Книги, научные публикации Pages:     | 1 |   ...   | 22 | 23 | 24 | 25 |

ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLiB.RU СЕРДЕЧНОн СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ РУКОВОДСТВО Под редакцией В.И. БУРАКОВСКОГО Л.А.БОКЕРИЯ Москва Медицина 1989 ББК 54.5 С 32 УДК ...

-- [ Страница 24 ] --

результаты лечения подобных язв зависят не от Кровоток извращен Ч венозная кровь по перфорантным и иссечения рубцовой ткани вокруг язвы, а от перевязки глубоким венам с недееспособными'клапанами движется в и удаления порочных подкожных и перфорантных разных направлениях, застаивается в пораженной конечносн вен, поддерживающих венозную гипертензию.

ти.

Больные с подвздошно-бедренной локализацией 7.98. Схематическое изображение операции создания оттон ПТФС встречаются реже, чем с поражением глубоких ка венозной крови по глубоким векам при реканализованном вен нижних конечностей. Поражение левой нижней тромбозе (операция Линтона).

конечности наблюдается значительно чаще, чем пран Поверхностные вены удалены. Перфорантные вены перевязан вой, двустороннее поражениеЧочень редко. Причина ны и пересечены. Кровоток осуществляется по реканализо преобладания левой нижней конечности связана с ванным глубоким венам.

особенностями топографо-анатомического расположен ния артерии и вены и часто правая общая подвздошн ная артерия сдавливает левую общую подвздошную может осуществляться через глубокие вены, вся масса крови вену. Клиническая симптоматика при подвздошно устремляется через перфорантные вены в обратном направн лении в поверхностную венозную сеть. При" этом под бедренном тромбозе остается в основе такой же, как и напором крови происходит расширение просвета перфоран при поражении глубоких вен нижней конечности, но тных и подкожных вен, их клапанный аппарат, хотя анатомин имеет некоторые особенности. Боли чаще локализун чески еще сохраняется, функционально становится недееспон ются в паховой области, на передневнутренней поверн собным (рис. 7.96). Стенки подкожных вен гипертрофируютн ся, но сохраняют свою прямолинейность и осуществляют хности бедра или икроножных мышцах, чаще носят компенсаторную роль по разгрузке конечности от венозной распирающий, тянущий характер. Иногда боли в крови. В дальнейшем испытывая постоянное высокое давлен конечностях сопровождаются болями в пояснично ние, стенки подкожных вен истончаются, мышечные волокна крестцовой области. Характерной особенностью отека заменяются соединительнотканными, и начинается сегменн тарное варикозное расширение подкожной венозной сети, при данной локализации ПТФС является его распрон одновременно происходит и разрушение клапанного аппаран странение не только на всю конечность на стороне та. В свою очередь тромботические массы в глубоких венах поражения, но иногда и на половые органы и ягодицу, начинают также подвергаться изменениям: они могут либо однако наиболее выражен отек всегда на бедре. При организоваться с прорастанием соединительной тканью, либо резких степенях отека окружность бедра может увен редко подвергаются септическому расплавлению, однако чаще всего подвергаются реканализации. И чем выраженнее личиваться на 10 см и более. У некоторых больных с реканализация, тем больше выражены разрушения клапаннон длительно существующим подвздошно-бедренным го аппарата глубоких и перфорантных вен. При выраженной тромбозом отмечается значительное варикозное расн реканализации глубокие вены представляются ригидными ширение подкожных вен передней брюшной стенки на склерозированными трубками, лишенными клапанного аппан рата. В этот период варикозного расширения подкожных стороне поражения и над лобком. Этот симптом вен, разрушения клапанного аппарата и реканализации тромн обусловлен развившейся системой анастомозов между бов происходит наибольшее извращение кровотока. Кровь по наружными срамными венами обоих бедер [Клио перфорантным венам идет в том и другом направлениях: при нер Л. И., 1969]. Среди данного контингента больных сти сосуда: облитерация, частичная и полная рекана язвы наблюдаются реже и то при сочетанном ГТТФС, лизация. В Ч по степени нарушения кровотока, суб поражающем как глубокие вены голени, так и компенсированная, компенсированная.

подвздошно-бедренные вены.

Диагностика. Для диагностики хронической недостан Закупорка нижней полой вены Ч одна из наиболее точности магистральных вен системы нижней полой тяжелых по своему клиническому течению и исходам вены используют функциональные клинические пробы форм хронической венозной непроходимости. Данная и различные инструментальные методики.

группа больных составляет приблизительно 7% всех Функциональные пробы позволяют выявить недон больных с поражением системы нижней полой вены.

статочность клапанов поверхностных и перфорантных Как правило, развитие непроходимости ствола нижней вен, проходимость и функциональное состояние глубон полой вены сочетается с илеофеморальным тромбон ких вен.

зом, являясь его продолжением или осложнением при Среди проб, выявляющих клапанную недостаточн восходящих формах процесса. Клиническая картина ность поверхностных вен, распространена проба Брон синдрома нижней полой вены, так же как и синдрома диЧ ТрояноваЧТренделенбурга. Для ее выполнения верхней полой вены, складывается из симптомоком у больных в положении лежа поднимают исследуемую плекса, особенности которого зависят в основном от конечность до опорожнения варикозно расширенных уровня закупорки ствола нижней полой вены. Наибон поверхностных вен. Далее, место впадения большой лее тяжелые формы этого синдрома наблюдаются при подкожной вены в бедренную прижимают пальцем или высоких окклюзиях ствола, когда закупорка нижней на верхнюю треть бедра накладывают жгут. Больной полой вены сочетается с непроходимостью печеночн становится на ноги. Через некоторое время жгут ных или почечных вен и с развитием синдрома Хиари снимается, при этом спавшиеся варикозные вены или нефротического компонента. При поражении нижн сверху быстро и туго заполняются обратным током него, инфраренального сегмента нижней полой вены в крови. Это положительный результат пробы, указыван сочетании с поражением глубокой венозной сети ющий на недостаточность клапанного аппарата устья конечностей клиническая картина складывается из и ствола большой подкожной вены при ее быстром проявления наиболее тяжелых симптомов ПТФС, зан ретроградном заполнении. При отрицательном резульн хватывающего всю конечность. В отличие от двух тате поверхностные вены быстро (в течение 5Ч10 с) предыдущих видов локализации первичного тромботи заполняются кровью до снятия компрессии в овальной ческого аффекта (в глубоких венах голени или иле ямке, причем их наполнение не увеличивается при офеморальном сегменте) закупорка нижней полой устранении компрессии. В данном случае клапанный вены всегда обусловливает развитие двустороннего аппарат большой подкожной вены сохранен, но клапан поражения нижних конечностей. Боли носят разлитой ны перфорантных вен поражены, ибо заполнение характер, распространяясь на нижнюю конечность, поверхностных вен произошло из глубокой венозной паховую область, ягодицы и брюшную полость. Отек сети через перфорантные вены с недееспособными выражен: у большинства больных окружность бедра и клапанами.

голени увеличивается на. 8Ч10 см и более. Отек Наиболее часто используемой пробой, выявляющей распространяется равномерно на всю нижнюю конечн несостоятельность перфорантных вен, является прон ность, вплоть до стопы, нередко захватывает половые ба Претта. В положении больного лежа после опорожн органы, ягодицы и переднюю брюшную стенку. Подн нения варикозно расширенных вен в верхней трети кожные вены варикозно расширены на голени, меньн бедра накладывается резиновый жгут, сдавливающий шеЧ на бедре, особенно сильноЧнад лобком и по большую подкожную вену. Затем на конечность нан переднебоковым отделам брюшной стенки. Направлян кладывают эластический бинт от пальцев до жгута, и ясь вверх, они анастомозируют с поверхностными больной становится на ноги. Эластический бинт начин венами грудной стенки. Множественные.трофические нают снимать сверху, виток за витком. При образовавн язвы на обеих ногах характерны для закупорки шемся промежутке между жгутом и бинтом в 10Ч нижней полой вены.

15 см сверху накладывают второй эластический бинт, которым постепенно сверху вниз обвивают конечность Классификация ПТФС. Наиболее популярна классин вслед за сжимающимися турами первого бинта. Появн фикация G. H. Pratt (1964), внедренная в отечественн ление напряженного сегмента варикозной вены между ную флебологию М. И. Кузиным и В. Я. Васютко двумя бинтами свидетельствует о несостоятельности вым (1966). Авторы делят ПТФС на отечно-болевую, клапанного аппарата перфорантной вены, через котон варикозную и язвенную формы. Наиболее полную рую заполняется из глубокой венозной сети данный классификацию предлагают В. С. Савельев и соавт.

сегмент подкожной вены. Проба Барроу Ч КупераЧ (1972). Они делят ПТФС по локализации: нижний Шейниса или трехжгутовая проба основана на том же (бедренно-подколенный), средний (подвздошно принципе, что и проба Претта. На исследуемую бедренный), верхний (нижняя полая вена) сегменты;

конечность накладывают 3 жгута: в верхней трети по типу: локализованный, распространенный;

по форн бедра, над коленным суставом и ниже коленного ме: отечный, отечно-варикозный;

по стадиям: компенн сустава. Наполнение сегмента поверхностной вены сация, декомпенсация (без трофических нарушений, с между жгутами при переводе больного в вертикальное трофическими нарушениями).

положение свидетельствует о несостоятельности перн Л. И. Клионер и В. И. Русин (1980) классифицирун форантных вен в этом сегменте. При смещении ют ПТФС: АЧпо локализации: 1) весь ствол НПВ жгутов навстречу друг другу можно более точно или его сегменты (надпочечный, почечный, подпочечн определить локализации несостоятельной перфоранн ный);

2) подвздошный;

3) подвздошно-бедренный;

тной вены.

4) бедренный сегменты. БЧпо состоянию проходимон 7.99. Флебограмма при окклюзии левых подвздошных вен.

Наиболее распространена проба Мейо Ч Претта, вын являющая проходимость и функциональное состояние глубоких вен, при которой больному в горизонтальном положении накладывают резиновый жгут на верхнюю треть бедра. Затем эту конечность туго бинтуют эластическим бинтом от пальцев стопы до верхней трети бедра. Больной ходит 20Ч30 мин. Если неприн ятных и болевых ощущений у него нет, то это свидетельствует о хорошей проходимости глубоких вен и, наоборот, появление распирающих болей в области голени говорит о нарушении проходимости глубоких вен. Ряд авторов отдают предпочтение фунн кциональной пробе Дельбе Ч Пертеса, при которой в вертикальном положении при максимальном заполнен нии поверхностных вен на верхнюю треть бедра накладывают жгут. Затем больной ходит 5Ч10 мин.

Быстрое (в течение 1Ч2 мин) опорожнение поверхнон стных вен свидетельствует о хорошей проходимости глубоких вен и полноценности клапанного аппарата перфорантных вен. Если при ходьбе поверхностные вены не спадаются и, наоборот, их наполнение увелин чивается, появляются распирающие боли, это свиден тельствует о непроходимости глубокой венозной системы.

Наиболее ценной диагностической методикой при исследовании данной патологии больных является рентгеноконтрастная флебография. В данном случае дистальная флебография может сочетаться с тазовой при исследовании больных с подвздошно-бедренной локализацией ПТФС и тазовая флебография Ч с ретн роградной каваграфией при подвздошно-кавальной лон кализации хронической венозной непроходимости. В последние годы часто используют одномоментную ретро- и антеградную флебографию, позволяющую добиться одновременного контрастирования подвздошных вен и вен нижних конечностей. Дисн тальная флебография выполняестся обычно введенин ем контрастного вещества в тыльную вену межпальцен вого промежутка стопы путем ее венесекции. Тазовую обтурационную флебографию осуществляют с пон мощью двух катетеров, вводимых по Сельдингеру через коллатеральную бедренную вену. Один катетер с баллоном устанавливается над бифуркацией нижней полой вены, дистальнее устья почечных вен, затем баллон заполняется физиологическим раствором и полностью окклюзирует просвет нижней полой вены.

Второй катетер используется для введения контран стного вещества, так что его конец устанавливается в общей подвздошной вене на стороне пораженной конечности. Для определения верхней границы тромн боза при поражении нижней полой вены выполняется 7.100. Различные варианты радионуклидной флебографии при тромбозе подвздошных вен после введения препарата в глубокую (а) и поверхностную (б) венозные системы нижней конечности.

а Ч кровоток по бедренной вене (препарат введен после наложения жгута);

бЧкровоток по поверхностной вене (препарат введен без наложения жгута).

0-20 с ретроградная илеокаваграфия через левую подклюн чичную вену путем ее пункции. Флебографиче ская семиотка при ПТФС складывается в основн ном из: а) неровности контуров и неравномерности заполнения контрастным веществом того или иного венозного сегмента (лсимптом резинки);

б) дефектов наполнения;

в) частичного отсутствия заполнения учан стков в системе глубоких вен;

г) полного отсутствия заполнения участков магистральных вен;

д) наличия избыточной коллатеральной сети (рис. 7.99).

Радионуклидная флебография является малотравман тичным, высокоинформативным методом определения скорости и характера венозного кровотока (рис. 7.100).

Ультразвуковая флоуметрия, основанная на эфн фекте Доплера, впервые была применена для исследон вания больных с ПТФС подвздошно-бедренной локан лизации Л. И. Клионером, В. И. Русиным (1982). Она определяет линейную скорость кровотока по принципу 7.101. Вид кривой линейной скорости кровотока у больного восприятия и усиления сдвига частот, происходящих с тромбозом левой общей подвздошной вены, записанной при прохождении ультразвука через движущуюся при помощи ультразвукового флоуметра.

кровь. Метод неинвазивный, поэтому очень удобен и Верхняя кривая Ч с правой непораженной бедренной вены:

безвреден при многократном исследовании больных на ясно видны волны венозного кровотока и циклические респираторные колебания;

1 Ч пик выдоха;

2Чпик вдоха.

разных до- и послеоперационных этапах. Об изменен Нижняя кривая Ч на стороне поражения с левой бедренной ниях скорости кровотока судят по звуковому сигналу, вены: кровоток имеет постоянную линейную скорость, возможна и графическая запись (рис. 7.101).

пульсовые волны венозного кровотока отсутствуют.

Флебоманометрия является одним из дополнительн ных тестов при определении хронической непроходин мости магистральных вен. При выраженном варикозн сти голени, начиная чуть ниже коленного сустава и ном расширении вен нижних конечностей цифры почти до внутренней лодыжки (рис. 7.102). Образуетн венозного давления увеличиваются до 150Ч170 мм ся обширная рана длиной 20 см и более, дном которой вод. ст., а при ПТФС могут достигать 200 мм вод. ст.

является, как правило, довольно мощный слой индун (норма 100Ч120 мм вод. ст.). В положении стоя вен цированной, склерозированной очень плотной клетчатн нозное давление колеблется в широких пределах Ч от ки. В пределах раны необходимо иссечь эту патологин 750 до 1300 мм вод. ст.

чески измененную клетчатку, после чего обнажается апоневроз, охватывающий мышцы голени. Далее по Лечение. Несмотря на то что в вопросах клиники и длине раны широко вскрывается апоневроз, под ним специальных методов диагностики при ПТФС различн обнажаются перфорантные вены, которые располаган ной локализации имеются общие подходы, методы ются главным образом по внутренней задней поверн хирургического лечения данной патологии совершенно хности голени, обычно в количестве 5Ч8, в различной различны. Если у наиболее многочисленной группы степени расширенные и измененные, диаметр их мон больных с ПТФС глубоких вен нижней конечности в жет достигать в отдельных случаях 8Ч10 мм, приблин настоящее время успешно выполняют операции типа жаясь к диаметру большой подкожной вены на голен Линтона, то при всех других типичных локализациях ПТФС (подвздошно-бедренной, тюдвздошно- ни. По мере тупой препаровки и обнажения перфоранн тные вены перевязываются двумя лигатурами, между кавальной) производят совершенно иные виды пластин которыми рассекаются. После второго этапа в типичн ческих операций.

ной операции Линтона рана послойно зашивается Всю модифицированную операцию Линтона можно наглухо и операция заканчивается. В ряде случаев мы условно разделить на три этапа: 1) иссечение всей предпочитаем производить еще третий этап операции, системы большой и малой подкожных вен;

2) перевязн направленный на пластику апоневроза. При некотором ка и пересечение или иссечение перфорантных вен на сужении апоневроза и лусилении его стенки мышцы голени под апоневрозом;

3) пластика апоневроза. Перн голени получают лучшую точку опоры, что приводит вый этап операции по существу ничем не отличается к их более полному и мощному сокращению. Поэтому от операций по удалению варикозно расширенных вен.

края апоневроза не просто сшиваются, а создается В зависимости от навыков хирурга в данном случае дупликатура его точно так же, как это делается при можно воспользоваться любым из применяемых спон пластике пахового канала по С. И. Спасокукоцкому.

собов удаления варикозных вен. Нужно учесть, что При определении показаний к операции Линтона слен следует удалять только варикозно расширенные вены.

дует учитывать наличие трофических язв. При неподн Если, например, на голени имеется варикоз, а на дающихся консервативному лечению язвах следует бедре стенки подкожных вен без видимых изменений, оперировать после тщательной и длительной (не менее то на бедре подкожные вены удалять не следует, так 1 нед) предварительной санации язв различными антин как они играют определенную компенсаторную роль септическими растворами. Во время операции нужно по оттоку венозной крови от пораженной конечности стремиться к тому, чтобы кожный разрез прошел как у больного с ПТФС. Второй этап операции начинается можно дальше от язвенной поверхности, ибо зона широким кожным разрезом по внутренней поверхно после ножевого ранения или травмы вены во время операции, хорошее впечатление оставляют короткие свободные аутовенозные шунты, которые анастомози руются своими концами с пораженной веной выше и ниже места закупорки (бедренно-бедренные, подвздошно-бедренные, подвздошно-подвздошные шунты).

За последние годы предложены новые варианты пластических операций. Так, А. Н. Введенский (1979) рекомендует накладывать анастомозы между бедренн ной веной после ее частичной резекции и глубокой веной бедра, так как клапанный аппарат глубокой вены бедра меньше страдает при ПТФС.

Последнюю группу больных составляют лица с непроходимостью ствола нижней полой вены. Изолин рованный тромбоз ствола нижней полой вены так же, как и его отдельных сегментов (надпочечного, почечн ного и подпочечного), встречается довольно редко.

Хирургическое лечение таких больных возможно только в тех случаях, когда, во-первых, распространен ние тромбоза к периферии заканчивается где-то на уровне бедренных вен, и чем выше, тем лучше.

Во-вторых, проксимально тромб не должен доходить до почечных вен, ибо необходим участок под почечн ными венами для наложения проксимального анастон 7.102 7. моза при выполнении операции аутовенозного шунтин 7.102. Проекция кожного разреза на голени при операции рования. В данном случае можно наложить аутовеноз Линтона.

ный бедренно-кавальный или подвздошно-кавальный одно- и двусторонние шунты. Однако, к сожалению, 7.103. Схема разрезов для пересечения и перевязки перфоран подобная лидеальная локализация тромбоза встречан тных вен (указаны крестами) при операции Линтона в ется довольно редко.

модификации Де Пальма.

При пластических венозных операциях в последние годы стали пользоваться временным, сроком на 3Ч4 нед, наложением артериовенозных свищей, пон язвы является зоной наибольших трофических измен вышающих в 5Ч7 раз скорость венозного кровотока нений тканей, которые плохо срастаются в послеопен и тем самым препятствующих раннему тромбозу рационном периоде. В данном случае лучше использон шунтов [Клионер Л. И., Русин В. И., 1983]. Искусн вать доступ по Фельдеру, проходящий строго по ственные артериовенозные свищи создаются различн задней поверхности голени от ахиллова сухожилия до ными способами: с помощью анастомоза бок в бок, с подколенной ямки. В других случаях для доступа к использованием коллатеральной ветви и наложением перфорантным венам при выраженных трофических анастомоза конец в бок, с использованием аутовеноз нарушениях может быть использована операция R. De ной надставки. Для этой же цели используют и Palma (1974), который вместо продольного разреза шунтирование по методу Скрибнера, применяемое при Линтона производит несколько косых поперечных гемодиализе, когда часть силиконовой трубки нахон небольших разрезов по линиям, параллельным кожн дится на поверхности кожи. Чаще при ПТФС ным складкам (рис. 7.103).

подвздошно-бедренной локализации при перекрестном Хирургическое лечение больных с различной локалин сафенобедренном шунтировании накладывают артери зацией ПТФС в венах крупного калибра. У больных с овенозный свищ при помощи большой подкожной непроходимостью магистральных вен крупного калибн вены пораженной стороны. Анастомоз между ра лучшей операцией является аутовенозное шунтирон трансплантатом (большая подкожная вена) и бедренн вание, несмотря на все свои недостатки, главными из ной веной накладывается бок в бок, а избыточная которых являются трудности подыскания шунта нужн культя трансплантата вшивается конец в бок в поверхн ного диаметра и длины. Единственным свободным ностную бедренную артерию (рис. 7.105) по типу трансплантатом может быть большая подкожная вена рукоятки корзинки.

бедра на всем ее протяжении.

При подвздошно-бедренном тромбозе выполняются Результаты. Непосредственные хорошие результаты различные шунтирующие операции. В одних случаях после выполнения операции Линтона получены у 86% накладывается сафенобедренный шунт (операция Де больных. Отдаленные результаты через 6 лет были Пальма), в других Ч подвздошно-бедренный или бед- хорошими и удовлетворительными у 84% оперированн ренно-бедренный шунт. При изолированных ных больных [Клионер Л. И., 1969]. При восстановин подвздошно-бедренных тромбозах оптимальным являн тельных операциях аутовенозного шунтирования в ется сафенобедренный шунт с использованием в качен непосредственном послеоперационном периоде основн стве шунта большой подкожной вены на ножке ная масса больных имела гладкое течение (81,5%), у (рис. 7.104). При небольших по протяженности тромн 10,4% отмечен тромбоз шунта. В отдаленные сроки бозах, возникших вследствие сдавления вены рубцами наблюдения от 1 до 5 лет тромбоз шунта наступал еще у 19% больных. Следовательно, общее количество тромбозов шунтов в ближайшем и отдаленном послен операционном периоде равнялось 29,4% по отношению ко всем операциям аутовенозного шунтирования.

7.15. ОККЛЮЗИИ СИСТЕМЫ ВЕРХНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ Острая и хроническая венозная недостаточность в системе верхней полой вены развивается гораздо реже, чем в системе нижней полой вены, и соответн ствует соотношению 1:5 [Клионер Л. И. и др., 1984].

Причины развития острой и хронической венозной непроходимости в системе полых вен также различны.

Так, если в системе нижней полой вены как острая, так и хроническая венозная непроходимость является, как правило, следствием венозного тромбоза, то в системе верхней полой вены развитие непроходимости часто связано с различными внесосудистыми факторан ми. Ствол верхней полой вены как в изолированном виде, так и в сочетании с безымянными венами крайне редко поражается первичным острым тромботическим процессом. Непроходимость этих венозных сегментов развивается постепенно вследствие сдавления их извне чаще всего злокачественными опухолями легких или средостения. Острый венозный тромбоз чаще развиван ется в подключично-подмышечном венозном сегменте и носит название синдрома ПеджетаЧШреттера. Одн нако истинный острый тромбоз подключичной вены, связанный с физической нагрузкой, отмечается лишь у части больных с синдромом Педжета Ч Шреттера.

Другие больные этой группы, как правило, острого 7.104. Варианты сафенобедренного шунтирования при начала болезни не отмечают, с каким-либо определенн подвздоишо-бедренном тромбозе с использованием трансн ным фактором его не связывают и соответственно плантата на ножке (операция по методу Де Пальма).

поступают в клинику уже в хронической стадии болезни, которую более правильнее называть ПТФС. верхних конечностей. Таким образом, с этиопатогене тической и методологической точек зрения в данной главе совместно описываются все стадии синдрома ПеджетаЧШреттера и так называемого синдрома верхней полой вены, поэтому данная глава и называетн ся не лострая или хроническая венозная недостаточн ность, а локклюзии системы верхней полой вены.

7.15.1. СИНДРОМ ПЕДЖЕТА-ШРЕТТЕРА И ПТФС ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Впервые в 1875 г. J. Paget описал два случая заболевания с явлениями нарушения венозного оттока в верхних конечнон стях, связанного с тромбозом магистральных вен. L. Schroet ter (1884) впервые высказал предположение о том, что причиной заболевания является травматическое повреждение глубокой вены верхней конечности с последующим тромбон зом. Таким образом, приоритет первого описания заболеван ния остается за L. Schroetter, отметившим связь его с физическим усилием, хотя в литературе данную патологию чаще называют синдромом ПеджетаЧШреттера, признавая заслуги обоих авторов. Большой литературный материал собрал Е. S. R. Hughes (1949). Он обобщил 320 наблюдений исследователей различных стран мира. Впервые в отечен ственной литературе синдром Педжета Ч Шреттера описал 7.105. Схема операции перекрестного сафенобедренного шунн А. Я. Пытель (1934) и назвал его тромбозом от усилия.

тирования с созданием артериовенозного свища (ABC) при помощи избыточной культи большой подкожной вены по Частота. Всего в мировой литературе описано более типу рукоятки корзины.

900 наблюдений синдрома ПеджетаЧШреттера. Ста- НПВ Ч нижняя полая вена;

Ао Ч аорта.

1967] большое значение в развитии процесса придают неспен цифической инфекции. Теория основана на повышении темн пературы во время болезни, лейкоцитозе и увеличенной СОЭ. Как видно из сказанного, основное значение в этиолон гии и патогенезе болезни придается анатомо топографическим особенностям подключичной и подмышечн ной вен и их взаимодействию с окружающими костными образованиями. В этой связи заслуживает интерес теория развития синдрома ПеджетаЧШреттера, выдвинутая в 1982 г. В. С. Савельевым и Е. Г. Яблоковым. Авторы считан ют, что при данной патологии происходит травматизация проксимального отдела подключичной вены в реберно подключичном промежутке, в результате чего образуются внутрисосудистые изменения в виде гипертрофии стенки подключичной вены, а также гипертрофии и ригидности терминального клапана внутренней оболочки. В дальнейшем все это приводит к тромбозу подключичной вены.

Клиника. Клиническая картина заболевания развин вается очень быстро вследствие острой закупорки магистральной вены и проявляется различными симн птомами. Основные из них: прогрессирующий отек конечности, сильные боли и цианоз, нарушение кровон обращения в конечности, видимое развитие коллатера лей, прощупывание по ходу вены плотного тромба, повышение температуры (рис. 7.106). По степени и распространенности отека P. Cadenat (1970) выделил две формы болезни: частичную, когда отек имеется только на конечности, и распространенную, когда он переходит на грудную клетку и подключичную обн ласть. Кроме того, по тяжести заболевания автор различает легкую и тяжелую формы. Последняя, прогрессируя, приводит больных к инвалидности.

По характеру развития заболевания Е. Loelsen 7.106. Больной с правосторонним синдромом ПеджетаЧ (1969) различает тромботическую и нетромботическую Шреттера.

Правая верхняя конечность отечна, увеличена в объеме. формы. А. Я. Пытель (1934), Б. Ф. Соколовский (1961) придерживаются клинической классификации, выделяя острую и хроническую стадии заболевания.

В. Л. Прикупец (1971) выделяет острую и хроничен тистические данные свидетельствуют о том, что мужн скую стадии заболевания, а в острой стадииЧтри чины болеют чаще, чем женщины (4:1). Обычно этим формы: легкую, средней тяжести и тяжелую.

заболеванием страдают люди физического труда и Течение болезни Л. И. Клионер и соавт. (1984) спортсмены в возрасте 20Ч40 лет с хорошо развитой также разделяют на две стадии: острую (болезнь мускулатурой. Заболевание в основном односторонн ПеджетаЧШреттера) и хроническую (ПТФС верхних нее. конечностей). В острой стадии болезни ПеджетаЧ Шреттера при развившемся окклюзирующем тромбозе Этиология и патогенез. Из гипотез, объясняющих причины подключичной вены симптомы заболевания становятн и механизм развития синдрома Педжета Ч Шреттера, заслун живают внимания травматическая, инфекционная и нейроген- ся постоянными, а интенсивность их быстро нарастает ная. Согласно травматической гипотезе, непрямая травма до максимума в течение 24Ч36 ч. У 11% больных они подключичной и подмышечной вен во время физического развиваются сразу после физической нагрузки, у усилия ведет к повреждению внутренней оболочки вены и 37% Ч в течение первого часа, у 37% Ч в течение образованию в этой зоне тромба [Schroetter L., 1884]. Нет единого мнения о характере и первичной локализации повн последующих часов первых суток и лишь у 15%Чпо реждения вен при физическом усилии. Так, W. Rosental истечении 24 ч. Продолжительность острой стадии (1962) считал основной причиной тромбоза подмышечной болезни ПеджетаЧШреттера не превышает 2Ч3 нед.

вены отрыв мелких венозных веточек при физическом В этот период полностью стихают острые явления, усилии. Другие авторы ICadenat P. M., 1970] предполагают, развивается коллатеральная сеть в области плеча и что тромбообразование в вене происходит на фоне разрыва ее стенки при резком подъеме венозного давления, связаннон передней грудной стенки соответствующей стороны. В го с внезапным мышечным сокращением. J. Sampson (1963) дальнейшем течение заболевания носит стабильный объясняет причину заболевания сужением щели между клюн характер с периодическими ухудшениями состояния, чицей и I ребром, где, по его мнению, происходит сдавление т. е. переходит в ПТФС верхних конечностей.

подключичной вены. Многие авторы большое значение в развитии заболевания придают различным аномалиям развин Прогноз жизни при болезни ПеджетаЧШреттера и тия плечевого пояса, не исключая деформацию ключицы и ПТФС верхних конечностей абсолютно благоприятен.

I ребра. Выявление во время операции сужения подключичн ной вены при наличии шейных симпатических узлов послун Однако полного выздоровления не наступает. Такие жило основанием для выдвижения нейрогенной гипотезы, осложнения заболевания, как эмболия легочной артен сущность которой заключается в наличии патологического рии и венозная гангрена, исключительно редки.

очага раздражения в перивенозных тканях, что приводит к Диагностика. Рентгенологическое исследование при нарушению вазомоторного равновесия [Cottalorda J., 1932].

Сторонники инфекционной гипотезы [Lampe С, Lester J., болезни ПеджетаЧШреттера и ПТФС верхних конеч ностей позволяет исключить внутригрудинные процесн сы, ведущие к венозной закупорке. Кроме того, диагностическая ценность его состоит в возможности выявления шейного ребра, наличие которого некотон рые исследователи связывают с возникновением непн роходимости подключичной артерии.

Флеботонометрия имеет диагностическое значен ние. При синдроме ПеджетаЧШреттера венозное давление на пораженной конечности в зависимости от степени тяжести болезни может подниматься до 200Ч 400 мм вод. ст. (в норме Ч не выше 150 мм вод. ст.).

Исключительно ценно для установления локализан ции тромбоза, протяженности его и степени развития коллатеральных путей оттока крови флебографическое исследование. Оно выявляет ампутацию магистральн ной вены и отсутствие ее контрастирования, что характерно для всех случаев тромбоза подключичной, подмышечной и плечевой вен (рис. 7.107). Дефекты наполнения магистральной вены при болезни Педжен таЧ Шреттера и ПТФС верхних конечностей являютн 7.107. Флебограмма больного с правосторонним синдромом ся частыми симптомами тромботической окклюзии ПеджетаЧШреттера.

вены и объясняются пристеночным тромбозом. Нен Определяется лампутация правой подключичной вены.

редко вена перед местом окклюзии оказывается конин чески суженной циркулярным пристеночным тромбом (рис. 7.108). Множественные дефекты наполнения вен ны и неравномерность ее контрастирования весьма характерны для тромбоза большой давности с явленин ями реканализации и острого пристеночного (неокклю зирующего) тромбоза подключичной вены. Характерн ным признаком венозной окклюзии наряду с одним или несколькими перечисленными симптомами являн ются множественные коллатерали, которые в виде сети сопровождают ствол магистральной вены, расн пространяясь в под- и надключичные области, на боковую поверхность шеи и подмышечную впадину.

Хирургическое лечение.. Если функция конечности удовлетворительная или ' отсутствуют неприятные субъективные ощущения (боль, отек, парастезии и тяжесть в руке), хирургическое лечение не показано.

Хирургическое лечение болезни ПеджетаЧШреттера и ПТФС верхних конечностей, применяющееся в клинической практике, складывается из тромбэктомии при болезни Педжета Ч Шреттера и венозной пластин ки в виде аутовенозного шунтирования при ПТФС.

Кроме того, в обеих стадиях могут быть предприняты паллиативные операции: венолизис и иссечение разн 7.108. Флебограмма больного с правосторонним синдромом личных экстравазальных образований, окружающих и ПеджетаЧШреттера.

сдавливающих подключичную и подмышечную вены.

Определяются дефекты наполнения подключичной вены, При необходимости ревизии подключичной вены в тех неравномерность ее контрастирования и широкая коллатен случаях, когда патологический процесс локализуется ральная сеть венозных сосудов.

в пространстве между I ребром и ключицей и распрон страняется в сторону венозного угла, L. M. Mc Cleery и соавт. (1961) рекомендуют комбинированный под- и Тромбэктомия, к сожалению, еще не нашла широн надключичный доступ (рис. 7.109). Этот подход обесн кого применения из-за преувеличения опасности посн печивает хороший обзор подключичной вены на всем ледующих эмболии и повторных тромбозов. Длительн протяжении. Однако существенным недостатком этого ное время сообщения о подобных операциях носили доступа является ломаная линия кожного разреза.

казуистический характер. Лишь в последние годы эта Лучше использовать дугообразный разрез, начинан операция привлекает все большее число сторонников.

ющийся у медиального края грудиноключично Исследования ряда авторов [Бакулев А. Н. и др., сосцевидной мышцы на 2Ч3 см выше ключицы, 1967;

Шалимов А. А., Сухарев И. И., 1984] показали, пересекающий последнюю на границе внутренней и что при острых тромбозах, подмышечной и подклюн средней трети и заканчивающийся на 2Ч3 см ниже чичной вен тромбэктомия должна быть операцией ключицы по передней подмышечной линии выбора. Оптимальными сроками операции являются (см. рис. 7.109).

первые дни от момента развития клинической картины 7.109. Доступы к подключичной вене.

а Ч комбинированный под- и надключичный доступ для ревин зии подключичной вены;

б Ч дун гообразным доступ для ревизии подключичной вены.

ХЧи Введенский А. Н., 1979;

Шалимов А. А. и др., 19841.

7. ПО. Схематическое изображение подключично-яремного шунтирования с использованием сегмента большой подкожн Клиническое применение нашли операции следующих ной вены бедра в качестве трансплантата (а) и прямого видов: 1) шунт между подключичной или подмышечн подключично-наружно яремного шунтирования (б). В качесн ной венами (дистальнее места окклюзии) и яремной тве шунта использована наружная яремная вена. :

веной (внутренней) с использованием сегмента больн шой подкожной вены [Клионер Л. И., 1969] (рис. 7.110);

2) прямой анастомоз между наружной яремной веной и подключичной веной или подмышечн заболевания. Хирургическое вмешательство при ной венами [Клемент А. А. и др., 1969]. Для лучшего остром тромбозе подключичной и подмышечной вен и более длительного функционирования шунта должно быть направлено на восстановление проходин Л. И. Клионер, А. А. Апсатаров (1971) стали примен мости подключичной и подмышечной вен (тромбэкто нять при пластических операциях в хронической стан мия) и устранение факторов, определяющих первичн дии синдрома Педжета^Шреттера дополнительное ную локализацию тромбозов подключичной вены в наложение дистальных временных артериовенозных области реберно-ключичного промежутка (декомпресн свищей на верхнюю конечность обычно при помощи сия вены Ч рассечение реберно-клювовидной связки, V-образной канюли из набора Скрибнера. Свищ, как иссечение подключичной мышцы, иссечение деформин правило, накладывался между лучевой артерией и рованных клапанов). Только выполнение полного обън проходящей вблизи подкожной веной.

ема операции гарантирует радикальность предпринятон го хирургического вмешательства.

Консервативное лечение в острой стадии заболеван Венозная пластика. При хронических венозных ок- ния должно быть направлено на ликвидацию спазма клюзиях тромбэктомия невыполнима. Восстановление сосудов, уменьшение отека конечности, предупрежден нарушенной гемодинамики у больных возможно при ние образования и распространения тромбоза.

помощи пластических и реконструктивных операций, Результаты. После пластических операций в хронин которые в последние годы применяют ряд хирургов ческой стадии синдрома Педжета Ч Шреттера в отдан [Клионер Л. И., 1969;

1984;

Клемент А. А. и др., 1969;

ленные сроки наблюдения до 12 лет А. Н. Введенский отмечает у ряда больных проходимость шунта и Патологическая физиология. Очевидно, что тяжесть хорошие результаты операции. Данные Л. И. Клионе- данного заболевания зависит от места закупорки ра и соавт. (1984) свидетельствуют о том, что на верхней полой вены, обычно выделяют три этапа:

отдаленных сроках наблюдения хорошие результаты 1) закупорка проксимальнее непарной вены, 2) закун после аутовенозного шунтирования наблюдаются у порка дистальнее устья непарной вены;

3) закупорка 33,3% больных. на уровне непарной вены. Принципиальное значение данной классификации состоит в том, что она отражан ет компетенцию оттока из верхней половины туловин ща при закупорке верхней полой вены, так как 7.15.2. ОККЛЮЗИИ ВЕРХНЕЙ ПОЛОЙ основными путями коллатерального кровотока являн И БЕЗЫМЯННЫХ ВЕН ются непарная и полунепарная вены, позвоночная вена, внутренние грудные и подкожные вены. При Группа симптомов, возникающих при нарушении кровотока окклюзии верхней полой вены и устья непарной вены по стволу верхней полой вены и объясняющихся наличием наблюдается ретроградный кровоток по непарной и регионарной венозной гипертензии верхней половины туловин ща, получила название синдрома верхней полой вены. полунепарной венам через поясничные вены в нижн Вопрос о приоритете в описании этого синдрома окончательн нюю полую вену. Из позвоночных вен кровь через но не решен. F. Mclntire a. E. Sykes (1949) пишут, что в позвоночные сплетения направляется к поясничным и 1740 г. Т. Бартолинус описал случай смерти от удушья, седалищным венам, а затем через непарные вены и когда на вскрытии было найдено инородное тело (лмаленький восходящие поясничные веныЧв нижнюю полую кусочек мяса) в устье полой вены. Они же отмечают, что в 1757 г. Hunter сообщил о смерти больной в связи со вену. Из внутренних грудных вен кровь оттекает в сдавлением верхней полой вены аневризмой аорты. Среди нижние надчревные и наружные подвздошные вены.

первых отечественных ученых, собравших значительные Степень эффективности коллатерального кровообран сведения о клинике синдрома верхней полой вены, следует щения связана с его развитием, которое зависит в упомянуть Э. К. Вагнера (1914), А.. Д. Минца (1919), Г. Г. Глухонького (1924) и др. Среди наших современников свою очередь от быстроты развития синдрома верхней диагностикой и радикальным лечением синдрома верхней полой вены.

полой вены занялись В. А. Жмур (1960), Б. В. Петровский (1962), А. Н. Бакулев, В. С. Савельев, Э. П. Думпе (1967), Клиника. Жалобы больных с синдромом верхней Л. И. Клионер (1969), А. А. Шалимов, Н. Н. Сухарев (1984) полой вены весьма характерны и зависят от двух и др.

патогенетических моментов. Одни жалобы (отечность лица, шеи, верхних конечностей, цианоз, расширение Вопрос о частоте данного заболевания остается подкожных вен) связаны с венозным застоем в поверн открытым. Так, Н. С. Hinshaw и соавт. (1942) сообщан хностных глубоких венах лица, туловища и верхних ет, что из 85 000 больных, госпитализированных посн конечностей. Другие (головная боль, шум в голове, ледовательно в клинику, только у четырех наблюдалн приступы удушья, быстрая утомляемость, шум в ся синдром верхней полой вены. В свою очередь ушах, снижение слуха, быстрая усталость глаз, слезон W. Bruckner (1958) считает, что больной с синдромом точивость) обусловлены венозным застоем в головном верхней полой вены встречается в среднем один раз в мозге. Основная клиническая симптоматика также год в больнице на 200Ч300 функционирующих коек.

зависит от этих двух факторов. Если классическая Другие авторы сообщают о гораздо большей частоте триада ведущих признаков синдрома верхней полой данного заболевания. Так, W. Richter (1959) за 8 лет вены Ч цианоз головы, шеи и верхней половины тулон наблюдал 97 больных с синдромом верхней полой вища, расширение венозной подкожной сети этих же вены. А. Н. Бакулев, В. С. Савельев, Э. П. Думпе областей Ч связана с застоем в глубоких и поверхнон (1967) за 4 года наблюдали 34 подобных больных. За стных венах той же локализации, то целый ряд других 10 лет Л. И. Клионер (1969) наблюдал 23 больных с симптомов Ч общемозговых, корковых, глазных Ч синдромом верхней полой вены, причем в отделении обусловлен нарушением мозгового кровообращения.

заведомо не госпитализировали больных с этим синн дромом. Большинство авторов считают, что болезнь Для контингента больных с хронической непроходин чаще встречается в возрасте 30Ч50 лет. Мужчины, мостью верхней полой или безымянной вен подходит по данным литературы, болеют в 3Ч4 раза чаще, чем деление по тяжести клинического течения и расн женщины.

стройств венозной гемодинамики на три стадии: легн кую, среднюю и тяжелую [Клионер Л. И., 1969].

Этиология и патогенез. Первичный тромбоз верхней полой Диагностика. Флебография является основным диагн вены встречается довольно редко. Так, по данным А. Н. Бан ностическим методом, определяющим локализацию кулева, В. С. Савельева и Э. П. Думпе (1967), только у одного больного из 34 они наблюдали первичный тромбоз окклюзии, ее особенности, степень функционирования верхней полой вены. Н. Junge (1956), по данным литературы, коллатеральной венозной сети при синдроме верхней изучил синдром верхней полой вены у 600 больных и только полой вены. Показаниями к флебографическому исн у 5% отметил местные тромбофлебиты. Среди множества следованию являются случаи, имеющие клиническую внесосудистых факторов, которые могут обусловить непрон симптоматику, подозрительную на синдром верхней ходимость верхней полой и безымянных вен, на первое место следует поставить злокачественные опухоли средостения и полой вены. Методика флебографии при исследовании бронхолегочный рак. Внутригрудинные доброкачественные больных с поражением верхней полой и безымянной опухоли являются причиной непроходимости верхней полой вен в отличие от синдрома Педжета Ч Щреттера трен вены гораздо реже, в 1% случаев. Кроме того, причинами бует только серийного производства флебограмм в синдрома верхней полой вены могут быть сифилитические аневризмы аорты и артерий и, наконец, довольно часто прямой и боковой проекциях. Наиболее ярко флебо медиастиниты различной этиологии [Шалимов А. А., Сухарев графическая картина проявляется и зависит от уровня И. И., 1984]. Патогенетически все эти внесосудистые обран окклюзии верхней полой вены, описанного выше в зования могут либо сдавливать верхнюю полую вену, либо разделе патофизиологии. Действительно, на флебог прорастать ее, обтурировать и вызывать вторичный тромбоз.

подкожную вену на всем протяжении и проведя ее подкожно на животе и грудной клетке к подключичн ной или яремной вене. Подобные шунты, как правило, делают двусторонними. Однако функциональная ден ятельность этих шунтов недолговечна.

Внутригрудная пластика верхней полой вены наибон лее перспективна, особенно с применением полубиолон гических и других тромборезистентных протезов. Как правило, через продольную стернотомию выделяется верхняя полая вена. Дистальный анастомоз протеза накладывается по принципу конец в конец после рассечения верхней полой вены, в непосредственной близости от места слияния безымянных вен, проксин мальный анастомоз также по принципу конец в конец накладывается с ушком правого предсердия после его внутриперикардиального выделения и иссечения его верхушки. Кроме того, у ряда больных для улучшен ния венозной гемодинамики создаются временные артериовенозные свищи на предплечье в различных модификациях [Покровский А. В., Клионер Л. И., 1977]. Обычно при подобной фистуле скорость объемн ного кровотока в вене увеличивается в 5Ч7 раз, что в значительной мере предохраняет шунт или протез от 7.111. Флебограмма больного с окклюзией верхней полой тромбоза. Предложен и успешно выполняется целый вены.

ряд и других пластических внутригрудных операций.

Виден коллатеральный отток с участием непарной, полунен Так, В. С. Савельев и соавт. (1972) наиболее обоснон парной и внутренних грудных вен.

ванной операцией при синдроме верхней полой вены, особенно в случаях расположения окклюзии верхней полой вены ниже устья непарной вены, считают раммах отчетливо видны уровень закупорки верхней операцию обходного анастомоза между непарной вен полой вены и степень участия в оттоке коллатеральн ной и ушком правого предсердия. А. А. Шалимов и ной сети (рис. 7.111), в первую очередь непарной, И. И. Сухарев (1984) выполняли подобные операции, затем полунеиарной и, наконец, внутренних грудных используя аутовенозные трансплантаты, смоделирон вен.

ванные из большой подкожной вены.

Манометрия. Картина величины венозного давлен ния также непосредственно связана с уровнем и Результаты лечения. При изучении непосредственн обширностью окклюзии верхней полой и безымянных ных результатов А. В. Покровский, Л. И. Клионер вен и степенью развития коллатеральной сети. Обычн (1977) отметили, что при использовании длинных но давление у больных с синдромом верхней полой аутовенозных шунтов у 70% больных получено гладн вены колеблется от 200 до 500 мм вод. ст.

кое послеоперационное течение, в отдаленном периоде Хирургическое лечение окклюзионных прон все эти шунты тромбировались. В свою очередь у цессов в системе верхней полой веныЧодна из больных с внутригрудными операциями, которым бын труднейших и не до конца разрешенных проблем ла выполнена пластика верхней полой вены полубин современной флебологии. Пластические операции на ологическими протезами, непосредственные результан верхней полой вене выполняются лишь немногими ты были хорошими, в отдаленные же сроки наблюден хирургами и количество их у каждого исчисляется ния до 2 лет протезы функционировали у 60% единицами, в лучшем случае десятками [Жмур В. А., больных.

1961;

Петровский Б. В., 1962;

Бакулев А. Н. и др., А. А. Шалимов, И. И. Сухарев (1984) у всех 1967;

Покровский А. В., Клионер Л. И., 1977;

Шалин оперированных ими И больных отметили хороший мов А. А., Сухарев И. И., 1984]. Хирургическим дон непосредственный результат. У 3 из 7 больных, ступом к верхней полой и безымянным венам является оперированных радикально, тромбоз шунта наступил продольная стернотомия, если же процесс ограничиван через 3Ч4 мес.

ется лишь стволом верхней полой вены, можно исн пользовать правостороннюю торакотомию в четвертое межреберье справа. У очень тяжелых больных со 7.16. ОСНОВЫ АНГИОМИКРОХИРУРГИИ злокачественными опухолями, для того чтобы как-то разгрузить резко выраженный венозный застой верн Выдающимся достижением реконструктивной хирурн хней половины туловища, при синдроме верхней полой гии мелких сосудов и нервов следует считать микрохин вены выполняется обходное шунтирование длинными рургию. Это новое направление активно развивается в аутовенозными шунтами, которые проводятся подн последние 20 лет как за рубежом, так и у нас в кожно и соединяют крупные венозные магистрали стране, и сфера его приложения постоянно расширян верхней и нижней полых вен [Клионер Л. И., 1969].

ется. Дополнительно к существующим операциям по Таким образом накладываются бедренно реплантации, свободной пересадке на микрососудин подключичные и бедренно-яремные аутовенозные стой ножке кожи, сальника, пальцев с каждым годом шунты, используя выделенную для этого большую прибавляются все новые операции. В нашей стране 7.112. Триплоскоп 7-Р/Н Карла Цейса Ю'Брайн Б.. 19811.

нии микрохирургических операций. Наибольшее прин ряд клиник и отдельных авторов располагают уже менение находит лупа Keeler с 4-кратным увеличением десятками и даже сотнями подобных микрохирургичен и откидывающимися телескопическими линзами.

ских операций [Петровский Б. В., Крылов В. С, 1976, 1985;

Шалимов А. А., Дрюк Н. Ф., 1979, 1984]. Микрохирургические инструменты и шовный материн ал. Если от операционного микроскопа требуется Микрохирургия Ч это обычная хирургическая техника, создание увеличения операционного поля, то от выполняемая специальными микрохирургическими инструн микрохирургических инструментов наоборот, их минин ментами под микроскопом. Искусство хирургии постепенно возрастает. Применение микрохирургического инструментан атюрность и удобства. Для обеспечения большей рия и шовного материала позволяет максимально щадить разносторонности J. Parel и соавт. (1970) создали анатомические структуры и восстанавливать их с почти группу электрических автоматизированных инструменн абсолютной точностью. Если атравматическая хирургия зан тов со сменными головками (рис. 7.113). Такой набор менила сантиметры на миллиметры, то микрохирургия ознан меновала собой новую эру Ч хирургию микрона [О'Brier В., включает ножницы, иглодержатели, электронож, 1981]. В хирургии сосудов микрохирургический метод вперн микродрель и т. п. В нашей стране создан специальн вые применили J. Jacobson и Е. Suarez в 1960 г.

ный набор микрохирургических инструментов (рис. 7.114). Наиболее ценным шовным материалом Операционный микроскоп должен соответствовать для микрососудистой хирургии является нейлон, так определенным требованиям. Во-первых, давать увелин как он не разволокняется при протягивании через чение от 6 до 40 раз и иметь источник холодного ткань. Соотношение между диаметром нити и иглы освещения, причем регулировка увеличения и фокусн должно быть практически равным. Для сосудов дин ного расстояния должна производиться рукой или аметром от 0,5 до 1 мм диаметр иглы должен быть ногой хирурга. Во-вторых, микроскоп должен передн 60Ч80 мкм, а нейлоновой нити Ч 20 мкм. Весь шовн вигаться в любом направлении до 3 см в горизонтальн ный материал маркируется по диаметру иглы и нити ной плоскости и наклоняться во всех плоскостях.

(мкм), длине иглы (мкм) и кривизне иглы ('/н окружнон В-третьих, бинокулярная система для ассистента сти).

должна давать обзор того же операционного поля, что и у хирурга, с расположением ассистента в любой Морфологические особенности микрососудистых анан точке напротив хирурга. В-четвертых, микроскоп дон стомозов. Одним из первых условий для адекватного жен быть снабжен фото-, кино- или телекамерой.

состояния микрососудистого анастомоза является точн Наконец, штатив микроскопа должен быть либо нан ное сопоставление краев пересеченного сосуда, так польным, либо иметь удобное потолочное крепление.

как последующее заживление происходит посредством В настоящее время в клинической практике применян организации пристеночного тромба и сгустка, располон ются различные операционные микроскопы фирмы женного между краями сосуда. Параллельно с этим Карл Цейс. Наилучшим считается триплоскоп 7Р/Н.

поверхность тромба эндотелизируется" путем пролифен Zeiss Ч он дает освещение большого операционного рации клеток [Murray M. et al., 1966]. Процесс заживн поля под несколькими углами (рис. 7.112). Увеличин ления зависит главным образом от активности средней тельные лупы могут также применяться при выполнен оболочки, ее минимальное повреждение является важ 7. /13. Электрический микрохирургический вращающийся 7.114. Набор микрохирургических инструментов {Петровн инструмент со сменными головками [О'Брайн Б., 1981]. ский Б. В., Крылов В. С, 1976].

аЧмикроиглодержатель;

бЧмикроножницы;

вЧмикро дрель;

гЧмикрогильотина (офтальмологическая);

д Ч микроном для пересечения нерва.

нее реконструктивных операциях на бедренно нейшим условием для успешного восстановления сосун подколенном сегменте. По данным Б. В. Петровского, да. В свою очередь даже при самой филигранной В. С. Крылова (1976), основной причиной окклюзии хирургической технике ткани стенки сосуда всегда сосудов голени является не атеросклероз, а артериит подвергаются заметному повреждению. В артериях (болезнь Бюргера). Авторы считают, что при выработн эндотелий начинает покрывать пристеночный тромб со ке показаний к хирургическому лечению нет необхон стороны просвета сосуда в сроки от 8 до 12 дней, в димости в проходимости всех трех сосудов голени, венозных анастомозах этот процесс удлиняется до достаточно проходимости хотя бы одного из них.

нед [Nomura J., 1970]. Новые эндотелиальные клетки, Таким образом, наиболее часто выполняемой операн покрывающие пристеночный тромб, образуются либо цией при поражении сосудов голени является аутовен за счет разрастания неповрежденных клеток эндотен нозное бедренно-тибиальное шунтирование. В качен лия, расположенных по краям повреждения, либо стве трансплантата-шунта, как правило, используется непрерывность эндотелиального клеточного слоя большая подкожная вена. Далее накладывается прокн просвета сосуда восстанавливается за счет циркулирун симальный анастомоз, от которого в оснозном зависит ющих мононуклеарных клеток [Ghani A., 1963].

хороший кровоток по шунту. Проксимальный анастон моз между трансплантатом и поверхностной или обн щей бедренной артерией накладывается по принципу 7.16.1. МИКРОХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИЯХ конец в бок. Адекватную функцию данного анастомон ГОЛЕНИ за желательно проверить флоуметром. Средняя велин чина объемного кровотока не должна быть меньше Показания для реконструктивных операций на сосун 120Ч150 мл/мин. Чрезвычайно важным фактором явн дах голени Ч тяжелые степени ишемии конечности, ляется адекватная укладка трансплантата в подкожн прегангрена и даже гангрена дистальных отделов ном туннеле. Следует избегать перегибов и перекру стопы при наличии окклюзии бедренной, подколенной тов трансплантата по оси и его чрезмерного натяжен артерий и артерий голени, выявляющихся на ангиог ния по длине. Дистальный анастомоз может быть рамме. В данном случае благодаря успехам микрохин наложен с любой из артерий голени, но предпочтин рургии стала перспективной операция аутотрансплан тельной является задняя большеберцовая артерия, тации большой подкожной вены в виде свободного которая обнажается из медиального продольного разн трансплантата-шунта значительной протяженности, реза, идущего на 2Ч3 см кнутри и кзади от внутренн например аутовенозное шунтирование между общей него края большеберцовой кости. Длина разреза завин бедренной и задней большеберцовой артериями на сит от уровня закупорки артерии. Сюда же через уровне мыщелка или аутовенозное шунтирование межн подколенную ямку, лучше в подкожной клетчатке, ду поверхностной бедренной артерией в средней трети протягивается трансплантат. Дистальный анастомоз бедра и задней большеберцовой артерией на уровне между аутовеной и артерией, имеющей диаметр 3 мм голеностопного сустава. Операции на сосудах голени и менее, накладывается также по принципу конец в осуществляют также при неудачно выполненных ран бок с помощью микрохирургической техники, обеспен больного была достигнута такая функция конечности, чивающей точность наложения сосудистого шва и которая позволила им вернуться к прежней професн минимальную травматизацию стенки артерии и вены. сии. При реплантации оторванной конечности большое Некоторые авторы дистальный анастомоз накладыван значение имеют условия сохранения оторванного орган ют первым. Обычно для оптического увеличения на до трансплантации. При правильном хранении используют микроскоп или чаще лупу-очки, при налон трансплантат сохраняется до 10 ч и более. Наилучшим жении анастомоза Ч микрохирургический инструмент средством сохранения оторванной конечности являетн и соответствующий шовный материал. Обычно обвив- ся ее охлаждение Ч поверхностное или с помощью ной сосудистый шов накладывают иглой с проленовой холодных растворов, перфузирующих через сосуды нитью 8/0. этой конечности. Без подобного охлаждения сроки возможной реплантации сокращаются до 6 ч. В качен К малоберцовой артерии существуют медиальный и стве охлаждающих растворов для перфузии отторгнун латеральный доступы. Чаще используют медиальный, той конечности используют декстран, гепарин и антин при котором кожный разрез проводится, отступя 5 см биотики. Охлаждение продолжают до тех пор, пока не от нижнего края медиального мыщелка большеберцо наложат артериальные анастомозы. Этапы операции вой кости, вдоль ее внутреннего края длиной 15 см.

реплантации сводятся к следующему: 1) фиксация Аутовенозный трансплантат при данном доступе уклан костных отломков внутрикостными штифтами или дывается после пересечения части волокна медиальн пластинками до их полной неподвижности;

2) восстан ной головки икроножной мышцы, прикрепляющейся к новление проходимости артерий;

3) восстановление медиальному надмыщелку. Эта манипуляция уменьн проходимости вен. Венозные анастомозы выполняютн шит угол, создаваемый при проведении трансплантата.

ся после снятия зажимов с артерий и заполнения Из-за глубокой раны операционный микроскоп у кровью всей кровеносной системы конечности. Обычн таких больных использовать не всегда возможно, но на одну сшитую артерию восстанавливается прохон поэтому пользуются очками-лупой. В качестве шовнон димость двух вен. Восстановление нервов и сухожин го материала при наложении анастомоза по принципу лий может быть отсрочено на несколько недель. При конец в бок используют атравматичный шовный матен восстановлении непрерывности нервов сохраняется риаЧ проленовые нити 7/0Ч8/0.

сосудистый принцип Ч поврежденные и размозженные Переднюю большеберцовую артерию обнажают участки нервов иссекаются. Обезболивание при репн разрезом, проходящим на 2Ч3 см кнаружи от латен лантации конечности чаще общее.

рального края болыиеберцовой кости, с верхним кран ем разреза конечности на 2Ч3 см ниже головки Для данной операции необходимы травматологичен малоберцовой кости. Проведение шунта к передней ские и микрохирургические наборы инструментов.

болыиеберцовой артерии осуществляется из подколенн Сосуды на кисти и на уровне лучезапястного сустава ной ямки кнаружи к головке малоберцовой кости и сшиваются атравматическими иглами с проленовыми далее под головкой по ходу расположения малоберцон нитями 10/0, а на предплечье Ч нитями 8/0Ч9/0. Перн вого нерва вниз в переднем ложе голени к передней вичная хирургическая обработка в начале операции болыиеберцовой артерии. Проведение шунта в данном выполняется под увеличительной лупой-очками. Затем случаеЧдело очень ответственное и сложное. Налон используют два микроскопа для' тщательного изучен жение анастомоза-шунта с передней болыиеберцовой ния культи и ампутированной конечности, где отыскин артерией производится с помощью микроскопа или вают и подготавливают для соединения поврежденные лупы-очков по принципу конец в бок атравматичными сосуды, нервы и другие ткани. Необходимое укорочен иглами с проленовыми нитями 7/0Ч8/0. ние костей позволяет правильно сопоставить сосуды и нервы. Для фиксации костей используют самые разн Результаты операций шунтирования артерий личные способы остеосинтеза: пластинки, спицы, голеней с использованием микрохирургической технин внутрикостные гвозди. Обычно укорочение костей ки у 72% больных благоприятные, сохранить конечн составляет 3Ч10 см, при этом их рост в реплантирон ность от ампутации удается у 65%. Послеоперационн ванной конечности не нарушается [Ch'en С. W., 1972].

ная летальность составляет 3Ч7% [Imprato A., 1974].

При ампутации на уровне лучезапястного сустава По данным Б. В. Петровского и В. С. Крылова (1976), удаляется проксимальный ряд костей запястья, а при в отдаленные сроки наблюдения тромбоз шунта нан ампутации на уровне запястья иссекается дистальный блюдается у 50% больных, оперированных с использон ряд костей с сохранением лучезапястного сустава.

ванием микрохирургической техники на артериях голен Крупные мышцы на предплечье лучше восстанавлин ни. Летальных исходов не было.

вать в начале операции во избежание повреждения крупных сосудистых анастомозов. В тех же случаях, когда в ампутированной части конечности имеется 7.16.2. РЕПЛАНТАЦИЯ КОНЕЧНОСТИ много мышц, артериальные анастомозы следует нан кладывать сразу же после остеосинтеза, так как сами Реплантационная хирургия существует немногим бон мышцы очень чувствительны к длительной ишемии.

лее 20 лет, в основном это реплантация конечностей и Сосудистые анастомозы накладывают с соблюдением пальцев. Н. Е. Kleinert и соавт. (1963) сообщают о всех принципов микрососудистой хирургии: 1) сшивать реплантации не полностью оторванной верхней конечн можно только нормальные сосуды с хорошим кровон ности. С. W. Ch'en (1972) сообщает, что с 1963 по током. Оценка состояния сосуда должна определяться 1971 г. было произведено 94 реплантации (10% у только под микроскопом. Если сосуд поврежден, его детей) верхних и нижних конечностей с приживлением необходимо резецировать до здоровых участков;

конечностей у 84% больных. Ишемия ампутированной 2) сшивают только сосуды одинакового диаметра, для конечности длилась от 6 до 10 ч и более. У этой цели можно накладывать косые анастомозы;

Если при травме сосуды оторваны слишком дистально, 3) как правило, анастомозы накладывают конец в то реплантация пальца не показана. Наибольший срок с конец и лишь при невозможности осуществить такую момента травмы, позволяющий сделать операцию, операцию Ч конец в бок. Если имеется сосудистый составляет 8 ч. Методы охлаждения пальцев в предопен дефект, то его замещают, как правило, венозным рационном периоде такие же, как при операциях на трансплантатом, который чаще всего берут с внутренн крупных сегментах конечностей. При неполной ампутан ней поверхности противоположного предплечья, тыла ции пальцев их шинируют во избежание повреждения стопы или паховой области. Все сосудистые анастомон интактных сосудов.

зы накладывают отдельными узловатыми швами в Технические особенности операции реплантан отличие от операций аутовенозного бедренно ции пальца. Для оценки повреждения сосудов и нервов тибиального шунтирования, где возможен обвивной ампутированного пальца и культи используют два микроскон шов. Если срок небольшой, то вначале анастомозиру- па. Иссечение всех нежизнеспособных тканей производится под микроскопом с сохранением кожных мостиков, по ют крупные вены. Количество восстановленных вен которым обеспечивается венозный и лимфатический отток.

должно превышать в 2 раза количество анастомозиро Края кожи разводятся с помощью швов-держалок, наложенн ванных артерий. Если же срок ишемии продолжительн ных по обе стороны раны. При множественной ампутации ный, то первыми восстанавливают артерии.

наиболее важный палец реплантируется в первую очередь.

Обработка кости. Обычно кость укорачивается на Первичное восстановление нервов определяется инн 0,5Ч 1 см для того, чтобы мягкие ткани сопоставлялись без дивидуально. Оно может быть отсрочено на довольно натяжения.

длительный срок. Но всегда следует помнить, что Этапы реплантации пальца складываются из остеосинтеза, восстановления сухожилия разгибателя и тыльных вен в основной задачей реплантационной хирургии является удвоенном количестве по отношению к артериям, сшивания первичное соединение пересечения тканей во всех кожи на тыльной поверхности и нервов на ладонной поверн случаях, где это возможно, так как вторичные операн хности. Затем восстанавливаются артерии пальцев, сухожин ции приходится делать в плотных рубцовых тканях, лия глубокого сгибателя и кожа на ладонной поверхности.

что представляет большие трудности. Хотя чаще Если на ладонной поверхности пальца сохранились кожные мостики, то этапы операции следует проводить в обратном нервы сшивают эпиневрально, ряд авторов [O'Briн порядке, т. е. начинать с восстановления сухожилия глубон en В., 1981] предпочитают полиневральный шов, т. е.

кого сгибателя и заканчивать операцию ушиванием кожи на сшивание отдельных нервных пучков. В послеоперацин тыльной поверхности. При ампутации большого пальца его онном периоде необходимо почасовое наблюдение за артерия с локтевой стороны труднодоступна на уровне пястно-фалангового сустава, поэтому к ней удобнее подойти окраской и температурой конечности. В течение с тыльной поверхности. Сухожилия разгибателя, как правин 10 дней назначают антибиотики. Антикоагулянты при ло, сшивают матрацными швами, используя проленовые больших реплантациях назначают не всегда. Запрещан нити 4/0.

ется курение. Благоприятное влияние оказывает гин Сосудистые анастомозы. Поврежденные концы сон пербарическая оксигенация. Иммобилизацию конечнон судов иссекают острыми ножницами до появления под микроскопом нормальной стенки. Тыльные вены восстанавн сти сохраняют в течение 6Ч8 нед, а затем разрешают ливают при помощи описанной выше микрососудистой технин движения в пальцах, лучезапястном и локтевом сустан ки;

обычно они находятся по лучевому и локтевому краям вах. Результаты реплантации конечности пока разнон тыльной поверхности пальца;

если эти вены не подходят, то речивы из-за немногочисленных наблюдений. Так, следует искать крупные вены на ладонной поверхности.

Первоначально вены проще отыскать в культе, а затем уже в В. O'Brien (1981) сообщает, что у 13 из 17 оперированн оторванном пальце. Если вены найти не удается, то репланн ных получены хорошие результаты;

у 7 из них тацию прекращают. Венозные анастомозы при реплантации осуществлена успешная реплантация кисти, причем у пальца накладывают отдельными узловатыми швами с исн 5 достигнуто хорошее сгибание и разгибание пальцев и пользованием металлизированной нейлоновой нити толщиной лучезапястного сустава. 19 мкм или атравматичной иглой с проленовой нитью 10/0.

Нервы. Оба пальцевых нерва сшивают прежде чем артерию, поскольку она закрывает операционное поле. Чаще применяется эпиневральный метод шва атравматичной иглой с нитью 10/0 или металлизированной нейлоновой нитью 7.16.3. РЕПЛАНТАЦИЯ ПАЛЬЦЕВ толщиной 19 мкм.

Восстановление артерий производится также после иссен Реплантация пальцев имеет характерные особенности.

чения их концов до образования хорошего кровотока. Иногда Начальное приживление ампутированного пальца завин для восстановления кровообращения следует выполнять единственно возможный вариант поперечного анастомоза с сит от состояния сосудистых анастомозов, его же противоположной пальцевой артерией. При необходимости функциональные способности Ч от хорошего восстан использования венозного трансплантата его укладывают над новления нервов, сухожилий и костей. Первый резульн сухожилием сгибателя. При наложении артериального анан тат реплантации полностью ампутированного пальца с стомоза используют 6Ч7 узловых швов. Охлаждение пальца прекращают сразу после восстановления артерий.

наложением микрососудистых анастомозов опубликон Сухожилие глубокого сгибателя сшивают обычным сухон вали S. Komatsu и соавт. (1968). Авторы успешно жильным швом, проленовой нитью 4/0 и добавляют непрен реплантировали большой палец кисти. В 1974 г.

рывный шов атравматичной иглой с нитью 6/0. Кожу на Y. Tatsumi и соавт, сообщили о 57 реплантациях ампун ладонной поверхности ушивают атравматичной иглой с тированных пальцев с приживлением в 81,4% случаев. нитью 5/0 без какого-либо натяжения. Палец покрывают марлей, а не круговой повязкой и укладывают ладонной В нашей стране публикации о реплантации пальцев поверхностью в шину чуть в согнутом положении, тыльная сделаны Б. В. Петровским, В. С. Крыловым (1976).

поверхность должна быть открыта. Во время операции Основным показанием реплантации пальцев служит гепарин, как правило, не применяют. Операция реплантации травма нескольких пальцев и ампутация одного большон одного пальца занимает не менее 2 ч.

го пальца. Показания для реплантации одного полнон В послеоперационном периоде требуется постоянн стью ампутированного пальца, включая и указательн ное наблюдение за окраской и температурой реплантин ный, у взрослых должны решаться индивидуально.

рованного пальца. Конечности придают возвышенное положение на срок не менее 10 дней. С первого дня нижних конечностей. Создание прямых лимфовеноз назначают антибиотики. Запрещают курение. Через ных анастомозов у таких больных позволяет ликвидин 24 ч после операции назначают гепарин по 25 000Ч ровать гипертензию в лимфатической системе, т. е.

30 000 ЕД/сут. Антикоагулянты применяют до 12 дней. причину отека конечности.

Иммобилизацию прекращают через 4 нед и начинают Предоперационное обследование больных, помимо разработку пальца. общеклинических методов, должно включать лимфог рафию и флебографию. Основные сведения для план Результаты. Как сообщает В. O'Brien (1981), при нирования операции дает лимфография, так как именн реплантации 103 пальцев у 73 пострадавших приживлен но она определяет уровень создания лимфовенозного ние полностью ампутированных пальцев наступило у анастомоза (для анастомоза целесообразно брать учан 63% больных, а при неполных ампутациях Ч у 80%.

сток лимфатического сосуда вблизи его впадения в Возраст пострадавших был от 13 мес до 70 лет, соответствующий лимфатический коллектор).

уровень ампутации пястно-фаланговый и дистальный Б. В. Петровский и В. С. Крылов (1976) оперировали межфаланговый.

10 больных, страдающих лимфостазом нижних конечн Автор считает, что для восстановления хорошей ностей. В подколенной ямке авторы выделяли малую функции пальца требуется не менее 3 лет.

подкожную вену и лимфатический сосуд. Прямой лимфовенозный анастомоз по принципу конец в бок накладывали 10 отдельными узловыми швами нитью 7.16.4. МИКРОХИРУРГИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ 10/0. Все этапы создания анастомозов выполнялись ПУТЕЙ под микроскопом с увеличением в 20 раз. Обычно длительность подобных операций составляет 5Ч10 ч.

Микрохирургия лимфатических путей имеет еще более кон Трансфузии крови, как правило, не требуется, так как роткую историю, немногим более 10 лет. В 1973 г. L. Ciodius кровопотери минимальные.

и соавт, экспериментально доказали, что. первоначальные признаки блокады лимфооттока возникают в глубокой лимн Лимфонодуловенозные анастомозы также приводят фатической системе. Развивающаяся несостоятельность анан к уменьшению отека при первичной и вторичной стомоза между глубокими и поверхностными лимфатическин ми сосудами приводит к расширению последних, так как они лимфедеме. L. Ciodius (1973) считает, что для успеха расположены в более податливых подкожных тканях. В операции следует стремиться к наложению большого свою очередь расширение поверхностных лимфатических количества соустий в паховой или подмышечной облан сосудов происходит задолго (месяца, годы) до появления сти между лимфатическими узлами и веной, испольн отека. Кожный ретроградный лимфоотток развивается медн ленно. В настоящее время при лечении слоновости конечнон зуя увеличительную оптику. Техника данной операции сти основное внимание исследователей направлено на создан заключается в пересечении лимфатического узла со ние оттока лимфы в венозную систему, так как многими стороны приводящего лимфатического протока, удан авторами лимфовенозные анастомозы были установлены как ления содержимого лимфатического узла с оставленин в норме, так и при патологии [Ohara J. et al., 1973, и др.].

ем только капсулы и отводящего лимфатического Поэтому естественно желание исследователей создать искусн ственные лимфовенозные анастомозы с целью дренирования протока. Капсулу подшивают по типу бок в бок к избыточной лимфы при лимфедеме, вызванной нарушением продольному разрезу в близлежащей крупной вене.

проходимости лимфатических путей. Наиболее простым окан Анастомоз осуществляют непрерывным швом нейлон зался путь анастомозирования пересеченных лимфатических новой нитью 6/0. Очевидно, можно анастомозировать узлов с веной. Так, G. Calderon и соавт. (1966) имплантирован ли бедренный лимфатический сосуд в бедренную вену, а и подколенные лимфатические узлы с прилежащими также соединили их конец в конец, используя микроскоп и венами.

микрохирургическую технику.

В послеоперационном периоде больные получают Таким образом, экспериментальные и клинические антибиотики;

конечности придают возвышенное полон исследования показали, что наложение лимфовеноз- жение. Антикоагулянты, как правило, не применяютн ных анастомозов технически вполне выполнимо, их ся.

непосредственная проходимость составляет 74Ч90%, Результаты операций прямых лимфовенозных анан а через 1Ч2 месЧ66Ч72%. При лимфедеме, где стомозов изучены более детально, чем лимфонодуло лимфатическое давление выше, можно получить более венозных. Так, В. O'Brien (1981) сообщает, что он высокий процент проходимости анастомозов, тем бон оперировал 21 больного;

благодаря созданию лимфон лее что большинство авторов считают, что давление в венозных анастомозов объем конечности у 76% из лимфатических сосудах бывает выше, чем в венах, оперированных уменьшился почти вдвое (все операции особенно во время мышечных сокращений [Yama- выполнены на верхних конечностях). Б. В. Петровн da Y., 1969. и др.].

ский, В. С. Крылов (1976) опубликовали хорошие рен зультаты операций у двух больных, которым были Клиническое применение. Микролимфовенозные анан сделаны лимфовенозные анастомозы нижних конечнон стомозы в клинике в основном необходимы для стей, причем у одного больного хороший результат лечения вторичной лимфедемы, однако его следует прослежен в течение 6 мес.

начинать своевременноЧдо существенного разрушен ния периферических лимфатических сосудов повын Микрососудистая пересадка свободного кожного шенным давлением и повторными инфекциями. До лоскута.

настоящего времени эти операции еще широко не Первая микрососудистая пересадка свободного кожного лосн используются. Наибольшее клиническое применение кута в эксперименте была осуществлена R. M. Goldwyn и соавт, в 1963 г., но жизнеспособность трансплантата сохран лимфовенозные анастомозы получили при лечении нилась только 2 сут. Однако была доказана возможность лимфедемы. вызванной нарушением проходимости пун подобной трансплантации свободного кожного лоскута, снабн тей оттока лимфы после мастэктомии (так называемого жаемого кровью через анастомозированные артерию и вену.

синдрома постмастэктомической руки), и лимфостазе К. Harii и соавт, в 1972 г. произвели первую успешную пересадку лоскута на микрососудистой ножке у человека. подготовлена область реципиента. Перед пересечением сосун Для этого они использовали скальпированный лоскут размен ды лоскута перевязывают Ч сначала артерию, затем вену.

ром 15x3 см, снабжаемый кровью через поверхностные Лоскут никогда не перфузируют. Его сразу переносят в височные сосуды. С тех пор появились сообщения других область реципиента и подшивают на месте несколькими авторов [Harii К. et al., 1974;

O'Brien В., 1975] о серии швами. Затем сшивают сосуды конец в конец (в первую успешных пересадок свободного кожного лоскута или, точн очередь вену). После сшивания артерии и восстановления нее, микрососудистого свободного лоскута (одномоменн кровообращения в лоскуте его подшивают полностью, следя тный перенос на расстояние участка кожи с подкожными за тем, чтобы сосуды не перегибались. При заборе лоскута тканями с применением микрососудистой хирургии). Подобн из паховой области для сосудистых анастомозов используют ная одномоментная пересадка производится при анастомози- поверхностную артерию, окружающую подвздошную кость, ровании одной артерии и вены лоскута с артерией и веной или поверхностную нижнюю надчревную артерию и сопрон той области, куда пересаживается лоскут. В лоскут могут вождающие вены. Диаметр этих сосудов около 0,8 мм.

включаться при необходимости любые ткани, мышцы, нервы Анастомозы осуществляются наложением 10Ч12 отдельных и даже кость. узловых швов на артерию и 5Ч6Чна вену нитью 10/0 под операционным микроскопом с 8Ч12-кратным увеличением.

Техника операции. Прежде всего необходимо провен рить пригодность сосудов донора и реципиента. Лучший вариант Ч иметь две бригады хирургов. Диаметр сосудов реципиента не должен быть менее 0,5 мм. Для питания Послеоперационный период. Лоскут остается открын большого микрососудистого лоскута, площадью в несколько тым, закрывается только линия швов и дренажная сот квадратных сантиметров достаточно одной артерии и трубка, которая удаляется через 48 ч. Антикоагулянн одной вены. Из сосудов реципиента должен быть получен ты, как правило, не назначают.

пульсирующий кровоток. Сосудистую ножку лучше располан гать по проксимальному краю дефекта, но это правило не Результаты. По данным В. O'Brien (1981), из 38 пен является обязательным. Артериальные и венозные анастомон ресаженных микрососудистых свободных лоскутов зы могут располагаться и на противоположных сторонах полностью прижились 30;

в 2 случаях наблюдался лоскута. Перед пересадкой лоскута место для пересадки частичный некроз. Наиболее часто донорским объекн должно быть полностью очищено от всех нежизнеспособных тканей. Операция по забору лоскута начинается с ревизии том была паховая область, реципиентнымЧкисть и места расположения, диаметра и количества сосудов (до его предплечье, голова и шея. Основной причиной неудач разделения). Лоскут обычно выкраивают по шаблону, снятон являлся артериальный тромбоз. Возраст больных сон му с дефекта, превышая его размеры на 25Ч30%. Лоскут ставлял 4Ч79 лет.

удерживают на своих сосудах до тех пор, пока полностью не i s СПИСОК ОСНОВНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ к разделам 1, Алекси-Месхишвили В., В., Подзолков В. П. Отхождение Бураковский В. И., Бузинова Л. А., Гордонова М. И.

аорты и легочной артерии от правого желудочка // Операция сужения легочной артерии у детей раннего Кардиология.Ч1976.Ч№ 3.ЧС. 146Ч151. возраста с дефектом межжелудочковой перегородки // Алекси-Месхишвили В. В. Врожденный стеноз легочных вен Грудная хир.Ч1974.Ч№ 5.ЧС. 3Ч10.

// Грудная хир.Ч1977.Ч№ 1.ЧС. 102Ч104. Бураковский В. И., Бухарин В. А., Подзолков В. П. и др.

Алекси-Месхишвили В. В., Бузинова Л. А., Мусатова Т. И. Клиника, диагностика и хирургическое лечение полной Хирургическое лечение коарктации аорты у детей первон транспозиции магистральных сосудов // Грудная хир.Ч го года жизни // Грудная хир.Ч 1977.Ч № 2.Ч С. 11Ч21. 1973.Ч№ 1.ЧС. 3Ч13.

Алекси-Месхишвили В. В., Бузинова Л. А., Белоконь Н. А. и Бураковский В. И., Люде М. Н. Аневризмы аортальных др. Коарктация аорты в сочетании с фиброэластозом синусов и фистулы между аортой и полостями сердца // эндокарда у детей раннего возраста // Кардиология.Ч Грудная хир.Ч 1973.Ч № 6.ЧС. 3Ч12.

1977.Ч №5.Ч С. 70Ч75. Бураковский В. И., Бокерия Л. А., Петросян Ю. С.

Алекси-Месхишвили В. В., Терлецкий О. В., Мусатова Т. И. Частичный аномальный дренаж левой верхней легочной Отдаленные результаты хирургического лечения коарн вены в аномальную вертикальную вену // Грудная ктации аорты у детей первого года жизни // Грудная хир.Ч1975.Ч № 5.ЧС. 22Ч29.

хир.Ч1978.Ч№ 4.ЧС. 18Ч24. Бураковский В. И., Чернова М. П., Голонзко Р. Р. и др.

Алекси-Месхишвили В. В. Врожденные свищи коронарных Синдром гипоплазии левого желудочка // Грудная хир.Ч артерий: Обзор // Кардиология.Ч1979.Ч № 11.Ч 1976.Ч№ 2.ЧС. 3Ч13.

С. 108Ч112. Бураковский В. И., Шарыкин А. С, Гарибян В. А. Аномальн Алекян Б. Г. Ангиокардиографическая диагностика основных ное отхождение правой коронарной артерии от легочной форм полной транспозиции магистральных сосудов // артерии в сочетании с дефектом межжелудочковой Грудная хир.Ч1985.Ч№ 1.ЧС. 24Ч29. перегородки // Грудная хир.Ч1981.Ч№ 2.Ч С. 5Ч10.

Амелин А. 3. О первичной легочной гипертонии // Клин, Бураковский В. И., Амосов Н. М., Бухарин В. А. и др.

мед.Ч1960.Ч№ 6.ЧС. 77Ч81. Основные принципы хирургического лечения аномалии Амосов Н. М., Сидоренко Л. Н., Ситар Л. Л. Опыт Эбштейна // Грудная хир.Ч1981.Ч№ 3.ЧС. 86Ч87.

хирургического лечения аномалии Эбштейна // Грудная Бураковский В. И., Бухарин В. А., Чеканов В. С, Бондарев хир.Ч1978.Ч№ 2.ЧС. 9Ч15. Ю. И. Врожденное отсутствие клапанов легочной артен Бакулев А. Н. Лечение незаросшего боталлова протока // рии // Операции на клапанах сердца.Ч М., 1982.Ч Хирургия.Ч1950.Ч№ 1.ЧС. 15Ч22. С. 122Ч134.

Бакулев А. Н., Мешалкин Е. И. Врожденные пороки сердца. Бураковский В. И., Алекси-Месхишвили В. В., Блинова Патология, клиника, хирургическое лечение.Ч М.: Мед- Е. П., Гетманский В. Н. Диагностика и хирургическое гиз, 1955.Ч415 с. лечение врожденного аортального стеноза у детей первон Беришвили И. И., Фальковский Г. Э. Тетрада Фалло // Арх. го года жизни // Грудная хир.Ч 1984.Ч№ 1.Ч С. 5Ч9.

пат.Ч1983.Ч№ 4.ЧС. 23Ч29. Бураковский В. И., Подзолков В. П., Зеленикин М. А..

Беришвили И. И., Фальковский Г. Э., Киракосян С. В. Красиков Л. И. Радикальная коррекция полной транспон Хирургическая анатомия выводного тракта правого жен зиции магистральных сосудов, сочетающейся с дефекн лудочка при тетраде Фалло // Грудная хир.Ч1983.Ч том межжелудочковой перегородки и стенозом легочной № 4.ЧС. 15Ч22. артерии // Грудная хир.Ч1984.Ч№ 3.ЧС. 14Ч20.

Бокерия Л. А., Ревишвили А. Ш., Левант А. Д. и др. Первый Бураковский В. И., Бухарин В, А:, Бокерия Л. А. и др.

клинический опыт хирургической коррекции разистен- Радикальная хирургическая коррекция аномалии Эбн тных форм тахиаритмий, обусловленных синдромом штейнаЧ опыт 54 протезирований трикуспидального клан предвозбуждения при аномалии Эбштейна // Грудная пана // Грудная хир.Ч1984.Ч№ 6.ЧС. 5Ч10.

хир.Ч1984.Ч№ 2.ЧС. 5Ч10. Бураковский В. И., Алекси-Месхишвили В. В., Блинова Бокерия Л. А. Тахиаритмий: современные методы лечения и Е. И. Лечение детей 1-го года жизни с врожденными результаты // Последние достижения хирургии на открын пороками сердца в критическом состоянии // том сердце: Материалы I Советско-Индийского симпозин Кардиология.Ч1984.Ч№ 7.ЧС. 10Ч14.

ума.ЧМосква, 1988.ЧС. 113Ч123. Бураковский В. И., Беришвили И. И., Киракосян С. В., Бондарев Ю. И. Корригированная транспозиция аорты и Фальковский Г. Э. Анатомическое обоснование тактики легочной артерии (хирургическое лечение сопутствун хирургического лечения тетрады Фалло // Советско ющих пороков сердца) // Грудная хир.Ч 1981.Ч№ 3.Ч американский симпозиум по врожденным порокам С. 16Ч21. сердца.Ч5-й: Доклады.ЧМ., 1984.ЧС. 227Ч258.

Бондарев Ю. И., Иваницкий А. В. Правосторонняя дуга Бураковский В. И., Лищук В. А., Столяр В. Л. Компьютен аорты при корригированной транспозиции аорты и легочн ризованная история болезни кардиохирургического прон ной артерии // Кардиология.Ч1978.Ч№ 11.Ч С. 133. филя.Ч Вестник АМН СССР, 1986, 2, с. 8Ч21.

Бузинова Л. А., Ильин В. Н., Серегин К. О. и др. Больной Бураковский В. И., Подзолков В. П., Наседкина М. А. и др.

11-месячного возраста с полной транспозицией аорты и Разрыв врожденной аневризмы синуса Вальсальвы // легочной артерии после операции по способу Мастарда // Грудная хир.Ч1986.Ч№ 6.ЧС. 18Ч24.

Грудная хир.Ч1976.Ч№ 5.ЧС. 108Ч109.

Бураковский В. И., Подзолков В. П., Сабиров Б. И. и др.

Бураковский В. П., Бухарин В. А., Голиков Т. Г. и др.

Разрыв врожденной аневризмы синуса Вальсальвы (клин Клиника, диагностика и лечение методом протезирован ника, диагностика и лечение) // Грудн. хир., 1987, № 1, ния недостаточности клапанов легочной артерии // с. 5Ч11.

Хирургия.Ч1963.Ч№ 2.ЧС. 46Ч53.

Бураковский В. И., Бухарин В. А., Подзолков В. П. и др.

Бураковский В. И., Константинов Б. А., Плотникова Л. Р.

Радикальное хирургическое лечение тетрады Фалло // Дефект аортолегочной перегородки (распознавание и Грудн. хир., 1988, № 1, с. 21Ч32.

хирургическое лечение) // Хирургия.Ч 1965.Ч№ 10.Ч Бухарин В. А., Ромашов Ф. Н. Трехпредсердное сердце С. 82Ч84.

(клиника, хирургическое лечение) // Грудная хир.Ч Бураковский В. И., Покровский А. В., Бухарин В. А., 1965.Ч№ 3.ЧС. 9Ч13.

Алексеев Г. И. Хирургическое лечение коарктации аорн Бухарин В. А., Алекси-Месхишвили В. В. Врожденное анев ты у детей // Хирургия.Ч1970.Ч№ 6.ЧС. 80Ч88.

ризматическое расширение ушка левого предсердия // Бураковский В. И., Алексеев Г. И. Методика непрямой Грудная хир.Ч1969.Ч№ 6.ЧС. 93Ч95.

истмопластики подключичной артерии при коарктации Бухарин В. А., Подзолков В. П., Голонзко Р. Р. и др.

аорты у детей раннего возраста // Грудная хир.Ч1970.Ч Клиника и диагностика единственного желудочка № 2.ЧС. 25Ч28.

сердца. // Грудная хир.Ч 1970.Ч№ 2.ЧС. 43Ч50.

Бухарин В. А., Подюлкое В. П. Аномалии развития створок Галанкин Н. К., Рубецкой Л. С. Врожденное отсутствие артериального атриовентрикулярного клапана при сопутн клапанов легочной артерии при нормальном диаметре ее ствующей корригированной транспозиции аорты и легочн устья // Экспер. хир.Ч 1959.Ч № 6.ЧС. 43Ч45.

ной артерии // Кардиология.Ч 1970.Ч № 5.Ч С. 81Ч86. Гельштейн Г. Г., Подзолков В. П., Погорелова А. А. Эктон Бухарин В. А., Подюлкое В. П., Маралов А. Н. Классифин пические ритмы при левосформированном праворасполо кация единственного желудочка сердца // женном сердце (зеркальной декстрокардии) // Кардиология.Ч1970.Ч№ 6.ЧС. 129Ч133. Кардиология.Ч1974.Ч № 9. С. 82Ч89.

Бухарин В. А., Иваницкий А. В., Подюлкое В. П., Кисилева Голонзко Р. Р., Беришвили И. И., Джиоев А. Н. Атрезия И. П. Отсутствие нижней полой вены: диагностика и легочной артерии с интактной межжелудочковой перегон клиническое значение аномалии // Грудная хир.Ч 1971.Ч родкой // Вестн. рентгенол.Ч 1985.Ч № 1.Ч С. 46Ч50.

№ 1.ЧС. 3Ч12. Довженко Ю. М. Автоматизированная система обработки Бухарин В. А., Подзолков В. П. Хирургическое лечение медицинских данных московской городской клинической врожденных пороков сердца при аномалиях его располон ордена Ленина больницы им. С. П. Боткина.Ч В кн.:

жения // Советско-американский симпозиум по врожденн Перспективные направления развития информатики и ным порокам сердца.Ч 1-й.Ч Вашингтон: 1973.Ч компьютерной технологии в здравоохранении. М., 1986, С. 599Ч609. Зеленикин М. А., Иваницкий А. В., Рагимов Ф. Р. Больная Бухарин В. А., Чеканов В. С, Махмудов М. М. и др. после успешной радикальной коррекции отхождения Клиника, диагностика и хирургическое лечение истиннон аорты и легочной артерии от левого желудочка // го общего легочного артериального ствола // Грудная Грудная хир.Ч1984.Ч№ 6.ЧС. 92.

хир.Ч1974.Ч№ 1.ЧС. 3Ч11.

Иваницкий А. В. Ангиокардиографическая диагностика обн Бухарин В. А., Алекси-Месхишвили В. В., Крымский Л. Д. и щего артериального ствола и атрезии легочной артерии // др. Отхождение аорты и легочной артерии от правого Грудная хир.Ч 1977.Ч № 6.ЧС. 14Ч22.

желудочка // Грудная хир.Ч 1974.Ч№ 4.ЧС. 117Ч118. Иваницкий А. В., Гарибян В. А.. Синев А. Ф.. Фальковский Бухарин В. А.. Люде М. Н., Пронина М. А., Чуева Л. Ф. Г. Э. Полная транспозиция с инверсией желудочков и Лечение открытого артериального протока, осложненнон магистральных сосудов // Грудная хир.Ч 1980.Ч№ 6.Ч го бактериальным эндокардитом и эндартериитом // С. 39Ч43.

Грудная хир.Ч1975.Ч№ 3.ЧС. 22Ч27. Иваницкая А. В., Алекси-Месхишвили В. В., Крымский Бухарин В. А., Подзолков В. П., Бондарев Ю. И. и др. Л. Д. и др. Отхождение аорты и легочной артерии от Изолированная корригированная транспозиция магин левого желудочка // Грудная хир.Ч 1985.Ч №2. Ч стральных сосудов сердца // Кардиология.Ч 1975.Ч С. 51Ч55.

№ 12.ЧС. 30Ч36. Иванов А. М., Макаровская Е. С, Багирова Р. Д. Диагнон Бухарин В. А., Подзолков В. П., Бондарев Ю. И., Красиков стика и хирургическое лечение осложненных и атипичн Л. И. Гемодинамическая коррекция атрезии трикуспи- ных форм открытого артериального протока // Грудная дального клапана // Грудная хир.Ч 1976.Ч№ 6.Ч С. 3. хир.Ч 1974.Ч № 2.ЧС. 18Ч23.

Бухарин В. А.. Иваницкий А. В.. Чачава Т. М. и др. Иванов А. М., Гвоздюк И. И., Самарин И. П. Случай Аневризма мембранной части межжелудочковой перегон отсутствия нижней полой вены // Грудная хир.Ч1976.Ч родки // Кардиология.Ч 1976.Ч № 6.Ч С. 61Ч67. № 1.ЧС. 109Ч110.

Бухарин В. А.. Подзолков В. П., Плотникова Л. Р. Хирурн Ищенко А. Н., Пройдаков Э. М., Столяр В. Л. Методология гическое лечение единственного или общего желудочка построения автоматизированных рабочих мест медицинн сердца // Кардиология.Ч 1977.Ч№ 1.ЧС. 72Ч80. ского работника.Ч Медицинская техника, 1987, 6, Бухарин В. А., Иваницкий А. В., Плотникова Л. Р., Галан- с. 13Ч18.

кина И. Е. Двухкамерный правый желудочек // Грудная Казнин В. П., Жидовская В. М., Каримов Д. С. О первичной хир.Ч 1977.Ч № 2.ЧС. 3Ч11. легочной гипертонии // Сов. мед.Ч 1964.Ч № 11.Ч Бухарин В. А., Подзолков В. П., Мальсагов Г. У., Иваницн С. 34Ч37.

кий А. В. Врожденные аномалии и пороки полых вен и Киракосян С. В., Беришвили И. И. Тетрада Фалло: ангиокарн коронарного синуса // Грудная хир.Ч 1977.Ч №5. Ч диографическая анатомия выводного отдела правого С. 22Ч31. желудочка // Кардиология.Ч 1984.ЧЛ 7.Ч С. 46Ч48.

Бухарин В. А., Чеканов В. С, Красиков Л. И., Махмудов Кисилева И. П., Подзолков В. П. К рентгенодиагностике М. М. Протезирование ствола и клапанов легочной левосформированного леворасположенного сердца (изон артерии: типы искусственных стволов // Грудная хир.Ч лированной левокардии) // Грудная хир.Ч 1969.Ч№ 5.Ч 1977.Ч№ 6.ЧС. 83Ч90. С. 28Ч34.

Бухарин В. А.. Бондарев Ю. И., Иваницкий А. В. Синдром Кисилева И. П., Подзолков В. П., Иваницкий А. В., Мальн гипоплазии правого желудочка: клиника, диагностика и сагов Г. У. Рентгенологическое исследование в диагнон возможности хирургического лечения // Советско- стике отсутствия печеночного сегмента нижней полой американский симпозиум по врожденным порокам серн вены // Вестн. рентгенол.Ч 1982.Ч № 4.ЧС. 53Ч58.

дца.Ч 3-й.Ч Бетезда, 1977.ЧС. 609Ч620. Колесов А. П. Аневризма межжелудочковой перегородки Бухарин В. А., Подзолков В. П., Иваницкий А. В. и др. сердца // Грудная хир.Ч1963.Ч№ 5.ЧС. 86Ч88.

Юкстапозиция предсердных ушек: диагностика и клинин Константинов Б. А. Корригированная транспозиция аорты ческое значение аномалии // Грудная хир.Ч1978.Ч и легочной артерии (клиника, диагностика и хирургичен № 1.ЧС. 24Ч29. ское лечение сопутствующих пороков) // Грудная хир.Ч Бухарин В. А., Подзолков В. П. Гемодинамическая коррекн 1964.Ч№ 1.ЧС. 36Ч44.

ция единственного желудочка сердца // Грудная хир.Ч Константинов Б. А., Астраханцева Г. И. Аномалии распон 1979.Ч№ 2.ЧС. 3Ч8. ложения сердца // Грудная хир.Ч1965.Ч№ 6.Ч С.

Бухарин В. А., Плотникова Л. Р., Джафаров Д. X. Фистулы 18Ч29.

коронарных артерий с левым желудочком // Грудная Константинов Б. А., Чернова М. П., Алексеев Г. И. Некон хир.Ч1983.Ч№ 3.ЧС. 11 Ч 16. торые клинико-анамнестические особенности врожденн Бухарин В. А., Гетманский В. П., Двинянинова Н. Б. Хин ных пороков сердца у детей раннего возраста // рургическая тактика при врожденном клапанном стенозе Педиатрия.Ч1966.Ч№ 12.ЧС. 3Ч7.

аорты на основании изучения ближайших и отдаленных Константинов Б. А., Рышкин В. С, Таричко Ю. В., Штей результатов лечения // Грудная хир.Ч 1984.Ч № 2.Ч нбок М. Демонстрация больного, оперированного по С. 8Ч12. поводу идиопатической аневризмы левого предсердия // Бухарин В. А., Махмудов М. М., Митина И. И. и др. Хирургия.Ч1971.Ч№ П. ЧС. 151.

Отдаленные результаты замещения трикуспидального Константинов Б. А., Черепенин Л. П. Радикальная коррекн клапана биологическими протезами при аномалии Эб- ция гемодинамики при полной транспозиции аорты и штейна // Грудная хир.Ч 1985.Ч № 3.Ч С. 34Ч40. легочной артерии // Грудная хир.Ч 1973.Ч №6. Ч Вишневский А. А., Галанкин Н. К., Крымский Л. Д. Тетрада С. 18Ч24.

Фалло.Ч М.: Медицина, 1969.Ч 224 с. Константинов Б. А., Петросян Ю. С. Хирургическое лечен Волколаков Я. В., Лацис А. Т., Озиелс А. Я. Аортолевоже- ние врожденных свищей коронарных артерий // Советн лудочковый тоннель // Грудная хир.Ч 1980.Ч№4.Ч ско-американский симпозиум по врожденным порокам С. 11 Ч 15. сердца.Ч1-й.ЧВашингтон, 1973.ЧС. 550Ч567.

Константинов Б. А., Голонзко Р. Р., Абрамишвили Г. Г., Подзолков В. П., Зиньковский М. Ф., Иваницкий А. В., Ярошинский Ю. И. Врожденный порок-трехкамерное Мальсагов Г. У. Хирургическая коррекция впадения сердце с единственным желудочком II Грудная хир.Ч верхней полой вены в левое предсердие внутрипредсер 1975.Ч№ 3.ЧС 13 Ч 18. дным доступом // Грудная хир.Ч 1984.Ч № 4.Ч С. 5.

Константинов Б. А., Мещеряков А. В., Ходас М. Я. и др. Подзолков В. П., Иваницкий А. В. Закрытие дефекта межн Защита миокарда при хирургической коррекции приобрен желудочковой перегородки у больного с criss-cross тенных пороков сердца // Всесоюзн. конф. серд.-сосуд, сердцем // Грудная хир.Ч1985.Ч№ 2.ЧС. 87Ч89.

хир.Ч2-я: Тез. докл.ЧМ., 1978.ЧС. 123Ч124. Подзолков В. П., Чиаурели М. Р., Алекян Б. Г., Заец С. Б.

Королев Б. А., Охотин И. К., Дынник И. Б., Стратъев Коррекция атрезии трехстворчатого клапана с помощью Б. А. Клиника и диагностика дефектов венозного синуса прямых анастомозов правого предсердия с правым желун // Хирургия сердца и сосудов.Ч Горький, 1969.Ч С. 3Ч дочком и правого предсердия с легочной артерией. // 10. Кардиология.Ч1985.Ч№ 7.ЧС. 35Ч39.

Королев Б. А., Охотин И. К., Белоусов Ю. В. Аневризмы Подзолков В. П., Чиаурели М. Р., Иваницкий А. В. и др.

синусов Вальсальвы // Операции на открытом сердце.Ч Выбор метода гемодинамической коррекции гипоплазии Горький, 1979.ЧС. 95Ч105. или атрезии трикуспидального клапана и единственного Крымский Л. Д., Нестойко Г. В., Голосовская М. А. Внутн желудочка сердца // Грудная хир.Ч1986.Ч№ 1.Ч С.

ренняя поверхность аорты при ее коарктации по данным 80Ч81.

растровой электронной микроскопии // Кардиология.Ч Подзолков В. П., Иваницкий А. В., Алекси-Месхишвили 1974.Ч№ 9.ЧС. 44Ч50. B. В. и др. Отхождение аорты и легочной артерий от Мальсагов Г. У. Внутрипредсердная коррекция добавочной левого желудочка (анатомия, диагностика и хирургичен верхней полой вены, дренирующейся в левое предсердие ское лечение) // Грудная хир.Ч 1986.Ч № 6.Ч С. 15Ч22.

и частично-открытого атриовентрикулярного канала // Подзолков В. П., Чиаурели М. Р., Махачев О. М. и др.

Грудная лир.Ч1979.Ч№ 2.ЧС. 80Ч81. Гемодинамическая коррекция атрезии трикуспидального Медведев И. А., Финкельсон Е. Н., Левинсон Ю. М. Дивертин клапана и единственного желудочка сердца // Грудн.

кул сердца и его хирургическое лечение // Грудная хир., 1986, № 4, с. 10Ч17.

хир.Ч1970.Ч№ 4.ЧС. 103Ч104. Подзолков В. П., Иваницкий А. В., Барчуков А. Ю. и др.

Мезенцев Г. Д., Клепалов А. И., Викторова А. И. и др. Анатомия, клиника, диагностика и вопросы хирургичен Клинические проявления и диагностика множественных ского лечения атрезии легочной артерии с дефектом периферических стенозов легочной артерий // Грудная межжелудочковой перегородки // Грудн. хир., 1986, хир.Ч1985.Ч№ 5.ЧС. 23Ч27, № 5, с. 74Ч75.

Мещалкин Е. И., Соболева А. Д. Редкий случай дивертикула Подзолков В. П., Иваницкий А. В., Алекян Б. Г. и др.

сердца у девочки 6 лет // Арх. пат.Ч1958.Ч № 9.Ч Отхождение аорты и легочной артерии от левою желун С. 74Ч78. дочка (анатомия, диагностика и хирургическое лечение) Митина И. Н., Бондарев Ю. И. Возможности эхокардиогра- //.Груди, хир., 1986, № 6. с. 15Ч23.

фии в диагностике синдрома гипоплазии правого желун Подзолков В. П., Махачев О. М., Чиаурели М. Р. Методы дочка // Кардиология.Ч1981.Ч№ 2.ЧС. 97Ч101. гемодинамической коррекции единственного желудочка Некласов Ю. Ф., Никитина Н. И.. Качан Л. В. Множественн сердца // Кардиология, 1987, № 6, с. 32Ч38.

ные периферические стенозы легочной артерии // Грудн Покровский А. В., Казаков Э. С. Больной после резекции ная хир.Ч1972.Ч№ 5.ЧС. 95Ч97. коарктации аорты при правосторонней дуге и нисходян Некласов Ю. Ф., Никитина Н. И., Качан Л. В. и др. Разрыв щей аорте // Грудная хир.Ч 1966.Ч № 6.Ч С 110.

аневризмы синуса Вальсальвы // Грудная хир.Ч1975.Ч Покровский А. В. Заболевания аорты и ее ветвей.Ч М.:

№ 1.ЧС. 34Ч41. Медицина, 1979.Ч 326 с.

Охотин И. К. Аномалия Эбштеина (опыт коррекции без Сердюк Н. Г., Антонов О. С, Бравее И. Ю. Ударный объем протезирования). // Грудная хир.Ч 1978.Ч№2.Ч С. и сократительная способность миокарда при перегрузке 15 Ч 19. ' левого желудочка давлением у больных врожденным Петросян Ю. С, Г'арибян В. А. Закрытая атриосептостомия аортальным стенозом // Кровообращение.Ч1979.Ч при транспозиции аорты и легочной артерии у новорожн № 2.ЧС. 11 Ч 14.

денных и детей грудного возраста // Грудная хир.Ч Сидаренко Л. И., Зиньковский М. Ф. Межжелудочковые ден 1972.Ч№ 1.ЧС. 8Ч13. фекты с аневризмой мембранной части перегородки // Петросян Ю. С, Фальковский Г. Э., Беришвили И. И., Грудная хир.Ч1975.Ч№ 3.ЧС. 33 Ч 36.

Киракосян С. В. Анатомо-ангиокардиографические сопон Сидаренко Л. Н., Ситар Л. Л., Паничкин Ю. В., Брун ставления при тетраде Фалло // Вестн. рентгенол.Ч сок Л. А. Отдаленные результаты радикальной коррекн 1983.Ч№ 4. С. 21Ч26. ции аномалии Эбштеина // Кардиология.Ч 1978.Ч № 7.Ч Петросян Ю. С, Алекян Б. Г., Иваницкий А. В. Аксиальная C. 23Ч27.

киноангиокардиография в диагностике "врожденных пон Стекольников В. В., Флеров Е. В., Толмачева М. Ю. Орган роков сердца // Вестн. рентгенол.Ч 1984.Ч№ 1.Ч С. низация автоматизированного сбора, накопления и обран 56Ч60. ботки анестезиологической информации.Ч В кн.: Примен Плотникова Л. Р. Дефект межжелудочковой перегородки с нение математических методов и ЭВМ в медико различными режимами кровообращения в обоих легких биологических исследованиях, М., 1985, с. 304Ч305.

// Грудная хир.Ч1979.ЧX 2.ЧС. 81Ч82. Соловьев Г. М., Зубарев Р. Л., Шумаков В. И. Первый опыт Подзолков В. П. Внутриперикардиальный анастомоз между радикальной коррекции аномалии Эбштеина // Грудная восходящей аортой и левой легочной артерией при хир.Ч 1966.Ч № А.ЧС. 3Ч11.

врожденных пороках сердца // Грудная хир.Ч1972.Ч Фальковский Г. Э., Берии/вили И. И. Единственная левая № 5.ЧС. 32Ч34. коронарная артерия со свищом в правый желудочек // Подзолков В. П., Иваницкий А. В., Киселева И. П. и др. Кардиология.Ч1979.Ч№ 9.ЧС. 115Ч116.

Диагностика врожденных пороков сердца при аномалиях Фальковский Г. Э., Алекси-Месхишвили В. В., Беришвин его внутригрудного расположения // Вестн. АМН ли И. И. Перевязка устья левой коронарной артерии у СССР.Ч1974.Ч № 6.ЧС. 41Ч46. больньгх при ее отхождении от легочного ствола // Кардиология.Ч1980.Ч№ 2.ЧС. 45Ч51.

Подзолков В. П., Иваницкий А. В., Зиньковский М. Ф.

Стенозирующие поражения легочных артерий: особеннон Фальковский Г. Э., Беришвили И. И., Гарибян В. А. и др.

сти анатомии, диагностики и хирургического лечения // Сложньге врожденные пороки сердца: 1. Атрезия правон Советско-американский симпоз. по врожденным порокам го атриовентрикулярного отверстия. 2. Атрезия легочн сердца.Ч4-й.ЧМ., 1981.ЧС. 110Ч130. ной артерии с интактной межжелудочковой перегородн Подзолков В. П., Махмудов М. М., Чеканов В. С. и др. кой (анатомо-ангиографическое исследование) II Советн Аномалия Эбштеина и сопутствующие врожденные пон ско-американский симпозиум по врожденным порокам роки сердца // Грудная хир.Ч1983.Ч№ 6.ЧС. 72Ч75. сердца.Ч4-й: Материалы.ЧМ., 1981.ЧС. 149Ч180.

Подзолков В. П., Махмудов М. М., Странин В. Г. и др. Фальковский Г. Э., Чернова М. П., Файнберг М. А., Гарин Случай успешной замены ранее имплантированного ксе- бян В. А. Атрезия легочной артерии с интактной межжен ноаортального протеза при аномалии Эбштеина // Грудн лудочковой перегородкой // Грудная хир.Ч1981.Ч ная хир.Ч1984.Ч№ 5.ЧС. 84Ч86. № 5.ЧС. 14Ч20.

Фальковский Г. Э., Алекси-Месхишвили В. В., Бузино- Awariefe S., Clarke D., Pappas G. Surgical approach to critical pulmonary valve stenosis in infants less than six months of ва Л. А., Гордонова М. И. Радикальное хирургическое age. // J. thorac. cardiovasc. Surg.Ч 1983.Ч Vol.85.Ч лечение дефектов межжелудочковой перегородки в ранн P. 375-387.

нем детском возрасте // Достижения и актуальные проблемы современной хирургии сердца и сосудов.Ч М., Bailey W., Kirklin J., Bargeron L. et al. Late results with 1982.ЧС. 84Ч96. synthetic valved external conduits from venous ventricle to pulmonary arteries // Circulation.Ч 1977.Ч Vol. 56.Ч P. 73 Фальковский Г. Э., Петросян Ю. С, Бураковский В. И.

79.

и др. Аномальное отхождение коронарной артерии от Becker A., Becker M. Juxtaposition of atrial appendages associн легочной артерии. Анализ опыта лечения и отдаленных ated with normally oriented ventricles and great arteries // результатов // Советско-американский симпозиум по Circulation.Ч1970.ЧVol. 41, N 4.ЧP. 685-688.

врожденным порокам сердца.Ч 5-й: Материалы.Ч М., Becker A. E., Anderson R. H. // Pathology of congenital heart 1984.ЧС. 11 Ч 12.

disease.ЧLondon.Ч 1981.ЧP. 321-338.

Фальковский Г. Э., Ильин В. Н., Бузинова Л. А., Кран Becker A. E., Aberdeen E., Waterstone D. Total anomalous мер В. С. Хирургическое устранение транспозиции магин pulmonary venous drainage in infants // Circulation.Ч стральных сосудов // Грудная хир.Ч 1985.Ч№ 4.Ч 1976.ЧVol. 46.ЧP. 347-356..

С. 53Ч56.

Bender H. W., Graham T. P., Boucek R. J. et al. Comparative Францев В. И., Селиваненко В. Г. Проблемы хирургического results of the Senning and Mustard procedures for transposiн лечения коарктации аорты // Грудная хир.Ч1977.Ч tion of the great arteries // Circulation.Ч 1980.Ч Vol. 62, № 4.ЧС. 23Ч25.

N 2.ЧPt 2.ЧP. 1197-1203.

Чернова М. П. Клиническая картина и течение атрезии Bergdahl L., Blackstone E. H., Kirklin J. W. et al. Determinants легочной артерии с интактной межжелудочковой перегон of early success in repair of aortic coarctation in infants // J.

родкой // Педиатрия.Ч 1980.Ч № 4.ЧС. 10Ч13.

thorac. cardiovasc. Surg.Ч1982.ЧVol. 83.ЧP. 736-742.

Черепенин Л. П., Долотов В. К. Аортолевожелудочковый туннель (клиника, диагностика, хирургическое лечение) // Berger Т., Kirklin J., Blackstone E. et al. Primary repair of Грудная хир.Ч 1985.Ч№ 2.ЧС. 78Ч80. complete atrioventricular canal in patients less than two Шарыкин А. С. Простагландины и лечение врожденных пон years old. // Amer. J. Cardiol.Ч1978.ЧVol. 41.ЧP. 906 роков сердца // Педиатрия.Ч 1981.Ч№ 3.Ч С. 66Ч68. 913.

Ярыгин А. С, Малышев М. Ю., Рябчиков П. В. Свищ между Berger T. J., Blackstone E. H., Kirklin J. W. et al. Survival and правой ветвью легочной артерии и левым предсердием // probability cure without and with operation in complete Грудная хир.Ч1985.Ч№ 2.ЧС. 85Ч86. atrioventricular canal // Amer. thorac. Surg.Ч1979.Ч Vol. 27.ЧP.Ч 104-111.

Berry В., McGoon D., Ritter D., Davis G. Absence of anatomic Abe Т., Kuribayashi R., Sato M., Nieda S. Direct comunication origin from heart of pulmonary arterial supply: clinical of the right pulmonary artery with left atrium: A case report application of>

Surg.Ч1972.ЧVol. 64.ЧP. 38-44. Bharati S., Lev M. The course of the conduction system in Alfieri O., Blackstone E., Kirklin J. et al. Surgical treatment of single ventricle with inverted (L-) loop and inverted (L-) tetralogy of Fallot with pulmonary atresia. // J. thorac. transposition // Circulation.Ч1975.ЧVol. 51.ЧP. 723-730.

cardiovasc. Surg.Ч1978,ЧVol. 76.ЧN 3.ЧP. 321-335. Bharati S., Paul M., Jdriss F. et al. The surgical anatomi of Anderson R. H., Wilkinson J. L., Arnold R., Lubkiewicz K. pulmonary atresia with ventricular septal defect: pseudotrun Morphogenesis of bulboventricular malformations. I. Consiн cus // J. thorac. cardiovasc. Surg.Ч 1975.Ч Vol. 69, N 5.Ч deration of embryogenesis in the normal heart // Brit. P. 713-721.

Heart J.Ч1974.Ч Vol. 36.ЧP. 242-255. Bharati S., McAllister H. Anatomic variations in underdevelopн Anderson R., Galbraith /?., Gibson R., Miller G. Double outlet ment right ventricle related to tricuspid atresia and stenosis left ventricle // Brit. Heart J.Ч1974.ЧVol. 36.ЧP. 554- // J. thorac. cardiovasc. Surg.Ч1976.ЧVol. 72.ЧP. 383 558. 400.

Anderson R. H., Becker A. E. The surgical anatomy of Fallot's Bharati S., Lev M., Stewart R. et al. The morphologic spectrum tetralogy // The current status of cardias surgery / Ed. of double outlet left ventricle and its surgical significance // D. B. Longmore.Ч Lancaster, 1975.ЧP. 49-61. Circulation.Ч1978.ЧVol. 58, N 3.ЧP. 558-565.

Anderson K., Lie J., Sieg K. et al. A criss-cross heart. Detailed Bland E. F., White P. D., Garland J. Congenital anomalies of anatomic description and discussion of morphogenesis // coronary arteries: Report of an unusual case associated with Mayo Clin. ProcЧ1977.ЧVol. 52. N 9.ЧP. 569-575. cardiac hypertrophy // Amer. Heart J.Ч1933.Ч Vol.8.Ч Ankeney J. L., Tzeng T. S. Surgical therapy for congenital aortic P. 787-801.

valvular stenosis // J. thorac. cardiovas. Surg.Ч1-983.Ч Blieden L. C, Moller J. H. Aortico-pulmonary septal defect.Ч Vol. 85, N 1.ЧP. 41-48. An experience with 17 patients // Brit. Heart J.Ч1974.Ч Anyanwu., Klemm C, Achatzky R. et al. Surgery of coarctati- Vol. 36.ЧP. 630-635.

on of the aorta: A Nine-year review of 253 patients // Bonfils-Roberts E. A., Guller В., McGoon D. C, Daniel Thorac. cardiovasc. Surg.Ч1984.ЧVol. 32.ЧP. 350-357. son G. K. Corrected transposition: Surgical treatment of Appelbaum A., Bargeron L., Pacifico A., Kirklin J. Surgical associated anomalies // Ann. thorac. Surg.Ч 1974.Ч Vol. 17, treatment of truncus arteriosus with emphasis on infants and N 2.ЧP. 200-209.

small children // J. thorac. cardiovasc. Surg.Ч1976.Ч Bove E. L., Bull C, Stark K. et al. Congenital heart disease in Vol. 71.ЧP. 437-440. the neonate: results of surgical treatment // Arch. Dis.

Aral Т., Ando M., Takao A., Sakakibara S. Intracardiac repair Child.Ч1983.ЧVol. 58.ЧP. 137-141.

for single or common ventricle: creation of a straight Bove E. Senning's procedure for transposition of the great artificial septum // Asian-pacific congress of cardiology.Ч arteries // Ann. Thorac. Surg., 1987, vol. 43, P. 678-680.

5 th.: Abstr.ЧSingapore, 1972.ЧP. 81-93. Braimbridge M., Chayen J., Bitensky L. et al. Cold cardioplegia Arciniegas E., Farooki Z., Hakimi M., Green E. Management of or continuous coronary perfusion? // J. thorac. cardiovasc.

anomalous left coronary artery from the pulmonary artery // Surg.Ч1975.ЧVol. 70.ЧP. 1073Ч1087.

Circulation.Ч1980.ЧVol. 62.ЧSuppl. 1.ЧP. 1-180. Brandt P. W., Colder A. L., Barratt-Boyes B. G., Neutze J. M.

Arensman F., Francis P., Benz'mg G. Early medical and surgical Double outlet left ventricle. Morphology, cineangiocardiog intervention for tetralogy of Fallot with absence of pulmonaн raphic diagnosis and surgical treatment // Amer. J. Cardiн ry valve // J. thorac. cardiovasc. Surg.Ч 1982.Ч Vol. 84.Ч ol.Ч1976.ЧVol. 38.ЧP. 897-909.

P. 430-436. Bregman D., Brennan J., Singer A. et al. Anomalous origin of Ashar M. Fate of long-term survivors of Mustard procedure the right coronary artery from the pulmonary artery // J.

(inflow repair) for simple and complex transposition of the thorac. cardiovasc. Surg.Ч1976.ЧVol. 72, N 4.ЧP. 626.

great arteries // Ann. Thorac. Surg., 1986, vol. 42, p. 385- Breitschneider H., Hubner G., Kroll D. Myocardial resistance to 389. ischemia: physiological and biochemical basis // J. cardiн Aubert J. V., Jarry J. M., Pannetur A. et al. Chirurgie de la ovasc. Surg. Torino: 1975.ЧVol. 16.ЧP. 241-260.

tetralogy de Fallot Pendant la premiere anne de la vie // Buendia A., Attie F. Congenital absence of pulmonary leaflets // Chir. Pediat.Ч1980.ЧVol. 21.ЧP. 23-28. Brit. Heart J.Ч1983.ЧVol. 50.ЧP. 31-41.

Bull С, deLeval M., Mercanti С. et al. Pulmonary atresia and Donaldson R., Raphael M., Yacoub M., Ross D. Hemodynami intact ventricular septum. A revised>

Buckberg G. D. Strategies and logic of cardioplegic delivery Di Donato R., Danielson G., McGeon D. Left ventricle aortic to prevent, avoid and reverse ishemic and reperfusion daн conduits in pediatric patients // J. thorac. cardiovasc.

mage // J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1987, vol. 93, Surg.Ч1984.ЧVol. 88.ЧP. 89-91.

p. 127-140. Di Donato R., Fyfe D., Puga F. et al. Fifteen-year experience Castaneda A. R., Lamberti J., Sade R. et al. Open-heart surgery with surgical repair of truncus arteriosus // J. thorac.

during the first three months of life // J. thorac. cardiovasc. cardiovasc. Surg.Ч1985.ЧVol. 89.ЧP. 414-422.

Surg.Ч1974.ЧVol. 68.ЧP. 719-731. Doty D., Polansky D., Jenson C. Infravalvular aortic stenosis.

Castaneda A. R., Freed M. D., Williams R. G., Norwood W. J. Repair by extended aoetoplasty // J. thorac. cardiovasc.

Repair of tetralogy of Fallot in infancy. Early and late Surg.Ч1977.ЧVol. 74.ЧP. 362-369.

results // of tetralogy of Fallot in infancy. Early and late Doty D. В., Schieken R. M., Lauer R. M. Septation of the results // J. thorac. cardiovasc. Surg.Ч 1977.Ч Vol.74.Ч univentricular heart // J. thorac. cardiovasc. Surg.Ч1979.Ч P. 372-381. Vol. 78.ЧP. 423-430.

Castaneda A. R., Norwood W. J. Closure of ventricular septal Doty D., Marvin W., Schieken R., Lauer К. Hypoplastic left defects in infancy with deep hypothermia circulatory arrest heart syndrome. Successful palliation with new operation // technic // Mod. Techn. cardiac / thorac. Surg.Ч1979.Ч J. thorac. cardiovasc. Surg.Ч1980.ЧVol. 80.ЧP. 148 Vol. 1.ЧP. 1-10. 152.

Carpentier A., Branchini В., Cour J. et al. Congenital malformaн Doty D., Marvin W., Laver R. Modified Fontan procedure:

tions of the m itral valve in children // J. thorac. cardiovasc. methods to achieve direct anastomosis or right atrium to Surg.Ч1976.ЧVol. 72.ЧP. 854-866. pulmonary artery // J. thorac. cardiovasc. Surg.Ч1981.Ч Chamness M., Inman I. How to prepare for you hospital Vol. 81, N 3.ЧP. 470-475.

information system.ЧComputers in healthcare, 1984, no. 8, Doty P. В., McGoon P. C. Closure of perimembranous ventricuн p. 24-39. lar-septal defects // J. thorac. cardiovasc. Surg.Ч1983.Ч Cheatham J. P., Barnhart D. A., Gutgesell H. P. Right pulmonaн Vol. 85.ЧP. 781-790.

ry arrium communication // Pediat. Cardiol.Ч1982.Ч Edwards J. Structural changes of the pulmonary vascular bed Vol. 2.ЧP. 149-152. and their functional significance in congenital cardiac Chin A., Keane J., Norwood W., Castaneda A. Repair of comн disease // Proc. Inst. med. Chir.Ч1950.ЧVol. 18.ЧP. 134 plete common atrioventricular canal in infancy // J. thorac. 147.

cardiovasc. Surg.Ч1982.ЧVol. 84.ЧP. 437-445. Eie H., Semb G., Midler O. Aneurysm of the left atrial appendaн Clarkson S., Sade R. M., Hohn A. Clinical and hemodynamic ge // Scand. J. thorac. cardiovasc. Surg.Ч 1972.Ч Vol. 6.Ч results of cxtracardiac conduit reconstruction of the pulmoн P. 149-153.

nary artery // Clin. Cardiol.Ч1980.ЧVol. 3.ЧP. 42-46. Engle M. A., Garutti R. J., Raptoulis A. S., Steinherz L. J. Reн Clarkson P. M., Brand P. W. T. Aortic diameters in infants and cent advances in the diagnosis and treatment of congenital young children: Normative angiographic data // Pediat. heart disease // Southern Med. J.Ч1977.ЧVol. 70.Ч Cardiol.Ч1985.ЧVol. 6.ЧP. 3-6. P. 597-603.

Сое J. Y., Radley-Smith R., Yacoub M. Clinical and hemodynaн Elliott M., de Leval M. Valve replacement in children // Word.

mic significance of anomalous origin of the right coronary J. Surg.Ч1985.ЧVol. 9.ЧP. 568-578.

artery from the pulmonary artery // J. thorac. cardiovasc. Falcone M., Perloff J., Roberts W. Aneurysm of the nonpatent Surg.Ч1982.ЧVol. 30.ЧP. 84-87. ductus arteriosus // Amer J. Cardiol.Ч 1972.Ч Vol.29.Ч Cooley D., McNamara D., Latson J. Aorticopulmonary septal P. 422-426.

defect: diagnosis and surgical treatment // Surgery.Ч Fuller K., Haworth S., Taylor J., Macartney F. Duplicate sourн 1957._Vol. 42.ЧP. 101-120. ces of pulmonary blood supply in pulmonary atresia with Cooley D., Ochsner A. Correction of total anomalous pulmonary ventricular septal defect // Brit. Heart J.Ч1981.Ч venous drainage technical'consideration // Surgery, 1957.Ч Vol. 46.ЧP. 263-268.

Vol. 42.ЧP. 1014-1021. Feldt R. H., Mair D. D., Danielson G. K. et al. Current status Cooley D., Norman J., Reul G. et al. Surgical treatment of left of the septation procedure for univentricular heart. // J.

ventricular outflow tract obstruction with apicoaortic valved Thorac. cardiovasc. Surg.Ч1981.ЧVol. 82.ЧP. 93-97.

conduit // Surgery.Ч1976.ЧVol. 80.ЧP. 674-688. Fallows K., Martin E., Rosenthal A. Angiography of obstructiн Cooper D., deLeval M., Stark J. Results of surgical correction of ng muscular bands of the right ventricle // Amer. J.

pesistent complete atrioventricular canal // Thorac. cardiн Roentgenol.Ч1977.ЧVol. 128.ЧP. 249-256.

ovasc. Surg.Ч1979.ЧVol. 27.ЧP. 111-115. Ferrar J. Idiopathic pulmonary hypertension // Amer. Heart J.Ч Coto E. O., Jimenez M. Q., Castaneda A. R. et al. Double 1963.Ч Vol. 66.ЧP. 128-142.

outlet from chambers of left ventricular morphology // Brit. Foker J., Braulin E., Cyr J. et al. Management of pulmonary Heart J.Ч1979.ЧVol. 42, N 1.ЧP. 15-2L atresia with intact ventricular septum // J. Thorac. Cardiн Coto E. O., Norwood W. J., Lang P., Castaneda A. R. Modi- ovasc. Surg., 1986, vol. 92, p. 706-715.

efied Senning Operation for treatment of transposition of Fontan F., Baudet E. Surgical repair of tricuspid atresia // the great arteries // J. thorac. cardiovasc. Surg.Ч1979.Ч Thorax, 1971.ЧVol. 26, N 3.ЧP. 240-248.

Vol. 78.ЧP. 721-729. Fontan F., Deville C., Quaegebeur J. et al. Repair of tricuspid De la Cruz M. V., Anselmi G., Munos-Castellanos G. et al. atresia in 100 patients. // J. thorac. cardiovasc. Surg.Ч Systematization and embryological and anatomical study of 1983.ЧVol. 85, N 5.Ч647-660.

mirror-image dextrocardias, dextroversions, and levoversi- Fox L. S., Kirklin J. W., Pacifico A. D. et al. Intracardiac ons // Brit. Heart J.Ч1971.ЧVol. 33, N 6.ЧP. 841-853. repair of cardiac malformations with atrioventricular discorн Culpepper W., Kolff J., Lin С Y., Vitullo D. et al. Complete dance // Circulation.Ч1976.ЧVol. 54, N 1.ЧP. 123-127.

common atrioventricular canal in infancy Ч surgical repair Freedom R., Pongiglione G., Williams W. et al. Palliative right and postoperative hemodynamics // Circulation.Ч1978.Ч ventricular outflow tract construction for patients with Vol. 58.ЧP. 550-558. pulmonary atresia, ventricular septal defect and hypoplastic Danielson G., Moloney J., Devloo R. Surgical repair of Ebstein's pulmonary arteries // J. thorac. cardiovasc. Surg.Ч1983.Ч anomaly // Mayo Clin. ProcЧ1979.ЧVol. 54.ЧP. 185- Vol. 86, N 1.ЧP. 24-36.

192. Fripp R. R., Whitman V., Werner J. C. et al. Blood pressure Danielson G. Surgical management of Ebstein's anomaly // response to exercise in children following the subclavian Congenital heart disease. 5th USA-USSR Joint Symposiн flap procedure for coarctation of the aorta // J. thorac.

um.ЧWilliamsburg, Virginia, May, 1983.ЧP. 121-134. cardiovasc. Surg.Ч1983.ЧVol. 85.ЧP. 682-685.

Danielson G. Corrective surgery for tricuspid atresia // Mod. Fyler D., Buckley L. P., Hellenbrand W. et al. Report of the Probl. Paediat.Ч1983.ЧVol. 22.ЧP. 76-78. New England regional infant cardiac program // Pediatн Davis G. D., Fulton R., Ritter D. et al. Congenital pulmonary rics.Ч1980.ЧVol. 65, N 2Ч Pt 2.ЧSuppl.ЧP. 377-481.

atresia with ventricular septal defect: angiographic and Gale A., Danielson G. K., McGoon D. G. Fontan procedure for surgical correlates // Radiology.Ч1978.ЧVol. 128, N 1.Ч tricuspid atresia // CirculationЧ1980.ЧVol. 62, N 1.Ч P. 133-144. P. 91-96.

Gersbach P., Friedil В., Hahn C. Treatment of tricuspid atresia Jugdutt В.. Brooks C., Sterns L. et al. Surgical treatment of with small pulmonary flow (type lb) by surgical enlargement Ebstein's anomaly // J. thorac. cardiovasc. Surg.Ч1977.Ч of the ventricular septum defect // Thorac. cardiovasc. Vol. 73, N 1.ЧP. 114-119.

Surg.Ч1981.ЧVol. 29, N 2.ЧP. 82-87. Kabbani S. S., Feldman M., Angelini P. et al. Single (left) Goor D. A., Lillechei C. W. Congenital malformations of the superior vena cava draining into the left atrium. Surgical heart.ЧCrune a. Stratton, 1975, p. 312-339. report // Ann. thorac. Surg.Ч1973.ЧVol. 16, N 5.Ч Griffiths S. P., Zarula B. M., Courthey D. et al. Trends in P. 518-525.

cardiovascular surgery (1961 to 1977). Review of the New Kamau P., Miles V., Toews W. et al. Surgical repair of coarctaн York City and stage experience // Amer J. Cardiol.Ч tion of the aorta in infants less than six months of age.

1979._Vol. 44.ЧP. 555-562. Including the question of pulmonary artery banding // J.

Griffith В., Hardest}' R., Siewers R. Pulmonary valvulotomy thorac. cardiovasc. Surg.Ч1981.ЧVol. 81.ЧP. 171-179.

alone for pulmonary stenosis: results in children with and Kawashima Y., Mori Т., Matsuda H. et al. Intraventricular without muscular infundibular hypertrophy // J. thorac. repair of single ventricle associated with transposition of the cardiovasc. Surg.Ч1982.ЧVol. 83.ЧP. 577-583. great arteries // J. thorac. cardiovasc. Surg.Ч1976.Ч Gross R., Habbard J. Surgical ligation of a patent ductus Vol. 72, N I.ЧP. 21-27.

arteriosus // J.A.M.A.Ч1939.ЧVol. 112.ЧP. 729-734. Kawashima Y. Surgical treatment of complete atrioventricular Gunawan A., Krajcer Z., Leachman R. D. Aneurysm of memн canal defect with an endocardial cushion prosthesis // branous septum causing outflow obstruction of the venous Circulation.Ч 1983.ЧVol. 68.ЧSuppl II. ЧP. 139-143.

ventricle in corrected transposition of the great arteries // Kay Y., Anderson R., Lewis R., Reiberg M. Successful repair of Tex. Heart Inst. J.Ч1982.ЧVol. 9.ЧP. 91-95. sinus of Valsalva-left atrial fistual // Circulation.Ч1959.Ч Hamilton D. I., Di Eusanio G., Sandrasagra F. A., Donel- Vol. 20.ЧP. 427-429.

/y R. J. Early and late results of aortoplasty with a left Keith J. D. Coarctation of the aorta // Heart disease in infancy subclavian flap for coarctation of the aorta in infancy / J. and childhood / Ed. J. D. Keith, J. D. Rowe, P. Vlad.Ч thorac. cardivasc. Surg.Ч1978.ЧVol. 75.ЧP. 699-704. New York, 1978.ЧP. 736-760.

Hammon J. W. Coarctation of the aorta in infants: continuing King T. D., Gnarra D., Stanford W. Endocardial fibroelastosis questions // Ann. Thorac. Surg., 1986, vol. 42, p. 485-486. and aneurysmal dilatation of the left atrial appendage // Hansen J., Rvgg I.. Efsen F. Intrapericardial left atrial aneurysm Amer. J. Dis. Child.Ч1973.ЧVol. 125.ЧP. 721-723.

// Amer.' Heart J.Ч1974.ЧVol. 87.ЧP. 113-116. Kirklin J. Surgical treatment of anomalous pulmonary venous // Hartman A. F., Goldring D., Hernandez A. et al. Reccurent Mayo Clin. ProcЧ 1953.Ч Vol. 28.ЧP. 476-484.

coarctation of the aorta after successful repair in infancy // Kirklin J. W., Karp R. B. // Tetralogy of fallot.ЧPhiladelphia:

Amer. J. Cardiol.Ч1970.ЧVol. 25.ЧP. 405-410. W. B. Saunders Co., 1970.ЧP. 147-148.

Haworth S., Macartney F. Growth and development of pulmonaн Kirklin J. K., Biackstone E. H., Kirklin J. W. et al. Intracardiac ry circulation in pulmonary atresia with ventricular septal surgery in infants under age 3 months. Incremental risk defect and major aortopulmonary collateral arteries // Brit. factors for hospital mortality // Amer. J. Cardiol.Ч Heart J.Ч1980.ЧVol. 44.ЧP. 14-24. (a).ЧVoh 48.ЧP. 500-506.

Haworth S., Rees P., Taylor J. et al. Pulmonary atresia with Kirklin J. K., Biackstone E. H., Kirklin J. W. et al. Intracardiac ventricular septal defect and major aortopulmonary collateн surgery in infants under age 3 months: predictors of ral arteries. Effect of systemic pulmonary anastomosis // postoperative in-hospital cardiac death // Amer. J. Cardiн Brit. Heart J.Ч 1981.Ч Vol. 45.ЧP. 133-141. ol.Ч1981 (b).ЧVol. 48.ЧP. 507-512.

Hazan E., Bex J. P., Chetochine F. L. et al. Los tubes valvules Kirsch U.. Rodewald G., Kalmar P. Induced ischemic arrest:

sur la voie pulmonare. Resultats d'une serie de 45 interventiн clinical experience with cardioplegia in open-heart surgery // ons // Arch Mai. Coeur.Ч1979.ЧVol. 72.ЧP. 470-477. J. thorac. cardiovasc. Surg.Ч1972.ЧVol. 63.ЧP. 121 Hesslein P., McNamara D. G., Morriss J. et al. Comparison of 130.

resection versus patch aortoplasty for repair of coarctation Konno S.. Imai G., Nakayama M. A new method for prosthetic in infants and children.Ч Circulation.Ч 1981.Ч Vol.64.Ч valve replacement in congenital aortic associated with P. 164-168. hypolplasia of the aortic valve ring //-J. thorac. cardiovasc.

Hiroshi O., Naoki K.. Yasunori O. et al. Direct comunication Surg.Ч1975.ЧVol. 70.ЧP. 909-917.

between the right pulmonary artery and the left atrium // J. Kreutzer G., Galinder E., Bono H. et al. An operation for the thorac. cardiovasc. Surg.Ч1979.ЧVol. 77.ЧP. 742-747. correction of tricuspid atresia // J. thorac. cardiovasc.

Hunter A., Henderson С Urquhart W., Farmer M. Left-sided Surg.Ч1973.ЧVol. 66, N 4.ЧP. 613-621.

juxtaposition of the atrial appendages. Report of 4 cases Krongrad E.. Ellis K., Steeg C. N. et al. Subpulmonary obstrucн diagnosed by cardiac catheterization and angiocardiography tion in congenitally corrected transposition of the great // Brit. Heart J.Ч1973ЧVol. 35, N 11.ЧP. 1184-1189. arteries due to ventricular membranous septal aneugysms // Ilbawi M., Idriss F. S., DeLeonS. Y. et al. UnusuaT mitral Circulation.Ч1976.ЧVol. 54, N 4.ЧP. 679-683.

valve abnormalities complicating surgical repair of.endocardiн Kugelmeier J., Egloff I., Real F. et al. Congenital aortic stenosis al cushion defects //.1. thorac. cardiovasc. Sui-ц.Ч 1983.Ч // Thorac. cardiovasc. Surg.Ч1982.ЧVol. 30.ЧP. 91-95.

Vol. 85.ЧP. 697-704.

Lababidi Z. Aortic ballon valvuloplasty // Amer. Heart J.Ч Isom O., Spencer F., Feigenbaum H. et al. Prebypass myocardiн 1983.ЧVol. 106.ЧP. 751-752.

al damage in patients undergoing coronary revascularization:

Leanage R., Taylor J. F. N.. DeLeval M. R. et al. Surgical an unrecgnized vulnerable period // Circulation.Ч1975.Ч management of coarctation of aorta with ventricular septal Vol. 51.ЧSuppl. II.ЧP. 111-119.

defect. Multivariate analysis // Brit. Heart J.Ч1981.Ч Ito Т., Izukura M., Murata H. et al. Direct communication Vol. 46.ЧP. 269-277.

between the pulmonary artery and the left atrium // J. Jap.

Da Leen S., Koopot R., Mair D. et al. Surgical management of Ass. thorac. Surg.Ч1982.ЧVol. 30.ЧP. 103-108.

occluded conduits after the Fontan operation in patients Jacoub M. H., Radley-Smith R. Use of valved conduit from with Glenn shunts // J. th6rac. cardiovasc. Surg.Ч1984.Ч right atrium to pulmonary artery for "correction" of single Vol. 88, N 4.ЧP. 601-605.

ventricle // Circulation.Ч1976.ЧVol. 54, N 6. Suppl. III.

Lemmer J., Coran A., Behrendt D. et al. Liver fibrosis (cardiac P. III63-III69.

cirrhosis) five years after modified Fontan operation for Jaffe R. P. Systemic atrioventricular valve regurgitation in corн tricuspid atresia // J. thorac. cardiovasc. Surg.Ч1983.Ч rected transposition of the great vessels. Angiographic Vol. 86.ЧP. 757-760.

differentiation of operable and nonoperable valve deformitiн DeLeon S., Idriss F., Ilbawi M. et al. The role of the Glenn es // Amer. J. Cardiol.Ч1976.ЧVol. 37, N 3.ЧP. 395- shunt in patients undergoing the Fontan operation 402. // J. thorac. cardiovasc. Surg.Ч1983.ЧVol. 85.ЧP. 669 Jatene A. O., Fontes V., Paulista P. et al. Successful anatomic 677.

correction of transposition of the great vessels. A preliminaн Lev M., Bharati S., Meng C. C. L. et al. A concept of double ry report. // Arq. Bras. Cardiol.Ч1975.ЧVol. 28.ЧP. 461- outlet right ventricle.ЧJ. thorac. cardiovasc. Surg.Ч 464. 1972.ЧVol. 64.ЧP. 271-281.

Jatene A. D., Foutes V. F., Sonza R. C. B. et al. Anatomic De Leval M. R., Ritter D. G., McGoon D. C, Danielson G. K.

correction of transposition of the great arteries // J. thorac. Anomalous systemic venous connection. Surgical consideraн cardiovasc. Surg.Ч1982.ЧVol. 83.ЧP. 20-26. tions // Mayo Clin. ProcЧ1975.ЧVol. 50, P. 599-610.

De Leval M., Bull С Stark J. et al. Pulmonary atresia and Messina L., Turley K., Stanger P. et al. Successful aortic intact ventricular septum: surgical management based on valvolotomy for severe congenital valvular aortic stenosis in revised>

Vol. 88.ЧP. 92-96.

De Leval M. Coarctation of the aorta and interruption of the Meyer J.. Wukash D., Cooley D., Hallmen H. Aneurysm and aortic arch // Surgery for congenital heart defects / Ed. fistula of the sinus of Valsalva (clinical considerations and J. Stark a. M. de Leval ЧLondon, 1983.ЧP. 213-225. surgical treatment in 45 patients) // Ann. Thorac. Surg.Ч De Leval M., Bull C, Hopkins R. et al. Decision making in the 1975.ЧVol. 19, N 2.ЧP. 170-179.

definitive reair of the heart with a small ventricle // Mohri H., Horiuchi Т., Haneda K. Surgical treatment for hyн Circulation, 1985.ЧVol. 72.ЧSuppl. II. ЧP. 52-60. poplastic left heart syndrome // J. thorac. cardiovasc.

Levitsky S., Van der Horst R., Hastreiter A. et al. Surgical Surg.Ч1978.ЧVol. 79.ЧP. 223-228.

palliation of aortic atresia // J. thorac. cardiovasc. Surg.Ч Moodie D. S., Fyle D., Gill C. et al. Anomalous origin of the 1980.ЧVol. 79.ЧP. 456-461. left coronary artery from the pulmonary artery in adult Lewis F., Taufic M., Varco R., Niazi S. The surgical anatomy patients // Amer. Heart J.Ч1983.ЧVol. 106, N 2.ЧP. 381 of atrial septal defects: experiences with repair under direct 388.

vision // Ann. Surg.Ч1955.ЧVol. 142.ЧP. 401-417. Moore C, Lombardo Т.. Allums J., Cordon F. Left main coroн Lewis A., Wells W., Lindesmith G. Evaluation and surgical nary artery stenosis hemodynamic monitoring to reduce treatment of pulmonary atresia and intact ventricular septum mortality // Ann. thorac. Surg.Ч1978.ЧVol. 26.ЧP. 445 in infancy // Circulation.Ч1983.ЧV. 67.ЧP. 1318-1323. 451.

Liberthson R. R., Pennigton D. G., Jacobs M. L.. Dag- Mortenson W., Lundstom N.-R. Congenital obstruction of the get W. M. Coarctation of the aorta: review of 234 patients pulmonary veins at their atrial junction. Review of the and>

Lincoln C. Total correction of d-loop double outlet right Moulton A., de Leval M. R., Macartney F. et al. Rastelli ventricle with bilateral conus, 1-transposition and pulmonary procedure for transposition of the great arteries, ventricular stenosis / J. thorac. cardiovasc. Surg., 1972.Ч vol. 64.Ч septal defect, and left ventricular outflow tract obstruction.

P. 435-440. Early and late results in 41 patients (1971 to 1978) // Brit.

Llorens R., Areas R. Aortico-left ventricular tunnel: a late report Heart J..Ч1981.ЧVol. 45.ЧP. 20-28.

and review of literature // Tex. Heart Inst. J.Ч 1982.Ч Murphy D. A., Gillis D. A., Sridhara K. S. Intraventricular Vol. 9.ЧP. 169-175. repair of double-outlet left ventricle // Ann. Thorac. Surg.Ч Macartney F. J., Taylor J. F. N., Graham G. R. et al. The fate 1981.ЧVol. 31, N 4.ЧP. 364-369.

Pages:     | 1 |   ...   | 22 | 23 | 24 | 25 |    Книги, научные публикации