Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко, А.Н. Косенков Хирургия вазоренальной гипертензии МЕДИЦИНСКОЕ ИНФОРМАЦИОННОЕ АГЕНТСТВО МОСКВА 2007 УДК 617.5 ББК54.5 Б43 Авторский коллектив: ...
-- [ Страница 3 ] --УЗИ брюшной полости: расположение почек типичное, контуры ровные. Размер правой почки 10x3,6 см, чашечно-лоханочная система 1,1 см. Размер левой почки 10,2x3,8 см, чашечно-лоханочная система 1,2 см. Данные допплерографии: выран женные признаки стеноза правой почечной артерии, умеренные нарушения спектра внутрипочечных сосудов справа.
Радионуклидное исследование почек: обе почки бобовидной формы с четкими контурами, обычно расположены, левая немного ниже правой. Функция обеих почек по транспорту иЧ-гиппурана снижена, больше слева, причем удлинена в основном сосудистая фаза.
Эхокардиография: конечный диастолический размер левого желудочка 2,6 см.
Систолическая дисперсия частот в выходном отделе правого желудочка. Признаки недостаточности клапанов легочной артерии.
Рис. 4.1. Ангиограммы больного Р:
А Ч стеноз правой почечной артерии;
Б Ч стеноз левой почечной артерии Глава 4. Хирургия билатеральных стенозов почечных артерий При аортографии выявлены критические стенозы устий почечных артерий с обеих сторон (рис. 4.1.).
Клинический диагноз: аортоартериит, субтотальный стеноз устьев обеих пон чечных артерий, вазоренальная гипертония.
5.10.97. выполнена операция - пластика устий обеих почечных артерий и стенн ки аорты заплатой Gore-Tex (рис. 4.2).
Ход операции: полная срединная лапаротомия с переходом на мечевидный отросн ток. Кишечник выведен в рану и отведен вправо. Вскрыт задний листок брюшины на уровне почечной вены. Аорта диаметром 12 мм выделена на уровне почечных артерий. Выраженный перипроцесс в окружающих тканях и лимфоузлах. Почечные артерии диаметром 4 мм с уплотнением в области устьев. Внутривенно введен гепарин. После пережатия аорты и почечных артерий поперечно рассечена стенка аорты с переходом разреза на обе почечные артерии до нормального диаметра и неизмененной стенки почечных артерий. В устьях артерий отмечаются артери итические перетяжки. Стенки артерий в области стенозов значительно диффуз но утолщены, осуществить эндартерэктомию не представляется возможным.
Выполнена пластика устьев обеих почечных артерий и стенки аорты заплатой Gore-Tex размером 4x1,5 см непрерывным обвивным швом нитью Пролен 5/0.
Длительность ишемии почек 35 мин.
Пульсация почечных артерий отчетливая. При флоуметрическом контроле объемный кровоток с обеих сторон составил 200 и 220 мл в 1 мин. Ушивание задн ние. 4.2. Пластика устий обеих почечных артерий ( интраоперационное фото):
1 Ч заплата;
2 Ч аорта;
3 Ч левая почечная вена Хирургия вазоренальной гипертензии него листка брюшины и раны. Кровопотеря 300 мл. Продолжительность операции 226 мин. Послеоперационный период без осложнений, АД 105/70 мм рт. ст. без лекарственной поддержки.
Эндартерэктомия из устий обеих почечных артерий с последующей пластикой заплатой. Этот вид хирургического вмешательства мы применяем у больных с атеросклеротическими стенозами устий почечных артерий. После выполненной двухсторонней эндартерэктомии для профилактики возможного стеноза обычн но используем синтетическую заплату.
Клиническое наблюдение Больной Д., 60 лет, поступил в отделение хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ РАМН 08.04.98.
В течение длительного времени страдал артериальной гипертонией с подън емами АД до 170/80мм рт. ст. Лечился консервативно с временным эффектом. В последние 3 года отмечено значительное ухудшение состояния и стойкое повышение АД до 260/160мм рт. ст.. Обследован по месту жительства, где на ангиограммах выявлены субтотальный стеноз правой почечной артерии и окклюзия левой почечн ной артерии.
На ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 76 в 1 мин, гипертрофия левого желудочка. На шее выслушивается систолический шум, более грубый слева, распространяющийся на подключичную область. Аналогичный шум в проекции брюшной аорты, обеих подвздошных и общих бедренных артерий.
Данные радионуклидного исследования: обе почки бобовидной формы с четкими контурами, левая немного меньше правой, функция ее крайне низкая. Функция правой почки по транспорту индикатора на верхней границе нормы, однако пассаж: индикан тора по чашечно-лоханочной системе справа замедлен, слева не определяется.
Ультразвуковая допплерофлоуметрия: слева Ч стеноз подключичной артерии 60% в первой порции, переходный стилл-синдром;
стеноз 60% левой внутренней сонной артерии. Стенозы общих сонных артерий с обеих сторон менее 40%. Стен нозы наружных подвздошных артерий с обеих сторон до 50%. Брахио-лодыжечный индекс справа 0,92, слева 0,8.
Дуплексное сканирование: слева Ч стеноз внутренней сонной артерии 70%о с бляшкой в просвете, неровными контурами и пристеночным турбулентным потон ком. Стеноз подключичной артерии левой 50%, переходный стилл-синдром.
УЗИпочек:размер правой почки 10,7x4,4см, левой 8,7x5,0см. При УЗИбрюшной отдел аорты равномерно расширен на всем протяжении, выраженный атеросклероз стенок. Правая почечная артерия неравномерно расширена с участками сужения.
Имеются допплерографические признаки гемодинамически значимого стеноза. Над левой почечной артерией выслушивается шум в проекции ее устья, имеется резкая деформация спектра, отсутствует поток в диастолу.
Клинический диагноз: мультифокальный атеросклероз с поражением брахиоце фальных ветвей, почечных артерий и нижних конечностей;
субтотальный стеноз правой почечной артерии, окклюзия левой почечной артерии;
вазоренальная гиперн тония.
Глава 4. Хирургия билатеральных стенозов почечных артерий Учитывая прогрессирование клинической картины резистентной к медикаменн тозному лечению гипертонии, обусловленной окклюзией левой почечной артерии и субтотальным стенозом правой почечной артерии в сочетании с гемодинамически значимым стенозом левой внутренней сонной артерии, больному 22.04.98. выполн нена операция на двух сосудистых регионах Ч протезирование левой внутренней сонной артерии протезом Gore-Tex и эндартерэктомия из обеих почечных арн терий с пластикой заплатой Gore-Tex. Продолжительность операции 320мин.
Кровопотеря 800 мл.
Срединная лапаротомия с одномоментной мобилизацией общей, наружной и внутренней сонных артерий. При ревизии обнаружено поражение внутренней сонн ной артерии на протяжении 3Ч4 см от бифуркации. Все три артерии пережаты.
Произведена резекция 3 см внутренней сонной артерии с ее протезированием прон тезом Gore-Tex. Время пережатия 23 мин. Послойное ушивание раны с оставлен нием выпускника. Мобилизован брюшной отдел аорты с устьями почечных артен рий. Пережаты аорта и почечные артерии. Аорта поперечно вскрыта с переходом разреза на устья и стволы почечных артерий. Длина разреза 3,5 см. Произведена эндартерэктомия из устьев обеих почечных артерий. Нитью 4/0 в аорту вшита Рис. 4.3. Эндартерэктомия из устий почечных артерий с последующей пластикой заплатой Gore-Tex:
1 Ч аорта;
2 Ч заплата;
3 Ч почечные артерии;
4 Ч левая почечная вена Хирургия вазоренальной гипертензии ромбовидная заплата из сосудистого протеза Gore-Тех с переходом на устья почечных артерий (рис. 4.3). Длительность ишемии почек 40мин. Послойное ушин вание раны.
В ближайшем послеоперационном периоде отмечено снижение АД до 120/ 70мм рт. ст. Послеоперационная радионуклидная ангионефросцинтиграфия от 29.05.98:
на серии динамических сцинтиграмм получено изображение обеих почек. Левая почка немного меньше правой. Обе бобовидной формы с четкими контурами. Отн мечено некоторое снижение кровотока в обеих почках, больше слева, хотя функция канальцевого аппарата обеих почек существенно улучшилась. Левая почка Ч Тмакс 7,2 мин, ТУз более 25 мин, правая Ч Тмакс 4,5 мин, Т'Л 11 мин. Послеоперационный контроль методом ультразвуковой допплерографии показал значительное улучшен ние кровотока по сонной артерии слева, хорошую проходимость протеза. Слева по глазничным артериям кровоток симметричный. В удовлетворительном состоянии больной выписан.
Бифуркационное аортобиренальное протезирование (шунтирование). Бире нальное протезирование (шунтирование) почечных артерий можно выполнять бифуркационным сосудистым протезом, основная бранша которого соединян ется с аортой, или одним линейным протезом. Операция обычно выполняется из срединного лапаротомного доступа. Для этого выделяем аорту и почечные артерии. После пристеночного отжатия аорты в инфраренальном отделе выполн няем аортотомию с формированием локна в аорте соответственно диаметру основной бранши бифуркационного протеза. Лучше всего здесь использовать гофрированные дакроновые протезы 14x7x7 или 16x8x8 мм (рис. 4.4).
Рис. 4.4. Аортобиренальное протезирование бифуркационным протезом:
А Ч завершение последнего дистального анастомоза с левой почечной артерией;
Б Ч конец операции После наложения проксимального анастомоза снимаем зажим с аорты и пен рекладываем его на протез на расстояние 5 мм от анастомоза. Из бранш протеза отсасываем сгустки крови, их отсекаем в соответствии с необходимой длиной.
Почечные артерии протезируем поочередно. Перед наложением дистального Глава 4. Хирургия билатеральных стенозов почечных артерий анастомоза бранши протеза с артерией соответствующую почечную артерию непосредственно у устья перевязываем и пересекаем. Кровоток по браншам включаем сразу же после окончания формирования каждого анастомоза с пон чечной артерией. При шунтировании почечные артерии не перевязываем и не пересекаем. Дистальнее стенозов производим продольные артериотомии длин ной 7Ч8 мм и формируем анастомозы с протезами по типу конец в бок.
Для линейного аортобиренального протезирования (шунтирования) испольн зуем синтетический линейный протез диаметром 6Ч8 мм.
В середине протеза вырезаем овальное окно длиной 10Ч12 мм и шириной 4Ч5 мм. Аорту пережимаем или отжимаем пристеночно в инфраренальном отделе и выполняем поперечную аортотомию длиной 10Ч12 мм с овальным вырезом части стенки шириной 4Ч5 мм. В это отверстие формируем анастомоз с протезом по типу бок в бок. При этом протез располагаем так, чтобы он был поперек аорты. Выполняя анастомоз, необходимо избегать его деформации. В качестве шовного материала используем полипропиленовые нити 5/0 на игле 16 мм (рис. 4.5.).
Рис. 4.5. Формирование анастомоза с аортой при линейном аортобиренальном протезировании:
А Ч схема;
Б Ч этап операции с использованием протеза Gore-Tex Бранши протеза без натяжения проводим к почечным артериям и поочен редно накладываем анастомозы с ними по типу конец в конец или конец в бок. После каждого анастомоза пускаем кровоток по почечным артериям (рис. 4.6).
Клиническое наблюдение Больной А. 28 лет поступил в отделение хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ РАМН 23.04.99. При поступлении жалобы на общую слабость, головные боли, стойн кое повышение артериального давления. Впервые высокое давление (200/110 мм рт.ст.) было зарегистрировано в мае 1998 г. В течение последних 3мес ухудшение состояния: усиление головных болей, нарушение сна и потеря аппетита. При посн туплении АД 250/120 мм рт. ст.
122 Хирургия вазоренальной гипертензии Рис. 4.6. Формирование анастомозов с почечными артериями при линейном аортобифеморальном протезировании Ч интраоперационное фото:
А Ч наложен дистальный анастомоз протеза с правой почечной артерий;
Б Ч наложен дистальный анастомоз протеза с левой почечной артерией При обследовании на ЭКГ выявлены признаки гипертрофии левого желудочка.
УЗИ брюшной полости: расположение почек типичное, контуры ровные. Размер правой почки 11,5 х 6,6 см, Размер левой почки 10,5х 5,8 см, Данные допплерогра фии: признаки выраженных стенозов обеих почечных артерий.
Радионуклидное исследование почек: Функция обеих почек по транспорту т1 гиппурана снижена, больше слева.
При аортографии выявлены критический стеноз в устье правой почечной артен рии и критический стеноз левой почечной артерии от устья на протяжении 3 см.
Клинический диагноз: аортоартериит, субтотальный стеноз обеих почечных артерий;
вазоренальная гипертония.
Больному 01.04.99 выполнена операция Ч аортобиренальное протезирование линейным протезом из лапаротомного доступа. Проведена полная срединная лапа ротомия. Выраженный спаечный процесс. С большими техническими трудностями из конгломерата тканей выделены аорта на уровне почечных артерий, а также на 1 см выше и на 6 см ниже их. Левая почечная артерия выделена на протяжении, и ее мобилизация закончена в 2,5см от ворот почки под нижнеполюсной веной.
Выделена правая почечная артерия на протяжении 5 см от места отхождения от аорты, где имеется стеноз и постстенотическое расширение артерии (рис.
4.7, А,Б). Боковое отжатие аорты ниже отхождения почечных артерий. Сфорн мировано отверстие в аорте для наложения анастомоза с сосудистым протезом (рис. 4.7., В). Выполнен анастомоз по типу бок в бок с протезом Би-Браун мм нитью 4/0 (рис. 4.7., Г). Наложены зажимы на бранши, снят зажим с аорты.
Анастомоз герметичен. На левую почечную артерию наложены атравматические зажимы. Артерия пересечена, проксимальный ее конец перевязан. Сформирован анастомоз по типу конец в конец с левой почечной артерией (рис. 4.7, Д,Е).
Правая почечная артерия пересечана между зажимами. Проксимальный конец ее перевязан. Сформирован анастомоз по типу конец в конец (рис. 4.7, Ж,3). Пуск кровотока по протезу. Время ишемии левой почки Ч 8 мин, правой почки Ч Глава 4. Хирургия билатеральных стенозов почечных артерий мин. Гемостаз. Послойное ушивание раны. Послеоперационный период гладкий. АД снизилось до 140/90 мм рт. ст.
Рис. 4.7 (окончание). Этапы операции аортобиренального протезирования гофрирон ванным протезом Би-Браун у больного А:
А Ч начало выделения правой почечной артерии;
Б Ч правая почечная артерия выден лена;
В Ч отверстие в аорте для анастомоза с протезом;
Г Ч наложен анастомоз протен за с аортой (1), пересечена и проксимально перевязана левая почечная артерия (2) Одномоментная реконструкция обеих почечных артерий из лапаротомного доступа зарекомендовала себя очень хорошо и в настоящее время является мен тодом выбора при двустороннем стенозе почечных артерий. Причем, мы отдаем предпочтение аортобиренальному протезированию с использованием линейнон го протеза в сравнении с бифуркационном аортобиренальном протезированием.
Этот вид реконструкции является более удобным технически и обеспечивает лучшие гемодинамические условия при функционировании шунтов.
В результате одномоментного восстановления кровотока по почечным артен риям снижение артериального давления у пациентов иногда наблюдается уже на 124 Хирургия вазоренальной гипертензии операционном столе, тогда как при поэтапной коррекции давление чаще всего нормализуется после заключительной реконструкции.
Рис. 4.7(окончание). Этапы операции аортобиренального протезирования гофрирон ванным протезом Би-Браун у больного А:
Д Ч наложение дистального анастомоза протеза с левой почечной артерией;
Е Ч анасн томоз с левой почечной артерией сформирован;
Ж Ч подготовка к выполнению анасн томоза протеза с правой почечной артерией;
3 Ч конечный этап операции 4.2. РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ПОЧЕК В СОЧЕТАНИИ С РЕКОНСТРУКЦИЕЙ НЕПАРНЫХ ВИСЦЕРАЛЬНЫХ ВЕТВЕЙ Одним из наиболее сложных разделов ангиохирургии остается реконструкн тивная хирургия висцеральных артерий при их окклюзионно-стенотических поражениях, встречающихся, по данным ангиографических исследований, в 53,5% наблюдений. Операции при этом заболевании составляют лишь 2Ч5% Глава 4. Хирургия билатеральных стенозов почечных артерий всех операций на брюшном отделе аорты и ее ветвях. Подобная диспропорция между частотой облитерирующих поражений висцеральных артерий и операн тивной активностью определяется, на наш взгляд, следующими факторами:
бессимптомным или малосимптомным течением заболевания;
травматичнос тью вмешательства, обусловленного обширным доступом, протяженной мобин лизацией брюшной аорты и висцеральных артерий, ишемией органов пищен варения и/или почек в период выполнения реконструкции;
высокой частотой осложнений (6Ч22%) и летальных исходов (6Ч9%). Когда стенозы непарных висцеральных ветвей сочетаются со стенозами почечных артерий мы предпон читаем одномоментную реконструкцию всех пораженных артерий из одного доступа. Операцию на непарных висцеральных ветвях и почечных артериях мы обычно выполняем из левостороннего торакофренозабрюшинного доступа по 7-му межреберью. В большинстве случаев производим протезирование висцен ральных ветвей от грудной аорты. Но иногда осуществляем и пластику устьев заплатой для ликвидации имеющихся стенозов.
Рассмотрим пример, в котором было сочетание клинической картины хрон нической ишемии органов пищеварения и вазоренальной гипертензии, обусн ловленных атеросклеротическим поражением ответственных артерий.
Клиническое наблюдение Больной П., 60лет, поступил в отделение хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ РАМН П. 01.00 с жалобами на боли в животе, вздутие живота, чувство распиран ний в животе через 2Ч3 ч после приема пищи. Болен в течение года. Кроме того, в последние 5 лет отмечает подъем артериального давления до 200/100 мм рт. ст.
Больной обследован: ЭКГЧ синусовая брадикардия. Поворот сердца против часовой стрелки левым желудочком вперед. Изменения миокарда левого желудочка с признаками снижения кровоснабжения по задней стенке левого желудочка.
Холтеровское мониторирование: ЧСС 59Ч109 в мин. Единичные наджелудоч ковые экстрасистолы. Ишемических изменений не выявлено.
Эхо КГ: атеросклероз аорты, левое предсердие Ч 3,8 см, корень аорты Ч 3,8 см, фракция изгнания Ч 0,48.
УЗД Г ветвей дуги аорты: в проекции бифуркации правой общей сонной артерии стеноз 40%, левой Ч 55%.
УЗИ брюшной полости и брюшного отдела аорты: хронический холецистит.
Атеросклероз аорты, диаметр ее на уровне чревного ствола 23 мм, на уровне бин фуркации 18 мм.
Брюшная аортография: стеноз чревного ствола (75%), стеноз верхней брыжен ечной артерии (80%), стеноз верхнеполюсной левой почечной артерии (80%), стеноз нижнеполюсной левой почечной артерии (70%) (рис. 4.8, А).
Коронарография: стеноз огибающей артерии (50%), стеноз правой коронарной артерии в дистальной трети (50%).
Клинический диагноз: мультифокальный атеросклероз. Хроническая ишемия органов пищеварения. Вазоренальная гипертензия.
Хирургия вазоренальной гипертензии 18.01.00. больной оперирован: под комбинированным обезболиванием из тора кофренопараректального доступа слева по седьмому межреберъю выделен брюшной отдел аорты с висцеральными ветвями (рис. 4.9, А). Чревный ствол диаметром мм, в устье его пальпируется кальцинированная бляшка. Верхняя брыжеечная артен рия диаметром 8мм, в устье также пальпируется бляшка. Левая почка снабжаетн ся кровью двумя почечными артериями: верхняя полюсная артерия диаметром 4 мм, стенозирована в устье плотной бляшкой, нижняя полюсная артерия диаметром мм, стенозирована до бифуркации у ворот почки (рис. 4.8, А).
Рис. 4.8. Схема патологии и операции у больного П:
А Ч схема патологии (стенозы чревного ствола, верхней брыжеечной артерии и двух левых почечных артерий);
Б Ч схема операции.
После внутривенного введения 5000 ЕД гепарина и пережатия аорты произн ведена подковообразная аортотомия с переходом ее на устья чревного ствола и верхней брыжеечной артерии (рис. 4.9, Б). При ревизии выявлено, что стенозы арн терий имеют протяженный характер, в связи с чем произведена артериопластика единой подковообразной заплатой Gore-Tex (рис. 4.9., В). После пуска кровотока отмечено отчетливое расширение стенозированных сегментов чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.
Выполнено пристеночное отжатие аорты ниже почечных артерий. Сформировано два проксимальных анастомоза аутовенозных транс-плантатов с аортой полипропин леновой нитью 5/0 (рис. 4.9, Г) Левые верхняя и нижняя полюсные почечные артерии поэтапно перевязаны у устий, стенозированные сегменты резецированы. Наложены дистальные анастомозы между почечными артериями и аутовенозными транспланн татами по типу конец в конец полипропиленовой нитью 6/0 (рис. 4.8, Б;
4.10).
Пущен кровоток. Время ишемии висцеральных органов 40 мин, почек Ч 32 мин.
Произведен гемостаз. Забрюшинное пространство и левая плевральная полость дренированы. Наложены швы на рану.
Глава 4. Хирургия билатеральных стенозов почечных артерий Рис. 4.9. Этапы операции у больного П. (интраоперационное фото):
А Ч выделены аорта (1), левые почечные артерии (2), чревный ствол и верхняя брын жеечная артерии (3);
Б Ч аортотомия, окоймляющая устья непарных висцеральных ветвей;
В Ч ликвидация устьевых стенозов непарных висцеральных ветвей при помон щи синтетической заплаты;
Г Ч сформированы анастомозы аутовенозных шунтов для реконструкции левых почечных артерий с аортой На 2-е сутки после операции у больного было отмечено повышение уровня кре атинина плазмы до 180ммоль/л без дальнейшей тенденции к увеличению. Больному проводили дезинтоксикационную терапию, в результате которой на 4-е сутки послеоперационного периода показатели креатинина снизились до физиологической нормы.
Через 1 неделю после операции больной не предъявлял жалоб, связанных с прин емом пищи. Артериальное давление снизилось до 120/70 мм рт. ст. без приема гипотензивных препаратов.
Таким образом, в данном наблюдении в клинической картине мульти фокального атеросклероза доминирующей была симптоматика хронической ишемии органов пищеварения и вазоренальной гипертензии. Протяженный характер стенотического процесса в висцеральных артериях не позволил вын полнить минимальный объем оперативного вмешательства Ч чрезаортальную эндартерэктомию. Адекватный выбор тактики и техники оперативного вмешан тельства дал возможность устранить клинические признаки ишемии органов желудочно-кишечного тракта и почек.
Хирургия вазоренальной гипертензии Рис. 4.10. Заключительный этап операции одномоментной реконструкции двух левых почечных артерий и непарных висцеральных ветвей у больного П.
(интраоперационное фото):
1 Ч аорта;
2 Ч аутовенозные шунты к левым почечным артериям;
3 Ч заплата Gore Тех, расширяющая устья чревного ствола и верхней брыжеечной артерии;
4 Ч пересен ченные и перевязанные устья левых почечных артерий Глава Хирургия почечных артерий в сочетании со стенозами и аневризмами брюшной аорты У больных аневризмой, расслоением и стенотическими поражениями брюшн ной аорты в сочетании со стенозами почечных артерий и других висцеральных ветвей показана одномоментная реконструктивная операция. При многообн разии характера сочетанной патологии следует отметить, что ее разный вид, например, аневризма и обтурация аорты с одинаковой локализацией и аналон гичным поражением почечных артерий имеют показания к одному и тому же типу реконструктивных операций. Поэтому мы сгруперовали патологию аорты и почечных артерий по локализации патологического процесса для выбора пон казаний к определенному типу реконструкций.
По локализации патологии аневризмы и окклюзионные поражения аорты разделили на инфраренальные, юкстаренальные и супраренальные поражения.
По вовлеченности парных и непарных висцеральных ветвей выделяем: одн ностороннее поражение почечных артерий, двухстороннее поражение почечных артерий, поражение непарных висцеральных ветвей, поражение подвздошных артерий.
5.1. ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАТИЧЕСКИХ И ОККЛЮЗИОННЫХ ИНФРАРЕНАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ АОРТЫ В СОЧЕТАНИИ СО СТЕНОЗОМ ОДНОЙ ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ При инфраренальных аневризмах и обтурациях аорты в сочетании со стен нозом почечной артерии показано линейное протезирование инфраренальной аорты из лапаротомного или торакофренозабрюшинного доступа с одномон ментной реконструкцией почечной артерии (рис.5.1, А, В). В случае аневриз матических или стенотических поражений подвздошных артерий производим бифуркационное аорто-подвздошное или аорто-бедренное протезирование или шунтирование (рис. 5.1, Б, Г).
130 Хирургия вазоренальной гипертензии Универсальным доступом при хирургической коррекции данной сочетанной патологии является продольная срединная лапаротомия. Этот доступ абсолютно показан при поражениях инфраренальной аорты и двухстороннем поражении почечных артерий.
При стенозе одной почечной артерии в сочетании с поражением терминальн ной аорты хорошую экспозицию можно получить торакофренопараректальным доступом со стороны поражения почечной артерии. Доступ более удобен по сравнению со срединной лапаротомией для реконструкции дистальных отден лов почечной артерии, но имеет недостатки в выполнении бифуркационного аортобедренного шунтирования при распространении патологичекого процесса на подвздошные артерии. Это касается реваскуляризации нижней конечности у больного расположенного во время операции на соответствующем боку (провен дение бранши на бедро, выделение бедренных артерий и наложение анастомон зов протеза с бедренными артериями). Причем при правостороннем дисталь ном поражении правой почечной артерии и синдроме Лериша следует сделать предпочтение именно этому доступу, так как достижение дистальных отделов правой почечной артерии при лапаротомном доступе менее удобно.
При инфраренальной аневризме аорты, которая в большинстве случаев бын вает атеросклеротического происхождения, переднюю (при лапаротомии) или боковую (при торакофренопараректальном доступе) стенку аневризмы аорты полностью не выделяем. Начинаем выделение с инфраренального отдела аорты, так называемой шейки аневризмы. Стенку аневризмы освобождаем по ходу предполагаемого рассечения аневризматического мешка. Выделяя стенку аорты в дистальных отделах, нужно остерегаться повреждений мочеточника. Также готовим для пережатия места дистальных анастомозов (бифуркация аорты, обн щие подвздошные артерии, почечные артерии в месте будущих анастомозов).
Следует отметить, что при лапаротомном доступе и большой аневризме бывает трудно первоначально выделить почечные артерии. Гораздо удобнее это сделать после протезирования аорты и облегчения доступа к почечным артериям после резекции аневризмы.
Если производим линейное протезирование, аорту пережимаем сразу под почечными артериями, а при короткой шейке аневризмы (< 5мм) проксимальн ный зажим можно наложить тотчас выше почечных артерий. Дистально аорту пережимаем над бифуркацией или, что чаще, накладываем зажимы на обе обн щие подвздошные артерии.
Продольно рассекаем стенку аневризмы, избегая ранения двенадцатиперстной кишки и мочеточника. Из просвета аневризмы удаляем тромботические массы.
Z Ч образными швами изнутри аорты лигируем устья поясничных и нижней брын жеечной артерий (если ее не планируем имплантировать в протез). В области предн полагаемых дистальных и проксимальных анастомозов, т.е. на шейке аневризмы и бифуркации, Ч стенку аорты пересекаем поперек на 1/2 окружности. Сначала формируем проксимальный анастомоз протеза с аортой. При длинной шейке прон тез удобно откинуть кверху, и заднюю стенку шить от аорты на протез, начиная с Глава 5. Хирургия почечных артерий в сочетании со стенозами и аневризмами левой стенки аорты при лапаротомии. Этой же нитью дошиваем анастомоз с аорты на протез до середины передней стенки аорты, а завершаем анастомоз шитьем другой иглой от протеза на аорту. Используем полипропиленовые нити 2/0 или 3/ на игле 30Ч26 мм. При порозном протезе производим его пропитку дозированным освобождением зажима на аорте, а при непорозном сразу же, учитывая необходин мую длину протеза, пересекаем его поперечно и анастомозируем с бифуркацией аорты. При этом анастомоз начинаем с задне-левой части аорты и швы накладын ваем изнутри анастомоза с аорты на протез, не завязывая 1-й стежок. Шитьем к себе формируем заднюю стенку анастомоза, и нить выкалываем на задне-правой части аорты наружу из аорты. Этой нитью продолжаем шов с протеза на аорту до середины передней стенки бифуркации аорты. Анастомоз завершаем противопон ложной иглой, делая вколы с аорты на протез.
Рис. 5.1. Схемы патологии и хирургического лечения у больных с инфраренальными аневризмами и обтурациями аорты в сочетании со стенозом одной почечной артерии:
А Ч инфраренальная аневризма со стенозом правой почечной артерии;
Б Ч инфраре нальная обтурация аорты с окклюзией подвздошных артерий и стенозом правой пон чечной артерии;
В Ч схема операции у больных с инфраренальным поражением аорты и стенозом одной почечной артерии без патологии подвздошных артерий;
ГЧ схема операции у больных с инфраренальным поражением аорты, стенозом одной почечной артерии с патологии подвздошных артерий Хирургия вазоренальной гипертензии После пуска кровотока по протезу пристеночно отжимаем часть его блин же к проксимальному анастомозу с последующим формированием отверстия для анастомоза с протезом к почечной артерии. Зажим с аортального протеза снимаем и перекладываем на протез к почечной артерии ближе к аортальному анастомозу. Анастомоз с почечной артерией формируем по типу конец в конец типичным образом. Для упрощения операции можно шунт к почечной артерии вшить в аортальный протез предварительно (рис. 5.2., А, Б).
Рис. 5. 2. Линейное протезирование ипфраренальной аорты и левой почечной артен рии заранее сформированным кондуитом (интраоперационное фото):
А Ч кондуит;
Б Ч конечный этап операции (1 Ч протез аорты, 2 Ч протез левой почечн ной артерии) Если патологический процесс (окклюзионный или аневризматический) пен реходит на общие подвздошные артерии, то зажимы накладываем выше или ниже бифуркации подвздошных артерий с последующим их включением в бранши бифуркационного аорто-подвздошного протеза. Если поражены подн вздошные артерии на протяжении, то бранши протеза выводим на бедра. При бифуркационном протезировании необходимо с момента формирования аорн тального анастомоза ориентировать протез с учетом укладки больного, т.е. бран Глава 5. Хирургия почечных артерий в сочетании со стенозами и аневризмами ши протеза должны располагаться строго по фронтальной плоскости больного.
Этим достигается профилактика перегиба браншей протеза у его бифуркации.
При выведении браншей протеза на бедра и выключении из кровотока общих подвздошных артерий следует всегда помнить, что кровоток хотя бы по одной внутренней подвздошной артерии должен быть сохранен. В противном случае может возникнуть нарушение кровообращение ягодиц с образованием участков некрозов и долго незаживающих язв. Это может быть достигнуто сохранением ретроградного кровотока по подвздошным артериям при наложении дисталь ных анастомозов браншей с общими бедренными артериями или включением одной из внутренних подвздошных артерий в бок бранши протеза.
При стенотических поражениях аорты в сочетании со стенозом почечной артерии хирургическое вмешательство протекает несколько легче, так как нет больших объемов операции и кровопотери, связанных с аневризматическим расширением аорты, дистопии прилегающих органов, необходимости продольн ной аортотомии на всем протяжении с перевязкой люмбальных артерий. При инфраренальной т.е. высокой обтурации брюшной аорты почечные артерии, подлежащие реконструкции, выделяем в проксимальном отделе. Мобилизуем переднее-боковые стенки аорты на протяжении 4 см ниже почечных артерий, причем при полной обтурации аорты проксимальный зажим на аорту можно первично не накладывать Пересекаем аорту поперек полностью. При помощи лопаточки для эндартерэктомии и сдаивающих движений пальцами производим удаление тромба из проксимального отдела аорты. После получения хорошего магистрального кровотока из аорты максимально ближе к почечным артериям накладываем на нее зажим. Дистальный отсеченный конец аорты лучше прон шить и перевязать, хотя из него обычно не бывает ретроградного кровотока в условиях полной обтурации. Затем проводим этапы операции аналогичные аневризматическому поражению аорты.
5.2. ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАТИЧЕСКИХ И ОККАЮЗИОННЫХ ИНФРАРЕНААЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ АОРТЫ В СОЧЕТАНИИ С БИЛАТЕРАЛЬНЫМИ СТЕНОЗАМИ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ В случаях поражения обеих почечных артерий в сочетании с инфрареналь ными аневризмами и стенотическими поражениями брюшной аорты обычно производим одномоментную двухстороннюю реконструкцию почечных артерий с линейным протезированием аорты, либо с бифуркационным аорто-подвздош ным или аорто-бедренным протезированием (рис. 5.3) Оптимальным хирургин ческим доступом является лапаротомия.
Технологически этот вид реконструкции отличается от операций при аневриз матических и окклюзионных инфраренальных поражений аорты в сочетании со 134 Хирургия вазоренальной гипертензии Рис. 5.3. Схемы патологии и хирургического лечения у больных с инфраренальными аневризмами и обтурациями аорты в сочетании со стенозами обеих почечных артерий:
А Ч инфраренальная аневризма со стенозами почечных артерий;
Б Ч инфраренальная обтурация аорты с окклюзией подвздошных артерий и стенозами почечных артерии;
В Ч схема операции у больных с инфраренальным поражением аорты и стенозами пон чечных артерии без патологии подвздошных артерий;
Г Ч схема операции у больных с инфраренальным поражением аорты, стенозами почечных артерии и с патологией подвздошных артерий стенозом одной почечной артерии одномоментным восстановлением кровотока по обеим почечным артериям. Причем у почек могут быть различные варианты кровоснабжения. Каждая почка может иметь одну основную почечную артерию, две или больше полюсных артерий, отходящих от аорты. При кровоснабжении почки несколькими артериями у одной или нескольких из них могут наблюдаться стенотические поражения. Во время реконструктивной операции нужно всегда стремиться восстановить все пораженные почечные артерии.
Протез для одномоментной реконструкции брюшного отдела аорты, артерий нижних конечностей и двух почечных артерий можно заготовить заранее так же, как и при поражении одной почечной артерии, сформировав полностью кондуит до его имплантации (рис. 5.4.).
Глава 5. Хирургия почечных артерий в сочетании со стенозами и аневризмами Рис. 5.4. Сформированный кондуит для протезирования ифраренального отдела аорн ты, подвздошных и почечных артерий Рис. 5.5. Протезирование ифраренального отдела аорты, подвздошных и почечных артерий с использованием заранее сформированного сосудистого кондуита (интаропе рационное фото):
А Ч наложение проксимального анастомоза основной бранши кондуита с аортой;
Б Ч конечный этап операции Использование заранее сформированного кондуита делает хирургическое вмешательство более удобным и сокращает по времени этап пережатия аорты.
При использовании кондуита сначала формируем проксимальный анастомоз с аортой (рис. 5.5, А), затем включаем подвздошные или бедренные артерии.
В заключении основного этапа операции поочередно протезируем почечные артерии, формируя только дистальные анастомозы (рис. 5.5, Б).
При восстановлении почечных кровотоков одномоментно по основному стволу почечной артерии и по полюсным артериям с противоположной стороны обычно используем раздельные шунты от аортального протеза.
136 Хирургия вазоренальной гипертензии Клиническое наблюдение Больной Ш., 63 г. Поступил в отделение хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ РАМН 17.09.02. с жалобами на боли в верхней половине живота, появившиеся у больного в течение последних 2 мес. По данным ультразвукового исследования опн ределяется аневризма брюшной аорты, начинающаяся ниже почечных артерий и распространяющаяся до бифуркации. Бифуркация аорты несколько стенозирована.
Подвздошные артерии интактны. По задней стенке визуализируется локальная отслойка интимы, один из фрагментов которой флотирует в просвете. Почечн ные кровотоки умеренно изменены. Почки обычной формы и размеров, отмечаются стенозы единственной левой и нижнеполюстной правой почечных артерий. В пан ренхиме правой почки, в ее средней трети определяется киста до 1,8 см.
При проведении чреспищеводной эхокардиографии данных за наличие аневризмы и расслоения грудной аорты не получено. По данным эхокардиографического исслен дования полости сердца не расширены. ФВ Ч около 50%. ЭКГ без особенностей.
При исследовании артерий брахиоцефального бассейна гемодинамически значимых стенозов не выявлено.
Клинический диагноз: атеросклероз, аневризма брюшной аорты инфраренальной локализации с расслоением по задней стенке с переходом на устье левой почечной артерии. Стеноз устья правой нижнеполюстной почечной артерии. Артериальная гипертония.
Больной 26.09.02. был оперирован. Выполнено бифуркационное аорто-подвздош ноепротезирование инфраренального отдела аорты протезом Витафлон 22х Их 11 мм, протезирование левой почечной артерии от протеза аорты. Резекция устья и реплантация правой нижнеполюстной почечной артерии в бок протеза аорты.
Через срединную лапаротомию выделена аорта от почечных артерий до бин фуркации. Весь инфраренальный отдел аорты вплоть до бифуркации расширен с максимальным диаметром до 8см (рис. 5.6, А). Наложены зажимы на аорту ниже почечных артерий, правую нижнеполюстную, отходящую от аневризмы аорты, правую и левую общие подвздошные артерии.
При вскрытии аневризмы удалены тромботические массы. Изнутри аорты прошиты и перевязаны три люмбальные артерии. Стенка аорты расслоена и ден структивно изменена от уровня почечных артерий. Отмечается расслоение левой почечной артерии по нижне-заднему краю. Наложены зажимы на верхнеполюстную правую и левую почечные артерии на 2 см дистальнее их отхождения от аорты.
На аорте зажим переложен тотчас выше почечных артерий. Устье правой нижн неполюстной артерии расположено на уровне отхождения обтурированной нижней брыжеечной артерии и субтотально стенозировано на протяжении 1 см. Наложен проксимальный анастомоз аорты с протезом Витафлон 22 мм. Левая почечная артерия прошита, перевязана у устья и отсечена. Зажим с аорты переложен на протез ниже отхождения почечных артерий с пуском кровотока по правой верх неполюстной артерии. Анастомоз герметичен. Выполнено протезирование левой почечной артерии от протеза аорты линейным протезом Витафлон 8мм (нитью Пролен 4/0 Ч проксимальный анастомоз и 5/0 Ч дистальный). Зажим с протеза аорты переложен ниже анастомоза протеза к левой почечной артерии. Пуск крон вотока по левой почечной артерии.
Глава 5. Хирургия почечных артерий в сочетании со стенозами и аневризмами Рис. 5.6. Операция у больного Ш. (интраоперационное фото):
А Ч общий вид аневризмы аорн ты;
Б Ч конечный этап операн ции (1 Ч протез аорты, 2 Ч прон тез левой почечной артерии, 3 Ч правая нижнеполюстная почечная артерия реплантирон ванная в протез аорты, 4 Ч прон тезы подвздошных артерий) Произведена резекция проксимального сегмента правой нижнеполюстной арн терии протяженностью 1 см с последующей имплантацией ее в бок протеза аорн ты нитью Пролен 5/0. Зажим переложен на протез аорты ниже имплантации правой нижнеполюстной артерии. Пуск кровотока по правой нижнеполюстной артерии. Время пережатия почечных артерий составило: правой верхнеполюст ной Ч 14 мин, левой почечной артерии Ч 38 мин, правой нижнеполюстной 49 мин.
Удалены тромботические массы до бифуркации аорты. При их удалении расслон енная задняя стенка аорты практически разрушена, в связи с чем невозможно было наложить дистальный анастомоз с бифуркацией аорты. Решено включить в кровоток отдельно подвздошные артерии с использованием бифуркационного прон теза. Подвздошные артерии рассечены по передней стенке, отмечено расслоение стенок левой подвздошной артерии с тромбозом между слоями до бифуркации обн щей подвздошной артерии, а справа Ч на расстоянии 2 см от бифуркации аорты.
Наложены дистальные анастомозы между бифуркацией левой общей подвздошной артерии и браншей бифуркационного протеза Витафлон 22 х 11 х 11 мм слева, правой общей подвздошной артерией и правой браншей протеза нитьями Пролен 4/0. Сформирован анастомоз между дистальным концом линейного протеза аорты и проксимальным концом бифуркационного протеза нитью Пролен 3/0. После пуска кровотока отмечена отчетливая пульсация на всех артериях. Гемостаз.
Протез аорты укрыт париетальным листком брюшины.
Послойное ушивание раны. Послеоперационный период протекал гладко, больной выписан домой на Юсут. АД при выписке 140/80 мм рт. ст.
Хирургия вазоренальной гипертензии 5.3. ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАТИЧЕСКИХ И ОККЛЮЗИОННЫХ ЮКСТАРЕНАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ АОРТЫ В СОЧЕТАНИИ СО СТЕНОЗАМИ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ При юкстаренальных поражения аорты в сочетании с поражениями почечн ных артерий реконструктивные вмешательства выполняются не из лапаротом ных, а из торакофренозабрюшинных доступов. Наиболее удобным при данной патологии является торакофренозабрюшинный доступ по 9-му межреберью со стороны измененной почечной артерии. При всех поражениях брюшной аорты расположенных выше под диафрагмой, доступы производятся соответственн но по более высоким межреберьям. При выборе уровеня межреберья следует ориентироваться также на необходимость использования грудной аорты для протезирования висцеральных ветвей. Самыми распространенными реконсн трукциями при поражении одной почечной артерии и юкстаренального стеноза или аневризмы аорты является линейное или бифуркационное протезирован ние аорты с использованием проксимального скошенного коброобразного анастомоза с включением устья неизмененной почечной артерии. Пораженную почечную артерию как правило протезируем и имплантируем в протез аорты (рис. 5.7).
Рис. 5.7. Схемы патологии и хирурн гического лечения у больных с юкс таренальными поражениями аорты в сочетании с односторонними стенон зами почечных артерий:
А Ч юкстаренальная аневризма со стенозом левой почечной артерии;
Б Ч юкстаренальный стеноз аорты со стенозом левой почечной артерии;
В Ч схема операции у больных с юк старенальным поражением аорты и стенозом левой почечной артерии без патологии подвздошных артерий (линейное протезирование аорты, протезирование левой почечной арн терии с имплантацией в протез аорн ты);
ГЧ схема операции у больных с юкстаренальным поражением аорты и стенозом левой почечной артерии с патологией подвздошных артерий (бифуркационное аорто-подвздош ное протезирование, протезирование левой почечной артерии с имплантан цией в протез аорты) Глава 5. Хирургия почечных артерий в сочетании со стенозами и аневризмами Билатеральные стенозы почечных артерий в сочетании с юкстаренальны ми поражениями аорты являются технически неудобными для восстановления кровотока по одной из почечных артерий (рис. 5.8, А, Б).
Рис. 5.8. Схемы патологии и хин рургического лечения у больных с юкстаренальными поражениями аорты в сочетании с билатеральнын ми стенозами почечных артерий:
А Ч юкстаренальная аневризма с билатеральными стенозами почечн ных артерий;
Б Ч юкстаренальный стеноз аорты с билатеральными стенозами почечных артерий;
В, ГЧ схемы операций у больных с юкстаренальным поражением аорн ты и билатеральными стенозами почечных артерий Ч протезирон вание одной почечной артерии от грудной аорты (В), а второй Ч от протеза аорты, протезирование обеих почечных артерий от грудн ной аорты (Г) Это связано с тем, что торакофренозабрюшинный доступ создает оптимальн ные условия для реконструкции почечной артерии со стороны доступа, в то же время подход к противоположной артерии прегражден аортой. Чтобы сократить продолжительность ишемии почек, во время реконструкции, обычно, операн цию начинаем с восстановления кровотока по почечной артерии со стороны доступа. Наиболее удобным в данном случае является вариант протезирования почечной артерии от грудной аорты (рис. 5.8, В). Как вариант реконструкции при этой патологии возможно биренальное протезирование от грудной аорты (рис. 5.8, Г). Этот вид реконструкции позволяет восстановить кровоток в почке до формирования аортопротезных анастомозов и несколько сокращает время ишемии второй почки.
Оптимальным доступом является торакофренопараректальный по 7-му межреберью. Это самый низкий межреберий доступ, позволяющий беспрен пятственно произвести боковое отжатие грудной аорты над висцеральными ветвями для наложения проксимального анастомоза при протезировании пон чечной артерии. Во время отжатия грудной аорты и формирования анастомоза аорты с шунтом кровоснабжение низлежащих висцеральных ветвей, в том числе и данной почечной артерии, не изменяется по сравнению с исходом. После завершения анастомоза, снятия бокового зажима с аорты и проксимального пережатия шунта прошиваем и перевязываем почечную артерию у устья. Затем производим резекцию измененного сегмента почечной артерии с последующим 140 Хирургия вазоренальной гипертензии формированием дистального анастомоза шунта с почечной артерией. Такая тактика позволяет максимально сократить ишемию реваскуляризуемой почки, выключив ее только на время выполнения дистального анастомоза.
Кровоток по артерии противоположной почки можно восстановить из того же доступа только в случае устьевого или проксимального стенозирования.
Дистальное поражение артерии требует отдельной реконструкции. Выделение проксимальных отделов этой артерии под контролем глаза возможно только при выраженных стенозах аорты соответствующей зоны или при резекции стенки аорты вокруг устья почечной артерии. Наиболее простой подход к устью арн терии достигается изнутри аорты, однако в этом случае затруднено пережатие артерии для остановки ретроградного кровотока. Ретроградное поступление крови можно остановить введением баллонного катетера, а также временным прижатием тупфером или пальцем с последующим пальпаторным выделением начальных отделов почечной артерии снаружи и наложением атравматическо го зажима. Если для ликвидации стеноза достаточно осуществить адекватную Рис. 5.9. Варианты включения в кровоток артерии почки с противоположной стороны доступа при реконструкции юкстаренальных поражений аорты в сочетании с билатен ральными стенозами почечных артерий:
А Ч реплантация почечной артерии в бок свободного протеза аорты;
Б Ч реплантация почечной артерии в бок протеза после наложения проксимального анастомоза с аортой;
В Ч протезирование почечной артерии с последующей имплантацией в протез Глава 5. Хирургия почечных артерий в сочетании со стенозами и аневризмами чрезаортальную эндартерэктомию, то после ее выполнения можно произвести имплантацию почечной артерии в аортальный протез. Имплантацию лучше выполнять по методике кнопки, оставив небольшой валик стенки аорты вокн руг устья артерии. Эту часть операции обычно производим до формирования аортальных анастомозов с протезом.
Мобильность аортального протеза дает возможность качественного выполн нения имплантации фиксированного устья артерии (рис. 5.9. А) После заверн шения имплантации почечной артерии в протез следует выполнить сначала проксимальный анастомоз протеза с аортой для скорейшего восстановления кровотока по почечной артерии. Возможно формирование проксимального анастомоза протеза с аортой перед имплантацией почечной артерии, но это делает выполнение анастомоза почечной артерии с протезом более неудобным и соответственно продолжительным (рис. 5.9. Б). В случае необходимости резекн ции почечной артерии нужно ее протезировать с последующей имплантацией в протез по той же методике ( рис. 5.9. В).
5.4. ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАТИЧЕСКИХ И ОККАЮЗИОННЫХ СУПРАРЕНААЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ АОРТЫ В СОЧЕТАНИИ СО СТЕНОЗАМИ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ В изолированном виде супраренальная локализация стеноза или аневризмы аорты встречается редко. Обычно распространенный патологический процесс брюшной аорты переходит из интра- в супраренальную зону (рис. 5.10, А, Б). Лон кализация выраженных изменений стенки аорты на уровне висцеральных ветвей всегда является показанием к их реконструкции, даже если нет поражения самих артерий. Сохранность достаточной проходимости устий сосудов, исходящих из патологической аорты, позволяет выполнить их имплантацию в протез аорты раздельно или на единой площадке. Диффузное поражение сосуда является покан занием к дополнительному протезированию артерий на их протяжении. Стенозы почечных артерий при супраренальных стенотических поражениях аорты чаще всего сочетаются со стенозами непарных висцеральных ветвей в различных комн бинациях, причем патологический процесс обычно распространяется и на сами артерии. Такая клиническая картина обычно соответствует аортоартерииту. Аневн ризмы брюшной аорты атеросклеротического происхождения в подавляющем большинстве инфраренальной локализации и довольно редко распространяются на супраренальный отдел аорты. При аневризматических атеросклеротических изн менениях аорты более характерны единичные поражения висцеральных ветвей.
Реконструкцию супраренального отдела аорты с висцеральными ветвями, как правило, выполняем из левостороннего торакофренозабрюшинного доступа по 7-му межреберью. Этот доступ обеспечивает возможность реконструкции всей брюшной аорты с висцеральными ветвями, а также при необходимосн ти Ч выполнение шунтирования висцеральных ветвей от грудной аорты. В за 142 Хирургия вазоренальной гипертензии висимости от характера сочетанной патологии могут существовать различные варианты реконструкции: линейное или бифуркационное шунтирование либо протезирование парных и непарных ветвей от грудной аорты и протеза, импн лантация висцеральных ветвей в протез (рис. 5.10, В, Г), пластика устий висцен ральных ветвей (рис. 5.11).
Рис. 5.10. Схемы патологии и хирурн гического лечения у больных с супра ренальными поражениями аорты в сон четании с билатеральными стенозами почечных артерий:
А Ч аневризма брюшной аорты с распрон странением на супраренальный отдел аорты со стенозами почечных артерий и непарных висцеральных ветвей;
Б Ч стен ноз брюшной аорты с распространением на супраренальный отдел с сопутствуюн щим поражением висцеральных ветвей;
В, Г Ч схемы протезирования брюшной аорты с вариантами протезирования висцеральных ветвей от аортального протеза и грудной аорты Клинический пример Больная Ч., 23 г., поступила в отделение хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ РАМН 29.10.01 с жалобами на головные боли, стойкое повышение АД, боли в жин воте после приема пищи, похудение на 10 кг за последний год.
Страдает вазоренальной гипертонией с 1995 г. В том же году было выполнено аорторенальное шунтирование слева и линейная пластика брюшного отдела аорты заплатой на уровне почечных артерий по поводу стеноза терминального отдела аорты. После операции АД нормализовалось. В 2000 г. опять началось повышение АД до 170/90 мм рт. ст.
При обследовании на ЭКГЧ гипертрофия левого желудочка. Синусовая аритн мия.
При рентгенографии органов грудной клетки Ч легочные поля прозрачны. Корни структурны. Диафрагма подвижна, синусы свободны.
УЗИ брюшной полости: деформация желчного пузыря. Критический стеноз правой почечной артерии. Деформация брюшного отдела аорты.
Дуплексное сканирование ветвей аорты: кровоток по артериям н/к магисн трального типа. Имеется два сужения просвета аорты. Первое Ч до 14 мм на Глава 5. Хирургия почечных артерий в сочетании со стенозами и аневризмами протяжении 30 мм, второе Ч до 8 мм на протяжении 15 мм, после него просвет опять расширяется до диаметра примерно 15 мм на протяжении 19 мм. Исследон вание почечных артерий не проводилось.
Сцинтиграфия: функция левой почки в пределах нормы, правой Ч умеренно снин жена.
Аортография: брюшная аорта имеет неровные контуры. В инфраренальном отделе имеется локальное расширение. Шунт к левой почечной артерии проходим.
Субтотальный стеноз правой почечной артерии в начальном отделе. Устьевые стенозы верхней брыжеечной артерии и чревного ствола (рис. 5.11, А).
Клинический диагноз: неспецифический аортоартериит с преимущественным поражением висцеральных ветвей и абдоминальной аорты;
вазоренальная гиперн тония. Критический стеноз правой почечной артерии. Устьевые стенозы верхней брыжеечной артерии и чревного ствола. Состояние после аорторенального шунтин рования слева и линейной пластики брюшного отдела аорты заплатой в 1995 г.
15.11.01 выполнена операция: протезирование брюшной аорты на уровне висцен ральных ветвей с пластикой устьев чревного ствола и верхней брыжеечной артерии и аутовенозным аорторенальным протезированием правой почечной артерии.
Торакофренопараректальный доступ по 7-му межреберъю слева. Больная на пран вом боку. Выраженный спаечный процесс. С трудом мобилизована левая почка, аорта на уровне висцеральных ветвей и вниз до устья нижней брыжеечной артерии.
Рис. 5.11. Ангиограмма больной Ч. со стенозом аорты, верхней брыжеечной артерии, правой почечной артерии. Состояние после пластики аорты и аутовенозного протезин рования левой почечной артерии:
1 Ч стеноз правой почечной артерии;
2 Ч функционирующий шунт к левой почечной арн терии;
3 Ч стеноз верхней брыжеечной артерии;
4 Ч чревный ствол;
5 Ч стеноз аорты 144 Хирургия вазоренальной гипертензии Почка вместе с мочеточником одним конгломератом припаяна к аорте. Аорта выделена с отведением почки назад. Выделена правая почечная артерия между пон лой веной и аортой. Артерия практически не пульсирует, плотная на ощупь (рис.
5.12., А).
Рис. 5.12. Этапы операции у больной Ч. (интраопсрационное фото):
А Ч выделение стенозированной аорты и правой почечной артерии из спаек;
Б Ч сте нозинованная аорта продольно рассечена Пережаты все висцеральные ветви и аорта выше чревного ствола и на уровне нижней брыжеечной артерии. Аорта рассечена продольно. Стенки аорты значин тельно утолщены и достигают в некоторых местах 6 мм (рис. 5.12, Б).
Тотчас ниже отхождения верхней брыжеечной артерии аорта субтотально стенозирована (до 5мм в диаметре). Устья чревного ствола и верхней брыжеечной артерии продольно рассечены на протяжении 1,5 см. Сформирован проксимальный Продолжение рис. 5.12. В Ч очередной этап операции:
1 Ч проксимальный анастомоз протеза с аортой;
2 Ч сформирована площадка для дис тального анастомоза протеза с аортой;
3 Ч правая почечная артерия.
Г Ч конечный этап операции:
1 Ч протез аорты;
2 Ч левая почечная вена;
3 Ч аутовенозный шунт к правой почечн ной артерии;
4 Ч чревный ствол и верхняя брыжеечная артерия Глава 5. Хирургия почечных артерий в сочетании со стенозами и аневризмами анастомоз с пластикой верхней брыжеечной артерии и чревного ствола заплатан ми (рис. 5.12, В). После наложения проксимального анастомоза зажим переложен ниже анастомоза и восстановлен кровоток по висцеральным ветвям.
Наложен дистальный анастомоз аутовены с правой почечной артерией над ее бифуркацией. Сформирован проксимальный анастомоз аутовены с протезом. Зан жим переложен ниже устья почечной артерии и пущен кровоток по правой почечной артерии. Наложение дистального анастомоза протеза с аортой на уровне нижней брыжеечной артерии. Пуск магистрального кровотока (рис. 5.12, Г). Пульсация на всех висцеральных ветвях отчетливая. Рана послойно ушита с оставлением двух дренажей (в левой плевральной полости и забрюшинном пространстве).
Послеоперационный период без осложнений, рана зажила первичным натяжением.
Через месяц больная обследована. УЗИ Ч анастомозы проходимы. Вокруг левой почки имеется ограниченное скопление жидкости.
Сцинтиграфия почек Ч по сравнению с дооперационным исследованием отмен чается ухудшение канальцевой секреции левой почки и улучшение функции правой почки.
Аортография Ч брюшной отдел аорты имеет ровные контуры, анастомозы проходимы. Устья верхней брыжеечной артерии и чревного ствола не стенозиро ваны.
Особую группу составляют больные с дегеративными изменениями соедин нительнотканного каркаса стенки аорты и артерий (синдромы Марфана, Эрд гейма и др.), которые часто приводят к расслоению стенки аорты и образованию аневризм. Расслоение стенки брюшной аорты может переходить на устья пон чечных артерий и непарных висцеральных ветвей. Расслоение в области устий почечных артерий приводит к ишемии почек и возникновению вазореналь ной гипертонии. Лечение больных с данной патологией только хирургическое.
Аорта с измененной и слабой стенкой расслаивается на большом протяжении, что требует замены ее протезом с реконструкцией всех отходящих ветвей. При брюшных и торакоабдоминальных аневризмах, обусловленных дегенерацией Рис. 6.1. Схема реплантции висцеральных ветвей на единой площадке аорты во время протезирования торакоабдоминального отдела аорты:
А Ч шитье из просвета аорты задней стенки анастомоза;
во время наложения шва ретн роградный кровоток из устий артерий можно блокировать с помощью окклюзирующих катетеров типа Фогарти или Фолея;
Б Ч конечный этап формирования анастомоза Глава 6. Хирургия почечных артерий при расслаивающих аневризмах аорты сосудистой стенки, нарушение проходимости висцеральных ветвей связано с зан воротами расслоенной интимы или образовании двух или нескольких просветов в аорте с неадекватным магистральным кровотоком в них. В случае отхождения от этих каналов висцеральных ветвей возникает ишемия органов.
Операции при торакоабдоминальных, высоких брюшных аневризмах, а такн же расслоениях аорты производим из торакофренозабрюшинных или торакоф ренолапаротомных доступов. Аорту протезируем на протяжении. Устья висцен ральных ветвей полностью освобождаем от расслоенной интимы с последующей имплантацией их в протез (рис. 6.1.).
При реплантации висцеральных ветвей на единой площадке левую почечн ную артерию иногда имплантируем отдельно, особенно при больших диаметрах аневризм (рис. 6.2.).
Рис. 6.2. Конечный этап реплантации всех висцеральных ветвей в протез. Анастомоз левой почечной артерии с протезом аорты выполнен отдельно Особенно опасны острые расслоения аорты с волечением устьев висцеральн ных ветвей, в том числе и почечных артерий, и полным выключением их из кровотока. В этом случае всегда показано неотложное хирургическое вмешан тельство. Приводим клиническое наблюдение успешной экстренной операции при остром расслоении аорты IIIB типа (по классификации М. ОеВакеу), осн ложненном тромбозом брюшного отдела аорты и почечных артерий с развитием острой почечной недостаточности.
Больной Ч., 37лет, поступил в клинику 20.03.00с жалобами на боли в поясничн ной области, повышение АД до 200/120мм рт. ст. Из опроса стало известно, что 8.03.00 в состоянии покоя у больного возникли острые боли в эпигастрии с ирран диацией в поясничную область и вдоль всего позвоночника. Одновременно возникло онемение нижних конечностей. В течение 10 дней находился в реанимационном отделении областной больницы по месту жительства.
При поступлении состояние больного тяжелое. Обращает на себя внимание бледность кожных покровов правой нижней конечности. Пульсация на правой бедн ренной артерии резко ослаблена, на подколенной артерии и артериях стопы не определяется. Пульсация артерий на левой нижней конечности сохранена, но осн лаблена.
148 Хирургия вазоренальной гипертензии При биохимическом исследовании крови выявлено повышение креатинина до 2мг%.
ЭКГ Ч гипертрофия левого желудочка. Чреспищеводная эхокардиография Ч расслоение аорты ниже левой подключичной артерии с проксимальной фенестра цией на 5 см ниже ее и распространением расслоения на весь нисходящий отдел грудной аорты. Диаметр нисходящего отдела грудной аорты 24 мм.
УЗИ брюшного отдела аорты Ч в просвете брюшного отдела аорты, начиная с уровня диафрагмы, определяется отслоенная интима, значительно уменьшаюн щая истинный просвет. Кровоток в ложном просвете не определяется, в истинн ном Ч замедлен.
Лортография Ч на 5 см ниже отхождения левой подключичной артерии опрен деляется проксимальная фенестрация. Межреберные и спиналъные артерии, висн церальные ветви и правая почечная артерия отходят от истинного просвета.
Определить отхождение левой почечной артерии невозможно из-за отсутствия контрастирования аорты (рис. 6.3).
На 3 сутки после поступления у больного отмечено усиление болевого синдрома в поясничной области, АД не имело тенденции к снижению, несмотря на проведение интенсивной медикаментозной терапии. В общем анализе мочи отмечено резкое повышение клеточного детрита, а креатинин плазмы возрос до 3 мг%.
Клинический диагноз: болезнь Эрдгейма. Острое расслоение аорты ШВ типа.
Тромбоз ложного канала от диафрагмы до подвздошных артерий. Окклюзия инф раренального отдела аорты. Острая почечная недостаточность.
23.03.00 по жизненным показаниям выполнена операция Ч тромбэктомия из аорты и почечных артерий, иссечение отслоенной интимы в аорте. Протезирование торакоабдоми нального отдела аорты протезом Васкутек с репн лантацией непарных висцеральных ветвей и правой почечной артерии на единой площадке в бок протеза, реплантация левой почечной артерии в протез.
Торакофренопараректальный разрез слева по межреберью с мобилизацией забрюшинного пространсн тва, рассечением диафрагмы и ее ножек. Мобилизован на аорта выше диафрагмы, выделены все висцеральн ные ветви и терминальный отдел аорты до бифуркан ции. Левая почечная артерия определяется на ощупь с систолическим шумом, парааортальная клетчатка в перипроцессе воспалительного характера. Правая подвздошная артерия не пульсирует. Аорта пережан та в грудном отделе на уровне Th 10. Отдельно пере Рис. 6.3. Аортограмма больного Ч. до операции (верхняя стрелка указывает отслоенную интиму, нижняя Ч тром бированный ложный просвет) Глава 6. Хирургия почечных артерий при расслаивающих аневризмах аорты Рис. 6.4. Этапы операции у больного Ч.
(интраоперационное фото):
А Ч аортотомия, ложный просвет аорты тромбирован;
Б Ч после удаления тром ботических масс подготовлена площадка для проксимального анастомоза и имн плантации устий висцеральных ветвей.
1 Ч чревный ствол, 2 Ч верхняя брыжеечн ная артерия, 3 Ч правая почечная артерия;
В Ч подготовительный этап к импланн тации левой почечной артерии в протез аорты. Г Ч имплантация левой почечной артерии в протез;
Д Ч конечный этап опен рации. 1 Ч протез аорты, 2 Ч левая почечн ная артерия, имплантированная в протез аорты, 3 Ч проксимальный кобраобраз ный анастомоз с включением висцеральн ных ветвей, 4 Ч дистальный анастомоз с бифуркацией аорты жаты чревный ствол, верхняя брыжеечн ная и левая почечная артерии, а также подвздошные артерии. Аорта рассечена продольно на всем протяжении, удалены массивные рыхлые тромбы из ложного канала и из подвздошных артерий (рис.
6.4, А). Вскрыт истинный канал. Выявн лено, что отслоенная интима прикрыван ет устье правой подвздошной артерии.
Отслоенная интима иссечена от чревного ствола до бифуркации аорты, устья пон чечных артерий освобождены и промыты от пристеночных тромбов (рис. 6.4, Б).
Левая почечная артерия в начальном отделе расслоена.
Выполнено протезирование торакоабдоминального отдела аорты линейным протезом Васкутек 22 мм с коброобразным проксимальным анастомозом и включением в кровоток непарных висцеральных ветвей и правой почечной артерии.
Дистальный анастомоз на уровне бифуркации аорты. Левая почечная артерия имн плантирована в протез после иссечения расслоенного устья (рис. 6.4, В, Г).
Ишемия висцеральных органов имплантированных на единой площадке состан вила 25 мин, левой почечной артерии Ч 34 мин, ишемия нижних конечностей Ч мин. Устье нижней брыжеечной артерии закрыто, последняя прошита и перевязан на. После пуска кровотока есть отчетливая пульсация по всем ветвям и подвздош Хирургия вазоренальной гипертензии ным артериям. Анастомозы герметичны. Послойное ушивание раны с оставлением дренажей в плевральной полости и забрюшинном пространстве.
В раннем послеоперационном периоде отмечались явления артериальной гиперн тензии, артериальной гипоксемии, энцефалопатии. Проводилась коррекция анемии, гипопротеинемии, водно-электролитных нарушений, функции почек. На 6-е сутки послеоперационного периода креатинин плазмы снизился до 1 мг%. Послеоперацин онная рана зажила первичным натяжением. Гистологическое исследование стенки аорты: болезнь Эрдгейма.
Через год после операции состояние больного удовлетворительное, АД 140/ ммрт. ст., креатинин 0,8мг%.
Таким образом, в представленном наблюдении тромбоз левой почечной и окклюзия правой почечной артерии отслоенной интимой привели к развитию острой почечной недостаточности и некоррегируемой артериальной гипертенн зии. Это привело к необходимости выполнения экстренной операции. Объем и характер выполненной операции позволили не только устранить причину остн рой почечной недостаточности, но и предотвратить возможность острой окклюн зии висцеральных артерий, а также обеспечить беспрепятственный кровоток по обоим просветам в нисходящем отделе грудной аорты. Все это позволяет нам сделать заключение о радикальности операции, однако, учитывая этиологию заболевания стенки аорты, больной нуждается в обязательном динамическом наблюдении.
Следующее клиническое наблюдение демонстрирует острую ситуацию, возн никшую у больного в следствии острого расслоения брюшной аорты.
Расслаивающие аневризмы брюшного отдела аорты встречаются по данным различных авторов достаточно редко (Белов Ю.В., 2000;
Farber A., 2002;
Brecht G., 1981;
Mukohara N., 1986;
Stierli P., 2001;
Mozes G., 2002;
Kibria S.M., 2000) и являются чаще всего острой ситуацией, требующей хирургической коррекции.
Опираясь на отдельные сообщения о данной патологии и учитывая собсн твенный опыт, мы дополнили классификацию М. Debakey, который не акценн тировал внимания на расслоении аорты данной локализации и выделили эту патологию как IV тип расслоения аорты по М. Debakey ЧБелову.
Клиническое наблюдение Больной Т. 35 лет, поступил в отделение хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ РАМН 21.10.02. С 1998 г. отмечал подъемы АД до 230/ПО мм рт. ст. 4.10.02. перен нес травму Ч падение с высоты 3-го этажа. 7.10.02 возник интенсивный болевой приступ в брюшной полости.
При панаортографии по месту жительства выявлено контрастирование патон логического просвета, начинающегося от диафрагмы, где видна косо идущая вниз тень ундулирующей мембраны, распространяющейся до подвздошных артерий. Лен вая почечная, правая общая и внутренние подвздошные артерии контрастируются из ложного просвета. Левая подвздошная артерия не контрастируется. Грудная аорта без признаков расслоения.
Коронарография: органической патологии венечных артерий не выявлено. На ЭКГ определяется синусовая брадикардия 58 уд. в мин Признаки перегрузки и не Глава 6. Хирургия почечных артерий при расслаивающих аневризмах аорты достаточности кровоснабжения миокарда левого желудочка, а также признаки очаговых изменений миокарда передне- септальной и верхушечной области.
По данным эхокардиографии: КДД ЛЖЧ 4,6 см, ЛП Ч 3,4 см. Признаки умен ренной аортальной и трикуспидальной недостаточности.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости показало расширение брюшного отдела аорты до 6,5Ч7, 4,3Ч8см. На всем протяжении аорты лоциру ется отслоившаяся интима с распространением на правую подвздошную артерию диаметром 1,5 см. Левая подвздошная артерия 1,3 см. Оба сосуда проходимы.
Спиральная компьютерная томография с внутривенным контрастированием подтвердила наличие расслоения брюшного отдела аорты на всем протяжении с переходом на правую подвздошную артерию с выключением из кровотока чревного ствола и расслоением устий верхней брыжеечной и левых почечных артерий (рис.
6.5).
Клинический диагноз: соединительно-тканная дисплазия аорты. Синдром Эр дгейма. Расслаивающая аневризма брюшной аорты. Тромбоз чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Артериальная гипертония.
26.10.02 в связи с развившимся некупируемым болевым приступом и некорре гируемой артериальной гипертензией, анурией, а также высокой угрозой разрыва аневризмы больной был оперирован по экстренным показаниям (рис. 6.6). Торакоф ренопараректальным доступом по 7межреберъю из спаек и инфильтрата выделена расслоенная аорта с висцеральными ветвями и подвздошными артериями.
Диаметр аорты на уровне висцеральных ветвей Ч до 6 см, в инфраренальном отделе аорты Ч 8 см. Подвздошные артерии умеренно расширены Ч правая до 1, см, левая до 2,1 см, пульсируют. Чревный ствол короткий, плотный, не пульсирун ет. Верхняя брыжеечная артерия в начальных отделах плотная, не пульсирует, дистальнее определяется ретроградная пульсация. Левая почечная артерия предн ставлена двумя стволами, ее начальные отделы на протяжении 1 см расширены до 7Ч8 мм, синюшного цвета, далее резко сокращаются в диаметре до 3 мм и предн ставляют собой непульсирующие тяжи. Аорта пережата на уровне диафрагмы и ниже висцеральных ветвей. Правая почечная артерия прижата пальцем. Вскрыты истинный и ложный просветы аорты. При ревизии выявлено, что расслоение аорты Рис. 6.5. Спиральная компьютерная томогн рафия с внутривенным контрастированием больного Т:
1 Ч расслоение стенки брюшной аорты;
2 Ч расслоение устий левых почечных артерий 152 Хирургия вазоренальной гипертензии распространяется почти по всему ее диаметру, кроме тонкой полоски, включан ющей устье правой почечной артерии и частично верхней брыжеечной артерии.
Из левых почечных артерий удалены тромбы. Отслоенная интима максимально иссечена из просвета аорты до зажимов. Сформирован проксимальный анастомоз бифуркационного сосудистого протеза 22 10 10 с аортой. Верхняя брыжеечная и правая почечная артерии реплантированы в протез на единой площадке аорты.
Атравматический зажим переложен ниже на протез. Пуск кровотока по включенн ным висцеральным ветвям. Левые почечные артерии резецированы в пределах расн слоения. Из них сформирован единый артериальный сосуд в форме двухстволки.
Вновь сформированная общая левая почечная артерия удлинена за счет протеза и имплантирована в левую браншу бифуркационного аортобедренного протеза. Пуск кровотока по левым почечным артериям (рис. 6.6).
Рис. 6.6. Схема операции у больного Т. Бифуркационное аортобедренное протезирон вание. Имплантация верхней брыжеечной и правой почечной артерий в протез аорты на единой площадке. Резекция левых почечных артерий с формированием двухн стволки, протезирование и импланпация в левую браншу протеза. Имплантация нижней брыжеечной артерии в левую браншу протеза Аорта в области бифуркации прошита и перевязана. Бранши протеза выведены на бедра. Наложены анастомозы с общими бедренными артериями. Пуск кровотока.
Глава 6. Хирургия почечных артерий при расслаивающих аневризмах аорты Нижняя брыжеечная артерия реплантирована елевую браншу протеза. При ревизии пульсация на всех артериях отчетливая. Гемостаз. Послойное ушивание ран. В левой плевральной пололости и забрюшинном пространстве оставлены дренажи.
В послеоперационном периоде отмечены явления почечной недостаточности, с которой удалось справиться медикаментозно без применения гемодиализа. Урон вень креатинина снизился до нормальных показателей. Обращала на себя внимание стойкая гипертензия. Проводилась комбинированная терапия fi-блокаторами, анн тагонистами кальция, ингибиторами АПФ. На этом фоне АД стабилизировалось на цифрах 125Ч130/80Ч90 мм рт.ст и больной в удовлетворительном состоянии был выписан домой.
При долго существующих расслоениях аорты с умеренным расширением просвета (до 5 см) показания к радикальной операции относительные. Одним из ведущих симптомов у этих пациентов часто является злокачественная арн териальная гипертензия, связанная с деформацией устий почечных артерий расслоенной интимой. Как показывает наш опыт, этим больным можно помочь, ликвидируя причину вазоренальной гипертонии без обширного травматическон го вмешательства на аорте.
Клиническое наблюдение Больная Л., 49 лет, поступила в отделение хирургии аорты и ветвей РНЦХ РАМН 20.09.04 с жалобами на головные боли, головокружение, периодически возн никающие боли за грудиной, повышение артериального давления.
Из анамнеза известно, что в течение многих лет отмечает подъемы АД до 180/100 мм рт.ст. В последние два года Ч подъемы до 270/170 мм рт.ст. При поступлении состояние средней степени тяжести. АД 200/110мм рт.ст.
ЭКГ в покое Ч синусовый ритм с частотой 72 уд./мин., гипертрофия левого предсердия, гипертрофия и перегрузка левого желудочка.
Эхокардиография: левый желудочек 5,7/4,5 см, левое предсердие 3,6 см. Правый желудочек 2,4см. Корень аорты 4,0Ч4,7см. Аортальнаярегургитация Iстепени.
Толщина межжелудочковой перегородки 1,4 см. Толщина задней стенки левого жен лудочка 1,7 см. Конечно-диастоличекий объем левого желудочка 160 мл, конечно систолический объем 91 мл. Ударный объем 68мл. Фракция выброса 0,43. Нарушение диастолической функции левого желудочка по рестриктивному типу.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки Ч в малом круге кровообращения изменений не выявлено. Сердце расположено горизонтально, увен личено за счет левого желудочка. Аорта расширена на всем протяжении грудного отдела, извита. Наиболее выражено ее расширение от уровня дуги и до диафрагмы.
Пульсация ее в данном участке отсутствует. Признаков аортальной недостаточн ности не выявлено.
Ультразвуковая допплерография Ч выявлен ассиметричный кровоток по пон чечным артериям, формы почечных артерий изменены. Характер внутрипочечно го кровотока слева подтверждает стенозирование почечной артерии. Брюшная аорта диаметром 4,0Ч2,8Ч2,0 см с признаками расслоения на всем протяжении.
Висцеральные ветви видны отчетливо, в устьях проходимы.
154 Хирургия вазоренальной гипертензии Спиральная компьютерная томография с внутривенным контрастированием:
корень аорты 3,7 см. Восходящий отдел аорты на уровне бифуркации трахеи 3, см. Передняя порция дуги 3,6 см. Дуга аорты 3,6 см, задняя порция 4,8 см. Нисхон дящий отдел грудной аорты 4,6 см, на уровне ножек диафрагмы 4,3 см. От уровня левой подключичной артерии начинается отслойка интимы, которая продолжан ется вдоль всей нисходящей и брюшной аорты и переходит на общие подвздошные артерии и прослеживается до уровня наружных подвздошных артерий. При перен ходе грудной аорты в брюшную аорта делает S-образный изгиб. Брюшная аорта на уровне ножек диафрагмы 4,4 см. На уровне чревного ствола просвет аорты 3, см, чревный ствол и верхняя брыжеечная артерия отходят от истинного просвен та. Аорта на уровне правой почечной артерии диаметром 2,7 см. Левая почечная артерия удвоена. В зоне отхождения ее от аорты на уровне отслойки Ч окклюзия верхней ветви (симптом пенька). Нижняя ветвь левой почечной артерии без стеноза, отходит от истинного просвета, в артериальную фазу происходит нан копление контрастного вещества в нижнем полюсе почки. Верхний полюс почки в артериальную фазу слабо накапливает контрастное вещество (рис. 6.7). Левая почка размером 3,3 х 4,8 У. 7,5 СМ. Истинный просвет аорты на уровне отхождения чревного ствола 0,8 см, на уровне отхождения верхней брыжеечной артерии Ч 1 см, правой почечной артерии Ч 1,1 см. Брюшная аорта на уровне бин фуркации 2,8 см. Печень размером 21,3 х 9,7 х 11, 7 см. В 7-м сегменте определяется образование размером 2,7У. 3,9 см неправильно-округлой форн мы с четкими контурами плотностью 44 ед. Н, которое в артериальную и вен нозную фазу постепенно накапливает контрастное вещество, а в позднюю фазу практически сливается с окрун жающей паренхимой печени.
Сцинтиграфия почек: левая почка представлена небольшим фрагментом перфузируемой ткани, правая без осон бенностей. Выраженная асимметрия перфузионных индексов. В паренхиман тозной фазе левая почка представлена Рис. 6.7. Спиральная компьютерная тон фрагментом ткани в проекции нижнен мография с внутривенным контрастирон го полюса с низким (15% на 2 мин) нан ванием больной Л.:
коплением индикатора. Правая почка 1 Ч расслоение стенки брюшной аорты без особенностей. Лоханка левой почки (видны 3 канала аорты);
2 Ч устье левой визуализируется слабо, в обычном месн почечной артерии отходящей от аорты в те. Правая Ч расположена частично зоне расслоения;
3 Ч устье правой почечн экстраренально. Выведение индика ной артерии Глава 6. Хирургия почечных артерий при расслаивающих аневризмах аорты тора несколько замедлено. Ренограммы: слева Ч фактически афункционального типа, справа Ч умеренно изменена. Заключение: признаки стеноза левой почечной артерии с критическим снижением ее накопительно Ч выделительной функции.
Учитывая клинические данные и результаты обследований, 14.10.04 больной выполнена операция: протезирование верхнеполюсных почечных артерий от аорты (рис. 6.8).
Торакофренопараректальный доступ слева по 9 межреберью. Почка размероми 10 х 4 х 5 см. Инфраренальный отдел аорты диаметром 3,5 см. При ревизии левых почечных артрий выявлено, что их две. Верхпеполюстная отходит от брюшной аорты единым стволом, затем делится на две артерии диаметром до 4 мм. Арн терии плотные, не пульсируют. Нижнеполюсная артерия диаметром 4 мм, пульн сирует хорошо. Боковое отжатие аорты на уровне нижней брыжеечной артерии.
Просвет аорты вскрыт. Сформирован анастомоз протеза Экофлон диаметром мм с аортой. В соответствии с данными компьютерной томографии (см. рис. 6.7) проксимальный анастомоз наложен с ложным просветом аорты.
Почечные артерии верхнего полюса пересечены на уровне бифуркации, из них произведена тромбэктомия. Полун чен ретроградный кровоток. Сформин рован дисталъный анастомоз протеза с верхнеполюсными почечными артен риями.
Пуск магистрального кровотока.
Гемостаз. Рана послойно зашита с осн тавлением дренажей в плевральной пон лости и забрюшинном пространстве.
Послеоперационный период протен кал гладко. Швы сняты на 9-е сутки, заживление раны первичным натяжен нием. АД снизилось до 130/90 мм рт.
ст. При контрольной ультразвуковой допплерографии кровоток по почечным артериям симметричный. Характер Рис. 6.8. Этапы операции у больной Л.
(интероперационнос фото):
А Ч отсечение измененного и расслоенн ного ствола верхнеполюстной артерии левой почки до бифуркации;
Б Ч форн мирование дистального анастомоза протеза с бифуркацией верхнеполюсн тной артерии левой почки;
В Ч конечн ный этап операции Хирургия вазоренальной гипертензии внутрипочечного кровотока потверждает ликвидацию стеноза левой почечной артерии.
Таким образом вазоренальная гипертензия у больных с расслоениями аорты, обусловленными дегенеративными изменениями сосудистой стенки, является частым симптомом заболевания. Это обусловлено в подавляющем большинстве случаев локализацией расслоения стенки аорты. Вовлечение устьев почечных артерий в процесс расслоения приводит к различной степени стенозирования просвета сосуда, вплоть до полной окклюзии. Следует отметить, что значин тельно чаще в патологический процесс вовлекается левая почечная артерия.
Это можно объяснить анатомическими особенностями ее расположения. Устье правой почечной артерии расположено в непосредственной близости с устьями непарных висцеральных ветвей по правой переднебоковой стенке аорты. Усн тье левой почечной артерии Ч с противоположной стороны. При расслоении стенки аорты площадка с находящимися рядом устьями нескольких сосудов более устойчева к диссекции и обычно эти артерии исходят из одного истинн ного просвета. Левая почечная артерия сильнее повреждается при расслоении аорты, что сопровождается как ее расслоением, так и тромбозом или полным интимальным отрывом устья. Поэтому левая почечная артерия при расслоении аорты чаще отходит от ложного просвета.
Хирургическая коррекция этой тяжелой патологии (протезирование аорты и восстановление адекватного кровотока по почечным артериям) является в настоящее время единственным радикальным методом лечения.
Глава Тактика хирургического лечения вазоренальнои гипертонии у больных ишемической болезнью сердца и сосудисто-мозговой недостаточностью Хирургическое лечение больных мультифокальным атеросклерозом в настоян щее время является одной из основных задач сердечно-сосудистой хирургии.
Частота сочетанных поражений различных артериальных регионов достин гает 25-90% (De Bakey M.E. et al., 1964;
Crawford E.S. et al., 1981;
Hertzer N.R.
et al., 1984;
Покровский А.В. с соавт., 1988;
Белов Ю.В. с соавт., 1992;
Швальб П.Г., Сигаев А.А., 1995, Бузиашвили Ю.М., 1994).
За последние два десятилетия в литературе достаточно внимания уделено различным комбинациям поражений двух и трех сосудистых регионов. Знан чительно повышает риск хирургического лечения вазоренальнои гипертонии сочетанное поражение коронарного и брахиоцефального бассейнов.
7.1. ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВАЗОРЕНАЛЬНОИ ГИПЕРТОНИИ У БОЛЬНЫХ ИБС При сочетании вазоренальнои гипертонии с ИБС тактика зависит от степен ни выраженности стенокардии.
При стенокардии IЧII функциональных классов (ФК) первым этапом покан зана реваскуляризация почки. Стенокардия IIIЧIV ФК в большинстве случаев сочетается с тяжелым поражением коронарного русла. Однако при наличии высокой артериальной гипертензии даже одиночные стенозы коронарных артен рий могут давать выраженную стенокардию ввиду большой нагрузки на сердце.
Если есть показания к аортокоронарному шунтированию при гемодинамически значимом стенозе почечной артерии, то проводить адекватное в отношении почек искусственное кровообращение невозможно. Поэтому у больных с III-IV ФК стенокардии и стенозом почечной артерии необходимо первичное выполн нение ангиопластики почечной артерии. После нормализации АД одиночные стенозы коронарных артерий могут клинически мало проявляться, и больной переходит в I Ч 11 ФК стенокардии. При наличии множественного поражения Хирургия вазоренальной гипертензии коронарного русла и/или стенозе ствола левой коронарной артерии даже после нормализации АД состояние пациентов по коронарному статусу, как правило, улучшается незначительно. После подтверждения функциональной активности реваскуляризированной почки больному показано выполнение аортокоронар ного шунтирования. Обычно мы выполняем его через неделю после ангиопласн тики почечной артерии.
Сложнее обстоит дело, если у больного со стенокардией III-IV ФК, трен бующей хирургического вмешательства, ангиопластика почечной артерии не удалась. Риск хирургической реваскуляризации почки крайне высок из-за возн можного развития инфаркта миокарда. Некоторые авторы предлагают у этих больных одноэтапную реваскуляризацию миокарда и почки. Мы считаем целен сообразным поэтапный подход к хирургическому лечению пациентов с таким сочетанным поражением. При этом на первом этапе необходимо выполнить аортокоронарное шунтирование с применением всех методов защиты почек (гипотермическая гиперволемическая перфузия с применением маннитола), профилактики и лечения почечной недостаточности после операции. Через 2Ч3 мес после аортокоронарного шунтирования в плановом порядке можно выполнить реконструкцию почечной артерии. В ряде случаев при выраженном коронарном синдроме и большой аневризме аорты в сочетании со стенозом почечной артерии, обуславливающим вазоренальную гипертонию, мы не исн ключаем возможность одномоментного вмешательства.
Клиническое наблюдение Больной X., 55 лет, поступил в отделение хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ РАМН 19.05.95 с жалобами на боли в нижних конечностях при ходьбе, преимущест венно слева, явления перемежающейся хромоты через 50м, а также периодические головные боли, головокружения, высокие цифры АД (до 200/120 мм рт. ст.).
Анамнез заболевания с 1987 г, когда впервые стал отмечать утомляемость в нижних конечностях при ходьбе. Заболевание в динамике прогрессировало. С 1988 г.
АД стало плохо поддаваться медикаментозной коррекции. В последний год появились головные боли и головокружения.
В январе 1995 г. при стационарном обследовании без клинических проявлений был выявлен интрамуралъный инфаркт миокарда. После проведенного лечения и реабилитации больной поступил в хирургическую клинику.
ЭКГ в покое Ч синусовая тахикардия, 92 удара в мин. Интрамуралъные руб цовые изменения передне-септалыюй и верхушечной областей, признаки ишемии миокарда задне-боковой стенки левого желудочка.
Холтеровское мониторирование ЭКГ Ч одиночные предсердные и желудочковые экстрасистолы Ч Iкласс по Лауну, выявлен эпизод безболевого снижения интерван ла ST до 1,5 мм в области передней и боковой стенок во время ходьбы.
ЭХО КГЧ атеросклеротические изменения корня аорты, ФВ = 60%. При сцин тиграфии миокарда полость левого желудочка несколько увеличена, определяется гипертрофия передней и боковой стенок. Отмечена умеренная гипоперфузия перен дней стенки, верхушки и нижне-перегородочной области.
Глава 7. Хирургия у больных ИБС и сосудисто-мозговой недостаточностью При сцинтиграфии почек Ч умеренное снижение функции по транспорту инн дикатора.
Допплерография Ч диффузные изменения ветвей дуги аорты с участками стен нозов до 50%, стеноз I порции левой подключичной артерии более 80%, стил-синд ром. Стеноз правой подвздошной артерии более 50%, окклюзия левой подвздошной артерии, стеноз правой поверхностной бедренной артерии до 70%, окклюзия левой поверхностной бедренной артерии. Брахиолодыжечный индекс справа Ч 0,77;
слен ва - 0,39.
Аортография: субтотальный стеноз 1 порции левой подключичной артерии, стил-синдром. Брюшной отдел аорты с неровными контурами, стеноз правой пон чечной артерии около 30%, левой Ч 70%. Стеноз правой наружной подвздошной артерии свыше 50%, и окклюзия левых подвздошных артерий, окклюзии поверхносн тных бедренных артерий (рис. 7.1).
Рис. 7.1. Аортограммы больного X.:
А Ч субтотальный стеноз левой подключичной артерии;
Б Ч стеноз левой почечной артерии, неровность контуров брюшной аорты;
В Ч стеноз правой наружной подн вздошной артерии до 50% окклюзия левых подвздошных артерий;
Г Ч окклюзия обен их поверхностных бедренных артерий Хирургия вазоренальной гипертензии Рис. 7.2. Коронарограмма больного X. Стенозы ПМЖА, ВТК Коронаровентрикулография Ч правый тип кровоснабжения сердца. Стеноз ПМЖА в в/3 до 90%;
ВТК в проксимальном сегменте стенозирована до 85%;
ПКА без патологии. В покое сократительная функция левого желудочка сохранена (рис.7.2).
В результате обследования был поставлен диагноз: Атеросклероз. ИБС, безбон левая форма, постинфарктньш кардиосклероз. Субтотальный стеноз левой подн ключичной артерии, стил-синдром. Стеноз левой почечной артерии, вазореналъная гипертония. Синдром Лериша, стеноз правой, окклюзия левой поверхностной бедн ренной артерии.
7.06.95 произведена операция: ангиопластика левой подключичной артерии с полным восстановлении ее проходимости.
При повторном поступлении и обследовании, во время холтеровского суточн ного мониторирования ЭКГ, зафиксированы выраженные признаки электричесн кой нестабильности миокарда: полиморфные желудочковые экс-трасистолы, в том числе ранние (5-й класс по Лауну);
выявлены 3 длительных безболевых эпизода депрессии сегмента ST в области передней и боковой стенок левого желудочка, возникшие после ходьбы, приема пищи и утренней активации. По данным УЗДГ кровоток по левой верхней конечности магистральный, ассиметрии АД нет.
20.09.95 произведена операция: аутовенозное АКШ ПМЖА и ВТК. Аутовена взята с правой нижней конечности.
Течение послеоперационного периода без особенностей.
При следующем поступлении жалоб со стороны сердца, головокружений не отмен чал. Перемежающаяся хромота возникала через 30Ч50 м. АД 200/ 120 мм рт. ст.
16.11.95. выполнено бифуркационное аорто-глубокобедренное шунтирование лавсановым протезом, аутовенозное протезирование левой почечной артерии, про тезо-подколенное шунтирование ксенопротезом с обеих сторон.
Глава 7. Хирургия у больных ИБС и сосудисто-мозговой недостаточностью Длительность операции Ч 400 мин. Кровопотеря Ч 2900 мл.
В послеоперационном периоде осложнений со стороны сердца и мозга не было.
Отмечалась инфильтрация тканей в области ран на бедрах, небольшие краевые некрозы кожи. Выписан на 40 сутки. АД стабилизировалась на цифрах 140Ч150/ 70 мм рт. ст.
В приведенном клиническом наблюдении у больного имелось тяжелое че тырехрегиональное поражение, включая поражение левой почечной артерии и наличие вазоренальной гипертонии. Большое число вовлеченных в патологин ческий процесс сосудистых бассейнов, тяжелое функциональное состояние орн ганов делало проблематичным тактические аспекты хирургического лечения.
Комплексное лечение больного начато с наименее травматичного вмешан тельства Ч ангиопластики, позволившей улучшить мозговую перфузию. Выполн ненная вторым этапом реваскуляризация миокарда обеспечила гладкий посн леоперационный период третьего травматичного и продолжительного этапа по двухэтажной реконструкции бассейна нижних конечностей и коррекции почечного кровотока. Полную реабилитацию больного удалось провести за пон лугодовой интервал.
Таким образом, множественность и различный характер поражений сосун дистых бассейнов при распространенном атеросклерозе создают возможность для достаточно широкого применения ангиопластики. У ряда больных она мон жет быть с успехом применена как в качестве самостоятельного этапа лечения, так и в сочетании с хирургическими вмешательствами.
Следующий клинический пример демонстрирует одномоментную коррекн цию коронарной патологии, аневризматической болезни аорты и ликвидации стеноза почечной артерии.
Больной В., 67лет, поступил в отделение хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ РАМН 19.09.96 с жалобами на боли в животе продолжительностью до 5 ч, неку пирующиеся медикаментозно, одышку при ходьбе через 300 м, аритмию, периодин ческие подъемы АД до 200мм рт. ст., нарушение стула.
ЭКГ в покое Ч синусовый ритм, блокада передней левой ветви пучка Гиса, изн менения миокарда гипертрофированного левого желудочка с признаками снижения его кровоснабжения. При холтеровском ЭКГ-мониторировании выявлены признаки выраженной электрической нестабильности миокарда: частая полиморфная желун дочковая экстрасистолия с ранними и парными комплексами (5-й класс по Дауну).
Отмечена достоверная депрессия сегмента ST в области боковой стенки левого желудочка длительностью 1 ч без болевого приступа.
Трансторакалъная и чреспищеводная эхокардиография показали расширение восходящей аорты до 5,6 см, фиброзное кольцо аортального клапана диаметром мм. При УЗИ брюшной аорты выявлено неравномерное четкообразное ее расширение с элементами деструкции стенки и диаметром 4,5 см.
При радионуклидной компьютерной томографии левого желудочка сердца отн мечено снижение на 70% перфузии по бассейну правой коронарной артерии.
162 Хирургия вазоренальной гипертензии При панаортографии выявлено аневризма восходящей аорты без недостаточн ности аортального клапана, аневризма брюшной аорты, субтотальный стеноз левой почечной артерии, стеноз правой коронарной артерии на 70% с преимущесн твенно правым типом кровоснабжения сердца, Клинический диагноз: атеросклероз, аневризма восходящей и брюшной аорты, ИБС, стенокардия напряжения III ФК, безболевая форма, стеноз левой почечной артерии, вазоренальная гипертония, желудочковая экстросистолия, хронический пиелонефрит.
08.10.96 выполнена операция: дозированная резекция аневризмы восходящей аорты с интимсохраняющим зкзопротезированием аорты, аутовенозное шунтин рование ПКА от брахиоцефалъного ствола, линейное протезирование брюшного отдела аорты протезом Васкутек с протезированием левой почечной артерии от протеза аорты (рис. 7.3).
Рис. 7.3. Схема патологии (слева) и операции (справа) у больного В.:
А Ч резекция восходящего отдела аорты с зкзопротезированием и аутовенозное шунн тирование ПКА от брахиоцефалъного ствола;
Б Ч линейное протезирование брюшнон го отдела аорты протезом Васкутек с протезированием левой почечной артерии от протеза аорты Глава 7. Хирургия у больных И БС и сосудисто-мозговой недостаточностью Одновременно проведены полная срединная стернотомия с лапаротомией, экн спозицией левой бедренной артерии и взятием большой подкожной вены голени для шунтирования. При ревизии восходящая аорта расширена до 6 см в диаметре.
Расширение заканчивалось у брахиоцефального ствола. ПКА атеросклеротически изменена, имела извитой ход, диаметром 4мм. Подключение АИК по схеме правое предсердие (одна канюля) Ч бедренная артерия. ПК с охлаждением больного до 27С. После пережатия аорты у брахиоцефального ствола выполнена комбинирон ванная фармакохолодовая антеградная кардиоплегия однократной инфузией 1 л раствора госпиталя Святого Томаса через стенку аневризмы. Восходящая аорта рассечена по наиболее истонченной правопередней стенке с последующей резекцией участка стенки аневризмы размером 62 см. Стенка аорты ушита непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 3/0. Сформирован анастомоз между ау товеной и ПКА перед ее бифуркацией. Снят зажим с аорты. Время пережатия аорты 20мин. Проведена профилактика воздушной эмболии. Снаружи восходящий отдел аорты окутан фторлон-лавсановым протезом фирмы Север диаметром 30 мм, рассеченным продольно. Стенки протеза сшиты спереди аорты непрерывн ным обвивным швом полипропиленовой нитью 3/0 так, что протез взял на себя опорную функцию за счет меньшего диаметра, чем аорта. После дефибрилляции восстановлен синусовый ритм. Выполнено боковое отжатие брахиоцефального ствола диаметром 15мм. Выкусывателем в нем сформировано отверстие, к краям которого подшит конец аутовенозного шунта непрерывным обвивным швом полин пропиленовой нитью 5/0. Пущен кровоток по шунту. Согревание больного. Заверн шение ИК. Деканюляция сердца и бедренной артерии. Продолжительность ПК мин. Гепарин нейтрализован протамином сульфата. Далее выполнена экспозиция брюшной аорты ниже почечных артерий и левой почечной артерии на протяжении 2 см от устья. Устье артерии плотное, пальпаторно определяется грубый шум.
Аорта каскадно аневризмапшчески изменена с наибольшим диаметром 6 см перед бифуркацией с истончением стенки и извитыми подвздошными артериями. Умен ренный кальциноз подвздошных артерий. Аорта пережата ниже почечных артерий, отдельно пережаты подвздошные артерии. Продольно вскрыт просвет аневризмы с поперечными разрезами на половину диаметра аорты выше и ниже аневризмы.
Прошиты 3 пары поясничных артерий. В проксимальном отделе по задней стенке отмечен надрыв интимы на протяжении 1,5 см. Устье нижней брыжеечной арн терии не изменено. Сама артерия диаметром до 3 мм с хорошим ретроградным кровотоком, что явилось показанием к ее перевязке. Выполнено протезирование брюшной аорты линейным протезом Васкутек диаметром 18 мм непрерывными обвивными швами полипропиленовыми нитями 3/0 на игле 22 мм. Боковое отжатие протеза аорты на 2 см ниже проксимального анастомоза. Сформирован анастомоз протеза Васкутек 8 мм с протезом аорты по типу конец в бок. Устье левой почечной артерии прошито, артерия отсечена дисталънее стеноза. Сформирован дистальный анастомоз протеза с почечной артерией по типу конец в конец. Крон воток пущен по аорте и левой почечной артерии. Установлены дренажи в правую 164 Хирургия вазоренальной гипертензии плевральную полость, перикард и средостение. Все раны ушиты. Длительность операции 4 ч 35 мин.
В послеоперационном периоде отмечен эпизод мерцательной аритмии, купирон ванный медикаментозно. Раны зажили первичным натяжением. 05.11.96 больной в удовлетворительном состоянии выписан. При гистологическом исследовании стенн ки аорты выявлено сочетание сифилитического мезоаортита и атеросклероза при отрицательных результатах всех тестов на сифилис.
Аневризма восходящей аорты и тяжелая безболевая стенокардия, обусловн ленная стенозом ПКА при доминирующем правом типе кровоснабжения серн дца явились показанием к одномоментному выполнению АКШ и пластики восходящей аорты. Единый анатомо-функциональный регион и единый доступ позволили безопасно для больного выполнить пластику восходящей аорты и реваскуляризацию миокарда.
Наличие аневризмы брюшной аорты, риск разрыва которой повышался в связи с высокой гипертензией вазоренального генеза, явилось показанием к одномоментному вмешательству и в этой зоне. Единый доступ (срединн ная лапаротомия) к брюшной аорте и левой почечной артерии позволили без увеличения травматичности операции радикально коррегировать сочетанную патологию.
7.2. ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВАЗОРЕНАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У БОЛЬНЫХ С СОСУДИСТО-МОЗГОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ У больных вазоренальной гипертонией и сосудисто-мозговой недостаточн ностью вследствие стеноза внутренней сонной артерии первоначально выполн няем, как правило, каротидную эндартерэктомию. Системная гипертензия на момент эндартерэктомии является фактором, улучшающим коллатеральное кровоснабжение головного мозга и делает операцию безопаснее для пациента.
В послеоперационном периоде артериальную гипертензию можно корректин ровать медикаментозными средствами. Через 2Ч3 недели, не выписывая больн ного после операции на брахиоцефальных сосудах, выполняем хирургическую реконструкцию почечной артерии.
У части пациентов со злокачественной артериальной гипертензией возможн но проведение ангиопластики стеноза почечной артерии до реконструкции артерий головного мозга. Уровень АД у них, как правило, не достигает норн мальных показателей в течение 2Ч3 недель после дилатации. В это время надо выполнять реконструкцию брахиоцефальных артерий, но уже не на запредельн но высоком АД.
Следующее клиническое наблюдение демонстрирует этапное лечение у пан циента с мультифокальным атеросклерозом.
Больной С, 63 лет, поступил в отделение хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ РАМН 10.04.03. При поступлении жалобы на головные боли. Страдает артериаль Глава 7. Хирургия у больных ИБС и сосудисто-мозговой недостаточностью ной гииертензией с 1995 г. с максимальными цифрами до 220/100мм рт.ст. В марте 2003 г. отмечался эпизод заторможенности речи на фоне подъема артериального давления, который прошел через 3Ч4 ч (транзиторная ишемическая атака).
ЭКГ Ч синусовая брадикардия, отклонение электрической оси сердца влево, умеренные изменения миокарда левого желудочка. Преобладание электрической активности левого предсердия. При холтеровском мониторировании: ритм синусон вый, частота сердечных сокращений в пределах 43Ч65уд./мин. Зафиксировано одиночных наджелудочковых экстрасистол, 1 эпизод групповой из 3 комплексов, а также 1 желудочковая экстрасистола (1-й класс по Лауну). Достоверных эпизодов смещения сегмента ST не зарегистрировано.
Эхокардиография показала атеросклеротические изменения корня аорты, нан рушение диастолической дисфункции левого желудочка.
При ультразвуковом исследовании брюшной полости выявлены диффузные измен нения ткани печени. Атеросклероз брюшного отдела аорты. Признаки нефроскле роза обеих почек.
Дуплексное сканирование ветвей дуги аорты показало стенозы левой внутренней сонной артерии до 90% на протяжении 15 мм и устья правой внутренней сонной арн терии до 80% на протяжении 23мм. Стеноз 1 порции позвоночных артерий до 40%.
Спиральная компьютерная томография обнаружила стеноз 80% левой почечной артерии на расстоянии 3 мм от устья с постстенотическим расширением.
Клинический диагноз: Мультифокальный атеросклероз. Стеноз обеих внутренн них сонных артерий, кинкинг правой внутренней сонной артерии. Хроническая недон статочность мозгового кровообращения II ст. по классификации А. В. Покровского.
Субтотальный стеноз левой почечной артерии. Вазоренальная гипертония. Ишен мическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз. Хронический прон статит. Гиперплазия предстательной железы IЧII ст. Хронический панкреатит.
Киста левой почки.
С учетом данных обследования принято решение о трехэтапном лечении больн ного.
Первым этапом 22.04.03. была выполнена операция: каротидная эндартерэкто мия из бифуркации левой общей сонной артерии и протезирование левой внутренней сонной артерии. Послеоперационный период протекал гладко.
Вторым этапом, 6.05.03 выполнена операция: каротидная эндатерэктомия из бифуркации правой общей сонной артерии и протезирование правой внутренней сонной артерии. Послеоперационный период гладкий, заживление раны первичным натяжением.
Третьим этапом больному планировалась ангиопластика левой почечной арн терии. В связи с этим 23.05.03 произведена ангиография почечных артерий. При контрастировании выявлен стеноз левой почечной артерии до 90%. Произведена попытка дилатации и стентирования левой почечной артерии, однако в связи с выраженной извитостью правой подвздошной артерии проведение катетера и установление стента не получилось. Вмешательство осложнилось диссекцией инн тимы и тромбозом правой наружной подвздошной артерии.
Хирургия вазоренальной гипертензии При контрольном дуплексном сканировании кровоток в наружной подвздошной артерии отсутствовал. Имелась выраженная ишемия правой нижней конечности.
С учетом клиники заболевания и данных обследования 26.05.03. больному была выполнена одномоментная операция на двух артериальных бассейнах: протезирон вание левой почечной артерии и шунтирование правой бедренной артерии. Из то ракофренозабрюшинного доступа по 10 межреберью слева выделен терминальный отдел аорты и левая почечная артерия. Аорта нормального диаметра, умеренно поражена атеросклерозом. Левая почечная артерия на протяжении 2 см диффузно изменена и стенозирована в устье до 90%. Наложен проксимальный анастомоз между протезом Gore-Тех диаметром 8 мм и аортой по типу конец в бок. Лен вая почечная артерия в области устья прошита и перевязана. Почечная артерия пересечена, резецирована на протяжении 2 см. Сформирован дистальный анастомоз с почечной артерией по типу конец в конец. После пуска кровотока пульсация на почечной артерии и ее протезе отчетливая. Затем, на 2 см выше нижней брын жеечной артерии сформирован проксимальный анастомоз с протезом Gore-Tex диаметром 9 мм и аортой. Протез выведен на правое бедро и выполнен анастомоз между протезом и правой общей бедренной артерией (рис. 7.4) Раны послойно ушиты. Левая плевральная полость и забрюшинное пространсн тво дренированы отдельными дренажами.
Послеоперационный период гладкий. Швы сняты на 9 сут, заживление первичн ным натяжением.
Представленное клиническое наблюдение демонстрирует успешное поэн тапное лечение больного с сочетанным поражением двух артериальных басн сейнов: двухсторонним стенозом сонных артерий и субтотальным стенозом левой почечной артерии. Эта патология сопровождается высокой артериальной Рис. 7.4. Интраоперационное фото больного С:
1 Ч аортобедренный шунт;
2 Ч аорта;
3 Ч протез левой почечной артерии Глава 7. Хирургия у больных ИБС и сосудисто-мозговой недостаточностью гипертензией, которая, в свою очередь, поддерживает кровоток и необходимое давление в стенозированных сонных артериях.
Проведение первым этапом реконструкции почечных артерий чревато снижением системного артериального давления и опасностью возникновения ишемического инсульта в бассейне стенозированных сонных артерий. Поэтон му при данной патологии хирургическую коррекцию следует проводить либо одномоментно, либо первым этапом восстанавливать адекватный кровоток по сонным артериям.
У данного больного запланированная третьим этапом дилатация и стен тирование левой почечной артерии не получились и осложнились тромбозом правой подвздошной артерии. В связи с этим, этап по восстановлению кровон тока в левой почечной артерии необходимо было совместить с реконструкцией правой подвздошной артерии. Сочетание патологии левой почечной и правой подвздошной артерий были технически неудобны для одномоментной хирурн гической коррекции. Из левостороннего торакофренозабрюшинного доступа удалось наложить проксимальный анастомоз протеза с аортой и вывести этот протез на правое бедро с наложением дистального анастомоза и восстановлен нием адекватного кровотока в нижней конечности.
Глава Хирургия аневризм почечных артерий 8.1. ХАРАКТЕРИСТИКА АНЕВРИЗМ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ Аневризма почечной артерии представляет собой локальное увеличение диаметра сосуда в два и более раз, по сравнению с неизмененным участком или нормальным диаметром артерии для данного пола и возраста человека.
Это заболевание встречается весьма редко. Так, аневризматические изменения почечных артерий среди больных вазоренальной гипертензией встречаются в 0,8Ч6,5% случаев. Совершенствование методов диагностики, особенно ск рининговых, в последние десятилетия позволило более широко выявлять эту патологию и чаще проводить хирургическое лечение.
Выпячивание артериальной стенки происходит в результате ее дистрофичесн ких изменений вследствие фиброзномышечной дисплазии, атеросклероза, разн личных воспалительных изменений (неспецифический аортоартериит, туберн кулез, сифилис и т.д.), травматических и ятрогенных повреждений. В отличие от стенозов, которые успешно лечатся с помощью ангиопластики, пациенты с аневризматическими расширениями почечных артерий продолжают оставаться хирургическими больными.
Разнообразие форм и локализаций аневризм почечных артерий потребовало распределения их по ряду признаков с учетом ранее созданных классификаций.
Каждая отдельная классификация не дает полной характеристики аневризма тического процесса в почечной артерии. Поэтому мы сочли целесообразным распределить аневризмы почечных артерий по следующим признакам.
I. По локализации:
Ч устьевые;
Ч стволовые;
Ч бифуркационные;
Ч ветвей I и II порядков;
Ч внутриорганные;
Глава 8. Хирургия аневризм почечных артерий Ч тотальные (распространяющиеся на ствол и ветви почечных артен рий).
II. По форме:
Ч мешковидные;
Ч веретенообразные;
Ч диффузные;
Ч расслаивающие.
III. По распространенности и сочетании с другой патологией почечн ных артерий:
Ч одиночные;
Ч множественные;
Ч двусторонние;
Ч сочетанные.
IV. По этиологии:
Ч врожденные;
Ч дегенеративные (фиброзно-мышечная дисплазия, болезнь Эрдгейма и др.) Ч атеросклеротические;
Ч воспалительные (специфические, неспецифические);
Ч посттравматические;
Ч ятрогенные.
V. По структуре стенки:
Ч истинные;
Ч ложные.
В отделении хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ РАМН было оперировано 75 больных с аневризмами почечных артерий, что составило 3,0% среди всех пациентов с вазоренальной гипертонией. Продолжительность заболевания сон ставила 7,2+1,4 лет.
Наиболее частой причиной возникновения аневризмы почечных артерий была фиброзно-мышечная дисплазия. У большинства пациентов клиническая картина была типична для вазоренальной гипертонии и характеризовалась арн териальным гипертензионным синдромом с высоким диастолическим компон нентом. Основанием для их обследования стало наличие систолического шума, выслушиваемого в проекции почечных артерий.
Среди больных с двусторонним поражением почечных артерий, а также у лиц с аневризматическим поражением единственной почечной артерии чаще отмечалось злокачественное течение заболевания.
При оценке функции почек у больных, пролеченных в отделении хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ РАМН, у 37 (53,6%) пациентов отмечено снижение функциональной способности почек, из них у 9 (13,0%) человек функция пон чек была снижена с обеих сторон. Первичное сморщивание почки с полным отсутствием функции было отмечено у 4 (5,8%) пациентов.
Хирургия вазоренальной гипертензии Основным методом диагностики аневризм почечных артерий были ангиогн рафия и компьютерная томография с контрастированием аорты и почечных арн терий. В последние годы в качестве метода скрининга использовали дуплексное сканирование. Иногда у больных с большими аневризмами почечных артерий и кальцинированием их стенок диагноз можно было поставить при обычном рентгенологическом исследовании, но первоначально у них была заподозрена кальцинированная киста почки.
Морфологическим материалом служили участки резецированных почечных артерий с аневризмами. Гистологические изменения, наблюдавшиеся при мешн ковидных аневризмах, представляли собой дегенеративный процесс среднего слоя почечной артерии. Избыток коллагена и основного вещества, недостаток эластической ткани и потеря гладких мышечных волокон были характерны для фибромускулярной дисплазии. При атеросклерозе отмечали отложение кальция и глыбок холестерина лишь в фиброзной ткани. Атеросклеротические изменен ния находились в пределах тонкой коллагеновой аневризматической стенки.
Для аортоартериита были характерны полиморфноклеточные инфильтраты, состоящие из гистоцитарных, фибропластических, лимфоидных элементов и большого количества плазматических клеток. Во всех случаях деструкция эласн тического каркаса артерии, даже при небольших подъемах АД, способствовала образованию истинных аневризм. У 5 (7,2%) больных в полости аневризмы наблюдали пристеночные тромбы и у одного пациента была полная тромбо тическая окклюзия аневризматического мешка. Из них у 4 (80,0%) пациентов были инфаркты почек, возникшие из-за эмболии тромботическими массами.
8.2. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ АНЕВРИЗМАХ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ Наличие аневризмы почечной артерии во всех случаях является показанием к операции.
Реимплантацию почечной артерии после резекции аневризмы проводим в тех случаях, когда аневризма располагается в непосредственной близости к устью или в средней трети основного ствола артерии при измененном проксин мальном отделе артерии. Анастомоз выполняем по типу конец артерии в бок аорты. Реимплантация почечной артерии в аорту ниже естественного устья была проведена 5 (71,4%) больным, а выше Ч только 2 (38,6%) пациентам.
Боковую резекцию аневризмы почечной артерии проводим при ее эксценн тричном (грибовидном) выпячивании, когда диаметр не превышает 15Ч20 мм.
Основным условием выполнения операции является возможность боковой пластики стенки артерии собственными тканями.
Клиническое наблюдение Больная К., 52 года, поступила с жалобами на головные боли, головокружение.
Артериальная гипертония с цифрами АД 180/110 мм рт. ст. беспокоит в течение 8лет. По данным ангиографического исследования была выявлена аневризма ветви правой почечной артерии (рис. 8.1).
Глава 8. Хирургия аневризм почечных артерий Рис. 8.1. Ангиограмма больной К:
А Ч аневризма ветви правой почечной артерии (ангиограмма до операции;
Б Ч контн рольное ангиографическое исследование после операции) Наличие аневризмы, вазоренальной гипертензии явилось показанием к операции.
В связи с этим из торакофренолюмботомного доступа по 10 межреберью справа была выполнена эксплорация правой почечной артерии. При ревизии выявлено раннее отхождение нижнеполюсной ветви. Дистальнее бифуркации определялось выпячин вание на верхней стенке артерии размером 7x9 мм.
При дальнейшей ревизии на уровне ветви второго порядка была обнаружена аневризма размером 15 х 20 мм, которая на ангиограмме четко не определялась.
Выполнена боковая резекция ветви 1-го порядка и резекция ветви 2-го порядка с аневризмой и анастомозом конец в конец в условиях микрохирургической техники (рис. 8.2).
После операции был отмечен положительный результат. При контрольном ангиографическом исследовании признаков аневризматического расширения не отн мечалось.
Рис. 8.2. Схема патологии и операции у больной К.:
А Ч аневризма ветви правой почечной артерии;
Б Ч схема хирургической реконструкн ции Хирургия вазоренальной гипертензии Резекция почечной артерии с аневризмой и последующим наложением анастомоза по типу конец в конец проводилась в 26 случаях. При этом у больных была выполнена реконструкция основного ствола почечной артерии и у 11 человек Ч ветвей почечной артерии первого и более порядков.
Клиническое наблюдение Больная К., 47лет, поступила в отделение хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ РАМН 3. 05.06.
Из анамнеза известно, что во время обследования при УЗИ выявлена аневризма правой почечной артерии.
Анализы крови и мочи в пределах нормы, АД Ч 115/80 мм рт.ст.
УЗИ Ч по органам брюшной полости Ч без особенностей. Аномалия развития сосудистой системы обеих почек. Правая почка развернута и опущена, неправильн ной формы. К почке интимно прилежит крупная аневризма 9,9 У. 8,0 см. Ход пон чечной артерии прослеживается практически на всем протяжении (она лежит на аневризме). Нельзя исключить, что аневризма происходит из полюсной или дон полнительной веточки. Внутри почки диаметр всех сосудов значительно расширен (максимально до 2,0 см). Паренхима поджата. В проекции ворот выявлен постс тенотический тип кровотока. Слева Ч почечная артерия нормального диаметра. В проекции почечного синуса виден аналогичный сосудистый рисунок с артериовеноз ной фистулой и расширенными сосудами. Нельзя исключить врожденную аномалию развития Ч артериовенозную мальформацию, осложненную гигантской аневризмой почечного сосуда (рис. 8.).
Рис. 8.3. УЗИ брюшной полости больной К. Гигантская аневризма правой почечной артерии УЗДГЧ ветви дуги аорты: правая ВС А в дистальном отделе S образно изогнун та, с изменением гемодинамики (ЛС К ускорена до 1,3 м/с);
левая ВС А СЧ образно изогнута от устья (ЛСКускорена до 0,9м/с). Позвоночные артерии обычного хода, Глава 8. Хирургия аневризм почечных артерий VS=0,4M/C справа, VS=3,8M/C слева. Артерии нижних конечностей на всех уровнях локации проходимы, кровотоки магистрального типа (трехфазные), симметричн ные, в пределах возрастной нормы.
Спиральная компьютерная томография брюшной полости показала аневризму правой почечной артерии в проекции верхнего полюса правой почки 9,6 х 7,4 х 8,5 см, интимно прилежащую к правой почечной артерии (рис. 8.4).
Рис. 8.4. Спиральная компьютерная томография брюшной полости больной К.:
А, Б Ч сегмент почечной артерии от аорты до аневризмы;
В Ч сегмент почечной артен рии от аневризмы до почки (1), кисты почки (2) Почечная вена расширена до 1,9x3,7 см. Лоханка не расширена, чашечки дефорн мированы. Мочеточник не расширен. Сосудистая мальформация почек. Левая почка размером 5,1 х 5,3 х 10 см, контуры ровные. Корковое и мозговое вещества хорошо 174 Хирургия вазоренальной гипертензии Рис. 8. 5. Этапы операции у больной К. (интраоперационное фото):
А Ч внешний вид почки и аневризмы (1 Ч правая почка, 2 Ч аневризма почечной артерии);
Б Ч кисты правой почки;
В Ч вид аневризмы изнутри (1 Ч впадение в пон лость аневризмы приводящего сегмента почечной артерии, 2 Ч выход из аневризмы дистального сегмента почечной артерии);
ГЧ аневризма резецирована, формирование анастомоза по типу конец в конец приводящего и отводящего сегментов почечной артерии;
Д Ч конец операции (анастомоз завершен) Глава 8. Хирургия аневризм почечных артерий дифференцируются. Лоханка не расширена. Диаметр левой почечной артерии вместе отхождения от аорты 0,56 см, у аневризмы Ч 0,54 см. Надпочечники не изменены.
Клинический диагноз: фибромускулярная дисплазия. Аневризма правой почечной артерии. Артериовенозная мальформация сосудов обеих почек.
10.05.06 проведена операция: резекция аневризмы правой почечной артерии с анастомозом конец в конец.
Правосторонняя торакофренолюмботомия по 9-му межреберью. Выделена пран вая почка, в нижнем полюсе имеются 4 кисты, происходящие из ткани почки, диан метром до 3 см. В области верхнего полюса имеется гигантская аневризма почечной артерии размерами 10x9 см. (Рис. 8.5, А). В области ворот почечная артерия расширена до 2 см с выраженной извитостью в дисталъном сегменте. Выделена почечная артерия в области выхода ее из аневризмы из передней позиции почки.
Выделен без визуального контроля проксимальный отдел почечной артерии до ее впадения в аневризму из передней и задней позиции почки, артерия распластана по поверхности аневризмы. Гепарин в/в. Пальцами пережата правая почечная артерия до аневризмы, наложен зажим на почечную артерию дистальнее аневризмы. Пон лость аневризмы вскрыта, стенка ее изменена, тонкостенная, почти прозрачная.
Иссечена стенка аневризмы с оставлением неизмененной стенки магистрального сосуда. Наложен анастомоз между дистальным и проксимальным концом почечн ной артерии непрерывным обвивным швом, нитью пролен 5/0. Пуск кровотока.
Ишемия почки Ч 14 мин. Пульсация артерии отчетливая.
Гемостаз. Рана послойно ушита с оставлением 2 дренажей в левой плевральной полости и забрюшинном пространстве.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 9-е сутки после операции. Заживление первичное.
Выполнение реконструкции ветвей почечной артерии во всех случаях прон водили с использованием оптических систем (3,5Ч4,5 кратное увеличение), а у двух пациентов Ч с использованием микрохирургической техники в экстракорн поральных условиях с последующей аутотрансплантацией почки в подвздошную область. Резекцию почечной артерии с пластикой бифуркации использовали в тех случаях, когда аневризма располагалась в области бифуркации почечной артерии, либо в непосредственной близости от нее, когда адекватно выполнить реконструкцию без резекции бифуркации не представлялось возможным. В случаях бифуркация почечной артерии была сформирована по типу концевых анастомозов и у трех больных из ветвей была сформирована двустволка с последующим анастомозом конец в конец.
Основным условием для выполнения реконструкций почечных артерий без применения дополнительных пластических материалов и протезов стала пон явившаяся возможность хорошей мобилизации артерии и почки. При пара нефральном фиброзе дополнительная мобилизация почечной артерии и почки увеличивала риск операции. В этих случаях для замещения резецированного участка почечной артерии использовали аутовену. При этом дистальный анасн томоз выполняли по типу конец в конец, а проксимальный Ч по типу конец Хирургия вазоренальной гипертензии в конец либо с культей артерии, либо с аортой по типу конец аутовены в бок аорты. В качестве аутовены использовали проксимальную треть большой подн кожной вены бедра.
Трем пациентам с двухсторонними аневризмами почечных артерий операн ции были выполнены с обеих сторон этапно.
Клиническое наблюдение Больной Ш., 22года, поступил в отделение хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ РАМН 08.12.03 с жалобами на головные боли и стойкое повышение АД.
Из анамнеза известно, что с 1995 г. стал отмечать подъемы АД до 160/90 мм рт. ст. В 1998 г. больному выполнена ангиография почечных артерий, диагностин рован стеноз правой почечной артерии до 80%. В течение последнего года АД повын шалось до 250/130 мм рт. ст. Гипотензивная терапия практически без эффекта.
ЭКГ Ч ритм синусовый, 75 уд. в 1 мин. На фоне гипертрофии и перегрузки левого желудочка недостаточность кровоснабжения миокарда в области задне боковой стенки, по-видимому, относительная.
ЭХО КГЧ левый желудочек размером 5,3/3,3 см, левое предсердие Ч 3,8 см.
Правый желудочек Ч 2,2 см. Корень аорты 2,9 см. Открытое овальное окно.
Компьютерная томография показала: правая почка размером 7,2 х 4,9 х 8, см, левая Ч 6,3 х 5,7'х 8,5 см. Контуры обеих почек ровные, чашечно-лоханочные системы не расширены. Диаметр аорты на уровне ножек диафрагмы 2,0 см, на уровне отхождения почечных артерий 2,1 см, на уровне нижнего полюса почек 1, см. Диаметр правой почечной артерии в месте отхождения от аорты 0,54 см, левой Ч 0,53 см. В правой почечной артерии имеется стеноз протяженностью 1, см. Дистальнее стеноза находятся аневризматические расширения диаметром 1, и 1,6см. Левая почечная артерия стенозирована на протяжении 1,25 см. Дистальн нее стеноза также определяются два аневризматических расширения диаметром до 1,0 см (рис. 8.6.).
Рис. 8.6. Спиральная компьютерная томография больного III.:
А Ч аневризмы и стенозы левой почечной артерии;
Б Ч аневризмы и стенозы правой почечной артерии Глава 8. Хирургия аневризм почечных артерий Клинический диагноз: Фибромускулярная дисплазия. Билатеральные стенозы и аневризмы почечных артерий. Вазоренальная гипертония, злокачественное течение.
Язвенная болезнь желудка, фаза ремиссии.
23.12.03 больному первым этапом выполнена операция Ч аутовенозное дисталь ное протезирование левой почечной артерии с пластикой артерий ворот почки.
Торакофренолюмботомия проведена по 10 межреберью слева. Вскрыта плевн ральная полость, рассечена диафрагма на границе средней и нижней трети. Отсе парирован брюшной мешок. В области левой почечной артерии отмечается выран женный перипроцесс. Артерия выделена на протяжении от устья до ворот почки.
На расстоянии 1,5 см от ворот почки отмечается ее аневризматическое расшин рение до 2 см (рис. 8.7, А) Образование выделено на достижимом расстоянии. На нижней границе аневризмы отходят две полюсные ветви диаметром 3,5мм и 2мм.
На 1,5 см проксимальнее аневризматического образования имеется продолженный стеноз почечной артерии. Диаметр начального отдела почечной артерии 4,5 мм.
Устье почечной артерии освобождено из перипроцесса. В качестве аллотранп лантанта использован сегмент большой подкожной вены из верхней трети левого бедра длиной 4 см. Введено 5000 ЕД. гепарина внутривенно. Наложены зажимы на проксимальный отдел почечной артерии и на полюсные ветви у ворот почки. Резен цирована аневризма и стенозированный сегмент ствола почечной артерии. Из двух полюсных артерий сформирован единый ствол по типу двустволки (рис. 8.7, Б).
Выполнено протезирование дистального сегмента почечной артерии выше над почечниковой артерии с включением двух полюсных артерий (рис. 8.7, В). Пуск кровотока (рис. 8. 7, Г). Пульсация на трансплантате и почечной артерии отн четливая. Время ишемии почки 55 мин. После включения почки в кровоток тургор почки увеличился, почка порозовела, суммарный диурез возрос вдвое. Дренажи в забрюшинном пространстве и левой плевральной полости.
В раннем послеоперационном периоде отмечалась стойкая артериальная ги пертензия, требующая интенсивной гипотензивной терапии. В дальнейшем арн териальное давление стабилизировалось на уровне 150/90 мм рт. ст. По данным радиоизотопного исследования функция левой почки на верхней границе нормы.
14 01.04 вторым этапом больному выполнена операция аутовенозное дисталь ное протезирование правой почечной артерии с пластикой артерий ворот почки аналогично первой операции.
Гладкий послеоперационный период. Швы сняты на 10-е сутки, заживление первичное. Гемодинамика стабильная. ЧСС 76 в 1 мин. АД 140Ч150/80мм рт. ст.
Показатели функции почек: креатинин крови 1,3 мг%, Мочевина крови 5 мг%, фильтрация по эндогенному креатинину 90,53 мл/мин. По данным контрольной компьютерной томографии аневризматических расширений и стенозов почечных артерий нет (рис. 8.8).
Резекция аневризмы почечной артерии в сочетании с использованием ауто артериальных висцероренальных анастомозов была проведена одной больной.
178 Хирургия вазоренальной гипертензии Рис. 8.7. Этапы операции у больного Ш. (интраоперационное фото):
А Ч аневризма почечной артерии в воротах почки;
Б Ч сформирована двустволка из двух полюсных артерий;
В Ч выполнение дистального анастомоза аутовены с полюсн ными артериями;
Г Ч конечный этап операции (1 Ч почечная артерия, 2 Ч аутовена, 3 Ч дистальный анастомоз аутовены с полюсными артериями, 4 Ч почка) Клиническое наблюдение Больная С, 23 лет, поступила в отделение хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ РАМН 24.10.00 с жалобами на чувство тяжести в левой поясничной области, нан личие стабильного повышения АД до 160/110 мм рт.ст.
Артериальная гипертензия отмечалась в течение 5лет до поступления. Из анамн неза известно, что в возрасте одного года по поводу сморщенной правой почки и арн териальной гипертензии была выполнена нефрэктомия с последующей нормализацией АД. Незадолго до поступления по месту жительства в г. Самаре при обзорной рентн генографии живота заподозрены кальцинированные кисты левой почки (рис. 8.9).
При ангиографическом исследовании были обнаружены гигантские аневризмы левой почечной артерии. Учитывая характер патологии, наличие единственной почки больная была направлена в РНЦХ РАМН для хирургического лечения.
Глава 8. Хирургия аневризм почечных артерий Рис. 8.8. Контрольные спиральные компьютерные томоангиограммы больного Ш.
после двух реконструктивных операций При поступлении состояние пациентки относительно удовлетворительное, пульс 76 в минуту, ритмичный, АД 150/110мм рт.ст. При пальпации живот мягн кий, безболезненный. В левом подреберье выслушивался систолический шум. Симпн том Пастернацкого отрицательный, жалобна дизурию нет. Психоневрологический статус без особенностей. Лабораторные показатели в пределах нормы.
ЭКГЧ признаки гипертрофии левого предсердия и левого желудочка.
УЗИ Ч гипоплазия аорты, диаметр которой не превышал 1,3 см. По ходу лен вой почечной артерии визуализировались полостные структуры размером до 7 см в диаметре с пристеночными тромбами. Размер почки между полюсами 13,5 см.
Множественные аневризмы почечной артерии в устье, стволе, бифуркации.
Рис. 8.9. Обзорная рентгенограмма живота больной С. с кальцинатами в области левой почки 180 Хирургия вазоренальной гипертензии Селективная артериография выявила множественные аневризмы почечной артерии в устье, стволе, бифуркации и ветви первого порядка. Ствол почечной арн терии патологически расширен, диаметром превышал размеры аорты (рис. 8.10).
Рис. 8.10. Аортоартериограмма больной С:
1 Ч множественные аневризмы почечной артерии в устье, стволе, бифуркации и ветви первого порядка;
2 Ч ствол почечной артерии патологически расширен Наличие аневризм почечной артерии единственной почки стало показанием к хирургическому лечению.
Операция была выполнена 31.10.00 (рис. 8.11).
Из торакофренопараректального доступа слева через IXмежреберье была вын делена инфраренальная аорта, запаянная грубым рубцовым процессом. Диаметр Глава 8. Хирургия аневризм почечных артерий аорты всего 10 мм, на ощупь она мягкая, с удовлетворительной пульсацией. Пон чечная артерия отходила от аорты на широком устье диаметром 15 мм. Затем артерия резко увеличивала свой диаметр, достигая 10 см, распространяясь на пен реднюю стенку аорты и на медиальную поверхность почки до ее верхнего полюса.
Аневризма представляла собой окаменелый мешок с бородавчатыми выбуханиями типа топинамбур. Подход к устью почечной артерии был осуществлен сзади, а к ее воротам Ч спереди. На аневризме, спереди, была распластана спаянная с ней почечная вена диаметром 15мм (рис. 8.12, А), а также дистопированный надпон чечник. Учитывая, что аневризма с окружающими тканями и почкой представн ляла единый конгломерат, было решено выключить ее из кровотока без выделения.
Для реваскуляризации почки решено использовать селезеночную артерию, для чего она была мобилизована в области ворот селезенки. Аорта пережата выше и ниже устья почечной артерии. Устье почечной артерии отсечено, а аорта в этом месте ушита непрерывным швом полипропиленовой нитью 3/0. Через почечную артерию была налажена перфузия почки (800 мл) охлажденным раствором реог люмана (рис. 8.12, Б). Отток осуществлялся через созданное отверстие в почечн ной вене. Вскрыт просвет аневризмы почечной артерии диаметром Зсм в месте ее трифуркации. Удален кальцинированный внутренний слой аневризмы, после чего стали хорошо видны устья вторичных ветвей почечной артерии диаметром 2Ч мм (рис. 8.12, В). В это место был наложен скошенный анастомоз с селезеночной артерией с включением двух среднеполюстных и одной нижнеполюстной артерий на единой площадке стенки аневризмы (рис. 8.12., Г).
Вскрыта полость аневризмы верхнеполюстной ветви почечной артерии диан метром 1,5 см. Диаметр артерии 3 мм. Мобилизована рядом расположенная ветвь нижней брыжеечной артерии диаметром 3 мм (рис. 8.12, Д), которую анастомозировали с устьем верхнеполюсной ветви почечной артерии внутри пон лости аневризмы (рис. 8.12, Е). Перед пуском кровотока по артерии был наложен боковой шов на почечную вену. Получена удовлетворительная пульсация по всем ветвям почечных артерий. Диурез был восстановлен у больной уже на операцин онном столе. Полость аневризмы ствола почечной артерии не ушивали, стенки аневризмы оставлены на месте. Общее время ишемии почки составило 72 мин., кровопотеря Ч 2 л, диурез Ч 450 мл.
Дренирована плевральная полость и забрюшинное пространство. Рана посн лойно ушита наглухо. В первые часы после операции была отмечена артериальн ная гипертензия, метаболический ацидоз, полиурия (350 мл/час). После полной нормализации показателей гемодинамики и газообмена, через 10 ч больная была экстубирована.
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | Книги, научные публикации