величину изменений аккомодации при переводе взгляда на объект фиксации. Ввиду сложности этих методов, они применяются в научных лабораториях, а не в практической медицине.

С исследованием рефракции и аккомодации тесно связаны методы прижизненного определения длины оси глазного яблока: расчетные методы, основанные на измерении рефракции хрусталика и общей рефракции глаза /49/;

рентгеновский метод Рэштона; ультразвуковое исследование как А-, так и В- методом. Прямые измерения передне-задних размеров глазного яблока при аккомодации и конвергенции на небольших расстояниях от глаза были выполнены с помощью компьютерной томографии и А-скан-ультразвуковой эхобиометрии (В.В.Волков, 1988). При этом установлена принципиальная возможность удлинения глазного яблока при релаксации отводящих и сокращении приводящих прямых мышц.

По возможности проводят прижизненное определение деформационных свойств склеры /106/. Это позволяет судить о степени участия склеры в развитии миопии в данном случае, составить более правильное представление о прогнозе и целесообразности проведения операции укрепления заднего полюса или оценить эффект операции, если она уже произведена.

Все большее применение в офтальмологии находит определение ретинальной остроты зрения (РОЗ) /99/. Если РОЗ не менее 1.0, а острота зрения ниже, то это указывает на зависимость снижения зрения от оптических факторов. Для измерения РОЗ используют ретинометр АРЛ-1 (анализатор рети ны лазерный). Оптическая система прибора позволяет формировать непосредственно на сетчатке интерференционную картину (ИК) или решетку, состоящую из чередующихся темных и светлых полос с синусоидальным распределением освещенности. В исследовании РОЗ не исключается субъективный фактор, так как результат измеряется по ответу обследуемого.

Следующим параметром является контрастная чувствительность. Поскольку рецептивные поля зрительного анализатора подобны системе локальных фильтров разных пространственных частот и ориентаций, лучшими тестовыми стимулами для их возбуждения служат разноконтрастные чернобелые или хроматические синусоидальные решетки, то есть с размытыми контурами, разных направлений и ширины /107/. Для определения контрастной чувствительности создана компьютерная программа ZEBRA /108/. Методика визоконтрастометрии превосходит обычную визометрию по выявляемости различных зрительных нарушений, но требует специального оборудования и более длительна.

Для тестирования светочувствительности применяют темновую адаптометрию и периметрию. Темновую адаптометрию проводят с помощью отечественных адаптометров (АДМ) или зарубежных никтометров. Световые пороги, полученные при темновой адаптометрии, широко варьируют у здоровых людей, поскольку зависят от возраста и достигают максимума только при полной темновой адаптации (от 40 до 60 минут непрерывного пребывания в полной темноте).

Исследование полей зрения является одним из информативных в офтальмологии. Оно позволяет судить не только о характере распределения светочувствительности в каждом глазу по площади рецептора (сетчатки), но и об уровне поражений зрительно-нервного пути по совокупности нарушений в обоих глазах. Различают кинетическую и статическую периметрию.

При кинетической периметрии тестируемый объект смещают по поверхности периметра либо от периферии к центру, либо наоборот. При кинетической периметрии исследование проводят с помощью надпорогового объекта, и технически невозможно уловить некоторые скотомы.

При статической периметрии тестируемый объект не перемещают и не меняют в размерах, а предъявляют в заданных по той или иной программе точках поля зрения с переменной яркостью /109/. В современных периметрах используется яркость фона, близкая к мезопическим условиям зрения, что уравнивает вклад палочек и колбочек в светочувствительность и исключает необходимость предварительной световой или темновой адаптации зрительной системы. Яркость распознавания стимула - единственный количественный критерий оценки световой чувствительности в исследуемой точке. Результаты статической периметрии выражаются в единицах светочувствительности - децибелах (дБ).

Изучению поля зрения при миопии посвящено немало работ, но обращают на себя внимание разноречивость данных и суждений по этому вопросу. В известной мере это связано с применением различных методик исследования поля зрения. Отмечено (Dudois-Poulsen A.; Layle G.K., Berard P., 1955; Пржибыльская Я.И. 1958, и др. /99/), что при близорукости может наблюдаться как концентрическое сужение границ поля зрения, так и преимущественное их уменьшение в верхневисочном квадранте. Сужение границ поля зрения связывают с функциональными или дегенеративными хориоретинальными изменениями на периферии глазного дна. При близорукости нередко наблюдается нарушение фотометрической гармонии, выраженность которой возрастает по мере увеличения степени близорукости. Подобное нарушение встречается и у лиц с близорукостью слабой степени при нормальной картине глазного дна и поля зрения. Скорее всего это свидетельствует о том, что изменения в рецептивных полях носят функциональный характер и предшествуют органическим изменениям в сетчатке. В основе их лежит дисбаланс возбудительного и тормозного процессов в сетчатке с преобладанием последнего.

Для определения электрической активности большинства клеточных элементов сетчатки применяют электроретинографию, представляющую со бой графическое отображение изменений биоэлектрической активности в ответ на световое раздражение. Однако в поликлинической практике проще измерять порог электрочувствительности (ПЭЧ) и электролабильность (ЭЛ).

Под порогом электрочувствительности (ПЭЧ) понимают минимальную амплитуду тока, способную вызвать ощущение фосфена. ПЭЧ характеризует состояние периферии сетчатки и идущих от нее волокон зрительного нерва.

Электролабильность (ЭЛ) или критическая частота исчезновения фосфена оценивает способность ткани воспроизводить частоту раздражения. ЭЛ характеризует состояние центральных отделов сетчатки.

6.4 Материал и методы исследования В основу работы легли результаты комплексного клинического обследования пациентов поликлиники восстановительного лечения города Оренбурга. Клинический материал включает 213 пациентов (419 глаз) с приобретенной неосложненной близорукостью различной степени в возрасте от 15 до лет. С близорукостью слабой степени было 171 наблюдение, с близорукостью средней степени - 126 наблюдений, с близорукостью высокой степени - 122 наблюдения.

Количество пациентов выбиралось примерно одинаковым как по степени близорукости, так и по методу лечения. У всех пациентов острота зрения корригировалась оптическими средствами до 1.0.

Периметрическое обследование проводилось 20 пациентам (40 глаз) до и после лечения тремя вышеописанными методами.

Отдаленные наблюдения в сроки до двух лет проведены у 47 пациентов, которым лечение проводилось один - два раза в год в зависимости от клиникоЦфизиологических показателей.

В качестве сравнения была взята контрольная группа из 24 пациентов, идентичных по возрасту и степени близорукости, не получавших лечения.

Применялись следующие методы исследования.

Визометрия и подбор оптимальной коррекции проводились на приборе-рефракторе фирмы Carl Zeiss Jena. Использовались набор оптотипов для взрослых (цифры, кольца Ландольта). Шаг (переход от одной строки к другой) составил 1/10. Подбор коррекции проводился с автоматической сменой стекол. Полную оптимальную коррекцию определяли на этом приборе с учетом дуохромного теста. Подбирали полную коррекцию для каждого глаза, при этом пациент должен был видеть одинаково оптотипы при разной окраске предъявляемого поля в красном и зеленом цвете.

Оптимальную коррекцию проверяли не только на дуохромном тесте, но и на тексте номер 4 проверки остроты зрения для близи.

Исследование рефракции проводилось методом скиаскопии и на рефрактометре фирмы Carl Zeiss Jena в условиях циклоплегии (S.Cyclomedi 1%).

На этом приборе производятся измерения по методу, предложенному профессором Хартингером с приведением к коинциденции (совмещению) измерительных меток. Он позволяет определять рефракцию в пределах от Ц38,Дптр. до +18,5 Дптр. Погрешность при измерении на нем значительно ниже, вне зависимости от степени освещенности. Рефрактометрия для всех пациентов до и после лечения проводилась в приблизительно одинаковых стационарных условиях освещенности.

Определение запаса относительной аккомодации проводилось по методу Аветисова-Шаповалова.

Пациенту в очках, полностью корригирующих миопию, предлагали с расстояния 33 см читать текст №4, который соответствует остроте зрения 0,таблицы для близи. Если он мог читать этот текст, то начинали приставлять одновременно к обоим глазам отрицательные сферические линзы, ступенчато увеличивая их силу на 0,5 Дптр. Сильнейшая отрицательная линза, с которой еще возможно чтение, позволяет определить величину запаса относительной аккомодации (ЗОА). Для выбранной группы пациентов (в возрасте от 15 до 20 лет) примерная возрастная норма ЗОА по данным Аветисова-Шаповалова составляет 5,0 Дптр. Именно такое значение использовалось для оценки результатов.

Определение объема абсолютной аккомодации проводилось на основе измерений ближайшей (punctum proximum, pp) и дальнейшей точки ясного зрения (punctum remotum, pr) каждого глаза. При этом в качестве тестобъекта использовалось кольцо Ландольта, соответствующее остроте зрения 0,7 - 0,8 с расстояния 33 см. Зная величины показателей pp и pr в диоптриях, можно определить объем абсолютной аккомодации по следующей формуле:

A = pp - pr.

Объем аккомодации не должен быть меньше минимального значения нормы, которая для выбранной возрастной группы пациентов составляет 10,Дптр.

Определение порога электрочувствительности проводилось с помощью микропроцессорного офтальмологического электростимулятора Sunshine VSD-002 фирмы Комет (город Уфа).

Измерения проводились в непрерывном режиме при постоянном увеличении тока до появления у пациента ощущения фосфена.

Определение электролабильности осуществлялось на том же приборе.

Методика исследования включает предварительное определение ПЭЧ.

Затем, если ПЭЧ меньше 150 мкА, начальную силу тока принимают равной 150 мкА и увеличивают частоту тока до сообщения пациента о слиянии мельканий фосфена. В противном случае измерения проводят при начальной силе тока, равной ПЭЧ пациента.

Периметрия. Исследование проводилось с помощью автоматизированного компьютерного периметра фирмы Dicon (США), реализующего метод статической периметрии. Была использована пороговая абсолютная стратегия. По этой стратегии результатом обследования является карта поля зрения, где каждая обследованная точка имеет абсолютное значение порога чувствительности, выраженное в децибелах (дБ). Она основана на методе по строения относительного холма зрения, что означает: перед каждым обследованием глаза при помощи четырех точек определяется уровень нормальной (индивидуальной) чувствительности. Этот уровень или смещение используется затем для установления начальной освещенности для каждой точки в поле зрения.

Для уменьшения объема анализируемой информации принимались во внимание только значения светочувствительности точек поля зрения, расположенных на четырех меридианах с полюсом в макулярной области, следующих друг за другом с шагом в 45 по часовой стрелке для правого глаза и против часовой стрелки для левого.

Исследование сред глаза и глазного дна проводилось с использованием щелевой лампы 110 и ручного офтальмоскопа НО 110 фирмы Carl Zeiss Jena, при максимальном мидриазе.

Методика лечения. Лечение пациентов проводилось тремя методами.

Метод видеокомпьютерной коррекции реализовывался с помощью аппаратурного комплекса УАмблиокор-01Ф, который предназначен для обучения пациентов навыку нормализации уровня активации зрительных отделов мозга при просмотре предметного изображения. Комплекс имеет два режима - УактивацияФ и УрелаксацияФ. Для лечения близорукости применялся режим УрелаксацииФ в соответствии с рекомендациями авторов метода. Пациент осуществляет просмотр фильма попеременно правым и левым глазом при оптической коррекции, соответствующей статической рефракции. Время сеанса - 20 минут (по 10 минут каждым глазом). Инструкция по комплексу предусматривает проведение от 12 до 30 сеансов ежедневно (5 раз в неделю). В наших исследованиях проводилось 10 сеансов.

Pages:     | 1 |   ...   | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |   ...   | 41 |    Книги по разным темам