Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | 3 | ВСТУПЛЕНИЕ Трунин Е. М., Михайлов" А. П. ...
-- [ Страница 3 ] --Ч имеется возможность миграции инородного тела. Наприн По сведениям, полученным G. J. Ordog. и соавт. (1985), огне мер, описан случай миграции пули при ранении с повреждением стрельные ранения позвоночника и спинного мозга на шее спинномозгового канала с уровня С5 до уровня ThlO, где пуля встречаются в 13,7%, что значительно чаще, чем при колото-рен была извлечена при ламинэктомии через 3 суток (Tekavcic I. et заной травме. Авторы связывают это с тем, что нож Ч менее al., 1996), а также случай миграции пули из полости черепа в мощное оружие, которое, как правило, не может нанести серьез спинномозговой канал (Yong W. F. et al., 1993).
ное повреждение костным образованиям позвоночника.
Р. С. Kupcha и соавт. (1990) на основании опыта лечения Особую группу огнестрельных ранений мирного времени сон ставляют дробовые ранения из гладкоствольного охотничьего 92 пациентов с огнестрельными ранениями позвоночника и оружия. Это оружие имеет низкую начальную скорость полета спинного мозга (31% Ч шейный отдел) делают вывод о неэфн заряда (200-300 м/с). Однако огромная по сравнению с пулей фективности проведения операций по декомпрессии спинного общая масса заряда, а также возможный широкий разброс дрон мозга (ламинэктомия, транскорпоральная декомпрессия), а так би, и движение каждой дробинки по своей индивидуальной тран же о низкой эффективности удаления фрагментов огнестрель ектории делают дробовые ранения чрезвычайно опасными для ных снарядов из позвоночного канала, которые не улучшают ре пострадавшего и очень сложными для хирурга. Особенностью зультатов лечения этой группы пострадавших. Более того, ранений зарядом дроби следует считать резкую зависимость тян авторы указывают на большее количество осложнений в виде жести повреждений от дальности произведенного выстрела. Вын менингитов и нестабильности позвоночного столба, развив стрел с близкого расстояния характеризуется тем, что заряд дрон шихся в группе пострадавших, подвергнутых оперативному би движется компактно с незначительным рассеиванием, а вмешательству в виде того или иного вида декомпрессии. Нен также с относительно высокой скоростью. Результатом таких ран большой собственный клинический опыт авторов в лечении по нений является обширное повреждение мягких тканей, а иногда добных травм подтверждает мнения этих авторов. В травме и костей, с формированием дефекта, площадь которого может спинного мозга при огнестрельном ранении, кроме прямого по достигать нескольких десятков и сотен квадратных сантиметров, вреждения, важную роль играет воздействие на спинной мозг что в случае ранения шеи, как правило, заканчивается летальн кинетической силы ранящего снаряда за счет бокового удара, ным исходом. Ранения с дальнего расстояния значительно менее приводящего к обширной деструкции нервной ткани вне зоны опасны для пострадавшего из-за рассеивания заряда, так как при раневого канала. Подобное повреждение неизбежно приводит к стрельбе из гладкоствольного охотничьего ружья с дистанции порледующей гибели клеток и проводящих путей спинного мозга 35 м наиболее поражаемой зоной считается круг диаметром В зоне травмы с развитием клинической картины полного или 750 мм. В этом случае в раненого попадает, как правило, значин частичного перерыва спинного мозга. По мнению Р. С. Kupcha и тельно меньшее количество дробинок с высоким рассеиванием и соавт. (1990), при изолированной огнестрельной травме шейного низкой скоростью полета каждой из них, что вызывает значин тельно меньшую по тяжести травму.
отдела позвоночника с признаками повреждения спинного мозга При дробовом ранении с признаками повреждения органов неотложную декомпрессию спинного мозга следует выполнять или магистральных сосудов шеи должна проводиться особенно только при прогрессировании патологической неврологической тщательная ревизия шеи по стандартной методике. Необходин В этом случае отсутствуют зоны первичного некроза тканей и мость такой ревизии вызвана непредсказуемым разбросом дроби молекулярного сотрясения, вызванные боковым ударом, поэтому в биологических тканях и возможным образованием мелких ден такие ранения близки по своему повреждающему действию к хон фектов стенок органов или сосудов. Следует помнить, что дрон лодному оружию.
бинка может попасть в просвет магистрального сосуда и мигрин Если у пострадавшего с ранением шеи из пневматического ровать с током крови. Описаны случаи миграции дробинок из оружия имеются признаки повреждения органов шеи, ревизия аорты и магистральных артерий шеи, при их ранении, в средн шеи производится по стандартной методике, в зависимости от нюю мозговую артерию. Исходом такой миграции явилось разн локализации раны и направления раневого канала. Если у пон витие острого нарушения мозгового кровообращения (Cogbill страдавшего нет данных за повреждение жизненно важных анан Т. Н. et al., 1995;
Stein M. et al, 1995).
томических образований и органов шеи, не стоит проводить опен Если ранение нанесено одиночными дробинками на излете ративное вмешательство сразу же при доставке пострадавшего в заряда и отсутствуют признаки повреждения органов шеи, следун отделение неотложной хирургии, особенно если травма проин ет выбрать активно-выжидательную тактику, т. е. оперативное зошла в ночное время, а дежурная хирургическая бригада имеет вмешательство производится только при выявлении признаков значительный объем поступающих больных. Это связано с тем, повреждения органов шеи. Операция для удаления мелких инон что поиски маленького металлического инородного тела в мягн родных тел (дроби) при отсутствии травмы органов шеи либо не ких тканях шеи могут вызвать значительные трудности с необхон производится вообще, либо выполняется в плановом порядке по димостью проведения повторных рентгенограмм в нескольких косметическим соображениям Ч удаление лежащих близко к проекциях. Иногда инородное тело находят только после введен коже дробинок. Если возникает нагноение в области инородного ния в мягкие ткани металлических игл для создания ориентиров тела, оперативное вмешательство проводится по принципам лен и облегчения поиска. При этом пулька может находиться в зоне чения абсцесса или флегмоны шеи.
расположения магистральных сосудов или нервных стволов, Другим видом оружия, с ранениями из которого часто прихон случайное повреждение которых чревато опасными для жизни дится иметь дело хирургам в мирное время, это пневматическое или выздоровления пострадавшего последствиями.
оружие. Большинство моделей пневматических винтовок имеют При отсутствии признаков повреждения органов шеи пулькой начальную скорость полета пули 85Ч130 м/с. По Российским зан от пневматического оружия, следует назначить пострадавшему конам запрещается ввозить на территорию страны и использон профилактическую антибиотикотерапию (описаны случаи тяжен вать особо мощные виды пневматического оружия, которое в нен лых гнойных осложнений после подобного вида травм, хотя по которых странах используют даже для охоты на пушных зверей.
нашим сведениям они довольно редки) и проводить оперативное Например, пневматическая винтовка Daisy Powerline 880 (США) вмешательство для извлечения инородного тела в отсроченном имеет начальную скорость полета пули около 200 м/с, что сопон или плановом порядке. Мы располагаем опытом наблюдения за ставимо с начальной скоростью полета заряда гладкоствольного пострадавшими с локализацией пульки от пневматического орун охотничьего ружья. В настоящее время имеются и более мощные жия близко к основанию черепа, в зоне расположения внутренн виды пневматических винтовок. Известно, что повреждения ней сонной артерии. В подобных ситуациях нами было принято кожи могут вызывать ранящие снаряды, движущиеся со скорон решение не производить оперативное вмешательство. Пациенты стью выше 45 м/с, а кости Ч выше 106 м/с. (Radhakrishnan J. et были выписаны без признаков осложнений. Однако описан слун al., 1996). Таким образом, даже официально разрешенные пневн чай, когда пулька, локализовавшаяся в области пучков плечевого матические винтовки и пистолеты, снаряжаемые при помощи сплетения, не была удалена, что привело к инвалидности у пон баллонов с углекислым газом, при стрельбе с близкого расстоян страдавшего из-за развившихся нарушений движений верхней ния могут вызывать серьезные проникающие ранения шеи.
конечности (Jenkins R. В., 1985).
Считается, что ранения такой тяжести могут быть нанесены с расстояния 9Ч15 м практически из любого современного пневн Таким образом, при ранениях из пневматического оружия без матического ружья (Reddick E. J. et al., 1985). Учитывая относин признаков повреждения жизненно важных анатомических обран тельно невысокую скорость полета и незначительную массу ран зований и структур шеи решение о ревизии раны и удалении нящего снаряда пневматического оружия, травматическому инородного тела в каждом отдельном случае должно приниматьн воздействию подвергаются только ткани в зоне раневого канала.
ся после оценки тяжести операционной травмы при вмешатель стве по удалению инородного тела, а также с учетом его возможн чальной скоростью полета (не выше 70 м/с) (Steele J. A. et al, ных последствий. 1999). Повреждающее действие пластиковой пули связано с нан Серьезные травмы при стрельбе с близкого расстояния в отн несением закрытой травмы, сопровождающейся гематомой и отеком тканей.
крытые части тела (лицо и шея) наносит газовое оружие. В данн ной ситуации основным повреждающим эффектом обладает пон В России чаще встречаются ранения резиновыми пулями.
роховой заряд. Поток пороховых газов может не только вызвать В нашей стране с целью самообороны относительно широко ожог кожи, но и разорвать ее, а также подлежащие поверхностн используется система Оса, представляющая собой коротн ные фасции. При этом газы распространяются по путям наин коствольный пистолет с четырьмя стволами. В качестве одного меньшего сопротивления тканей Ч по межфасциальным щелям из стандартных патронов для него применяются патроны, снарян и прослойкам жировой клетчатки (происходит так называемая женные резиновой пулей диаметром около 1 см и длиной около газовая распрепаровка тканей). Они могут вызвать поврежден 2 см. Пуля, выпущенная из этого оружия, как правило, не пон ния жизненно важных анатомических образований шеи на опрен вреждает кожный покров, вызывая ударное действие, подобное деленном расстоянии от места дефекта кожи, в том числе мнон пластиковой пуле. Однако при стрельбе с близкого расстояния в жественные и в разных направлениях от входного раневого случае попадания в открытые части тела, в том числе в шею, рен отверстия. Вторичное повреждающее воздействие в виде химичен зиновая пуля может пробить кожу и даже поверхностную фасн ского ожога тканей наносит химический агент, содержащийся в цию. При этом она продвигается в тканях, обладающих наин патроне (вещество слезоточивого или нервно-паралитического меньшей прочностью (подкожная жировая клетчатка или действия). Эти же вещества в последующем могут вызвать токсин межфасциальные щели), вызывая тупое повреждающее воздейн ческое воздействие на организм в целом при их резорбции из ствие на расположенные рядом с раневым каналом жизненно зоны раневого канала. При стрельбе из газового оружия могут важные анатомические образования шеи (полые органы, кровен также использоваться запрещенные в России патроны, снарян носные сосуды и т. д.) женные очень мелкими стальными шариками, похожими на При ранении резиновыми пулями с повреждением кожи мелкую дробь. Их диаметр менее 1 мм, при выстреле они лобтен пулю удаляют, раневой канал дренируют со стороны входного кают перегородку ствола газового пистолета и наносят травму отверстия и через контрапертуру у его слепого конца. Если имен пострадавшему. В ряде случаев эти заряды вызывают ранения ет место тупая травма без повреждения кожных покровов, ревин стенки полых органов или магистральных сосудов, которые мон зия шеи выполняется только при выявлении признаков сосудин гут быть замаскированы картиной порохового ожога и газовой стой травмы (обширная гематома) или при повреждении органов распрепаровкой тканей в зоне травмы. Такие ранения требуют шеи.
чрезвычайно внимательной ревизии и хирургической обработки Учитывая распространение повреждения тканей при огнен раны по стандартным методикам. Явно нежизнеспособные ткан стрельном ранении за пределы раневого канала и частые травмы ни должны быть экономно иссечены. Операцию заканчивают нескольких органов или анатомических структур, в послеоперан тщательным дренированием всех карманов и мешков, возникн ционном периоде чаще, чем при другом виде повреждений шеи, ших вследствие расслоения тканей.
формируются различные патологические соустья между органан В современных условиях также возможны ранения шеи, нан ми или сосудами шеи. Фистулы чаще возникают между полыми несенные пластиковыми или резиновыми пулями, которые чаще органами Ч трахеей и пищеводом, гортанью и глоткой или межн используются правоохранительными органами. Пластиковые ду сосудами Ч артериовенозные фистулы. Описаны случаи форн пули пришли на смену деревянным пулям, которые применян мирования более сложных свищей, например между пищеводом лись в Гонконге в 50-60-х годах прошлого века, однако эти пули и общей сонной артерией (Levine E. A. et al, 1990). Для профин вызывали очень серьезные, иногда смертельные повреждения лактики таких осложнений после огнестрельных повреждений при попадании в голову, грудь или шею и были запрещены.
шеи в процессе реконструкции повреждения следует использон Им на смену пришли пластиковые пули, которые, по мнению вать прецизионную хирургическую технику. При одновременном изобретателей, не могут вызывать тяжких телесных поврежден повреждении нескольких расположенных близко друг к другу ний. В Северной Ирландии правоохранительные органы испольн органов или сосудов шеи следует использовать прокладывание зуют пластиковую пулю размерами 10x3,7 см и массой 135 г.
между ушитыми стенками этих образований участков мышц им Она выстреливается из специального оружия с невысокой на питающих ножках. Лучше, если каждое из ушитых повреждений ГЛАВА полых органов будет укутано своим мышечным лоскутом на пин тающей ножке, сформированным из различных участков мышц и фиксированным к местам ушивания дефекта.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ При любом огнестрельном ранении в послеоперационном пен ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРАДАВШИХ риоде обязательно проводят массивную антибиотикотерапию.
С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ШЕИ При появлении признаков нагноения незамедлительно проводят повторную тщательную ревизию и санацию ран под наркозом.
Залогом успешного лечения пострадавших с повреждениями шеи является адекватное устранение в послеоперационном пен риоде всех нарушений функций жизненно важных органов и син стем, которые развились в результате полученных повреждений.
Нарушение функций поврежденного в результате травмы органа ведет к развитию нарушений в других органах или системах чен ловеческого организма, поэтому подход к послеоперационному лечению пострадавшего с повреждением шеи должен быть компн лексным.
В раннем послеоперационном периоде наиболее серьезные нарушения основных жизненно важных систем организма свян заны с развившимся у пострадавшего шоком. Шок является рен зультатом недостаточной перфузии тканей и развивается из-за неадекватной насосной функции сердца, периферического сон противления сосудов и снижения объема циркулирующей крови.
На первом этапе проведения противошоковых мероприятий нен обходимо решать проблемы восстановления и поддержания арн териального давления и адекватного кровотока. При поврежден ниях шеи чаще развиваются явления гиповолемического шока.
В его патогенезе первостепенное значение приобретает снижен ние наполнения желудочков сердца, приводящее к уменьшению сердечного выброса. В свою очередь уменьшение сердечного вын броса вызывает вазоконстрикцию и увеличение общего перифен рического сопротивления сосудов (Мартынов А. И., 1998).
Основным способом лечения гиповолемического шока является продолжена и после нормализации системного артериального восполнение кровопотери с помощью компонентов донорской давления.
крови (эритроцитарная взвесь и свежезамороженная плазма), а Инфузионная терапия должна выполнить три задачи:
также инфузия реологически активных кровезаменителей 1) обеспечение текущей потребности;
(10% раствор альбумина, реополиглюкин). Противошоковые мен 2) возмещение предшествующих потерь;
роприятия пострадавшему с повреждением шеи начинают прон 3) обеспечение предстоящих потерь.
водиться с момента оказания первой врачебной помощи бриган Текущая суточная потребность у пациентов без клинического дой скорой медицинской помощи и активно продолжают шока составляет около 500 мл 10% раствора декстрозы + 20 мэкв параллельно с проведением хирургического вмешательства. Для хлорида калия за 12 часов и 1000 мл 5% раствора декстрозы + стабилизации объема циркулирующей крови производят перелин 20 мэкв хлорида калия за последующие 12 часов в 0,9% солевом вание вышеперечисленных препаратов в течение двух Ч трех растворе. Рациональная схема компенсации потерь после вывен суток после оперативного вмешательства. Кроме того, следует дения из состояния шока Ч 1,5Ч2 л жидкости в сутки (35 мл/кг помнить, что после восстановления системного артериального массы тела). Предложена формула подсчета абсолютной минин давления может проявиться так называемый второй этап шока.
мальной потребности в жидкости: 500 мл минимальный суточн Этот этап можно определить как состояние, при котором пон ный диурез + 600 мл контролируемых потерь Ч 300 мл эндогенн требление кислорода тканями неадекватно их потребностям в ной продукции воды = 800 мл/сут (Стиллман Р. М., 1995).
процессе аэробного метаболизма. Наиболее простым диагностин После выведения пострадавшего из состояния шока, потери ческим тестом для выявления этого этапа развития шока являетн жидкости компенсируются введением изоосмолярных (раствор ся уровень потребления кислорода из микроциркуляторного русн Рингера, лактасол и т. д.) и гипоосмолярных растворов (5% расн ла. Однако нормальный или высокий уровень потребления твор глюкозы) в соотношении 1:1. В состав инфузионной теран кислорода тканями еще не говорит об адекватном обеспечении пии необходимо также вводить растворы электролитов, гиперос их кислородом. Гипоксия тканей может сохраняться даже при молярные растворы глюкозы, гидролизаЩ белков, жировые высоком уровне общего потребления кислорода. В этом случае в эмульсии. Критерием достаточности инфузии служат клиничен тканях происходит накопление молочной кислоты. Таким обран ские признаки в виде нормализации частоты пульса и артериальн зом, концентрация лактата в сыворотке крови может служить ного давления, восстановления адекватного диуреза, а также биохимическим маркером интенсивности анаэробного метабон нормализация уровня центрального венозного давления (Бисен лизма даже тогда, когда величина потребления кислорода тканян ков Л. Н., 2000).
ми находится в пределах нормы. Поэтому, когда нет снижения В то же время при повреждениях пищевода или трахеи, когда потребления тканями кислорода, концентрацию молочной кисн пациенту запрещается прием пищи и жидкости через рот в тен лоты в артериальной крови следует определять для выбора дальн чение недели и более, а также при развитии тяжелых хирургин нейшей тактики лечения больного. Если содержание лактата в ческих или гнойно-септических осложнений, необходимо исн артериальной крови выше 4 ммоль/л, то увеличения сердечного пользовать парентеральное искусственное питание. Правила выброса (если это возможно) достигают увеличением объема ин проведения парентеральной нутриционной поддержки гласят, что фузионной терапии. В этот период времени непременным комн для усвоения 1 г азота (6,25 г белкового субстрата Ч аминокисн понентом комплексного лечения шока также должна быть инфу лоты) необходимо не менее 150 ккал небелкового происхожден зионная терапия, которая проводится до тех пор, пока давление ния, такое соотношение считается стандартным. В норме пищен заклинивания в легочных капиллярах (давление в левом предн вые потребности взрослого человека составляют 25 ккал/кг/сут.
сердии) не возрастет до уровня, при котором высока опасность При обширных оперативных вмешательствах потребности увелин развития отека легких (Мартынов А. И., 1998). Вот почему, нен чиваются до 40Ч60 ккал/кг/сут. Потребности белка составляют у смотря на то, что при отсутствии тяжелых гнойно-септических женщин 44 г/сут, у мужчин Ч 56 г/сут. При тяжелой травме или осложнений у пострадавших с травмой шеи редко развиваются заболевании потребность возрастает до 100 г/сут. Белки дают выраженные нарушения водного баланса вследствие повышенн около 10Ч15% необходимых человеку калорий, а жиры Ч ных потерь жидкости, инфузионная терапия у них должна быть 30Ч40%. Из вышеперечисленных соотношений рассчитывается 138 количество необходимых пострадавшему в послеоперационном повреждений различных органов шеи с травмой пищевода, для периоде белковых препаратов (Костюченко А. Л. и соавт., 2000).
подавления роста неклостридиальной анаэробной флоры исн Общий срок парентерального питания при тяжелых сочетанных пользуют препараты метронидазола (метрагил по 0,5 г четыре травмах шеи составляет 6Ч7 суток. Для обеспечения потребнон раза в сут). Обычно антибактериальную терапию проводят в тен стей организма общий объем вводимой жидкости составляет чение 5Ч7 суток. При развитии гнойных осложнений, антимикн 3Ч3,5 л/сут.
робную терапию коррегируют после выявления вида возбудителя Если у пострадавшего с повреждением шеи нет сочетанных и его чувствительности к антибиотикам. Путь введения антибион повреждений органов брюшной-полости, парентеральное питан тиков предпочтительнее внутривенный при интраоперационной ние следует сочетать с энтеральным введением питательных вен антибиотикопрофилактике, а затем внутривенный или внутрин ществ и жидкости. Основным требованием проведения энте мышечный. Применение внутриартериального пути введения, рального питания в послеоперационном периоде является комн рекомендуемого некоторыми авторами (Бисенков Л. Н., 2000), пенсация развития нарушений моторно-эвакуаторной функции по нашему мнению не только является опасным в плане развин желудочно-кишечного тракта. Эта функция при повреждениях тия ятрогенных осложнений, но и не обладает заметным преин шеи, не сопровождающихся травмой шейного отдела позвоночн муществом перед внутривенным введением. Эффективной метон ника, страдает редко. Наиболее простым и эффективным метон дикой предотвращения и купирования гнойных инфекционных дом введения питательной смеси в этом случае является назо осложнений при повреждениях шеи является способ непрямого гастроинтестинальный зонд тонкого диаметра. Начинают энте эндолимфатического введения антибиотиков в первый межпальн ральное питание с капельного введения в зонд глюкозо-солевого цевой промежуток правой и левой кистей и область сосцевидных раствора. Скорость введения вначале составляет 20Ч40 капель в отростков с обеих сторон. Способ позволяет снизить количество минуту, позднее темп энтеральной инфузии повышают до инъекций антибиотика до 2 раз в течение суток. Методика прон 120Ч150 мл/час, а затем (обычно на вторые сутки) постепенно ведения процедуры чрезвычайно проста, особенно в сравнении с замещают глюкозо-солевой раствор введением стандартизирон прямой антероградной эндолимфатической терапией с помощью ванных полимерных (Оволакт, Композит и т. д.) или олигомер катетеризации депульпированного лимфатического узла. Она ных химически точных диет (Criticare, NH, Flexical и др.). Также включает введение под кожу первого межпальцевого промежутка возможно использование изоосмотических смесей (Isocal, Osmo кисти половины суточной дозы антибиотика, разведенного на lite) (Костюченко А. Л. и соавт., 2000).
4Ч5 мл физиологического раствора (однократная доза препарата Сочетание парентерального и энтерального зондового питан делится на равные части, каждая из которых вводится справа и ния позволяет достичь суммарного уровня восполнения энерген слева в первый межпальцевой промежуток кисти и область сон тических затрат в 2500-3000 ккал в сутки. сцевидных отростков с обеих сторон). Для такого введения можно использовать все антибиотики, которые можно вводить Для предотвращения гнойных осложнений, к которым может внутривенно. Необходимо отметить, что немедленную антибио приводить значительное загрязнение раны шеи, а также поврежн тикотерапию следует проводить каждому пострадавшему, котон дение полых органов шеи (гортань, трахея, глотка и пищевод), рому произведено эндопротезирование поврежденных сосудов следует проводить профилактическую антимикробную терапию, или имеющему эндопротезы клапанов сердца.
которую начинают интраоперационно, а затем, при высокой опасности развития гнойных осложнений, продолжают в послеон Пострадавшим с повреждениями магистральных артерий шеи перационном периоде. Выбор препаратов для антимикробной для предотвращения тромбообразования необходимо проведение терапии зависит от того, какие органы шеи были повреждены в послеоперационном периоде антикоагулянтной терапии под при травме. Если в процессе хирургической обработки раны не контролем свертывающей системы крови и введение спазмолин обнаружены травмы ЛОР-органов (гортань, глотка), а также тран тиков для предотвращения сужения магистральных артерий в хеи или пищевода, то для профилактики инфекционных осложн зоне травмы, развивающегося за счет спазма гладкой мускулатун нений можно использовать цефалоспорины третьего поколения ры стенки артерии, с одновременным назначением реокорректо (0,5Ч1 г и более четыре раза в сутки) в комбинации с аминогли ров. Для профилактики тромботических осложнений в первые козидами (гентамицин 80 мг три раза в сутки). При сочетании 2Ч3 суток после восстановления проходимости магистральных артерий шеи используют внутривенное введение гепарина плохом качестве наложения шва или неправильно выбранной 5000Ч10000 ЕД внутривенно, а затем 5000 ЕД подкожно 4Ч6 раз методике реконструкции артерии при первичном оперативном вмешательстве и требует повторной операции с привлечением в сутки. При появлении признаков острой окклюзии артерии в опытного сосудистого хирурга.
зоне наложения шва вводится внутривенно 5000Ч10000 ЕД гепан Массивная антикоагулянтная терапия может привести к перен рина немедленно, а затем по 1000 ЕД/час под контролем свертын дозировке с возникновением тяжелых кровотечений. При подн вающей системы крови. При появлении опасности тромбоза в тверждении диагноза передозировки гепарина (по данным коагу зоне сосудистой реконструкции доза может быть увеличена до лограммы) следует использовать протамина сульфат, который 70000 ЕД/сут.
вводят струйно медленно со скоростью 1 мл 1% раствора за Для улучшения реологических свойств крови применяют рео 2 минуты. Если протамина сульфат вводят не позже чем через полиглюкин (400Ч800 мл/сут). Кроме того, улучшение реологин 15 минут после введения гепарина, то для нейтрализации 100 ЕД ческих свойств крови может быть достигнуто применением гепарина требуется внутривенное введение 0,1Ч0,12 мл 1% расн управляемой гемодилюции. При выявлении в процессе операн твора протамина сульфата.
тивного вмешательства признаков атеросклеротического поражен Медикаментозная терапия, направленная на улучшение фунн ния магистральных сосудов, что резко повышает опасность кционального состояния ишемизированного в результате нарун тромбообразования в зоне сосудистого шва в послеоперационном шения кровоснабжения головного мозга, включает использован периоде, одновременно с назначением прямых антикоагулянтов ние глиатилина, улучшающего проведение нервных импульсов в применяют непрямые антикоагулянты (фенилин до 0,2 г/сут).
холинергических нейронах. Применяют внутривенные инъекции Также для профилактики тромбоза в послеоперационном периоде по 1 г/сут (медленно!) курсом 5Ч10 суток. Хорошим противо применяются антиагреганты (аспирин 3,5 мг/ кг/сут). Для предн ишемическим эффектом обладает нимодипин (10Ч20 мг/сут) отвращения спазма гладкомышечной мускулатуры стенки ушин или верапамил (30Ч35 мг/ сут). Применение препаратов способн того сосуда используется внутривенное введение 2% раствора пан ствует быстрому купированию неврологических симптомов, вын паверина 2Ч4 мл.
званных ишемией и отеком головного мозга.
Если отмечены признаки тромбоза артерии в зоне реконстн У пострадавших с повреждением шеи в комплексной терапии рукции ее стенки, при невозможности повторного оперативного необходимо использовать препараты, купирующие явления отека вмешательства или при ретромбозе после выполнения повторнон головного мозга Ч дексаметазон 8Ч12 мг парентерально 4 раза в го оперативного вмешательства Ч тромбэмболэктомии, как сутки. Иногда эффект препарата может быть усилен примененин осложнения ушивания поврежденной стенки магистральной арн ем салодиуретиков (40Ч120 мг фуросемида (лазикса). Полезным терии, может быть использована тромболитическая терапия в программе купирования отека может оказаться применение ва (стрептаза или урокиназа). Наилучший эффект достигается нен зоактивных препаратов (эуфиллин, пентоксифиллин) (Костю посредственным введением препарата в артерию в зоне располон ченко А. Л. и соавт., 2000). Для купирования аутолитических жения тромба (урокиназа 100000 ME Ч две инъекции через процессов при морфологических повреждениях мозга оправдано 10Ч15 мин), причем лечение следует начинать возможно раньше применение ингибиторов протеаз (контрикал или гордокс по после установления диагноза тромбоза.
200000 КИЕ в первые сутки и по 100000 КИЕ в последующие Следует отметить, что массивная антикоагулянтная терапия 4 суток Ч контрикал в 10 раз меньше). Эти препараты также мон может безопасно проводиться только при хорошем гемостазе, прон гут быть рекомендованы для использования в лечении невролон веденном во время оперативного вмешательства. Бесконтрольное гических расстройств, связанных с повреждением шейного отден использование препаратов, снижающих свертываемость крови, ла спинного мозга вследствие перелома шейного отдела может осложниться возникновением кровотечения, как из опен позвоночника (Бисенков Л. Н., 2000).
рационной раны, так и из других органов (например, гастродуо При повреждении шейного отдела спинного мозга в послеон денальное кровотечение при сопутствующей язвенной болезни перационном периоде необходимо проводить интенсивную теран желудка или двенадцатиперстной кишки). Неэффективность ан пию и мероприятия по уходу. Те и другие действия имеют равн тикоагулянтной терапии с возникновением повторного тромбоза ную значимость для пострадавшего, так как невыполнение артерии в зоне ушивания ее дефекта, как правило, говорит о любого из них может привести к смерти. Мероприятия по уходу менно отмечено скопление направлены на профилактику развития специфических осложнен жидкости, она эвакуируется ний, связанных с поражением спинного мозга в виде трофичен через дополнительный дренаж ских расстройств и урологических нарушений. Трофические нан в нижних отделах плевральной рушения проявляются, прежде всего, в раннем появлении полости. При горизонтальном пролежней. Для их профилактики используют противопролеж положении пострадавшего в невые матрацы, укладывание пострадавшего на специальные рен постели, этот дренаж удобнее зиновые круги или частичное подвешивание различных частей устанавливать по задней ак тела с использованием специальных устройств. Важным компон силлярной линии на соответн нентом ухода является проведение массажа и лечебной физкульн ствующей поражению сторон туры для улучшения трофики тканей в зоне развития пареза и не. Дренажи герметизируются предотвращения развития контрактур крупных суставов конечн водным замком с клапаном по ностей.
Бюлау. Появление подкожной эмфиземы или неполное расн Рис. 10.1. Рентгенограмма.
Для опорожнения толстой кишки необходимо регулярное Напряженный пневмоторакс слева, правление легкого может слун проведение очистительных клизм, стимуляция сокращения стенн со смещением средостения в правую жить признаком нарушения ки кишки путем использования специальных приемов массажа и сторону функции дренажа. В этом слун применение диет, вызывающих рефлекторное повышение мотон чае требуется его скорейшая рики толстой кишки.
замена. При плохом расправлении легкого, вызванном значин В раннем послеоперационном периоде для опорожнения мон тельным дефектом легочной ткани, используется активная аспин чевого пузыря используют постоянные катетеры типа Фолея.
рация. Использование пункционной методики для расправления Для предотвращения развития инфекционных осложнений мон легкого при частичном пневмотораксе или малом и среднем гидн чевой пузырь промывают через катетер раствором фурацилина ротораксе нам кажется нецелесообразным, так как требует мнон два Ч три раза в сутки. При возникновении гнойного уретрита гократных повторных рентгенологических исследований и прин накладывают эпицистостому. Если возникают явления восходян стального внимания врачей к изменениям состояния больного, щей мочевой инфекции, назначают уросептики (палин, ноле что при резком повышении нагрузки на врача-хирурга во время цин, уротрактин, нитроксолин). При развитии восходящей мочен экстренного дежурства в современных условиях не всегда возн вой инфекции или уросепсиса рекомендуется отказаться от можно. Мы сталкивались с ситуациями, когда вследствие недон постоянного катетера и использовать разовые катетеризации мон статочного контроля нарастание гемо- или пневмоторакса диагн чевого пузыря (3-4 раза в сутки).
ностировалось только при резком, иногда критическом Важным компонентом послеоперационного лечения больных ухудшении состояния пострадавшего.
с повреждениями шеи является лечение дыхательной недостан Необходимость продленной искусственной вентиляции легн точности. Иногда острые явления дыхательной недостаточности ких в послеоперационном периоде всегда решается с анестезион могут быть вызваны коллапсом легкого, развившимся из-за его логом-реаниматологом. Следует отметить, что при угрозе появн повреждения в результате травмы или при медицинских манипун ления декомпенсации газообмена в легких в послеоперационном ляциях в раннем послеоперационном периоде. Причиной резкон периоде следует воспользоваться продленной вентиляцией легн го уменьшения объема функционирующей легочной ткани мон ких, так как перевод пострадавшего на искусственную вентилян жет служить как пневмоторакс, так и гидроторакс (гемоторакс).
цию при уже развившихся явлениях дыхательной недостаточнон Диагностика внутриплеврального скопления воздуха или жидн сти нередко приводит к неблагоприятным исходам лечения кости достаточно проста (аускультация, рентгенография) (Бисенков Л. Н., 2000). В таких ситуациях не следует тянуть с (рис. 10.1). Она опирается на клинику возникновения острой выполнением интубации, так как задержка с ее выполнением дыхательной недостаточности и не требует специального описан может поставить под угрозу жизнь больного (Мартынов А. И., ния. При установлении диагноза пневмоторакс производится 1998). Несоблюдение этого правила может привести к развитию дренирование плевральной полости во втором межреберьи по крайней степени дыхательной недостаточности Ч респираторно среднеключичной линии. Если в плевральной полости одновре му дистресс-синдрому взрослых, который часто не поддается инн При отсутствии гнойного воспаления операционной раны, тенсивной терапии. швы при воротниковом доступе могут быть сняты на 3-й сутки, Нередко у пострадавших с повреждениями органов шеи разн а при вертикальном или косом доступе (РазумовскогоЧРозанова, срединная колотомия) Ч на 5-7-е сутки. В послеоперационном вивается аспирационный пульмонит (синдром Мендельсона), периоде местно желательно применение физиотерапии, направн который возникает в результате попадания в бронхиальное дерен ленной на рассасывание гематомы. При гнойном воспалении вен во кислого желудочного содержимого. При аспирации рвотными дение раны проводится по канонам гнойной хирургии. Однако массами следует немедленно произвести санационную фиброэ следует иметь в виду, что подведение в гнойную рану дренажей и зофагобронхоскопию с промыванием бронхиального дерева 1,3% тампонов к зоне сосудистого шва может быть причиной его нен раствором бикарбоната натрия или 0,9% раствором хлорида нан состоятельности с возникновением профузного аррозионного трия. Одновременно производится внутривенная инфузия буфе кровотечения. В этом случае линия сосудистого шва должна рирующего раствора, а также внутривенное введение 40 мг дек быть по возможности прикрыта собственными тканями. При нан саметазона или 300 мг метилпреднизолона с последующим гноении раны в случае использования синтетического сосудин переходом на поддерживающие дозы (60Ч90 мг преднизолона стого протеза следует сразу планировать повторное оперативное каждые 6 часов) и оксигенотерапия. Внутривенное введение вмешательство Ч обходное шунтирование вне гнойных воспалин глюкокортикостероидов дополняют ингаляционным примененин тельных изменений, так как в гнойной ране синтетический сосун ем аэрозольных препаратов с содержанием этих веществ (бекла дистый протез обязательно подвергнется тромбозу и последуюн метазон, будезонид) (Костюченко А. Л. и соавт., 2000).
щему отторжению с возникновением профузного артериального Часто причиной развития острой дыхательной недостаточнон кровотечения и развитием ишемии в зоне кровоснабжения пон сти в послеоперационном периоде у пострадавших с поврежден врежденной артерии.
ниями шеи является нарушение дренажной функции бронхов.
Лечение гнойного медиастинита, как осложнения поврежден Удалению мокроты может способствовать постуральный дренаж, ний шеи, не имеет существенных отличий от лечения медиастин массаж и стимуляция кашля. Для разжижения мокроты примен нита, вызванного другими причинами. Принципы такой терапии няют паровые ингаляции с добавлением лечебных трав (ромашн описаны в литературе, специально посвященной этому заболеван ка, эвкалипт), муколитиков Ч 5 мл 20% раствора ацетилцистеи нию, и нами повторно не описываются.
на (А) или 10Ч25 мг химотрипсина, увлажнителей Ч 1 г бикарбоната натрия на 50 мл изотонического раствора, бронхо литиков Ч 5Ч10 капель новодрина, солутана или глюкокортико идов (Бисенков Л. Н., 2000).
При наличии трахеостомы вышеперечисленные растворы мон гут вводиться непосредственно в просвет трахеостомической кан нюли с последующим отсасыванием.
При развитии послеоперационной пневмонии используется Х>.
сочетанная антибиотикотерапия. В начальном периоде назначан ют антибиотики широкого спектра действия. К эмпирически вын бранным антибиотикам в этом случае относится антипсевдомо надный пенициллин в сочетании с аминогликозидом, однако наиболее целесообразным представляется раннее использован ние цефалоспоринов третьего поколения. В дальнейшем антин микробная терапия корригируется в зависимости от вида иденн тифицированного возбудителя. В сочетании с антимикробной терапией рекомендуется использовать бронходилататоры (тео федрин, микрокристин, алупент, сальбутамол) и направленную иммунотерапию (Костюченко А. Л. и соавт., 2000).
уменьшить количество летальных исходов в группе пациентов с ЗАКЛЮЧЕНИЕ проникающими ранениями и закрытыми травмами шеи. В сон временной медицинской литературе такие рекомендации, излон женные в краткой форме, называют алгоритмами. Таким обран зом, в итоге мы хотим предложить алгоритм оказания помощи пациентам с ранениями и закрытыми повреждениями шеи.
Абсолютно необходимо, чтобы активная лечебно-диагностин ческая работа начиналась с момента первого контакта медицинн ских работников с пострадавшим. Как правило, на первом рубен же борьбы за жизнь раненого стоят сотрудники реанимационных хирургических бригад специализированных подстанций скорой медицинской помощи. От правильности и своевременности их действий во многом зависит дальнейшая судьба пациента и исн Осложненное послеоперационное течение при травме шеи ход лечения. Врачи скорой помощи должны решить следующие наблюдалось у 80 (16,1%) пациентов из 495 пролеченных. Виды задачи:
осложнений и их количество представлены в таблице (табл. 2).
Ч произвести временную остановку кровотечения;
Ч обеспечить адекватное поступление кислорода в легкие Таблица (интубация трахеи, коникотомия, трахеостомия);
Виды осложнений у пострадавших с ранениями Ч произвести надежную катетеризацию магистральной вены и закрытыми повреждениями шеи (N = 80) для обеспечения поддержания объема циркулирующей крови в Количество Осложнение % процессе транспортировки и на начальном этапе работы хирурн наблюдений гической и реанимационной бригады в стационаре;
Нагноение раны 44 8, Ч обеспечить иммобилизацию шейного отдела позвоночника Флегмона шеи 5 при подозрении на повреждение его или шейного отдела спинн Медиастинит 3 0, ного мозга.
Несостоятельность швов пищевода 2 0, При поступлении в стационар, пострадавшего с проникаюн Трахеопишеводный свищ 1 0, щим ранением шеи доставляют в противошоковую операционн Сепсис 1 0,2 ную, независимо от его состояния на момент поступления.
Анестезиологом-реаниматологом проводятся срочные мерон Абсцедирующая пневмония 11 2, приятия по обеспечению выведения пострадавшего из шока Ч Аспирация крови 3 0, интубация трахеи, восполнение объема циркулирующей крови, Аррозивное кровотечение 3 0, адекватное обезболивание и т. д.
Тромбоз сосудов шеи 2 0, Если позволяет состояние пострадавшего, на операционном Ишемический инсульт 5 1, столе производится комплекс диагностических мероприятий Ч ВСЕГО 80 16, рентгенография шеи, груди, костей черепа, эндоскопия (фибро ларинготрахеобронхоскопия, фиброфарингоэзофагоскопия), ульн тразвуковая допплерография. В исключительных случаях, если Летальные исходы имели место у 16 пострадавших (3,2%).
позволяет состояние раненого, он может быть транспортирован в специализированное рентгенологическое отделение для провен В заключение нашей книги закономерно возникает вопрос:
дения аксиальной компьютерной томографии, ядерно-магнитн каких результатов ждут авторы, что они считают итогом своей но-резонансной томографии или селективной ангиографии.
работы? Нам кажется, что завершением нашей работы должна В современных условиях работы хирургического стационара стать выработка комплекса рекомендаций по оказанию помощи экстренной хирургической помощи следует считать наиболее пострадавшим с повреждениями или ранениями шеи, которые приемлемой активную диагностическую и лечебную тактику.
позволят улучшить качество оказания медицинской помощи и Первой хирургической манипуляцией является ревизия раны мально быстрое восстановление кровоснабжения головного мозн шеи. Любая ревизия раны должна производиться под общим, га и непрерывности дыхательных путей и пищевода.
лучше эндотрахеальным обезболиванием. Для адекватной ревин Ограничение объема операции допускается только при крин зии раны, при отсутствии повреждений шейного отдела позвон тическом состоянии пострадавшего на время выведения его из ночника, пострадавшему на операционном столе производят шока. Отсроченно могут производиться только нейрохирургичен специальную укладку для обеспечения разгибания шеи.
ские операции.
Для исключения повреждения магистральных сосудов или орн Перед зашиванием раны шеи обеспечивают надежную остан ганов шеи во второй анатомической зоне предпринимают широн новку кровотечения из поврежденных поверхностных сосудов.
кую ревизию переднего отдела шеи из стандартного доступа (Ран Операцию заканчивают дренированием раны трубками с акн зумовскогоЧРозанова) со стороны травмы или, по показаниям, тивной аспирацией. Допускается введение резиновых перчаточн с обеих сторон.
ных дренажей между кожными швами.
При полном пересечении трахеи, в первую очередь, в ране Раны шеи, за исключением огнестрельных, должны быть нен проводят мероприятия по поиску ее каудального конца, интубан герметично зашиты с хорошей адаптацией кожных краев. Веден цию его и проведение адекватной искусственной вентиляции ние открытым методом допускается в исключительных случаях легких. (обширное загрязнение или инфицирование).
При сочетанном повреждении органов шеи, после адекватнон Строгое следование описанным принципам позволяет улучн го восстановления дыхания, производят реконструкцию магистн шить результаты лечения пострадавших с ранениями и поврежн дениями шеи.
ральных артерий, принимающих участие в кровоснабжении гон ловного мозга (общая и внутренняя сонные артерии). Если имеется протяженный дефект стенки артерии и ее невозможно восстановить наложением шва конец-в-конец, до проведения реконструктивной сосудистой операции кровообращение восстан навливают временным сосудистым шунтированием.
Поврежденные магистральные вены, за исключением подн ключичной, а также наружная сонная, позвоночная и артерии меньшего диаметра перевязывают.
Дыхательные пути при наличии технических возможностей восстанавливают, как правило, одновременно накладывают тран хеостому. При невозможности восстановления дыхательных пун тей, для обеспечения дыхания накладывают трахеостому тем или иным способом.
Ранения стенки пищевода ушивают. Если объем травмы стенн ки пищевода не позволяет произвести его реконструкцию, пон врежденные участки выводят на кожу в виде губовидных свин щей, или каудальный конец заглушают, а краниальный выводят в виде губовидного свища (эзофагостомия) и накладывают гаст ростому.
Поврежденные паренхиматозные органы шеи ушивают для создания надежного гемостаза. При значительном объеме травн мы подчелюстной слюнной железы ее удаляют.
Предпринимают попытку перевязки поврежденного грудного лимфатического протока.
Цель хирургического вмешательства при ранении или пон вреждении шеи Ч остановка кровотечения и лимфореи, макси 14. Многотомное руководство по хирургии. Том 4. Нейрохирурн СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ гия. Последствия повреждений центральной нервной системы, забон левания позвоночника, спинного мозга и его оболочек. Заболевания вегетативной нервной системы / Под. ред. Б. Г. Егорова. Ч Медгиз, 1963. - 667 с.
15. Нидерле Б., Томан Я., Кунц 3. и соавт. Экстренные специальн ные оперативные вмешательства. Ч Прага.: Мед. Изд-во Авице нум, 1984. Ч 241 с.
1. Бисенков Л. Н. Хирургия огнестрельных ранений груди. Рукон 16. Оперативная хирургия / Под ред. И Литтмана. Ч Будапешт:
водство для врачей. СПб: Изд-во Гиппократ, 2000. Ч 307 с.
Изд-во Академии наук Венгрии, 1981. Ч 1175 с.
2. Бисенков Л. Н., Зубарев П. Н., Трофимов В. М., Шалаев С. А., 17. Основы оперативной хирургии / Под ред. чл. кор. РАМН Ищенко Б. И. Неотложная хирургия груди и живота. Ч СПб: Изд-во проф. С. А. Симбирцева Ч СПб: Изд-во Гиппократ, 2002. Ч 631 с.
Гиппократ, 2002. Ч 510 с.
18. Рудаков Б. Я. Поражающее действие огнестрельных ранящих 3. Гирголав С. С. Огнестрельная рана. Ч Изд. Военно-медицинн снарядов // Диагностика и лечение ранений / Под ред. Ю. Г. Шан ской академии им. С. М. Кирова, 1956. Ч 330 с.
пошникова. Ч М.: Медицина, 1984. Ч С. 21Ч59.
4. Горбунов В. А., Сычев А. И., Акбаев Р. С. Тяжелая травма шеи 19. Скоромец А. А. Топическая диагностика заболеваний нервной вторичными ранящими предметами // Воен.-мед. жур. Ч 1996. Ч системы. Ч Л., Медицина, Ленинградское отделение. Ч 1989. Ч № 6. - С. 48-49.
320 с.
5. Еланцев Б. В. Оперативная оториноларингология. Ч Алма-Ата, 20. Стильман Р. М. Хирургия. Учебное пособие для врачей. Издан 1959. - 483 с.
ние 3-е / Под ред. Симбирцева С. А., Бубнова А. Н. Пер. с англ. Ч СПб: Изд. СПбМАПО, 1995. - 443 с.
6. Золотко Ю. Л. Атлас топографической анатомии человека.
Часть 1. Голова и шея. Ч М.: Медицина, 1964. Ч 214 с.
21. Шапошников Ю. Г., Решетников Е. А., Михопулос Т. А. Пон вреждения живота. Ч М., Медицина, 1986. Ч 254 с.
7. Интенсивная терапия. Пер. с англ. доп. / Под ред. А. И Марн тынова. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. - 639 с.
22. Швырков М. Б,, Буренков Г. И., Деменков В. Р. Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи. Руководство для врачей / Под 8. Комаров Б. Д., Каншин Н. Н., Абакумов М. М. Повреждения пин ред. М. Б. Швыркова. Ч М., Медицина, 2001. Ч 397 с.
щевода. Ч М.: Медицина, 1981. Ч 175 с.
23. Юмащев Г. С. Травматология и ортопедия. Ч М., Медицина, 9. Ким Е. Г. Диагностика и лечение проникающих повреждений 1977. - 504 с.
глотки и шейного отдела пищевода. Дисс.... канд. мед. наук. СПб., 2003. - 149 с.
24. Alveryd A. Parathyroid glands in thyroid surgery. Ч Acta chir.
Scand., 1968, S. 389. - P. 1-120.
10. Костюченко А. Л., Гуревич К. Я., Лыткин М. И. Интенсивная терапия послеоперационных осложнений. Руководство для врачей.
25. Apffelstaedt J. P., Muller R. Results of mandatory exploration for СПб.: СпецЛит., 2000. - 575 с.
penetrating neck trauma // World J. Surg. Ч 1994. Ч V.18. Ч P. 917-920.
11. Лойт А. А., Каюков А. В. Хирургическая анатомия головы и шеи. - СПб., 2002. - 224 с.
26. Applegate L. J., Pritz M. В., Pribram H. F. Traumatic Pseudoaneu rism of the Cervical Carotid Artery: The Valui of arteriography // Neuroн 12. Лукьяненко А. В. Ранения лица. Иллюстрированное руководн surgery. - 1990. - V. 26. - N 2. - P. 312-315.
ство. Ч М.: Медицинская книга, Н. Новгород: изд-во НГМА, 2003. - 164 с.
27. Ary R. D., Waldrop R. D., Harper D. E. The increasing burden of pediatric firearm injuries on the emergency department // Pediatric 13. Малеев Ю. В. Хирургическая анатомия щитовидной железы в Emergency Care. - 1996. - V. 12. - N 6. - P. 391-393.
связи с типовыми особенностями шеи. Авт. дис. канд. мед. наук.
Воронеж, 1999. Ч 24 с.
28. Asensio J. A., Valenziano С P., Falcone R. E. Grosh J. D. Manageн ment of penetrating neck injuries. The controversy surrounding zone injuries // Surg. Clin. North. Am. - 1991. - V. 71. - P. 267-296.
43. Demetriades D., Theodorou D., Cornwell E., et al. Transcervical 29. Bladergroen M. R., Lowe J. E., Postlethwalt M. D. Diagnosis and gunshot injuries: mandatory operation is not necessary // J. Trauma. Ч recommended management of esophageal perforation or rupture // Ann 1996. - V. 40. - N 5. - P. 758-760.
Thorac. Surg. - 1986. - V. 42. - P. 235-239.
44. Dajee A. Thoracic duct injury. In Cervicothoracic Trauma. Trauma 30. Blickenstaff K. L., Weaver F. A., Yellin A. E., et al. Trends in the Menegment. 3 / Ed. by Blaisdell F. W., Trunkey D. D., New York. Ч 1986. - P. 293-300.
management of traumatic vertebral artery injuries. Am. J. Surg. Ч 1989. - V. 158. - P. 101-106.
45. Eggan J. Т., Jorden R. С Airway management, penetrating neck trauma // J. Emerg. Med. - 1993. - V. 11. - P. 381-385.
31. Bumpous, J. M. Whitt, P. D. et al: Penetrating injuries of the visceн ral compartment of the neck // Am. J. Otolaryng.. Ч 1999. Ч N 3. Ч 46. Feliciano D. V. A new look at penetrating caritic artery injuries // V.21. - P. 190- Adv. Trauma Crit Care. - 1994. - V. 9. - P. 319-345.
32. Carey M. E. Analysis of wounds incurred by U. S. army seventh 47. Feliciano D. V., Kenneth L. M., Graham M. J. Five-year experience corps personnel treated in corps hospitals during operation Desert Storm, with PTFE grafts in vascular wounds // Surgery. Ч 1985. Ч V. 25, february 20 to march 10, 1991 // J. Trauma. - 1996. - V. 40. - N 3. N 1. - 71-82.
P. 165-169.
48. Flowers J. L., Graham S. M., Ugarte M. A., et al. Flexible endoscoн 33. Cogbill T. H., Sullivan H. Carotid artery pseudoaneurysm and pelн py for the diagnosis of esophageal trauma // J. Trauma. Ч 1996. Ч let embolism to the middle cerebral artery following a shotgun wound of V. 40. - N 2. - P. 216-266.
the neck // J. Trauma Injury, Infect., Crit. Care. Ч 1995. Ч V. 39. Ч 49. Fry W. R., Dort J. A., Smith R. S. et al. Duplex scanning replaces N 4. - P. 763-767.
arteriography and operative exploration in the diagnosis of potential cerviн 34. Cummings S. P., Wyatt D. A., Baker J. W., et al. Successful treatн cal vascular injury // Am. J. Surg. Ч 1994. Ч V. 168. Ч P. 693-695.
ment of postoperative chylothorax using an external pleuroperitoneal 50. Gallia L. J. Laringotracheal Trauma. In Cervicothoracic Trauma.
shunt // Ann. Thorac. Surg. - 1992. - V. 54. - P. 276-278.
Trauma Menegment. V. 3 / Ed. by Blaisdell F. W., Trunkey D. D. New 35. Dajee A. Phrenic nerve and diaphragm injuries // Trauma Meneg York. - 1986. - P. 117-128.
ment. 3 / Ed. by Blaisdell F. W., Trunkey D. D., New York. - 1986. 51. Ginzburg E., Montalvo В., LeBlang S., et al. The use of duplex ultн P. 282-291.
rasonography in penetrating neck trauma // Arch Surg. Ч 1996. Ч 36. Demetriades D., Stewart M. Penetrating injuries of the neck // Ann.
V. 131. - P. 691-693.
R. Coll. Surg. Engl. - 1985. - V. 67. - P. 71- 52. Herskowitz M. M., Lefton D., Sclafani S. J. Gunshot wound to the 37. Demetriades D., Rabinowitz В., Pezikis A., et al. Subclavian vascular area of a congenitally absent internal carotid artery: Case report // J. Traн injuries // Br. J. Surg. - 1987. - V. 74. - P. 1001-1003.
uma. - 1993. - V. 34. - N3. - P. 443-444.
38. Demetriades D., Skalkides J., Sojianos C, et al. Carotid artery injuн 53. Hirshberg A., Wall M. J., Johnston R. H., et al. Transcervical gunsн ries: Experience with 124 cases // J. Trauma. Ч 1989. Ч V. 29. Ч hot injuries // Am. J. Surg. - 1994. - V. 167. - P. 309-312.
P. 91-94.
54. Inderbitzi R. G, Krebs Т., Stireman T, Ulrich A. // Trearment of 39. Demetriades D. Surgical management of post-traumatic parotid sia postoperative chylothorax by fibrin glue application under thorascopic loceles and fistulae // Injury. - 1991. - V. 22. - P. 183-184. view with use of local anesthesia // J. Cardiovasc. Surg. Ч 1992. Ч V. 104. - P. 209-210.
40. Demetriades D., Charalambides D., Lakhoo M. Physical examinatiн on and selective conservative management in patients with penetrating inн 55. Jenkins R. B. When are airgun pellets better left alone // Lanн juries of the neck // Br. J. Surg. - 1993. - V. 80. - P. 1534-1536.
cet. - 1985. - May. - P. 1213-1214.
41. Demetriades D., Asensio J. A., Thai E. Complex problems in penetн 56. Kendall J. L., Anglin D., Demetriades D. Penetrating neck trauн rating neck trauma // Surg. Clin. North. Am. Ч 1996. Ч V. 76, N 4. Ч ma // Emerg. Med. Clin. North. Am. - 1998. - V. 16. - P. 85-105.
P. 661-683.
57. Khan M. R., YousafN., Khan M., et al. Spent-bullet injuries in the 42. Demetriades D., Theodorou D., Asensio J. A., et al. Management head and neck region // J. Laryngol. And Otology. Ч 1985. Ч V. 99. Ч options in vertebral artery injuries // Br. J. Surg. Ч 1996. Ч V. 83. Ч P. 1319-1323.
P. 83-86.
58. Kupcha P. С, An H. S., Cotler J. M. Gunshot wounds to the cerviн 75. Reid J. D., Weigelt J. A. Forty-three cases of vertebral artery trauн cal spine // Spine. - 1990. - V. 15. - N 10. - P. 1058-1063. ma / J. Trauma. - 1988. Ч V. 28. Ч P. 1007-1012.
59. Levine E. A., Alverdy J. С Carotid-esophageal Fistula following a 76. Roden D. M., Pomeranttz. Penetrating injuries to the neck: A safe, selective approach to the management // Am. Surg. Ч 1993 Ч V 59 Ч Penetrating Neck Injury: Case Report // J. of Trauma. Ч 1990. Ч P. 750-753.
V. 30. - N 12. - P. 1588-1590.
60. Moloney J. V., Spencer F. С The nonoperative trearment of trauн 77. Sclafani S. J., Scalea Т. М., Wetzel W. et al Internal Carotid Arteн ry Gunshot Wounds // J. Trauma Inj., infect., Critical Care. Ч 1996. Ч matic chylothorax // Surgery. Ч 1956. Ч V. 40. Ч P. 121.
V. 40. - N 5. - P. 751-757.
61. McConnell D. В., Trunrey D. D. Management of penetrating trauн 78. Selle J. G. Chylothorax: Indications for surgery // Ann. Surg Ч ma to the neck // Adv. Surg. - 1994. - V. 27. - P. 97-127.
1973. - V 177. - P. 245.
62. Menawat S. S., Dennis J. W., Laneve L. M., et al. Are arteriograms 79. Song D. H., Naude G. P., Gilmore D. A., et al. Gang warfare: mediн necessary in penetrating zone 11 neck injuries // J. Vase. Surg. Ч cal repercussions // J. Trauma: Inj., Infect., Crit. Care. Ч 1996 Ч 1992. - V. 16. - P. 397-401.
V. 40. - N 5. - P. 810-815.
63. Miller R. E., Hieshima G. В., Gianotta S. L., et al. Acute traumatic 80. Stafford N, Bag/ey J., Randall C. Assessment of bullet injuries in vertebral arteriovenous fistula: Balloon occlusion with the use of contralaн the neck // J. Laryngology and Otology. Ч 1985. Ч V. 99. Ч teral approach // Neurosurgery. Ч 1984. Ч V. 14. Ч P. 225-228.
P. 1315-1318.
64. Nahum A. M. Immediate care of acute blunt laringeal trauma // 81. Steel J. A., McBride S. J., Kelly J., et al. Plastic bullet injuries in J. Trauma. - 1969. - V 9. - N 112.
Nothern Ireland: experiences during a week of civil disturbance // J. Traн 65. О'Neil M. Pharingoesophageal injury. Cervicothoracic Trauma. In uma Inj., infect., Critical Care. Ч 1999 Ч V. 46. Ч N 4. Ч P. 711-714.
Trauma Menegment. V. 3 / Ed. by Blaisdell F. W., Trunkey D. D. New 82. Stein M., Mirvis S. E., Wiles С. Е. Delayed embolization of shotн York. - 1986. - P. 103-116.
gun pellet from the chest to the middle cerebral artery // J. Trauma Inj., 66. Netter F. N. Atlas of human anatomy // Ciba Pharmaceuticals Diн infect., Critical Care. Ч 1995. Ч V 39. Ч N 5. Ч P. 1006-1009.
vision. Ciba-Geigy Corporation. USA. Ч 1989. Ч P. 514.
83. Stiernberg C. M., Jahrsdoerfer R. A., Gillenwater A. G et al. Gunsн 67. Ordog G. J., Albin D., Wasserberger J., et al. 110 Bullet Wounds to hot wounds to the head and neck // Arch Otolaryngol. Head Neck the Neck // The J. of Trauma. - 1985. - V. 25. - N 3. - P. 238-246.
Surg. - 1992. - V. 118. - P. 592-597.
68. Panetta T. F., Sales С M., Marin M. L., et al. Natural history, 84. Sulek M., Miller R. H., Mattox K. L. The management of gunshot duplex characteristics, and histopathologic correlation of arterial injuries and stab injuries of the trachea // Arch. Otolaryngol. Ч 1983. Ч in canine model // J. Vase Surg. - 1992. - V. 16. - P. 867-876.
V 109. - P. 56-59.
69. Perry M. O. Carotid and vertebral artery injuries. In Management 85. Tekavcic I., Smrkolj V. A. The path of a wounding Missile along of acute vascular Injuries. Ч Baltimore. Ч 1981. Ч P. 67-86.
the spinal canal // Spine. Ч 1996. - V 21. - N 5. - P. 639-641.
70. Phillips C. D. Emergent radiologic evaluation of the gunshot woн 86. Timberlake G. A., Rice J. C., Kerstein M. D. et al. // Penetrating und victim // Radiol. Clin. N. A. - 1992. - V. 30. - N. 2 injury to the carotid artery. A reappraisal of management. Ч 1989. Ч P. 307-324.
V. 55. - P. 154-157.
71. Radhakrishnan J., Fernandez L., Geissler G. // J. Pediatric Surg. Ч 87. Vanlierde R. R. Post-traumatic asymptomatic saccular aneurism of 1996. _ V. 31. - N 10. - P. 1407-1408.
the internal carotid artery // J. of Laringology and Otology. Ч 1989. Ч 72. Ramadan F., Rutledge R., Oiler D., et al. Carotid artery trauma: V. 103. - P. 115-116.
A review of contemporary trauma center experiences // J. Vase. Surg. Ч 88. Velmahos G. C., Souter I., Degiannis E. et al. Selective surgical maн 1995. - V. 21. - P. 46-55.
nagement in penetration neck injuries // Cfn. J. Surg. Ч 1994. Ч 73. Rao P. V., Rao R. I., Sharma P. et al. Cervical vascular injuries: V. 37. - P. 487-491.
A trauma center experience // Surgery. Ч V. 114. Ч N 3. Ч P. 527-531.
^ 89. Ward R. E. Injury to the cervical cerebral vessels. Cervicothoracic 74. Reddick E. J., Carter P. L., Bickerstaff L. et al. // Ann Emergency Trauma. Trauma Menegment. V. 3 / Ed. by Blaisdell F. W., Trunн key D. D. New York. - 1986. - P. 262-281.
Med. - 1985. - V. 14. - N 11. - P. 1108-1111.
156 90. YilmazA. Т., Arslan M., Demirkilic U. et al. Missed Arterial Injuries in Military Patients // Am. J. Surg. - 1997. - V. 173. - P. 110-114.
91. Young W. F, KatzM. Rr, Rosenwasser R. H. Spontaneous migratiн on of an intracranial bullet into the cervical canal // South. Med- J- Ч 1993. - V. 86. - N 5. - P. 557-559.
92. Zipnick R. I., Scalea T. M., Trooskin S. Z. et al. Hemodinarfiic resн ponses to penetrating spinal cord injuries // J. Trauma. Ч 1993. Ч V. 35. - N 4. - P. 578-583. ОГЛАВЛЕНИЕ 93. Zoetmulder F., Rutgers E., Baas P. Thoracoscopic ligation of a thoн racic duct leakage // Chest. - 1994. - V. 106. - P. 1233-1234.
Вступление Глава 1. Хирургическая анатомия шеи Глава 2. Оказание помощи пострадавшим с ранениями шеи на догоспитальном этапе и в условиях стационара Глава 3. Лечение ларинготрахеальной травмы шеи Глава 4. Лечение фарингоэзофагеальной травмы шеи Глава 5. Лечение повреждений магистральных сосудов шеи Глава 6. Лечение повреждений грудного лимфатического протока на шее Глава 7. Лечение повреждений шейного отдела спинного мозга и магистральных нервов на шее Глава 8. Лечение повреждений подчелюстной слюнной и щитовидной желез Глава 9. Особенности огнестрельных ранений шеи Глава 10. Послеоперационное лечение пострадавших с повреждениями шеи Заключение Список литературы КНИГА-ПОЧТОЙ Россия, СПб, 191186, а/я 44 ЭЛБИ Куда ХХХХХХ Кому Организация Тел: ( ) факс: ( ) E-mail:
Код Наименование Цена, Коли книги руб чество 001 Хачкурузов С. Г.
УЗИ в гинекологии симптоматика, диагностические трудности и ошибки 010 Зайчик. А. Ш., Чурилов Л. П.
Патофизиология. Учебник для медицинских ВУЗов Том 1. Общая Патофизиология, издание 2-е ОН Зайчик А. Ш., Чурилов Л. П.
Патофизиология. Учебник для медицинских ВУЗов Том 2. Основы патохимии издание 2-е 022 Зайчик А. Ш., Чурилов Л. П.
Патофизиология. Учебник для медицинских ВУЗов Том 3. Механизмы развития болезней и синдромов 033 Цветков Э.А.
Аденотонзиллиты и их осложнения у детей. Лимфоэпителиальное глоточное кольцо в норме и патологии 038 Карпов О.И. и др.
Фармакотерапия внутренних болезней 043 Строев Ю.И., Чурилов Л.П.
Ожирение у подростков 044 Лохов М.И., Фесенко Ю.А., Рубин М.Ю.
Плохой хороший ребенок ( проблемы развития, нарушения поведения, внимания, письма и речи ) 045 Американская Диабетическая Ассоциация (перевод с англ.) Диабет от А до Я Ч Необходимые Вам знания о сахарном диабете в простом изложении 046 Тюрин И.Е.
Компьютерная томография органон грудной полости 048 Р.К.Данилов, А.А.Клишов, Т.Г.Боровая ИД№01520от14. 04 Гистология. Учебник. (с приложением Ч CD диск) Издательство ЭЛБИ-СПб 049 Биневич В.М. 215 195197 г Санкт-Петербург, Лабораторный пр 23, an@elbi ярЬ su Пункции и катетеризации в медицине Подписано в печать 01 02 04 Формат 60x84 7, Печать офсетная Бумага офсетная Гарнитура Петербург Объем 9 п.л Тираж 1000 экз 050 Б.И.Шулутко, С.В.Макаренко Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней Заказ № 051 Маркова И.В., Михайлов И.Б.
Лекарства для детей. Справочник для врачей и родителей 110 Отпечатано в тип. ООО АНТТ-Принт, 12-ая Красноармейская д. При заказе книг на сумму свыше 900 рублей Ч скидка 10% Заказать книги и получить полный прайс-лист на медицинскую литературу можно послав письмо по электронной почте в произвольной форме, обязательно указав: ФИО, Почтовый адрес, Электронный адрес. Письма посылать по адресу: aas@elbi.spb.su
Pages: | 1 | 2 | 3 |
Книги, научные публикации