Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | ... | 8 | ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕНЕЧНЫХ АРТЕРИЙ Д С* " " - " ^ ф Издательство НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН Москва Лео Антонович Бокерия академик РАМН, директор НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН Илья ...
-- [ Страница 4 ] --С. П. Ильинский, 1971). Они анастомозируют как с артериальнын ми, так и венозными стволами. Двусторонняя связь сосудов Тебезия (с артериями и венан ми сердца) обусловливает сложность циркуляции крови в миокарде. Соответственно фин зиологическим нуждам момента, синусоиды могут депонировать дополнительные массы крови, а в других случаях кровь из синусоид может быть отведена в систему артерий или вен сердца. М. Я. Арьев (1935) и Н. И. Лепорский (1939) отводят сосудам Тебезия опрен деленную роль в кровоснабжении сердца. СП. Ильинский (1971) считает, что артерио синусоидные анастомозы являются анатомической основой компенсации коронарного кровотока, осуществляемой через сосуды Вьессена-Тебезия. А. И. Озарай (1958) считает их шлюзовой системой, сообщающейся с различными камерами сердца и дополнительн ными резервуарами для крови.
Таким образом, по мнению большинства авторов (С. П. Ильинский, 1962;
В. И. Ко лесов, 1977;
С.В.Самойлова, 1970;
В. В. Кованое и Т.Н.Аникина, 1974;
Б.И.Хубу тия, 1974), сосуды Вьессена-Тебезия - активная сосудистая система миокарда, котон рой приписывают известное значение в компенсации кровоснабжения зон ишемии миокарда, рассматривая их как своеобразные коллатерали. Однако полной ясности в этом вопросе нет. Пути перемещения крови внутри миокарда при патологических усн ловиях нуждаются еще в дополнительном изучении.
Сегодня важность дальнейшего изучения морфофункциональных особенностей системы сосудов Вьессена-Тебезия и вен сердца определяется и прямыми запросами клиники, и в частности разработкой и внедрением в клиническую практику ретрон градной кардиоплегии. Полагают, что эффективность чреспредсердного введения кар диоплегического раствора определяется возможностью достичь гомогенного охлажден ния сердца у больных с мультифокальными поражениями ВА (N. Silverman et al., 1978;
J.Dietl et al., 1989). В основе такого подхода лежит поступление введенного чреспредсердно-кардиоплегического раствора через сосуды Вьессена-Тебезия и вены передней стенки правого желудочка в полость правого желудочка.
4. Ангиокардиографическая анатомия венечных артерий Разработка методов прямой реваскуляризации миокарда немыслима без правильн ной интерпретации коронарограмм. При несомненных успехах в прижизненном изун чении коронарных артерий (Ю.С.Петросян и Л.С.Зингерман, 1974;
G.Gensini and P. Esente, 1975;
С. Ilsley et al., 1982;
J. Dodge et al., 1988) реальные сопоставления анан томии ВА и ангиоградиографической анатомии ВА в литературе ограничены единичн ными сообщениями (М. Raphael et al., 1980). Между тем такие сопоставления крайне актуальны, в частности для разработки программ обучения.
Первое описание прижизненного рентгенологического изображения ВА, полученнон го с помощью коронарографии, принадлежит L. DiGuglielmo и М. Guttadauro (1952). Пон следующая детализация рентгеноанатомии ВА осуществлялась односторонне - путем сан мостоятельного изучения и описания рентгеноанатомии ВА (W. Sewell, 1966;
G. Gensini et al, 1967;
M.Tsuzuki et al, 1968;
R.Favaloro, 1970;
Ю.С.Петросян и Л.С.Зингерман, 1974;
Д. Лужа, 1973;
С. Ilsley et al, 1982;
D. Lewin and G. Gardiner, 1988). И хотя работы современных авторов характеризуются углубленными исследованиями рентгеноанатон мии с трехмерной оценкой внутригрудного расположения ВА (D.Parker et al., 1987;
J. Dodge et al., 1988) на сегментарном уровне (W.Austen et al., 1975;
W. Vieweg et al., 1975;
J. Dodge et al., 1988)y ясно, что первым этапом в исследовании ВА должны были бы стать работы по прижизненной идентификации анатомии ВА на основании сопоставления этих материалов с данными анатомии ВА. Поскольку даже существующие в этой области ран боты далеко не безупречны, с целью объективизации образовательных программ нами проведены анатомо-ангиокардиографические сопоставления строения ВА.
Мы сравнивали коронарограммы со слепками ВА сердец лиц, умерших от причин, не связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в проекциях, используемых при коронарной артериографии. Такой подход был продиктован тем, что рентгенолон гический образ ВА представляет собой двухмерное отображение трехмерной структун ры (венечно-артериального дерева). Учитывая трехмерную пространственную ориенн тацию ВА, для объективной оценки ВА необходимо их контрастирование в нескольн ких проекциях. Для этого обычно используют переднезаднюю, 1-ю и 2-ю косые проекн ции, а изменения и особенности анатомии ВА определяются по данным многопроекн ционного исследования. Первая (или правая передняя) косая (угол наклона объекта визуализации к сагиттальной плоскости составляет 20-35 вправо) и вторая (или лен вая передняя) косая (угол наклона - 60-70 влево) проекции отражают реальное косое положение сердца и его основных (атриовентрикулярных и межжелудочковых) бон розд в грудной клетке. Понятно, что крупные В А, располагающиеся в атриовентрикун лярных и межжелудочковых бороздах, ориентированных вдоль короткой и длинной осей сердца, могут быть визуализированы в профиль именно в этих проекциях. Пон скольку идентификация рентгеноанатомии ВА не может опираться на одно только пространственное воображение исследователя, а в каждой из используемых проекций рентгенологическая картина венечно-артериального дерева различается, мы полаган ем, что приводимые здесь анатомо-ангиокардиографические сопоставления могут представлять определенный практический интерес.
Одноплоскостная анатомическая схема строения венечно-артериального дерева и сердечного комплекса представлена на рис. 69. На рис. 70 представлена изолирован Рис. 69. Одноплоскостная анатомическая схема строения венечно-артериального дерева и серн дечного комплекса.
А - система левой венечной артерии (ЛВА), Б - система правой венечной артерии (ПВА).
1 Ч 1-й лицевой синус аорты, 2 - 2-й лицевой синус аорты.
А - аорта, ЛА - легочная артерия, УПП - ушко правого предсердия, УЛП - ушко левого предсердия, ПМЖВ - передн няя межжелудочковая ветвь, ОВ - огибающая ветвь, ДВ - диагональная ветвь, ВТК Ч ветвь тупого края, АСУ Ч артен рия синусного узла, КА - конусная артерия, BOK Ч ветвь острого края, а.АВУ - артерия атриовентрикулярного узла, ЗМЖВ - задняя межжелудочковая ветвь.
Рис. 70. Изолированная анатомическая схема венечн но-артериального дерева.
1 - левая венечная артерия, 2 - передняя межжелудочковая ветвь, 3 - огибающая ветвь, 4 - ветвь тупого края, Dj и D - 1-я и 2-я диан гональные артерии, 5 - правая венечная артерия, 6 - конусная арн терия, 7 - артерия синусного узла, 8 - ветвь острого края, 9 Ч задн няя межжелудочковая ветвь, 10 - артерия атриовентрикулярного узла.
А - аорта. Сохранение круга Вьессена показано двумя стрелками (ветви конусной артерии и правожелудочковые ветви передней межжелудочковой артерии). Сохранение первичного вокругпред сердного кольца показано большой стрелкой.
В дальнейшем в работе (иллюстрациях) использован указанный цин фровой код обозначений венечных артерий.
ная анатомическая схема строения венечно-артериального дерева. Как следует из представленных данных, а также из многопроекционного исследования коронаро грамм и рисунков, воспроизводящих строение венечно-артериального дерева на корн розионных препаратах, в проекциях, соответствующих таковым, используемым в ко ронарографии, первые никак не отражают строения ВА в соответствующих проекцин ях. Поэтому приводим описание анатомии ВА в соответствии с направленностью и оп ределяемостью ВА на коррозионных препаратах в соответствующих проекциях.
Переднезадняя проекция Как следует из рисунков 71-74, в переднезадней проекции четко определяется от хождение стволов правой и левой ВА. Это единственная проекция, позволяющая их визуализировать независимо от уровня отхождения от синусов Вальсальвы и степени Рис. 71. Коррозионный препарат. Передн незадняя проекция.
Рис. 72. Коррозионный препарат. Передн 1 и 2 - 1-й и 2-й лицевые синусы аорты;
D D - 1-я и p незадняя проекция.
2-я диагональные артерии;
5 - правая венечная артерия.
1 и 2 Ч 1-й и 2-й лицевые синусы аорты.
Рис. 73. Коронарограмма. Переднезадняя Рис. 74. Коронарограмма. Переднезадняя проекция. проекция.
Левая коронарная артерия (1) и ее ветви: передняя ПВА - правая венечная артерия, межжелудочковая ветвь (ПМЖВ), диагональная (ДВ) и огибающая (OB).
регургитации контраста. Идентификация отхождения КА и ОВ левой ВА в этой прон екции затруднена.
Проекция позволяет визуализировать ряд дистальных диагональных ветвей ПМЖВ, а также оценить участие ПМЖВ в кровоснабжении диафрагмальной поверхн ности сердца.
Особенности всех прочих ВА и их ветвей определяются только при сопоставлении данных многопроекционного исследования.
Левая венечная артерия Анатомическая схема распределения основных стволов левой ВА (ПМЖВ и ОВ) и их взаимоотношений с отделами и структурами сердца, воспроизведенная с коррозин онных препаратов в 1-й и 2-й передних косых проекциях, приведена на рис. 75.
1. Левая передняя косая проекция. В этой проекции ствол левой ВА находится в орн тогональной проекции и поэтому оценка его особенностей затруднена. Визуализация ствола левой ВА в этой проекции зависит и от уровня его отхождения от 2-го лицевого (левого в дефинитивном сердце) синуса аорты, и от степени рефлюкса контрастного вен щества в аорту (при резком стенозе или окклюзии ствола левой ВА, например).
С другой стороны, в этой проекции отчетливо визуализируется бифуркация (три фуркация) левой ВА (рис. 75,Б;
76, 77 и 78). В этой проекции ПМЖВ идет по правому контуру сердца, а ОВ и ее крупные ветви - по левому.
ПМЖВ, как правило, распознается по перегородочным артериям, отходящим от нее под прямым углом. Очень важна и идентификация промежуточной ветви левой ВА, пон скольку в случае существования она ответственна за кровоснабжение значительного басн сейна, включающего в себя переднюю поверхность левого желудочка и верхушку сердца.
Недостатком проекции является суперпозиция проксимального участка ВТК с ОВ.
И хотя в этой проекции визуализация ВТК чаще не затруднена, обнаружение сужений в ее проксимальной трети в 1-й косой проекции сопровождается определенными сложн ностями.
Таким образом, эта проекция позволяет идентифицировать тип ветвления левой ВА и особенности строения ПМЖВ, ОВ и их ветвей. И хотя она не позволяет оценить состо Рис. 75. Анатомическая схема распределения основных стволов левой венечной артерии и их взаимоотношений с отделами и структурами сердца, воспроизведенная с коррозионных препан ратов в 1-й (Б) и 2-й (А) передних косых проекциях.
Идентификация передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) легко осуществима по наличию септальных ветвей (СВ).
В 1-й передней косой проекции возможна суперпозиция огибающей ветви (ОВ) и ветви тупого края (ВТК), во 2-й передн ней косой проекции - ПМЖВ и диагональной ветви (ДВ).
А - аорта, ЛА - легочная артерия, М Ч митральный клапан.
Рис. 76. Коррозионный препарат. 1-я (левая передняя) косая проекция.
Рис. 77. Коррозионный препарат. 1-я Левая венечная артерия (1) и ее ветви.
(левая передняя) косая проекция.
i - промежуточная артерия (a. intermedia).
Левая венечная артерия (1) и ее ветви, Остальные обозначения те же, что и на рис. 70.
i - промежуточная артерия (a. intermedia).
Остальные обозначения те же, что и на рис. 70.
яние ствола левой ВА и иногда проксимальных участков ПМЖВ (до 1-й септальной ветн ви) и ОВ, она очень информативна для оценки крупных левожелудочковых ветвей ПМЖВ (диагональных, промежуточной, перегородочных) и ОВ (ВТК и, частично, - зад небоковой (ЗБ) левожелудочковой ветви).
2. Правая передняя косая проекция. В этой проекции ПМЖВ и ОВ также разведены, но она малоинформативна для оценки зоны бифуркации левой ВА. При отсутствии Рис. 78. Селективная коронарограмма левой коронарной артерии.
Рис. 79. Коррозионный препарат. 2-я 1-я (левая передняя) косая проекция.
(правая передняя) косая проекция.
ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь, ДВ - диагональн Системы правой (5) и левой венечных артерий.
ная ветвь, ОВ - огибающая ветвь, ВТК - ветвь тупого края.
Септальные ветви передней межжелудочковой ветви (2) показаны стрелками, типичный ход огин бающей ветви (3) подчеркнут пунктиром.
Остальные обозначения те же, что и на рис. 70.
Рис. 81. Селективная коронарограмма левой Рис. 80. Коррозионный препарат. 2-я коронарной артерии.
(правая передняя) косая проекция.
2-я (правая передняя) косая проекция.
Системы правой (5) и левой венечных артен ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь, ДВ - диагональн рий. ная ветвь, ОВ - огибающая ветвь, ВТК Ч ветвь тупого края.
Типичный ход огибающей ветви (3) и отхон дящей от нее ветви тупого края (4) подчеркн заброса контрастного вещества в аорту эта проекн нут пунктиром.
ция очень информативна для оценки состояния Остальные обозначения те же, что и на рис. 70.
проксимальных участков ПМЖВ и ОВ и проксин мальных септальных ветвей ПМЖВ. По ней можн но оценить и развитие правожелудочковых ветвей ПМЖВ. В этой проекции ПМЖВ огн раничивает левый контур сердца, а ОВ простирается правее от нее (рис. 75,А;
79-81).
Проекция оптимальна и для экспозиции ВТК и ее отхождения от ОВ. В этой проекн ции зона расхождения ОВ и ВТК расположена в проекции, где указанные артериаль ные сосуды максимально разведены. Распознавание ВТК несложно: это первая крупн ная ветвь, отходящая от ОВ, направляющаяся к верхушке.
Ввиду суперпозиции ДВ и ПМЖВ эта проекция малоинформативна для оценки особенностей ДВ.
Таким образом, данная проекция позволяет четко идентифицировать область делен ния ОВ и ВТК, оценить состояние ВТК, выявить особенности строения проксимальных участков ОВ и ПМЖВ и визуализировать правожелудочковые ветви ПМЖВ.
Правая венечная артерия 1. Переднезадняя проекция. Эта проекция позволяет идентифицировать отхожде ние ствола правой ВА от 1-го лицевого (правого в дефинитивном сердце) синуса аорты (см. рис. 71, 72), но малоинформативна для оценки отхождения конусной артерии.
2. Правая передняя косая проекция. Она оптимальна для оценки отхождения (сан мостоятельного или от правой ВА) и следования первых крупных ветвей правой ВА (см. рис. 70, 79, 82) (конусной, артерии синусного узла, адвентициальной). В этой проекции конусная артерия (КА) направляется книзу, а артерия синусного узла кверху от правой ВА. Проекция очень информативна и для выявления характера распределения ВА в области инфундибулярного отдела правого желудочка. Она позволяет оценить следование КА или отхождение ПМЖВ от правой ВА, что очень важно знать при планировании операций при пороках конотрункуса. По-видимон му, в этой проекции (равно как и в переднезадней) оптимальна визуализация отн хождения ОВ от правой ВА или 1-го лицевого синуса аорты.
Проекция позволяет оценить степень развития коллатералей между системой пран вой ВА и ПМЖВ (рис. 83) и заполнение дистального русла последней (перетоки от КА и ВОК к ПМЖВ). Эта же проекция наиболее информативна для оценки отхождения ЗМЖВ (от правой или левой ВА) и определения типа доминантного кровоснабжения Рис. 83. Рентгенограмма с коррозионного препарата.
2-я (правая передняя) косая проекция.
Коллатерали между правой венечной артерией (ПВА) и передней межжелудочковой ветвью (ПМЖВ). Связь между ветвями конусной артерии (КА) и правожелу дочковыми ветвями (ПЖВ) посредством конусных вен Рис. 82. Селективная коронарограмма пран точек (KB).
вой коронарной артерии (5).
1-я с, 2-я с. и 3-я с. Ч первая, вторая и третья септаль 2-я (правая передняя) косая проекция. ные ветви, ОВ - огибающая ветвь, ЛВА - левая венечн ная артерия, ЗМЖВ - задняя межжелудочковая ветвь.
ВОК - ветвь острого края, а.АВУ - артерия атриовентри кулярного узла, ЗМЖВ Ч задняя межжелудочковая ветвь.
Рис. 84. Ангиографическая схема типов доминантного кровообращения (по J. Dodge и соавт., 1988) (во 2-й правой передней косой проекции): правого (А), сбалансированного (Б), левого (В).
А Ч левожелудочковые ветви правой венечной артерии (затемнены и показаны темной стрелкой), В Ч парное (от пран вой и левой ВА) кровоснабжение задней межжелудочковой ветви (9) затемнено и показано изогнутой стрелкой. В кровоснабжение ЗМЖВ (9) от системы левой ВА затемнено и показано светлой стрелкой.
/ и 2 - 1-й и 2-й лицевые синусы аорты. Остальные обозначения те же, что и на рис. 70.
Рис. 85. Коррозионный препарат. Вид на сердце сзади.
Правый тип доминантности кровообращения сердца. Множен ственные ЗМЖВ (9) (их три), питающие заднюю перегородку, 2 - огибающий сегмент правой венечной артерии, 10 - артен рия атриовентрикулярного узла.
сердца (рис. 84). При правом типе доминантности ЗМЖВ отходит от правой ВА (рис. 85), при левом - от левой ВА (см. рис. 80, 81).
Обычно при изучении коронарограмм получают информацию о состоянии венечн ных артерий - оценивают характер, протяженность и локализацию патологического процесса. Составной частью этого процесса является оценка степени развития колла тералей и дистального русла крупных ВА (Ю.С.Петросян и Л.С.Зингерман, 1974;
С. Ilsley et ah, 1982). Между тем при прочтении ангиограммы не менее важна интерн претация другого вопроса: понимание собственно анатомии ВА и роли отдельных ВА в васкуляризации сердца. Четкое планирование операции аортокоронарного шунтин рования немыслимо без оценки того, какой сосуд изучается на ангиограмме и без вын явления того, какие отделы сердца требуют реваскуляризации. В этой связи приводин мые здесь материалы, полагаем, могут в определенной степени оказаться полезными в практических целях.
Литература 1. Абдуллаев Ф. 3., Наседкина М. А., Можина А. А. и др. Характерные особенности патолон гической анатомии и поражений миокарда при аномальном отхождении левой коронарн ной артерии от легочного ствола // Арх. пат. - 1988. - № 6. - С. 35-41.
2. Антипов Н. В. Проводящая система сердца: методика обнаружения, морфогенез: Тезисы докл. VII областной научной конференции морфологов. - Донецк, 1990. - С. 9-10.
3. Арутюнов В. Д. Сосуды Вьессена-Тебезия при гипертрофии сердца и инфаркта миокарн да: Материалы 2-й конф. патологоанатомов Латвии. - Рига, 1962. - С. 109-111.
4. Архангельский А. В. Об изменениях сосочковых мышц сердца при инфаркте миокарда // Арх. пат. - 1959. - № 9. - С. 48-54.
5. Арьев М. Я., Витушинский В. А., Рабинерзон А. В. О коллатеральном кровообращении в сердце при патологических условиях // Тер. арх. - 1935. - Т. 13, вып. 3.
6. БокерияЛ.А. Тахиаритмии. - М.: Медицина, 1989.
7. Ван Прааг Р. Анатомия нормального сердца и сегментарный подход в диагностике // Морфология и морфометрия сердца в норме и при врожденных пороках сердца. - М., 1990.-С. 7-31.
8. Волынский Ю. Д., Тодуа Ф. И., Могилевский Л. С, Коков Л. С. Бронхиальное и системное кровообращение легких в хирургии врожденных пороков сердца синего типа // Грудн ная хир. - 1981. - № 3. - С. 83-84.
9. Габаин Л. И., Фомин А. М. Морфологические особенности кровеносного русла в сосочкон вых мышцах сердца человека // Системная гемодинамика и микроциркуляции. - Куйн бышев, 1983. - С. 23-28.
10. Дубинина Р. В. К вариантной анатомии венечных артерий при различных типах кровон снабжения сердца // Сб. научных трудов Архангельского мед. института. Т. 1. - 1964.
- С. 75-80.
11. Зиньковский М. Ф., Щербинин В. Г., Чепкая И. Л. Остаточные шунты после коррекции межпредсердных дефектов // Грудная и серд.-сосуд, хир. - 1991. - № 2. - С. 23-27.
12. Золотова-Костомарова М. И. Клиника и патология инфаркта миокарда: Дис.... канд.
наук. -М., 1951.
13. Ильинский С. П. О сосудах Тебезия // Арх. пат. - 1958. - Т. 20, № 5. - С. 3-11.
14. Ильинский С. П. Сосуды Тебезия как вариант артериовенозных анастомозов сердца. - Л.:
Лениздат, 1962. - С. 227-233.
15. Ильинский С. П. Сосуды Тебезия. - Л.: Медицина, 1971.
16. Иоселиани Д. Г. Ишемическая болезнь сердца в аспекте хирургического лечения: Дис....
д-ра наук. - М., 1979.
17. Кованое В. В., Аникина Т. Н. Хирургическая анатомия артерий человека. - М.: Медицин на, 1974.-С. 33-37.
18. Коган И. И. Кровеносные сосуды сердца // Клиническая анатомия сердца. - М.: Медицин на, 1987. -С. 183-218.
19. Колесов В. И. Хирургия венечных артерий сердца. - Л.: Медицина, 1977. - С. 26-32.
20. Константинов Б. А. В прениях по поводу доклада В. И. Бураковского и соавт. Основные принципы хирургического лечения аномалии Эбштейна // Грудная хир. - 1981. - № 3.
- С. 80-87.
21. Лепорский Н. И. К клинике полного закрытия устьев обеих венечных артерий сердца при сифилисе аорты // Тер. арх. - 1939. - Т. 17, № 4. - С. 3-16.
22. Лисицин М. С. Типы кровоснабжения сердца // Вестн. хир. и погранич. обл. - 1927.
- № 9. - С. 26.
23. Лужа Д. Рентгеновская анатомия сосудистой системы. - Будапешт: Изд-во Академии нан ук, 1973. - С. 29-33.
24. Мельман Е. П., Шевчук М. Г. Кровеносное русло сердца и его потенциальные резервы.
- М.: Медицина, 1976.
25. Михайлов С. С. Клиническая анатомия сердца. - М.: Медицина, 1987. - С. 184.
26. Михайлов С. С. Там же. - С. 190.
27. Монастырский Л. Г. Топографо-анатомические отношения фиброзного кольца митральн ного клапана к некоторым анатомическим образованиям сердца // Грудная хир. - 1965.
- № 5. - С. 23-29.
28. Надь И. [цит. по В. В. Кованову и Т. Н. Аникиной (1974)].
29. Незлин В. С. Коронарная болезнь. - М.: Медицина, 1951.
30. Огнев Б. В., Саввин В. П., Савельева Л. А. Кровеносные сосуды сердца в норме и патолон гии. -М., 1954.
31. Петросян Ю. С, Абдуллаев Ф. 3., Гарибян В. А. Ангиографическая семиотика и патофин зиология аномального отхождения ЛВА от легочного ствола // Грудная и серд.-сосуд.
хир. - 1990. - № 3. - С. 8-14.
32. Петросян Ю. С, Зингерман Л. С. Коронарография. - М.: Медицина, 1974. - С. 112-125.
33. Прелатов В. А. Аннулопластика митрального клапана с помощью опорного кольца:
Дис.... д-ра наук. - М., 1985.
34. Рабкин И. Х.,АбуговА. МД МатевосовА. Л. // Коронарография и коронаросканирование:
Руководство по ангиографии / Под ред. И. X. Рабкина. - М.: Медицина, 1977. - С. 67-81.
35. Рабкин И. X., Абугов А. М., Шабалкин Б. В. Оценка коллатерального кровообращения по данным селективной коронарографии // Кардиология. - 1973. - № 11. - С. 15.
36. Рабкин И. X., Матевосов А. Л., Хиленко А. В. Коронаросканирование в диагностике ише мической болезни сердца // Там же. - 1974. - № 2. - С. 5-10.
37. Работников В. С, Иоселиани Д. Г. Состояние дистального русла венечных артерий сердн ца у больных ишемической болезнью сердца // Там же. - 1978. - № 12. - С. 41-44.
38. Рюмина Е. Н., Беришвили И. И., Алекси-Месхишвили В. В. Сканирование легких у больн ных при тетраде Фалло до и после паллиативных операций // Мед. радиол. - 1979.
- № 7. - С. 23-32.
39. Савельев В. С, Петросян Ю. С, Зингерман Л. С. и др. Ангиографическая диагностика зан болеваний аорты и ее ветвей. - М.: Медицина, 1975.
40. Самойлова С. В. Анатомия кровеносных сосудов сердца. - П.: Медицина, 1970.
41. Синев А. Ф. Хирургическая анатомия проводящей системы сердца при сложных врожн денных пороках сердца: Дис.... д-ра наук. - М., 1982.
42. Смольянников А. В., Наддачина Т. А. Патологическая анатомия коронарной недостаточн ности. -М., 1963.
43. Соколов С. С. Хирургическая анатомия лопасных зон сердца при коррекции приобретенн ных и врожденных пороков // Вестн. хир. - 1978. - № 11. - С. 48-56.
44. Сперанский Л. С. Артерии сердца // Международная анатомическая номенклатура: Прин ложение 6. -М. : Медицина, 1980. - С. 207-208.
45. Травин А. А., Михайлин С. И., Филиппов Б. В., Шинкаренко А. Я. Хирургическая анатон мия артерий синусно-предсердного и предсердно-желудочкового узлов сердца // Грудная хир. - 1982. - № 1. - С. 38-42.
46. Хубутия В. И. Клиническая анатомия и оперативная хирургия перикарда и коронарных сосудов. - Рязань, 1974. - С. 63-103.
47. Цой Л. А., Чевагина В. Н. [цит. по В. В. Кованову и Т. Н. Аникиной (1974)].
48. Цукерман Г. И., Травин А. А., Георгадзе О. А. и др. О мерах предупреждения перевязки огибающей ветви левой коронарной артерии при протезировании митрального клапана // Грудная хир. - 1976. - № 4. - С. 20-24.
49. Шабалкин Б. В., Белов Ю. В. Аневризмы задней стенки левого желудочка сердца // Карн диология. - 1984. - № 7. - С. 19-23.
50. Шумаков В. И. Хирургическое исправление недостаточности митрального клапана:
Дис.... канд. наук. - М., 1959.
51. Anderson К. R., Но S. Y., Anderson R. H. Location and vascular supply of sinus node in human heart // Brit. Heart J. - 1979. - Vol. 41. - P. 28-32.
52. Anderson R. H., Becker A. E. Cardiac Anatomy. An integrated text and colour atlas. - Gower Medical Publishing. - Pt 10. - London: Churchill Livingstone, 1980.
53. Austen W. G., Edwards J. E., Frye R. L. et al. A reporting system on patients evaluated for coronary artery disease, report of the AD Hoc. Committee for Grading of Coronary Artery Disease, Council of Cardiovascular Surgery, American Heart Association (editorial) // Circulation. - 1975. - Vol. 51. - P. 7-40.
54. Aversano T. A., Becker L. C. Persistence of coronary vasodilatator reserve despite functionalн ly significant flow reduction // Amer. J. Physiol. - 1985. - Vol. 248. - P. H403-H411.
55. Baroldi G., Scomazzoni G. Coronary circulation in the normal and pathologic heart. - Armed.
Forces Institute of Pathology, 1967. - P. 248-263.
56. Becker L. C. Constriction of native coronary collaterals // Cardiovasc. Res. - 2000. - Vol. 47, №2. - P. 217-218.
57. Bjork L. Anastomoses between the coronary and bronchial arteries // Acta Radiol. (Diagn. ).
- Stockholm, 1966. - Vol. 4. - P. 93-96.
58. Bjork V. O., Bjork L. Coronary artery fistula // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1965.
- Vol. 49. -P. 921.
59. Bogers A. J. J. C. Congenital coronary artery anomalies. Clinical and embryological aspects.
(Phd. Theses). - Leiden, 1989.
60. Dabizzi R. P., Caprioli G., Aiazzi L. et al. Distribution and anomalies of coronary arteries in tetralogy of Fallot // Circulation. - 1980. - Vol. 61, № 1. - P. 95-102.
61. DeBakker M. J. Т., Jause M. J., Van Capelle F. J. L, Durrer V. Endocardial mapping by simulн taneous recording of endocardial electrograms during cardiac surgery for ventricular aneurysm // J. Amer. Coll. Cardiol. - 1983. - Vol. 2. - P. 947-953.
62. Dodge J. Т., Brown B. G., Bolson E. L., Dodge H. T. Intrathoracic spatial location of specified coronary system on the normal human heart // Circulation. - 1988. - Vol. 78, № 5 (Pt 1).
- P.1167-1180.
63. Estes E. H. J., Dalton F. M., Entman M. L. et al. The anatomy and blood supply of the papilн lary muscles of the left ventricle // Amer. Heart J. - 1966. - Vol. 71. - P. 356.
64. Favaloro R. G. Surgical treatment of coronary arteriosclerosis. - Baltimore, 1970. - P. 11.
65. Fehn P. A., Howe В. В., Pensinger R. R. Comparative anatomical stenosis of the coronary arteн ries of canine and parcine heart. II. Interventricular septum // Acta Anat. (Basel). - 1968.
-Vol. 71. -P. 223.
66. Freedom R. M., Wilson G., Trusler G. A. et al. Pulmonary atresia and intact ventricular sepн tum // Scand. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1983. - Vol. 17. - P. 1-28.
67. Fujita M., McKown D. P., Franklin D. Opening of coronary collaterals by repeated brief coroн nary occlusions in conscious dogs // Angiology - J. Vase. Dis., 1988. - P. 973-980.
68. Fulton W. F. M. The coronary arteries/ Ed. Ch. С Thomas. - Illinois: Springfield, 1963.
69. Geens M., Gonzalez-Lavin L., Dawbarn D., Ross D. N. The surgical anatomy of the pulmonary artery root in relation to the pulmonary valve autograft and surgery of the right ventricular outflow tract // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1971. - Vol. 6, № 2. - P. 262-267.
70. Gensini G. G. Coronary arteriography // Heart disease - A textbook of cardiovascular mediн cine. 2nd ed. / Ed. E. Braunwald. - W. B. Saunders Co., 1984.
71. Gensini G. G., Buonanno C, Palacio A. Anatomy of the coronary circulation in living man coronary arteriography // Dis. Chest. - 1967. - Vol. 52. - P. 125-140.
72. Gensini G. G., Esente P. La nomenclature angiografica internazionale della circolarione cona rica umena // Giorn. Ital. Cardiol. - 1975. - Vol. 5, № 2. - P. 143-198.
73. Gittenberger-de Groot A. C, Sauer U., Oppenheimer-Dekker A., Quaegebeur J. Coronary arteriн al anatomy in transposition of the great arteries. A morphological study // Pediat. Cardiol.
- 1983. - Vol. 4 (Suppl. 1.). - P. 15-24.
74. Gray H. Anatomy of the human body // Ed. 25, edited by Charles M. Goss. - Philadelphia:
Lea and Febiger, 1948.
75. Gross L. The blood supply to the heart in its anatomical and clinical aspects. - New York: PB Hoeber, 1921.
76. Grossman W. G. Anatomy of the coronary arteries // Cardiac catheterization and angiograн phy / Ed. W. G. Grossman, Led and Febinger. - Philadelphia, 1986.
77. Hadziselimovic H., Dilberovic F., Oveina E. Blood vessels of the human heart:
Coronarography and dissection // Acta anat. - 1980. - Vol. 106, № 4. - P. 443-449.
78. Harris L., DownarE., Michleborough L. et al. Activation sequence of ventricular tachycardia:
Endocardial mapping studies in the human ventricle // J. Amer. Coll. Cardiol. - 1987.
- Vol. 5. -P. 1040-1047.
79. Haworth S. G., Macartney F. J. The intrapulmonary arterial circulation in pulmonary atresia with ventricular septal defect and major aorto-pulmonary collateral arteries // Amer. J.
Cardiol. (Abstr.). - 1979. - Vol. 43. - P. 364.
80. Ilsley C, Stockley H., Clitsakis D., Layton C. Normal coronary arteriogram. An avoidable test? // Brit. Heart J. - 1982. - Vol. 48. - P. 580-583.
81. Intonti F., Marchegiani С Le fistole coronariche congenite // Ann. Ital. Chir. - 1965.
- Vol. 41. - P. 977.
82. James T. N. Anatomy of the coronary arteries. - New York: PB Hoeber, 1961.
83. James T. N. Blood supply of the human interventricular septum // Circulation. - 1958.
-Vol. 17. -P. 391.
84. James Т. N.. Burch G. E. The atrial coronary arteries in man // Ibid. - 1958. - Vol. 17.
- P. 90-98.
85. Kiechel F., Blumenthal S., Griffiths S. P. The syndrome of papillary muscle infarction and disн function in infants // Congenital cardiac defects - recent advances / Ed. D. Bergsma.
- Baltimore, 1972. - Vol. 8, №1. - P. 44-50.
86. Kirklin J. W., Bargeron L. M., Pacifico A. D. et al. Management of the tetralogy of Fallot with large aorto-pulmonary collateral arteries // Proceedings of the Fourth Joint Symposium on Congenital Heart disease. - Moscow: Mir, 1981. - P. 24-25.
87. К у gel M. A. Anatomical studies on the coronary arteries and their branches. I. Arteries anas tomotica auricularis magna // Amer. Heart J. - 1927. - Vol. 3. - P. 260-270.
88. Kyriakidis M. K., Kourouklis С. В., Papaioannoi J. T. et al. Sinus node coronary arteries stuн dies with angiography // Amer. J. Cardiol. - 1983. - Vol. 51. - P. 749.
89. La Porta A., Suy-Verburg R. et al. The spectrum of clinical manifestations of anomalous oriн gin of the left coronary artery and surgical management // J. Pediat. Surg. - 1979. - Vol. 14, № 3. - P. 225-227.
90. Levin D. C. Pathways and functional significance of the coronary collateral circulation // Circulation. - 1974. - Vol. 50. - P. 831-837.
91. Levin D. C, Beckman С F., Garnic J. D. et al. Frequency and clinical significance of failure to visualize the conus artery during coronary arteriography // Ibid. - 1981. - Vol. 63. - P. 833.
92. Levin D. C, Gardiner G. A. Coronary arteriography. In heart disease. - Third edition / Ed.
E. Braunwald. - W. B. Saunders Co, Philadelphia, 1988. - P. 268-310.
93. Levin D. C, Harrington D. P., Bettmann M. H. et al. Anatomic variations of the coronary arteries supplying the anterolateral aspect of the left ventricle. Possible explanation for the unexplained anterior aneurysm // Invest. Radiol. - 1982. - Vol. 17. - P. 458.
94. Lower R. Tractatus de Corde. - Amsterdam: Elsevier, 1669.
95. MacAlpin R. N., Abbasi A. S., Grollman J. H., Eber L. Human coronary artery size during life.
A cinearteriographic study // Radiology. - 1973. - Vol. 108, № 3. - P. 567-576.
96. Mansaray M., Hynd J. W., Vergroesen J. et al. Measurment of coronary collateral flow and resistance in the presence of an open critical stenoses, and the response to intra-arterial thrombosis // Cardiovasc. Res. - 2000. - Vol. 47, № 2. - P. 359-366.
97. Marcelletti C. Surgery and coronary arteries at risk // Paediatric Cardiology. 3. / Eds A. E. Becker, T. G. Losekoof, С Marcelletti, R. H. Anderson. - Edinburg: Churchill Livingstone, 1981. - P. 290-297.
98. May A. M. Surgical anatomy of the coronary arteries // Dis. Chest. - 1960. - Vol. 38.
- P. 645-657.
99. M с Alpine W. A. Heart and coronary arteries. An anatomical atlas for clinical diagnosis, radiological investigation, and surgical treatment. - Berlin: Heidelberg;
New York:
Springer-Verlag, 1975.
100. McAlpine W. A. In Heart and coronary arteries. Section II: The normal heart. - Berlin:
Heidelberg;
New York: Springer, 1975. - P. 20-24.
101. McGoon D. C, Baird D. K., Davis G. D. Surgical management of large bronchial collateral arteries with pulmonary stenosis or atresia // Circulation. - 1975. - Vol. 52. - P. 109.
102. Miller D. C, Schapira J. N., Stinson E. В., Shumway N. E. Left ventricular-coronary sinus fisн tula following repeated mitral valve replacement // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1978.
- Vol. 76, № 1. - P. 43-45.
103. Moberg A. Anastomoses between extracardiac vessel and the coronary arteries // Acta Med.
Scand. - 1968. - Vol. 485 (Suppl.). - P. 5-25.
104. Moran J. M., Michaelis L. L., Sanders J. H., Robert A. J. Separate origin of the first septal branch of left anterior descending coronary artery // J. Cardiovasc. Surg. - 1979. - Vol. 20, №6. - P. 621.
105. Nathan H., Orda R., Barkay M. The right bronchial artery. Anatomical considerations and surgical approach. - 1970.
106. Neiman J., Ethevenot G., Guilliere M., Cherrier F. Variations de distribution des arteres coro naries (a propos de 3000 coronarographies) // Bull. Ass. Anat. - 1976. - Vol. 60, № 176.
- P. 769-778.
107. Parker D. L., Pope D. LД Van Bree R. E., Marshall H. Three-dimensional reconstruction of moving arterial beds from digital subtraction angiography // Comput. Biomed. Res. - 1987.
- Vol. 20. - P. 166-185.
108. Paulin S. Coronary angiography. A technical, anatomic and clinical study // Acta radiol.
(Stockh.). - Suppl. - 1964. - Vol. - P. 233.
109. Perlmutt L. M., Jay M. E., Levin D. C. Variations in the blood supply of the left ventricular apex // Invest. Radiol. - 1983. - Vol. 18. - P. 138.
110. Raphael M. J., Hawtin D. R., Allwork S. P. Angiography anatomy of the coronary arteries // Brit. J. Surg. - 1980. - Vol. 67, № 3. - P. 181-187.
111. Roberts W. C. The coronary arteries in fatal coronary events // Controversy in Cardiology.
Chapter I. / Ed. Edward K. Chung. - New York: Springer-Verlag. - 1976. - P. 1-22.
112. Rodriguez F. L., Robbins S. L., Banasiewicz M. The descending septal artery in human, parcine, equine, ovine, bovine and canine hearts: A postmortem angiographic study // Amer.
Heart J. - 1961. - Vol. 62. - P. 247.
113. Sano K. Treatment of bronchial collaterals in corrective surgery of the tetralogy of Fallot // J. Jap. Ass. Thorac. Surg. - 1978. - Vol. 26, № 11. - P. 1445-1448.
114. Schaper J., Weihrauch D. Collateral vessel development in the poreine and canine heart // Collateral circulation / Eds W. Schaper, J. Schaper. - Boston: Kluwer, 1993. - P. 65-102.
115. Schaper W. The collateral circulation of the heart. - New York: Elsevier, 1971.
116. Schlesinger M. J., Zoll P. M., Wessler S. The conus artery: A third coronary artery // Amer.
Heart J. - 1949. - Vol. 38. - P. 823.
117. Sewell W. H. Roentgenographic anatomy of human coronary arteries // Amer. J. Roentgenol.
- 1966. - Vol. 97. - P. 359.
118. Sharma S., Rajani M., Mukhopadhyay S. et al. Collateral arteries arising from the coronary circulation of tetralogy of Fallot // Int. J. Cardiol. - 1988. - Vol. 19. - P. 237-243.
119. Silverman K. J., Balkley B. H., Hutchins G. M. Anomalous left circumflex coronary artery:
Normal variant of uncertain clinical and pathologic significance // Amer. J. Cardiol.
- 1978. - Vol. 41. - P. 1311-1314.
120. Spalteholz W. Die Arterien der Herz wand. - Leipzig: Hizzel, 1924.
121. Thebesius A. C. Dissertatio de circulo sauguinis in corde. - Lugdunum Batovorum, 1708.
122. Topaz O., Disciascio G., Conoley M. J. et al. Complete left main coronary artery occlusion:
Angiographic evalution of collateral vessel patterns and assessment of hemodynamic correн lates // Amer. Heart J. - 1991. - Vol. 121, № 2. - P. 450-456.
123- Tsuzuki M., Kiefer H., Bluncher G., Reindall H. Coronary arteriography using Paulin's method. Clinical experience // Jap. Heart J. - 1968. - Vol. 9. - P. 258.
124. Twedell J. S., Branham B. H., Harada H. et al. Potential mapping in septal tachycardia // Circulation. - 1989. - Vol. 80, № 3 (Suppl. 1). - P. 97-108.
125. Venkataraman K., Gow J., Gadgil U. G. et al. The small right coronary artery: Angiographic implications - case reports // Angiology. - 1988. - Vol. 39, № 1 (Pt 1). - P. 53-57.
126. Vieussens R. Nouvelles decouvertes sur le cocur. - Paris, 1706.
127. Vieweg W. V. R., Smith C. D., Hagan A. D. A clinical useful coding system for normal coronary artery anatomy // Cathet. Cardiovasc. Diagn. - 1975. - Vol. 1. - P. 171-182.
128. Vouhe P. RД Baillot Vernant F., Trinquet F. et al. Anomalous left coronary artery from the pulmonary artery in infants: Which operation? When? // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
- 1987. - Vol. 94. - P. 192-199.
129. Waters B. L. Clinical and pathologic factors contributing to acute papillary muscle ischemia // Arch. Pathol. Lab. Med. - 1990. - Vol. 114, № 6. - P. 601-604.
130. Wood P. Disease of the heart and circulation. - Ed. 3. - London: Eyre and Spottiswoode (Publishers) LTD, 1968.
131. Zureikat H. J. Collateral vessels between the coronary and bronchial arteries in patients with cyanotic congenital heart disease // Amer. J. Cardiol. - 1980. - Vol. 45. - P. 599-603.
ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLiB.RU Гл а в а Варианты нормальных венечных артерий 1. Редкие варианты нормальных венечных артерий По-видимому, важнейшим условием для дифференциации нормальных и анон мальных ВА является определение критериев нормальности или обоснование законон мерностей, которым подчиняется строение венечно-артериальной системы. Пренебрен жение этим правилом чревато серьезным смешением понятий и внесением путаницы.
Наглядный пример такого подхода представляет собой сообщение A. Cohen и соавт.
(1989), в котором предпринята попытка проанализировать различные варианты слен дования В А (см. рис. 89). Согласно представленным в этом сообщении материалам, аномальная правая ВА (ствол) отходит от 2-го лицевого синуса аорты и далее следует между аортой и легочным стволом. Аналогично, анализируя случаи аномалий левой В А, они описывают отхождение ствола левой ВА от 1-го лицевого синуса аорты. По тин пу следования левой ВА авторы выделяют несколько вариантов с ходом последней впереди легочного ствола или за ним. Кроме того, авторы выделяют типы, при котон рых левая ВА может следовать между аортой и легочным стволом, а также в подлегочн ном инфундибулуме (в конусной перегородке). Таким образом, основываясь на от хождении ВА от дискордантного лицевого синуса, авторы систематизировали разн личные, описанные в литературе, варианты нормы и аномалии ВА. Мы полагаем, что такая систематизация аномалий ВА ничего, кроме усугубления существующей пун таницы, не дает. Во-первых, в работе использована заведомо несостоятельная схема отхождения ВА от аорты (W. McAlpine, 1975), не имеющая эмбриологического объясн нения. Во-вторых, в работе сгруппированы варианты нормы и аномалии, дополненн ные к тому же еще и эмбриологически невозможным вариантом следования ВА.
Так, второй вариант следования левой ВА не является аномалией. Это вариант нормы, при котором ОВ, отходящая от 1-го лицевого синуса аорты, следует за аортой и легочным стволом. Такой ход ОВ обусловлен сохранением одного из ретробульбар ных каналов фетального перитрункального сплетения. Кстати, при таком варианте отхождения ВА от 1-го лицевого синуса отходит не ствол левой ВА, а только ОВ. Ствон ла левой ВА как такового при данном типе отхождения ВА нет вообще, поскольку ОВ и ПМЖВ в этом случае отходят самостоятельно, причем от различных лицевых синун сов аорты: ОВ - от 1-го, а ПМЖВ - от 2-го. Кстати, аномалия именно по этому признан ку и определяется разными авторами. Такой вариант отхождения и следования ВА нен сомненно представляет повышенный практический интерес, поскольку среди всех прочих вариантов ВА (отличающихся от привычного отхождения и следования левой ВА) он встречается наиболее часто. Кроме того, этот тип диспозиции ВА может быть причиной ишемических изменений в сердце и даже внезапной смерти. Первый варин ант следования ВА, наоборот, в нормальных сердцах встречается исключительно редн ко. Но в сердцах с определенным разворотом оси конотрункуса (при тетраде Фалло или отхождении аорты и легочной артерии от правого желудочка, например) встреча ется регулярно. Эмбриологически существование такой диспозиции ВА предопределен но сохранением переднего фрагмента перитрункального кольца, что, как правило, опн ределяется в сердцах с гипоплазированным подлегочным конусом. Такое следование ВА в соответствующем секторе разворота оси конотрункуса закономерно, но представн ляет собой хирургическую особенность и должно учитываться при определении покан заний к операции у больных с пороками конотрункуса.
Что касается четвертого типа, описываемого авторами, мы полагаем, что он являн ется плодом теоретических умозаключений, поскольку лишен эмбриологических предпосылок существования.
Третий вариант отхождения и следования левой ВА (A. Cohen et alД 1989), равно как и эквивалентный ему тип отхождения и следования правой ВА, представляет сон бой аномалию ВА (эмбриологически и анатомически). Поскольку этот тип может иметь и клиническое значение, он требует учета при внезапном возникновении ише мических изменений в сердце.
В литературе имеется невероятная путаница и относительного того, сколько вен нечных артерий (ВА) должно отходить от синусов аорты в норме. Большинство автон ров сходятся в том, что у преимущественного большинства людей сердце кровоснаб жается двумя ВА. Но известно, что количество артерий, отходящих от аорты, может уменьшаться до одной или увеличиваться до четырех и более. Что здесь норма и что - аномалия, из литературы совершенно непонятно. Между тем мы уже отмечан ли, что существование единственной ВА может быть нормальным для сердец с опрен деленным сектором разворота конотрункуса и абсолютно ненормально для нормальн ных сердец с характерным для них разворотом оси конотрункуса. Отсюда, в норн мальном сердце уменьшение количества ВА, отходящих от аорты к сердцу, предн ставляет собой аномалию.
С целью упорядочения существующих представлений для характеристики норн мальности, кроме критериев нормальности, нами введены понятия закономерносн ти и лособенности. К закономерностям мы относим те анатомические варианты отхождения и сложения ВА, которые обусловлены нормальным эмбриогенезом ВА и, как правило, характеризуют привычные варианты распределения ВА. Под осон бенностями мы подразумеваем относительно не частые варианты нормы, находян щиеся в пределах спектра нормы. Они анатомически отличаются от нормы, но вследствие особенностей нормального эмбриогенеза ВА имеют потенциальную возн можность существования. Анатомические особенности обычно не влияют на кровон снабжение миокарда, но в ряде случаев могут иметь клиническое значение и даже представлять собой хирургическую проблему. Мы, кроме того, выделяем хирургин ческие особенности, к которым относим анатомически закономерные варианты расн пределения ВА, которые в силу определенных причин (особенностей ВА в опреден ленных секторах разворота конотрункуса, при тетраде Фалло, например) могут влиять на хирургическую тактику.
Мы относили к аномалиям все врожденные отклонения анатомии ВА, выходящие за пределы действия критериев нормальности, существование которых нельзя прин знать эмбриологически закономерными.
Отхождение венечных артерий от легочной артерии и венечно-артериальные комн муникации с камерами сердца и легочной артерией представляют собой врожденные аномалии, сопровождающиеся функциональными и прогностическими последствиян ми. Поэтому они представляют собой самостоятельные врожденные пороки сердца.
Проанализировав множество редких вариантов нормы, мы, опираясь на анатомин ческие и хирургические особенности отхождения, следования и ветвления ВА, выден лили следующие случаи вариантной диспозиции нормальных ВА (рис. 86):
1) с большим числом артерий, отходящих от аортальных синусов;
2) с меньшим числом ветвей правой и левой ВА;
3) с ныряющими ВА.
Редкие варианты нормальных КА Аномалии КА Рис. 86. Вариантная диспозиция нормальных венечных артерий.
1 - отхождение ПМЖВ от правой ВА (лотсутствие ствола левой ВА);
2 - увеличение числа ВА, отходящих от аорты (лотсутствие ствола правой ВА);
3 - самостоятельное отхождение ОВ от 2-го и 1-го лицевых синусов аорты или от правой ВА (лотсутствие ствола левой ВА).
(1), (2) - лотсутствие ствола левой ВА;
А - отхождение ВА тремя устьями;
В - отхождение ВА четырьмя устьями;
С отхождение ВА пятью устьями;
D - отхождение (и ретроаортальное следование) ОВ от 1-го лицевого синуса аорты;
Е отхождение (и ретроаортальное следование) ОВ от правой ВА.
В колонках С-Е представлены и некоторые аномалии ВА с: (1) - отсутствием одной ВА (ОВ-С, ПМЖВ-Е), (2) - единн ственной ВА (Е) или отхождением ВА от одного лицевого синуса аорты (D).
ПВА Ч правая венечная артерия, КА Ч конусная артерия, ОВ Ч огибающая ветвь, ПМЖВ - передняя межжелудочкон вая ветвь;
/ и 2 - 1-й и 2-й лицевые синусы аорты.
1. Отхождение В А с большим числом артерий Существование двух венечных артерий, отходящих отдельными устьями от лицен вых синусов аорты, является минимальным требованием к нормальности ВА, но при этом и три, и четыре (А. А. Шалимов и др., 1964;
W.McAlpine, 1975;
C.Wilkins etal, 1988), и большее количество устьев ВА (А.Ф.Синев, 1968;
B.Waller etal., 1982;
R. Virmani et al., 1989) является вариантом нормы. Все основные ветви ВА могут отхон дить от лицевых синусов аорты самостоятельно, не соединяясь в стволы правой и лен вой ВА (Р.Н.Яшвили, 1962;
А.Ф.Синев, 1968;
В.В.Кованое и Т.Н.Аникина, 1974;
С.С.Михайлов, 1987;
G.Baroldi and G. Scomazzoni, 1967;
J.Neiman etal., 1976;
B. Edwards et al., 1981;
M. Miyzaki and M. Kato, 1988).
Как уже отмечалось выше, первой ветвью от ствола правой ВА отходит так назын ваемая адвентициальная артерия, представляющая собой остаток первого вокругбуль барного круга. К сожалению, в литературе мы нашли только одно описание (2 случая) самостоятельного отхождения адвентициальной артерии (W. McAlpine, 1975), что по видимому, следует объяснить тем, что большинство описаний отхождения правой ВА несколькими устьями авторы констатируют как самостоятельное отхождение конусн ной артерии. По-видимому, по этой же причине редки описания самостоятельного от хождения артерии синусного узла или ветви острого края правой ВА. И наоборот, сейн час уже накоплен большой материал, свидетельствующий о возможности самостоян тельного отхождения конусной артерии от лицевых синусов аорты (А. М. Гофман, 1949;
С.П.Федоров, 1953;
Н.В.Казакова, 1955;
Н.И.Абрамова, 1962;
Р.Н.Яшвили, 1962;
Л.А.Арсентьева, 1972;
Ю.С.Петросян и др., 1974;
В.И.Колесов, 1977;
W.Symmers, 1907;
М. Schlesinger et al., 1949;
T.James, 1961;
G. Baroldi and G.Scomazzoni, 1967;
G.Gensini, 1967;
G.Gensini and P.Esente, 1975;
W.McAlpine, 1975;
B.Edwards et al., 1981;
P.Lerer and W.Edwards, 1981;
E.Aikawa et al, 1982;
J. Vacek et al., 1984;
M. Miyzaki and M. Kato, 1988), причем, как свидетельствуют данн ные некоторых авторов, конусная артерия может отходить самостоятельно в 30-50% случаев (Н. М. Гофман, 1949;
D. Banchi, 1904;
W. Symmers, 1907;
A. Crainicianu, 1982;
B.Adachi, 1928;
М.Schlesinger, 1949;
G.Gensini, 1967;
W.McAlpine, 1975;
B.Edwards etal., 1981;
E.Aikawa et al., 1982;
M. Miyzaki and M. Kato, 1988).
Первое описание самостоятельного отхождения конусной артерии (добавочным усн тьем) от 1-го лицевого синуса аорты, по-видимому, принадлежит A. Banchi (1904). Он выявил такой вариант отхождения конусной артерии в 33 из 100 обследованных им сердец. Частота такого отхождения конусной артерии в литературе сильно варьирует.
A. Crainicianu (1922) отмечает, что самостоятельное отхождение конусной артерии встречается в 45% случаев, a J. Grant (1944) нашел отхождение конусной артерии сан мостоятельным устьем только в 4% случаев. Согласно нашим данным, самостоятельн ное отхождение КА также встречается только в 4% случаев. W. McAlpine (1975) вын явил отхождение правой ВА несколькими устьями в 53% случаев. М. А. Тихомиров еще в 1900 г. подчеркивал, что число устьев ВА может увеличиваться до трех-четы рех. А. М. Гофман (1949) на 100 препаратов сердца в 48 нашел добавочные устья ВА (в 47 из них от правого аортального синуса). Н. И. Абрамова (1962) описала 104 случая добавочного отхождения ветвей правой и 12 случаев - ветвей левой ВА. A. Becker (1981) множественные устья правой ВА нашел более чем в половине случаев.
Согласно данным литературы, левая ВА в большинстве случаев делится по дихотон мическому типу на две почти равные артерии: переднюю межжелудочковую и огибан ющую ветви. По данным Л. А. Арсентьевой (1972), левая ВА в 17% случаев может ден литься по трихотомическому типу, то есть сразу распадается на три артерии: передн нюю межжелудочковую, огибающую и диагональную ветви. Описаны и случаи делен ния левой ВА на четыре ветви и так называемое деление по рассыпному типу (В. В. Кон ваное и Т. Н.Аникина,1974;
W. McAlpine, 1975).
Кроме того, в литературе описаны редкие случаи самостоятельного отхождения огибающей и передней межжелудочковой ветви от 2-го лицевого синуса аорты. Перн вые такие наблюдения принадлежат А. М. Гофман (1949) и М. Schlesinger и соавт.
(1949). По одному такому случаю описано Р. Н. Яшвили (1962), А. В. Смольяннико вым и Т. А. Наддачиной (1963), W. Schillhamer (1953), Т. James (1961), О. Zumbo (1965), М. Demany и соавт. (1967) и В. Dicicco и соавт. (1982). Мы также наблюдали один такой случай (см. рис. 39). A. Becker (1981) на 100 наблюдений нашел три слун чая, при которых во 2-м лицевом синусе аорты обнаружено более одного устья. В двух из них самостоятельными устьями отходили ОВ и ПМЖВ. В одном случае имелись сан мостоятельные устья для ОВ, ПМЖВ и переднебоковой артерии. По данным литератун ры, частота такого варианта отхождения ВА не превышает 1-2%, а раздельное отхожн дение ОВ и ПМЖВ встречается значительно реже, нежели самостоятельное отхожден ние ОВ правой ВА и конусной артерии. Так, А. М. Гофман (1949) из 100 изученных препаратов сердца в 47 случаях нашел раздельное отхождение ВА из правого (1-го лин цевого) синуса аорты и только в одном - из левого (2-го). Т. James (1961) на 106 наблюн дений обнаружил раздельное отхождение ОВ и ПМЖВ только в одном случае.
Л. А. Арсентьева (1972) также нашла отхождение огибающей и передней межжелун дочковой ветвей отдельными устьями только в одном из 112 наблюдений. Этот наибон лее частый вариант существования дополнительных устьев ВА образуется из-за отсутн ствия ствола левой ВА. По данным разных авторов, левая ВА не имеет ствола в 4,5-8% случаев, но при этом обычно ее основные ветви отходят от 2-го лицевого синуса аорты (А. М. Гофман, 1949;
Р. Н. Яшвили, 1962;
S. Gould, 1960;
Т. James, 1961;
G. Baroldi and G. Scomazzoni, 1967;
В. Dicicco et al., 1962;
P.Angelini, 1989), хотя возможны и отступн ления от такого порядка отхождения одной или обеих основных ветвей левой ВА (ОВ и ПМЖВ) (Р. Н. Яшвили, 1962;
W. Roberts et al., 1982). Отсутствие ствола левой ВА не обязательно сочетается с увеличением числа устьев в лицевых синусах сообщения и во 2-м лицевом синусе в частности (в результате возможного перемещения (транслокан ции) устьев или изменения обычного пути следования основных ветвей левой ВА), но увеличение числа устьев во 2-м лицевом синусе в результате отсутствия ствола левой ВА в сочетании с самостоятельным отхождением ветвей правой ВА от 1-го лицевого синуса делает понятным возможность отхождения ВА от аорты четырьмя (А. А. Шалин мов и др., 1964;
W.McAlpine, 1975), пятью (А.Ф.Синев, 1967;
B.Waller et al, 1983;
R. Vlrmany et al., 1989) и большим числом устьев. Мы тоже наблюдали одно сердце, в котором ВА отходили пятью самостоятельными устьями.
Согласно данным литературы, самостоятельное отхождение первых ветвей правой и левой ВА при их расположении соответственно их нормальному ходу не отражается на кровоснабжении миокарда и на длительности жизни больных и не представляет хин рургической проблемы. Так, сопоставлениями, проведенными В. Edwards и соавт.
(1981), кроме того, доказано, что самостоятельное отхождение ВА может явиться и рен зультатом постнатального развития, и поэтому указанные особенности отхождения В А следует расценивать не как их аномалии, а как варианты нормы (A. Gittenberger-de Groot et al, 1983;
H. Neufeld and A. Schneeweiss, 1983).
Таким образом, увеличение числа артерий, отходящих от аорты к сердцу только за счет самостоятельного отхождения от аорты отдельных ветвей (в том числе и нен больших) правой или левой ВА, является вариантом нормы.
При всей редкости описанных типов отхождения ВА от аорты знание этих варианн тов, тем не менее, представляет практический интерес. При существовании нескольн ких устьев во 2-м лицевом синусе аорты отсутствие контрастирования артерий систен мы левой ВА при селективной коронарографии может быть причиной ошибочной инн терпретации данных: это может быть причиной ошибочного заключения об атероскле ротическом поражении ветвей левой ВА (Н. Page et al., 1974;
A. Becker, 1981).
2. Уменьшение числа ветвей правой и левой В А Уменьшение числа ветвей правой и левой ВА, как правило, не означает их отсутн ствия, хотя в литературе имеются единичные описания таких случаев (A. Leitch and P. Caves 1975;
H. Bestetti et al., 1985;
D. Ferguson et al., 1985). Мы не имели таких нан блюдений и полагаем, что они, вероятнее всего, - следствие ошибочной интерпретан ции ангиограмм или каких-либо иных причин. Но если такие случаи встречаются, то это явная аномалия.
Говоря об уменьшении числа ветвей правой и левой ВА в норме, мы имеем в виду горизонтальную транслокацию ветвей ВА, то есть их отхождение от несоответствун ющего источника - от дискордантного лицевого аортального синуса или дискордант ного ствола ВА (рис. 87-89). Исходная эмбриологическая закладка венечно-артери ального сплетения позволяет объяснить формирование таких вариантов ВА. Перемен щение же и отхождение от прочих источников (например, от ствола или ветвей легочн ной артерии, как это описано D. Ott et al., 1978;
Т. Pringle et al., 1980;
J. Evans and J. Phillips, 1984 и W. Roberts and M. Robinowitz, 1984) представляет собой аномалию.
При транслокации ветви ВА, естественно, меняется и привычное ее следование (см. рис. 86 - CI, D3, ЕЗ). Так, при перемещении ПМЖВ и отхождении от 1-го лицен вого синуса аорты или от правой ВА перемещенный сосуд следует впереди подлегочн ного инфундибулума (см. рис. 89), а при перемещении ОВ он приобретает ретроаор тальный ход (рис. 90). Понятно, что изменение места отхождения и следования нарун шает и привычный тип ветвления ВА. При отхождении ветвей левой ВА от правой ВА уменьшается число ВА, отходящих от ствола левой ВА. В этих случаях утрачивается и сущность самого пон нятия ствол, поскольку от него не отходят ветви. Сохранившаяся ВА (огибающая ветвь или ПМЖВ) самон стоятельно отходит от 2-го лицевого синуса. Интересно, что в сердцах с нормальной ротацией конотрункуса, судя по приведенным в литературе данным, как правило, перемещению подвержены ветви левой ВА. В дон ступной литературе мы не нашли данных о перемещении ветвей пран вой ВА.
С другой стороны, в описаниях о перемещении всего ствола ВА (правон го и левого) таких различий нет. Опин саны и перемещения ствола правой ВА, и перемещения ствола левой ВА (J. Isner et al., 1984;
D. Barboeur et al., Рис. 87. Горизонтальная транслокация лен 1985). Поскольку все такие описания вой венечной артерий (ЛВА) или отхождение относятся к случаям с единственной (и ретроаортальное следование) ЛВА от 1-го ВА либо к отхождению от одного лицен (1) лицевого синуса аорты.
вого синуса, а в нормальных сердцах ОВ - огибающая ветвь, ПВА Ч правая венечная артерия, это аномалия (объяснение см. выше), ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь.
мы не описываем их в данном разделе работы.
Таким образом, говоря об уменьн шении числа ветвей ВА в нормальном сердца, речь идет об уменьшении чисн ла ветвей левой ВА. В таких случаях ствол левой ВА отсутствует (С. С. Мин хайлов, 1987;
W.McAlpine, 1975;
R.Roy et al., 1975;
J. Neiman et al., 1976;
J. Mahowald et al., 1986;
С Barth et al., 1986;
P. Piovesana et al, 1989).
Отхождение ОВ от правой ВА или 1-го лицевого синуса аорты (рис. 90-92) Первые упоминания об отхожде нии огибающей ветви левой ВА от пран вой ВА датируются только 60-ми годан Рис. 88. Горизонтальная транслокация и эктон ми XX столетия, что, видимо, можно пия правой венечной артерии. (Аорта разрезана поперечно между левой и задней заслонками на объяснить поздним началом хирургии уровне фиброзного кольца и стенки ее разведены). ВА и отсутствием практической необн Правая ВА (ПВА) отходит над левой (Л) коронарной заслонкой ходимости в такой анатомической инн аорты выше линии синотубулярного соединения (стрелка).
формации. Первые сведения об этом ЛВА - левая венечная артерия, П и 3 - правая и задняя (некон варианте аномалии содержатся в рабон ронарная) заслонки аортального клапана, МК - митральный тах R. Alexander и G. Griffith (1956), клапан.
Е. Jokl и соавт. (1962) и L. Cohen и Пунктирная полоса с точечной штриховкой Ч фиброзный митн рально-аортальный контакт, пунктирная линия - линия прин L. Shaw (1967), а в отечественной литен крепления фиброзного кольца трехстворчатого клапана (ТК), ратуре - в книге Р. Н. Яшвили (1963) межжелудочковая часть мембранознои перегородки показана Хирургическая анатомия сосудов звездочкой.
Рис. 89. Варианты чрезсинуснои транслокации устьев и следования венечных артерий по W. McAlpine (1975).
А - варианты следования аномальных артерий или ветвей венечных артерий: 1 - преджелудочковое;
2 - предконусное или предлегочное;
3 Ч чресперегородочное;
4 Ч ретролегочное;
5 - ретроаортальное и 6 - ретропредсердное. Б - отхож дение передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) от правой венечной артерии (ПВА) (показано стрелкой). В - отхожде ние ПВА от 2-го лицевого синуса аорты (А) (показано стрелкой). Межартериальное следование ПВА. Г Ч отхождение лен вой венечной артерии (ЛВА) от 1-го лицевого синуса аорты (показано стрелкой). Межартериальное следование ЛВА.
ОВ - огибающая ветвь.
Рис. 90. Ретроаортальный ход огибающей ветви (ОВ), отходящей от правой венечной артерии (ПВА). Схема.
А - вид сзади, Б Ч вид слева, сбоку.
Передняя межжелудочковая ветвь (показана стрелкой) на обоих фрагментах рисунка) в этих случаях отходит от 2-го лицевого синуса аорты (А), огибает сзади легочную артерию (ЛА) и, отдав диагональную ветвь (ДВ) и в ряде случаев ветвь тупого края (ВТК), далее следует вниз к верхушке вдоль одноименной борозды.
ОВ, обогнув аорту сзади, далее огибает митральный клапан (М) спереди и может давать ВТК или ее эквивалент. Артен рия атриовентрикулярного узла (а.АВУ) в этих сердцах всегда является ветвью правой венечной артерии (ПВА). В тан ких сердцах ствол левой ВА отсутствует.
Т - трехстворчатый клапан, КА - конусная артерия.
Рис. 91. Варианты отхождения огибающей ветви (ОВ) от 1-го лицевого синуса аорты (А) или от правой венечной артерии (ПВА).
Оба варианта характеризуются отсутствием ствола левой ВА, а передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ) отходит от 2-го лицевого синуса аорты самостоятельно.
ЛА - легочная артерия, 1 и 2 - 1-й и 2-й лицевые синусы аорты.
сердца и ее применительное значение.
Несмотря на то что описываемый вариант аномалии ВА встречается в двух видах (с отхождением от правой ВА или от 1-го лицевого синуса аорты, см. рис. 91), в первых работах такие различия не анализировались, а в ман териалах по частоте его встречаемости данные представлены вперемежку.
Кроме того, одни авторы определяют такие случаи как аномалию, а другие рассматривают его как вариант нормы.
По данным литературы, отхожде ние огибающей ветви от правого синун са аорты Ч наиболее частый вариант отклонений в отхождении ВА в норн мальном сердце (R.Alexander and G.Griffith, 1956;
B.Chaitman et al., Рис. 92. Отхождение огибающей ветви от пран 1976;
B.Kimbiris et al., 1978;
вой венечной артерии. Схема.
M.Trivellato et al., 1980;
H.Neufeld В банке сердец НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН хранятся четыре таких сердца. and A. Schneeweiss, 1983;
W. Roberts et Сокращения те же, что и на рис.91. al., 1986;
D. Levin and G.Gardiner, 1988;
P. Piovesana et al., 1989;
W.Vicente et al., 1990). Согласно J. Ogden (1970), огибающая ветвь, отходящая от правой ВА, встречается в 1% слун чаев среди всех ланомалий ВА. По данным В. Chaitman и соавт. (1976), такое от хождение огибающей ветви встречается чаще всех других ланомалий вместе взян тых.
W. McAlpine (1975), A. Dollar и W. Roberts (1989), Th. Lesser и A. Schneider (1990), W. Vicente и соавт. (1990) описали по одному случаю отхождения огибающей ветви от правой ВА. По два наблюдения имеют P. Piovesana и соавт. (1989) и A. Cohen и соавт. (1989) и три подобных случая описали К. Silverman и соавт. (1978). Мы нан блюдали четыре таких случая18.
Согласно данным Z. Vlodaver и соавт. (1975), такой вариант отхождения огибан ющей ветви встречается в каждом одном (0,5%) на 200 нормальных случаев.
Позднее, в клинике, мы диагностировали такой вариант отхождения ОВ еще у 6 больных.
В. Chaitman и соавт. (1976) по данным селективной коронарографии у 3750 пациенн тов нашли отхождение огибающей ветви от правой ВА в 17 (0,45%) случаях. На 3000 пациентов, которым была выполнена коронарография, Н. Page и соавт. (1974) обнаружили это отклонение в 0,67% случаев, R. Roy и соавт. (1975) обнаружили отн хождение огибающей ветви от правой ВА у пяти больных из 200 (2,5%), которым была выполнена коронарография. На 7000 коронарограмм, выполненных D. Kimbiris и соавт. (1978), нашли 26 случаев с отхождением огибающей ветви от правой ВА. J. Ogden (1970) нашел 19 случаев отхождения огибающей ветви от пран вого синуса аорты по данным литературы и описал дополнительно 13 собственных наблюдений.
Таким образом, по данным разных авторов, частота такого атипичного отхожден ния огибающей ветви колеблется от 0,04% (R.Alexander and G. Griffith, 1956) до 6,2% (J. Ogden, 1970).
Эмбриогенез ланомалии заключается в сохран нении ретробульбарного фрагмента перитрункаль ного кольца. В норме, как известно, огибающая ветвь закладывается отдельно и лишь впоследствии сливается с передней межжелудочковой ветвью (В. В. Кованое и Т. Н.Аникина, 1974). Если быть бон лее точным, то огибающая и передняя межжелудоч ковая ветви являются остатками различных эмбн риональных венечно-артериальных зачатков (см. рис. 9, 10). При обычном развитии венечно-ар териальной системы по мере ротации конотрункуса по часовой стрелке аортальный клапан перемещаетн ся кзади и, сближаясь с митральным, разрывает ре тробульбарный сегмент венечно-артериального крун га, закладывающийся в атриовентрикулярной бон розде. В банке данных Научного центра сердечно-сон судистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН мы нашли четыре таких случая (см. рис. 91- 93). Один больной был с митральным пороком и трое имели клинику ИБС. Поскольку эти наблюдения не вошли Рис. 93. Коронарограмма больного в анализируемый нами материал, мы не смогли оцен M., 44 лет. 2-я косая проекция.
нить разворот оси конотрункуса в этих сердцах. Тем Контрастируется правая венечная артерия (ПВА) и огибающая ветвь (ОВ). Оба сосуда не менее, согласно нашей гипотезе образования ден отходят одним устьем от 1-го (правого) лин финитивной венечно-артериальной системы, в оснон цевого синуса аорты (А).
ве формирования атипичного отхождения огибаюн щей ветви от правой ВА лежит сохранение ретрон бульбарного сегмента первичного атриовентрикулярного круга и его неслияние с межн желудочковым (передняя часть которого в дефинитивном сердце образует переднюю межжелудочковую ветвь).
Согласно J. Ogden (1970), огибающая ветвь, отходящая от правой ВА, практичесн ки всегда имеет ретроаортальный ход, хотя и встречается в двух основных вариантах:
1) огибающая ветвь и правая ВА отходят от правого синуса аорты самостоятельными устьями;
2) огибающая ветвь начинается от правой ВА, отходящей нормально от пран вого синуса аорты.
Кроме того, первый вариант может сочетаться с эктопическим отхождением ОВ, выше 1-го лицевого синуса аорты.
В обоих случаях ствол левой ВА, отходящий от левого аортального синуса, дает начало только передней межжелудочковой ветви, а огибающая ветвь, обогнув аорту сзади, следует далее нормально, в левой атриовентрикулярной борозде (Р. Н. Яшвили, 1963;
А. В. Смольянников и Т. А. Наддачина, 1963;
Л. С. Сперанский и др., 1964;
Е. Jokl et al., 1962;
J.Benson, 1970;
H.Page et al., 1974;
R.Liberthson etal., 1974;
D.Kimbiris etal, 1985;
M. Phillips et al, 1984;
W. Vicente et al., 1990).
Независимо от того, отходит ли огибающая ветвь от правой ВА или берет начало от самостоятельного устья в правом синусе Вальсальвы, она располагается стереотипно за корнем аорты, между ней и митральным клапаном (см. рис. 87, 90). Поэтому при планировании операции у больных с таким вариантом анатомии ВА хирург должен быть информирован об атипичном отхождении и следовании огибающей ветви, так как при протезировании митрального и аортального клапанов может возникнуть опасн ность ее сдавления фиксационным кольцом (W. Roberts and A. Morrow, 1969;
Н. Page etal, 1974;
A. Becker, 1981;
W. Vicente et al., 1990).
He предотвращает такое осложнение и использование полугибких протезов (W.Roberts and A. Morrow, 1969). Кроме того, операция чревата опасностью захвата огибающей ветви в шов при митральной аннулопластике (P. Mikaeloff et al., 1979). Тан кие случаи сопровождаются развитием инфаркта заднелатеральной стенки миокарда левого желудочка и чреваты летальным исходом (W.Roberts and A.Morrow, 1969;
М. Trivellato et al., 1980;
P.Piovesana et al., 1989;
W. Vicente et al., 1990). С целью исн ключения подобных осложнений в таких случаях до операции показана правая коро нарография, а интраоперационно - прошивание протеза выше фиброзного кольца митрального клапана (J.Gandjbakhch et al., 1983;
W.Vicente et al., 1990). Детальная ангиокардиографическая техника установления такого хода ВА описана в сообщении R. Иоуисоавт. (1975).
Следует также знать, что в литературе есть описания нескольких случаев внезапн ной смерти от инфаркта миокарда у молодых людей с отхождением огибающей ветви от правой ВА (J.Mustafa et al., 1981;
F.Patterson, 1982;
J.Edelstein and R.Jushasz, 1984;
P.Piovesana etal., 1989). У людей с таким ходом огибающей ветви по данным сцинтиграфии не всегда удается обнаружить ухудшение перфузии миокарда (J. Mustafa et al., 1981;
A. Molajo et al., 1988), но об этом можно с уверенностью судить по снижению S-T-сегмента при велоэргометрической пробе (P. Piouesana et al., 1989).
Таким образом, отхождение ОВ от правой ВА или 1-го лицевого синуса аорты эмбн риологически возможно. Это вариант нормы, представляющий собой клиническую и хирургическую особенность.
Случаи же межартериального хода огибающей ветви, отходящей от правой В А, представляют собой аномалию, а развитие ишемических изменений в миокарде при ней связано со сдавлением венечно-артериального сосуда, располагающегося между аортой и легочной артерией. Более детально мы остановимся на данном варианте слен дования ВА ниже, в разделе об аномалиях.
Отхождение ПМЖВ от правой ВА или от 1-го лицевого синуса аорты (см. рис. 89) Как известно, отхождение передней межжелудочковой ветви от правой ВА довольн но часто встречается при тетраде Фалло и отхождении аорты и легочной артерии от правого желудочка (В.Л.Джананян и др., 1980;
В. И. Бураковский и др., 1986;
В. П. Подзолков и др., 1989;
И. И. Беришвили и М. Н. Вахромеева, 1993;
М. Н. Вахро меева, 1995;
Е. Berry and D. McGoon, 1973;
S. Sridaromont et al., 1978;
S. Van Praagh et al., 1982;
1.1. Berishuili and M. Vakhromeeva, 1996). При этом, несмотря на транслокан цию передней межжелудочковой ветви к новому источнику питания (что характерно для сердец с инверсией аорты и легочной артерии), периферические ветви ВА не инн вертированы, и кровоснабжение миокарда не страдает. В этих случаях отхождение пен редней межжелудочковой ветви от правой ВА - закономерность, обусловленная опрен деленным взаимоотношением аорты и легочной артерии.
Отхождение передней межжелудочковой ветви от правой ВА или самостоятельно от 1-го лицевого синуса аорты описано и в норме (М. Cheitlin et al., 1974;
R. Liberthson et al, 1974;
Z. Vlodaver et al, 1975;
D. Velican and С Velican, 1978;
H. Neufeld and ASchneeweiss, 1983). В этих случаях огибающая ветвь, как правило, отходит самостон ятельным устьем от 2-го лицевого синуса (R. Liberthson et al., 1974,1979;
Н. Baltaxe and D. Wixson, 1977;
D. Kimbiris et al., 1978). Кровоснабжение миокарда в этих случаях такн же не страдает, и все отделы сердца васкуляризуются нормально. Такое деление ВА в наших наблюдениях встретилось только в сердцах с четвертым типом соединения ВА, характерным для пороков конотрункуса с недоротацией конотрункуса или гипоплан зией подлегочного инфундибулума, в которых не редуцирован эмбриональный круг Вьессена. Мы не выявили ни одного нормального сердца с таким сектором разворота оси конотрункуса, что, однако, не исключает такой возможности при большей серии наблюдений. Если в норме существуют сердца с таким разворотом оси конотрункуса, то отхождение передней межжелудочковой ветви от правой ВА - закономерность.
В. Chaitman и соавт. (1976) описали случай отхождения передней межжелудочкон вой ветви от правой ВА с отхождением огибающей ветви от легочной артерии. Это явная аномалия. Отклонением от нормы (ланомалией) следует считать и случаи с отн хождением передней межжелудочковой ветви от правой ВА с ее прохождением между аортой и легочной артерией (Н. Baltaxe and D. Wixson, 1977;
D. Kimbiris et al., 1978).
В случае такого расположения передней межжелудочковой ветви (D. Kimbiris et al., 1978;
Н. Neufeld and A. Schneeweiss, 1983) существует реальная опасность сдавления передней межжелудочковой ветви между аортой и легочной артерией. Детальнее на данном варианте ВА мы остановимся ниже.
3. Ныряющие венечные артерии (см. рис. 56) Как следует из определения подэпикардиальные артерии - основные стволы ВА располагаются под эпикардом. Одной из особенностей топографии В А является наличие над ними мышечных мостиков в виде перемычек. При наличии широких мышечных пен ремычек ВА приобретают ныряющий ход. Поскольку с возрастом ВА начинают погрун жаться в миокард, частота ныряющих ВА, по данным разных авторов (С. С. Михайлов, 1987;
Т. Ishimori et al., 1987;
A. Ferugi et al., 1978;
J. Kramer et al., 1982;
P.Angelini et al, 1983;
D. Visscher et al., 1983;
W. Voelker et al., 1989), значительно варьирует. В сердце плон да ныряющие ВА не обнаруживаются (Ю. Г.Донцов, 1969). У детей они также встречан ются очень редко: так, на 512 сердец, большая часть которых была от младенцев и детей, ныряние ВА мы обнаружили только в трех случаях. После 25-40 лет, наоборот, ВА чан сто становятся трудноразличимыми, поскольку в той или иной степени погружаются в миокард. Причем кроме интрамиокардиального расположения ВА, может встретиться и субэндокардиальное, и даже внутриполостное19 их расположение. Э. С. Олеарчик (1992) различает еще и поверхностное (на поверхности эпикарда) расположение ВА.
Частота ныряния ВА для различных сосудов неодинакова. Согласно большинству исследователей, такая особенность следования наиболее характерна для ПМЖВ (см. рис. 56), для ее проксимальной трети (Ф. З.Абдуллаев, 1989;
J.Kramer et al., 1982;
D. Visscher et al., 1983). Это хорошо согласуется с нашими данными. Практически во всех наших наблюдениях ныряющей была ПМЖВ или ПМЖВ и правая ВА одновременно.
В одном сердце мы обнаружили ныряющую конусную артерию. Д. Г. Иоселиани (1979) обнаружил ныряющую ПМЖВ в 12% случаев, ОВ - в 8% и правую ВА - в 4% случаев.
Ныряние ПМЖВ особенно опасно в случаях с тетрадой Фалло и ОАЛА ПЖ со стенозом легочной артерии, когда ПМЖВ, являющаяся ветвью правой ВА, пересекан ет выводной отдел правого желудочка (Ф. З.Абдуллаев, 1989;
В. П. Подзолков и др., 1989;
Е. Berry and D. McGoon, 1973;
J. Meyer et al., 1975;
R. Hauser et al., 1982).
Знание возможного интрамурального хода ВА имеет практическое значение и у больных ИБС. Даже опытные хирурги имеют ограниченные представления о сущестн вовании интрамиокардиально расположенных ВА и их морфологических особенносн тях. В таких случаях хирург, выполняющий операцию аортокоронарного шунтирован ния (АКШ), может наложить дистальный анастомоз в области выхода ВА на поверхн ность миокарда, где ее просвет не превышает 1 мм в диаметре, или вовсе отказаться от шунтирования данной артерии.
Внутриполостное расположение ВА обычно в левом желудочке или правом предсердии.
Мышечные мостики, перекидывающиеся над ныряющей В А, могут в ряде случан ев оказывать неблагоприятное воздействие на интиму, способствуя склерозированию ВА и откладыванию бляшек на участках до и после ныряющего сегмента ВА и прин водя к ишемии миокарда (Р.В.Дубинина, 1964;
В.В.Кованое и Т.Н.Аникина, 1974;
J.Loures et at., 1978). Интрамиокардиальный сегмент ВА редко поражается атеросклен розом (D. Velican and С. Velican, 1990) и имеет больший просвет (Э. С. Олеарчик, 1992).
Поэтому во время операции АКШ для выполнения дистального анастомоза предпочтин тельнее выделять именно интрамиокардиальный сегмент ВА (Э. С. Олеарчик, 1992). В случае внутриполостного или субэндокардиального положения ВА аномально располон женный сегмент ВА, с которым и следует накладывать дистальный анастомоз, должен быть предварительно перемещен на поверхность, а разрез под ВА должен быть ушит.
2. Единственная венечная артерия Общие представления Что такое единственная венечная артерия? По единодушному мнению авторов это редкая аномалия ВА, характеризующаяся одинаковой частотой отхождения как от 1-го, так и от 2-го лицевого синуса аорты (J. Smith, 1950;
Z. Vlodaver et al., 1975;
A. Becker, 1981;
Siew Yen Ho et al., 1985).
По J. Smith (1950), к единственной ВА следует относить случаи, при которых все сердце кровоснабжается венечной артерией, имеющей один источник заполнения и отходящей одним устьем от одного коронарного синуса.
Р. Н. Яшвили (1962) относит к единственной ВА случаи, когда миокард полнон стью кровоснабжается одной ВА.
По A. Becker (1981), единственная ВА относится к категории сердец с уменьшенин ем числа устьев ВА. Патология характеризуется существованием только одного аорн тального устья.
Согласно P. Angelini (1989), единственная ВА предполагает отхождение правой и левой В А единственным устьем.
Таким образом, согласно данным большинства исследователей, истинная единстн венная ВА - аномалия, при которой все сердце кровоснабжается через ветви одного арн териального ствола, отходящего от аорты единственным устьем, и ни один другой сон суд не отходит ни от аорты, ни от легочной артерии (Ю. С. Петросян и Л. С. Зингер ман, 1974;
J. Ogden, 1970;
В. Chaitman et al., 1976;
Н. Neufeld and A. Schneeweiss, 1983;
Siew Yen Ho et al., 1985). Ряд авторов придерживаются менее жестких критериев к опн ределению ланомалии, относя к ней и случаи отхождения обеих ВА двумя стволами из одного аортального синуса или дополнительное отхождение конусной артерии от противоположного (как правило, 1-го лицевого) синуса (В.Л.Джананян и др., 1980;
М. Cheitlin et al., 1974;
D. Murphy et al., 1978;
R. Liberthson et al., 1979;
D. Moodie et al., 1980;
D. Kimbiris,1985). W. McAlpine (1975) полагает, что в таких случаях правильн нее говорить о транслокации устья ВА, считая, что при истинной единственной ВА должен иметься один артериальный ствол, отходящий от аорты, в то время как при транслокации - их два. Согласно W. McAlpine (1975), первый случай отхождения обен их ВА отдельными стволами от одного лицевого синуса аорты описан Thebesius (1716).
Без сопутствующих аномалий и единственная ВА, и отхождение обеих ВА отдельнын ми стволами от одного лицевого синуса аорты встречаются крайне редко (в 0,1-0,3% случаев: В. Chaitman et al., 1976;
H.Baltaxe and D. Wixson, 1977;
Siew Yen Ho et al., 1985), и на сегодняшний день описано приблизительно равное их количество (около 100 каждой). Соотношение по полу (мужчины/женщины), составленное G. Allen и Т. Snider (1966) по материалам обзора 69 случаев единственной ВА, составляет 1,4:1,0. Возраст пациентов с единственной ВА, по данным литературы, колеблется от 7-месячного плода до 83 лет (J. Hyrtl, 1841;
W. Causing et al., 1967).
Первое описание единственной ВА принадлежит J. Hyrtl (1841). По J. Roberts и S. Loube (1947), существует три возможных механизма формирования единственной ВА:
1) отсутствие одного зачатка ВА;
2) смещение зачатка одной из ВА и его слияние с другим;
3) закрытие просвета одной ВА сразу после ее формирования.
Согласно А. В. Смольянникову и Т. А. Наддачиной (1963), а также Ю. С. Петро сяну и Л. С. Зингерману (1974), в основе эмбриогенеза единственной ВА, по-видимон му, лежит нарушение закладок начального отдела ВА, вследствие чего нормально разн витый периферический отрезок соединяется посредством эмбриональных анастомозов с нормально развитой другой несоответствующей ВА.
По данным J. Ogden (1970), единственная ВА встречается в 1,4% случаев среди всех аномалий ВА. К этому времени в литературе было описано только 36 случаев отхожде ния единственной ВА от 1-го лицевого синуса аорты при интактном сердце (J.Smith, 1950;
C.Ramirez, 1960;
C.Longenecker et al, 1961;
П.И.Тофило, 1961;
W.Laurie and J. Woods, 1964;
J. Ogden and A. Goodyear, 1970;
B. Chaitman et ah, 1976;
Siew Yen Ho et al, 1985), что составляет примерно треть документированных случаев единственной ВА без сопутствующих ВПС, опубликованных в литературе. Отхождение устья единственной В А от нелицевого синуса аорты представляет собой чрезвычайную редкость, и все опин санные случаи (Ю. С. Петросян и Л. С. Зингерман, 1974 - по данным коронарографии и Н. McAlister и соавт., 1975 - в сочетании с ВПС) опубликованы до появления унифин цированной терминологии аортальных синусов (A. Gittenberger-de Groot et al., 1985).
К 1971 г. было описано 86 наблюдений с отхождением обеих ВА от одного лицевого синуса аорты при интактном сердце. До 1989 г. опубликованы данные еще о 21 случае (L. Hillestad and H. Eie, 1971;
М. Cheitlin et al, 1974;
W. Roberts et al, 1982;
D. Barboeur and W. Roberts, 1985;
L. Blieden et al., 1989). В большинстве случаев с единственной ВА, отходящей от 1-го лицевого синуса аорты20, ЛВА, питающаяся от нее, пересекает ВО ПЖ. В таких случаях, а также при ретроаортальном следовании ЛВА (рис. 94,А,Б), аномалия, как правило, не влияет на длительность жизни пациентов (И. П. Трофимов, 1961;
D. Kimbiris, 1965;
Siew Yen Но et al., 1985), хотя М. Greenspan (1979) описал один Рис. 94. Коронарограммы больного О., 41 года. 2-я косая проекция.
А -при селективной левой коронарографии левая венечная артерия представлена ПМЖВ. ОВ не контрастируется.
Б - при селективной правой коронарографии контрастируются ПВА и ОВ.
Согласно В. Chaitman и соавт. (1976), аномалия встречается в 0,19% случаев.
Аномальное отхождение левой ВА Случай ОККЛЮЗИИ СТВОЛа ЛвВОЙ ВА, ОТХОДЯ щего от правой ВА, потребовавший выполн нения операции АКШ. У пациентов в возран сте до 10 лет такой вариант единственной ВА чаще сочетается в ВПС, у более взрослых больных единственная ВА, как правило, встречается изолированно (Siew Yen Но et al., 1985;
А.П.Савченко и соавт., 1991).
В случаях же отхождения левой ВА от правой или самостоятельным устьем от 1-го лицевого синуса аорты (см. рис. 88) и дальнейшего ее расположения между аортой и легочной артерией (рис. 95) отмечена высон кая частота осложнений и внезапных смерн тей, которые, как полагают, обусловлены лин бо перегибом, сдавлением или натяжением левой ВА между магистральными сосудами, Рис. 95. Аномальная единственная венечн либо острым углом отхождения от аорты, ная артерия (ВА) с аберрантным ходом лен компрометирующими нормальный кровоток вой или правой ВА между аортой и легочн по ней (R.Liberthson et al., 1974;
H.Baltaxe ной артерией.
and D.Wixson, 1977;
D.Murphy et al., 1978;
1 и 2 - 1-й и 2-й лицевые синусы аорты.
H.Neufeld and A. Schneeweiss, 1983). Первое описание аномального отхождения ЛВА от 1-го лицевого синуса аорты, располагающейн ся между аортой и легочной артерией, принадлежит Е. Jokl (1962). В. Chaitman и соавт.
(1976) нашли такой ход левой ВА в 4 из 7 наблюдений с единственной ВА, отходящей от 1-го лицевого синуса;
D. Kimbiris (1985) обнаружил такой ход левой ВА в 3 из 4 случаев с единственной ВА, отходящей от 1-го лицевого синуса аорты. В 1986 г. С. Barth и W. Roberts описали еще одно собственное наблюдение отхождения ствола левой ВА от 1-го лицевого синуса аорты, курсирующего между аортой и легочным стволом.
В 1979 г. R. Liberthson и соавт. описали 18 случаев аберрантного хода левой ВА (при единственной ВА) между аортой и легочной артерией. Несмотря на то что больн шинство авторов отмечают высокий процент внезапных смертей у больных с таким ван риантом аномалии, в литературе описаны случаи длительной выживаемости пациенн тов, у которых выявлен такой ход левой ВА. Так, D. Kimbiris (1985), D. Barboeur и W. Roberts (1985) описали больных, переживших 65-летний возраст, и, наоборот, D. Murphy и соавт. (1978) наблюдали случай внезапной смерти от инфаркта миокарда у 12-летнего мальчика, у которого обнаружен ретроаортальный ход левой ВА, отходян щей от единственной ВА, имеющей устье в 1-м лицевом синусе аорты.
Хотя в литературе имеются предположения об увеличении опасности поражения единственной ВА атеросклеротическим процессом (В. Chaitman et al., 1976;
D. Spring and J. Thomsen, 1979), более аргументированным представляется мнение, что ишеми ческие изменения при единственной ВА могут быть связаны с рестриктивным устьем (A. Becker, 1981).
Как считают большинство авторов, в отличие от левой ВА, у больных с прохожденин ем правой ВА между аортой и легочной артерией при отхождении от единственной ВА, отходящей от 2-го лицевого синуса аорты (см. рис. 95), прогноз относительно благоприн ятен (W.Roberts et al., 1982;
S.Husaini et al., 1983;
C.Muus and B.McManus, 1984;
D.Barbouer and W.Roberts,1985). В 1989 г. L. Blieden и соавт. описали три таких наблюн дения. Как и в случае отхождения левой ВА от 1-го лицевого синуса аорты самостоятельн но или от правой ВА, здесь описаны случаи отхождения правой ВА от 2-го лицевого син нуса аорты самостоятельно (W.Bange et al., 1980;
R.Berdoff et al., 1986;
W.Roberts, 1986) или от левой ВА (С. Muus and В. McManus, 1984;
М. Yagita et al., 1986).
Как уже отмечалось выше, единственная ВА в изолированном виде встречается исн ключительно редко - не чаще чем в 1% случаев. Наоборот, при ВПС она встречается значительно чаще. Особенно высока частота единственной ВА при пороках конотрунн куса, что, согласно Ю. С. Петросяну и Л. С. Зингерману (1974), обусловлено невозн можностью соединения соответствующих центральных и периферических сегментов ВА вследствие ротации конуса. Большинство же других авторов отмечают, что причин на увеличения частоты единственной ВА при пороках конотрункуса непонятна.
Вместе с собственными наблюдениями мы нашли в литературе описание 67 случан ев единственной ВА при тетраде Фалло. По сводным данным литературы, единственн ная ВА при ТФ встречается в 0,1-4,4% случаев. По нашим данным, частота единстн венной ВА при ТФ составляет 3,2% (2 из 63 случаев).
Несколько чаще единственная ВА встречается при ТАЛА. По нашим данным часн тота единственной ВА при ТАЛА составляет 7,1% (3 на 42 случая), а по данным литен ратуры этот показатель колеблется от 3 до 9%.
Еще выше частота единственной ВА при ОАЛА ПЖ (Z.Vlodaver et al., 1975;
Н. Neufeld and A. Schneeweiss, 1983;
С. Planche et al., 1988;
F. Iddriss et al., 1988) и при КТАЛА (Z. Vlodaver et al., 1975;
D. Velimirovlch et al., 1989). По нашим данным частон та единственной ВА при ОАЛА ПЖ составляет 21% (14 из 67 случаев), а в отдельных секторах разворота оси конотрункуса достигает 100%. В наших наблюдениях частота единственной ВА при КТАЛА составила 16,7% (2 из 12 случаев), а по данным D. Velimirovic и соавт. (1989) она равна 30% (3 из 10 наблюдений).
Сочетание единственной ВА с прочими ВПС встречается исключительно редко.
Мы наблюдали одного больного с ИСЛА с единственной левой ВА. Z. Vlodaver и соавт.
(1975) и Siew Yen Но и соавт. (1988) описали по одному случаю с единственной ВА и ат резией легочной артерии с интактной межжелудочковой перегородкой.
Приведенные данные свидетельствуют о высокой частоте сочетания единственной ВА с пороками конотрункуса (Ю. С. Петросян и Л. С. Зингерман, 1974;
В.Л.Джана нян и др., 1980;
J. Meyer et al, 1975;
B.Agarwala et al., 1977;
S. Van Praagh et al., 1982;
A. Gittenberger-de Groot et al., 1983), что, на наш взгляд, обусловлено особенностями эмбриогенеза пороков данной группы (ротация конуса).
Единственная ВА может сочетаться с прочими аномалиями ВА. Так, например, случай, описанный W. Causing и соавт. (1967) у 83-летнего мужчины, характеризон вался наличием сопутствующей аневризмы ВА. Больной умер от тампонады сердца вследствие разрыва аневризмы левой ВА.
Сочетание единственной ВА с аномальным сообщением с камерами сердца встрен чается крайне редко (P. Michaud et al., 1963;
G. Hallman et al., 1965).
R. Murray (1963) сообщил о двух таких случаях (между единственной левой ВА и правым желудочком). J. Ruddock (1943), G. Anselmi и соавт. (1961) и Г. Э. Фальков ский и И. И. Беришвили (1979) описали по одному случаю единственной левой ВА со свищом в правый желудочек, успешно леченных хирургически. Случай единственной левой ВА со свищом между ПМЖВ и правым желудочком диагностировали и успешн но оперировали G. Hallman и соавт. (1965).
Знание хода единственной ВА с хирургической точки зрения важно для предотвран щения ее повреждения (W.Roberts and Morrow, 1969;
D.Kimbiris, 1985). Диагностика единственной ВА представляет хирургический интерес и при планировании операции арн териальной коррекции ТАЛА (М. Yacoub and R. Radley-Smith, 1978;
G. Piccoli et al., 1983;
D. Gooret al., 1982;
A. Gittenberger-de Groot et al., 1983) и у больных, у которых единственн ная ВА образует свищи с полостями сердца (Г. Э. Фалъковский и И. И. Беришвили, 1979).
Таким образом, по данным литературы единственная ВА - редкая ланомалия, сформированная вследствие отсутствия или смещения одного из венечных зачатков, в ряде случаев имеющая определенное хирургическое и клиническое значение.
Так ли все это на самом деле? Аномалия ли единственная ВА во всех случаях? Кан ковы истинные механизмы ее формирования? В чем причины частого сочетания единн ственной ВА с пороками конотрункуса?
Для ответа на эти и ряд других вопросов представляется логичным коротко прон анализировать собственный материал, включающий в себя 22 наблюдения с единст венной ВА. Тем более, что мы, по-видин мому, располагаем наибольшим материн алом в одних руках.
Общее распределение материала представлено в табл. 2 и на рис. 96. Мы уже подчеркивали, что существует базовых формул соединения венечно-ар териальных сегментов в человеческом сердце. Частота единственной ВА в нан шей серии наблюдений в сердцах с 1-й сегментарной формулой соединения ВА составила 0,67% (2 из 300), со 2-й сегн ментарной формулой - 0,9% (1 из 111).
Среди всех прочих анализируемых здесь сегментарных формул соединения ВА Рис. 96. Распределение материала (собственн (кроме 5-7) единственная ВА нами не ные наблюдения).
выявлена ни в одном наблюдении.
Норма - сердца больных, умерших от причин, не связанн Как свидетельствуют наши данные, ных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, ДМЖП - ден при первых и последних четырех сегменн фект межжелудочковой перегородки, ИСЛА - изолирон ванный стеноз легочной артерии с интактной межжелун тарных формулах соединения ВА сущестн дочковой перегородкой, ТФ - тетрада Фалло, ОАЛА ПЖ и вование единственной ВА - казуистика.
ЛЖ - отхождение аорты и легочной артерии от правого или левого желудочка, ТАЛА - транспозиция аорты и лен На 483 сердца с указанными типами сон гочной артерии, АКМАЛА - анатомически корригированн единения ВА единственная ВА встретин ная мальпозиция аорты и легочной артерии, КТАЛА лась только в трех случаях (0,62%). Учин корригированная транспозиция аорты и легочной артен рии. Семь сердец (*) были с атрезией правого атриовентри тывая, что и при сегментарных формулах кулярного отверстия и единственным желудочком лево 5А и 7А с сердцами с нерассосавшейся желудочкового типа.
бульбовентрикулярной складкой (при от хождении аорты и легочной артерии от ПЖ, например) истинная единственная ВА нами не выявлена ни в одном наблюдении, частота единственной ВА на нашем материале не превышает 0,61% (3 из 488).
Принципиально иная картина наблюдается при сегментарных формулах 5, 6 и 7. Сюн да же включена сегментарная формула 6Д, при которой, как правило, отмечается самон стоятельное отхождение лишь конусной артерии: эти случаи мы описывали также среди сердец с единственной ВА. В этой же группе проанализированы и случаи с отхождением ВА из одного аортального синуса. В общей сложности в этих группах (сформированных по принципу идентичности разворота оси конотрункуса) нами проанализировано 18 серн дец. Интересно, что во всех 18(!) случаях обнаружена единственная ВА. Как свидетельстн вуют приведенные данные, вероятность обнаружения единственной ВА в данных сектон рах разворота оси конотрункуса составляет 100% (!). Иными словами, здесь уместно говон рить о закономерности существования единственной ВА в данной группе.
Обобщая представленные данные, следует, по-видимому, признать, что обнаружен ние единственной ВА в секторах разворота конотрункуса 1-4 и 8-11 - большая редн кость. В сердцах с данным разворотом оси конотрункуса имеется двухвенечная систен ма коронарного кровообращения и в каждом из них - своя. Обнаружение единственной ВА в этих секторах - аномалия. Аналогично, аномалией является и обнаружение единн ственной ВА в секторах 5А и 7А. Наоборот, обнаружение единственной ВА в сердцах с разворотом оси конотрункуса в пределах секторов 5-7 - закономерность, правило. Нан оборот, обнаружение в этих сердцах двухкоронарной системы кровообращения - анон малия;
примечательно, что приведенные соображения в полной мере касаются и сердец с левым типом петлеобразования. Причем и сектора разворота оси конотрункуса, и строение венечно-артериальной системы, и наличие единственной ВА в этих сердцах симметричны и обратны таковым в сердцах с правой бульбовентрикулярной петлей.
Каковы причины формирования обнаруженных находок? Каковы механизмы формирования двух- и однокоронарной системы ВА?
В доступной литературе мы не нашли данных, позволяющих достоверно ответить на эти вопросы. Все они основаны на старых представлениях, согласно которым венеч но-артериальная система формируется путем присоединения к аортальным выростам.
Мы уже констатировали выше, что процесс соединения ВА с аортой осуществляетн ся не путем присоединения к выростам аорты, а путем инвагинации перитрункально го кольца первичного венечно-артериального сплетения через стенку аорты. Иными словами, не ВА растут из аорты, а перитрункальное кольцо прорастает в стенку аорты снаружи вовнутрь.
Мы также уже отмечали, что первым стенку аорты пенетрирует задний сегмент пе ритрункального кольца (который в норме соответствует дефинитивной левой ВА, инн корпорирующейся во 2-й лицевой синус аорты), а по мере дальнейшей ротации коно трункуса (по или против часовой стрелки) - его передний сегмент (будущий правый ствол венечно-артериальной системы, соединяющийся с зоной формирования 1-го лин цевого синуса аорты).
После присоединения заднего сегмента перитрункального кольца не соединенная до этого с аортой единая венечно-артериальная система вовлекается в состав системн ной циркуляции и до соединения ее переднего сегмента с аортой представляет собой предвестник однокоронарной (левой) венечной системы. Сохранение такого состояния обусловливает существование аномальной единственной левой ВА.
В норме же, по мере разворота конотрункуса, перитрункальное венечно-артери альное сплетение соединяется своим передним сегментом с аортой.
Такое соединение перитрункального кольца с аортой без предварительного соедин нения конотрункуса с задним сегментом вокругбульбарного венечно-артериального кольца обусловливает аномальное формирование единственной правой ВА, что, как следует из данных литературы, встречается крайне редко и почти вдвое реже, чем анон мальная единственная левая ВА.
Завершая объяснение механизма формирования единственной ВА, представляетн ся важным отметить, что после соединения переднего и заднего сегментов перитрунн кального кольца с аортой системы левой и правой В А не разобщены.
Процесс разобщения общего венечно-артериального сплетения на систему обособн ленных правой и левой ВА осуществляется позже, по мере роста инфундибулума пен реднего артериального сосуда и абсорбции бульбовентрикулярной складки с ротацией конотрункуса.
В сердцах без абсорбции бульбовентрикулярной складки и без ротации конотрунн куса перитрункальное кольцо рвется только спереди по мере роста инфундибулумов.
Поэтому в сердцах с О АЛ А ПЖ в секторах разворота конотрункуса 5 -7 задний сегн А А мент перитрункального кольца сохранен. Он, как правило, образует общую систему правой и левой ВА. Передний сегмент перитрункального кольца рвется и теряет конн такт с прочими отделами перитрункального сплетения. Поскольку и передний и задн ний сегменты венечно-артериального сплетения соединены с аортой и от обоих лицен вых синусов последней отходят ВА, единственной ВА в этих случаях не образуется.
В секторе 6А передний сегмент образует конусную артерию, питающую небольшой фрагмент миокарда. Поэтому мы, как и другие авторы, относим такие сердца к сердн цам с единственной ВА, хотя, несомненно, теоретически эти сердца не являются сердн цами с истинной единственной ВА.
В сердцах без выраженной ротации конотрункуса (сектора 5-7) по мере абсорбции бульбовентрикулярной складки в результате заднего смещения заднего артериальнон го клапана рвется задний (чаще) сегмент ретробульбарного кольца. Возможность пин тания миокарда всего сердца в этих случаях осуществляется только за счет сохранен ния контралатеральной части перитрункального кольца. Эти сердца имеют единстн венную ВА, через которую осуществляется питание миокарда.
В сердцах же с выраженным разворотом конотрункуса перитрункальное кольцо рветн ся в двух местах: сзади - в области митрально-полулунного фиброзного контакта и сперен ди - в области роста переднего инфундибулума. Каждая из систем ВА (правой и левой) имеет свой источник питания. Для сердец с ротацией конотрункуса по часовой стрелке для правой ВА таким источником является 1-й лицевой синус, для левой - 2-й лицевой синус аорты. В сердцах с ротацией конотрункуса против часовой стрелки правая В А отн ходит от 2-го лицевого синуса, а левая - от 1-го. Поэтому в таких сердцах (с разворотом конотрункуса в пределах 1-4 и 8-11 секторов) имеется двухкоронарная система ВА.
Единственная ВА в этих сердцах - аномалия. Возможность существования единственной ВА в сердцах данных групп, по нашим данным, не превышает 1%. Наоборот, в сердцах с рассосавшейся бульбовентрикулярной складкой без разворота конотрункуса (сектора 5-7) существование единственной ВА - закономерность. В наших наблюдениях все 100% сердец в данных секторах разворота конотрункуса имели единственную ВА.
Таким образом, причиной формирования единственной ВА в норме является абн сорбция бульбовентрикулярной складки без ротации конотрункуса (в сердцах с ТФ, ТАЛА и др.).
При абсорбции бульбовентрикулярной складки и ротации конотрункуса наличие единственной ВА - аномалия.
Единственная ВА является аномалией и в случае отхождения ОВ от правой ВА при отн сутствии ПМЖВ. Аномалия описана D. Ferguson и соавт. (1985). Она формируется вследн ствие отсутствия одного из сегментов первичного венечно-артериального сплетения.
Единственная ВА аномалия и в тех случаях, когда система левой ВА формируется за счет сохранившегося заднего сегмента перитрункального кольца. В литературе они опин саны как отхождение левой ВА от правой ВА или 1-го лицевого синуса аорты. Такие слун чаи описаны М. Greenspan и соавт. (1979), D. Moodie и соавт. (1980) и G. Hayword и D. Ward (1989). В этих случаях ПМЖВ является как бы продолжением ОВ, имеющей ретроаортальный ход. Однако в случае, описанном G. Hayword и D. Ward, ПМЖВ такн же отходила от 1-го лицевого синуса и пересекала выводной отдел правого желудочка, следуя кпереди от легочной артерии. Они отличаются от случаев с изолированным от хождением ОВ от 1-го лицевого синуса аорты или от правой ВА тем, что ПМЖВ в последн ней группе отходит обычно самостоятельным устьем во 2-м лицевом синусе аорты.
Аномальными являются и все случаи единственной ВА (или отхождение обеих ВА от одного синуса аорты) с ходом правой или левой ВА или их ветвей между аортой и легочным стволом. Механизм формирования подобных вариантов отличается от такон вого при всех вышеприведенных вариантах единственной ВА. Формирование единстн венной ВА в этих случаях обусловлено врожденным аномальным прикреплением пен ритрункального кольца к контралатеральному синусу аорты, осуществляющимся пун тем его петлеобразного вытягивания над аортолегочной перегородкой после формирон вания конусной перегородки.
Самостоятельная аномалия - единственная ВА, отходящая от легочного ствола;
это редчайший тип аномалии, несовместимый с жизнью без сопутствующих компенсируюн щих пороков сердца. Аномалия имеет свой механизм формирования, который мы расн смотрим ниже при описании аномального отхождения левой ВА от легочного ствола.
Что касается секторальных различий в строении венечно-артериальной системы, то, как уже отмечалось выше, вне зависимости существования единственной ВА или двухкоронарной системы кровообращения, оно зависит от переднезадних перемещен ний артериальных сосудов и развития инфундибулума переднего артериального сосун да. Это определяет сохранение тех или иных фрагментов вокругартериального кольн ца, что обусловливает различия в подсоединении к разным фрагментам первичного перитрункального кольца.
Иными словами, не венечно-артериальное сплетение меняет свое положение в прон цессе формирования дефинитивной системы венечного кровообращения, а аорта и лен гочная артерия. Изменение ориентации артериальных стволов к различным фрагменн там перитрункального кольца - основная причина формирования различных типов соединения ВА в сердце. Именно изменение положения последних внутри перитрунн кального кольца и определяет различия в типе присоединения тех или иных фрагменн тов первичного венечно-артериального сплетения к аорте. Эти же нарушения меняют и источник кровоснабжения основных ветвей ВА и определяют возможность их самон стоятельного отхождения от лицевых синусов аорты. Отсюда неадекватность термина транслокация (ВА или их устьев), введенного W. McAlpine (1975). Дело в том, что ВА и их устья не перемещаются при различных формулах соединения ВА-сплетения.
Меняются только область пенетрирования аорты перитрункальным кольцом и набор венечно-артериальных сегментов, формирующих ВА.
Что касается случаев единственной ВА, при которых обе ВА отходят от одного лин цевого синуса аорты самостоятельными устьями, то, несмотря на то что мы (как и друн гие авторы) рассматриваем их в группе сердец с единственной ВА, в академическом смысле они не являются единственными ВА. Их формирование обусловлено тем, что первоначально в сердце имеется несколько вокругартериальных колец. Пенетрация стенки аорты различными кольцами предполагает возможность формирования в одн ном синусе двух и более венечных устьев. Этим, по-видимому, и обусловлено разное по высоте положение устьев, когда они локализованы в одном синусе, описанное J. Jans и соавт. (1978), В. King и соавт. (1982), A. Palomo и соавт. (1985).
Таким образом, существование единственной ВА в одних случаях - закономерн ность, обусловленная формированием самого порока, в других - аномалия.
В этом разделе работы нами проанализированы 18 (из 22) наблюдений единственн ной ВА, обнаружение которых скорее правило, чем исключение.
Единственная венечная артерия Ч закономерность Как уже отмечалось выше, в секторах 5-7 и бА нами обследовано 18 сердец, и во всех случаях обнаружена единственная ВА. Четыре сердца располагались в секторе 5 (все имен ли отхождение аорты и легочной артерии от правого желудочка), пять сердец располаган лось в секторе 6 (два из них с D-бульбовентрикулярной петлей имели транспозицию аорн ты и легочной артерии и три - с L-бульбовентрикулярной петлей имели отхождение аорн ты и легочной артерии от правого желудочка и корригированную транспозицию аорты и легочной артерии), одно сердце (с транспозицией аорты и легочной артерии) располаган лось в секторе 7. Во всех сердцах была выявлена истинная единственная венечная артен рия: сердце кровоснабжалось из одного венечного ствола, отходящего одним устьем в одн ном лицевом синусе аорты. Еще восемь сердец с дополнительной конусной артерией, отн ходящей самостоятельно от 1-го лицевого синуса, рассмотрено нами в группе сердец с единственной ВА. Все сердца данной группы располагались в секторе 6Д (рис. 97) и в осн новном кровоснабжались из основной ВА, отходящей от 2-го лицевого синуса аорты.
Семь из этих сердец были с отхождением аорты и легочной артерии от правого желудочн ка и одно - с транспозицией аорты и легочной артерии. Одно из сердец с отхождением аорты и легочной артерии от правого желудочка имело еще одну особенность: правая и левая ВА отходили самостоятельными стволами от одного лицевого синуса.
Единственная венечная артерия при ТАЛА По данным литературы, частота единственной ВА при ТАЛА составляет 3-9%. На сен годняшний день описано 69 случаев единственной ВА при ТАЛА, причем 40 из них имен ет формулу 6 (единственная ВА отходит от 1-го лицевого синуса аорты) и 29 - формулу (единственная ВА отходит от 2-го лицевого синуса аорты), что хорошо согласуется с нан шими данными. На 42 случая ТАЛА истинная единственная ВА нами выявлена в трех случаях (7,5%), причем в двух из них единственная ВА имела сегментарную формулу и в одном - формулу 7. Еще в одном случае ТАЛА правая и левая ВА отходили от 2-го лин цевого синуса аорты, а от 1-го лицевого синуса самостоятельно отходила конусная артен рия (сегментарная формула 6А). Учитывая возможные сложности, особенно при операн ции перемещения ВА, приводимые закономерности следует учитывать при планирован нии операции у больных с ТАЛА с разворотом оси конотрункуса в пределах секторов 5-7.
Единственная венечная артерия при ОАЛА ПЖ На 67 сердец с ОАЛА ПЖ единственная ВА нами выявлена в 12 случаях (18%). В 4 случаях имелась 5-я сегментарная формула ВА, одно сердце с L-бульбовентрикулярн ной петлей имело тип б соединения ВА и семь сердец - тип 6.
А Рис. 97. Распределение сердец с единственной венечной артерией в зависимости от степени разн ворота оси конотрункуса в сердцах с различными врожденными пороками сердца.
Обозначения те же, что и на рис. 21.
В последней группе от 1-го лицевого синуса аорты отходила небольшая конусная артерия (см. рис. 97), создававшая нечто вроде эквивалента добавочной ПМЖВ, поэтон му указанные сердца нельзя отнести к категории сердец с истинной единственной ВА.
В 11 из 12 сердец с единственной ВА последняя отходила либо единым стволом, либо двумя устьями от 2-го лицевого синуса аорты и только в одном (в сердце с L-буль бовентрикулярной петлей) - от 1-го лицевого синуса.
При отхождении единственной ВА от 2-го лицевого синуса аорты (а как следует из наших данных, при ОАЛА ПЖ большинство сердец с единственной ВА характеризун ется отхождением единственной ВА от 2-го лицевого синуса) перемещение ВА в неон аорту сопряжено с возможностью перекрута ВА (С. Planche et al., 1988). Кроме того, затруднено и перемещение ВА, отходящих несколькими устьями от аортального синун са (F. Idriss et al., 1988). Данные факторы должны учитываться при планировании операций у больных с ОАЛА ПЖ. Понятно, что в этой группе серьезное внимание должно уделяться дооперационной диагностике единственной ВА.
Единственная венечная артерия при КТАЛА Описание ВА при КТАЛА ограничено единичными сообщениями. Нами исследовано 12 сердец с КТАЛА, из которых в двух случаях (16,7%) обнаружена единственная В А (см. рис. 98) (сегментарная формула 6) (см. рис. 99). Единственная ВА при КТАЛА опин сана в сообщениях Z. Vlodaver и соавт. (1975), D. Velimirovich и соавт., (1989) и др. Мы полагаем, что приведенные нами материалы могут представлять собой определенный клинический интерес, поскольку имеют хирургическое значение.
Рис. 98. Препарат сердца с КТАЛА. Единстн венная венечная артерия.
ПЖ и ЛЖ - правый и левый желудочки. Остальные обон значения те же, что и на рис. 85.
Прочие наблюдения единственной ВА, как уже отмечалось, представляют Рис. 99. Строение венечно-артериальной сисн собой аномалию. Они будут рассмотрены темы в сердцах с корригированной транспозин в соответствующих разделах.
цией аорты и легочной артерии (КТАЛА).
Клинические рассуждения Обозначения те же, что и на рис. 21.
Завершая раздел с нормальным расн пределением В А в нормальном сердце, авторам представляется небезынтересным очень коротко остановиться на некоторых анатомических находках, имеющих, на наш взгляд, важное клиническое значение. Экстраполирование полученной анатомической информан ции на клинику продиктовано высокой частотой обнаружения неизмененных ВА у больн ных с ишемической болезнью сердца (ИБС) и среди случаев с так называемой внезапной смертью. Так, среди различных форм ИБС по В. И. Бураковскому и соавт. (1989), следун ет различать внезапную коронарную смерть, предположительно связанную с электричен ской нестабильностью сердца, и так называемую спонтанную стенокардию, возникаюн щую, как правило, в покое, без особой связи с факторами, ведущими к повышению метан болических потребностей миокарда (стенокардия Принцметала). Известно, что в патоген незе стенокардии Принцметала решающее значение имеет периодически возникающий спазм венечных артерий сердца. Вазоспастическая форма ИБС чаще определима на анн гиокардиограммах. Существуют и некоторые другие группы больных ИБС с нормальн ными ВА на ангиокардиограммах (С. Ilsley et al., 1982). Сюда в первую очередь следует отн нести больных с электрической нестабильностью миокарда с фокальной фибромышечной дисплазией артерии синусного узла и артерии атриовентрикулярного узла (T.James, 1990), обычно плохо визуализируемых ангиокардиографически.
Для характеристики второй группы больных со скрытым морфологическим субстн ратом ИБС необходимо вернуться к анатомии терминальных отделов ВА, изложенной в данной главе. Мы отмечали, что с учетом существования мириад малых В А, участвуюн щих в кровоснабжении миокарда, и существования множества анастомозов между ними поражение одной или нескольких малых терминальных ВА не имеет функционального значения. В таком подходе, однако, кроется опасность преуменьшения роли поражения малых ВА. В литературе имеются убедительные доказательства того, что в основе стено кардических приступов, не связанных с эмоциональным фоном или физической нагруз кой, лежит фокальная фибромышечная дисплазия малых ВА (T.James, 1990). Если в тан кое поражение вовлекается достаточное количество малых ВА, это может привести к лон кальному фиброзу и компенсаторной гипертрофии миокарда, уменьшению коронарного резерва (особенно у больных с артериальной гипертонией) и типичным проявлениям клин ники ИБС (загрудинные боли, чувство дискомфорта в груди, инверсия Т-зубца на ЭКГ).
Существуют и анатомические особенности строения ВА, характеризующиеся огран ничением кровотока по ним. Сюда следует отнести случаи с нормальной вариантной диспозицией и аномалиями ВА, которые в силу исключительной редкости неизвестны широкому кругу специалистов и зачастую просматриваются при анализе ангиокарн диограмм. В соответствии с нормальностью или аномальностью анатомию таких ВА в книге мы приводим в разных разделах. Учитывая однозначность их клинического значения, здесь мы коротко остановимся на них вместе.
1. Нормальное отхождение левой ВА с межартериальным следованием ПМЖВ (М. Nakazawa et al, 1988).
2. Отхождение (с ретроаортальным ходом) ОВ от правой ВА или от 1-го лицевого синуса аорты (P. Piovesana et al., 1989;
W. Vicente et al., 1990).
3. Единственная правая ВА с ретроаортальным ходом левой ВА и ее отхождением от правой ВА или от 1-го лицевого синуса аорты (A. Dollar and W. Roberts, 1989;
Th. Lesser and A. Schneiner, 1990).
4. Единственная левая ВА с межартериальным следованием правой ВА и/или ветн вей левой ВА (A. Kragel and W. Roberts, 1988).
5. Единственная правая ВА с межартериальным следованием ветвей левой ВА (A. Cohen et al., 1989;
A. Dollar and W. Roberts, 1989).
Мы далеки от мысли, что в приведенном перечне определены все анатомические варианты строения ВА, обусловливающие клинику ИБС у больных с нормальными ВА, но полагаем, что их учет среди факторов, вызывающих ограничение кровотока по ВА, в определенной степени восполнит пробел в знаниях клиницистов, поскольку вводная анатомическая оценка различных морфологических причин лособой формы ИБС в литературе производится впервые. Важность этих данных, на наш взгляд, опн ределяется тем, что в 10-20% случаев от общего числа больных ИБС при селективной коронарной артериографии выявляются нормальные ВА (В.И.Маколкин и др., 1989;
C.Ilsley et al., 1982). У остальных больных ИБС выявляется либо фиксированн ное сужение, либо спазм коронарных артерий.
Практическая реализация знаний об анатомических вариантах строения ВА должна заключаться в совмещении информации, получаемой инвазивными и неинва Хшвными методами исследования. Если знание вариантной анатомии редких типов строения ВА должно побуждать к тщательной их идентификации и исключению по данным ангиокардиографии, понимание возможности поражения терминальных (ман лых) ВА требует тщательного анализа данных неинвазивных методов исследования:
велоэргометрии со ступенеобразно возрастающей нагрузкой, эхокардиографии и ра дионуклидных методов исследования (сцинтиграфии миокарда с 201Т1 или 9 9 т Тс, вын полненной в период пробы с физической нагрузкой).
Литература 1. Абдуллаев Ф. 3. Диагностика и хирургическое лечение врожденных аномалий коронарн ных артерий: Дис.... д-ра наук. - М., 1989.
2. Абрамова Н. И. Добавочные венечные артерии сердца (анатомо-экспериментальные исн следования) // Сб. науч. трудов Рязанского мед. ин-та. Т. 2. - Рязань, 1962. - С. 80-83.
3. Арсентьева Л. А. Возрастная архитектоника кровеносных сосудов сердца человека: Авто реф. дис.... канд. наук. - Казань, 1972.
4. Беришвили И. И., Вахромеева М. Н. Хирургическая анатомия венечной артерии при тетн раде Фалло // 2-й Всерос. съезд серд.-сосуд, хир. - 1993. - С. 24-26.
5. Бураковский В. И., Подзолков В. П., Зеленикин М. А. Кондуит в хирургическом лечен нии сложных врожденных пороков сердца // Грудная хир. - 1986. - Т. 5. - С. 5-15.
6. Вахромеева М. Н. Анатомия венечных артерий при тетраде Фалло // Грудная и серд.-со суд. хир. - 1995. - № 1. - С. 41-46.
7. Гофман А. М. Прикладная анатомия венечных сосудов сердца: Дис.... канд. наук. - М., 1949.
8. Джананян В. Л., Махмудов М. М., Файнберг М. А. Аномалии коронарных артерий при тетраде Фалло // Грудная хир. - 1980. - № 3. - С. 76-79.
9. Дубинина Р. В. К вариантной анатомии венечных артерий при различных типах кровон снабжения сердца // Сб. науч. трудов Архангельского мед. ин-та. Т. 1. - 1964. - С. 75-80.
10. Иоселиани Д. Г. Ишемическая болезнь сердца в аспекте хирургического лечения: Дис....
д-ра наук. - М., 1979.
11. Казакова Н. В. Кровоснабжение сердца у некоторых млекопитающих животных: Авто реф. дис. - Волгоград, 1955.
12. Кованое В. В., Аникина Т. Н. Хирургическая анатомия артерий человека. - М.: Медицин на, 1974.-С. 33-37.
13. Колесов В. И. Хирургия венечных артерий сердца. - Л.: Медицина, 1977. - С. 26-32.
14. Михайлов С. С. Клиническая анатомия сердца. - М.: Медицина, 1987. - С. 190.
15. Петросян Ю. С, Зингерман Л. С. Коронарография. - М.: Медицина, 1974. - С. 112-125.
16. Подзолков В. П., Абдуллаев Ф. 3., Зеленикин М. А., Наседкина М. А. Особенности радин кальной коррекции тетрады Фалло при аномалиях распределения коронарных артерий // Грудная хир. - 1989. - № 4. - С. 5-13.
17. Синев А. Ф. Аномалии устьев венечных артерий при врожденных пороках сердца // Грудн ная хирургия. - Киев, 1968. - С. 156-158.
18. Смольянников А. В., Наддачина Т. А. Патологическая анатомия коронарной недостаточн ности.-М., 1963.
19. Сперанский Л. С. Варианты венечных артерий и типы кровоснабжения сердца человека // Сб. науч. работ по анатомии кровеносной системы Волгоградского мед. ин-та. Вып. 1.
- Волгоград, 1964. - С. 129-142.
20. Тихомиров М.А. Варианты артерий и вен человеческого тела в связи с морфологией крон веносной сосудистой системы. - Киев, 1900.
21. Тофило П. И. Редкий случай кровоснабжения сердца человека одной (правой) венечной артерией // Арх. анат., гист., эмбриол. - 1961. - Вып. 40, № 2. - С. 82-83.
22. Фальковский Г. Э., Беришвили И. И. Единственная левая коронарная артерия со свищом в правый желудочек // Кардиология. - 1979. - № 9. - С. 115-116.
23. Федоров С. П. Дополнительные артерии сердца // Вестн. хир. - 1953. - Т. 73. - С. 3.
24. Шалимов А. А., Крапивкин А. А., Спивак В. Н. и др. Редкий случай сброса артериальной крови из аорты через венечный шунт, клинически имитирующий дефект межжелудочн ковой перегородки // Грудная хир. - 1964. - № 5. - С. 111-112.
25. Яшвили Р. Н. Хирургическая анатомия сосудов сердца: Дис. - Тбилиси, 1962.
26. Adachi В. Das arterien-system der Japaner BD. 1. Verlag der Kaiserlich-Japanischen Universitat. - Kyoto, 1928. - S. 17-22.
27. Agarwala В., Agarwala R., Thomas W. Jr., Bharati S. Anomalous origin of the left coroн nary artery from the main pulmonary artery // Illin. Med. J. - 1977. - Vol. 151.
- P. 437-442.
28. Aikawa E., Kawano J. Formation of coronary artery sprouting from the primitive aortic sinus wall of the chick embryo // Experienta. - 1982. - Vol. 38. - P. 816-818.
29. Alexander R. W., Griffith G. C. Anomalies of the coronary arteries and their clinical signiн ficance // Circulation. - 1956. - Vol. 14. - P. 800-805.
30. Allen G. L., Snider Т. Н. Myocardial infarction with a single coronary artery. Report of a case // Arch. Intern. Med. - 1966. - Vol. 117. - P. 261.
31. Angelini P. Hormal and anomalous coronary arteries: Definitions and>
Heart J. - 1989. - Vol. 117, № 2. - P. 418-434.
32. Angelini P., Trivellato M., Donis J. et al. Myocardial bridges. A review // Prog. Cardiovasc.
Dis. - 1983. - Vol. 26. - P. 75-88.
33. Anselmi G., Munoz S., Blanco P. et al. Anomalous coronary artery connecting with the right ventricle associated with pulmonary stenosis and atrial septal defect // Amer. Heart J.
- 1961.-Vol. 62. - P. 406.
34. Baltaxe H.A., Wixson D. The incidence of congenital anomalies of the coronary arteries in the adult population // Radiology. - 1977. - Vol. 122. - P. 47-52.
35. Banchi D. A. Morphologia delle arterial cordis // Arch. Ital. Anat. - 1904. - Vol. 3.
- P. 87-164.
36. Bange W., Martins J. В., Funk D. C. Morbidity associated with anomalous origin of the right coronary artery from the left sinus of Valsalva // Amer. Heart J. - 1980. - Vol. 99.
- P. 96-100.
37. Barboeur D. J., Roberts W. C. Origin of the right from the left main coronary artery (single coronary ostium in aorta) // Amer. J. Cardiol. - 1985. - Vol. 55, № 5. - P. 608-609.
38. Baroldi G., Scomazzoni G. Coronary circulation in the normal and pathologic heart // Armed.
Forces Institute of Pathology. - 1967. - P. 248-263.
39. Barth C. W., Bray M., Roberts W. C. Sudden death in infancy associated with origin of both left main and right coronary arteries from a common ostium above the left sinus of Valsalva // Amer. J. Cardiol. - 1986. - Vol. 57, № 4. - P. 365-366.
40. Barth C. W., Roberts W. С Left main coronary artery originating from the right sinus of Valsalva and coursing between the aorta and pulmonary trunk // J. Amer. Coll. Cardiol.
- 1986. - Vol. 7. - P. 366-373.
41. Becker A. E. Variations of the main coronary arteries // Paediatric Cardiology 3 / Eds A. E. Becker, G. Losekoot, C. Marcelletti, R. H. Anderson. - Edinburgh, London, Churchill, Livingstone, 1981. - P. 263-277.
42. Benson P. A. Anomalous aortic origin of coronary artery with sudden death. Case report and review // Amer. Heart. - 1970. - Vol. 79. - P. 254.
43. Berdoff RД Haimowitz A., Kupersmith J. Anomalous origin of the right coronary artery from the left sinus of Valsalva // Amer. J. Cardiol. - 1986. - Vol. 58. - P. 656-657.
44. Berishvili I. I., Vakhromeeva M. N. Coronary arteries in tetralogy of Fallot // Cardiovasc.
Surg. - 1996. - Vol. 4 (Suppl. 1). - P. 155.
45. Berry E. В., McGoon D. C. Total correction for tetralogy of Fallot with anomalous coronary artery // Surgery. - 1973. - Vol. 74, № 6. - P. 894-898.
46. Bestetti R. В., Costa R. В., J. Oliveira J. S. M. et al. Congenital absence of the circumflex coroн nary artery associated with dilated cardiomyopathy // Int. J. Cardiol. - 1985. - Vol. 8, № 3.
- P. 331-335.
47. Blieden L. C, Braulin E. A., Zeevi В., Moller G. H. Clinically significant unusual coronary artery anomalies in children // III World Congress of Pediatric Cardiology. Abstracts.
- Bangkok, 1989.- P. 171, F. 176.
48. Causing W. C, Shuster M., Pribor H. C. Single coronary artery with ruptured coronary artery aneurysm. Report of a case // Arch. Pat. - 1967. - Vol. 83. - P. 419.
49. Chaitman B. R., Lesperance J., Saltiel J., Bourassa M. G. Clinical, angiographic and hemodyн namic findings in patients with anomalous origin of the coronary arteries // Circulation.
- 1976. - Vol. 56. - P. 122-131.
50. Cheitlin M. D., DeCastro С. М., McAllister H. A. Sudden death as a complication of anomalous left coronary origin from the anterior sinus of Valsalva. A not so minor congenital anomaly // Ibid. - 1974. - Vol. 50. - P. 780-787.
51. Cohen A. J., Grishkin B. A., Helsel R. A., Haed H. D. Surgical therapy in the management of coronary anomalies: Emphasis on utility of internal mammary artery grafts // Ann. Thorac.
Surg. - 1989. - Vol. 47. - P. 630-637.
52. Cohen L. S., Shaw L. D. Total myocardial infarction in an 11-year old boy associated with a unique coronary artery anomaly // Amer. J. Cardiol. - 1967. - Vol. 19, № 3. - P. 420-423.
53. CrainicianuA. Anatomische Studien iiber die Coronarterien und experimentalle Untersuchungen iiber ihre Durchgangigkeit // Virehow's Arch. Pathol. Anat. - 1922. - Bd. 1. - S. 238.
54. Demany M.A., Zimmerman H.A. Congenital anomalies of the coronary arteries. A report of three cases // Angiology. - 1967. - Vol. 18. - P. 370-377.
55. Dicicco B. S., McManus B. M., Waller B. F. et al. Separate aortic ostium of the left anterior descending and left circumflex coronary arteries from the left aortic sinus of Valsalva (absent left main coronary artery) // Amer. Heart J. - 1982. - Vol. 104, № 1. - P. 153-154.
56. Dollar A. L., Roberts W. C. Retroaortic epicardial course of the left circumflex coronary artery and anteroaortic intramyocardial (ventricular septum) course of the left anterior descending coronary artery: An unusual coronary anomaly and a proposed>
57. Edelstein J., Jushasz R. S. Myocardial infarction in distribution of a patent anomalous left circumflex coronary artery // Cathet. Cardiovasc. Diagn. - 1984. - Vol. 10. - P. 171-175.
/6' / 58. Edwards В. S., Edwards W. D., Edwards J. E. Aortic origin of conus coronary artery, evidence of postnatal coronary development // Brit. Heart J. - 1981. - Vol. 45. - P. 555-558.
59. Evans J. J., Phillips J. F. Origin of the left anterior descending coronary artery from the pulн monary artery. Three year angiographic follow-up after saphenous vein bypass graft and proximal ligation // JACC. - 1984. - Vol. 3. - P. 219-224.
60. Ferguson D. W., Henkle J. Q., Haws С W. Absence of left anterior descending coronary artery associated with anomalous origin of left circumflex coronary artery from the right coronary artery: A case report and review // Cathet. Cardiovasc. Diagn. - 1985. - Vol. 11. - P. 55-61.
61. Ferugi A. M. A., Malay W. C, Felner J. M. et al. Symptomatic myocardial briging of the coroн nary artery // Amer. J. Cardiol. - 1978. - Vol. 41. - P. 1305-1310.
62. Gandjbakhch J., Laskar M., Pavie A. et al. Implantation intra-atriale de la valve mitrale // Presse Med. - 1983. - Vol. 12. - P. 1723-1724.
63. Gensini G. G., Buonanno C, Palacio A. Anatomy of the coronary circulation in living man coronary arteriography // Dis. Chest. - 1967. - Vol. 52. - P. 125-140.
64. Gensini G. G., Esente P. La nomenclature angiografica internazionale della circolarione conarica umena // Giorn. It. Cardiol. - 1975. - Vol. 5, № 2. - P. 143-198.
65. Gittenberger-de Groot A. C, Sauer U., Oppenheimer-Dekker A., Quaegebeur J. Coronary arteriн al anatomy in transposition of the great arteries. A morphological study // Pediat. Cardiol.
- 1983. - Vol. 4 (Suppl. 1). - P. 15-24.
66. Goor D. A., Shem-Tor A., Neufield H. N. Impeded coronary flow in anatomic correction of transposition of the great arteries // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1982. - Vol. 83.
- P. 747-754.
67. Gould S. E. The tetralogy of Fallot // Pathology of the heart. - New York, 1953. - P. 308.
68. Grant J. С. В. A method of anatomy. - 3rd edition. - Baltimore: Williams and Wilkins, 1944.
69. Hallman G. L., Cooley D. A., McNamara D. G., Latson J. R. Single left coronary artery with fistula to right ventricle: Reconstruction of two coronary system's with Dacron graft // Circulation. - 1965. - Vol. 32. - P. 293.
70. Hauser R. R., Achuff S. C, Brinker J. A. Inadvertent division of an anomalous left anterior descending coronary artery during complete repair of tetralogy of Fallot: 22-year follow-up // Amer. Heart J. - 1982. - Vol. 103, № 3. - P. 430-432.
71. Hay word G. A., Ward D. E. Anomalous origin of left anterior descending and circumflex coronary arteries from separate orifices in the right coronary sinus // Int. J. Cardiol. - 1989.
- Vol. 24, № 3. - P. 373-375.
72. Hillestad L., Eie H. Single coronary artery. A report of three cases // Acta Med. Scand.
- 1971.-Vol. 189. -P. 409.
73. Husaini S. NД Beaver W. L., Wilson J. J., Lack R. D. Anomalous right coronary artery arising from the left mainstem // Cathet. Cardiovasc. Diagn. - 1983. - Vol. 9. - P. 407-409.
74. Hyrtl J. Einigein chirurgischer Hinsicht wichtige Gefassvarietaten // Med. Jahrb.
Osterreich St. (Vienna). - 1841. - Bd. 33. -S. 17.
75. Idriss F. S., Ilbawi M. N., DeLeon S. J. et al. Transposition of the great arteries with intact ventricular septum // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1988. - Vol. 95, № 2. - P. 255-262.
76. Idriss F. S., Ilbawi M. N., DeLeon S. J. et al. Arterial switch in simple and complex transposiн tion of the great arteries // Ibid. - 1988. - Vol. 95, № 1. - P. 29-36.
77. Ilsley C, Stockley H., Clitsakis D., Lay ton C. Normal coronary arteriogram. An avoidable test? // Brit. Heart J. - 1982. - Vol. 48. - P. 580-583.
78. Iokl E., McGlellan J. Т., Ross G. D. Congenital anomaly of left coronary artery in young athн lete // JAMA. - 1962. - Vol. 182. - P. 572.
79. Ishimori Т., Raizner A. E., Chahine R.A. et al. Myocardial bridges in man: Clinical correlaн tions and angiographic accentiation with nitroglycerin // Cathet. Cardiovasc. Diagn. - 1987.
- Vol. 3. - P. 59-65.
80. Isner J. M., Shen E. M., Martin E. Т., Fortin R. V. Sudden unexpected death as a result of anomalous origin of the right coronary artery from the left sinus of Valsalva // Amer. J.
Med. - 1984. - Vol. 76. - P. 155-158.
81. James T. N. Anatomy of the coronary arteries. - New York: PB Hoeber, 1961.
82. Jans J., Kumar S. P., Kwatra M. Anomalous origin of the right coronary artery above the left sinus of Valsalva // Cathet. Cardiovasc. Diagn. - 1978. - Vol. 4. - P. 407-412.
83. Kimbiris D. Anomalous origin of the left main coronary artery from the right sinus of Valsalva // Amer. J. Cardiol. - 1985. - Vol. 55. - P. 765-769.
84. Kimbiris D., Iskandrian A. S., Segal B. L., Bemis С. Е. Anomalous aortic origin of coronary arteries // Circulation. - 1978. - Vol. 58. - P. 606-615.
Pages: | 1 | ... | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | ... | 8 | Книги, научные публикации