Книги, научные публикации Pages:     | 1 | 2 | 3 | -- [ Страница 1 ] --

ВСТУПЛЕНИЕ Трунин Е. М., Михайлов" А. П.

Лечение ранений и повреждений шеи. - СПб.: Издательство Предлагаемая Вашему вниманию книга основана на собстн ЭЛБИ-СПб, 2004. - 160 с. ил.

венном опыте лечения более чем 500 пострадавших с различнын ми видами ранений шеи, которые находились на излечении в ISBN 5-93979-097-6 двух многопрофильных клинических больницах скорой медин Предлагаемая Вашему вниманию книга основана на собственн цинской помощи Санкт-Петербурга.

ном опыте лечения более чем 500 пострадавших с различными вин Идея написания этой книги возникла давно и была связана с дами ранений шеи, которые находились на излечении в двух мнон несколькими причинами. Авторы имеют многолетний опыт прен гопрофильных клинических больницах скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга.

подавания оперативной и клинической хирургии в Санкт-Петерн бургской медицинской академии последипломного образования (в прошлом Ленинградский государственный медицинский инн ститут для усовершенствования врачей), а затем и в Санкт-Петерн бургском государственном университете. При обучении вран чей-хирургов разного уровня квалификации и студентов старших курсов мы обнаружили, что как среди хирургов Ч слушателей академии, так и у студентов выпускных курсов медицинского фан культета университета, имеются серьезные пробелы в знаниях по оперативной хирургии и топографической анатомии шеи. Именно раздел преподавания хирургической анатомии шеи традиционно вызывает глубокий интерес врачей-слушателей, которые уже сталн кивались в своей работе со сложностями оперирования в этой анатомической области при ранениях и повреждениях. В то же время, у студентов экзаменационные вопросы, касающиеся анан томии и хирургии шеи, считаются наиболее сложными.

Оба автора постоянно, в течение нескольких десятков лет, пан раллельно с преподавательской работой, занимаются оказанием экстренной хирургической помощи пострадавшим, доставляен мым в больницу скорой медицинской помощи. В последние годы один из авторов занимается также организацией оказания хирургической помощи больным в крупной многопрофильной клинической больнице Санкт-Петербурга. За время этой деятельн ности мы неоднократно сталкивались с ситуациями, когда оказан ние хирургической помощи пострадавшим с повреждениями и й Коллектив авторов, 2004 г.

ранениями шеи проводилось в недостаточном объеме, а также с й Издательство ЭЛБИ, 2004 г.

ISBN 5-W79-097- многочисленными организационными, тактическими и другими ГЛАВА врачебными ошибками, связанными как с оперированием, так и С последующим лечением пациентов с указанным видом травмы.

Знакомство авторов с литературными источниками показало, ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ШЕИ ЧТО II России не существует стройной медицинской доктрины по оказанию хирургической помощи пострадавшим с повреждениян ми и ранениями шеи в условиях мирного времени. Это касается всех подразделений, участвующих в процессе лечения пациентов с такого рода травмой. Даже-высококвалифицированные специан лизированные бригады скорой медицинской помощи не всегда отчетливо представляют себе необходимый объем экстренной медицинской помощи, который требуется обеспечивать больным с травмами шеи. Это зачастую приводит к необоснованному увен личению летальности в этой группе пострадавших на догоспин тальном этапе и к существенному усугублению тяжести их состон яния на начальных этапах оказания специализированной хирургической помощи в стационаре.

Границы и отделы шеи. Граница шеи сверху спереди проходит Подробное знакомство с тактикой военно-полевой хирургии по краю нижней челюсти, сзади совпадает с верхней выйной лин показало, что не все положения, касающиеся лечения пострадавн нией. Снизу шея отграничена от области груди и плечевого поян ших с травмами шеи, выработанные военными хирургами, можн са верхним краем вырезки грудины, ключицами и линией, прон но экстраполировать на работу гражданских стационаров оказан водимой от акромиальных отростков до остистого отростка ния скорой медицинской помощи. Многие тезисы, которые VII шейного позвонка.

являются абсолютно бесспорными для работы на этапах медин Шею делят на два отдела Ч передний (собственно шея, меньн цинской эвакуации на театре военных действий или в условиях ший по объему, где располагаются все органы шеи, крупные катастроф с массовым поступлением раненых, неприемлемы для кровеносные сосуды и нервные образования) и задний (выйная оказания повседневной специализированной хирургической пон область, занятый мышцами, располагающимися в четыре слоя).

мощи в условиях многопрофильного хирургического стационара Граница между ними проходит по плоскости, проведенной через крупного промышленного центра.

поперечные отростки позвонков.

В течение многих лет авторы неоднократно сталкивались с Передний отдел шеи условно подразделяется на несколько организационными сложностями при оказании помощи ранен областей (переднюю, грудиноключич ным в шею в условиях отделения неотложной хирургической пон но-сосцевидную и латеральную) и мощи. Значительные усилия и большое количество времени треугольников. Это разделение произн были затрачены нами на то, чтобы все члены противошоковой водят в основном по границам проекн хирургической бригады отчетливо представляли себе и безукон ции на кожу поверхностно располон ризненно выполняли все элементы комплексного оказания пон женных мышц.

мощи этой категории пациентов.

Для клинических целей, определян Кроме организационных задач в лечении пострадавших с ющих алгоритм хирургических дейстн травмой шеи, требуют решения также задачи, связанные с уровн вий, шею делят на 3 анатомических нем квалификации врачебного, особенно хирургического, медин зоны, которые принято нумеровать от цинского персонала. Ведущим специалистом в лечении постран центра (области сердца) к периферии давшего с травмой шеи чаще всего является врач-хирург общего (рис. 1.1):

профиля. На решение задач по подготовке врача-хирурга к окан 1) нижняя Ч от ключицы до нижн занию экстренной помощи пострадавшим с повреждениями и ней части перстневидного хряща;

ранениями шеи в мирное время и направлена эта книга.

2) средняя - ОТ перстневидного Рис. 1.1. Анатомические хряща до угла нижней челюсти;

зоны шеи [89] брюшком двубрюшной мышцы, а сверху стволом подъязычного нерва. Дном треугольника является подъязычно-язычная мышн ца, а под ней располагается язычная артерия, лежащая на поверн хности срединного констриктора глотки. В этом треугольнике Н.

И. Пирогов предлагал обнажать язычную артерию для ее перен вязки.

Грудиноключично-сосцевидная область располагается в зоне проекции на кожу одноименной мышцы. Этой области соответн ствует нахождение основного сосудисто-нервного пучка шеи.

В латеральной области шеи выделяют два треугольника Ч ло паточно-трапециевидный (ограничен спереди задним краем грун диноключично-сосцевидной мышцы, сзади Ч краем трапен циевидной мышцы, снизу и спереди Ч нижним брюшком попаточно-подъязычной мышцы) и лопаточно-ключичный (ограничен сверху и сзади нижним брюшком лопаточно-подъян зычнои мышцы, спереди Ч задним краем грудиноключично-сон сцевидной мышцы, снизу Ч ключицей). Изменения топографии крупных нервных и сосудистых образований в этом треугольнин ке может быть связано с аномалией развития скелета шеи в виде образования шейных ребер. Шейные ребра встречаются в 0,7% наблюдений. По своей величине ребро превосходит нормальный поперечный отросток позвонка, а иногда бывает настолько длинным, что, вдаваясь в мягкие ткани шеи, сочленяется хрящен вым суставом с I ребром или с рукояткой грудины. Шейные ребн Рис. 1.1. Треугольники шеи [16] ра в 84,7% выявляются с двух сторон.

Фасции шеи (рис. 1.3, 1.4). Выраженная подвижность и сме щаемость органов шеи обусловлена своеобразным строением 3) верхняя Ч от угла нижней челюсти до основания черепа фасциального каркаса шеи. Такая анатомическая особенность Треугольники шеи (рис. 1.2). Переднюю область шеи занимает приводит к тому, что при ранениях этой области раневой канал срединный треугольник, ограниченный сверху краем нижней чен люсти, по бокам передневнутренними краями грудиноключич- всегда будет разделен на отдельные слепые отрезки. Следует иметь в виду, что при поворотах и смещениях головы анатомин по-сосневидных мышц, снизу Ч яремной вырезкой грудины.

ческое образование или орган, расположенный на шее более пон В свою очередь этот треугольник разделяется на несколько меньн верхностно, будет смещаться в большей степени, чем орган, лен ших Ч надподъязычный (ограничен сверху Ч краем тела нижней жащий ближе к центру окружности, представляющей челюсти, снизу и спереди Ч передним брюшком двубрюшной поперечное сечение шеи. В нашей стране наиболее распростран мышцы, а снизу и сзади Ч задним ее брюшком), сонный (огран ненной является классификация фасций шеи, предложенная ничен сзади Ч краем грудиноключично-сосцевидной мышцы, В. Н. Шевкуненко. По этой классификации на шее выделяют сверху Ч задним брюшком двубрюшной мышцы, спереди Ч верхн ним брюшком лопаточно-подъязычнои мышцы) и подподъязыч- пять фасциальных листков.

ный (ограничен спереди срединной линией шеи, сверху и сзан Первая фасция (поверхностная) имеется на всем протяжении ди Ч передним краем верхнего брюшка лопаточно-подъязычнои шеи, располагается глубже подкожной жировой клетчатки, в пен реднем отделе расслаивается на два листка, формирующих влаган м цы, снизу и сзади Ч передним краем грудиноключично-со лище подкожной мышцы шеи. Ранения шеи, проникающие сценидной мышцы. Внутри надподъязычного треугольника Н. И.

глубже подкожной мышцы, называются проникающими ранен Пирогов выделил треугольник, ограниченный спереди Ч задним ниями.

краем челюстно-подъязычной мышцы, снизу и сзади Ч задним Пятая фасция (предпозвоночная) располагается на передней поверхности глубоких мышц шеи впереди от симпатического нервного ствола, покрывает переднюю поверхность позвоночнин ка, срастается с телами и поперечными отростками шейных пон звонков и отдает отрог, срастающийся со второй фасцией шеи, который отделяет передний отдел шеи от заднего.

Клетчаточные пространства шеи. Фасциальные листки форн мируют на шее несколько замкнутых карманов, мешков, щелей и промежутков, которые могут являться зоной формирования гнойников и абсцессов, а также играть роль в распространении гнойных процессов и гематом на шее и в прилежащих анатомин ческих областях.

В подчелюстной области располагается подъязычно-подчелюн Рис. 1.3. Фасции шеи Рис. 1.4. Фасции шеи стной мешок, в котором находится подчелюстная слюнная желен (поперечное сечение) [66] (сагиттальное сечение) [66] за и лимфатические узлы. Мешок сформирован расщеплением листка второй фасции. Эта же фасция, формируя влагалище для Вторая фасция (поверхностный листок собственной фасции грудиноключично-сосцевидной мышцы, формирует и замкнутый шеи) обладает наибольшей прочностью, срастается сзади со мешок, заполненный одноименной мышцей.

связками остистых отростков шейных позвонков, дважды расн Над яремной вырезкой грудины находится надгрудинное ме щепляясь, формирует влагалища для трапециевидной и груди жапоневротическое клетчаточное пространство, располагающеен ноключично-сосцевидной мышц. Спереди фасция вплетается в ся между листками второй и третьей фасций, достигающее белую линию шеи. Сзади вверху она прикрепляется к верхней сверху области перешейка щитовидной железы, латерально Ч выйной линии, внизу Ч переходит в собственную фасцию спин края грудиноключично-сосцевидных мышц, снизу ограниченное ны. Спереди вверху фасция фиксируется к нижней челюсти, верхним краем рукоятки грудины. В этом пространстве располан cнизу - к передней поверхности рукоятки грудины и ключиц.

гаются одиночные лимфатические узлы и яремная венозная Третья фасция (глубокий листок собственной фасции) распон дуга, соединяющая переднисяремные вены. С боков надгрудинн лагается в передних отделах шеи во фронтальной плоскости, ное межапоневротическое пространство сообщается со слепыми имеет форму трапеции. Сверху она прикреплена к подъязычной карманами, которые располагаются в пространстве между второй кости, снизу Ч к внутренней поверхности рукоятки грудины, и третьей фасциями и содержат конечные отделы передней ключиц и спускается до уровня хрящей вторых ребер. Латераль- яремной вены и лимфатические протоки. Снизу карманы отгран ничены задней поверхностью ключиц между местами прикрепн но в нижних отделах фасция срастается с задним листком влаган ления листков третьей и второй фасций.

лища грудиноключично-сосцевидных мышц. Этот листок формирует влагалище для претрахеальных мышц (грудино-подъ Между листками третьей и четвертой фасций располагается язычных, грудино-щитовидных и щитоподъязычных). претрахеальное клетчаточное пространство, которое широко сон общается с жировой клетчаткой верхнего средостения и содерн Четвертая фасция (внутренностная фасция) Ч окружает все жит лимфатические узлы, а в 12-17% в этом пространстве нахон органы и основной сосудисто-нервный пучек шеи и формирует дится a. et v. thyreoidea ima.

их фасциальные капсулы. Вверху фасция прикрепляется к оснон Между наружным и внутренним листками четвертой фасции ванию черепа, снизу продолжается в средостение. Фасциальное расположено предорганное клетчаточное пространство шеи, кон вместилище сосудисто-нервного пучка шеи передненаружной торое более выражено между наружным и внутренним листками частью срастается со второй и третьей фасциями шеи, а сзади и фасции, покрывающей щитовидную железу.

снутри при помощи отрога, отходящего от предпозвоночной Между листками четвертой и пятой фасций позади пищевода фасции, фиксировано к позвоночнику.

расположено позадиорганное клетчаточное пространство, кото тельно превосходит артерию, рос также называется позадипищеводным или предпозвоноч располагается снаружи и в пым. Это пространство сверху сообщается с заглоточным прон виде подковы охватывает арн странством, а снизу с клетчаткой верхнего средостения.

терию (у детей вена может не Во влагалище основного сосудисто-нервного пучка шеи имен превышать по диаметру артен ется клетчаточное пространство, ограниченное листками четверн рию). Кзади между артерией и той фасции, которое сообщается с клетчаткой верхнего средостен пеной лежит блуждающий ния, а по ходу подключичных сосудов с клетчаточными нерв. Внутренняя яремная пространствами латеральной области шеи.

пена является основным путем В зоне бокового треугольника шеи располагаются два клетча оттока венозной крови из пон точных пространства Ч поверхностное (ограничено листками лости черепа. Она широко второй и третьей фасций) и глубокое (расположено позади листн анастомозирует с поверхностн ков третьей и, частично, пятой фасций) Эти пространства содерн ной венозной сетью шеи. На жат группу глубоких надключичных лимфатических узлов шеи, шее в нее впадают лицевая, подключичную артерию и вену и нервы шейного и плечевого Рис. 1.5. Основной сосудисто-нервный [лоточные, язычная, верхняя сплетений и сообщаются с клетчаткой подкрыльцовой впадины пучок шеи (вид сбоку) [66j шитовидная и ряд более мелн и верхнего средостения.

ких вен, грубые тракции котон Сосуды шеи. Поверхностные вены шеи располагаются под рых в процессе проведения хирургического вмешательства могут первой фасцией. Они широко анастомозируют между собой и отличаются значительной индивидуальной изменчивостью. привести к отрыву вены у места ее впадения во внутреннюю Стенки крупных вен на шее фиксированы соединительнотканн яремную, с образованием значительного дефекта в стенке вены.

ными образованиями к стенкам влагалища сосудистого пучка.

Общие сонные артерии берут начало в грудной полости, пран Это препятствует их спадению при возникновении отрицательн вая Ч от плечеголовного ствола, левая Ч непосредственно от ного давления в просвете во время дыхательных движений. По дуги аорты. Такое отхождение наблюдается в 83,1%. Существуют этой причине при повреждении крупных вен шеи возможна возн и другие, более редкие варианты отхождения основных ветвей, в душная эмболия. К крупным поверхностным венозным стволам том числе сонных и подключичных артерий, от дуги аорты.

относятся наружная яремная, передняя яремная и срединная В 11 % наблюдений плечеголовной ствол отходит от дуги аорты вены. Наружная яремная вена формируется путем слияния задн вместе с левой общей сонной артерией, образуя плечесонного ней ушной вены и крупного ствола задней лицевой вены, распон ловной ствол. В 0,2% вместо плечеголовного ствола первым от лагаясь косо в грудиноключично-сосковой области от угла нижн дуги аорты отходит правая общая сонная, а правая подключичн ней челюсти до надключичной ямки. Вена косо пересекает ная артерия отходит от дуги аорты четвертой ветвью. В 4,3% от грудиноключично-сосцевидную мышцу и, прободая вторую и дуги аорты между левой общей сонной и левой подключичной третью фасции шеи, впадает в подключичную или внутреннюю артериями отходит левая позвоночная артерия. В 0,6% левая пон яремную вену, иногда в зоне слияния этих вен (венозный угол звоночная артерия отходит от дуги аорты между плечеголовным Пирогова). Передние яремные вены обычно парные, начинаютн стволом и левой общей сонной артерией. Также в 0,6% левая пон ся в области подбородка, проходят по передней поверхности звоночная артерия отходит от дуги аорты четвертой ветвью.

шеи по ходу грудино-подъязычной мышцы. В области яремной Обычно позвоночные артерии отходят от подключичных артен ямки вступают в межапоневротическое надгрудинное пространн рий. В 0,2% правая внутренняя и наружная сонные артерии отн ство, сливаются с веной противоположной стороны, формируя ходят от плечесонноголовного ствола. Левая общая сонная артен яремную венозную дугу. Нередко по средней линии шеи прохон рия подразделяется на четыре анатомических участка, правая Ч дит срединная вена, образованная слиянием основных стволов на три. Левая артерия длиннее правой на 2-3 см и ее первый или ветвей передних яремных вен.

участок расположен в грудной полости. Второй лежит между Основной сосудисто-невный пучек (рис. 1.5) шеи сформирован общей сонной артерией, в верхней части пучка она разделяется грудинно-ключичным сочленением и лопаточно-подъязычной на наружную и внутреннюю, внутренней яремной веной и блужн мышцей, третий находится между лопаточно-подъязычной мыш дающим нервом. Внутренняя яремная вена по диаметру значи цей и бифуркацией общей виде пологой дуги, слегка выступая над медиальной половиной сонной артерии. Четвертый ключицы, а затем уходит в подмышечную ямку. Подключичная артерия разделяется на три анатомических отдела. Первый Ч участок соответствует бифурн ключично-грудинный, лежит медиальнее промежутка между лен кации артерии. Его длина у стничными мышцами (от места ее начала до внутреннего края взрослого около 1 см, а шин передней лестничной мышцы). В этом отделе артерия располаган рина 1Ч1,5 см. Три участка ется позади грудиноключично-сосцевидной мышцы, сзади она правой сонной артерии соотн прилежит к передненаружной поверхности позвоночника, сни ветствуют 2Ч4 участкам лен зу Ч к куполу плевры, образуя на легком желобок. В первом отн вой (А. А. Лойт, А. В. Каюн деле от верхневнутренней стенки подключичной артерии отхон ков, 2002). Сонные артерии дит позвоночная артерия. Эта артерия наряду с ветвями поднимаются вертикально внутренней сонной артерии участвует в формировании большого вверх позади грудиноключи артериального круга мозга. На уровне внутреннего края передн но-сосцевидных мышц и лон ней лестничной мышцы от подключичной артерии отходит щи жатся на переднюю поверхн тошейный ствол, длина его около 0,5 см, он направляется вверх ность поперечных отростков и далее делится на конечные ветви (нижнюю щитовидную, восн позвонков с покрывающими ходящую и поверхностную шейную и поперечную артерию лон их мышцами. Бифуркация патки);

от вогнутой поверхности вниз отходит внутренняя грудн Рис. 1.6. Правая подключичная сонных артерий примерно в ная артерия. Второй Ч лестнично-трахеальный, находится в артерия и ее основные ветви [66] половине случаев располон промежутке между лестничными мышцами. В этом отделе артен жена на уровне верхней часн рия прилежит к I ребру, сверху она контактирует с элементами ти щитовидного хряща. В других наблюдениях отмечено более плечевого сплетения, спереди Ч с передней лестничной мышн высокое расположение бифуркации, которая может быть прин цей. В этом отделе от артерии в направлении к шейке I ребра отн крыта углом нижней челюсти. Место бифуркации общей сонной ходит реберно-шейный ствол, который делится на конечные ветн артерии спереди закрыто общей лицевой веной и ее истоками. В ки Ч глубокую артерию шеи и наивысшую межреберную верхнем отделе сонного треугольника наружную и внутреннюю артерии. Третий Ч позадиключичный, простирается от выхода из межлестничного промежутка до нижнего края I ребра. В этом сонные артерии пересекает в поперечном направлении дуга отделе ствол артерии располагается на I ребре. С трех сторон подъязычного нерва. По передней поверхности и вдоль сонных (сверху, снаружи и сзади) артерия окружена элементами плече артерий проходит нисходящая ветвь подъязычного нерва, котон кого сплетения. В этом отделе от артерии отходит поперечная рая соединяется со 2-3-й ветвями шейных нервов и образует артерия шеи, идущая между пучками плечевого сплетения до петлю Ч ansa n. hypoglossi. В области бифуркации расположен нижнего угла лопатки вдоль внутреннего края последней. В ле ганглиозный узелок (glomus caroticus), который формирует каро ной подключичной артерии некоторые исследователи выделяют тидную рефлексогенную зону и играет роль в регуляции мозгон дополнительный средостенный отдел. Дистальнее описанных отн вого кровообращения. Внутренняя сонная артерия участвует в делов подключичная артерия называется подмышечной.

кровоснабжении головного мозга и в 90% наблюдений на шее В позвоночной артерии различают четыре участка: 1) от нан ветвей не дает. Наружная сонная артерия отдает ряд крупных чала до вступления в поперечный отросток С6, несколько снару ветвей Ч верхнюю щитовидную, язычную, лицевую, затылочн жи и позади артерии здесь проходит позвоночная вена, иногда ную, заднюю ушную, восходящую глоточную, верхнечелюстную, удвоенная;

2) участок, находящийся в канале поперечных отрон височную.

стков VIЧII шейных позвонков, вена здесь располагается вперен Подключичная артерия (рис. 1.6) отходит справа от плечего- ди артерии;

3) третий участок (рис. 1.7) начинается от верхнего ловной артерии, слева Ч от дуги аорты. Место отхождения пран края поперечного отростка С2, проходит в виде дуги по спен вой подключичной артерии соответствует первому реберно-гру- циальной борозде дужки атланта вплоть до основания черепа;

динному сочленению, левой Ч на 3 см латеральнее левого 4) внутричерепной отдел артерии. В первом отделе позвоночная грудинно-ключичного сочленения. На шее артерия проходит в артерия ложится позади общей сонной и нижней щитовидной 12 артерий вдоль наружного края пые) волокна для поперечн длинной мышцы шеи, поднин но-полосатых мышц глотки, мается вертикально вверх до гортани и мягкого неба, паран поперечного отростка VI шейн симпатические эфферентные ного позвонка и вступает в кон волокна к сердцу, сосудам и бон стный канал. Выйдя из отверн льшинству внутренних органов.

стия II шейного позвонка, Основные ветви Ч глоточные артерия начинает отклоняться (иннервируют констрикторы кзади и кнутри и в таком нан глотки, мышцы глотки, слизин правлении вступает в foramen стую оболочку глотки). Верхний transversarium атланта. Расстон гортанный нерв (рис. 1.8) на яние между позвоночными арн уровне большого рога подъян териями у задней дуги атланн зычной кости или выше делится та Ч 3-3,5 см.

Рис. 1.7. Третий анатомический на большую внутреннюю и мен Подключичная вена начин сегмент позвоночной артерии [66] Рис. 1.8. Нервы гортани [66] ньшую наружную ветвь. Пон нается на уровне I ребра и явн следняя проходит параллельно ляется продолжением подкрыльцовой вены. Вена проецируется стволу верхней щитовидной артерии тотчас выше верхнего пон на ключицу на границе между внутренней и средней третями люса щитовидной железы, несколько глубже артерии. Эта ветвь длины ключицы. Она лежит кпереди и книзу от подключичной дает двигательную иннервацию для перстнещитовидной мышцы артерии. Перегибаясь через I ребро, подключичная вена прохон гортани, которая принимает участие в натяжении голосовых свян дит впереди диафрагмального нерва и передней лестничной зок. Повреждение этой ветви приводит к быстрому возникновен мышцы, которая отделяет вену от подключичной артерии. Пон нию усталости при голосовой нагрузке. Внутренняя ветвь верхн зади грудинно-ключичного сочленения подключичная вена него гортанного нерва дает чувствительную иннервацию для сливается с внутренней яремной, формируя плечеголовную слизистой оболочки гортани выше голосовой щели и слизистой вену. Наличие фасциальных листков, фиксирующих стенки подн оболочки корня языка. Повреждение этой ветви приводит к пон ключичной вены к окружающим костным образованиям, прен явлению поперхивания жидкой пищей из-за нарушения рефлекн пятствующим спадению просвета вены при отрицательном вен са со слизистой оболочки надгортанника, приводящего к закрын нозном давлении, значительный диаметр вены и сравнительно тию просвета гортани при глотании.

поверхностное расположение делают вену наиболее доступной для проведения чрескожных пункций и катетеризации. В подн Возвратный гортанный нерв (рис. 1.8) отходит от основных ключичную вену впадают поперечная вена лопатки и поперечная стволов блуждающих нервов в грудной полости. Он огибает спен вена шеи.

реди назад справа подключичную артерию, слева Ч дугу аорты.

Нервы переднего отдела шеи. В области переднего отдела шеи На шее он лежит между трахеей и пищеводом, примыкая к задн располагаются три пары черепно-мозговых нервов Ч блуждаюн ним поверхностям долей щитовидной железы. Однако располон щие (10-я пара), добавочные (11-я пара) и подъязычные (12-я жение возвратных нервов непосредственно в трахеопищеводной пара);

шейное (из которого формируется диафрагмальный нерв) борозде чаще всего встречается при длинной и тонкой шее. При и плечевое нервные сплетения, а также симпатический нервный короткой и толстой шее возвратный нерв находится вне трахеон ствол.

пищеводной борозды. Из-за того, что пищевод на шее лежит лен Блуждающий нерв (10-я пара) выходит из полости черепа чен вее средней линии, левый возвратный нерв лежит несколько рез передний отдел яремного отверстия, проходит в составе ближе к задней поверхности левой доли щитовидной железы и основного сосудисто-нервного пучка шеи, располагаясь кзади и чаще повреждается при оперативных вмешательствах на щитон между внутренней яремной веной и сонной артерией. Блуждаюн видной железе. Возвратные нервы в 33-50% наблюдений распон щий нерв содержит афферентные (чувствительные) волокна от лагаются между конечными внеорганными ветвями нижней щин дыхательной и пищеварительной систем, сосудов, наружного товидной артерии, причем вероятность расположения нерва слухового прохода и ушной раковины, эфферентные (двигатель впереди ветвей артерии больше у индивидуумов с короткой и толстой шеей (Ю. В. Малеев, может повреждаться при осуществлении доступов по заднему 1999). Вследствие этого сущестн краю грудиноключично-сосцевидной мышцы.

вует значительная опасность Подъязычный нерв (12-я пара) иннервирует мышцы языка. По повреждения нерва при перен выходе из canalis hypoglossy проходит сначала по внутренней, по вязке основного ствола нижней том по задней и наружной поверхностям блуждающего нерва.

щитовидной артерии при мобин Далее нерв проходит по наружным поверхностям наружной и лизации щитовидной железы.

внутренней сонной артерий рядом с язычной артерией, подходит В 10% наблюдений блуждаюн к подъязычной кости, идет по наружной поверхности m. hyoglos щий нерв начинает разделяться sis и далее делится на конечные язычные ветви.

на конечные ветви до его вхожн Симпатический нервный ствол участвует в иннервации сосудов дения в гортань. В этом случае и анатомических образований головы, шеи и груди. Он распола ветви нерва могут обвивать гается позади общей и внутренней сонных артерий, впереди пон нижнюю щитовидную артерию.

перечных отростков позвонков. В 2/3 случаев он состоит из чен В 0,25% наблюдений справа тырех узлов, в 1/3 из трех. Симпатический ствол на своем пути обнаруживается невозвращаю перекрещивает нижнюю щитовидную и подключичную артерии, щийся возвратный нерв образуя вокруг них путем раздвоения две петли Ч щитовидную (рис. 1.9), который отходит от (непостоянную) и подключичную. Верхний шейный узел распон блуждающего нерва на уровне нннается на уровне поперечных отростков II и III шейных пон средней трети щитовидного ннонков, лежит на длинной мышце головы позади внутренней Рис. 1.9. Невозвращающийся хряща под острым углом к возвратный нерв справа.

сонной артерии. Ветви, исходящие из узла, принимают участие в Отхождение правой подключичной блуждающему нерву позади формировании наружного сонного, верхнего щитовидного, артерии от аорты последней сонной артерии и вступает в язычного, затылочного, сердечного и глоточного нервных спле ветвью слева [66] гортань на уровне нижней часн тений. Средний узел располагается на уровне V-VI шейного no ти щитовидного хряща. Обычно звонка, в зоне начального отрезка нижней щитовидной артерии.

эта аномалия развития сочетается с аномалией отхождения пран I ю ветви принимают участие в формировании нижнего щито вой подключичной артерии. В этом случае правая подключичная видного, общего сонного и сердечного сплетений. Промежуточн артерия отходит от дуги аорты последней слева ветвью, идет ный узел располагается на уровне VII шейного позвонка, на пен вверх и вправо, проникает в правую половину шеи позади тран рдней или передневнутренней поверхности позвоночной хеи. Возвратный нерв отдает ветви к трахее и пищеводу. Конечн артерии. Он образует две ветви, охватывающие позвоночную ар ная его ветвь Ч нижнегортанный нерв иннервирует мышцы горн терию спереди и сзади. Кпереди от него лежит позвоночная тани (кроме перстнещитовидной мышцы), слизистую оболочку вена. Нижний узел сливается с первым грудным, образуя звезд гортани ниже голосовой щели, корень языка, щитовидную и па чатый узел. Он располагается на уровне поперечного отростка ращитовидные железы.

VII шейного позвонка и головки I ребра. Кнаружи и кпереди Добавочный нерв (11-я пара) выходит из полости черепа через проходит ствол позвоночной артерии. Снизу и спереди узел кон яремное отверстие, как и блуждающий нерв. Ниже яремного отн тактирует с подключичной артерией и куполом плевры. В левой верстия нерв делится на наружную и внутреннюю ветви. Внутн половине шеи вдоль внутреннего края звездчатого узла и неско ренняя его ветвь соединяется с блуждающим нервом, наружн лько кпереди от него проходит шейный отдел грудного лимфатин ная Ч лежит под грудиноключично-сосцевидной мышцей, ческого протока. Веточки узла связаны с диафрагмальным и отдает ей ветви, осуществляя двигательную иннервацию. У зад блуждающим нервами, подключичным, нижним щитовидным, пего края грудиноключично-сосцевидной мышцы на уровне позвоночным, внутренним грудным, сердечным сплетениями и с средней трети ветвь проходит поверхностно под подкожной 6 - 8 спинномозговыми нервами (Ю. М. Лопухин, 1966).

мышцей, вступает под трапециевидную мышцу, осуществляя ее Шейное нервное сплетение лежит на пятой фасции шеи;

между двигательную иннервацию. Наружная ветвь добавочного нерва средней лестничной мышцей спереди, поднимателем лопатки и ременной мышцей сзади;

позади среднего отдела грудиноклю чично-сосцевидной мышцы. Формируется из 1Ч4 спинномозгон вых нервов. Сплетение дает ряд чувствительных ветвей Ч больн шой ушной, малый затылочный, поперечный нерв шеи, надключичные нервы. От сплетения также отходит несколько соединительных ветвей к симпатическому, добавочному, подъян зычному нервам. Самой крупной мышечной ветвью шейного сплетения является диафрагмальный нерв, повреждение которого ведет к релаксации соответствующего купола диафрагмы. Двиган тельная порция нерва выходит из 3-5 спинномозговых корешн ков. Нерв проходит на шее в направлении снаружи Ч внутрь, сверху Ч вниз, косо пересекая переднюю поверхность передней лестничной мышцы. В нижнем отделе шеи нерв проходит лате ральнее блуждающего нерва между подключичной артерией и веной. В левой половине шеи в 80% наблюдений нерв лежит пон зади дуги грудного лимфатического протока.

Рис. 1.10, Синтопия Рис. 1.11. Щитовидная железа Плечевое нервное сплетение принимает участие в иннервации органов шеи [66J и основные сосуды шеи [66] верхней конечности и мышц плечевого пояса. Оно формируется из вентральных ветвей С5-С8 и первого грудного (Thl), которые образуют три ствола надключичной части сплетения. Эта часть ращении протока формируются срединные свищи шеи, а замн сплетения располагается сначала в щели между передней и средн кнутые полости, происходящие из участков протока, называются ней лестничными мышцами, а затем латерально и спереди оно срединными кистами шеи. Описана аномалия развития щито прилежит к подключичной артерии, а сзади к средней лестничной видной железы, когда ее зачаток не опускается на шею (язычн мышце. На уровне нижней части ключицы или уже в подмышечн ный зоб). В этом случае ткань щитовидной железы на шее отсут ной ямке из этих стволов формируются три вторичных ствола, ствует и определяется в виде опухолевидного образования в образующих подключичную часть плечевого сплетения и дающих корне языка. Чаще всего железу сравнивают по форме с бабочн основу формирования нервов верхней конечности.

кой, хотя она обладает значительной индивидуальной изменчин Органы шеи (рис. 1.10).

востью. Правая доля развита, как правило, больше левой. В редн Подчелюстная слюнная железа лежит в фасциальной капсуле, ких случаях доля может полностью отсутствовать. Размеры долей сформированной расщеплением листков второй фасции между около 5 х 3 х 1,5 см. Каждая из долей располагается от уровня се брюшками двубрюшной мышцы и нижней челюстью в окружен редины щитовидного хряща до 6-го кольца трахеи в пространстн нии рыхлой жировой клетчатки. Через внутренний листок втон ве между основным сосудисто-нервным пучком шеи и боковыми рой шейной фасции проходит лицевая артерия, а непосредственн поверхностями трахеи, гортани и пищевода. Примерно в 25% но под ним располагается подъязычный нерв и язычная вена.

наблюдений доли железы имеют развитые в различной степени Подчелюстная железа имеет два отрога Ч передний (сопровожн ретротрахеальные отроги. Щитовидная железа покрыта тонкой дает выводной проток железы и связывает клетчатку дна полости фиброзной капсулой и висцеральным листком четвертой фас рта с клетчаткой ложа подчелюстной слюнной железы) и задний, ции. Между этими элементами расположены сосуды и нервы же уходящий под край нижней челюсти лезы, а также паращитовидные железы. Висцеральный листок Щитовидная железа (рис. 1.11) состоит из правой и левой дон четвертой фасции, утолщаясь, образует подобие связок, фиксин лей, соединенных перешейком. Масса железы около 20 г. В 1/ рующих железу к хрящам гортани и трахее. Наиболее выраженн наблюдений имеется пирамидальный отросток (доля), который ная богато васкуляризированная связка Берри лежит между поднимается вертикально вверх и иногда достигает подъязычной Ооковыми поверхностями долей и перстневидным хрящом. За кости. Пирамидальный отросток формируется по ходу существун счет связок, фиксирующих железу к гортани и трахее, последняя ющего в эмбриональном периоде ductus thyreoglossus. При неза смещается при глотании. Перен чеголовного ствола или от дуги аорты, направляется вверх по пен шеек железы прилежит к трахее в редней поверхности трахеи, впадает в железу в области перешейн пределах 1Ч4-го колец. При нен ка или нижней части одной из долей, заменяя частично или полн которых заболеваниях щитовидн иостью одну из нижних щитовидных артерий. Выявлены ной железы, сопровождающихся типовые и половые различия в делении щитовидных артерий.

ее диффузным увеличением, доли При длинной тонкой шее отмечается преимущественно магистн щитовидной железы смещают ральный тип деления артерий щитовидной железы, а при коротн основной сосудисто-нервный пу- кой и толстой шее Ч рассыпной (Ю. В. Малеев, 1999). Венозн чек кзади по отношению к доле ный отток из щитовидной железы происходит по верхним железы, а кпереди увеличенные щитовидным венам, сопровождающим одноименную артерию, доли могут полностью прикрын которые впадают в лицевую вену;

латеральным щитовидным вен вать переднюю поверхность горн нам Кохера, начинающимся от боковых отделов средних третей тани и трахеи. В этих случаях долей и впадающим во внутреннюю яремную вену. Тракция верхние полюса долей могут дон поли при ее выделении может привести к отрыву этих вен у месн стигать подъязычной кости, а та впадения по типу зеленой ветки. Венозный отток из нижней нижние опускаться за грудину и части железы осуществляется за счет нижних и самых нижних ключицу. При узловой трансфорн щитовидных вен. Все вены железы широко анастомозируют мации ткани щитовидной желен между собой, формируя непарное венозное сплетение вокруг дон зы, которая в той или иной стен пей железы, кровь от которого оттекает в систему внутренней пени встречается у каждой пятой яремной и плечеголовной вен. Иннервация железы осуществля Рис. 1.12. Самая нижняя женщины в возрасте более 45 лет ется ветвями из шейных узлов симпатического ствола, верхнего щитовидная артерия [6] и несколько реже у мужчин, щин горганного и возвратного нервов. Лимфоотток из железы осущен товидная железа может увеличин ствляется в глубокие шейные лимфоузлы, расположенные вокруг ваться неравномерно, при этом внутренней яремной вены, трахеальные узлы и узлы переднего нижние полюса с узлами могут располагаться загрудинно и анан средостения.

томические взаимоотношения железы и окружающих органов Паращитовидные железы имеют размеры: 3-7 мм Ч длина, могут значительно трансформироваться.

1,5-2 мм Ч ширина, 1-5 мм Ч толщина. Форма желез овальная, Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется ветвян поверхность гладкая, блестящая, цвет Ч от желтоватых и розон ми двух верхних и двух нижних щитовидных артерий. Верхняя вых до коричневых и серых тонов, общая масса Ч 130-250 мг.

щитовидная артерия Ч первая ветвь наружной сонной артен Это самые маленькие эндокринные железы человека. Чаще имен рии Ч отходит от передней поверхности наружной или общей емся четыре железы (две Ч верхние и две Ч нижние), локализун сонной артерии, направляется вперед и вниз и вступает в долю у ются они между собственной капсулой щитовидной железы и верхнего полюса, где разделяется на переднюю ветвь, лежащую висцеральным листком четвертой фасции шеи на задней поверхн на передней поверхности верхней 1/3 доли;

медиальную ветвь, ности долей щитовидной железы. Всего при исследованиях обн которая, проходя по медиальному краю верхней трети доли, пен наруживается от 4 до 12 паращитовидных желез. Верхние распон реходит на перешеек, анастомозирует с противоположной лагаются в пределах средней 1/3 задней поверхности доли ветвью и дает артериальную ветвь к пирамидальному отростку;

щитовидной железы на уровне нижнего края перстневидного слабо выраженную заднюю ветвь и непостоянную латеральную хряща;

нижние Ч в пределах нижней 1/3 доли щитовидной жен ветвь. Нижняя щитовидная артерия из щитошейного ствола нан лезы между конечными внеорганными ветвями нижней щитон правляется вверх на уровне 2-3-го кольца трахеи, поворачивает видной артерии. Число и место расположения паращитовидных медиально, образуя дугу, обращенную выпуклостью вверх, разден желез очень вариабельно. Результаты исследования Ю. В. Мален ляется на конечные ветви, не доходя до границы доли железы.

ева (1999) показали, что число паращитовидных желез увеличин Конечные ветви артерии вступают в ткань железы на уровне валось в направлении от верхнего полюса щитовидной железы к средней и нижней трети. В 10% наблюдений встречается самая нижняя щитовидная артерия (рис. 1.12), которая отходит от пле- нижнему, причем у лиц с длинной и тонкой шеей отмечалось смещение места расположения щин Надгортанник посредством щитонадгортанной связки прикреп товидных желез вверх до уровня ляется к задней поверхности щитовидного хряща, расширенной средней 1/3 доли щитовидной желен частью нависает над входом в гортань и достигает корня языка.

зы. В редких случаях паращитовид От перстневидного к щитовидному хрящу спереди идет перстнен ные железы могут располагаться в видно-щитовидная связка (конусовидная связка), которая по отн ткани щитовидной железы (2,9% Ч ношению к просвету гортани проецируется на подсвязочное A. Alveryd, 1968). При узловой трансн пространство, т. е. располагается ниже голосовой щели. Инород формации щитовидной железы или ные тела, попадающие в гортань и вызывающие удушье, чаще диффузном токсическом зобе пара локализуются на уровне голосовой щели, таким образом рассен щитовидные железы могут располан чение конусовидной связки и интубация гортани является техн гаться внутри доли щитовидной жен нически наиболее простым методом экстренной реканализации лезы в щели между узлами или верхних дыхательных путей (коникотомия). Полость гортани псевдодолями. Кровоснабжение па имеет три части Ч надсвязочное, которое суживается по направ ращитовидных желез осуществляется лению к голосовой щели;

подсвязочное, которое расширяется от ветвями нижней щитовидной артен голосовой щели и самое узкое Ч голосовая щель. В нижнем отн рии, а иннервация теми же нервами, ннне гортани имеется рыхлый подслизистый слой, способный что и щитовидная железа.

давать при воспалении слизистой оболочки опасные для жизни Гортань (рис. 1.13) расположена отеки.

на уровне IVЧVI шейных позвонков, Рис. 1.13. Хрящи гортани Кровоснабжение гортани осуществляется за счет верхней и ниже подъязычной кости. Спереди (вид спереди) [66] нижней гортанных артерий. Верхняя артерия отходит от верхней гортань покрыта грудино-подъязычн щитовидной, редко от наружной сонной, направляется к щитон ными, грудино-щитовидными и щи подъязычной мембране, прободает ее вместе с внутренней топодъязычными мышцами, на ней ветвью верхнего гортанного нерва и разветвляется между хрящан лежит пирамидальный отросток щитовидной железы;

сзади гор ми и мышцами гортани. Нижняя гортанная артерия Ч ветвь тани находится глотка. С боков к гортани прилежат доли щито нижней щитовидной, проходит вверх кзади от щитоперстневид видной железы и общие сонные артерии. Верхний край гортани ного сочленения и кровоснабжает задний отдел гортани. Обе ар подвешен к телу и большим рожкам подъязычной кости посредн терии имеют выраженные внутриорганные анастомозы. Венозн ством щитоподъязычной мембраны. Подбородочно-подъязычная ный отток осуществляется по одноименным с артериями венам, и языко-подъязычные мышцы соединяют гортань с нижней чен впадающим во внутреннюю яремную вену или непарное венозн люстью и языком, а посредством грудино-щитовидных мышц ное сплетение щитовидной железы.

гортань соединена с грудиной. За счет этих мышц гортань смен Иннервация гортани осуществляется верхними и нижними щается в вертикальном направлении при фонации или глотании.

гортанными нервами Ч ветвями блуждающего нерва (см. выше) Скелет гортани состоит из девяти хрящей Ч трех непарных (перн и симпатических нервов из верхних шейных и звездчатых узлов, стневидный, щитовидный и надгортанник) и трех парных (чер и также из сплетений вокруг щитовидной железы.

паловидные, рожковые и клиновидные). Основой скелета гортан Лимфатическая система гортани на уровне голосовых свя ни является перстневидный хрящ, узкая часть которого зок делится на верхнюю и нижнюю, которые связаны между обращена кпереди, а широкая Ч кзади. Над передней частью собой. Лимфатические сосуды верхнего отдела гортани впадан перстневидного располагается самый крупный щитовидный ют в глубокие шейные узлы сонного треугольника. Из нижних хрящ. Над задней частью перстневидного хряща располагаются отделов лимфа оттекает в предгортанные лимфоузлы и пара черпаловидные хрящи, которые связаны с ним посредством сусн трахеальные лимфоузлы, расположенные вдоль возвратных тавной площадки. Каждый черпаловидный хрящ имеет два отрон гортанных нервов.

стка, к одному прикрепляется истинная голосовая связка, а к Трахея является продолжением гортани. Шейная ее часть нан другому Ч мышцы, сужающие и расширяющие голосовую щель.

минается между VI и VII шейными позвонками, идет сперен Рожковидные хрящи расположены у верхушек черпаловидных.

ди-назад и заканчивается на уровне нижнего края II или верхне Лимфоотток происходит в заглоточные и глубокие шейные го края III грудных позвонков сзади, а спереди на уровне лимфоузлы сонного треугольника.

яремной вырезки рукоятки грудины. На шейную часть трахеи Пищевод на шее простирается до III грудного позвонка. Длин приходится 6-8 хрящевых полуколец, соединенных плотной вон на шейной части пищевода 4,5-7 см. При переходе глотки в пин локнистой соединительной тканью. Спереди и с боков трахея щевод образуется сужение просвета, имеющего щелевидную покрыта щитовидной железой, ниже которой находится претра форму. Расстояние от верхних резцов до сужения пищевода сон хеальная жировая клетчатка, в которой лежит непарное венозное ставляет у мужчин 15Ч16 см, у женщин Ч 12-15 см. Шейная сплетение щитовидной железы и нижние щитовидные вены. Пон зади трахеи располагается пищевод. По заднемедиальной по- часть пищевода располагается позади трахеи. Начальный его отн верхности лежат возвратные гортанные нервы. В нижнем отделе дел находится строго по средней линии, затем пищевод отклонян шейной части трахеи к ней прилежат крупные сосуды Ч плече- ется влево и располагается позади и несколько левее трахеи.

головной ствол, общие сонные артерии, левая плечеголовная Сзади пищевод прилежит к позвоночнику и мышцам шеи, вена.

покрытым пятой фасцией, латерально Ч к долям щитовидной Кровоснабжение шейного отдела трахеи осуществляют железы и общим сонным артериям. На боковых поверхностях пин 3-4 ветви нижних щитовидных артерий.

щевода лежат возвратные нервы (левый более кпереди). Правая Иннервация осуществляется из возвратных гортанных нервов.

общая сонная и подключичная артерии отстоят от пищевода на Лимфоотток происходит в паратрахеальные лимфоузлы.

1 - 1,5 см, в то время как левая общая сонная артерия может сон Глотка представляет собой продолжение книзу и кзади полон прикасаться с ним. Левая подключичная или позвоночная артен сти рта и выглядит как воронкообразная уплощенная сперен рии (при ее низком отхождении) могут также располагаться близн ди-назад мышечно-фасциальная трубка. Свод глотки присоедин ко к пищеводу в нижней части шеи или соприкасаться с ним.

няется к основанию черепа. Глотка расположена позади гортани Кровоснабжается шейный отдел пищевода за счет 2Ч3 ветвей и распространяется до уровня VI шейного позвонка. В области нижней щитовидной артерии. Венозный отток осуществляется в шеи расположен нижний отдел (гортанная часть) глотки, котон попарное щитовидное сплетение.

рая располагается ниже верхнего края надгортанника. В ее пен Иннервация производится пищеводными веточками нижних редний отдел выстоит верхняя и задняя часть гортани, по бокам гортанных нервов.

которой и кнутри от латеральных стенок глотки имеются два| Лимфатический отток происходит в паратрахеальные или грушевидных углубления. Под слизистой оболочкой дна этих угн (реже) глубокие шейные лимфоузлы, а также в медиастинальные лублений в особой складке проходит верхний гортанный нерв.

лимфатические коллекторы.

Позади глотки располагаются длинные мышцы головы и передн Лимфатическая система шеи представлена группами лимфа няя поверхность позвоночника. Между ними и глоткой располан тических узлов, которые располагаются группами по ходу сосу гается заглоточное пространство. По бокам глотки лежат общие дисто-нервных пучков. На шее различают поверхностные (под сонные артерии и верхние полюсы щитовидной железы, выше Ч челюстные, подбородочные, передние шейные, латеральные) и внутренние сонные артерии.

глубокие лимфатические узлы. Подчелюстные лимфоузлы (4Ч6), Кровоснабжение глотки осуществляется в основном за счет которые собирают лимфу от мягких тканей лица, губ, слизистой восходящей глоточной и небной артерий. Восходящая глоточная преддверия носа и рта, верхних и нижних зубов и десен (за иск артерия отходит от медиальной поверхности наружной сонной, мочением нижних передних зубов), средней части языка и дна направляется вверх и медиально, располагаясь вначале спереди, роговой полости, находятся в фасциальном ложе подчелюстной а затем спереди и медиально от внутренней сонной артерии, отн слюнной железы. Подбородочные лимфоузлы (2Ч3) собирают давая ветви к верхнему и среднему отделам глотки. Венозный лимфу из кончика языка, подбородка, передних нижних зубов и отток осуществляется в глоточное венозное сплетение, которое переднего участка нижней губы. Они расположены между передн отдает кровь во внутреннюю яремную вену, а от нижних отделов ними брюшками двубрюшных мышц. Передние шейные лимфо сплетения кровь оттекает в вены щитовидной железы.

узлы располагаются в пределах подподъязычной области и собин Иннервация глотки осуществляется за счет ветвей блуждаюн рают лимфу от органов шеи. Претрахеальные и паратрахеальные щего, языкоглоточного нервов и ветвей верхнего шейного симн лимфоузлы лежат кпереди от трахеи и по бокам от нее. По ходу патического узла.

ные и задняя верхняя зубчатые мышцы;

третий Ч длинные и по передней яремной вены могут располагаться 2Ч3 лимфатических луосгистые мышцы. Четвертый слой расположен в верхней части узла. Непостоянные лимфоузлы могут располагаться впереди задней поверхности шеи. Он состоит из мышц между затылочн гортани у перешейка щитовидной железы (дельфийские лимфон ной костью и первыми двумя позвонками. Выше II шейного по узлы). Латеральные поверхностные лимфоузлы (2Ч3) расположен звонка мышцы образуют треугольник, ограниченный медиально ны по ходу наружной яремной вены.

задней большой прямой мышцей головы, сверху и латералы-ю Ч Глубокие лимфатические узлы шеи располагаются по ходу верхней косой мышцей головы, снизу и латерально Ч нижней внутренней яремной вены, добавочного нерва и поперечной арн косой мышцей головы. Дном треугольника является задняя дуга терии шеи. Один из узлов' последней цепочки известен под нан атланта и задняя атланто-затылочная перепонка. В треугольнике званием узла ВирховаЧТруазье и поражается при раке желудка и лежит позвоночная артерия, венозное сплетение и затылочный пищевода. Отток лимфы из глубоких узлов происходит в яремн нерв.

ные лимфатические протоки. Левый яремный проток впадает в Клетчаточные пространства: 1) подтрапиецевидное Ч между грудной проток, правый впадает в подключичную вену или вен первым и вторым слоем мышц, которое продолжается до уровня нозный угол.

IV грудного позвонка;

2) между 2-м и 3-м слоями мышц Ч В левой половине шеи расположена шейная часть грудного гонкая паутиноподобная клетчатка;

3) глубокое клетчаточное лимфатического протока, которая выходит из заднего средостен пространство между 3-м и 4-м слоями мышц, продолжается до ния, сначала лежит между пищеводом и левой подключичной нижней поверхности шеи и сообщается с клетчаточным про артерией;

на уровне VII шейного позвонка он резко поворачиван странством спины по ходу полуостистой мышцы.

ется и образует дугу, которая находится вблизи купола плевры Артериальное кровоснабжение происходит за счет ветвей нан между позвоночными сосудами и основным сосудисто-нервным ружной сонной и подключичной артерий. Позвоночная артерия пучком. Грудной проток огибает спереди подключичную артен (см. выше). Затылочная артерия у наружного края трапециевидн рию и впадает в левый венозный угол или внутреннюю яремную ной мышцы расположена поверхностно на 2-3 см кзади от сон вену одним или несколькими (25%) устьями.

сцевидного отростка под кивательной и ременной мышцами.

Правый (добавочный) грудной лимфатический проток обран Поперечная артерия может отходить от подключичной артерии зуется в правой надключичной ямке из слияния четырех лимфан (75%) или от щитошейного ствола (25%). Она проходит между тических стволов. Длина его 1Ч1,5 см, диаметр около 2 мм.

стволами плечевого сплетения к верхней части трапециевидной В формировании протока принимают участие правый яремный мышцы и далее лежит рядом с дорсальным нервом лопатки. Глун ствол, приносящий лимфу от правой половины головы и шеи;

бокая шейная артерия начинается от реберно-шейного ствола, правый подключичный ствол, приносящий лимфу от правой идет назад и кверху над шейкой I ребра. Выходя на шею, крово верхней конечности;

правый внутренний грудной ствол, принон снабжает глубокие мышцы затылка, отдает ветви к спинному сящий лимфу от печени, диафрагмы и правой половины передн мозгу (А. А. Лойт, А. В. Каюков, 2002). Вены, одноименные ар ней грудной стенки, и правый средостенный проток, приносян териям, образуют венозное сплетение, расположенное под третьн щий лимфу от органов и стенок правой половины грудной им слоем мышц. Это сплетение анастомозирует с венозными па полости. В этот же проток оттекает лимфа от правого легкого, зухами твердой мозговой оболочки и эпидуральным сплетением правой половины верхнего средостения (справа от трахеи) и позвоночного канала.

нижнего средостения.

Нервы представлены задними ветвями шейных спинномозгон Задний отдел шеи. Поверхностная фасция выражена только в вых нервов, из которых наиболее важна в практическом отношен нижней части этого отдела шеи. Вторая фасция формирует влан нии задняя ветвь второго шейного нерва Ч большой затылочный галище для трапециевидной мышцы. Мышцы расположены в чен нерв, так как его повреждения могут вызвать тяжелые невралгии.

тыре слоя. Каждая мышца заключена в футляр из собственной Начальная часть нерва расположена между 3-м и 4-м слоями или глубокой (начинающейся несколькими пластинками от пон мышц, затем он перфорирует все расположенные поверх него перечных отростков шейных позвонков) фасций. Первый слой мышцы и выходит в подкожную клетчатку затылочной области.

мышц образует трапециевидная мышца;

второй Ч ременная, Вдоль заднего края грудиноключично-сосцевидиой мышцы на поднимающая лопатку, и ниже их малая и большая ромбовид ГЛАВА некотором протяжении в подкожной клетчатке располагается малый затылочный нерв (из шейного сплетения), иннервирую ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ щий кожу затылочной области. Его повреждения также могут вызвать невралгии (А. А. Лойт, А. В. Каюков, 2002).

ПОСТРАДАВШИМ С РАНЕНИЯМИ ШЕИ Лимфатические узлы расположены в верхней части области НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ между трапециевидной и грудиноключично-сосцевидной мышн И В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА цами. В них впадают лимфатические сосуды затылочной обласн ти. Лимфатические сосуды от заднего отдела шеи впадают в лимфоузлы, лежащие в наружном треугольнике шеи.

Ранения шеи Ч серьезная проблема для врачей скорой помо щи и хирургов стационаров. Наиболее трудны для диагностики и лечения проникающие ранения шеи, при которых отмечаются повреждения дыхательных путей, пищеварительной трубки, ман гистральных сосудов и нервных стволов. Частота таких поврежн дений составляет от 5 до 10% всех ранений мирного времени.

У 30% лиц с проникающими ранениями шеи имеют место мно жествнные повреждения.

Общая смертность при проникающих ранениях шеи составн ляет около 11%. Однако при повреждении сонных и подключич ных сосудов летальность отмечена у 2/3 пострадавших. По данн ным М. Б. Швыркова и соавт. (2001), в локальных конфликтах огнестрельные ранения шеи встречаются в 0,5-3%, причем в на чалe конфликта всегда преобладают пулевые ранения шеи (61,4%) над осколочными (38,6%). По мере развития событий при широком использовании минометов, ракет и минно-взрыв ных устройств, осколочные ранения шеи выходят на первое мес то (57,4%). Эти же авторы отмечают определенную избиратель ность повреждения различных анатомических образований шеи нулей и осколком. Установлено, что сосуды шеи повреждаются преимущественно осколками, а позвоночник, мягкие ткани, нервы и полые органы Ч пулями. Это происходит за счет того, что сосуды хорошо смещаются в тканях, а пуля за счет идущей впереди нее воздушной волны раздвигает ткани, выбирая путь наименьшего сопротивления.

Мы располагаем опытом лечения 496 больных с ранениями шеи в возрасте от 15 до 85 лет. Абсолютное большинство постра давших Ч мужчины 424 (85,5%). Из общего числа наблюдений вие асфиксии, профузного кровотечения или воздушной 415 (97,6%) Ч лица молодого и среднего возраста.

эмболии, а также из-за ущемления спинного мозга при повреж Колото-резаные ранения выявлены у 459 (90,7%) пострадав дении шейного отдела позвоночника.

ших;

ушибленные и рваные Ч у 16 (3,2%);

огнестрельные и При нарушениях дыхания должна применяться вспомогатель осколочные Ч у 29 (5,9%), укушенные Ч у 1 (0,2%). У ная нептиляция с помощью маски, однако при повреждении ды (90,7%) пациентов ранения носили криминальный характер, у хательных путей этот способ вентиляции может привести к расн (7,5%) Ч суицидный, у 7 (1,4%) причиной повреждений явился пространению воздуха в мягких тканях шеи и закончиться производственный травматизм, а у 2 (0,4%) травма носила ятро дополнительными повреждениями дыхательных путей, магистра генный характер. Множественные ранения имели место у льных сосудов или воздушной эмболией. Масочная вентиляция (10,1%) пострадавших. Чаще (23,2%) ранения шеи сочетались с может быть рекомендована как временная мера. Следует иметь в повреждениями других анатомических областей Ч проникающи виду, что интубация трахеи для проведения ингаляции кислоро ми ранениями грудной и брюшной стенок, торакоабдоминаль да на догоспитальном этапе также чревата серьезными осложне ным ранением и непроникающими ранениями различной лока ниями из-за нераспознанных повреждений гортани и трахеи, обн лизации. Проникающие за подкожную мышцу ранения ширных гематом или отека гортани. По этой причине интубация отмечены у 388 (78,2%) пострадавших. Проникающие ранения трахеи может быть рекомендована только тем лицам с поврежде без повреждения органов шеи и магистральных сосудов выявле ниями шеи, которым предстоит долгая транспортировка или ны у 183 (36,7%) больных. По опубликованным данным, число если у них имеются признаки выраженной дыхательной недоста лиц с проникающими ранениями шеи без повреждения внутрен точности, вследствие стеноза дыхательных путей, а также для них структур достигает 40 Ч 50%. Исходя из этого, некоторый проведения реанимационных мероприятий. При невозможности медицинские центры в последние годы предлагают отказаться от интубации (массивные гематомы или ожоги лица, повреждение тактики тотальной ревизии ран у пострадавших с проникающи шейного отдела позвоночника) целесообразно выполнение кон ми ранениями шеи.

никотомии (рис. 2.1), однако при обширной гематоме передней По нашим наблюдениям, наиболее часто при проникающим поверхности шеи эта процедура становится чрезвычайно сложн ранениях шеи отмечались повреждения общей, наружной или ной, а ее проведение может вызвать опасное для жизни кровотен внутренней сонных артерий и их ветвей 82 (16,6%), а также чение. Если из раны на шее отмечается поступление воздуха, она наружной и внутренней яремной вен Ч 57 (11,5%). Гортань и должна быть герметизирована наложением повязки с вазелино трахея были повреждены в 30 наблюдениях (6,0%);

слюнные же вым маслом или клеенкой.

лезы Ч в 24 (4,8%);

щитовидная железа Ч в 20 (4%). Значитель У пациентов, находящихся в сознании, без болей или невро но реже отмечены ранения шейного отдела грудного лимфатиче логической симптоматики, возможность травмы позвоночника ского протока Ч 5 (1%);

переломы шейного отдела невелика. Однако если пациенты с закрытой травмой шеи жалу позвоночника Ч 7 (1,4%);

повреждения спинного мозга Ч ются на боли в области шейного отдела позвоночника, их следу (0,2%).

ет расценивать как пострадавших с переломом шейного отдела позвоночника, пока не доказано обратное. При нестабильных переломах шейного отдела позвоночника рекомендуется исполь ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ зовать временную иммобилизацию.

ПРИ РАНЕНИЯХ ШЕИ Следует помнить, что повреждения шеи могут быть причиной пневмоторакса, на который может указывать развитие дыхательн Особенности оказания медицинской помощи на догоспитальн ном недостаточности, тахикардия, отсутствие дыхания на сторо ном этапе. В основе успешного лечения лиц с повреждениями не поражения и расширение поверхностных вен на шее. При нан шеи лежит этапность и преемственность в оказании медицинн пряженном пневмотораксе показана экстренная пункция ской помощи. Важная роль в этом процессе отводится неотложн плевральной полости толстой иглой.

ным мероприятиям, проводимым медицинским персоналом на Пациентам с повреждениями магистральных сосудов и про догоспитальном этапе. Несвоевременное и неправильное прове:

фузным кровотечением выполняют тугую тампонаду раны марн дение экстренной медицинской помощи у этой категории больн невой гурундой или раздуванием баллонного катетера типа Фо ных может привести к внезапному летальному исходу, вследст лея, введенного в рану. При ранении поверхностных вен шеи ровали резкое снижение летальности за счет обязательного проведения этим больным тщательной ревизии и хирургической обработки ран. С тех пор этот принцип используется в болышин стве хирургических центров во многих странах мира. Однако в последниe годы появляются публикации, призывающие хирурга к уменьшению активности при проникающих ранениях, в тех случаях, когда отсутствуют симптомы повреждения жизненно важных структур шеи. Эти авторы аргументируют свою позицию тем, что принятые методики ревизии ран шеи являются доста точно травматичными.

J. A. Asenio и соавт. (1991), G. A. Timberlake и соавт. (1987) приводят сведения о том, что количество ревизий органов шеи при ранениях, не выявляющих повреждения жизненно важных органов, возросло с 30% до 89%. По данным М. Б. Швыркова и соавт. (2001), в локальных военных конфликтах огнестрельные ранения мягких тканей шеи без повреждения органов шеи, ма гистральных сосудов и позвоночника встречаются наиболее час то, и полому среди оперированных они занимают ведущее по ложение (36%).

Рис. 2.1. Методика проведения коникотомии [50J В то же время J. P. Apffelstaedt и R. Muller (1994) при изуче нии 393 пострадавших с проникающими ранениями шеи устано вили, что клинические проявления повреждения органов шеи можно ограничиться наложением давящей повязки, которая для отсутсвовали у 30% пострадавших, у которых при ревизии эти предотвращения сдавливания дыхательных путей накладывается Повреждения были установлены. У 58% лиц с проникающими через противоположную месту ранения подмышечную область.

ранениями шеи в этой группе при ревизии ран повреждений ор При транспортировке больного с повреждением шеи в стаци ганов шеи выявлено не было, причем только у 5 пострадавших онар необходима катетеризация магистральной вены, которая были отмечены послеоперационные осложнения после ревизии, должна быть выполнена на стороне, противоположной месту по которые увеличили койко-день в среднем на 1,5 дня. Авторы де вреждения. Через катетер проводится инфузионная терапия для лают вывод о том, что немедленная ревизия раны существенно восполнения ОЦК и комплекс противошоковых мероприятий.

сокращает время и материальные затраты на проведение допол В городских условиях пациенты с проникающими поврежде нительных диагностических исследований, практически без уве ниями шеи должны доставляться в ближайший стационар экстн личения сроков пребывания больного на койке.

ренной помощи, в котором дежурят полноценные хирургическая В определенных условиях обе тактики могут быть использован и анестезиологическая бригады и имеется соответствующее обон ны и клинической практике. Однако мы считаем, что при по рудование. К необходимым условиям обследования и лечения ступлепии пострадавшего с проникающим ранением шеи более больных с повреждениями шеи относится наличие круглосуточн целисообразной следует признать активную тактику. Это связано ной рентгенологической и эндоскопической службы, запасов дон с тем, что при использовании пассивной тактики зачастую по норской крови и кровезаменителей, а также отделения реаниман вреждения органов шеи обнаруживаются только при развитии ции и интенсивной терапии.

осложнений, когда хирургическое вмешательство резко усложня Оказание помощи больным с ранениями шеи в условиях стацин ется, а лечение пострадавшего становится тяжелой задачей.

онара. До Второй мировой войны проникающие ранения шеи Таким образом, если проникающий характер ранения устан лечили консервативно, что вызывало значительное количество новлен, пациент должен доставляться в операционную независин смертей от инфекционных осложнений и кровотечений.

мо от общего его состояния в момент поступления. Бригада ско В 1956 г. Folgelman и Stewart опубликовали результаты лече- рой помощи (если пострадавший находится в состоянии шока) ния большой группы больных с ранениями шеи мирного време- или работники приемного отделения доставляют пациента в опен ни, проникающими за подкожную мышцу. Они продемонстри- рационную на каталке лежа В операционной оценивается состо осмотре глотки и шейного отдела пищевода, лишенных каркаса, яние больного. Все диагностические процедуры (включая рентн всегда удается выявить следы крови в просвете пищевода, однан генологические и эндоскопические методы исследования) также ко произвести раздувание для расправления стенок пищевода следует выполнять в операционной, не подвергая больного или глотки не всегда удается из-за стравливания воздуха через транспортировке из одного диагностического кабинета в другой, рот. Поэтому при этом исследовании можно не увидеть незначин так как такая транспортировка усугубляет явления шока, может тельных по размерам дефектов пищеварительной трубки или приводить к возобновлению остановившегося кровотечения или мелких инородных тел.

вызывает прогрессирование дыхательной недостаточности. Тем Известно, что от 10% до 20% пациентов с проникающими ран более, что состояние пострадавшего с проникающим ранением нениями шеи имеют дыхательные нарушения. Летальность из-за шеи может внезапно резко ухудшиться. Это нередко происходит дыхательных нарушений составляет, по данным большинства в лифте, коридоре лечебного учреждения или другом неподходян авторов, около 20%, однако некоторые указывают на уровень щем для проведения реанимационных мероприятий помещении.

летальности от дыхательных осложнений 33%. Причина дыхан Рентгенологические исследования в условиях операционной тельных нарушений Ч ларинготрахеальные ранения, сдавление при тяжелом или критическом состоянии больного с ранением дыхательных путей гематомой или подкожной эмфиземой, аспин шеи проводят в горизонтальном положении. Тяжесть состояния рация крови, желудочного содержимого или наличие инородных пострадавшего и условия проведения диагностических процедур тел в просвете дыхательных путей, препятствующие дыханию.

не всегда позволяют произвести рентгеноконтрастные исследон Даже к незначительным затруднениям дыхания необходимо отн вания. Поэтому чаще всего пострадавшему с повреждением шеи носиться чрезвычайно внимательно, так как они могут молниен рентгенологическое исследование производят для того, чтобы:

носно перейти в явления острой дыхательной недостаточности и 1. Обнаружить рентгеноконтрастные инородные тела (осколн ки, пули, дробь, отломок лезвия ножа и т. д.). вызвать асфиксию. В таких случаях требуется немедленная интун 2. Выявить повреждения шейного отдела позвоночника. бация трахеи. Разные авторы предлагают различные способы инн 3. Установить наличие воздуха в мягких тканях шеи (подкожн тубации. Чаще всего это обычная интубация трахеи через рот с ная эмфизема. помощью прямой ларингоскопии. J. Т. Eggan и соавт. (1993) при 4. Выявить наличие гемо- или пневмоторакса, которые нередн ретроспективном анализе 69 интубаций у пострадавших с пон ко отмечаются у пациентов с ранениями шеи. вреждением трахеи или гортани отметили, что у 26 из них манин 5. При возможности выполнения рентгеноконтрастного исн пуляция первоначально была неудачной, а у 6 пришлось примен следования, обнаружить дефект стенки глотки или пищевода.

нить другие способы реканализации дыхательных путей.

Следует отметить, что рентгенологическое исследование в пон Поэтому перед интубацией пациента с проникающим ранением ложении лежа при гемотораксе не выявляет уровень жидкости шеи необходимо подготовиться к немедленному переходу от и наличие затенения в нижних отделах грудной клетки, как при обычной интубации ларингоскопом к трахеостомии или интубан исследовании, проводимом в положении стоя. В этом случае ции с использованием волоконного фиброскопа. При этом даже значительное количество крови в плевральной полости расн I. L. Kendall и соавт. (1998) не рекомендуют трансназальную инн пространяется над поверхностью легких в виде плаща и может тубацию, так как этот способ чреват большим количеством быть пропущено при поспешном и поверхностном рассмотрении осложнений и может вызвать повреждение дыхательных путей.

рентгенограмм. Для правильной оценки полученных при рентген Использование интубации с применением гибкого бронхоскопа нографии данных в этом случае рекомендуется сравнивать прон бывает чрезвычайно полезной при смещении дыхательных путей зрачность легочной ткани на стороне поражения и на противон или инородных телах. Такой способ интубации одновременно положной стороне.

позволяет оценить степень повреждения слизистой оболочки Эндоскопические исследования у пострадавших с поврежденин гортани и трахеи. Применение интубации через рану бывает нен ями шеи являются наиболее информативными. Это касается главн обходимо при выявлении обширных повреждений дыхательных ным образом фиброларинготрахеобронхоскопии, которая позвон путей выше проникающего ранения. Однако, когда рана распон ляет не только выявить наличие крови в просвете дыхательных лагается ниже голосовой щели, такая интубация может стать путей и санировать их, но и определить наличие инородных тел, чрезвычайно сложной, из-за того, что дистальный сегмент дыхан а также уровень и объем повреждения гортани или трахеи. Фиб тельной трубки в момент интубации может мигрировать в груд роэзофагоскопия не всегда бывает полностью эффективной. При компрессии дистального отдела поврежденного сосуда. Появлен ную клетку. В этой ситуации операцией выбора является экстн ние кровотечения из просвета катетера Фолея говорит о неэфн ренная торакотомия.

фективности использования катетера или неправильной его Следует иметь в виду, что распространенная тактика предван установке.

рительной эвакуации содержимого желудка с помощью зонда у После указанных процедур по предотвращению дыхательных пострадавших с ранениями шеи может спровоцировать возобн расстройств и временной остановке кровотечения проводят тща новление приостановившегося кровотечения из магистральных тельный осмотр пострадавшего. Определяют локализацию раны сосудов, из-за натуживания и рвотных движений, и поэтому нен согласно приведенной выше анатомической классификации зон желательна. Если интубация не удается, показано проведение и треугольников шеи, а также оценивают, одиночный или мнон простейшего оперативного вмешательства для реканализации жественный характер ранения имеет место. Следует иметь в дыхательных путей. Операцией выбора в данной ситуации являн виду, что при множественных повреждениях наиболее опасной ется коникотомия. Горизонтальный доступ в этом случае рекон для жизни больного может быть рана, расположенная в другой мендуется только в тех случаях, когда анатомические ориентиры области. В ране на шее в первую очередь выявляются признаки хорошо определяются при пальпации. В противном случае верн повреждения магистральных сосудов, на что указывает наличие тикальный доступ предпочтительнее, так как его можно продн наружного кровотечения и гематомы. Повреждения магистральн лить при необходимости вверх или вниз. Некоторые хирурги отн дают предпочтение трахеостомии, причем предлагают выполнять ных вен (наружной и внутренней яремной) встречаются наибо ее под местной анестезией, что в условиях травмы шеи представн леe часто. На втором месте по частоте повреждения стоят общая, ляется нам не вполне оправданным. наружная или внутренняя сонные артерии. При подозрении на Для проведения инфузионной терапии, парентерального ввен ранение сонных артерий требуется неотложная ревизия основно дения медикаментов и противошоковых мероприятий показана го сосудисто-нервного пучка шеи на стороне повреждения.

катетеризация центральной вены, которая проводится на протин Клиническими проявлениями повреждения гортани или тран воположной по отношению к ране шеи стороне. Это связано с неи могут быть осиплость голоса, кровохарканье, стридорозное тем, что достаточно часто при проникающих ранениях шеи пон дыхание. Ларингеальная и трахеальная травма уступают по час вреждаются магистральные вены, в том числе внутренняя яремн тоте фарингоэзофагеальной, которая может протекать достаточн ная и подключичная. В этой ситуации введенный в поврежденн но скрытно. Ее выявление иногда требует специальных диагнос ную вену катетер будет неэффективным, он также помешает тических мероприятий. Подозрение на повреждение глотки и проведению хирургических манипуляций. В большинстве случан пищевода возникает при наличии у пострадавшего кровохаркан ев для проведения адекватного оперативного вмешательства при нья, эмфиземы шеи, дисфагии или одинофагии (болей при гло ранении шеи необходима мышечная релаксация.

тании). Безусловным признаком таких повреждений оказывается Любое наружное кровотечение первоначально останавливаетн выделение из раны слюны или пищевых масс.

ся пальцевым прижатием. Различные повязки в этом случае Повреждения шейного отдела спинного мозга проявляются чаще всего неэффективны, а тампонирование раны мешает ее некрологическими расстройствами, полный перерыв спинного ревизии. Если прижатие неэффективно, следует ввести в зону мозга характеризуется тетрапарезом, а его повреждение выше предполагаемого повреждения сосуда катетер Фолея и раздуть уровня С5, кроме того, чревато дыхательными расстройствами за его. Баллон должен быть наполнен не воздухом, а физиологичен счет блокирования функции диафрагмальных нервов и пареза ским раствором для предотвращения воздушной эмболии при диафрагмы. Повреждение ветвей шейного и плечевого сплетен возможном разрыве баллона. При локализации раны в подклюн ний проявляется двигательными и чувствительными расстройстн чичной области, когда имеется наружная кровопотеря и кровотен вами в соответствующих сегментах верхних конечностей. Ранен чение в плевральную полость, можно использовать два катетера ния черепно-мозговых нервов (VII, X, XI, XII) в изолированном Фолея. Один катетер проводят через рану в плевральную пон виде встречаются достаточно редко. В клинической картине тан лость, его раздувают и подтягивают в краниальном направлении ких повреждений отмечаются неврологические расстройства в для предотвращения кровотечения из центрального отрезка виде выпадения функции соответствующего нерва. Травмы вены. Таким способом удается прижать поврежденную подклюн слюнной железы чаще встречаются при ранениях верхних отден чичную вену к I ребру или ключице. Второй катетер вводят в лов шеи, а грудного лимфатического протока Ч нижних. По краниальном направлении для остановки кровотечения путем циальный щит, между двойными стенками которого могут быть помещены кассеты с рентгеновской пленкой. Именно поэтому использование подставки для ревизии и обработки раны шеи считаем оптимальным, хотя в ряде случаев обходимся укладкой с подложенным под плечи мягким валиком.

Важным моментом в оказании помощи больному с поврежде нием шеи является создание удобного размещения хирургиче ской и анестезиологической бригад. Часто из-за неправильного отграничения операционного поля создаются сложности в рабон те хирургов или анестезиолога. Мы применяем следующую метон дику отграничения операционного поля. После укладки постра давшего на подставку или валик и обработки операционного поля анестезиолог поднимает голову больного, а хирург провон дит под шею две сложенных в поперечном направлении простын ни таким образом, чтобы их середина находилась под шеей па ииснта. После этого голову опускают, части верхней простыни, расположенные по бокам от головы и шеи пациента, соединяют по средней линии в верхней 1/3 шеи больного, набрасывают их Рис. 2.2. Положение больного на подставке Е. С. Драчинской на дугу в краниальном направлении и сшивают посередине во при оперативных вмешательствах на шее [17] круг шеи двумя швами. Таким образом, верхняя простыня охва тывает шею пострадавшего кольцеобразно, как широкий воротн вреждения щитовидной железы, также как и слюнной, не имеют ник. Края второй простыни опускают на верхнюю половину специфической клинической картины и проявляются в массивн грудной клетки параллельно боковым поверхностям шеи. Снизу ном кровотечении из-за богатого кровоснабжения этих органов.

больного укрывают третьей стерильной простыней до уровня Ряд авторов предлагают придавать пострадавшему с проникан II III ребер, которую соединяют со второй простыней цапками ющим ранением шеи положение Тренделенбурга для предотвра для белья. Подобная укладка позволяет анестезиологу контроли щения воздушной эмболии, которая часто является причиной ровать визуально лицо больного, а два или три хирурга с доста смерти при повреждении магистральных вен шеи. В то же время точными удобствами располагаются по сторонам от оперируемо ревизия органов шеи возможна только в условиях специальной го. Чаще хирург и второй ассистент располагаются справа от укладки больного с разогнутой шеей. Мы используем укладку на больного, а первый ассистент Ч слева. Однако порядок располо подставке Е. С. Драчинской (рис. 2.2), которая предложена для жения хирургов часто зависит от локализации основных повреж операций на щитовидной железе. Подставка позволяет разогнуть дений. Конечно, описанный способ укладки может быть произн шею, что приводит к удлинению передних отделов шеи и пере веден только при отсутствии повреждения шейного отдела мещению из-за грудины и ключиц проксимальных участков сон позвоночника.

ных артерий, внутренних яремных вен и одного-двух колец тран Показаниями к ревизии органов шеи при ранении в первую хеи. Использование подставки позволяет также расположить очередь являются признаки нарушения дыхания, которые могут голову и шею пациента выше уровня.сердца и магистральные быть вызваны повреждением гортани или трахеи. Ревизия должн сосудов груди. В результате кровь не застаивается в венах шеи Такое же положение можно придавать больному с помощью со- на проводиться сразу же после неотложных мероприятий по ре канализации дыхательных путей с помощью интубации трахеи, ответствующего изгибания операционного стола, однако часто пострадавшие с травмой шеи имеют множественные поврежде- коникотомии или трахеостомии.

ния. Они нуждаются в проведении многочисленных рентгеноло- Вторым абсолютным показанием к ревизии раны шеи являет гических исследований. Не все операционные столы приспособ- ся подозрение на ранение магистральных сосудов и массивное кровотечение из раны. Стандартными доступами к сосудистым лены к помещению рентгеновских кассет под больного, поэтому мы используем для укладки пострадавшего с политравмой спе- пучкам шеи производят ревизию при локализации повреждений но второй анатомической зоне шеи. Из-за травматичноети досту ilocervicalis), образующая футн па к крупным артериям и ляры для трахеи, пищевода, венам в первой и третьей анан щитовидной железы и основн томических зонах, для уточн ного сосудисто-нервного пучн нения диагноза рекомендуетн ка. При массивной гематоме, ся выполнить ангиографию когда идентификация анатон или ультразвуковую доппле мических структур на шее зан рографию. При невозможно труднена, основной сосудин сти селективной ангиогра сто-нервный пучок шеи фии, ревизия сосудов в следует искать медиальнее и первой анатомической зоне несколько кзади от гру иногда требует выполнения динноключично-сосцевидной торакотомии, срединной мышцы. Необходимо пон стернотомии или комбиниро мнить, что внутренняя яремн Рис. 2.4. Воротниковый разрез ванных доступов с разъедине ная вена при выделении арн Кохера-Микулича [17] нием грудинно-ключичного терии может быть легко сочленения или резекции вер повреждена, так как она имен хних ребер (см. ниже). Пол ет тонкие стенки, значительный диаметр и охватывает сонную ноценная ревизия сосудов артерию в виде подковы. При обнаружении кровотечения из ман шеи в 3-й анатомической Рис. 2.3. Доступ к основному гистральных сосудов следует, прижимая место повреждения зоне предусматривает пepece сосудисто-нервному пучку шеи [9] стенки сосуда, выделить поврежденную артерию или иену про чение ветви нижней челюсти.

ксимальнее и дистальнее повреждения и пережать их просвет с Типичным доступом к основ помощью сосудистого зажима или резинового турникета. Только ному сосудисто-нервному пучку и для ревизии органов шеи яв потом выделяют стенку сосуда в месте его повреждения. При нен ляется разрез по переднему краю грудинноключично-сосцевид обходимости ревизии гортани, трахеи, пищевода или глотки исн ной мышцы, который проводится от сосцевидного отростка до пользуют этот же доступ. В этом случае после ревизии непон яремной вырезки грудины (продольная колотомия по В. И. Разу врежденный основной сосудисто-нервный пучек шеи отводят мовскому) (рис. 2.3). После рассечения подкожной жировой крючками Фарабефа латерально, вместе с грудинноключич клетчатки, первой фасции шеи (fascia colli superficialis) пересека но-сосцевидной мышцей. При появлении технических сложнон ют и перевязывают наружную яремную вену. Из-за чрезвычайно стей доступ по переднему краю грудинноключично-сосцевидной высокой васкуляризации шеи, кровотечение из небольших по мышцы может быть расширен за счет пересечения передней верхностных сосудов удобнее и быстрее останавливать с помон ножки вышеобозначенной мышцы у места ее прикрепления к щью диатермокоагуляции. Глубже подкожной мышцы использу грудине, при необходимости обе ножки мышцы могут быть отсен ют только перевязку сосудов, так как тонкостенные вены чены, а сама мышца откинута в сторону.

относительно большого диаметра не удерживают в просвете тромб, поэтому кровотечение после коагуляции может легко во Для лиц, которым чрезвычайно важным является косметич зобновиться в раннем послеоперационном периоде. Влагалища ность доступа, может быть использован поперечный доступ типа грудинноключично-сосцевиднои мышцы вскрывают вдоль ее пе КохераЧМикулича (рис. 2.4) с отслойкой верхнего и нижнего реднего края, тупым путем из него высвобождают мышцу и кожных лоскутов. В этом случае последовательно пересекают крючком Фарабефа оттягивают ее латерально. Далее рассекают кожу и подкожную мышцу. Отслойку кожных лоскутов произвон внутреннюю пластинку влагалища выше обозначенной мышцы и дят вместе с подкожной мышцей, что позволяет избежать форн вместе с ней третью фасцию шеи (lamina profunda fasciae colli мирования грубого послеоперационного рубца. Для удобства ман propria). Между двумя лигатурами пересекают лопаточно-подъя нипулирования в ране рассекают в поперечном направлении зычную мышцу. Грудинно-подъязычную и грудинно-щитовид грудинно-подъязычные мышцы. Менее развитые грудинно-щи ную мышцы вместе со щитовидной железой отводят медиально.

товидные мышцы могут быть легко отведены в любом направлен В глубине раны открывается четвертая фасция шеи (fascia еn нии и рассечения, как правило, не требуют. Некоторые авторы ГЛАВА считают, что при использовании поперечного доступа рана не мон жет быть расширена в краниальн ЛЕЧЕНИЕ ном или каудальном направленин ЛАРИНГОТРАХЕАЛЬНОЙ ТРАВМЫ ях. Однако используются ШЕИ способы расширения этого достун па (рис. 2.5). При появлении нен обходимости в таком расширении доступа косметические преимун щества поперечного разреза утран чиваются.

Рекомендуемый М. Б. Швырн ковым и соавт. (2001) доступ для ревизии органов шеи в виде прон дольного разреза по средней лин нии шеи считаем неудачным.

Этот доступ менее удобен по Рис. 2.5. Способ расширения сравнению с вышеописанными, в воротникового доступа то же время он часто дает грубый рубец, вызывающий боли при Дыхательные пути повреждаются примерно у 10% пациентов глотании и другие неудобства в с проникающими ранениями шеи мирного времени (Demetriades послеоперационном периоде, а также неудовлетворительный D. et al., 1996). По данным М. Б. Швыркова и соавт. (2001), дон косметический результат. Ушивание разрезов производится в обн статочно часто повреждения гортани и шейного отдела трахеи ратном порядке. Все рассеченные мышечные структуры восстан встречаются и в военных конфликтах. По сведениям авторов, в навливаются. Производится тщательный гемостаз. Отдельно локальных военных конфликтах гортань и трахея повреждаются ушивается подкожная мышца и поверхностная фасция. На кожу преимущественно осколками (55,4 и 55,6% соответственно), выгоднее накладывать узловые швы с захватом самого края кожн причем гортань повреждается чаще других ЛОР-органов шеи Ч в ного разреза, что улучшает косметические результаты. Рану 12,4% (11,1% от общего числа ранений шеи), а ранения трахеи лучше дренировать с применением активной аспирации (нан поят на третьем месте Ч 20,5% (5,4% от общего числа ранений пример по Редону). Это предотвращает формирование гематон шеи). Ларинготрахеальные повреждения в наших наблюдениях мы и уменьшает опасность нагноения. Дренаж можно проводить выявлены у 7,1% пострадавших с проникающими ранениями через рану. Благодаря выраженной васкуляризации, это не прин шеи. Среди них повреждения гортани отмечены у 58,3% постран водит к увеличению количества послеоперационных осложнен ний, в то же время не требует дополнительного разреза для вы- давших, изолированные ранения трахеи Ч у 37,5%, а в 4,2% вын ведения дренажа, что улучшает косметические результаты ннлено одновременное повреждение гортани и трахеи. В больн операции. При отсутствии воспаления кожные швы могут быть шинстве наблюдений (61% пострадавших) ранения носили сняты уже на 3-й сутки.

сочетанный характер. Повреждения сосудисто-нервного пучка в сочетании с ларинготрахеальной травмой обнаружены у 12,5% Осложнения со стороны раны шеи после ее ревизии при отн сутствии фарингоэзофагеальной или ларинготрахеальной травмы пациентов, у 20,8% больных имелись сочетанные повреждения возникают достаточно редко. Чаще всего это кровотечение или глотки, у 8,4% Ч щитовидной железы, у 4,2% Ч пищевода и у гематома. Нагноения встречаются нечасто, только в случае обн 4,2% Ч подчелюстной слюнной железы. Переломы костей черен ширного загрязнения раны или пропущенного повреждения горн па, сопровождающие повреждения гортани и трахеи на шее вын тани, трахеи, глотки или пищевода. В этом случае нередко возн явлены у 4,2% пострадавших. В 8,4% наших наблюдений ранен никает медиастинит, поздняя диагностика которого может ния гортани и трахеи сопровождались проникающими привести к смерти пострадавшего.

ранениями грудной клетки.

Летальность, при пон ми повреждениями гортани или трахеи развиваются сразу после вреждении верхних дыхатен ранения и нарастают особенно быстро в первые три часа после льных путей, у пострадавн получения травмы. По наблюдениям М. Б. Швыркова и соавт.

ших с проникающей (2001), если раненому с огнестрельными повреждениями гортани травмой шеи, достигает не была наложена трахеостома в первые сутки после ранения и 13-20%. Более 75% пон он остался жив, в дальнейшем необходимости в наложении тра вреждений трахеи прихо- хеостомы не возникает.

дится на ее шейную часть.

Наиболее яркие клинические проявления повреждения дыха Трахея, располагающаяся в тельных путей Ч цианоз и стридор. При этом часто определяет средостении, повреждается ся западение при вдохе мягких тканей в надключичных областях значительно реже, так как и межреберных промежутках. Появление дисфонии или афонии защищена костными обран происходит при повреждении голосовых связок и зависит от тян зованиями грудной клетки.

жести их повреждения. Эти явления также могут быть проявлен Закрытые повреждения, как нием отека в области расположения возвратных гортанных нер правило, возникают при вов или быть признаком их повреждения. Кашель, возникающий ударе о край твердого предн после вдоха, служит признаком аспирации крови или раздражен мета из-за резкого сдавле- ния возвратного нерва. При кашле на фоне кровотечения в прон ния гортани или трахеи свет дыхательных путей отмечается кровохарканье, интенсивн между этим предметом спен ность которого зависит от активности кровотечения. Возможно реди и шейным отделом появление кровавой рвоты аспирированной кровью. Боли в шее, Рис. 3.1. Механизм травмы позвоночника сзади. Такие сопровождающие кашель или глотание, часто бывают связаны с при повреждении гортани и трахеи повреждения часто ВОЗНИ переломом подъязычной кости. Дисфагия или одинофагия прин у водителей [50] кают при автотравме у не соединяются при сочетанных повреждениях пищевода. Однако в пристегнутых ремнем безон ряде случаев значительные боли при глотании могут быть проявн пасности водителей при ударе шеей о рулевое колесо (рис. 3.1).

лением травмы мышечного аппарата гортани. Деформация хрян L. J. Gallia (1986) упоминает о трех наблюдениях полного отрыва щей при огнестрельных ранениях гортани выявляется по данным трахеи от гортани. Во всех случаях механизм получения травмы М. Б. Швыркова и соавт. (2001) в 21,4% наблюдений. Крепитан был однотипным Ч либо удар о рулевое колесо, либо наезд на ция Ч патогномоничный признак перелома хрящей гортани.

мотоцикле на растянутую на уровне шеи проволоку. По данным Значительную опасность для пострадавшего могут представлять М. Б. Швыркова и соавт. (2001), при огнестрельных ранениях не только открытые повреждения (раны), но и закрытые травмы шеи ларинготрахеальные и фарингоэзофагеальные ранения в гортани, которые не сопровождаются нарушением кожных по 40,1% наблюдений от общего числа ранений шеи сопровождаютн кровов над зоной повреждения. При осмотре пострадавшего с закрытой травмой гортани или шейного отдела трахеи клиниче ся явлениями травматического или геморрагического шока. Пон ская картина часто бывает сходной с той, которая сопровождает вреждения гортани и шейного отдела трахеи значительно более ларинго-трахеальные ранения. Может быть обнаружена дефорн опасны у детей из-за выраженной подвижности гортани и отнон мация шеи, сглаживание зоны выбухания щитовидного хряща, сительно меньшей, чем у взрослых, прочности хрящей гортани и отек мягких тканей, подкожная эмфизема, боли при ощупыван трахеи.

нии гортани или трахеи, наличие крепитации в области перелон Раннее обнаружение ларинготрахеальных повреждений и ма хрящей трахеи. Подкожная эмфизема у лиц без проникающе своевременное оказание адекватной хирургической помощи Ч го ранения шеи может быть связана с проникновением воздуха наиболее важный фактор в лечении повреждений гортани и тран между поврежденными хрящами скелета гортани. В то же время хеи. Развитие признаков дыхательной недостаточности может у пациентов даже с выраженными закрытыми повреждениями и происходить быстро, иногда катастрофически быстро, поэтому ранами гортани или трахеи может не определяться значительных раннее распознавание травмы верхних отделов дыхательной изменений контура шеи. При осмотре раны обращают внимание трубки Ч ключ к предотвращению опасных для жизни дыхательн на пробулькивание воздуха через рану, что говорит о проника ных нарушений. Нарушения дыхания у раненых с огнестрельны ющей травме дыхательных путей, на это же может указывать и подкожная эмфизема, которая при огнестрельных ранениях горн тани выявляется в 46,7% (Швырков М. Б. и соавт., 2001). Более низкие повреждения трахеи могут проявляться кашлем, кровон харканьем, кровавой рвотой, появлением эмфиземы шеи или средостения. При низких повреждениях шеи стридорозное дыхан ние возникает не так часто, как при ларинготрахеальной травме.

Для повреждения трахеи характерно вынужденное положение пострадавшего, когда он для предупреждения удушья сидит с нан клоненной вперед головой. Повреждение трахеи на границе шеи и верхнего средостения может проявляться пневмотораксом, кон торый практически не разрешается после проведения торакоцен теза и активного дренирования плевральной полости. Однако даже если указанных клинических признаков у пострадавшего с ранением шеи не выявлено, это не может явиться гарантией отн сутствия ларинготрахеальной травмы. В наших наблюдениях клинические признаки повреждения гортани или трахеи на шее не проявлялись в 12,5% наблюдений.

Закрытые ларинго-трахеальные повреждения и ранения горн тани и трахеи на шее подразделяются на надсвязочные (выше голосовой щели), подсвязочные (ниже голосовой щели) и трахе Рис. 3.2. Методика проведения трахеостомии [50J альные. Повреждения в зоне голосовой щели могут быть отнесен ны как к надсвязочным, так и к подсвязочным. Ранения и за предпочтительнее, так как не известен уровень повреждения крытые травмы гортани на уровне голосовой щели наиболее гортани и коникотомия может не дать нужного эффекта. Кроме опасны в плане появления дыхательных расстройств и примерно того, она способна спровоцировать кровотечение или отек. Осо в 20% наблюдений нуждаются в проведении трахеостомии бенно важен вопрос своевременной трахеостомии при наличии К надсвязочным закрытым повреждениям относятся переломы скрытых повреждений гортани. Эти повреждения требуют незан щитовидного хряща, отрыв надгортанника, разрывы слизистой.

На уровне голосовой связки возникают следующие закрытые по- медлительного, в течение нескольких часов после травмы, налон вреждения гортани Ч перелом щитовидного хряща, гематомы жения трахеостомы, так как может развиться молниеносный подвывих или вывих черпаловидных хрящей. Подсвязочные за отек слизистой, приводящий к обструкции дыхательных путей.

крытые травмы Ч это чаще переломы щитовидного или перстне Трахеостомия (рис. 3.2). По нашим данным трахеостомия видного хрящей, разрыв трахеи нередко с одномоментным по была необходимой у 21% пострадавших с повреждениями и ранен вреждением возвратных гортанных нервов. Надсвязочные ниями гортани и у 8,5% пациентов с ранениями шейного отдела закрытые повреждения чаще выявляются у лиц с длинной шеей, трахеи. При повреждениях шеи более целесообразно накладывать у которых верхняя часть ларинготрахеального скелета не защи нижнюю трахеостомию, т. е. трахея должна быть рассечена ниже щается подбородком. Подсвязочные повреждения чаще отмеча перешейка щитовидной железы примерно на уровне 4-го кольца ются у лиц с короткой шеей. Разрывы верхней части трахеи на трахеи.

уровне гортанно-трахеального сочленения или верхних двух ко Положение больного для проведения трахеостомии Ч на спин лец трахеи в ряде случаев могут возникать при резком механичен не, шея разогнута на валике, подложенном под плечи. Голова ском воздействии на грудную клетку при закрытой голосовой пострадавшего должна располагаться строго по средней линии, щели. Для нормализации дыхания в случае обструкции дыха тельных путей лучше использовать коникотомию или трахе- даже небольшой поворот головы приводит к отклонению трахеи, остомию, так как обычная интубация может быть практически что может затруднить ее идентификацию при наличии посттрав невыполнимой. Использование трахеостомии в этом случае матической гематомы на передней поверхности шеи.

При ларинготрахеальной травме трахеостомия может произн из-за изгиба трубки сначала располагается перпендикулярно водиться как из доступа, выполненного для ревизии и обработки шее, а затем проводится в трахею с одномоментным поворотом самого ранения шеи, так и из дополнительного. Дополнитель на 45. При отсутствии специальной трахеостомической канюли ный доступ является предпочтительным, так как при общем дон может быть использована одноразовая термолабильная интуба ступе в послеоперационном периоде возможно инфицирование ционная трубка нужного диаметра. Следует помнить, что у интун обширной раневой поверхности на шее гнойной мокротой, вын бационной трубки более длинная манжета по сравнению с тран деляющейся из трахеостомы. При ранении гортани в верхней ча-| хеостомической, поэтому она должна располагаться в просвете сти второй анатомической зоны или в третьей анатомической трахеи таким образом, чтобы верхний край манжеты был виден в зоне отдельный разрез для наложения трахеостомы тем более не ране трахеи, в противном случае, из-за значительной длины ввен обходим из-за значительного расстояния между самой раной и денного в трахею участка интубационной трубки, она своим местом хирургического доступа для наложения трахеостомы. Для концом пройдет в правый главный бронх или будет упираться в трахеостомии могут быть использованы два доступа Ч верти карину. Излишек интубационной трубки отсекается для уменьн кальный разрез от перстневидного хряща до яремной вырезки шения мертвого пространства, мешающего газообмену. При грудины или воротниковый разрез над 4-м кольцом трахеи длин рассечении трубки следует избегать повреждения дополнительн ной 6-8 см. Рассекается кожа и подкожная мышца шеи. Вены ной трубочки, служащей для раздувания манжеты. На операцин этого слоя, представляющие анастомозы передних яремных вен, онную рану накладывают наводящие швы, глухое зашивание тщательно лигируются. По средней линии рассекают 2-ю и 3-ю раны противопоказано из-за возможности формирования флегн фасцию шеи, которые не всегда бывают хорошо выраженными.

моны шеи. Канюля или интубационная трубка должны быть нан Отводят в стороны грудино-подъязычные и грудино-щитовид дежно фиксированы на шее с помощью тесемки. Под щиток ные мышцы и проникают в претрахеальное пространство. Далее трахеостомической канюли подклады вается салфетка. Для создан рассекают 4-ю фасцию и обнажают кольца трахеи. Перешеек ния особенно хороших условий для вентиляции легких и при нен щитовидной железы, который обычно прикрывает 3 первых обходимости многократной санации трахеобронхиального дерева кольца трахеи, отодвигают кверху. При широком перешейке или и послеоперационном периоде, например у больных с аспиран U-образной щитовидной железе перешеек приходится иногда цией крови или желудочного содержимого, может использоватьн тупо отделять от трахеи, пересекать между зажимами и перевян ся трахеостомия по Бьерку. Методика заключается в выкраиван зывать с прошиванием. Крупные сосудистые образования в зоне нии лоскута из стенки трахеи в форме языка, в продольном оперативного вмешательства лигируют и пересекают. Для предон направлении по ее передней поверхности на широком основан твращения затекания крови в трахею производят тщательный ген нии. Этот лоскут откидывают кнаружи и книзу по типу оконной мостаз. Трахею фиксируют острым однозубым крючком, вколон Фрамуги и фиксируют к стенке трахеи одним швом.

тым ниже 2-го хряща, и подтягивают в рану. По средней линии При необходимости закрытия трахеостомического отверстия рассекают 3-5 кольца трахеи.

При наложении трахеостомы на непродолжительный срок в фиксирующий шов снимают, а лоскут возвращают в первонан настоящее время часто рассекают трахею по межкольцевой 6o- чальное положение.

розде в поперечном направлении. Это делается для предотвра- Опасности и осложнения проведения трахеостомии:

щения травматизации хрящевых колец, которая может законн 1. Верхний лоскут при использовании воротникового разреза читься хондроперихондритом хрящевых колец и стенозом трахеи, кожи может оказывать давление на трахеостомическую канюлю, Удерживая трахею острым крючком, разводят края ее раны тра- вызывая ее разворот в просвете трахеи кзади, что может привесн хеорасширителем Труссо или кровоостанавливающим зажимом ти к ухудшению вентиляции через просвет трубки, а в дальнейн Анестезиолог подтягивает кверху интубационную трубку таким шем к некрозу слизистой оболочки задней стенки трахеи. Для образом, чтобы ее конец находился над верхним углом раны тран предотвращения этого осложнения, при обнаружении хирургом хеи, а сама трубка оставалась между голосовыми связками. Это давления верхнего лоскута на трубку, следует произвести нен позволяет вновь произвести интубацию трахеи и осуществлять большой вертикальный надрез верхнего лоскута над трубкой.

через интубационную трубку искусственную вентиляцию легких 2. Насильственное введение канюли или трубки может вын при неудачной попытке канюлизации трахеи. В рану трахеи ввон звать отрыв слизистой оболочки трахеи и закупорки ею просвета дят трахеостомическую трубку, которая для удобства введения трахеи или трубки.

А. М. Nahum и соавт. (1969) при повреждении гортани и тран 3. Нижний угол слишком низко выполненного разреза при хеи рекомендуют руководствоваться следующими принципами:

сгибании шеи может уходить в средостение, что при нарушении 1. Цель лечения Ч достижение полного восстановления пасн герметичности системы трахеяЧканюля приводит к развитию сажа воздуха.

эмфиземы средостения.

2. Цель легче достигается при возможно раннем начале хин 4. Задняя стенка трахеи лишена хрящевых колец, а сама тран рургического лечения.

хея достаточно эластична, поэтому слишком энергичное рассен 3. К оказанию помощи сразу же следует привлечь хирурга, чение ее при отсутствии в просвете интубационной трубки мон имеющего опыт в лечении данного вида повреждений.

жет привести к повреждению передней и задней стенок и 4. Хирургическое лечение может выполняться без участия хин образованию трахеопищеводного свища.

рурга, имеющего надлежащий опыт в оказании помощи данной Условия проведения трахеостомии:

категории пострадавших, только в крайних случаях, когда прин 1. Длину и кривизну трубки следует подбирать индивидуальн влечение к работе специалиста нужного профиля невозможно.

но, чтобы предотвратить как давление ее конца на стенки трахеи Хирургическое вмешательство показано как при проникаюн и травматизацию стенки, так и смещение трубки в правый главн щих ранениях шеи с повреждением гортани или трахеи, так и ный бронх.

при закрытых повреждениях Ч при значительных разрывах сли 2. Предпочтительнее использовать специальные трубки из зистой гортани, переломах хрящей гортани со смещением от термолабильных материалов с раздувающейся герметизирующей чомков, дислокации черпаловидных хрящей, разрывах гортани просвет дыхательных путей манжетой.

или трахеи.

3. Необходимо тщательно фиксировать трахеостомическую Лечение ранений и повреждений гортани. Пациенты с минин трубку на шее, так как повторное ее введение в условиях воспан мальными повреждениями гортани, с переломами ее хрящей без лительных изменений послеоперационной раны является чрезн признаков смещения могут лечиться консервативно. В наших вычайно сложным.

наблюдениях незначительные повреждения гортани, которые не Инструментальная диагностика ларинготрахеальных поврежден потребовали ушивания их дефекта и закончились только дренин ний. Диагностика закрытых повреждений гортани может быть рованием раны, встретились в 12,5%. Пострадавшие с более знан произведена с помощью непрямой ларингоскопии. Для уточнен чительной ларинготрахеальной травмой нуждаются в оперативн ния диагноза производится рентгенография шеи в двух проекцин ном вмешательстве, причем, чем раньше предпринимается ях. На рентгенограммах может быть визуализирован отек слизин хирургическое вмешательство, тем легче добиться адекватной рен стой гортани и трахеи;

обнаружено смещение надгортанника;

позиции и фиксации отломков и удовлетворительных функцион подкожная эмфизема;

разрыв трахеи;

сочетанные повреждения нальных результатов в виде восстановления голосовой функции.

органов шеи. В сложных диагностических ситуациях рекомендун Для ревизии гортани и трахеи используют стандартные хирургин ется прибегать к контрастной ларингографии, которая помогает ческие доступы по РазумовскомуЧРозанову или поперечный выявить нарушение целостности стенки гортани и переломы ее i ипа Кохера. У пострадавших с проникающими ранениями горн хрящей. Томография позволяет выявить смещение отломков ищи, сочетающимися со значительным повреждением ее хрян хрящей гортани и ее разрывы. Однако идеальной методикой, пон щей, после репозиции переломов требуется произвести ушиван зволяющей комплексно диагностировать повреждения хрящей ние раны атравматическим рассасывающимся шовным гортани, отек, гематомы или разрывы ее слизистой, является акн материалом. В случае, когда достигнуть герметичности шва бын сиальная компьютерная томография. При подозрении на соче вает сложно, достаточно по возможности сблизить края раны с танное повреждение пищевода проводится также комплексная последующим наложением трахеостомы ниже зоны поврежден диагностика его повреждений.

ния. К месту наложения швов следует подвести и подшить мын Во всех случаях подозрения на ларинготрахеальную травму шечный лоскут на ножке, что улучшает кровоснабжение тканей должна выполняться фиброларинготрахеобронхоскопия, которая в зоне повреждения.

в последние годы практически вытеснила из диагностического При выраженных повреждениях хрящей гортани рекомендун арсенала непрямую ларингоскопию. Эта методика позволяет одн ется ларинготомия (ларингофиссура), которую в стандартной син новременно с диагностикой повреждений гортани или трахеи туации производят из продольного доступа по средней линии производить санацию трахеобронхиальыого дерева, что способн шеи. При ларинготомии производится продольное расщепление ствует нормализации дыхания.

гортани для ревизии ее внутренних стенок. Техника оперативно почтительно захватывают только надхрящницу. В случае значи го вмешательства подробно описана Б. В. Еланцевым (1959), она тельного дефекта хрящей гортани возможно наложение ларинго неодинакова и зависит от того, была ли ранее наложена трахе- стомы. Следует отметить, что бывает чрезвычайно трудно остома или нет. Если ранее была проведена нижняя трахеосто- восстановить сложную анатомию гортани, поэтому для достижен мия, трахеостомическую трубку не удаляют. При ранее наложенн ния оптимальных результатов необходимо уже на первых этапах ной верхней трахеостомии трахеостомическую трубку извлекают. лечения больных с обширными повреждениями гортани привлен После обнажения угла щитовидного хряща и передних отделов кать ЛОР-хирургов.

перстневидного хряща производят рассечение щитовидного и Лечение повреждений шейного отдела трахеи. При небольших перстневидного хрящей по средней линии. Причем при отсутстн ранах трахеи, которые выявляются при фиброларинготрахеоб вии окостенения щитовидный хрящ рассекают скальпелем. При ронхоскопии, D. Demetriades и соавт. (1996) рекомендуют исн окостенении рассечение производят мощными ножницами. Расн пользовать интубацию трахеи с проведением интубационной сечение скальпелем ведут от вырезки щитовидного хряща, а расн грубки ниже места повреждения на 48 часов для создания услон сечение ножницами Ч со стороны перстнещитовидной связки.

вий к самопроизвольному закрытию раны, хотя автор и указыван После рассечения гортани осторожно раздвигают края раны тун ет, что такая методика не является стандартной. В наших наблюн пыми крючками. Грубые и неосторожные движения могут вын дениях ранения трахеи в 4,2% не требовали ушивания из-за звать дополнительные повреждения хрящей в виде их перелома малых размеров раны.

или вывиха в перстнечерпаловидном суставе, разрывы мягких Для проведения обработки раны трахеи в большинстве случан тканей, что в дальнейшем осложняется развитием перихондрита ев бывает достаточным произвести стандартный доступ по и, возможно, стойким сужением гортани. В связи с натяжением переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы (Разун ткани в развернутой гортани голосовых связок не видно, однако мовскогоЧРозанова) или поперечный разрез типа Кохера. В прон морганиев желудочек виден отчетливо, что позволяет ориентирон ведении торакотомии или срединной стернотомии, как правило, ваться в месте расположения истинных и ложных голосовых свян необходимости нет. М. Sulek и соавт. (1983) у 17 пациентов с пон зок. Осмотр гортани позволяет выяснить объем повреждения добными травмами только один раз вынуждены были использон слизистой и наметить план ее реконструкции. Некротизирован вать торакотомию. Для ушивания раны трахеи используют узлон ные участки хряща тщательно резецируют. С целью предупрежн вой шов атравматичным рассасывающимся шовным материалом дения хондрита экономно резецируют края хрящевой раны. Для N 3Ч0 (викрилом, полисорбом или дексоном). Такие швы нан профилактики хронического стеноза гортани ее скелет тщательн кладываются через все слои. Они позволяют избежать формирон но репонируют, осуществляют пластику слизистой оболочки за вания воспалительной гранулемы. При необходимости сближен счет ее мобилизации из неповрежденных участков гортани, глотн ния краев раны трахеи, для создания более прочного шва можно ки или пищевода. При переломах щитовидного хряща для восн использовать П-образные швы (рис. 3.3), которые накладывают становления разорванной слизистой оболочки гортани может в поперечном направлении через соседние с местом поврежден быть использована эндофиброларингоскопическая методика в ния хрящи трахеи. Большинство хирургов рекомендуют накла сочетании с открытой хирургической репозицией хрящей.

дывать трахеостому ниже места повреждения на срок 7Ч10 суток В сложных случаях для реконструкции внутренней формы гортан для уменьшения вероятности дыхательных нарушений. Некотон ни необходимо использовать силиконовые стенты или специальн рые авторы считают что небольшие повреждения передней стенн ные интубационные трубки, поддерживающие внутреннюю форн ки трахеи могут быть использованы для введения трахеостомиче му гортани. При их отсутствии М. Б. Швырков и соавт. (2001) ской канюли, которая в этом случае удаляется через 4-5 дней.

рекомендуют вставлять в просвет гортани с целью иммобилизан В наших наблюдениях трахеостомическая трубка проводилась ции органа напальчник, заполненный марлей или воздухом или через раневой дефект верхних дыхательных путей только у 12,5% Т-образную трубку, сделанную из термопластичной интубацион пострадавших. Необходимость профилактической трахеостомии ной трубки. После проведения реконструктивного вмешательстн при небольших травмах трахеи в настоящее время признается не ва на разрез гортани накладывают атравматичные узловые швы всеми. Противники трахеостомии утверждают, что методика из рассасывающегося шовного материала, причем в шов пред приводит к увеличению количества послеоперационных гнойных краев можно использовать несколько способов. Хорон шие возможности дает мобин лизация щитовидной железы и мягких тканей надподъя зычной области с подъязычн ной костью или сгибание шеи. Для мобилизации щин товидной железы выделяют ее перешеек сверху и снизу, проводят под него диссектор и пересекают на двух кровон останавливающих зажимах (рис. 3.4), после чего пересен ченные участки перешейка ушивают гемостатическими Рис. 3.4. Пересечение перешейка Рис. 3.3. Методика ушивания раны трахеи 150] щитовидной железы [ 17] Z-образными швами. Доли железы могут быть отделены осложнений, что особенно опасно при сочетанных сосудистых от трахеи по переднелате повреждениях и при использовании синтетических сосудистых ральному краю, при этом следует помнить, что основная фиксин протезов. При значительной по тяжести ларинготрахеальной рующая связка (связка Бери) лежит между боковыми поверхнон травме необходимость трахеостомии у большинства хирургов сон стями долей и перстневидным хрящом. Эта связка богато васку мнения не вызывает. По мнению большинства авторов, при низ ляризирована. Она пересекается на зажиме максимально близко ком расположении повреждения стенки трахеи не следует стрен к ткани щитовидной железы, так как тотчас позади нее в стенку миться обязательно наложить трахеостому ниже повреждения, гортани вступает нижнегортанный нерв, повреждение которого так как в последующем это может создать сложности в реконст приводит к парезу соответствующей половины гортани.

рукции стенки поврежденной трахеи и закрытии дефекта после С помощью этих способов удается в ряде случаев сблизить удаления трахеостомической канюли. При низком и небольшом края трахеи на расстояние до 6 см. При этом резкое сгибание го по размерам ранении трахеи часто бывает достаточным испольн ловы должно сохраняться в послеоперационном периоде в течен зовать удлиненную трахеостомическую канюлю, нижний конец ние как минимум 1 недели. Для насильственного сохранения по которой должен располагаться ниже ушитого повреждения. В то ложения головы в согнутом состоянии рекомендуется наложить же время при значительном размере раны стенки трахеи на шее, толстым шовным материалом несколько швов, фиксирующих когда возможна несостоятельность швов в области дефекта, нужн кожу подбородка к коже грудной клетки тотчас ниже яремной но попытаться не только ушить дефект с репозицией хряща, но вырезки грудины. Стягивающие швы, наложенные на подслизи и наложить трахеостому на 1,5Ч2 см ниже места повреждения.

стый слой в области трахеальных колец выше и ниже места на Следует помнить, что для заживления краев раны требуется ложения анастомоза, также помогут снять напряжение в зоне хорошее кровоснабжение стенок трахеи. Эта проблема особенно, швов анастомоза. В тех участках, где невозможно закрыть дефект актуальна при обширных повреждениях трахеи, когда для eе стенки, можно использовать мышечно-фасциальные заплаты на ушивания требуется мобилизация стенок. Сосуды, кровоснабжа питающей ножке. Ряд авторов отдают в этом случае предпочтен ющие трахею, подходят к ней с латеральных сторон, поэтому ние синтетическим материалам, что представляется достаточно мобилизация трахеи может производиться только по передней и опасным. Инородные материалы не приживают в условиях мик иногда по задней стенке без перехода на боковые стенки. Если робно загрязненной раны из-за контакта с внешней средой, т. с.

стенка трахеи разрушена на протяжении 2Ч3 см, для сближение при неполном закрытии протеза тканями организма реципиента, 54 Подробно методика его описана в а также при широком контакте со слизистыми оболочками. Тан главе 4, однако при разгрузочном ким образом, обеспечить оптимальные условия вживления синн дренировании разрез длиной тетического эндопротеза при травме трахеи крайне сложно.

5~6 см производят над яремной Необходимое сгибание шеи при утрате части стенки трахеи не вырезкой грудины в поперечном может быть обеспечено при травме шейного отдела позвоночн направлении, а расслоение рыхн ника из-за опасности повреждения шейного отдела спинного лой жировой клетчатки в верхнем мозга при сгибании позвоночника. При крайне тяжелом состоян средостении для установки дренан нии больного, когда длительная реконструктивная операция сон жа проводят преимущественно здает непосредственную угрозу его жизни, должна быть просто впереди трахеи (рис. 3.5).

наложена трахеостома, рана шеи надежно дренирована, а все рен Послеоперационный период.

конструктивные этапы вмешательства отложены до достижения Для снижения риска послеоперан стабильного состояния пострадавшего. В случае обширного пон ционных осложнений в виде нан вреждения трахеи, особенно в условиях нагноения раны, некотон гноения раны, рекомендуется Рис. 3.5. Верхнесрединная рые авторы рекомендуют после иссечения некротизированных медиастинотомия проведен ие антибактериальной участков хряща и мембранозной части мобилизовать трахею и терапии, которая должна начинан подшить ее к краям кожной раны. Такой бесканюльный спон ться непосредственно во время соб предупреждает от осложнений, связанных с выпадением тра оперативного вмешательства и, при отсутствии признаков гнойн хеостомической трубки, и позволяет эффективно санировать ного воспаления, проводиться в течение 3Ч5 суток. Мы отдаем трахеобронхиальное дерево. При полном разрыве трахеи ее дис предпочтение пенициллинам широкого спектра действия, цефа тальный конец может сместиться в загрудинное пространство.

юспоринам второго, третьего и четвертого поколений в сочетан В этой ситуации интубация трахеи или трахеостомия обычным нии с метронидазолом. Необходим тщательный уход за трахен способом становится практически невозможной. Тогда следует отомической трубкой для предупреждения развития флегмоны через рану на шее пальцем нащупать дистальный конец трахеи и шеи или гнойного трахеита. Для санации трахеобронхиального вслепую захватить его несколькими зажимами Алиса, подтянуть дерева предпочтительнее использовать фибротрахеобронхоско в рану на шее и произвести интубацию. В последующем должна пию. Для предотвращения высыхания слизистой следует испо быть предпринята попытка реконструкции трахеи. При невозн пользовать для дыхания пострадавшего увлажненный воздух или можности немедленной реконструкции для проведения искусст кислород. Назначение инфузионно-трансфузионной терапии венной вентиляции может быть наложена трахеостома по типу производится в зависимости от общего состояния больного для полного свища трахеи. Сразу же после окончания оперативного выведения его из шока и для коррекции гиповолемии, белко вмешательсва по поводу травмы верхних дыхательных путей не вo-электролитных и биохимических нарушений.

обходимо произвести санацию трахеобронхиального дерева для Лечение осложнений повреждений гортани и шейного отдела удаления крови. фахеи. Послеоперационные осложнения бывают связаны с про Иногда на фоне повреждения трахеи возникает скопление должающимся кровотечением, повреждением возвратных гор воздуха в верхнем средостении (пневмомедиастинум). Обычно. танных нервов, нарушением функции гортани, потерей голоса это осложнение не требует активного вмешательства хирурга Ч или стенозом трахеи, а также с аспирационной пневмонией.

воздух самостоятельно рассасывается через некоторое время. Из- Устранение повреждений гортани и трахеи приводит к остановке вестно, что медленное введение в средостение 2-2,5 литров воз- кровотечения, которое при отсутствии коагулопатии редко во духа не вызывает серьезных гемодинамических нарушений или зобновляется в послеоперационном периоде. Даже простое сдавн дыхательных расстройств. Опасность представляет быстрое на- ннние зоны швов с помощью раздувания манжеты интубацион копление воздуха и невозможность его сброса наружу, что при ной или трахеостомической трубки чаще всего приводит к водит к резкому ухудшению общего состояния, падению артерин остановке кровотечения. При появлении ателектазов и признан ального давления, расстройству кровообращения в малом круге ков аспирационной пневмонии назначается соответствующая В этих случаях показано дренирование верхнего средостения ГЛАВА комплексная терапия, основным компонентом которой является лечебная санационная фибротрахеобронхоскопия.

ЛЕЧЕНИЕ Способов эффективного лечения парезов гортани, связанных с повреждением возвратных гортанных нервов, не существует. ФАРИНГОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ ТРАВМЫ При парезе гортани, связанном с неполным повреждением нерн ШЕИ ва, когда возможно восстановление функции, рекомендуется проведение в раннем послеоперационном периоде противоотеч ной терапии с назначением парентерально мочегонных средств (лазикс), глюкокортикоидной терапии и эуфиллина. Одноврен менно для улучшения нервной проводимости назначается прозе рин, комплексная физиотерапия (лазеро-, магнитотерапия) и иг лорефлексотерапия.

Пищевод является третьей по частоте травм структурой, пон вреждаемой при проникающих ранениях шеи. Травма пищевода на шее выявляется в 5% или несколько реже. По данным М. Б. Швыркова и соавт. (2001), в локальных военных конфликн тах глотка и пищевод повреждаются преимущественно пулей (72,7 и 60% соответственно), причем ранения глотки стоят на втором месте среди повреждений ЛОР-органов шеи Ч 33,3% (8,7% от общего числа ранений шеи), а ранения пищевода занин мают последнее, четвертое место Ч 3,8% (1% от общего числа ранений шеи). Травмы пищевода на шее относятся к наиболее часто не диагностируемым повреждениям шеи Среди наблюдаемых нами больных с фарингоэзофагильными ранениями у 63% пострадавших выявлено повреждение глотки, а у 37% Ч повреждения пищевода. Все пациенты трудоспособного возраста от 20 до 60 лет. 81,6% Ч лица мужского пола. 77,6% пон вреждений вызваны криминогенной травмой.

Колото-резаные раны имели место в 79,6%, в эту же группу были отнесены пострадавшие с повреждением пищевода инон родными телами (рис. 4.1);

огнестрельные ранения Ч в 12,2%;

рвано-ушибленные Ч в 8,2%. Рана на коже при повреждении глотки и шейного отдела пищевода в 40% локализовалась в подн челюстном треугольнике;

в 23% Ч в подподъязычном;

в 18% Ч в сонном;

в 12% Ч в грудинноключично-сосцевидной области;

в 2% Ч в подбородочном треугольнике;

в 3% Ч в латеральном тре угольнике и в 2% Ч по по. Боль при глотании (одинофагия) или дисфагия, подкожная средней линии шеи.

крепитация и кровавая рвота могут указывать на повреждение В 55,1% наблюдений отмен этих органов. При повреждении гортаноглотки при глотании мон чено повреждение левой пон жет происходить заброс жидкости в трахею или в нос, проявляюн ловины глотки и пищевода, щийся поперхиванием, кашлем или чиханием. Может выявляться а в 36,8% Ч правой. В одн нарушение тембра речи в виде гнусавости. Даже при отсутствии ном случае в результате авн кровавой рвоты наличие крови в ротовой полости и глотке при тотравмы произошло полн интубации трахеи должны заставить заподозрить наличие по ное пересечение пищевода вреждения глотки или пищевода. Выделение значительного кон (наезд на мотоцикле на расн личества крови изо рта может служить признаком одновременн тянутую на уровне шеи ного с глоткой повреждения сонных артерий или их ветвей, проволоку). У большинства которые могут тесно прилегать к боковым стенкам глотки. Наши пациентов (87,7%) поврежн данные о наиболее частых клинических проявлениях травмы дение глотки и пищевода глотки и шейного отдела пищевода представлены в табл. распознавалось в сроки до 6 часов после получения Таблица травмы, а в 57,1% наблюден Симптомы повреждения глотки и шейного отдела пищевода ний даже ранее 3 часов от и частота их встречаемости (N = 49) Рис. 4.1. Рентгенограмма пострадавшего момента травмы.

с повреждением пищевода Частота Ранения стенки глотки и инородным телом Симптомы обнаружен % пищевода нередко протекан ния ют бессимптомно. Их трудно выявить при обычном обследован Дисфагия, одинофагия 22 44, нии пострадавшего. Для исключения повреждений глотки некон Боли в шее 17 34, торые авторы рекомендуют осматривать раневой канал при Кровохарканье 10 20, свежих ранениях с помощью носового зеркала Киллиана. При поступлении пациента с травмой шеи следует помнить, что люн Отсутствие жалоб 8 20, бое проникающее повреждение шеи, сочетающееся с поврежден Подкожная эмфизема шеи 9 18, нием ее органов и структур, должно насторожить хирурга в отн Осиплость голоса 8 16, ношении наличия раны стенки пищевода. При сочетанных Выделение из раны шеи воздуха, слюны, пищи * 8 16, повреждениях структур шеи ранения пищевода выявляются в 30%. Кровотечение из раны шеи 7 14, Огнестрельные ранения пищевода в Афганской войне, по Отек, гиперемия, инфильтрация кожи шеи 3 6, данным М. Б. Швыркова и соавт. (2001), в 56,5% сочетались с Одышка, дыхательные расстройства 2 4, другими повреждениями. В наших наблюдениях вместе с глотн Лихорадка, симптомы интоксикации 1 2, кой и шейным отделом пищевода часто повреждались сонные ВСЕГО 49 артерии и их ветви (30,6%), а также гортань и трахея (22,4%).

При одновременном повреждении глотки (пищевода) и тран хеи отмечается приступообразный кашель при проглатывании * При этом выделение из раны метиленового синего, введенного per os, отмен чено только у 3 пострадавших (6,1%) жидкости или пищи из-за ее попадания в просвет трахеи. В 44% наблюдений пострадавшие с ранением глотки или шейного отден ла пищевода находились в состоянии шока, что резко усложняло Когда после травмы прошло некоторое время, на первый клиническую диагностику этих повреждений. В 20,4% случаев план выступают признаки воспалительных изменений в виде обн имелись сочетанные повреждения шеи и других анатомических щего недомогания, тахикардии, лихорадки, лейкоцитоза. В облан областей. Клинических признаков, характерных только для пон вреждения глотки или шейного отдела пищевода, не установле- сти раны на шее может определяться боль, крепитация, напря жение и отек, а обнаружение клинических признаков медиастинита практически всегда говорит о недиагностированн ном повреждении пищевода.

При тяжелых сочетанных повреждениях, когда нет достаточн ного количества времени на проведение полноценных диагносн тических мероприятий, можно инсуффлировать в пищевод возн дух через зонд. В этом случае появление подкожной эмфиземы на шее подтверждает наличие проникающего повреждения глотн ки или пищевода. Нередко подкожная эмфизема на шее, при ран нении пищевода, начинает определяться после проведения исн кусственной вентиляции легких через маску при вводном наркозе, когда на фоне миорелаксации воздух под давлением пон падает не только в дыхательные пути, но и в пищевод. Поэтому после интубации трахеи рекомендуется повторно ощупать шею больного для выявления подкожной эмфиземы. Существенную роль в диагностике проникающих ранений глотки и шейного отн дела пищевода играет рентгенологическое исследование. Для вын явления повреждения глотки и пищевода некоторые авторы рен Рис. 4.2. Рентгенограмма. Рис. 4.3. Рентгенограмма.

комендуют производить рентгенологическое исследование шеи, Повреждение шейного отдела Повреждение шейного отдела ищевода. Затек контрастной массы пищевода и правого купола плеврь как без контрастных препаратов, так и с обязательным использон в верхнее средостение Затек рентгеноконтрастной массы ванием водорастворимых контрастных веществ у всех без исклюн в верхнее средостение и правую чения больных, у которых ранящий снаряд (пуля, осколок, нож плевральную полость и т. д.) прошел в проекции переднего отдела шеи. Всем больным с подозрением на перфорацию пищевода мы выполняли рентген явлена нами у 26,5% пострадавших;

эмфизема средостения Ч у нографию шеи, рентгенографию пищевода с использованием вон 10,5%;

вытекание контраста за контур пищевода Ч у 8,2%. Рентн дорастворимых дву- и трийодсодержащих контрастных препаран генологическое исследование позволяет также выявить сочетан тов (рис. 4.2) и рентгенографию грудной клетки (рис. 4.3).

ния ранений шейного отдела пищевода или глотки с костной Контрастное исследование не проводилось у пациентов в бессозн травмой шейного отдела позвоночника или признаками поврежн нательном состоянии, когда отсутствует глотательный рефлекс.

дения других анатомических областей (гемопневмоторакс, перен В редких случаях использовали взвесь сульфата бария, так как ее ломы ребер, костей черепа и т. д.). Такое сочетание обнаружено достаточно сложно полностью удалить из мягких тканей шеи у 2% пострадавших.

при затекании во время хирургической обработки раны. В то же Вторым вспомогательным методом диагностики повреждений время, водорастворимые контрастные препараты не только легко глотки и шейного отдела пищевода является фиброэзофагоско удаляются из раны простым промыванием или марлевыми салн пия. Исследование используется для уточнения локализации и фетками, но и вызывают менее выраженные воспалительные изн размеров повреждения стенки органа. При наружных проникаюн менения в окружающих тканях по сравнению с сульфатом бария.

щих ранениях пищевода под контролем фиброэзофагоскопии в В качестве контрастных препаратов могут быть использованы желудок проводится зонд, а при внутренних Ч производится пон верографин, урографин, уротраст, пропилйодон и другие. Налин пытка удаления инородного тела, вызвавшего перфорацию.

чие рентгенологических признаков перфорации глотки или шейн Фиброэзофагоскопия выполнена у 31 пострадавшего. Во всех ного отдела пищевода в виде эмфиземы шеи и средостения или случаях исследование помогло установить локализацию и объем затека контраста за пределы пищевода полностью подтверждало:

повреждения. Сочетание рентгенологического и эндоскопичен диагноз проникающего повреждения органа. Однако отсутствие ского методов диагностики позволяет выявить повреждение рентгенологических симптомов ни в коей мере не исключает на глотки или пищевода практически в 100% наблюдений.

личия ранения глотки или пищевода. Из общего числа постран Для успешного лечения проникающих ранений глотки и давших с повреждениями глотки и пищевода, эмфизема шеи вы шейного отдела пищевода необходимо следовать нескольким основополагающим принципам, наиболее важным из которых жать возникновения тяжелого и является ранняя диагностика повреждения. Именно ранняя диан опасного для жизни гнойного гностика позволяет значительно улучшить результаты лечения и медиастинита (рис. 4.4, 4.5).

Pages:     | 1 | 2 | 3 |    Книги, научные публикации