Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ... | 8 | ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕНЕЧНЫХ АРТЕРИЙ Д С* " " - " ^ ф Издательство НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН Москва Лео Антонович Бокерия академик РАМН, директор НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН Илья ...
-- [ Страница 3 ] --4. Ветвление венечных артерий Проанализировав различные варианты отхождения и ветвления ВА в 512 сердцах, мы пришли к однозначному выводу, что в принципе все существующие варианты отн хождения и соединения (ветвления) ВА можно сгруппировать в несколько групп. В одн ну группу могут попасть и нормальные сердца, и сердца с ВПС, причем разными.
Сравнив указанные варианты в 500 сердцах с нормальным отхождением ВА от аортальных синусов и обнаружив, что в принципе группы различаются только по от хождению от синусов аорты либо набору сегментов, участвующих в образовании ве нечно-артериальной системы сосудов, мы пришли к выводу, что имеется некая станн дартная исходная организация венечно-артериального сплетения (рис. 34), которая в процессе окончательного формирования сердца использует то одни, то другие сегменн ты общей исходной системы, причем в одной группе - обязательно одни и те же.
Таким образом, согласно нашим данным, первичная закладка венечно-артериаль ной системы константна. Она идентична во всех сердцах.
В дальнейшем, в процессе формирования окончательной (зрелой) системы ВА, часть сегментов первичного венечно-артериального сплетения сохраняется, а другая часть - редуцируется.
Возможность формирования различных формул соединения сегментов ВА в принн ципе, как оказалось, в пределах одной стороны петлеобразования сердца ограничена 11 вариантами.
При первом типе соединения ВА правая ВА отходит от 1-го лицевого синуса аорты, а левая - от 2-го лицевого синуса, делясь на ПМЖВ и ОВ.
S В этой группе конусная и адвентициальная артерии, равно как и артерия острого края, мон гут отходить от самостоятельного 1-го лицевого синуса аорты. От 2-го лицевого синуса аорты сан мостоятельно могут отходить и ветви левой ВА (ОВ и ПМЖВ).
Второй тип соединения ВА отличается от перн вого наличием крупной КА, больше характерного для сердец с относительным недоразвитием подн легочного инфундибулума.
Третий тип соединения ВА характеризуется сохранением передней части круга Вьессена и в нашей серии встретился только в сердцах с тетран дой Фалло и ОАЛА ПЖ со стенозом легочной арн терии, то есть в случаях с выраженной гипоплан зией подлегочного инфундибулума. При этом тин пе соединения ВА ПМЖВ кровоснабжается из син стем обеих (правой и левой) ВА и пересекает вын водной отдел ПЖ. Правая ВА, отходящая от 1-го лицевого синуса аорты, отдает КА, соединяющун юся с ПМЖВ. Левая ВА отходит от 2-го лицевого синуса аорты и делится на ОВ и ПМЖВ. Первая Рис. 34. Схема первичного венечно огибает митральный клапан и образует ветвь тун артериального сплетения в сердцах с пого края. Вторая же соединяется с К А и далее бульбовентрикулярной петлей (с сегн ментарной формулой SDD [L]). следует в передней межжелудочковой борозде.
Здесь, а также на рисунках 35 и 108 показано, Четвертый тип соединения ВА встречается что из темного фрагмента сплетения закладын чаще, чем третий, и характеризует выраженную вается система правой ВА, отходящей в норн гипоплазию подлегочного инфундибулума и, как мальных сердцах от 1-го (1) лицевого синуса аорты, из красного Ч система левой ВА, отходян правило, легочного кольца. ПМЖВ в этих случан щей в нормальных сердцах от 2-го (2) лицевого ях является ветвью правой ВА и пересекает вын синуса аорты. Светлым фрагментом показана водной отдел ПЖ. Она не соединяется с системой передняя часть круга Вьессена, формирующая конусную артерию, правожелудочковую ветвь левой ВА, представленной только ОВ и ее ветвян передней межжелудочковой артерии и некотон ми. ОВ отходит от 2-го лицевого синуса аорты.
рые редкие варианты ВА.
Пятый тип соединения ВА имеет единственн ную ВА, отходящую от 2-го лицевого синуса аорн ты, а в сердцах с нерассосавшейся бульбовентрикулярной складкой - самостоятельное отхождение ПМЖП от 1-го лицевого синуса аорты. ПМЖВ в этих случаях не соединен на с системой левой ВА.
Не вдаваясь в детальное описание всех типов соединения ВА, представленных на рис. 21, считаем уместным подчеркнуть однотипность изменений в соединении элен ментов венечно-артериальной системы. По мере увеличения разворота оси конотрунн куса (по или против часовой стрелки) эти изменения носят строго определенный хан рактер, заключающийся в равноизменении при равноудаленности.
Анализ этих данных показал, что в принципе существует некоторая исходная пон зиция конотрункуса, при вращении от которой по или против часовой стрелки образун ется шесть абсолютно симметричных пар соединения ВА. Причем при вращении конон трункуса по часовой стрелке последняя пара образована нормальным сердцем, а прон тив часовой стрелки - АКМАЛА.
Представляется важным отметить еще одну закономерность, характеризующую сердца с небольшим разворотом конотрункуса от исходной позиции. Здесь формируется специфический класс соединения ВА с единственной ВА. Иными словами, 8 из 11 форн мул соединения ВА обеспечивают формирование двухкоронарной системы кровоснабн жения сердца, а 3 - однокоронарной. Причем варианты однокоронарного типа кровообн ращения сердца занимают центральное положение, а двухкоронарного - краевое.
Рис. 35. Схема симметричности закладки первичного венечно-артериального сплетения в сердн цах с правой (сегментарная формула SDD [L]) и левой (сегментарная формула SLL [D]) бульбо вентрикулярной петлей.
Представляют интерес и материалы по сопоставлению типов соединения ВА в сердцах с различной стороной петлеобразования сердца. Оказалось, что при равной степени ротации конотрункуса тип соединения ВА при различных петлях также абсон лютно симметричен (рис. 35). Отличия между ними заключаются только в изменении формирования петли справа или слева. Никакие прочие факторы не определяют строн ения венечно-артериальной системы.
Таким образом, первичная закладка системы венечно-артериальных сосудов идентична во всех сердцах и не зависит ни от типа симметрии предсердий и органов брюшной полости, ни от потенциального конечного типа межартериальных взаимон отношений, ни от нормальности либо порочности окончательного формирования сердца. Она определяется только стороной образования булъбовентрикулярной петн ли и в сердцах с L-петлей полностью обратна (зеркальна) таковой при D-петле.
Приведенные материалы свидетельствуют о наличии симметрии в строении ВА.
Причем симметричны и равноудалены от исходной позиции по мере ротации конон трункуса формулы соединения ВА и симметричны одинаковоудаленные от фронтальн ной (нулевой) линии формулы при разных петлях. Понимание этих моментов важно с практической точки зрения.
Так, понимание симметрии в пределах одной петли, например, позволяет знать, что первые две формулы имеют такое расположение ВА, при котором рассечение вын водного отдела ПЖ не лимитировано, а последующие четыре формулы не позволяют сделать это, так как выводной отдел ПЖ пересекается крупной В А.
Первичная венечно-артериальная система складывается во всех сердцах одинакон во. Она образуется и полностью сформирована уже при фетальной жизни.
Дальнейшие ее изменения определяются процессом формирования сердца. Важн нейшим из факторов, определяющих формирование различных вариантов соединения (ветвления) венечно-артериальной системы, является ротация конотрункуса. Причем тут важно понять, что в процессе формирования венечно-артериальной системы ВА не меняют своего положения. В процессе ротации конотрункуса к лицевым синусам аорн ты прилегают различные отделы перитрункального кольца, что и определяет варианн ты отхождения ВА. Более того, при вращении конотрункуса формирующаяся система ВА использует различные сегменты перитрункального кольца. Это последнее - ведун щий фактор, определяющий варианты ветвления ВА.
Отсюда понятно, что тип соединения ВА сегментов первичной венечно-артериальн ной системы в каждом сердце детерминирован. Он обусловлен сектором разворота оси конотрункуса. Варианты измененного соединения ВА для каждого сектора остан новки ротации конотрункуса (при отсутствии прочих нарушений, например, в строн ении перегородок сердца) идентичны во всех сердцах и поэтому закономерны.
Завершая разговор об образовании той или иной формулы соединения ВА, хон чется отметить, что складывание определенной системы ВА обусловлено паралн лельными изменениями в пространственной ориентации множества структур. Так, например, одно только изменение геометрии перегородок сердца может привести к аномальному отхождению ВА от легочной артерии, а отсутствие выравненности ко миссур - к формированию аномальной единственной ВА, то есть формированию единственной ВА в том секторе, где она не должна быть. Но тут важно знать, что возможность формирования различных формул соединения сегментов ВА чаще всен го ограничена 11 вариантами (при согласованном формировании всех структур, отн вечающих за конечное формирование венечно-артериального сплетения в пределах данного сектора), вероятность же формирования аномалий крайне низка, но возн можных вариантов много.
Таким образом:
A. Сохранение или облитерация отдельных сегментов венечно-артериальной сисн темы и конкретный тип их соединения в зрелом (нормальном или прочно сформирон ванном) сердце обусловлены главным образом направлением и процессом ротации конотрункуса (по часовой стрелке или против нее).
Б. В зависимости от степени ротации конотрункуса принципиально для каждой петли (D и L) существует 11 возможных вариантов (формул) соединения фрагментов венечно-артериальной системы.
B. Каждый тип соединения (формула) сегментов венечно-артериальной системы обусловлен и характеризуется строго определенным взаимоотношением аорты и лен гочной артерии на уровне полулунных клапанов (то есть имеет свои границы сектон ра вращения конотрункуса) и не зависит от нормальности или порочности формирон вания данного сердца.
Г. Каждый тип соединения венечно-артериальной системы имеет свой вариант нормальности (закономерность) соединения стволов ВА, и нарушение этой системы для каждой отдельной формулы является аномалией.
Д. При первых четырех и последних четырех из 11 типов соединения (формул) сегментов венечно-артериальной системы в норме складывается двухкоронарная система кровообращения, а при промежуточных трех - однокоронарная.
Е. Для отдельных типов соединения (формул) ВА, как и для определенного секн тора пространственных взаимоотношений аорты и легочной артерии на уровне полун лунных клапанов, то есть при отсутствии ротации конотрункуса относительно прин митивного желудочка, имеющего место на ранних этапах формирования сердца, нан личие единственной ВА является не только нормальным, но и обязательным. В этом секторе при отсутствии сопутствующих нарушений формирование двухкоронарнои системы кровообращения сердца невозможно.
Ж. Аномалии ВА чаще всего обусловлены либо самостоятельной дополнительной ротацией аорты и легочной артерии в пределах данного сектора их пространственн ных взаимоотношений и, соответственно, несовпадением лицевых полулунных зан слонок и комиссур, либо особенностями перегородок сердца.
5. Окончание венечных артерий Не располагая достаточным количеством секционных наблюдений вариантов и аномалий окончания ВА, мы можем ограничиться констатацией только одной законон мерности: в норме все основные эпикард иальные стволы венечных артерий должны заканчиваться интрамиокардиально, участвуя в формировании капиллярного русла.
6. Обсуждение Высказанные в работе соображения по части обсуждаемых вопросов в литературе имеют определенное подтверждение. Правда, эти данные большей частью касаются изучения коллатерального кровообращения и, понятно, не увязаны с общей концепн цией строения всей венечно-артериальной системы.
Так, например, известно, что:
1. Венечно-артериальная циркуляция образуется и полностью сформирована уже при фетальной жизни (W.Laurie and J.Woods, 1958;
L.Reiner et al., 1961;
A. Rather et al, 1973;
M. Miyzaki and M. Kato, 1988).
2. Между ветвями обеих (правой и левой) систем ВА существует врожденная сеть коммуникаций (M.Vastesaeger et al., 1957;
M.Zanchi and L.Locatelli, 1958;
T. James, 1970;
D. Gregg and R. Patterson, 1980;
D. Wahr et al., 1985).
3. С возрастом, при отсутствии необходимости в ее функционировании, часть перн вичной фетальной венечно-артериальной системы и коммуникации между ее отдельными частями претерпевают инволюционные изменения (L. Reiner et al., 1961).
4. Изменения эти носят обратимый характер, позволяя превращаться из нефунк ционирующей в функционирующую сеть сообщений ВА при возникновении нен обходимости ее существования (D.Levin, 1974;
L.Friedman et al., 1982;
J.Hansen, 1989).
5. При некоторых ВПС инволюции межкоронарных анастомозов не происходит:
их сохранение обусловлено изменениями в строении сердца, магистральных сон судов и ВА (R. Von Wuttrich, 1951;
S. Van Praagh et al., 1982).
Наши рассуждения об общей концепции строения венечно-артериальной системы не расходятся с этими данными. Но в них, понятно, акцент поставлен на особенностях и закономерностях всей системы, а не на путях формирования межкоронарных анасн томозов. Хотя и формирование анастомозов является фрагментом образования и разн вития всей венечно-артериальной системы, и в этом смысле мы, естественно, опиран лись на материалы, представленные в литературе.
Но ставя перед собой цель выявить закономерность строения венечно-артериальн ной системы, мы не могли ограничиться описанием особенностей анатомии ВА в норн мальном сердце либо описанием аномалий В А при ВПС. Не могли мы ограничиться и простой констатацией частоты аномалий ВА при ВПС. Поэтому мы отказались от анан лиза аномалий и оценки вариантов ВА в общепринятом смысле. Для отхода от стереон типных подходов в изучении ВА мы попытались проанализировать зависимость строн ения ВА от целого ряда факторов. Поскольку уже на этапе предварительного анализа данных была обнаружена связь между строением венечно-артериальной системы и рон тационными особенностями конотрункуса, мы поставили перед собой цель изучить возможно более широкий спектр сердец в пределах всего диапазона ротации конон трункуса, причем в пределах обеих сторон петлеобразования сердца. Такой подход, как оказалось, предоставляет исследователю широкие возможности для многочисленн ных сопоставлений и обобщений.
Для выяснения всех основных причин, определяющих формирование венечно-арн териальной системы, мы, кроме того, изучали: 1) характер межартериальных взаимон отношений;
2) тип желудочково-артериальной связи;
3) отношение магистральных артерий к основанию сердца и его перегородкам;
4) тип межжелудочковых взаимоотн ношений;
5) сегментарную формулу сердца.
Первоначальный анализ данных показал существование широкой гаммы варианн тов строения венечно-артериальной системы. Однако детально проанализировав варин анты отхождения, соединения и ветвления ВА в более чем 500 сердцах, мы выявили, что в принципе их можно сгруппировать в 11 однотипных групп. Количество сердец в этих группах разнилось: в одних из них оказалось более 100 сердец, в других - 10-20, в третьих - 1-5. Но и в различиях обнаружилась интересная особенность. Детально сон поставив варианты строения венечно-артериальной системы и обнаружив, что все эти группы различаются только по набору сегментов, участвующих в образовании венечн но-артериальной системы сосудов, мы первоначально, в рабочем порядке, высказали гипотезу о наличии некой стандартной исходной организации венечно-артериального сплетения, которая в процессе окончательного формирования сердца по каким-то прин чинам (пока еще непонятным) использует те или иные сегменты общей исходной сисн темы, причем в одной группе - обязательно одни и те же.
Иными словами, на данном этапе исследования мы предположили, что закладка системы ВА эмбриологически константна. Причем эта первичная система ВА заклан дывается в виде постоянных и однотипных вокругартериального, межжелудочкового и вокругпредсердных сплетений. В процессе формирования окончательной (зрелой) системы ВА часть сегментов первичного венечно-артериального сплетения сохраняетн ся, а часть - редуцируется.
Еще одна особенность, обнаруженная нами: в одну группу могут попасть и норн мальные сердца и сердца с ВПС, причем разными. В А могут иметь одинаковое строен ние в нормальном сердце и при тетраде Фалло или при ОАЛА ПЖ и ТАЛА, то есть по строению венечно-артериальной системы дифференцировать нормальные сердца от сердец с ВПС или отдельные ВПС нельзя. Предположение по поводу последней части приводимого положения ранее высказывалось R. Anderson и A. Becker (1981). Но тог да чем же обусловлены различия?
Изучая сердца с атрезией правого атриовентрикулярного отверстия и единственн ным желудочком левожелудочкового типа, мы подметили, что венечно-артериальная система в этих сердцах зависит не от морфологии желудочков, а от взаимоотношения магистральных сосудов друг к другу и желудочковому комплексу. То есть в одних сердцах строение ВА было нормальным, в других - транспозиционным, а в третьих соответствовало таковому при корригированной транспозиции аорты и легочной артен рии. Иными словами, строение венечно-артериальной системы в этих сердцах зависен ло только от ротации конотрункуса.
Поэтому мы тщательнейшим образом проанализировали ротационные особенносн ти конотрункуса, и вывод, который был сделан на основании этих данных, нам предн ставляется одним из важнейших в работе. Как оказалось, если все сердца с 11 различн ными формулами соединения ВА, выявленными нами, расположить в соответствии с ротацией конуса, то все они имеют строго определенный сектор вращения последнего и каждая из них встречается только в этом секторе, то есть присуща только сердцам с остановкой вращения конотрункуса только в пределах данного сектора. Более того, одна и та же формула соединения ВА может быть присуща как нормальному сердцу, так и порочно сформированному, а также сердцам с различными врожденными порон ками. То есть идентичность строения венечно-артериальной системы характеризует не какой-то порок в отдельности (как это принято считать в литературе), а степень рон тации конуса в пределах определенного сектора вращения его оси.
Различия между этими группами заключаются только в том, что одна группа сердец строит свою венечно-артериальному систему, используя одни фрагменты первичного вен нечно-артериального сплетения, а другая - другие. Причем тут очень важно понять одно:
не ВА изменяют свою позицию или вариант соединения сегментов системы. В процессе ротации конотрункуса изменяется взаимоотношение аорты и ЛА к перитрункальному кольцу. В зависимости от этого в одних случаях используются одни фрагменты перитрун кального кольца, а в других - другие. Используя различные фрагменты исходно одинан кового для всех сердец венечно-артериального сплетения в разных сердцах с разным разн воротом конотрункуса, формируется своя модель венечно-артериальной системы.
Отсюда различия в этих сердцах заключаются только в том, какие фрагменты пе ритрункального сплетения использованы в данном случае и, соответственно, из каких источников кровоснабжаются коммуникантные ветви: ОВ, ПМЖВ левой ВА, ОВ пран вой ВА и ее конусная ветвь.
В понимании приведенных данных кроется ответ и на другой важный вопрос, не имеющий ответа в литературе. Как известно, при всем многообразии вариантов строен ния ВА кровоснабжение миокарда не страдает ни при одном ВПС. Почему? Ответ на этот вопрос прост. Следование основных ветвей ВА (ОВ правой и левой ВА, нисходян щих ВА) одинаково во всех сердцах. За исключением редчайших аномалий их отсутн ствия, они сохранены во всех сердцах, являясь основными коммуникантами между венечно-артериальной системой и миокардом, независимо от типа строения венечно артериальной системы, они меняют только источник кровоснабжения. Поэтому перн фузия миокарда не страдает в преимущественном большинстве случаев.
Основные закономерности, выявленные нами (И. И. Беришвили и др., 1994) и исн пользуемые далее в работе, сводятся к следующему.
1. Закладка системы ВА эмбриологически неизменна.
2. Существует специфическая эмбриональная постоянная и однотипная вокругар териальная и вокругпредсердная закладка системы венечно-артериальных сон судов.
3. В процессе формирования окончательно (зрелой) системы венечных артерий часть из них сохраняется, а часть - облитерируется.
4. Сохранение или облитерация отдельных сегментов венечно-артериальной сисн темы и конкретный тип соединения венечно-артериальных сегментов в зрелом (нормальном или порочно сформированном) сердце обусловлены главным обран зом направлением ротации конотрункуса (по часовой стрелке или против нее отн носительно исходной позиции).
5. Первичная закладка системы венечно-артериальных сосудов идентична во всех сердцах (см. рис. 34) и не зависит ни от типа симметрии предсердий и органов брюшной полости, ни от потенциального конечного типа пространственных взаин моотношений аорты и легочной артерии. Она определяется только стороной обн разования бульбовентрикулярной петли, и в сердцах с L-петлей полностью об ратна (зеркальна) таковой при D-петле (см. рис. 35).
6. В зависимости от степени ротации конотрункуса для каждой петли (D и L) сущен ствует 11 возможных вариантов (формул) соединения фрагментов венечно-артен риальной системы.
7. Каждый тип соединения (формула) сегментов венечно-артериальной системы характеризуется строго определенным пространственным взаимоотношением аорты и легочной артерии на уровне полу лунных клапанов (то есть имеет гранин цы сектора вращения конотрункуса) и не зависит от нормальности или порочн ности формирования данного сердца.
8. Каждый тип соединения (формула) венечно-артериальной системы имеет свой вариант нормальности соединения основных стволов ВА, и нарушение этой сисн темы для каждой отдельной формулы является аномалией.
9. При первых четырех и последних четырех из 11 типов соединения (формул) сегн ментов венечно-артериальной системы в норме складывается двухкоронарная система кровообращения сердца, а при промежуточных трех - однокоронарная.
10. Для типов соединения (формул), как и для определенного сектора пространстн венных взаимоотношений аорты и легочной артерии на уровне полулунных клапанов, то есть при отсутствии ротации конотрункуса, когда сохраняется его первичная позиция относительно примитивного желудочка, имеющего место на ранних этапах формирования сердца (при формировании бульбовентрикун лярной петли), наличие единственной ВА, кровоснабжающей все отделы сердн ца, является не только нормальным, но и обязательным. В этом секторе при отн сутствии сопутствующих аномалий формирование двухкоронарной системы венечного кровообращения невозможно.
11. Равноудаленные от центральной формулы типы соединения венечно-артерин альной системы в пределах одной бульбовентрикулярной петли имеют симн метричный и обратный порядок соединения сегментов ВА.
12. Идентичные типы соединения (формулы) ВА при D- и L-формировании бульбо вентрикулярной петли полностью зеркальны.
13. Аномалии В А чаще всего обусловлены либо самостоятельно дополнительной ротацией аорты или легочной артерии в пределах данного сектора их пространн ственных взаимоотношений и, соответственно, несовпадением лицевых полун лунных синусов, либо особенностями перегородок сердца.
14. Редкими причинами аномалий В А могут быть нарушения первичной закладки венечно-артериальной системы, аномальное эктопическое отхождение основных стволов ВА либо аномальное сообщение терминальных ветвей с камерами сердца.
15. Аномальное соединение основных стволов и терминальных ветвей В А с камен рами сердца и легочной артерией может извращать гемодинамику и поэтому их следует рассматривать как самостоятельные врожденные пороки сердца.
16. Знание нормы и аномалий ВА имеет важное значение для топической и диффен ренциальной диагностики, а также улучшения результатов хирургического лечения пороков конотрункуса, поскольку в этой группе ВПС они во многом определяют тактику и выбор вида хирургического вмешательства.
Литература 1. Беришвили И. И., Вахромеева М. Н. Количественный подход в обосновании закономерное тей, особенностей и аномалий распределения венечных артерий (ВА) при пороках конон трункуса // Новые приложения морфометрии и математическое моделирование в медико биологических исследованиях: Тез. докл. науч.-практ. конф. - Харьков, 1990. - С. 23.
2. Беришвили И. И., Вахромеева М. Н., Джананян В. Л. и др. Анатомия межжелудочковой перегородки сердца и анатомическая номенклатура // Арх. анат., гистол. и эмбриол.
- 1991. - №3. -С. 26-35.
3. Беришвили И. И., Наседкина М. А., Фальковский Г. Э. Атрезия правого атриовентрику лярного отверстия // Арх. пат. - 1982. - № 7. - С. 72-77.
4. Беришвили И. И., Серов Р. А., Вахромеева М. Н. Анатомические варианты (закономерносн ти строения) венечных артерий и возможности их диагностики // Грудная и серд.-сосуд, хир. - 1994. - № 3. - С. 4-12.
5. Кованое В. В., Аникина Т. Н. Хирургическая анатомия артерий человека. - М.: Медицин на, 1974. - С. 33-37.
6. Самойлова С. В. Анатомия кровеносных сосудов сердца. - Л.: Медицина, 1970.
7. Цукерман Г. И., Травин А. А., Гиоргадзе О. А. и др. О мерах предупреждения перевязки огибающей ветви левой коронарной артерии при протезировании митрального клапана // Грудная хир. - 1976. - № 4. - С. 20-24.
8. Anderson R. HД Becker A. E. Coronary arterial patterns: A guide to identification of congeн nital heart disease // Paediatric Cardiology / Eds A. E. Becker, G. Losekoot, C. Marcelletti, R. H. Anderson. - Edinburgh, London, Churchill, Livingstone, 1981. - P. 251-262.
9. Berry E. В., McGoon D. C. Total correction for tetralogy of Fallot with anomalous coronary artery // Surgery. - 1973. - Vol. 74. - P. 894.
10. Berry J. M., Einzig S., Krabill K. A., Bass J. L. Evaluation of coronary artery anatomy in patients with tetralogy of Fallot by two-dimensional echocardiography // Circulation.
- 1988. - Vol. 78, № 1. - P. 149-156.
11. Bestetti R. В., Costa R. В., J. Oliveira J. S. M. et al. Congenital absence of the circumflex coroн nary artery associated with dilated cardiomyopathy // Int. J. Cardiol. - 1985. - Vol. 8, № 3.
- P. 331-335.
12. Bharati S., Chandra NД Stephenson L. W. et al. Origin of the left coronary artery from the right pulmonary artery // J. Amer. Coll. Cardiol. - 1984. - Vol. 3. - P. 1565-1569.
13. Bharati S., Lev M. Tricuspid atresia (letter) // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1977. - Vol. 74.
- P. 325-328.
14. Bharati S., Szarnichi R. J., Popper R. et al. Origin of both coronary arteries from the pulн monary trunk associated with hypoplasia of the aortic tract complex: A new entity // Amer.
J. Coll. Cardiol. - 1984. - Vol. 3. - P. 437-441.
15. Dabizzi R. P., Caprioli G., Aiazzi L. et al. Distribution and anomalies of coronary arteries in tetralogy of Fallot // Circulation. - 1980. - Vol. 61. - P. 95-102.
16. De La Cruz M. V., Cayre R.,Angelini P. et al. Coronary arteries in truncus arteriosus // Amer.
J. Cardiol. - 1990. - Vol. 66, № 20. - P. 1482-1486.
17. De La Cruz M. V., Sadowinski S., Noriega N., Robledo J. L. Coronary patterns in persistent truncus arteriosus. A study of 39 cases. Review of the literature // III World Congress of Pediatric Cardiology. - Abstracts. - Bangkok, 1989. - P. 27.
18. Friedman L. M., Furberg C. D., De Mets G.A. Fundamental of clinical trials. - Boston: John Wright Inc., 1982. - P. 174-194.
19. Gittenberger-de Groot A. C, Sauer U., Oppenheimer-Dekker A., Quaegebeur J. Coronary arteriн al anatomy in transposition of the great arteries. A morphological study // Pediat. Cardiol.
- 1983. - Vol. 4 (Suppl.). - P. 15-24.
20. Gregg D. E., Patterson R. E. Functional importance of the coronary collaterals // N. Engl.
Med. J. - 1980. - Vol. 303. - P. 1404-1406.
21. Hansen J. F. Coronary collateral circulation: Clinical significance and influence on survival in patients with coronary artery occlusion // Amer. Heart J. - 1989. - Vol. 117, № 2.
- P. 290-295.
22. James T. N. The delivery and distribution of collateral circulation // Chest. - 1970. - Vol. 58.
- P. 183-203.
23. Laurie W., Woods J. D. Anastomosis in the coronary circulation // Lancet. - 1958. - Vol. 2.
- P. 812-816.
24. Lesser Th., Schneider A. Solitare rechte Koronararterie - eine seltene Koronarartericanomalie // Pathologe. - 1990. - Bd. 11. - S. 355-358.
25. Levin D. C. Pathways and functional significance of the coronary collateral circulation // Circulation. - 1974. - Vol. 50. - P. 831-837.
26. McAlister M. A. Personal communication // Heart and coronary arteries / Ed.
W. A. McAlpine. - Springer-Verlag: Berlin;
Heidelberg;
New York, 1975.
27. McAlpine W. A. Heart and coronary arteries. - Springer: Berlin;
Heidelberg;
New York, 1975. - P. 140-145.
28. Meyer J., Chiarelle L., Hallman G. L., Cooley D. A. Coronary artery anomalies in patients with tetralogy of Fallot // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1975. - Vol. 69, № 3.
- P. 373-377.
29. Meyer J., Reul G. J., Chiariello L. et al. Anomalous origin and distribution of coronary arteн ries. Review of 38 patients who underwent operation // J. Cardiovasc. Surg. - 1975.
- Vol. 16, № 5. - P. 500-505.
30. Miyzaki M., Kato M. Third coronary artery: Its development and function // Acta Cardiol.
- 1988. - Vol. 43, № 4. - P. 449-457.
31. Neufeld H. N., Schneeweiss A. Coronary artery disease in infants and children.
- Philadelphia: Lea and Febiger, Publishers, 1983.
32. Palomo A. R., Schrager B. R., Chahine R. A. Anomalous origin of the right coronary artery from the ascending aorta high above the left posterior sinus of Valsalva of a bicuspid aortic valve // Amer. Heart J. - 1985. - Vol. 109. - P. 902-904.
33. Palomo A. R., Schrager B. R., Chahine R. A. Anomalous separate origin of the septal perforaн tor coronary artery from the left sinus of Valsalva // Cathet. Cardiovasc. Diagn. - 1984.
-Vol. 10. -P. 385-388.
34. Rather A. L., Gooch A. S., Maranhao V. Survival through conus artery collateralization in severe coronary heart disease // Chest. - 1973. - Vol. 63. - P. 840-843.
35. Reiner LД Molnar J., Jimenez F. A., Freudenthal R. R. Interarterial coronary anastomosis in neonates // Arch. Pathol. - 1961. - Vol. 71. - P. 103.
36. Roberts W. C, Kragel A. H. Anomalous origin of either the right or left main coronary artery from the aorta without coursing of the anomalistically arising artery between aorta and pulн monary trunk // Amer. J. Cardiol. - 1988. - Vol. 62. - P. 1263-1267.
37. Trivellato M., Angelini P., Leachman R. D. Variations in coronary artery anatomy: Normal versus abnormal // Cardiovasc. Dis. Bull. Tex. Heart Inst. - 1980. - Vol. 7. - P. 357-370.
38. Van Praagh S., Davidoff A., Chin A. et al. Double outlet right ventricle: Anatomic types and developmental implications based on a study of 101 autopsied cases // Coeur. - 1982.
- Vol. 13, № 4. - P. 389-440.
39. Vastesaeger M., Van der Straeten P. P., Friart J. et al. Les anastomoses intercoronariennes telles qu'elles apparaissent. A la coronarographic post Morten // Acta Cardiol. - 1957.
-Vol. 24. -P. 1139-1145.
40. Venkataraman К., Gaw G., Gadgil U. G. et al. The small right coronary artery: Angiographic implications - case reports // Angiology. - 1988. - Vol. 39, № 1 (Pt 1). - P. 53-57.
41. Vicente W. V. A., Marin Neto J. A., Rossi M. et al. Anomalous origin of the left circumflex coronary artery and mitral valve replacement. A surgical trap // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. - 1990. - Vol. 99, № 1. - P. 173-174.
42. Vlodaver ZД Neufeld H. N., Edwards J. E. Coronary arterial variations in the normal heart in congenital heart disease. - New York: Academic Press Inc., 1975.
43. Von Wuttrich R. Uber den Abgang der Arteria coronaria sinistra aus der Arteria pulmonalis.
Zugleich ein Beitrag zum Problem des plotzlichem Todes // Cardiologia. - 1951. - Bd. 18, № 4. - S. 208-212.
44. WahrD. W., Ports T.A., Botovinick E. H. et al. The effects of coronary angioplasty and reper fusion on distribution of myocardial flow // Circulation. - 1985. - Vol. 72. - P. 334-343.
45. Zanchi M., Locatelli L. Le anastomosi inter-coronariche nel feto e nel neonato // Folia hered path. - 1958. - Vol. 7. - P. 63-81.
ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLiB.RU Раздел III Нормальное (посекторальное) распределение венечных артерий Гл а в а Венечные артерии в нормальном сердце Как уже отмечалось, при большинстве ВПС без нарушений в строении конуса от хождение, следование и ветвление ВА не отличаются от таковых в норме. Вместе с тем известно, что при пороках конотрункуса изменяется привычное строение ВА. Так как двух разных норм не бывает, на первый взгляд, логично было бы предположить, что поскольку отхождение, следование и ветвление ВА при пороках конотрункуса отличан ются от таковых в норме, то они представляют собой аномалию.
На самом деле это не так. И понять происходящее можно только с учетом раскрын тия сущности закономерностей, приведенных выше.
Мы уже отмечали, что в процессе формирования венечно-артериальной системы принципиально существует возможность формирования 11 различных вариантов соен динения фрагментов венечно-артериальной системы (или 11 типов строения венечно артериальной системы). Каждый тип соединения сегментов этой системы характерин зуется строго определенным пространственным взаимоотношением аорты и легочной артерии на уровне полулунных клапанов и не зависит от нормальности или порочносн ти формирования сердца. Причем каждый тип строения ВА имеет свой вариант норн мальности соединения основных стволов ВА, и нарушение этой системы для каждого типа является аномалией.
Как следует из приведенных данных, для каждого сектора разворота конотрункуса имеется свой единственный вариант нормы строения ВА, отклонение от которого являн ется аномалией. И это строение ВА не зависит от того, нормальное ли это сердце, сердн це со стенозом легочной артерии или с дефектом межжелудочковой перегородки.
Так, как следует из табл. 2, первую форму соединения ВА могут иметь и нормальн ные сердца, и сердца с дефектом межжелудочковой перегородки, и сердца с тетрадой Фалло и т. д.
Поскольку эти сердца имеют практически идентичный разворот конотрункуса, строение ВА в них в норме должно быть одинаковым, причем строго определенным соответствующим данному сектору разворота конотрункуса. И отклонение от такого (нормального) строения ВА в данном секторе разворота конотрункуса - аномалия.
Другое дело - другие сектора разворота конотрункуса (разворот конотрункуса, как свидетельствуют наши данные, составляет 180). Каждому сектору разворота оси кон нотрункуса соответствует своя (особенная и закономерная) формула соединения ВА.
Понятно поэтому, что пороки конотрункуса, характеризующиеся именно изменением разворота конотрункуса, имеют другие формулы строения ВА, отличающиеся от такон вых в нормальном сердце. Но это их норма строения ВА, вернее, норма строения ВА, характерная для определенного сектора разворота конотрункуса. А поскольку диапан зон разворота конотрункуса при пороках с патологией этого региона сердца достаточн но широк, он включает в себя несколько секторов разворота конотрункуса со свойстн венным (нормальным) для каждого из них (секторов) набором сегментов венечно-артен риальной системы. Отсюда понятно, что один и тот же порок (в зависимости от развон рота оси конотрункуса) может характеризоваться несколькими вариантами строения ВА, являющихся нормальными (поскольку они нормальны для каждого из этих сек торов разворота оси конотрункуса). Так, как следует из табл. 2, сердца с О АЛ А ПЖ могут иметь практически все формулы соединения ВА.
Поскольку сказанное в какой-то мере касается всех секторов разворота конотрунн куса, а часть из них предполагает существование единственной ВА, обнаружение единственной ВА для сердец с соответствующим разворотом конотрункуса нормально.
Другое дело, что обнаружение единственной ВА нормально не вообще, а только для секторов, в которых норма предполагает существование именно единственной ВА.
Наоборот, в секторах, где должна существовать двухкоронарная система кровообран щения сердца, появление единственной ВА - аномалия. Как правило, это обусловлено прочими нарушениями в строении сердца, магистральных сосудов или ВА.
Таким образом, в каждом секторе разворота конотрункуса существует своя норн мальность строения венечно-артериальной системы. Причем в каждом секторе развон рота конотрункуса строение ВА изменяется. Изменяются обычно сначала следование и ветвление, а по мере удаления разворота конотрункуса - и отхождение ВА. Но при этом никогда не изменяется анатомия дистальных ВА - меняется только проксимальн ный источник питания нисходящих эпикардиальных стволов ВА (ЗМЖВ и ПМЖВ).
Поэтому при всех различиях в строении ВА в разных сердцах кровоснабжение мион карда в норме (для соответствующего сектора разворота конотрункуса) не нарушаетн ся. Это одно из главнейших правил строения ВА, гарантирующее жизнь.
Таблица Распределение материала.
Зависимость сегментарного строения венечных артерий от разворота оси конотрункуса (при различных ВПС) и стороны петлеобразования сердца Примечание. ВПС - врожденные пороки сердца, ВА - венечные артерии;
1 - количество сердец с анон мальным отхождением левой ВА от легочного ствола, 2 - нормальные сердца, 3 - сердца с дефектом межн желудочковой перегородки, 4 - сердца с изолированным стенозом легочной артерии, 5 - сердца с тетрадой Фалло, 6 - сердца с отхождением аорты и легочной артерии от правого желудочка (при D-бульбовентрику лярной петле), 7 Ч сердца с отхождением аорты и легочной артерии от левого желудочка, 8 Ч сердца с транспозицией аорты и легочной артерии, 9 - сердца с анатомически корригированной мальпозицией аорн ты и легочной артерии, 10 - сердца с отхождением аорты и легочной артерии от правого желудочка (при L бульбовентрикулярной петле), 11 - сердца с корригированной транспозицией аорты и легочной артерии.
Без приведенных здесь соображений изложение рассмотренных в данной главе материалов нам представлялось неоправданным. Указанные предпосылки исследон вания, на наш взгляд, позволяют объяснить наши принципы группирования матен риала. Только опираясь на приведенные представления о норме, можно понять, почен му в данном разделе работы освещено строение ВА в нормальном сердце и при порон ках сердца с различным разворотом конотрункуса, почему здесь же дана оценка колн латерального кровообращения и приведен анализ редких вариантов нормы, включая и случаи с единственной ВА.
Такой подход принципиально нов, и для должного восприятия материала мы пон считали уместным предварить его объяснением используемых терминов и номенклан туры ВА.
Кроме того, учитывая все возрастающий интерес к интерпретации данных корон нарной ангиографии, мы попытались в меру возможности провести некоторые сопосн тавления с морфологическими данными. Такая верифицированная с секционным материалом ангиокардиографическая анатомия ВА, на наш взгляд, может оказаться полезной и в учебных целях.
1. Определение терминов и номенклатура венечных артерий Единой номенклатуры для определения ВА до настоящего времени не создано. В сообщениях по анатомии ВА используется термин венечные артерии, а в сообщен ниях по хирургическому лечению ишемической болезни сердца - коронарные артен рии. В этой связи, по-видимому, интересно будет знать, что первоначальный гречен ский термин венец (венок) (stephanos) является синонимом латинского слова кон рона (corona). Поэтому использование обоих терминов следует считать равносильн ным и правомочным.
Согласно 4-му изданию Международной анатомической номенклатуры (1980), отражающей материалы Международной парижской номенклатуры с дополнениян ми, внесенными на последующих анатомических конгрессах, следует различать:
1) правую ВА, 2) левую ВА, 3) ее переднюю межжелудочковую и 4) огибающую ветн ви, а также их ответвления.
1. Ветви правой ВА:
1) ветвь артериального конуса;
2) ветвь синусно-предсердного узла;
3) правая краевая ветвь;
4) промежуточная предсердная ветвь;
5) задняя межжелудочковая ветвь:
а) перегородочные межжелудочковые ветви, б) ветвь предсердно-желудочкового узла.
2. Ветви ПМЖВ:
1) ветвь артериального конуса;
2) латеральная ветвь;
3) перегородочные межжелудочковые ветви.
3. Ветви ОВ:
1) анастомотическая предсердная ветвь;
2) левая краевая ветвь;
3) промежуточная предсердная ветвь;
4) задняя ветвь ЛЖ;
5) ветвь синусно-предсердного узла;
6) ветвь предсердно-желудочкового узла.
Поскольку в этой номенклатуре обозначены мелкие ветви и не приведены довольн но крупные, Номенклатура рекомендует номенклатуру ВА, составленную професн сором В. С. Сперанским (1980), в которой различают:
1. Правую В А и ее ветви:
1) предсердные ветви;
2) передние желудочковые ветви;
3) правую краевую ветвь;
4) ветвь артериального конуса;
5) заднюю межжелудочковую ветвь:
а) задние желудочковые ветви, б) задние перегородочные ветви.
2. Левую В А и ее ветви:
1) предсердные ветви;
2) переднюю межжелудочковую ветвь:
а) передние желудочковые ветви, б) передние перегородочные ветви;
3) диагональную ветвь;
4) огибающую ветвь:
а) левая краевая ветвь, б) задние желудочковые ветви.
Неудовлетворенность Международной (Парижской) анатомической номенклатун рой (PNA, 1955) побудила С. В. Самойлову (1970) дать собственные наименования крон веносных сосудов сердца, исходя из их топографии. Автор различает пять крупных артерий: 1. Левая ВА (основной ствол). 2. Передняя межжелудочковая ветвь. 3. Окрун жающая ветвь. 4. Правая ВА. 5. Задняя межжелудочковая ветвь. Далее идет подробн ное описание 39 ветвей этих основных артерий. К сожалению, ограничившись только их перечислением, автор не вдается в клиническое значение каждой из них.
Несомненно, схема, предложенная С. В. Самойловой, громоздка, грешит излишн ней детализацией и выходом за рамки практической значимости. В. В. Кованов и Т. Н. Аникина (1974) полагают, что к недостаткам классификации следует отнести невыдержанность принципов соподчиненности ветвей и принятый в анатомии принн цип выделения ветвей 1-го, 2-го и т. д. порядков ветвления.
По мнению В. В. Кованова и Т. Н. Аникиной, в хирургическом отношении предпочн тение следует отдать работе Л. А. Цой и В. Н. Чевагина (1974), являющейся по сути мон дификацией систематик ВА, предложенных ранее И. Надь (1959) и А. В. Смольяннико вым и Т. А. Наддачиной (1963). Согласно этим данным, следует различать семь основных ветвей правой ВА и три ветви левой ВА, дающие в свою очередь еще 11 ветвей. На наш взгляд, достоинством указанной работы является выделение артерии острого (маргин нального) и тупого краев сердца. Выделение этих сосудов имеет практическое значение, поскольку они довольно часто являются предметом хирургического вмешательства. С хин рургической точки зрения имеет большое значение и выделение целого ряда ветвей 2-го и 3-го порядков, которые либо играют важную роль в кровоснабжении тех или иных отн делов миокарда, либо являются характерным местом оседания тромбов и бляшек.
В книге И. И. Когана (1987) Клиническая анатомия сердца, в главе, посвященн ной кровеносным сосудам сердца, практически приводятся те же данные, что и в прин ложении к Международной номенклатуре (1980), составленной В. С. Сперанским.
Не вдаваясь далее в детали различных номенклатур артерий сердца, приведенных как в отечественных (В. И. Колесов, 1977;
И.Х. Рабкин и др., 1977;
С.С.Михайлов, 1987), так и в зарубежных (A. May, 1960;
T.James, 1961;
W.Fulton, 1963;
S.Paulin, 1964;
Д. Лужа, 1973;
G. Gensini and P. Esente, 1975;
C. Ilsley et al., 1982;
D. Lewin and G.Gardiner, 1988) публикациях и руководствах, представляется уместным отметить, что описывая хирургическую анатомию ВА, по-видимому, следует опираться на клин ническую, и в частности хирургическую, значимость тех или иных артерий сердца.
%' Диагональную ветвь ортодоксальные анатомы определяют как латеральную ветвь или переднюю желудочковую ветвь ПМЖВ. Клиницисты же во всех случаях называн ют ее диагональной. В соответствии со сложившейся практикой, в случае ее (их) от хождения от ПМЖВ, мы определяем ее как диагональную ветвь. В случае же ее сан мостоятельного отхождения от ствола левой ВА или ОВ мы, в соответствии с рекоменн дациями ряда европейских авторов (A. McAlpine et al., 1975;
G. Gensini and P. Esente, 1975;
D. Lewin and G. Gardiner, 1988), определяем ее, как промежуточную артерию (a. intermediate) или срединную ветвь (ramus medianus).
Правая и левая краевые артерии определены нами как артерия острого края и ветвь тупого края.
Заднелатеральная ветвь правой ВА (при правом типе доминантности) или задняя ветвь ОВ левой ВА (при левом типе доминантности) определена нами как заднебоковая левожелудочковая ветвь.
Перед тем как приступить к описанию собственно анатомии ВА, по-видимому, нен обходимо пояснить, почему некоторые ветви правой и левой ВА определены нами как артерии. Это тем более важно, что при их описании в отечественной литературе прин нято использовать принципы соподчиненности и выделять порядковость ВА.
Мы уже отмечали выше, что некоторые ветви правой и левой В А могут отходить от лицевых синусов аорты самостоятельно, тем более что эмбриологически такая возн можность существует. Исходя от этого, мы считаем, что логичнее было бы различать огибающую артерию, представляющую собой продолжение ствола правой ВА после отдачи первых ветвей. При самостоятельном отхождении артерии синусного узла и конусной артерии правая ВА не имеет ствола и сразу представлена правой огибающей артерией, отходящей от аорты самостоятельным устьем.
Правая огибающая артерия (равно как и левая) простирается до отхождения от нее ЗМЖВ, а в случае распространения и на ЛЖ - до отхождения заднебоковой левожелу дочковой ветви. Учитывая возможность самостоятельного отхождения от аорты, по видимому, правильнее было бы определять как артерии и ладвентициальную ветвь, и конусную ветвь, и ветвь синусного узла, и ветвь острого края правой ВА. Из этих же соображений представляется логичным определять как артерии ОВ, ПМЖВ, срединную ветвь левой ВА.
Более дистальные же ответвления правой и левой ВА, а также ответвления перен численных выше артерий следовало бы определять как ветви.
Учитывая, однако, что такой подход не узаконен официально, мы полагаем, что на сегодняшний день допустимо использовать приводимые выше определения (для артен рий) в случае их самостоятельного отхождения.
Во избежание терминологической путаницы при определении синусов аорты и ЛА при пороках конотрункуса, при которых в силу ротации магистральных сосудов терн мин передний, задний, правый и левый синусы полулунных клапанов терян ют всякую логическую связь с определяемой ими сущностью, мы использовали термин нологию, разработанную группой исследователей из Лейденского университета (A. Gittenberger-de Groot et al., 1983). В основу данной терминологии взят нелицевой синус, которым авторы определили тот аортальный синус, который не обращен к Л А (рис. 36, а). Первый от него при ориентации против часовой стрелки авторы определин ли л1-м лицевым, а следующий - л2-м лицевым (рис. 36, 37).
Следует отметить, что применение указанной терминологии продиктовано необхон димостью использовать унифицированные определения, пригодные для всех сердец независимо от сектора разворота конотрункуса. Приступая к изложению хирургичесн кой анатомии ВА в нормальном сердце в связи с вышесказанным, необходимо подн черкнуть, что термины правый и л1-й лицевой, а также левый и л2-й лицевой синусы в дефинитивном сердце являются синонимами, и их использование несет равн нозначную терминологическую и смысловую нагрузку.
Как известно, у 80-90% людей правая ВА пересекает крест сердца и дает ЗМЖВ.
Такая правая ВА описывается как доминантная (T.James, 1961;
G.Baroldi and Рис. 36. Схема, поясняющая определение терминов.
а - нелицевой синус аорты (Н) затемнен, 1 и 2 Ч 1-й и 2-й лицевые синусы (светлые), от которых отходят венечные арн терии;
б - в случае отхождения венечных артерий от одного лицевого синуса аорты, второй (заштрихован) может окан заться некоронарным. Таким образом, термины лицевой и коронарный, нелицевой и некоронарный не являн ются синонимами.
Рис. 37. Топография синусов артериальных клапанов в сердцах с бульбовентрикулярной петн лей. Схема.
Нелицевой синус заштрихован. От 1-го лицевого синуса аорты (1) отходит правая ВА, от 2-го (2) Ч левая. Угол, образон ванный линиями, проведенными вдоль устьев ВА и по конусной перегородке в сердцах с одинаковым разворотом ко нотрункуса, идентичен.
А - аорта, Р - легочная артерия.
G. Scomazzoni, 1967;
R.Anderson and A. Becker, 1980;
G. Gensini, 1984;
К. Venkataraman et aL, 1988). Согласно материалам G. Gensini и Р. Esente (1975), приблизительно в 20% случаев правая ВА формирует заднебоковую ветвь ЛЖ. По данным R. Anderson и A. Becker (1980), ЗМЖВ в 90% случаев образована правой ВА (правый тип доминантн ности) и только в некоторых сердцах - обеими ВА. S. Paulin (1964) и R. McAlpine (1975) критически относятся к термину доминантность, полагая, что даже у пациенн тов, у которых правая ВА васкуляризует заднедиафрагмальную стенку ЛЖ, в ее кровон снабжении всегда доминантна система левой ВА. Оценивая значимость перфузии мион карда ЛЖ, W. Fulton (1965) считает, что ведущую роль в васкуляризации миокарда игн рает ПМЖВ, далее ОВ и только небольшую - правая ВА. Этим и объясняется плохой прогноз у больных с окклюзией ПМЖВ (так называемые внезапные смерти при остром тромбозе) по сравнению с окклюзией правой ВА. Указанную точку зрения поддерживан ют также D. Lewin и G. Gardiner (1988), считающие, что поскольку ИБС у людей являн ется результатом нарушения кровоснабжения миокарда ЛЖ, ясно, что недоминантная левая ВА у человека все-таки важнее правой (даже доминантной), тем более, что неза висимо от типа кровоснабжения сердца через левую ВА протекает в три раза больше крови, чем через правую (М. И. Золотова-Костомарова, 1951).
Понятие типы кровоснабжения введено М. С. Лисициным еще в 1927 г., а термин доминантность первым использовал М. Schlesinger (1949). Преобладание или так нан зываемая доминантность одного из венечных сосудов определяется тем, какая ВА (пран вая или левая) участвует в васкуляризации задней межжелудочковой перегородки и заднедиафрагмальной поверхности ЛЖ. Здесь, видимо, следует понимать, что следован ние крупных эпикардиальных стволов по задней межжелудочковой борозде или вдоль заднедиафрагмальной стенки ЛЖ еще не означает неучастие других сосудов в питан нии указанных зон. Скорее наоборот, многочисленные мелкие сосуды из системы левой ВА (невидимые макроскопически и тем более ангиокардиографически) создают мириан ды мелких и внутриорганных сосудов, участвуя в васкуляризации этого региона ЛЖ. В этой связи, по-видимому, следует исходить из того, что термин доминантность в перн вую очередь определяет анатомическую соотнесенность крупных эпикардиальных ствон лов к задней межжелудочковой перегородке и кресту сердца и только потом отражает преимущественную васкуляризацию этого региона тем или иным сосудом.
Задняя (диафрагмальная) стенка ЛЖ кровоснабжается из систем двух ВА - пран вой и ОВ левой ВА, а при переходе ПМЖВ через верхушку на заднюю поверхность сердца - и ПМЖВ. Поэтому при остром нарушении кровообращения в системе одной из них кровоснабжение задней стенки осуществляется за счет другой артерии с огран ничением зоны инфарцирования и последующего кардиосклероза (Б. В. Шабалкин и Ю.В.Белов, 1984). Понятно, что аневризмы задней стенки ЛЖ наблюдаются редко (по данным Б. В. Шабалкина и Ю. В. Белова, частота аневризм задней стенки ЛЖ сон ставляет 4,9% от всех случаев аневризм ЛЖ), что объясняется особенностями ее корон нарного русла. Тем не менее, учитывая высокую частоту доминантности правой ВА, адекватная реваскуляризация правой ВА требует шунтирования как ЗМЖВ, так и задней (заднебоковой) левожелудочковой ее ветви, участвующих в кровоснабжении ЛЖ (В. С. Работников и Д. Г. Иоселиани, 1978). При проходимости дистальных отден лов и высоком (в проксимальной трети) поражении правой ВА в ряде случаев, по-вин димому, будет достаточным шунтирование правой ВА в средней трети, тотчас выше бифуркации (выше отхождения артерии острого края) (W. Roberts, 1976).
Следует подчеркнуть, что, согласно данным литературы, отношение авторов к пробн леме васкуляризации задней стенки ЛЖ неоднозначно. Тем не менее, закон, что при ухудшении кровотока по системе левой ВА реваскуляризации подлежат все крупные ветви: ПМЖВ, ДВ, ветвь тупого края и заднебоковая левожелудочковая ветвь.
Как известно, в левом желудочке имеются две группы папиллярных (сосочковых) мышц. Одна из них (заднемедиальная) лежит кзади в области соединения задней свон бодной стенки ЛЖ и задней межжелудочковой перегородки. Вторая (переднелате ральная) лежит на переднебоковой стенке ЛЖ.
Васкуляризации сосочковых мышц ЛЖ посвящены также исследования L. Gross (1921) и W. Spatelholz (1924). Кровоснабжение сосочковых мышц наиболее полно осн вещено в работах S. Estes и соавт. (1966), F. Kiechel и соавт. (1972) и В. Waters (1990).
Переднелатеральная группа сосочковых мышц кровоснабжается из системы левой ВА - через краевые сплетения ОВ или реже - через ветви ПМЖВ. Кровоснабжение заднемедиальной группы сосочковых мышц вариабельно. Оно зависит от того, какая ВА васкуляризует область соединения задней свободной стенки ЛЖ (левожелудочко вую часть диафрагмальной поверхности сердца) с задней перегородкой. В сердцах с лен вым типом доминантности венечного кровообращения эта группа сосочковых мышц также кровоснабжается терминальными ветвями ОВ, при правом типе доминантносн ти - ветвями ЗМЖВ правой ВА, при сбалансированном - краевым сплетением, обран зованным системами обеих ВА - ОВ левой ВА и ЗМЖВ.
Кровоснабжение обеих групп сосочковых мышц ЛЖ анатомически (по схеме) иденн тично. Оно осуществляется сосудами достаточного калибра, ответвляющимися от крупн ных эпикардиальных стволов под прямым углом (см. рис. 24). Часть этих сосудов, про никающих в миокард (обычно более мелких), быстро делится на тонкие ветки диаметн ром от 400 до 1500 мкм, образуя миокардиальное сплетение. Эти сосуды кровоснабжают поверхностную и среднюю трети миокарда и не участвуют в кровоснабжении сосочко вых мышц. Более крупные сосуды по ходу в миокарде не разветвляются в его поверхн ностных слоях. Они, как правило, сохраняют свой просвет на всем протяжении и, достин гая внутренней трети миокарда, образуют широко разветвленную сеть сосудов в субэн докардиальном слое (субэндокардиальное сплетение). В образовании этой сети участвун ют и сосуды, проникающие в сосочковые мышцы через множество трабекул и переклан дин (рис. 24). Поэтому каждая группа сосочковых мышц питается несколькими сосудан ми, образующими многоэтажные аркады (E.Estes et al., 1966;
Л.И.Габаин и А.Ф.Фон мин, 1983). Основание, средняя треть и верхушка сосочковых мышц принимают нен сколько различных сосудов, каждый из которых берет начало самостоятельно от эпин кардиальных артерий (F.Kiechel et al., 1972). Такое строение ВА, питающих сосочкон вые мышцы, служит надежным гарантом эффективного функционирования хордально папиллярного аппарата митрального клапана. Вследствие такого строения ВА в сосочн ковых мышцах атеросклеротическое поражение или оседание тромбов в мелких сосун дах, ведущих к некрозу сосочковых мышц, наблюдается исключительно редко (А. В.Арн хангельский, 1959). Такие повреждения наблюдаются только при закупорке начальных отделов эпикардиальных стволов или большого массива интрамуральных сосудов. В этих случаях инфаркт миокарда левого желудочка может сопровождаться и инфарциро ванием сосочковых мышц. При таком поражении может развиться так называемый папиллярный порок (В. Е. Незлин, 1951) или то, что мы сейчас называем лишемиче ской митральной регургитацией. Частота поражения сосочковых мышц, по данным разных авторов, сильно варьирует. Так, по данным А. В. Архангельского (1959), некроз сосочковых мышц наблюдается только при обширных поражениях стенок левого желун дочка, а изолированный некроз сосочковых мышц без поражения других отделов сердн ца встречается редко. В. Waters (1990), наоборот, полагает, что острый инфаркт сосочн ковых мышц встречается чаще, чем инфаркт собственно стенки желудочка.
Проблема васкуляризации задней стенки ЛЖ и сосочковых мышц необычайно акн туальна не только при ИБС, но и при аномальном отхождении левой ВА от ЛА (Ф. З.Абдуллаев и др., 1988;
P. Vouhe et al., 1987). Отсутствие ишемических изменений на заднедиафрагмальной поверхности ЛЖ и небольшая частота поражений заднеме диальной группы сосочковых мышц при данном пороке определяются преимущестн венно правым типом доминантности кровоснабжения сердца.
2. Типы строения венечных артерий в нормальном сердце Тип отхождения ВА и характер строения правой и левой венечно-артериальных систем мы изучили на 163 нормальных сердцах, то есть на сердцах от лиц, умерших от причин, не связанных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Распределение материала в зависимости от типа доминантности правой или левой ВА представлено в табл. 3. Как следует из таблицы, правый тип доминантности кровоснабжения миокарн да нами выявлен в 130 (79,8%) сердцах. В 23 (14,1%) случаях доминантной являлась левая венечная артерия и лишь в 10 (6,1%) случаях отмечался сбалансированный тип коронарной циркуляции.
В наших наблюдениях во всех случаях имелась двухкоронарная система венечнон го кровообращения, при которой правая ВА отходила от правого аортального (1-го лин цевого) синуса, а левая - от левого (2-го лицевого).
ВА, обеспечивающие кровоснабжение сердца, образуют две системы ВА: правую и левую. Несмотря на то что обе системы анастомозируют друг с другом на различн ных уровнях, каждая из систем имеет свои зоны преимущественного кровообраще Таблица Распределение материала в зависимости от типа доминантности правой или левой венечной артерии в нормальных сердцах Примечание. Угол - средний угол (в градусах), отражающий разворот оси конотрункуса относительн но перпендикуляра, проведенного к линии по заднему краю атриовентрикулярных каналов.
ния и стандартный (варьирующий только в определенных пределах) тип построен ния. Независимо от типа соединения сегментов каждой из венечно-артериальных систем крупные ВА располагаются субэпикардиально в атриовентрикулярных и межжелудочковых бороздах, либо в пограничных зонах, на стыке соединения отн дельных сегментов сердца.
Нами выявлено три типа (формулы) строения венечных артерий в нормальном сердце (рис. 38).
Рис. 38. Распределение венечных арн терий в нормальном сердце.
АДВа. - адвенциальная артерия.
КА - конусная артерия, ОВ - огибающая ветвь, ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь. Цифры - число случаев.
Формула 1. В эту группу вошли 130 сердец (79,7%). Средний угол разворота оси конотрункуса составил 28,8 (с разбросом вариант от 10 до 46). Во всех 130 сердн цах данной группы правая ВА отходила от 1-го лицевого синуса аорты и следовала в правой атриовентрикулярной борозде, а левая ВА - от 2-го лицевого синуса, делясь на переднюю межжелудочковую и огибающую ветви.
В 117 случаях конусная артерия (КА) отходила от правой ВА и в 13 - самостоятельн ным устьем от 1-го лицевого синуса аорты. В одном из этих 13 случаев в 1-м лицевом син нусе аорты имелось три устья. Правая ВА, конусная артерия и адвентициальная артен рия отходили самостоятельно из аортального синуса. В этом сердце ствол левой ВА такн же отсутствовал. ОВ и ПМЖВ отходили от 2-го лицевого синуса аорты самостоятельнын ми устьями. Иными словами, в этом сердце В А отходили пятью устьями.
Средний угол разворота конотрункуса в этих сердцах был равен 18,6 и ни в одном из них не превышал 24.
В одном сердце имелся двухстворчатый клапан аорты. Однако в этом случае не был нарушен принцип выравнивания комиссур артериальных клапанов и соблюдены зан кономерности отхождения ВА.
В 10 сердцах из этой группы наблюдалось эктопическое отхождение ВА. В 7 случан ях была выявлена горизонтальная эксцентрическая эктопия устья ВА в пределах лин цевых синусов аорты. ВА (правая ВА - в трех случаях, левая ВА - в двух и правая и левая ВА одновременно - в двух случаях) отходили тотчас у задних комиссур синусов Вальсальвы. В двух случаях имелась вертикальная эктопия устьев обеих ВА. Устья правой и левой ВА располагались на 3-5 мм выше синотубулярного соединения в аорн те. В одном случае имелась сочетанная транслокация устья левой ВА.
Формула 2. Вторую группу составили 28 (17,2%) сердец, отличавшихся от серн дец предыдущей группы наличием крупной конусной артерии. Средний угол разворон та оси конотрункуса в этой группе составил 37,8 (с разбросом вариант от 31 до 52). В 10 сердцах выявлена так называемая ярусность конусной артерии.
В одном случае имелось вертикальное эктопическое отхождение устья правой ВА.
Каких-либо других особенностей или аномалий венечных артерий в данной группе мы не выявили.
Формула 3. В эту группу вошли 5(3,1%) сердец от недоношенных новорожденн ных с сохранившейся передней частью круга Вьессена. Средний угол разворота оси кон нотрункуса составил 47,4 (с разбросом вариант от 32 до 68).
Характерной особенностью коронарн ной циркуляции сердец данной группы явн ляется сохранение коммуникаций между правой ВА и передней межжелудочковой ветвью левой ВА, представляющих собой передние фрагменты вокругбульбарных колец первичного круга Вьессена.
В одном случае наблюдалась ныряюн щая конусная артерия.
Таким образом, сектор разворота оси конотрункуса для нормальных сердец имеет границы от 10 до 68. Для всех серн дец этой группы характерно наличие двухкоронарной системы венечного крон вообращения. Из особенностей строения венечно-артериальной системы сердец Рис. 39. Схема самостоятельного отхожден данной группы можно выделить эктопин ния огибающей ветви (ОВ) и передней межн ческое отхождение ВА, встретившееся желудочковой ветви (ПМЖВ) от 2-го лицевон нам в 11 (6,7%) случаях, и самостоятельн го синуса аорты. В банке сердец НЦССХ ное отхождение конусной артерии, наблюн им. А. Н. Бакулева РАМН обнаружено одно давшееся в 13 (8%) случаях. В одном сердн такое сердце (оно не вошло в наш материал).
це (0,6%) выявлено самостоятельное отн Поскольку ОВ и ПМЖВ отходят от аорты сан хождение ОВ и ПМЖВ (рис. 39) и в одном мостоятельно, в этих сердцах ствол левой ВА (0,6%) - ныряющая конусная артерия.
отсутствует.
Каких-либо других особенностей или анон А - аорта, ПВА - правая венечная артерия.
малий в данной группе не выявлено.
3. Источники артериального кровоснабжения сердца Кровоснабжение сердца является весьма обильным. Достаточно сказать, что сосун ды составляют почти половину массы сердца. Оно насквозь пронизано сложнейшей сон судистой сетью и, по образному выражению С. В. Самойловой (1970), лархитектоника этой сети представляет собой ланатомическое лицо сердца.
Как известно, кровеносные сосуды сердца, образующие венечный круг кровообран щения, состоят из основных венечных артерий, располагающихся субэпикардиально, внутриорганных артерий, микроциркуляторного русла, внутриорганных вен, субэпи кардиальных вен и венечного синуса. Кроме основных венечных артерий в артериальн ном кровоснабжении сердца участвуют межартериальные анастомозы и система сосун дов Вьессена-Тебезия.
Хирургическая анатомия венечных артерий в нормальном сердце Система правой венечной артерии В дефинитивном сердце правая В А отходит от правого аортального (1-го лицевого) синуса (рис. 40, А). Чаще она отходит в виде ствола (рис. 40, А;
41, 42), идущего кзади по правой атриовентрикулярной борозде (рис. 40,Б;
43), огибающей трехстворчатый клан пан (рис. 40, 42-45), и направляющегося к кресту сердца (см. рис. 40,Б;
43).
Конусная артерия Первой ветвью правой ВА обычно (если она не отходит самостоятельно от аортальнон го синуса) является конусная артерия (КА) (рис. 40,А;
41, 42, 46-48). Чаще она начинан ется в нескольких миллиметрах после начала ВА и представляет собой первую крупную ветвь правой ВА. Она следует вверх и вперед к выводному отделу правого желудочка и в направлении к ПМЖВ. Конусная артерия снабжает переднюю стенку правого желудочн ка и может участвовать в кровоснабжении передней межжелудочковой перегородки.
Артерия синусного узла Вторая ветвь ПВА - обычно артерия синусного узла (см. рис. 46, 49, 50). Это перн вая предсердная ветвь правой ВА, участвующая в кровоснабжении большей части межпредсердной перегородки и передней стенки правого предсердия.
По данным большинства авторов (Н.В.Антипов, 1990;
Р.Ван Прааг, 1990;
G.Gensini and P.Esente, 1975;
R.Anderson and A.Becker, 1980;
G.Gensini, 1984;
M.Kyriakidis et al., 1983;
D.Lewin and G.Gardiner, 1988), в 55-60% случаев артерия отходит от правой ВА и в 40-45% случаев - от ОВ левой ВА. При сбалансированном типе сохраняется венечно-артериальный круг по передней стенке предсердий.
Такая соединенная артерия известна как большая ушковая артерия (a. auricularis magna) или как артерия Кюгеля (Kygels artery) (R.Anderson and A. Becker, 1980).
Артерия синусного узла отходит от правой ВА напротив отхождения конусной артен рии (см. рис. 46). Она может отходить от 1-го лицевого синуса и самостоятельно (отдельн ным устьем). Сразу после этого она следует вверх по переднемедиальной поверхности стенки правого предсердия и, достигнув верхней полой вены, окружает ее устье, рамифи цируя синусный узел, располагающийся в пограничной борозде (K.Anderson et al., 1979).
Это следует учитывать при канюляции верхней полой вены и операциях. Травма, тромбоз данной артерии либо имбибиция миокарда этого региона могут привести к инн фаркту синусного узла, что является наиболее частой причиной послеоперационной та хибрадикардии или так называемого синдрома слабости синусного узла (Р. Ван Прааг, 1990;
М. Ф. Зиньковский и др., 1991). Эти особенности следует учитывать и при селекн тивной коронарографии, поскольку введение контрастного вещества в правую В А такн же может вызвать различно выраженную преходящую ишемию синусного узла, что проявляется в виде различного рода нарушений ритма (G.Gensini, 1984;
K.Venkataraman et al., 1988).
Рис. 40. Коррозионный препарат сердца.
А - вид на венечные артерии спереди, Б - вид сзади. Выводной отдел правого желудочка и ЛА удалены.
А - аорта, ПЖ и ЛЖ - правый и левый желудочки, ПП и ЛП - правое и левое предсердия, ВПВ и НПВ - верхняя и нижн няя полые вены, УПП - ушко правого предсердия, УЛП - ушко левого предсердия, ВС - венечный синус, ЗВС - задняя вена сердца, СВС - средняя вена сердца, (1) - 1-й лицевой синус аорты, (2) - 2-й лицевой синус аорты.
Венечные артерии: ПВА и ЛВА - правая и левая венечные артерии;
ПМЖВ и ЗМЖВ - передняя и задняя межжелун дочковые ветви;
ОВ - огибающая ветвь;
АТК - артерия (ветвь) тупого края;
АОК - артерия (ветвь) острого края;
КА конусная артерия.
На фрагменте А стрелками показана область расположения передней межжелудочковой перегородки.
Рис. 42. Доминантная правая венечная арн терия.
Рис. 41. Синтопия правой венечной артерии Препарат сердца. Вид сзади и со стороны основания относительно смежных образований сердец.
сердца.
А - аорта, ЛА Ч легочная артерия, Т и М Ч трехстворчан Видно, что правая венечная артерия (ПВА), отходян тый и митральный клапаны, П, 3 и Л - правый, задний щая от аорты (А), огибает трехстворчатый клапан (Т) и левый синусы аорты, ЛВА - левая венечная артерия, и, отдав ЗМЖВ, направляется далее в сторону левой ОВ - огибающая ветвь, а.ПЖУ - артерия предсердно- атриовентрикулярной борозды. Она участвует в кровон желудочкового узла, КА - конусная артерия. снабжении задней стенки левого желудочка.
Рис. 43. Ход правой венечной артерии в задн ней атриовентрикулярной борозде.
Рис. 44. Препарат сердца.
А - аорта, ЛА - легочная артерия, Т и М - трехстворчан Вид на правую венечную артерию (5).
тый и митральный клапаны, 3 и Л - задний и левый син А - аорта, Т - трехстворчатый клапан, М нусы аорты.
митральный клапан.
Объяснение в тексте.
Рис. 45. Препарат сердца.
Вид на правую (5) и левую (1) венечные артерии.
А - аорта.
Рис. 46. Коррозионный препарат ВА и устья аорты.
Вид на ВА справа-спереди.
Устье правой ВА отходит от 1-го лицевого синуса аорты (1). Показан ны артерия синусного узла (АСУ) и конусная артерия (черная треун гольная стрелка), отходящие от правой ВА одновременно, напротив друг друга. Артерия острого края (АОК) и задняя межжелудочкон вая ветвь (ЗМЖВ) накладываются друг на друга. Устья левой ВА не видно. В этой проекции крайне правое (из ветвей левой ВА) положен ние занимает огибающая ветвь (маленькие стрелки) и крайне лен вое - передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ - показана крупн ными стрелками), питающая верхушку.
Рис. 47. Коррозионный препарат (сердца ребенка 9 лет).
Вид на венечные артерии спереди (переднезадняя проекция).
Видна передняя поверхность правого желудочка (ПЖ) с его выводным отделом, прикрывающим устья ВА. Хорошо опрен деляются синусы легочной артерии (ЛА). Легочный ствол расн положен кпереди-слева от аорты (А). Четко идентифицируется конусная артерия (КА), кровоснабжающая область располон жения наджелудочкового гребня. В атриовентрикулярной бон розде, между правым предсердием и ПЖ располагается правая венечная артерия (ПВА), дающая артерию острого края. КА отходит напротив ушка правого предсердия (УПП). Передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ) располагается в межжелун дочковой борозде. Она дает две диагональные ветви. В левой атриовентрикулярной борозде под ушком левого предсердия (УЛП) определяется огибающая ветвь.
Рис. 48. Коррозионный препарат (сердца ребенка 9 лет) с изолированной наливкой аорты и венечн ных артерий.
От 1-го лицевого синуса аорты (1) отходит правая венечная арн терия (показана стрелкой), от 2-го (2) - левая венечная артен рия (ЛВА), делящаяся на огибающую ветвь и переднюю межн желудочковую ветвь (ПМЖВ). ПМЖВ полностью повторяет ход и конусный изгиб межжелудочковой борозды и отдает две диагональные ветви (ДВ). Хорошо визуализируются поперечн ные ветви ПМЖВ, кровоснабжающие межжелудочковую пен регородку. Верхушка сердца кровоснабжается ПМЖВ.
Определяется конусная артерия с ее тремя ветвями к конуснон му отделу правого желудочка.
В этой проекции хорошо видно устье ЛВА. Сама ЛВА отходит от аорты вбок-влево. ПМЖВ располагается правее других ветн вей ЛВА, далее - ДВ и по краю-слева Ч артерия тупого края.
Рис. 49. Препарат сердца.
Вид на основание сердца после удаления предсердий и артен риальных сосудов (на уровне синусов Вальсальвы).
Левая венечная артерия (ЛВА), отходящая от 1-го лицевого синуса аорты (А), отдает кзади огибающую ветвь (ОВ), а кпен реди - переднюю межжелудочковую ветвь (ПМЖВ). Первой ветвью ОВ является артерия синусного узла (левая), следуюн щая кзади, к передней стенке левого предсердия. ОВ далее следует по атриовентрикулярной борозде, огибает митральн ный клапан и переходит на заднюю поверхность сердца, отн давая по ходу следующие крупные ветви: ветвь тупого края, заднебоковую левожелудочковую, а при левом типе кровон снабжения сердца (как на данном препарате) - заднюю межн желудочковую и заднебоковую правожелудочковую ветви.
Правая венечная артерия одной из первых отдает крупную предсердную ветвь - артерию синусного узла (АСУ), следун ющую сначала кзади, а затем вверх по переднемитральной стенке правого предсердия.
Рис. 50. Коррозионный препарат.
Вид на венечные артерии и устье аорты сзади.
Строго сзади располагается некоронарный (нелицевой) (Н) син нус аорты. От 1-го лицевого синуса аорты (1) отходит правая вен нечная артерия (ПВА), следующая сначала впереди трехстворн чатого клапана, а затем, обогнув его, располагающаяся кзади от него. Первой крупной предсердной ветвью ПВА является арн терия синусного узла, направляющаяся кзади от аорты (покан зана белой стрелкой). От 2-го лицевого синуса аорты (2) отхон дит левая венечная артерия (ЛВА), дающая огибающую и пен реднюю межжелудочковую ветви (ПМЖВ). Черной стрелкой показана ПМЖВ, кровоснабжающая верхушку и дающая ветн ви к папиллярным мышцам обоих желудочков. Ход ПМЖВ и задней межжелудочковой ветви (ЗМЖВ) показывает расхожн дение осей передней и задней межжелудочковых перегородок сердца. Видно, что передняя межжелудочковая перегородка в области конуса резко отклонена влево.
ВОК - ветвь острого края.
Адвентициалъная артерия Третьей постоянной ветвью правой ВА является адвентициальная артерия. Эта нен большая артерия может быть ветвью конусной артерии либо отходить самостоятельно (см. рис. 28) от аорты17. Она направляется вверх и вправо и лежит на передней стенке аорты (выше синотубулярного соединения), направляясь влево и исчезая в жировом футляре, окружающем магистральные сосуды.
Она требует коагуляции при канюляции аорты и при операциях аортокоронарно го шунтирования, поскольку может быть источником кровотечения.
Отдав эти три ветви, правая В А следует в правой атриовентрикулярной борозде и, обогнув правый край сердца, переходит на диафрагмальную поверхность. На пути слен дования в атриовентрикулярной борозде этот огибающий сегмент правой ВА отдает несколько непостоянных по размеру веточек правому предсердию и правому желудочн ку (см. рис. 40,А;
46, 50).
Артерия острого края Артерия острого края, или правая краевая артерия, является одной из самых крупных ветвей правой ВА. Она спускается от правой ВА по острому правому краю сердца и чаще достигает верхушки (а иногда переходит и на заднюю поверхность сердн ца) либо достигает середины правого желудочка (см. рис. 46-48, 50). Это наиболее крупная коллатеральная ветвь правой ВА (Д.Лужа, 1973;
D.Lewin and G.Gardiner, 1988), образующая наиболее мощные (из всех ветвей) анастомозы с ПМЖВ. Артерия участвует в питании передней и задней поверхностей острого края сердца.
На задней поверхности правого желудочка правая ВА делится на мелкие конечные ветви, следующие к правому предсердию и правому желудочку. Отдав крупную ветвь ветвь острого края (правожелудочковую ветвь, направляющуюся к верхушке) - и обогн нув трехстворчатый клапан, правая В А далее следует по задней поверхности сердца вдоль атриовентрикулярной борозды к кресту сердца. Здесь она образует U-образный изгиб вдоль приточной перегородки и, отдав артерию атриовентрикулярного узла, нан правляется вдоль задней межжелудочковой борозды вниз к верхушке (рис. 51).
Артерия атриовентрикулярного узла Артерия атриовентрикулярного узла направляется в толщу миокарда через фибн розную и жировую ткань под коронарным синусом. По данным большинства авторов, На 512 сердец мы только в одном случае обнаружили самостоятельное отхождение адвентициальной артерии. В этом случае правая ВА, конусная и адвентициальная артерии отходили от 1-го синуса аорты самостоятельно.
Рис. 51. Ход правой (ПВА) и левой (ЛВА) венечных артерий в атриовентрикулярной борозде.
А - препарат сердца. Вид сзади и со стороны основания сердца.
Видно, что правая венечная артерия, отходящая от аорты (А), огибает трехстворчатый клапан (Т) и, отдав ЗМЖВ, нан правляется далее в сторону левой атриовентрикулярной борозды. Она участвует в кровоснабжении задней стенки лен вого желудочка. Левая венечная артерия огибает митральный клапан (М) только спереди и не участвует в питании задней стенки левого желудочка.
В - схема. \ А - аорта, ЛА - легочная артерия, Т и М - трехстворчатый и митральный клапаны, ПЖ и ЛЖ - правый и левый жен лудочки, ЛВА Ч левая венечная артерия, ЗМЖВ Ч задняя межжелудочковая ветвь (от ПВА), ВТК - ветвь тупого края.
(J) - артерия предсердно-желудочкового узла;
(з) - заднебоковая ветвь.
Здесь и на всех последующих рисунках использован шифр цифровых обозначений ВА, приведенный на рис. 70.
Рис. 52. Васкуляризация передней межжелун Рис. 53. Васкуляризация атриовентрику лярного (предсердно-желудочкового) узла дочковой перегородки (МЖП).
(ПЖУ) и пучка Гиса.
Схема. Вид на МЖП со стороны правого желудочка.
Правая верхняя перегородочная артерия (1) чаще являетн 3 и П - задний и правый синусы Вальсальвы, ся ветвью правой венечной артерии (ПВА), но может отхон а.ПЖУ - артерия предсердно-желудочкового узла, дить и от конусной артерии (КА). Левая верхняя перегорон ПЖ и ЛЖ - правый и левый желудочки, ЛП - левое дочная артерия (2), как правило, является ветвью передн предсердие, Т Ч трехстворчатый клапан, п - пенет ней межжелудочковой ветви (ПМЖВ). Обе артерии участн рирующая часть, в Ч ветвящаяся часть атриовентри вуют в васкуляризации атриовентрикулярного узла и пучн кулярного узла.
ка Гиса. Прочие септальные ветви ПМЖВ (показаны стрелками) W. McAlpine (1975) определяет передними пен регородочными ветвями.
А - аорта, ЛА - легочная артерия, ПСМ - передняя сосоч ковая мышца, ОВ - огибающая ветвь, ДВ - диагональная ветвь, АОК - артерия острого края.
артерия атриовентрикулярного узла в 88-90% случаев кровоснабжается из системы правой ВА (см. рис. 40, 42, 43), приблизительно в 10% случаев - из системы левой ВА и изредка из смешанного источника (В. В. Кованов и Т. Н.Аникина, 1974;
K.Anderson etal., 1979;
G. Gensini, 1984).
Согласно Т. James (1958), межжелудочковая перегородка и проводящая система сердца васкуляризуются на двух уровнях. Дистальная часть атриовентрикулярного узла, пучок Гиса и его две ножки локализуются в различных отделах межжелудочкон вой перегородки. Первые кровоснабжаются из артерии атриовентрикулярного узла, ножки же пучка Гиса и волокна Пуркинье васкуляризуются из септальных ветвей ЗМЖВ и перегородочных ветвей ПМЖВ. По данным W. McAlpine, зона залегания атн риовентрикулярного узла частично кровоснабжается и правой и левой верхними перен городочными артериями (рис. 52, 53).
Задняя межжелудочковая ветвь ЗМЖВ может быть и непосредственным продолжением правой ВА, но чаще являн ется ее ветвью. Это одна из наиболее крупных ветвей В А, которая по ходу в задней межжелудочковой борозде отдает задние септальные ветви, которые, во-первых, ана стомозируют с одноименными ветвями ПМЖВ, а во-вторых, как уже отмечалось, учан ствуют в васкуляризации терминальных отделов проводящей системы сердца.
Приблизительно у четверти пациентов с правым типом доминантности имеются значительные вариации в отхождении ЗМЖВ. Эти варианты включают в себя двойн ную ЗМЖВ, раннее отхождение ЗМЖВ (не доходя до креста сердца) и т. д.
Далее, приблизительно в 80% случаев, правая ВА отдает 1-2 ветви к левому желун дочку, распространяющиеся на нижнедиафрагмальной поверхности левого желудочн ка (см. рис. 51).
Заднебоковая ветвь левого желудочка Согласно материалам G. Gensini и P. Esente (1975), приблизительно в 20% случан ев правая ВА формирует заднебоковую ветвь левого желудочка. Этот терминальный отдел правой ВА В. В. Кованов и Т. Н. Аникина (1974) называют правой огибающей артерией. Мы полагаем, что правой огибающей артерией является вся правая В А в промежутке между конусной артерией и последней нисходящей ветвью правой ВА.
Правая ВА в некоторых случаях может доходить до ветви тупого края, и в этих случан ях заднебоковая левожелудочковая ветвь является ответвлением правой ВА.
При левом типе доминантности правая ВА, как правило, не доходит до креста сердца. При таком варианте дистопии ВА задним межжелудочковым ветвям (чаще од ной-двум) и ЗМЖВ начало дает ОВ левой ВА. В этом случае артерия атриовентрикун лярного узла чаще также является ветвью ОВ левой ВА.
Система левой венечной артерии Левая венечная артерия отходит от левого (2-го лицевого) синуса аорты (см. рис. 41-43, 48, 54) тотчас ниже линии синотубулярного соединения. Ствол левой ВА в разных сердцах заметно варьирует в длине, но обычно он короткий и редко прен вышает 1,0 см. Левая ВА, как правило, отходит одним стволом, огибающим сзади лен гочный ствол, и на уровне нелицевого синуса легочной артерии делится на ветви, чан ще две: ПМЖВ и ОВ.
Как уже отмечалось выше, в 40-45% случаев левая ВА еще до деления на магистн ральные ветви может отдавать артерию, питающую синусный узел. Эта артерия мон жет быть ветвью и ОВ левой ВА.
Передняя межжелудочковая ветвь ПМЖВ следует вниз вдоль передней межжелудочковой перегородки и достигает верхушки сердца. Изредка наблюдается удвоение ПМЖВ и совсем редко - самостоян тельное отхождение ПМЖВ от 2-го лицевого синуса аорты. Реже ПМЖВ не достигает верхушки сердца, но приблизительно в 80% случаев она доходит до верхушки и, обон гнув ее, переходит на заднюю поверхность сердца.
Рис. 54. Коррозионный препарат.
Вид на венечные артерии и устье аорты (А) слева. Левая боковая прон екция.
Левая венечная артерия (ЛВА) отходит от 2-го лицевого синуса аорн ты (2) и делится на переднюю межжелудочковую (ПМЖВ) и огибаюн щую (ОВ) ветви. В этой проекции ПМЖВ занимает крайне левую пон зицию по передней поверхности сердца. ОВ практически тотчас (это наблюдается очень часто) дает крупную ветвь Ч ветвь тупого края (ВТК). Далее ОВ огибает митральный клапан (М), располагающийся под тупым углом к плоскости основания аорты. ЗМЖВ в данном сердце является ветвью правой венечной артерии. На нее наслаиван ется терминальная поверхностная ветвь ОВ.
Ее постоянными ветвями являются диагональная (иногда в количестве двух и дан же трех), септальные ветви и правожелудочковая ветвь.
А. На передней поверхности сердца ПМЖВ дает непостоянно выраженную артен рию - правожелудочковую ветвь. Эта артерия - остаток от фетального круга Вьессена и приобретает важнейшее значение как при ВПС, так и при ИБС, особенно при высон ких окклюзиях ПМЖВ.
Б. Септальные ветви ПМЖВ сильно варьируют в размерах, числе и распределен нии. Чаще определяется крупная 1-я септальная ветвь (или передняя септальная ветвь), ориентированная вертикально и распадающаяся на несколько вторичных ветн вей, рамифицирующих переднюю межжелудочковую перегородку (рис. 55). В ряде случаев 1-я септальная ветвь располагается параллельно самой ПМЖВ. Описаны и редкие случаи самостоятельного ее отхождения (W. McAlpine, 1975). Эта артерия такн же участвует в кровоснабжении проводящей системы сердца (рис. 56). Поэтому в лин тературе есть указания на необходимость ее самостоятельного шунтирования, особенн но в случаях, когда ее устье локализуется между двумя участками стеноза ПМЖВ (Б. В. Шабалкин и Ю. В. Белов, 1984;
J. Moran et al., 1979).
Ишемия перегородки, возникающая вследствие окклюзии передней септальной артерии (1-й септальной ветви ПМЖВ) приводит к развитию желудочковой тахи Рис. 55. Первая септальн ная ветвь (2) передней межжелудочковой ветн ви (1) (по R. Anderson и A. Becker, 1980).
Препарат сердца (слева) и ан гиограмма (справа).
Рис. 56. Схема септальных ветвей передней межн желудочковой ветви.
Вид на переднюю межжелудочковую перегородку (ПМЖП) спереди, со стороны выводного отдела правого желудочка (пен редняя стенка правого желудочка удалена).
Первая септальная ветвь (1-я СВ) чаще всего является первой ветвью ПМЖВ. Она обычно крупнее остальных перегородочн ных ветвей ПМЖВ. ПМЖВ чаще других артерий бывает нын ряющей.
Огибающая ветвь (ОВ) сразу после отхождения от левой венечн ной артерии теряется в толстом слое жировой клетчатки. Ее интраоперационная экспозиция затруднена и из-за нависания над ней ушка левого предсердия (УЛП) (на рисунке - отсечен но). На рисунке показана левая артерия синусного узла (АСУ), отходящая от левой венечной артерии. Такой вариант кровон снабжения синусного узла встречается в 10-12% случаев.
ЛЖ - левый желудочек, ПП - правое предсердие, Т - трехн створчатый клапан, НГ - наджелудочковый гребень, ПСМ передняя сосочковая мышца, ЛА - легочная артерия, А - аорн та, ВПВ - верхняя полая вена, ЛВ - легочные вены (на рисунке - левые).
кардии (J. Twedell et aL, 1989), возникающей, как правило, со стороны субэндокарн да и, чаще, - левого желудочка (M.DeBakker et aL, 1983;
L.Harris et aL, 1987;
J.Twedell et aL, 1989). Поэтому адекватная защита этого региона сердца во время операций на открытом сердце приобретает важное значение.
У собак эта артерия снабжает межжелун дочковую перегородку на 75-80% (рис. 57).
Понятно, что у них окклюзия этой артерии вызывает инфаркт миокарда.
W. McAlpine (1975) выделяет еще так называемую верхнюю септальную артен рию, хотя и отмечает, что у человека она обычно имеет небольшой размер или вовсе отсутствует. F. Rodriguez и соавт. (1961) также полагают, что у людей она встречаетн ся только в 12-20% случаев. Эта артерия очень важна у некоторых животных. Так, например, в бычьем сердце она может крово снабжать до 50% площади перегородки. Но у человека ее выделение нам представляется не совсем оправданным, тем более, что у люн дей в большинстве случаев она представлена в виде ветви первой септальной артерии.
У человека остальные септальные ветви ПМЖВ (лпередние), как правило, имеют меньший размер (см. рис. 47) (D. Lewin and Рис. 57. Первая (передняя) септальная G.Gardiner, 1988). Эти ветви сообщаются с ветвь у собак (по J. Twedell и соавт., 1989) аналогичными ветвями ЗМЖВ (лнижние), и ее роль в инфарцировании миокарда.
образуя сеть потенциальных коллатеральн ЛВА - левая венечная артерия, ОВ - огибающая ных сосудов. И хотя лэффективность тан ветвь, ПСА - передняя септальная артерия, ПМЖВ ких коллатералей не доказана, факт, что передняя межжелудочковая ветвь.
межжелудочковая перегородка - наиболее 1-5 - зоны инфарцирования передней межжелудочн ковой перегородки на поперечных срезах сердца от васкуляризованная область сердца.
основания к верхушке.
У человека передние перегородочные ветви больше нижних (ветвей ЗМЖВ), но могут быть и равного с ними калибра (P.Fehn etal., 1968). И, наоборот, - у перен пелов нижние перегородочные ветви больн ше верхних. У них большая часть перегон родки кровоснабжается нижними перегон родочными артериями.
В. Диагональная (ые) ветвь (ветви) ПМЖВ, следуя вдоль переднелатеральной поверхности левого желудочка, обычно явн ляется одной из тех ветвей, которые питают верхушку (см. рис. 48, 54).
Срединная артерия В 37% случаев вместо бифуркации левой ВА имеется трифуркация (D. Lewin et alД 1982). В этих случаях диагональная ветвь носит название срединной артерии, и она нан равне с ОВ и ПМЖВ отходит от ствола левой ВА. В этих сердцах срединная артерия являн ется эквивалентом диагональной ветви, и Рис. 58. Препарат сердца.
она васкуляризует свободную стенку левого Предсердия, часть стенки левого желудочка (ЛЖ) и артериальные сосуды (на уровне синусов Вальса.' желудочка (D. Lewin and G. Gardiner, 1988).
вы) удалены. Левая венечная артерия (ЛВА), отхон Огибающая ветвь дящая от аорты (А), отдает огибающую ветвь (ОВ), которая следует кзади вдоль атриовентрикулярнои ОВ является следующей крупной ветвью борозды, огибая митральный клапан (М).
левой ВА и в ряде случаев может отходить от аортальных синусов самостоятельно. Она следует вдоль левой атриовентрикулярнои борозды (см. рис. 43) и, обогнув митральный клапан (рис. 54, 58) и левый (тупой) край сердца, переходит на его диафрагмальную поверхность.
Как уже отмечалось, чаще (в 90% случаев) она является недоминантной и зан метно варьирует в размерах и длине, что определяется главным образом длиной дон минантной правой ВА. Понятно, что опрен делять такие состояния как гипоплазия ОВ неуместно.
Обычно ОВ отдает левый фрагмент артен рии Кюгеля (см. рис. 56), и хотя чаще она не достигает синусного узла, в 10-12% слун чаев артерия синусного узла может быть обн разована этой веточкой.
ОВ дает 1-3 крупные ветви тупого края, следующих книзу от атриовентрикулярнои борозды (рис. 59), и очень часто система ОВ вообще представлена крупной ВТК и невын раженной ОВ.
А. Ветвь артерии тупого края (левая краевая ветвь) является самой крупной ветн вью ОВ (см. рис. 54, 60) и может отходить как от начала ОВ, так и на уровне тупого края.
Рис. 59. Препарат сердца.
Это очень важная ветвь, участвующая в питан Предсердия и артериальные сосуды (на уровне синун нии свободной стенки (ее передней и задней сов Вальсальвы) удалены.
поверхности) ЛЖ вдоль его латерального Огибающая ветвь (ОВ), отдав самую крупную свою края. В целом ряде сердец ОВ вообще предн ветвь - ветвь тупого края (ВТК) - и обогнув митн ральный клапан, обычно отдает одну или несколько ставлена ветвью тупого края (рис. 60).
заднебоковых левожелудочковых ветвей и при лен ОВ, кроме того, может давать начало ле вом типе кровоснабжения сердца заканчивается в вопредсердной ветви, питающей боковую и виде задней межжелудочковой ветви (ЗМЖВ).
заднюю поверхность левого предсердия.
ПЖ и Л Ж - правый и левый желудочки.
Б. Терминальной ветвью ОВ чаще является заднебоковая ( левожелудоч ковая) ветвь, но отхождение этой ветн ви, равно как и ЗМЖВ и артерии ат риовентрикулярного узла от ОВ левой ВА, определяется доминантностью правой или левой ВА.
При сбалансированном типе кровон снабжения сердца ЗМЖВ васкуляризу ется из систем обеих ВА (и правой, и левой).
Таким образом, эпикардиальные стволы системы правой ВА участвуют в васкуляризации правого предсердия, межпредсердной перегородки, свободн ной стенки правого желудочка, задней стенки межжелудочковой перегородки, Рис. 60. Анатомия венечных артерий, крово сосочковых мышц правого желудочка и снабжающих боковую и заднюю стенки левого частично - заднемедиальной группы сон желудочка (ЛЖ).
сочковых мышц левого желудочка.
ЛК - легочный клапан, ВПВ и НПВ - верхняя и нижняя пон лые вены, М - митральный клапан, КС - коронарный син Синусный узел чаще (в 55-60% слун нус, Л и 3 - левый и задний синусы аорты, ПВА Ч правая вен чаев) представляет собой зону кровон нечная артерия, а.ПЖУ - артерия предсердно-желудочко снабжения правой ВА. Атриовентрику вого узла, ПП Ч правое предсердие.
лярный узел в преимущественном больн шинстве наблюдений (до 90% случаев) также кровоснабжается из системы правой ВА.
Зона кровоснабжения левой ВА включает в себя левое предсердие, переднюю, бон ковую и большую часть задней стенки левого желудочка, переднюю межжелудочкон вую перегородку и переднелатеральную группу сосочковых мышц левого желудочка.
Учитывая значительную вариабельность ветвления ВА, изучению вариантной анатомии ВА в литературе уделено достаточно места (J.Neiman et al., 1976;
H.Hadziselimovic et al, 1980;
D.Lewin et al, 1981, 1982;
L.Perlmutt et al, 1983;
W. Grossman, 1986). К тому же анатомия каждой из основных эпикардиальных артен рий имеет ряд особенностей, а роль их ветвей в кровоснабжении миокарда в каждом конкретном случае неоднозначна.
Изучению этих особенностей и посвящен настоящий раздел работы. Мы полагаем, что с ростом интереса к операциям аортокоронарного шунтирования знание этих осон бенностей, не изложенных в отечественных руководствах, было бы полезным.
Наши представления о хирургической анатомии ВА будут неполными, если мы не остановимся коротко на взаимоотношениях ВА с атриовентрикулярными клапанами.
Дальнейшие успехи в протезировании либо пластической реконструкции атриовент рикулярных клапанов во многом обусловлены точными знаниями топографо-анато мических взаимоотношений этих клапанов со смежными структурами сердца и в чан стности - с сосудами сердца.
По данным Г. И. Цукермана и соавт. (1976), наиболее опасными зонами являются области наружной и внутренней комиссур митрального клапана, в которых огибающая ветвь левой ВА максимально приближается к его фиброзному кольцу. Как показано исн следованиями В. И. Шумакова (1959) и Л. Г. Монастырского (1965), проекция фиброзн ного кольца митрального клапана располагается ниже огибающей ветви левой ВА на передней стенке и ниже венозного синуса - на задней, но в сердцах с малым размером (до 12 см в длину) на передней стенке это расхождение более чем в половине случаев не превышает 1-6 мм. Интимное прилежание митрального клапана к указанным струкн турам создает объективные предпосылки для их ятрогенного повреждения (D. Miller et al., 1978), чреватого развитием необратимых изменений в миокарде и даже гибелью больных (Г. И. Цукерман и соавт., 1976;
С. С. Соколов, 1978). Лигирование огибающей ветви левой ВА является опасным осложнением и при протезировании митрального клапана встречается в 1,2-3,1% случаев (Г. И. Цукерман и др., 1976). Реальная возн можность лигирования огибающей ветви левой ВА существует и при аннулопластике МК в случае глубокого прошивания фиброзного кольца (В. А. Прелатов, 1985).
Ввиду того, что при резком обызвествлении клапана и распространении кальция на фиброзное кольцо (а иногда и на стенку предсердия и желудочка) происходит резн кое истончение миокарда, с целью предотвращения повреждения огибающей ветви лен вой ВА Г. И. Цукерман и соавт. (1976) советуют не прибегать к полной декальцинан ции клапана и фиброзного кольца, укрепляя (для профилактики выкрашивания каль цинатов) эти участки тефлоновыми швами со стороны предсердия и желудочка. Крон ме того, ввиду опасности формирования свища между коронарным синусом и полосн тью левого желудочка D. Miller и соавт. (1978) рекомендуют при реимплантации прон тезов обращать внимание на сохранение целостности задней стенки левого желудочка.
В настоящем разделе работы мы не останавливались на хирургической анатомии редких вариантов отхождения, следования и ветвления ВА. Не описаны и хирургичен ские особенности ВА при ВПС. Эти материалы детальнее изложены в соответствуюн щих разделах.
Хирургическая анатомия предсердных венечных артерий Описанию артериального кровоснабжения предсердий до последнего времени не бын ло уделено должного внимания. В классических работах по анатомии имеются только упоминания о том, что предсердные артерии отходят от правой или левой коронарной артерии (С. С. Михайлов, 1987;
Н. Gray, 1948;
W. Spatelholz, 1924). Между тем все увен личивающиеся возможности кардиохирургии позволили расширить сферу хирургичесн ких вмешательств на предсердном комплексе. Безопасность таких вмешательств во мнон гом определяется сохранением венечных артерий (ВА), кровоснабжающих важнейшие элементы проводящей системы сердца - артерии синусно-предсердного узла (СПУ) и предсердно-желудочкового узла (ПЖУ) (Б. А. Константинов и др., 1981;
С. Marcelletti, 1981). В связи с малочисленностью сообщений, освещающих вариантную анатомию указанных ВА, приводим данные результатов собственных исследований вариантной анатомии артерии СПУ и ПЖУ в сопоставлении с данными литературы.
Несмотря на то что еще W. Spatelholz (1924) разработал регионарную схему артен рий предсердий, в настоящее время существование передней, промежуточной, задне правой и левопредсердных артерий (описанных этим автором) не подтверждено. Из данной группы единственной, более или менее постоянной предсерднои коронарной артерией является так называемая правая промежуточная предсердная артерия. Она отходит от правой венечной артерии (ПВА) в области острого края, направляется верн тикально вверх и питает миокард соответствующей зоны правого предсердия. Она обычно анастомозирует с артериями, окружающими устье верхней полой вены (ВПВ), и поэтому ее повреждение не связано с фатальными последствиями.
Наиболее постоянными предсердными коронарными артериями являются артен рии, питающие синусно-предсердный и предсердно-желудочковый узлы. Первые отн ходят первыми, а последние - последними ветвями правой или левой (или обеих) ВА.
Кровоснабжение синусно-предсердного узла осуществляется главным образом арн терией СПУ (рис. 61), повреждение которой, несмотря на обилие дополнительных исн точников кровоснабжения, приводит к необратимым нарушениям ритма сердца. По данным А. А. Травина и соавт. (1982), существует два типа отхождения артерии СПУ.
При правом типе кровоснабжения сердца артерия СПУ начинается от ПВА (61,4% случаев), а при левом - от левой венечной артерии (ЛВА) (38,6% случаев). Как покан зали исследования указанных авторов, в 47,5% случаев артерия огибает устье ВПВ справа, в 37,5% - слева и в 15% случаев устье ВПВ охвачено в виде кольца. Согласно Т. James и G. Burch (1958), артерия СПУ отходит от ПВА в 61% случаев, а от левой в 39% случаев. Приблизительно такие же данные приводит С. Marcelletti (1981): в Рис. 61. Варианты отхождения и распределения артерии синусно-предсердного узла (СПУ).
А - отхождение артерии СПУ (1) от правой венечной артерии (ПВА);
Б - отхождение артерии СПУ (2) от левой венечн ной артерии (ЛВА). В обоих случаях артерия СПУ располагается на передней поверхности предсердного комплекса.
В, Г - отхождение двух веточек артерии СПУ от ПВА и ЛВА. В обоих случаях одна артерия СПУ (отходящая от ПВА) распространяется вдоль передней поверхности предсердного комплекса, другая (являющаяся ветвью ОВ ЛВА) распрон страняется вдоль задней поверхности предсердного комплекса.
Д, Е - артерия СПУ (1), являющаяся концевой ветвью ПВА, огибает предсердный комплекс сзади, затем переходит на его передневерхнюю поверхность (показана пунктиром) и огибает устье ВПВ сзади (Е).
ВПВ и НПВ - верхняя и нижняя полые вены, ПП и ЛП - правое и левое предсердия, ПЖ и ЛЖ Ч правый и левый жен лудочки, А - аорта, ЛА - легочная артерия, М - митральный клапан, КС - коронарный синус, ПМЖВ - передняя межн желудочковая ветвь, ДВ - диагональная ветвь, ОВ - огибающая ветвь, ЗМЖВ - задняя межжелудочковая ветвь.
ЬЬ% случаев артерия СПУ отходит от ПВА. Независимо от источника кровоснабжен ния, артерия СПУ достигает ВПВ спереди или сзади или (реже) окружает ее устье (K.Anderson and S. Но, 1979).
По данным W. McAlpine (1975), артерия СПУ в 48% случаев является ветвью ПВА, в 30% - ветвью ЛВА, в 22% случаев - задней ветвью правой или левой ВА. В 1968 г. A. Moberg отметил, что предсердные ВА могут отходить и от экстракардиаль ных сосудов. W. McAlpine (1975) приводит в своем атласе один такой случай, описанн ный Н. Nathan и соавт. (1970). В нем артерия СПУ является ветвью правой бронхиальн ной артерии (рис. 62).
Изучив более 500 сердец, мы не нашли ни одного такого случая. Но в одном сердце с неистинной единственной ВА было обнаружено самостоятельное отхождение артерии СПУ от аорты (рис. 63). В этом сердце мы обнаружили вторую артерию, питающую СПУ и являющуюся ветвью эквивалента ПВА. Редкость нашего наблюдения заключается в том, что в данном сердце имела место единственная ПВА, от которой отходили ветви пран вой и левой ВА. Единственным сосудом, отходящим от 2-го лицевого синуса аорты, была левая артерия СПУ. Однако наличие второй (правой) артерии СПУ и в этом редком нан блюдении утвердило нас во мнении, что питание СПУ осуществляется, как правило, мнон жеством ветвей правой и левой ВА. Поэтому выделение артерий, питающих узел, равно Рис. 62. Отхождение артерии синусно предсердного узла (СПУ) от бронхиальн ной артерии.
Обозначения те же, что и на рис. 61.
Рис. 63. Отхождение артерии СПУ (2) самостоятельным устьем от 2-го лицевого синуса аорты (А).
А, Б, В - артерия СПУ (2) является эквивалентом ветви, отходящей от ЛВА. Она распространяетн ся впереди легочной артерии (ЛА) (фрагмент А), проходит под ушком левого предсердия (У) (фрагмент Б) и распространяется по задней поверхности предсердного комплекса.
Желудочковый комплекс кровоснабжается неистинной единственной ВА (1), отходящей от 1-го лицевого синуса аорты.
Г - вторая артерия СПУ является эквивалентом ветви, отходящей от ПВА. Она распространяется по передней поверхности желудочкового комплекса, огибает ушко правого предсердия спереди и видно, что она попала в шов (белая стрелка) в области канюляции.
Видно отхождение неистинной единственной ВА от 1-го лицевого синуса аорты.
как и подсчет процента их встречаемости, не несет никакой практической информации.
С другой стороны, знание вариантной анатомии этих венечных сосудов и их локализации на стенке предсердий представляет несомненный интерес. При все возрастающей хирурн гической активности в этих зонах (операция Фонтена, операции при пороках конотрун куса и аномалии Эбштейна, прерывание дополнительных путей проводимости) четкая ориентация в топографических взаимон отношениях предсердных ВА, питаюн щих жизненно важные элементы сердн ца с прилегающими анатомическими образованиями, позволяет избежать нен обратимых нарушений ритма (Л. А. Бо керия, 1989).
Область перегородочного атрио вентрикулярного соединения крово снабжается несколькими артериями:
артерией ПЖУ, первыми септальны ми ветвями передней и задней межн желудочковых артерий, задними правыми и левыми предсердными арн териями и артерией Кюгеля. Тем не менее, наибольшее значение в питан нии атриовентрикулярного узла имен ет артерия ПЖУ (рис. 64, 65), повн Рис. 64. Сосуды перегородочного атриовентрикун реждение которой чревато серьезнын лярного соединения.
ми осложнениями.
А - аорта, а.СПУ Ч артерия синусно-предсердного узла, По данным Т. James и G. Burch а.ПЖУ - артерия предсердно-желудочкового узла, ЛС - лен (1958), она в 83% случаев отходит от гочный ствол, ЛП - левое предсердие, ЛВА - левая венечная артерия, ПВА - правая венечная артерия, Т - трехстворчан ПВА в области креста сердца, в 7% - от тый клапан.
ЛВА и в 10% случаев Ч от обеих В А (рис. 66). Место отхождения артерии определяется типом кровоснабжения сердца (правый, левый, сбалансированный). По данным А. Ф. Синева (1982), ветви, питающие СПУ и ПЖУ, в 70% случаев отходят от ПВА и в 27% - от ЛВА. В 3% случаев нельзя определенно назвать точный источник кровоснабжения артерий, питающих эти узлы.
Важную роль в кровоснабжении ПЖУ играет артерия Кюгеля (см. рис. 67). Автон ры описали ее как a. anastomotica auricularis magna, подчеркнув, что артерия во всех случаях является анастомозирующей между системами правой и левой ВА. В 66% случаев она является ветвью ЛВА или артерии СПУ, отходящей от нее, в 26% - ветн вью обеих ВА или артерии СПУ, отходящей от них одновременно, и в 8% случаев ветвью более мелких ветвей, отходящих от правой и левой ВА к предсердиям.
По данным М. Geens и соавт. (1971), большое значение в питании правой ножки пучка Гиса имеет первая септальная артерия передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ). P. Wood (1968) даже назвал ее артерией правой ножки пучка Гиса. М. Geens и соавт. полагают, что она участвует и в кровоснабжении начальных отделов левой ножки пучка Гиса. Согласно G. Baroldi и G. Scomazzoni (1967), артерия участвует в питании пучка Гиса. Вероятность повреждения артерии ПЖУ велика при манипулян циях в области пирамидального пространства и правого фиброзного треугольника, а артерии ПЖУ и артерии Кюгеля - при хирургических вмешательствах в области пран вого фиброзного треугольника и корня аорты.
Согласно данным М. Geens и соавт. (1971), вероятность повреждения первой сеп тальной артерии весьма высока при устранении субаортального стеноза и при манипун ляциях в области устья легочного ствола. Поэтому с целью избежания нарушений ритн ма необходимо предпринять все меры предосторожности для сохранения васкуляриза ции перегородки и избегать повреждения первой септальной ветви.
Рис. 65. Отхождение и расположение артерии предсердно-желудочкового узла (ПЖУ).
Артерия ПЖУ (1) чаще всего является ветвью ПВА, но независимо от отхождения (от правой или левой ВА) всегда расн полагается в пирамидальном пространстве, распространяется от его основания до верхушки, всегда обнаруживается ниже коронарного синуса (КС).
А. Основание пирамидального пространства (штрихованный треугольник) на задней поверхности сердца и предсерд ного комплекса. Коронарный синус пересекается его слева направо и впадает в правое предсердие (ПП). В. Правое предсердие удалено полностью. Артерия ПЖУ (1) является концевой артерией системы ПВА, направляющеся по зад не-верхнему выступу левого желудочка (ЛЖ) к правому фиброзному треугольнику (ПФТ).
А - артерия СПУ (1) отходит от ПВА тотчас после отхождения задней межжелудочковой ветви (ЗМЖВ) и проникает в пирамидальное пространство ниже коронарного синуса (КС). В - схема распространения артерии ПЖУ в пирамидальн ном пространстве.
ЛП и ПП - левое и правое предсердия, ПЖ и ЛЖ - правый и левый желудочки, ВПВ и НПВ - верхняя и нижняя пон лые вены, Т - трехстворчатый клапан.
Рис. 66. Артерии, питающие синус но-предсердный узел.
А - аорта, КС - коронарный синус, ВПВ верхняя полая вена, НПВ Ч нижняя полая вен на, ПП - правое предсердие, 1 - артерия син нусного узла, ДВ - диагональная ветвь, ЛА легочная артерия, ВТК - ветвь тупого края, ПМЖВ Ч передняя межжелудочковая ветвь, ПВА - правая венечная артерия, М - митн ральный клапан, ПЖ - правый желудочек, ЛЖ - левый желудочек.
Таким образом, единственной постоянной вертикальной предсердной коронарной артерией является правая intermediate atrial artery. Все другие вертикальные ветви хотя и многочисленны, но необычайно малы и крайне непостоянны. Наиболее постон янные предсердные ветви отходят либо первой, либо последней ветвью правой или лен вой ВА. Этими артериями, как правило, являются артерии ПЖУ и СПУ. Их функцион нальная и хирургическая значимость определяется необходимостью поддержания функции возникновения и проведения электрического возбуждения.
Рис. 67. Основные варианты артерии Кюгеля (по М. Kugel, 1927).
А. Артерия Кюгеля отходит от JIBA (R), попадает в межпредсердную перегородку и соединяется с левожелудочковы ми ветвями ПВА (BBB). Б. Артерия Кюгеля отходит от ЛВА (R), проникает в межпредсердную перегородку и соединян ется с аналогичной ветвью, отходящей от ПВА (В).
Важнейшей особенностью отхождения и распределения этих артерий является то, что они отходят и следуют в атриовентрикулярных бороздах, имеют хорошую защин щенность (проходят под ушками предсердий или на передней поверхности предсерд ного комплекса) и горизонтальное распределение (следование). Они, как правило, не пересекают передней поверхности правого предсердия и не располагаются вдоль лин нии межпредсердного соединения сзади, что позволяет выполнить безопасную атрио томию в этих зонах.
Знание представленных данных и особенностей венечного кровоснабжения СПУ и ПЖУ, а также пучка Гиса и его ножек, мы полагаем, позволит избежать серьезных осложнений, обусловленных повреждением этих венечных сосудов во время операции.
Дополнительные источники артериального кровоснабжения сердца Межартериальные анастомозы Анатомически венечные артерии являются анастомозирующими. Ввиду наличия анастомозов между ветвями ВА как на поверхности сердца, так и в толще сердечной мышцы, артериальное кровоснабжение участков миокарда оказывается не изолирон ванным. В дефинитивном сердце существует огромное количество внутри- и межкорон нарных анастомозов, размеры которых колеблются от 20 до 800 мкм. Ввиду малой вен личины большинства анастомозов каждый отдельный участок миокарда практически представляет собой зону ветвления преимущественно какой-то одной ВА.
О существовании анастомозов между различными системами ВА (о так называен мых коллатеральных сосудах) известно уже с XVII века (R. Lower, 1699). Анатомин чески коллатерали представляют собой кондуиты, через которые осуществляется крон воток от нормального к поврежденному вследствие обструкции антеградного кровотон ка миокарду (L. Becker, 2000).
Нативные коллатерали долгие годы воспринимались как пассивные тоннельные сосуды с рудиментарной гладкомышечной выстилкой и пассивным кровотоком вследн ствие механического градиента давления между руслами нормального и окклюзиро ванного сосудов.
По мнению Б. В. Огнева и соавт. (1954), анастомозировать могут как непосредстн венно ВА, так и их ветви.
По данным Т. James (1970), анастомозы могут возникнуть между двумя сегментан ми одной артерии (внутрисистемный анастомоз), между ветвями двух артерий (межн системный анастомоз) и через особые артерии (от конусной артерии, от артерии синусн ного узла и т. д.).
Согласно данным С. В. Самойловой (1970), В. В. Кованова и Т. Н. Аникиной (1974) и С. М. Михайлова (1987), артериальные анастомозы разделяются на внесер дечные (экстракардиальные) и внутрисердечные (интракардиальные), а последние на межсистемные - между ветвями левой и правой ВА и внутрисистемные - между ветн вями одной и той же ВА.
Внутрисистемные анастомозы По данным Р.В. Дубининой (1964), существует пять характерных локализаций арн териальных анастомозов: 1) на передней стенке ПЖ между веточками правой ВА и ПМЖВ;
2) на передней стенке ЛЖ около левого края сердца между ветвями левой ОВ и ПМЖВ;
3) в области верхушки сердца: при левовенечном типе - анастомозы ветвей левой ВА, при правовенечном типе - анастомозы между всеми ветвями ВА;
4) в межн желудочковой борозде анастомозируют ветви ПМЖВ и ЗМЖВ;
5) в области предсерн дий - межвенечные анастомозы между предсердными артериями, являющимися ветн вями правой ВА и ОВ левой ВА. В. В. Кованов и Т. Н. Аникина (1974) выделяют больн шее количество анастомозов, существующих между правой и левой ВА и их ветвями, вплоть до ветвей 4-5-го порядков. Эти последние наиболее часты в области межжелун дочковой перегородки и верхушки. Другими наиболее частыми анастомозами, по данн ным этих авторов, являются анастомозы в области передней и задней стенок предсерн дий, на передней стенке ПЖ и в венечной борозде сзади между ветвями правой и лен вой огибающих. По данным И. X. Рабкина и соавт. (1977), среди основных анастомон зов между правой и левой ВА различают анастомозы между: 1) конусными веточками;
2) правожелудочковыми веточками (от ветви острого края и ПМЖВ);
3) ЗМЖВ и зад небоковой ветвью ОВ;
4) ЗМЖВ и ПМЖВ в области межжелудочковой перегородки;
5) ЗМЖВ и ветвью тупого края;
6) ЗМЖВ и ПМЖВ в области верхушки;
7) диагональн ной ветвью и заднебоковой ветвью ОВ.
С. С. Михайлов (1987) считает наиболее постоянными и выраженными анастомон зы между: 1) конусной артерией и ПМЖВ в верхнем отделе ПЖ;
2) ветвями ЛЖ на пен редней стенке ЛЖ (между ОВ, ветвью тупого края и ПМЖВ);
3) ПМЖВ и ЗМЖВ на верхушке сердца;
4) ОВ правой и левой ВА в задней межжелудочковой борозде;
5) ПМЖВ и ЗМЖВ в области перегородки;
6) ветвями правой ВА и левой ОВ на стенн ке предсердий.
Согласно О. Topaz и соавт. (1991), коллатерали от правой ВА к левой отмечаются и в случаях хронической окклюзии левой ВА, и в острых случаях, причем число коллан теральных путей от случая к случаю сильно варьирует. Наиболее часто авторы выявн ляли коллатерали между: 1) конусной артерией и ПМЖВ;
2) ЗМЖВ и ПМЖВ через септальные ветви или верхушку;
3) заднебоковой ветвью правой ВА и ветвью тупого края левой ВА или ОВ левой ВА;
4) артерией Кюгеля и ОВ левой ВА.
Кроме того, О. Topaz и соавт. (1991) описали коллатерали между:
1) дистальным сегментом правой ВА и ОВ левой ВА;
2) артерией синусного узла и ОВ левой ВА;
3) артерией синусного края и ОВ левой ВА;
4) артерией острого края и ОВ левой ВА;
5) конусной артерией и заднебоковой ветвью левой ВА;
6) конусной артерией и ЗМЖВ левой ВА.
Конечно, не все указанные анастомозы равнозначны по эффективности. Учитывая отсутствие верификации на аутопсии, целый ряд анастомозов, выявленных ангиокар диографически, требует дополнительного подтверждения. Тем не менее, приведенные материалы достаточно убедительны с точки зрения доказательности существования большого количества путей коллатерального кровоснабжения венечных артерий.
Мы не будем здесь излагать усредненные данные по материалам литературы. Нан ша позиция в этом плане основана на сопоставлении эффективных коллатералей, функционирующих при тех или иных патологических состояниях, с материалами эмн бриогенеза ВА. Согласно этим данным, наиболее постоянными и выраженными внут рисердечными анастомозами являются:
1) система сосудов Вьессена (в верхнем отделе передней стенки ПЖ) - межсистемн ные анастомозы между передними желудочковыми ветвями правой ВА и ПМЖВ;
2) анастомозы между ветвью острого края (ВОК) правой ВА и ПМЖВ - по средней трети передней стенки ПЖ и правожелудочковой части верхушки сердца;
3) анастомозы в задней межжелудочковой борозде - межсистемные анастомозы между ОВ правой и левой ВА;
4) анастомозы на стенке предсердий - межсистемные анастомозы между длиннын ми предсердными ветвями правой ВА и ОВ левой ВА;
5) анастомозы между ЗМЖВ и ПМЖВ в области верхушки сердца;
6) анастомозы между ЗМЖВ и ПМЖВ - септальные перфоранты в межжелудочкон вой перегородке (межсистемные анастомозы - при правом типе доминантности кровообращения и внутрисистемные - при левовенечном типе доминантности).
Как свидетельствуют приведенные данные, большинство существующих анастон мозов представляют собой сохранившиеся межартериальные связи, формирующиеся еще при первоначальной закладке единого субэпикардиального сплетения. Исключен ние составляют только межсистемные связи, складывающиеся на поздних этапах формирования сердца (анастомозы между системами ЗМЖВ и ПМЖВ в области верн хушки сердца и межжелудочковой перегородки).
В норме, однако, анастомозы, представляющие собой остатки первично сложивн шегося субэпикардиального сплетения, не функционируют. Широко развитая сеть разнообразных анастомозов (особенно этой последней группы) составляет тот мощн ный резерв, при помощи которого реализуется коллатеральное кровообращение при различных нарушениях кровоснабжения сердца. Это обнаруживается и при врожн денном нарушении питания сердечной мышцы (при аномальном отхождении левой ВА от легочного ствола, например), и при приобретенной ее дисфункции (при ИБС, например), а также у больных с выраженной артериальной гипоксемией (при тетран де Фалло, например).
Несмотря на значительное количество работ, посвященных изучению различных сосудистых анастомозов в сердце (В.В.Огнев и др., 1954;
С.П.Ильинский, 1962;
С.В.Самойлова, 1970;
И.Х.Рабкин и др., 1973;
В.В. Кованое и Т.Н.Аникина, 1974;
И.Х.Рабкин, 1974;
Д. Г. Иоселиани, 1979;
С.С.Михайлов, 1987), до настоящего врен мени отсутствуют точные данные об основных путях эффективного функционирован ния анастомозов. Между тем клиническое значение анастомозов определяется именно функциональными возможностями этих связей, в основе которых лежит их ладекватн ность (D. Lewin, 1974), эффективность (Д. Г. Иоселиани, 1979) или функциональная недостаточность (С. С. Михайлов, 1987).
Развитие функционально значимых коллатералей (от 200 до 300 мкм) при ИБС достоверно установленный факт (И.Х.Рабкин и др., 1973;
В.С.Савельев и др., 1975;
Д.Г.Иоселиани, 1979;
D.Lewin et al., 1983). Причем известно, что развитие конкретн ных путей коллатерального кровообращения в сердце определяется как локализацией стенозирующего процесса в ВА, так и расположением в сердце артериальных анастон мозов. Так, по данным Е. П. Мельмана и М. Г. Шевчука (1976), при стенозировании просвета ПМЖВ в верхней трети главную роль в коллатеральном кровообращении игн рают анастомозы на передней поверхности ЛЖ и верхушке сердца. При стенозе средн ней трети ПМЖВ значительного развития достигают анастомозы с ПВА на передней стенке ПЖ. При облитерации ОВ коллатеральное кровообращение осуществляется по расширенным анастомозам с ПМЖВ на переднебоковой стенке ЛЖ.
Исследованиями Д. Г. Иоселиани (1979) доказано, что существует связь между сисн темами правой ВА и ПМЖВ. Автор констатирует и наличие внутрисистемных связей в пределах тех же ВА. О наличии связей между ветвями левой ВА сообщают также И. X. Рабкин (1977) и С. С. Михайлов (1987).
С практической точки зрения, на наш взгляд, в основу оценки коллатерального русн ла должны быть положены признаки их ладекватности, основанные на должном понин мании механизмов их эффективного функционирования, поскольку простая констатан ция наличия коллатералей не позволяет ответить на целый ряд важнейших вопросов.
Способны ли коллатерали защитить миокард при острой окклюзии сосуда? Их налин чие - признак достоверной защитимости миокарда или, наоборот, свидетельство тяжен лых поражений? Каковы зоны распространения ладекватных (коллатералей, обнарун живаемых ангиокардиографически) коллатералей? Ответы на эти вопросы в литературе неоднозначны и нередко - взаимоисключающие. Мы полагаем, что ответы на эти вопрон сы в первую очередь должны опираться на понимание механизмов формирования коллан тералей между ВА. И если гемодинамические механизмы формирования коллатералей на сегодняшний день более или менее определены (давление в коллатералях, градиент давления, скорость кровотока и др.), то совершенно не конкретны данные, лежащие в осн нове понимания анатомического субстрата эффективных коллатералей и их эмбриональн ной обусловленности. Кроме того, тут, вероятно, следует вспомнить, что в стенке сердца анастомозы могут располагаться субэндокардиально, интрамиокардиально и субэпикар диально. По мнению Г. Г. Арабидзе и соавт. (1978), большая часть функционально знан чимых коллатералей расположена субэндокардиально и эндомурально (субэпикардиаль но). Недавно скрупулезными исследованиями М. Fujita и соавт. (1988) показано, что эфн фективный кровоток осуществляется только анастомозами, расположенными субэпи кардиально. Более того, в наиболее полной работе, посвященной коллатералям, показан но, что нативные коллатерали имеют в основном эпикардиальное происхождение (W. Schaper, 1971). Сейчас уже считается окончательно доказанным, что нативные колн латерали в ответ на острую и хроническую ишемию ремоделируются и обладают способн ностью к вазоконстрикции и вазодилатации (Т. Aversano et al., 1985;
J. Schaper et al., 1993;
M. Mansaray et al., 2000). Очень важно иметь в виду и такой факт, как различный потенциал коллатеральной защиты между отдельными субэпикардиальными стволами ВА. Как следует из наших данных, эмбриогенетически субэпикардиальные стволы ВА равнозначны и анатомически ответственны за равноценные участки миокарда. Отсюда равная ответственность каждого из них за адекватность кровоснабжения сердца. В оснон ве наличия мощной коллатеральной защиты ПМЖВ или ветви острого края правой ВА лежит абсорбция исходно закладывающихся вокругартериальных, вокругбульбарных и бульбовентрикулярных колец первичного венечно-артериального сплетения, легко рен продуцируемых при возникновении необходимости в этом. Отсюда эффективность колн латералей между указанными сосудами. Исходя из нашего понимания того, что ряд ветн вей, формирующихся из вокругжелудочковых колец и представляющих собой проксин мальные фрагменты веерообразно расходящихся дистально и поэтому несоединенных здесь колец, понятно, что ДВ, ОВ, ветвь тупого края и заднебоковая (левожелудочковая) ветвь такой защиты не имеют. Вернее, при богатейшей системе кровоснабжения сердца анастомозы между указанными сосудами, несомненно, существуют. Но они функцион нально недостаточны, и перечисление этих анастомозов вместе с эффективными анастон мозами является лазейкой для двусмысленности неверного толкования фактов. Понин мание этих данных важно не столько для понимания отсутствия эффективных коллатен ралей между ДВ и ПМЖВ или ДВ и ВТК, сколько для того, чтобы знать, что обнаружен ние всех случаев со стенозированием ОВ, ДВ, ВТК или ствола левой ВА в силу анатомин ческого отсутствия адекватных коллатералей к ним является свидетельством необходин мости их васкуляризации. Поэтому понимание этого факта должно истолковываться как еще одно объективное анатомическое свидетельство в пользу обязательности полной ре васкуляризации миокарда.
Приведенная нами система эмбриогенеза ВА объясняет существование эффекн тивных коллатералей именно между ветвями правой ВА (через конусную артерию, ПМЖВ артерию острого края и другие ветви правой ВА, образующие фетальные круги Вьессена;
рис. 68) и ПМЖВ. В первую очередь эти материалы имеют первостепенное значение при ИБС.
Эти данные представляют интерес и для понимания анатомии и физиолон гии аномального отхождения левой ВА от ЛА. В этой связи считаем уместн ным подчеркнуть, что именно указанн ные сосуды составляют основу вариан бельной анатомии ВА при пороках ко нотрункуса.
Сосуды указанной группы имеют объективную эмбриологическую базу для формирования соединения между ПМЖВ и правой В А при тетраде Фалло.
Более того, именно эти предбульбарные Рис. 68. Схема эффективного коллатерального фрагменты фетального перитрункально кровообращения между системами правой го кольца и составляют основу анатомии (ПВА) и левой венечных артерий (по A. LaPorta ВА при ОАЛА ПЖ или ТАЛА, выступая исоавт., 1979).
уже не в роли межкоронарных анастон Наиболее эффективны коллатерали между: проксимальнын мозов, а как полноценные ВА. Пониман ми отрезками ПВА или передней межжелудочковой вотви ние возможностей эффективного функн (круг Вьессена - первичные вокругбульбарные венечно-арн териальные кольца);
дистальными отрезками ветви острого ционирования именно сосудов, образуюн края (BOK) и ПМЖВ (первичное бульбовентрикулярное ве щих фетальные венечно-артериальные нечно-артериальное кольцо);
задней межжелудочковой ветн вью (ЗМЖВ) и ПМЖВ (через первичное вокругпредсердное круги, в этой связи трудно переоценить, венечно-артериальное кольцо и септальные перфоранты).
поскольку здесь впервые акцентировано ВПВ и НПВ - верхняя и нижняя полые вены.
внимание на венечных сосудах, имеюн щих самостоятельное право на сущестн вование и играющих важную компенсирующую роль при целом ряде патологических состояний, требующих вспомогательной перфузии ишемизированных участков сердца.
Экстракардиалъные анастомозы Экстракардиальные анастомозы делятся на анастомозы, соединяющие ВА с большим или малым кругом кровообращения, и анастомозы, расположенные по ходу магистральн ных сосудов (аорты, легочного ствола и полых вен), образующихся за счет vasa vasorum.
Среди экстракардиальных анастомозов наибольшее практическое значение имеют анастомозы, обеспечивающие связь с бронхиальными артериями. В 1966 г. L. Bjork при помощи посмертной ангиографии установил наличие коллатералей между ВА и легкими. Как показали исследования V. Bjork и L. Bjork (1965), F. Int ont i и С. Marchegiani (1965), бронхиальные коллатерали могут развиваться из системы ОВ левой ВА, а также из предсердных ветвей ВА (A. Moberg, 1968).
Важное практическое значение экстракардиальные анастомозы приобретают в группе цианотических ВПС с обедненным легочным кровотоком. Так, доказано, что бронхиально-венечные анастомозы существуют при тетраде Фалло (R. Dabizzi et al., 1980;
H.Zureikat, 1980;
S.Sharma et al., 1988). По данным литературы, в среднем частота венечно-бронхиальных анастомозов при тетраде Фалло составляет 10% (табл. 4). Учитывая их клиническое значение, сегодня оценке коллатеральнон го кровотока при ВПС придается особое значение (Е. Н. Рюмина и др., 1979;
Ю.Д.Волынский и др., 1981;
Ю.С.Петросян и др., 1990;
A. La Porta et al., 1979;
A. Bogers et al., 1989;
J. Kirklin et al., 1981).
Как известно, сосуды, осуществляющие окольное кровообращение при тетраде Фалло и выполняющие компенсаторные функции до операции, могут оказаться источ Таблица Частота коронарно-бронхиальных коллатералей при тетраде Фалло Число наблюдений Авторы Год публикации абс. % L. Bjork 1966 [57] 5(60) 8, R. Dabizzi et al. 1980 [60] 31(119) 26, H. Zureikat 1980 [131] 4 (23) 17, S. Sharma et al. 1988 [118] 11(330) 3, Всег о... 51 (532) 9, Примечание. В скобках - общее число наблюдений.
ником серьезных интра- и послеоперационных осложнений (Ю.Д.Волынский и др., 1981;
D.McGoon et al., 1975;
J.Kirklin et al., 1981). Для предотвращения перегрузки сердца во время и после операции, а также для предупреждения большого артериове нозного сброса в области легочной артерии и, соответственно, развития феномена кон ронарной кражи с последующей ишемией миокарда (L. Bjork, 1966;
S. Sharma etal., 1988), в случае принятия решения выполнить радикальную коррекцию порока, больн шие коллатеральные сосуды, впадающие в центральные отделы легочно-артериально го дерева (ЛАД) (при наличии таковых), должны быть перевязаны (D. McGoon et al., 1975). С другой стороны, поскольку терминальные ветви легочных артерий сообщаютн ся не со всеми бронхолегочными сегментами (S. Haworth and F. Macartney, 1979), пен ревязка коллатеральных сосудов, не соединенных с центральными отделами ЛАД, мон жет привести к гипоксии и инфаркту легкого (J.Kirklin et al., 1981). Остающиеся пон сле операции крупные коллатеральные сосуды, не соединенные с центральными отден лами ЛАД, образуют обособленную систему кровоснабжения легких (участки легочной сосудистой секвестрации) (Ю.Д. Волынский и др., 1981), которые могут стать источнин ком легочного кровотечения. Надежным способом борьбы с подобным осложнением явн ляется перевязка крупных коллатеральных сосудов во время операции (К. Sano et al., 1978) или их транскатетерная эмболизация (Ю.Д. Волынский и др., 1981). Предотвран щение указанных осложнений требует тщательного дооперативного выявления размен ра, количества, места отхождения и распределения этих сосудов.
В заключение представляется необходимым отметить, что важность приведенных материалов определяется не столько существующей компенсирующей функцией окольного кровообращения при тетраде Фалло, сколько необходимостью понимания того факта, что отсутствие должного внимания к коллатералям при данном пороке чревато фатальными осложнениями.
Сосуды ВьессенаЧТебезия Как уже отмечалось выше, сосуды Вьессена-Тебезия эмбриологически представн ляют собой сохранившиеся синусоиды, открывающиеся в полости сердца. Как известн но, по мере образования компактного миокарда большая часть синусоид подвергается редукции. Одновременно является доказанным фактом, что при сохранении губчатой структуры миокарда (например, при АЛА с ИМЖП) в миокарде сохраняется сину соидный тип кровоснабжения. Синусоиды в недифференцированном миокарде - один из путей компенсации при данном пороке (R. Freedom et al., 1983).
В 1706 г. Вьессен (R. Vieussens) описал отверстия в просвете ЛЖ. Введя в ВА гиафра новую краску, он обнаружил, что она выходит из указанных отверстий в полость ЛЖ.
Спустя два года A. Thebesius (1708) также описал отверстия в стенке ЛЖ. По его данным, они имели сообщения с венечными венами. С тех пор все отверстия и каналы в стенках сердечных камер называют тебезиевыми каналами или сосудами Вьессена-Тебезия.
Сосуды Вьессена-Тебезия имеют весьма своеобразное строение, несколько отличное в разных отделах сердца. Располагаясь в толще миокарда, в предсердиях они напоминают по строению венозные стволики, а в желудочках эти сосуды построены по синусоидному типу (С. П. Ильинский, 1958). Стенка их состоит из одного слоя эндотелия, подкрепленн ного соединительнотканной основой, содержащей эластические волокна. По данным С. В. Самойловой (1970), сосуды Вьессена-Тебезия по своей морфологии занимают прон межуточное место между обычными кровеносными сосудами и капиллярами.
В. Д. Арутюнов (1962) считает, что большинство этих сосудов располагается в обласн ти верхушки сердца, по мнению С. П. Ильинского (1958), - их больше в предсердиях. Сон суды Вьессена-Тебезия располагаются в толще миокарда, то есть являются интрамураль ными сосудами, точечные отверстия которых открываются во всех полостях сердца (СВ. Самойлова, 1970;
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ... | 8 | Книги, научные публикации