Книги по разным темам
Pages: | 1 | ... | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | ... | 10 | Х нарушение функции ЦНС (увеличение времени принятия решения, головная боль, бессонница, кошмарные сновидения, состояние возбуждения или депрессии).
Х транзиторная гипергликемия, кроме того, тормозят гликогенолиз, потенцируют гипогликемию, возникающую при применении инсулина и пероральных сахароснижающих средств, а также после интенсивной нагрузки;
Х ухудшают липидный профиль (повышают уровень триглицеридов, ЛПНП, уменьшают уровень ЛПВП, что ведет к развитию атеросклероза);
Х снижение почечного кровотока, клубочковой фильтрации;
Х мышечная слабость, особенно при нагрузке;
Х импотенция, потеря либидо:
Х повышение тонуса беременной матки, в связи с проникновением через плаценту - брадикардия, гипотония, гипогликемия у плода, снижение массы тела новорожденного, возможны преждевременные роды;
Х диспепсические расстройства за счет усиления перистальтики кишечника;
Х аллергические реакции.
Абсолютные противопоказания Х Острая сердечная недостаточность (отек легких, кардиогенный шок) Х Бронхиальная астма и тяжелая степень обструктивной дыхательной недостаточности Х СССУ (если не имплантирован искусственный водитель ритма) Х АВ блокада II-III (если не имплантирован искусственный водитель ритма) Х Брадикардия с ЧСС ниже 50 уд. в мин Лекарственные взаимодействия.
При комбинированном применении с другими ААП может увеличиваться риск развития побочных эффектов со стороны сердца.
Сочетание -адреноблокаторов с верапамилом сопровождается усилением отрицательных эффектов со стороны сердца (опасная комбинация, ее применение может быть оправдано в случае лечения нарушений ритма, тяжелой стенокардии, протекающей с тахикардией). В случае необходимости совместного в/в введения следует назначать с интервалом в несколько часов.
Сочетание -адреноблокаторов с сердечными гликозидами сопровождается увеличением риска асистолии (осторожно).
Сочетание липофилиных -адреноблокаторов с наркотическими анальгетиками приводит к развитию опасной заторможенности.
Сочетание -адреноблокаторов с неизбирательными ингибиторамиобратного нейронального захвата моноаминов приводит к опасному снижению АД.
При комбинированном применении с другими антигипертензивными средствами может увеличиваться риск развития выраженной гипотензии.
При комбинированном применении -адреноблокаторов с симпатомиметическими средствами, обладающими -адреностимулирующей активностью возможно взаимное подавление терапевтических эффектов;
при использовании симпатомиметических аминов с - и - или адренергическим действием (эфедрин, адреналин, норадреналин, мезатон) блокада может привести к отсутствию противодействия -адренергическим эффектам, то есть повысить риск развития гипертензии, брадикардии и блокад проведения по миокарду.
При одновременном применении ксантинов (эуфиллин, теофиллин) с -адреноблокаторами возможно взаимное угнетение терапевтических эффектов, кроме этого возможно снижение клиренса ксантинов, особенно у больных с повышенным клиренсом ксантинов под влиянием курения.
-адреноблокаторы в сочетании с аллергенами, используемыми для иммунотерапии, а также с йодсодержащими рентгеноконтрастными вешествами для в/в ведения могут повышать риск развития анафилаксии.
При одновременном применении средств для ингаляционного наркоза хлороформ, циклопропан, энфлуран, галотан, изофлуран, метоксифлуран, трихлорэтилен) и -адреноблокаторов возможно повышение риска угнетения функции миокарда и развития гипотензии. Однако у больных, которым планируются обширные оперативные вмешательства, большинство клиницистов оценивают риск развития ИМ после резкой отмены адреноблокаторов перед операцией как более высокий, чем продолжение терапии -адреноблокаторами.
Нестероидные противовоспалительные средства (особенно индометацин) могут снижать антигипертензивный эффект адреноблокаторов за счет угнетения синтеза простагландинов в почках и вследствие задержки жидкости в почках.
Циметидин замедляет печеночный метаболизм -адреноблокаторов, сто сопровождается повышением концентрации последних в плазме крови.
Эстрогены могут снижать антигипертензивный эффект адреноблокаторов за счет задержки жидкости в организме.
-адреноблокаторы могут усиливать и пролонгировать эффект недеполяризующих периферических миорелаксантов.
-адреноблокаторы могут могут повышать риск развития начальной брадикардии после введения индукционных доз фентанила и его производных.
Сочетание производных фенотиазина с -адреноблокаторами сопровождается повышением плазменных концентраций каждого из препаратов.
-адреноблокаторы являются средствами выбора для фармакотерапии суправентрикулярных и желудочковых аритмий, так как не оказывают проаритмогенного действия, характерного для большинства спецефических противоаритмических препаратов.
Формы выпуска, дозы и режим применения.
ПРОПРАНОЛОЛ (анаприлин, индерал, обзидан) 1.Таблетки по 0,01 и 0,04 г, капсулы-ретард по 0,16 г. Разовая доза - 0,04-0,08 г, суточная доза - 0,12-0,2 г (до 0,4-0,5 г). Начальная доза составляет 0,02 г 4 раза в сутки, при необходимости ее увеличивают каждый раз на 0,02 г до достижения -блокирующего эффекта (через 1-2 ч после приема препарата ЧСС должна снижаться на 18-22% от исходной).
2. Ампулы по 1 и 5 мг. Для купирования аритмии в/в медленно вводят 5 мг дробными дозами (по 1 мг за 1-2 мин, через 1-5 мин введение повторять). При отсутствии эффекта через 15 мин ввести повторно 5 мг по указанной схеме. Суточная доза не должна превышать 20 мг.
НАДОЛОЛ (коргард) Таблетки по 0,04 и 0,08 г. Начальная доза составляет 0,02-0,04 г 1 раз в сутки, при неэффективности ее увеличивают на 0,02-0,04 г еженедельно до максимальной суточной дозы 0,24 г.
АТЕНОЛОЛ (тенормин, бетакард, фалитонзил) Таблетки по 0,05 и 0,1 г. Начальная доза составляет 0,05 г 1 раз в сутки, при необходимости ее увеличивают до максимальной суточной дозы 0,2 г.
МЕТОПРОЛОЛ (спесикор, беталок, корвитол, лопрезор) 1.Таблетки по 0,05 и 0,1 г. Начальная доза составляет 0,05 г 2 раза в сутки, при необходимости ее увеличивают до 0,2 г 2 раза в сутки.
2. Ампулы по 5 мг. В/в 0,005 мг со скоростью 1 мг/мин, при необходимости ведение повторяют с промежутками в 5 мин до общей дозы 0,015.
ТАЛИНОЛОЛ (корданум) Драже по 0,05 г. Начальная доза составляет 0,05 г 3 раза в сутки, при отсутствии эффекта ее увеличивают до 0,1-0,2 г 3 раза в сутки.
Антиаритмические препараты класса Антиаритмические препараты класса удлиняют потенциал действия и рефрактерный период путем блокирования калиевых каналов в фазу 2.
Рис.13. Воздействие препаратов класса II на потенциал действия:
сплошная линия - исходный потенциал действия;
пунктирная линия - изменения потенциала действия, вызванные препаратами класса II.
Известно, что удлинение потенциала действия на ЭКГ проявляется удлинением интервала QT. Увеличение продолжительности интервала QT сопровождается у некоторых больных повышенным риском внезапной смерти от фибрилляции желудочков. Однако возрастание риска возникает в случае негомогенного увеличения QT (например, в правом желудочке длительность интервала увеличивается, а в левом - нет или наоборот).
Увеличение продолжительности QT интервала, возникающее на фоне лечения ААП класса, является результатом гомогенного удлинения потенциала действия в левом и правом желудочках, поэтому эти препараты не только не усиливают дисперсию рефрактерности, а напротив, устраняют ее и снижают риск внезапной смерти от ФЖ, в том числе и в острую стадию ИМ. Высокоэффективны в лечении как суправентрикулярных, так и желудочковых аритмий.
АМИОДАРОН (кордарон) является аналогом тиреоидных гормонов (содержит 37% йода в молекуле, взаимодействует с рецепторами тиреоидных гормонов в ядре клеток), может тормозить синтез тироксина, а также его превращение в более активный трийодтиронин (ВаниевС.Б., Лебедев О.В., Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., 1997; Kerr C.R., Rosenbaum M.B., Chiale P.A.,1996). Диапазон электрофизиологических эффектов амиодарона гораздо шире, чем у чистых антиаритмиков III класса. Амиодарон обладает свойством препаратов всех классов. Кроме блокады калиевых каналов он вызывает частичную блокаду быстрых натриевых каналов (I класс), неполную блокаду альфа- и бета-адренорецепторов (II класс), однако в отличие от бета-адреноблокаторов препарат не связывается с бетаадренорецепторами, атормозит активацию аденилатциклазы, что ведет у снижению числа бета-адренорецепторов на мембранах кардиомиоцитов.
угнетает входящий ток кальция (IV класс). Благодаря антиадренергическому влиянию существенно увеличивает количественные показатели вариабельности сердечного ритма. В терапевтических концентрациях не подавляет проводимость и сократимость, имеет высокую противофибрилляторную активность. Препарат расширяет коронарные и периферические сосуды. Механизмы сосудорасширяющего эффекта до конца не изучены. Предполагают, что расширение сосудов обусловлено неконкурентной блокадой альфа-адренорецепторов и инактивацией кальциевых каналов гладкомышечных клеток артерий. Клинические исследования показали, что амиодарон обладает достаточно высокой антиангинальной активностью, которая в большей степени обусловлена неконкурентной блокадой бета-адренорецепторов, однако широкого применения в качестве антиангинального средства препарат не получил.
Благодаря соединению всех вышеперечисленных механизмов амиодарон, несомненно, является наиболее активным антиаритмическим средством из препаратов всех 5 групп (Мазур Н.А., 1994). Его ПАА, по различным данным, даже при рефрактерности нарушений сердечного ритма к другим антиаритмикам составляет от 50 до 90% (Сметнев А.С. и др., 1993).
Фармакокинетика. Применяют внутрь и парентерально. Всасывается медленно (около20-55%), на 95-96% связывается с белками плазмы, интенсивно накапливается в жировой ткани и органах с хорошим кровоснабжением (концентрация амиодарона в миокарде в 20 раз выше, чем в плазме, а в жировой ткани - в 300 раз выше, чем в плазме), что ведет к очень медленному достижению стабильной терапевтической концентрации и длительному выведению. Амиодарон биотрансформируется в печени с образованием активного метаболита дезэтиламиодарона, выводится с желчью, около 25% препарата проникает в грудное молоко. Выведение препарата двухфазное: начальная фаза составляет 2-10 дней, конечная - 40-55 дней, активный метаболит выводится в среднем 61 день. Начало действия - через 2-5 месяцев постоянного приема, длительность действия после отмены препарата варьирует от 10 до 150 дней (Преображенский Д.В, Филатова Н.Г., Шатунова И.М., 1989; Kerr C.R., Rosenbaum M.B., Chiale P.A., 1996).
екарственные взаимодействия.
При комбинированном применении с другими ААП может увеличиваться риск развития побочных эффектов со стороны сердца.
Сочетание антиаритмиков III класса и антагонистов кальция является недопустимым ввиду высокой вероятности остановки сердца.
Сочетание амиодарона и бепридила является недопустимым, так как значительно возрастает риск развития ФЖ.
Амиодарон повышает концентрацию в плазме гликозидов наперстянки, хинидина, прокаинамида, флекаинида, фенитоина и др.; при совместном их назначении необходимо дозу этих ААП уменьшить как минимум на 30-50%.
Сочетание амиодарона и противомалярийного средства прениламина является недопустимым, так как значительно возрастает риск развития ФЖ.
В сочетании со средствами для ингаляционного наркоза амиодарон может усилит гипотензию и атропинрезистентную брадикардию.
Амиодарон угнетает метаболизм и усиливает действие антикоагулянтов - производных кумарина, причем этот эффект начинается через 4-6 дней приема амиодарона и сохраняется недели и месяцы после его отмены, поэтому в случае сочетанного применения дозу антикоагулянта необходимо снизить на 1/3-1/2 и тщательно контролировать протромбиновое время.
При комбинации с другими препаратами, вызывающими фотосенсибилизацию, возможно развитие аддитивного фотосенсибилизирующего эффекта.
При несомненных достоинствах амиодарон не может рассматриваться как идеальный антиаритмический препарат, что обусловлено вызываемыми им побочными эффектами:
Х фиброз легких или интерстициальный пневмонит/альвеолит, Х фотосенсибилизация, изменение цвета кожи (возможно сероголубое окрашивание), Х нарушение функции щитовидной железы (клинические наблюдения свидетедьствуют, что гипертиреоз и гипотиреоз развиваются у больных снарушением функции щитовидной железы, поэтому таким больным назначать амиодарон не следует), Х микроотложения в роговице (выявляются при офтальмоскопии в боковом свете щелевой лампы), возможно нарушение зрения, Х гепатотоксическое действие, Х нейротоксическое действие, Х эмбриотоксичность;
Х аритмогенное действие (при лечении препаратом в низких дозах встречается крайне редко (менее 1%), причем знасительно реже, чем при лечении хинидином, прокаинамидом, энкаинидом, флекаинидом, пропафеноном и соталолом.
Амиодарон обладает некоторым отрицательным инотропным эффектом, который выражен в гораздо меньшей степени, чем у хинидина, прокаинамида, дизопирамида, пропафенона, флекаинида и соталола.
При использовании низких доз амиодарона (не более 200 мг/сут) общая частота побочных эффектов составляет от 17 до 52%. В 1-15% случаев амиодарон приходится отменять из-за побочных эффектов (Kerr C.R., Rosenbaum M.B., Chiale P.A., 1996).
Показания к применению:
1. реципрокные нарушения ритма, в том числе обусловленные дополнительными проводящими путями;
2. лечение и профилактика ЖА и МА у больных с WPW;
3. лечение угрожающих жизни аритмий, рефрактерных к другим ААП;
4. профилактика внезапной смерти у реанимированных больных.
Амиодарон является эффективным средством профилактики внезапной смерти в группах высокого риска. I.Sim и соавт. (1997). Обобщили результаты 15 рандомизированных исследований, в которых изучалось влияние амиодарона на риск внезапной смерти у больных с дисфункцией левого желудочка, у пациентов после инфаркта миокарда, а также после реанимации в связи с остановкой сердца. Полученные результаты свидетельствовали, что при длительной терапии амиодароном общая смертность снижалась на 19% (p<0,01%), сердечная смертность - на 23% (p<0,001%), внезапная смертность - на 30% (p<0,001).
Формы выпуска, дозы и режим применения.
1.Таблетки по 0,2 г. Насыщающая терапия: по 0,6-1,6 г в 3-4 приема 1-недели (иногда длительнее). После достижения антиаритмического эффекта дозу препарата постепенно снижают (в течение 7-10, иногда 30 дней) до 0,60,8 г в сутки в 2 приема, затем переходят на поддерживающую дозу 0,1-0,4 г 1 раз в день 5 дней в неделю.
Pages: | 1 | ... | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | ... | 10 | Книги по разным темам