Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | 3 | ВСТУПЛЕНИЕ Трунин Е. М., Михайлов" А. П. ...
-- [ Страница 2 ] --снизить, послеоперационную летальность.
Под нашим наблюдением нахон По сведениям J. L. Kendall и соавт. (1998), при выявлении пон дился пациент с ранением шейн вреждений пищевода позже 12 часов после получения травмы ного отдела пищевода тонкой летальность возрастает с 11% до 17%. По данным М. R. Bladerg металлической стружкой. Хин roen и соавт. (1986), первичный шов пищевода в течение 24 ча рургическая обработка у него сов после получения травмы приводит к выздоровлению в 92% была ограничена удалением наблюдений. В то же время ушивание раны пищевода после инородного тела через разрез 24 часов уменьшает вероятность выздоровления до 67%.
кожи размером не более 1 см, G. С. Velmahos и соавт. (1994) приводят сведения о 108 постран без адекватного дренирования и Рис. 4.4. Рентгенограмма давших с травмами глотки и пищевода. По сведениям авторов, в ушивания раны стенки пищевон Острый гнойный медиастинит группе лиц, оперированных до 24 часов после травмы, летальных да. Уже через 3 суток на фоне после ранения шейного отдела исходов не было, а из 11 пациентов, диагноз у которых был устан антибактериальной терапии у пищевода. Резкое расширение верхнего отдела средостения новлен после 24 часов от момента повреждения пищевода или него развились явления гнойн глотки, умерли от гнойно-септических осложнений 4 (36%). Me- но-септического шока и гнилон ханизм развития воспалительных изменений связан с попадани- стного медиастинита.
ем инфицированного содержимого из просвета глотки или пи Хирургическое вмешательство при проникающем ранении глотн щевода в шейно-медиастинальное пространство. Обычно такой ки и шейного отдела пищевода. Оптимальным доступом к глотке заброс из раны возникает при усилении давления в проксимальн и шейному отделу пищевода при проникающей травме является ных отделах желудочно-кишечного тракта, например при рвоте.
разрез по переднему краю грудинноключичнососцевидной мышн При этом инфицированное химически активное содержимое цы (продольная колотомия по Разумовскому-Розанову) глотки и пищевода распространяется по рыхлой клетчатке пара эзофагеального пространства в клетчатку средостения. Именно поэтому вторым основополагающим принципом успешного лен чения данной категории пострадавших является раннее и адек ватное дренирование клетчаточных пространств. Третий прин цип Ч надежное устранение вытекания инфицированного содержимого из просвета пищевода путем тщательного ушива ния дефекта в стенке глотки или пищевода. Четвертый прин цип Ч обязательное назначение современных антибиотиков ши рокого спектра действия для профилактики и лечения в послеоперационном периоде гнойно-септических осложнений.
Пятый принцип Ч адекватная нутриционная поддержка с использованием сбалансированного энтерального или парентен рального питания, обеспечивающего восполнение энергетиче ских затрат организма. Подход к лечению больных с поврежде нием глотки и шейного отдела пищевода должен быть строго индивидуализированным. Некоторые авторы считают, что при отсутствии септических осложнений и небольших по размеру повреждениях бывает достаточным исключить прием пищи и жидкости через рот, назначить антибиотики и внутривенное вве дсние жидкостей. Однако при таком подходе, даже при точечном Рис. 4.5. Компьютерная томограмма средостения ранении стенки пищевода или глотки, не всегда удается избе- при остром гнойном медиастините (рис. 2.3, 4.6). Такой до- рации, что несколько улучшало обзор в операционной ране. Опн ступ использован нами в тимальным методом обезболивания при ранениях глотки или 81,6% наблюдений. Чаще пищевода является эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами.
пользуются левосторон- Хирургическое вмешательство при ранении гортани и шейного ним доступом, учитывая отдела пищевода должно быть направлено на:
особенности расположен 1. Устранение дефекта стенки поврежденной глотки или пин ния пищевода на шее, щевода.
однако в случае располон 2. Адекватное дренирование парафарингеальной или параэзо жения раны на правой фагеальной клетчатки.
боковой стенке более 3. Выключение поврежденного участка из акта питания для удобным доступом станон создания функционального покоя и адекватных условий заживн вится правосторонняя ления ран стенок глотки или пищевода.
колотомия. Иногда быван 4. Устранение повреждений смежных анатомических струкн ет необходимым испольн тур и повреждения органов в других анатомических областях при зование двухстороннего сочетанных травмах.
доступа. В 14,3% доступ При точечном ранении стенки пищевода, когда при тщатен был нами использован льной ревизии дефект обнаружить не удается, возможно огран одновременно с двух сто- ничиться только выполнением дренирования параэзофагеальной рон. При отсутствии со- клетчатки с активной аспирацией и одновременной массивной четанных повреждений антибактериальной терапией. В этих случаях требуется исключен основного сосудисто-нер- ние поступления пищи и жидкости через рот на 5Ч7 суток и вного пучка, его вместе с применение пероральных противовоспалительных препаратов грудинноключично-сосце- (диатризоат), создающих высокую концентрацию препарата в видной мышцей отводят сглатываемой пострадавшим слюне. В этих ситуациях в последун крючком Фарабефа лате- ющем может сформироваться небольшая фистула, опасность кон рально. После этого укан торой невелика, так как поступающее из нее содержимое отгран зательным пальцем пран ничено от окружающих тканей и не может распространяться в Рис. 4.6. Доступ вой руки нащупывают заднее средостение.
к шейному отделу пищевода [9] шейный отдел позвоночн При выявлении повреждения глотки его следует ушить однон 1 Ч передние ярёмные вены;
2 Ч грудино ключично-сосцевидная мышца;
3 Ч основной сосу- ника. Затем разворачиван рядным или двухрядным узловым швом из рассасывающегося дистонервный пучок шеи;
4 Ч гортань;
5 Ч щитон ют палец ладонной пон материала.
видная железа;
6 Ч пищевод;
7 Ч позвонок верхностью кпереди, М. Б. Швырков и соавт. (2001) рекомендуют ушивать рану нащупывают шейный отн глотки в поперечном, а рану пищевода в продольном направлен дел пищевода. Для удобства идентификации пищевода необхон ниях. Для лучшей визуализации дефекта стенки пищевода рекон димо ввести в его просвет толстый желудочный зонд. Следует мендуется перед ушиванием ввести в просвет пищевода толстый помнить, что в трахеопищеводной борозде располагаются возн желудочный зонд, который позволяет адекватно наложить швы вратные гортанные нервы, повреждение которых приводит к па-;
на рану. Рану пищевода можно ушивать как однорядным, так и резу соответствующей половины гортани и одноименной голосон двухрядным швом, причем при условии отсутствия воспалительн вой связки. Двухстороннее повреждение нервов при грубых ных изменений стенки поврежденного пищевода желательно нан манипуляциях в зоне расположения шейного отдела пищевода ложить двухрядный узловой шов атравматическим шовным ман приводит к парезу обеих голосовых связок, что в ряде случаев, териалом.
при сужении голосовой щели менее 1,5-2 мм, требует налон Первый ряд швов накладывают через все слои по Пирогову Ч жения трахеостомы для дыхания. Для облегчения доступа при Матешуку, таким образом, чтобы узлы после завязывания нахон стандартной описанной выше укладке больного в ряде случаев дились в просвете пищевода. Второй ряд швов следует накладын голову поворачивали в сторону, противоположную стороне oпe вать только с захватом мышечного слоя и адвентициальной обо губовидного свища и ушиван ние просвета каудального отн дела поврежденного пищевода с одновременным наложенин ем гастростомы для питания.
В этом случае в последующем производится пластическое замещение утраченной стенки пищевода для восстановления пассажа пищи. В наших нан Рис. 4.7. Методика ушивания дефекта шейного отдела пищевода |9| блюдениях ни разу не потрен бовалось производить резекн цию пищевода по поводу его лочки (рис. 4.7). Использование в качестве шовного материала ранения. Такое оперативное при ушивании ран глотки или пищевода кетгута в настоящее вмешательство в ряде случаев время представляется не очень оправданным. Этот материал, бывает необходимым при хин даже при использовании современных способов его изготовлен мическом ожоге пищевода.
ния, обладает недостаточной прочностью и устойчивостью в условиях возможного присоединения инфекционных осложнен Для создания функцион ний в присутствии активных ферментов слюны и желудочного нального покоя тканям в зоне содержимого при появлении рвоты. Поэтому лучше использон повреждения в большинстве вать, современный абсорбирующийся шовный материал на оснон случаев достаточно использон ве производных полигликолевой кислоты (дексон, викрил, мо- вать установку тонкого зонда нокрил, максон и т. д.). Даже при кажущейся надежности швов из термолабильного материала стенки пищевода, рекомендуется обязательно укреплять их лин через нос (рис. 4.9). Эта метон нию наложением дополнительных тканей в виде заплаты, пон дика применена нами в 86,7% при ранениях глотки и пищен крывающих второй ряд швов по периферии закрытого дефекта.
вода. Она позволяет на срок Лучше использовать участок мышечной ткани на питающей до 14 суток обеспечить адекн ножке. В наших наблюдениях производилось укрепление стенки ватное энтеральное питание и пищевода участком грудинноключично-сосцевиднои мышцы на Рис. 4.8 Шейная эзофагостома [16J не ухудшает репаративных питающей ножке. Даже при выраженных воспалительных измен а) ушивание просвета каудального процессов в зоне заживления нениях стенки пищевода в зоне дефекта считаем оправданным участка поврежденного пищевода;
б) выведение орального участка раны. Мы считаем необходин наложение хотя бы однорядных швов для попытки закрытия де пищевода на кожу в виде полного мым фиксировать зонд швом к фекта с последующим укреплением их линии мышцей на питаюн губовидного свища крылу носа, так как при тяже щей ножке по вышеописанной методике. В наших наблюдениях лом сочетанном характере травмы и спутанном сознании постран ушивание стенки глотки или пищевода произведено в 81,6%, давшего зонд часто удаляется самим пациентом, а повторное его причем в 8,2% случаев после ранения прошло более 6-12 часов, введение может вызвать травму ушитой стенки глотки или пищен а в 2% Ч около 24 часов. При значительных повреждениях стенн вода. Гастростомия показана в следующих ситуациях:
ки глотки или пищевода, окружающих тканей шеи и выраженн ных воспалительных изменениях, можно ограничиться только 1. Наличие тяжелых гнойных осложнений в виде обширной широким открытым дренированием зоны повреждений, с обязан (иногда гнилостной) флегмоны шеи или гнойного медиастинита.
тельным отграничением заднего средостения у верхней апертуры 2. Наличие травмы пищевода с дефектом его стенки на зна грудной клетки в первой анатомической зоне шеи. В этом случае чительном протяжении.
благоприятным исходом лечения является формирование эзофа 3. При поздних сроках оперативного вмешательства (более гостомы (рис. 4.8). Подобным образом мы вынуждены были пон 24 часов после получения травмы) и обширных повреждениях ступить в 18,4% наблюдений. При полной утрате участка стенки шеи, когда велика вероятность тяжелых гнойных осложнений.
пищевода в шейном отделе возможно выведение орального учан стка пищевода на кожу левой половины шеи в виде полного Дренирование раны шеи явн ляется одним из ключевых мон ментов оперативного лечения повреждений глотки и шейного отдела пищевода. Использован ние марлевых тампонов или ту рунд для проведения дренирован ния нецелесообразно, так как марля быстро пропитывается раневым содержимым и через несколько часов, при условии обильного отделяемого из раны, 4.10. Дренирование зоны повреждения глотки или шейного отдела пищевода дренажом Редона [9| тампон становится своего рода пробкой, препятствующей оттон ку раневого содержимого. Наин лучшим способом дренирования является активная аспирация с небольшим разряжением (для предотвращения присасывания) Рис. 4.9. Выключение из процесса через синтетические трубки с питания шейного отдела пищевода. большим количеством боковых путем введения назогастрального зонн да [9| отверстий. Мы отдаем предпочн тение стандартному дренирован нию по Редону с помощью полихлорвиниловых гармошек обън емом 500 мл (рис. 4.10). Такой дренаж позволяет создать хорошее разряжение, а достаточный объем приемного резервуара не требует очень частой его замены. При этой методике нагноен ние раны имело место в 14,3%. В ряде случаев может применятьн ся пассивное дренирование с использованием трубчатых дренан жей или резиновых выпускников из разрезанных вдоль трубок или полос перчаточной резины. Эта методика по нашим наблюн Рис. 4.11. Шейная медиастинотомия при травме пищевода дениям более часто приводит к гнойным осложнениям (22,8%).
на шее и инфицировании верхнего средостения [16] Трубчатые дренажи при ранении глотки или пищевода лучше выводить через контрапертуры для предотвращения возможного Операцию при инфицировании верхнего средостения заканн инфицирования по ходу выведенных дренажей операционной чивают его дренированием. Для этого грудиноключично-сосце раны. В то же время при надежно ушитой ране и невысоком видную мышцу отводят латерально, а грудино-подъязычную риске воспалительных осложнений дренаж для улучшения косн мышцу Ч медиально. Препаровкой между этими мышцами обн метического результата может быть выведен у нижнего края операционной раны. При необходимости изоляции верхнего нажают щитовидную железу и отводят ее кверху и медиально.
средостения, как правило, используют рыхлое тампонирование Пальпаторно обнаруживают трахею и отводят ее медиально, а параэзофагеальной клетчатки у верхней апертуры грудной клетн основной сосудисто-нервный пучок шеи (удается легко найти ки. В этом случае при появлении инфицирования раны шеи не его по пульсации сонной артерии) Ч латерально. Тупо пальцем следует часто менять тампон, так как его извлечение может отн вдоль пищевода проникают в средостение, санируют его и дрен крыть доступ к распространению инфицированного выпота в нируют трубкой, введенной вдоль пальца. Рану ушивают до дрен заднее средостение.
нажа редкими швами (рис. 4.11).
В случае высокой вероятн гренное бактериологическое исследование с определением чувстн ности инфицирования или вительности микрофлоры, интраоперационно используются антин несостоятельности швов, биотики широкого спектра, чаще из группы цефалоспоринов предпочтительнее испольн 1-2-й генерации. Нами с успехом опробованы следующие схемы зовать проточно-аспираци применения антибиотиков при ранениях глотки и пищевода:
онное дренирование раны 1. Цефалоспорины первой генерации + аминогликозиды.
шеи по Н. Н. Каншину 2. Полусинтетические пенициллины + аминогликозиды.
(рис. 4.12). В этой ситуации При неосложненном течении послеоперационного периода очень важно добиваться курс антибактериальной терапии составляет 5Ч6 суток. В случае адекватного оттока введенн присоединения гнойных осложнений производят смену антибакн ного в рану промывного анн териальных препаратов, при этом назначают цефалоспорины тисептического раствора, 2-3-й генерации или макролиды в сочетании с метронидазолом.
так как в противном случае При гнойном медиастините назначаются антибиотики резерва из жидкость может распростран группы кабапенемов.
няться под действием силы Для проведения энтералыюго зондового питания в раннем тяжести по рыхлой параэзо послеоперационном периоде, когда не исключаются явления пан фагеальной или паратрахе реза кишечника, следует использовать ненасыщенные растворы альной клетчатке в заднее с легко расщепляемыми углеводами (5-10% раствор глюкозы), а средостение, приводя к его в последующем Ч питательные смеси с высоким уровнем содерн инфицированию. Такое дрен жания белка (изокал и т. п.). Нами в течение многих лет для нирование проводится в тен проведения энтерального питания на срок до 10 суток успешно чение 5-7 суток после опен применяется жидкая пища (слабосладкий компот или куриный рации.
бульон).
Для уменьшения болей На 6-е сутки после оперативного вмешательства при блан при глотании, дисфагии и гоприятном течении и отсутствии клинических данных о возн Рис. 4.12. Система для промывания нарушении дыхания некотон никновении осложнений желательно выполнить пациенту и активного дренирования рые авторы предлагают исн средостения [8] контрастное исследование пищевода с применением жидких пользовать различные виды водорастворимых контрастных препаратов для исключения несон блокад (тригеминосимпати стоятельности швов и решения вопроса о возможности перевода ческую, наружную шейную или внутриглоточную).
больного на пероральное питание. Если подозревается несостоян Инфузионно-трансфузионная терапия применяется для корн тельность швов глотки или пищевода, рентгенологическое исн рекции гиповолемии, нормализации реологических, биохимичен следование может быть выполнено и в более ранние сроки. Дрен ских и осмотических свойств крови, а также с целью дезинтокн нажи следует сохранять у больного после разрешения приема сикации и парентерального питания. Чаще применяются пищи на 24Ч48 часов для того, чтобы убедиться, что пассаж стандартные схемы инфузионно-трансфузионной терапии, инн пищи по пищеводу не вызвал несостоятельности швов или форн дивидуализированные в зависимости от тяжести полученных пон мирования свища.
вреждений, объема кровопотери, появления и тяжести выраженн Результаты лечения повреждений глотки и шейного отдела ности послеоперационных осложнений.
пищевода существенно зависят от объема полученных постран Особенности послеоперационного периода. Всем пациентам с давшим повреждений, методики оперативного вмешательства ранениями глотки и пищевода антибактериальную терапию слен (была ли возможность произвести качественное ушивание ден дует начинать на операционном столе после установления тяжен фекта), наличия плевральных или медиастинальных осложнен сти полученных повреждений. Антибактериальную терапию жен ний, повреждений других органов и осложнений этих других пон лательно проводить после идентификации патологической вреждений. Чаще отмечаются гнойные осложнения со стороны микрофлоры и выявления ее чувствительности к антибиотикам операционной раны. По нашим наблюдениям, нагноение операн экспресс-методами. Когда условия не позволяют провести экс ционной раны и флегмона шеи выявлены в 31,4% лиц с повреж ГЛАВА дениями глотки и шейного отдела пищевода. По вполне понятн ным причинам, при проведении ушивания раны глотки или ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ пищевода гнойные осложнения на шее развивались реже Ч в МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ ШЕИ 20% (15% Ч нагноение раны и 5% Ч флегмона шеи). При не ушитом дефекте нагноение раны имело место в 44,4%, а флегмон на шеи в 11,1%. Несостоятельность швов развилась у 5% лиц с ранениями глотки или шейного отдела пищевода, причем у 1 больн ного ушивание дефекта глотки было выполнено через 3 часа пон сле травмы. В одном наблюдении отмечено формирование пи щеводно-трахеального свища. Свищи, как правило, формируютн ся в зоне прилегания скомпрометированной стенки пищевода к мембранозной части стенки трахеи. При раннем обнаружении свища (в пределах 24Ч48 часов от момента формирования) рекон мендуется раннее оперативное вмешательство, заключающееся в разделении фистулы, освежении ее краев и ушивании стенки каждого органа с интерпозицией между ушитыми дефектами xo-j рошо кровоснабжаемых неповрежденных тканей, например учан По литературным данным, при ранениях шеи повреждения стка грудиноключично-сосцевидной мышцы на питающей ножн сосудов встречаются приблизительно в 25% наблюдений. На пон ке. Попытка прямого разделения свища при его обнаружении вреждения магистральных артерий шеи приходится около 5% позднее 48 часов часто бывает неэффективной. В этом случае всех повреждений магистральных артериальных стволов (Perн после разделения свища рекомендуется выполнить широкое дрен ry М. О., 1981). Ранения сосудов шеи практически всегда происн нирование окружающих фистулу тканей, дистальный отдел пи-, ходят в результате проникающей колото-резаной или огнестрельн щевода заглушают, а проксимальный выводят на кожу шеи в ной травмы. По данным медицинского центра Нью-Йорка, среди виде губовидного свища. Дефект трахеи не ушивают и произвон дят ее интубацию. Пристальное внимание уделяют санации тра- 232 пациентов с проникающей травмой шеи ранения холодным оружием имели место в 43,9%, а огнестрельным Ч в 56,1% (Rao хеобронхиального дерева. Часто бывает необходимо наложить Р. V., et al, 1993). По нашим данным, на проникающие ранения трахеостому. Через 1Ч2 месяца свищ трахеи может самостоятельн шеи с повреждением магистральных сосудов приходится около но закрыться. Если этого не происходит, через 2-3 месяца после 0,6% случаев от всех лиц, поступающих в отделения неотложной купирования инфекционно-септических осложнений предприн хирургии больницы скорой медицинской помощи. Повреждения нимают попытку хирургического закрытия свища трахеи.
крупных артериальных и венозных стволов на шее выявлены в Летальность при ранениях глотки и пищевода зависит от возн 19,6% от всех пострадавших с ранениями шеи (рис. 5.1). Из них раста, сопутствующих заболеваний и травм, локализации и разн на ранения магистральных артерий приходится 43,9%. В основн мера повреждения, механизма травмы, интервала между получен ном ранения носили колото-резаный характер. На огнестрельн нием травмы и хирургическим вмешательством, объема и ные и ушибленные раны приходятся единичные наблюдения.
качества оказания хирургической помощи и, наконец, наличия Повреждения магистральных артерий на шее в результате тупой сопутствующих заболеваний самого пищевода. В самых тяжелых гравмы описываются в литературе достаточно редко, однако на случаях уровень смертности составляет 10Ч30%. Наши данные указывают на летальность в 4,1%. Причина смерти Ч ишемиче- самом деле они могут встречаться гораздо чаще, чем считается в настоящее время. Результатом такой травмы может быть разрыв ский инсульт на фоне острого тромбоза внутренней сонной арн интимы артерии без повреждения остальных слоев ее стенки. Ран терии и обильная аспирация крови у больного с сопутствующей зорванная интима подворачивается, затрудняя кровоток, и вызын тяжелой черепно-мозговой травмой.
вает тромбоз артерии в зоне повреждения. Такие травмы чаще встречаются на уровне общей или внутренней сонной артерии (Ward R. Е., 1986). Этот вид повреждений может сразу не быть счет гемоторакса, который может сопровождать ранение шеи при одновременном повреждении купола плевры. При проникан ющей травме стенки глотки, пищевода, гортани или трахеи крон вотечение из магистральных сосудов может происходить в прон свет этих органов (Levine E. A. et al.,1990). В этом случае отмечается активное поступление крови не только из раны на шее, но и изо рта. При наличии открытого повреждения интенн сивность кровотечения в момент осмотра может уменьшиться вплоть до полной остановки из-за резкого падения артериальнон го давления, появления тромба в просвете сосуда или в узком раневом канале. В этих случаях отсутствие кровотечения может явиться причиной выбора неправильной тактики лечения, поэн тому необходимо внимательно относится к анамнестическим сведениям о наличии обильного кровотечения из раны шеи.
Если у пострадавшего имеются признаки повреждения магин стральных сосудов шеи, при клиническом осмотре следует выян вить наличие пульсации периферических по отношению к ране Рис. 5.1. Сквозное ножевое ранение шеи (рукоять ножа слева, острие справа) с повреждением яремной вены артериальных сосудов, т. е. следует определить пульс на кран ниальных отделах сонной артерии, поверхностной височной арн терии, плечевой и лучевой артериях на стороне поражения по диагностирован и выявляется только после нарастания невролон сравнению с контралатералыюй стороной. Снижение или отсутн гической симптоматики, связанной с нарушением кровоснабжен ствие пульса дистальнее повреждения может служить признаком ния соответствующих сегментов головного мозга. Смертность повреждения артерии. Однако следует отметить, что при массивн при повреждениях магистральных сосудов шеи по данным зарун ной кровопотере, сопровождающейся геморрагическим шоком и бежных исследований может достигать 50% (Asensio J. A., 1991).
значительной гематомой, определить пульсацию артерии в непон Отечественные авторы приводят еще более неутешительные средственной близости от места повреждения чрезвычайно трудн сведения. Так, М. И. Лыткин и В. П. Коломиец утверждают, но, а отсутствие пульса на периферических отрезках артериальн что летальность при этом виде травмы находится в пределах ного русла часто является проявлением общего нарушения 85%. Однако P. M. Rao, et al. (1993) приводят сведения о внутри гемодинамики. Тем не менее, отсутствие пульса на лучевой или больничной летальности только в 2,5%. Наиболее частая причин локтевой артериях на стороне травмы служит надежным признан на смерти Ч острая кровопотеря. Поэтому основной задачей хин ком повреждения подключичной артерии. Иногда в проекции рурга при обследовании пострадавшего с проникающим раны аускультативно определяется дующий систолический сосун ранением шеи является скорейшее выявление травмы магин дистый шум, который говорит о возникновении артериовеноз стральных сосудов.
ной фистулы.
Клиническая картина и неотложная диагностика повреждений При клиническом осмотре пациентов с закрытой артериальн магистральных сосудов шеи. У 60% пациентов отмечается обильн ной травмой на шее повреждение сосудов можно заподозрить на ное кровотечение из раны шеи. Другим часто встречающимся основании гематомы, болей и напряжения мышц в области травн признаком ранения магистральных сосудов шеи является геман мированного сосудистого пучка.
тома на ее боковой поверхности (33%). Существенное значение В ряде случаев у пострадавшего появляется синдром Горнера имеет объем гематомы и ее пульсирующий характер. Около 81% за счет сдавления гематомой блуждающего и симпатического пострадавших с повреждениями магистральных сосудов шеи дон нервных стволов. Синдром Горнера Ч сочетание трех основных ставляются в стационар в состоянии шока. Травма магистральн признаков: сужение зрачка (миоз);
сужение глазной щели и за ных сосудов шеи может проявляться также отсутствием или снин падение глазного яблока (энофтальм), связанных с поражением жением пульса на височной или лицевой артериях и на одноименной стороне глазно-зрачковой симпатической инн уменьшением проводимости дыхания на стороне поражения за нервации и других менее выраженных или довольно непостоян ных признаков: депигментация радужки, нарушения потоотделен мы и присасывающее действие плевры, в клинической картине ния и расширения сосудов с повышением кожной температуры могут превалировать признаки воздушной эмболии.
на соответствующей половине лица и головы. Могут иметь место При наличии в шее инородного тела (пуля при огнестрельном неврологические расстройства со стороны IX, X, XI, и XII чен ранении) необходимо произвести рентгенографию шеи в двух репно-мозговых нервов. Тяжелые нарушения кровоснабжения проекциях для уточнения его локализации.
головного мозга при травме общей или внутренней сонной артен Раны шеи с подозрением на повреждения магистральных сон рий проявляются гемипарезом на стороне, противоположной пон судов должны подвергаться тщательной ревизии путем обнажен вреждению. Патологическая неврологическая симптоматика ния сосудистого пучка шеи на стороне поражения, а при попен имеет место у 20% пострадавших с повреждениями магистральн речных ранениях с подозрением на двухстороннюю травму ных артерий шеи. Это обуславливает необходимость привлечен сосудов Ч путем обнажения сосудистых пучков с обеих сторон.
ния к осмотру пациента с такого рода травмой невропатолога Зарубежные исследователи рекомендуют такую тактику при лон или нейрохирурга. Проведение точной топической диагностики кализации повреждения во второй анатомической зоне, когда возможно только при сохраненном сознании пациента, поэтому ревизия раны сравнительно малотравматична. В случае, когда осмотр невропатологом производится до начала общей или местн необходим травматичный хирургический доступ (первая и третья ной анестезии. Данные о неврологическом статусе пациента анатомические зоны), рекомендуется производить селективную должны быть тщательно фиксированы в медицинской докуменн ангиографию или компьютерную томографию соответствующих тации, чтобы иметь возможность провести сравнение в процессе сосудистых образований (Симбирцев С. А., 2002;
Demetriades D.
динамического наблюдения. При закрытых повреждениях общей et al., 1996;
Kendall J. L. et al, 1998;
Menawat S. S. et al., 1992;
или внутренней сонной артерий гемипарез, вызванный нарушен Ward R. E., 1986).
нием кровоснабжения головного мозга, может быть ошибочно Еще недавно окончательный диагноз повреждения магистральн расценен как следствие черепно-мозговой травмы, которая нен ного сосуда шеи до операции можно было установить только редко встречается у пострадавших с политравмой. В этом случае после проведения ангиографии, причем в ряде случаев для полун в диагностической программе, при наличии возможностей, нен чения достоверной информации требовалось проведение этого обходимо использовать аксиальную компьютерную томографию исследования в динамике (Applegate L. J. et al., 1990). В настоян и селективную каротидную ангиографию. щее время для диагностики повреждения магистральных сосудов При формировании обширной гематомы шеи может происхон шеи с успехом используется допплерография. W. R. Fry et al.
(1994) использовали ее у 15 больных с повреждениями магин дить сдавление гематомой дыхательных путей. В этом случае в стральных сосудов, проверяя результаты исследований с помон клинической картине на первый план выступают расстройства щью ангиографии. Диагноз, совпадающий с данными ангиогран дыхания, вызванные обструкцией гортани или трахеи.
фии, был установлен у 14 из них. В последующем авторы примен Повреждения позвоночных артерий можно заподозрить по нили методику допплерографии изолированно у 85 пациентов.
наличию обильного кровотечения из раны на задней поверхнон Во всех этих наблюдениях удалось выявить повреждения магин сти шеи. Закрытое повреждение или тромбоз этой артерии мон стральных сосудов шеи с помощью допплерографии без испольн жет возникать при закрытой травме шейного отдела позвоночн зования дополнительных диагностических методик. В более обн ника со смещением тел позвонков при сдавлении стенки ширном исследовании при подозрении на повреждения артерии отломками поперечных отростков позвонков в ее костн магистральных сосудов шеи у 82 гемодинамически стабильных ном канале. Как правило, в момент получения травмы закрытые пациентов проведена ангиография и допплерография. При этом повреждения позвоночной артерии остаются нераспознанными.
авторы отметили 100% совпадение данных обоих исследований и У таких пострадавших в последующем в 2Ч3% наблюдений разн рекомендовали использовать допплерографию для диагностики вивается инфаркт среднего мозга или мозжечка (Стилл сосудистой травмы на шее (Roden D. M. et al, 1993).
ман Р. МД 1995).
Тем не менее, несмотря на кажущуюся простоту, выявление Гематомы при травме магистральных вен встречаются значин повреждений магистральных сосудов шеи не всегда является тельно реже. Как правило, при ранении крупной вены из раны простой задачей. По данным Yilmaz А. Т. и соавт. (1997) в неспен отмечается обильное поступление темной венозной крови. Однан циализированных отделениях военных госпиталей не выявлян ко, учитывая отсутствие клапанов в этом отделе венозной систе лись около 7,5% ранений магистральных сосудов шеи. Эти по чичным сосудам начинается вреждения позже были от грудино-ключичного сон обнаружены в специализирон членения, проходит по верхн ванном сердечно-сосудистом ней части ключицы, затем зан отделении.
гибается книзу в направлении Хирургические доступы к дельто-пекторальной борозды.
основному сосудисто-нервному Среднюю часть ключицы рен пучку и подключичным сосун зецируют или разъединяют дам шеи (рис. 5.2). Стандартн грудино-ключичное сочленен ным доступом к основному ние и ключицу вывихивают.
сосудисто-нервному пучку на При необходимости ключицу шее является разрез по пен резецируют субпериостально.
реднему краю грудинноклю Это не вызывает деформации чично-сосцевидной мышцы или нарушения функции впон (по РазумовскомуЧРозанову).
следствии. Костный дефект Рис. 5.2. Наиболее часто применяемые Он проводится от сосцевидн Рис. 5.4. Торакотомия хирургические доступы к сосудам шеи восстанавливается в послеопен ного отростка височной косн по типу люка [89] при травме [89] рационном периоде в течение ти до яремной вырезки грун 6Ч8 недель. Реконструкция дины. При необходимости повреждений, располагающихся в медиальных отделах подклюн ревизии брахиоцефальных сосудов или начального отрезка пран чичной артерии, требует дополнительного обзора, который дон вой сонной артерии, нижняя часть разреза продлевается в виде стигается дополнением описанного разреза срединной стерното срединной стернотомии (рис. 5.3). При необходимости ревизии мией или левосторонней торакотомией. Большинство авторов левой сонной или левой подключичной артерий, срединная используют надключичный доступ в сочетании со срединной стернотомия может быть расширена в переднюю торакотомию стернотомией при повреждениях правых подключичных сосудов, по третьему межреберью.
и надключичный доступ в сочетании с левосторонней торакотон При локализации сочетан мией Ч для левых. Левосторонняя торакотомия в этом случае ных сосудистых артериове производится по типу люка. Если повреждение артерии выявн нозных повреждений в перн ляется в третьей анатомической зоне, близко к основанию черен вой анатомической зоне, в па, может потребоваться расширение доступа путем рассечения ряде случаев удобнее провон ветви нижней челюсти.
дить доступ, параллельный Следует помнить о том, что в зоне расположения сосудистых верхнему краю ключицы, пучков на шее находятся также крупные нервные стволы, ятро переходящий в вертикальн генные повреждения которых приводят к нарушениям иннерван ный парастернальный с ции соответствующих повреждению нервов зон иннервации разделением грудино-клю (см. соответствующую главу). Чтобы избежать травмы нервов, чичного сочленения и отн необходимо постоянно помнить о топографии этих образований сечением от грудины 1- и даже в условиях гематомы обнаруживать их в ране и предохран ребер и переходом в передн нять от возможности повреждения.
нюю торакотомию по трен Хирургическое лечение повреждений сонных артерий. Поврежн тьему межреберью (торако дения общей сонной артерии встречаются в 3 раза чаще, чем пон томия по типу люка) вреждения внутренней сонной артерии. В то же время, поврежн (рис. 5.4).
Рис. 5.3. Хирургический доступ к брахиоцефальному стволу, правой дения наружной сонной артерии и ее основных ветвей, Стандартный хирургичен общей сонной и подключичной артериям вероятно, имеют место еще чаще. Однако из-за того, что при ра ский доступ к подклю- в зоне их отхождения от дуги аорты [89] только если сама травма и вызванная травмой ишемия головного нениях эти сосуды не требуют наложения сосудистого шва и мон мозга не явились причиной появления неврологических расн гут быть просто перевязаны, сведения о таких травмах н е всегда стройств. В настоящее время в литературе часто встречаются публикуются в печати (Ward R. Е., 1986). По данным D. Demetri сведения о том, что если у пострадавшего с повреждением сонн ades и соавт. (1996), повреждения сонных артерий выявляются у ных артерий уже имеет место выраженная неврологическая симн 6% (6,2% по нашим наблюдениям) лиц с проникающей травмой птоматика, связанная с тромбозом артерии, реконструкция их шеи и в 22% (31,7% по нашим наблюдениям) от всех поврежден опасна, так как реваскуляризация может вызвать фатальный ний сосудов шеи. По данным литературы внутрибольничная лен геморрагический инсульт (Стиллман Р. М., 1995). Однако мнон тальность составляет 10Ч20%". Значительная часть пострадавших гие авторы пересматривают отношение к восстановлению сонн погибает до прибытия в стационар. Общая летальность с учетом ных артерий даже у пострадавших с выраженной неврологичен этого контингента составляет примерно 66%. На уровень летальн ской симптоматикой. Так, D. Demetriades и соавт. (1989) при ности влияют многие факторы. Среди них сроки госпитализации комплексном обследовании 124 раненых с повреждением сонн от момента получения травмы, зона и размеры повреждения ных артерий через 3Ч6 часов после получения травмы выявили сонной артерии, анатомические особенности сонной артерии и при компьютерной томографии ишемические изменения только большого артериального круга мозга, неврологические расстройн у 50% из них. Авторы считают, что патологические неврологичен ства, развившиеся вследствие ишемии, сопутствующие поврежн ские проявления в начальной фазе ишемии могут быть связаны дения. Общая летальность при повреждении общей сонной артен с возникновением на ее фоне отека головного мозга. Эти же исн рии выше, чем при повреждении внутренней. Вероятно, это следования указывают на нормализацию функций головного связано с тем, что одновременно с общей сонной артерией часто мозга у пострадавших после проведения реваскуляризации в отн травмируется внутренняя яремная вена. В наших исследованиях носительно непродолжительный период времени после получен ранения общей сонной артерии имели место в 22,2%;
наружной ния травмы (Feliciano I). V., 1994;
Ramadan F. et al., 1995).
сонной Ч в 33,3%;
внутренней сонной Ч в 16,7% наблюдений У пациента в состоянии комы прогноз, как правило, неблагон по отношению к общему количеству повреждений магистральн приятный (Demetriades D, et al., 1989;
Feliciano D. V., 1994).
ных сосудов на шее.
Единственный шанс восстановления функции головного мозн га у таких пациентов Ч немедленное восстановление кровон Учитывая зону кровоснабжения наружной сонной артерии, в снабжения головного мозга (McConnell D. В. et al., 1994). Это реконструкции этого сосуда нет необходимости. Он может быть особенно актуально у лиц в состоянии алкогольного или нарн безопасно лигирован. При ревизии раны важно не ошибиться в котического опьянения, а также в состоянии шока, когда прен идентификации наружной и внутренней сонной артерий. Следун доперационная оценка неврологического статуса становится ет повторить (см. главу Хиругическая анатомия шеи ), что невозможной. Большинство специалистов в настоящее время единственным отличительным признаком наружной сонной арн считают целесообразным проведение реваскуляризирующего терии является наличие отходящих от нее крупных артери альных головной мозг оперативною вмешательства при повреждении ветвей (верхняя щитовидная, язычная и т. д.). Повреждение сонных артерий даже в срок, превышающий 3Ч4 часа после внутренней сонной артерии, как правило, приводит к нарушен развития комы.
нию кровоснабжения головного мозга, тяжелым неврологиче В кровоснабжении головною мозга участвуют общие и внутн ским растройствам и часто может явиться причиной летального ренние сонные артерии. Они и нуждаются в восстановительной исхода (Sclafani S. J. et al., 1996). Внутренняя сонная артерия сосудистой операции в случае ранения. Основным правилом сон сравнительно безопасно может быть перевязана только у лиц со судистой хирургии является выделение и взятие на турникет или значительной атеросклеротической обструкцией просветза артен в сосудистый зажим поврежденной артерии центральнее места рии. Крайняя сложность реконструктивного оперативного вмен повреждения, по возможности, вне зоны гематомы (!). После шательства на внутренней сонной артерии может стать : причин осуществления временной остановки кровотечения из центральн ной ее перевязки при расположении раны сосуда у основания ного конца поврежденного сосуда, следует выделить и взять на черепа. Такие субкраниальные повреждения внутренней сонной турникет и дистальный отдел поврежденной артерии. Это связан артерии имели место почти у 5% наблюдаемых нами пострадав но с тем, что при хорошем развитии большого артериального ших. Перевязку артерии можно рекомендовать в. группе лиц с круга мозга возможно продолжение массивного кровотечения из повреждениями внутренней сонной артерии у основания черепа, дистального конца артерии. Турникеты или сосудистые зажимы стых зажимах таким должны находиться на расстоянии не менее 1Ч2 см от места образом, чтобы стенка арн травмы сосудистой стенки. Это создает хорошие условия для нан терии не была скручена ложения сосудистого шва. После временной остановки кровотен по продольной оси.
чения внутривенно вводится 5Ч10 тыс. ед. гепарина для предотн Швы-держалки накладын вращения формирования тромба в дистальном отрезке вают на переднюю и задн поврежденной артерии. У пациентов с политравмой эта мера, нюю по отношению к как правило, не приводит к существенному увеличению кровотен ране стенку артерии слен чения из зоны других повреждений. Дистальный отдел поврежн дующим образом. Вкол денной артерии до наложения сосудистых зажимов или турникен на 2 мм от края дефекта тов должен быть промыт через катетер 50Ч100 мл снаружи Ч внутрь. Вы физиологического раствора с 2 мл 2% раствора папаверина. Это кол через другой конец Рис. 5.5 Сосудистый шов позволяет снять спазм гладкой мускулатуры артерии, приводян поврежденного сосуда Ч на магистральной артерии [16J щий к резкому сужению ее просвета, и предотвращает формирон изнутри Ч кнаружи также вание тромба в дистальном отрезке артерии. на 2 мм от края дефекта.
При высоком, вблизи основания черепа, повреждении стенки Снова вкол на этой же стороне снаружи Ч внутрь на 1 мм от внутренней сонной артерии может потребоваться наложение края. Выкол Ч на противоположной стороне изнутри Ч кнарун временного сосудистого шунта. Это необходимо, когда дисталь- жи также на 1 мм от края дефекта. После завязывания швов-дерн жалок на сшиваемой стенке артерии образуется тонкая муфта, ная культя внутренней сонной артерии настолько мала, что не адаптирующая стенки поврежденной артерии интима к интиме.
хватает ее стенки для наложения сосудистого шва. Для наложен Потягивание за держалки позволяет повернуть сосуд на 90 градун ния шунта следует ввести в дистальный отрезок артерии тонкий сов и обвивным швом ушить стенку половину окружности артен зонд Фогарти (№ 4) и раздуть его. Этим способом удается остан рии, причем для наложения шва используется та же атравматиче новить кровотечение из дистального отрезка артерии. Затем по ская нитка, которой накладывали швы-держалки. Стежки этого зонду в дистальную культю вводится синтетическая трубка. Диан шва должны накладываться особенно тщательно и располагаться метр трубки подбирается таким образом, чтобы она с некоторым обязательно в косом направлении. Затем держалки смещают в усилием входила в просвет артерии, находящейся в наружном обратную сторону также на 90 градусов и ниткой другой держалн отверстии костного канала. Зонд удаляется и проксимальный отн ки зашивают вторую половину окружности поврежденного сосун дел трубки закрепляется в центральном отрезке поврежденной да. Все швы накладывают через все слои артерии с обязательным артерии. Трубка перед использованием промывается изнутри захватом интимы. Техника сосудистого шва с двумя вертикальн раствором гепарина для предотвращения тромбообразования.
ными держалками активно внедрялась сотрудником кафедры Таким способом удается на некоторое время, до выбора метода оперативной и клинической хирургии Санкт-Петербургской мен окончательного восстановления, сохранить кровоток в поврежн дицинской академии последипломного образования Е. Ф. Мар денной артерии и контролировать кровотечение из нее леем. Преимущества наложения швов-держалок состоят в том, (Ward R. Е., 1986).
что они, во-первых, хорошо адаптируют стенки артерии и Сосудистый шов на поврежденную стенку накладывается не рассасывающимся монофиламентарным атравматическим шовн ным материалом (5Ч0, 6Ч0). Пристеночные повреждения ушиван ют так, чтобы не вызвать сужения просвета реконструируемого сосуда. При полном поперечном или близком к поперечному повреждении сосуда без значительного диастаза и утраты сосун дистой стенки следует наложить циркулярный сосудистый шов (рис. 5.5). Для общих хирургов, не владеющих в совершенстве техникой сосудистого шва, может быть рекомендован шов с прин менением двух вертикальных держалок (рис. 5.6). Края поврежн Рис. 5.6. Сосудистый шов на магистральных артериях с применением двух вертикальных держалок [15J денных артерий приближают вплотную друг к другу на сосуди во-вторых, позволяют накладывать циркулярный шов на стенку артерии, смещая ее по оси только на 90 градусов, что исключает ятрогенную травму стенки при наложении шва. Эта методика с успехом применяется нами более 15 лет. При наложении сосудин стого шва следует соблюдать определенные правила. Интима арн терии очень чувствительна к высыханию. При высыхании она может некротизироваться, что вызывает тромбоз артерии в месте наложения шва. Поэтому наложение шва производят при постон янном орошении частей сшиваемого сосуда физиологическим раствором. Перед затягиванием последнего шва снимают сосун дистый зажим с дистального конца сшиваемого сосуда. Ретрон градный кровоток заполняет просвет сосуда кровью и выдавлин вает из него воздух, что препятствует воздушной эмболии после восстановления кровотока. Последний шов затягивают и завязын вают, когда зона анастомоза заполнена кровью. Кровотечение по Рис. 5.7. Подготовка аутовенозного сосудистого шунта линии швов при хорошо наложенном анастомозе минимально.
из большой подкожной вены бедра [16J Для его остановки к зоне анастомоза прикладывают горячую салфетку сроком на 5 минут. Не следует убирать салфетку раньн нами. Все боковые ветки тщательно лигируют тонким нерасса ше срока, так как это не дает возможности микротромбам заполн сывающимся синтетическим шовным материалом и пересекают.
нить дефекты стенки сосуда между швами. Дополнительные ат Дистальный и проксимальный отделы остающейся части вены равматические швы накладывают на стенку сосуда в месте перевязывают, а нужный участок вены иссекают. Аутотрансп сохраняющегося кровотечения только по истечении указанного лантат помещают в физиологический раствор с 2 мл 2% раствора времени. Наличие кровотечения по линии анастомоза, как пран папаверина для ликвидации спазма гладкой мускулатуры. На вило, говорит о низком качестве наложенного сосудистого шва.
центральный край трансплантата накладывают нежный сосудин Значительные сложности возникают при наложении шва на пон стый зажим, в дистальный вводят тонкий катетер и закрепляют раженную атеросклерозом стенку артерии. Иногда производится его циркулярной лигатурой в просвете донорского участка вены.
удаление атеросклеротической бляшки (эндартерэктомия), осон С небольшим усилием шприцем через катетер наполняют трансн бенно в тех случаях, когда бляшка стенозирует просвет артерии.
плантат физиологическим раствором с папаверином, обнаруженн В этом случае интима по краю удаленной бляшки должна быть ные при этом дефекты стенки в месте отхождения мелких бокон надежно фиксирована к остальным слоям сосудистой стенки узн вых ветвей перевязывают или прошивают атравматическим ловыми П-образными атравматическими швами. В противном Z-образным швом. Аутовену вшивают в дефект артерии по мен случае, интима подворачивается, препятствует кровотоку и спон тодике, описанной ранее (см. стр. 84). Аутотрансплантат перед собствует формированию тромба.
вшиванием реверсируют (переворачивают) таким образом, чтон В сложных случаях, при значительном диастазе поврежденной бы направление кровотока в венозном трансплантате не изменин артерии прибегают к аутовенозному протезированию стенки артен лось. Это делается для того, чтобы клапаны вены не препятствон рии, так как наложение шва с излишним натяжением приводит к вали кровотоку. При отсутствии большой подкожной вены, образованию тромба в зоне сосудистого анастомоза. Идеальным например, после флебэктомии, для целей эндопротезирования пластическим материалом в этом случае является большая подн может быть использована также v. cefalica. Для замещения ден кожная вена бедра.
фекта сонных артерий при травме не рекомендуют использован Для забора трансплантата производят вертикальный разрез по ние синтетических эндопротезов, так как в этих случаях возможн передне медиальной поверхности верхней 1/3 бедра в проекции но сопутствующее повреждение гортани, трахеи, глотки или вены. Вену аккуратно выделяют (рис. 5.7) из подкожной клетн пищевода. Такое повреждение неизбежно вызовет инфицирован чатки на нужном протяжении от зоны сафенобедренного сон ние синтетического эндопротеза, а значит и его отторжение. Одн устья. Для уменьшения травматизации стенки вены используют нако при отсутствии сопутствующих повреждений для пластики только острую препаровку специальными сосудистыми ножни Рис. 5.9. Эндопротезирование Рис. 5.8. Эндопротезирование магистральной артерии дефекта сосудистой стенки Рис. 5.10. Транспозиция синтетическим эндопротезом [16] аутовенозной заплатой [16) наружной сонной артерии [89J артерии может быть использован синтетический эндопротез терию на максимальном расстоянии от зоны бифуркации. Все (рис. 5.8).
ветви наружной сонной артерии в зоне выделения перевязывают Если в процессе восстановления просвета артерии выясняетн и пересекают. Наружную сонную артерию пересекают в попен ся, что утрачен участок ее стенки и наложение шва вызовет су-, речном направлении по краниальному краю раны. Периферичен жение просвета сосуда, в дефект сосудистой стенки вшивают ский (краниальный) конец наружной сонной артерии перевязын аутовенозную сосудистую заплату. Аутотрансплантат из большой вают, а на центральный накладывают сосудистый зажим.
подкожной вены бедра подготавливают по методике, описанной Внутреннюю сонную артерию также пересекают в поперечном выше. Вену продольно рассекают и выкраивают из нее необхон димую по размерам заплату. Ее располагают в зоне дефекта и направлении дистальнее места повреждения. Затем у места бин фиксируют четырьмя П-образными швами по типу сосудистых фуркации внутреннюю сонную артерию отсекают от общей сонн швов-держалок, описанных выше, таким образом, чтобы на зан ной таким образом, чтобы после наложения сосудистого шва на плате не образовывалось морщин и складок. После этого заплата образовавшийся дефект стенки артерии не возникло сужения обн фиксируется к стенке поврежденной артерии обвивным атравма шей сонной артерии. Основание внутренней сонной артерии тическим швом, так же как это производится при сшивании пон герметично ушивают обвивным атравматическим сосудистым врежденной артерии или вшивании аутовенозной вставки. Хин швом. Пересеченный проксимальный конец наружной сонной рург, обладающий определенным опытом в сосудистой хирургии, артерии анастомозируют с дистальным (краниальным) отрезком может использовать метод вшивания аутовенозной заплаты без внутренней сонной артерии циркулярным атравматическим сон предварительного наложения швов-держалок (рис. 5.9).
судистым швом по описанной методике.
При значительном повреждении внутренней сонной артерии Если реконструкция сонной артерии с наложением циркулярн производят транспозицию наружной сонной артерии (рис. 5.10).
ных швов на всю окружность артерии выполняется у ребенка Суть вмешательства заключается в том, что наружную1 сонную или подростка, не рекомендуют накладывать непрерывный сосун артерию переводят в позицию внутренней сонной. После врен дистый шов. Это связано с тем, что в процессе роста диаметр сон менной остановки кровотечения из внутренней сонной артерии суда должен увеличиваться, а непрерывный циркулярный шов, путем наложения сосудистых зажимов в области бифуркации и дистальнее места повреждения выделяют наружную сонную ар- наложенный нерассасывающимся шовным материалом, сдержи ранением шеи. Авторам пришлось решить сложную диагностин ческую задачу Ч дифференцировать указанную аномалию от пон сттравматического тромбоза внутренней сонной артерии.
Другая проблема, по которой в настоящее время не принято однозначного решения, Ч небольшие повреждения интимы сонн ных артерий, сопровождающиеся кровоизлиянием в стенку артен рии и выявляемые при ангиографии или ультразвуковой доппле рографии. Некоторые авторы рекомендуют в этом случае оперативное вмешательство из-за опасности возникновения аневризмы артерии в зоне ее повреждения, другие, основываясь на экспериментальных данных, считают такую опасность незнан чительной и советуют проводить консервативную терапию (Ра netta Т. F. et al., 1992).
Рис. 5.11. Механизм закрытого повреждения артерий шеи [89| Хирургическое лечение повреждений яремных вен шеи. Среди пострадавших, доставленных в клинику, повреждение внутренн вает рост артерии в зоне наложенного шва, вызывая впоследн ней яремной вены было диагностировано в 36,6%, а наружной в ствии ее циркулярное сужение. 12,2% от всех повреждений магистральных сосудов шеи и в 7% и При закрытой травме артерии (рис. 5.11), когда имеется крон 2,4% (соответственно) лиц с проникающей травмой шеи. У пон воизлияние в ее стенку и неповрежденной остается только интин страдавших в состоянии геморрагического шока может быть ма сосуда, наложение сосудистого шва на скомпрометированную произведена простая перевязка любой из подкожных вен шеи и стенку опасно из-за возможности разрыва артерии в зоне налон внутренней яремной вены. При повреждении магистральной жения шва. В этом случае рекомендуется резекция поврежденн вены для предотвращения воздушной эмболии голова больного ного участка артерии с наложением шунта Ч вставки ко- должна находится ниже уровня сердца до тех пор, пока вена не нец-в-конец. будет перевязана. Если произошла воздушная эмболия, следует В сложную ситуацию попадает хирург, который обнаруживает положить больного на левый бок Ч это препятствует попаданию бессимптомно протекающий тромбоз или посттравматическую воздуха в легочную артерию, рекомендуется также прекратить аневризму внутренней сонной артерии в ранние сроки после пен подачу закиси азота, так как она быстро переходит в воздушные ренесенной проникающей травмы шеи. В этом случае большинн пузырьки, попавшие в просвет сосуда. Положение Тренделен ство авторов предлагают прибегать к реконструктивному вмешан бурга препятствует развитию дальнейшей воздушной эмболии и тельству потому, что подобный дефект артерии может вызвать улучшает перфузию легких. При наличии технических условий поздние нарушения кровоснабжения или тромбоэмболию артен можно произвести эвакуацию воздуха из сердца рентгеноангиохи рий головного мозга. При этом существует значительная опасн рургически с помощью венозного катетера. При возникновении ность интраоперационных осложнений, вероятность которых остановки сердца вследствие воздушной эмболии следует выполн увеличивается во много раз при расположении повреждения нить переднебоковую торакотомию слева и перикардиотомию.
близко к основанию черепа. В подобных ситуациях следует вын Откачать воздух из полостей сердца путем пунктирования их игн нужденно отказаться от оперативного вмешательства из-за высон лой, а затем проводить закрытый массаж сердца и реанимационн кой вероятности интраоперационного летального исхода. Впон ные мероприятия до восстановления сердечных сокращений.
следствии в месте травмы может сформироваться, аневризма.
Хирургическое лечение повреждений подключичных сосудов.
В некоторых случаях вынужденно производится перевязка артен Ранения подключичных сосудов выявляются у 4% (1,4% по нан рии в области такой аневризмы (Vanlierde R. R., 1989). Следует шим данным) пациентов с проникающей травмой шеи (МсСоп помнить о возможности аномалий развития сонных артерий.
nell D. В. et al., 1994). По нашим наблюдениям, подавляющее М. М. Herskowitz и соавт. (1993) описали редкую аномалию отн большинство ранений подключичных сосудов происходят в ре сутствия внутренней сонной артерии слева у пациента с пулевым (ультате колото-резаных ранений. G. J. Ordog и соавт. (1985) также отметили отсутствие повреждений подключичных сосудов можности их инфицирования, у I К) пострадавших с огнестрельными ранениями шеи. По мнен поэтому при невозможности нию авторов, этот факт связан с тем, что ключицы защищают реконструкции сосуда без исн подключичные сосуды при выстрелах. В то же время поврежден пользования синтетического ния этих сосудов холодным оружием возникают достаточно часн шунта при сочетанном пон то в результате ножевого удара, который наносится сверху. вреждении полых органов на В этом случае нож проникает через надключичную ямку в зону шее в некоторых публикациях расположения подключичных артерии и вены. Внутрибольнич- рекомендуется перевязать ная летальность при ранениях этих сосудов колеблется от 5% до поврежденный сосуд. Однако 30%, при этом общая летальность, без сомнения, значительно большинство авторов считают, выше. В исследовании, содержащем 228 наблюдений поврежн что подключичная артерия дения подключичных сосудов, D. Demetriades и соавт. (1987) требует обязательной реконстн констатировали общую летальность в 66% случаев, причем больн рукции из-за опасности возн шинство раненых умерли до поступления в госпиталь. Интрао- никновения синдрома лобкран перационная летальность, по их данным, составила 15,5%. Обн дывания (рис. 5.12), если щая летальность при травме подключичных вен оказалась более перевязка происходит прокси высокой, чем при повреждении артерий, и составила 82% против мальнее отхождения позвоночн Рис. 5.12. Механизм возникновения 60%, а интраоперационная летальность при травме артерий и ной артерии. При синдроме синдрома лобкрадывания при вен была примерно одинаковой (21% против 18%). Неблагоприн лобкрадывания страдает крон перевязке подключичной артерии.
ятный прогноз при повреждении подключичных вен часто быван воснабжение головного мозга По позвоночной артерии возникает ет связан с развитием опасной для жизни воздушной эмболии и за счет возникновения оттока ретроградный кровоток, вызывающий фатальным кровотечением из-за неспособности концов поврежн крови от головного мозга по нарушение кровоснабжения головного мозга 116] денной вены к спазмированию. позвоночной артерии ретрон Подключичные сосуды снаружи прикрыты ключицей и верхн градным путем через большой артериальный круг мозга для ними ребрами, что обуславливает сложный хирургический дон обеспечения кровоснабжения соответствующей верхней конечн ступ к этим анатомическим образованиям. После осуществления ности. Перевязка подключичной артерии может быть предложен доступа (см. выше) и временной остановки кровотечения с исн на как крайняя временная мера. Имеются публикации о том, что пользованием сосудистых зажимов или турникетов по описанн пострадавшие легче переносят перевязку левой подключичной ной выше методике, производят ушивание поврежденной стенки артерии, нежели правой (Trunkey D. D., 1986). При развитии сосуда (артерии или вены). Существует мнение, что шов подн ишемических осложнений в соответствующей верхней конечнон ключичной артерии Ч достаточно сложная хирургическая манин сти впоследствии может быть выполнена сосудистая реконструкн пуляция из-за относительно малого присутствия эластиновых ция наложением обходного шунта bypass с артериями противон волокон в ее tunica media. Поэтому наложение анастомоза между положной верхней конечности или контралатеральными поврежденными стенками артерии даже с незначительным натян сосудами шеи.
жением часто приводит к неудовлетворительному результату.
При закрытой травме подключичной артерии, когда формин При значительном дефекте стенки производят пластику аутове руется гематома ее стенок, единственным интактным слоем нозной заплатой или аутовенозной сосудистой вставкой. В артен стенки артерии является tunica intima. Из-за ее низкой прочносн риальной позиции можно использовать синтетические эндопро ти шов сосудистой стенки в этих условиях опасен и может прин тезы. D. V. Felciano и соавт. (1985) сообщают об использовании вести к формированию аневризмы или разрыву артерии. В этих синтетических сосудистых протезов при проникающей травме случаях бывает необходимым использование синтетического сон шеи с повреждением магистральных сосудов в 8,8% наблюдений.
судистого протеза.
В случае сочетанной травмы гортани, трахеи, глотки или пищен При одномоментном повреждении нескольких магистральных вода использование синтетических протезов опасно из-за воз артерий, когда их восстановление требует значительного време В другом ретроспективном исследовании при проведении ангион графии повреждения позвоночных артерий были диагностирован ны у 8 из 147 (5,4%). Чаще травмы этих сосудов происходят в рен зультате огнестрельных ранений (8,8% против 5,3% при колото-резаных). В наших наблюдениях травма позвоночных арн терий имела место в 2,4% от всех проникающих ранений шеи и в 12,2% от всех повреждений магистральных сосудов шеи. Всего мы наблюдали 6 повреждений позвоночной артерии, причем 4 из них во втором сегменте (костном канале артерии). У 5 пон страдавших отмечено ранение холодным оружием, у одного Ч огнестрельное ранение с разрушением поперечных отростков СЗ-С4.
Литературные данные свидетельствуют о преимущественно бессимптомно протекающей травме примерно у 1/3 пациентов с подобными повреждениями. Описано наблюдение, когда даже двухсторонний тромбоз позвоночных артерий никак себя не проявлял клинически. Чаще манифестируют сопутствующие пон Рис. 5.13. Временное шунтирование сонных артерий вреждения (Demetriades D. el al., 1996). Во всех наших наблюден для поддержания кровоснабжения головного мозга [16J ниях ранения позвоночной артерии сопровождались обильным кровотечением из раны и тяжелым геморрагическим и посттравн ни, для предотвращения ишемии головного мозга или верхней матическим шоком.
конечности и поддержания кровотока в поврежденном сосуде Для лечения небольших повреждений позвоночной артерии в рекомендуется использование временного артериального шунта настоящее время успешно используются рентгеноангиохирур в виде введения в концы поврежденной артерии гепаринизиро гические методики. У некоторых пострадавших для остановки ванных, лучше силиконовых синтетических трубок (рис. 5.13).
кровотечения, устранения ложной аневризмы артерии или арте Для удобства работы временные шунты должны иметь достаточн риовенозной фистулы удастся произвести эмболизацию прокси ную длину для их смещения в ране. Чтобы временный шунт не мальнее и дистальнее зоны повреждения сосуда. Если антеград перегибался с нарушением его просвета, из шунтирующей трубн ная эмболизация технически невозможна, предпринимают ки формируется петля, а концы ее, введенные в просвет сосуда, попытку ретроградной эмболизапии через позвоночную артерию фиксируются турникетами. неповрежденной стороны (Miller R. E, et al., 1984).
Антеградная эмболизация производится путем проведения Реконструктивная операция на подключичных венах произвон сосудистого катетера выше места повреждения и введения туда дится только в том случае если ее можно произвести быстро и быстро затвердевающих полимерных композиций. Быстрая пон без сужения просвета вены. В противном случае вена может лимеризация искусственного эмбола уменьшает вероятность быть перевязана без серьезных последствий для пострадавшего в миграции его в артерии головного мозга или в легочную артерию будущем.
через артериовенозную фистулу, так как травма позвоночной арн Хирургическое лечение повреждений позвоночных артерий. Кон терии практически всегда сочетается с повреждением одноименн личество обнаруживаемых в настоящее время повреждений пон ных вен и формированием артериовенозного шунта. При очень звоночных артерий увеличивается из-за более, частого использон высоком повреждении позвоночной артерии возможна эмболин вания селективной ангиографии в диагностике сосудистых зация проксимального конца поврежденной артерии и перевязка повреждений. D. Demetriades и соавт. (1993) при проведении анн дистального, для чего иногда необходимо выполнить субокципи гиографии у 335 пострадавших с проникающей травмой шеи обн гальную трепанацию черепа (см. ниже).
наружили травму позвоночных артерий только у 7 пациентов, Консервативная выжидательная тактика дает хороший эфн что составило 1,2% от общего количества проникающих ранен фект при окклюзирующих непроникающих повреждениях стен ний, или 10% от всех повреждений магистральных артерий.
ки артерии (сдавление отломн го хирургического доступа, поэн ками в костном канале) или] тому для временной остановки при незначительных проникан кровотечения удобно использон ющих повреждениях ее стенки вать катетер Фогарти, который (Blickenstaff К. L. et al., 1989).
проводится дистальнее места Некоторые авторы считают повреждения и раздувается до что консервативные методы обтурации просвета артерии ведения пострадавших с ранен (рис. 5.15). Доступ к сосуду во ниями позвоночной артерии втором анатомическом отделе ведут к формированию псев- производят по переднему или доаневризмы артерии или заднему краю грудиноклюн артериовенозной фистуле и чично-сосцевидной мышцы.
рекомендуют хирургическое Основной сосудисто-нервный вмешательство в виде перевязн пучок шеи отводят кпереди.
ки поврежденного сосуда Мобилизуют длинные мышцы у у (Reid J. D. et al., 1988). шеи, лежащие на передней поверхности шейного отдела Когда эмболизация травмин позвоночника, отводят их рованной позвоночной артен Рис. 5.14. Хирургический доступ кнутри, подходят к передней пон к позвоночной артерии в рии не привела к желаемому Рис. 5.15. Метод временной 1-м анатомическом отделе 117) верхности поперечных отростн остановки кровотечения при эффекту или когда имеется повреждении позвоночной артерии ков СЗЧС6 и скусывают их кун обильное кровотечение, необн в костном канале шейных сачками Люэра. Одновременно ходимы хирургические способы лигирования артерии. В наших позвонков [17J с артерией обычно повреждаютн наблюдениях все случаи повреждения этого сосуда требовали ся одноименные вены, которые оперативного вмешательства. Обычно остановка кровотечения в костном канале позвоночной артерии образуют хорошо выран является трудной задачей для оперирующего хирурга, потому что женное венозное сплетение. Кровотечение из вен временно кровотечение имеет место как из центрального, так и из перифен останавливают простым прижатием. Окончательно венозное рического отрезка поврежденной артерии. Для перевязки позвон кровотечение может быть остановлено с помощью прошивания, ночной артерии требуется ее обнажение у места отхождения от диатермокоагуляции или наложением биологического гемостати подключичной артерии. Хирургический доступ к первому отделу ческого тампона. До тех пор пока не обнажена стенка артерии артерии (рис. 5.14) проводят но верхнему краю ключицы с пере выше и ниже места повреждения, перевязка ее не производится.
сечением латеральной ножки грудиноключично-сосцевидной Попытка прошивания артерии вслепую вместе с мягкими тканян мышцы или полным отсечением мышцы от места ее прикреплен ми, лежащими между поперечными отростками, опасно, так как ния. В ряде случаев бывает необходимо пересечь ключицу вблин вместе с артерией может быть прошит передний корешок спинн зи грудинно-ключичного сочленения. Анатомически место отн ного мозга, который лежит здесь сразу же за артерией. Нам удан хождения позвоночои артерии располагается проксимальнее того лось в 3 наблюдениях остановить кровотечение из позвоночной места, где передняя лестничная мышца проходит кпереди от артерии с помощью ее диатермокоагуляции после скусывания подключичной артерии. Эта мышца для удобства доступа к месту поперечных отростков. Если необходимо произвести обнажение отхождения артерии может быть также пересечена. После обнан и перевязку артерии в третьем анатомическом отделе, требуется ружения позвоночная артерия перевязывается у места отхожден пересечение верхнего прикрепления грудиноключично-сосцен ния от подключичной, однако при этом кровотечение полно видной мышцы. При ранении артерии в четвертом анатомичен стью не останавливается из-за ретроградного кровотока из ском отделе, где артерия располагается в полости черепа, перен анастомозов артерии у основания головного мозга. Следующим вязка ее возможна только после частичной резекции затылочной этапом является перевязка дистального конца позвоночной артен кости. В этом случае обнажение дистального отрезка артерии рии. Обнажение артерии в ее костном канале требует трудоемко осуществляется достаточно травматичными доступами, которые осложнений проводится антибиотикопрофилактика. Длительные также используются для подхода к мостомозжечковому углу или курсы антибиотикотерапии рекомендуются при обширной травн при операциях по поводу невриномы слухового нерва. Применян ме мягких тканей или сочетанием повреждении полых органов ют вертикальный срединный разрез (способ НаффцигераЧТоу шеи.
на), начинающийся несколько ниже наружного затылочного бугн Послеоперационные осложнения. После реконструкции магин ра и заканчивающийся на уровне остистого отростка IIЧIII стральных сосудов шеи существуют три группы послеоперационн шейных позвонков. Шейно-затылочную мускулатуру отслаивают ных осложнений: продолжающееся кровотечение;
тромбоз сосун от места прикрепления распатором в обе стороны от кожного да в зоне реконструкции и воспалительно-гнойные осложнения разреза и разводят в стороны расширителем. Просверливают со стороны раны. Причем неостановленное кровотечение, как фрезевые отверстия по краю большого затылочного отверстия.
правило, заканчивается тромбозом и нагноением, а также может Делают это чрезвычайно осторожно, так как при соскальзыван привести к компрессии дыхательных путей и дыхательным нии инструмента книзу в направлении дуги атланта может быть осложнениям. Если кровотечение по дренажам у больного, опен поврежден продолговатый мозг. После удаления остатков внутн ренней костной пластинки кость со стороны наложенных фрезе- рированного по поводу повреждения магистральных сосудов вых отверстий постепенно выкусывают костными щипцами. При шеи, составляет более 300 мл в час в течение 3 часов, пострадавн скусывании кости у затылочного бугра, как правило, возникает ший вновь доставляется в операционную для ревизии зон ушин обильное кровотечение, которое сравнительно легко останавлин вания травмы сосуда (лsecond look). Однако некоторые авторы вается вмазыванием восковой пасты в кровоточащую поверхн считают, что критерием тяжести послеоперационного кровотечен ность кости. Двигаясь сверху вниз, постепенно выкусывают ния, которое требует остановки хирургическими способами, явн кость до затылочного отверстия на протяжении 2Ч3 см. На тан ляется кровопотеря, равная 200 мл в час в течение 2Ч3 часов ком же протяжении удаляют дугу атланта. Не рекомендуется глун (Trunkey D. D., 1986).
боко погружать кончики щипцов под кость, чтобы не повредить Неврологический статус пострадавшего после оперативного продолговатый мозг.
вмешательства не должен ухудшаться. Если такое ухудшение Для обнажения позвоночной артерии в дистальной ее части происходит, причиной его, как правило, является тромбоз арн может быть также использован боковой (парамедианный) доступ терии в зоне реконструкции. При этом показана экстренная Эдсона (Adson), который некоторые авторы считают более травн ультразвуковая допплерография или ангиография, которую прон матичным. Кожу рассекают вертикально на середине расстояния изводят следующим образом. Артерия проксимальнее места нан между сосцевидным отростком и затылочным бугром до уровня ложения шва пунктируется обычной иглой для внутривенной IЧII шейных позвонков. Мягкие ткани отделяют от чешуи затын инфузии и через нее вводят 10 мл контраста, разрешенного для лочной кости распатором. Накладывают несколько фрезевых отн внутрисосудистого введения. Одновременно с введением произн верстий по краю затылочного отверстия, а затем скусывают водят рентгенографию сосуда на уровне наложения шва. Такое кость до края затылочного отверстия, при необходимости скусын исследование должно обязательно проводиться до ревизии сосун вают также и дужку атланта (Угрюмов В. М. и соавт., 1959). Посн да, так как повторное вскрытие просвета сосуда и наложение пон ле обнажения позвоночную артерию перевязывают.
вторного шва без абсолютных показаний является очень частой При необходимости дренирования раны, дренаж располагают причиной тромбообразования.
таким образом, чтобы он не примыкал непосредственно к стенн Вторым опасным осложнением сосудистых реконструктивных кам магистральных сосудов, особенно в зоне сосудистого шва.
операций при повреждении магистральных сосудов шеи являетн Важное значение в послеоперационном периоде следует придан ся нагноение раны. Тяжелое нагноение приводит к тромбозу сон вать адекватной вентиляции легких, потому что травматичные суда или к аррозионному кровотечению, которое вынужденно доступы к сосудам шеи часто приводят к необходимости продолн заканчивается перевязкой артерии или вены в зоне кровотен женной искусственной вентиляции легких в послеоперационном чения. Особенно опасны гнойные осложнения, если был исн периоде через интубационную трубку или трахеостому для улучн пользован синтетический сосудистый протез. В этом случае для шения оксигенации головного мозга. Если производилось предотвращения аррозионного кровотечения приходится произн вскрытие плевральной полости, она должна быть дренирована водить замену синтетического сосудистого шунта на аутовеноз по общим правилам. Для предупреждения инфекционных ГЛАВА ный или проводить обходное шунтирование вне зоны воспалитен льных изменений тканей. Профилактика и лечение гнойных ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ осложнений проводится по обычным принципам гнойной хин рургии. Однако даже в случае нагноения, когда имеется надежда ГРУДНОГО ЛИМФАТИЧЕСКОГО сохранения функционирующего сосудистого шунта, противопон ПРОТОКА НА ШЕЕ казано вести рану открытым способом. Сохранение его возможн но только в том случае, когда поврежденный сосуд и шунт пракн тически полностью прикрыты окружающими тканями.
Такие осложнения, как артериовенозная аневризма, при отн сутствии инфекционных осложнений возникают при восстановн лении магистральных артерий шеи чрезвычайно редко.
Повреждения грудного лимфатического протока встречаются редко, вероятно, потому, что диаметр протока невелик и в своей наиболее широкой части он составляет 4 мм. Около 70% пон вреждений грудного лимфатического протока происходит вследн ствие травмы. Повреждения грудного лимфатического протока на шее чаще сопровождают ранения подключичных вен. Нередн ко они носят ятрогенный характер. J. V. Maloney и соавт. (1956) сообщили о 13 случаях повреждения грудного лимфатического протока на 2660 сердечно-сосудистых оперативных вмеша тельств, что составило около 0,5%. До обнаружения травмы про тока иногда проходит 7Ч10 суток. Чаще это происходит в тех случаях, когда имеется повреждение купола плевры и лимфа ис текает в плевральную полость, постепенно заполняя ее. Травма трудного лимфатического протока не всегда приводит к хилото раксу. Его возникновению способствуют нарушения всасывания хилуса из зоны повреждения, а также сочетание травмы с повын шенным образованием лимфы, особенно при получении травмы после приема жирной или богатой белком пищи. Предраспола гающим фактором является также нарушение дренажа лимфы в венозную систему из-за венозной гипертензии. Это происходит при повышении центрального венозного давления выше 150 мм вод. ст. Эти факторы способствуют возникновению хилоторакса (Бисенков Л. Н. и соавт., 2002). Примерно через неделю сфорн мировавшийся хилоторакс вызывает нарушения дыхания из-за коллабирования легкого на стороне поражения. Именно тогда, по характеру эвакуируемой из плевральной полости жидкости, ния устанавливается по вытеканию из раны лимфы, по внешнен устанавливается диагноз повреждения грудного лимфатического му виду напоминающей молоко. При возникновении подозрен протока. Лимфа содержит до 70% поступающего в организм ния на ранение грудного лимфатического протока во время жира. При повреждении протока организм теряет до 2 л в сутки первичной хирургической обработки раны следует предпринять богатой белками и жиром лимфы. Резкое падение объема цирку усилия для обнаружения в ране его каудального отдела и надежн лирующей крови, вызванное потерей лимфы, приводит к гемо но перевязать эту часть протока синтетическим нерассасываю динамическим нарушениям. Происходит постепенное истоще щимся шовным материалом. Поврежденный проток пытаются ние организма, которое при длительном сохранении лимфореи обнаружить, проводя осторожную препаровку тканей в прон достигает стадии кахексии.
странстве между внутренней яремной и подключичной венами.
Диагноз повреждения грудного лимфатического протока ста Спавшаяся краниальная часть протока часто остается незамеченн вится клинически на основании наличия раны в зоне его распон ной, а истечению хилуса из этого отдела протока препятствует ложения и истечения из раны лимфы. При истечении лимфы в клапанная система. В ряде наблюдений повреждение грудного плевральную полость выявляется хилоторакс. Стандартное рентн лимфатического протока на шее не распознают во время операн генологическое исследование указывает на наличие гидроторакса.
тивного вмешательства, а обнаруживают в раннем послеоперан Незначительное количество плеврального выпота может быть ви ционном периоде.
зуализировано также с помощью УЗИ. При торакоцентезе полу Если через несколько часов после закрытия раны обнаружено чают молочного цвета лимфу или, при ее смешении с кровью, отн истечение лимфы, следует произвести повторную ревизию раны, деляемое цвета какао. В ряде случаев выпот по внешнему виду гак как перевязка протока в свежей ране, как правило, не предн бывает сложно отличить от гноя. Хилезная жидкость имеет щен ставляет труда. Для облегчения обнаружения дефекта в стенке лочную реакцию. Она стерильна, не сворачивается и не имеет зан грудного лимфатического протока, кроме стимуляции образован паха. При микроскопии в хилусе обнаруживаются лимфоциты, ния лимфы (см. ниже), Л. Н. Бисенков и соавт. (2002) предлаган незначительное количество эритроцитов, панкреатическая липаза, ют использовать искусственно создаваемое повышение внутри и амилаза. Молочный цвет лимфы исчезает, если ее смешать о брюшного давления во время оперативного вмешательства, что эфиром и потрясти пробирку. При отстаивании хилезная жидн достигается надавливанием на брюшную стенку. При этом нан кость разделяется на два слоя Ч верхний сливкообразный, ниж блюдается излияние лимфы струей из дефекта стенки протока.
ний Ч слегка опалесцирующий, похожий на снятое молоко. При При отсутствии эффекта от перевязки протока рану туго микроскопии после окрашивания суданом-3 в ней обнаружива тампонируют, кожу над тампоном зашивают. Через 10-12 дней ются эмульгированные капельки жира, имеющие характерный предпринимают действия к окрашиванию протока, больного красный цвет. Отличить хилус от других видов плеврального вын оперируют повторно, тампон извлекают. Из грудиноключич пота можно также по химическому составу. При биохимическом но-сосцевидной мышцы выкраивают лоскут на ножке, который анализе основное отличие лимфы от других биологических жидн несколькими швами фиксируют в зоне окрашенного отверстия костей организма достаточно легко устанавливается по следуюн лимфатического протока. Мышечный лоскут быстро приживает щим параметрам: общий белок Ч 30 г/л;
альбумин Ч 27 г/л;
гло и надежно тампонирует дефект (Литтманн П., 1981).
булин Ч 3 г/л;
триглицериды Ч 13,4 ммоль/л;
холестирол Ч Лечение хилоторакса на первом этапе, как правило, консерва 2,6 ммоль/л;
свободные жирные кислоты Ч 8070 ммоль/л, отно тивное. Оно заключается в переводе пострадавшего на полное сительная плотность выше 1,012. Определенную помощь в диа парентеральное питание на 1Ч2 недели или назначение диеты с гностике может оказать лимфография, однако эта процедура до низким содержанием жира или триглицеридов со средней дли статочно трудоемка и не всегда эффективна. В клинических и ной молекулярной цепи (не более 10 атомов углерода), которые биохимических исследованиях крови обнаруживается снижение всасываются непосредственно в портальную систему. Налаживан уровня белка сыворотки и лимфопения.
ют адекватный дренаж плевральной полости (рис. 6.1 и 6.2) для Лечение повреждения грудного лимфатического протока на поддержания легкого в расправленном состоянии и полной эван шее. Во время оперативного вмешательства по поводу ранения куации лимфы из плевральной полости. С целью уменьшения шеи в надключичных областях необходимо помнить о возможн венозного давления в магистральных венах назначают мочегонн ности повреждения основного (слева) или дополнительного ные и кардиотоническую терапию. Открытие обходных лимфан (справа) грудного лимфатического протока. Диагноз поврежде тических путей и добавочных лимфовенозных анастомозов обес стся хилезное отделяемое и его количество не имеет тенденции к уменьшению, рекомендуется хирургическое лечение. J. G. Selle (1973) считает необходимым прибегать к трансторакальной перен вязке грудного лимфатического протока при травме, если лим форрея продолжается более 2 недель, а также когда количество теряемой лимфы превышает 1,5 л/сутки и у пациента развиваютн ся выраженные метаболические нарушения. Перед операцией, для облегчения идентификации протока, пострадавшему в желун дочный зонд вводят пищу с высоким содержанием жира, наприн мер, сливки или оливковое масло. При этом грудной лимфатичен ский проток приобретает вид беловатого тяжа и становится более заметным. В качестве комбинированного приема для окрашиван ния грудного лимфатического протока используют пищевую смесь с добавлением липофильного красителя. За 2Ч3 часа до операции больному предлагают принять 50 мг судана-3, раствон ренного в 200 мл сливок, оливкового или кукурузного масла. При )том проток окрашивается хилусом в красно-оранжевый цвет (Бин Рис. 6.1. Методика дренирования Рис. 6.2. Методика установки плевральной полости при дренажа в плевральную полость сенков Л. Н. и соавт., 2002). Типичная перевязка грудного лимфан хило- (гидро-, гемо-) тораксе [2] при хило- (гидро-, гемо-) тического протока производится через правостороннюю торакото тораксе [2] мию в седьмом межреберье, или левостороннюю в пятом межреберье, в зависимости от стороны ранения протока (рис. 6.3).
печивается назначением спазмолитиков. Для дренирования Легкое отводят кпереди, легочную связку пересекают, обнарун следует использовать трубки большого диаметра, так как просвет, живают непарную вену и рассекают медиастинальную плевру дренажной трубки может быть облитерирован выпадающими из кверху от диафрагмы на 6Ч8 см. Грудной проток располагается в состава лимфы веществами. Для предотвращения гнойных;
рыхлой жировой клетчатке между непарной веной и пищеводом.
осложнений по дренажам в плевральную полость вводят антиби-i Его находят по характерным, окутывающим его в виде сетей нин отики широкого спектра действия. Во время консервативного тям чревного нерва и выбуханиям в области клапанов протока.
лечения необходимо ежедневно мониторировать гомеостаз пон Диссектором приподнимают проток, перевязывают его в двух страдавшего путем подсчета количества лимфоцитов и лейкоцин местах и пересекают между лигатурами. После этого медиастин тов, исследования состава белков плазмы крови и электролитнон нальную плевру зашивают, дренируют и ушивают плевральную го баланса. Следует также ежедневно выполнять контрольную полость (Литтманн И., 1981). Желательно одновременно произн рентгенографию грудной клетки. Закрытию дефекта стенки пон вести перевязку грудного лимфатического протока в зоне сфорн врежденного грудного лимфатического протока может способствон мировавшейся фистулы выше и ниже места дефекта. Однако бын вать облитерация плевральной полости. Для создания асептическон вает достаточно перевязать проток с каудальной стороны, так го воспаления в плевральную полость вводят склерозирующие как краниальный конец, как было сказано выше, находится в вещества, например спиртовой раствор йода или 5% раствор спавшемся состоянии, а клапаны протока препятствуют обратн хлористого натрия (Бисенков Л. Н. и соавт., 2002). Консервативн ному току хилуса и предотвращают его истечение через дефект ное лечение проводится не более 3Ч4 недель. После уменьшения краниальной части протока. Для стимуляции спаечного процесса выделения лимфы по дренажам до 50 мл/сутки, до удаления дрен в плевральной полости Л. Н. Бисенков и соавт. (2002) предлаган нажей из плевральной полости, рекомендуют произвести провон ют протирать париетальный листок плевры марлевой салфеткой кацию. Назначают пищу с высоким содержанием жира для того, с 5% спиртовым раствором йода. В литературе имеются описан чтобы убедиться, что дефект протока самопроизвольно закрылся.
ния успешной перевязки грудного лимфатического протока в Консервативное лечение эффективно у 50% больных с поврежн плевральной полости с использованием эндовидеохирургической дениями грудного лимфатического протока. Если после 4 недель техники (Zoetmulder F. et al., 1994) и закрытия дефекта с испольн по дренажу или сформировавшемуся свищевому ходу продолжа зованием биологического фибринового клея (Inderbitzi R. G. et ГЛАВА ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА СПИННОГО МОЗГА И МАГИСТРАЛЬНЫХ НЕРВОВ НА ШЕЕ Рис. 6.3. Расположение грудного лимфатического протока в зоне его перевязки в правой плевральной полости [2] al., 1992). Cummings S. P. et al. (1992) успешно использовали для купирования послеоперационного хилоторакса наложение плев роперитонеального шунта. Как правило, после перевязки протон ка не возникает значительного повышения давления в пересен Среди изолированных огнестрельных ранений шеи в локальн ченных частях сосуда и дефицита поступления в кровь лимфы ных военных конфликтах по данным М. Б. Швыркова и соавт.
из-за хорошо развитых коллатералей. В послеоперационном пен (2001), повреждения позвоночника и спинного мозга встречаютн риоде плевральную полость дренируют двумя трубками. Дренан ся в 8,5%. Из них ранения тела и элементов позвонка отмечены жи удаляют только после прекращения отделения лимфы и при в 44,2% наблюдений, а паравертебральные ранения Ч в 55,8%.
отсутствии признаков гидроторакса на контрольной рентгеногн Проникающие ранения шеи с травмой спинного мозга и ма рамме. Рекомендуется провести курс короткой антибиотикопро дистральных нервных стволов могут различаться по тяжести от филактики для предупреждения гнойных осложнений. В раннем полного перерыва спинного мозга до изолированного поврежден послеоперационном периоде некоторые авторы предлагают умен ния его корешков, нервных сплетений или отдельных нервов.
ньшить потребление жидкости через рот на 3Ч4 дня. Теоретичен Кроме того, повреждения сонных артерий могут вылиться в нан ски это уменьшает вероятность разрыва стенки протока в зоне рушение кровоснабжения головного мозга с разной степенью перевязки, которое может произойти из-за резкого повышения объема вырабатываемой лимфы. иыраженности очаговой неврологической симптоматики. Поэтон Послеоперационные осложнения, связанные с рецидивом хин му при наличии признаков повреждения нервной системы слен лоторакса, описываются в литературе достаточно редко. Другие дует проводить тщательное обследование пострадавшего совмен осложнения, связанные с истощением больного на фоне испольн стно с неврологом и нейрохирургом.
зования активной тактики перевязки грудного лимфатического Ранения с повреждением шейного отдела спинного мозга хан протока, имевшие место в 50-х годах прошлого века в 48% нан рактеризуются наибольшей тяжестью и высокой летальностью.
блюдений, в настоящее время снизились практически до 0% Клиническое течение повреждения спинного мозга по данным (Dajee A., 1986).
И. Я. Раздольского (1963) делится на четыре периода: острый, ранний, промежуточный и поздний.
Острый период продолжается 2Ч3 суток. Проявления различн ных ранений и повреждений спинного мозга в этот период могут быть сходными вследствие того, что неврологическая симптома- спастическим, при этом паралич верхних конечностей остается тика, в частности, полное нарушение проводимости спинного вялым. При поражении нижних сегментов шейного отдела спинн мозга в этом периоде, может быть обусловлено спинальным шон ного мозга иногда развивается синдром Горнера (птоз верхнего ком. Кроме неврологических расстройств, клинически шок про- века, миоз зрачка и энофтальм). Функция тазовых органов расн является брадикардией на фоне гипотензии. Эти явления вызван строена. Первоначально возникающая задержка мочи сменяется ны прерыванием симпатической иннервации и усилением автоматическим опорожнением мочевого пузыря. В подавляюн влияния парасимпатической иннервации на сердечно-сосуди- щем большинстве случаев развивается стойкая задержка стула стую систему. (Раздольский И. Я., 1963).
Острая травма с пересечением половины спинного мозга в Ранний период продолжается следующие 2-3 недели. Этот шейном отделе проявляется в нарушениях движения на стороне период у 69,8% пациентов также сопровождается спинальным поражения и нарушении чувствительности на противоположной шоком, который напоминает клинику полного анатомического стороне ниже повреждения.
перерыва спинного мозга.
Истечение из раны шеи спинномозговой жидкости свидетельн Промежуточный период длится 2Ч3 месяца. В это время вы ствует о повреждении позвоночного канала.
является истинный характер и объем повреждения спинного Кроме клинического обследования, при подозрении на травн мозга.
му позвоночника следует обязательно произвести рентгеногран Поздний период продолжается с 3Ч4-го месяца до 2Ч3 лет и фию его шейного отдела для своевременного выявления костной долее. Он характеризуется восстановлением функций спинного мозга, которое может быть выражено в различной степени и за- травмы, так как поздняя диагностика нестабильного перелома может привести к вторичному повреждению спинного мозга и висит от тяжести травмы.
Клинически при травме шейного отдела спинного мозга в за- его корешков за счет смещения позвонков.
Травма (или сдавление гематомой) на шее магистральных висимости от степени тяжести повреждений наблюдается пара нервных стволов вызывает характерные неврологические симпн лич или парез всех четырех конечностей, понижение или утрата томы, которые должны быть исследованы, если позволяет состон всех видов чувствительности, задержка мочи и стула. В паралин зованных отделах тела отмечаются глубокие нарушения некото- яние пострадавшего, до ею введения в наркоз.
Повреждения черепно-мозговых нервов, располагающихся на рых вегетативных функций (потоотделения, кожной температу шее, имеют следующие клинические проявления.
ры). Иногда снижается артериальное давление крови. При Лицевой нерв (7-я пара) Ч одностороннее повреждение вызын тяжелых повреждениях паралич сначала имеет вялый характер, а вает паралич или парез мимической мускулатуры, что сопровожн через 3Ч5 недель становится спастическим.
дается смещением мягких тканей лица в здоровую сторону, нен При повреждении спинного мозга в области СЗЧС4 разруша возможны движения брони, верхнего века, щеки, губ, могут ются центры иннервации диафрагмы (3-й и 4-й сегменты), что возникать расстройства слюноотделения и вкуса. Частыми хан приводит к расстройствам дыхания, возникает тетраплегия и рактерными симптомами пареза лицевого нерва является сглан утрата чувствительности нижних отделов шеи. Травма спинного женность носогубной складки и свисание нижнего века на стон мозга на уровне 5 Ч 6-го сегментов приводит к тетраплегии. Разн роне поражения. Если травмирована краевая ветвь лицевого вивается вялый паралич верхних конечностей, причем чем ниже нерва, у пациента опускается и перестает двигаться угол рта.
повреждение (от С5 до Тh1), тем более выражено поражение пен риферических нервов, входящих в состав плечевого сплетения. Языкоглоточный нерв (9-я пара) Ч при травме возникают прин Нарушение дыхания возникает вследствие паралича межребер- ступообразные боли в корне языка, глотке, миндалинах, усилин ных мышц. Вдох происходит за счет сохранения иннервации вающиеся при разговоре, еде, кашле, могут отмечаться гиперен диафрагмы, лестничных, трапециевидных и грудиноключич- стезии задней трети языка и слизистой оболочки задней стенки но-сосцевидных мышц. Иногда из-за сопутствующего поврежде- глотки, иногда отсутствуют глоточный и небный рефлексы, вкус ния возвратных нервов нарушается голос. Наступает полная анен на корне языка. Для выявления повреждения языкоглоточного стезия тела ниже места повреждения спинного мозга. Через нерва необходимо осмотреть среднюю порцию мягкого неба.
некоторое время вялый паралич нижних конечностей сменяется При осмотре просят больного произнести ла-а-а. В норме мяг кое небо при этом поднимается симметрично, язычок остается Повреждение диафрагмалъ на срединной линии, и обе половины задней стенки глотки сме ного нерва (из шейного сплетен щаются медиально подобно занавескам. Незначительное отклон ния) может происходить как нение язычка, наблюдаемое в норме у некоторых пациентов, не при открытой, так и при зан следует принимать за проявление поражения нерва. Для парали крытой травме шеи. Иногда ча мягкого неба характерна гнусавость голоса.
повреждение возникает при Одностороннее повреждение блуждающего нерва (10-я пара) медицинских манипуляциях проявляется параличом мягкого неба, исчезновением глоточного (катетеризация сосудов, пунк рефлекса на стороне поражения, отклонением язычка мягкого ционная биопсия опухолей неба в здоровую сторону. Могут возникать расстройства дыхания или лимфоузлов и т. д.). Часто вплоть до апноэ и сердечной деятельности Ч до асистолии. Мон односторонние повреждения жет определяться синдром Горнера.
этих нервов не выявляются, Одностороннее повреждение возвратного нерва (ветвь блужн поэтому истинная частота дающего нерва) приводит к охриплости голоса и стридорозному возникновения травмы неизн дыханию при резком и глубоком вдохе. При двухстороннем пон вестна. Правый и левый диа вреждении блуждающего или возвратного нервов из-за отсутствия фрагмальный нерв травмирун движения голосовых связок исчезает фонация, может возникн ются примерно с одинаковой нуть асфиксия в результате острого стеноза гортани.
частотой.
При раздражении блуждающего нерва возникают приступообн Одностороннее повреждение разные боли в глотке, поднижнечелюстной области, обильная диафрагмалъного нерва вызыван 1'ис.7.1. Вывих шейного отдела саливация, покраснение лица, осиплость голоса.
позвоночника с формированием ет прекращение движения сон клина Урбана и повреждением Добавочный нерв (11-я пара) является двигательным для трапен ответствующей половины диан спинного мозга [23] циевидной и грудиноключично-сосцевидной мышц. При его по фрагмы. Двухстороннее по вреждении плечо опускается вниз и вперед, Отмечается косое к ограничению дыхательных нреждение нерва приводит положение лопатки, наклон головы в здоровую сторону. Для движений нижних отделов легких и дыхательной недостаточнон клинической диагностики повреждения нерва следует попросить сти. "Распознаются двухсторонние поражения по отсутствию дын больного пожать плечами: несимметричность движения или хательных экскурсий надчревной области. При травме нерва нарушение силы сокращения трапециевидной мышцы часто яв могут появляться боли в грудной клетке и икота. На рентгеногн ляется проявлением повреждения добавочного нерва.
рамме грудной клетки выявляется релаксация (приподнятость) Подъязычный нерв (12-я пара) Ч иннервирует собственные купола диафрагмы на стороне поражения. Иногда из-за нарастан мышцы языка. При одностороннем ранении происходит перин ющей релаксации купола диафрагмы и сдавления легкого органан ферический паралич мышц половины языка, очень быстро прин ми брюшной полости клинические проявления в виде затруднен водящий к их полной атрофии. Язык при этом отклоняется в ния дыхания возникают спустя несколько лет после получения сторону пораженного нерва. Это происходит потому, что на здон травмы. Описаны случаи разрыва истонченного из-за нарушения ровой стороне при высовывании языка m. genioglossus отклоняет иннервации купола диафрагмы (Dajee A., 1986).
его в сторону слабой половины (Скоромец А. А., 1989). На здон Травма пучков плечевого сплетения вызывает периферический ровой стороне пациент сильнее выталкивает языком щеку. Отн паралич мышц верхней конечности с нарушением всех видов мечается нарушение артикуляции. При двухстороннем поврежн чувствительности.
дении язык неподвижен, нарушается речь, жевание и глотание.
Лечение повреждений спинного мозга должны производить Повреждение плечевого и шейного нервных сплетений приводит нейрохирурги. Универсальным мероприятием при продолжаюн к дисфункции нервов, которые формируются из этих сплетений.
щемся сдавлении спинного мозга является декомпрессивная ла При повреждении нервов шейного сплетения возникает затылочн минэктомия. При нестабильных повреждениях в шейном отделе ная невралгия с нарушением иннервации и болями.
(рис. 7.1) ламинэктомия может быть дополнена передним спон дилодезом. При передней компрессии спинного мозга в шейном отделе вместо ламинэктомии возможно проведение транскор поральной (через тело позвонка) декомпрессии с костно-плас тической заменой тела позвонка (рис. 7.2). Если имеется полн ная уверенность в поперечном перерыве спинного мозга, деком прессивные операции не производятся, как бесполезные (Юмашев Г. С, 1977) Послеоперационное лечение у пострадавших с повреждениян ми шейного отдела спинного мозга направлено на профилактику пролежней, восходящей мочевой инфекции, уросепсиса, легочн ных осложнений, а также на восстановление утраченных функн ций.
Профилактика легочных осложнений осуществляется провен дением дыхательной гимнастики. При отсутствии или неадекватн ности спонтанного дыхания проводится искусственная или вспомогательная вентиляция легких. Учитывая длительные срон ки возможного восстановления дыхательной функции, накладын вается трахеостома по Бьерку.
Для профилактики пролежней должен осуществляться тщан тельный уход. Применяю! кровати специальных конструкций, подкладочные круги, подвешивание пострадавшего на специальн Рис. 7.2.
ных приспособлениях или па спицах.
Транскорпоральная декомпрессия При нарушении функций тазовых органов требуется наложен спинного мозга ние эпицистостомы, так как длительная катетеризация приводит с костно-пластической заменой тела позвонка [23J к восходящей инфекции мочевыделительных путей.
а, б, в Ч этапы операции При ранении периферических нервов на шее, особенно при тяжелых сочетанных повреждениях органов шеи, не рекомендун ется сразу производить реконструктивную операцию. Лучшими сроками для восстановительных операций на периферических нервах являются 3Ч4-й месяцы после получения травмы (Швырн ков М. Б. и соавт., 2001). Однако в некоторых источниках рекон мендуют при наличии условий и квалифицированного персонала восстановливать нерв при проведении первичного оперативного вмешательства (Dajee A., 1986).
При повреждениях диафрагмального нерва, если его травма не сопровождается перерывом нерва, примерно через 2 года возн можно восстановление функции диафрагмы. Молодые крепкие субъекты, как правило, хорошо переносят релаксацию купола диафрагмы с одной стороны, в то же время у детей и людей пон жилого возраста, а также у лиц, страдающих легочными заболен ваниями, возможно появление признаков дыхательной недостан точности. В этом случае показано оперативное вмешательство Ч диафрагмопликация. Суть операции состоит в уменьшении раз ГЛАВА меров растянутого купола диафрагмы, чаще путем создания дуб ликатуры из атрофированных мышц и сухожилия центра диан ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ фрагмы на стороне повреждения нерва. Этим достигается низведение органов брюшной полости на свое место и увеличен ПОДЧЕЛЮСТНОЙ СЛЮННОЙ ние объема плевральной полости. Такая операция в большинстве И ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗ случаев позволяет избавить пострадавшего от осложнений со стороны дыхательной системы (ателектаза или пневмонии).
Повреждения подчелюстной слюнной железы встречаются дон статочно часто, несмотря на то, что железа почти полностью прикрыта ветвью нижней челюсти. Проявляются ранения подчен люстной слюнной железы обильным кровотечением из раны, иногда выделением слюны. При обширном повреждении окрун жающих тканей железа может выпадать из своего ложа. Наилучн ший способ лечения ранений подчелюстной слюнной железы Ч прошивание раны железы рассасывающимся шовным материан лом. Прошивание производят с умеренным отступлением от края раневого канала, чтобы швы не прорезались и чтобы в шов pахватывались поврежденные сосуды, проходящие в толще ткани железы. Иногда для стабильного гемостаза необходимо наложить несколько П-образных швов на ткань железы, прилежащую к юне ранения. После ушивания раны железы к ее ложу ПОДБОн ЧИТСЯ дренаж из силиконовой трубки. Налаживают активную асн пирацию по Редону, так как если наложить швы без дренирован ния раны, слюна может накапливаться в зашитой ране, формируя кисту. В этой ситуации иногда помогает проведение нескольких пункций в сочетании с давящей повязкой на область железы. Если отток слюны обеспечить не удалось, постепенно кожа над зоной скопления слюны индурируется и формируется слюнный свищ. Признаком слюнного свища является выделение слюны из наружного отверстия свищевого хода.
При неосложненном течении раны и сохранении путей опон ка слюны в полость рта слюнные свищи закрываются на фоне хера к обкладочным простын следует мобилизовать долю щин ням. Благодаря этому приему товидной железы снаружи. Мон верхний лоскут надежно удерн билизация производится тупым живается у верхнего края втон и острым путем в пределах слоя рой анатомической зоны и не тканей между висцеральным мешает хирургическим манин листком внутренностной фасн пуляциям. Нижний лоскут ции шеи (четвертая фасция по также отслаивают до вырезки В. Н. Шевкуненко) и фиброзн грудины. Поверхностный лисн ной капсулой щитовидной жен ток собственной фасции шеи лезы. В процессе мобилизации пересекают в поперечном нан следует перевязать латеральную правлении вместе с передними вену щитовидной железы (вену яремными и срединной венан Кохера), так как тракции доли Рис. 8.2. Пересечение ми. По белой линии шеи тупо грудино-подъязычных мышц при неперевязанной вене Кохен при проведении доступа разъединяют правую и левую ра могут привести к ее отрыву к щитовидной железе [17] грудино-подъязычные мышцы Рис. 8.3. Расположение от внутренней яремной вены с нижней щитовидной артерии и пересекают их в поперечном направлении на кровоостанавлин возникновением дефекта стенн в зоне ее впадения в долю щитовидной железы [66] вающих зажимах (рис. 8.2). С целью гемостаза края рассеченных ки внутренней яремной вены мышц коагулируют или прошивают. Грудино-щитовидные мышн по типу зеленой ветки. После цы, выраженные значительно слабее, тупо разводят в стороны, мобилизации доли с латеральной стороны, позади доли проводят отслаивая их от щитовидной железы. Если выявлено сопутствун палец и все швы, проходящие близко к задней поверхности доли ющее травме щитовидной железы повреждение основного сосун щитовидной железы, накладывают под контролем пальца.
дисто-нервного пучка или полых органов шеи, разрез расширян Часто для проведения ревизии раны и исключения сочетан ют в правую или левую сторону по переднему краю ного повреждения трахеи и пищевода бывает необходимо произн грудиноключично-сосцевидной мышцы вплоть до сосцевидного вести мобилизацию доли щитовидной железы. Мобилизация мон отростка височной кости.
жет быть произведена двумя путями Ч с латеральной или с Кровотечение из раны щитовидной железы останавливают медиальной стороны. В обоих случаях предварительно мобилизун прошиванием. При ране незначительных размеров для остановн ют нижнюю часть доли железы, последовательно перевязывая ки кровотечения достаточно наложить один Z-образный шов.
нижние щитовидные вены.
Учитывая богатое кровоснабжение ткани щитовидной железы, При проведении мобилизации с латеральной стороны доли часто наложение одного гемостатического шва эффекта не дает.
железы, после перевязки латеральной вены, долю отводят медиальн В этом случае перед зашиванием раны щитовидной железы слен но и строго на границе ткани железы производят последовательн дует предварительно наложить по периметру ранения несколько ную перевязку ветвей нижней щитовидной артерии и сопровожн П-образных швов, проходящих через массив ткани щитовидной дающих ее венозных стволов (рис. 8.3). Проводя мобилизацию железы. Эти швы позволяют остановить кровотечение путем доли, хирург постепенно приближается к боковой стенке трахеи сдавливания интенсивно развитых внутриорганных сосудов щин и после пересечения связки Бери может осмотреть долю железы товидной железы. При глубоком ранении доли железы гемоста со всех сторон. В этом случае также открывается доступ к задне тические швы не следует проводить слишком близко к задним боковым отделам трахеи и стенке пищевода.
отделам доли. Это связано с тем, что в шов, выходящий за прен При проведении мобилизации с медиальной стороны доли делы висцерального листка внутренностной фасции, покрываюн щитовидной железы, следует начать с выделения перешейка жен щей щитовидную железу сзади, может быть захвачен возвратный лезы по верхнему и нижнему краю. После мобилизации перен гортанный нерв, что неизбежно приведет к парезу соответствуюн шейка между его задней поверхностью и передней поверхностью щей половины гортани. Для предотвращения этого осложнения трахеи проводят диссектор. Перешеек приподнимают, пересека п1> ют его на кровоостанавливающих зажимах (рис. 3.4) и прошиван ние верхней и нижней щитон ют обвивными гемостатическими швами. Затем пересекают связн видной артерии (рис. 8.4). В ку Бери и отводят долю латерально. При необходимости этом случае производят выделен перевязывают конечные ветви нижней щитовидной артерии.
ние основного ствола верхней и Следует помнить, что грубая мобилизация доли щитовидной нижней щитовидных артерий железы, когда хирург проводит ее не строго по самому краю орн на достаточном расстоянии от гана, приводит к повреждению возвратного гортанного нерва и поверхности соответствующей парезу гортани на стороне травмы нерва. Чаще ятрогенные травн доли щитовидной железы, пон мы нерва вблизи щитовидной железы происходят в следующих сле чего кровоток по сосудам местах:
временно прерывают наложен Ч у нижнего краю доли, где нерв еще не вступил в трахеопи- нием сосудистых зажимов. Бон щеводную борозду;
гатое кровоснабжение железы, Ч по заднему краю доли, где нерв часто располагается между выраженные внутриорганные конечными ветвями нижней щитовидной артерии (рис. 8.3). анастомозы, возможность перен крестного кровоснабжения за Ч по медиальной поверхности доли на границе ее верхней и счет сосудов контралатеральной средней 1/3, где нерв проходит вблизи связки Бери перед вступн Рис. 8.4. Временное доли даже при длительном пен лением в гортань.
клипирование щитовидных режатии, препятствуют некрозу Все манипуляции, связанные с мобилизацией щитовидной артерий для уменьшения кровотечения из ткани ткани железы.
железы, сопровождаются значительным кровотечением из мелн щитовидной железы [16] ких сосудов паренхимы. Кровотечение останавливают лигирова- Удаление доли даже при нием. Диатермокоагуляция часто бывает неэффективной из-за значительном повреждении ткани железы обычно не требуется.
чрезвычайно тонкой стенки этих сосудов, которые плохо удерн Причиной резекции доли железы может служить нестабильный живают тромб, и опасной в связи с возможностью термического гемостаз, когда только удаление всей доли приводит к эффекн повреждения возвратного гортанного нерва в процессе проведен тивной остановке кровотечения. В этом случае, несмотря на вын ния коагуляции.
сокую опасность повреждения возвратного нерва, не следует Основным источником артериального кровоснабжения доли оставлять заднемедиальные отделы доли щитовидной железы, щитовидной железы является верхняя щитовидная артерия, поэн потому что именно из них и отмечается выраженное паренхиман тому для уменьшения кровотечения из поврежденной ткани щин тозное кровотечение. Попытка остановки кровотечения в этой товидной железы можно произвести перевязку верхней щитон зоне прошиванием остатка ткани железы часто приводит к попан видной артерии. Для этого обнажают верхний полюс доли, под данию в шов возвратного гортанного нерва и к парезу соответстн него проводят диссектор и лигатуру. Артерию с сопровождаюн вующей половины гортани.
щей ее веной перевязывают максимально близко к верхнему пон После остановки кровотечения из щитовидной железы, рана люсу железы. Перевязка верхней щитовидной артерии выше дренируется активным дренажом по Редону. Дренаж проводится края верхнего полюса доли железы, особенно с захватом окружан через щитовидно-подъязычную мышцу и подшивается к этой ющих тканей, приводит к травме верхнего гортанного нерва.
мышце рассасывающимся шовным материалом. Пренебрежение Чаще травмируется его наружная двигательная ветвь. Это привон дит к парезу перстнещитовидной мышцы, что клинически прон этим правилом чаще всего приводит к выпадению дренажа в является в быстрой усталости и временной утрате голоса при его процессе зашивания операционной раны. При отсутствии сопутн форсированном использовании. Повреждение чувствительной ствующих повреждений органов шеи, рана может быть ушита внутренней ветви проявляется поперхиванием жидкой пищей послойно наглухо до дренажей, которые целесообразно из косн (см. главу Анатомия шеи).
метических соображений вывести через операционную рану, а Для уменьшения кровотечения из ткани железы в процессе не через контрапертуру. При отсутствии кровотечения из рапы, мобилизации может быть использовано временное клипирова дренаж может быть удален через одни сутки.
ГЛАВА Осложнения бывают связаны с продолжающимся кровотечен нием из зоны повреждения щитовидной железы при ненадежн ОСОБЕННОСТИ ном гемостазе. При этом гематома, как и при повреждении ман гистральных сосудов шеи, может привести к механическому ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ШЕИ сдавлению дыхательных путей и к асфиксии. Вторая группа осложнений связана с ятрогенным повреждением верхнего или нижнего гортанных нервов. Нагноения раны бывают редко. Для предупреждения нагноения используется антибиотикопрофилак тика по короткой или сверхкороткой схеме.
В современных локальных военных конфликтах огнестрельн ные ранения шеи наблюдались от 1,7% среди раненых военнон служащих контингента войск СССР по данным Афганской войн ны (Швырков М. Б. и соавт., 2001) до 4,3% от всех ранений у американских военнослужащих во время операции Буря в пусн тыне (Carey М. Е., 1996). По сведениям D. H. Song и соавт.
(1996), в результате перестрелок преступных группировок в Лос-Анджелесе количество пострадавших с огнестрельными ран нениями увеличилось с 205 в 1982 г. до 803 в 1992 г. Среди них ранения головы и шеи составили 17%. Такие же исследования, проведенные в городских центрах неотложной медицины в США, показали увеличение количества огнестрельных ранений у детей с 29 в 1987 г. до ПО в 1993 г., при этом количество ранен ных в голову и шею составило 14% (Ary R. D., 1996). Учитывая социально-экономическую ситуацию в нашей стране, можно предположить, что у нас также возможно увеличение количества огнестрельных ранений в результате роста уличной преступнон сти, с которыми неизбежно придется столкнуться хирургам гражданских лечебных центров неотложной медицины.
С. С. Гирголав (1956), говоря об огнестрельных ранениях, призвал к разделению понятий рана и ранение. По мнению автора, рана Ч результат травматической деформации тканей, она определяется на глаз, и ее вид может быть описан. Под ран нением же следует понимать внезапно возникающее заболеван ние, характеризующееся клинически определяемыми местными явлениями, и одновременно общими явлениями, в полной мере осколка. При использовании мощного стрелкового оружия разн связанными с местными.
меры временной пульсирующей полости в несколько десятков Современное огнестрельное оружие обладает большим запан раз превышают диаметр самого ранящего снаряда. После максин сом кинетической энергии и ранения, вызываемые таким орун мального расширения полость резко закрывается, сжимается жием, сопровождаются обширным поражением тканей вокруг (лсхлопывается) вследствие деформации тканей в обратном нан раневого канала. По мнению Б. Я. Рудакова (1984), огнестрельн правлении, а затем вновь открывается. Колебания повторяются ные ранения сразу можно рассматривать как дефект ткани, обн несколько раз все с меньшей амплитудой и затухают. За счет ширность которого зависит от мощности примененного оружия.
возникающей несколько раз резкой деформации биологических По мнению М. Б. Швыркова и соавт. (2001), часто ведущую роль тканей по периферии от раневого канала в них происходят часн в тяжести состояния пострадавшего играют не столько местные тично обратимые, а частично необратимые травматические изн изменения в зоне ранения, сколько общие сдвиги в организме, менения.
развившиеся вслед за полученным ранением. Именно поэтому В результате действия перечисленных выше факторов образун огнестрельные ранения существенным образом отличаются от ется рана с входным и выходным (если ранение сквозное) отверн других видов повреждений. Это в полной мере относится и к огн стиями и раневой канал.
нестрельным ранениям шеи. После того, как пуля вылетает из В раневом канале выделяют три зоны повреждений: зона ран ствола, она начинает двигаться по объективным физическим зан невого дефекта;
зона первичного некроза;
зона вторичного нен конам, которые объединяет раздел физики Ч баллистика. Механ кроза (Симбирцев С. А., 2002). В зоне вторичного некроза ткани низм поражающего действия ранящих снарядов также имеет об частично жизнеспособны. Через несколько суток после ранения щие закономерности, которые описывает раневая баллистика.
в пределах третьей зоны формируются очаги вторичного некрон Она изучает характер поведения ранящего снаряда в тканях и за, распространенность которого во многом зависит от правильн органах, динамику трансформации и передачи энергии поражан ности проводимого лечения (Лукьяненко А. В., 2003).
ющего элемента тканям и условия, влияющие на эти процессы В некоторых классификациях выделяют еще зону молекулярн (Шапошников Ю. Г. и соавт., 1986).
ного сотрясения (контузии, реактивно-дегенеративных изменен В образовании огнестрельной раны при пулевых и осколочн ний) прилежащих к ране тканей. Зона молекулярного сотрясен ных ранениях основную роль играют четыре фактора:
ния не имеет четких границ.
Ч воздействие головной ударной волны;
Хирурги, вынужденные заниматься лечением пострадавших с Ч действие ранящего снаряда;
огнестрельными ранениями, должны иметь представление о пон Ч воздействие энергии бокового удара, образующего временн ведении ранящего снаряда в теле и о тех повреждениях, которые ную пульсирующую полость;
может причинить пуля или осколок при попадании в человека.
Ч воздействие вихревого следа (Симбирцев С. А., 2002). В зависимости от начальной скорости полета, а, следовательн Феномен формирования временной пульсирующей полости но, и от кинетической энергии пули, различают низкоскоростн является одним из основополагающих понятий современной ран ные ранящие снаряды (скорость до 700 м/с);
высокоскоростные невой баллистики. Значительная часть энергии ранящего снарян (700Ч900 м/с) и сверхскоростные (выше 1000 м/с) (Швырн да уходит на разрушение тканей, через которые проходит пуля ков М. Б. и соавт, 2001). Некоторые зарубежные исследователи или осколок, однако часть кинетической энергии пули распреден подразделяют огнестрельное оружие на две категории: с высокой ляется по сторонам раневого канала (лбоковой удар), за счет или низкой начальной скоростью полета пули или высокой и этих сил возникает временная пульсирующая полость. Суть этон низкой кинетической энергией. Эти понятия тесно взаимосвязан го явления состоит в том, что в момент прохождения ранящим ны (Phillips С. D., 1992). Такое подразделение вызвано тем, что снарядом того или иного отрезка биологических тканей происн гражданские хирурги довольно редко сталкиваются с ранениями ходит вначале резкое смещение тканей от центра, где находится из современного боевого оружия со сверхвысокими скоростями пуля или осколок, радиально в стороны от раневого канала, в начального полета пули.
этой зоне формируется полость, сохраняющаяся в течение долей Чаще всего пулевые ранения в условиях мирного времени пон секунды. Размеры полости прямым образом связаны с энергией страдавшие получают из пистолета. Большинство используемых ранящего снаряда, а зона повреждений биологических тканей в настоящее время пистолетов имеют низкую скорость полета вокруг раневого канала связана с энергией полета пули или пули. При попадании в шею пуля или осколок пробивает кожу, раздавливает и разрывает ткани, через которые она проходит.
тренное рентгенологическое обследование пострадавшего. При Тяжесть ранения бывает связана с повреждением жизненно важн любом огнестрельном ранении шеи следует выполнить обзорную ных органов (паренхиматозных или полых), магистральных сосун рентгенографию шеи в двух проекциях. В том случае, если при дов и нервных стволов. При попадании в позвоночник пуля прон слепом ранении не обнаружено инородное тело (пуля, осколок), бивает и деформирует позвонки или, повреждая костные необходимо провести рентгенографию пограничных областей структуры, отклоняется в сторону, меняя свою траекторию. При (черепа, грудной клетки), так как чаще всего, вследствие измен ранении из пистолета временно пульсирующая полость невелика нения траектории полета, ранящий снаряд оказывается в соседн по своим размерам и зоны первичного, вторичного некроза и ней анатомической области. Однако наш опыт и литературные молекулярного сотрясения не распространяются далеко от зоны данные свидетельствуют о том, что пуля, попавшая в просвет раневого канала.
глотки или гортани, может быть откашляна и выплюнута пон Высокоскоростные пули, выпущенные из мощного оружия, к страдавшим. Рентгенография показана даже при сквозном ранен которому относятся охотничьи карабины, различные винтовки нии, так как в раневом канале могут остаться фрагменты ранян или современные пистолеты-пулеметы, а также некоторые виды щего снаряда, например рубашка пули. Ангиографическое крупнокалиберных пистолетов, вызывают значительно более тян исследование при огнестрельной травме шеи играет особую желые повреждения. Эти повреждения связаны как с расширен роль. Оно, во-первых, позволяет совместить место локализации нием зон первичного, вторичного некроза и молекулярного инородного тела (пули, осколка и т. д.) и магистрального сосуда.
сотрясения, так и с другими причинами. Многие высокоскорон Во-вторых Ч подтвердить или исключить сосудистую травму, стные ранящие снаряды сконструированы так, что летят на прен нанесенную ранящим снарядом в сложных для ревизии анатон деле своей устойчивости и при попадании в ткани человеческого мических зонах шеи (первой или третьей). И, в-третьих, Ч обнан тела, при резком снижении скорости движения, начинают вран ружить травму сосуда за пределами раневого канала в тканях, щаться и кувыркаться, что приводит к значительно большей полностью потерявших жизнеспособность, или в тканях с понин травме, чем при ранении хорошо отцентрованными пулями.
женной жизнеспособностью.
Кроме того, высокая энергия пули передается твердым предмен При обследовании 110 пострадавших с пулевыми ранениями там одежды и костным структурам, с которыми соприкасается шеи G. J. Ordog и соавт. (1985) отметили следующую локализан пуля, после чего эти предметы или их фрагменты (осколки косн цию и клинические проявления огнестрельных ранений:
тей, фрагменты металлических пуговиц и т. д.) сами становятся 1) ранения позвоночника с тетраплегией Ч 8,2%;
вторичными ранящими снарядами, причиняющими вторичные 2) ранения позвоночника с более легкими неврологическин повреждения биологическим тканям организма. При соприкосн ми проявлениями Ч 5,5%;
новении с плотными тканями, например костями, сама пуля мон 3) повреждения гортани Ч 4,5%;
жет разрушиться, и ее фрагменты также наносят вторичную 4) пневмо- и гемоторакс Ч 27,2%;
травму окружающим органам и анатомическим образованиям.
5) повреждения магистральных артерий Ч 6,4%;
Важную роль в механизме повреждения шеи при огнестрельн 6) повреждения магистральных вен Ч 16,4%;
ном ранении играет ее футлярное строение. Разная биомеханин 7) повреждения стенок артерий и вен с формированием ар ческая прочность тканей шеи предопределяет разную степень их териовенозных фистул Ч 6,4%;
разрушения за счет поглощения кинетической энергии в прон 8) повреждения пищевода Ч 6,4%;
дольном и поперечном направлениях. При повреждениях шеи 9) переломы нижней челюсти Ч 16,4%;
огнестрельным оружием с высокой кинетической энергией прон 10) повреждения слюнной железы Ч 2,7%;
исходит разрушение тканей на значительном расстоянии от ран 11) повреждения черепа и головного мозга Ч 5,5%;
невого канала по ходу клетчаточных пространств, межмышечных 12) повреждения плечевого сплетения Ч 5,5%;
щелей и вдоль сосудисто-нервных пучков. Этот факт приобретан 13) повреждения лицевого нерва Ч 1,8%.
ет исключительную значимость при проведении первичной хин Эти же авторы выявили повреждение магистральных артерий рургической обработки огнестрельных ранений шеи.
в 6,4%;
фарингоэзофагеальные ранения Ч в 6,4%;
ларинготра Учитывая тот факт, что большинство пуль и осколков имеют хеальные ранения Ч в 4,5%. A. Hirshberg, и соавт. (1994) у 83% металлическую природу и поэтому рентгеноконтрастны, при огн пострадавших с огнестрельными ранениями шеи отметили пон нестрельных ранениях шеи особую важность приобретает экс вреждения жизненно важных анатомических структур шеи, при чем у 29% из них имели место сочетанные травмы нескольких магистральных сосудов в первое время кровотечение из раны анатомических образований шеи. С. М. Stiernberg и соавт. (1992) может быть незначительным вследствие тампонирующего дейстн указывают на то, что наиболее частая локализация огнестрельных вия поврежденных фасций, а пропущенная травма может законн ранений шеи мирного времени Ч вторая анатомическая зона.
читься тяжелыми осложнениями, в том числе нагноением геман Трансцервикальные огнестрельные ранения, проходящие чен томы и профузным аррозионным кровотечением из раненного рез центральные отделы шеи, значительно чаще приводят к пон сосуда. Такие факты являются несомненным поводом к более вреждению жизненно важных образований (73%), чем ранения, активной хирургической тактике при огнестрельных ранениях локализующиеся по периферии шеи (31%) (Demetriades D., шеи.
1996). Центральные ранения встречаются у каждого четвертого Первичная хирургическая обработка при огнестрельном ранен пациента. Исходя из этого, авторы делают вывод об обязательн нии шеи решает стандартные задачи по удалению нежизнеспон ном проведении ревизии и хирургической обработки огнестрельн собных тканей, предупреждению осложнений и созданию благон ных ранений шеи, причем в ряде случаев, исходя из расположен приятных условий для заживления раны. Первичную ния раневого канала, рекомендуется ревизия из доступов, хирургическую обработку подразделяют на раннюю (в первые произведенных с двух сторон. Такая широкая ревизия позволяет сутки), отсроченную (в течение 2-х суток) и позднюю (на 3-й на ранних стадиях выявить опасные повреждения сосудов и орн сутки и позднее).
ганов шеи и резко уменьшает летальность у пострадавших с пон Первичная хирургическая обработка огнестрельной раны добными травмами. Другие авторы приводят прямо противопон включает шесть этапов (Симбирцев С. А., 2002). Первый этап Ч ложные сведения, говорящие о том, что в 80% огнестрельных рассечение раны. Размеры разрезов определяются необходимым ранений шеи ревизия раны и оперативное вмешательство не трен объемом оперативного вмешательства в зоне повреждения. На буется. Это связано с тем, что в наблюдениях авторов у раненых основании литературных данных и собственного опыта можно отсутствовали признаки повреждения жизненно важных струкн сделать вывод о том, что при пулевых ранениях шеи с поврежден тур, и они вылечивались без операции и практически без осложн нием или подозрением на повреждение органов или магистральн нений (Demetriades D. et al, 1996). Вероятно, сделанные авторан ных сосудов необходимо выполнять экстренную ревизию шеи из ми выводы имеют экономическую подоплеку, потому что они стандартного.доступа по Разумовскому-Розанову, иногда прон предлагают дифференцированный подход для разных по величин веденного с обеих сторон. Фасциальные футляры при необхон не и оснащенности лечебных учреждений. Если имеется возможн димости рассекают подкожно для уменьшения вероятности втон ность провести комплексное обследование, не связанное с опен ричных некротических изменений тканей под влиянием рацией (ангиография, компьютерная томография, эндоскопия и посттравматического отека. Второй этап Ч удаление инородных т. д.), при этом у пациента отсутствуют клинические проявления тел из зоны повреждений. После удаления инородных тел произн повреждения органов шеи, может проводиться динамическое нан водят промывание раны пульсирующей струей раствором антин блюдение, без активного хирургического вмешательства. В больн септиков. Третий этап Ч иссечение нежизнеспособных тканей.
шинстве центров неотложной медицины нашего города подобн При первичной хирургической обработке раны экономно удалян ный подход безопасно может быть применен только у очень ют только явно нежизнеспособные ткани. При этом производят незначительной группы пострадавших с огнестрельными ранен пофутлярную ревизию мягких тканей шеи. Следует помнить о ниями шеи. Если комплексное обследование и тщательное динан возможном пунктирном ходе раневого канала, о возможности мическое наблюдение пострадавшему обеспечить не удается, рен мозаичного расположения повреждений и наличии боковых карн комендуют хирургическую ревизию раны, чтобы не пропустить манов по ходу межмышечных щелей, сосудисто-нервных пучков опасные для жизни повреждения органов шеи (Demetriades D. et и рыхлых слоев жировой клетчатки. Четвертый этап Ч операн al., 1996). Нам более близка именно эта точка зрения, тем более, тивные вмешательства на поврежденных органах и структурах что J. L. Kendall и соавт. (1998) при сравнительном исследовании шеи, которые описаны в соответствующих главах книги. Пятый 97 огнестрельных и 89 ножевых ранений шеи делают вывод о бон этап Ч дренирование раневого канала и всех карманов раны с льшей частоте повреждений органов шеи при огнестрельной использованием трубок и вакуумных дренажей. Карманы следует травме (35% против 19%). По мнению N. Stafford и соавт. (1985), дренировать через контрапертуры. Рекомендуется использовать при огнестрельных ранениях шеи проведение хирургической рен вакуумные дренажи. Шестой этап Ч закрытие раны. При отсутн визии раны необходимо, так как даже при тяжелом повреждении ствии явных противопоказаний в виде распространения инфек симптоматики. Несмотря на то, что удаление фрагментов ранян ции или очень выраженного загрязнения, хирургическая рана щего снаряда при огнестрельном ранении спинного мозга в ряде может быть негерметично ушита. Между кожными швами следу случаев не приводит к заметному улучшению результатов лечен ет оставить резиновые выпускники.
ния, большинство авторов рекомендуют удалять инородное тело Ранняя хирургическая обработка огнестрельной раны не все (пуля, осколок) из зоны позвоночника на шее по нескольким гда бывает радикальной из-за невозможности определить в ран причинам:
ние сроки после получения ранения зону распространения втон Ч загрязненное инородное тело может вызвать развитие мен ричного некроза. Из-за опасности возникновения вторичных нингита или сепсиса;
некрозов, следует опасаться отсроченных повреждений важных Ч нахождение инородного тела вблизи спинного мозга часто анатомических структур и органов шеи, поэтому некоторые ав приводит к задержке выздоровления за счет вторичной травма торы рекомендуют выполнять повторную ревизию и хирургиче тизации спинного мозга или создания компрессии;
скую обработку раны через 4Ч5 суток.
Ч хроническое воспаление в зоне инородного тела выливан Отдельную группу составляют пострадавшие с огнестрельны ется в хроническую интоксикацию;
ми ранениями шейного отдела позвоночника и спинного мозга.
Pages: | 1 | 2 | 3 | Книги, научные публикации