Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLiB.RU СЕРДЕЧНОн СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ РУКОВОДСТВО Под редакцией В.И. БУРАКОВСКОГО Л.А.БОКЕРИЯ Москва Медицина 1989 ББК 54.5 С 32 УДК ...
-- [ Страница 23 ] --IIЧэкстраперитонеально обнажены брюшная часть аорты и нижняя брыжеечная артерия (НБА);
IIIЧпри расширении доступа к аорте вправо возн можно адекватное обнажение левой почечной вены (ЛПВ), нижней полой вены и бифуркации брюшной части аорты. В верхнем углу раны видны левая почечная вена и жировая капсула левой почки (Jill к).
брюшной части аорты на уровне почечных артерий, пальпа хождения расстояния без боли 200 м достаточно l upl l v НПВаДМШНЫ GjlriUlKIl в УМЫ u6лun l l u' l vl l l bl i up Х uplift и условна и зависит от люраш жизни, профессии и даже чревном стволе. Верхняя Орыжеечная артерия полностью характера больного.
окклюзирована. Произведена электроманометрия в чревном Противопоказания к операции: инфаркт стволе и в аорте: традиент артериального давления составил 50 мм рт. ст. Аорта пережата выше уровня чревного ствола и миокарда (давностью менее 3 мес), недостаточность пересечена на 2 см дистальнее почечных артерий. Продольн кровообращения III степени, выраженная легочная ная заднелатеральная аортотомия в краниальном направлении недостаточность, цирроз печени, почечно-печеночная до уровня чревного ствола. В просвете аорты Ч атероматоз и недостаточность. Возраст больных не может служить старый организованный тромб, устья обеих почечных артен противопоказанием. В ряде случаев можно пересмотн рий и чревный ствол стенозированы атеросклеротическими бляшками. Выполнена тромбэндартерэктомия из супраинтер реть противопоказания в зависимости от общего стан ренального сегмента аорты, чревного ствола и обеих почечн туса больных в связи с возможностью проведения ных артерий. Получен хороший ретроградный кровоток.
внеполостных реконструктивных операций.
Аортотомический разрез ушит наглухо, зажим перенесен Операцию реваскуляризации нижних конечностей дистальнее почечных артерий. Время пережатия аорты выше чревного ствола составило 45 мин. При восстановлении при окклюзии аортоподвздошного сегмента следует кровотока наложен косой проксимальный анастомоз бифурн начинать с обнажения бедренных артерий с целью их кационного (длиной 16 мм) протеза с аортой по типу конец в ревизии, выяснения характера дистального анастомоза конец. Резецирована верхняя брыжеечная артерия на протян и производства интраоперационной артериографии жении 1,5 см от ее устья и наложен дистальный анастомоз (6 мм) протеза с дистальной частью верхней брыжеечной дистального отдела.
артерии по типу конец в конец. Проксимальный конец При высокой резекции брюшной части аорты наин протеза вшит в основную браншу бифуркационного протеза.
лучшие условия создает левосторонняя торакофрено Пущен кровоток по верхней брыжеечной артерии, пережаты люмботомия в девятомЧдесятом межреберье. раздельно бранши бифуркационного протеза. Дренирована левая плевральная полость, ушиты диафрагма и торакотом Приводим описание операции высокой резекции ный разрез. Наложены провизорные швы на разрез передней брюшной части аорты с бифуркационным протезирон брюшной стенки. Больной повернут на спину, обнажены ванием, тромбэндартерэктомией из чревного ствола, бедренные артерии. Бранши протеза выведены забрюшинно обеих почечных артерий и супраренального сегмента на бедра и анастомозированы по типу конец в бок с общими бедренными артериями. Послеоперационное течение гладкое.
аорты, с протезированием верхней брыжеечной артерии.
При средних окклюзиях брюшной части аорты Произведена левосторонняя торакофренолюмботомия по оптимален доступ посредством полной срединной лапа девятому межреберью с продолжением разреза параректаль ротомии или косой внебрюшинный доступ слева.
но вниз. После рассечения диафрагмы выявлена окклюзия I l l 7.83. Схематическое изображение этапов (IЧIV) обнажен Латеральный край разреза при этом начинается от ния инфраренального сегмента брюшной части аорты с XII ребра. Разрез идет косо вниз и медиально, пересен использованием лапаротомного доступа.
кает левую прямую мышцу живота и доходит до IЧпунктирная линия показывает направление рассечения срединной линии живота ниже пупка на 2 см (рис. 7.82).
заднего листка брюшины;
IIЧвыделение инфраренального Использование внебрюшинных доступов не вызывает сегмента аорты с рассечением преаортальной клетчатки;
парезов кишечника, обеспечивает раннюю активизацию III и IVЧпересечение связки Трейтца (с Т), являющейся ключом при выделении инфраренального сегмента аорты больных, не ограничивает брюшное дыхание, реже для мобилизации двенадцатиперстной кишки и левой почечн наблюдается эвентрация. Экспозиция инфраренального ной вены как при окклюзионных, так и при аневризматиче сегмента аорты при этом хорошая.
ских поражениях брюшной части аорты дистальнее почечн ных артерий.
При низких стенозах и окклюзиях брюшной части аорты (ниже нижней брыжеечной артерии) следует 7.84. Схематическое изображение этан пов ОЧIV) тромбэндартерэктомии из бифуркации брюшной части аорты и общих подвздошных артерий.
IЧлиния аортоартериотомического разреза (указана пунктиром);
IIЧ///Ч выделение пораженной внутренней обон лочки из бифуркации аорты и общих подвздошных артерий;
IVЧушивание разрезов непрерывным швом.
I I I делать не одномоментно с целью поддержания стан оперировать больных, пользуясь доступом путем полн бильной гемодинамики. Бранши протеза выводят рет ной срединной лапаротомии. По вскрытии.брюшной роперитонеально на бедра. Они должны идти под полости вся тонкая кишка изолируется либо влажной мочеточниками. Важно не травмировать брыжейку пеленкой, либо помещается в целлофановый пакет и сигмовидной кишки. После пережатия бедренных арн отводится вправо и вверх. Сигмовидную кишку отвон терий вскрывают продольно общую бедренную артен дят влево (рис. 7.83). Рассекают задний листок брюн рию, причем разрез должен быть длиной не менее шины, пересекают трейтцеву связку и мобилизуют 2,5Ч3 см. После тромбэндартерэктомии, если в этом дистальную порцию двенадцатиперстной кишки. Аорн есть необходимость, просвет артерии промывают и та должна быть выделена по передней и боковым заполняют изотоническим раствором хлорида натрия с поверхностям. Подвздошные артерии также полнон гепарином. Перед промыванием обязательно проверян стью не выделяют и не мобилизуют из-за опасности ют адекватность ретроградного кровотока. Анастомоз ранения одноименных вен. Пережимают аорту и обе осуществляют проленовой нитью 5/0. После пуска подвздошные артерии. Осуществляют продольную кровотока и стабилизации гемодинамики производится аортотомию на уровне нижней брыжеечной артерии аналогичная операция на противоположной стороне.
длиной, превышающей в 2 раза диаметр аорты. Лучше Тщательно ушивают задний листок брюшины и, если создать эллипсовидное окно в аорте. Производят необходимо, изолируют протез от кишки сальником.
тщательную тромбэндартерэктомию из аорты. Анан Раны послойно ушивают наглухо. Необходимо активн стомоз начинают с каудальной части. Иглу вкалывают ное дренирование в области послеоперационной раны.
из просвета аорты, что позволяет фиксировать внутн При полной окклюзии аорты проксимальный анан реннюю оболочку и накладывать выворачивающий стомоз целесообразнее накладывать по типу конец в шов. Проверка анастомоза на герметичность произвон конец. При окклюзии бедренной артерии дистальный дится путем снятия зажимов с подвздошных артерий, анастомоз также должен выполняться по типу конец в а затем и с аорты. Снятие зажимов с аорты следует конец либо с бедренной артерией, либо с глубокой зирующими поражениями аортоподвздошного сегменн артерией бедра (при непроходимости поверхностной), та, его извитостью и аневризмами, которые могут причем данный анастомоз лучше накладывать с плон носить скрытый характер, но обязательно должны щадкой из стенки бедренной артерии.
быть выявлены, так как меняют хирургическую такн Одностороннее аортобедренное или подвздошно- тику. Показания к реконструктивной операции в бед бедренное шунтирование или протезирование показано ренно-подколенной зоне: I) ишемия IIIЧIV стадии и при окклюзии общей и наружной подвздошной артен выраженная перемежающаяся хромота;
2) ограничен рий с проходимыми сосудами контралатеральной стон ние активности и выполнения профессиональных обян роны. При наличии клинически компенсированного занностей;
3) неэффективность проведенной консерван стеноза противоположных подвздошных артерий пон тивной терапии. Риск операции невысокий при хорон казана двусторонняя реконструкция.
ших анатомо-ангиографических условиях.
Тромбэндартерэктомию из аортоподвздошного Операция бедренно-подколенного шунтирования мон сегмента выполняют при ограниченной окклюзии жет быть произведена с помощью аутовены [Шалин дистального сегмента аорты или общей подвздошной мов А. А. и др., 1979], современных антитромбоген артерии. Абсолютным противопоказанием являются ных протезов, гетерогенных трансплантатов, вены аневризматическое расширение данного сегмента и пуповины. Наиболее распространен метод аутовеноз кальциноз (рис. 7.84). ного шунтирования реверсированным трансплантатом.
Непрямые реконструктивные операции при окклю- Первым следует накладывать дистальный анастомоз с интактным участком подколенной артерии. Проксин зиях аортоподвздошного сегмента выполняются при:
мальный анастомоз накладывают с бедренной артен 1) тотальном кальцинозе аорты и подвздошных артен рией. Обе раны дренируют и экссудат отсасывают.
рий;
2) проксимальном тромбозе аорты, когда ее Следует помнить некоторые правила: 1) трансплантат выделение затруднено и представляет определенный проводится подкожно;
2) после иссечения аутовены риск;
3) гнойно-воспалительных процессах в паховой она сокращается на ' АЧh часть;
3) длина транспланн области, передней брюшной стенке, брюшной полости тата не должна быть избыточной или короткой;
в и забрюшинном пространстве;
4) общих противопокан норме при сгибании коленного сустава подколенная заниях к выполнению прямой операции (тяжелый артерия сокращается на 4 см;
4) минимально пригодн сердечный или легочный статус) у больных с ишемией ный диаметр трансплантата из аутовены 4 мм;
5) нижних конечностей IIIЧIV стадии. Обязательным трансплантат следует проводить в тоннеле после условием является абсолютная интактность артерии заполнения аутовены изотоническим раствором хлорин донора (подключичной или бедренной). Первой обнан да натрия с гепарином;
6) адекватность операции жается бедренная артерия на стороне ишемии для подтверждают данными флоуметрии и ангиографией выяснения состояния путей оттока и операбельности после завершения анастомозов.
больного. При бедренно-бедренном шунтировании возн можны два варианта проведения трансплантатаЧ Показания для пластики глубокой артерии бедра:
подкожное или более глубокоеЧв залобковом прон 1) окклюзии бедренно-подколенного сегмента на всем странстве (пространство Р,етциуса).
протяжении с поражением дистального русла;
2) рен Доступ к подключичной артерии. Подмышечную конструкция аортоподвздошного сегмента при одновн артерию обнажают на протяжении 5 см. После прон ременном поражении бедренно-подколенного сегменн дольной артериотомии (длина разреза 1,5Ч2 см) вшин та, если одномоментная операция невыполнима по вается протез диаметром 8 мм по типу конец в бок. каким-либо причинам;
3) операции бедренно Протез проводится позади вены в туннель между бедренного шунтирования, если имеется одновременн большой и малой грудными мышцами в отдельный ное поражение поверхностной бедренной артерии на разрез по нижнему краю большой грудной мышцы по стороне ишемии, а также при выполнении внеполо среднеподмышечной линии и далее подкожно на бедро стной операции при подмышечно-бедренном шунтирон (рис. 7.85). вании в аналогичной ситуации. Варианты восстановлен ния проходимости проксимального сегмента глубокой Реконструктивные операции при поражениях бед артерии бедра различны и включают в себя- 1) ренно-подколенного сегмента. Различают несколько тромбэндартерэктомию (эверсионную или открытую типов поражения бедренно-подколенного сегмента: 1) последующей пластикой заплатой), 2) расширение сегментарная окклюзия поверхностной бедренной арн ствола артерии аутовенозной заплатой, аутоартериаль терии в дистальной части приводящего канала (гунтен ным трансплантатом из поверхностной артерии бедра;
ров канал);
2) сегментарная окклюзия проксимального 3) резекцию ствола глубокой артерии бедра с замещен сегмента поверхностной бедренной артерии;
3) окклюн нием его аутоартерией или аутовеной. Существенным зия поверхностной бедренной артерии на всем протян недостатком изолированной пластики глубокой артен жении;
4) окклюзия поверхностной бедренной и подн рии бедра является сохранение после операции высон коленной артерий в проксимальном сегменте последн кого периферического сопротивления в ее системе, ней, но без поражения бифуркации подколенной артен что приводит в отдаленные сроки после операции к рии;
5) окклюзия поверхностной бедренной и подкон рецидиву ишемии у 60% больных. Только у '/з ленной артерий, включая бифуркацию последней;
6) больных после подобных операций ликвидируется окклюзия поверхностной бедренной артерии и устья перемежающаяся хромота. При сочетанных поражен глубокой артерии бедра;
7) диффузное стенотическое ниях аортоподзвдошного и бедренно-подколенного поражение бедренных, подколенной артерий и артерий сегментов операциями выбора в настоящее время голени.
следует считать одновременную реконструкцию как В большинстве случаев окклюзионные поражения проксимального, так и дистального блока.
бедренно-подколенного сегмента сочетаются со стено 7.85. Схематическое изображение этапов (I, II) проведения подмышечно-бедренного шунта.
IЧпротез вшит (конец в бок) в подмышечную артерию. В подкожной ттчатт проводится тщштШ инструн мент дм создания тоннеля;
II Ч а паховой области прота должен проходить под наружной косой мышцей живота (НКМ) о пану на дедрс. е&е накладмааннп вНОСтОМОЗ с бедренной артерией, Результаты операций. Летальность после операций 7.10.1. ОСТРЫЕ ЭМБОЛИИ И ТРОМБОЗЫ составляет 2Ч13%, а частота ампутаций после реконн БИФУРКАЦИИ АОРТЫ И АРТЕРИЙ структивных операцийЧ10% [De Weese G. et al., КОНЕЧНОСТЕЙ 1972]. В сроки до 10 лет проходимость протезов сохраняется в аорто-подвздошном сегменте у 80Ч90% В 1856 г. R. Virchov ввел понятие лэмболия и теоретически больных. Результаты внеполостных операций при обосновал эмболическую непроходимость артерий. Вирхов данной локализации окклюзии хуже: через 3 года ская триада тромбообразования (замедление тока крови, проходимы 60Ч70% бедренно-бедренных шунтов и изменение или повреждение внутренней оболочки сосуда и 64% подмышечно-бедренных шунтов [Kester R. et al., повышение свертываемости крови) до сих пор сохраняет свое патогенетическое значение.
1981]. Реконструктивные операции в бедренно В России в 1863 г. появилось сообщение (диссертация) подколенной зоне свидетельствуют о том, что при И. Ф. Клейна О тромбозе, эмболии и ихоремии, в котором соблюдении основных правил определения показаний автор рассматривает данную патологию не как механическое и условий операции проходимость аутовенозных нарушение кровотока в магистральных сосудах, а как общее заболевание. В 1895 г. И. Ф. Сабанеев попытался удалить трансплантатов сохраняется у 80Ч85% больных через эмбол из бедренной артерии в клинике;
к сожалению, 3 года после операции [Kester R. et al., 1981].
попытка окончилась неудачно, пришлось ампутировать кон нечность. Через 2 года русский хирург Р. Р. Вреден успешно осуществил ретроградную эмболэктомию из бифуркации аорты через бедренную артерию. В 1936 г. шведский хирург 7.10. ОСТРАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ Е. Key собрал в литературе материал о 382 эмболэктомиях, НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ правда, результаты этих операций были малоутешительнын миЧвыздоровели лишь 22,5% больных, гангрена развилась у КОНЕЧНОСТЕЙ 18,1%, а летальность составила 59,4%. В нашей стране наибольшим клиническим материалом по эмболэктомиям Острая недостаточность кровообращения конечнон располагает факультетская хирургическая клиника II ММ И.
Лучшие результаты лечения удается получить при адекватн стей, как правило, обусловлена острыми тромбозами и ном сочетании консервативного и хирургического лечения;
и эмболиями бифуркации аорты и артерий конечностей даже в этой ситуации ампутации по поводу развившейся и травматическими повреждениями магистральных гангрены выполняют у 20% больных, а летальность больных сосудов.
достигает 20Ч35% [Савельев В. С, 1975].
Частота. Наиболее часто поражаются бедренные Та блица 7.7. Максимальный верхний уровень ишемии кон нечности в зависимости от локализации эмбола артерии (33,7% от числа всех эмболии), затем подвздошные артерии (24,3%), бифуркация аорты Локализация Область ишемии (17,3%), подколенная артерия (10,5%), плечевая (4,5%) и т.д. [Князев М. Д., Белорусов О. С, 1977]. Множен Бифуркация аорты Нижние конечности и нижние ственные эмболии наблюдаются в 12,8% случаев.
отделы живота Эмболии чаще встречаются у женщин, особенно в Артерии: Нижняя конечность до:
возрасте 40Ч60 лет. подвздошные пупартовой связки бедренные средней трети бедра Этмология. Основной причиной артериальной эмболии подколенные коленного сустава считают мигрирующие тромбы, образующиеся в левых отден подмышечные верхней трети плеча лах сердца, артериальном русле или же в легочных венах.
плечевые средней трети плеча Кроме перечисленных заболеваний, эмболия артерий может возникать в результате аневризмы сердца, септического эндокардита. Среди причин острого артериального тромбоза в первую очередь следует назвать атеросклероз, особенно в сочетании с сахарным диабетом. Другой причиной острых соавт. (1970) различают ишемию напряжения и ишемию артериальных тромбозов является облитерирующий эндарте I, II, III степени, каждая из которых подразделяется риит (20% случаев).
на стадии А и Б. Кроме того, по клиническому Патогенез артериальной эмболии известен хорошо. Обычн течению выделяют: 1) прогрессирующую ишемию с но после образования тромба в том или ином отделе исходом в гангрену;
2) умеренно стабильную и 3) сердечно-сосудистой системы происходят его частичный или полный отрыв и дальнейшее передвижение уже в виде регрессирующую с переходом в хроническую артерин эмбола в какую-то часть сосудистой системы, где он альную недостаточность. М. Д. Князев и О. С. Белон фиксируется и постепенно наращивается;
в результате настун русов (1977) выделяют три степени ишемии и три пает острая непроходимость артерии с развитием ишемиче степени компенсации острого нарушения кровообран ских изменений в конечности.
щения: компенсацию, субкомпенсацию и декомпенсан цию. А. А. Шалимов и Н. Ф. Дрюк (1979) выделяют Клиника. Клиническая картина эмболической закун четыре степени ишемии тканей конечности: IЧлегн порки артерий конечности имеет характерные признан кую, II Ч среднюю, IIIЧтяжелую и IV Ч гангрены, ки: сильные боли в пораженной конечности, резкая или необратимых изменений тканей. Основная идея бледность и похолодание кожных покровов ее, измен состоит в том, что характер нарушения кровообращен нение сначала поверхностной чувствительности, а зан ния конечности определяется главным образом локан тем глубокой, нарушение функции, исчезновение лизацией эмбола. Так, по данным М. Д. Князева и пульса дистальнее места закупорки. Боль при эмболии О. С. Белорусова (1977), при закупорке бифуркации беспокоит 95% больных. Обычно она появляется аорты, подвздошно-бедренного сегмента артерий, подн внезапно и интенсивность ее постепенно нарастает.
ключичной и плечевой артерий кровообращение в При эмболии бифуркации аорты боль может вызывать конечности, как правило, нарушается. В работе автон шок. Цвет кожных покровов пораженной конечности ры приводят схему наиболее типичных эмболических меняется. Вначале возникает резкая бледность, затем закупорок и примерный верхний уровень ишемии появляются цианоз и мраморность. Кожная темперан конечностей (рис. 7.86, табл. 7.7).
тура снижается на несколько градусов (до 8), и разница в температуре здоровой и пораженной конечн При эмболических закупорках бифуркации аорты ностей легко определяется на ощупь. Обычно кожная могут наблюдаться нарушения функции тазовых орган температура снижается не с уровня эмболизации, а нов. В ряде случаев восходящий тромб может перекн сантиметров на 10 ниже его локализации. Изменения рыть нижнюю брыжеечную и даже почечные артерии, чувствительности также выявляются почти у всех в результате развиваются некроз толстой кишки и больных. Сначала появляется поверхностная гиперен почечная недостаточность.
стезия, затем исчезают тактильная температурная и Диагностика. Если клинические данные не позволян болевая чувствительность и, наконец, наступает почти ют установить диагностические критерии данной патон полная поверхностная и затем глубокая анестезия.
логии, то используют комплекс инструментальных Исчезают также поверхностные и глубокие рефлексы.
методов исследования. Наиболее ценным из них являн Функция конечности нарушается по-разному: от огран ется ангиография.
ничения движения в пальцах до контрактуры всей Ангиографическая семиотика при эболиях артерии конечности. Мышечная контрактура развивается, как Достаточно характерна: при полной закупорке отмечан правило, в первые 8Ч12 ч болезни. К постоянным ется резкий обрыв тени сосуда с выпуклой верхней симптомам артериальной эмболии относится ичезнове поверхностью эмбола. При неполной обтурации артен ние пульса дистальнее закупорки сосуда, при неполн рии эмбол на артериограмме имеет вид овального или ной блокаде пульс не исчезает, а значительно ослабен круглого образования (см. раздел Повреждение сосун вает. Выше эмболии пульсация сосуда, наоборот, дов). При невозможности трактовки единственной усилена.
ангиограммы необходима серия ангиограмм.
Клиническая картина острых тромбозов артерий В последние годы в клиническую практику все конечности связана с развитием типичного ишемиче- шире внедряется неинвазивный метод ультразвуковой ского синдрома и поэтому имеет ту же симптоматику, и электромагнитной флоуметрии, позволяющий опн что и эмболия, но развивается она не так бурно, ределить линейную скорость кровотока, установить зависит от вида поражения сосудов, возможности локализацию закупорки и определить степень прохон развития коллатеральной сети. Известно несколько димости магистральных сосудов ниже окклюзии, классификаций данной патологии. В. С. Савельев и вплоть до артерий стопы и кисти. Метод очень удобен профилактики развития продолженного тромбоза больному сразу же после установления диагноза вводят 1Ч2 мл 2% раствора промедола или морфина, 4 мл 1% раствора но-шпы, 2 мл 2% раствора папаверин на гидрохлорида, 15 000Ч20 000 ЕД гепарина и 15 000Ч30 000 ЕД фибринолизина. Если наступило вин димое улучшение кровообращения конечности, то следует продолжить такую терапию до ликвидации ишемических проявлений. Если же за это время явного улучшения не наступило, следует ставить вопрос о немедленном оперативном лечении. Как самостоятельный плановый вид лечения консервативн ную терапию сразу же можно назначить больным при острой артериальной закупорке в тех случаях, когда имеется компенсированное кровообращение в конечнон сти. Наконец, консервативная терапия как вынужденн ный самостоятельный вид лечения применяется у крайне тяжелых больных, у которых операция невын полнима.
Профилактика восходящего и нисходящего вторичн ного тромбоза осуществляется в основном при помон щи антикоагулянта прямого действия Ч гепарина. Нан значают также антикоагулянты непрямого действия (фенилин, пелентан, неодикумарин) под контролем индекса протромбина, содержание которого должно быть не выше 30Ч40%. Для лизиса эмбола или тромба применяют препараты, повышающие фибринон литическую активность крови. Наибольшим распрон странением пользуется фибринолизин, который усн 7.86. Локализация наиболее типичных эмболических закупон рок и примерный верхний уровень ишемии конечностей пешно применяется как при острых артериальных [Князев М. Д., Белорусов О. С., 1977].
тромбозах, так и при эмболиях. Препарат применяют в суточной дозе 20 000Ч40 000 ЕД. При необходимон сти дозу можно увеличить до 70 000Ч80 000 ЕД.
Препарат применяют в течение 2Ч4 сут. В последнее время в клиническую практику все шире внедряется в экстренной сосудистой хирургии, так как двиган для лечения острых артериальных закупорок активан ющийся на коже вдоль сосуда датчик издает звуковой тор профибринолизинаЧстрептокиназа (стрептаза).
сигнал, прекращение которого при закупорке артерии По данным Е. И. Чазова (1966), стрептокиназа медн легко улавливается на слух исследователем. Кроме леннее, но более стойко, чем фибринолизин, повышан того, звуковые сигналы сопровождаются соответствун ет фибринолитическую активность крови. Поэтому ющей графической записью. Электромагнитные фло для ускорения повышенной фибринолитической активн уметры определяют объемный кровоток и необходин ности рекомендуется введение 'А разовой дозы бын мы для оценки восстановительных операций и выявлен стро, в течение 20Ч30 мин. Стрептокиназа вводится ния многоэтажных окклюзии. В подвздошных артен внутривенно капельно в дозе 200 000Ч300 000 ЕД с риях нормальный объемный кровоток составляет 10 000Ч15 000 ЕД гепарина в течение 3Ч4 ч. Суточн 600Ч700 мл/мин, в общей бедренной артерииЧ400Ч ная доза составляет 500 000Ч750 000 ЕД.
450 мл/мин, в подколенной артерииЧоколо 100 мл/мин. Уменьшение объемного кровотока в опен Хирургическое лечение. Операции у больных с рированном сосуде на 40Ч50% должно настораживать острыми артериальными окклюзиями конечностей, к хирурга, так как свидетельствует о возможности сожалению, дают много неудовлетворительных рен развития ретромбоза в таком сосуде.
зультатов. И если вопрос о методе восстановительных и реконструктивных операций решен окончательно, то Как дополнительные методы исследования при сроки их выполнения до сих пор четко не определены, острых артериальных эмболиях и тромбозах могут хотя общая тенденция к проведению операций в быть использованы объемная сегментарная сфигмогн ранние сроки не вызывает споров. Многие хирурги рафия и продольная сегментраная реография.
считают, что предельным сроком для выполнения Лечение. Лечение острых артериальных тромбозов и операций является 12 ч после возникновения эмболии.
эмболии представляется трудной задачей, и, хотя R. Fontaine приводит такие цифры: в сроки до 10 ч с большинство хирургов считают методом выбора опен момента закупорки артерии кровоток удалось восстан ративное лечение, использование лекарственных новить у 66% больных, вторичная ампутация произвен средств должно быть одним из этапов этого лечения.
дена у 25,9%;
в сроки от 10 до 24 ч восстановлен В настоящее время существует единое мнение, что кровоток у 43% больных, вторичная ампутация сделан консервативную терапию в качестве пробного на 19% больным;
после 24 ч кровоток восстановлен у лечения следует проводить в течение 2Ч4 ч при 31%, а вторичная ампутация выполнена также у 31% субкомпенсации кровообращения конечности. Для больных.
снятия болей, ангиоспазма, раскрытия коллатералей и 7.87. Схематическое изображение ретн роградной эмболэктомии из бифуркан ции аорты (I) и подвздошных артерий (II) катетером Фогерти.
Операцией выбора при эмболиях является эмболэк- периартериальную симпатэктомию. После пережатия томия в чистом виде, хотя чаще приходится выполн сосудистыми зажимами или турникетами осуществлян нять эмболтромбэктомию, так как почти всегда имеетн ют поперечную артериотомию общей бедренной артен ся вторичный тромб на значительном протяжении рии на /з ее окружности, в просвет сосуда вводят сосуда. При склеротически измененных сосудах эм- катетер Фогерти и продвигают его в центральном болтромбэктомия может сочетаться с эндартерэкто- направлении на 20Ч25 см. При прохождении катетера мией, боковой пластикой артерии или даже операцией через эмбол хирург ощущает небольшое препятствие.
шунтирования. Долгое время хирурги применяли мен После этого баллончик катетера раздувают путем тод прямой эмболэктомии. Однако прямая эмбо- введения в катетер 3Ч4 мл изотонического раствора лэктомия возможна при поражении поверхностно хлорида натрия или новокаина и катетер медленно расположенных сосудов, бедренных, подмышечных и извлекают из артерии вместе с эмболом. Иногда для плечевых артерий. При закупорке глубоко лежащих полного удаления эмбола и получения пульсирующего сосудов Ч бифуркации аорты, подвздошных, подкон кровотока данную манипуляцию повторяют. При восн ленных и подключичных артерийЧпрямая эмболэкто- становлении кровотока по подвздошной артерии катен мия сложна и трудоемка, так как требует выделения и тер поочередно вводят в глубокую и поверхностную обнажения этих сосудов. Эти факторы и способствон бедренные артерии до получения хорошего ретроградн вали разработке методики непрямой эмболэктон ного кровотока. То же самое делают и на противопон мии, когда ретроградно или антеграднр удаляется ложной стороне. Стенку артерии ушивают непрерыв эмбол из труднодоступного сосуда через поверхнон ними швами атравматическими иглами.
стно расположенную непораженную артерию. Так, При эмболии общей бедренной артерии операцией обычно при непрямой эмболэктомии из бифуркации выбора является прямая эмбол эктомия. Доступ к аорты, подвздошных артерий и подколенной артерии артерии на уровне и ниже пупартовой связки. Обнажан эмбол удаляют через бедренную артерию, а на ют общую поверхностную и глубокую бедренную верхних конечностяхЧчерез плечевую или подмын артерии и каждую из них берут на держалки. Затем шечную. Методы непрямого удаления эмболов разн общую бедренную артерию пережимают выше места личны: используются зонды, катетеры, пинцеты, зан расположения эмбола и поперечно ее рассекают на '/з жимы, петли и т. п.
диаметра. Зажим на бедренной артерии приоткрыван ютЧ эмбол может вымыться из сосуда током крон Большим достижением в сосудистой хирургии явин ви;
если этого не произойдет, его осторожно удаляют лось внедрение в практику атравматических балонных каким-либо инструментом или выдавливают. Артери катетеров [Fogarty Т., 1963].
ометрическое отверстие ушивают непрерывным обл Эмболэктомия из бифуркации аорты и подвздошн пивным швом с использованием атравматических ных артерий в настоящее время чаще выполняется с игл 4/0.
использованием катетера Фогерти (доступ чрезбедрен ный).
При эмболии поверхностной бедренной артерии в ее Операцию можно выполнить под наркозом или средней трети, а также глубокой артерии бедра и под местной анестезией (рис. 7.87). Делают продольн подколенной артерии методом выбора является эмбо ные разрезы под пупартовой связкой, достаточно лэктомия катетером Фогерти через бедренную артен широко выделяют общую, глубокую и поверхностную рию (рис. 7.88). Возможна и прямая эмболэктомия из бедренную артерии с обеих ссторон. Производят подколенной артерии, которая осуществляется из за 7.88. Схема патологии (I) и этапов (IIЧ IV) эмболэктомии катетером Фогерти из глубокой артерии бедра и подколенной артерии.
днего доступа на бедре и внутренней поверхности 7.11. ПОВРЕЖДЕНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ верхней трети голени.
СОСУДОВ Эмболэктомия из артерий верхних конечностей принципиально ничем не отличается от таковой на нижних конечностях. Как правило, при закупорке Частота и характер повреждения сосудов. До недавнего плечевой и подмышечной артерии операцией выбора времени сосудистый травматизм считался прерогатин является прямая эмболэктомия. При эмболиях подн вой военного времени. Тем не менее многие отечен ключичной артерии эмболэктомия осуществляется ственные и зарубежные авторыЧЯ. В. Волколаков, зондом Фогерти через плечевую и подмышечные С. Н. Тхор (1979);
А. А. Шалимов, Н. Ф. Дрюк, артерии.
И. И. Сухарев (1979, 1984);
М. Д. Князев, А. В. Алекн Результаты лечения. Результаты эмболэктомии знан сеев (1980);
Н. А. Шор (1984);
D. Under, J. Vollmar чительно улучшились с применением катетера Фогерн (1965) Ч приводят убедительные данные о значительн ти. Так, М. Д. Князев и О. С. Белорусов (1977) отмен ном росте сосудистого травматизма в мирное время, тили, что до использования метода баллонной эмбон который в общей структуре травматизма составляет лэктомии они имели 8,6% ампутаций и 27,2% летальн до 2%. Среди причин травматизма 51,1% приходятся ных исходов, а после эмболэктомии катетером Фогерн на колото-резаные раны, в большинстве случаев полун ти число ампутаций снизилось до 3,1%, а летальность ченные в быту такими предметами, как нож, стекло, до 18%. гвоздь, и 35,5% составляют тупые травмы. Более половины травм имеет закрытый характер По данным этих же авторов, эмболэктомия, выполн [Шор Н. А., 1984]. В мирное время повреждение сосун ненная в первый 12 ч от момента закупорки артерии, дов носит ятрогенный характер и у детей встречается дала хорошие результаты в 76% случаев (ампутации в 50% случаев от общего числа травм сосудов [Коман составили 2,1%). При эмболэктомиях через 12Ч24 ч ров Б. Д., Леменев В. А., 1975]. Огнестрельные ранен хорошие результаты получены у 69% больных (ампун ния в мирное время встречаются в 13,9% случаев, тации выполнены у 4,6% больных).
большинство из них Ч это ранения сосудов дробью, При эмболэктомиях, выполненных через 24 ч, хорон мелкими осколками детонаторов и редкоЧпулями.
шие результаты составили 56% (выполнены у 15% больных). Общая летальность при эмболэктомиях В целом в мирное время на долю повреждений артерий независимо от их локализации составляет магистральных сосудов верхних конечностей прихон 20,3%.
дятся 32,3%, нижних конечностейЧ58,8%, шеиЧ При операциях по поводу острых тромбозов аорты 5,63%, груди Ч 0,3%, живота и забрюшинного и артерий верхних и нижних конечностей хорошие пространстваЧ2,97%.
результаты получены у 60,5% больных, летальность Классификация. Большинство известных классифин составила 10,3%..
каций не соответствует современному уровню развин А. А. Шалимов и Н. Ф. Дрюк (1979) при лечении тия сосудистой хирургии, они построены на материн больных с острой артериальной ишемией верхних и алах военных лет и отражают в основном патологию нижних конечностей с использованием для эмболэктон огнестрельных ранений [Плоткин Ф. М., 1946;
Арутюн мии баллонных катетеров получили хорошие результан нов А. И., 1949;
Петровский Б. В., 1949]. Наибольший ты у 76,4% больных, послеоперационная летальность интерес представляет классификация М. И. Лыткина составила 18%. и В. П. Коломейца (1973).
Варианты наиболее типичных повреждений сосудов, Над областью поврежденного сосуда выслушиваетн по М. И. Лыткину и В. П. Коломейцу: 1) травматичен ся шум, что также является одним из достоверных ская дистония артерии с артериальным спазмом;
2) признаков повреждения. Как правило, шум наиболее слепое огнестрельное ранение, проникающее в просвет отчетливо выслушивается в период формирования сосуда;
3) контузия артерии с кровоизлиянием в пульсирующей гематомы, однако в ряде случаев он стенку сосуда;
4) сквозное огнестрельное ранение с аускультативно определяется и при свежих ранениях разрушением всех слоев противоположных участков сосудов.
стенки сосуда;
5) ранение стенки сосуда с образованин Изменение пульса дистальнее места повреждения ем пульсирующей гематомы;
6) ранение близлежащих является, пожалуй, наиболее постоянным симптомом артерий и вены с образованием свища.
как открытых, так и закрытых повреждений сосудов и встречается в 85Ч96% случаев. Однако отсутствие Интерес представляет и классификация Н. А. Шон или ослабление пульса в каждом отдельном случае ра. Автор различает ранения и закрытые повреждения следует оценивать дифференцированно.
сосудов, которые по клиническому течению могут быть свежими и осложненными. Кроме того, он Ишемические проявления при повреждении сосудов выделяет последствия повреждений магистральных складываются из ряда отдельных симптомов, указын сосудов: травматические артериальные и артериове- вающих на нарушение кровоснабжения в поврежденн нозные аневризмы (артериовенозные свищи), болезнь ной конечности. К подобным симптомам относятся перевязанного сосуда, ишемическую (лфолькманов- бледность кожных покровов, их похолодание, снижен скую) контрактуру. ние чувствительности, боль, ишемическая контрактура и, наконец, гангрена дистальных отделов конечности.
Клинические признаки повреждения сосудов. Это Подобные симптомы встречаются у 49% больных при прежде всего кровотечение, появление гематомы, отн открытой травме и у 70% Ч при закрытых поврежден сутствие пульса дистальнее области повреждения, ниях.
различные ишемические проявления. Однако частота всех этих симптомов неодинакова, некоторые из них в Диагностика. В последние годы такие методы исслен ряде случаев выражены слабо. Кроме того, следует дования, как осциллография, кожная термометрия, учитывать, что диагностика сосудистой травмы почти капилляроскопия, используются редко. Возрастает всегда связана с экстренной ситуацией. Очевидно, в роль и расширяются показания к применению высокон силу этого как в военное, так и в мирное время часто информативных методов исследования, таких, как допускаются роковые ошибки при диагностике травн контрастная ангиография, ультразвуковая доплеро мы магистральных сосудов. Так, по данным графия.
Б. В. Петровского (1949), во время Великой Отечен Рентгеноконтрастные методы исследования рекон ственной войны у 34% раненых диагноз повреждения мендуются во всех сомнительных случаях, особенно магистральных сосудов был поставлен лишь тогда, при закрытой травме, сочетающейся с повреждением когда образовались пульсирующие гематомы или аневн костей и мягких тканей.
ризмы. В мирное время при сосудистой травме колин Наиболее достоверным признаком нарушения целон чество диагностических ошибок также превышает 30% стности сосуда и его проходимости является отсутн [Ратнер Г. Л., 1965;
Захарова Г. Н., 1975].
ствие его контрастирования на определенном уровне.
При полном пересечении сосуда отмечают полное Наличие раны в проекции сосуда является одним из прекращение поступления контрастного вещества, кон частых и постоянных симптомов повреждения магин торое как бы обрывается по прямой поперечной стральных сосудов. Этот признак при открытых повн линии;
при травматическом же тромбозе линия обрыва реждениях наблюдается в 76Ч83% случаев. Располон контрастного вещества имеет неровный характер за жение раны в зоне сосудистого пучка в большинстве счет лобтекания контрастированной кровью тромба.
случаев является одним из вероятных признаков Причем в обоих случаях при ангиографии выявляют повреждения.
сеть хорошо выраженных коллатералей, идущих дисн Кровотечение из раны Ч следующий наиболее часто тальнее места повреждения (обрыва). Достоверным встречающийся симптом повреждения магистрального ангиографическим признаком повреждения сосуда явн сосуда при открытых травмах. Данный признак нан ляется поступление контрастного вещества за преден блюдается у 50Ч80% пострадавших. Но следует лы сосуда и скапливание его в мягких тканях в виде учитывать тот факт, что при поступлении в стационар депо (рис. 7.89).
кровотечения уже может не быть, поэтому необходин мо всегда тщательно расспросить пострадавшего или При сочетанном повреждении артерии и вены и сопровождавших его лиц о наличии и величине кровон образовании между ними фистулы оба сосуда контра течения на месте происшествия и правильно оценить стируются одновременно (рис. 7.90).
полученные данные.
Ультразвуковая доплерография позволяет опреден Гематома является характерным признаком поврежн лить линейную скорость кровотока в исследуемом дения магистрального сосуда и встречается в 43Ч56% сосуде на слух или записать соответствующие кривые случаев как при открытой, так и при закрытой травме. и измерить их высоту. Сам по себе данный неинвазив Как правило, непосредственно после травмы гематома ный способ весьма прост, может неоднократно исн имеет разлитой характер и не пульсирует, хотя встрен пользоваться у одного и того же больного на различн чаются пульсирующие гематомы и непосредственно ных этапах исследования. Этот метод позволяет после повреждения сосуда. Однако в большинстве измерить и регионарное кровяное давление в различн случаев пульсирующая гематома с четкими контурами ных сосудах конечности.
формируется через несколько дней после ранения Реографические исследования также относят к чисн сосуда.
лу неинвазивных методов, хорошо изученных и приме 7.89. Ангиограмма при повреждении магистральных 7.90. Ангиограмма при повреждении магистральных сосун сосудов. дов. Одновременно контрастирующей артерии и вены при сочетанном повреждении и наличии травматического свин Определяется выхождение контрастного вещества из повн ща (указано стрелкой).
режденного сосуда с формированием депо.
няемых при обследовании больных с патологией тромбэктомию, у 2Чрезекцию бедренной артерии с сосудов. анастомозом конец в конец и у 5Чтромбэктомию с Хирургическое лечение. Хирургическая тактика в резекцией бедренной артерии и ауто- или аллопротези лечении повреждений сосудов прежде всего должна рованием последней.
зависеть от сроков и особенностей травмы. Принципин В настоящее время во многих клиниках проводят ально следует различать свежие повреждения сосун регионарную перфузию, направленную на удаление и дов, которые встречаются значительно чаще Ч в 65Ч нейтрализацию токсических веществ из ишемизиро 76% случаев [Бабовников В.'Г., 1975], и осложненные ванной конечности. Г. Н. Захарова (1975) сообщает о повреждения сосудов и их последствия. По данным целесообразности сочетания изолированной регионарн М. Д. Князева (1975), показаниями к экстренной опен ной перфузии с одновременным включением в замкнун рации являются продолжающееся кровотечение, тую систему аппарата лискусственная почка. В посн острый тромбоз артерий с выраженной ишемией кон ледние годы благодаря работам Ю. М. Лопухина и его нечности. По данным Б. Д. Комарова и В. Л. Лемене- школы для дезинтоксикации успешно используется ва (1975), наиболее благоприятные исходы от восстан метод гемосорбции.
новительных операций можно получить в сроки до Особенно сложен вопрос о хирургической тактике 6 ч. Если же с момента травмы прошло 8Ч10 ч и при при сочетанных повреждениях сосудов, костей, нервн этом имеются частичная потеря чувствительности, ных стволов. Считается, что при переломе костей отек и контрактура мышц, то результаты оперативнон целесообразно выполнять остеосинтез до восстановлен го лечения, как правило, бывают неудовлетворительн ния магистрального кровотока, так как прочное скрепн ными;
порой развивается тяжелая смертельная интокн ление костных фрагментов облегчает выполнение посн сикация, а операции, выполненные через 10Ч12 ч, ледующих этапов восстановительных операций. При как правило, не могут восстановить жизнедеятельн небольших сочетанных повреждениях сосудов и ность конечности. Американские хирурги L. Bizer нервов многие авторы применяют первичный шов (1969) и R. Hewitt (1969) также считают 6-часовую нервов [Щалимов А. А., Дрюк Н. Ф., 1979]. При знан отсрочку максимальной для хорошего эффекта при чительных сочетанных повреждениях первичный шов восстановительных операциях. Эти данные, несомненн нервов можно накладывать через 8ЧК) дней но, относятся и к ятрогенным повреждениям сосудов, [Шор Н. А., 1984]. В последние годы с развитием особенно связанным с катетеризацией сосудов в диагн микрохирургической техники стали возможны операн ностических и лечебных целях. На основании собн ции реимплантации отторгнутой верхней конечности, ственного опыта Л. И. Клионер, В. Р. Мамулашвили пальцев и кисти. В нашей стране накоплен достаточн (1985) считают, что раннее оперативное лечение ятро ный опыт подобных операций [Петровский Б. В., генного повреждения сосуда необходимо. Так, среди Крылов В. С, 1976].
оперированных 56 больных с ятрогенным поврежденин Общие принципы оперативной техники ем сосудов среднее время до начала операции составин при повреждении артериальных сосудов. Даже при ло 4,8 ч. У 49 больных удалось выполнить чистую небольших повреждениях и ранениях в области проек 3Ч5 см показана реконструктивная операция путем ции сосудов тактика хирурга должна оставаться акн пластического замещения дефекта аутовенозным тивной и экстренной. Следует стремиться к выполнен трансплантатом или синтетическим сосудистым протен нию операции до развития тяжелых ишемических и зом. При подозрении на возможное инфицирование интоксикационных расстройств. Все подобные раны раны синтетические протезы лучше не делать;
примен подлежат первичной хирургической обработке с ревин нение аутовенозного трансплантата допусымо. При зией сосудистого пучка. Иногда следует широко наложении анастомозов между артериями среднего рассечь мягкие ткани и провести тщательную ревизию калибра лучше формировать скошенные анастомозы прилежащих сосудов. В сомнительных случаях необн для увеличения их диаметра.
ходимо прибегнуть к использованию специальных диагностических методик и прежде всего ангиогран Общие принципы оперативной тактики фии. Хирург в любых случаях должен стремиться к при повреждении магистральных вен. До выполнению восстановительной операции на сосудах, недавнего времени при ранениях магистральные вены естественно при правильной оценке всех элементов перевязывают. Но перевязка магистральных вен, осон данного повреждения. Противопоказанием к рекон- бенно в бассейне нижней полой вены, влечет за собой структивно-восстановительной операции на сосудах, тяжелые осложнения (развитие хронической венозной особенно с использованием синтетических материалов, недостаточности конечностей). При перевязке самого является гнойная инфекция в ране [Князев М. Д., ствола нижней полой вены ниже почечных вен развин Белорусов О. С, 1975]. Инфицированная рана, как вается тяжелейший синдром нижней полой вены, правило, вызывает вторичные арозивные кровотечен практически не поддающийся хирургическому лечен ния, смертельные исходы. нию. Поэтому в настоящее время признано необходин мым восстанавливать проходимость вен как при изолин Оперативная тактика при повреждениях артериальн рованном повреждении ствола, так и при одновременн ных сосудов начинается с выделения артерий выше и ном повреждении артерий. Характер восстановительн ниже места повреждения и наложения на нее сосудин ных операций на венах принципиально не отличается стых зажимов. В ряде случаев при наличии общирной от операций восстановления артериальных стволов, гематомы, особенно с признаками пульсации, артерию хотя и имеет свои особенности. При пристеночных с проксимального конца следует выделить на протян ранениях вены также накладывают боковой шов в жении и взять на держалку или в турникет. Затем поперечном или продольном направлении;
правда, в производят тщательную ревизию сосудов, прилежан данном случае опасность сужения просвета вены щих к ране.
невелика, поскольку ее диаметр намного больше, чем Если травма закрытая, то, используя соответствун диаметр артерии.
ющий типичный доступ, обнажают сосудистый сегн мент и после остановки кровотечения осуществляют Циркулярное пересечение вены и дефект в ее тщательную ревизию поврежденного сосуда. При рез- стенке устраняются наложением циркулярного шва и визии сосуда необходимо определить протяженность соединением концов поврежденной вены по принципу его повреждения, наличие и величину тромба, состон конец в конец. При значительном дефекте в одной из яние окружающих тканей. Если имеется подозрение венозных стенок его закрывают при помощи аутове на повреждение внутренней оболочки сосуда, необхон нозной заплаты. Гораздо сложнее осуществить план димо произвести частичную или циркулярную артери- стическое замещение участка вены при ее обширном отомию и соответствующую ревизию. Если поврежден повреждении. В данном случае особенности венозной ние сосуда сопровождается тромбозом, необходимо гемодинамики не позволяют применять аллопротезы выполнить тромбэктомию из проксимального и дисн из-за их раннего тромбирования. Аутовенозные тального концов сосуда до получения хорошею анти- трансплантаты более пригодны для пластики вен, но и ретроградного кровотока. Тромбы, как правило, их часто нельзя использовать вследствие небольшого удаляют баллонными катетерами типа катетера Фогер- диаметра и протяженности. Тем не менее существует ти, а из мелких сосудов (а также' у детей) Ч ряд стандартных операций, главным образом аутовен катетерами типа Грюнцига, т. е. баллонами меньшего нозного шунтирования, которые применимы при знан диаметра. Все эти манипуляции, начиная с первого чительных нарушениях магистральных венозных ствон этапа, следует проводить после введения 5000 ЕД лов. При одновременном поражении артерий и вен гепарина во избежание вторичного тромбоза поврежн вопрос о последовательности восстановления сосудов денного сосуда. Само оперативное вмешательство на окончательно не решен. Очевидно, в данном случае поврежденном артериальном сосуде заключается чаще это зависит от степени ишемии конечности. При всего в наложении бокового или циркулярного шва. тяжелых формах ишемии III степени в первую очен Так, при боковых (пристеночных) ранениях без раз- редь восстанавливают артерии. При нерезко выраженн мозжения сосуда накладывается боковой поперечный ной ишемии IЧII степени можно в первую очередь или продольный шов;
если он суживает просвет восстановить венозный отток. В послеоперационном сосуда, то на рану в нем целесообразнее наложить периоде при ранении вен важны ранняя активизация аутовенозную заплату. При полном разрыве сосуда и больного и антикоагулянтная терапия, которая, как и незначительном размозжении краев последние должн при артериальной травме, должна продолжаться длин ны быть экономно освежены и соединены при помощи тельное время после выписки больного из стационара.
циркулярного шва по принципу конец в конец. Если При невозможности выполнения реконструктивной имеется значительное натяжение сосуда, то перед операции, что чаще всего наблюдается при инфицирон наложением анастомоза сосуд следует достаточно ванных, размозженных ранах с повреждением артерий иммобилизовать и перевязать мелкие ветви. При знан и вен на протяжении, приходится перевязывать артен чительном повреждении сосуда на протяжении более рии. При этом в ряде случаев развивается острая артериальная недостаточность с переходом в гангрену конечности. Гангрена конечности может развиться при перевязке наружной подвздошной артерии (у 20Ч25% больных), бедренной (у 6Ч10%), подколенн ной (у 10Ч26% больных). При лигировании подклюн чичной артерии гангрена развивается режеЧ8Ч9% больных, подмышечной Ч у 9Ч10%, плечевой Ч у 2Ч3%.
Последствия повреждения сосудов быван ют ранними, выявляющимися в сроки от 3 дней до нескольких недель (пульсирующие гематомы, вторичн ное кровотечение, нагноение), и относительно позднин ми, возникающими в результате нераспознанного свен жего дефекта сосуда и неправильно выбранного метон да консервативного метода лечения |Шор Н. А., 1984].
Артериальная аневризма, как правило, бывает ложн ной, развивающейся из пульсирующей гематомы.
Аневризмы сдавливают окружающие ткани, а также нервные стволы, что может вызвать нарушение функции конечности. Главная опасность состоит в их внезапном разрыве и профузном угрожающем жизни кровотечении. Поэтому хирургическое лечение травн матической артериальной аневризмы должно быть раннимЧсразу же после установления диагноза. В настоящее время, как правило, выполняют реконн В отдаленные сроки наблюдения (до 12 лет) прохон структивные операции с резекцией аневризмы и восн димость сосуда сохранялась у 85,1% больных, а становлением целостности сосуда. тромбоз сосуда с коллатеральной компенсацией Ч у 14,9%. Функциональные результаты были хорошие у Артериовенозные фистулы или аневризмы, возникан 75,2% пострадавших, удовлетворительные Ч у 20,8% и ющие вследствие сочетанного повреждения артерий и плохиеЧу 4% [Шор Н. А., 1984].
вен, также развиваются через определенное время после ранения сосудов. Клинические признаки артери овенозной фистулы: систолодиастолический шум над 7.12. КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ фистулой, симптом Добровольской, нарушения венозн ного оттока различной степени выраженности. Восстан ВЕНОЗНОЙ СИСТЕМЫ новительная операция при данной патологии заключан ется в перевязке артериовенозного свища или резекн Какой-либо общей классификации заболеваний вен в ции артериовенозной аневризмы. Если у больного уже настоящее время не существует. Многие предложенн развилась хроническая венозная недостаточность, то ные классификации [Кузин М. И., Васютков В. Я., вторым этапом можно сделать операцию на венах 1966;
Аскерханов Р. П., 1969;
Клионер Л. И., 1969;
(типа операции Линтона).
Савельев В. С. и др., 1972;
Климов В. Н. и др., 1979;
Шалимов А. А., Сухарев И. И., 1984] отражают отн Посттравматическая окклюзия, развивающаяся при дельные стороны патологического процесса при перевязке сосуда или его тромбозе, как правило, острых и хронических заболеваниях различных уровн занимает обширную зону, гораздо большую, чем зона ней венозной системы. Такие классификации оправдан первичного повреждения. Локализация и протяженн ны, они нужны для практической работы врачей ность посттравматической окклюзии определяются на многих специальностей и особенно хирургов ангиограммах. При выраженных клинических симптон флебологов. Однако для правильной ориентации в мах хронической ишемии конечности в виде перемежан многообразии форм патологических процессов в венах ющейся хромоты, болей, различных видов нарушения предлагается общая классификация, в которой вся трофики показано оперативное лечение. Используют венозная система разделена на две частиЧсистему различные варианты шунтирования или, реже, протезин верхней полой вены и ее магистральных притоков и рование непроходимого участка сосуда (как при хронин систему нижней полой вены (схема 7.1). Обе венозные ческих облитерирующих процессах в артериях).
системы патологии поражаются различно.
Непосредственные и отдаленные результаты. Лечение повреждений магистральных сосудов сопровождается Нижняя полая вена и ее магистральные притоки многочисленными осложнениями, частота которых дон отличаются значительно большим числом заболеван стигает 27Ч50%. Так, по данным Н. А. Шора (1984), ний. Патологические процессы в ней характеризуются непосредственно в послеоперационном периоде у острыми тромбозами. Последние имеют тенденцию 32,3% больных наблюдались различные осложнения:
трансформироваться в поеттромбофлебитический шок, интоксикация, кровотечение, ишемическая ганн синдром (ПТФС) Ч хроническую стадию. При этом грена конечности, тромбозы оперированного сосуда, поражаются глубокие и поверхностные сегменты син тромбофлебит, нагноение раны.
стемы, что приводит к развитию хронической венозн ной недостаточности нижних конечностей. Кроме тон По данным А. А. Шалимова и Н. Ф. Дрюка (1979), го, острые тромбозы глубокой системы нижней полой из 70 оперированных ампутировать конечности пришн вены в ряде случаев вызывают тяжелейшие осложне лось у 28,5% больных, умерли 7,1%.
ния, к которым в первую очередь относятся эмболия полой вены, так же, как и при синдроме Педжета Ч легочной артерии и венозная гангрена, так называемая Шреттера, в целом ряде случаев отсутствует острое синяя флегмазия. Другим очень распространенным начало, характерное для острого тромбоза с четким заболеванием системы нижней полой вены является разграничением хронической стадии. Поэтому разден варикозное расширение поверхностных вен нижней лить окклюзирующие заболевания верхней полой вен конечности, которое также может вызвать хроничен ны и ее магистральных притоков на острые и хроничен скую венозную недостаточность. ские трудно. Наиболее правильно объединять их под названием локклюзии системы верхней полой Верхняя полая вена и ее магистральные притоки вены.
поражаются значительно реже. Непроходимость этих вен чаще связана не с острым тромбозом, а с Кроме указанных выше заболеваний, выделяют внесосудистыми факторами. В большинстве случаев врожденные заболевания сосудов (ангиодисплазии) опухоли, располагающиеся в верхних долях легкого вообще и венозной системы в частности. К ним или средостения и постепенно сдавливающие ствол относятся чисто венозные формы (гемангиомы, аплан верхней полой вены или безымянные вены, вызывают зии и гипоплазии венозных стволов, венозные аневн так называемый синдром верхней полой вены. Пожан ризмы), а также артериовенозные формы (гемангин луй, единственным венозным сегментом системы верн омы, микро- и макрофистулы). Такие врожденные хней полой вены, в котором развивается острый заболевания могут наблюдаться в обеих венозных тромбоз, является подключично-подмышечный. системах и их магистральных протоках. Наконец, в Острый тромбоз этого сегмента, называемый синдрон равной степени могут быть поражены обе венозные мом ПеджетаЧШреттераЧнаиболее часто встречан системы и при повреждении сосудов вообще и вен в ющееся поражение системы верхней полой вены. частности. Наиболее часто это отмечается при различн Однако его острое начало не всегда бывает отчетливо ного рода травмах, послеоперационных повреждениях выражено, и часто больные обращаются за помощью и ятрогенных, которые особенно участились в настон уже в хронической стадии этого заболевания, т. е. в ящее время в связи со сложными методами исследован стадии ПТФС верхних конечностей. Таким образом, ния сердечно-сосудистой системы и длительным исн при непроходимости самого ствола верхней полой пользованием вен для трансфузии крови и кровезаме вены и безымянных вен, т. е. при синдроме верхней щающих жидкостей.
В этот период флотирующий тромб не дает клиничен 7.13. ОСТРЫЕ ТРОМБОЗЫ СИСТЕМЫ ской картины развития подвздошно-бедренного тромн НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ боза, так как кровоток в этих венах сохранен. Однако в данной стадии процесса имеется высокая степень Идею тромбэктомии при остром подвздошно-бедренном вероятности эмболии. S. Gjores (1962) считает, что при тромбозе предложил R. Leriche в 1928 г., однако она была данной форме тромба легочные эмболии наблюдаются осуществлена лишь в 1937 г., когда Lawen выполнил операн цию 3 больным с этой локализацией тромбоза с хорошим в 12,5% случаев, а летальность составляет до 5%. При послеоперационным результатом. В настоящее время над первичном тромботическом процессе в глубоких венах данной проблемой активно работают многие клиники.
голеней и развитии восходящего тромбоза наиболее Этнология и патогенез. Венозный тромбоз является, как опасен момент перехода тромбоза с глубоких вен правило, острым заболеванием, в основе которого лежит образование тромба в просвете вены, связанное с воспалин голеней на подколенную вену, так как диаметр тромба тельным процессом (тромбофлебит) и нарушением оттока меньше подколенной вены, что создает условия для венозной крови. Для возникновения тромба в вене необходин легочной эмболии. Флотирующие тромбы в системе мы три условия: 1) замедление тока крови;
2) изменения нижней полой вены являются основной причиной состава крови и 3) повреждение сосудистой стенки. Однан ко степень значимости каждого из них трактуется по- массивной тромбоэмболии легочной артерии, причем разному. Одной из причин тромбофлебита является инфекн наиболее часто такой тромб локализуется в илеока ция. По данным различных авторов, связь тромбозов с вальном сегменте (76,9%), реже в подколенно инфекцией выявлена у 37,2Ч84% больных [Сидорина Ф. И., бедренном сегменте (23,1%). Савельев В. С. и соавт, 1959]. Многие клиницисты придают большое значение фактон отмечают, что первичный тромботический процесс ру аллергии при тромбофлебите. Пример аллергического тромбофлебита Ч болезнь Бюргера. Считается, что она разн может локализоваться в общей, наружной или внутн вивается в результате сенсибилизации организма каким-либо ренней подвздошных венах. В то же время большой аллергеном, в связи с чем возникают спазм сосудов и диаметр общей подвздошной вены (1,5Ч1 см) и высон пролиферация эндотелия. Не менее важным в этиологии кая скорость кровотока в ней (400 мл/мин) создают тромбофлебита является повреждение сосудистой стенки.
Оно возникает не только при травме, но и при воспалении неблагоприятные условия для ее тромбирования. По или изменении сосудов эндотелия в ответ на резорбцию видимому, для тромбоза этой вены должны существон раздражителя. В свою очередь состояние эндотелия вен вать дополнительные местные факторы, препятствун имеет большое значение в этиологии тромбофлебита, так как ющие кровотоку. Из внутрисосудистых факторов, эндотелиальные клетки выделяют в кровяное русло гепарин, способствующих первичному тромбозу общей а при повреждении сосудистой стенки эта функция нарушан ется. В ряде случаев решающим этиологическим фактором в подвздошной вены, прежде всего следует отметить развитии тромбофлебита может стать изменение физико перегородки и спайки, нарушающие кровоток в ней.
химического состава крови [Александрова Н. П. и др., 1977).
Однако эти факторы являются только предрасполаган Нередко приходится наблюдать возникновение тромба и при ющими, а не вызывающими тромбоз, так как для его нормальных показателях свертываемости крови и протромн бина. развития необходимо сочетание ряда факторов (нарун Важную роль в патогенезе тромбофлебитов, особенно в шение свертывающей и антисвертывающей систем тканевом обмене, играет состояние лимфатической системы.
крови, повреждение сосудистой стенки, нарушение А. Т. Лидский (1958) считает, что речь идет не только о гемодинамики и пр.). И наконец, последним фактором, нарушении оттока крови от конечности, сколько о глубоких от которого зависит локализация первичного тромбон нарушениях лимфообразования.
тического процесса в системе нижней полой вены, Частота первичной локализации процесса тромбообра является сама вена.
зования и пути его распространения. Большинство авторов считают, что при любой локализации тромбон Первичный тромбоз нижней полой вены из-за ее за в системе нижней полой вены исходной точкой большого диаметра и высокой скорости кровотока тромботического процесса являются вены, дренирун представить еще труднее, чем первичный тромбоз ющие мышцы голени [Зеленин Р. П., 1964;
Фиш- общей подвздошной вены. Лишь у некоторых больных ман А. Г., 1964]. развитие непроходимости нижней полой вены может быть первичным. Это лица с врожденными аномалин Так, например, A. Ochsner (1948) категорически утверждан ями нижней полой вены в виде перегородок, диафн ет, что не существует тромбоза бедренной веньг без тромбон рагм, атрезий. Таким образом, у большинства больн за задней большеберцовой вены. Другие авторы [Sapirste in W. et al.. 1964], наоборот, считают, что в большинстве ных тромбоз нижней полой вены является следствием случаев тромбоз начинается в тазовых венах, и в дальнейшем восходящего илеофеморального тромбоза.
процесс имеет нисходящий характер. Е. Г. Яблоков (1967), Классификация тромбофлебита и стадии развития Л. И. Клионер (1969) полагают, что возможны оба пути развития этого заболевания. И наконец, ряд авторов fCour- тромботического процесса. Наиболее распространенной ty L. et al., 1962] считают возможным биполярный тромн является классификация тромбофлебитов по клиничен боз, когда тромбоз одновременно начинается в венах голени скому течению. Выделяют острую, подострую и и таза.
хроническую стадии тромбофлебита [Лидский А. Т., 1958;
Алексеев П. П., 1967]. Спорным остается вопрос Распространение тромботического процесса с поверн о сроке, в течение которого тромбофлебит следует хностных и глубоких вен голеней на бедренную вену считать острым. В настоящее время основными критен можно представить таким образом. Прежде всего оно риями для определения тромбофлебита как острого может произойти с поверхностной венозной системы процесса должны быть хирургическая тактика и локан голеней на бедренную вену либо через большую лизация первичного тромботического процесса, так подкожную вену бедра, либо через коммуникационн как в острой стадии болезни можно выполнить тром ные вены. Такой тромб имеет первоначально меньший диаметр, чем просвет бедренной вены. Он не обтури- бэктомию без значительного повреждения внутренней оболочки сосуда и повторного ретромбоза. Продолжин рует вену и приобретает характер флотирующего тельность этой стадии крайне индивидуальна у различ тромба, длина которого может достигать 15Ч20 см.
ных больных и зависит прежде всего от локализации венам. Наиболее типичный клинический признакЧ первичного тромботического процесса. По мнению болезненность при пальпации мышц голени. Из клинин B.C. Савельева (1972), она может длиться от нескольн ческих проб наиболее характерен симптом Хоманса:
ких дней до 1 мес. А. А. Шалимов, И. И. Сухарев при движении стопами в тыльном направлении появлян (1984) считают, что продолжительность острой стадии ются боли в икроножных мышцах. Однако этот обычно 7Ч14 дней, затем она переходит в подострую симптом не всегда достоверен. W. Moses (1946) предн и через 3 мес начинается хроническая стадия. ложил тест для диагностики тромбоза глубоких вен Л. И. Клионер (1969) предложил более широкую тракн голени: при сдавлении голени в переднезаднем и товку этиопатогенеза и клиники тромбофлебита, обобн боковых направлениях возникает боль. R. Lowenberg щив свои наблюдения в новой классификации: (1955) с этой целью использовал манжету сфигмомано метра. Если боль появляется в икроножных мышцах I. По локализации первичного тромботического процесса при давлении ниже 150 мм рт. ст., то симптом считан и путям его распространения.
ется положительным. Вторым по частоте признаком 1. Система нижней полой вены: а) вены, дренирующие тромбоза глубоких вен голени является отек стопы, мышцы голени;
б) илеофеморальный сегмент;
в) подпочечн ный, почечный, надпочечный сегменты и т. д. или весь ствол лодыжек и голени. При сомнительных клинической нижней полой вены;
г) сочетайный каваилеофеморальный картине и клинических пробах больному показано отдел;
д) сочетанный тотальный тромбов всей глубокой флебографическое исследование (дистальная флебогн венозной системы нижней конечности.
рафия), которое помогает поставить правильный 2. Система верхней полой вены: а) сегменты выше устья ствола верхней полой вены, на его уровне, ниже устья;
диагноз.
б) весь ствол верхней полой вены;
в) ствол верхней полой Клиническая картина острого подвздошно вены и безымянные вены (одно- и двустороннее поражения);
г) подмышечно-подключичный сегмент;
д) сочетанный тон бедренного тромбоза зависит от стадии болезни.
тальный тромбоз всей глубокой венозной сети верхней В. С. Савельев и соавт. (1972) выделяют стадии комн конечности.
пенсации и декомпенсации. В стадии компенсации, как II. По этиологическому признаку. Тромбозы в результате:
правило, гемодинамических нарушений не бывает.
1) инфекций;
2) травм;
3) операций;
4) родов;
5) варикозно Обычно наблюдаются как бы беспричинное повышен измененных вен;
6) аллергических состояний и обменных нарушений процессов;
7) интравазальных врожденных и прин ние температуры, боли в пояснично-крестцовой облан обретенных факторов (перегородки, диафрагмы, спайки, сти, внизу живота или в нижней конечности на атрезии);
8) экстравазальных врожденных и приобретенных стороне тромбоза. Одним из грозных осложнений факторов (сдавления венозной стенки артериями, опухолями, этого периода являются эмболии легочной артерии.
аневризмами аорты, медиастиниты).
Е. Г. Яблоков (1977) сообщает, что, по данным илео III. По клиническому течению.
1. Острый тромбофлебит. кавальной флебографии, флотирующие тромбы 2. Под острый тромбофлебит..
наиболее часто (29,9%) располагаются в нижней полой 3. Посттромбофлебитичсский синдром (ПТФС).
вене и исходят из устья левой общей подвздошной 4. Острый тромбофлебит, развивающийся на фоне ПТФС.
вены в 29,9%, а в 7,6% случаев Ч из правой подвздошн IV. По степени возникновения трофических нарушений и ной вены. Длительность стадии компенсации зависит расстройства гемоди нам и к и.
1. Легкая форма.
от локализации тромба и может продолжаться от 2. Средняя форма.
1 сут до 1 мес. Клиническая диагностика этого перин 3. Тяжелая форма.
ода сложна.
В. С. Савельев и соавт. (1972) предлагают различать В стадии декомпенсации боли резко усиливаются, острый тромбоз:
локализуются либо в паховой области, либо на медин 1. По локализации: а) тромбоз магистральных вен нижних альной поверхности бедра и в икроножных мышцах.
конечностей Ч нижний сегмент;
б) тромбоз наружной и обн Выражен резкий отек всей нижней конечности, вплоть щей подвздошной вен Ч средний сегмент;
в) тромбоз нижней до паховой складки. У некоторых больных он распрон полой вены Ч верхний сегмент.
страняется на мошонку, ягодицу и переднюю брюшн 2. По этиологическому фактору: первичный и врожденн ный. ную стенку на стороне поражения. Резко меняется 3. По клиническому течению: стадия компенсации и окраска кожи на пораженной конечности, она может стадия декомпенсации.
быть либо бледно-молочной, либо фиолетово цианотичной. Подкожные вены на бедре, особенно в Приведенные выше классификации, хотя их нельзя паховой области, и на передней стенке на стороне назвать универсальными, отражают основные этиолон поражения могут быть расширенными. По данным гические и клинические особенности болезни и могут В. С. Савельева и соавт. (1972), острые подвздошно быть использованы в повседневной практике.
бедренные венозные тромбозы могут протекать в Клиника. Клиническая картина острых тромбозов легкой, сред нетяжелой и тяжелой формах.
системы нижней полой вены зависит прежде всего от первичной локализации тромба.
Клиника острых тромбозов нижней полой вены Клиническая картина острого тромбоза глубоких достаточно яркая и характерная. На первое место вен голени довольно бедна, так как при непроходимон выступают отек нижних конечностей, половых орган сти одной или двух вен остальные глубокие вены нов, нижней половины туловища. Поверхностные вен голени остаются проходимыми и значительных расн ны передней брюшной стенки резко расширяются.
стройств гемодинамики не наступает. Наиболее часто Степень выраженности симптомов зависит от уровня возникают боли в икроножных мышцах, усиливающин тромбоза ствола нижней полой вены. Обычно выделян еся при движениях в голеностопном суставе. Частым ют тромбозы подпочечного, почечного и печеночного и важным симптомом заболевания является повышен сегментов нижней полой вены. При остром неполном ние температуры кожных покровов пораженной голен тромбозе подпочечного сегмента нижней полой вены ни за счет усиления кровотока по поверхностным болезнь вначале может протекать почти бессимптом но. Этот период очень опасен тем, что сохраненный нозного тромбоза используются с 1967 г..
венозный кровоток в тромбированной вене создает [Strandner D.]. Методы неинвазивные, основаны на благоприятные условия для возникновения эмболии эффекте Доплера. Ультразвуковой датчик, состоящий легочной артерии. Клинические признаки тромбоза из двух пьезоэлектрических кристаллов, двигается по подпочечного (дистального) сегмента нижней полой коже больного в проекции лоцируемых вен Ч вены появляются, когда нисходящий тромботический подвздошной, бедренной и др. При этом один крин процесс распространится на другую подвздошную сталл посылает ультразвуковой сигнал в ткани, а вену. При тромбозе почечного сегмента нижней полой другой принимает отраженную волну от движущейся вены, часто приводящем к смерти больных, первым крови. Частота отраженного сигнала от движущейся клиническим признаком является боль в области крови в венах изменяется в зависимости от скорости поясницы в проекции почек. Затем присоединяются ее движения. Эти звуковые сигналы можно изобран олигурия, иногда анурия с признаками уремии. Тромн зить графически. Существует ряд неинвазивных диагн боз печеночного сегмента нижней полой вены привон ностических методов, ценность которых неодинакова.
дит к развитию тяжелой клинической картины, обусн Так, А. А. Шалимов, И. И. Сухарев (1984) дают высон ловленной нарушением функции печени, портальной кую оценку импедансной окклюзионной плетизмогран гипертензией, тромбозом воротной вены, т. е. к симн фии, основанной на том, что изменение объема венозн птоматике так называемой болезни Хиари, которая ной крови в нижней конечности приводит к изменению развивается при первичном тромбозе печеночных вен. электрического сопротивления, регистрируемого гран Клиническая симптоматика при тромбозе печеночного фически.
сегмента нижней полой вены характеризуется увелин Лечение. Основным методом лечения венозных чением печени, селезенки, асцитом, выраженным расн тромбозов является консервативный. Однако даже ширением поверхностных вен передней брюшной стенн при использовании фибринолизин-гепариновой терапии ки и нижней половины грудной клетки, отекан положительный результат наблюдается лишь у 36Ч ми нижних конечностей, изменением окраски 39,7% больных [Климов В. Н., 1977]. По данным кожи, вплоть до желтухи, диспепсическими расстройн А. А. Шалимова и соавт. (1984), при этой терапии у ствами.
27% больных развилась эмболия легочной артерии со смертельным исходом. А. В. Покровский, Л. И. Кли Диагностика. Основным методом специальной диагн онер (1977) после консервативной терапии у 70Ч95% ностики остается рентгеноконтрастная флебография.
больных отметили развитие посттромботического синн Флебографические признаки тромбоза: блокада вен, дрома. Однако при оперативном лечении с летальным дефект наполнения вен, лампутация глубоких вен, исходом тромбоэмболия наблюдалась в 10 раз реже, обтекание тромба, отсутствие контрастированных ман чем при консервативном. В. С. Савельев и др. (1979) гистральных вен, окольный кровоток. По массивности считают хирургическое лечение острого тромбоза тромботического процесса различают флотирующий глубоких вен системы нижней полой вены методом окклюзионный и неокклюзионный тромбы. Свежий выбора, причем тромбэктомия является основным неорганизованный тромб на флебограмме не обтуриру методом лечения тромбоза глубоких вен, развившегон ет просвет вены, а свободно плавает в ней. Частичн ся в результате эмболии. Спорным остается вопрос о но организованный тромб суживает просвет вены, а сроках выполнения тромбэктомии, и все же, по организованный окклюзирует венозный просвет. По мнению большинства хирургов, тромбэктомия при данным А. А. Шалимова, И. И. Сухарева (1984), наин остром подвздошно-бедренном тромбозе показана чен более характерным признаком острого тромбоза, вын рез 4Ч7 дней с момента его возникновения [Савельн явленного у 62% больных, был флотирующий тромб, ев В. С. и др., 1972]. В результате тромбэктомии, при котором на флебограммах определялись интенсивн выполненной в эти сроки, у 80Ч90% больных наблюн ные пристеночные контрастированные вены с наличин даются хорошие результаты.
ем участков негомогенного распределения контрастнон го вещества. У 6,5% больных выявлен симптом окн Доступы к магистральным глубоким венам для клюзии, у 7,2%Чсимптом дефекта наполнения вен. У тромбэктомии разные и зависят от локализации тромн 20,1% было сочетание симптомов флотации и окклюн ботического процесса. При его локализации в зии вен, у 3,6%Чсимптомов окклюзии и дефекта подвздошных и бедренных венах рекомендуется прин наполнения вен. Кроме того, у 97% больных выявлено менять бедренный доступ или сочетать его с лапарото нарушение регионарного кровообращения, выражан мией [Савельев В. С. и др., 1972]. А. А. Шалимов, ющееся в замедленной эвакуации контрастного вещен И. И. Сухарев (1984) в данных ситуациях сочетают ства из вен конечностей при дозированной мышечной бедренный доступ с забрюшинным, который, по нагрузке, что косвенно свидетельствует о нарушении их мнению, позволяет лучше видеть подвздошные функции мышечного насоса и венозной системы в вены.
целом.
При хирургическом лечении острого тромбоза самон В последние годы применяются и другие высокоинн го ствола нижней полой вены всегда следует учитын формативные функциональные методы диагностики вать, что флотирующий тромб в нижней полой вене острых венозных тромбозов. К ним прежде всего является потенциальным эмболом легочной артерии и относятся радиоиндикационный метод с использован в любое время может вызвать ее тромбоэмболию.
нием меченого фибриногена. Тест считается достоверн Поэтому наличие флотирующего тромба является ным в 96% случаев. Особая его ценность заключается абсолютным показанием для хирургического лечения.
в том, что он выявляет ранние стадии тромбоза Операция при остром тромбозе ствола нижней полой [Савельев В. С. и др., 1979]. вены может быть радикальной и паллиативной.
Ультразвуковые методы диагностики острого вен При радикальной операции выполняют тромбэкто мию из нижней полой вены с восстановлением кровон тока по ней. Доступ к нижней полой вене либо забрюшинный, либо лапаротомный. Тромбэктомия производится при помощи катетера Фогерти. Первые подобные операции в нашей стране выполнил В. С. Савельев в 1964 г.
Паллиативные операции, применяемые при остром тромбозе нижней полой вены, прошли несколько этапов развитияЧот полной перевязки нижней полой вены до современных методов ее частичной окклюзии.
Перевязка нижней полой вены выполнена впервые в 1906 г. Тренделенбургом. Летальность при этой операн ции достигала 39%, поэтому в настоящее время она практически не применяется. С 60-х годов началось новое прогрессивное направление в хирургииЧ пликация нижней полой вены. Сущность операции состоит в создании в вене фильтров, сохраняющих магистральный кровоток и задерживающих продвижен ние к легочной артерии крупных эмболов. Первым эту операцию осуществил F. Spencer в 1959 г., предложив прошивать нижнюю полую вену в поперечном направн лении 3Ч4 матрацными швами с интервалом 5 мм один от другого. Позже было предложено множество модификаций этой операции (рис. 7.91). В настоящее время наиболее принятой является имплантация кава фильтра конусовидной формы, фиксирующегося к стенке вены при помощи специальных крючков. Этот фильтр, созданный L. Greenfield (1978), можно имн плантировать через яремную и бедренную вены. При его имплантации только у 5% пациентов в отдаленном периоде после операции наблюдалось развитие окклюн зии нижней полой вены.
Техника имплантации зонтичного фильтра состоит из выделения правой внутренней яремной вены, через разрез в ее стенке вводят капсулу с фильтром, которую проводят через безымянн ную верхнюю полую вену, правое предсердие в нижн нюю полую вену под рентгенологическим контрон 7.91. Схематическое изображение различных способов парн лем на уровень между IIЧIII поясничными позвонн циальной окклюзии нижней полой вены [Шалимов А. А., ками.
Сухарев И. И., 1984].
Консервативное лечение тромбоза глубоких Прошивание нижней полой вены в поперечном направлении тремя-четырьмя матрацными швами (1) или механическими вен нижних конечностей и таза преследует ту же швами с помощью аппарата УКБ-25 (2). Пликация нижней цель, что и хирургическое. Обычно консервативную полой вены при помощи наружного зажима из гладких терапию делят на активную с применением тромболи тефлоновых клемм (3);
наружного зажима с зубчатыми зирующих препаратов и пассивную с использованием клеммами (4);
сетки-фильтра, имплантируемой в просвет нижней полой вены (5);
зонтичного кава-фильра (6);
стальн антикоагулянтов прямого и непрямого действия, ной пружины с дакроновым покрытием (7);
кава-фильтра низкомолекулярных декстранов, противовоспалительн конусовидной формы со специальными крючками для фиксан ных препаратов и компрессионных повязок.
ции (8).
Результаты. Большинство авторов считают, что тромбэктомия из глубоких вен системы нижней полой вены, проведенная при помощи катетера Фогерти, дает 58Ч90% хороших и удовлетворительных непосредн операционном периоде ретромбоз развивается у 5,5% ственных результатов [Ермолаев В. Л., 1975]. В то же больных.
время другие авторы определяют неудовлетворительн При отдаленном наблюдении в сроки от 3 мес до ные результаты у 30Ч32% больных, считая их причин 6 лет хроническая венозная недостаточность нижних ной поздние сроки операции. Таким образом, успех конечностей развивается у 30,8% больных. При операн операции обратно пропорционален времени, прошедн циях парциальной окклюзии нижней полой вены с шему от начала тромбоза [Сепп Э. И. и др., 1977]. По целью профилактики тромбоэмболии легочной артерии данным А. А. Шалимова, И. И. Сухарева (1984), наин хорошие результаты наблюдаются у 80% больных, лучшие результаты наблюдаются при тромбэктомии в послеоперационная летальность составляет 3,7%, рен первые 24Ч120 ч болезни (у 81,5% больных отмечено цидив смертельной тромбоэмболии легочной артерии полное восстановление кровообращения в конечнон достигает 1,6%, хроническая венозная недостаточн сти). При тромбэктомии из ствола нижней полой вены ность определяется у 13,3% больных [Савельев В. С.
в случае эмболических тромбозов в ближайшем после - и др., 1979].
7.13.1. ТРОМБОФЛЕБИТ ПОДКОЖНЫХ ВЕН Лечение. Большую часть больных лечат консерван СИСТЕМЫ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ тивно.
Консервативное лечение направлено на снятие бон В 1939 г. A. Ochsner и М. Debakey предложили термин лей и перифокального воспаления, предотвращение тромбофлебит для обозначения тромботического процесса развития эмболии легочной артерии. Важнейшим усн в подкожных венах, связанного с воспалительным процессом ловием лечения данной патологии являются активный венозных стенок. Данный термин привился в литературе и режим и эластическое бинтование конечности, соблюн практической медицине именно для характеристики тромбон тического процесса в подкожных венах в отличие от термина даемые с первых дней болезни. Длительное содержан тромбоз, который чаще применяется при тромбофлебитах ние таких больных в постели является ошибкой.
глубоких вен. Тромбофлебит подкожных вен является очень Крайне важна и противовоспалительная терапия.
частым заболеванием. Считается, что он может наблюдаться Обычно назначают внутрь бутадион, реопирин по у 55,9Ч69,6% больных [Аскерханов Р. П., 19731.
3 таблетки в день или 5 мл 30% раствора реопирина Этиология и патогенез. Этиология и патогенез тромбофлен бита подкожных вен практически не отличаются от таковых внутримышечно 2Ч3 раза в день в течение при тромбозе глубоких вен. Развитию тромбофлебита спон 7Ч10 дней. Эффективен венорутон (троксевазин) по собствуют в первую очередь всевозможные травмы, в том 1 капсуле в день в течение месяца. Антибиотики, как числе и операционные, инфекция, гинекологические заболен правило, не применяют. Антикоагулянты непрямого вания, новообразования. В частности, послеоперационный тромбофлебит наблюдается у 13Ч21,3% больных. Заболеван действия назначают только при осложненных формах ние чаще наблюдается у женщин в системе большой подкожн заболевания. Местно полезно применять антивоспалин ной вены бедра Ч в 30% случаев, на голени Ч в 56,4%. Малая тельные повязки с гепариновой, бутадионовой, вено подкожная вена поражается гораздо реже Ч в 5,5% случаев.
рутоновой мазями или спиртовые компрессы. Показан Основная опасность восходящего тромбофлебита большой подколенной вены Ч его распространение через сафенобед- нием к хирургическому лечению являются: 1) острый ренное соустье на бедренную вену с образованием эмболо- прогрессирующий тромбофлебит большой подкожной генного тромба. Недаром устье большой подкожной вены вены на уровне бедра;
2) острый тромбофлебит малой называют линкубатором смертельной легочной эмболии.
подкожной вены на уровне верхней трети голени;
3) острый тромбофлебит варикозно расширенных подн Клиника. Наиболее часто встречаются такие формы кожных вен бедра и верхней трети голени;
4) острый заболевания, как острый травматический тромбон тромбофлебит подкожных вен, не поддающийся конн флебит, острый тромбофлебит варикозно расширенн сервативной терапии. В нашей стране хирургическое ных вен, мигрирующий тромбофлебит.
лечение острого тромбофлебита подкожных вен начан Клиническая симптоматика травматического тромн то с 1930 г. В. А. Оппелем, который рекомендовал бофлебита характеризуется появлением плотного бон перевязывать вену выше тромба и удалять ее на всем лезненного тяжа по ходу вены в области травмы. Над протяжении вместе с тромбом. Эти хирургические областью тяжа видны выраженные воспалительные приемы по существу сохранились и выполняются в изменения: гиперемия, припухлость, болезненность.
настоящее время. После хирургического лечения Острый тромбофлебит варикозно расширенных вен, острых тромбофлебитов подкожных вен хорошие рен как правило, осложняет варикозную болезнь у 33,6Ч зультаты получены у 90% больных [Клемент А. А., 64,8% больных [Аскерханов ^Р. П., 1973]. Развитие 1976).
данного вида тромбофлебита связано также с травмой или инфекцией. Но у некоторых больных он возникан ет как бы самостоятельно в местах с выраженным варикозным расширением вен, что, очевидно, связано 7.13.2. ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРЫХ ТРОМБОЗОВ со стазом крови. Клинические признаки также довольн МАГИСТРАЛЬНЫХ ВЕН но характерны. В области ранее мягких узелков варикозно расширенных вен появляется плотный бон Венозная гангрена считается крайне тяжелым и редко лезненный тяж или инфильтрат, кожа над. которым встречающимся осложнением острого подвздошно гиперемирована, уплотнена. Клиническая картина мигн бедренного тромбоза. Впервые венозную гангрену описал рирующего тромбофлебита также достаточно харакн Lee в 1834 г. За прошедшие годы эта патология имела множество названий: голубой флебит, псевдоэмболичен терна: обычно внезапно по ходу подкожных вен, чаще ский флебит, венозная гангрена, массивный венозный вен нижних конечностей, появляются небольшие упн тромбоз, лишемизирующий тромбоз. Однако наиболее расн лотнения длиной 2Ч3 см, овальной формы, болезненн пространенным в литературе является термин синяя флег ные, с признаками воспаления кожи над ними. Конечн мазия (phlegmasia caerulea dolens), предложенный в 1938 г.
R. Gregoire. Практически до сих пор ряд авторов рассматрин ности могут поражаться поочередно.
вают синюю флегмазию как одну из клинических форм Наблюдаются и другие более редкие формы острых подвздошно-бедренного венозного тромбоза. Но на основан тромбозов поверхностных вен. Это прежде всего нии патогенетических особенностей данную патологию пран вильнее отнести не к форме или стадии острою подвздошно острый тромбофлебит подкожных вен передней грудн бедренного тромбоза, а к его осложнению, т. е. точно так ной стенки и молочной железы Ч болезнь Мондора, же, как и эмболию легочной артерии.
впервые описавшего данную патологию в 1939 г. Она встречается редко, причины ее появления связывают Частота и этиология. По данным различных автон с опухолями органов грудной полости, молочной ров, синяя флегмазия встречается в 1,7Ч15,7% случан железы, инфекциями, травмами. Болезнь Мондора ев острых венозных тромбозов глубоких вен нижних поражает чаще женщин молодого и среднего возраста конечностей и таза. И. И. Сухарев (1977) наблюдал и клинически проявляется образованием плотных бон данную патологию у 8,2% больных с тромбозом лезненных тяжей с перифокальным воспалением в системы нижней полой вены. В основе венозной надчревной области и по реберному краю, а также на гангрены лежит тотальная окклюзия как магистральн переднелатеральной области молочных желез.
ных, так и коллатеральных путей венозного оттока из пораженной конечности. При тяжелых формах острон тканей пораженной конечности появляются на 3Ч7-й го подвздошно-бедренного венозного тромбоза некон день заболевания. Чаще наблюдается влажная гангрен торые коллатеральные пути сохраняются. Это и являн на, реже Ч сухая. Наиболее часто поражаются стопа и ется основным отличием данной патологии от венозной пальцы стоп, реже Ч голень и очень редкоЧбедро.
гангрены или синей флегмазии. Чаще венозная гангрена Иногда наблюдается поверхностная очаговая гангн встречается у пациентов 40Ч70 лет. рена.
По сводным статистическим данным В. С. Савельн ева и соавт. (1972), гангрена развивается у 62% Одним из факторов, предрасполагающих к развитию тромбоза, осложненного венозной гангреной, могут быть подобных больных. А. А. Шалимов и И. И. Сухан злокачественные заболевания у этих больных. В других рев (1984) наблюдали гангренозные изменения у случаях синяя флегмазия наблюдается после операций, 13,4% больных синей флегмазией. Венозная гангрен родов, травм, инфекций. По данным А. А. Шалимова и на часто сопровождается артериальной недостаточн И. И. Сухарева (1984), причиной развития синей флегмазии у 33,3% больных были гинекологические операции, у 26,3% Ч ностью.
роды, у 20% Ч хирургические операции и у 20,4% Ч Лечение. Лечение синей флегмазии расценивается новообразования.
всеми авторами как весьма трудное, зависящее от его своевременности и радикальности. Так, J. Alemany, L. Helmin (1977) считают тотальную тромбэктомию Патологическая физиология. В основе патофизиолон методом выбора. В свою очередь Фогерти, выполняя гических изменений при синей флегмазии лежит тон тромбэктомию, сочетает ее с пликацией нижней полой тальный тромбоз магистральных глубоких вен нижних вены. Г. Л. Ратнер, И. И. Стрельников (1970) выполн конечностей и таза и основных коллатеральных путей няют ампутацию конечности при синей флегмазии для оттока венозной крови, вследствие чего резко повын спасения жизни больного, А. А. Шалимов, И. И. Сун шается гидростатическое давление в капиллярной вен нозной сети, уровень ею превышает коллоидно- харев (1984) считают, что в комплекс лечения синей флегмазии должны быть включены терапевтические и осмотическое давление, и происходит фильтрация хирургические методы. Консервативное лечение слен плазмы крови в интерстициальное пространство. Дан дует проводить в порядке неотложной помощи;
хирурн лее изменяется или исчезает систолический градиент гическое лечение при данной патологии абсолютно между артериальной и венозной системами. Если показано всем больным. Авторы, имеющие опыт в венозное давление повышается в среднем в 10 раз, то лечении венозной гангрены [Савельев В. С. и др., сокращается артериальный приток и прекращается 1972], считают, что при наличии признаков начинан капиллярный кровоток. Жидкость накапливается в ющейся венозной гангрены (поверхностные некрозы, тканях, что ведет к повышению тканевого давления и нарушение питания и иннервация дистальных отделов уменьшению трансмурального давления. В последун конечности) тромбэктомия не показана, поскольку она ющем развивается коллапс артериального колена кан не избавляет от тромбоза венозные капилляры, вену пилляра.
лы и мелкие вены, следовательно, не восстанавливает При нарушении внутриартериального давления нан венозный отток. При наличии напряженного отека рушается и лимфообразование. При переходе большон показана фасциотомия.
го количества плазмы крови в интерстициальное прон странство происходит депонирование крови, резко Консервативное лечение заключается в придании сокращается объем циркулирующей крови, что в свою конечности возвышенного положения, местной гипон очередь приводит к гиповолемическому шоку у 20Ч термии, выведении больного из шока, улучшении 30% больных. В пораженной конечности при синей микроциркуляции путем введения одного из препаран флегмазии может накопиться до 4Ч5 л жидкости. По тов декстрана. Если эти мероприятия по выведению данным Т. Fogarty (1963), при синей флегмазии у больного из шока не дают эффекта, показана ампутан 40,8% больных наблюдается тромбоэмболия легочной ция конечности. В случае относительно удовлетворин артерии, которая у 6,8% заканчивается смертью.
тельного состояния больного ампутация при венозной гангрене показана лишь после появления демаркационн Клиника. Клиническая картина венозной гангрены ной линии.
обычно складывается из симптомов тяжелой формы острого подвздошно-бедренного венозного тромбоза с Результаты лечения. По данным ряда авторов [На наличием некротических изменений в различных, чан imovici H., 1962], летальный исход наступает у 17% ще дистальных, отделах нижней конечности. Общее больных еще до появления признаков некроза конечн состояние больных, как правило, тяжелое. Наиболее ности. В случае развившейся гангрены летальность распространенными симптомами являются цианоз, составляет 62%. При лечении синей флегмазии антин отеки, боль, гангрена дистальных отделов конечности. коагулянтами гангрена развивается у 73% больных, Цианоз Ч характерный и наиболее постоянный призн 43% из которых необходима ампутация, у 30% настун нак венозной гангрены. Обычно цвет кожных покрон пает смерть.
вов пораженной конечности может варьировать от В то же время отечественные хирурги приводят красно- или багрово-синего до темно-синего. Отеки более оптимистичные данные. Так, А. А. Шалимов и нижних конечностей также бывают резко выраженнын И. И. Сухарев (1984) успешно выполнили радикальн ми, распространяются на мошонку, ягодицы, передн ную тромбэктомию у 13 из 15 больных, поступивших нюю брюшную стенку. Отек может сопровождаться в первые 7 сут болезни, сохранив больным не только различного рода серозно-геморрагическими высыпанин жизнь, но и конечность;
2 больным пришлось выполн ями. Боли интенсивные, мучительные, наблюдаются нить ампутацию конечности на уровне бедра, впоследн почти у всех больных, причем у большинства из них ствии один из них, поступивший на 16-е сутки болезн боли появляются остро. Некротические изменения ни, умер от интоксикации.
Клиника. Клиническая картина эмболии легочной 7.13.3. ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНЫХ АРТЕРИЙ артерии разнообразна, что и создает большие диагнон стические трудности. По данным В. С. Савельева и Впервые тромбоэмболию легочной артерии в сочетан Е. Г. Яблокова (1982), у 60% больных эмболия легочн нии с инфарктом легкого описал J. Cruveilhier (1829), а ной артерии возникает раньше, чем проявляются геморрагический инфаркт легкого под названием лен клинические признаки тромбоза. Каких-либо специфин гочная апоплексия Ч R. Laennec в 1919 г.
ческих клинических признаков для эмболии легочной Частота и этиология. Тромбоэмболия легочной артен артерии не существует. В ряде случаев она вообще рии как причина смерти, по данным различных автон протекает бессимптомно. Поэтому при клинической ров, составляет 2Ч15% [Савельев В. С. и др., 1979;
диагностике данного заболевания следует ориентирон Шалимов А. А., Сухарев И. И., 1984;
Gray F., 1979]. В ваться на совокупность симптомов. Так, В. С. Савельн США от тромбоэмболии легочной артерии ежегодно ев, Е. Г. Яблоков, А. И. Кириенко (1979) выделяют умирает 200 000 человек [Dalen J., Alpert J., 1975].
следующие наиболее характерные синдромы: легоч Основным источником эмболии легочной артерии являютн но-плевральный, кардиальный и церебральн ся тромбоз глубоких вен конечностей, правых отделов ный. Легочно-плевральный синдром характеризуется сердца, легочной артерии, а также септические и жировые в первую очередь одышкой, которая, очевидно, связан эмболы. В. С. Савельев и соавт. (1979) при изучении 731 слун на с нарушением перфузии и вентиляции легких.
чая тромбоэмболии легочной артерии выявили следующие источники эмболизации: система верхней полой вены Ч 0,4%;
Исключение составляют лишь одышка и цианоз, правые отделы сердцаЧ10,4% и система нижней полой являющиеся ранним признаком эмболии. Цианоз лица, вены Ч 84,5%. Эти же авторы считают, что по локализации шеи и верхней половины туловища является характерн эмболия мелких ветвей легочной артерии наблюдается в ным симптомом массивной эмболии и наблюдается у 27,1%, долевых и сегментарных ветвей Ч в 17,1% и массивная эмболия ствола и главных ветвей Ч в 55,8% случаев. 44,4Ч75% больных [Мазаев П. К., Куницын Д. В., 1973;
Шалимов А. А., Сухарев И. И., 1984]. Боли Ч Причем эмболия мелких ветвей, как правило, не также частый симптом тромбоэмболии легочной артен вызывает смертельного исхода, эмболия сегментарн рии. По данным Н. А. Малиновского и В. А. Козлова ных и долевых ветвей была причиной смерти у (1976), они наблюдаются у 20Ч87% больных, носят 6,4 больных. Массивная же эмболия легочной артерии острый характер и локализуются в задненижних вызывает молниеносную смерть у 61,3% больных.
отделах грудной клетки. Кашель наблюдается гораздо Патологическая анатомия. В большинстве случаев реже, приблизительно у 20% больных, обычно он при патологоанатомическом обследовании в том или сопровождается выделением кровянистой мокроты.
ином отделе легочной артерии выявляется тромб.
Иногда удается обнаружить его остаток в каком-либо Физикальные данные при легочно-плевральном синн венозном сегменте Ч истинный Источник эмболии. К дромеЧ притупление перкуторного звука при инн эмбологенным формам тромбоза обычно относят флон фарктной пневмонии или плевральном выпоте, влажн тирующий (плавающий) тромб. Он имеет одну точку ные хрипы в легком и шум трения плевры Ч обычно фиксации в дистальном отделе, а остальная, большая, непостоянные и появляются достаточно поздно, на часть тромба свободно плавает в вене и не связана с 3Ч4-е сутки, так как в основном являются следствин ее стенкой. Длина таких тромбов может достигать ем развития инфаркта легкого. Кардиальный синдром 20 см и более. Форма тромба Ч цилиндрическая, с характеризуется болью и чувством дискомфорта за закругленной верхушкой. Диаметр основания флотин грудиной, тахикардией и гипотонией, вплоть до кол рующего тромба меньше, чем свободной части, что, лаптоидного состояния. Эти симптомы большинство собственно, и придает тромбу подвижность. авторов объясняют коронарной недостаточностью и повышением давления в легочной артерии. Абдомин Патологическая физиология. В основе патофизиолон нальный синдром встречается реже и не является гических изменений при эмболии легочной артерии типичным для эмболии легочной артерии. Он характен лежит обтурация (эмболом или тромбом) легочной ризуется болями в верхней правой половине живота и, артерии с развитием гипоксемии и легочной артерин очевидно, зависит от раздражения правого купола альной гипертензии. В результате этого происходит диафрагмы при плевральном выпоте или от растяжен перегрузка правой половины сердца с исходом в ния глиссоновой капсулы печени при развитии право острую или подострую правожелудочковую недостан желудочковой недостаточности. Церебральный точность. Патофизиологической основой инфаркта синдром характеризуется потерей сознания, гемипле легкого является также обтурация легочной артерии и гией и судорожными явлениями. Он наблюдается ее мелких ветвей при отсутствии выраженного коллан чаще у пожилых больных и зависит от гипоксии терального кровотока. В ряде случаев, очевидно, мозга. Почечный синдром (секреторная анурия) чаще инфаркт легкого развивается при обтурации бронхин наблюдается после выведения больных с эмболией альных артерий и их ветвей. В клинической практике легочной артерии из шока. Анурия, как правило, эмболия легочной артерии и ее ветвей чаще наблюдан зависит от длительной гипоксии почек, встречается ется без инфаркта легкого. А. А. Шалимов и довольно редко. Таким образом, эмболия легочной И. И. Сухарев (1984) наблюдали инфаркт легкого у артерии постоянно имеет ряд характерных симптомов, 25% больных с эмболией легочной артерии и ее но классическая клиническая картина (одышка, цин ветвей. Инфаркт легкого, как правило, развивался в аноз лица и верхней половины туловища, ангинозные среднем через 24Ч48 ч после эмболии легочной артен боли, системная гипотензия) встречается лишь у 16% рии. Спустя 7 дней начиналась его организация, котон больных. Поэтому ошибки при диагностике эмболии рая у 90% больных закончилась пневмонией, у 30% Ч мелких ветвей легочной артерии наблюдаются в 36,2% ателектазом легких, у 5Ч10% Ч абсцедированием и случаев, а при массивной эмболии Ч в 29,9%. W. Кар развитием эмпиемы плевры.
ral (1978) по степени тяжести различает четыре формы эмболии легочной артерии: I Ч скоротечная, злокачен ственная (заканчивается смертью в течение 15 мин);
II Ч смертельная (заканчивающаяся смертью от правон сторонней сердечной недостаточности в течение несн кольких часов или дней);
III Ч несмертельная с сокран щением сердечно-легочного резерва;
IV Ч несмертельная без сокращения сердечно-легочного рен зерва. Наиболее распространенной является классин фикация В. С. Савельева, Е. Г. Яблокова, А. И. Кин риенко (1979). Авторы в зависимости от объема и тяжести поражения легочной артерии делят тромбоэмн болии на 3 группы: I Ч массивная эмболия ствола и главных ветвей легочной артерии;
II Ч субмассивная эмболия долевых и более мелких ветвей легочной артерии;
которая по объему поражения, т. е. по степени перфузии, соответствует массивной;
III Ч эмболия ветвей легочной артерии (долевых, сегменн тарных и более мелких). Данная классификация в каждом конкретном случае определяет тактику лечен ния больных.
Диагностика. Обычно при тромбоэмболии и инфарн 7.92. Ангиопульмонограмма при тромбоэмболии легочной кте легкого наблюдается ряд типичных рентгенологин артерии. Дефекты наполнения в верхнедолевой ветви правой ческих признаков. Характерно для инфаркта легкого легочной артерии и нижнедолевойЧлевой легочной артерии расширение корня легкого и обеднение сосудистого при тромбоэмболии [Савельев В. С. и др., 1979].
рисунка на всем протяжении легочного поля в зоне разветвления затромбированных артерий Ч симптом Вестермарка [Westermark N., 1958]. Этот симптом, по мнению Н. П. Мазаева, Д. В. Куницына (1979), нан блюдается в 16,5% случаев, а изменение корня легкон го на стороне поражения Ч в 78% случаев. Патологин ческие тени в легких некоторые авторы считают наиболее патогномоничными и постоянными признакан ми инфаркта легкого. Это, например, широко извен стная тень треугольной формы;
однако при инфаркте она может выглядеть различно: от дисковидных атен лектазов Флейшнера до довольно больших затемнен ний. Плевральный выпот часто сопровождает инфаркт легкого и находится в костодиафрагмальном синусе.
Это так называемый медиастинальный плеврит, хотя жидкость может располагаться и в междолевой борозн де при интерлобарном плеврите. Высокое стояние купола диафрагмы и ограничение ее подвижности Ч также характерный признак тромбоэмболии легочной артерии.
По данным В. С. Савельева и соавт. (1979), наибон лее достоверные признаки тромбоэмболии легочной артерии на ЭКГ отмечены у 14% больных. К ним относятся синдром Мак-Джина Ч Уайта (5,1%), остро возникшая блокада правой ножки предсердно 7.93. Ангиопульмонограмма при тромбоэмболии легочной желудочкового пучка (5,1%), перегрузка правого предн артерии. Ампутация долевых и сегментарных ветвей сердия (3,8%).
правой и левой легочных артерий [Савельев В. С. и др., Ангиопульмонография является одним из самых 1979].
информативных методов диагностики тромбоэмболии легочной артерии. К наиболее достоверным прямым признакам эмболии относится дефект наполнения в этого уровня Ч обнаруживается в долевых и сегменн тех или иных ветвях легочной артерии. Центральный тарных ветвях (рис. 7.93). Косвенные агиографичен дефект наполнения характерен для свежего эмбола, ские признакиЧрасширение ствола и главных ветвей краевойЧдля старого эмбола, спаянного с сосудистой легочной артерии, клиновидное сужение мелких сосун стенкой (рис. 7.92). О давности поражения также дов, неравномерность их контрастирования, задержка свидетельствует извитость легочных сосудов, изъ- контрастного вещества в артериях, запаздывание вен еденность их контуров. Другой прямой признак эмбон нозной фазы контрастирования. К симптомам следует лии легочной артерииЧлампутация ветвей легочной относиться сдержанно, так как они могут выявляться артерии с зоной отсутствия контрастрирования ниже и при другой патологии.
В 1956 г. P. Marion, К. Estanove предложили метод эмболэктомии через ветви легочной артерии. Операн ция выполняется из левосторонней переднебоковой торакотомии по третьему межреберью или правостон ронней по четвертому межреберью. Внутриперикарди ально выделяется правая легочная артерия и внепери кардиально Ч левая легочная артерия. Далее выделян ются долевые ветви, и кровообращение во всех сосудах прекращается путем наложения и затягивания турникетов. Эмболэктомия осуществляется через прон дольный или косой разрез, произведенный на правой или левой легочной артерии. В 1959 г. К. Vosschulte и Н. Stiller предложили производить эмболэктомию из легочной артерии в условиях временного пережатия полых вен. Это позволяло избежать дилатации правон го желудочка и провести операцию под контролем зрения.
Операцию выполняют из срединной стернотомии. Подвон дят турникеты под полые вены и пережимают их. Вскрыван и удаляют эмболы.
7.94. Сканограмма легких при тромбоэмболии легочной арнют легочный ствол продольно области разреза на Зажимом производят краевое отжатие легочном терии. Зоны снижения радиоактивности слева при эмболии стволе и восстанавливают кровообращение. Ушивают разрез ветвей легочной артерии (Савельев В. С. и др., 1979].
на легочном стволе. Операцию заканчивают обычным путем.
Из-за ограниченности допустимого времени выклюн При измерении давления в легочной артерии и чения сердца из кровообращения в последнее время правых полостях сердца выявлено его увеличение у эта операция выполняется в условиях И К (рис. 7.95).
большинства больных. Величина систолического давн Проведение операции в условиях ИК позволяет избен ления в легочной артерии и правом желудочке колебн жать дилатации правого желудочка, нормализовать лется в широких пределах Ч от 35 до 80 мм. рт. ст.
центральную гемодинамику и сердечный выброс, восн Диастолическое давление повышено незначительно.
становить и нормализовать напряжение артериальной Метод инфузионного сканирования легких менее крови кислородом, исключить гипоперфузию жизненн травматичен и проще, чем ангиопульмонография, он но важных органов, нормализовать метаболизм в позволяет оценить состояние легочного кровотока.
тканях организма и, наконец, сама операция может Обычно при зондировании ветвей легочной артерии на быть выполнена в оптимальных условиях с удалением перфузионной сканограмме видны очаги неравномерн всех тромбов.
ного распределения радиоактивности, чаще имеющие Торакотомию производят после канюлирования бедренной двустороннюю локализацию. Радиоактивность неизмен артерии и вены и начала ИК. Затем канюлируют полые вены ненных отделов легких бывает выше, чем в норме, за и переходят на полное ИК. Легочный ствол окклюзируют счет неперфузируемых участков, т. е. эмболия легочн турникетом и через продольный разрез в нем производят ной артерии и ее ветвей на сканограммах характеризун удаление эмболов отсосом, массажем легких и т. д.
ется снижением радиоактивности или образования немых зон (рис. 7.94).
Продолжается также разработка методов трансвен Опыт хирургическою лечения тромбоэмболии лен нозной эмболэктомии. Для этого через бедренную гочной артерии небольшой. В 1907 г. впервые "в мире вену в легочный ствол и легочные артерии под эмболэктомию из легочной артерии выполнил контролем экрана проводят катетер с двойным просвен Ф. Тренделенбург. Впервые в нашей стране операцию том, баллончиком и чашечным устройством на конце.
по методу Тренделенбурга сделал Н. Н. Малиновский Эмболэктомия осуществляется всасыванием эмбола в (1967). чашечку и обратной тракцией катетера.
Показания к эмболэктомии из легочной артерии Консервативное лечение. Консервативные методы делят на абсолютные и относительные. Абсолютные лечения при эмболии долевых, сегментарных и субсегн показания: а) тромбоэмболия ствола и главных ветвей ментарных ветвей легочной артерии должны занять легочной артерии;
б) тромбоэмболия главных ветвей соответствующее место. Они должны быть комплекн легочной артерии (с одной и обеих сторон) при сными, включающими в себя мероприятия, направленн стойкой системной гипотензии, не поддающейся корн ные на предупреждение развития тромбоза, лизиса рекции. эмбола, на улучшение деятельности сердечнон сосудистой и дыхательной систем. Очевидно, всем Относительным показанием служит тромбоэмболия этим требованиям отвечают антикоагулянтная, тром главных ветвей легочной артерии при достаточно болитическая и неспецифическая терапия. Антикоагун стабильной гемодинамике большого круга кровообран лянтная терапия включает в себя прямые и непрямые щения и выраженной гипертензии в легочной артерии и антикоагулянты. Среди антикоагулянтов прямого дейн правых отделах сердца.
ствия наиболее употребим и эффективен гепарин.
Методы эмболэктомии. Операция Тренделенн Начальная его доза чаще всего бывает равной бурга, выполняемая с использованием внеплеврально 5000 ЕД, но при показаниях может быть увеличена до го доступа, с пережатием аорты и легочной артерии в 10 000 ЕД и даже до 20 000 ЕД. В дальнейшем в настоящее время не применяется.
течение 7Ч10 дней поддерживающая суточная доза его должна быть не менее 30 000Ч40 000 ЕД и ввон диться внутривенно непрерывно, лучше всего в физин ологическом растворе или растворе реополиглюкина (800 мл), снижающего агрегацию эритроцитов. В посн ледние дни лечения гепарином обычно назначают непрямые антикоагулянты, дозы которых регулируют снижение индекса протромбина до 30Ч50%. При данном низком индексе протромбина постепенно через 10Ч12 дней отменяют прямые антикоагулянты, оставн ляя непрямые на многие месяцы и после выписки из стационара.
Тромболитическая терапия показана при наиболее тяжелых случаях субмассивной эмболии легочной артерии. Все имеющиеся в настоящее время тромболитические средства можно разделить на прен параты, обладающие непосредственным литическим действием (фибринолизин, аспергамин) и на активатон ры эндогенного фибринолизина (стрептаза, урокиназа, никотиновая кислота). Фибринолизин с гепарином обычно вводят внутривенно в течение 3Ч4 дней.
Многие авторы считают, что наиболее целесообразно фибринолизин вводить непосредственно в область 7.95. Схематическое изображение эмболэктомии из легочн локализации тромба.
ной артерии в условиях искусственного кровообращения.
Суточная доза фибринолизина составляет 80 000Ч 100 000 ЕД, причем гепарин добавляют из расчета 5000 ЕД на 10 000 ЕД фибринолизина. Через 4Ч5 ч няют в зависимости от состояния сердечно-сосудистой после окончания введения фибринолизина назначают и легочной систем организма. На основании всех * гепарин на 7Ч10 дней. Его суточная доза должна приведенных выше данных комплексность терапии быть не менее 30 000Ч40 000 ЕД. Однако наибольшим эмболии легочной артерии не вызывает сомнений, тем литическим действием при эмболии легочной артерии более что даже при правильном и всестороннем обладают активаторы эндогенного фибринолизина Ч лечении у 43% больных, благополучно перенесших стрептокиназа (стрептаза) и урокиназа. Тромболитиче тромбоэмболию легочной артерии, существует вероятн ский эффект этих препаратов более выражен при ность ее повторения.
раннем применении. В первые несколько суток заболен вания тромболитический эффект наблюдается у 75% больных. Препарат может.быть введен как внутривенн 7.14. ХРОНИЧЕСКАЯ ВЕНОЗНАЯ но, так и регионарно в легочную артерию. Обычно после восстановления стабильного кровообращения НЕДОСТАТОЧНОСТЬ НИЖНИХ назначают капельное введение стрептокиназы или КОНЕЧНОСТЕЙ стрептазы в течение 1Ч3 сут. Предварительно в течение 30 мин вводится пробная доза (250 000Ч Хроническую венозную недостаточность нижних кон 750 000 ЕД). Постоянно поддерживающей дозой являн нечностей вызывают в основном два заболевания Ч ется 100 000 ЕД/ч. После курса стрептокиназы в течен варикозное расширение вен нижних конечностей и ние 7Ч10 дней вводят гепарин в суточной дозе не посттромбофлебитический синдром нижних конечнон менее 30 000Ч40 000 ЕД, а затем в течение 1 мес и стей и таза. Другие заболевания Ч врожденные ангио более Ч непрямые антикоагулянты. Положительный дисплазии и повреждения вен, которые могут сопрон эффект от введения стрептокиназы отмечают в 73Ч вождаться хронической венозной недостаточностью 76% случаев;
летальность снижается на 7Ч9% [На нижних конечностей,Ч описаны в соответствующих традзеД. А., 1975;
В.С.Савельев и др., 1979;
главах.
А. А. Шалимов и др., 1984]. Однако, по данным тех же авторов, наряду с положительным действием 7.14.1. ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН стрептокиназа в 50Ч72% случаев вызывает кровотен НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ чение.
Другим эффективным препаратом тромболитическо- Варикозным расширением вен называется их необран го действия является урокиназа, которая значительно тимое расширение и удлинение, наступающее в рен легче переносится больным, чем стрептокиназа. Урон зультате грубых патологических изменений венозных киназа, как правило, вводится регионарно в легочную стенок и клапанного аппарата. В организме человека артерию через катетер. Пробная доза составляет подобное варикозное расширение вен может наблюн 50 000Ч100 000 IE, поддерживающая доза Ч 40 000 IE даться в любой области, но чаще ему подвергаются и обычно вводится в течение 8Ч24 ч. Урокиназу поверхностные вены нижних конечностей. По данным целесообразно вводить вместе с гепарином. массовых обследований населения [Червяков И. В., 1958;
Мамаматаврашвили Д. Г., 1964], варикозное расн Неспецифическая терапия включает в себя комплекс мероприятий и препаратов, которые приме- ширение вен нижних конечностей встречается у 9Ч22% всех обследованных. Наиболее выраженное вод. ст. и более. Повышение венозного давления в поверхностных венах ведет к дальнейшему раскрытию клиническое проявление болезни наблюдается преимун физиологически неактивных артериовенозных прека щественно у лиц 25Ч55-летнего возраста.
пиллярных анастомозов, через которые происходит Этиология и патогенез. Этиология и патогенез варикозного сброс артериальной крови в вены, что в свою очередь расширения поверхностных вен нижних конечностей до еще более повышает венозное давление. В положении настоящего времени полностью не раскрыты. Однако почти всеми авторами признается влияние ряда факторов: неустойн стоя и при ходьбе у этих больных возникает нарушен чивость стенок вен, выражающаяся в истончении их мышечн ние оттока крови из вен нижних конечностей, застой ных и соединительнотканных элементов;
расстройство иннерн ее в венах в количестве до 500Ч1000 и даже 2000 мл.
вации с потерей тонуса и первичной или вторичной недостан Давление в венах голеней и стоп может быть выше точностью клапанов вен, а также повышением внутривенного давления. Некоторые авторы [Шайнис В. Н., 1958] считают артериального давления. Это приводит к затруднению возможным наследственную передачу неполноценного строн перехода крови из капилляров кожи и подкожной ения вен и их варикозного расширения. Кострамов И. А.
клетчатки в венулы и вены с развитием стаза в (1951) отмечает появление врожденной слабости соединительн артериолах и капиллярах и переходом жидкой части ной ткани всего организма, когда варикозное расширение вен крови в ткани, кожу и в подкожную клетчатку с нижних конечностей сочетается с грыжами, геморроем, плоскостопием. Третьи авторы большое значение в этиолон последующим развитием трофических изменений на гии варикозного расширения вен нижних конечностей придан голенях и стопах.
ют эндокринному фактору. Как уже отмечалось выше, женщины в зрелом возрасте гораздо чаще имеют первичное Клиника. Клиническая картина варикозного расшин варикозное расширение вен нижних конечностей, чем мужчин рения вен нижних конечностей различна и зависит ны. Это объясняется анатомическими и функциональными главным образом от стадии заболевания. Выделяют особенностями женского организма: более широкий таз у две стадии варикозного расширения поверхностных женщин с большим перегибом вен конечностей при впадении их в тазовые вены, переполнение тазовых вен кровью во вен нижних конечностей: стадию компенсации время менструации. Тонкостенные вены у женщин имеют (А, Б) и стадию декомпенсации (без трофичен слабую опору со стороны окружающих мягких тканей, что ских нарушений, с трофическими нарушениями) [Сан ведет к более частому заболеванию женщин. Основным вельев В. С. и др., 1972]. В стадии компенсации, котон фактором является беременность и особенно частая беременн рая может длиться годами и десятилетиями, больные ность с коротким интервалом.
обычно не предъявляют жалоб или же их жалобы незначительны и сводятся к ощущению тяжести и Патологическая анатомия. Варикозному расширен полноты в ногах, иногда ноющих болей, судорожных нию подвергаются преимущественно подкожные вены сокращений мышц ночью. У некоторых больных нижних конечностей, входящие в систему большой после длительной ходьбы появляется пастозность на подкожной вены. Очень редко варикозному расширен внутренней поверхности нижней трети голени. Стадия нию подвергаются ветви малой подкожной вены. В декомпенсации при соответствующем лечении может начале болезни происходят гипертрофия и новообран продолжаться довольно длительно, не переходя в зование клеточных элементов, что приводит к значин фазу осложнений. Фаза осложнений всегда характерин тельному утолщению венозной стенки. В дальнейшем зуется выраженной хронической венозной недостаточн параллельно с гипертрофией мышечных элементов ностью. Быстро нарастают отеки, усиливается кожн происходит их гибель с последующим размножением ный зуд, лишая больных покоя и сна, на коже голени соединительных клеток. Растяжение венозной стенки, появляются трофические расстройства, выпадают вон возникающее в результате гибели мышечных клеток лосы, развивается экзема или возникают язвы. Подн подкожных вен, стимулирует продуцирование коллаге кожная клетчатка индурируется, присоединяются новых волокон фибробластами. Нервные элементы, тромбофлебиты, лимфангоиты, возникают кровотечен расположенные в стенке вены, вовлекаются в процесс ния из лопнувшей вены, реже присоединяется слонон вторично и создают новый отрицательный фактор, вость с частыми рецидивами рожистого воспаления.
приводящий к потере функции гладкой мускулатуры венозной стенки Ч атонии. Стенка варикозной вены Диагностика. Начинать исследование больного необн резко утолщается, но это утолщение неравномерно и ходимо с осмотра пораженной конечности. При этом чередуется со значительным истончением стенки в следует обращать особое внимание на состояние кожн отдельных местах. Вена удлиняется, делается извилин ных покровов, степень их трофических изменений, стой, в ней образуются множественные выпячивания, определять разность в объеме конечностей, измерять достигающие иногда диаметра 2Ч3 см. Кроме того, у кожную температуру. Особое внимание следует уден подавляющего большинства больных (85%) с варикозн лять варикозным венам, их расположению, калибру, ным расширением вен нижних конечностей имеется степени извитости, напряженности. Определение фунн выраженная недостаточность клапанов по всему ствон кциональной способности клапанного аппарата поверн лу большой подкожной вены.
хностных и перфорантных вен, а также проходимость глубоких вен проводится с использованием классичен Патологическая физиология. Давление в венах нижн ских функциональных проб. Для выявления клапанной них конечностей значительно изменяется с измененин недостаточности поверхностных вен чаще используетн ем положения тела при движении. В начальных ся проба БродиЧТрояноваЧТренделенбурга. Для стадиях расширения вен, когда отсутствуют признаки выявления несостоятельности перфорантных вен наин недостаточности клапанов, венозное давление, опреден более демонстративными являются проба Претта и ляемое при вертикальном положении больного, соотн трехжгутовая проба БарроуЧКупера Ч Шейниса.
ветствует нормальным цифрам Ч 75Ч120 мм вод. ст.
Среди проб, выявляющих проходимость и функцин При дальнейшем течении болезни и особенно при ональное состояние глубоких вен, наиболее известна наличии признаков клапанной недостаточности давлен проба Мэйо Ч Претта или проба Дельбе Ч Пертеса.
ние в варикозных венах возрастает до 500Ч800 мм Особую диагностическую ценность представляет рент кровоток не только в поверхностных венах, но и в геноконтрастное исследование венЧфлебография.
глубокой и межуточной системах. Таким больным Лечение. Операция показана в тех случаях, когда показана операция Линтона, включающая в себя первичный варикоз сопровождается хронической вен полное иссечение большой и малой подкожной вари нозной недостаточностью, и при явлениях расстройн козно расширенных вен тем или иным способом (чаще ства кровообращения в нижних конечностях с присон всего по методу Бебкока), широкое вскрытие апоневн единением к варикозу различных осложнений Ч экзем, роза на медиальной или задней поверхности голени, дерматита, язв, тромбофлебита варикозных узлов.
перевязку и рассечение перфорантных вен под апоневн Существующие способы лечения варикозного расшин розом и в ряде случаев дупликаторное восстановление рения вен нижних конечностей можно разделить на целостности апоневроза. В 1955 г. чешские хирурги 4 группы: I) консервативные;
2) склерозирующие П. Фирт и Л. Гейгал начинают применять разработанн (инъекционные);
3) хирургические;
4) комбинированн ный ими новый метод эндоваскулярной электрокоагун ные.
ляции варикозных вен нижних конечностей. Этот метод в настоящее время нашел ряд сторонников, Консервативные методы лечения варикозных вен которые, постоянно усовершенствуя его, получают нижних конечностей малоперспективны и по существу хорошие непосредственные и отдаленные результаты.
сводятся к компрессионной терапии, достигаемой пон После операции больного укладывают в постель с стоянным ношением эластических чулок и бинтов.
приподнятым ножным концом на 15Ч20;
головной Естественно, что какого-либо излечения при этом не конец кровати должен находиться в горизонтальном наступает. Поэтому консервативную терапию следует положении. Сразу после операции разрешается двин рекомендовать только тем больным, для которых гать ногами, а на следующий день больной может оперативное лечение противопоказано.
начать ходить. С первых дней после операции необхон В последние годы в нашей стране и за рубежом димо тугое бинтование ног эластическими бинтами, стала широко применяться склерозирующая терапия, которые больной должен носить не менее 2 мес после основанная на том, что некоторые вещества, введенн операции.
ные в просвет вены, вызывают деструкцию интимы и коагуляцию крови с последующим развитием склероза Результаты. В ближайшем послеоперационном перин стенки сосуда и облитерацией его просвета. Склероте- оде у больных, перенесших операцию по поводу рапия завоевывает широкое поле применения. Попун варикозного расширения вен нижних конечностей, лярность этого метода лечения объясняется, с одной наиболее серьезными осложнениями следует считать стороны, его простотой, возможностью осуществлен возникновение тромбоза и тромбофлебита глубоких ния в поликлинических условиях, неплохим косметин вен. Рецидивы варикозного расширения вен нижних ческим эффектом и, с другой стороны Ч появлением конечностей после современных радикальных операн новых надежных специальных склерозирующих вен ций возникают относительно редко. Большинство ществ типа Тромбовар и Склеровен. Склерозирун авторов отмечают рецидивы в 8Ч10% случаев.
ющая терапия может применяться как самостоятельн ный метод только по строгим показаниям при начальн ных формах варикозного расширения вен нижних 7.14.2. ПОСТТРОМБОФЛЕБИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ конечностей.
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ТАЗА Наибольшее распространение в настоящее время имеют оперативные способы лечения. К операции Этиология. В 95% случаев хроническую венозную непроходин мость обусловливают острые тромбофлебиты. Они перехон предъявляется следующее требование Ч она должна дят в свою дальнейшую стадию развития или стадию полностью ликвидировать обратный ток крови в систен осложнений, вызывая хроническую непроходимость магин му большой или малой подкожной вен из подвздошной стральных вен с образованием так называемой хронической или бедренной вен, ликвидировать ток. крови из недостаточности и развитием ПТФС. Наиболее частой его локализацией является система нижней полой вены, но и в глубоких вен в подкожные вены через перфорантные различных отделах этой венозной системы он также имеет вены с пораженными клапанами и, наконец, обеспен лизлюбленные локализации, сочетающиеся с хронической чить отток крови из нижних конечностей, в основном венозной непроходимостью этих венозных стволов. По нан по глубоким венам. Подобная операция должна быть шим данным (Л. И. Клионер), больные с поражением систен радикальной и предусматривает полное иссечение ва- мы нижней полой вены и наиболее часто встречающимися локализациями ПТФС делятся на три группы. Наибольшую рикозно измененных подкожных вен с их нефункци группу составляют больные с поражением глубоких вен онирующим клапанным аппаратом, вплоть до места их нижних конечностей, на втором месте Ч больные с хроничен впадения в бедренную или подколенную вену, а также ской непроходимостью илеофеморального сегмента и на пересечения всех перфорантных вен, имеющих несон третьем Ч больные с хронической непроходимостью отдельн ных сегментов или всего ствола самой нижней полой вены.
стоятельные клапаны. Поэтому хирурги при оперативн Патогенез и гемодинамика. При ПТФС наблюдается ряд ном лечении используют комплекс из нескольких особенностей патогенеза и гемодинамики. Хорошо известно, оперативных вмешательств. Наиболее часто применян что в нормальных условиях основной отток венозной крови ют операцию Троянова Ч Тренделенбурга в сочетании (85Ч90%) происходит через глубокие вены нижней конечнон сти. Часть крови в глубокую венозную систему поступает из с операцией Бебкока или Моделунга и лигатурными подкожных вен через перфорантные вены. Они имеют методами или операцию Бебкока в сочетании с инъекн клапаны, часто одиночные, расположенные как раз на месте ционным склерозирующим лечением в послеоперацин впадения перфорантной вены в глубокую полую вену. Эти онном периоде.
клапаны в обычных условиях пропускают кровь только в одну сторону Ч от поверхностных вен в глубокие. При При трофических расстройствах и язвенных осложн возникновении острого тромбоза участка глубокой венозной нениях для ликвидации у больных хронической венозн системы отток крови из пораженной конечности грубо извращается. Ввиду того что отток венозной крови уже не ной недостаточности необходимо корригировать сокращении икроножных мышц струя крови выталкивается из нижней конечности, при их расслаблении Ч возвращается обратно, так как клапанный аппарат как поверхностных, так и глубоких вен значительно изменен. Кровоток как бы баллотирует в поверхностных и глубоких венах конечности (рис. 7.97). В этот период у ряда больных варикозно измен ненные подкожные вены с разрушенным клапанным аппаран том только усугубляют явления венозного застоя. Они полностью теряют свою компенсаторную роль, создают порочный круг, усугубляющий хроническую венозную недон статочность конечности. И несмотря на то что реканализо ванные глубокие вены также лишены клапанного аппарата и функционируют как полые ригидные трубки, направление основного кровотока через них, создаваемого даже искусн ственным, оперативным путем, значительно уменьшает явлен ния венозной недостаточности конечности, в какой-то степен ни приближает венозный кровоток к физиологическому (рис. 7.98).
Клиника. Основной контингент больных с преимун щественным поражением глубоких вен нижних конечн ностей составляют лица молодого и среднего возраста от 20 до 50 лет. Что касается распределения больных по полу, то большинство авторов считают, что у женщин ПТФС развивается чаще, чем у мужчин. Это объясняется более частым возникновением у женщин 7. 7.96 7. острых тромбофлебитов, связанных с родами, абортан ми. Наиболее типичный симптомокомплекс складыван 7.%. Схема венозного кровообращения при тромбозе глубон ется из боли, отека, вторичного варикозного расширен ких вен.
ния подкожных вен на голени и бедре, пигментации и Кровоток извращен Ч венозная кровь дистальнее места тромбоза оттекает из глубокой венозной сети по перфо- истончения кожных покровов, индурации подкожной рантным венам в поверхностные вены.
клетчатки, дерматита и изъязвлений на голени. По мнению И. М. Тальмана (1961), на долю больных с 7.97. Схема венозного кровообращения при реканализации ПТФС приходится 60% всех язв голени. Хорошие глубоких вен голени.
Pages: | 1 | ... | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | Книги, научные публикации