Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ... | 8 | -- [ Страница 1 ] --
A. H. Окороков Диагностика болезней внутренних органов 5 Диагностика болезней системы крови Диагностика болезней почек Москва Медицинская литература 2001 УДК 54.1 О-51 Рецензент: проф. Е.
Федоров Все права Никакая часть данной книги не может быть вос произведена в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав Автор, редакторы и издатели приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных в данной книге показаний, побочных реакций, ре комендуемых доз лекарств, а также схем применения технических средств Однако эти сведения могут изменяться Внимательно изучайте сопроводи тельные инструкции по применению лекарственных и техничес ких средств.
Окороков А. Н.
О-51 Диагностика болезней внутренних органов: Т. 5. Диагности ка болезней крови. Диагностика болезней Ч Мед. лит., 2001. Ч 512 ил.
5-89677-030-8 В пятом томе практического руководства для врачей освещены все современные аспекты диагностики болезней почек, а также заболеваний системы крови: геморрагических диатезов, синдрома, порфирий. В приложении приведены соответствующие разделы Для терапевтов, нефрологов, гематологов и врачей других специальностей.
УДК ББК 54. й Окороков ISBN 5-89677-030-8 (том 5) изд. Ф.
ISBN 5-89677-016-2 изд. Чернин Б. СОДЕРЖАНИЕ БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВИ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ГЕМОСТАЗА Роль сосудистой стенки в осуществлении гемостаза Роль эндотелия в гемостаза Роль эндотелия в осуществлении реакций Роль субэндотелия в осуществлении гемостаза Роль тромбоцитов в осуществлении гемостаза Регуляция продукции тромбоцитов Ультраструктура зрелых тромбоцитов Участие тромбоцитов в гемостазе Свертывающие факторы крови и пути их активации Характеристика факторов свертывания крови Кининовая система и свертывание крови Схема свертывания крови Внутренний (плазменный) путь активации свертывания крови Внешний (тканевый) путь активации свертывания крови Фибринолитическая система Фибринолитическая система плазмы Ингибиторы свертывания крови система) Диагностика нарушений гемостаза (первичного) гемостаза Исследование плазменного гемостаза Определение первичных физиологических антикоагулянтов Исследование системы Определение маркеров свертывания ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ДИАТЕЗОВ Анализ анамнестических данных Анализ данных осмотра и исследования больных Анализ лабораторных исследований Д. Диагностика болезней системы крови и почек ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ПАТОЛОГИЕЙ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ пурпура Структурная неполноценность сосудистой стенки Врожденная геморрагическая (болезнь Другие наследственные вазопатии, обусловленные структурной неполноценностью сосудистой стенки Врожденные заболевания соединительной ткани Синдром Несовершенный Синдром Эластическая Приобретенные повреждения соединительной ткани Цинга пурпура Микроскопический Геморрагический Шенлейна-Геноха васкулит Пурпура, ассоциированная с и пурпура пурпура Пурпура, ассоциированная с заболеваниями кожи ангииты Пурпура, ассоциированная с инфекцией Фульминантная пурпура пурпура Пурпура, обусловленная эритроцитарной Пурпура, обусловленная аутосенсибилизацией к ДНК Психогенная пурпура Искусственно вызванная пурпура (имитационные формы геморрагического диатеза) Невропатическая кровоточивость и религиозные стигматы Другие заболевания сосудов Сахарный диабет поражения сосудов Варикозное расширение вен холестерином Диффузная (болезнь Классификация Содержание ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ЗВЕНА ГЕМОСТАЗА.... обусловленные недостаточной продукцией тромбоцитов Тромбоцитопении, обусловленные повышенным разрушением тромбоцитов или их потерей обусловленная нарушением распределения пулов тромбоцитов Наследственные Приобретенные ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ДЕФИЦИТОМ ПЛАЗМЕННЫХ ФАКТОРОВ СВЕРТЫВАНИЯ Наследственные Гемофилия А.-. Гемофилия В (болезнь Гемофилия С (болезнь Болезнь фон Наследственный дефицит фибриногена Наследственная Наследственный дефицит фактора XIII Наследственный дефицит протромбина (гипо- и Наследственный дефицит фактора V Наследственный дефицит фактора VII Наследственный дефицит фактора X (болезнь Стюарта-Прауэра) Наследственный дефицит фактора XII., (фактора Наследственный дефицит высокомолекулярных Комбинированные наследственные коагулопатии Дифференциальная диагностика наследственных коагулопатии Приобретенные коагулопатии Дефицит факторов свертывания Приобретенные коагулопатии, связанные с патологией печени Коагулопатии, связанные с ускоренным факторов свертывания крови Приобретенные коагулопатии, обусловленные появлением ингибиторов свертывающих факторов / Диагностика болезней системы крови и почек обусловленные действием других факторов, оказывающих смешанное влияние на гемостаз,. Приобретенный дефицит отдельных факторов свертывания Лабораторные тесты в дифференциальной диагностике приобретенных ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ГИПЕРФИБРИНОЛИЗОМ гиперфибринолиз Наследственный дефицит Дефицит ингибитора активатора первого типа Наследственное увеличение содержания в плазме тканевого активатора плазминогена Появление в крови Приобретенный гиперфибринолиз СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО СВЕРТЫВАНИЯ Основные причины развития ДВС Патогенез '. Повреждение тканей и поступление в кровоток Гиперпродукция прокоагулянтов системой фагоцитов Повреждение эндотелия и активация внутреннего пути активации свертывания крови Агрегация форменных элементов крови Интенсивное образование тромбина и развитие свертывания крови Снижение функции и механизмов Развитие коагулопатий и потребления Активация и систем Снижение выделительной функции системы мононуклеарных макрофагов Основные проявления ДВС Классификация Этиологический вариант Течение, Фазы (стадии) ДВС-синдрома Формы ДВС-синдрома варианты (В. Г. 1998) Содержание vii Клиническая картина Клиническая картина острого Клиническая Клиническая картина хронического Клиническая картина рецидивирующего ДВС-синдрома Латентное течение ДВС-синдрома Лабораторная диагностика Изменение показателей тестов гемостаза Изменение показателей, характеризующих гемостаз Изменение первичных физиологических антикоагулянтов Изменение показателей системы Определение маркеров диссеминированного свертывания Диагноз СОСТОЯНИЯ Первичные состояния Дефицит протеина С фактора V к активированному протеину С Дефицит протеина S Дефицит Дефицит антитромбина III Дефицит гепаринового кофактора II Мутация протромбина Снижение интенсивности лизиса тромба Общие закономерности диагностики врожденных (первичных) состояний Вторичные (приобретенные) тромбофилические состояния Заболевания сосудов Нарушение реологии крови Патология тромбоцитов Изменения протеинов синдром Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови Воспалительные заболевания толстой кишки Приобретенный дефицит антикоагулянтов Ч протеина С Программа обследования больных с тромбофилическими состояниями Диагностика болезней системы крови и почек ПОРФИРИИ Стадии биосинтеза 1. Синтез кислоты 2. Синтез 3. Образование 4. Образование III 5. Образование III 6. Синтез 7. Образование IX 8. Образование Классификация с кожной фотосенсибилизацией Врожденная Поздняя кожная порфирия порфирия Острые или индуцированные порфирий Порфирии с неврологическими проявлениями Порфирии с неврологическими нарушениями и кожной фотосенсибилизацией Двойные ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЕЙ ПОЧЕК ОСТРЫЙ НЕФРИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ОСТРЫЙ ДИФФУЗНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ гломерулонефрит Малоиммунный гломерулонефрит Гломерулонефрит, обусловленный появлением антител к мембране Ч антительный гломерулонефрит Гломерулонефрит, обусловленный молекулярной мимикрией Синдром острого воспаления клубочков Сердечно-сосудистый синдром Отечный синдром Церебральный синдром Клинические формы особенности патогенетических вариантов острого диффузного (острого нефритического синдрома) Содержание БЫСТРОПРОГРЕССИРУЮЩИЙ НЕФРИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ БЫСТРОПРОГРЕССИРУЮЩИЙ ХРОНИЧЕСКИЙ НЕФРИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ НЕФРИТ Острый нефрит Хронический интерстициальный нефрит Радиационная Балканская нефропатия ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ АМИЛОИДОЗ ПОЧЕК AFibA-амилоидоз Синдром Майкла и Уэльса Приобретенный НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Заболевания почек Болезни нарушения обмена Системные заболевания соединительной ткани Инфекции и инвазии Опухолевые заболевания Аллергические заболевания Нарушения почечного кровообращения Поражения печени Системные васкулиты Отравления и медикаментозные воздействия синдром при трансплантации почек ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ AANF фактор factor) АН тяжелые цепи иммуноглобулинов (amyloid heavy) легкие цепи иммуноглобулинов (amyloid light) аро SAA острофазный белок, специфический компонент липопротеинов высокой плотности associated amyloid) ELISA метод анализа с кардиолипи ном Assay) GM-CFF фактор GP рецептор специфические антигены тромбоцитов человека иммуноглобулин INR международное нормализованное отношение (International Normalized Ratio) ISI международный индекс чувствительности (International Sensitivity Index) NS вирусные неструктурные белки PPGSS синдром папулезно-пурпурной сыпи перчатки и носки Gloves un Socks Syndrome) белок TdT терминальная TGF трансформирующего фактора роста АД артериальное давление кислота аутоиммунная ческая пурпура аминолевулиновая кислота анти-БМК антитела к мембране капилляров антитела активированное парциальное время AT-III АТФ кислота АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время БАК бактериологический анализ крови БПГН ВАМ. молекула внутриклеточной адгезии высокомолекулярный кислота ГЭТК кислота ДВС свертывание ДНК кислота ИАП ингибитор активатора плазминогена ИИ иммунологическое исследование ИПТФ ингибитор пути тканевого фактора ингибитор пути тканевого фактора КОЕ-ГЭММ(Т) единица колониеобразующая единица колониеобразующая единица мегакариоцитарно мембранный ре цептор мРНК матричная рибонуклеиновая кислота НАТП кая пурпура НС синдром OAK общий анализ крови ОАМ общий анализ мочи острая почечная недостаточность ОЦК объем циркулирующей крови ПБГ ПВ время полиморфизм длин фрагментов продукты деградации фибриногена и фибрина ПСГН постстрептококковый растворимый комплекс СОЭ скорость оседания эритроцитов СПИД синдром приобретенного иммунодефицита СРП протеин хлорид адгезия УЗИ ультразвуковое исследование ФЛ ФНО фактор некроза опухоли хронический гломерулонефрит ХП хронический пиелонефрит ХПН хроническая почечная циклический ЭДТА ЭКГ электрокардиограмма Диагностика болезней системы крови ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ Геморрагические диатезы Ч это группа заболеваний и синдромов, объединенных ведущим клиническим признаком Ч повышенной кро воточивостью, обусловленной дефектом одного или ком понентов системы гемостаза. В соответствии с основными патогенети ческими механизмами можно выделить следующие группы геморраги ческих диатезов:
Х вследствие количественного дефицита тромбоцитов или в связи с нарушением их функции пении и Ч патология звена ге мостаза);
. вследствие наследственного или дефицита плазмен ных факторов свертывания . вследствие избыточного фибринолиза Х вследствие патологии сосудистой стенки.
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ГЕМОСТАЗА Система гемостаза Ч это биологическая система, обеспечивающая, с одной стороны, сохранение жидкого состояния циркулирующей кро ви, с Ч предупреждающая и купирующая (3. С. А. П. 1999).
В осуществлении гемостаза принимают участие:
Х стенки кровеносных сосудов;
Х клетки крови, в первую очередь тромбоциты;
Х плазменная свертывающая и системы;
Х система.
Сосудистая стенка (эндотелий и слой) вместе с тромбоцитами осуществляют первичный гемостаз. Вторичный гемостаз включает активацию свертывающих плаз менных факторов.
РОЛЬ СТЕНКИ В ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ГЕМОСТАЗА В ответ на повреждение тканей микрососуды что приводит к временному запустеванию капилляров и венул и кровоте чение из них в первые с не возникает. Таким образом, вазос пастическая реакция мелких сосудов является своего рода первой за щитной реакцией, развивающейся при повреждении тканей.
2 болезней системы крови реакция обусловлена сокращением клеток сосудов, развивающимся под влиянием активных веществ, выраба тываемых тромбоцитами (серотонин, и эндотелием эндотелия в осуществлении гемостаза Эндотелий обладает сосудосуживающей и сосудорасширяющей спо собностями, а также потенциалом и способнос тью продуцировать вещества, которые усиливают агрегацию тромбо цитов и свертывание крови.
В нормальных условиях эндотелий неповрежденных кровеносных сосудов предупреждает образование тромбов. (ан активность) эндотелия обусловлена:
Х синтезом простагландина или образующегося из арахидоновой кислоты (рис. 1);
обладает мощным и сосудорасширяющим эффектом;
Х синтезом и экспрессией на мембране лиоцитов гликопротеина активно влияющего на тромбин. На тромбомодулине адсорбируется тромбин, после чего свойства тромбина значительно изменяются. Он теряет свою Стенка Фосфолипиды Фосфолипиды Фосфолипидаза 1 Арахидоновая Арахидоновая кислота кислота 1' * Тромбоксан Агрегация (простациклин) тромбоцитов Вазо Вазоконстрикция Тромбоксан Рис. 1. Схема синтеза простациклина и и их участие в регуляции функции тромбоцитов (3. С. А. П. 2000).
Физиологические основы гемостаза активность (способность активировать тромбоциты, факторы V и VIII и расщеплять фибриноген), но приобретает спо собность активизировать первичные антикоагулянты протеины С и S. Комплекс + тромбин подвергается и деградации в Тромбомодулин ингибирует также путем связывания фактора Ха;
Х синтезом тканевого активатора который стимули рует фибринолиз;
Х синтезом лингибитора пути тканевого фактора (ИПТФ). Он нахо дится в гранулах эндотелиоцитов и освобождается из них при воз действии на эндотелий тромбина. ИПТФ ингибирует активность фактора Ха, затем комплекс ИПТФ + Ха взаимодействует с комп лексом Villa + тканевый фактор, в результате чего подавляется каталитическая активность последнего;
Х синтезом обладающей активностью;
Х синтезом антикоагулянта протеина S, который обладает самостоя тельной активностью (ингибирует комплексы Villa и а также выполняет роль кофактора, стимулирую щего активность антикоагулянта протеина С;
Х экспрессией на поверхности эндотелиоцитов рецепторов для акти вированного антикоагулянта протеина С;
Х синтезом эндотелием из линолевой кислоты кислоты, которая ингибирует адгезию и агрегацию тром боцитов, а также активность л продукцией азота оксида, который является не только вазодилата тором, но и активным эффект азота оксида обусловлен активацией тромбоци тов и угнетением рецепторов GP Х фиксацией на поверхности эндотелия комплекса Х наличием на поверхности эндотелия отрицательно заряженных гли которые усиливают по тенциал;
Х элиминацией из крови активированных факторов свертывания.
Таким образом, неповрежденный эндотелий обладает антикоагу лянтной, активностью и обеспечивает свободный ток крови по кровеносным сосудам.
Под влиянием различных патологических факторов происходит по вреждение сосудов и потенциал меняется на Такими повреждающими эндотелий факто рами являются экзо- и эндотоксины (в первую очередь бактериаль ные);
процесс;
иммунные комплексы;
антиэндо и антитела;
медиаторы воспаления фактор некроза опухоли, и др.);
высокая активность клеточных и плаз менных ферментов трипсина и др.);
диа бетическая Диагностика болезней системы крови активность эндотелия потенци ал) обеспечивается:
Х продукцией фактора фон и которые стимулируют адгезию и агрегацию тромбоцитов;
Х продукцией Ч фактора некроза опухоли- и интерлей обладающих активностью;
Х способностью синтезировать факторы, участвующие в свертывании крови (факторы V и XI, фибриноген) и активировать фактор XII;
Х экспрессией на поверхности тканевого фактора, что резко ускоряет зависимую от фактора активацию факторов IX и X, и, следовательно, образование Х продукцией ингибиторов активатора плазминогена 1-го и 2го ти пов, что обусловливает угнетение фибринолиза;
Х наличием на поверхности эндотелиоцитов участков связывания для факторов IX, X, Ха, XII, и тромбина;
Х синтезом который не только вы зывает но также повышает адгезию и агрегацию тромбоцитов.
Роль эндотелия в осуществлении реакций Возникающая при повреждении мелких сосудов ная реакция направлена на ограничение Она развивается под влиянием ряда биологически активных веществ, продуцируемых эндотелием и тромбоцитами.
Эндотелий синтезирует вещества Ч 1 и (в происходит превращение в ангиотензин-П).
В настоящее время известны три типа Ч 2, 3. Все они оказывают влияние на сосудистый тонус, клеточную про лиферацию и синтез гормонов.
синтезируется клетками.
образуется из предшественника (большого эндотели на) под влиянием который локализуется в гранулах эндотелиоцитов, а также поверхности клеток сосудов. Расщепление лина происходит в эндотелиоцитах и, в меньшей степени, на поверх ности клеток гладкой мускулатуры сосудов. Образование стимулируется липопро теинами низкой плотности, трансформирующим фактором роста, ще лочным фактором роста фибробластов, фактором Синтез азота оксидом, лином, Существуют три типа рецепторов для эндотелинов Ч А, В и С. рецептор А локализуется на гладкомышечных клет ках, кардиомиоцитах, а также в ткани мозга и легких, и финно взаимодействует с Эндотелиновый рецептор В Физиологические основы гемостаза располагается преимущественно на эндотелиоцитах и с одинаковой чувствительностью связывается со всеми тремя видами В настоящее время установлено наличие двух подтипов В-рецепто ров Ч и рецепторы локализуются преимуще ственно в эндотелиальных клетках сосудов и участвуют в процессах вазодилатации. Эндотелиновые рецепторы присутствуют в гладкой мускулатуре сосудов и при их возбуждении развивается эффект.
рецептор типа С до сих пор остается малоизучен ным. Существует что действие эндотелина-3 опосре дуется именно через рецептор С-типа 1999).
является мощным сосудосуживающим фактором. Ва обусловленная опосредуется через эндотелиновый рецептор А. При этом наблюдается следующая после довательность: эндотелиновый рецептор А на гладко мышечных клетках сосудов активация активация фос С длительное повышение концентрации кальция в клетках сосудов Период полувыведения составляет около мин.
При взаимодействии с В-рецепторами развивается различный эффект в зависимости от подтипов В-рецепторов. Возбуж дение рецепторов вызывает вазодилатацию благода ря высвобождению эндотелием вазодилататоров: азота оксида, проста при возбуждении рецепторов развивается вазоконстрикция.
Эндотелин-2 продуцируется преимущественно в почках и кишеч нике, в небольшом количестве Ч в миокарде, плаценте, матке, взаи модействует с -рецепторами и также оказывает эффект, но менее выраженный по сравнению с подобно циркулирует в плазме кро ви, источник его синтеза не известен. Эндотелин-3 обнаруживается в большом количестве в головном мозге и играет большую роль в разви тии и пролиферации нейронов и Эндотелин-3 обнаружива ется также в желудочно-кишечном тракте, легких и почках. Свои эф фекты реализует через Эндотелиновые при этом происходит активация фосфатидилинозитол-специфичной фос С с последующим увеличением содержания в клетках сосудов азота оксида и циклического та, что приводит к вазодилатации.
Таким образом, в семействе эндотелинов именно иг рает ведущую роль в осуществлении сосудистого спазма.
Более подробно об эндотелинах см. в гл. Артериальные гипертен Роль субэндотелия в осуществлении гемостаза Под монослоем эндотелиальных клеток располагается субэндоте лий, состоящий из мембраны, эластичной соединительной Диагностика болезней системы крови ткани и волокон. В слое содержится ряд веществ, которые секретируются клетками: эла стин, ламилин, ингибиторы протеаз, фибронектин, фактор фон слой играет огромную роль в осуществлении гемостаза. При повреждении эндотелия слой обна жается, происходит изменение формы тромбоцитов и начинается их адгезия. Она опосредована взаимодействием тромбоцитов с фактором фон Виллебранда, коллагеном и другими веществами, содержащими ся в субэндотелии. тромбоциты активируются, секре содержимое своих гранул, что способствует агрегации, образо ванию тромба и активации системы свертывания крови.
РОЛЬ ТРОМБОЦИТОВ В ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ГЕМОСТАЗА Тромбоциты (кровяные пластинки) Ч безъядерные клетки, являю щиеся фрагментами цитоплазмы костномозговых мегакариоцитов и играющие ключевую роль в процессах ге мостаза. Наряду с важнейшей ролью в гемостазе тромбоциты играют также значительную роль в патогенезе атеросклероза, ишемической болезни сердца, в отторжении трансплантатов, в развитии васкули тов, опухолевых метастазов (Kuter, 1991).
В крови здоровых людей содержится тромбоцитов (3. С. Баркаган, А. П. Мамот, 1999), продолжительность жизни тром боцита составляет дней.
Этапы образования тромбоцитов в костном мозге можно предста вить следующим образом: стволовая кроветворная клетка образующая единица клетка-предшественница миелопоэза единица (КОЕ-Мег-Э) щая единица (КОЕ-Мег) про мегакариоцит Тромбоциты образуются из мегакариоцитов. Как и другие костно мозговые клетки, мегакариоцит происходит из стволо вой кроветворной клетки. Предшественниками мегакариоцитов явля ются колониеобразующая мегакариоцитарная единица (клетка), мега кариобласт, Колониеобразующая мегакариоцитарная единица способна к митозу. Из нее образуется мегакариобласт, кото рый постепенно теряет способность к делению, но продолжает репли кацию ДНК (эндомитоз). В результате этого процесса образуются мега Мегакариобласт является первой морфологически распознаваемой клеткой гемопоэза. Он имеет диаметр около 20Ч 25 мкм. Ядро округлое, занимает большую часть Физиологические основы гемостаза ки, хроматин ядра имеет нежную структуру, но в отдельных местах нити хроматина утолщены. Ядро содержит Цитоплазма риобласта и окружает ядро в виде узкого ободка, возле ядра окраска цитоплазмы более светлая, в отдельных участках цитоплазмы наблюдаются выросты. Цитоплазма не содержит включений.
имеет диаметр около мкм. Его ядро несколько вытянуто, полисегментарно, четко отграничено от цитоплазмы.
леол в ядре нет. Цитоплазма базофильна, может со держать зернистость.
являются самыми крупными костномозговыми клет ками, имеют диаметр около мкм. Ядро мегакариоцита имеет причудливую форму, полиплоидное, хроматин ядра плотный. Объем цитоплазмы значительно превышает величину ядра соотношение может быть и даже в ней хоро шо определяется азурофильная зернистость.
Описаны следующие стадии созревания Х стадия I Ч мегакариоцит с дольчатым ядром, на поминающим голову лошади;
цитоплазма базофильная;
вокруг центросом расположены гранулы;
величина клет ки 20-25 мкм;
Х стадия II Ч зернистый мегакариоцит с многодольчатым ядром, ацидофильной многочисленными гранулами;
величина клетки мкм;
Х стадия III Ч зрелый мегакариоцит с ядром;
содер жит группы гранул (по гранул);
величина клетки > Количество мегакариоцитов в костном мозге обычно составляет меньше всех клеток костного мозга, абсолютное их количество равно массы тела. Небольшое количество мегакариоцитов может обнаруживаться в легких.
Процесс образования тромбоцитов из мегакариоцитов стимулиру ется (см. далее) По мере мегакариоцита завершается эндомитоз, и в цитоплазме его появляются гранулы (-гранулы, плотные и лизосом ные гранулы), цитоплазма демаркационными перегород ками на полоски, напоминающие четки из отдельных тромбоцитов. Из четок образуются выпячивания цитоплазмы мегака риоцитов (псевдоподии), которые проходят через миграционные поры эндотелия костномозговых синусов в циркуляцию, где распадаются на тромбоциты. Механизм образования тромбоцитов до конца не выяснен. Кстати, существует точка зрения (Beutler, 1993), согласно которой или крупные фрагменты их цитоп лазмы попадают в легочный кровоток и только там распадаются на тромбоциты. Каждый мегакариоцит способен продуцировать около 1000Ч 2000 тромбоцитов (Kuter, 1996).
Тромбоциты имеют форму округлых или овальных плоских дисков диаметром от 1 до 5 мкм. В противоположность 8 Диагностика болезней системы крови не имеют ядра, цитоплазма их светло-голубая, содержит крас но-фиолетовые гранулы.
Циркуляция тромбоцитов начинается с того, что они вначале миг рируют в селезенку, затем через ч снова возвращаются в кровоток.
Около всех тромбоцитов циркулирует в крови, около тромбоцитов находится в селезенке и составляет мобильный (обмен ный) пул тромбоцитов. Циркулирующие тромбоциты неоднородны по величине и плотности. Различают зрелые тромбоциты (около 87%), юные (незрелые) тромбоциты (около 3.2%) и формы раздражения (около 2.5%) (Г. И. Козинец, 1998). (1995) указывает, что активность тромбоцитов в определенной мере зависит от их возраста. Более молодые тромбоциты от мегакариоцитов меньшей плоидности, имеют большие размеры и большее число гранул, в ге мостатическом отношении более активны, чем старые. При старении тромбоциты уменьшаются, теряют -гранулы, разрушаются и элими нируются системой. В норме разрушение тром боцитов соответствует их продукции, что составляет в сутки 3500Ч 4300 пластинок на 1 крови (Г. И. Козинец, 1998).
Регуляция продукции тромбоцитов Основным и универсальным фактором, стимулирующим образо вание мегакариоцитов и тромбоцитов, является Определенную роль в регуляции иг рают также (фактор стволовых клеток);
Ч 3, 6, колониестимулирующий фактор (GM-CFF).
Тромбоцитопоэтин (тромбопоэтин) Ч специфический регулирующий тромбоцитопоэз, идентифицирован в 1994 г., пред ставляет собой полипептид, состоящий из 353 аминокислот с молеку массой 36 Тромбопоэтин состоит из 3 регионов:
сигнального, и богатого углеводами. Сигналь ный пептид состоит из 21 аминокислоты;
первые аминокислоты региона на 23% гомологичны ну, в этом же регионе содержатся 4 и основания.
Ген, кодирующий синтез располагается на хромо соме 3q Seki, 1994;
Foster и соавт., 1994).
Тромбопоэтин образуется в печени и 1996;
Shimada и 1995), однако небольшие количества тромбопоэтина обнару живаются в почках, мозге и яичниках. Тромбопоэтин в организме не депонируется, а сразу высвобождается и поступает в кровоток после синтеза.
Тромбопоэтин стимулирует образование клеток-предшественниц мегакариоцитов, созревание мегакариоцитов, их плоидность, образо вание тромбоцитов и их агрегацию Nichol, Hokom и 1995). Экспериментальными исследованиями Kaushansky уста новлено, что, хотя тромбопоэтин является универсальным Физиологические основы гемостаза ром однако на ранних этапах, на уровне стволо вой клетки-предшественницы мегакариоцитопоэза выраженным сти мулирующим эффектом обладает В настоящее время принято считать, что роль в ре гуляции возрастает по мере созревания клеток. На уровне ранних этапов развития (стволовая кроветворная клетка ГЭММ(Т) клетка-предшественница миелопоэза КОЕ-Мег-Э единица мегакариоцитарная) проявляется выра женный стимулирующий эффект фактора стволовых клеток, фактора, :йкоцитоз;
на этих эта пах развития играет стимулирующую роль, но менее значимую по сравнению с другими На последующих стадиях тромбоцитопоэза промегака риоцит мегакариоцит) стимулирующая роль наряду с принадлежит также и фактору, индуцирующему лейкоцитоз.
Заключительный этап тромбоцитопоэза (мегакариоцит цит) стимулируется исключительно Регуляция тромбоцитопоэза осуществляется путем изменения уровня тромбопоэтина по принципу обратной связи в крови. Содержание тром бопоэтина в крови регулируется самими тромбоцитами, которые свя зывают его своими рецепторами 1995). Тромбопоэ тин выделяется в кровь с постоянной скоростью, однако при клиренс резко снижается, уровень его в крови резко возрастает, в костном мозге и продукция тром боцитов увеличиваются. При повышении количества тромбоцитов в крови клиренс тромбопоэтина увеличивается, его концентрация в крови снижается, что приводит к уменьшению интенсивности мегакариоци тоза и соответственно Ч снижению тромбоцитопоэза.
Ультраструктура зрелых тромбоцитов исследование зрелых тромбоцитов позволило выделить следующие основные структуры тромбоцитов:
Х мембрану и Х субмембранное пространство, которое соединяет мембрану и внут реннюю часть клетки;
Х тромбоцита (золь-гель-зона), который содержит тромбоцита;
Х которые включают гранулы, плотные тельца, лизосо митохондрии. Эти органеллы играют важную роль в осуществ лении ответной реакции тромбоцитов на такие экзогенные стиму лы, как коагуляция, инфекция, наличие инородных тел.
мембрана и гликокаликс мембрана имеет и покрыта гли (лплазматической Гликокаликс представляет собой аморфный белковый слой, который имеет толщину от 10 до 50 нм.
10 Диагностика болезней системы крови На поверхности могут осаждаться факторы свертывания крови I, V, VIII, X, XI, XII и XIII, транспортируемые тромбоцитами к месту кровотечения. Все эти факторы свертывания избирательно адсор бируются на тромбоцитах и способствуют образованию комплекса состоящего из факторов Va, Xa и ионов кальция.
Под влиянием происходит превращение протром бина в тромбин В инкорпорированы рецепторы На, III, IV, V и IX), которые играют важную роль в процессах адгезии и агрегации тромбоцитов.
Под расположена двухслойная ци мембрана, которая представляет собой своеобразный физический и химический барьер между внутриклеточным и внекле точным содержимым тромбоцитов. мембрана со держит около 57% всех В тической мембране расположены также который обеспечивает трансмембранный градиент, и пластиночный фактор VIII (фактор фон играющий важную роль в ускорении про цесса свертывания крови.
Цитоплазматическая мембрана тромбоцитов образует большое ко личество каналов, которые проникают внутрь тромбоцитов и имеют наружные выходы в виде устий (3. С. Баркаган, А. П. Момот, 1999).
Вследствие этого не только окружает тромбоциты, но и проникает внутрь клеток.
Субмембранное пространство Субмембранное пространство располагается под цитоплазмати ческой мембраной, в нем содержится система филаментов, которая сходна с и микротубу лярной системы. Субмембранные способствуют поддер жанию нормальной дискоидной формы тромбоцитов, а также яв ляются основой для формирования псевдоподий и принимают оп в регуляции адгезивной функции тромбоцитов и ретракции сгустка.
тромбоцитов Цитоскелет тромбоцитов (золь-гель-зона) соответствует тромбоцитарной цитоплазмы и содержит систему микротрубочек, циркулярно расположенных, и И те, и другие способствуют поддержанию дискоидной формы тромбоцитов. Ци тоскелет тромбоцитов стабилизирует также структуру органелл и обеспечивает взаимодействие между ними и средой, окружающей тромбоциты. Микротрубочки содержат полимеры субъединиц, каж дая из которых состоит из двух белков с молекулярной массой 55 (а- и Предполагается, что система играет важную роль в реакции тромбоцитов в ответ на стимуляцию.
I Физиологические основы гемостаза имеют диаметр около 5 нм и содержат актин и миозин. Это свидетельствует о том, что микрофила как и необходимы для осуществле ния процессов. При активации тромбоцитов происхо дит изменение их формы с на сферическую и распластыва ние, образование псевдоподий. Эти процессы обеспечивают сократительные белки актин и миозин. Таким обра зом, микрофиламенты могут рассматриваться как мышечная система тромбоцитов, которая способна обеспечивать одновременное сокраще ние гранул и изменение формы тромбоцитов в ответ на разнообразные стимулы.
В тромбоцитов содержится ряд белков, они представле ны в табл.
составляют большую часть цитоплазмы тромбоцитов. К органеллам относятся плотные тельца, -гранулы, пероксисомы, ли и митохондрии.
Плотные тельца имеют диаметр нм и содержат АТФ кальций, магний, АДФ является важнейшим Табл. 1. Быки цитоскелета тромбоцитов белка Актин Сократительный белок Предупреждает полимеризацию актина с Продуцирует короткие с трансформацией Связывает актиновые мономеры, полимеризацию актина Связывается с филаментами Связывается с актином, миозином, Контролирует АТФ-азу Связывает актин Талин Связывается с винкулином, и, возможно, с рецепторами Связывает актин, формирует с ним гель, способствует полимеризации актина Связывается с может соединяться с мембранными белками легких цепей легкую цепь миозина и активирует миозина актомиозиновую АТФ-азу Соединяется с кальцием и активирует киназу легкой цепи миозина Миозин Сократительный 12 Диагностика болезней системы крови компонентом, который плотными гранулами после сти муляции тромбоцитов. Выделяемый тромбоцитами связывается со специфическими рецепторами и инициирует агрегацию тромбоцитов. Вместе с тем, это кратковременный эффект, потому что быстро расщепляется до который ингибирует функ цию тромбоцитов путем повышения уровня циклического Важным фактором, стимулирующим агрегацию тромбоцитов, яв ляется Он оказывает также сосудосуживающее действие.
Значение небольших количеств ионов магния и кальция, выделя ющиеся из плотных гранул после стимуляции тромбоцитов, пока пол ностью неизвестно. Возможно, что концентрация кальция на поверх ности тромбоцитов или внутри микротубулярной системы велика, и это оказывает влияние на микроокружение тромбоцитов, а также на активацию мембранных и образование из них новой кислоты Ч предшественника ряда метаболитов, влияющих на функцию тромбоцитов.
Таким образом, плотные тельца (плотные гранулы) содержат ве щества, необходимые для осуществления функции тромбоцитов.
-Гранулы имеют сферическую форму, их величина больше, чем у плотных телец (диаметр составляет около 200 нм). Основные вещества, содержащиеся в -гранулах тромбоцитов, представлены в табл. 2.
Наиболее важной составной частью -гранул являются факторы свертывания и белки Ч пластиночный ростовой фактор и тромбоспондин, участвующие в агрегации тромбоцитов.
Два специфических протеина Ч пластиночный фак тор-4 и обладают высокой аффинностью к гепа рину и могут, таким образом, нейтрализовать его антикоагулянт активность.
-Гранулы содержат также гомологи плазменных протеинов, вклю чая Па и которые служат рецепторами для фибри ногена, и фактор фон -Гранулы содержат также фибриноген и фактор V, которые выде ляются после стимуляции тромбоцитов и связываются на их поверх ности со специфическими рецепторами. Эти процессы создают основу для связывания и оседания на поверхности других факторов свертывания, включая протромбин и фактор Ха, с дальней шим образованием (этот комплекс состоит из факто ров Va, Ха, ионов кальция и тромбоцитарного фосфолипида), кото рая стимулирует активацию протромбина на фосфолипидной поверх ности тромбоцитов.
Существует предположение, что фактор V или Va, выделяемый -гранулами, не синтезируются в тромбоцитах, а поступает в них из плазмы путем абсорбции или путем пиноцитоза из мегакариоцитов.
Эти протеины определяются как в так и в тромбоци тах (Rabellino и соавт., 1979).
Физиологические основы гемостаза Табл. 2. Состав альфа-гранул тромбоцитов (Ware, 1995) Вещества, содержащиеся в альфа-гранулах тромбоцитов Специфические протеины Х пластиночный фактор Х семейство (основной пластиночный протеин, низкоаффинный пластиночный фактор 4, -тромбоглобулин, F) 2 Мультимерин 3 Адгезивные гликопротеины Х фибриноген Х фактор фон Виллебранда Х фибронектин Х Х витронектин 4 Свертывающие факторы:
Х фактор V, Х фактор XI, Х протеин S 5. факторы Х пластиночный ростовой Х трансформирующий фактор- Х ростовой фактор Х ростовой 6. Ингибиторы фибринолиза Х ингибитор Х активатора плазминогена 7.
Х Р-селектин. GMP Х протеин GP IV (CD36) Х остеонектин Альбумин 9 Иммуноглобулины Важнейшим белком, выделяемым тромбоцитами, яв ляется пластиночный фактор роста.
Во взаимодействия после по вреждения сосуда тромбоцитарный ростовой фактор, выделяемый стимулирует рост и пролиферацию кле ток. В последние годы установлено, что ростовой фактор могут проду цировать не только тромбоциты, но также другие клетки крови и 14 Диагностика болезней системы крови В -гранулах содержатся также адгезивные фибри ноген, фактор фон Виллебранда, вит ронектин, участвующие в адгезии тромбоцитов.
Среди белков важнейшим является Р-се Он имеет молекулярную массу 140 и является компонен том мембраны тромбоцитов и клеток. Р-се относится к семейству включающему тромбоцитов, который экспрессируется на поверхности активированных эндотелиальных клеток, и экспрессируе лимфоцитами.
Ген располагается на хромосоме 1. Р-селектин опосре дует взаимодействие активированных тромбоцитов с и клетками, а также, возможно, с моноцитами.
В -гранулах содержится также Ч со стоящий из дисульфидсодержащих мультимеров. Функция мульти мерина окончательно не выяснена. Он располагается в -гранулах вместе с фактором фон Виллебранда и экспрессируется на поверхно сти активированных тромбоцитов. Мультимерин синтезируется так же в мегакариоцитах, но в норме в плазме не обнаруживается. Пред полагается, что мультимерин является протеином, специфичным для тромбоцитов.
В цитоплазме тромбоцитов присутствуют также другие белки Ч пеп I, -протеин Ч предшественник амилоида II), ингибитор тканевого фактора, фактор XIII, ин гибитор С1-ингибитор, кининоген с высокой молеку лярной массой, фактор сосудистой проницаемос ти, Ч предшественник амилоида присутствует в тромбоци тах в высокой концентрации и высвобождается при активации тромбо цитов, он ингибирует факторы IX и XI.
Фактор в цитоплазме тромбоцитов, но отлича ется от плазменного фактора XIII наличием только Фактор XIII тромбоцитов составляет около 50% всего общего фактора XIII крови.
Таким образом, содержимое -гранул играет важную роль в про цессе агрегации тромбоцитов и образования в сосуде пробки.
содержат гидролитические ферменты зу, арилсульфатазу, -галактози дазу, эндоглю'козидазу (гепариназу), -глицерофосфатазу, эласта зу, коллагеназу, --ацетил-глюкозаминидазу, а-арабинозидазу.
Значение определения этих гидролаз окончательно не выяснено. При активации тромбоцитов содержимое лизосом выделяется медлен нее и не полностью по сравнению с выделением содержимого -гранул и плотных телец. Лизосомы могут переваривать вещества, поступившие в тромбоциты путем эндоцитоза, однако фагоцитар ная способность тромбоцитов ограничена по отношению к некото Физиологические основы гемостаза рым веществам. Возможно, кислые гидролазы мо гут способствовать повреждению сосуда в месте формирования боцитарного тромба.
Митохондрии. Тромбоциты содержат около 7 митохондрий сравни тельно Небольшого размера. В митохондриях активно осуществляются процессы аэробного метаболизма с образованием энергии, необходи мой для осуществления всех функций тромбоцита, в том числе кон Это очень маленькие которые идентифи цируются по наличию в них Пероксисомы способствуют метаболизму липидов.
Основные рецепторы тромбоцитов На поверхности тромбоцитов располагаются гликопротеиновые ре цепторы. С помощью этих рецепторов осуществляется взаимодействие между тромбоцитами и окружающей их внешней средой. Тромбоци гликопротеиновые рецепторы принадлежат к различным се гликопротеинам, богатым молеку лам адгезии клеточных иммуноглобулинов;
нинам;
существуют также рецепторы смешанного происхождения.
Мембранные гликопротеиновые рецепторы (GP) играют важней шую роль в осуществлении основных функций тромбоцитов Ч адгезии и агрегации.
гликопротеиновые рецепторы Семейство расположено на поверхности тромбоцитов.
участвуют в процессах адгезии и межклеточных взаимодей ствиях. Интегриновые гликопротеиновые рецепторы являются гетеро комплексами из а- и -субъединиц. Известно о существо вании и 17- -субъединиц. В зависимости от того, какая общая -субъединица содержится в они подразделя ются на несколько групп:
Х (very late activation antigen) имеет (цепь);
Х семейство САМ (leukocyte cell adhesion molecules) содержит диницу (цепь);
Х Ч содержат Х (открыты в последние годы).
Рецептор рецептор) является комплексом и входит в состав группы Этот комплекс является главным среди всех рецепторов тромбоцита. На поверхности тромбоцита, нахо дящегося в спокойном состоянии, имеется около 40 000 рецеп торов GPIIb/IIIa. Еще 20 000-40 000 рецепторов GPIIb/IIIa располага ется внутри тромбоцита, преимущественно на мембранах -гранул и системы. имеет молекулярную массу и со стоит из 2 -цепей, связанных связью. GPIIIa имеет 16 Диагностика болезней системы крови молекулярную массу 92 и легкую содержит 28 внутримо лекулярных связей.
Гены, кодирующие и располагаются в области 17-й хромосомы (Bray, Barch, Rosa и соавт., 1988).
Стабильность комплекса зависит от присутствия ионов кальция.
Если тромбоциты находятся в неактивированном состоянии, то располагающийся на их поверхности комплекс GPIIb/ не может связываться со своими лигандами (в частности, с фибри ногеном). Однако под влиянием определенных индукторов агрегации тромбина, коллагена и др.) комплекс GPIIb/IIIa активируется и начинает взаимодействовать с различными лигандами Ч фибриногеном, фактором фон да, витронектином, тромбоспондином. Взаимодействие GPIIb/IIIa с этими белками, в первую очередь, связывание с фибриногеном, опос редует агрегацию тромбоцитов. Субъединица является общей для комплекса GPIIb/IIIa и рецептора и присутствует также на моноцитах, макрофагах, клетках эндотелия и гладкой мускулатуры.
Рецептор рецептор) Рецептор входит в состав группы VIA и содер жит Количество составляет около 2000 молекул, a Ч 5000 молекул на поверхности 1 тромбоцита. Предполагается, что ком плекс взаимодействует с коллагеном на ранних стадиях адге зии тромбоцитов.
Рецептор рецептор) входит в состав группы интегринов VIA, является рецеп тором на неактивированных тромбоцитах и обусловли вает адгезию тромбоцитов к Предполагается также, что этот рецептор участвует в осуществлении гемостаза, формировании тромба, а также ограничивает связь мегакариоцитов с костным мозгом.
С фибронектином может также связываться GPIIb/IIIa.
Рецептор GPIc/IIa рецептор) Этот рецептор обусловливает адгезию тромбоцитов к ламинину. Роль этого рецептора полностью не выяснена.
рецептор Этот рецептор имеет субъедницу идентичную GPIIb/IIIa, субъединица на 36% идентична таковой GPIIb. Количество рецепторов поверхности одного тромбоцита невелико Ч от 50 до обусловливают адгезию тромбоцитов к вит но, кроме того, они могут взаимодействовать с фибрино геном, фактором фон и тромбоспондином Роль рецепторов на поверхности тромбоцитов пока полностью не определена.
физиологические основы гемостаза рецепторы присутствуют на клет ках, остеокластах и других клетках, они принимают участие в процес сах резорбции костной ткани, клеток, гиперплазии после повреждения сосуда.
рецепторы, богатые лейцином Гликопротеиновый рецептор рецептор GPIb/GPIX представляет собой ком плекс, состоящий из двух гликопротеинов и GPIX в соотноше нии Количество молекул этих гликопротеинов на поверхности тром боцита колеблется в пределах 20 000. GPIb состоит из 2 цепей Ч -цепи с молекулярной массой и -цепи с молекулярной мас сой 25 кДа и богат лейцином. GPIb имеет отрицательный заряд и опре деляет заряд мембраны тромбоцитов.
На мембране тромбоцита два комплекса GPIb/GPIX свя зываются с 1 молекулой GPV. Образовавшийся комплекс GPIb/GPIX/ GPV является специфическим рецептором для направляющегося к эн дотелию фактора фон Вначале фактор фон Виллебранда адсорбируется на поверхности субэндотелия, а затем связывается с GPIb. Кроме того, -цепь GPIb имеет также высокоаффинный рецептор для тромбина. Функция GPIX окончательно не выяснена, но предполагается, что он необходим для эффективной экспрессии на поверхности тромбоцита GPIb.
Гликопротеиновый рецептор GPV Этот рецептор имеет молекулярную массу 82 кДа, состоит из аминокислот и богат лейцином, образует комплекс с но ко личество молекул GPV, располагающихся на поверхности тромбоци та, составляет около 50% от количества молекул GPIb или Гли копротеин GPV расщепляется под действием тромбина, но эта реак ция не сопряжена с активацией тромбоцитов и потому считается маловероятным, что GPV является рецептором для тромбина.
Рецепторы адгезии клеточных иммуноглобулинов адгезии тромбоцитарно-эндотелиальной адгезии яв ляется трансмембранным гликопротеином с молекулярной массой кДа с 6 доменами. Этот рецептор эксп рессируется не только тромбоцитами и клетками, но и моноцитами, клетками и некоторыми субпопуляция ми лимфоцитов. На поверхности 1 тромбоцита располагается около молекул ТЭАМ-1.
В эндотелиальных клетках локализуется в контактных ме зонах. Роль окончательно не выяснена, но 18 Диагностика болезней системы крови предполагается, что эти рецепторы способствуют взаимодействию тром боцитов и гепарина, а также тромбоцитов и других клеток.
Рецептор Этот протеин имеет молекулярную массу 40 000 и широко рас пространен на поверхности клеток. может свя зывать на поверхности тромбоцитов иммунные комплексы при некото рых заболеваниях, а также выступать в качестве вторичного связываю щего участка с антителами. Вследствие таких особенностей могут создаваться связи в виде мостиков между тром боцитами за счет связывания антитела с антигеном на одном тромбо ците и с Ч на другом. Возможно также связывание антител с антигеном и на одном и том же тромбо ците. Указанные взаимоотношения могут к активации тром боцитов.
Экспрессия на поверхности тромбоцита вариа бельна Ч от 600 до 1500 молекул на 1 тромбоците. Эта вариабельность плотности может объяснить индивидуальные раз личия при заболеваниях, таких, как гепари с тромбозом.
внутриклеточной адгезии (ВАМ-2) ВАМ-2-рецептор является для рина расположенного на поверхности лимфоцита. На од ном тромбоците располагается около 2600 Главная их роль заключается в том, что они способствуют коцитарному взаимодействию.
(GMP140) описан выше в разделе л-гранулы.
Рецепторы из группы включает 228 аминокислот, присутствует на клетках, фибробластах, лимфобла стах, базофилах и других клетках.
располагаются на тромбоцитах с высокой плотностью Ч 40 000 на од ном тромбоците.
Рецепторы P24/CD9 участвуют в агрегации тромбоцитов, описа но взаимодействие P24/CD9 и (Slupsky, Tang и соавт., 1989).
группа рецепторов рецептор (CD36) имеет молекулярную массу 88 кДа и экспрессируется на тромбоцитах в количестве 20 000 на одну клетку. Кроме того, рецептор GPIV (CD36) имеется на моноцитах, эндотелиоцитах, клетках Предполагается, что является рецептором для и коллагена. Роль GPIV окончательно не выяснена.
Физиологические основы гемостаза мембранные рецепторы Существуют два вида этих рецепторов Ч и они имеют молекулярную массу и 120 и содержатся в мембранах.
Другие рецепторы К смешанной группе рецепторов относится также ряд рецепторов, функция которых окончательно не выяснена. Это CD зин), который содержится в лизосомах и тромбоцитов;
рецептор;
GMP-33 (локализуется преиму щественно в -гранулах);
Участие тромбоцитов в гемостазе Тромбоциты принимают участие в гемостазе, осуществляя следую щие важнейшие функции (3. С. Баркаган, А. П. Момот, 2000):
Х Ч обеспечивают жизнеспособность и репарацию клеток и поддерживают нормальную структуру и функцию стенок сосудов русла;
Х Ч поддерживают спазм поврежденных сосудов, секретируя вещества Ч содержащиеся в -гранулах тромбоцитов;
Х Ч обладают способностью к адгезии к су бэндотелию и к агрегации т.е. соединению с другом активиро ванных тромбоцитов;
в результате этих процессов в поврежденном сосуде образуется пробка;
Х Ч факторы принимают участие в процессе свертывания крови и в регуляции фибринолиза;
Х Ч тромбоциты в процессе адгезии выделяют росто вые факторы, которые стимулируют размножение и миграцию клеток и эндотелиоцитов, что активирует процессы репарации в месте повреждения сосуда.
Активированные тромбоциты взаимодействуют со структурами поврежденного сосуда (в первую очередь с плаз менными свертывающими белками, циркулирующими клетками кро ви, и, таким образом, оказывают выраженное влияние на гемостаз и играют большую роль в развитии тромбозов. Влияние тромбоцитов на систему гемостаза реализуется через адгезивно-агрегационную функ цию и выделение биологически активных веществ. Адгезия и агрегация тромбоцитов в месте повреждения сосуда способствует не только гемо но и процессам заживления поврежденного сосуда, так как тромбоциты выделяют ростовые факторы, стимулирующие миграцию и пролиферацию эндотелиальных и клеток.
Адгезия тромбоцитов В нормальных условиях в неповрежденных сосудах тромбоциты не (не прилипают) к эндотелию. В определенной мере это обус ловлено продукцией эндотелием 20 Диагностика болезней системы крови ты которая угнетает адгезию и агрегацию тромбоцитов, а также продукцию (Buchanan, Haas, и 1985).
13-ГОДК располагается не только на поверхности эндотелия, но про никает также в мембрану, находящуюся под эндотелием.
При повреждении сосуда нарушается целостность эндотелия, обна жается субэндотелий, и тромбоциты прилипают к нему за несколько секунд. Адгезивная реакция тромбоцитов опосредуется взаимодействи ем их соответствующих рецепторов с (кол лагеном, фибронектином, лами нином, тканевым фактором, которые становятся доступными для тром боцитов при повреждении сосуда), а также с фактором фон Выраженность реакций зависит от тяжести и глу бины повреждения сосудистой стенки.
При небольшой степени повреждения сосуда, когда имеется толь ко эпителия с обнажением мембраны, тромбо циты прилипают к базальной мембране, распластываются на ней, но при этом не выделяют веществ, стимулирующих агрегацию Dreyer, и 1980). Выраженность адгезии тромбоцитов на этой стадии повреждения сосуда еще не велика, что объясняется нали чием в базальной мембране определенного количества 13-ГОДК.
При более тяжелом повреждении сосуда (например, при разрыве бляшки) происходит обнажение более глубоких сосудистых структур. При этом тромбоциты не только прилипают к по врежденной поверхности, но и выделяют факторы, способствующие агрегации тромбоцитов и активации плазменных факторов свертывания.
Различие в особенностях тромбоцитарных реакций, вероятно, за висят от того, с каким компонентом сосудистой стенки взаимодей ствуют тромбоциты. Например, и и клетки синтезируют коллаген, но различные его типы. Коллаген I и 111-го типов синтезируется клетками, но распола гается в более глубоких слоях сосудистой стенки и способствует адгезии и агрегации тромбоцитов (Barnes, Bailey, Gordon и 1980). Кол лаген IV и типов синтезируется клетками, ло кализуется непосредственно под эндотелием, способствует адгезии тром боцитов, но их агрегацию вызывает лишь в специфических условиях.
Главным кофактором адгезии тромбоцитов к различным видам коллагена и субэндотелию является фактор фон Виллебранда Ч муль входящий в состав комплекса ного фактора VIII плазмы. Фактор фон Виллебранда является связую щим звеном между специфическими рецепторами и тканями субэндотелия. При взаимодействии и фактора фон Виллебранда про исходит активация кото рые связываются с циркулирующим в крови фибриногеном. Под вли янием между тромбоцитами формируются фиб мостики и происходит локальное скопление тромбоцитов. Этот процесс называется когезией или сцеплением тромбоцитов.
Физиологические основы гемостаза тромбоцитов связываются также с другими цир кулирующими в плазме адгезивными молекулами (включая фактор фон тромбоспондин), но все же фибриноген является доминирующим в связи с его относи тельно высокой концентрацией. Процесс скопления тромбоцитов по чти исключительно зависит от активности В результате указанных процессов Ч адгезии и когезии Ч в месте поврежденного эпителиального покрова сосудистой стенки на субэн дотелии образуется монослой тромбоцитов.
Агрегация тромбоцитов В результате адгезии происходит активация тромбоцитов и выход содержимого их гранул в плазму. Из лизосом выделяются и ферменты, гепарин;
из плотных гранул Ч кальций, серотонин, из -гранул Ч фактор фон Виллебранда, протеин (4-й фактор), фибро нектин, а также фактор роста фибробластов и миоци тов. Под влиянием этих биологически активных веществ, а также адре налина, тромбина, коллагена происходит агрегация тромбоцитов.
Агрегации тромбоцитов предшествует изменение их формы, обус ловленное изменением направления системы и со кращением микрофиламентов внутри тромбоцитов, в результате чего образуются псевдоподии.
Наиболее важную роль в агрегации тромбоцитов играют аденозин дифосфат, тромбин и простагландин Аденозиндифосфат высвобождается из плотных гранул в ответ на стимуляцию коллагеном, адреналином или Аденозин дифосфат взаимодействует со специфическими рецепторами и вызыва ет необратимую агрегацию тромбоцитов. Индуцированная фосфатом агрегация тромбоцитов зависит от специфических рецепто ров Под влиянием аденозиндифосфата происходит конформация рецепторов GPIIb/IIIa на поверхности тромбоцитов с последующим связыванием фибриногена.
При редком врожденном заболевании тромбастении Гланцмана GPIIb/IIIa-рецепторы отсутствуют и тромбоциты не способны к агре гации под влиянием аденозиндифосфата, тромбина, коллагена, адре налина или арахидоновой кислоты. Это доказывает важнейшую роль GPIIb/IIIa-рецепторов в агрегации тромбоцитов.
Тромбин вызывает агрегацию тромбоцитов тремя путями. Во-пер вых, тромбин стимулирует выделение аденозиндифосфата, который вызывает необратимую агрегацию тромбоцитов. Во-вторых, тромбин активирует фосфолипазу мембран, инициируя, та ким образом, синтез (см. рис. В-третьих, тромбин мо жет индуцировать агрегацию тромбоцитов непосредственно, независи мо от вышеназванных двух механизмов.
Тромбоксан является метаболитом арахидоновой кислоты, образу ется под влиянием ферментов и 22 Диагностика болезней системы крови и индуцирует агрегацию тромбоцитов как непосредственно, так и в качестве тромбина и коллагена. Наряду с эффектом оказывает выраженный сосудо суживающий эффект, что также способствует гемостазу.
В из кислоты под влиянием ферментов и образуется который агрегацию тромбоцитов и оказывает эффект. Соотношение продуцируемого тром боцитами, и синтезируемого опреде ляет реакцию в месте повреждения сосуда.
Наряду с путем метаболизма арахидоновой кис лоты существует второй путь Ч С помощью фермента расположенного в цитозоле тромбоцитов, вая кислота превращается в кислоту которая стимулирует адгезию тромбоцитов. Если продукция тром боксана подавлена, тромбоциты сохраняют способность синтезировать и способность к адгезии. И наоборот, когда продукция 12 ГЭТК и адгезия тромбоцитов нарушена, они могут син тезировать тромбоксан и сохранять способность к агрегации.
Для нормального осуществления агрегации тромбоцитов необхо димы также ионы и Таким образом, эндотелий сосудов и тромбоциты осуществляют так называемый первичный или гемостаз.
Он включается в течение нескольких минут. В месте повреждения сосу да развиваются вазоспазм, адгезия тромбоцитов, высвобождение из их гранул активных веществ и в конечном итоге Ч агрегация тромбоци тов и формирование сгустков.
Регулирующая роль тромбоцитов в реакциях свертывания крови Тромбоциты играют важную не только в первичном сосудисто гемостазе, но и в плазменных реакциях свертывания.
Тромбоциты принимают участие как в инициации свертывания крови, так и в образовании тромбина в плазме. На поверхности активированных тромбоцитов с участием тромбоцитарных происходит формирование комплексов из свертывающих факторов плазмы:
Х комплекса фактор + фактор Villa + фактор X;
Х комплекса состоящего из фак тора Ха + фактор Va + кальций + Эти комплексы играют важную роль в процессе свертывания крови.
Под влиянием протромбиназы происходит превращение протромбина в тромбин.
Стимулированные тромбоциты взаимодействуют с рядом сверты вающих факторов Ч фибриногеном, факторами Va, фактором VIII фактором XI и XII, что способствует в дальнейшем фор мированию фибринового сгустка.
свертывающие факторы (II, VII, IX и X) также взаимодействуют с тромбоцитами.
Физиологические основы гемостаза Тромбоциты из гранул вещества, которые непосредственно влияют на образование тромбина. В частности, фактор 4 обладает антигепариновой активностью, что способствует свертыва нию крови, а также ингибирует эффект содержа щихся в сосудистой стенке гликозаминогликанов.
СВЕРТЫВАЮЩИЕ ФАКТОРЫ КРОВИ И ПУТИ ИХ АКТИВАЦИИ Активация свертывающих факторов крови обеспечивает вторичный (плазменный) гемостаз, в ходе которого образуются нити тромбина, скрепляющие агрегаты тромбоцитов, образовавшиеся в ходе первич ного гемостаза. В результате вторичного гемостаза формируется полно ценный тромб, обеспечивающий остановку кровотечения и предуп реждение повторных кровотечений.
Процесс свертывания крови состоит из серии реакций с участием факторов, к которым относятся пред шественники кофакторы, ионы каль ция, субстратный белок фибриноген (фактор I) и Все факторы свертывания, за исключением тканевого фактора (фактор III) в норме присутствуют в плазме, фосфолипид поставляют тромбоциты.
являются факторы II, VII, IX, XII и XIII и кофакторами являются факторы V и VIII, тканевый фактор, и высокомолекулярный Зимогены являются биологи чески неактивными субстратами, пока не превратятся в активные под влиянием определенных ферментов. За исключением фактора XII, зи факторы свертывания превращаются в энзимы Ч содержащие богатые серином участки. Сериновые селективно аргинин- или лизин-содержащие пептидные связи других зимогенов, превращая, таким образом, зимоген (про фермент) также в протеазу.
До протеаз активируются факторы II, VII, IX, X, XI, XII и Кофакторами этих реакций являются факторы V, VIII и высокомолекулярный кининоген. Фактор XIII активируется до Для активации фактора X необходимы активный фактор (сери новая протеаза) и неэнзимный кофактор VIII, а для активации факто ра II Ч активный фактор Ха и кофактор V. Для осуществ ления активирующих функций кофакторы V и VIII должны быть акти вированы тромбином. Однако, с другой стороны, высокие концентрации тромбина активность факторов V и VIII.
Согласно рекомендациям Международного комитета по номенкла туре свертывающих факторов, они обозначаются римскими цифрами, а факторы системы прекалликреин и высокомолекулярный кининоген обозначаются только своими наименованиями. Буква ла, добавленная к римской цифре, означает активную форму свертываю 24 Диагностика болезней системы крови фактора. Тканевый фактор обозначается как фактор III, а ионы Ч как фактор IV. Фактор VI из номенклатуры факторов свертыва ющих исключен, так как он является активной формой фактора V.
Номенклатура факторов свертывания крови представлена в табл. 3.
В свертывании крови участвуют факторов, а также ин (фактор и высокомолекулярный (фактор Фит Все факторы свертывания крови можно разделить на 3 группы: группу фибриногена, группу протромбина и контактную группу.
Группа фибриногена включает факторы I (фибриноген), V, VIII и XIII.
Факторы этой группы имеют самую большую молекулярную массу по сравнению со всеми другими факторами, они очень лабильны и потреб ляются в процессе свертывания крови. Только эти факторы свертывания являются субстратами для действия фермента Табл. 3. Номенклатура факторов свертывания крови Номер Предпочтительные Синонимы обозначения Фибриноген Протромбин Тканевый фактор Тканевый тромбопластин IV V глобулин (AcG) VII Стабильный конверсии протромбина VIII С Антигемофильный фактор Антигемофильный глобулин, антигемофильный фактор А Пластиночный кофактор IX Плазменный Фактор Кристмаса Антигемофильный фактор В компонент Пластиночный кофактор X Фактор Фактор Стюарта Фактор Прауэра III XI Предшественник Антигемофильный фактор С плазменного XII Фактор Хагемана Контактный фактор XIII Фактор Лаки-Лоранда, фибриназа, плазменная трансглютаминаза Фактор Флетчера Высокомолекулярный Фактор кининоген Контактный активирующий кофактор Фактор Вильямса Фактор Фложе Физиологические основы гемостаза мина. Факторы I, V и фактор фон (составная часть фактора VIII) обнаруживаются в -гранулах а фактор XIII Ч в ци топлазме тромбоцитов. Эти факторы потребляются в процессе свертыва ния крови. Содержание факторов V и VIII снижается при хранении крови в пробирке. Уровень факторов свертывания группы фибриногена повыша ется во время беременности, при выраженных воспалительных реакциях, а также при применении оральных контрацептивов.
Группа протромбина включает факторы II (протромбин), VII, IX и X.
Синтез всех этих факторов свертывания зависит от присутствия витами на К (витамин-К-зависимая группа факторов). Витамин К поступает в организм с пищей, а также синтезируется флорой кишеч ника. Факторы этой группы связываются с ионами кальция и формиру ют кальциевые мостики на поверхностных активирован ных тромбоцитов. Активность факторов этой группы значительно снижа ется при недостаточном содержании витамина К в пище, при заболеваниях, сопровождающихся развитием синдрома (тропическое спру, неспецифический язвенный колит), а также при лечении антибиотиками, угнетающими флору кишечника. Активность этой группы свертывающих факторов ин гибируется варфарином и другими оральными антикоагулянтами. Эта группа факторов является высокостабильной, содержание их в крови повышается при беременности и приеме оральных контрацептивов.
Контактная группа состоит из факторов XI, XII, (фактора Флетчера) и высокомолекулярного (фактора Эти факторы участвуют во внутреннем пути актива ции свертывания крови. Они умеренно стабильны и не потребляются в ходе свертывания.
Контактная группа факторов активируется во время контакта с от рицательно заряженной поверхностью субэндотелия или коллагена.
Контактные факторы вовлекаются также в образование и акти вацию фибринолиза и системы комплемента.
Характеристика факторов свертывания крови Фактор I Ч фибриноген Основные характеристики:
стабильный белок-глобулин;
молекулярная масса Ч 341 место синтеза Ч печень;
содержание в плазме Ч г/л;
период полужизни в плазме после внутривенного введения Ч дней;
Х минимальный уровень, необходимый для гемостаза Ч 0.8 г/л;
Х хромосома, кодирующая синтез Ч 4q23-q32.
Фибриноген является плазменным глобулином, состоящим из трех пар идентичных полипептидных цепей. - и, относится к белкам лострой фазы, определяет вязкость крови и интенсивность 26 - Диагностика болезней системы крови агрегации тромбоцитов (3. С. Баркаган, 1998). Высокий уровень фиб риногена в крови наблюдается при воспалительных процессах любой локализации, при наличии опухоли, при инфаркте миокарда и свиде тельствует о высоком риске тромбоза.
Фибриноген синтезируется преимущественно гепатоцитами, но обнаруживается также в мегакариоцитах и тромбоцитах. Фибриноген является предшественником фибрина. Под влиянием тромбина фибри ноген превращается в фибрин Ч основной компонент сгустка крови.
Схематично этапы этого процесса представлены на рис. 2.
Фибрин нерастворимый (insoluble Рис. 2. Схема превращения фибриногена в фибрин.
I этап (энзиматический) характеризуется дроб лением молекулы фибриногена под влиянием тромбина, при этом об разуются два фибринопептида А и два фибринопептида В и формиру ются фибрин-мономеры с четырьмя свободными связями. Высокий уровень в крови фибринопептидов может служить диагностическим маркером активации свертывающей системы, а также повышенного содержания в крови тромбина.
II этап (полимеризации) Ч это этап полимеризации фибрин-мо номеров. Этот процесс происходит при обязательном участии ионов Вначале фибрин-мономер превращается в далее Ч в мер, более крупные наконец, в растворимый фибрин полимер (фибрин S) без перекрестных сшивок.
III этап (стабилизации) характеризуется превращением раствори мого фибрин-полимера под влиянием XIII активного фактора в нерастворимый фибрин I. Образуются прочные фибри удерживающие массу на месте травмы сосуда. Активация фактора XIII происходит под влиянием тромбина и ионов Образовавшийся нерастворимый стабильный фибрин яв ляется значительно более устойчивым к фибринолизу, чем нестабиль Физиологические основы гемостаза (растворимый) фибрин-полимер. Когда происходит лизис нера створимого фибрина под влиянием образуются продукты деградации стабильного фибрина которые не обнару живаются в крови при лизисе фибриногена или раство римого фибрин-полимера.
В ходе образования стабильного фибрина в крови циркулируют ра створимые комплексы (фибрин-мономеры, оли фибрина), которые имеют важное диагностическое значение.
Выявление в крови повышенного содержания растворимых фибринмо комплексов свидетельствует о высоком уровне тромбина в крови, а также указывает на развитие синдрома диссеминированного свертывания крови.
Фактор II Ч протромбин Основные характеристики Х гликопротеин, по подвижности относится к Х молекулярная масса Ч 68 Х синтезируется в печени при участии витамина К;
Х содержание в плазме крови Ч около 0.1 г/л (100 или 80 120% активности;
Х период полужизни в плазме после внутривенного введения Ч 67Ч 106 ч;
Х минимальный уровень, необходимый для гемостаза Ч Х хромосома, кодирующая синтез Ч 11.
Протромбин является стабильным протеином, имеет специфичес кую особенность Ч связывать кальций (одна молекула протромбина связывает ионов при этом происходят изменения структуры белка протромбина. Протромбин превращается в тромбин под влиянием комплекса (фактор Ха + фактор Va + + фактор 3 Ч и тина как внешнего, так и внутреннего пути свертывания.
фХа + + + тромбоцитарный фосфолипид Протромбин L \ Активным началом протромбиназы является активированный фак тор X (Ха), а катализатором процесса образования тромбина Ч активи рованный фактор V (Va). Активированный фактор V связывается с мембраны тромбоцита, после чего фактор Va начинает фун кционировать как рецептор для прикрепления активированного фактора X (Ха) к тромбоцитам. Таким фактор Va значительно ускоряет превращение в тромбин.
28 Диагностика болезней системы крови В ходе трансформации протромбина в вначале отщепля ется фрагмент 1,2, после чего молекула протромбина превращается в а затем в активный фер мент Ч тромбин (фактор Па) (3. С. Баркаган, А. П. Момот, 1999).
Превращение протромбина в тромбин сопровождается снижением молекулярной массы с 68 000 до 35 000, давая основание пред полагать, что тромбин является большим фрагментом молекулы про тромбина (Т. Т. Березов, В. Ф. Коровкин, 1998).
Фактор На Ч тромбин Тромбин является, по существу, активной формой факто ра Ч протромбина. Это фермент, вызывающий гид ролиз фибриногена до фибрина (см. выше). В ходе этого процесса по требляются большие количества тромбина. Помимо образования фиб рина тромбин выполняет также и другие функции.
Функции тромбина:
Х Образование фибрина Х Активация агрегации тромбоцитов Х Стимуляция фибринолиза Х Высвобождение из тромбоцитов и Х Высвобождение из клеток фактора фон да и фактора V Х Высвобождение из эндотелиальных клеток расслабляющего фактора, Х Стимуляция роста клеток и репарации тканей Активация и Х Регуляция тонуса сосудов Х Стимуляция высвобождения из Х Деградация факторов V, XI Х Стимуляция лейкоцитов Х Активация Фактор III Ч тканевый тромбопластин Это комплекс липопротеиновой природы с очень высокой мо лекулярной массой до 167 000 000 Он содержится в раз личных тканях Ч легких, головном мозге, печени, плаценте, поч ках, эндотелии сосудов (в эндотелиальных клетках в небольшом количестве) и выделяется в кровь при повреждении тканей. Ткане вый фактор (тканевый тромбопластин) в присутствии ионов каль ция активирует фактор VII и участвует в трансформации протром бина в тромбин.
Фактор IV (ионизированный кальций) Ионы необходимы для активации конвер сии протромбина в тромбин входит в состав образования фибрин-полимера из фибрин-мономера. Ионизированный кальций является биологически активной формой кальция.
гФизиологические основы гемостаза фактор V Ч Ас-глобулин Фактор V является предшественником активного фактора Основные характеристики:
Х гликопротеин, относится к глобулиновой фракции крови;
Х молекулярная масса Ч 330 Х синтезируется в печени и мегакариоцитах;
Х содержание в плазме крови Ч г/л или актив ности;
Х период полужизни в плазме после внутривенного введения Ч 12-36 ч;
Х минимальный уровень, необходимый для гемостаза Ч Х хромосома, кодирующая синтез Ч Фактор V циркулирует в плазме в виде одиночного полипептида, асимметричного Он синтезируется в печени и мегака риоцитах. Фактор V, синтезируемый в печени, превращается в фактор V плазмы, а фактор V, синтезируемый в мегакариоцитах, Ч в фактор V 1995).
Фактор V превращается в активный кофактор под влиянием протеолитического действия тромбина и фактора Ха.
Фактор VI Фактор VI Ч это т.е. активная форма фактора V Ч Активный фактор Va входит в состав превращающей протромбин в тромбин. В связи с тем, что отдельным фактором при знается только неактивная форма коагулянта, акцелерин исключен из номенклатуры факторов свертывания.
Фактор VII Фактор антифибринолизин) Ч является пред шественником конвертина.
Основные характеристики:
Х гликопротеин, относится к -глобулинам;
Х синтезируется в печени при участии витамина К;
Х молекулярная масса Ч 63 000 дальтон;
Х содержание в плазме крови Ч около 0.005 г/л или актив ности;
Х период полужизни в плазме после внутривенного введения Ч ч;
Х минимальный уровень, необходимый для гемостаза Ч Х хромосома, кодирующая синтез Ч Активная форма фактора VII является протеазой. Меха низм образования активного фактора VII конвертина) оконча тельно не выяснен.
Фактор VII участвует во внешнем пути активации свертывания Этот путь включает тканевый фактор (тканевый или фактор III), фактор VII и ионы 30 Диагностика болезней системы крови Тканевый фактор является протеином, присутству ющим на плазматической мембране многих клеток и имеющим высо кую аффинность к фактору VII. При повреждении эндотелия на его поверхности формируется комплекс тканевый фактор/фактор при участии ионов В формировании этого комплекса ионы вы полняют роль мостика между фактором и (тканевым факто ром). Как указывалось выше, механизм активации фактора VII окон чательно не известен. In vitro установлено, что комплекс фактор III + фактор VII превращается в активный комплекс фактор III + фактор путем расщепления фактора VII на одну легкую и одну тяжелую цепь, которые соединены связью. Веществами, кото рые могут превращать неактивный фактор VII в активную форму являются Brown и 1979), тром бин, факторы (Zur, Radcliffe, Oberdick, 1982), и Ха (Rao, 1988).
Комплекс фактор III (тканевый фактор) + фактор + на поверхности клеток превращает фактор X в активную форму Ч фактор Ха, который является общим для внутреннего и внешнего пути акти вации свертывания крови.
Установлено, что комплекс фактор III + фактор + спосо бен превращать фактор IX в активный фактор IXa во внутреннем пути активации свертывания крови (Morrison, Jesty, 1984).
Фактор VIII глобулин А) В крови фактор VIII циркулирует в виде комплекса, состоящего из нескольких субъединиц. В целом фактор VIII подразделяется на две со ставные части: с высокой молекулярной массой и молекуляр ной Высокомолекулярная часть состоит из фактора фон фактора VIII R:RCo, VIII R:Ag, низкомолекулярная часть состоит из фактора и Фактор субъединица фактора VIII, обладающая прокоа активностью.
Основные VIILC:
Х гликопротеин, относится к глобулиновой фракции крови;
Х молекулярная масса Ч 267 Х синтезируется клетками печени, возможно, ми клетками, гепатоцитами;
Х содержание в плазме крови Ч г/л или актив ности;
Х период полужизни в плазме после внутривенного введения ч;
Х минимальный уровень, необходимый для гемостаза Ч 35-30%;
Х хромосома, кодирующая синтез Ч Xq28.
Предполагается, что основным местом синтеза фактора яв ляются клетки печени. Возможно, также про дуцируют фактор VIII:C (Hellman и 1989).
В 1984 г. две группы ученых в США выделили ген, ответственный за синтез VIII:C и установили его структуру (Gitschier и 1984, Физиологические основы гемостаза и Этот ген расположен на длинном плече Х-хромо имеет длину тысяч пар и содержит 26 экзонов и 25 являясь одним из самых больших генов человека.
Структура фактора VIII представлена тремя разными А-доменами, одним богатым углеводами В-доменом и двумя причем домены А и С имеют аминокислотную последовательность, идентич ную таковой у фактора V, а домены А имеют гомологию, подобную (Toole и 1984).
Фактор VIII:C циркулирует в крови в связи с фактором фон Вил лебранда, который, таким образом, является белком-носителем для фактора и защищает его от протеолитического разрушения.
Фактор играет исключительно важную роль в свертывании крови, так как является кофактором фактора и тем самым ускоряет активацию фактора X (формируется комплекс фактор + Villa + + фосфолипид, превращающий фактор X в активный фактор Ха).
тромбоцитарный фосфолипид Фактор X фактор Ха Для того чтобы сыграть кофактора IX, фактор должен быть активирован. Активирование фактора происходит под влиянием протеолитического действия тромбина. Тромбин отделяет от комплекса фактор фон и расщепляет фактор на тя желую и легкую цепи, что приводит к активированию фактора Факторы антигенами фактора VIII.
Фактор активируемый ристоцетином кофактор, который необходим для агрегации тромбоцитов, индуцированной ан тибиотиком ристоцетином.
Фактор фон Виллебранда Ч это большой адгезивный гли копротеин, который содержится в плазме, -гранулах тромбоцитов и в эндотелии сосудов. Он синтезируется клетками и мегакариоцитами, состоит из мультимеров с молекулярной массой от 800 000 до 20 000 000 (Hoyer, 1980). со стоят из субъединиц с молекулярной массой 220 000 дальтон. Концен трация vWF в плазме составляет мг/л).
Фактор фон Виллебранда играет важную роль в осуществлении ге мостаза. Ему присущи следующие функции:
Х способствует адгезии тромбоцитов к субэндотелию, который обна жается при повреждении сосуда;
прикрепление тромбоцитов к эн дотелию происходит путем связывания фактора фон Виллебранда с рецепторами, расположенными на поверхности тромбоцитов Ч гли копротеинами и 32 Диагностика болезней системы крови Х является белком-носителем фактора VIILC, пре пятствуя быстрому его выведению из кровотока;
Х защищает лабильный фактор VIII:C от протеолитического разру шения;
Х стабилизирует молекулу VIII:C;
Х повышает концентрацию фактора в месте повреждения сосуда.
Синтез фактора фон кодируется геном, который на ходится на хромосоме XII и содержит 52 экзона.
Схема синтеза фактора фон Виллебранда и комп лекса фактор фон Виллебранда показан на рис. 3.
Фактор IX (фактор плазменный компонент, глобулин В) Основные характеристики:
Х гликопротеин, относится к Х молекулярная масса Ч 56 Х синтезируется в печени;
Х содержание в плазме крови Ч около 0.003-0.005 г/л или 70-130% активности;
хромосома Субъединица фактора фон Виллебранда форма фактора (мол. масса около VIII.C фактора фон Виллебранда VIII:C форма) Мультимер фактора фон Виллебранда (мол. масса кДа) Фактор Фактор фон Виллебранда Комплекс VIII Рис. 3. Схема синтеза фактора фактора фон Виллебранда и комплекса фактор Виллебранда.
Физиологические основы гемостаза Х период полужизни в плазме после внутривенного введения Ч ч;
Х минимальный уровень, необходимый для гемостаза Ч Х хромосома, кодирующая синтез Ч X.
Фактор IX является синтезирует ся в печени. Его синтез контролируется геном, который расположен на длинном плече имеет длину 34 тысячи пар дов, содержит 8 экзонов и 7 Локус гена фактора IX отстоит от локуса гена фактора VIII, также расположенного на Х-хромосоме.
Для синтеза фактора IX необходим витамин К. Аминокислотная после довательность фактора IX содержит 415 аминокислот.
В факторе IX имеются два важных региона Ч домен активации и каталитический домен. В плазме фактор IX циркулирует в неактив ной форме Ч в виде неактивного зимогена. Активирование фактора IX происходит под влиянием фактора в присутствии ионов (внутренний активации) или под действием фактора в присутствии тканевого фактора и ионов Са (внешний путь акти вации).
Активная ферментная форма Ч фактор возникает вследствие расщепления двух пептидных связей и высвобождения домена Ч пеп тида активации. Калликреин также способен непосредственно активи ровать фактор IX.
Активный фактор вместе с фактором Villa и фосфолипидом тром боцитов в присутствии ионов кальция образует комплекс, называемый который превращает неактивную форму фактора X в актив ную форму Ха.
Фактор X (фактор Стюарта-Прауэр) Основные характеристики:
Х гликопротеин, относится к фракции белков;
Х молекулярная масса Ч 55 Х синтезируется в печени;
Х содержание в плазме крови Ч около 0.01 г/л или 80-120% актив ности;
Х период полужизни в плазме после внутривенного введения Ч 24-60 ч;
Х минимальный уровень, необходимый для гемостаза Ч Х хромосома, кодирующая синтез Ч 13q22.
Фактор X состоит из тяжелой полипептидной цепи, содержащей активный центр, и легкой цепи, необходимой для присоединения к фосфолипидам. В активную форму Ха протеазу) фактор X превращается под влиянием комплекса + Villa + + фосфолипид) или комплекса + тканевый фак тор + Активный фактор Ха объединяет внешний л внутренний пути акти вации свертывания крови. Вместе с фактором Va, ионами и фосфолипидом фактор Ха образует превращающую протромбин в тромбин.
34 Диагностика болезней системы крови Фактор XI (плазменный предшественник тромбопластина, глобулин С) Основные Х гликопротеин, относится к фракции белков;
Х молекулярная масса Ч 160 Х синтезируется в печени;
Х содержание в плазме Ч около г/л или актив ности;
Х период полужизни в плазме после внутривенного введения Ч 48Ч Х минимальный уровень, необходимый для гемостаза Ч Х хромосома, кодирующая синтез Ч 4q35.
Фактор XI обнаруживается в сыворотке крови, потому что в про цессе свертывания крови потребляется в небольшом количестве. Он необходим для осуществления внутреннего пути (механизма) актива ции свертывания крови. Активная форма фактора (сериновая проте аза) образуется при участии факторов и фактора Фложе (высокомолекулярного Активная форма фактора активирует фактор IX, который превращается в фактор Существует предположение, что фактор XI подобно фактору XII мо жет активироваться путем прямой контактной активации, кроме того, фактор XI может активировать Таким образом, факторы и участвуют в активации системы и комплемента. Пред полагается также существование альтернативного пути активации фактора XI Ч непосредственно уже образовавшимся активным фактором Фактор XII (контактный фактор Хагемана) Основные характеристики:
Х гликопротеин, состоящий из одной полипептидной цепи;
Х молекулярная масса Х место синтеза не известно;
Х содержание в плазме Ч около г/л или актив ности;
Х период полужизни в плазме после внутривенного введения Ч 52-60 ч;
Х минимальный уровень, необходимый для гемостаза Ч Х хромосома, контролирующая синтез Ч 5q33.
Фактор Хагемана вырабатывается в неактивном состоянии. Актив ный фактор ХПа является сериновой с активностью. Активация фактора XII начинается in vivo тогда, когда обнажается заряженная поверхность (коллаген субэндо телия сосуда) и на ней происходит адсорбция фактора XII. Вместе с фактором XII адсорбируется также комплекс и высо комолекулярного кининогена. Связывание фактора XII с отрицательно заряженной поверхностью вызывает изменения его молекулы и способствует активации. Фактор XII может ваться небольшими количествами уже активного фактора ХПа.
Физиологические основы гемостаза Активации фактора XII способствуют также высокомолекулярный и Активный фактор расщепляется фермен тами на фрагменты, которые обознача ются Высокомолекулярный кининоген увеличивает протеолити ческое влияние на фактор ХПа. Оба фактора Ч и превращают в калликреин.
Факторы ХПа и важную роль в гемостазе:
Х фактор ХПа является инициатором внутреннего пути свертывания крови. В присутствии высокомолекулярного фактор ХПа превращает фактор XI в активную форму Ч протеа зу. Следует заметить, что фактор является очень слабым акти ватором фактора XI;
Х факторы ХПа и могут инициировать внешний путь свертыва ния крови, они могут активировать превращение комплекса (тка невый фактор + фактор VII) в активный комплекс (тканевый фак тор + фактор внешнего пути свертывания;
Х факторы ХПа и могут инициировать фибринолиз. Фактор ХПа вместе с калликреином формируют комплекс, который необходим для превращения зимогена плазминогена в сериновую протеазу плазмин, который является Фактор может также вызывать превращение плазминогена в плазмин;
Х фактор активирует систему и систему комплемента.
Под влиянием фактора и высокомолекулярного кининогена кал ликреин превращается в калликреин и далее калликреин обусловливает превращение высокомолекулярного в Плазмин, образующийся под влиянием калликреина, может также систему Фактор (но не ХПа) может непосредственно активировать первый компонент системы комплемента.
Фактор XIII фибриназа, фактор Основные характеристики:
Х молекулярная масса Ч 320 синтезируется в печени;
содержание в плазме Ч г/л или активности;
период полужизни в плазме после ведения Ч дней;
минимальный уровень, необходимый для гемостаза Ч 2-3%;
хромосома, контролирующая синтез Ч XIIIb:lq31-q32.1.
Фактор XIII находится в плазме крови в виде состояще го из двух идентичных (8 800 дальтон) (Verstroete, 1984). Фактор XIII активируется тромбином. Активная форма фактора XIII представляет собой В присутствии ионов под влиянием активного фактора из растворимого фибрин полимера формируется стабильный сгусток. Активная форма 36 Диагностика болезней системы крови фактора XIII является которая соединяет фибрин мономерные единицы в фибрин-полимере.
Фактор Флетчера (плазменный Основные характеристики:
Х молекулярная масса 85 Х место синтеза Ч печень;
Х содержание в плазме Ч около г/л или актив ности;
Х период полужизни в плазме после внутривенного введения Ч 35 ч;
Х минимальный уровень, необходимый для гемостаза Ч неизвестен;
Х хромосома, контролирующая синтез Ч 4.
Прекалликреин циркулирует в плазме в комплексе с кофактором Ч высокомолекулярным Циркулирующие комплексы прекал ликреин + высокомолекулярный адсорбируются на отрица тельно заряженной поверхности благодаря тому, что у есть богатая зона, обладающая положительным зарядом. В при сутствии фактора плазмина и высокомолекулярного кини ногена прекалликреин превращается в В свою очередь калликреин ускоряет фактора XII и превра щает высокомолекулярный кининоген в Калликреин участвует также в функционировании системы.
Фактор Ч высокомолекулярный кининоген плазмы Основные характеристики:
Х молекулярная масса 000 дальтон;
Х предположительное место синтеза Ч печень;
Х содержание в плазме Ч г/л или активности;
Х время полужизни в плазме крови после внутривенного введения Ч 6.5 дней;
Х минимальный уровень, необходимый для гемостаза, неизвестен;
Х хромосома, контролирующая синтез Ч 3.
Как указывалось выше, высокомолекулярный кининоген циркули рует в крови в комплексе с Кининоген является бел ком носителем для Под влиянием высокомолекулярный кининоген пре вращается в Кроме того, высокомолекулярный кининоген уча ствует вместе с фактором ХПа в активизации фактора XI (в превраще нии фактора XI в фактор Кининовая система и свертывание крови Кинины являются пептидами с низкой молекулярной массой. Они вовлекаются в реакции хемотаксиса и ответственны за ощущение боли.
Кинины являются медидаторами воспалительных реакций, увеличи вают сосудистую проницаемость, вызывают вазодилатацию, артери альную и сокращение гладкой мускулатуры. Кининовая Физиологические основы гемостаза система содержит факторы, в процессах коагуля ции и в функционировании фибринолитической системы, а также в активации системы комплемента.
Кининовая система включает:
Х (фактор Х (сериновая протеаза, или активная форма Х высокомолекулярный (фактор Х которые образуются из высокомолекулярного под влиянием Прекалликреин циркулирует в плазме крови в комплексе с кофак тором Ч высокомолекулярным кининогеном и превращается в кал ликреин в присутствии факторов плазмина, высокомоле кулярного кининогена.
Калликреин выполняет следующие важные функции:
Х активирует фактор XII (существует механизм взаимной активации фактора XII и Х инициирует активацию системы;
Х активирует фибринолитическую систему и систему комплемента вместе с фактором XII. Калликреин и активированный фактор XII образуют комплекс Ч активатор, который превращает в активную форму который ра створяет сгусток.
Значение высокомолекулярного кининогена указано выше.
СХЕМА СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ Процесс свертывания крови представляет собой цепь последова тельных реакций, в результате которых образуется необходимое коли чество тромбина для превращения растворимого фибриногена плазмы в нерастворимый фибрин. Все реакции требуют превращений неактив ных факторов свертывания в активные факторы Ч Активация факторов свертывания происходит путем ограниченного протеолиза и регулируется ионами кофакторами плазмы и клеток.
Схематически процесс свертывания крови можно разделить на 3 фазы:
а) первая фаза Ч или активация. Эта фаза приводит к образованию комплекса превратить протромбин в тромбин;
этот комплекс [фактор Ха + фактор Va + ионы + фос фолипид) называется протромбиназой. Имеются два пути активации этой фазы Ч внешний и внутренний. Первая фаза Ч фаза образования продолжается от 4 мин 50 с до 6 мин 50 с;
б) вторая фаза, или общий путь образования тромбина Ч нообразование Ч превращение протромбина в тромбин под влиянием протромбиназы, она длится с;
в) третья фаза Ч фибринообразование, она длится с.
38 Диагностика болезней системы крови В зависимости от пути активного фактора Ха, вхо дящего в состав различают внутренний и внешний пути активации свертывания крови.
Внутренний (плазменный) путь активации свертывания крови Этот путь активации свертывания крови получил такое назва ние потому, что все его компоненты находятся в циркулирующей крови. In этот путь сосуществует совместно с внешним. Внут ренний путь активации свертывания крови включает факторы XII, XI, IX, VIII, кофакторы Ч высокомолекулярный и пре Внутренний путь свертывания крови начинается с того, что на от рицательно заряженных поверхностях, таких как коллаген, мембрана сосуда, сразу же адсорбируются факторы свер тывания XII, XI, IX, высокомолекулярный кининоген и реин. Связывание фактора XII с отрицательно заряженной поверхнос тью вызывает изменения его молекулы и активиру ет его. Активации фактора XII способствует также высокомолекулярный кининоген и образовавшийся из Актив ный фактор превращает фактор IX в активный который затем активирует фактор VIII. В последующем активные факторы Villa, ионы и мембраны тромбоцитов формируют комп лекс Ч активирующий фактор X.
Внешний (тканевый) путь активации свертывания крови In этот путь активации свертывания крови является основным.
Главными компонентами этого пути являются тканевый фактор, ак тивный фактор и ионы Тканевый фактор (тканевый фактор III) представ ляет собой богатые мембранные клеток тканей и поступает в кровь только при их повреждении, в том числе, при повреждении эндотелия. Тканевый фактор имеет очень высокую аффинность к плазменному свертывающему фактору VII. Под влияни ем тканевого фактора происходит превращение неактивного фактора VII в активный фактор Далее формируется комплекс тканевый фактор + VIIA + ионы который активирует факторы X и IX. При высокой концентрации фактора X он оказывает протеолитическое воз на фактор и инактивирует его.
Фаза тромбинообразования, или общий путь образования тромбина Вследствие активации внешнего и внутреннего путей свертывания крови происходит превращение неактивного фактора X в активный фактор Ха Внешний и внутренний пути приводят к образованию оди наковых количеств активного фактора Ха Далее формируется комплекс (фактор Ха + фактор Va ионы + Физиологические основы гемостаза тарный под влиянием которого происходит превраще ние протромбина (фактора II) в тромбин.
Фаза Под влиянием тромбина происходит гидролиз фибриногена до фибринопептидов А и В. Кроме того, под влиянием тромбина неак тивный фактор XIII превращается в ак тивный который в присутствии ионов превращает ра створимый фибрин-полимер в стабильный сгусток (под робнее см. выше, в разделе, посвященном фактору I Ч фибриногену).
Схема свертывания крови представлена на рис. 4 (Jobe, ФИБРИНОЛИТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА Наряду со свертывающей системой, обеспечивающей формирова ние тромба, существует система, функционирование которой направ лено на устранение тромба. Фибринолиз имеет большое значение в заживлении ран, а также является способом борьбы орга низма с окклюзией кровеносного сосуда.
Фибринолиз Ч это физиологический процесс, который устраняет нерастворимые депозиты фибрина (фибриновый сгусток) путем фер ментативного расщепления стабильных полимеров фибрина. Под влия нием плазмина тромб растворяется.
Существуют плазменная и клеточная системы.
Фибринолитическая система плазмы Плазменная система включает:
Х плазминоген (профермент);
Х активаторы Х Х ингибиторы плазмина;
Х ингибиторы активаторов плазминогена.
Плазминоген Плазминоген Ч неактивный предшественник плазмина, представ ляет собой гликопротеин с молекулярной массой 90 000 кото рый синтезируется в печени (по некоторым данным Ч также почками и эозинофилами). Молекула плазминогена состоит из -цепи с 5-ю до менами и В-цепи (каталитический домен). Период полусуществования плазминогена составляет 2 2 Плазминоген циркулирует в крови и в норме, при отсутствии тромбов, но концентрация его повышается при наличии воспалительных процессов в организме.
Плазминоген обладает способностью связываться со свободными остатками фибрина, а также с тром и иммуноглобулинами.
Фибрин имеет тенденцию к абсорбции плазминогена, который ав томатически инкорпорируется в фибриновый сгусток. Внутри фибри Образование ВНУТРЕННИЙ ПУТЬ Адгезия Агрегация тромбоцитарного тромбоцитов тромбоцитов секреция сгустка Активаторы Химические вещества Тканевой активатор Фибринолиз Тромбоциты Обнаженный коллаген Плазминоген Активация С5Ь комплемента I XII Лизис клеток Восстановление ткани ВНЕШНИЙ ПУТЬ Активатор Эндотелиальное повреждение Тканевой фактор (Тф) V- - ' \ ТФ VII ОБЩИЙ ПУТЬ / ТрФ Ха - Va - + ТрФ Фибриноген / I Б Мономер фибрина Растворимый полимер фибрина Стабильный фибриновый сгусток 42 Диагностика болезней системы крови Рис. 4. Пути коагуляции (внутренний, наружный и общий) и системы с их взаимодействием с и системами комплемента. Круги, содержащие римские цифры Ч сывороточные и плазмин Ч тоже сывороточ ные протеазы. Факторы в квардратах Ч кофакторы (Va и Villa). Прямоугольники Ч комплексы. Сплошные стрелки показывают изменение фактора. Пунк тирные стрелки указывают действие. Ч фосфолипид. ? Ч актива ция XI в с помощью тромбина и IX в с помощью - т vitro но остаются не подтвержденными Примечание. Цифры в кружках на схеме обозначают следующие реакции:
1 Ч активация фактора чему способствуют калликреин и высокомолекулярный кининоген (7);
1а Ч фактора XII;
2 Ч расщепление на фрагменты (XII) с участием (9);
3 Ч фактор вместе с и ВМКГ участвует в превращении в калликреин;
4 Ч превращение в плазмин;
5 Ч превращение в кинины под влиянием 6 Ч активация системы комплемента плазмином;
8 Ч под влиянием плазмина;
10 Ч активация фактора XI;
Ч активация фактора IX;
12 Ч активация фактора VIII;
13 Ч участие комплекса + Villa + + ТрФ в активации фактора X;
14 Ч активация комплекса Ч участие комплекса + в активации фактора X;
16 Ч активация фактора V;
17 Ч активация фактора II (превращение в тромбин) под влиянием Ч фибриногена под влиянием тромбина;
18а Ч превращение В в фибрин-мономер;
Ч превращение фибрин-мономеров в растворимый фибрин-полимер;
19 Ч активация фактора XIII;
20 Ч превращение фибрин-полимера в стабильный нового сгустка плазминоген под влиянием специфических активаторов (рис. 5) плазминоген превращается в плазмин, и начинается медлен ное разрушение фибринового сгустка.
Активаторы плазминогена Превращение плазминогена происходит под активаторов.
Активация плазминогена может идти по внешнему и внутреннему пути.
Внутренняя активация плазминогена происходит под влиянием плаз менных факторов свертывания крови, составляющих контактную группу (см. выше) факторов высокомолекулярного гена, калликреина.
Внешняя активация плазминогена осуществляется под влиянием преимущественно тканевого активатора плазминогена и Тканевый активатор плазминогена продуцируется и клетками, моноцитами, злокаче ственными клетками, а также содержится во многих органах и тканях (миокарде, предстательной железе, матке, печени, плаценте).
основы гемостаза Внешняя активация Внутренняя активация Факторы свертывания XI, высокомолекулярный кининоген Тканевый активатор плазминогена Рис. 4. Пути активации плазминогена.
Тканевый активатор плазминогена является сериновой протеазой, которая имеет период полусуществования около 4 мин, циркулирует в крови в комплексе со своим ингибитором и имеет высокое сродство к фибрину. Тканевый активатор и плазминоген связыва ются с нитями тромба, и это сразу же приводит к пре вращению плазминогена в Под влиянием происходит расщепление фибрина.
Вторым активатором, участвующим во внешнем пути, является Она, как и тканевый активатор плазминогена, является се риновой протеазой и продуцируется фибробластами, моноцитами, макрофагами и клетками. Урокиназа поступает в плаз му, а также выделяется с мочой. Период полусуществования в плазме составляет около 7 мин. Урокиназа циркулирует в крови в свободной форме. Основная функция заключается в разру шении внеклеточного тканей, что создает благоприятные ус ловия для миграции клеток. Урокиназа активирует плазминоген, пре вращая его в плазмин.
Таким образом, и внутренний и внешний пути активации плазми ногена приводят к его активации Ч образованию плазмина.
Плазминоген могут также активировать так называемые нефизио логические активаторы Ч (продуцируется гемолитичес ким стрептококком);
(комплексное соединение, состоя 44 Диагностика болезней системы крови щее из человека и стафи (продуцируется золотистым стафилококком).
Плазмин Плазмин Ч фермент, образовавшаяся из плаз миногена под влиянием активаторов внешнего или внутреннего пути.
Молекула гошзмина имеет 2 цепи Ч легкую с молеку лярной массой 25 000 содержащую активный центр, и тяже лую цепь с молекулярной массой 60 000 В тя желой цепи находятся участки, которые ответствен ны за взаимодействие Ч расщепление фибрина и поддержание нормальной проходимости сосудов. Наряду с этим плазмин разрушает фибриноген, факторы V, VII, IX, X, фактор фон и Кроме того, плазмин активирует компо ненты комплемента С1, СЗа, C3d, C5.
В процессе расщепления фибриногена и фибрина обра зуются продукты деградации (расщепления) фибриногена и фибрина, которые удаляются печенью, почками, клетками системы. Известны 4 основных продукта деградации фибрина и фибриногена: X, Y, D (D-D-димер) и Е. Фрагменты, обозначают ся как ранние продукты деградации, a D и считаются поздними.
Фрагмент X является первым и самым большим (его молекулярная масса составляет 250 000 дальтон). Он возникает в результате расщепле ния плазмином терминального участка -цепи фибрин-полимера. За тем фрагмент X расщепляется плазмином до двух фрагментов, обозна чаемых как и промежуточного комплекса DXD. Далее комплекс YY+DXD расщепляется на комплексы DED и которые на заключительной стадии расщепления фибрина образуют -фрагмент и D-D-димер с молекулярной массой около 180 000 дальтон.
Деградация фибрина плазмином показана на рис. 6.
Продукты деградации фибрина могут иметь большое значение, пото му что способны вызвать тяжелое нарушение гемостаза. Продукты деграда ции фибрина обладают эффектом, препятствуют по лимеризации фибрин-мономеров и угнетают активность тромбоцитов.
Большинство продуктов деградации фибрина образуют некоагули рующие или плохо коагулирующие комплексы с фибрин-мономерами или фибриногеном. Образующиеся на начальных этапах расщепления фибрина большие фрагменты X и вместе с промежуточными продук тами деградации фибрина играют важную роль в развитии эффекта, обладают антитромбиновым эффектом.
Большинство продуктов деградации фибрина, особенно фрагмент, свертывание крови. Фрагменты и D по лимеризацию фибрина, фрагмент обладает резко выраженным анти тромбиновым эффектом. Все 4 фрагмента (X, Y, D, E) значительно тормозят агрегацию тромбоцитов.
Фибрин-мономеры в норме в плазме отсутствуют. Однако фибрин мономеры в комплексе с продуктами деградации фибрина Физиологические основы гемостаза Перекрестно сшитый нерастворимый фибрин Фибрин полимер (мол масса 340 Фрагмент X (мол масса 250 000 дальтон) Фрагмент +DXD (комплекс YY/DXD) * -фрагмент (мол масса 50 000) + D-D-димер (мол масса 180 000) DED + I Рис. 6. Схема деградации фибрина.
ваются в крови при патологии фибринолитической системы и синдро ме свертывания крови.
Ингибиторы плазмина и активаторов плазминогена Функция фибринолитической системы регулируется ингибиторами плазмина и активаторов плазминогена. К ингибиторам плазмина отно сятся и антитромбин III, ангибитор С1;
гликопротеин, богатый К ингибиторам активаторов плазминогена относятся ингибиторы ак тиватора плазминогена 1-го, 2-го и 3-го типов.
Ингибиторы плазмина является и ингибитором сери новой синтезируется в печени. Это главный быстродейству ющий ингибитор фибринолиза, вырабатывается в печени, имеет мо лекулярную массу 67 000 дальтон. фибри нолиз, связываясь с плазмином в соотношении 1.1 и образуя необратимый комплекс с плазмином, свободно циркулирующим в плазме Это предупреждает связывание плазмина с фибрином и преж девременное и неконтролируемое расщепление плазмином фибрина, фибриногена, а также факторов свертывания V и VIII. Кроме того, образует перекрестные связи с нитями фибрина, чему в определенной мере способствует фактор 46 Диагностика болезней системы крови Установлено также, что ингибирует превраще ние в плазмин путем подавления тканевого активато ра плазминогена Bergsdorf, 1982).
что ангибирует также активность Ч гликопротеин с молекулярной массой 725 в норме циркулирующий в плазме. Он является медленно действующим ингибитором угнетает активность и а также обладает эффектом.
Ч медленно действующий ингибитор плазмина с молекулярной массой около 40 000 дальтон.
угнетает активность многих ферментов, он ингиби рует плазмин, а также тромбин, фактор эластазу, ферменты лейкоцитов, бактериальные но почти не влияет на плазмы.
Антитромбин гепарина Ч I) является не только пер вичным антикоагулянтом (см. далее), но обладает также эффектом. Он ингибирует фибринолиз путем образования с плазмином недиссоциирующего комплекса в соотношении Кро ме того, антитромбин III подавляет активность калликреина.
Ингибитор эстеразы плазмин, ингибирует комп лемент, калликреин, а также факторы свертывания (подробнее см. в разделе Ингибиторы свертывания крови Гликопротеин, богатый является конкурентным инги битором плазминогена.
Ингибиторы активатора плазминогена Известно три типа ингибиторов активатора плазминогена Ч 1-й, 2-й, 3-й, однако наибольшее значение имеет 1-ый, Ингибитор активатора плазминогена 1-го типа является гликопротеином, продуцируется клетками, клетка ми гладких мышц, мегакариоцитами и депонируется в -гранулах тромбоцитов. Основная функция Ч инактивация тканевого активатора плазминогена. На месте поврежде ния активированные тромбоциты и клетки эндотелия выделяют боль шое количество ИАП-1, что позволяет предупредить преждевремен ный лизис фибрина.
В настоящее время известен ряд факторов, которые стимулируют продукцию ИАП-1. Стимуляторами ИАП-1, которые приводят к ин лизиса сгустка, являются:
Х тромбин;
Х трансформирующий фактор роста ;
Х фактор роста;
Х Х фактор некроза опухоли а;
Х фактор роста;
Х Физиологические основы гемостаза Х эндотоксин.
Кроме тканевого активатора ИАП 1 ингибирует но не инактивирует урокиназу.
ингибируется фактором Ха, продуцируемым во время кон тактной активации свертывания.
Ингибитор активатора плазминогена 2-го типа (ИАП-2) выделен из плаценты и культур макрофагов, присутствует в крови беремен ных, инактивирует тканевый активатор плазминогена и двухцепочную урокиназу.
Ингибитор активатор плазминогена 3-го типа получен из среды фибробластов, в плазме не определяется. ИАП- взаимодействует с тромбином, плазмином, тканевым активатором плазминогена, их. Угнетает также активность Клеточная система что лейкоциты и макрофаги способны непосредственно участвовать в лизисе фибрина, выделяя ферменты.
Кроме того, лейкоциты и макрофаги фагоцитируют фибрин и раз личные фрагменты клеток, скопившихся в месте повреждения.
Ингибиторы свертывания крови система) Наряду с системой свертывания крови существует антикоагулянт ная система, представленная различными ингибиторами свертывания Свертывающая система крови и антикоагулянтная система в норме находятся в хорошо сбалансированных отношениях. В задачи системы входит препятствовать активации факторов сверты вания, предупреждать возникновение массивного тромбоза, ограничить свертывающую реакцию местом повреждения.
Все образующиеся в организме вещества можно подразделить на 2 группы:
Х первичные антикоагулянты Ч вещества, синтезируемые постоян но, независимо от свертывания и фибринолиза крови, и с посто янной скоростью выделяемые в кровоток;
Х вторичные антикоагулянты Ч вещества, образующиеся из факто ров свертывания крови и других белков в результате ции и фибринолиза.
Первичные антикоагулянты В соответствии с механизмом действия все первичные антикоагу лянты подразделяются на группы:
Х (термин образован из слов являю щиеся ингибиторами протеаз. Активный центр серпинов связывается с участком активированного фактора свертывания крови. Это блокирует активный его центр, и фактор свертывания крови не может вступить далее в 48 Диагностика болезней системы крови реакцию. К этой группе относится большинство первичных антикоагулянтов Ч антитромбин III, гепариновый кофактор II, а также антиплазмин и ингибитор активатора плазминогена;
Х Ч белки, гомологичные ингибиторам панкреатического сина. К относится ингибитор пути тканевого фактора;
Х важнейший первичный антикоагулянт, его также называют кофактором гепарина I. является с молекулярной массой около 58 000 синте зируется гепатоцитами, мегакариоцитами и эндотелиоцитами, период полужизни составляет 2.7 дня. Синтез контролирует ся хромосомой По механизму действия относится к серпи т.е. является ингибитором Антитромбин-Ш постоянно циркулирует в плазме крови, кова лентно связывается с ротеазами и ингибирует следую щие факторы свертывания, являющиеся сериновыми протеазами Ч Хфакторы IXa, Xa, и тромбин.
Скорость нейтрализации сериновых протеаз (факторов IXa, Xa, XIa, и тромбина) резко возрастает в присутствии гепарина. Связывание гепарина с антитромбином-Ш ускоряет образо вание комплекса тромбин + + гепарин, что способ ствует быстрейшей инактивации тромбина. Далее гепарин диссоцииру ет из комплекса и связывается с другой молекулой антитромбина-Ш, участвуя в инактивации следующих молекул свертывающих факторов Ч сериновых протеаз. Без гепарина антитромбин-Ш тром бин очень медленно. Антитромбин-Ш является плазменным кофакто ром гепарина, и без гепарин почти не проявляет эффекта.
Антитромбин-Ш ингибирует также плазмин и Период полужизни антитромбина-III составляет около 70 ч.
Таким образом, антитромбин-Ш играет жизненно важную роль в своеобразном свертывающей, системы и системы комплемента (рис. 7).
2. Гепарин Ч полисахарид с молекулярной массой дальтон, вырабатывается тучными клетками, в большом ко личестве содержится в печени и легких. Гепарин образует комплекс с антитромбином-Ш, превращая его в антикоагулянт немедленного дей ствия. С другой стороны, антитромбин-Ш необходим для проявления эффекта гепарина. Антитромбин-Ш и гепарин вза имно способствуют действию друг друга. Гепарин соединяется с анти тромбином-Ш, при этом происходят изменения молекулы антитромбина-III, что облегчает связь его активного нового центра с центром тромбина, фактора Ха и других факторов свертывания Ч сериновых протеаз Ч и их инактивацию.
3. Гепариновый кофактор //Ч серпин, продуцируемый печенью, имеет молекулярную массу около 66 000 дальтон, ингибирует тромбин Физиологические основы гемостаза Свертывающая Фибринолитичес- Система система кая система кининовая комплемента система Ингибирует Ингибирует Ингибирует факторы калликреин, плазмин, Нормаль Ха, активаторы предупреждая который ные эф- На, тромбин, чрезмерную необходим для фекты угнетает продукцию активации AT-III каскад кининов системы коагуляции Ингибирует комплемента фибринолиз Свертывающая Калликреин- Система система кая система кининовая комплемента система Повышает Увеличивает Увеличивает Увеличивает уровни уровни уровни уровни Эффекты Xla, IXa, кининов, плазмина, что при сни вызывает активатора вызывает жении неконтро- плазминогена, вызывает чрезмерную уровня лируемую может вызвать чрезмерную активацию AT-III коагуляцию неконтро- проницаемость системы лируемый сосудов и комплемента фибринолиз Геморрагии Шок Нарушение ческая механизмов болезнь иммунологи ческой защиты Рис. 7. Роль в присутствии гепарина или других мукополисахаридов, преимуще ственно дерматан-сульфата. По сравнению с гепа риновый кофактор II Ингибирует тромбин значительно слабее и мед леннее. В отличие от гепариновый не Ингибирует плазмин. Ингибируя активность тромбина, гепариновый кофактор II играет определенную роль в регулировании заживления, воспаления, развития нервной ткани.
4. является -глобулином с молекулярной массой 40 000 дальтон, продуцируется в печени, ингибирует трипсин, тромбин, фактор а также угне тает фибринолиз (инактивирует плазмин) и, возможно, активность фактора 5. Ч являющийся ингибитором тромбина.
50 Диагностика болезней системы крови 6. (ингибитор Ч серпин, являющийся массой около 105 000 даль тон, который первоначально был идентифицирован как ингибитор С1 (сериновой Ч активного первого компонента систе мы комплемента. Сейчас известно, что С1-ингибитор инактивирует факторы а также и тор нейтрализует 95% фактора и более 50% всего 7. Протеины важнейшую роль в функционировании первичной антикоагулянтной системы. Протеин С и его кофактор протеин S являются гликопротеинами. Мо лекулярная масса протеина С 62 000 протеина S Ч 71 оба протеина синтезируются в печени. Протеин С циркули рует в крови в неактивной форме, с помощью кальциевых мостиков связывается с поверхностью клеток. Протеин С ак тивируется небольшим количеством тромбина, протеином S и тром Ч поверхностный белок эндотелиоцитов, который связывается с тромбином. Взаимодействие тромбина и на опосредовано белком Тромбин в комплексе с бомодулином активирует протеин С. Основные свойства лина представлены в табл. 4.
Активированный протеин С в комплексе с протеином S является ингибитором активных факторов свертывания Va и VIII.
Протеин С существует в плазме в свободной форме, а протеин S Ч как в активной, свободной форме, так и в неактивной, вязанной форме.
Свойства и структура протеина S представлены в табл. 5.
Активация протеина С происходит на поверхности эндотелиальных клеток под влиянием тромбина в присутствии ионов кальция и бомодулина.
Табл. 4. Основные свойства 1999) Молекулярная масса 74 000 дальтон Клеточная локализация Эндотелий Функция Ускоряет активацию протеина С тромбином Механизм действия Образует комплекс с тромбином соотношении 1 функционирует в качестве кофактора Роль ионов в активации Ионы необходимы протеина С Роль ионов Са" в формировании Ионы не нужны комплекса тромбин + Тромбомодулин Контроль за активацией протеина С Тромбин может антитромбином III при взаимодействии с Другие функции тромбомодулина Уменьшает способность тромбина влиять на активирует фактор V и тромбоциты Зависимость от витамина К Не зависит основы гемостаза Табл. 5. Структура и свойства протеина S 1990) Структура протеина S Гликопротеин с молекулярной массой функция Ускоряет инактивацию факторов Va и Villa, активированным протеином С (функционирует как кофактор) Связь с Образует комплекс с активированным протеином С на поверхности мембран тромбоцитов и Формы циркуляции в Циркулирует в плазме в свободной форме и в связанной плазме форме (в комплексе с белком С4Ь) Инактивируется тромбином, не активен в комплексе с белком С4Ь Описаны 4 этапа активации протеина С. 1-й этап характеризуется тем, что образует комплекс с тромбином в соотноше нии на поверхности клеток. На 2-м этапе протеин С соединяется с комплексом с помощью каль циевых мостиков и активируется вследствие рас щепления. На 3-м этапе протеин S связывается с комплексом на поверхности. На 4-м, заключительном этапе, активиро ванный протеин С в присутствии протеина S расщепляет факторы свертывания Va (V-Vi) и Villa в ре зультате чего резко снижается конверсия протромбина в тромбин, ко торый, с одной стороны, является с другой Ч акти вирует систему.
Наряду с эффектом протеин С + про теин S повышает активность, так как ет ингибитор активатора плазминогена (Marlar, Kleiss, Griffin, 8. Ингибитор протеина С является серино вой протеазой, которая активированный протеин С, фактор Ха и тромбин (Suzuki, Kusumoto, 1984). Ингибитор проети на С не влияет на и активатор 9. Ингибитор пути тканевого фактора (ИПТФ) относится к семей ству ингибиторов, является гликопротеином с мо лекулярной массой 30 000 синтезируется эндотели и в меньшей степени Ч клетками и гепа тоцитами. Имеются 3 пула ИПТФ. 50-90% Ч в Ч в плазме, 2.5% Ч тромбоцитах.
Плазменный пул на 95% связан с липопротеинами, 5% находятся в плазме в свободном состоянии. Активной является лишь свободная форма ИПТФ.
ИПТФ ингибирует активный фактор Ха и комплекс тканевый фак тор + Гепарин стимулирует выделение ИПТФ.
свойства сосудистого эпителия обусловлены способностью содержащихся в нем соединений усиливать эффект ИПТФ.
3 52 Диагностика болезней системы крови 10. Ч с массой около 725 000 в норме циркулирующий в плазме, связывается с различными ферментами, включая тромбин, од нако степень ингибирования тромбина ниже, чем у также и фибринолиз.
Вторичные антикоагулянты Вторичные образуются в процессе свертывания и Ко вторичным антикоагулянтам 3. С. и К. Би относят антитромбин I (сорбирует и тром бин и фактор Ха);
Va (ингибитор фактора (ингибитор комплекса фактор + фактор продукты фибри нолиза (продукты деградации фибриногена, образование фибрина, фактор и агрегацию тромбоцитов).
В табл. 6 приведены основные сведения о факторах и ингибиторах фибринолиза.
ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА Исследование (первичного) гемостаза Сосудистый компонент гемостаза Для суждения о состоянии сосудистого компонента при меняют пробы щипка и жгута. Разумеется, они недостаточно точны и стандартизированы и позволяют сделать лишь ориентировочное сужде ние о состоянии сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.
Проба щипка Врач собирает под ключицей кожу и делает щипок. В норме измене ний кожи не происходит ни сразу после ни в течение суток.
При снижении капилляров на месте щипка появляют ся или кровоподтеки, особенно через 24 ч.
Проба жгута или проба Отступив на 2 см книзу от локтевого сгиба, очерчивают на внут ренней поверхности предплечья круг диаметром 5 см. На плечо на кладывают манжету тонометра, соединяют с манометром и поддер живают давление на уровне мм ст. в течение 5 мин. Затем снимают и ждут восстановления кровотока в руке в течение 5 мин, после чего подсчитывают количество петехии в очерченном круге. В норме число петехии не превышает 10;
при слабо положи тельной пробе количество петехии проба считается положи тельной при и резко положительной Ч при количе стве петехии 30 и более.
Табл. 6. Основные ингибиторы свертывания и фибринолиза (Jobe, 1998) Ингибитор Молекулярная Темп Увеличивает Ингибируемая функция масса, в плазме, ли темп система мг/дл 58000 21-30 Медленный Коагуляция Тромбин, Ха, Да Фибринолиз Плазмин, калликреин Гепариновый кофактор II 66000 9 Только коагуляция Преимущественно тромбин Да 725000 130-325 Вариабельный Нет Коагуляция Тромбин и калликреин Фибринолиз Плазмин и калликреин 40000-50000 245-335 Медленный Нет Коагуляция Xla, тромбин (слабый ингибитор) Фибринолиз Плазмин С1-Инактиватор 105000-135000 14-30 Медленный Нет Коагуляция Xlla, Xla, калликреин Фибринолиз Плазмин Комплемент С1-эстераза Система протеинов C-S 0.2-0.6 Медленный Нет Коагуляция Va, Villa 1.5 Фибринолиз (повышает) Может повышать фибринолиз путем инактвирования ингибитора активатора плазминогена ?
Ингибитор протеина С 67000 0.5 Коагуляция (повышает) Активация протеина С Да Коагуляция Ха, тромбин, (ингибирование) Ингибитор активатора 45000-50000 Следы Нет Коагуляция Тромбин Фибринолиз Тканевый активатор плазминогена, активированный протеин С, плазмин Ингибитор пути 30000-40000 0.01 Медленный Только коагуляция Тканевый фактор + Ха Да тканевого фактора 65000-75000 5-7 Быстрый Нет Только фибринолиз Ингибитор плазмина, тканевого активатора плазминогена, урокиназы 54 Диагностика болезней системы крови Количество петехий более 10 свидетельствует о снижении резис стенки капилляров, что может быть связано с нарушением функционального состояния тромбоцитов, снижением их количества и функции тромбоцитов, а также с повышением проницаемости капилляров при различных патологических процессах различного генеза).
компонент гемостаза Для характеристики гемостаза наибо лее часто применяются следующие тесты:
Х определение количества тромбоцитов в крови;
Х определение длительности кровотечения;
Х определение функции тромбоцитов.
Определение количества тромбоцитов в крови Количество тромбоцитов в капиллярной крови в норме составляет При патологии гемостаза может наблюдаться как увеличение коли чества тромбоцитов так и снижение О см. в главе тромбоцитоз, о топении Ч в главе пурпура.
Необходимо также определять размеры тромбоцитов. Различают микро-, мезо-, макро- и тромбоцитов.
Распределение различных форм тромбоцитов в норме:
Х микроформы (< 2 мкм) Ч Х 82-89%;
Х макроформы (> 4 мкм) Ч Х мегалоформы (> В патологии могут встречаться следующие варианты изменения раз меров тромбоцитов:
а) преобладание макроформ наблюдается при усиленной регенера ции тромбоцитов (тромбоцитопеническая пурпура системные васкулиты и б) преобладание Мея-Хегглина, наследственная геморрагическая в) преобладание микроформ (синдром Подробно см. в гл.
В ряде случаев целесообразно анализировать фор мулу, т.е. степень зрелости тромбоцитов.
Нормальная формула (М. И. 1967):
Х юные Ч 0-0.8%;
зрелые старые Ч 2.2-5.6%;
дегенеративные Ч 0-0.02%;
формы раздражения Ч Ч 0%.
Диагностика нарушений гемостаза Юные формы тромбоцитов характеризуются нерезкими контура ми, выраженной периферической части, необильной азу зернистостью, большей величиной по сравнению со зре лыми тромбоцитами.
Зрелые формы тромбоцитов округлые или овальные, с ровными контурами, величина соответствует мезоформам, имеют голубовато розовую окраску периферии.
Старые тромбоциты представлены микроформами, имеют насыщен но-фиолетовую окраску.
Тромбоциты раздражения характеризуются большой величиной (ме значительным полиморфизмом (колбасовидная, хвоста тая форма).
Дегенеративные формы тромбоцитов не содержат зернистости (гиа линовые, голубые пластины) или имеют темно-фиолетовую зернис тость в виде пылинок, могут быть вакуоли.
Повышение количества юных тромбоцитов (сдвиг влево) характер но для состояния регенерации костного мозга (например, при гемолити ческой анемии). Увеличение старых форм форму лы вправо) наблюдается у больных раком. Формы раздражения встречают ся при старые и дегенеративные тромбоциты Ч при циррозе печени, при отравлении бензолом, при Определение длительности кровотечения (по Принцип метода заключается в определении длительности крово течения из микрососудов кожи (области мочки уха) после прокола лан цетом или специальным скарификатором с ограничителем глубины (3.5 мм).
Длительность кровотечения отражает эластичность кровеносных со судов, их способность при травме, а также способность тромбоцитов к адгезии и агрегации.
Длительность кровотечения по Дуке в норме Ч мин.
Длительность кровотечения удлиняется при тромбоцитопениях, нарушениях (повреждениях) сосудистой стенки.
Определение агрегационной функции тромбоцитов Процессы агрегации тромбоцитов наиболее часто изучают с помо щью Этот прибор отражает агрегацию тромбоцитов графи чески в виде кривой. В качестве стимулятора агрегации тромбоцитов добавляют аденозиндифосфат, коллаген, адреналин, кислоту. Результаты исследования выражаются в В норме агрегация тромбоцитов по Вайсу при добавлении составляет при концентрации 10 мкм/мл Ч при концентрации мкм/мл Ч 66.1%;
при концентрации АДФ 2 мкм/ мл Ч при концентрации АДФ 1 мкм/мл Ч Агрегация тромбоцитов снижается при врожденных и приобретен ных тромбоцитопатиях, тромбоцитопениях, при гипотиреозе, лече нии нестероидными противовоспалительными средствами. Повышение 56 Диагностика болезней системы крови агрегации тромбоцитов характерно для ИБС, системных васкулитов, системных заболеваний соединительной ткани.
Определение агрегации тромбоцитов с использованием Метод позволяет сделать заключение о содержании в крови фактора фон и основан на определении влияния фактора фон содержащегося в плазме, на агрегацию тромбоцитов в при сутствии ристоцетина.
Активность фактора фон норме Ч (3. С. Бар каган, А. П. 2000).
Содержание фактора фон Виллебранда снижается при болезни фон Виллебранда (см. соответствующую главу).
Определение ретракции кровяного сгустка В основе метода лежит определение объема сыворотки через час после образования сгустка.
В норме ретракция кровяного сгустка колеблется в пределах Недостаточная ретракция сгустка наблюдается при выраженных а также при некоторых Ложное умень шение ретракции имеет место при избытке эритроцитов Ч истинной по лицитемии, ложное увеличение Ч при анемиях, при Исследование плазменного гемостаза Оценка первой фазы свертывания крови Ч фазы образования К показателям, характеризующим фазу образования протромбина зы, относятся:
Х время свертывания крови;
Х активированное частичное время. активность факторов XII, XI, IX, VIII, X, VII, V;
Х тест;
Х время плазмы.
Время свертывания крови (по Метод заключается в определении скорости образования сгустка в венозной крови при температуре 37С.
Время свертывания крови в норме по классическому методу Ли-Уай та мин, по микрометоду Ч мин.
Выраженное удлинение времени свертывания крови наблюдается при глубоком дефиците факторов свертывания крови, при топениях, тромбоцитопатиях, при лечении гепарином. Укорочение времени крови указывает на гиперкоагуляцию.
Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) Этот показатель отражает состояние внутреннего пути активации X фактора. Тест основан на определении времени свертывания Диагностика нарушений гемостаза фицированной плазмы в условиях контактной (каолин) и фосфоли пидной активации.
В норме активированное частичное время состав ляет с.
Удлинение АЧТВ указывает на и наблюдается при дефиците всех плазменных факторов, кроме VII, и лечении гепарином и антикоагулянтами. При дефиците факторов свертывания, участвую щих во внутреннем пути активации (XII, XI, IX, VIII) наблюдается удлинение АЧТВ, но при этом и время не удлиняются. При лечении гепарином удлиняется АЧТВ, протром биновое и тромбиновое время.
В табл. 7 представлены показатели АЧТВ при дефиците факторов свер тывания крови.
Определение активности фактора XII Активность фактора XII в крови в норме Ч Фактор XII является инициатором коагуляции, а также превращает в и активирует фибри нолиз. Врожденный дефицит фактора XII характеризуется значитель ным удлинением времени свертывания крови и активированного час тичного времени.
Приобретенный дефицит фактора XII может наблюдаться вслед ствие потребления при синдроме диссеминированного свертывания крови.
Табл. 7. Показатели А и времени при дефиците факторов свертывания крови Дефицит факторов свертывания Тромбиновое время время время) XII Нормальное Нормальное Факторы свертывания, XI Нормальное Нормальное участвующие во внут IX Нормальное Нормальное реннем пути активации VIII Удлинено Нормальное Нормальное Прекалликреин и высокомолеку- Удлинено Нормальное Нормальное лярный Фактор Удлинено Нормальное Нормальное Фактор VII Нормальное Удлинено Нормальное Фактор V Удлинено Удлинено Нормальное Фактор X Удлинено Удлинено Нормальное Фактор II Удлинено Удлинено Фактор Удлинено Удлинено Фактор XIII Нормальное Нормальное Нормальное 58 Диагностика болезней системы крови активности фактора XI фактора С) Активность фактора XI в плазме крови в норме Активная форма фактора образуется при участии факторов и высокомолекулярного и активирует фак тор XI.
Врожденный дефицит фактора XI Ч это гемофилия С, или болезнь При дефиците фактора XI удлинено время свертывания кро ви и активированное частичное время.
Приобретенный дефицит фактора XI может наблюдаться при ДВС вследствие его потребления, а также при лечении антикоагу лянтами.
Определение активности фактора К Активность фактора в плазме крови в норме Фактор вместе с фактором Villa, ионами и образует комплекс под влия нием которого происходит превращение неактивного фактора X в ак тивный фактор Ха.
Дефицит фактора IX проявляется удлинением АЧТП при нормаль ных показателях и времени. Синтез фактора DC контролируется Х-хромосомой.
Врожденный дефицит фактора IX наблюдается при гемофилии В (болезни приобретенный дефицит Ч при заболеваниях печени (фактор IX синтезируется в печени), болезни Гоше, у больных с синдромом, при выраженном дефиците витамина К (фактор IX является витамин фактором коагуляции) Определение активности фактора (антигемофильного глобулина А) Активность фактора VIII в плазме крови в норме Активный фактор Villa входит в состав комплекса активирующей фактор X.
Врожденный дефицит фактора VIII наблюдается при ге мофилии приобретенный дефицит Ч при вследствие потребления и иногда Ч при тяжелой болезни печени.
Для гемофилии А характерны следующие показатели время свертывания крови удлинено, длительность кровотечения, агре гация тромбоцитов и время Ч нормальные, активи рованное частичное тромбопластиновое время удлинено, содержание фибриногена и время Ч нормальные.
Определение активности фактора VII (проконвертина) Активный фактор вместе с тканевым фактором и ионами участвует в превращении неактивного фактора X в активный фактор Ха, который является составной частью комплекса.
Диагностика нарушений гемостаза Активность фактора VII в плазме крови в норме Ч Дефицит фактора VII проявляется удлинением времени при нормальном АЧТВ и времени. Дефицит фак тора VII может быть врожденным (болезнь и приобретен ным Ч при циррозах печени, тяжелом течении острого вирусного и алкогольного гепатитов, (потребление фактора VII).
Определение активности фактора V Активный фактор Va входит в состав комплекса необходимой для превращения протромбина в тромбин.
фактора плазме в норме Ч При дефиците фактора V нарушается образование протромбиназы и активного фактора Va. Дефицит фактора V может быть врожденным (болезнь и приобретенным (тяжелые заболевания печени, ко потребления при ДВС-синдроме). При дефиците фактора V отмечается увеличение протромбинового времени и АЧТВ.
вое время остается нормальным.
Определение активности фактора X Фактор X активируется и превращается в активный фактор Ха в результате активации внутреннего пути (комплекса + Villa + + фосфолипид) и внешнего пути (комплекс ткане вый фактор + + ионы Активность фактора плазме крови в норме При дефиците фактора Ха нарушается образование протромбиназы и последующее превращение протромбина в тромбин.
Наследственный дефект фактора X имеет место при болезни та-Прауэра, приобретенный Ч при (вследствие поглоще ния фактора X амилоидом), синдроме, ДВС-синдроме (потребление фактора X).
При дефиците фактора X наблюдается увеличение активированного частичного и протромбинового времени,. новое время остается нормальным.
тест Принцип метода заключается в том, что производится исследова ние времени плазмы в 10 пробирках при добавлении к плазме обладающего активнос тью. На основании времени рекальцификации в каждой пробирке стро ят кривую, которая отражает нарастание активности и ее инактивацию естественными антикоагулянтами. Вос ходящая часть кривой отражает динамику нарастания и максимальную активность и тромбина. Нисходящая часть кривой от ражает активность (антитромбина III и продуктов фиб ринолиза). Таким образом, тест отражает состоя ние и процессов. Вычисляют сле дующие параметры теста.
60 Диагностика болезней системы крови Х -свертывающая активность на 2-й минуте инкубации гемолизат смеси (норма Х МА Ч максимальная свертывающая активность (норме Х Ч время достижения половины МА (норма 3.70.2 мин);
Х Ч время достижения А (норма мин);
Х ИИТ Ч индекс инактивации тромбина и который рассчитывается по соотношению активность на 60 минуте инкубации (норма При дефиците факторов внутреннего механизма образования про (XII, XI, IX, VIII), а также V, X и II факторов, как и при избытке гепарина, уменьшаются параметры А и особенно МА, удлиняется время и (3. С. Баркаган, А. П. Момот, 1999).
При повышенном содержании и выраженной акти вации фибринолиза нисходящая часть кривой более крутая, увеличи вается ИИТ. 3. С. Баркаган и А. П. Момот (1999) считают тест в известной мере аналогом активированного частичного времени.
Время рекальцификации плазмы Принцип метода заключается в определении времени свертывания плазмы при добавлении к ней хлорида кальция. Метод по зволяет оценить активность внутреннего и общего пути свертывания.
Время рекальцификации плазмы в норме с.
Увеличение времени рекальцификации более 140 с указывает на укорочение времени рекальцификации менее 80 с свидетельствует о гиперкоагуляции.
Толерантность плазмы к гепарину Принцип метода заключается в определении времени рекальцифи кации плазмы при добавлении небольших доз гепарина.
Толерантность плазмы к гепарину в норме мин (по При толерантность плазмы к гепарину больше 15 мин, при гиперкоагуляции Ч меньше 7 мин.
В настоящее время время рекальцификации плазмы и толерантность плазмы к гепарину считаются малоинформативными тестами и приме няются редко.
Оценка второй фазы плазменного гемостаза Ч фазы образования тромбина Для суждения о второй фазе свертывания крови Ч фазе образова ния тромбина из протромбина под влиянием комп лекса (фХа + + ионы + Ч при меняется определение времени.
время В основе метода лежит определение времени свертывания фицированной плазмы (или крови) при добавлении к ней тканевого Диагностика нарушений гемостаза определенной активности и к дефи циту факторов комплекса (VII, X, V, II).
время отражает первую фазу свертывания крови и вторую фазу Протромбиновое время в норме составляет При определении протромбинового времени используются различ ные виды тромбопластина. Он может быть приготовлен из мозга чело века, кролика, быка, из плаценты человека или получен рекомбинан способом. Поэтому полученные результаты исследования про тромбинового времени всегда должны сопоставляться с контрольными значениями, полученными при исследовании контрольной нормаль ной плазмы.
В отечественной гематологической литературе длительное время применялся расчет протромбинового индекса по формуле:
Протромбиновое время контрольной плазмы Протромбиновый индекс, % Протромбиновое время больного В норме индекс (по некоторым данным Величина протромбинового времени зависит от чувствительности используемого в методе тромбопластина. Различные отличаются по (International Sensitivity Index Ч Международный индекс чувствительности). Данные об ISI прилагаются к описанию любого набора для определения протромбинового времени.
В г. ВОЗ совместно с Международным обществом тромбозов и гемостаза постановили считать из мозга человека рефе рентным и ISI этого тромбопластина приняли за 1.0 (Международный референтный препарат ВОЗ). Все другие коммерческие тромбопластины калибруются по нему, и для каждого определяется своя чувствитель ность, т.е. свой индекс ISI.
Затем необходимо сравнить результаты исследования протромби нового времени с временем контроля и рассчитать международное нормализованное отношение (MHO), или International Normalized Ratio (INR) по формуле:
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ... | 8 | Книги, научные публикации