Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | -- [ Страница 1 ] --
..,.,..,..
УФ 2006 ББК 54.5я73 Ф 18 УДК 617-089(075.8) Колектив авторв: П.Я. Чумак, А.Я. Кузнцов, М.О. Рудий, О.П. Ковальов Рецензенти: докт. мед. наук, професор В.. Мамчич;
докт. мед. наук, професор В.В. Жебровський Чумак П.Я. та н.
Ф 18 Хрургчн хвороби. - Тернопль: ТДМУ, 2006. - 488 с.
ISBN 966-673-083-9 Пдручник складаться з 17 роздлв та списку рекомендовано тератури. У роздл з кожно теми широко висвтлено анатомо-фзологчн особливост органв, етологя, патогенез, класифкаця, диференцйна дагностика, клнка та куван ня захворювань.
ББК 54.5я73 УДК617-089(075.8) й П.Я. Чумак, А.Я. Кузнцов, ISBN 966-673-083-9 М.О. Рудий, О.П. Ковальов, 2006 3 Ц,.,,,,,,,.
Т.
,,, -,,.
,,,.
.
,.
.
7 : ;
;
;
- ;
;
.
,,,,.
4 Функц ендокринно системи Регуляця коорди- Забезпечення адап- Збереження гомео наця дяльност всх тац органзму до стазу з метою нор органв систем постйно мнливих мально життдяль умов зовншнього ност органзму середовища Органи, клтини Гормони, гормоноди Гпоталамус та нш Рилзинг-гормони (кортиколберин, гонадолберин, длянки мозку соматолберин, соматостатин, тиролберин), оподи та нш нейропептиди, естрогени, катехолестрогени, 5-дигдротестостерон, дофамн Травна система Гастрин, секретин, холецистокнн, ентероглюкагон, вазоактивний нтестинальний пептид, галанн, речовина Р тощо Печнка нсулноподбн фактори росту, анготензиноген (прогормон анготензинв) Серце Передсердн натрйуретичн пептиди (натрйуретичний гормон) Нирки Еритропоетин, 1,2,5-дигдроксивтамн D Передмхурова 5-дигдротестостерон залоза Кров, периферйн Анготензини тканини Жирова тканина Лептин, естрон, естрадол Макрофаги, Цитокни (нтерлейкни та н.), кортикотропн (АКТГ), мфоцити -ендорфн Тромбоцити Тромбоцитарний фактор росту Фбробласти, нсулноподбн фактори росту, соматомедин, нейрони та нш трансформуючий фактор росту, епдермальний фактор клтини росту, фактор росту нервв, фактор росту фбробластв Рзн органи Простагландини, Залози Гормони Гпофз:
передня частка Кортикотропн (АКТГ, адренокортикотропний гормон), (аденогпофз) лютропн (ЛГ, лютензуючий гормон), фолтропн (ФСГ), пролактин (ЛТГ, лютеотропний гормон), тиреотропн (ТТГ, тиротропний гормон), соматотропн (СТГ, соматотропний гормон, гормон росту), -лпотропн, -ендорфн промжна частка Меланотропн (МСГ, меланоцитостимулювальний гормон), -ендорфн задня частка Вазопресин, окситоцин (нейрогпофз) Шишкоподбна Мелатонн залоза Наднирков залози:
кора Кортизол (гдрокортизон), альдостерон, дегдрозоандростерон (дегдроепандростерон), андростендон, прогестерон мозкова речовина Адреналн, енкефални Статев залози:
ячко Тестостерон, андростендон, естрадол, нгбн, активн, фактор регрес мюллерових каналв ячник Естрадол, естрон, прогестерон, 17-гдроксипро гестерон, андростендон, тестостерон, нгбн, активн, релаксин Щитоподбна Тироксин (Т4), трийодотиронн (Т3), тирокальцитонн залоза (кальцитонн) Прищитоподбн Паратиреодний гормон (паратирин) залози Пдшлункова нсулн, глюкагон, соматостатин, вазоактивний залоза нтестинальний пептид Загруднинна залоза Тимопоетин, тимчний сироватковий фактор 6 Вид гормонв Приклад Блков:
- пептидн АКТГ, СТГ, МСГ, пролактин, паратгормон, кальцитонн, нсулн, глюкагон - протедн (глюкопротеди) ТТГ, ФСГ, ЛГ, тиреоглобулн - олгопептиди гпофзарн гормони гормони шлунково кишкового тракту Стеродн (лпдн) Кортикостерон, кортизол, альдостерон, прогестерон, естрадол, естрол, тестостерон Стероли (втамну D) Кальцитрол Похдн амнокислоти Тиреодн гормони, адреналн, норадреналн тирозину Варант д Характеристика Гормональна або Дя на значнй вдстан вд мсця утворення гемокринна зокринна або Хмчна речовина, синтезована в однй клтин ма дю мсцева на клтину, розташовану поряд, вивльнення речовини вдбуваться в мжтканинну рдину кров Нейрокринна або Гормон, вивльняючись з нервових закнчень, викону нейроендокринна функцю нейротрансмттера або нейромодулятора, (синаптична тобто речовини, що змню (звичайно, посилю) дю несинаптична) нейротрасмтера Паракринна Рзновид зокринно д, коли гормон, що утворився в однй клтин, поступа в мжклтинну рдину вплива на ряд клтин, розташованих безпосередньо близько Юкстакринна Рзновид паракринно д, коли гормон не попада в мжклтинну рдину, а сигнал передаться через плазматичну мембрану розмщено поряд клтини Аутокринна Гормон, що вивльнився з клтини, вплива на цю ж клтину, змнюючи функцональну активнсть Солнокринна Гормон з одн клтини поступа у просвт протоки досяга, таким чином, ншо клтини, впливаючи на не специфчним чином (таку дю, наприклад, мають деяк гормони шлунково-кишкового таркту) Тип Кльксть Продукований Основн бологчн ефекти клтин клтин, (%) гормон гормону 20-25 Глюкагон Стимулю глкогенолз, полз, А () пдвищу вмст глюкози у кров 75-80 нсулн Стимулю аеробний глколз, В () пентозний цикл метаболзму глюкози, синтез глкогену, блка, пдв, пригнчу глюконеогенез, глкогенолз, полз, знижу вмст глюкози у кров 5-15 Соматостатин Пригнчу секрецю нсулну, Д () глюкагону, соматотропну, гастрину, соляно кислоти G 1-3 Гастрин Стимулю секрецю шлункового соку, панкреатичних ферментв, моторику шлунково-кишкового тракту PP 5-10 Панкреатичний Стимулю секрецю нсулну, полпептид пепсину, соляно кислоти, Стимулюють Пригнчують Глюкоза, маноза Соматостатин Амнокислоти (лейцин, аргнн) -доксиглюкоза нтестинальн гормони (вазо- Маногептал нтестинальний полпептид, гастрин, секретин, глюкагон) -кетокислоти -адреностимулятори (адреналн, норадреналн) Ацетилхолн -адреноблокатори (пропранолол) Глюкагон Дазоксид Циклчний АМФ Гпокалмя Алоксан, фенотон -адреностимулятори Теофлн Погршення мкроциркуляц Препарати сульфанлсечовини нсулн 8 Вид обмну Стимуляця Гальмування Не вплива Вугле- Синтез глкогену в Глкогенез;
На проникнсть водний печнц мТязовй глюконеогенез;
глюкози в клти тканин;
глкозування блкв;
ни нервово проникнення глюкози сорбтоловий шлях нирково тка в клтини;
обмну глюкози;
нин, кришталик, глколз;
розпад глкогену;
стквку, фосфорилювання активнсть глюкозо-6- ендотелй судин глюкози фосфатази формен елементи кров Жировий Синтез жирних Лполз;
кислот;
кетогенез синтез триглцеридв;
утворення глцеро фосфату;
поступлення глюкози в адипоцити;
активнсть попро теново пази Блковий Синтез блка;
Розпад блка;
засвоння глюконеогенез з блка амнокислот;
анаболзм блка;
транспорт амнокис лот через цитоплазматичну мембрану Нукле- Синтез циклчних нових нуклеотидв;
кислот (Ц-АМФ Ц-ГМФ) засвоння нуклено вих кислот;
синтез РНК ДНК;
босинтез рибонук леотидв Дуже швидк (с):
- гперполяризаця клтинних мембран;
- змна мембранного транспорту глюкози та онв Швидк (хв):
- активаця або гальмування активност ферментв, що приводить до превалювання анаболчних процесв (глкогенезу, погенезу, синтезу блка);
- одночасна нгбця катаболчних процесв Повльн (год):
- пдвищення засвоння амнокислот клтинами;
- вибркова ндукця або депреся синтезу ферментв Дуже повльн (доба):
- мтогенез розмноження клтин нсулн -субодиниця рецептора Фосфорилювання -субодиниц рецептора Фосфорилювання нших мембранних блкв Перерозподл Активаця мембранних Активаця клтинних транспортерв протеаз видлення протенкназ глюкози пептидних медаторв фосфатаз Пдвищення нтенсивност Регуляця дяльност транспорту глюкози клтинних ферментв 10 ( IDF 1997 - 2000.) Регон Показники Населення, млн 654,9 422,2 400,9 525,5 1200,0 458,5 1, Доросле 462,7 273,8 233,0 217,9 664,0 219,8 1, населення, млн Кльксть дорослих 22,5 21,4 8,6 2,5 34,9 17,0 4, хворих, млн Поширенсть, % 4,9 7,8 3,7 1,2 5,3 7,7 3, Кльксть хворих 1,27 1,04 442,00 102,00 906,00 487,00 623, на ЦД, тип 1, млн Поширенсть 0,19 0,25 0,11 0,02 0,08 0,11 0, ЦД, тип 1, % () Поширенсть явного ЦД становить 4 % в популяц Поширенсть скритих форм ЦД - 8-10 % Кльксть хворих на ЦД: в свт - 120 млн осб, в Укран - 1 млн чол.
Число хворих на ЦД кожн 10 рокв подвоються Тривалсть життя хворих на ЦД скорочуться на 10-12 рокв Серед всх хворих частота ЦД 2 типу становить 80-40 % ЦД 1 типу - 10-15 %.
Сходу Крани квропа Африка Захдно мор Т я та Пвнчна Америка Америка Пвденно Тихоокеан Схдна Азя Середнього Пвденна та Центральна Середземно ський регон Генетичний фактор - спадкова схильнсть до ЦД 1 типу становить 5-7 %, до ЦД 2 типу - 70-80 % Патологчна вагтнсть - токсикоз, спонтанн викидн, УкрупнийФ мертвий плд (ризик - 50 %) Дти, народжен з масою - ризик зроста вд 50 до 100 % залежно вд маси тла бльше плода 4,5 кг, х матер Ожирння, гперлпдемя, - ризик зроста в 20-30 разв гпернсулнемя Атеросклероз та - ризик зроста в 10 разв артеральна гпертензя Переважне вживання - ризик зроста в 20 разв рафнованих продуктв при обмеженн грубоволокнисто ж Поднання трьох бльше - ризик розвитку ЦД пдвищуться до вказаних факторв 90 % пдвищу 1. Генетичн порушення:
Схильнсть до ЦД 1 типу зумовлена деклькома генами, як належать до системи HLA розмщен в короткому плеч 6- хромосоми:
- генотип HLA-DR3/DR4 знаходять у 40 % хворих на ЦД;
- алел HLA-DR3 - DR4 або DR3/DR4 мають 95 % хворих.
Хвор з алелями HLA-DR2 та DR5 резистентн до ЦД, при наявност антигенв HLA-B7, A3, Dw2, DRw2 - ризик захворти на ЦД в 14,5 разв менший 2. Автомунне пошкодження -клтин:
- у 60-80 % хворих на ЦД 1 типу у 10-12 разв зроста кльксть антитл до -клтин;
- у 80-95 % хворих виявляться до GAD-65, GAD-67 - зоформ глютаматдекокарбоксилази 3. Врусн нфекц:
- -цитотропн вруси (Коксак В4, краснухи, кору, епдемчного паротиту, втряно вспи, цитомегаловрусу);
- вруси, як викликають перехресну автомунну реакцю до -клтин;
- порушення мунно вдповд на врус, тропний до -клтин 12 4. Токсичн впливи на -клтини:
- сполуки нтрозосечовини - алоксан, вакор;
- карськ засоби (протипухлинний препарат стрептозин;
гпотензивний дазоксид;
дуретики - групи тазидв;
гормонотерапя - глюкокортикостероди, пероральн стеродн контрацептиви 5. Захворювання та пошкодження пдшлунково залози:
- гостр та хрончн панкреатити;
- пухлини, кстоподбн переродження залози, кальцинуючий фброз;
- гемохроматоз;
- панкреатектомя (повна або часткова) 1. Генетичн пошкодження:
- у хворих на ЦД МОДУ-2 виявляють мутацю гена гексокнази, який контролю глюконеогенез в печнц секрецю нсулну в -клтинах;
- ЦД з мтохондральним спадкуванням;
- смейн форми дабету з домнантним типом спадкування. Гени ЦД 2 типу локалзуються в 11-й хромосом 2. Негенетичн фактори нсулнорезистентност:
- похилий вк - зниження чутливост рецепторв до нсулну;
- ожирння - спостергаться у 85 % хворих причиною нсулнорезистентност;
- передання, малорухливий спосб життя;
- артеральна гпертензя - у хворих на ЦД 2 типу зустрчаться в 1,5 раза частше, нж в популяц;
- дислпопротедемя - пдвищення рвня триглцеридв ЛПНЩ та зниження рвня холестерину ЛПВЩ активност попротедлпази;
- голодування у грудних дтей та дтей молодшого вку;
- стрес - супроводжуться викидом контрнсулярних гормонв;
- вагтнсть 3. Гперпродукця контрнсулярних гормонв:
- синдром ценка-Кушинга;
- гпоталамчний синдром;
- акромегаля;
- феохромоцитома;
- тиреотоксикоз Дефцит нсулну Надлишок контрнсулярних гормонв (абсолютний або вдносний) (глюкагон, глюкокортикостероди, АКТГ, СТГ н.) Зниження Змен- Зменшення Мкро- Посилен- Мкро Пору проникност шення шення синтезу блка цирку- ня глко- цирку цитомембран поге- та посилення ляторн генолзу, ляторн функц для глюкози, незу, по- протеолзу, та протеол- та мунн органв погршання силення крово зменшення мунн зу, пол- пору засвоння ползу обгу проникнення пору- зу та шення глюкози в клтини шення глконео нсулночут амнокислот генезу ливими та онв тканинами калю 2 Генетичн фактори Фактори зовншнього середовища Дискофункця нсулнорезистентнсть -клтин порушення д порушення толеран нсулну на тност до глюкози печнку та нш органи тканини Гпернсулнемя Артеральна гпертензя Атеросклероз Дислпопротенемя:
бльшен триглцериди ДПОНП знижений холестерин ЛПВП збльшен дрбн щльн ЛПНП 14, Дефцит нсулну Зменшення утилзац амно- Пдвищення у Гперглкемя кислот у мТязах. Збльшення плазм ВЖК утилзац аланну у печнц глцерину Гперто- Глкозилю Осмотич Збльшення вання блкв:
нчна ний дурез глюконеогенезу дегдра- Hb Alc, фруктозамн таця Кетогенез Прогресування Прогресу- Дефцит натрю, осмотичного вання карбонатв, дурезу дегдра- фосфатв тац Кетоацидоз та х прояви № Метаболчн Клнчн Метаболчн зрушення п/п прояви симптоми 1. Вуглеводв: зменшення Гперглкемя Полуря утилзац глюкози, Глюкозуря Спрага збльшеня продукц глюкози, Свербння посилення розпаду глкогену Сухсть 2. Лпдв: погршання Гперлпдемя Нудота посинтезу, зростання Гперкетонемя Блювання ползу, кетогенез Кетонуря Схуднення Кетоацидоз Запах ацетону 3. Блкв: посилення розпаду Гперглкемя Схуднення блкв, посилення Глюкозуря Кволсть глюкогенезу, зменшення Амноацидуря Зменшення обТму синтезу Пдвищення мТязв вмсту сечовини у Схильнсть до кров нфекцй (, 1999). 1- ( -, ):
A. ;
B..
. 2- (, ).
. :
. -:
1) -3 ( 12, HNF-1);
2) -2 ( 7, ;
3) -1 ( 20, HNF-4);
4) ;
5).
. :
1) ;
2) ;
3) -;
4) ;
5).
. :
1) ;
2) ();
3) ;
4) ;
5) ;
6).
D. :
1) ;
2) ;
3) ;
4) ;
5) ;
6) ;
7) ;
8).
., :
1) ;
2) ;
16 3) ;
4) ;
5) ;
6) ;
7) -;
8) ;
9) ;
10) -;
11).
F. :
1) ;
2) ;
3).
G. :
1) УStiff-manФ - ( );
2) ;
3).
., :
1) ;
2) ;
3) ;
4) ;
5) ;
6) ;
7) --;
8) ;
9) ;
10) -;
11).
IV..
() (.., 1998). 1. :, ( ).
2. ():,,,, (, ), ( );
3. ();
4. () ;
5. ().
. :
1. - () ( 1);
2. - () ( 2).
. :
1. ;
2. ;
3..
IV. :
1. ;
2. ;
3..
V. ( - - ) :
1. Ц,, ( ) ;
2. Ц,, ;
3. -, ;
4. (,,, ).
VI. :
1. ;
2. ;
3. ;
4. ;
5. ;
6..
VII. :
1. () ;
2. ;
3. ;
4..
18, Рвень компенсац Показник добрий задовльний незадовльний Глкемя (ммоль/л):
4,4-6,7 < 7,8 > 7, натще через 1 год псля ж 4,4-8,0 < 10,0 > 10, Глюкозуря (%) 0 0,5 > 0, Hb Alc (%) < 7 7-8 > Загальний холестерин < 5,2 5,2-6,5 > 6, (ммоль/л) Триглцериди (ммоль/л) < 1,7 1,7-2,2 > 2, ЛПВЩ (ммоль/л) > 1,1 0,9-1,1 < 0, ндекс маси тла (кг/м2) чол. < 25 < 27 > жн. < 24 < 26 > АТ (мм рт.ст.) < 140/90 < 160/95 > 160/ 1. :
- ;
- 9,9 /;
-.
2. :
- ;
- ;
- :,,,, 4,1 ;
-, ;
- ;
-;
-, ;
-.
1. Протягом 3-х днв до проведення тесту слд дотримуватися звичайного режиму харчування (з вмстом вуглеводв не менше як 125-150 г/добу) фзичного навантаження 2. За три доби до проведення тесту вдмняють карськ засоби, як впливають на рвень глкем та сприяють хибно позитивним або хибно негативним результатам, у першу чергу глюкокортикоди, тазиди, пероральн контрацептиви, -адреноблокатори 3. Перший забр каплярно кров з пальця беруть для визначення вихдного рвня глкем. Його проводять псля повного голодування протягом 10- 14 год (вживання не обмежують) 4. Псля визначення глкем натще обстежуваний вжива перорально 75 г сухо речовини глюкози, попередньо розчинено в 250-300 мл води, протягом 2-5 хв.
Для полпшення смакових якостей до розчину глюкози можна додати лимонний ск або лимонну кислоту;
пд час обстеження дтей, глюкозу розчиняють з розрахунку 1,75 г на 1 кг маси дитини, але не бльше за 75 г 5. Наступн рвн глкем визначають через 1 та 2 год. Псля вживання розчину глюкози 6. Пд час проведення тесту пацнт повинен перебувати в стан спокою;
курити виконувати фзичн навантаження забороняться. Пд час менструац проводити тест не доцльно (, 1999) Концентраця глюкози, ммоль/л (мг %) цльна кров плазма Дагноз венозна каплярна венозна каплярна Цукровий дабет:
натще >6,1(> 110) >6,1(> 110) >6,1(> 110) >7 (> 126) через 2 год, псля наван- >10 (> 180) >11,1 (> 200) >11,1 (> 200) >12, таження глюкозою (75г) (> 220) Порушення толеран- тност до глюкози:
натще <6,1(< 110) <6,1(< 110) <7(<126) 7,8- <7 (< 126) через 2 год, псля наван- 6,7-10 7,8-11,1 (140- 11,1 (140-200) 8,9-12, таження глюкозою (75г) (120-180) 200) (160-220) Порушена глкемя: 5,6-6,1 5,6-6,1 6,1-7 6,1- натще (100-110) (100-110) (110-126) (110-126) через 2 год, псля наван- <6,7 <7,8 <7,8 <8, таження глюкозою (75г) (<120) (< 140) (< 140) (< 160) 20 Параметри Значення МТ > 27 кг/м2 (чол., жн.) Окружнсть тал/ > 1,0 (чол.) окружнсть стегон > 0,85 (жн.) Окружнсть тал: до 40 рокв > 100 (чол., жн.) 40-60 рокв > 90 (чол., жн.) Артеральний тиск > 140/90 мм рт.ст.
Глюкоза кров: натще > 6,1 ммоль/л Через 2 години (ТТГ) 7,8-11,1 ммоль/л Сечова кислота >480 ммоль/л нсулн > +1 норма Вльний тестостерон > +1 норма (жн.) Триглцериди > 2,3 ммоль/л Холестерин > 5,2 ммоль/л Холестерин-ЛПВЩ < 0,9 ммоль/л Альбумнуря > 20 мг/добу Фбриноген >300 мг/дл Гперглкемя: натще >7,8 ммоль/л;
у випадковй проб -пептид в сироватц >11,1 ммоль/л;
в стандартному кров при ЦД 1 типу не двогодинному ПТТГ >11,1 ммоль/л визначаться (в норм через 2 год 0,1-1,2 нмоль/л Глюкозуря: псля виключення хвороб нирок, вагтност, синдрому С-пептид в добовй сеч Фанкон та н.
<3 нмоль (у здорових >10 нмоль) Синдром Морака у дтей: затримка фзичного та статевого розвитку;
Автоантитла до кушингодний синдром, острвкових клтин, до гепатомегаля, остеопороз, нсулну та до кетоацидоз глютаматдекарбоксилази знаходять у 80- Дабетична кетоацидотична кома, 95 % хворих на початку кетоацидоз хвороби Дабетична мкро- та макроангопатя, нейропатя:
н/кнцвок, очного дна, нирок, аорти, серця, головного мозку Сухсть слизових шкрних покривв. Гнйничкове та грибкове ураження шкри та слизових Швидка втомлювансть: загальна слабсть Схуднення: за рахунок глюкозур, полур та зниження синтезу блкв Полдипся полфагя: постйне вдчуття спраги та голоду Полуря: добовий дурез >2,0 л Лабораторна дагностика Мал клнчн ознаки Класичн симптоми 22 мунореактивний нсулн (Р) - в норм або пдвищений С-пептид в сироватц кров в норм (0,1-1,2 ммоль/л);
в добовй сеч - дещо знижений (вд 3 до 10 ммоль) Вдсутнсть кетонем (в норм 0,9-1,7 ммоль/л) та кетонур Глюкозуря: псля виключення хвороб нирок Гперглкемя: натще >7,0 ммоль/л;
у випадковй проб >11,1 ммоль/л При ЦД 2 типу у пдлткв (тип МОДУ) клнчн прояви стерт, ускладнення вдсутн, ожирння нема Гперосмолярна кома: втрата свдомост;
дегдратаця без ацидозу;
глюкоза кров >40 ммоль/л;
рН=7,36;
осмолярнсть плазми > Вдсутнсть клнчно симптоматики при наявност гперглкем та глюкозур Сухсть слизових шкрних покривв, свербж. Гнйничков та грибков ураження шкри та слизових Полуря, полдипся полфагя поднуються з ожирнням, артеральною гпертензю, ХС, зниженням гостроти зору неврологчною симптоматикою Перш прояви зТявляються псля 40 рокв Лабораторна дагностика Класичн симптоми Показники 1 тип 2 тип 1. Вк, в якому виника хвроба Дитячий, пдлтковий Середнй, старший 2. Смейн форми захворювання Рдко Часто 3. Сезоннсть виникнення Оснньо-зимовий Нема перод 4. Фенотип Худ Ожирння 5. Гаплотипи (HLA) B8, B15, Dw3, Dw4, ЗвТязок не встанов DRw3, DRw4 лено 6. Розвиток хвороби Швидкий Повльний 7. Вираженсть симптомв Виражен Малосимптомно 8. Змни в аналз сеч Глюкоза та ацетон Глюкоза 9. Кетоацидоз Схильн Резистентн 10. Концентраця сироваткового Низька або вдсутня Нормальна або нсулну (Р) пдвищена 11. Антитла до острвкових Присутн Вдсутн клтин 12. Ефект вд кування нсулном Дтою, таблетованими цукрознижувальни ми препаратами, нсулном 13. Конкордантнсть моно- 50 зиготних близнюкв, % 24 Вк хворого на початку захворювання До 30 рокв Псля 40 рокв Маса тла (фенотип) Дефцит (худ) Ожирння у 80-90 % Початок захворювання Гострий Поступовий Сезоннсть захворювання Оснньо-зимовий перод Сезоннсть вдсутня Перебг дабету Лабльний Стабльний Кетоацидоз Схильнсть до Не розвиваться;
помрний при кетоацидозу стресах (травма, операця, тощо) Аналз кров Висока гперглкемя Помрна гперглкемя нормальна кетонемя Аналз сеч Глюкоза та ацетон Глюкоза Рвень нсулну та С-пептиду в кров Знижений В норм, часто пдвищений Антитла до острвкових клтин Виявляються у 80-95 % в перш Вдсутн тижн захворювання муногенетика HLA - DR3, -DR4, -B8, -B15, Не вдрзняться вд C, -1, -C, -A, -B, -Bfs, 2 4 3 здорово популяц DRw4, -Dw4, -DQw Конкордантнсть монозиготних близнюкв, % 50 Ефект вд кування нсулном дтою у Цукровий дабет тип у Цукровий дабет тип За полуричним та За гперлкемчним За глюкозуричним полдипсичним синдромом синдромом синдромами Нецук Хронч- Хвороба Синдром Захворю- Алмен ровий ний пло- ценка- Кушинга вання з тарна дабет нефрит Кушинга гпергл- глюко кемю зуря Захворю Первин- Стерод- Акроме- Нирко- Глюко вання ний гпер- ний галя вий дабет зуря нирок з альдосте- дабет вагтних ХНН ронзм Гперпа Нирко- Гемохро- Дифуз- Захво- нтокси ратиреоз вий дабет матоз ний рювання кац токсич- нирок ний зоб Неврогенна Псевдоглю- Неврогенна Феохромо гперглкемя козуря цитома полдипся, полуря Захворювання печнки Алментарна та пдшлунково гперглкемя залози 26 - 3 % ;
- 20 % 2 ( -);
- 50 % ;
- 50 % Т ;
- 75 % -, 50 % - ;
- 80 % ;
- 50 % ;
- 14-20 % 2.
Ускладнення цукрового дабету Мкросудинн Макросудинн Ретинопатя Аортити, Артеросклероз (атеросклеротичний) Нефропатя внцевих судин Артеросклероз (атеросклеротичний) Ангопатя нижнх кнцвок церебральних судин Атеросклероз периферйних судин В момент виявлення дабету Пдвищують ризик серцево-судинних 21 % хворих на ЦД 2 типу мають захворювань ретинопатю в 2-4 рази Через 20 рокв псля початку У 10 % хворих на дабет проводять захворювання вже 60 % хворих ампутацю внаслдок прогресування мають ретинопатю, а 10-20 % з них - синдрому дабетично ступн пролферативну ретинопатю 75 % смертност при дабет 15 % - ураження мкросудин зумовлено ураженням великих судин ( Kohner E., Porta M., 1989) 1. ( ):
-, (,,, ),, ( ), ( Т,,,, ).
2. ( ):
- (,,, ), УФ, (), 3. ( ):
-,,,, 28 Стадя ДН Клнко-лабораторна Час розвитку характеристика . Гперфункця Збльшення швидкост клубочково В дебт цукрового нирок фльтрац (ШКФ) (бльше 140 мл/хв), дабету збльшення ниркового кровотоку (НК), гпертрофя нирок, нормоальбумнуря (менше 30 мг/доб) . Початков Потовщення базальних мембран 2-5 рокв вд структури змни каплярв клубочкв розширення початку дабету тканини нирок мезангума, збереження високо ШКФ, нормоальбумнуря . Початкова Мкроальбумнуря (вд 30 до 5-15 рокв вд нефропатя 300 мг/доб), ШКФ висока або нор- початку мальна, нестйке пдвищення АТ IV. Виражена Протенуря (бльше 300 мг/доб), 10-25 рокв вд нефропатя ШКФ нормальна або помрно знижена, початку дабету артеральна гпертензя V. Уремя Зниження ШКФ (менше 10 мл/хв), Бльше 20 рокв вд артеральна гпертензя, симптоми початку дабету або нтоксикац 5-7 рокв вд появи протенур.. :
;
-Т. :,,. () :,.. :,.
. :
1) - ;
2) ;
. :
1) ;
2) ;
3) - ;
4) - Ц,, ;
5) - ;
6).
. :
1) ;
2) ;
3) ;
4) ;
5) ().
У Ф (. ) Ступнь Характеристика глибини ураження ступн 0 Група ризику (ступня без наявних уражень): сухсть шкри, суглобов аномал, молотоподбн, гачкоподбн пальц Поверхнева виразка, яка частше знаходиться на плантарнй поверхн метатарзально длянки плеснових ксток, на пальцях, мж пальцями , здебльшого супроводжуться утворенням мозолв, пд час видалення яких виявляться прихована виразкова порожнина Глибока виразка, нфкована, без залучення до процесу ксток Глибока виразка з залученням ксток та розвитком остеомлту септичного артриту, часто виникають абсцеси та флегмони IV Обмежена гангрена в длянц пальця, пТяти, частини ступн V Поширена гангрена вс нижньо кнцвки 30 Нейропатична форма шемчна форма Шкра блда, холодна Шкра стопи рожева, тепла Вдсутнсть пульсац Рзко знижена пульсаця Чутливсть нтактна Знижена чутливсть Наявнсть мозолв Трщини Болсн виразки Безболсн виразки Гангрена пальцв Гангрена пальцв Суглоби Шарко Гпотрофя мжксткових мТязв Гперкератоз нгтв Невропатичний набряк Синдром дабетично ступн Рентгенографя Загальноклнчне Доплерографя ступн обстеження судин Визначення клнчно форми шемчна Нейропатична Змшана Оптимзаця метаболчного синдрому Ангопластика Розвантаження Комбноване У раз неможливост Розвантаження ангопластики призначають: кнцвки, антиботики, ангопротектори, мсцеве оброблення антиагреганти, антиботики, рани, видалення мсцеве оброблення рани длянок гперкератозу Методи ЗЦД ( тип) НЦД ( тип) кування . Дта Фзологчна, 5-6 прийомв ж на добу зокалорйна з вмстом Гпокалорйна при ожирнн (на 10 20-30 г харчових 15 % нижче за фзологчну норму) волокон;
з достатнм вмстом клтковини;
при дефцит маси тла - зокалорйна при нормальнй мас на 10-15 % вище за тла фзологчну норму . Медика- нсулнотерапя:
- при неможливост досягти ментозна - нтенсивне або компенсац дтою - бзуанди терапя дворазове введення (метформн) або його поднання з комбнац препаратв препаратами сульфанлсечовини;
нсулну коротко та при нсулннеобхдному пдтип - тривало д нсулнотерапя в поднанн з пероральними засобами . Фзична Регулярн заняття Регулярн заняття фзичною активнсть фзичною культурою культурою з врахуванням стану серцево-судинно системи та соматичного статусу IV. Навчання 5-денний стацонар з 12-денний стацонар стйке хворого наступним проведенням зниження маси тла самоконтролю V. Проф- Строгий контроль за Строгий контроль глкем.
лактика та компенсацю дабету. Гполпдемчн засоби.
кування Консультаця окулста, Консультаця окулста, визначення пзнх визначення мкро- функц нирок щорчно ускладнень (макро) альбумнур та нших показникв функц нирок щорчно.
32 1. Фзологчно збалансоване спввдношення основних нгреднтв харчового рацону: вуглеводв (50-60 %), жирв (25-30 %) блкв (15-20 %). Воно сприя усуненню гперглкем зведнню до мнмуму ризику розвитку гпоглкемй 2. Розрахунок енергетично цнност добового рацону з урахуванням стат, вку, енерговитрат конкретного хворого маси тла, котру цей хворий повинен мати в норм (так звана деальна маса тла) 3. Досягнення пдтримка, у мру можливост, нормально маси тла, профлактика ожирння протягом усього життя хворого 4. Вилучення з рацону або рзке обмеження клькост рафнованих вуглеводв, як легко засвоюються, обмеження багатих на вуглеводи продуктв з вдносно рвномрним розподлом вуглеводв мж прийомами ж 5. Стабльний режим харчування малими дозами (5-6 разв на добу) за певного зокалорйного розподлу енергетично цнност харчового рацону вдповдно до режиму прац й характеру терап, спрямовано на зниження рвня глюкози кров 6. Введення втамнзованих потропних продуктв. Урахування супутнх захворювань характеру дабетичних ангопатй та нших ускладнень цукрового дабету нтенсивнсть Енергетичн витрати навантаження кДж/кг на добу ккал/кг на добу Стан спокою (основний обмн) 85-105 20- Легка праця 105-125 25- Праця середньо тяжкост 125-145 30- (розумова) Тяжка праця (фзична) 145-165 35- УФ = () (/) (), Вугле- Мн. р-ни Втамни Наймену- Блки Жири Енергет. Холе- води (в мг) (в мг) вання цннсть стерин Каро продуктв (в грамах) Na К Са А В1 В2 РР С (в ккал) (в г) тин 1. СОЛОДОЩ Харчовий цукор - - 100,0 1 3 2 - - - - - - 374 Виноград 0,4 - 17,5 26 255 45 - - 0,05 0,02 0,30 6 69 Тстечко з кремом 0,05 5,0 40,0 46,0 15 80 37 - 0,15 0,04 0,05 0,50 - 0, Морозиво 3,3 10,0 6-15 50 156 148 - 0,04 0,03 0,20 0,05 0,6 180 0, 2. ВИРОБИ З БОРОШНА ТА КАШ Хлб чорний 6,5 1,0 40,0 580 200 40 - - 0,18 0,11 0,67 - 190 Хлб блий 8,0 1,0 52,0 370 130 25 - - 0,16 0,08 1,60 - 240 Борошно будь-яке 7-10 1,0 75,0 10 120 18 - - 0,17 0,08 1,20 - 327 Сухар вершков 8,5 10,6 71,0 300 110 24 - - 0,12 0,08 1,07 - 397 Крупа рисова 7,0 0,6 77,0 26 54 24 - - 0,08 0,04 1,60 - 323 Пшоно 12,0 3,0 70,0 40 200 27 - - 0,62 0,04 1,55 - 334 Крупа гречана 0, 13,0 2,6 68,0 - 167 70 - - 4,20 - - 0, 3. ФРУТИ ТА ЯГОДИ Виноград 0,4 - 17,5 26 255 45 - - 0,05 0,02 0,30 6 69 Яблуко 0,4 - 11,3 26 248 16 0,03 - 0,01 0,03 0,30 13 46 Банан 1,5 - 22,4 31 350 8 0,12 - 0,04 0,05 0,60 10 91 Апельсин 0,9 - 8,4 13 197 34 0,05 - 0,04 0,03 0,20 60 38 Кавун 0,7 - 9,2 16 64 14 0,10 - 0,04 0,03 0,24 7 38 Журавлина 0,5 - 4,8 12 119 14 - - 0,02 0,02 0,15 15 28 Чорна смородина 1,0 - 8,0 32 372 36 0,10 - 0,02 0,02 0,30 200 40 3. 4. ОВОЧ Картопля 2,0 - 19,7 28 568 10 0,02 - 0,12 0,05 0,90 20 83 Буряк 1,7 - 10,8 86 288 37 0,01 - 0,02 0,04 0,20 10 48 Морква 1,3 - 7,0 21 200 51 9,00 - 0,06 0,07 1,00 5 33 Кабачки 0,6 0,3 5,7 2 238 15 0,03 - 0,03 0,03 0,60 15 27 Капуста 1,8 - 5,4 13 185 48 0,02 - 0,06 0,05 0,40 50 28 Цибуля 1,7 - 9,5 18 175 31 - - 0,05 0,02 0,20 10 43 Крп 2,5 0,05 4,5 43 335 223 1,00 - 0,03 0,10 0,60 100 32 Петрушка 3,7 - 8,1 79 340 245 1,70 - 0,05 0,05 0,70 150 45 Щавель 1,5 - 5,3 15 500 47 2,5 - 0,20 0,10 0,30 43 28 5. МОЛОЧН ПРОДУКТИ Молоко 2,9 3,5 4,7 50 146 121 - 0,02 0,02 0,13 0,10 0,660 0, Сметана 3,0 10,0 2,9 50 124 90 - 0,06 0,03 0,10 0,15 0,5 116 0, 10 % жирн.
Сир нежирний 18,0 0,6 1,5 44 115 176 - - 0,04 0,25 0,64 0,5 86 0, Масло 1,3 73,0 0,9 81 26 24 - 0,40 0,01 0,01 0,11 - 660 0, вершкове Сир росйський 23,4 30,0 - 1000 116 1000 - 0,26 0,04 0,30 0,30 1,5 370 1, Морозиво 3,3 10,0 6-15 50 156 148 - 0,04 0,03 0,20 0,05 0,6 180 0, 6. МТЯСН ТА РИБН ПРОДУКТИ ГовТядина 19,0 12,4 - 60 315 9 - - 0,06 0,15 2,80 - 187 0, МТясо куряче 18,0 18,0 - 110 194 16 - 0,07 0,07 0,15 3,70 - 241 0, Варена ковбаса 10-17 18-40 - 1000 250 10 - - 0,25 0,20 2,50 - 300 0-0, Яйце 12,7 11,5 - 71 153 55 - 0,35 0,07 0,44 0,20 - 157 0, Трска 17,5 0,6 - 78 338 39 - 0,01 0,09 0,16 2,30 - 75 0, Карп 16,0 3,6 - 101 12 - 0,02 0,14 0,13 1,50 - 96 0, 3 Глкемчний Продукти ндекс Цукор, мед, кока-кола, пепс-кола, газован солодк напо, картопляне пюре, печена картопля, кукурудзян пластвц 90- Хлб блий, змшаний, хлбц, сухе печиво (крекери), рис, 70- крохмаль, бсквт, тстечка Ввсян пластвц, кукурудза, банани, картопля вдварена, хлб з висвками та житнй, фруктов соки без цукру 50- Молоко, кефр, йогурти, фрукти, макаронн вироби, бобов, 30- морозиво Фруктоза, сочевиця, соя, городня зелень, горхи до. 100 %.
Вуглеводи з високим глкемчним Вуглеводи з низьким глкемчним ндексом (поган вуглеводи) ндексом (добр вуглеводи) Смажена картопля 95 Хлб з висвками Чисто блий хлб 95 Необроблен зерна рису Картопляне пюре 90 Горох Мед Морква 85 Ввсян пластвц Кукурудзян пластвц 85 Гречана каша Цукор 75 Житнй хлб з висвками Блий хлб 75 Свжий фруктовий ск без цукру Очищен злаков (мюсл) 70 Макарони з муки грубого помолу з цукром Шоколад 70 Червона квасоля Варена картопля 70 Сухий горох Бсквти 70 Хлб з висвками 100 % обмелений Кукурудза (мас) 70 Молочн продукти Блий рис 70 Сочевиця 36. Чорний хлб 65 Макарони з непросяно муки грубого помолу Буряк 65 Грецьк горхи Банани 60 Свж фрукти Джем 55 Консервован фрукти (без цукру) Суха квасоля 30 Гркий шоколад (з бльше 60 % вмстом какао) Тсто з муки без висвок 55 Фруктоза Соя Зелен овоч, помдори, лимон, гриби (у грамах на 100 г продукту) Назва продукту Кльксть харчових волокон Яблука 2,00-3, Груш 2,44-8, Полуниц 2, Смородина чорна 4, Капуста 2, Горох 7,75-11, Морква 2,10-3, Картопля смажена 3, Кукурудза молода 4, Кукурудзян пластвц 11, Мука бла 3, Мука сра 7, Висвки 44, Хлб блий 2, Хлб з несяно муки 8, Вид енергетично дяльност Прийом ж легка середн тяжка фзична Ожирння праця навантаження праця 1-й снданок 2 4 5-6 1- 2-й снданок 2 2 3 Обд 4 5 6-8 2- Полуденок 1 2 2-3 Вечеря 2 3 5 1- Пзня вечеря 1 1 3 Усього 12 17 23-27 6-, ( = 12, 50 ) Маса, Маса, Маса, Продукт Продукт Продукт г г г Хлб житнй 25 Гарбуз 185 Агрус Хлб пшеничний 20 Кабачки 210 Яблука Мука пшенична 18 Капуста цвтна 245 Груш Сушки чорн 17 Перець черво- 210 Сушен яблука ний солодкий Крупа ввсяна 20 Буряк 110 Абрикоси Крупа гречана 15 Помдори 300 Персики Крупа ячмнна 15 Огрки 1200 Мандарини Крупа рисова 15 Гриби свж 400 Апельсини Пшоно 15 Гриби сушен 120 Грейпфрут Пластвц ввсян 20 Малина 135 Гарбуз Макарони 22 Слива 120 Горхи Крупа манна 15 Вишня 106 Курага Картопля 60 Чорниця 200 Ск томатний Морква 170 Черешня 98 Кисле молоко Квасоля 21 Брусниця 165 Кефр Горох зелений 90 Смородина 150 Молоко цльне Горох сухий 20 Суниця садова 38, Продукти Рекомендован Небажан М'ясо Птиця, м'ясо нежирних сортв, Жирн сорти м'яса, котлети паров, смажен копчен вироби Риба Нежирн сорти (хек, трска, Жирн сорти:
судак, короп, щука);
морська оселедець, осетров, риба омуль Яйця Варен, ячня, омлет Молочн продукти Молоко, сир, кефр, кисле Жирний твердий молоко, 10 % сметана сири, згущене молоко Жири Масло вершкове, оля Свинячий, яловичий соняшникова, кукурудзяна, баранячий жири оливкова та н.
Перш страви Вегетаранськ борщ, овочев Бульйони, супи з супи, крупТян супи макаронними виробами Хлб, крупи Чорний, з висвками, каша Блий хлб, мучн гречана, ввсяна вироби Соуси та пряност Соуси нежирн, без цукру, на Жирн, солодк та слабких м'ясних рибних гостр приправи, наварах оцтова есенця Овоч, городня зелень Рзн овоч в стравах, гарнрах, - салати Фрукти, ягоди Яблука, цитрусов, банани, Виноград, диня, сов та городн ягоди абрикоси, груш, сливи Цукор солодощ Цукрозамнники, спецальн Цукор, мед, варення, дтичн продукти, виготовлен кондитерськ вироби на цукрозамнниках, - Продукти Варант 1 Варант Солодощ Виключити Виключити Хлб чорний 100 г 150 г Крупа (крм рисово, манно) 10 г - в суп Виключити Макарони, булка, здоба 500 г Виключити Картопля 1 шт. в суп через Виключити день Бобов Виключити Виключити Овоч (крм картопл та бобових) 800 г До 1 кг Фрукти (крм винограду, бананв, 500 г 50 г хурми, фруктових сокв) Сухофрукти (крм родзинок, нжиру, 100 г Виключити фнкв) Гарбуз, диня 300 г Виключити Гриби Без обмежень Без обмежень МТясо або риба (вдварене, тушене) 250 г 250 г Молоко, простокваша, кефр 500 г 500 г Творог (нежирний) 250 г 250 г Сир (нежирний) 60 г 30 г Яйце 1 шт. в день 1 шт. в день Масло вершкове 15 г в день 15 г в день Масло рослинне 30 г в день 30 г в день Супи вегетаранськ 1 тарлка 1 тарлка Сорбт, ксилт (замсть цукру) 30 г 25 г Дабетичн цукерки (замсть ксилту або 3 шт. в день 2 шт. в день сорбту) 40 Мета нсулнотерап:
- нормалзувати обмн глюкози (натще та псля ж);
- пдтримати нормальну масу тла;
- нормалзувати жировий обмн;
- добитися вльного стилю життя хворого;
- звести до мнмуму ризик розвитку судинних неврологчних ускладнень дабету Показання до нсулнотерап:
. нсулнозалежний дабет (тип ).
. нсулннезалежний дабет (тип ) при вдсутност ефекту вд нших методв кування при розвитку ускладнень:
- гперглкемчна, гперосмолярна лактатацидотична кома прекома;
- виражена полнейропатя з больовим синдромом;
- ураження печнки з порушенням функц;
- ниркова недостатнсть (при зниженн швидкост клубочково фльтрац <30мл/хв);
- прогресуюча ретинопатя;
- гостр деяк хрончн макроваскулярн ускладнення (нсульт, нфаркт мокарда, трофчна виразка, гангрена);
- прогресуюча втрата маси тла кетоацидоз . ЦД 2 типу при особливих життвих ситуацях:
вагтнсть лактаця, нфекцйн та нш гостр захворювання, хрургчн втручання, псляоперацйний перод IV. Панкреатектомя Добова потреба в Функцональний стан нсулн, Од/кг на добу 1. Фаза хрончно ремс дабету 0, 2. Стан стйко компенсац 0,4-0, 3. Уперше виявлений цукровий дабет без кетозу 0,5-0, 4. Вагтнсть 0, 5. Виражена декомпенсаця 0,7-0, 6. Кетоз, кетоацидоз, нфекц, стрес 0,9-1, 7. Пубертатний перод 1, 8. Прекома до 1, 9. Дабетична кома до 2,, Характеристика Препарати нсулну Виробник цукрознижувально д початок максимум тривалсть 1. Препарати нсулнв ультракоротко д Хумалог Ново-Нордск 1-15 хв 1 год 3,5-4 год Новорапд Ново-Нордск 1-15 хв 1 год 3,5-4 год 2. Препарати нсулнв коротко д Актрапд (MC, HM) Ново-Нордск 30 хв 1-3 год 6-8 год Хумодар Р100 ндар 30 хв 1-3 год 5-7 год Монодар ндар 30 хв 1-2 год 5-8 год Фармасулн Н Фармак 30 хв 1-3 год 5-7 год Хумодар Р ндар 30 хв 1-2 год 5-8 год Хумулн регуляр Ллл 30 хв 1-3 год 5-7 год 3. Препарати нсулнв середньо тривалост д (серед них комбнован) нсуман базал Авентс 1 год 3-4 год 11-20 год нсуман комб 25/75 Авентс 30 хв 1,5-2 год 12-18 год Мкстард 30 НМ Ново-Нордск 30 хв 2-8 год 24 год Монодар Б ндар 60 хв 3-4 год 11-20 год Монодар К15 ндар 30-40 хв 1,5-3 год 12-18 год Монодар К30 ндар 30-40 хв 1-3 год 12-16 год Монодар К50 ндар 30 хв 1-3 год 6-10 год Монотард НМ Ново-Нордск 2,5 год 7-15 год 24 год Фармасулн 30/70 Фармак 30-40 хв 1-3 год 12-16 год Фармасулн H NP Фармак 1 2-8 год 18-20 год Хумодар Б ндар 60 хв 3-4 год 11-20 год Хумодар К 15 ндар 30-45 хв 1,5-3 год 12-18 год Хумодар К25 ндар 30-45 хв 1,5-3 год 12-18 год Хумодар К50 ндар 30 хв 1-3 год 6-10 год Протафан (МС, НМ) Ново-Нордск 1,5 год 4-12 год 24 год Хумулн Л Ллл 2,5 год 4-16 год 24 год Хумулн НПХ Ллл 60 хв 2-8 год 18-20 год Хумодар Р100 ндар 60 хв 3-4 год 11-20 год 4. Препарати нсулнв тривало д МК Сунсулн-ультралонг ндар 8-9 12-18 год 30-36 год Ультратард НМ Ново-Нордск 4 год 8-24 год 28 год Фармасулн HL Фармак 2,5 год 4-16 год 24 год Хумулн ультраленте Ллл 3 год 3-18 год 24-28 год Лантус (нсулн гларгн) Авентс 1 год безпковий 24 год Левемр (нсулн детемр) Ново-Нордск 1 год безпковий 24 год 42 Переваги Недолки - Простота проведення - Постйна гпернсулнемя, яка разом - Зрозумла для пацнта, його родичв з тим, що ма високий ризик медичного персоналу гпоглкемй, особливо нчних, - ОбТм нформац навикв, якими потенцйно атерогенною сприя повинен володти пацнт, значно розвитку артерально гпертенз менш, нж при нтенсивнй - Част та обовТязков прийоми ж: 5- нсулнотерап разв в день для попередження - Нема необхдност частого гпоглкемй контролю глкем - Сувора дта - Якщо можливий самоконтроль, то його - Суворий розпорядок харчування.
проводять 3 рази в тиждень, якщо н - Заняття спортом, змна ритму день-нч то 1 раз в тиждень практично неможлива - Контроль за куванням можна - Збльшення ваги тла як результат проводити за рвнем глюкозур постйно гпернсулнем частого прийому ж - Неповноцнна компенсаця цукрового дабету. Пдтримка глкем в межах фзологчних коливань практично неможлива Переваги Недолки - Найбльш ефективно компенсу - Необхдний постйний самоконтроль глкем , таким чином, цукровий глкем, нколи 5-6 разв на добу:
дабет. Доза нсулну визначаться натще, перед кожним вживанням ж, самим пацнтом на основ наявного перед сном, в 3 годин ноч рвня глкем - Навчання, яке вимага великих - Гнучкий розпорядок дня. Вживання додаткових затрат як з сторони ж, а також набр продуктв, фзична медичного персоналу, так вд самого активнсть добовий ритм змнюють- пацнта, який повинен суттво ся за побажанням самого пацнта змнити стиль життя - Найбльш ефективно попереджу - Навть при точнй нсулнотерап пзн ускладнення - основна мета легк гпоглкем виникають досить нтенсивно нсулнотерап. Ризик часто розвитку пзнх ускладнень при нормоглкемчнй компенсац цукро вого дабету зменшуться на 50-80 % Потреба в нсулн Додатков фактори, що впливають на при абсолютнй недо потребу в нсулн статност ендо генного нсулну декомпенсац Потреба Потреба цукрового дабету знижуться при пдвищуться при 0,7-0,8 ОД/кг маси - дт, бднй жирами;
- дт, багатй жирами;
тла на добу - багатй харчовими - бднй харчовими волок волокнами ж;
нами ж;
- покращенн показникв - ммоблзац;
морфофункцонального - стрес (психогенному, опера стану мТязово системи;
цйному, травматичному, - зниженн рвня кон- тощо);
трнсулярних гормонв - нфекцйних захворюваннях (наприклад, при нирковй (гострих, хрончних);
недостатност);
- пдвищенн рвня контрнсу - прогресуванн дабетич- лярних гормонв (наприклад, но нефропат;
при гперкортицизм);
- зниженн швидкост - статевому дозрванн;
розпаду (утилзац) - посиленому рост;
нсулну - вагтност;
- параревматичних захво рюваннях;
- гперлпопротенем (ожирнн);
- появ антитл до нсулну 44 Вид Методи кування цукрового дабету до операц опера- таблетован цукро- Дта нсулнотерапя ц знижувальн препарати Перед До операц не сндати, ввести 50 % Глкемя дослджуться Контроль опера- звичайно дози нсулну. При натще та перед операцю. глкем цю великих операцях крм того, Прийом препарату напередодн ввечер вводиться лише вдновлюють лише псля половина дози нсулну. Глкемю операц. Бгуанди визначають натще, потм кожну необхдно вдмнити за годину. Перед пд час операц 3 дн до операц, щоб вводиться 10 % розчин глюкози з уникнути розвитку швидкстю 100 мл/год лактатацидозу Дрбн При необхдност, залежно вд рвня Глкемя дослджуться Контроль опера- глкем, додаткове введення кожн 1-2 години глкем ц нсулну може здйснюватись пдшкрно Середн При необхдност, залежно вд Пд час операц Пд час операц показникв глкем, додаткове переливаться 5 % переливаться введення нсулну може глюкоза з швидкстю 5% глюкоза з здйснюватися внутрвенно 100 мл/год. нсулн швидкстю необхдно мати 100 мл/год.
напоготов Необхдност у введенн нсу ну, як правило, не виника.
Призначаться при глкем >13,8 ммоль/л Велик нсулн вводиться перфузйно, нсулн вводиться Пд час операц опера- паралельно з 5-10 % глюкозою - перфузйно, паралельно з переливаться ц 50 мл/год), з вихдною швидкстю 10 % глюкозою 5-10% глюкоза з 1-2 ОД/год. Глкемя дослджуться (50 мл/год), напочатку з швидкстю мнмум 1 раз в годину. вихдною швидкстю 50 мл/год.
1-2 ОД/год. Глкемю Глкемю визна визначають щогодини чають кожну годину. нсулн необхдно мати напоготов. Псля До звичайно нсулнотерап, за Прийом цукрознижуваль- Необхднсть в опера- винятком випадкв виражено них препаратв псля нсулнотерап ц декомпенсац, переходять, коли невеликих середнх може виник пацнт почина самостйно приймати операцй вдновлюють нути лише жу. перед першим прийомом псля важких Псля незначних операцй - одразу, ж псля операц. Псля операцй псля чергового вживання ж. Псля великих операцй пацнти великих операцй за пацнтами знаходяться у вддленн спостергають у вддленн нтенсивно нтенсивно терап, де терап, де отримують дрбову отримують дрбн дози нсулнотерапю пд контролем нсулну пд контролем глкем (лише нсулн коротко д глкем, аж до досягнення кожних 3 год). На звичайну нсулно- стаблзац життвих терапю переходять псля досягнення функцй переходу до стаблзац життвих функцй з самостйного харчування початком самостйного вживання ж.
Принципове значення ма те, чи пацнт харчуться ентерально, чи парентерально чи тимчасово не отриму н того, н ншого;
базальна потреба в нсулн повинна вдновлюватись в повному обТм.
Тобто нсулн при ЗЦД не повинен навть тимчасово вдмнятися за жодних обставин. Доза пдбираться вдповдно до рвня глкем Основний механзм д Хмчна назва групи препаратв 1. Стимуляця нсулново секрец 1. Похдн сульфанлсечовини (, II, III генерац) 2. Похдн бензойно кислоти 3. Похдн нсулноподбно амнокислоти 2. Зменшення нсулнорезистент- 1. Тазолдинедони ност 2. Бгуанди 3. Гальмування глюконеогенезу 1. Бгуанди 2. Тазолдинедони 4. Сповльнення всмоктування 1. нгбтори -глюкозидаз глюкози в кров 2. Хьюарова смола 46 () Доза у Добова Тривалсть Особливост Назва препарату 1 табл. доза д (год) д Препарати першо генерац (г) Толбутамд (бутамд, орабет, 0,5 0,5-2 6- растинон, дабетол) Карбутамд (букарбан, оранл, 0,5 0,5-1,5 6- венол, надзан, антидабетин, зорал) Хлорпропамд (дабенез, 0,1;
0,125- 24-60 Антабусопо дабеторал, хлороназ) 0,25 0,75 дбна дя (30 %) Толазамд (толназ, норглцин, 0,1;
0,1-1,5 10- дабетас) 0,25;
0, Цикламд (даборал, аглрл) 0,25;
2 6- 0, Ацетогексамд (дмерол, 0,25;
0,25-1,5 10- динетин, ордимел) 0, Глмедин (глкодазин) 0,5 0,5-2 6, Хлорцикламд (орадан) 0,25 2 10- Препарати друго генерац (мг) Глбенкламд (маннл, 1;
1,75;
1-2 12- еуглкон, даонл, глбурид, 3,5;
глемал, глбен, дгабен, глюкобене) Глборнурид (глютрил) 25 25-75 8- Глквдон (глюренорм, 30 30-120 8-12 Без гепато- беглнор) нефроток сично д Глклазид (дамкрон, дабетон, 80 80-320 8-12 Нормалзу предан, дабест) 30 30-120 24 мкроциркуля Дабетон MR цю, агрегацй н властивост кров Глпзид (мндаб, глюкотрол, 5 20 8- антидаб) Препарати третьо генерац (мг) Глмеприд (амарил) 1-4 4 Доза у Добова Тривалсть Назва препарату 1 табл. (г) доза (г) д (год) Метформн софор, диформн, глформн, глкон, 0,25;
0,5 3,0 6- данормет 0,85 2,55 10- глюкофаж ретард, метфорал Доза у Добова Тривалсть Назва препарату 1 табл. (г) доза (г) д (год) Репаглнд (новонорм) 0,001;
0,004 0,002;
0, 0,003;
0, Доза у Добова Тривалсть Назва препарату 1 табл. (г) доза (г) д (год) Натеглнд (старлкс) 60-120 мг 360 мг 2-, () Доза у Добова Тривалсть Назва препарату 1 табл. (г) доза (г) д (год) Розиглтазон (авандя) 0,002;
0,004 10- 0,004;
0, Поглтазон (актос) 0,015;
0,015;
0,030;
0, 0, 48, Доза у Добова Тривалсть Назва препарату 1 табл. (г) доза (г) д (год) нгбтори -глюкозидаз Акарбоза (глюкобай) 0,05;
0,1 0,2 8- Мглтол 0,025;
0,05 6- 0,050;
0,1 0, Хьюарова смола Гуар Гум (Гуарем) 5 15 6- () Механзм д 1.
Стимулюють -клтини, пдвищують х чутливсть до глюкози.
2.
Посилюють дю нсулну: пригнчують активнсть нсулнази, послаблюють зв'язок нсулну з блками, зменшують зв'язування нсулну антитлами.
3. Пдвищують чутливсть рецепторв м'язово та жирово тканин до нсулну, збльшують кльксть нсулнових рецепторв на мембранах тканин.
4. Покращують утилзацю глюкози у м'язах печнц шляхом потенцювання ендогенного нсулну.
5.
Гальмують вихд глюкози з печнки, пригнчують глюнеогенез, кетоз у печнц.
6.
У жировй тканин: пригнчують полз, активнсть продукц пази триглцеридв, посилюють поглинання окислення глюкози.
7.
Пригнчують активнсть -клтин острвкв Лангерганса.
8.
Пригнчують секрецю соматостатину.
9.
Збльшують вмст у плазм кров цинку, залза, магню, Посилюють цуркознижувальну Гальмують цуркознижувальну дю дю Алопуренол, анаболчн гормони, Нкотинова кислота та похдн, антикоагулянти (кумарини), суль- салуретики (тазиди), послаблювальн, фанламдн препарати, салцилати, ндометацин, тиреодн гормони, тетрациклни, бета-блокатори, глюкокортикоди, симпатомметики, блокатори МАО, безафбрат, барбтурати, естрогени, хлорпромазин, циметидин, циклофосфамд, дазоксид, ацетазоламд, рифампцин, хлорамфенкол, фенфлурамн, зоназид, гормональн контрацептиви, фенлбутазон, етонамд, торметамол сол тю, блокатори кальцвих каналв ЦД 2 типу при наявност наступних умов:
- нормальна або пдвищена маса тла хворого;
- вдсутнсть можливост досягнення компенсац захворювання тльки одню дтою;
- тривалсть захворювання до 15 рокв 1. Кетоз, кетоацидоз, кома 2. Цитопенчн стани (лейкопеня, анемя, тромбоцитопеня) 3. Вагтнсть лактаця 4. Ураження печнки та нирок 5. Прогресуюча втрата маси тла 6. Пдвищена чутливсть до сульфанламдних препаратв 7. Гостр нфекц 8. Оперативн втручання 9. Опки 10. Виражен стад нефропат та ангопат нижнх кнцвок Побчн реакц Характеристика побчних реакцй Зумовлен Гпоглкемчн стани, сульфамдорезистентнсть, фармакодинамчною дю хрончне передозування препарату Токсикоалергчн реакц Дискразя кров, ураження нирок, холестатичний гепатит, шум у вухах, головний бль, висипання, васкулти Диспепсичн реакц Нудота, блювання, запори Полморфн реакц Зобогенна дя, дисбактероз, тератогенний ефект, гпонатрмя 50 Механзм д 1. Пдвищують проникнсть тканинних мембран до глюкози. Знижують 2. глюконеогенез у печнц.
3. Зменшують всмоктування у кишечнику глюкози, втамну В 12, фолво кислоти.
4. Посилюють дю нсулну.
5. Пдсилюють анаеробний глколз, пдвищують утворення молочно провиноградно кислот.
6. Знижують погенез, пдвищують полз - зниження рвня холестерину триглцеридв у кров.
7. Посилюють фбринолз.
8. Знижують апетит Показання 1. ЦД 2 типу в осб з надмрною масою тла.
2. Поднання з препаратами сульфанлсечовини або нсулном при резистентност до цих препаратв (потенцювання д).
Протипоказання 1. Лабльний перебг ЦД 1 типу.
2. Кетоацидоз, коматозн стани.
3. Вагтнсть лактаця.
4. Порушення функц нирок, печнки, серцево-судинн захворювання (ХС, гпотоня, нфаркт мокарда), захворювання легень (пневмоня, пневмо склероз, емболя легеневих судин).
5. Ураження периферйних судин (гангрена).
6. Зловживання алкоголем.
7. Похилий вк хворих.
Побчна дя 1. Алергя.
2. Диспепс.
3. Порушення гемопоезу (В12-фолводефцитна анемя). Загострення 4. полневритв.
5. Анорекся, схуднення.
6. Лактат-ацидоз.
7. Кетоацидоз на тл невисоко гперглкем.
() Механзм д 1. Механзм д препарату аналогчний до панкреатично д похдних 2. сульфанлсечовини (див. табл. 37) 3. На вдмну вд препаратв сульфанлсечовини репаглнд не вплива на босинтез в бета-клтинах пронсулну 4. Вдрзняться швидкою короткою дю Показання 1. ЦД 2 типу при наявност наступних умов:
- вк хворого понад 35 рокв;
- нормальна або пдвищена маса тла хворого;
- вдсутнсть можливост досягнення компенсац захворювання тльки одню дтою;
- вдсутнсть в анамнез нсулнотерап чи використання нсулну в доз до 36-40 Од/добу;
- тривалсть захворювання до 15 рокв;
- наявнсть дабетично нефропат , II стадй Протипоказання 1. Кетоз, кетоацидоз, кома 2. Цитопенчн стани (лейкопеня, анемя, тромбоцитопеня) 3. Вагтнсть лактаця 4. Ураження печнки та нирок 5. Виражен порушення функцй щитоподбно залози та надниркових залоз 6. Прогресуюча втрата маси тла 7. Гостр нфекц 8. Оперативн втручання 9. Опки 10. Виражен стад нефропат та ангопат нижнх кнцвок Побчн реакц Побчн реакц Характеристика побчних реакцй Зумовлен Гпоглкемчн стани, хрончне передозування фармакодинамчною дю препарату Токсикоалергчн реакц Дискразя кров, ураження нирок, холестатичний гепатит, шум у вухах, головний бль, висипання, васкулти Диспепсичн реакц Нудота, блювання, запори Полморфн реакц Зобогенна дя, дисбактероз, тератогенний ефект, гпонатрмя 52 (, ) Механзм д 1. Механзм д препарату аналогчний до панкреатично д похдних сульфанлсечовини (див. табл. 37) 2. На вдмну вд препаратв сульфанлсечовини вплива на екзоцитоз нсулнових гранул 3. Вдрзняться швидкою короткою дю Показання 1. ЦД 2 типу, коли дтотерапя фзична активнсть не призводять до компенсац захворювання 2. ЦД 2 типу, особливо при наявност постпрандально гперглкем Протипоказання 1. ЦД 1 типу 2. Дабетичний кетоацидоз, коматозн стани 3. Вагтнсть перод лактац Побчн реакц 1. Легк гпоглкемчн стани 2. Може викликати небажане пдвищення рвня гормону росту (, ) Механзм д 1. Пдвищу чутливсть тканин до нсулну 2. Пдвищу синтез нсулну в бета-клтинах пдшлунково залози 3. Збльшу масу панкреатичних острвцв 4. Пдвищу синтез глкогену в печнц знижу глюконеогенез 5. Знижу рвень триглцеридв 6. Може призвести до вдновлення овуляц у жнок з ановуляторним циклом в перод предменопаузи 7. Пдсилю гпоглкемчну дю нших пероральних цукрознижувальних препаратв, зокрема метформну Показання 1. ЦД 2 типу, коли дтотерапя фзична активнсть не приводять до компенсац захворювання 2. Пдсилення д бгуандв при недостатнй ефективност останнх Протипоказання 1. ЦД 1 типу 2. Дабетичний кетоацидоз, коматозн стани 3. Вагтнсть перод лактац 4. Хрончн та гостр захворювання печнки з порушенням функц 5. Серцева недостатнсть 6. Пдвищена чутливсть до препарату Побчн реакц 1. Периферичн набряки 2. Анемя 3. Гепатотоксичнсть 54, (,, ) Механзм д 1. Знижу ферментативне розщеплення складних вуглеводв у кишках, що зумовлю сповльнення всмоктування Показання 1. ЦД 2 типу, коли дтотерапя фзична активнсть не призводять до компенсац захворювання 2. ЦД 2 типу, при якому використовують таблетован цукрознижувальн препарати чи нсулн, спостерагються значн добов коливання глкем 3. ЦД 1 типу у хворих старших 18 рокв 4. Вторинна сульфамдорезистентнсть 5. нсулнорезистентнсть 6. Алергя чи непереносимсть препаратв сульфанлсечовини, бгуандв, нсулну Протипоказання 1. Хрончн захворювання кишечника з розладами травлення порушенням всмоктування 2. Виразки та звуження кишечника, синдром Ремхельда, грижа зничних розмрв 3. Вк до 18 рокв 4. Вагтнсть перод лактац 5. Виражена ниркова недостатнсть 6. Наявнсть симптомв непрохдност кишечника 7. Стеноз стравоходу Побчн реакц 1. Метеоризм, дарея, абдомнальн бол 2. Пдвищення активност печнкових ферментв (трансамназ), при прийом максимальних доз препаратв нсулн компенсаця не досягнута нсулн + пероральн цукрознижуваньн препарати компенсаця не досягнута Комбнаця рзних груп пероральних цукрознижувальних препаратв компенсаця не досягнута Сульфанламди та бгуанди компенсаця не досягнута нгбтори -глкозидази, фтопрепарати компенсаця не досягнута Фзичн вправи, дтотерапя, контроль ваги 56, ( ) Спосб Дозування Склад приготування прийому Збр № Хвощ польовий 2 ст. ложки Сумш залити Пити половину Листя чорно 1 ст. ложка двома склянками склянки за бузини окропу, настояти 5- хвилини до ди 6 годин, процдити Корнь оману 1 ст. ложка Звробй 1 ст. ложка Листя кропиви 1 ст. ложка Липовий цвт 1 ст. ложка Спориш 1 ст. ложка Листя чорниц 1 ст. ложка Збр № Листя грецького 20 грам Готувати так, як Пити половину горха збр № 1 склянки псля ди 3-4 рази в день Листя чорниц 20 грам Лушпиння квасол 20 грам Корння лопуха 20 грам Корння або квти 20 грам бузини Збр № Насння льону 20 грам Готувати так, як Пити половину Листя чорниц 20 грам збр № 1 склянки псля ди 3-4 рази в день Ввсяна счка 20 грам Стручки квасол 20 грам Збр № Корнь оману 1 ст. ложка Сумш залити Пити половину Насння льону 1 ст. ложка одню склянкою склянки псля ди води, кипТятити 5 3-4 рази в день Липовий цвт 1 ст. ложка хвилин, настоювати Звробй 1 ст. ложка 5-6 годин, Корння 1 ст. ложка процдити кульбаби,,, Назва Склад або дя препарату Дозування прийому Дабетичний чай Комбнаця трав, перерахованих 1-2 склянки в день УАрфазетинФ в таблиц Чай УНадяФ ТравТяний чай з добавками стев 1-2 склянки в день (медова трава, да солодкий смак, служить цукрозамнником) Листя брусниц Сечогнна дя Настй - по склянц 3-4 рази в день Квти синьо Дуретичний засб;
застосову- Настй - по чверт волошки ться при набряках ниркового та склянки серцевого походження 3 рази в день Трава споришу Нирковий засб Настй - по 2 ст.
(горця пташиного) ложки 3 рази в день Листя кропиви Нирковий засб джерело Настй - по 1 ст.
втамнв ложц 3-4 рази в день Корнь кульбаби Жовчогнний засб Настй - по чверт склянки 3-4 рази в день Листя ниркового Нирковий засб Настй - по половин чаю склянки 1-2 рази в день Плоди горобини Полвтамнний засб Настй - по половин склянки 1-3 рази в день Плоди чорно Полвтамнний засб Настй - по половин горобини склянки 1-3 рази в день Збр втамнний Плоди шипшини плоди чорно Настй - по половин смородини або горобини склянки 3-4 рази в день 58,, - Назва та кльксть Добова Склад препарату доза Аеровт 30 драже A, B1, B2, B6, B12, C, E, P, PP, фолацн, 1-2 драже кальций пантотенат Гексавт 50 драже A, B1, B2, B6, C, PP 1-3 драже Дуовт, червон та Червоне драже: A, B1, B2, B6, B12, C, D3, 1 + 1 драже син драже, Е, РР, фолацн;
син драже: магнй, по 20 шт. кожного кальцй, фосфор, залзо, цинк, мдь, кольору марганець, молбден Комплвт 60 драже A, B1, B2, B6, B12, C, E, F, PP, фолацн, 1-2 драже кальций пантотенат, пова кислота, срчанокисле залзо, кобальт, марганець, цинк, сульфат мд, фосфат кальцю, фосфорнокислий магнй Центрум 60 драже A, B1, B2, B6, B12, C, втамни групи D, 1 драже К1, РР, фолацн, ботн, пантотенова кислота, кальций, фосфор, йод, залзо, магнй, мдь, цинк, марганець, калй, хлор, хром, молбден, селен, нкель, олово, ванадй, кремнй, бор Юнкап М A, B1, B2, B6, B12, C, втамни групи D, 1 драже 30 драже РР (позначений як В3), кальцй пантетонат, залзо (фумарат), сульфат мд, марганцю калю, йодистий калй, магнй (оксид), кальций (карбонат) Супрадин 30 драже A, B1, B2, B6, B12, C, D2, Е, Н, кальцю 1 драже або 10 шипучих пантетонат, фолва кислота, таблеток нкотинамд, залзо, мдь, магнй, кальцй, марганець, фосфор, цинк, молбден - Призначення Добова та назва Перелк продуктв потреба елемента 1. Макроелементи - нормальна та максимальна добова потреба в грамах Na - натрй 4-6 Кухонна сль, риба, ковбаси, сири, хлб K - калй 2-4 Чай, какао, кава, шпинат, горох, горхи, гриби, гречка, фрукти та овоч Mg - магнй 0,4-0,8 Какао, горхи, крупи, бобов. Магнй знижу рвень холестерину в кров;
необхдний дабетикам Ca - кальцй 0,8-1,2 Сир, бринза, чай, горхи, кава, молоко P - фосфор 1,2-3 Сир, молочн продукти, яйця, мТясо, бобов, риба Cl - хлор 5-7 Кухонна сль та морськ продукти 2. Мкроелементи - добова потреба в млграмах Fe - залзо 1 - 2 Какао, мТясн субпродукти, горох, гриби, гречка, хлб, мнеральна вода, горхи, мТясо Cu - мдь 2 печнка трски, какао, говТяжа печнка, кальмар Zn - цинк 11 - 14 МТясо, риба, яйця Mn - марга- 5 - 7 Крупи, бобов, петрушка, крп, щавель, нець журавлина, малина, чорна смородина Co - кобальт 0,1 - 0,2 Пшениця, гречка, какао, чай, кукурудза, фрукти та овоч Cr - хром 0,2 Чорний перець, печнка, пивн држдж, хлб з муки грубого помолу. Хром знижу рвень цукру в кров;
необхдний дабетикам Mo - молбден 0,5 Бобов та зернов продукти, печнка, листов овоч Se - селен 0,01 Морська та камТяна сль, риба, креветки, кальмар, яйця, мТясн субпродукти I - йод 0,1-0,2 Ус морськ продукти, рибТячий жир, молочн продукти, гречка F - фтор 0,5-1,0 МТясо, чай, продукти моря 60 Витрати Продукти, що мстять Вид фзичного навантаження енерг, екввалентну кльксть ккал/год клокалорй 1. Спокй або легке фзичне навантаження Вдпочинок в положен лежачи, сон 80 Одне яблуко або 20 г горхв Вдпочинок в положенн сидячи Вдпочинок в положенн стоячи 140 Стакан молока Легка домашня робота 2. Фзичне навантаження середньо важкост Повльна хода (4 км/год) 220 120 г морозива Легка робота на присадибнй длянц Катання на велосипед (10 км/год) 250 100 г блого хлба, один пиржок з мТясом Косння трави Катання на човн, гребля (4 км/год) 330 150 г чорного хлба Повльне плавання, брас (0,5 км/год) Швидка хода (6 км/год) Повльн плавн танц Гра в настльний тенс 350 90 г вершкових сухарв, печива або сиру Гра у волейбол Катання на роликових ковзанах 3. Велике фзичне навантаження Стрибки на батут 400 200 г телятини Катання на ковзанах Рубання дерева Гра у великий тенс Швидк енергйн танц 490 Три яйця Катання на лижах 600 Печиво з кремом Гра у футбол Бг (10 км/год) Швидке плавання, кроль 700 190 г харчового цукру Бг (16 км/год) 900 140 г вершкового масла Рекомендаця Рвень цукру (ммоль/л) нсулн харчування 1. Короткотривал навантаження 4,5 Дозу не змнювати ЗТсти 1-4 ХО перед навантаженням 5-9 Дозу не змнювати ЗТсти 1-2 ХО перед наванта женням по однй ХО - кожну годину навантаження 10-15 Дозу не змнювати Нчого не сти до навантаження пд час нього Бльше 15 Фзичне навантаження заборонене 2. Довготривал навантаження 4,5 Зменшити дозу нсу- ЗТсти 4-6 ХО перед навантаженням ну на 20-50% вд переврити рвень цукру через сумарно добово годину. Починати довготривалу роботу при рвн цукр 4,5 не рекомендуться 5-9 Те ж саме ЗТсти 2-4 ХО перед навантаженням по 2 ХО - кожну годину навантаження 10-15 Те ж саме псти лише по однй ХО кожну годину нагрузки Бльше 15 Фзичне навантаження заборонене 62 Для матер Для дитини - прогресування нефропат та - макросомя (великий плд) ретинопат - пошкодження пд час пологв у - нирков нфекц звТязку з великим плодом - гдроамноз - вроджен вади - вульвовагнт - перинатальна смертнсть - виникнення еклампс - асфкся новороджених - ускладнення пд час пологв у - транзиторне тахпное звТязку з велким плодом - гпоглкемя - ризик передчасних пологв - жовтуха новонароджених - виникнення дабетичного - полцитемя, тромбоз ниркових вен кетоацидозу - гпотрофя мокарда - операцйн та псляоперацйн ускладнення - виникнення гнйних нфекцй - ;
- ;
- (,, ) ;
- ;
- (,, );
- ;
- 100 /;
- ;
- ;
-.
Заходи Суть заходу Перодичнсть Вдвдування Обговорення компенсац Кожн два мсяц ендокринолога дабету, призначення та складн аналзи, призначення на огляд до спецалств, отримання рецептв на ки Вдвдування окулста, Огляд органв, як найбльш Не рдше одного разу анголога, невропа- часто уражаються при на рк;
толога, педатра, дабет, рекомендац щодо бажано - два рази на дерматолога, нефролога кування препаратв рк Госпталзаця Профлактична мета, Зазвичай - один раз в визначеня ступеня компен- два-три роки;
доцльно сац дабету, змна нсулну поднувати госпталза або цукрознижувального цю з оглядом у препарату, складн аналзи спецалств Прийом або нТкц Загальна профлактика Двч на рк втамнних препаратв Лки та втамни для Застереження вд катаракти Постйно, чергуючи очей та нших захворювань очей мсяць прийому з мсяцем перерви Прийом або нТкц Застереження вд Двч в рк судинорозширюваль- дабетично ангопат - них препаратв передусм, судин нг Застосування цукрозни- Для зниження рвня цукру Постйно, кожний жувальних травТяних кров при дабет 2 типу день зборв Застосування травТяних Профлактика За призначенням зборв, як регулюють каря функц нирок та печнки нш препарати, Для кування або За призначенням прийом яких стаблзац вдповдного каря необхдний у звТязку з захворювання гпертоню, захворю ванням серця або нших органв Складн аналзи: аналз Для переврки компенсац Не рдше, нж один на глкований дабету та рвня холестерину раз на рк гемоглобн, холестерин 1- нсулн, Глюкоза в кров, Харчування, нш ки, що Дата ОД ммоль/л ХО приймають Примтки 8 12 19 22 8 12 16 20 С ДС О ПД В ДВ хвор 1.02.05 12/6 -/6 -/6 8/- 7,0 11,2 6,3 7,9 4 2 5 1 3 2 Еналаприл, 10 мг вранц 2.02.05 12/6 -/6 -/6 8/- 8,3 10,4 8,6 6,0 3 2 4 1 4 1 Супрадин, одна таблетка в день 3.02.05 12/6 -/6 -/6 8/- 6,9 9,1 3,8 7,2 3 1 3 2 4 1 В 1600 год - гпоглке мя;
причина - мало зТв вуглеводв на обд 4.02.05 12/6 -/6 -/6 8/- 7,0 - - 9,0 4 1 4 2 4 5.02.05 12/6 -/6 -/6 8/- - 8,6 - - В сум - 16 ХО 6.02.05 12/6 -/6 -/6 8/- - - 9,8 - В сум - 16 ХО HbAl=6,1 % Примтки: С - снданок, ДС - другий снданок;
О - обд;
ПД - пдвечрок;
В - вечеря;
ДВ - друга вечеря.
6 2- Дата Лкування Глюкоза в кров, Вага, Ккал АД нш ки, як При- табл. ммоль/л кг прийма мтки Ранок Вечр НТ ПС ПО ПВ Ранок Вечр хворий 10.05.05 маннл, 5 мг 9,0 12,0 10,4 11,0 98 2400 160/100 140/90 Енап, 10 мг 1 т. 1 т. вранц 14.05.05 маннл, 5 мг 7,5 9,0 10,6 8,9 98 1600 140/90 130/80 Енап, 10 мг 1 т. 1 т. вранц софор, 500 мг - 1 т.
20.05.05 маннл, 5 мг 7,2 7,4 9,1 10,0 97 1300 150/90 140/90 Енап, 10 мг Холесте 1 т. 1 т. вранц рин - 6, софор, 500 мг - 1 т.
28.05.05 маннл, 5 мг 96 1000 140/90 140/90 Енап, 10 мг 1 т. 1 т. Глюкозу в кров не вранц софор, 500 мг визначав - 1 т.
Примтки: НТ - натще;
ПС - псля снданку;
ПО - псля обду;
ПВ - псля вечер.
6 66 Невдкладн стани при цукровому дабет Гперглкемчн стани Гпоглкемчн стани Гперосмо- Молочнокисла Кетоз Гпоглкемя лярна кома (лактацидемчна) кома Кетоацитоз Гпоглке мчна кома Кетоацидотична (гперкетонемчна) кома Причини Захворювання та стани Випадання секрец Манфестаця ЦД-1, нсулнозалежний ЦД- (досить рдко) нсулну -клтинами пдшлунково залози Помилки в нсулнотерап Недостатня доза нсулну;
введення простроченого або нсулну, який неправильно збергали;
вдмова введення нсулну з суцидальною метою нфекц нфекц сечових шляхв, остеомлт, дерматити, пневмон, синдром Удабетично ступнФ, нфекцйн некрози при ангопатях нфаркт мокарда, нсульт У 10-25 % хворих на ЦД - нфаркти безболсн.
нсульт може бути як причиною, так наслдком кетоацидозу Вагтнсть Характерн значне збльшення необхдност в нсулн та вдносна нсулнорезистентнсть Стресовий стан Шок, сепсис, травма, операця () Дабетична (гперкетонемчна) кома Провокуюч фактори Нерозпз- Порушення нфекц Фзична, Хрур- Гостра Ва- Три наний режиму та психчна гчн НК, гт- вале цукровий кування нтокси- травми втру- нфаркт нсть голоду дабет кац чання мокарда вання Патогенез нсулнова недостатнсть Порушення утилзац глюкози - гпокся, енергетичне голодування тканин Посилення секрец контрнсулярних гормонв (кортикотропну, соматотропну, глюкагону, катехоламнв, глюкокортикодв) Активаця Активаця Активаця Гперлп- катаболзму глкогенолзу ползу демя блкв Посилення Циркуляторна кетогенезу Гперглке- гпокся Активаця мя Ацидоз глконеогенезу Дегдратаця Порушення тканин Глкозуря Глюкозуря мкроцирку Гперосмя ляц Пдвищення Полуря вТязкост Гповолемя 68 Стадя Назва стад Клнчн ознаки Хворий загальмований, свдомсть Приголомшенсть сплутана Хворий легко засина, але доступний для Ступор контакту Стан глибокого сну, який перериваться Сопор тльки пд дю сильних подразникв IV Кома Повна непритомнсть, ( ).,,.. Т Т. Т.,.,,, - Кетоз Кетоаци- Пре Показники епзодич- легкого тяжкого доз кома ний ступеня ступеня Кетонуря + / - Вд + до Вд ++ Вд +++ ++++ ++ до +++ до ++++ Кетонемя, До 0,1 0,1-0,2 0,3-0,55 Понад 0,55 Понад ммоль/л 1, Концентра- Норма- Норма- Норма- Знижена Знижена ця онв льна льна льна або бкарбонату в дещо плазм кров знижена рН Норма Норма Норма Норма або Нижче за каплярно (7,35) в межах 7, кров 7,35-7, Патологчний Лкувальн засоби стан Кетоз стадя, Усунення причин, як спричинили даний патологчний стан епзодичний Кетоз Усунення причин, як спричинили даний патологчний стан.
стадя, легкий Ретельне дотримання дти (виняток тварин жири). Збльшення добово дози нсулну на 8-12 ОД, кокарбоксилази по 50 мк на добу протягом 5-7 дб.
Кетоз Усунення або кування причин, як спричинили даний патоло стадя гчний стан. Ретельний монторинг стану пацнта в умовах стацонару. Дробне введення нсулну коротко д (у перш години по 0,1 ОД/год на 1 кг маси тла), псля квдац даного стану - переведення на пролонгован препарати нсулну або повернення до попередньо схеми нсулнотерап. Вживання лужно мнерально (питно) негазовано води по 0,5-1 л на добу.
Кокарбоксилаза по 100 мг на добу протягом 7-10 дб, гепатопротекторв Кетоацидоз Вищезгадан засоби. Введення нсулну проводять з розрахунку 0,1 ОД/год на 1 кг маси тла внутршньовенно краплинно, знижуючи рвень глкем до 11 ммоль/л. У крапельницю вводять 100 мг кокарбоксилази, 5-10 мл 5 % розчину аскорбново кислоти.
Надал переходять до вищезгадано схеми. У раз дефциту буферних систем органзму бльше нж 10 ммоль/л вводять внутршньовенно краплинно 2,5 % розчин натрю гдрокарбонату з розрахунку: кльксть розчину (мл) = 0,3 х масу хворого (кг) х дефцит буферних основ (мл) Прекома Вищезгадан засоби. Внутршньовенне введення зотончного розчину натрю хлориду до 2-3 л на добу в комбнац з солями калю, серцевими глкозидами, плазмозамнниками. Лужн клзми з 3-5 % розчином натрю гдрокарбонату. Симптоматичн засоби (оксигенотерапя, серцев). Етотропн засоби 70 Схема кування кетоацидотично коми Стаблзаця У тяжких випадках коми з пригнченням дихального центру життво- може знадобитися штучна вентиляця легень (ШВЛ). Одно важливих часно починають регдратацю через периферйну або централь функцй ну вену Регдратаця Найбльш важливий, першочерговий захд. За 1-у годину переливають 1 л зотончного розчину хлориду натрю, за 2-у та 3-ю - по 500 мл, псля чого швидксть переливання зменшуться до 300 мл/год. При зниженн рвня глкем нижче 14 ммоль/л переходять до переливання 5 % розчину глюкози Катетеризаця нформаця про кльксть сеч, що видляться, необхдна для сечового мхура контролю за регдратацйною терапю функцональним станом нирок Аналз кров Насамперед визначають рвень електролтв, глкем, креатинну, показники КОС, печнкових ферментв, ШОЕ, амлази та пази, КФК та МВ-КФК, компонентв згортаючо системи кров та вс показники загального аналзу кров. Рвн глкем, калю натрю визначаються кожн 30-60 хв, показники КОС - кожн 2-3 год Поповнення Залежить вд функцонального стану нирок вихдного рвня дефциту калю калм. Спочатку встановлють сечовий катетер проводять аналз кров. При рвн калю менше 3 ммоль/л переливають 3 г/год 4 % розчину KCl, при калм 3-4 ммоль/л - 2 г/год, при калм 4- 5 ммоль/л - 1,5 г/год нсулно- Початкова доза 10 Од нсулну коротко д внутршньовенно або терапя 16 Од нсулну коротко д глибоко внутршньомТязово. В подальшому вводять по 0,1 Од/маси/год нсулну коротко д протягом години внутршньовенно через перфузор або глибоко внутршньомТязово Шлунковий При гастропарез сну небезпека аспрац. Зонд встановлюють до зонд того, як надати голов низьке положення для катетеризац пдключично вени Центральний В стан зневоднення гповолем найпростше катетеризувати венозний та пдключичну вену, оскльки при цьому вона знаходиться в стан артеральний натяжки. Визначення центрального венозного та артерального тиск тиску дозволя оцнити серцеву функцю та ефективнсть провд но регдратац Бкарбонат Протипоказаний при pH > 7,1, його введення починають не натрю ранше, нж через 2-3 год псля початку нсулнотерап регдратац Антиботики При кетоацидоз лихоманка свдчить про наявнсть нфекц Встановлення нфекцйна або гостра хрургчна патологя, нфаркт мокарда, причини деком- припинення введення нсулну та н.
пенсац ЦД : 500 0,9 % NaCl 50 () Дагноз встановлено (0-1 година) 1. нсулн 10-20 Од внутршньомТязово або 10-20 ОД внутршньовенно струминно та 0,1 ОД/кг/год внутршньовенно краплинно.
2. зотончний розчин натрю хлориду - 500-1000 мл, унтол - 10-15 мл 5 % розчину, кокарбоксилаза - 100-150 мг внутршньовенно краплинно. При рН кров менше 7,0-2,5 % розчин натрю бкарбонату - 100 ммоль/г.
3. нгаляця кисню. За показаннями - строфантин, кордамн.
Через 1 годину псля початку кування 1. Якщо артеральний тиск залишаться низьким, гдрокортизон - 100 мг або преднзолон - 30-60 мг внутршньовенно струминно.
2. При зниженн рвня глкем до 5 ммоль/л/год продовжумо внутршньовенно краплинно введення нсулну в попереднй доз (0, ОД/кг/год). При зниженн нсулну бльше 5 ммоль/л/год - дозу нсулну зменшумо на половину.
3. зотончний розчин натрю хлориду - 0,5 л/г розчин калю хлориду внутршньовенно краплинно - 20 ммоль/ г (контроль калю плазми кров).
Псля виведення з коми Псля виведення з коматозного стану зниження рвня глюкози в кров до 11 13 ммоль/л:
1. 500 мл 5 % розчину глюкози з калю хлоридом (13 ммоль калю на 500 мл глюкози;
2. Внутршньовенно краплинно кожн 4 години;
нсулн по 6 ОД через 2 го дини (або по 12 ОД одночасно з 500 мл 5 % р-ну глюкози внутршньовенно краплинно кожн 4 години.
Псля усунення кетоацидозу Лкування нсулном коротко д (3-4 рази на добу) до повно компенсац порушень метаболзму.
72 Гперосмолярна кома Провокуюч фактори Нерозпзнаний Порушення Приймання Дегдратаця дабет режиму куваня мунодепресантв Патогенез Гперглкемя нсулнова Позаклтинна Дегдратаця недостатнсть гперосмолярнсть клтин Гпернатрмя Клнчн прояви Ознаки дегдратац Неврологчна симптоматика Зниження Сухсть Сонли- Гемпа- Пара- Нс- Афа- Патологчн тонусу очних шкри всть ч рез тагм зя рефлекси яблук Диференцйна дагностика Гперкетонемчна Апоплектична кома Алкогольна кома Лкування Введення Корекця нсулно- Усунення Симпто- гпертончного електролтного терапя причин коми матичне розчину NaCl обмну, Лабораторн показники, типов для гперосмолярно коми Глкемя 33-56 ммоль/л Вмст сечовини Збльшений Рвень Na Пдвищений Осмолярнсть > 350 мосм/л Газовий склад кров рН переважно > 7, Лактат Пд час периферйно гпоперфуз та шоку може бути значно пдвищений Кетонов тла В окремих випадках незначне пдвищення МВ-КФК, КФК Вмст пдвищений як результат молзу, централзац кровообгу та гпоперфуз Згортання кров Порушена, пдвищена вТязксть кров на фон гпоперфуз, ДВС-синдром Гематокрит Високий в результат гемоконцентрац Особливост кування гперосмолярно коми Бльший обТм 1,5-2 л за 1-у годину, 1 л - за 2-у та 3-ю годину, початково регдратац, дал по 500 мл/год зотончного розчину хлориду нж при кетоацидотичнй натрю ком Значний дефцит калю Необхднсть у введенн калю бльша, нж при кетоацидотичнй ком Найчастше нема Гперлактатацидемя коригуться на тл проведено необхдност введення регдратац. Бкарбонат вводиться лише в тому бкарбонату натрю випадку, коли розвиваться ацидоз з рН < 7,1.
Причиною цього можуть бути сепсис та/або некротичн процеси. Проте в цьому випадку показники рН, як правило, перевищують 7, нсулнотерапя Оскльки збергаючо залишково секрец нсулну виявляться достатньо для попередження катаболчно декомпенсац метаболзму з розвитком кетоацидозу, регдратацйна терапя корекця електролтем повинн передувати введенню нсулну 74.
0- 1. Т 10-16 0,1 //.
2. (150. ) (0,45 %) 1000 0,1-0,2 / 100 3 5 % ;
0,5, 0,5 1 % /.
3. 20 / (1,5 - 30 5 % ) /.
4. 5000 / ( - /).
5.,,,, ( ).
2- 1. (0,45 %) 1000, 0,1-0,2 /, 1 % /.
2. - 75- 30-60 /, 0,5 % 2 /.
3. 13,4 / (1 - 20 5 % ) /.
4..
3- (0,45 %) 750, 0,1 /, 6,7 / (0,5 - 10 5 % ) /.
4- /, 300 / - 500 /, 6-8 /, 6,7 / (0,5 ). 12 / / 4-6 2 - 4.
() / = 2 ( (/) + Na (/) + (/)).
Молочнокисла кома Провокуюч фактори: похилий вк, супутн захворювання легень, серця, печнки, хрончний алкоголзм Патогенез: гпокся стимуляця анаеробного глколзу накопичення молочно кислоти ацидоз блокування адренергчних рецепторв серця судин вивльнення контрнсулярних гормонв Клнка:
- продромального пероду: бль у мТязах;
стенокардитичний бль, нудота - виражених змн: Кусмауля, сонливсть, гпотензя, олгуря, ануря Дагностика: клнка, глкемя не висока, рН кров рзко знижена, молочна кислота, лактат > за 5,6 ммоль/л (N 0,4-1,4).
1- 1. 2,5-4 % 400, 1 % (2,5 / ) /.
2. 5 % 300, 6-8, 100, 5 % 5, 0,5 /. 1-2 /.
3. 250 ( 120 ) /.
4. 5 % 10 / (1-2 10 ), 600 /.
,,, ( ),.
2- 1. 4 % 250, 1 % 2,5-5 / /.
2. 2,5 % 250, 4-6 /.
3. 75-100 / ( - /).
.
3- /, 4-6 / 2- / 5 % 250-300, - ;
,,.
76.. Т,..,..
1., Т.
2.,.
3..
4..
5..
..
1. - ( ).
2. -.
3., ().
4..
5..
..
1. :
- ;
-.
2..
3. ().
4..
IV..
1..
2..
3..
4..
5..
V. ().
1. ( ).
2..
3..
4..
VI.,.
1. :
- -6- ( );
- ( );
- -1,6- ( );
2. :
- -1,6-;
- -1,6-;
- -;
- --.
3. -1- -1,6- ( ).
4. -1--- (, ).
5..
6..
VI..
.
1..
2.,.
3.,.
4. (,,, ).
5. - (EMG-).
6..
.
1..
2..
3. -.
4..
VII..
1..
2..
3..
4..
5..
VIII..
78 Гпоглкемчна кома Провокуюч фактори Передозування Порушення Пдвищене фзичне Передозування перо нсулну дти навантаження ральних цукрознижу вальних Патогенез Зниження рвня глюкози в тканинах головного мозку Активаця функцй гпоталамуса, гпофза надниркових залоз Збльшення рвня в кров Активаця тонусу Набряк Дегенеративн сомато- кортикотропну, вегетативно змни тканин мозку глюкокортикодв нервово системи головного мозку Клнчн прояви Гострий Розши- Пдвищення Прекома- Блдсть Ригднсть раптовий тозний рення сухожилкових шкри мТязв розвиток зниць рефлексв стан Слабсть Птливсть Занепоконня Почуття голоду Парестез Диференцйна дагностика Гперкетонемчна Алкогольна Гперосмолярна Еплепся кома кома кома Обгрунтування дагнозу Клнчна симптоматика Гпоглкемя Лкування Прийом Транквлза- Дегдратацйна Введення Введення Глюко вуглеводв (до тори при терапя при адреналну, глюкози кортикоди початку коми) збудженн набряку мозку глюкагону..,,.
- :
,,, (, );
.
Т,,.,.
IV ( ),,,.
V,,,.,,.,,.
80 (0-5 ) 1. 40- 40 %.
2. - 0,5-1 0,1% ;
1.
3.,, Ц,,.
(5-15 ) 1. 40- 80 40 %. - 2. - ( 300 10 % - 75-100 (30-60 - ) ).
3. - Т 2 50%.
4. - Т 2 () (15-30 ) 3 /, - 3 /, - -- -,, - ( - ) 100- ( (10-20 %, ) ) 50-75 4- (..,.., 1991) Види коматозного стану Ознаки гперглке- гперосмо- молочно гпоглкемчний мчний лярний кислий Поперед- Слабксть, су- Почуття голоду, головний Слабксть, Нудота, ники хсть в рот, бль, птливсть рук, вТялсть, блювота, бль в полуря тремтння рук судороги мТязах Розвиток Повльний Прискорений Повльний Прискорений коми Особливос- Поступова Збудження, перехд в ВТялсть, Сонливсть т передко- втрата неконтрольований стан, тривале матозного свдомост втрата свдомост збереження стану свдомост Артераль- Знижений Пдвищений Рзко знижений, Рзко знижений, ний тиск колапс колапс Дихання Кусмауля Нормальне Поверхневе Кусмауля Пульс Частий Як правило частий, але Частий Частий може бути нормальним або сповльненим Темпера- Нормальна Нормальна Пдвищена або Знижена тура тла нормальна Шкра Суха, тургор Волога, тургор нор- Суха, тургор Суха, тургор знижений мальний знижений знижений Тонус очних Знижений Нормальний або Знижений Знижений яблук пдвищений Видлення Багато, потм Нормальне Багато, потм Знижене, потм сеч зменшуться рзко змен- рзко знижуться шуться Вмст Високий Низький Дуже високий Нормальний або глюкози в дещо кров пдвищений Вмст глю- Високий Низький Дуже високий Вдсутнй кози в сеч Ацетон в + - - сеч Тривала В бльшост випадкв наявнсть серйозних В 95 % випад- У 90 % пдлткв деком- дабетичних ускладнень: дабетично кв затримка затримка росту, пенсаця гепатопат, нефропат, ретинопат або росту (-2,5 % пубертац на 4- унверсально дабетично ангопат бльше сигна- рокв;
аменорея, льних вдхи- гпоменстру лень), термнв альний синдром осифкац на 4 5 рокв Ознаки Дабетична Гпоглке- Гпотирео- Кардоген- Уремчна Тиреоток- Гпопарати- Алкоголь- Аддсонч кома мчна кома дна кома ний шок кома сичний криз реодний криз на кома ний криз Початок повльний гострий повльний гострий повльний повльний гострий вдносно повльний (доба >) (до 1-2 год) (клька дб) повльний (години) Поведнка пасивна збудження пасивна пасивна пасивна психомоторне нколи психомотор- пасивна хворих збудження збудження не збудження Пульс частий, частий, рдкий, мТякий частий, слабий, гострий, частий рдкий, частий, частий, мТякий напружений аритмчний напружений напружений напружений слабий Артер- знижений поступово знижений знижений пдвищений пдвищений пдвищений або нормальний знижений альний тиск знижуться пульсовий нормальний або знижениий Колр шкри блдий гперемя блдий блдий, землисто- гперемя або гперемя гперемя або бронзовий та слизових акроцаноз срий блдсть блдсть оболонок Дихання Кусмауля нормальне рдке поверхневе Чейн-Стокса часте, затруднене затруднене часте поверхневе Шкра суха волога холодна нормальна або волога волога нормальна волога суха волога волога Тургор знижений нормальний набряк знижений знижений знижений нормальний знижений знижений шкри Зниц розширен розширен розширен нормальн вузьк розширен анзокоря вузьк нормальн Тонус мТязв знижений пдвищений, знижений нормальний гперрефлек- фасцикуляц клончн знижений пдвищений потм або знижений ся, судоми тончн судоми знижений Сухожилко- арефлекся знижен, потм знижен нормальн гперреф- нормальн або пдвищен знижен пдвищен в рефлекси пдвищенн лекся пдвищен Абдом- блювота, рдко блювота деколи бол нколи блювота часто гикавка нколи рвота, часто гикавка часто блювота часто бль в нальн дефанс бол в живот живот, в живот симптоми блювота Запах з рота ацетону неспецифч- неспецифч- неспецифчний амаку неспецифч- неспеци-фчний алкоголю неспеци ний ний ний фчний 8 Коматозний Глке- Кето- Кето- рН Натр- Сечовина Осмолярнсть Дефцит НСО стан мя немя нуря кров мя кров плазми анонв Кетоацидоз +++ ++++ ++++ - - або N ++++ + + <18 ммоль/л - або + - або + - - або N N або + ++++ N ++++ Лактатацидоз (>20 ммоль/л) Гперосмоляр- ++++ - або + - або + N або + N або + N або + N ++++ не ма ний синдром (до 100) +++ +++ 350- (ммоль/л) Нирковий N або - або + - або + - - або N ++++ N N не ма ацидоз +++ Отруння + або - - або + - або + ++++ N або ++ N або ++ N N - салцилатами Гпоглкемчна - - або + - або + N N N N N - кома Церебральна N або - або + - або + N N N або + N або + N або + - кома +++ 8 84 Недостатня обзнансть хворого в питаннях кування, формальне вдношення до рекомендовано терап, вдсутнсть належного самоконтролю Монотерапя нсу Порушен- Недотриман- Однора- Малору Вдсутнсть ном тривало д, ня режиму хомий ня режиму зове належного вдмова вд харчування введення введення спосб контролю за додаткового життя нсулну нсулну перебгом за введення нсулну хворювання коротко д Декомпенсаця цукрового дабету Збльшення дози нсулну без врахування рвня глюкози в кров корекця нших видв терап Наростання декомпенсац цукрового дабету Збльшення дози нсулну Синдром хрончного передозування нсулну Морфологя щитоподбно залози Макробудова та Кровопостачання та Локалзаця Мкробудова розмри ннерваця Передня Щитоподбна залоза ма вигляд Кровопостачання Щитоподбна поверхня метелика, крила якого представ- головним чином залоза склада трахе лен правою та вою частками, здйснються по ться з двох ви мж щито- сполученими перешийком;
(в 20- верхнх нижнх дв клтин:
подбним 25 % випадкв виявляться пра- тиреодних артерях, - фолкулярних хрящем мдальна частка, яка розташована як вдходять вд (формують фо 5-6 тра- над перешийком;
рдше - додат- зовншнх сонних кули хейними ков частки знаходяться пд пдТя- пдключичних арте- синтезують йо кльцями зичковою ксткою щитоподбним рй, вдповдно;
вени довмсн тире хрящем);
довжина кожно з часток у рзних людей рз- одн гормони:
становить 2,5-4,0 см по довжин;
няться за клькстю тетрайодоти 1,5-2,0 см, по ширин;
1,0-1,5 см - мсцем розташуван- ронн (тироксин товщини, маса щитоподбно зало- ня. ннерваця: Т4) трийодо зи становить 25-30 г;
у жнок дещо адренергчна (вд тиронн (ТЗ));
бльша, нж у чоловкв того ж шийних симпа- - парафолкуляр вку;
в перод менструац вагт- тичних ганглв);
них (С-клтини) ност маса щитоподбно залози холнергчна (вд (синтезують збльшуться блукаючого нерва) кальцитонн) 86 Перод Функцонування Формування щитоподбно залози вагтност щитоподбно залози 3-4-й Випинання вентрально стнки глотки Вдсутн тиждень мж ;
парами зябрових кишень бля основи язика.
Формування з випинання щитоподбно-язиково протоки, яка перетворються в ептелальний тяж, що росте вниз, вздовж передньо кишки 8-й Роздвоння дистального кнця тяжа Поява тиреоглобулну в тиждень на рвн -IV пар зябрових кишень, з сироватц плода якого пзнше утворюються права та ва частки щитоподбно залози.
Проксимальний кнець ептелального тяжа атрофуться, залишаться у вигляд перешийка, який зТдну частки 10-й Щитоподбна залоза тиждень набува здатност захоплювати йод 12-й Початок секрец тиждень тиреодних гормонв 36-й Рвн Т3 Т4 (вльних тиждень загальних), ТТГ, тироксинозвТязуваль ного глобулну вдповдають рвню дорослих Тиреодн гормони Босинтез Бологчн ефекти Продукти харчування - забезпечення формування (молоко, морепродукти нервово системи та скелета в та н.) перинатальний перод;
- збльшення споживання кисню Кишечник всма тканинами (за винятком мозку, селезнки, ячок);
- збльшення продукц тепла;
Дейодиноця а Йодний пул - позитивна хроно- та нотропна тиреодних позаклтинно Тирозин дя на мокард;
гормонв у рдини - збльшення чутливост рецеп периферичних торв до катехоламнв;
тканинах - збльшення клькост катехола мнових рецепторв в серцевому Виведення мТяз;
Йод через нирки - регуляця дяльност дихально го центра;
- стимуляця еритропоезу;
Щитоподбна залоза - пришвидшення метаболзму клренсу горонв карських гормонв препаратв, що веде до Органфкаця йоду шляхом прид- компенсаторного збльшення нання до тирозольних залишкв, як швидкост х продукц;
присутн в тиреоглобулн, що - стимуляця утворення синтезуться фолкулярними резорбця кстки;
клтинами - збльшення транскрипцйно активност РНК;
Моно- та дийодотирозольн залишки в - стимуляця синтезу блка;
молекулах тиреоглобулну - збльшення внутршньокл тинного транспорту глюкози та амнокислот Т (тетрайодотиронн) Т (трийодотиронн) Кров Т рТ3 Т Бологчн ефекти (реверсний, тобто Здйснюють неактивний) бологчну дю 88 Стрес Температура ЦНС Гпоталамус Тиреолберин Гпофз ТТГ Щитоподбна залоза Т4;
Т Т Т4 Т3 Т Периферичн тканини () Вплив рзних факторв станв на рвень тиродних гормонв (ТТГ) тиреодних Лкарськ препарати Вагтнсть Посилення Пригнчення Пдвищення рвня естрогенв Посилення секрец ТТГ секрец ТТГ триместр секрец ТТГ Пдвищення рвня циркулюючого Пдвищення Нормал тирео тиротоксинозвТязувального Антагонсти Дофамномметики:
продукц заця глобулну дофамну:
- L-дофа;
хорончного - метоклопрамд;
- бромкриптин б гонадотропну - хлорпромазин;
(парлодел);
- сульприд;
Зниження рвня вльного Т - зурид;
л - галоперидон;
- апоморфн;
ТТГ - подбна - кломфен;
- антагонсти - препарати тю;
дя на щито серотонну Компенсаторне пдвищення секрец ТТГ - карбамазепн;
подбну залозу (метерголн);
- теофлн;
- соматостатин - фенобарбтал;
- (октреотид);
- холестиронн;
- морфн його Рвень ТТГ Пдвищення рвня загального Т4 при деривати;
знижуться у нормальному звТязаному Т - глюкокортикоди;
18-20 % - гепарин;
- сульфанламди похдн сульфа- нлсечовини 8 Пальпаця щитоподбно залози Пальпаця, коли кар знаходиться позаду Пальпаця, коли кар знаходиться перед пацнта, який сидить або стоть пацнтом, який стоть Обидв руки знаходяться перед проекцю Велик пальц рук розмщуються щитоподбно залози горизонтально на верхньому кра щитоподбно залози Хворого просять проковтнути слину Пальц каря пальпують поверхню щитоподбно залози Проводиться оцнка щитоподбно залози:
- рухомсть;
- консистенця;
- наявнсть або вдсутнсть вогнищ ущльнення вузлв;
- ступнь збльшення вузлв 9 (, 1986) Ступнь Характеристика збльшення 0 Щитоподбна залоза не пальпуться, або розмром менша за першу фалангу валикого пальця обстежуваного а Щитоподбна залоза пальпуться, за розмрами бльша за першу фалангу великого пальця обстежуваного, але залози не видно при будь-якому положенн голови обстежуваного;
б Щитоподбна залоза пальпуться видно при закинутй голов обстежуваного;
Щитоподбна залоза пальпуться видно при нормальному положенн голови дослджуваного;
Щитоподбна залоза пальпуться видно на вдстан 5 м дал вд обстежуваного Оцнка структури та функц щитоподбно залози Фзичн методи Лабораторн методи нструментальн методи Визначення рвнв ТТГ;
Т3;
Т4 - УЗД-дослдження;
- пальпаця (надавати перевагу вльним, а не - сцинтиграфя;
щитоподбно звТязаним фракцям) - пункцйна бопся;
залози;
- проведення функцональних - рентгенофлюоресцент - виявлення теств (проба з тиреотропнрил- не сканування;
клнчних ознак зинг-гормоном);
- компТютерна симптомв томографя;
- визначення рвня циркулюючих гпотиреозу та антитл до тканини щитоподбно - магнторезонансна тиреотоксикозу залози: томографя;
(див. роздли а) тиреоглобулну;
- рентгенографя органв УГпотиреозФ та б) пероксидази тиреоцитв ши позагруднинного УДифузний (мкросомальна фракця) простору з контрас токсичний зобФ) туванням стравоходу - рдше застосовуться:
визначення рвнв: барм а) тиреоглобулну;
б) кальцитонну;
в) кальциноембронального антигену;
г) екскреця йоду з сечею 92 3, 4, Функця щитоподбно Т Т ТТГ 3 залози Пдвищена Пдвищений Пдвищений Знижений Знижена Знижений Знижений - пдвищений (первинний гпотиреоз);
- знижений (вторинний третинний гпотиреоз) Збережена Норма Норма - знижений субклнчний тиреотоксикоз);
- пдвищений (субклнчний гпотиреоз) () Проба з тиреолберином (ТРГ) Проти- Методика Показання нтерпретаця показання - дагностика вторинного - гострий 1. Забр кров - в норм рвень ТТГ склада гпотиреозу;
нфаркт на рвень ба- 0,5-5,0 мМО/л;
- визначення адекватнос- мокарда;
зального ТТГ - норма: пдвищення рвня ТТГ т медикаментозного - нестабльна 2. Повльне на 2-24 мМО/л вд вихдного;
пригнчення рвня ТТГ стенокардя;
внутршньо- - субклнчний тиреотоксикоз (чи при раку щитоподбно - еплепся венне введення важка супутня патологя): пдви залози;
щення рвня ТТГ менше нж на судомна го- 200 мг ТРГ.
- застосування низько- товнсть;
3. Через 20 хв 2 мМО/л вд вихдного рвня;
чутливих методик визна- - тяжк обст- повторити - субклнчний первинний чення рвня ТТГ, що не руктивн за- забр кров на гпотиреоз: пдйом рвня ТТГ дозволя диференцюва бльше, нж на 20-24 мМО/л хворювання рвень ТТГ ти пригнчений легень вд вихдного;
знижений рвень ТТГ;
- вторинний гпотиреоз: вд - недостоврн результа- сутнсть викиду ТТГ поряд з ти стандартного гормо- низьким рвнем Т4 в плазм нального обстеження кров 1. Показання до - визначити обТм щитоподбно залози;
УЗД щитоподбно - встановити наявнсть дифузних вогнищевих змн у залози щитоподбнй залоз дати м характеристику;
- виявити порушення в симпатичних колекторах;
- створити можливсть для проведення цлеспрямовано пункц 2. Розмри Верхня межа норми розмрв (обТму) щитоподбно (верхня межа залози у дтей у вц 6-15 рокв, як проживають в норми) обТм йодозабезпечених районах, см3 (мл) щитоподбно Щитоподбна залоза, см3 (мл) Вк, роки залози в хлопц двчата йодозабезпечених 6 5,4 4, районах 7 5,7 6, 8 6,1 6, 9 6,8 8, 10 7,8 9, 11 9,0 9, 12 10,4 11, 13 12,0 13, 14 13,9 14, 15 16,0 15, доросл 18,0 25, Захворювання УЗ картина Тиреотоксична гперехогенний вузол (з гпоехогенним внцем);
аденома, вузловий гпоехогенний вузол (часто кстозно змнений) еутиреодний зоб Мультифокальна численн гперехогенн вузли (не завжди чтко автономя щитопо- обмежен);
часто з кстозними змнами;
гперехогенн дбно залози стуктури Дифузний токсичний дифузна гпоехогеннсть, однорднсть ехоструктури зоб, автомунний тиреодит Пдгострий нечтко обмежен гпоехогенн длянки, рдше дифузна тиреодит гпоехогеннсть Злояксн пухлини гпоехогенн, неоднордн длянки та вузли Справжня кста анехогенний утвр, правильно форми з рвними тонкими стнками та гомогенним вмстом 94. Вузол з вогнище- гпоехогенн зони в вузл з вдсутнстю кровотоку в вими кстозними них при кольоровй доплерограф змнами Колодн вузли утвори рзно ехогенност, що мають капсулу Аденоми утвори кругло форми з чткими контурами.
Ехогеннсть частше знижена, при доплервському скануванн визначаться виражена вакуляризаця по перифер утвору Аденокарциноми нечтк контури, солдна структура, знижена ехоген нсть, нколи наявнсть мкрокальцинатв, вдсутнсть капсули Крововилив в щито- ехонегативна длянка з нервними контурами подбну залозу Дифузний щитоподбна залоза дифузно збльшена, ехогеннсть нетоксичний зоб тканини не змнена, структура однордна Автомунний рзн змни у вигляд гпоехогенност, неоднордност тиреодит структури, наявност длянок пдвищено акустично щльност (замщення тиреодно тканини сполучною), як чергуються з гдрофльними длянками, з длянками ехопозитивних нйних структур, що нада щитоподбнй залоз часточкового характеру Фброзний тиреодит значна гпоехогеннсть тканини, наявнсть дрбних поширених длянок фброзу сполучнотканинних прошаркв, часточково структури Гострий тиреодит збльшення щитоподбно залози, зниження ехоген ност уражено длянки, гдрофльн вогнища непра вильно форми без чтких меж. При абсцедуванн - ехонегативна длянка з ехопозитивними включеннями, обмежена щльною капсулою кругло чи овально форми Пдгострий УхмароподбнФ зони знижено ехогенност, чтк тиреодит контури збльшено щитоподбно залози чи одн з часток Показання до дослдження тиреотоксикоз при наявност вузлових утворв у щитоподбнй залоз (вузловий, багатовузловий, Суть методу змшаний зоб), для диференцально дагностики функцонально автоном вузлових утворв (тиреоток сично аденоми) дифузного токсичного зобу;
Неоднорднсть нако- вузлов утвори у щитоподбнй залоз (т, що пальпу пичення зотопв йоду ються або перевищують в даметр 1 см) в осб старших технецю в функцо- 45 рокв для виключення компенсовано автоном нуючих нефунк- щитоподбно залози;
цонуючих длянках щитоподбно залози Принципи вибору наявнсть утвору на ши, пдозрлого на пухлину зотопу для про- щитоподбно залози;
ведення сцинти- граф щитоподб- но залози визначення загруднинного розташування щитоподбно залози в тих випадках, коли пальпаця УЗД утруднен;
стан псля екстирпац щитоподбно залози з приводу раку для оцнки радикальност проведено операц Клнчна картина Мета дослдження зотоп дан УЗД Вузловий зоб Визначення функцонально активност Тс 99 m - (гарячий, холодний вузол, функцональна пертех автономя) нетат Утвори в Виявлення тканини щитоподбно залози середостнн (загруднинний зоб) Диференцйований Виявлення накопичення йоду (залишкова рак щитоподбно тканина, рецидив, метастазування) залози Вроджений Визначення етолог (атиреоз, дистопя, гпотиреоз дефект органфкац йоду) 96 (, ) Показання Недолки - вс вузлов утвори, що пальпуються важко вддиференцювати:
- утвори бльше 1 см в даметр за - фолкулярну аденому високоди даними УЗД ференцйований фолкулярний рак;
- (доброякснсть чи злоякснсть - автомунний тиреодит мфому утвору) щитоподбно залози Неорганчний йодний пул Продукти позаклтинно рдини харчування (резерв) 150 мкг 500 мкг 40 мкг 60 мкг Щитоподбна Нирки Периферичн Шлунково залоза тканини кишковий (тиреодний (печнка, тракт пул йоду) мТязи, нше) 8000 мкг 75 мкг 75 мкг Жовч Т3+Т Т3+Т 15 мкг Сеча Гормональний пул Кал 485 мкг 600 мкг 15 мкг (, 2001) Група населення Вк Потреба в йод, мкг/добу Дти До року 90- 1-3 роки 4-6 рокв 120- 7-9 рокв 140- 10-12 рокв 180- 13-14 рокв 15-18 рокв Пдлтки доросл 19-35 рокв 36-50 рокв 51-60 рокв старш 65 рокв Вагтн Додати 30 мкг/добу до вково норми Жнки, як годують Додати 60 мкг/добу до вково норми груддю Назва продукту Вмст (мкг/100 г продукту) МТясо 0,55-2, Курятина 0, Яйця Морська риба 11- Прсноводна риба 1,5- Вуджена риба 4,5- Рибн консерви 14- Молоко, молочн продукти 0,9-60, Сметана 7,4-9, Тверд сири 0- Злаков 0,5-6, Овоч 0,15-9, Горхи 0,2- Зерно 0,8- Жири 1-4, Вода 0- Алкогольн напо 0,7- :, :,,,,,,,,.
98 Ступен тяжкост йододефциту Кльксть йоду, що екскретуться з сечею, мкг/л (в рамках епдемологчних дослджень ) бльше 100 99-50 20-49 менше Йододефцит Легкий Середнй Тяжкий ступнь ступнь вдсутнй ступнь тяжкост тяжкост Т Перод життя Клнчн прояви Перод новонародженост Вроджений зоб Вроджений гпотиреоз Психомоторн порушення Кретинзм Дитячий пдлтковий перод Зоб Ювенльний гпотиреоз Порушення розумових здбностей Сповльнення фзичного розвитку Зрлсть Зоб його ускладнення Гпотиреоз Порушення розумових здбностей Вагтнсть Спонтанн викидн Мертвонародження Вроджен аномал Пдвищена перинатальна смертнсть Пдвищена дитяча смертнсть Йододефцитн стани Профлактика Патогенез Дагностика - клнка;
Недостатнсть йоду - екскреця йоду з сечею Зниження синтезу тиреодних гормонв (з зниженням х бологчних ефектв) Масова Групова ндивдуальна - полвтамнн йодування:
Активаця видлення ТТГ пдвищення . таблетован препарати для препарати з чутливост тиреоцитв до ТТГ сол;
води;
постйного використання:
йодом ол, молоко- 1) калю йодид 200, (УМульти продуктв, 2) йодомарин 100, табсФ, УБо Посилення поглинання йоду пришвидшення тощо 3) йодид 100, старФ);
окремих етапв нтратиреодного метаболзму 4) йодотирокс (йод 100 мкг - продукти (переважний синтез секреця Т3) + Т4 100 мкг моря . Препарат пролонговано д: подол (мстить 0,3 г йоду) 1,0 в/м або Гпертрофя гперплазя тиреоцитв 1 табл. реr оs 1 раз в рк Автономнсть роботи тиреоцитв можливсть розвитку неоплазй 9 100 ( ) Ступнь тяжкост Показники Норма легкий середнй тяжкий 1. Загальна частота зоба при <5 5-19,9 20-29,9 > пальпац, % 2. ОбТм щитоподбно залози > <5 5-19,9 20-29,9 > 97 перцентилей, % 3. Медана екскрец йоду з >100 50-90 20-49 < сечею, мкг/л 4. Медана концентрац <10 10-19,9 20-39,9 > тиреоглобулну в сироватц кров, нг/мл 5. Медана вмсту ТТГ в кров <3 3-19,9 20-39,9 > понад 5 мкОД/л,% 6. Медана вмсту йоду в сеч, >100 99-35 34,9-15 < мкг/л 7. Медана вмсту йоду в >90 89-35 34-20 < молоц, мкг/л Ендемчний зоб Диференцальна Класифкаця Дагностика Лкування Профлактика дагностика 1. Клнка.
- дифузний;
- автомунний тирео 1. Йод (калю див. УПроф - збльшення щитоподбно залози - вузловий;
дит (пдвищена щль йодид 100 мкг 6- лактика йо астеноневротичний синдром - змшаний нсть щитоподбно 12 мс., при додефцитних (загальна слабсть, втомлювансть, залози;
рст титру вдсутност ефекту станвФ головний бль, непримн вдчуття в антитиреодних анти перехд до 2 або 3).
длянц серця);
тл;
строкатий малюнок 2. L-тироксин 50 - симптоми здавлення сусднх на сканограм;
пунк 100 мкг/добу органв: приступи ядухи, сухий цйна бопся);
3. Комбнаця кашель, порушення ковтання;
- рак щитоподбно препаратв йоду - ознаки гпотиреозу;
залози:
L-тироксину - кретинзм: мкседематозний (0,3 (швидкий рст вузла з (йодтирокс ) 10 %): гпотиреоз, вдставання фзич нервними горбисти ного, розумового розвитку;
нерво ми контурами вий: затримка нейромТязового дозр обмеженою рухомстю;
вання, розвитку ядер окостенння, схуднення;
збльшення порушення слуху мови регональних мфа (глухонмота, косооксть, розумова тичних вузлв;
вдсталсть на тл еутиреозу) пункцйна бопся, 2. Ендемчн вдомост.
УЗД, сканування) 3. УЗД щитоподбо залози.
4. Рвень ТТГ тиреодних гормонв 1 0 102 Препарат Перевага Недолки L-тироксин висока ефективнсть - рецидив зоба псля вдмни кування (синдром вдмни);
- медикаментозний тиреотоксикоз;
- необхднсть визначення рвня ТТГ для пдбору дози;
Препарати - - слд уникати в осб старше 45 р.;
етопатогенетичний йоду характер кування;
- ризик розвитку йодондуко - вдносно низька вартсть ваного тиреотоксикозу;
препаратв - манфестаця автомунних тиреопатй у схильних осб Комбнаця - висока терапевтична - вдносно висока вартсть L-тирок- ефективнсть;
препаратв сину - менша схильнсть до препаратв синдрому вдмни;
йоду - менша ймоврнсть побчних реакцй;
- поменшений монторинг дози Спорадичний нетоксичний зоб Епдемологя Фактори ризику Етопатогенез Класифкаця - 4-7 % - спадковсть;
до кнця не вив- - дифузний;
доросло- - вживання чений (знижене - вузловий:
го насе- продуктв:
поступлення йоду в - вузловий колодний зоб;
лення;
- з струмогенним органзм зменшу - фолкулярна аденома;
- частше ефектом;
босинтез секре- - гпертрофчна форма зустрча- - з надлишком цю тиреодних автомунного тиреодиту ться у нтратв, пести гормонв сприя з формуванням жнок цидв;
пдвищенй продук- несправжнх вузлв - тривалий при ц ТТГ, а значить - солтарна кста;
йом сульфанлам гперплаз щитопо- - рак щитоподбно залози дв, -блокаторв дбно залози) Спорадичний нетоксичний зоб Клнка Дагностика Лкування Наслдки 1) консервативне:
- скарг нема - клнка;
можли - тироксин 150-200 мкг;
- вдчуття - УЗД;
всть здавлення в - сканування;
- ндометацин за схемою малгн 1табл. х 3р. на день 2 тиж.;
длянц ши;
- пункцйна зац 1табл. х 2р. на день 2 тиж.;
- пальпаторно: бопся;
1табл. на день 4 тижн.;
щитоподбна - лабораторн залоза збльше- дан (Т3, Т4, ТТГ, - симптоматичне;
2) хрургчне:
на дифузно або титри антитл до пальпуться тиреоглобулну, - швидкий рст вузла;
- дуже щльна консистенця вузла;
вузол;
мкросомально - парез голосових звТязок;
- загальн симп- фракц) - збльшення регонарних томи зумовлен мфатичних вузлв;
функцональ - наявнсть близьких родичв з ним станом медулярним раком щитоподбно щитоподбно залози (псля видалення направля залози ться на гстологчне дослдження для виключення можливо малгнзац) 104 () Дифузний токсичний зоб Етологя та Патогенез Визначення Епдемологя сприяюч фактори органоспеци- - розповсюдже- автомунне дефект Т-лмфоцитв фчне автомунне супресорв, внаслдок нсть тиреоток- захворювання, яке захворювання, якого ц мфоцити сикозу склада розвиваться в осб з:
що характеризу- 0,5 %;
- спадковою схильнс- дють на щитоподбну ться стйким - на частку ДТЗ тю (носйство генв залозу безпосередньо патологчним припада 80 % головного комплексу цитотоксично, або пдвищенням випадкв гстосумсност (HLA- опосередковано через продукц тирео- тиреотоксикозу;
B8 або HLA-DR3);
-лмфоцити, як дних гормонв, - ДТЗ частше - стресорними впли- виробляють тирео як правило, ди- розвиваться у вами;
стимулювальн анти фузно збльше- вц 20-50 р.;
- нфекцйними захво- тла, що веде до ною ЩЗ з на- - жнки рюваннями;
нсоля- виробтку надлишку ступним пору- хворють у 5- цями;
тиреодних гормонв шенням функцо- 7 р. частше, - гормональними розвитку тиреотокси нального стану нж чоловки спалахами тощо козу, а це обумовлю рзних органв порушення функцо систем нування бльшост органв систем органзму Синдром Причини Тиреотоксикоз - це 1. Дифузний токсичний зоб (хвороба Грейвса - синдром зумовлений Базедова);
дю Т, Т на органи- 2. Функцональна автономя ЩЗ:
3 мшен (за Дедовим) - унфокальна функцональна автономя (в тому . Тиреотоксикоз, числ тиреотоксична аденома);
зумовлений пдвищеною - мультифокальна функцональна автономя продукцю гормонв (в тому числ багатовузловий токсичний зоб);
ЩЗ:
- дисемнована функцональна автономя.
3. Йодндукований тиреотоксикоз.
4. Автомунний тиреодит в тиреотоксичнй фаз.
5. ТТГ-ндукований тиреотоксикоз:
- ТТГ-продукуюча аденома гпофза;
- синдром неадекватно секрец ТТГ (резистент нсть тиреотрофв до тиреодних гормонв).
6. Трофобластичний тиреотоксикоз.
7. Гестацйний транзиторний тиреотоксикоз.
. Тиреотоксикоз, 1. Struma ovarii;
зумовлений пдвищеною 2. Метастази раку ЩЗ, продукуюч тиреодн продукцю тиреодних гормони.
гормонв поза ЩЗ:
. Тиреотоксикоз, не 1. Ятрогенний артифцальний тиреотоксикоз.
повТязаний з гперпро- 2. Тиреотоксична фаза пдгострого тиреодиту де дукцю гормонв ЩЗ: Кервена.
% % Симптом Симптом Тахкардя 100 Очн ознаки Зоб 100 Слабксть Нервознсть 99 Пдвищений апетит Тремор 97 Набряклсть нг Змни шкри 97 Част випорожнення Пдвищена птливсть 91 (без даре) Гперчутливсть до тепла 89 Дарея Пульсаця 89 Фбриляця передсердь Втома 88 Спленомегаля Втрата ваги 85 Гнекомастя Шум над щитоподбною залозою 77 Анорекся Задуха 75 Запори Пдвищення ваги Дан обТктивного Дан додаткових Патогенез окремих Синдром Скарги обстеження методв обстежень симптомв Синдром ура- Вдчуття внутршньо напруги, Нервознсть, емоцйна ла- Вплив надлишку ження нервово нездатнсть зосередитися, бльнсть, пдвищена збуд- тиреодних гормонв на системи труднощ у сплкуванн з навко- ливсть, птливсть, гпер- ЦНС лишнми, плаксивсть, депрес, рефлекся;
метушливсть, дратвливсть, птливсть погана успшнсть у дтей;
позитивний симптом Мар Утелеграфного стовпаФ (табл. 3) Синдром Вдчуття постйного серцебиття, - тахкардя, екстрасис- ЕКГ: синусова тах- Тахкардя розвиваться ураження серцево- нколи перебов в робот серця, толя, миготлива аритмя;
кардя, екстрасистоля, внаслдок прямого судино системи задишка - посилення тону, пароксизмальна або впливу тиреодних систолчний шум;
миготлива аритмя;
гормонв на провдну - серцева недостатнсть;
ЕхоКГ: високий систему серця - систолчна артеральна серцевий викид;
гпертензя Roгр - кардомегаля Катаболчний Погана переносимсть тепла;
- атрофя мТязв (тиреоток- - гперкальцуря, Переважання резорбц синдром птливсть;
похудання (на тл сична мопатя);
хвор нколи гперкальцмя;
кстково тканини над хорошого пдвищеного апети- виглядають виснаженими;
- остеопеня утворенням ту);
мТязова слабксть (при нколи розвиваться ходьб, пдйом догори, пдн- перехдний паралч;
манн важкостей) - шкра гаряча Синдром ура- Посилений апетит;
бль в Тиреотоксичний гепатоз Порушення бохмчних ження шлунково- живот;
нестйкий УстлецьФ показникв функц кишкового тракту печнки 1 0. Синдром змн з Вдчуття випинання очей;
- погляд пристальний, Пдвищення тонуса боку очей сльозотеча;
свтлобоязнь наляканий або здивований;
гладких мТязв, що наявн очн симптоми: пднмають верхню Краусо, Грефе, Кохера, повку, внаслдок Дальрмпля ;
порушення вегетативно - ендокринна офтальмо- ннервац ока патя Ектодермальн - ламксть нгтв, випадання - шкра тепла, волога, мТяка, Претбальна мкседема - порушення волосся;
оксамитова;
онхомкоз;
це автомунне захворю - змна кольору (коричнево- - претбальна мкседема вання, що веде до нако оранжевий), ущльнена шкра пичення мукополсаха передньо поверхньо гомлок ридв шкри Ендокринн Вдчуття тиску в длянц ши, Щитоподбна залоза збль- Систолчний шум, порушення: утруднене ковтання шена (розмри консистен- зумовлений посиленням 1) щитоподбна ця залежать вд причини кровотоку у залоза тиреотоксикозу;
при ДТЗ: щитоподбнй залоз щльно-еластично консистенц, неболюча при пальпац). Аускультативно над щитоподбною залозою - систолчний шум 2) статев Порушення менструального Фброзно-кстозна Порушення сперма- Гнекомастя: пришвид залози циклу у жнок;
зниження мастопатя, гнекомастя тогенезу;
збльшення шення периферичного потенц у чоловкв рвнв тестостерону, перетворення андрогенв естрадолу;
ЛГ ФСГ в в естрогени (не дивлячись норм або збльшен на високий рвень тестостерону) 1 0. 3) наднирков Загальна слабсть, потемнння Симптом Елнека ;
Зниження резервних залози: тирео- шкри вдкритих длянок тла артеральна дастолчна можливостей у проб з генна (вдносна) гпотензя АКТГ надниркова недостатнсть 4) порушення Порушення ТТГ Тиреодн гормони - толерантност до контрнсулярн гормони вуглеводв Захворюання, Акропатя (перостальна Ендокринна офтальмопатя Рентгенографя Автомунний генез супутн ДТЗ остеопатя стоп кистей) (50-60 %);
претибальна нагаду мильну мкадела (1-4 %);
УпнуФ;
пролапс вальвулопатя (30 %) мтрального клапана 1 0 Особливост перебгу тиреотоксикозу У людей похилого вку У чоловкв У новонароджених У дтей У вагтних - розвиваться у 3 % дтей, що розвиваться як - розвиваться в 0,1 % - розвиваться в 2-3 % - прогресу швид людей похилого вку;
ше, нж у жнок;
народилися вд матерв з ДТЗ, правило гостро, по- вагтних;
внаслдок трансплацентарного чинаться з пдви- - в половин вагтност - швидке наростання тах- - частше спосте переносу тиреостимулюючих щено нервозност, спостергаться деяке кард, миготливо аритм, ргаться виражена антитл вд матер до плода;
тремтння, хореод- загострення, а в половин серцево недостатност на офтальмопатя, - частше народжуються недо- них посмикувань ма мсце клнчне покра- тл незначно збльшених тяжк всцеропат ношен, а в доношених новона- голови мТязв щання стану;
небезпека: або нормальних розмрв психози;
тахкард;
роджених часто внутршньо- обличчя, посилення самовльних викиднв, не- щитоподбно залози;
- бльш характерна утробна затримка розвитку мала рухово активност;
доношеност, мертвона- переважають вузлов рефрактернсть до вага;
можлив мкроцефаля дифузного збль- родженост;
форми зоба;
екзофтальм антитиреодно розширення шлуночкв мозку;
шення щитоподб- - кування: препарат вибо- спостергаться рдко;
терап;
частше часто екзофтальм;
у 50 % паль- но залози (вузлов ру проплтоурацил в дуже характерн: вира- доводиться викону путься щитоподбна залоза;
форми - дуже рд- мнмальних дозах (погано жена мТязова слабксть, вати оперативн схуднення, атрофя мТязв;
тахкардя, дти погано набирають ко);
втрати ваги;
проника через плаценту);
втручання вагу;
тахкард (без ми- субтотальна резекця щито- переважають депрес - кування (тонамди, йодовмсн готливо аритм подбно залози в три- апатя;
серцево недо- местр вагтност ( в мо- - концентраця тиреодних препарати, -блокатори) слд жуть виникати передчасн гормонв у кров на починати негайно активно;
статност) пологи);
нколи не застосо- верхнй меж норми або - прогноз: серед 7-10 днв псля вують -131;
незначно пдвищена народження стан покращуться, а - прогноз: у 80-90 % випад через 3-6 тижнв нормалзуться;
кв при правильному ку у 20 % трива деклька мсяцв ванн народжуться здорова або рокв;
15-20 % - смертнсть, можлив неврологчн порушення дитина порушення нтелекту;
рдко - гпотиреоз 1 0 110 Дагностика ДТЗ Анамнез Клнка нструментальн дан Лабораторн дан наявнсть ознаки тирео- 1) загальн вльн Т3 1) УЗД щитоподбно сприяючого токсикозу Т4 пдвищен;
залози (дифузне фактора дифузне збль- 2) пдвищений загаль- зниження ехоген шення щито- ний Т3 нормальний ност збльшено в подбно залози Т4 (Т3 - тиреоток- розмрах щитоподб сикоз);
но залози);
3) рвень ТТГ 2) сцинтграфя знижений;
щитоподбно залози 4) пдвищене погли- (при пдозр на нання радоактивного наявнсть загруднин J131 щитоподбною ного зоба при залозою;
наявност вузлових 5) тиреостимулююч утворв) автоантитла (мето дом ФА) Частота Ступнь Втрата Змни нших Праце серцевих тяжкост маси тла органв систем здатнсть скорочень Легкий до 100 уд/хв до 10 % - збережена або обмеже на незначно Середнй 100-120 уд/хв 10-20 % офтальмопатя знижена Важкий бльше 120 уд/хв бльше офтальмопатя, втрачена миготлива 20 % дистрофчн змни аритмя з боку паренхма тозних органв;
тиреотоксичний психоз Диференцйна дагностика ДТЗ Синдром Синдром збльшення Астено-невротичний Синдром тиреотоксикозу щитоподбно залози синдром (без ураження змни обм без тиреотоксикозу щитоподбно залози) ну речовин - токсична аденома;
- ендемчний - виражен особ- - гострий психоз;
- функцональна спорадичний ливост метабо- - клмактеричний автономя щитопо- зоб;
зму;
синдром, дбно залози;
- кста;
- прийом кар- - вегетосудинна - токсичний - рак щитоподб ських препаратв дистоня;
багатовузловий зоб;
но залози тощо тощо - туберкульозна - транзиторний геста нтоксикаця цйний тиреотоксикоз;
тощо - пдгострий тиреодит (стадя тиреотокси козу);
- автомунний тирео дит;
- псляпологовий тиреодит тощо Лкування ДТЗ Медикаментозне Радоактивним йодом Хрургчне Патогенетичне: Симптоматичне:
антитиреодн бета-адреноблокатори, препарати кортикостероди, мунокорегуюч, седативн тощо 112 Патогенетичне кування ДТЗ Антитиреодн препарати Бета-адреноблокатори Представники: проплтоурацил, Представники:
мерказолл (тамазол). - cелективн (метопролол, атенолол, Механзм д: пропранолол);
- пригнчують синтез тиреодних - неселективн (, анаприлн).
гормонв, нгбуючи йодидперокси- Механзм д:
дазу;
зменшення чутливост;
- блокада бета-адренорецепторв, - проплтоурацил гальму периферич- квдаця тахкард, птливост, тремору, не перетворення Т4 в Т3. вдчуття тривоги, нших симптомв Дозування режим: тиреотоксикозу;
- проплтоурацил 300-600 мг/добу, - зниження рвня Т3, гальмуючи мерказолл 30-60 мг/добу;
периферичне перетворення Т в Т 4 - приймають кожн 4 год. (характерно лише для неселективних (4 р. на день);
препаратв).
- пдтримуюча доза 5-15 мг/добу;
Доза режим:
- тривалсть кування 1,5-2 роки. - 20-40 мг перорально (анаприлн 80-120, Побчна дя: атенолол 50-100);
- алергчн реакц (висипка, - кожн 4-8 год.;
сироваткова хвороба, артралг);
- дозу пдбирають до зниження ЧСС до - агранулоцитоз (попередження роз- 70-90 на хв., псля зникнення симптомв витку: визначають кльксть лейкоци- тиреотоксикозу дозу зменшують, а при тв лейкоформулу кожн 10 днв з еутиреоз вдмняють;
метою раннього виявлення тенденц - у вигляд монотерап не застосовують.
до лейкопен);
Вдносн протипоказання:
- зобогенний ефект (попередження - обструктивн захворювання легень.
розвитку: при досягненн еутиреозу на тл тиреостатично терап L- тироксин у доз 50-75 мкг/добу);
- диспепсичн розлади Хрургчне кування ДТЗ Показання Протипо- Пдготовка Основн клнчн Види Ускладнення казання до операц ознаки готовност оперативних хворого до операц втручань 1) велик розмри зоба;
1) нфаркт мо- Тиреостати- - стан, близький до - субтотальна - гпотиреоз 2) стиснення або карда, перене- ки у под- еутиреозу;
субфасцальна (25 %);
змщення трахе, сений менше нанн з - зменшення резекця - гпопарати стравоходу або 2-ох мсяцв кортикосте- тахкард;
щитоподбно реоз (1 %);
великих судин;
тому;
родами - нормалзаця залози за - збереження 3) загруднинний зоб;
2) нсульт;
бета-блока- артерального методикою або рецидив 4) тяжк форми 3) поднання торами тиску;
О.В.Нколава;
тиреотокси тиреотоксикозу, як ДТЗ з мфо- - збльшення маси - субтотальна, козу (10 %);
ускладнилися мигот- пролфератив- тла;
субкортикаль- - пошкодже ливою аритмю;
ними онколо- - нормалзаця на резекця;
ння поворот 5) вдсутнсть стйко гчними позати- психоемоцйного - тотальна ного нерва компенсац на тл реодними стану резекця щито- (1 %);
медикаментозно захворюваннями;
подбно залози - нагноння терап;
4) протягом рани;
6) схильнсть до мсяця псля - келодн рецидивв;
перенесених рубц 7) непереносимсть запальних тиреостатичних врусних препаратв;
захворювань 8) наявнсть вузла в щитоподбнй залоз >2см 1 1 Лкування ДТЗ радоактивним йодом Показання Проти- Попередня Види терап Оцнка Ускладнення показання пдготовка кувального ефекту - вк псля 40 р - вагтнсть;
- заходи для - сумарна доза Здйснються - ранн (в перш (в США псля 25 р.);
- перод зменшення 131 30-40 Гц за функцо- години псля - тяжка серцева недо- лактац;
серцево- - можлив комбнац з нальним ста- введення 131):
статнсть у хворих, - дитячий, судинно тиреостатиками (за ном щитопо- головний бль, при якй хрургчне юнацький недостат- деклька днв до дбно залози, серцебиття, вд кування ризиковане;
молодий вк;
ност, протягом 2-4 тижнв за вмстом Т4, чуття жару бль в - поднання ДТЗ з - великий лейкопен, псля введення Т3, ТТГ усьому тл, запа туберкульозом, тяж- ступнь нервово радоактивного йоду з морочення, дарея.
кою гпертончною збльшення збудливост;
метою зменшення Увага. Тривають не довго хворобою, перенесе- щитоподбно - втамноте- клькост побчних Псля ку- не залишають ним нфарктом мо- залози;
рапя (нада- ефектв, хоча кува- вання 131 наслдкв;
карда, нейропсихч- - загруднинне вати пере- льний ефект 131 в необхдно за- - пзн (на 5-6 добу):
ними порушеннями, розмщення вагу втам- даному випадку дещо стосовувати поява або посилен геморагчним зоба;
нам групи В, нижчий;
2) з бетаадре- контрацепти- ня серцево-судинно синдромом;
- захворюван- аскорбновй ноблокаторами). ви жнкам недостатност;
бль - рецидив тиреотокси- ня кров, ни- кислот) протягом ро- в суглобах та х козу псля субтоталь- рок, виразкова Переваги: ку, а чолов- набряклсть;
асеп но тиреодектом;
хвороба -ненвазивнсть;
кам не менше тичний тиреодит - категорична вдмова - низька вартсть 120 днв (2-6 %);
токсичний хворого вд оператив- кування;
гепатит;
ного кування - невелика кльксть тиреотоксичний рецидивв (при криз (0,88 %);
адекватнй доз) гпотиреоз (1-10 %) 1 1 () Ендокринна (тиреотоксична) офтальмопатя - автомунне захворювання, зумовлене утворенням специфчних муноглобулнв, що характеризуться набряком периорбтальних тканин, екстраокулярних окорухових мТязв Епдемологя Патогенез Класифкаця за Ддовим Дагностика Зустрчаться у 5-20 % Генетичний дефект в систе- стадя: припухлсть повк;
1) анамнез: супутня авто хворих з ДТЗ, проте м контролю сприя специ- вдчуття УпскуФ в очах, мунна тиреопатя може зустрчатися у фчному тканинному сльозотеча;
2) клнка: початок посту пацнтв без тирео- пошкодженню, частше при стадя: диплопя, обмеження повий, частше з одн токсикозу;
частше у автомунних захворюваннях вдведення очних яблук, парез сторони;
зТявляться чоловкв бло раси;
щитоподбно залози. В екс- погляду догори;
вдчуття тиску за очними фактором ризику траокулярних мТязах спо- стадя: неповне закриття яблуками, пдвищена кування ДТЗ радо- стергаються нтерспецаль- очно щлини;
виразкування свточутливсть, активним йодом ний набряк, дифузна клтин- очно рогвки, стйка диплопя;
периорбтальний набряк, на нфльтраця, дегенераця атрофя зорового нерва змни полв зору розпад мТязових волокон, кольоровдчуття та нш розростання сполучно ознаки вдповдно до тканини, фброз;
розвива- стад;
ються венозний стаз, набряк 3) нструментальн дан:
повк орбтально УЗД, КТ- МРТ- до клтковини слдження 1 1 116 () Лкування ендокринно (тиреотоксично) офтальмопат кування прогноз . стйка компенсаця захворювань щитоподбно залози. - покращання у 30 % . 1) глюкокортикоди (тривалсть 4-6 мс.): випадкв;
- преднзолон 50-100 мг/добу 2 тижн з наступним по- - стаблзаця - 60 %;
ступовим зниженням дози до 5 мг (пдтримуюча доза);
- прогресування - 10 % - при тяжкй швидкопрогресуючй форм: пульс - терапя (1000-1200 мг на день преднзолону в/в 3 дн з наступним переходом на вищеописану схему) 2) при резистентност до глюкокортикодв циклоспорин А, октриотид 3) богенн стимулятори (алое, фбс) 4) препарати для покращання мнерального обмну з анаболчною дю.
5) сульфат магню 25 % по 10 мл в/м 15-20 нТкцй . Фзотерапевтичн процедури: трансорбтальний електрофорез з глюкокортикодами ферментними препаратами (лдаза, галурондаза) IV. Псля кування глюкокортикодами при х недостатнй ефективност - рентгенотерапя на длянку орбти.
V. В крайньотяжких випадках при загроз втрати зору - декомпреся очного яблука (видалення дна лате рально стнки очниц);
оперативне кування мТязово фбрози при стйкй контрактур повк, двонн.
Тиреотоксичний криз Причини Провокуюч фактори Дагностика нелкова- - травма або груба 1) анамнез: наявнсть тиреотоксикозу ний або пальпаця щитоподб- (проте не слд забувати про наявнсть непра- но залози;
початкових, стертих, легких форм без вильно - оперативне втручання чтко клнки;
утруднення дагностики кований на щитоподбнй залоз захворювання в осб похилого вку тирео- або прийом J131 без вагтних);
токсикоз попередньо медика- 2) клнка:
ментозно компенсац - початок гострий, хоча в 30 % випадкв тиреотоксикозу;
може розвиватися протягом доби бльше;
- будь-яке оперативне - змни з боку нервово системи: рзке втручання у хворих з збудження або психоз;
страх смерт, нелкованим або нероз- свдомсть частше збережена;
пзнаним тиреотокси- - шкра слизов: шкра гаряча, волога, козом;
профузна птливсть може змнюватися - супутн запальн або сухстю шкри (внаслдок зневоднення);
нфекцйн захворю- гперемя обличчя, цаноз кнцвок, язик вання;
губи сух;
- рзке припинення - змни мТязово системи: рзка мТязова прийому тиреотоксич- слабксть, адинамя, парези, паралч них препаратв;
- змни серцево-судинно системи:
- перегрвання;
тахкардя, миготлива аритмя, - фзична психчна пдвищення, а потм рзке зниження травми;
артерального тиску;
можливий розвиток - вагтнсть пологи гостро вошлуночково недостатност;
- змни з боку травно системи: нудота, блювота, пронос, наявнсть жовтяниц може свдчити про розвиток гостро печнково недостатност;
3) лабораторн дан: анемя, лейкоцитоз, зниження гематокриту;
рвн Т3 Т пдвищен 118 Лкування тиреотоксичного кризу Основн принципи Примтки Прогноз терап - пригнчення продукц При неефективност Ефективнсть кування впливу тиреодних медикаментозно залежить вд адекватност гормонв;
терап необхдн свочасност заходв:
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | Книги, научные публикации