Книги по разным темам
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | ... | 10 | Наиболее частым предрасполагающим фактором для развития реентри является разность продолжительности рефрактерных периодов в различных отделах или клетках миокарда. Проведение импульса блокируется на уровне клеток, находящихся в абсолютном рефрактерном периоде (рис. 6).
Рис.6. Потенциал действия и рефрактерные периоды:
АРП - абсолютный рефрактерный период;
ОРП - относительный рефрактерный период.
Импульс нормально проводится по полностью возбудимым клеткам, а на уровне клеток, находящихся в относительном рефрактерном периоде, наблюдается замедление проведения импульса. В результате импульс может вернуться к клеткам, которые были в абсолютном рефрактерном периоде с противоположной стороны, если они за это время вышли из состояния рефрактерности (повторный вход).
Прервать циркуляцию импульса можно двумя путями (рис.7):
а) увеличить эффективный рефрактерный период кардиомиоцитов в области блокады и перевести этим односторонний блок в двусторонний.
б) уменьшить эффективный рефрактерный период и устранить этим существующую блокаду проведения.
Рис.7. Принципы терапии реципрокных аритмий.
ФАРМАКОТЕРАПИЯ АРИТМИЙ В настоящее время традиционным и широко применяемым методом лечения аритмий является фармакотерапия препаратами различных групп, часть из которых не относится к классическим противоаритмическим средствам. Наиболее популярной среди клиницистов и экспериментаторов классификацией ААП является систематика, предложенная Е.М.VaughanWilliams (1971) и усовершенствованная D. Harrison (1979). В указанной классификации препараты группируются в соответствии с их основным механизмом действия - блокадой тех или иных ионных каналов в мембранах кардиомиоцитов.
Классификация антиаритмических средств (Vaughan-Williams Е.М., 1971) Класс Названия Механизм препаратов препаратов действия Класс I: препараты, блокирующие натриевые каналы (мембраностабилизирующие) Класс IA Хинидин Умеренное замедление Прокаинамид проведения, умеренное (новокаинамид) удлинение потенциала Дизопирамид действия (ритмилен) Класс IB Лидокаин Минимальное замедление Тримекаин проведения, укорочение Мексилетин потенциала действия Токаинид Фенитоин Класс IC Флекаинид Выраженное замедление Пропафенон проведения, минимальное Морицизин удлинение потенциала (этмозин) действия Класс II - -блокаторы Пропранолол Замедляют АВ Метопролол проводимость, снижают Надолол скорость диастолической Пиндолол деполяризации, Тразикор автоматизм и Корданум возбудимость миоцитов, уменьшают ЧСС КлассIII - препараты, Амиодарон Препараты, удлиняющие блокирующие калиевые (кордарон, потенциал действия каналы амиокордин) Соталол (соталекс) Кватернидин Бретилия тозилат (орнид) Ибутилид КлассIV - препараты, Верапамил Замедляют проводимость блокирующие медленные Дилтиазем и снижают автоматизм кальциевые каналы СУ, уменьшают ЧСС Аллапинин, бонекор, этмозин, гилуритмал (аймалин), неогилуритмал и некоторые другие антиаритмики I класса трудно отнести к какому-либо подклассу.
В конце 80-х годов W. Kobiner и I. Lille описали новый класс веществ, оказывающих специфическое действие на клетки СА узла и назвали их специфические брадикардические средства - V класс в классификации противоаритмических средств. Механизм действия препаратов V класса обусловлен блокадой анионселективных (хлорных) каналов Р-клеток СА узла и замедлением спонтанной деполяризации. Особенностью действия представителей V класса является угнетение СА узла без существенного влияния на показатели гемодинамики и деятельность сердца (Чичканов Г.Г.,1998). Представителем является брадизол.
Следует отметить, что систематика Vaughan-Williams имеет ряд недостатков:
во-первых, деление ААП на классы и подклассы условно, так как подавляющему большинству из них не свойственна абсолютная избирательность действия в отношении тех или иных ионных токов;
во-вторых, в классификацию не вошел ряд препаратов, обладающих выраженным антиаритмическим эффектом (аденозинтрифосфат (АТФ), сердечные гликозиды, соли калия и магния, финлепсин, некоторые антиоксиданты, при брадиаритмиях - атропин, симпатолитики).
Данная систематика не всегда способствует рациональному назначению противоаритмических средств, поэтому неоднократно предпринимались попытки дополнить и пересмотреть ее, создать новую классификацию на основе теоретических разработок, данных экспериментальных и клинических исследований, практического опыта лечения аритмий. В 1990 группа ведущих электрофизиологов собралась в Сицилии для обсуждения новой систематики противоаритмических препаратов, которую назвали УСицилианским гамбитомФ. Однако из сицилианского гамбита не получилось новой классификации, это скорее изображение в виде таблицы всей известной об антиаритмиках информации.
Таким образом, систематика Vaughan-Williams все же остается наиболее полезной и популярной классификацией противоаритмических средств.
Антиаритмические препараты класса Механизм противоаритмического действия препаратов обусловлен в основном блокадой натриевых токов. Электрофизиологические мембранные эффекты антиаритмических препаратов класса явились основой для разделения их на 3 подкласса. Известно, что быстрые а каналы могут находится в одной из 3 фаз: Р - в покое (фаза 4 ПД), О - активированы, то есть открыты (фаза 0 ПД), И - инактивированы (фаза 1, 2, 3 ПД) (рис8.).
Рис.8. Схема состояний а-каналов и переходов между ними.
екарственные средства класса связываются, в основном с а каналами в фазы В и С. Представители подкласса В имеют быструю кинетику связывания, поэтому мало влияют на максимальную скорость деполяризации (фаза 0) при нормальной ЧСС. Препараты С класса вызывают наибольшее возрастание времени реактивации а каналов и, следовательно, резко угнетают максимальную скорость деполяризации даже при нормальной ЧСС. ААП подкласса А занимают промежуточное положение между представителями В и С групп.
Средства подкласса I А угнетают медленный ток а в фазу 4, что ведет к снижению скорости медленной диастолической деполяризации и подавлению повышенной автоматической активности. Подавление ими быстрого тока а в фазу 0 вызывает снижение максимальной скорости деполяризации и, следовательно, замедление проведения импульса.
Угнетение данными средствами медленного входящего тока а и выходящего тока К в фазу 3 увеличивает эффективный рефрактерный период и ПД, что способствует прерыванию аритмий по механизму циркуляции импульса путем перевода однонаправленного блока в двунаправленный.
Рис.9. Воздействие препаратов подкласса А на потенциал действия:
сплошная линия - исходный потенциал действия;
пунктирная линия - изменения потенциала действия, вызванные препаратами подкласса А.
Способность средств подкласса I А влиять одновременно на несколько электрофизиологических параметров как в предсердной, так и в желудочковой тканях позволяет применять их при разнообразных нарушениях ритма сердца: суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии и тахикардии, мерцании (трепетании) предсердий.
Использование препаратов подкласса I А ограничивают серьезные побочные эффекты:
Х угнетение проводимости;
Х угнетение сократимости;
Х аритмогенный эффект:
Х гипотония (особенно при внутривенном введении).
Кроме этого, применение препаратов I А класса может сопровождаться:
Х ваголитическим действием (тошнота, рвота, запоры, задержка мочи, нарушение зрения);
Х нейротоксическими эффектами (головная боль, головокружение);
Х аллергическими реакциями.
Противопоказания:
Х тяжелые поражения проводящей системы сердца (СА блокада IIIII степени, АВ блокада II-III степени, выраженная внутрижелудочковая блокада);
Х тяжелая сердечная недостаточность;
Х тяжелые заболевания печени, почек.
ХИНИДИН - алкалоид, содержащийся в коре хинного дерева, является первым представителем ААП, применяется чаще в виде хинидина сульфата.
Фармакокинетика. Препарат назначают преимущественно внутрь ввиду возникновения при в/в введении артериальной гипотонии и сердечной недостаточности. Хинидин хорошо абсорбируется из ЖКТ, на 70-80% связывается с белками крови, подвергается метаболизму в печени, выделяется, в основном, виде метаболитов (один из которых обладает противоаритмической активностью) почками, период полувыведения составляет примерно 5-7ч. Начало эффекта препарата наступает через мин, максимум действия развивается через 2-3ч, продолжительность действия составляет 6-8 ч.. Хинидин более эффективен при нарушениях предсердного ритма, что объясняется его избирательным влиянием на рефрактерный период ткани предсердий, который увеличивается на 50%, тогда как рефрактерный период желудочков возрастает всего на 10% (Метелица П.И., 1997). У других препаратов подкласса I А электрофизиологические эффекты в равной мере проявляются как со стороны тканей предсердий, так и желудочков (Кушаковский М.С., 1998).
екарственные взаимодействия.
Снижение эффективности хинидина возможно при его сочетанном применении со средствами, закисляющими мочу (аммония хлорид, аскорбиновая кислота, калия или натрия фосфаты), усиление основных и побочных эффектов - при комбинации с ощелачивающими мочу препаратами (антациды, ингибиторы карбангидразы, цитраты).
Комбинация хинидина с другими ААП, нейролептиками фенотиазинового ряда, трициклическими антидепрессантами, калийсодержащими средствами, алкалоидами раувольфии ведет сопровождается их аддитивным действием на сердце, возрастает также риск развития аритмогенного эффекта.
Антихолинергические и антигистаминные средства I поколения усиливают атропиноподобные побочные эффекты хинидина.
Сочетание антикоагулянтов (производных кумарина и индандиона) сопровождается аддитивной гипотротромбинемией.
Хинидин способствует повышению концентрации в плазме дигоксина и дигитоксина путем вытеснения их из связи с белками.
Хинидин снижает эффективность антимиастенических средств за счет антихолинергического действия. Сочетание препарата с миорелаксантами может сопровождаться усилением эффектов последних.
Диуретики (за исключением калийсберегающих) и слабительные средства уменьшают антиаритмический и усиливают аритмогенный эффект препарата.
Индукторы печеночных ферментов (барбитураты и др.) ускоряют биотрансформацию антиаритмика, что также уменьшает его антиаритмический эффект. Циметидин подавляет микросомальные ферменты печени, что увеличивает период полувыведения хинидина.
Из нежелательных эффектов хинидин, наряду с побочными реакциями, характерными для группы в целом, вызывает тромбоцитопению, гемолитическую анемию, синдром типа системной красной волчанки, обладает гепатотоксичностью. Одним из наиболее опасных побочных эффектов является развитие желудочковой тахикардии типа пируэт (возникает чаще в течение первой недели приема). Препарат необходимо отменить при уширении комплекса QRS более, чем на 50%, а также при удлинении интервала QT более, чем на 25%.
Основные показания к применению:
Х мерцательная аритмия;
Х пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия;
Х пароксизмальная желудочковая тахикардия Х суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия.
Формы выпуска, дозы и режим применения.
1.Таблетки по 0,1, 0,2, 0,3 г. Разовая доза - 0,2-0,6 г (до 0,8 г), суточная доза - 0,8-1,4 г (до 2,0-2,4 г).
2. Ампулы по 0,8 г. В/в вводят 0,4 - 0,8 г препарата со скоростью 13мг/мин (до25 мг/мин) только под контролем АД и постоянной регистрацией ЭКГ вследствие высокой вероятности развития глубокой гипотонии. В/м вводят по 0,4 г каждые 2-4 ч до 2,0-2,4 г.
Конверсия фибрилляции предсердий - по 0,2-0,3 г каждые 2-3 ч до общей дозы 0,6 - 0,9 г, затем с учетом переносимости до купирования пароксизма. Редко используется в больших разовых дозах (0,6-1,0 г) из-за проаритмии и непереносимости. После восстановления синусового ритма проводят поддерживающую терапию по 0,2-0,3 г 3-4 раза в сутки.
Предсердная наджелудочковая тахикардия - по 0,2 -0,3 г каждые 4-6 ч до купирования пароксизма.
Желудочковая тахикардия - по 0,4-0,6 г через 2-3 ч.
Суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия - по 0,2-0,3 г 34 раза в сутки, после урежения экстрасистолии - по 0,15 г 3-4 раза в сутки.
ПРОКАИНАМИД (НОВОКАИНАМИД) является производным местного анестетика новокаина, по фармакодинамическим параметрам близок хинидину, в отличие от последнего меньше угнетает сократимость миокарда, оказывает более слабое антихолинергическое действие, лишен адреноблокирующего эффекта.
Фармакокинетика. Препарат применяют как внутрь, так и парентерально (в/в, в/м). Из желудочно-кишечного тракта всасывается на 7595% в течение 15-30 мин, с белками плазмы связывается всего на 15-20%, в печени около 25-40% препарата превращается в активный метаболит Nацетилпрокаинамид, который, как неизмененный новокаинамид (50-60%), выводится почками. Период полувыведения прокаинамида и его активного метаболита составляет 3-6 ч. Максимальный эффект прокаинамида при пероральном введении развивается через 60-90 мин, при в/м - через 15-мин, при в/в - немедленно, продолжительность эффекта составляет 3-4ч.
екарственные взаимодействия.
Комбинирование прокаинамида с другими ААП может сопровождаться развитием их аддитивного действия на сердце.
Антихолинергические и антигистаминные средства I поколения усиливают атропиноподобные побочные эффекты прокаинамида.
Антигипертензивные средства в сочетании с прокаинамидом (особенно, при их в/в введении) могут вызвать выраженный гипотензивный эффект.
Эффективность антимиастенических средств при сочетанном применении с прокаинамидом будет снижаться, а эффективность периферических миорелаксантов - возрастать.
Комбинирование средств, угнетающих костномозговое кроветворение с прокаинамидом может сопровождаться усилением лейко- и тромбоцитопенических реакций.
Кроме общих для группы побочных эффектов прокаинамид синдром типа системной красной волчанки и агранулоцитоз.
Основные показания к применению:
Х мерцательная аритмия;
Х пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия;
Х пароксизмальная желудочковая тахикардия Х желудочковая и суправентрикулярная экстрасистолия.
Формы выпуска, дозы и режим применения.
1.Таблетки по 0,25 и 0,5 г. Разовая доза - 0,5-1,0 г (до 1,2 г), суточная доза - 3,0-4,0 г.
2. Ампулы по 0,5-1,0 г. Средняя разовая доза составляет 0,1-0,15 г, суточная - 3,0 г, допустимая скорость введения - 50мг/мин, поддерживающая - 2-4 мг/мин.
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | ... | 10 | Книги по разным темам