Книги по разным темам
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ... | 10 | ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Медицинский институт И.Я. Моисеева, Котляров А.А., О.П. Родина, И.Н. Кустикова ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКИХ СРЕДСТВ Учебное пособие Рекомендовано УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России для студентов специальностей 060101 Лечебное дело и 060108 Фармация ПЕНЗ А 2 0 0 6 3 УДК 615.281 (075) В учебном пособии освещены проблемы современной аритмологии, раскрыты основные вопросы клинической фармакологии противоаритмических лекарственных средств с акцентом на лекарственные взаимодействия, изложены подходы к выбору рациональной антиаритмической фармакотерапии в различных клинических ситуациях. Учебное пособие подготовлено на кафедре общей и клинической фармакологии Пензенского государственного университета и предназначено для предназначено для студентов медицинских и фармацевтических вузов.
Авторы: Моисеева И.Я., Котляров А.А., Родина О.П., Кустикова И.Н.
Рецензенты: зав. кафедрой общей и клинической фармакологии Мордовского государственного университета д.м.н., профессор Инчина В.И.
зав кафедрой общей и клинической фармакологии Ижевской государственной медицинской академии д.м.н., профессор Ураков А.Л.
Рекомендовано к изданию учебно-методической комиссией медицинского института Пензенского государственного университета.
4 ПРЕДИСЛОВИЕ Нарушения сердечного ритма являются одной из серьезных проблем кардиологии. Аритмии широко распространены: они сопровождают почти любое заболевание сердца и встречаются у подавляющего большинства практически здоровых людей. Клиническая значимость нарушений сердечного ритма определяется их способностью повышать риск внезапной смерти у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и значительно ухудшать качество жизни больных. Противоаритмические средства, спасающие жизни пациентов с злокачественными аритмиями, как это не парадоксально, сами могут вызывать серьезные и даже смертельные аритмии. Любой из существующих современных противоаритмических препаратов в каждой конкретной ситуации может оказать противоаритмический эффект, не оказать его или вызвать появление другой, подчас более тяжелой формы нарушения сердечного ритма. В связи с этим при выборе рациональной лечебной тактики нужно соотносить вероятность ожидаемой пользы и потенциального риска предполагаемой противоаритмической терапии. Умение определять показания к проведению антиаритмического лечения и контролировать результаты терапии необходимо для улучшения прогноза и увеличения сроков жизни пациентов.
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ ААП - антиаритмические препараты АВ - атриовентрикулярный АД - артериальное давление ЖТ - желудочковая тахикардия ЖЭ - желудочковая экстрасистолия ИБС Цишемическая болезнь сердца ЛЖ - левый желудочек МА - мерцательная аритмия МЭС - синдром Морганьи-Эдемса-Стокса ПД - потенциал действия ПЖТ - пароксизмальная желудочковая тахикардия ПП - потенциал покоя ПМА - пароксизмальная желудочковая аритмия ПНТ - пароксизмальная наджелудочковая тахикардия СА - синоатриальный СССУ - синдром слабости синусового узла ТП - трепетание предсердий ФЖ - фибрилляция желудочков ФП - фибрилляция предсердий ЧСС - частота сердечных сокращений WPW - синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта Аритмии сердца - это нарушения автоматизма, возбудимости, проводимости, ведущие к нарушению координированного сокращения всего сердца или его отделов и проявляющиеся изменением частоты и регулярности сердечного ритма.
ЭТИОЛОГИЯ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОГО РИТМА С позиций современной кардиологии нельзя рассматривать этиопатогенез аритмий только на основе изменений электрофизиологических свойств миокарда, так как им обязательно предшествуют различные изменения нервной системы, гормонального фона и метаболических процессов в кардиомиоцитах. Аритмии сердца являются не самостоятельной нозологической единицей, а симптомокомплексом, который может наблюдаться при различных заболеваниях сердечно-сосудистой и других систем. Этиологические факторы нарушений сердечного ритма могут быть самыми различными:
1. Экстракардиальные причины:
Х функциональные и органические поражения нервной системы;
Х нервно-рефлекторные влияния на сердце (при патологии желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, позвоночника и др.);
Х нарушения гомеостаза (электролитный дисбаланс, гипоксия и гипоксемия, изменения кислотно-щелочного состояния);
Х эндокринные заболевания;
Х физические влияния (электрическая и механическая травма, гипер- и гипотермия, избыточная физическая нагрузка и др.);
Х химические влияния (лекарственные средства, никотин, алкоголь, кофе, токсические вещества различного происхождения).
2. Кардиальные причины:
Х ИБС;
Х гемодинамические перегрузки сердца (пороки сердца, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность);
Х воспалительные поражения миокарда (эндо-, мио-, пери-, панкардиты);
Х кардиомиопатии и миокардиодистрофии;
Х врожденные сердечные аномалии (сохранение эмбриональных структур проводящей системы сердца, пролапс митрального клапана и др.) Х диагностические и лечебные манипуляции, оперативные вмешательства на сердце и сосудах.
3. Идиопатические нарушения ритма (аритмии, этиологических факторов которых не удается выявить).
КЛАССИФИКАЦИЯ ОСНОВНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ АРИТМИЙ ( Шевченко Н.М. Гроссу А.А., 1993) 1. Преждевременные комплексы (экстрасистолы, парасистолы):
1.1.Наджелудочковые.
1.2. Желудочковые.
2. Ускоренные эктопические ритмы сердца:
2.1. Предсердный.
2.2. Ритм атриовентрикулярного соединения.
2.3. Идиовентрикулярный ритм.
3. Тахиаритмии:
3.1. Наджелудочковые (суправентрикулярные):
- синусовыя тахикардия;
- предсердная тахикардия;
- мерцательная аритмия;
- атриовентрикулярная тахикардия:
а) узловая;
б) атриовентрикулярная с участием дополнительных путей проведения.
3.2. Желудочковые:
- желудочковая тахикардия;
- трепетание и фибрилляция желудочков.
4. Дисфункция синусового узла:
4.1. Синусовая брадикардия.
4.2. Синоатриальная блокада II степени.
5. Нарушение АВ и внутрижелудочковой проводимости:
5.1. АВ блокады ( I, II, III степени ).
5.2. Внутрижелудочковые блокады ( блокады ветвей пучка Гиса ).
5.3. Предвозбуждение желудочков ( синдром Вольфа - Паркинсона ЦУайта, синдром укороченного РQ ).
ПАТОГЕНЕЗ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОГО РИТМА Следствием воздействия на сердце перечисленных выше факторов является развитие нарушений биоэлектрических процессов на мембранах кардиомиоцитов, что, в свою очередь, ведет к аритмиям.
Необходимо подчеркнуть, что, несмотря на значительную роль этиологического лечения нарушений сердечного ритма, в большинстве случаев основу терапии аритмий составляют антиаритмические препараты (ААП). Правильное применение противоаритмических средств невозможно без четкого понимания основных электрофизиологических свойств кардиомиоцитов в норме и при патологии.
К основным понятиям электрофизиологии сердца относятся потенциал покоя (ПП) и потенциал действия (ПД). В покое (во время диастолы) кардиомиоциты имеют отрицательный заряд относительно внеклеточного пространства. Данная разность потенциалов между внутриклеточной и внеклеточной средой называется ПП и составляет в миокарде предсердий и желудочков примерно - 80 мВ, в системе Гиса-Пурькинье - 90 мВ, а в синоатриальном (СА) и атриовентрикулярных (АВ) узлах - 60 мВ. ПП формируется за счет неравномерного распределения ионов внутри и снаружи кардиомиоцитов. Концентрация ионов калия внутри клеток значительно превышает таковую во внеклеточной среде. Ионов натрия, наоборот, гораздо больше снаружи клетки, чем внутри ее. Ионы калия стремятся выйти из клетки по химическому градиенту, а ионы натрия - попасть внутрь клетки.
Однако так называемый натрий-калиевый насос с затратой энергии постоянно перекачивает ионы калия и натрия против их электрохимических градиентов, поддерживая тем самым ПП (рис 1).
Рис.1 Распределение катионов между внутренней и внешней стороной клеточной мембраны. Диффузия ионов K+ создает потенциал покоя, а Na+/ K+ - насос поддерживает градиент концентрации ионов Na+ и K+.
Если к мембране клетки приложить электрический стимул достаточной силы, чтобы изменить величину ПП до уровня порогового потенциала, происходит быстрая деполяризация - внезапное изменение заряда внутри клетки до положительного (примерно до +20 или +30 мВ). Деполяризация, или нулевая фаза потенциала действия обусловлена быстрым входом ионов натрия внутрь клетки (рис 2).
Рис.2. Трансмембранный потенциал действия клетки рабочего миокарда 0 Ц-фаза деполяризации;
1 - фаза ранней быстрой реполяризации;
2 - фаза медленной реполяризации (плато);
3 - фаза поздней быстрой реполяризации 4 - фаза покоя После деполяризации (фаза 0) начинается гораздо более медленный процесс реполяризации - восстановление исходного ПП. В клетках рабочего миокарда и системы Гиса-Пуркинье первая фаза реполяризации (фаза 1) происходит довольно быстро и обусловлена входом в клетки ионов хлора и выходом ионов калия. В фазе плато (фаза 2) на фоне тока ионов калия наружу происходит вход ионов кальция (и в меньшей степени ионов натрия) по так называемым медленным каналам. В результате скорость деполяризующих (выходящих) и реполяризующих (входящих) токов на время уравновешивается - возникает плато ПД. В конце плато медленные каналы начинают закрываться, а проводимость для ионов калия, наоборот, резко возрастает - реполяризация ускоряется (фаза 3) и происходит возврат к исходному уровню ПП. Затем начинается диастола (фаза 4).
Несколько другой характер изменений ПП и ПД в клетках "медленного ответа" - в СА и АВ узлах (рис 3).
Рис.3. Трансмембранный потенциал действия пейсмекерной клетки 0 Ц-фаза деполяризации;
3 - фаза поздней быстрой реполяризации;
4 - фаза покоя.
В клетках указанных структур ПП (максимальный диастолический потенциал) равен примерно 60 мВ. При этом значении трансмембранного потенциала большинство быстрых натриевых каналов уже закрыто (инактивировано) и деполяризация происходит в основном за счет тока ионов кальция и натрия внутрь клетки по медленным каналам. В результате фаза 0 ПД имеет более пологий характер, а деполяризация плавно переходит в реполяризацию, при этом трудно разграничить отдельные фазы последней.
Воздействие различных патологических факторов вызывает изменение ионных токов, что ведет к снижению максимального диастолического потенциала, максимальной скорости быстрой деполяризации, активации диастолической деполяризации вторичных пейсмекеров и даже рабочего миокарда Возникновение аритмий обусловлено нарушением образования и/или нарушением проведения импульсов.
Нарушение образования импульсов, то есть нарушение функции автоматии может проявляться изменением нормального автоматизма, возникновением патологического автоматизма или развитием так называемой триггерной активности.
Изменения нормального автоматизма наблюдаются при нарушении функции СА узла и/или вспомогательных водителей ритма сердца.
Уязвимым параметром при изменениях нормального автоматизма является 4 фаза ПД клеток - водителей ритма Патологическим автоматизмом называют образование очагов эктопической автоматической активности в миокарде предсердий и желудочков вследствие снижения максимального диастолического потенциала. Уязвимым параметром при патологическом автоматизме является 4 фаза ПД клеток рабочего миокарда.
Автоматизм зависит от диастолической деполяризации, которая, в свою очередь, связана с :
1) максимальным диастолическим потенциалом 2) крутизной деполяризации в фазу 3) пороговым потенциалом.
Таким образом, автоматизм может быть подавлен 3 способами:
1) увеличить (сделать более отрицательным) максимальный диастолический потенциал 2) снизить скорость диастолической деполяризации 3) понизить (сделать более положительным) пороговый потенциал.
Третьим вариантом нарушения образования импульсов является триггерная активность. В этом случае образование эктопических импульсов происходит в виде так называемых постдеполяризаций, которые могут быть ранними или поздними (задержанными) (рис. 4).
Рис.4. Ранние (а) и поздние (б) постдеполяризации.
Ранние постдеполяризации возникают во время реполяризации.
Появление ранних постдеполяризаций может вызвать удлинение потенциала действия на фоне снижения концентрации ионов К+, низкой частоты сердечных сокращений, воздействия некоторых ААП I A и III классов.
Ранние постдеполяризации генерируются входящими Na+ - и Ca++ токами, возникают в 3 фазу ПД. Предполагается, что они могут индуцировать желудочковую тахикардию типа "пируэт" (torsade de pointes), а также вызвать возникновение реперфузионных аритмий. Уязвимым параметром для ранних постдеполяризаций является увеличение продолжительности ПД.
Задержанные постдеполяризации связаны с усилением депонирования кальция в клетке и колебаниями концентрации свободного внутриклеточного Са2+. К перегрузке клеток ионами Са++ и триггерной активности могут привести воздействие катехоламинов, интоксикация сердечными гликозидами, ишемия и реперфузия коронарной артерии.
Поздние постдеполяризации возникают в период диастолы после окончания ПД. Сначала возникает гиперполяризация мембраны, а затем постдеполяризация. Гиперполяризация обусловлена угнетением К-а насоса и уменьшением содержания внутриклеточного К. Уязвимым параметром при задержанных постдеполяризациях является кальциевая перегрузка, поэтому для лечения аритмий, обусловленных задержанными постдеполяризациями необходимо блокировать Са++ каналы, снизить внутриклеточное содержание а+ и повысить уровень К+.
Нарушение проведения импульсов может проявляться блокадами различной локализации или аритмиями, обусловленными механизмом повторного входа импульса (УреентриФ, Укруговая волнаФ, реципрокные аритмии) (рис. 5).
Рис.5. Развитие аритмии по механизму повторного входа:
А - норма (1 - волокна Пуркинье; 2 - миофибрилла желудочка);
В - односторонний блок (1 - блок проведения ортодромных стимулов;
2 - зона замедления проведения).
Для возникновения повторного входа импульса необходимы:
1) наличие двух или более путей проведения;
2) однонаправленная блокада (функциональная или анатомическая) проведения импульса по одному из путей;
3) замедление проведения импульса по смежным отделам миокарда, достаточное для того, чтобы импульс мог ретроградно пройти место блокады и повторно деполяризовать участок миокарда проксимальнее блокады.
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ... | 10 | Книги по разным темам