Книги по разным темам
Pages: | 1 | ... | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | ... | 10 | 2. Ампулы по 0,15 г. Для купирования аритмии 0,3-0,45 г в разведенном виде в/в медленно, затем 0,3 г капельно в течение 2 ч, при необходимости в последующие 3 дня назначают в/в капельно по 0,6-1,2 г в приема, затем переходят на прием препарата внутрь по схеме.
СОТАЛОЛ является -адреноблокатором, однако в отличие от истинных -адреноблокаторов он удлиняет потенциал действия в предсердиях, желудочках и проводящей системе сердца. Среди других возможных механизмов антиаритмического (в основном антифибрилляторного) действия препарата необходимо отметить его положительное влияние на показатели вариабельности ритма сердца и, соответственно, на тонус вегетативной нервной системы. Способность соталола улучшать показатели вариабельности сердечного ритма не является уникальной и свойственна всему классу -блокаторов. Как -блокатор соталол не является кардиоселективным и не обладает внутренней симпатомиметической активностью. Препарат не блокирует адренорецепторы и натриевые каналы (т.е. не имеет мембраностабилизирующей активности). Соталол более эффективен, чем препараты I А класса, но не столь эффективен, как амиодарон.
Фармакокинетика. Соталол применяют внутрь и в/в. При приеме внутрь быстро и полностью абсорбируются, биодоступность препарата составляет в среднем 90%, он не связывается с белками крови, плохо проникает через гематоэнцефалический барьер (так как обладает гидрофильными свойствами). В связи с высокой биодоступностью содержание препарата в крови больных не имеет такого большого разброса, как при применении других -блокаторов. Соталол практически не подвергается метаболизму в печени (менее 1%), выводится из организма преимущественно почками в неизмененном виде, период полувыведения у лиц без почечной недостаточности составляет в среднем 15 ч (7 - 18 ч).
Начало противоаритмического эффекта при пероральном приеме - через 1ч, максимум - через 2-4 ч, продолжительность - 24ч. После в/в введения эффект соталола развивается через 5 мин и продолжается 90-120 мин.
екарственные взаимодействия аналогичны таковым адреноблокаторов.
Побочные эффекты соталола обусловлены в основном блокирующими свойствами: артериальная гипотензия, АВ-блокада, выраженная брадикардия, сердечная недостаточность, описаны случаи бронхоспазма. Другими внесердечными побочными проявлениями являются утомляемость, импотенция, депрессия, диарея и повышение уровня триглицеридов. Имеет место также аритмогенное действие. Основным маркером повышенного риска проаритмии, доступным в клинической практике, является увеличение продолжительности интервала Q - T. Причем в отличие от некоторых других ААП степень удлинения интервала Q - T на фоне приема соталола напрямую зависит от его концентрации.
Показания к применению: купирование и профилактика пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, в том числе при синдроме WPW, пароксизмов мерцания и трепетания предсердий, желудочковой тахикардии.
Формы выпуска, дозы и режим применения.
1.Таблетки по 0,04, 0,08, 0,16, 0,2, 0,24 г. Лечение начинают с 0,04-0,г 2 раза в сутки, при необходимости дозу увеличивают каждые 2-3 суток до 0,16 г 2 раза в сутки (максимальная суточная доза - 0,48 г) 2. Ампулы по 0,04 г.
Антиаритмические препараты V класса Указанные лекарственные средства блокируют кальциевые каналы, поэтому их эффекты более выражены в тканях, в которых диастолическая деполяризация (фаза 4) и быстрая деполяризация (фаза 0) зависит преимущественно от тока Са2+. К таковым относятся СА и АВ узлы и эктопические очаги с Са электрогенезом. Замедляя медленный ток Са в фазу 4, препараты подавляют автоматию, в фазу 0 - проводимость и в фазу 3 - увеличивают ПД и ЭРП указанных структур.
Рис.14. Воздействие препаратов класса IV на потенциал действия:
сплошная линия - исходный потенциал действия;
пунктирная линия - изменения потенциала действия, вызванные препаратами класса IV.
Из всех существующих Са блокирующих препаратов для лечения нарушений ритма используются верапамил и дилтиазем.
Показания к применению:
Х пароксизмальные наджелудочковые реципрокные тахикардии;
Х мерцательная аритмия без синдрома WPW для профилактики тахисистолии при физических нагрузках;
Побочные эффекты: угнетение автоматии, проводимости, сократимости, аритмогенный эффект. Вызывают диспепсические явления (тошнота, запоры), головокружение, головные боли. Кардиальные нежелательные эффекты на фоне дилтиазема возникают реже.
ВЕРАМАПИЛ Фармакокинетика. При приеме внутрь всасывается около 90% дозы, вследствие метаболизма при первичном прохождении через печень биодоступность составляет 20-30%; при длительном применении или приеме в увеличивающихся дозах биодоступность может повышаться. С белками плазмы связывается около 90% препарата, биотрансформация осуществляется в печени, один из метаболитов обладает гипотензивной активностью, выводится, в основном, почками и 9-16% с желчью; период полувыведения колеблется в пределах 4,5-12 ч. При приеме внутрь начало действия наступает через 1-2 ч, продолжительность - 8-10 ч, при приеме таблеток и капсул пролонгированного действия - 24ч. При в/в введении верапамила начало эффектов - через 1-5 мин, продолжительность антиаритмического действия составляет 2 ч, гемодинамического действия - 10-20 мин.
екарственные взаимодействия.
Сочетание антагонистов кальция и антиаритмиков III класса является недопустимым ввиду высокой вероятности остановки сердца.
Сочетание верапамила с -адреноблокаторами сопровождается усилением отрицательных эффектов со стороны сердца (опасная комбинация, ее применение может быть оправдано в случае лечения нарушений ритма, тяжелой стенокардии, протекающей с тахикардией). В случае необходимости совместного в/в введения следует назначать с интервалом в несколько часов. Кроме этого, верапамил снижает клиренс метопролола и пропранолола.
Сочетание антагонистов кальция и макролидов противопоказано, так как значительно возрастает вероятность развития ФЖ.
Сочетание антагонистов кальция и средств, вызывающих гипокалиемию (тиазидные диуретики, глюко- и минералокортикоиды, амфотерицин В) является опасным, так как значительно возрастает вероятность ПЖТ и ФЖ. Перед совместным назначением указанных средств необходимо устранить гипокалиемию.
Сочетанное в/в применение антагонистов кальция и противоэпилептического средства дантролена противопоказано, так как значительно возрастает вероятность развития ФЖ.
Сочетание антагонистов кальция и средств, улучшающих кровоснабжение органов (никотиновая кислота, пентоксифиллин, ноотропы, каланхое, мелатонин, цитохром С и др.) сопровождается значительным увеличением риска развития ФЖ.
Верапамил увеличивает сывороточную концентрацию дигоксина.
Верапамил может подавлять печеночный метаболизм карбамаземина, циклоспорина, хинидина, теофиллина и вальпроатов.
При совместном назначении с циметидином возможно увеличение биодоступности и плазменной концентрации верапамила вследствие ингибирования циметидином пресистемного метаболизма верапамила.
При комбинированном применении с литием возможно нейротоксическое действие: тошнота, рвота, диарея, атаксия, шум в ушах и др.
Верапамил может увеличить эффективность периферических миорелаксантов.
Верапамил может привести к увеличению свободных фракций антикоагулянтов, противосудорожных средств-производных гидантоина, нестероидных противовоспалительных средств, хинина, что может сопровождаться усилением их основных и побочных эффектов.
Рифампицин может усилить пресистемный метаболизм верапамила и снизить его биодоступность, а фенобарбитал - повысить клиренс верапамила.
Формы выпуска, дозы и режим применения.
1.Таблетки по 0,04, 0,08 г. Назначают по 0,24-0,32 г в сутки в 3-приема, максимальная суточная доза составляет 0,48 г.
2. Ампулы по 0,005 г. В/в вводят 0,005 - 0,01 г в течение 10-20 с, при необходимости повторяют в той же дозе через 20-30 мин.
ДИЛТИАЗЕМ Фармакокинетика. Всасывается хорошо, однако биодоступность составляет всего 40% вследствие пресистемной биотрансформации; при длительном применении или в увеличивающихся дозах биодоступность может повышаться. Связывание с белками плазмы высокое (70-80%), разрушается в печени с образованием метаболитов, один из которых обладает гипотензивной активностью, выводится с желчью и почками.
Период полувыведения составляет примерно3,5ч, при курсовом применении или назначении капсул пролонгированного действия - 5-8 ч. Начало действия при приеме таблеток - через 30-60 мин, капсул пролонгированного действия - через 2-3 ч. при в/в введении - через 1-3 мин. Длительность действия таблеток составляет 4-8 ч, капсул Cardizem SR - 12ч, Cardizem CD - 24ч, при в/в введении эффект сохраняется 1-3 ч.
екарственные взаимодействия аналогичны таковым верапамила.
Формы выпуска, дозы и режим применения.
1.Таблетки по 0,03, 0,06, 0,09, 0,12 г, капсулы пролонгированного действия по 0,06, 0,09, 0,12, 0,18, 0,24, 0,3. Начальная доза - 0,06 г 3 раза в сутки или 0,09 г 2 раза в сутки; при недостаточной эффективности дозу увеличивают до 0,18 г 2 раза в сутки. Пролонгированные формы рекомендуют 1-2 раза в сутки. Максимальная суточная доза составляет 0,г.
2. Ампулы по 0,5-1,0г. Для купирования пароксизмальной наджелудочковой тахикардии вводят 0,3мг/кг в/в в течение 2-3 мин, при необходимости- повторяют через 30 мин. Для капельного введения дилтиазем назначают в дозе 0,2 -1 мг/мин, максимум - 30мг/сут.
В конце 80-х годов W.Kobiner и I.Lille описали новый класс веществ, оказывающих специфическое действие на клетки синусового узла и назвали их "специфические брадикардические средства" - V класс в классификации антиаритмических препаратов. Механизм их действия связан с замедлением скорости диастолической деполяризации в мембране пейсмекерных клеток (Каверина Н.В., 1994; Bril Antoine et al, 1994) предположительно, за счет ограничения хлоридного тока через селективные анионовые каналы клеток синусового узла (Кушаковский М. С., 1998). Особенностью действия данных веществ является угнетение синусового узла без существенного влияния на показатели гемодинамики и деятельность сердца, в частности на сократительную функцию и АД (Чичканов Г.Г. и др.,1998). Эти препараты обладают выраженными противоишемическими свойствами и могут применяться в условиях, когда ИБС осложняется сердечной недостаточностью (Кушаковский М.С., 1998).
По данным Чичканова Г.Г. и др. некоторые специфические брадикардические средства из группы производных 2меркаптобензимидазола проявляют ярко выраженную противофибрилляторную активность.
ВЫБОР АНТИАРИТМИЧЕСКИХ СРЕДСТВ Анализ возможностей медикаментозного лечения аритмий позволяет говорить о значительном прогрессе в области фармакологии противоаритмических средств. В настоящее время создан большой арсенал антиаритмиков. Их применение в клинической практике позволяет восстанавливать нарушенный ритм сердечной деятельности, предупреждать наступление аритмий. Однако эффективность противоаритмических препаратов в среднем составляет 50%.Только при некоторых вариантах нарушений сердечного ритма терапевтический эффект достигает 90-100%.
Такое столь выраженное антиаритмическое действие имеет место при купировании реципрокных атриовентрикулярных тахикардий внутривенным введением АТФ, аденозина, верапамила (Viskin S., Belkassen, 1990; The Sicilian Gambit, 1991), купировании и предупреждении пароксизмальной желудочковой тахикардии с комплексами типа блокады правой ножки пучка Гиса и резким отклонением оси сердца влево верапамилом, устранение антиаритмиками подкласса IС ЖЭ (Сметнев А.С. и др., 1993).
Другой отрицательной стороной некоторых современных противоаритмических средств является малая продолжительность их антиаритмического эффекта, которая затрудняет проведение фармакотерапии и вносит определенный риск в лечение аритмий, так как обуславливает волнообразное изменение концентрации препарата в крови и может быть поэтому причиной аритмогенного действия препаратов.
Существенным недостатком большинства современных противоаритмических препаратов также является отсутствие у них противофибрилляторного действия. Между тем ФЖ относится к наиболее тяжелым нарушениям сердечного ритма и служит основной причиной внезапной смерти, особенно при ИМ.
Из анализа литературы следует, что большинство существующих наряду с основными эффектами имеют и ряд побочных, что ограничивает их клиническое применение. Серьезным недостатком фармакотерапии аритмий является высокая вероятность возникновения аритмогенного эффекта, который в среднем составляет 10%, а у больных с тяжелыми формами аритмий и выраженным поражением миокарда достигает 50% (Бобров В.А.
и др., 1991; Голицин С.П., 1994; Бартош Л.Ф. и др., 1994) и проявляется усилением имеющейся аритмии или появлением новых, порой фатальных, нарушений сердечного ритма (Галенко-Ярошевский П. А. и др., 1998). То есть применение противоаритмических препаратов часто чревато риском ухудшения сердечного ритма вместо его улучшения. И хотя этот факт известен уже несколько десятилетий, вся значимость проблемы осознана лишь в последние годы, в частности, после публикаций результатов исследования САST и CAST II (Фогорост Р. М., 1999). Интересным является тот факт, что риск аритмогенного эффекта, возможно, зависит от пола - в обзоре англоязычной литературы 70% из322 случаев ЖТ типа пирует были зарегистрированы у женщин (The UK Propafenone PSVT Study Group ).
В статье P. Brugada и соавтора предложена классификация аритмогенных эффектов. Авторы предлагают выделять три механизма аритмогенных реакций:
1) усугубление имеющихся аритмий в результате непропорционального изменения рефрактерного периода и скорости проведения импульса в том или ином участке проводящей системы сердца под действием противоаритмических средств. Наиболее наглядно этот механизм реализуется в условиях существования дополнительных проводящих путей, когда противоаритмический препарат удлиняет рефрактерный период дополнительного пути, создавая одностороннюю блокаду проведения и облегчая возможность предсердной экстрасистоле индуцировать круговую волну возбуждения;
2) возникновение нового аритмогенного субстрата на фоне противоаритмической терапии, например, развитие тахикардии типа пирует (torsade de pointes) в результате ранней постдеполяризации;
3) провокация латентного аритмогенного субстрата, когда противоаритмический препарат снимает маску с недиагностированного ранее синдрома удлиненного интервала QT, как правило, генетически обусловленного.
Pages: | 1 | ... | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | ... | 10 | Книги по разным темам