Книги, научные публикации Pages:     | 1 |   ...   | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 |   ...   | 25 |

ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLiB.RU СЕРДЕЧНОн СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ РУКОВОДСТВО Под редакцией В.И. БУРАКОВСКОГО Л.А.БОКЕРИЯ Москва Медицина 1989 ББК 54.5 С 32 УДК ...

-- [ Страница 18 ] --

уменьшения напряжения миокарда и повышение дон Г. Степень сужения просвета артерии:

0 Ч без сужения просвета;

ставки кислорода к ишемизированной зоне благодаря 1 Ч умеренное (до 50%);

перераспределению коронарного кровотока и устранен II Ч выраженное (до 75%);

нию спазма венечных артерий. Несмотря на сложн III Чрезкое (более 75%);

ность и недостаточную изученность фармакологичен IV Ч окклюзия.

Д. Коллатеральный кровоток: ского действия нитроглицерина, абсолютно ясно, что 1. Анастомозы между ПМЖВ и ПКА в области верхушки у большинства больных этот препарат в дозе 0,3Ч сердца.

0,6 мг под язык купирует приступ стенокардии по 2. Анастомозы между ПМЖВ и ОВ ЛКА.

меньшей мере на 30 мин. Для достижения более 3. Анастомозы между ОВ и ПКА.

стойкого и длительного эффекта в настоящее время 4. Анастомозы круга Вьессена.

5. Прочие анастомозы. используют пролонгированные нитросоединения, кон торые делятся в основном на две группы: 1) нитриты Для суммарной оценки тяжести поражения венечнон неорганические: амилнитрит, натрия нитрат и др.;

го русла удобен метод, предложенный Ю. С. Петрося 2) нитраты органические: препараты депо нитроглицен ном и Д. Г. Иоселиани (1976), учитывающий сумму рина (сустак, нитронг, тринитролонг), производные стенозирующих поражений всех основных венечных нитроглицерина (эринит, нитропентон, нитросорбид)..

артерий на разных уровнях при разных типах венечнон го кровообращения.

Оптимальные дозы препаратов, подобранные под Показания к коронарографии и левой вентрикулогра- контролем артериального давления и частоты сердечн фии. Коронарографию следует выполнять больным: ных сокращений, могут быть эффективными в течение 1) при относительной рефрактерности к консервативн 6Ч8 ч.

ной терапии с целью оценки тяжести и характера Наряду с нитросоединениями широко используются нарушения коронарного кровообращения и выбора для лечения стенокардии препараты, блокирующие дальнейшей тактики и метода лечения;

2) для уточнен (З-адренергические рецепторы. Они оказались эффекн ния диагноза в тех случаях, когда другие методы тивными для улучшения сердечной функции при ИБС исследования не могут полностью подтвердить или благодаря уменьшению потребности миокарда в кисн исключить диагноз ИБС;

3) с целью проведения дифн лороде за счет снижения контрактильности миокарда, ференциального диагноза между ИБС и другими частоты сердечных сокращений и системною артерин заболеваниями сердца.

ального давления.

Противопоказания к выполнению селективной корон Наибольшее распространение в клинической практин нарографии и левой вентрикулографии: 1) тяжелые ке среди препаратов, блокирующих Я-адренергичес органические поражения паренхиматозных органов;

кие рецепторы, получил анаприлин (пропранолол, об 2) не поддающаяся лечению эритремия;

3) резко выран зидан, индерал). В настоящее время считается докан женная непереносимость препаратов йода. занным, что предохраняющее действие анаприлина на Противопоказания к коронарографии, по-видимому, миокард достигается не только за счет снижения будут сужаться по мере расширения показаний к потребности сердечной мышцы в кислороде, но и использованию этого метода. благодаря повышению доставки кислорода и энергии к ней [Frischman W. et al., 1975]. Эффект и продолжин Общие принципы лечения больных хронической ИБС.

тельность действия анаприлина во многом зависят от Патофизиологический основой стенокардии является его дозы. Начальная доза анаприлина должна быть гипоксия миокарда, возникающая в результате несоотн небольшой Ч до 40 мг/сут. В дальнейшем при необхон Необходимым условием выполнения ангиопластики димости суточную дозу повышают до 80Ч100 мг/сут венечных артерий является наличие готовой операцин (максимальнаяЧдо 240 мг/сут, крайне редкоЧ онной и хирургической бригады для выполнения экн 300 мг/сут). Если высокие дозы препарата не дают стренной операции аортокоронарного шунтирования в желаемого эффекта, то дальнейшее использование его случае появления осложнений при выполнении процен нецелесообразно и нужно искать другие пути лечения. дуры. Такими осложнениями могут быть: острая Длительное применение анаприлина может привести к окклюзия венечной артерии, расслоение внутренней увеличению размеров сердца, что предрасполагает к оболочки коронарной артерии без полной окклюзии, хронической сердечной недостаточности. Анаприлин острая ишемия миокарда в случае отсутствия эффекта следует с осторожностью назначать больным с бради- от ангиопластики и т. д.

кардией, со сниженной сократительной функцией мин Метод ангиопластики. Для выполнения ангиопластин окарда.

ки венечных артерий используют систему двух катетеров:

катетер-проводник (наружный диаметр 8Ч9F) и дилатацион В последние годы все более широкое применение в ный катетер (диаметр 4F). После выполнения коронарогра лечении ИБС приобретают антагонисты кальция [Roн фии обычным методом ангиографический катетер заменяют sen М., Hoffman В., 1984]. Механизм их действия катетером-проводником, через который проводят дилатаци заключается в задержке или значительном замедлении онный катетер в стенозированную венечную артерию. Макн симальный диаметр баллончика 3Ч3,7 мм при его наполнен обратного возврата некоторых положительно зарян нии, в спавшемся состоянии его диаметр составляет 1,2Ч женных ионов в гладкомышечные клетки сердца и 1,3 мм. Катетер проводят в стенозированную артерию. Дис сосудов, в результате чего снижается контрактиль тальнее области стеноза антеградное давление в артерии ность миокарда, замедляется преобразование импульн падает и тем самым фиксируется перфузионное давление дистальнее стеноза (за счет коллатерального кровотока). При са в синусно-предсердном узле, его проведение и достижении баллончиком стенозированного сегмента последн увеличивается эффективный рефрактерный период ний под давлением 5 атм заполняют 30% раствором контран клеток предсердно-желудочкового узла. За счет уре стного вещества. В таком состоянии баллончик находится в жения частоты сердечных сокращений и снижения течение 5Ч60 с, после чего его опорожняют и вновь контрактильности миокарда антагонисты кальция измеряют перфузионное давление ниже стеноза. При необхон димости баллончик можно наполнить несколько раз. Уменьн уменьшают потребность миокарда в кислороде, а шение градиента давления служит основным ориентиром для периферическая вазодилатация снижает постнагрузку прекращения процедуры. Повторный ангиографический на сердце и улучшает доставку кислорода к миокарду.

контроль позволяет определить степень остаточного стеноза (рис. 5.10). Основным критерием успеха считается уменьшен Антагонисты кальция являются высокоэффективн ние степени стеноза после ангиопластики более чем на 20%.

ными препаратами при лечении стенокардии, в основе которой преобладает спазм венечных артерий. Фениги- По сводным данным национального института сердца, легких и крови (США), суммарный положин дин (нифедипин, коринфар) в дозе 40Ч120 мг/сут тельный результат баллоной дилатации коронарных эффективен примерно у 90% больных со спастической артерий достигается примерно у 65% больных. Верон формой стенокардии. Верапамил (изоптин, феноптин) ятность успеха при этой процедуре возрастает у назначают в дозе 120Ч300 мг/сут. Эти препараты больных молодого возраста с непродолжительным эффективны также и при классической форме стенон анамнезом стенокардии и при проксимальных поражен кардии.

ниях артерий.

Ангиопластика венечных артерий. В последние 10Ч 15 лет в лечении ИБС используют реваскуляризацию Основными осложнениями ангиопластики венечных миокарда путем транслюминальной балонной дилата- артерий является острый инфаркт миокарда (5,3%), ции (ангиопластики) стенозированных венечных артен окклюзия коронарной артерии (4,6%), спазм коронарн рий. В кардиологическую практику метод был внедрен ной артерии (4,5%), фибрилляция желудочков (1,8%).

в 1977 г. A. Gruntzig. Госпитальная летальность составляет 1,2%.

Показанием к ангиопластике венечных артерий у Клинический эффект ангиопластики венечных артен больных ИБС служит гемодинамически значимое пон рий заключается в исчезновении или значительном ражение коронарной артерии в ее проксимальных урежении приступов стенокардии примерно у 80% отделах при условии отсутствия выраженного кальци- больных с успешным результатом процедуры, в повын ноза и поражения дистального русла этой артерии. шении толерантности к физическим нагрузкам более чем у 90%, улучшении сократительной способности За сутки до процедуры с целью профилактики миокарда и его перфузии. Все это прослеживается и в острого тромбоза назначают ацетилсалициловую кисн отдаленные сроки наблюдения, причем эффективность лоту в суточной дозе 1 Ч1,5 г или этот препарат в процедуры через 3 года составляет 67% [Ischinger Т.

комбинации с дипиридамолом. Эту терапию продолжан et al., 1982].

ют и после процедуры в течение 3 дней. Непосредн ственно перед началом процедуры большинство автон Прогноз при консервативном лечении. Как видно из ров рекомендуют внутривенное или внутриартериаль- табл. 5.1, ежегодная летальность колеблется от 3 до ное введение 5000Ч10 000 ЕД гепарина, внутривенное 8,8%. Такое существенное различие можно объяснить или внутрикоронарное введение 0,12Ч0,5 мг нитроглин тем, что в этих исследованиях были изучены разные церина, прием 20 мг фенигидина (нифедипина) под по своей тяжести больные. Различной была, по всей язык. Хотя нет единого мнения относительно тактики вероятности, и лекарственная терапия, так как с лекарственной терапии в отдаленные сроки после годами меняется ассортимент используемых препаран проведения процедуры, большинство исследователей тов. Хорошо известно, что прогноз у больных ИБС в считают, что применение антикоагулянтов непрямого значительной степени зависит от состояния коронарн действия или же ацетилсалициловой кислоты снижает ных артерий и миокарда, а также от многих других риск рестеноза и окклюзии дилатированного сосуда.

факторов.

5.10. Коронарограммы до проведения ангиопластики венечн больных ИБС в 2Ч3 раза выше, чем лиц данной ной артерии (а) и после нее (б).

возрастной группы, не страдающих ИБС.

а Ч ангиограмма левой венечной артерии дольного с ИБС История разработки хирургических методов лечения [стрелкой указан участок выраженного стенотического ишемической болезни сердца.

поражения в проксимальной трети передней межжелудочн ковой ветви (ПМЖВ) левой венечной артерии];

6Чпосле Идея создать обходной шунт между аортой или системной проведения ангиопластики восстановлен нормальный просн артерией и коронарным сосудом в обход пораженного и вет ПМЖВ (стрелкой указан участок бывшего стеноза суженного атеросклерозом участка клинически была реалин ПМЖВ).

зована Рене Фавалоро в 1967 г. Ранее, в 1962 г., Дэвид Сабистон (Дьюкский университет), используя в качестве сосудистого протеза большую подкожную вену, наложил шунт между аортой и коронарной артерией. Однако сообщен ние об этой операции появилось в 1973 г., т. е. через 9 лет.

Внедрение в широкую Практику препаратов, блокин В 1964 г. ленинградский хирург В. И. Колесов создал рующих р-адренергические рецепторы, пролонгирон анастомоз между внутренней грудной артерией и левой ванных нитратов и антагонистов кальция значительно коронарной артерией.

изменило прогноз жизни больных ИБС. Так, по Операция аортокоронарного шунтирования стала логичн ным завершением многочисленных экспериментальных и данным Mclntosch H., Garcia J. (1978), при поражении клинических исследований по изучению патологии и диагнон одного венечного сосуда выживаемость больных ИБС стике ИБС.

спустя 7 лет составила 78,9%, при стенозе двух Поэтому прежде чем перейти к описанию операции аортон сосудовЧ51,5%, а трех сосудов Ч 37%. Аналогичные коронарного шунтирования, целесообразно остановиться на основных исторических моментах развития хирургических данные приводят J. Norman и соавт. (1975). В зависин методов лечения ИБС.

мости от тяжести поражения коронарных артерий и Операции, направленные на устранение стенокардии, были функциональной способности миокарда авторы выден сделаны в начальном периоде развития коронарной хирургии.

лили две группы больных: первая Ч больные с низн Авторы ставили цель Ч устранить болевой синдром воздейн ким риском и вторая Ч больные с высоким риском. ствием на афферентные нервные пути сердца: удаление симпатических узлов Ч Т. Jonnesco (1916), пересечение зан Оказалось, что в первой группе смертность за 5 лет дних корешков спинного мозга, периартериальная симпатэк составила 6%, тогда как во второй группе только за томия коронарных артерий Ч М. Fauteux (1946).

первый год Ч 25%, а к концу 4-го годаЧ67%.

Операции на симпатическом отделе нервной системы при стенокардии реализуют свое действие тремя возможными В заключение следует отметить, что смертность путями: а) блокадой передачи сосудосуживающих импульсов по вазомоторным нервам;

б) перерывом передачи кардиоп рессорных рефлексов и снижением в результате этого Таблица 5.1. Ежегодная летальность больных хроничен работы миокарда;

в) блокадой эфферентных импульсов ской ИБС при консервативной лекарственной терапии [Ploz M., 1957].

Н. Blumgart в 1933 г., а затем А. П. Герцен использовали Автор Год Ежегодная гиреоидэктомию для лечения стенокардии, сочетая ее с исследования исследон летальн шейной симпатэктомией. Считалось, что эта операция позвон вания ность, % ляет снизить метаболизм миокарда, а следовательно, и уменьшить его работу.

W. Zukel 1959 Однако указанный подход не дал удовлетворительных W. Kannel 1972 результатов при лечении стенокардии.

G. Burggraf 1975 Исходя из представления о необходимости создания дон R. Seldon 1975 8, полнительного источника кровоснабжения миокарда, С. Hudн В. С. Гасилин 1983 3, son в 1932 г. предложил использовать перикард. С. Beck в 1935 г. первым произвел скарификацию эпикарда, полагая, впервые в мире наложил маммарно-коронарный анастомоз у что в результате образования сращений между перикардом и человека в 1964 г. Доступ к работающему сердцу осущен эпикардом произойдет прорастание эпикардиальных сосудов ствлен посредством левосторонней торакотомии.

в миокард. В 1935 г. наибольшее распространение получил В нашей стране первые операции аортокоронарного ауто метод Томпсона [Thompson S., 1939], названный кардиопери- венозного шунтирования были выполнены в 1970 г. во кардиопексией (распыление талька в полости перикарда). Всесоюзном научном центре хирургии [Князев М. Д., 1971] и Были использованы сочетанные операции, например комбин в ИССХ им. А. Н. Бакулева [Бураковский В. И., Покровн нация методов Фиески и Томпсона. ский А. В., 1971].

Слабая васкуляризация развивающихся спаек и сомнин тельные результаты кардиоперикардиопексии привели в Показания к хирургическому лечению. Показания к дальнейшем к отказу от этого вмешательства.

аортокоронарному шунтированию за последнее десян В 1937 г. L. O'Shaughnessy впервые использовал тканевый тилетие претерпели определенную эволюцию. При трансплантат для реваскуляризации миокарда. Он подшил к рассмотрении реваскуляризации миокарда в историчен эпикарду лоскут сальника на ножке. С этой же целью хин рурги использовали: ткань легкого, грудные мышцы, медиа- ском аспекте видно, что первые операции выполнян стинальный жир, кожный лоскут и даже участок тонкой лись при поражении только одного коронарного сосун кишки.

да. Шунтированию или эндартерэктомии подвергались Другим методом стимуляции окольного кровообращения в обычно правая коронарная артерия и передняя межн миокарде была операция перевязки внутренних грудных желудочковая ветвь, значительно реже огибающая артерий, предложенная итальянским хирургом D. Fieschi в 1939 г. L. Coob и соавт. (1959), D. G. Dimond и соавт. (1960) ветвь ЛКА. С 1971 г., когда W. Johnson, D. Lepley показали, что положительные результаты операции обусловн предложили лагрессивный подход к хирургии больн лены эффектом плацебо.

ных ИБС, имея в виду необходимость шунтирования Неудачи всех перечисленных методов реваскуляризации всех пораженных коронарных артерий, ситуация измен миокарда, по мнению R. Gorlin (1978), обусловлены тем, что нилась и показания к операции были расширены авторы не учитывали размеров дефицита кровотока при коронарной болезни, строгой локализованноеЩ этого дефин главным образом за счет применения множественного цита, а также того факта, что уменьшение перфузии наблюн шунтирования.

дается главным образом в глубоких, а не в поверхностных В настоящее время основой для определения покан слоях миокарда [Gorlin R., 1978].

Для улучшения васкуляризации миокарда были предложен заний к хирургическому лечению являются следун ны различные методы сужения коронарного синуса. С. Beck ющие факторы.

(1948) описал операцию сужения коронарного синуса с 1. Клиника заболевания, т. е. выраженность стенон одновременным нанесением насечек на эпикард, распылением кардии, ее устойчивость к лекарственной терапии.

галька в полости сердечной сорочки и введением в перикард медиастинального жира. A. Bakst и соавт. (1955) доказали 2. Анатомия поражения коронарного русла: степень неэффективность згой операции.

и локализация поражения коронарных артерий, колин В 1948 г. С. Beck предложил операцию артериализации чество пораженных сосудов, тип коронарного кровон коронарного синуса, получившую впоследствии его имя снабжения.

(Бек-П). Операция выполнялась в 2 этапа, при первом наклан дывался аутовенозный шунт или прямой анастомоз между 3. Сократительная функция миокарда.

аортой и коронарным синусом, а при втором производилось Этими факторами, из которых два последних имеют сужение коронарного синуса. Операция была вскоре оставлен особо важное значение, определяется прогноз заболен на, в том числе и самим Беком, так как она давала плохие вания при естественном течении и лекарственной результаты и сопровождалась высокой летальностью.

Прямой реваскуляризации миокарда предшествовала опен терапии и степень операционного риска. На основании рация, предложенная М. Vieneberg,Ч имплантация внутренн оценки данных факторов ставятся показания и протин ней грудной артерии в толщу миокарда. Однако эта операция вопоказания к операции аортокоронарного шунтирован также не получила широкого распространения из-за травма ния.

тичности и отсутствия немедленного эффекта.

Прямая реваскуляризация миокарда. Одноврен Клинические факторы. В настоящее время большинн менно с разработкой методов непрямой реваскуляризации ство авторов считают показанием к операции стенон миокарда были разработаны и применены методы прямого кардию покоя и напряжения, резистентную или плохо восстановления кровотока в пораженных атеросклерозом коронарных артериях. Впервые Бейли выполнил эндартерэк- поддающуюся лекарственной терапии.

томию из коронарной артерии [Bailey С. et al., 1957). W. Lon Признаки ишемии миокарда могут обнаруживаться gmire (1958) модифицировал метод, A. Senning (1962) и в покое, но вероятность их выявления значительно D. Effler (1964) дополнили эндартерэктомию аутовенозной и повышается при воздействиях, вызывающих функцин аутоперикардиальной пластикой. Операции давали плохие ональное напряжение. Такими воздействиями могут результаты и высокий процент летальности.Точная диагнон стика локализации коронарного атеросклероза и соответн быть физическая нагрузка, тахикардия, вызванная ственно целенаправленное хирургическое вмешательство стан искусственной стимуляцией или катехоламинами.

ли возможными только после разработки метода селективной Положительная проба с физической нагрузкой и коронарографии.

В 1962 г. D. Sabiston выполняет, по-видимому, первое низкая толерантность к нагрузке (менее 50 Вт) указын обходное аутовенозное шунтирование коронарной артерии у вают на низкий коронарный резерв и являются объекн человека, при этом проксимальный анастомоз был наложен с тивным критерием тяжести стенокардии.

восходящей частью аорты, а дистальный Ч конец в конец с Наряду с этим следует иметь в виду эффективность правой венечной артерией. Больной умер в результате нарушения мозгового кровообращения. и целенаправленность лекарственной терапии. Несмотн В 1964 г. М. DeBakey выполнил успешное аортокоронар ря на то что в настоящее время у большинства ное шунтирование сегментом большой подкожной вены.

больных с помощью современных антиангинальных Сообщение об этой операции было опубликовано в 1967 г.

средств удается уменьшить интенсивность стенокарн [DeBakey M. et al., 1967]. R. Favaloro выполнил первую дии, необходимость постоянного приема больших доз операцию в 1967 г., и с этого времени он начинает систематин чески осуществлять аортокоронарное шунтирование [Favaloн препаратов, обладающих побочным действием, создан ro R., 1970]. Вслед за ним W. Johnson (I970) пропагандирует ет дополнительный дискомфорт для больных.

операцию, используя множественное шунтирование.

Поражение венечных артерий по данным Эффективным методом прямой реваскуляризации миокарн коронарографии является показанием к хирургическо да является маммарно-коронарный анастомоз. В. И. Колесов стом поражении необходимо в первую очередь выден 5.11. Актуарные кривые выживаемости при лекарственном (I) и хирургическом (2) лечении больных ИБС. лить группу больных, имеющих критический стеноз Поражение: а Ч одного сосуда, бЧ двух сосудов, в Ч трех передней межжелудочковой ветви левой коронарной сосудов, г Ч ствола левой венечной артерии. На оси абн артерии выше отхождения первой перегородочной сциссЧ годы наблюдения ш больными;

на оси ординат Ч ветви. Развитие тромбоза в этой области часто ведет к выживаемость в процентах.

обширному инфаркту миокарда, нередко с образованин ем аневризмы, фибрилляцией желудочков, и может заканчиваться смертью больных. Поэтому изолирон ванное поражение передней межжелудочковой ветви му лечению при проксимально расположенных стенон левой коронарной артерии в проксимальной трети зах коронарных артерий с сужением 75% и более должно служить показанием к операции, которая у просвета и проходимым дистальным руслом.

этих больных проста и безопасна и дает хороший Сравнение отдаленных показателей выживаемости результат.

при лекарственном и хирургическом лечении ИБС показало, что у больных с поражением ствола левой Больные с изолированным поражением правой кон коронарной артерии и трехсосудистым поражением ронарной артерии, как правило, могут получать лекарн результаты консервативного лечения значительно хун ственную терапию, если она эффективна. Однако же, чем результаты хирургической реваскуляризации нередко, особенно при правом типе коронарного миокарда (рис. 5.11). При двухсосудистом поражении кровоснабжения и мощно выраженной правой корон эти показатели различаются несколько меньше [Така- нарной артерии с резким сужением, может развиться го Т. et al., 1982]. обширный инфаркт миокарда с нарушениями ритма и проводимости. Поэтому показания к операции в этой Наиболее дискутабельным остается вопрос о целен группе больных должны быть строго индивидуализин сообразности операции при поражении одного сосуда.

рованы с учетом клинической картины заболевания и При однососудистом поражении большинство авторов анатомической выраженности правой коронарной не находят разницы в отдаленных показателях выжин артерии.

ваемости при лекарственном и хирургическом лечении больных. При изолированном поражении огибающей ветви левой коронарной артерии, которое само по себе Однако нельзя объединять и рассматривать как встречается относительно редко, показания к хирургин равноценные группы больных с одиночным пораженин ческому лечению также определяются строго индиви ем каждой из коронарных артерий. При однососудин дуально. Они зависят главным образом от типа корон Мнения о необходимости хирургического лечения в нарного кровоснабжения и выраженности ветвей огин данной группе больных расходятся, однако, по бающей артерии. видимому, высокий риск развития инфаркта миокарда и аневризмы левого желудочка у этих больных дон Большинство авторов согласны с тем, что если жен служить показанием к хирургическому лечению.

операция у больных с однососудистым поражением не Следует еще иметь в виду, что операция избавляет всегда улучшает прогноз жизни, то качество жизни больных от приступов стенокардии, нередко очень улучшается в большинстве случаев. Операция нередко тяжелой, и практически не дает летальных исходов полностью избавляет больного от приступов стенокарн дии и необходимости постоянного приема антианги- [Работников В. С. и др., 1983].

нальных средств [Работников В. С. и др., 1983].

Фактор проходимости дистального коронарного русн ла является решающим при определении показаний к С учетом имеющейся информации о естественном хирургическому лечению. При этом основным условин течении коронарной болезни в зависимости от локалин ем возможности успешного выполнения операции явн зации и распространенности поражения целесообразно ляются проходимость коронарной артерии дистальнее ввести понятие прогностически неблагоприятный хан участка обструкции и ее диаметр, который должен рактер поражения коронарного русла. Этому понян составлять не менее 1,5 мм [Lesperance J. et al., 1972].

тию отвечают следующие локализации стенозов корон В зависимости от состояния дистального коронарного нарных сосудов.

русла можно выделить три группы больных: а) лиден 1. Поражение ствола левой венечной артерии встрен альные кандидаты на реваскуляризацию Ч с локалин чается у 8% больных и сужение его просвета более зованным проксимальным стенозом и свободным неизн 75% приводит к смерти при естественном течении у мененным дистальным руслом;

б) условно операбельн 64% за 10 лет наблюдения [Hurst J. W., 1980].

ные больные Ч с проксимальным стенозом и изменен Кроме того, при развитии инфаркта миокарда у ниями в дистальном отделе сосуда;

в) неоперабельные больных с поражением основного ствола девой корон больные, у которых имеет место диффузное далеко нарной артерии поражение обычно занимает очень зашедшее поражение дистального русла (рис. 5.12).

большую площадь с частым формированием постинн фарктной аневризмы левого желудочка и развитием Однако в связи с тем, что за последние годы в застойной сердечной недостаточности, быстро прогн клиническую практику все более широко внедряется рессирующей и приводящей к смерти. В большинстве эндартерэктомия из коронарных артерий с последун случаев больные с поражением ствола левой коронарн ющим наложением аортокоронарного шунта, четкая ной артерии умирают в остром периоде инфаркта дифференциация больных по состоянию дистального миокарда в результате критического снижения контр- русла затруднительна.

актильной функции левого желудочка и развития Оценка состояния дистального русла затруднена у кардиогенного шока.

больных, имеющих полную окклюзию коронарных артерий. Развитие коллатерального кровообращения, Перечисленные факторы, а также сравнение рен от которого зависит степень заполнения периферичен зультатов лекарственного и хирургического лечения ских отделов сосуда, не всегда позволяет достоверно при поражении ствола левой коронарной артерии в определить состояние дистального русла [Cohn P., рандомизированных группах больных показывают, Braunwald E., 1984].

что поражение ствола левой коронарной артерии является одним из важнейших показаний к проведен Вопрос о показаниях к реваскуляризации миокарда нию оперативного лечения. у больных с окклюзией коронарных артерий занимает особое место. Наличие трансмурального рубца в зоне Многие авторы считают необходимым оперировать кровоснабжения окклюзированной артерии в большинн больных с поражением ствола левой коронарной артен стве случаев является противопоказанием к реваскун рии менее чем на 50% [Fabian J. et al., 1982.].

ляризации этого бассейна. Нетрансмуральные рубцо Больным без симптомов стенокардии, но с ангиогра вые изменения, а тем более наличие ишемической фически выявленным стенозом ствола левой коронарн дисфункции миокарда в этом месте требуют осущен ной артерии также рекомендуется реваскуляризация ствления реваскуляризации.

миокарда [Favaloro R., 1979].

2. У 85% больных наблюдается множественное пон Кальциноз коронарных артерий не является протин ражение венечных сосудов как при хроническом течен вопоказанием к операции, поскольку он распространян нии, так и при острых расстройствах коронарного ется в дистальном направлении не на всем протяжении кровообращения. Выживаемость больных с многосон артерии. Кроме того, участки передней стенки сосун судистым поражением за 4-летний период наблюдения да часто остаются свободными от включений кальн составляет 50% ]Hurst J. W., 1980]. У большинства ция.

больных с трехсосудистым поражением коронарных Сократительная функция (контрактильность) миокарн артерий имеются выраженные клинические признаки да. Функциональное состояние миокарда левого желун ИБС и низкий порог толерантности к физической дочка имеет решающее значение для определения нагрузке [Думчюс А. С и др., 1985].

показаний к хирургическому лечению. Интегральным показателем, характеризующим сократительную Сравнение результатов лекарственного и хирургичен функцию миокарда, является фракция изгнания левон ского лечения в этой группе больных показало, что го желудочка, наиболее достоверно определяемая операция аортокоронарного шунтирования в значин контрастной вентрикулографией. Увеличение конечнон тельной степени улучшает прогноз [Hurst J. W., 1980].

го диастолического давления и конечного диастоличе 3. Высокое изолированное поражение передней ского объема также является важным показателем межжелудочковой ветви не все авторы рассматривают снижения контрактильности левого желудочка.

как прогностически неблагоприятное.

5.12. Коронарограммы больных с различной проходимостью Больным с хорошим контрактильным резервом, у дистального венечного русла.

которых снижение контрактильности миокарда обусн а Ч стеноз правой венечной артерии с проходимым дисталь- ловлено преимущественно ишемической дисфункцией, ным руслом;

бЧпоражение правой венечной артерии на реваскуляризация показана даже при наличии застойн всем протяжении.

ной сердечной недостаточности, несмотря на высокий риск хирургического вмешательства, так как отдаленн ный прогноз для жизни у них очень плохой [Spenн В ранних работах, посвященных риску операций на ser F. et al, 1971;

Nesto К. et al., 1982].

открытом сердце, было показано, что фракция изгнан ния является основным фактором, определяющим Не всегда имеется корреляция между снижением послеоперационную летальность и частоту развития контрактильности миокарда левого желудочка и клин послеоперационной острой левожелудочковой недон ническими проявлениями сердечной недостаточности.

статочности [Cohn P. et al., 1974]. В то же время Нередко у больных со снижением фракции изгнания сниженная фракция изгнания является плохим прогнон не отмечается признаков сердечной недостаточности и стическим признаком при естественном течении ИБС. не снижается сердечный выброс. Это особенно харакн терно для больных с крупноочаговыми Рубцовыми Снижение фракции изгнания может быть обусловн изменениями миокарда и с наличием сегмента акинен лено двумя основными причинами: 1) Рубцовыми изн менениями миокарда Ч постинфарктным.или атеро- зии на вентрикуло грамме, поскольку до определенного предела изменения локальной контрактильности не склеротическим кардиосклерозом;

2) ишемической влияют на системную гемодинамику благодаря комн дисфункцией миокарда, выражающейся асинергией, пенсаторному удлинению волокон непораженного мин акинезией или дискинезией.

окарда и увеличению силы его сокращений. Расчеты Общепризнано, что уменьшение фракции изгнания показали, что при площади рубцового поля до 22% от ниже 40% резко увеличивает риск развития послеопен всей площади миокарда левого желудочка, несмотря рационной сердечной недостаточности и операционн на снижение фракции изгнания и появление зоны ную летальность.

акинезии на вентрикулограмме, системная гемодинан Однако если снижение контрактильности миокарда мика не нарушается и признаков сердечной недостан обусловлено главным образом ишемической дисфунн точности не наблюдается [Reddy S., Cooley D. et al., кцией, то адекватная реваскуляризация должна привен 1981].

сти к повышению сократительной способности левого желудочка. В этой связи очень важную проблему Однако такая компенсация имеется обычно только в представляет дооперационная дифференциация ишен спокойном состоянии. Для выявления скрытой сердечн мической дисфункции миокарда от его рубцового ной недостаточности большое значение имеет исследон поражения. При этом важнейшими критериями являн вание в условиях физической нагрузки. Нагрузка ются: 1) наличие или отсутствие рубцовых изменений приводит к срыву компенсации, в результате чего на ЭКГ;

2) результаты контрастной вентрикулогра могут появляться клинические признаки сердечной фии или эхокардиографического исследования с нитн недостаточности (одышка, застойные хрипы в легких роглицериновой пробой [Pine R. et al., 1973];

3) рен и Др.).

зультаты сцинтиграфии миокарда, особенно в условин Левая вентрикулография в условиях тахикардии, ях физической нагрузки.

вызванной искусственной стимуляцией, которая в оп ределенной степени является аналогом нагрузки, мон риск ее проведения в условиях общей анестезии и ИК жет показать значительное снижение фракции изгнан [Ehrlich J., 1975].

ния, свидетельствующее о наличии скрытой сердечной Основными сопутствующими заболеваниями, котон недостаточности [Gorlin R., 1976].

рые определяют противопоказания к аортокоронарно К клиническим факторам, влияющим на показания му шунтированию, являются следующие.

к хирургическому лечению ИБС, следует отнести:

1. Хронические неспецифические заболевания легких 1) наличие инфаркта миокарда в анамнезе;

2) застойн (хроническая пневмония, пневмосклероз, эмфизема ную сердечную недостаточность (ишемическую карди- легких). Искусственная вентиляция легких и колла опатию);

3) нарушения ритма сердца.

бирование их во время ИК создают ряд проблем у таких больных: ателектазы, гипоксемию, что мон Инфаркт миокарда. Более половины больных со жет значительно ухудшить прогноз.

стабильной стенокардией, которым показано хирургин ческое лечение, перенесли в прошлом инфаркт мин 2. Заболевания печени (цирроз печени, хронический окарда [McNeer J. et al., 1974], однако у ряда больных гепатит, дистрофические процессы в печени) привон с инфарктом миокарда в анамнезе не отмечалось дят к нарушению функций печени и снижению стенокардии. Наличие в прошлом инфаркта миокарда толерантности организма к большинству анестетин является показанием к коронарографии. При обнарун ков, что значительно увеличивает риск операции.

жении прогностически неблагоприятных поражений 3. Почечная недостаточность, которая может быть коронарных артерий показана операция.

обусловлена хроническим гломерулонефритом и пин Застойная сердечная недостаточность. Термин лише- елонефритом, нефросклерозом, является также мическая кардиопатия был введен G. Burch и соавт. фактором, резко повышающим риск аортокоронар (1970) для обозначения выраженной дисфункции мин ного шунтирования.

окарда, сопровождающейся сердечной недостаточнон 4. Неконтролируемая артериальная гипертензия. Пон стью, которую иногда трудно отличить- от истинной мимо того что тяжелая артериальная гипертензия кардиомиопатии. При этом нередко стенокардия отн усложняет ведение операции и послеоперационного сутствует или нерезко выражена. Больным, у которых периода, была показана значительно более высокая причина развивающейся сердечной недостаточности частота ранних окклюзии аортокоронарных шунтов неясна, показано коронарографическое исследование у больных гипертензией. Таким образом, неконтрон для выявления возможного коронарогенного происн лируемая артериальная гипертензия может служить хождения дисфункции миокарда. Если эта дисфунн относительным противопоказанием к операции.

кция носит преимущественно ишемический характер и Являясь системным заболеванием артерий, атерон потенциально обратима, то больным показано аорто- склероз может поражать одновременно несколько коронарное шунтирование [Nesto К. et al., 1982].

сосудистых бассейнов. Лечебная тактика при сочетан ных поражениях требует специального обсуждения и Нарушения ритма сердца. Нарушения ритма сердца будет рассмотрена ниже.

даже без стенокардии могут быть следствием поражен ния коронарных артерий. При наличии у больною Возраст больных сам по себе не может служить аритмии, генез которой неясен, наряду с электрофизин противопоказанием к аортокоронарному шунтирован ологическим исследованием показано детальное обслен нию при отсутствии тяжелых сопутствующих заболен дование, включая коронарографию, с целью выявлен ваний. При правильном отборе больных можно достигн ния или исключения коронарного генеза аритмии.

нуть увеличения продолжительности жизни и ликвидан ции симптомов заболевания.

Ряд авторов указывают, что больным, перенесшим в прошлом фибрилляцию желудочков и успешно Степень операционного риска. Любой хирургический реанимированным, необходима коронарография, так метод оправдан в том случае, если он имеет преимун как у них высокая вероятность развития прогностин щества по сравнению с лекарственным лечением, и чески неблагоприятных поражений коронарного риск операции может быть сведен к минимуму.

русла.

R. Favaloro считает, что при хирургическом лечении коронарной болезни, послеоперационная летальность Показания к хирургическому лечению у больных без не должна превышать 2%. Однако, как указывает клинических проявлений поражения коронарных сосун автор, существуют группы больных, у которых этот дов. Этот вопрос до настоящего времени является показатель значительно выше [Favaloro R., 1979].

дискутабельным. В ряде работ показано, что при асимптомном течении болезни прогноз лучше, чем у Поэтому при определении показаний к хирургичен больных с приступами стенокардии и таком же анатон скому лечению важно рассмотреть для каждой группы мическом поражении коронарных артерий [Cohn P. et больных факторы операционного риска. Перечисленн al., 1981]. Однако ряд авторов признают, что при ные выше показания и противопоказания к операции наличии прогностически неблагоприятных анатомичен следует рассматривать комплексно. Взаимосвязь этих ских поражений коронарных сосудов (многососудин факторов имеет решающее значение, и целесообразно стое поражение, поражение ствола левой коронарной ввести понятие степень операционного риска, вклюн артерии) показано оперативное лечение. чающее в себя сведения о локализации поражений коронарных артерий, состоянии дистального русла, Общее состояние здоровья больного следует иметь сократительной функции миокарда, а также тяжести в виду при решении вопроса о хирургическом лечении.

клинической картины и наличии тяжелых сопутствун Так как коронарная болезнь нередко наблюдается в ющих заболеваний для отдельных групп больных.

пожилом возрасте, то естественно, что у многих больных имеются сопутствующие заболевания. Эти Известно, что риск хирургического вмешательства заболевания могут служить противопоказанием к опен значительно выше, чем в общей группе больных, у рации, так как в значительной степени увеличивают пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии, с выраженным снижением контрактильной Обычно средний интервал между первичной и повн способности левого желудочка, с относительно плон торной операцией составляет около 3 лет.

хим дисгальным руслом, при выраженной стенокарн После повторных операций у 80% больных наблюн дии или клинике сердечной недостаточности и сопутн дается улучшение или исчезают приступы стенокарн ствующих поражениях легких, печени, почек. дии [Keon W. et al., 1984].

У каждого пациента следует тщательно оценить все Хирургическое лечение ишемической болезни сердца.

указанные параметры и взвесить все за и против Для обеспечения хороших результатов хирургическон операции, прежде чем рекомендовать ее (табл. 5.2). го лечения и снижения частоты тромбозов необходин мы стандартизация техники операции, определенный В целом степень операционного риска не должна набор инструментов и шовного материала.

превышать риск при естественном течении и лекарн ственной терапии. Наряду с обычными инструментами, применяемын Повторные операции аортокоронарного шунтирован ми в сердечно-сосудистой хирургии для выполнения ния при ишемической болезни сердца. Известно, что операций в условиях ИК, используют специальные частота избавления от симптомов стенокардии при инструменты. К ним относятся: узкий коронарный первичных операциях аортокоронарного шунтирован скальпель или бритводержатель, в который закреплян ния достигает 90%. ется режущая часть бритвы для выделения и вскрын тия коронарной артерии;

угловые и обратные угловые У части больных возникают показания к повторной ножницы для продольного рассечения передней стенн операции. Повторная операция необходима или оправн ки коронарного сосуда;

коронарные бужи различных дана при: 1) отсутствии эффекта от аортокоронарного диаметров, в частности желобоватые бужи, облегчан шунтирования вследствие тромбоза шунта (из-за техн ющие наложение анастомозов и служащие для проверн нических ошибок), прогрессирования атеросклероза в ки их проходимости;

пинцеты и иглодержатели, пон шунтированном сосуде или поздней окклюзии шунта;

зволяющие работать с небольшой атравматической 2) прогрессировании атеросклероза в нешунтирован иглой.

ных сосудах;

3) комбинации первых двух причин.

В качестве шовного материала используют монон Независимо от причин, перечисленных выше, основн литные синтетические нити (полипропилен, пролен) с ным показанием к повторной операции является тяжен атравматической иглой. Для наложения дистальных лая стенокардия, плохо поддающаяся лекарственному анастомозов с коронарными артериями применяют лечению, при операбельном поражении коронарных проленовые нити 6/0 и 7/0. Для наложения проксин артерий и удовлетворительной сократительной мальных анастомозов наиболее удобны нити 5/0.

функции миокарда левого желудочка.

Операцию необходимо выполнять в условиях хорон Большинство больных (62%) подвергаются повторн шего освещения операционного поля. Наиболее удобн ной операции в связи с тромбозом шунта после ны при этом бестеневые лампы, которые не согревают первичной операции, 11% Ч в связи с резко выраженн операционного поля, или налобная лампа-осветитель.

ным поражением коронарных артерий, в которых ранее не было выявлено атеросклеротического поран Для улучшения качества анастомозов используют жения, и 27% Ч при сочетании этих причин [Forster D. оптику с увеличением в 2'/гЧ4 раза. Применяют et al., 1984]. различные модификации очков, некоторые из них комбинируют с источником освещения, например отен чественную бинокулярную лупу с осветителем.

Таблица 5.2. Определение показании к операции стабильной В настоящее время наиболее широко используют стенокардии в зависимости от клинических (I) и анатомин два метода операций на коронарных артериях: перемен ческих (II) факторов и контрактильной функции миокарда жающееся пережатие восходящей части аорты в сочетании с локальной гипотермией и кардиплегиче Факторы Показана Не показана скую технику. Ряд исследований, посвященных сравн I. Тяжесть стенон Средней тяжести, Легкая, отсутствует нительной оценке этих методов, показал, что оба дают кардии тяжелая хорошие результаты, но кардиоплегическая техника Устойчивость к Резистентная или Хорошо поддающан имеет некоторые преимущества [Sanders J. et al., 1980;

лекарственной плохо поддающаяся яся Flameng W. et al., 1984].

терапии II. Степень поран 75% и более 50% и менее Техника аортокоронарного шунтирования. Операцию жения осуществляют в несколько этапов: 1) доступ к сердцу, Локализация и Проксимальные отн Дистальные отделы осуществляемый обычно путем срединной стерното количество пон делы сосудов, ствол сосудов, однососуди мии;

2) забор аутовеиозных трансплантатов, выполнян раженных артен ЛКА, двух- и трех- стое поражение емый другой бригадой хирургов одновременно с прон рий сосудистое поражен (кроме высокого пон изводством стернотомии;

3) канюляция восходящей ние, высокое поран ражения ПМЖВ) жение ПМЖВ части аорты и полых вен и подключение ИК;

4) Проходимость диан Состояние дин Поражение диаметн пережатие восходящей части аорты с кардиоплегиче стального русла метром не менее ром менее 1 мм ской остановкой сердца;

5) наложение дистальных 1,5 мм анастомозов с коронарными артериями;

6) снятие Более 30% III. Фракция изгнан Менее 30% зажима с восходящей части аорты;

7) профилактика ния ЛЖ воздушной эмболии;

8) восстановление сердечной ден Конечное диа- Менее 16 мм рт. ст. Более 20 мм рт. ст.

ятельности;

9) наложение проксимальных анастомон столическое дан вление зов;

10) отключение ИК;

11) деканюляция;

12) ушиван Характер поран Ишемическая дисн Диффузное рубцо- ние стернотомического разреза с дренированием полон жения функция вое поражение сти перикарда.

5.13. Техника забора аутовены с голени. 5.15. Метод подготовки дистального конца анастомоза аЧразрезы на голени для выделения вены;

б Чправильно (аЧд), которым служит проксимальный конец аутовены.

наложенная лигатура на боковую ветвь вены;

в Ч непран вильно наложенная лигатура, суживающая просвет вены;

гЧнеправильно ушитое отверстие в стенке вены, вызвавн шее ее сужение;

д Ч стандартная техника ушивания стенн ки вены при отрыве боковой ветви.

В последовательности указанных этапов могут быть некоторые изменения. Так, например, ряд хирургов предпочитают накладывать проксимальные анастомон зы до начала ИК. Это несколько сокращает время ИК.

Некоторые хирурги накладывают проксимальные анастомозы с восходящей частью аорты до восстановн ления сердечной деятельности в условиях поперечного пережатия аорты и кардиоплегии.

Возможны также вариации в технике подключения ИК (одна венозная канюля, канюляция бедренной артерии).

Остановимся на некоторых особенностях проведен ния операции.

Восходящую часть аорты необходимо выделить до места отхождения плечеголовного ствола, чтобы обесн печить максимально большую площадь передней стенн ки аорты для последующего наложения проксимальн ных анастомозов с шунтами.

В качестве трансплантата для аортокоронарного шунтирования следует использовать большую подн кожную вену бедра или вены голени.

Аутовену забирают из отдельных разрезов с нен большими кожными мостиками между ними (рис. 5.13). После обнажения в перивазальную клетн чатку для предупреждения спазма сосуда вводят слабый раствор папаверина гидрохлорида.

Затем тщательно перевязывают все впадающие ветн ви на расстоянии 1 мм от стенки вены, чтобы не деформировать ее просвет. После полной мобилизации 5.16. Доступ к венечным артериям, расположенным на ствол вены пересекают проксимально и дистально.

задней поверхности сердца.

Изолированную вену промывают под давлением 120Ч 150 мм рт. ст. охлажденной гепаринизированной кровью для выявления дефектов в ней и растяжения суженных участков (рис. 5.14). При наличии дефектов в стенке вены их ушивают атравматической нитью, причем стежки проводят в продольном направлении, чтобы не сузить просвет сосуда. Проксимальный конец вены, который будет служить дистальным концом аортокоронарного шунта, помечают (рис. 5.15).

ИК осуществляют по обычному методу. Температун ру тела больного снижают до 28Ч30 С, пережимают аорту, производят сочетанную фармакохолодовую кардиоплегию и дренируют левый желудочек.

При наложении анастомоза с передней межн желудочковой ветвью сердце вывихивают в рану путем подкладывания под его заднюю поверн хность больших салфеток, смоченных холодным изон тоническим раствором хлорида натрия. Обычно удаетн ся добиться того, чтобы все сердце находилось в холодном растворе, за исключением небольшого учан стка передней стенки, на котором выделяют артерию.

Доступ к венечным артериям, располон женным на задней поверхности сердца (рис. 5.16). На задней поверхности сердца расположен ны ветви огибающей артерии, а при правом типе венечного кровообращенияЧзадняя межжелудочкон вая ветвь, отходящая от правой венечной артерии.

Обычно имеется три крупные ветви огибающей артен рии: ветвь тупого края, заднебоковая и задняя межжен лудочковая ветвь. Для обеспечения доступа к этим ветвям сердце необходимо вывихнуть из полости 5.17. Этапы подготовки (а, б) венечной артерии для налон перикарда так, чтобы верхушка его была обращена жения дистального анастомоза с шунтом.

с помощью угловых ножниц (рис. 5.17). Конец вены косо срезают и заднюю стенку надсекают продольно так, чтобы отверстие соответствовало длине разреза.

При наложении анастомозов используется три вида швов.

1. Непрерывный обвивной шов (рис. 5.18). Он являн ется наиболее распространенным. Шов используют на артериях диаметром более 1,5 мм. Техника его налон жения различна: шов можно накладывать с завязыван нием первого узла и без такового. Можно начинать шить анастомоз с пятки или дистального угла в зависимости от удобства того или иного метода в конкретном случае и от привычек хирурга.

2. Отдельные узловые швы (рис. 5.19). Их обычно накладывают на артериях малого диаметра (менее 1,5 мм). Отдельные швы не деформируют анастомоз, однако их наложение занимает больше времени и они не всегда обеспечивают герметичность. Тем не менее узловые швы при операциях на коронарных артериях используют в ряде крупных центров. Обычно наклан дывают 12Ч14 швов на стенку артерии, затем концан ми нитей прошивают соответствующие участки стенки вены. Вену прикладывают к артерии и узлы завязыван ют. Вколы иглы производят со стороны просвета сосуда как при прошивании артерии, так и при прошивании вены.

3. Комбинация узловых и непрерывного швов. При использовании этого метода узловые швы накладыван ют на наиболее лответственную часть анастомоза:

обычно 2Ч3 узловых шва на дистальный и проксин мальный углы. По обеим полуокружностям накладын вают непрерывный шов [Stiles Q., 1976].

При всех видах швов следует придерживаться обн щих хирургических принципов: 1) вкол иглы в артен рию следует производить со стороны внутренней стенки сосуда, так как при обратном движении иглы может произойти отслоение склерозированной внутн ренней оболочки;

2) расстояние между стежками должно быть около 1 мм и стежки должны накладын ваться через равные промежутки;

3) глубина вкола иглы в стенку артерии зависит от диаметра сосуда и составляет обычно около 1,5 мм;

4) не следует создан вать толстый валик из швов, так как это может 5.18. Различные модификации наложения анастомоза шунн та с венечной артерией. привести к деформации анастомоза [Ochsner J., а, 6, в Ч непрерывный обвивной шов;

г Ч комбинированный Mills N., 1978].

непрерывный и узловой шов. Отдельные узловые швы наклан Большинство хирургов не выделяют коронарную дывают на дистальный угол анастомоза.

артерию из эпикарда, за исключением участков передн ней стенки. При наложении швов ряд хирургов обязан тельно подхватывают эпикард (особенно при анасто мозировании с ветвями левой коронарной артерии).

вправо и краниально. Удержать сердце в таком полон Другие предпочитают прошивать только артериальную жении может ассистент рукой или специальной сетн стенку.

кой, свободные концы которой проводят позади нижн При завязывании нитей непрерывного шва следует ней полой вены и через поперечный синус. Для иметь в виду возможность эффекта кисета. Для облегчения манипуляций на задней поверхности профилактики деформации анастомоза в результате сердца операционный стол слегка наклоняют в сторон этого эффекта рекомендуют завязывать узел на буже, ну хирурга.

выведенном в анастомоз через свободный конец ауто вены. Проходимость анастомоза проверяют бужом, а Техника наложения дистальных анастон герметичностьЧпутем введения гепаринизированной мозов. Артерию выделяют в удобном для наложения крови. При наличии дефектов анастомоза накладыван анастомоза месте и обнажают ее переднюю стенку на ют дополнительные швы.

протяжении 1,5 см. Артерию вскрывают коронарным скальпелем или бритвой, фиксированной в иглодержан При наложении последнего дистального анастомоза теле (бритводержателе). Разрез удлиняют до начинают согревать больного. Отверстие, через котон 6Ч10 мм в проксимальном и дистальном направлениях рое вводят кардиоплегический раствор, используют для удаления воздуха из аорты и полостей сердца и для дренирования левых отделов. Только после тщан тельного проведения мер профилактики воздушной эмболии восстанавливают сердечную деятельность.

Наложение проксимальных анастомозов.

Проксимальные анастомозы накладывают обычно на пристеночно отжатой восходящей части аорты при работающем или фибриллирующем сердце. Однан ко некоторые хирурги накладывают их до снятия зан жима с восходящей части аорты на фоне кардио плегии.

Проксимальные анастомозы с шунтами к системе левой коронарной артерии накладывают на левой полуокружности аорты, к правой Ч на правой ее полун окружности. Необходимо до наложения проксимальн ного анастомоза точно оценить нужную длину шунта.

Шунты к системе левой коронарной артерии должны отходить под прямым или даже тупым открытым книзу углом по отношению к продольной оси аорты и лежать на передней стенке легочного ствола. При слишком коротком шунте к системе огибающей артен рии во избежание натяжения шунт можно провести через поперечный синус перикарда. В этом случае проксимальный анастомоз накладывают на правой полуокружности аорты, ближе к задней стенке [Gron din С, Limet R., 1976].

При формировании проксимального анастомоза можно использовать три вида отверстий в аорте: 1) линейный разрез;

2) треугольное отверстие;

3) отверн стие овальной или округлой формы. Для создания отверстия пользуются обычными инструментами или специальным выкусывателем. Наиболее удобно трен угольное отверстие, острый конец которого должен быть обращен к задней стенке аорты. Необходимо следить, чтобы размеры аортального отверстия соотн ветствовали срезу вены. При слишком большом отверн стии в аорте вена может быть втянута в анастомоз, что ухудшает гемодинамические характеристики шунта.

Проксимальный анастомоз накладывают обычно непрерывным обвивным швом проленовой нитью 5/0.

При восстановлении кровотока по шунту необходимо тщательно удалить из него воздух, что. достигается либо ретроградным заполнением шунта, либо путем пункции его тонкой иглой.

Интраоперационная оценка эффективности наложенн ных аортокоронарных шунтов. Существует несколько методов интраоперационной оценки функции наложенн ного аортокоронарного шунта.

1. О функции шунта можно судить по результатам сцеживания крови из него. Для этого пальцами левой руки шунт пережимают в проксимальном отден ле, а пальцами правой руки кровь из него сцеживан ют в дистальном направлении. Если кровь сцеживан ется свободно и выраженного сопротивления не отмечается, это свидетельствует о проходимости дисн тального анастомоза и наличии удовлетворительного периферического русла.

2. Изменения эпикардиальной электрограммы до и после шунтирования также позволяет дать оценку качества шунта. Исчезновение или уменьшение ише мических изменений в зоне шунтированной артерии 5.19. Этапы наложения отдельных узловых швов при создан после наложения шунта свидетельствует о хорошей нии дистального анастомоза шунта с передней межжелун его функции.

дочковой ветвью левой венечной артерии (а, б, в).

2. Змеевидный, мостовидный, или секвенциальный, шунт, или шунт с последовательными анастомозами (snake graft, bridge graft). Применен в 1970 г. Th. Bartley, J. Bigelow.

Идея операции заключается в том, что посредством одного венозного трансплантата осуществляют реваскуляризацию сразу нескольких коронарных артерий. При этом накладыван ют последовательные анастомозы бок в бок между трансплантатом и реваскуляризуемыми коронарными артерин ями и один дистальный анатомоз конец в бок (рис. 5.20).

Применение этой техники сыграло принципиальную роль при операциях множественного аортокоронарного шунтирования, поскольку резко возросла скорость объемного кровотока по такому шунту с множественными боковыми анастомозами.

Это в свою очередь привело к улучшению отдаленных результатов и повышению проходимости шунтов. Было показано, что секвенциальные шунты имеют более высокую проходимость по сравнению с обычными отдельными шунтами Ч 87% против 80% за 5-летний период наблюдения [Grondin С. et al., 1978].

Секвенциальное шунтирование имеет и другие преимущен ства: уменьшается время операции за счет наложения только одного проксимального анастомоза, сокращается и суммарн ное время наложения анастомозов (пережатия восходящей части аорты), поскольку анастомозы бок в бок накладывают быстрее, чем анастомозы конец в бок.

Вместе с тем возникают и технические сложности, связанн ные с необходимостью правильного подбора длины трансплантата между анастомозами и с возможностью перек рута шунта. Чтобы избежать этих осложнений, целесообразн но маркировать переднюю стенку трансплантата, а также 5.20. Змеевидный (мостовидный, секвенциальный) шунт.

тщательно определять расстояние между анастомозами.

Использован один шунт для наложения анастомозов с Принципиально важно, накладывая змеевидный шунт, четырьмя венечными артериями.

выполнять конечный анастомоз шунта с наиболее крупной венечной артерией.

Th. Barttey и соавт. (1972) сообщают о применении так называемого циркулярного шунта, снабжающего кровью одновременно все пораженные коронарные артерии;

однако 3. Наиболее точным методом, позволяющим судить целесообразнее накладывать полуциркулярные шунты, кажн о функциональном состоянии аортокоронарного шунн дый из которых снабжает кровью 2Ч3 артерии.

та, является интраоперационная флуометрия (электрон Наиболее частым вариантом секвенциального шунтирован магнитная или ультразвуковая). Обычно объемный ния является реваскуляризация одним трансплантатом передн кровоток по аортокоронарному шунту составляет 50Ч ней межжелудочковой и диагональной ветвей, ветвей систен мы огибающей артерии (ветви тупого края и задней межжен 130 мл/мин. При этом отмечено, что чем проксималь лудочковой ветви), правой венечной артерии и задней межн нее наложен шунт, тем больше кровоток.

желудочковой ветви от левой венечной артерии. Дистальные 4. Для оценки функции шунта и определения верон анастомозы обычно накладывают с передней межжелудочкон ятности тромбоза его в послеоперационном периоде вой и правой коронарной артериями. Циркулярные шунты окружают сердце в направлении справа налево, первый используют также функциональные тесты (пробы с анастомоз накладывают с правой венечной артерией, послен реактивной гиперемией и с введением в шунт вазоди дующиеЧ с ветвями огибающей артерии и дистальный Ч с лататоров).

передней межжелудочковой ветвью.

3. Шунт Y-образный, ветвистый (Y-graft, branched graft).

При проведении пробы с реактивной гиперемией Этот тип шунтов может быть использован, в частности, при выполняют флоуметрию, затем шунт пережимают на значительном истончении стенки восходящей части аорты 10Ч20 с;

после снятия зажима вновь производят или при небольшой площади аорты и большом количестве флоуметрию. Увеличение кровотока по шунту после реваскуляризуемых сосудов. Было показано, что Y-образные временной окклюзии его свидетельствует о наличии шунты чаще тромбируются в отдаленном периоде, чем обычные одиночные шунты, хотя высказывались и противон хорошего дистального русла и высокой вероятносн положные мнения.

ти того, что шунт будет проходим в отдаленном пен 4. Подковообразный шунт с одним аортальным анастон риоде.

мозом и двумя коленами, идущими к венечным артериям.

Наложение такого шунта возможно лишь в том случае, если Установлено, что прямое введение папаверина одно из колен венозного трансплантата не содержит клапан гидрохлорида в аортокоронарный шунт может привон нов или они разрушены.

дить к увеличению объемного кровотока в l'/гЧ2 раза и что степень увеличения этого кровотока коррелирун Маммарно-коронарныи анастомоз. В. И. Колесов ет с частотой проходимости шунта в отдаленном впервые применил маммарно-коронарныи анастомоз в послеоперационном периоде [Grondin С. et al., 1971].

клинической практике в 1964 г. Первый больной, оперированный в г. Ленинграде, хорошо себя чувствон Технические варианты аортокоронарного шунтирования.

вал после операции в течение нескольких лет [Колен Ряд авторов предложили технические модификации аортокон сов В. И., 1977].

ронарного шунтирования. Некоторые из этих модификаций В настоящее время применение маммарно приобрели принципиальное значение.

1. Прыгающий шунт (skip graft, jamped graft). Использун коронарного анастомоза для реваскуляризации мин ют при поражениях одной коронарной артерии на двух окарда является общепринятым.методом, однако он уровнях. Посредством венозного трансплантата обходят имеет положительные и отрицательные стороны.

верхнее сужение анастомозом бок в бок между веной и Преимущества метода: а) большее соответствие артерией, а более дистально расположенное сужение Ч тем же трансплантатом с анастомозом конец в бок. диаметров внутренней грудной и коронарной артерии;

5.21. Схематическое изображение мам марно-коронарного анастомоза, аЧвыделение внутренней грудной арн терии;

бЧналожение анастомоза между трансплантатом и венечной артерией.

б) анастомоз накладывают между однородными артен ренней грудной артерии в качестве прыгающего риальными тканями;

в) вследствие небольшого диаметн шунта.

ра внутренней грудной артерии объемный кровоток по Оперативная техника наложения маммарно-коронарного ней меньше, чем по аутовенозному шунту, но линейн анастомоза (рис. 5.21). После срединной стернотомии выден ная скорость кровотока больше, что теоретически ляют внутреннюю грудную артерию от уровня шестого или пятого межреберья, почти до места ее отхождения от должно снизить частоту тромбозов;

г) нужно наклан подключичной артерии, где диаметр артерии нередко составн дывать только один анастомоз, поэтому отпадает ляет 2Ч2,5 мм. Не следует выделять артерию непосредн необходимость наложения проксимального анастомон ственно до устья, так как в дальнейшем она может перегн за, что сокращает время операции и уменьшает нуться у места отхождения. Артерию выделяют вместе с вероятность технической ошибки при проведении опен венами и подкожной клетчаткой. Боковые ветви перевязыван ют. С целью облегчения выделения артерии R. Favaloro рации;

д) внутренняя грудная артерия редко поражаетн предложил специальный ретрактор.

ся атеросклерозом;

в ней не происходит таких изменен Во избежание развития спазма внутренней грудной артен ний, как субинтимальная гиперплазия, которая весьма рии ее пережимают у места отхождения, в пересеченный часто наблюдается в аутовенозных шунтах;

е) в дистальный конец вводят слабый раствор папаверина гидрон хлорида. Затем измеряют путем кровопускания свободный аутовенозных шунтах часто наблюдаются флебит и кровоток по внутренней грудной артерии, отмечая время. Он тромбоз при развитии у больного перикардита и должен составлять не менее 100Ч120 мл/мин для обеспечен медиастинита, тогда как внутренняя грудная артерия ния проходимости анастомоза [Mills N., Barner H., 1984].

не подвергается таким изменениям. Существуют опрен До начала ИК необходимо определить, соответствует ли деленные ограничения к применению маммарно- длина трансплантата месту наложения анастомоза.

Левую внутреннюю грудную артерию используют для коронарного анастомоза: а) если диаметр правой наложения анастомоза с левой венечной артерией, а пран внутренней грудной артерии значительно меньше, чем вуюЧ для реваскуляризации правой венечной артерии. Однан правой коронарной артерии, а диаметр левой внутренн ко нередко правую внутреннюю грудную артерию, использун ней грудной артерии меньше, чем передней межжелун ют для реваскуляризации передней межжелудочковой артен рии, тогда как левую анастомозируют с огибающей артерией дочковой ветви левой коронарной артерии;

б) имеются [Jahnke E., et al., 1976].

только две внутренние грудные артерии, что ограничин Анастомозируемый конец внутренней грудной артерии на вает возможность реваскуляризации нескольких артен протяжении 1,5Ч2 см освобождают от окружающих тканей рий;

в) выделение внутренней грудной артерии являетн и наружной оболочки. Венечную артерию вскрывают по передней стенке продольно на 4Ч8 мм. Анастомоз накладын ся более сложной процедурой, чем забор аутовены, вают отдельными узловыми швами или непрерывным швом.

производящийся одновременно с торакотомией. Техн Большинство авторов накладывают несколько узловых швов нически наложение анастомоза внутренней грудной по углам анастомоза и затем сшивают полуокружности артерии с венечной артерией более сложно, чем анастомозирующих сосудов непрерывным швом. Рекомендун аутовены с венечной артерией из-за меньшего дин ется фиксировать внутреннюю грудную артерию за окружан ющие ее ткани к эпикарду для предупреждения перегиба аметра и тонкой стенки внутренней грудной артерии артерии и натяжения анастомоза [Suzuki A., 1973].

[Mills N., 1984].

При окклюзии коронарной артерии маммарно-коронарный анастомоз может быть наложен конец в конец с коронарной В настоящее время разработаны следующие методы артерией, благодаря чему при пересечении венечной артерии наложения маммарно-коронарного анастомоза: 1) ан значительно облегчается выполнение операции на работан теградный;

2) ретроградный;

3) использование внутн ющем сердце. Этот метод рекомендует В. И. Колесов.

5.22. Схематическое изображен ние наложения ретроградного маммарно-коронарного анастон моза.

а Ч пересечение внутренней грудн ной артерии (ВГЛ) у места от хождения от подключичной арн терии;

6 Ч сформирован ретрогн радный маммарно-коронарный анастомоз с передней межжелун дочковой ветвью (ПМЖВ) левой венечной артерии;

30Чзона окн клюзии;

АЧанастомоз.

Ретроградный маммарно-коронарный анан В заключение следует сказать, что специальные стомоз (рис. 5.22). В ряде случаев при мобилизации показания к применению маммарно-коронарного анан внутренней грудной артерии выявляется, что на уровн стомоза имеются у больных с ранее произведенной не пятого Ч шестого межреберья диаметр ее слишком флебэктомией, с выраженным варикозным расширенин мал и она непригодна для анастомозирования с корон ем вен, при повторных операциях реваскуляризации нарной артерией. В этих случаях можно использовать миокарда, при тромбозе ранее наложенных коронарн метод ретроградного маммарно-коронарного анастомон ных шунтов.

за. Мобилизованную артерию пересекают у места ее Широко распространены комбинированные процедун отхождения от подключичной артерии, где диаметр ее ры, когда множественная реваскуляризация миокарда составляет 2Ч2,5 мм. Дистальныи конец анастомози осуществляется у одного больного посредством как руют с коронарной артерией по методу конец в бок аутовенозного шунта, так и маммарно-коронарного или конец в конец.

анастомоза.

Ретроградный кровоток по внутренней грудной арн Эндартерэктомия из венечных артерий. Впервые терии значительно ниже антеградного, однако при коронарная эндартерэктомия была произведена в клин полной окклюзии коронарной артерии он может быть нике Бейли в 1956 г. [Bayley С. et al., 1957].

вполне достаточным для перфузии ишемизированного Механическая эндартерэктомия сопровождалась чан миокарда. стыми осложнениями и высоким процентом летальнон сти.

В. И. Колесов (1977) считает, что лучше наложить достаточно широкий ретроградный, чем слишком узн В связи с этим эндартерэктомию как самостоятельн кий антеградный, маммарно-коронарный анастомоз. ную операцию перестали использовать, ее выполняют лишь в сочетании с аортокоронарным шунтированием.

Маммарно-коронарный анастомоз по типу прыгающего шунта. В последнее время внутн С целью более полного очищения сосуда от атеро реннюю грудную артерию используют не только для склеротического слепка В. Sobel в 1966 г. предложил шунтирования одной коронарной артерии, но и в метод газовой эндартерэктомия.

качестве секвенциальных шунтов для двух коронарн На коронарных артериях газовая эндартерэктомия ных артерий. В этих случаях чаще всего одной была впервые выполнена в клинике P. Sawyer в 1967 г.

внутренней грудной артерией шунтируют переднюю В нашей стране газовая эндартерэктомия впервые межжелудочковую и диагональную ветви или две была произведена в ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН ветви огибающей артерии [Kabbani S., 1983;

McBrid- СССР в 1977 г. Показания к плановой эндартерэкто ge L., 1983]. мии по ангиографическим критериям: 1) полная окн клюзия сосуда с контрастированием его дистальных Противопоказания к наложению маммарно отделов через коллатерали;

2) окклюзия сосуда с коронарного анастомоза: 1) поражение начального резко измененными дистальными отделами из-за ате отдела подключичной артерии;

2) снижение артериальн росклеротических бляшек;

3) диффузные изменения с ного давления на руке;

3) выраженная эмфизема резким сужением просвета до концевых отделов легких, затрудняющая выделение внутренней грудной сосуда.

артерии.

В ряде случаев, для того чтобы выработать обоснон Кроме плановой эндартерэктомии, необходимость в ванные показания к применению внутренней грудной этом вмешательстве может возникнуть во время опен артерии для реваскуляризации миокарда и избежать рации после интраоперационной оценки сосуда и в тех опасности осложнений, целесообразно сделать ангиогн неожиданных ситуациях, которые возникают после рафию подключичной артерии. того, как сделана артериотомия.

Такого рода незапланированная эндартерэктомия может потребоваться вследствие: а) недооценки анги ографических изменений;

б) при расслоении стенки коронарной артерии или отслоении бляшек в области артериотомии;

в) при обнаружении резких изменений дистального русла сосуда.

Наиболее частым объектом применения механичен ской и газовой эндартерэктомии является поражение правой коронарной артерии. Более редко эндартерэк томию выполняют на ветвях левой коронарной артен рии. В некоторых центрах одновременно выполняют эндартерэктомию из всех пораженных артерий |Ке оп W. S. et al., 1975;

Cheanvechai L., 1985].

Метод механической эндартерэктомии.

После выделения артерии производят продольную артериотомию длиной 1,5Ч2 см. Циркулярно шпатен лем отслаивают внутренний измененный слой сосуда по ходу всего артериотомного разреза. Далее у прокн симальной части разреза отсекают отслоенную инн тиму.

В дистальном направлении этот цилиндр отслаиван ют шпателем или петлей, одновременно потягивая на себя утолщенную внутреннюю оболочку. После удан ления слепка его тщательно осматривают, если обнан руживается обрыв внутренней оболочки у дистального конца, необходимо продлить артериотомический разн 5.23. Удаленный из венечной артерии атеросклеротический рез до участка обрыва, затем, очистив дистальное слепок после газовой эндартерэктомии.

русло, на всем его протяжении пришивают аутовеноз ный трансплантат.

О правильно выполненной эндартерэктомии свиден В ряде случаев длина такого анастомоза может тельствует наличие конических, сходящих на нет составить 5Ч6 см. Для очищения дистального русн концов слепка и его ветвей (рис. 5.23). При газовой ла от обрывков интимы предложены специальные эндартерэктомии длина удаленных слепков может щеточки.

составлять 6Ч10 см, тогда как при механической Метод газовой венечной эндартерэктон эндартерэктомии она значительно меньше.

мии. Обоснованием для применения газовой эндартен Периаорталышя нейрэктомия, или плексэктомия, в рэктомии послужили работы, посвященные изучению сочетании с аортокоронарным шунтированием. Для физико-химической структуры стенки коронарной арн лечения больных ИБС, у которых доминируют проявн терии при ее атеросклерозе. Эта стенка представлена ления спазма коронарных артерий в сочетании со несколькими слоями с достаточно свободной матрин стенозирующим атеросклерозом, в течение ряда лет цей, состоящей на 66% из свободного пространства.

применяется периаортальная денервация, или плексэкн Углекислый газ при введении в толщу стенки сосуда томия [Vrana M., 1976;

Bertrand M. et al., 1980].

легко продвигается по ходу свободного пространства, Механизм действия этой операции может быть отслаивая пораженную часть сосуда, и далее прорыван двояким: с одной стороны, периаортальная нейрэктон ется в просвет артерии. Молекулы углекислого газа мия может устранить спазм коронарной артерии, с не вызывают отечности тканей, не вызывают эмбон другой стороны, ее эффект может быть обусловлен лии, так как углекислый газ быстро растворяется в пересечением афферентных болевых путей.

крови.

Эта операция, впервые предложенная N. Arnulf (1958), а затем модифицированная М. Bertrand и соавт.

Разработанная техника включает следующие этапы: экн (1980), применима у больных с вазоспастической стен спозиция коронарной артерии и введение газа под наружную нокардией.

оболочку сосуда путем нескольких проколов иглой. Через В тех случаях, когда имеются атеросклеротические иглу углекислый газ под давлением 300Ч400 мм рт. ст. со скоростью 15Ч20 л/мин, попадая между слоями пораженной сужения коронарных артерий, она сочетается с аортон артерии, отслаивает наружную оболочку сосуда и проходит в коронарным шунтированием.

дистальном направлении. Затем рассекают наружный слой сосуда продольным разрезом и в образовавшуюся щель Оперативная техника периаортальной плексэктомии между слоями артерии вводят шпатель для подачи углекисн (рис. 5.24). По левой полуокружности аорты вертикально лого газа. Шпатель проводят дистально, непосредственно под надсекают наружную оболочку и отслаивают циркулярно в артериотомическим разрезом. Артерию берут на турникет и обе стороны. Ее удаляют над всей передней поверхностью пережимают ее вместе со шпателем. Благодаря затянутому восходящей части аорты, вплоть до устья безымянной турникету газ не уходит наружу, а распространяется дисн артерии. При этом пересекают все правые сердечные нервы.

тально и отслаивает внутренние слои до того места, где Для удаления ветвей сплетения, расположенных между заканчивается атеросклеротически измененный участок сосун аортой и легочной артерией, продольным разрезом надсекан да. Необходимо через шпатель 2Ч3 раза ввести газ по ют наружную оболочку над передней стенкой легочного передней и задней стенкам сосуда, после этого шпатель ствола и удаляют ее вместе с клетчаткой как можно дальше удаляют. Если извлечь слепок не удается, повторяют введен по направлению к задней стенке легочного ствола. До ние углекислого газа.

выполнения периаортальной плексэктомии в условиях ИК по 5.24. Схематическое изображение периаортальной плексэк- или полное исчезновение стенокардии наблюдается у томии.

75Ч95% оперированных больных. По данным F. Loop а Ч схема иннервации сердца;

бЧна передней поверхности и соавт. (1981), обобщивших наибольший опыт хирурн аорты и легочном стволе удаляют сердечные сплетения гического лечения ИБС в одной клинике, у 87% (плексэктомия);

в Ч наложение анастомозов.

больных после операции исчезли приступы стенокарн 1 Ч правые сердечные нервы;

2Члевые сердечные нервы;

дии. Стабильность клинического улучшения больных 3Ч поверхностные сердечные сплетения;

4Чглубокое серн дечное сплетение;

5Чблуждающий нерв;

6Чверхний шейн после операции связана с двумя факторами: проходин ный узел.

мостью шунтов и полнотой реваскуляризации.

Несмотря на очевидные доказательства того, что аортокоронарное шунтирование устраняет стенокарн дию благодаря улучшению перфузии миокарда, были описанному методу накладывают дистальные анастомозы высказаны критические суждения, о механизмах возн аутовенозных трансплантатов с коронарными артериями, а после окончания нейрэктомии Ч проксимальные анастомозы действия операции. В качестве факторов, которые шунтов с аортой [Cooley D., 1984]. Для выполнения проксин рассматривали как возможные механизмы устранения мальных анастомозов в связи с обширным удалением наружн стенокардии, были изучены, 1) периваскулярная де ной оболочки возникает опасность прорезывания стенки нервация коронарных артерий;

2) эффект плацебо;

аорты, поэтому целесообразно на восходящей части аорты оставить островки адвентициальной ткани, в области котон 3) интраоперационный инфаркт миокарда.

рых и накладывают анастомозы.

Эти факторы были изучены в связи с тем, что у ряда больных, несмотря на окклюзию шунтов, сохран Отдаленные результаты операции аортокоронарного нялся положительный эффект операции. При последон шунтирования. Оценка отдаленных результатов аортон вательном рассмотрении этих факторов было установн коронарного шунтирования и роль этой операции в лено, что денервация коронарных артерий в процессе лечении ИБС были предметом многочисленных исслен операции не оказывает существенного влияния на дований. В этих исследованиях проведено сравнение клинические результаты.

лекарственного и хирургического лечения больных в Эффект плацебо был получен у ряда коронарных рандомизированных и нерандомизированных группах.

больных при лекарственном лечении. Однако он был При оценке операции аортокоронарного шунтирования непродолжительным и на протяжении 6 мес полнон наиболее важными факторами являются: 1) влияние стью исчезал. Поэтому влияние эффекта плацебо операции на стенокардию, ЭКГ и толерантность к при хирургической реваскуляризации миокарда нельзя физической нагрузке;

2) влияние операции на сократин рассматривать как длительный и стойкий фактор тельную функцию миокарда и гемодинамику в условин избавления от стенокардии.

ях покоя и нагрузки;

3) предупреждение инфаркта Интраоперационный и послеоперационный инфарн миокарда путем операции;

4) увеличение продолжин кты миокарда можно рассматривать как возможный тельности жизни и улучшение ее качества;

5) функция механизм избавления от стенокардии. Однако необхон аортокоронарных шунтов в послеоперационном димо иметь в виду, что частота интраоперационных и периоде.

послеоперационных инфарктов миокарда составляет 4Ч6%, тогда как лизбавление от стенокардии настун Влияние аортокоронарного шунтирован пает в 95% случаев. Рецидив стенокардии у оперирон ния на стенокардию. Результаты большинства ванных больных составляет 3,5% в год и, по име исследований показали, что уменьшение приступов ющимся данным, тесно связан с двумя факторами:

1) сужением или закрытием шунта;

2) прогрессирова нием атеросклероза как в шунтированных, так и в нешунтированных артериях или с сочетанием этих факторов [Roskamm H. et al., 1984].

Основным механизмом, вызывающим устранение стенокардии или значительное уменьшение ее тяжен сти, является улучшение перфузии миокарда. Об этом свидетельствуют исследования перфузии миокарда с TL в условиях покоя и нагрузки [Pitt В. et al., 1983].

Улучшение состояния оперированных больных имен ет высокую корреляцию с изменением ЭКГ во время нагрузочных тестов. Сравнение результатов доопера ционной и послеоперационной велоэргометрии показан ло, что у 80% больных увеличивается толерантность к 5.25. Графическое изображение изменения фракции изгнания физической нагрузке [Amsterdam E., 1980]. из левого желудочка до (1) и после (2) аортокоронарного шунтирования (в процентах).

Выявлена прямая корреляция между нагрузочными тестами и проходимостью шунтов. При окклюзии шунтов толерантность к физической нагрузке снижан ется;

во время пробы наблюдаются ишемические изменения ЭКГ и возникает боль.

сегментов улучшалась. При окклюзии шунтов сегменн Влияние операции на сократительную тарная функция миокарда ухудшалась. Таким обран функцию миокарда. Изучение фракции выброса зом, динамическая асинергия сегментов миокарда мон как интегрального показателя общей систолической жет быть обратима, если эти сегменты содержат функции левого желудочка является наиболее распрон достаточное количество сохранного миокарда и кровон страненным методом оценки влияния аортокоронарно- ток по шунту обеспечивает нормальную перфузию го шунтирования на сократительную функцию миокарн этого миокарда.

да [Hammermeister К., 1983]. При рассмотрении имен Отсутствие эффекта от реваскуляризации связано ющихся в настоящее время данных следует выделить с: 1) увеличением рубцовой ткани в зоне реваскулярин несколько групп больных: 1) больные с нормальной зации;

2) низким кровотоком по шунту;

3) окклюзией функцией миокарда до операции;

2) больные со снин шунта;

4) перенесенным инфарктом миокарда в этой женной функцией миокарда вследствие его ишемиче- области.

ской дисфункции и рубцовых изменений;

3) больные с Предупреждение инфаркта миокарда. Изн сердечной недостаточностью.

вестно, что при стабильной стенокардии у 8% больных В группе больных с ишемической дисфункцией ежегодно возникает инфаркт миокарда. Частота инн миокарда отмечается улучшение показателей сердечн фаркта миокарда после аортокоронарного шунтирован ного и ударного индексов, снижается конечное диа- ния в сроки до 5 лет составила менее 1% в год.

столическое давление в левом желудочке и повышаетн Послеоперационный инфаркт, как правило, возникал в ся фракция выброса (рис. 5.25). первый год после операции [Spray Т., 1977;

Koucho ukos N., 1980].

У 53% больных с сердечной недостаточностью смешанного генеза (диффузные рубцовые изменения в Развитие инфаркта миокарда в послеоперационном сочетании с ишемической дисфункцией) отмечается периоде связано в первую очередь с проходимостью увеличение фракции выброса после аортокоронарного шунтов. В многочисленных исследованиях было покан шунтирования. Таким образом, улучшение сократин зано, что у большинства больных тромбоз или закрын тельной функции миокарда после операции наступает тие шунта происходит в течение первого года после в том случае, если исходное снижение фракции операции. Фатальные инфаркты миокарда в послеопен выброса связано с ишемией миокарда, а не с Рубцон рационном периоде составляют 1,7% в год. Таким вым поражением. Изучение контрактильной функции образом, операция аортокоронарного шунтирования миокарда в условиях физической нагрузки не выявило является профилактической процедурой, снижающей определенных закономерностей, но была установлена риск развития острого инфаркта миокарда и особенно четкая зависимость контрактильности миокарда от фатального инфаркта. Поздние инфаркты миокарда проходимости шунтов [Hammermeister К., 1983]. после операции аортокоронарного шунтирования с летальным исходом наблюдаются с частотой менее 1% Изучение сегментарной контрактильности до и посн в год за 5-летний период наблюдения.

ле операции было проведено с помощью различных методов, включая левую вентрикулографию, подшиван Продолжительность жизни и улучшение ние рентгеноконтрастных или ультразвуковых маркен ее качества. Наиболее дискуссионным вопросом в ров в различных зонах миокарда. литературе последних лет оказался вопрос о том, увеличивает ли операция аортокоронарного шунтирон L. Campeau и соавт, показали, что сегментарная вания продолжительность жизни.

асинергия ишемического генеза исчезает после операн ции в 73% случаев. Функция гипокинетических сегменн Основное внимание было направлено на решение тов остается неизмененной или ухудшается в тех именно этого вопроса. Как уже было отмечено, случаях, когда кровоток по шунту к этим сегментам решающим критерием эффективности операции стала составляет 40 мл/мин. Если кровоток был выше не столько ее роль в устранении стенокардии, что уже 60 мл/мин, сократительная функция ишемизированных доказано, сколько оценка того, в каких группах Таблица 5.3. Выживаемость больных с поражением осн контрактильной функцииЧ78% и менее [Koucho новного ствола левой венечной артерии при хирургическом ukos N., 1980].

(I) и лекарственном (II) лечении Особенно убедительные данные в пользу хирургичен ского лечения у больных с обратимо сниженной Место исследования Выживаемость в течение сократительной функцией миокарда левого желудочка 3 лет наблюдения, % представлены J. Pigott и соавт. (1985). Отмечено, что у 1 II наиболее тяжелой группы больных с фракцией изгнан Европа (ECSS) 95 ния левого желудочка около 25% показатель выживан США (CASS) 92 емости за 7-летний период наблюдения при хирургичен Госпиталь администрации ветен ском лечении составляет 64%, а при лекарственном ранов (VA) 84 лечении аналогичных больных Ч 36%.

ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР 93 Наиболее прогностически неблагоприятными являн ются тяжелые нарушения ритма у больных ИБС, главным образом желудочковая экстрасистолия высон кой градации по Лауну. У этих больных хирургичен больных хирургическое лечение может увеличить прон ское лечение способствует повышению процента вын должительность жизни по сравнению с лекарственной живаемости почти в 2 раза по сравнению с лекарн терапией. ственным [Фитилева Л. М., Бадалян Е. А., 1984].

В настоящее время общепризнано, что хирургичен Наряду с увеличением продолжительности жизни ское лечение повышает показатели выживаемости аортокоронарное шунтирование обеспечивает повын больных с поражением основного ствола левой корон шенную функциональную способность больного. В нарной артерии [Oberman A., 1976].

значительной степени это находит отражение в измен Суммарные данные об улучшении прогноза при нении функционального класса больных после операн хирургическом лечении больных с поражением ствола ции (рис. 5.26). По данным F. Spenser (1971), улучшен левой коронарной артерии приведены в табл. 5.3. ние функциональной способности больных сопровожн Особенно отчетливо увеличение продолжительности дается повышением их трудоспособности. Так, из жизни наблюдается у больных с сочетанным поражен 1117 оперированных больных 44% после операции нием ствола левой и правой коронарных артерий. работают полный рабочий день, 6% имеют ограниченн ный рабочий день, 30% больных ушли на пенсию еще Аналогичным образом было доказано, что хирургин до операции и не работают после операции.

ческое лечение значительно улучшает прогноз больн ных с трехсосудистым поражением коронарных артен Улучшение состояния больных и отказ от лекарн рий. Например, по данным Европейского кооперативн ственного лечения влияют на социальное положение ного исследования коронарной хирургии (ECSS), в больных, снижают частоту повторных госпитализаций хирургической группе выживаемость за 5-летний перин на 25% [Hamilton A. et al., 1983].

од составила 96%, тогда как при лекарственном В какой степени аортокоронарное шунтирование лечении она составила только 60% у больных с способствует возврату больных к работе, точно опрен поражением трех коронарных артерий.

делить в настоящее время еще трудно. Данные, В группе больных с поражением двух сосудов имеющиеся на этот счет, представлены в табл. 5.4.

отдаленные показатели выживаемости при хирургичен Функция аортокоронарных шунтов в посн ском лечении составили за 6-летний период 94,6% и леоперационном периоде. Длительная функция были несколько выше, чем при лекарственном лечен аортокоронарного шунта является основным фактон нии [Hammermeister К., 1983].

ром, определяющим эффективность операции.

При поражении одного сосуда хирургическое лечен Для оценки функции шунта используют инвазивные ние дает отличные результаты, так как послеоперацин и неинвазивные методы. К числу неинвазивных метон онная летальность равна нулю, однако отдаленные дов, позволяющих косвенно судить о функции шунта, показатели при лекарственном лечении близки к рен относятся нагрузочные пробы. Велоэргометрия, вын зультатам хирургического лечения [Hammermeiн полненная до и после операции, дает возможность ster К., 1983;

Spampinato N. et al., 1984]. оценить перфузию различных зон миокарда, на оснон Увеличение продолжительности жизни при многосон вании чего можно предположительно судить о налин судистом поражении тесно связано с полнотой реван чии функционирующего шунта. К неинвазивным метон скуляризации. При полной или, что более точно, дам оценки функции шунта относится также сцинтиг удовлетворительной реваскуляризации показатель вын рафия в условиях физической нагрузки, доплерогра живаемости в течение 6 лет наблюдения составил 94% фия, компьютерная томография [Albrechtsson U. et с годовой летальностью 0,8%, тогда как при неполной al., 1981].

реваскуляризации этот показатель в течение 6 лет составил 88,4% при годовой летальности 1,4% [Hamн Таблица 5.4. Возвращение к трудовой деятельности больн mermeister К., 1983].

ных ИБС после аортокоронарного шунтирования Следующим фактором, влияющим на продолжин Автор тельность жизни при хирургической реваскуляризан Возвращение исследования Год Страна к труду, % ции, является нарушение контрактильной функции миокарда.

L. Benesch 1979 ФРГ G. Blumchen 1981 ГДР При нормальной исходной контрактильной функции S. Westaby 1980 Великобритания левого желудочка отдаленные показатели выживаемон H. Mcintosh 1982 США 80Ч сти после операции составляют 92%, а при сниженной Наиболее точным методом, контролирующим рабон ту шунта, являются коронарография и шунтография в послеоперационном периоде.

В. С. Работников и соавт. (1985), В. Bulkley (1980) показали, что в сроки от 6 до 12 мес основной причиной закрытия шунта являются технические ошибки, допущенные во время операции. В большинн стве случаев шунты закрываются в течение первых 6Ч12 мес после операции вследствие тромбоза. В последующем причинами закрытия шунта могут быть:

а) фиброзная пролиферация внутренней оболочки;

б) прогрессирование атеросклероза в сосуде дисталь нее шунта;

в) атеросклеротические изменения в самом шунте [Bulkley В., 1980].

Выявлена взаимосвязь между частотой окклюзии шунта и объемным кровотоком по шунту, измеренным во время операции. В шунтах, по которым кровоток составлял 30 мл/мин и менее, быстро возникает 5.26. Графическое изображение изменений функционального тромбоз.

класса больных по NYHA после аортокоронарного шунтин рования.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРИЧИН ТРОМБОЗА АОРТОКОРОНАРНЫХ ШУНТОВ Проходимость секвенциальных шунтов по сравнен /. Технические ошибки.

1.1. Повреждение стенки трансплантата при заборе и нию с отдельными шунтами к каждой коронарной обработке.

артерии также оказалась хорошей [Grondin С. et al., 1.2. Сужение или ушивание анастомоза.

1978].

1.3. Чрезмерная длина трансплантата и перегиб шунта.

Поскольку закрытие шунта в поздние сроки обусн 1.4. Перекрут шунта по оси.

1.5. Натяжение шунта из-за его недостаточной длины. ловлено фиброзной пролиферацией внутренней обон 1.6. Деформация трансплантата при перевязке боковых лочки, то можно предположить, что усовершенствован ветвей.

ние техники забора и подготовки шунта, уменьшение 1.7. Сужение просвета артерии обрывками внутренней травмы будут способствовать сохранению его оболочки после эндартерэктомии.

функции более длительное время.

1.8. Неправильный выбор места наложения дистального анастомоза.

Для предупреждения тромбоза шунта в послеоперан 2. Анатомические факторы.

ционном периоде целесообразно назначать гепарин, 2.1. Малый диаметр артерии.

однако, как показали исследования ряда авторов, 2.2. Выраженный стенозирующий атеросклероз артерии дипиридамол, ацетилсалициловая кислота или другие на всем ее протяжении.

2.3. Крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз. антиагреганты уже в первые сутки после операции 2.4. Аневризма или острый инфаркт миокарда в бассейне снижают частоту окклюзии шунтов в течение первых шунтированной артерии.

4 мес [Chesebro J. et al., 1982].

2.5. Несоответствие диаметров просвета трансплантата и вены.

2.6. Аномалия клапанного аппарата венозного транспланн тата.

3. Общие факторы.

3.1. Нестабильность общей гемодинамики.

3.2. Низкая объемная скорость кровотока по шунту.

3.3. Перифлебит и флебит аутовенозного трансплантата вследствие медиастинита или перикардита.

3.4. Массивные сращения в полости перикарда.

3.5. Гиперкоагуляция крови.

За последнее десятилетие отдаленные показатели проходимости шунтов значительно улучшались в рен зультате совершенствования техники наложения анан стомозов. Для передней межжелудочковой ветви прон ходимость аортокоронарных шунтов составляет 92%, правой коронарной артерии Ч 80%, проходимость шунн тов к системе огибающей артерии составляет 70% в течение года наблюдения [Campeau L. et al., 1978].

Суммарные данные о проходимости шунтов,к 5 годам 5.27. Графическое изображение проходимости аортокорон после операции составляют 80% (рис. 5.27).

нарных шунтов в отдаленные сроки после операции, по Отмечена лучшая проходимость маммарно данным шунтографии [Tyras J. et al., 1979].

коронарных анастомозов в серии длительных По оси абсциссЧгоды после операции;

по оси ординат Ч наблюдений Ч95% [Liddle Н. et al., 1984;

Lytle В. et проходимость шунтов в процентах по отношению к общему al., 1985]. количеству наложенных шунтов.

Изменения в коронарных артериях после бильной стенокардией, у 6% венечные сосуды не были поражены атеросклерозом, у 25% было поражение одной аортокоронарного шунтирования. После венечной артерии сердца, у 37% Ч двух сосудов и у 32% Ч включения кровотока по шунту в коронарных артерин трех венечных сосудов и более. У 7Ч10% больных при ях наблюдается два типа изменений: 1) прогрессирован нестабильной стенокардии наблюдалось поражение ствола ние атеросклеротического процесса в шунтированных левой коронарной артерии. Частота и степень поражения отдельных венечных артерий при нестабильной стенокардии артериях;

2) регресс атеросклеротических изменений в примерно такие же, как и при других формах хронической шунтированных сосудах.

ИБС.

Второй тип изменений наблюдается в сосудах после Таким образом, в настоящее время нет оснований говорить эндартерэктомии, сохранивших проходимость в отдан о каких-либо характерных особенностях поражения коронарн ных сосудов при этом синдроме. Правда, некоторые авторы ленном периоде наблюдения за больными. В шунтирон считают, что у больных с нестабильной стенокардией поран ванных сосудах прогрессирование атеросклероза нан жение венечных артерий локализуется проксимальнее, а блюдается чаще в проксимальных отделах по отношен площадь стенозирующего атеросклеротического поражения нию к шунту и реже в области самого анастомоза и значительно превышает таковую у больных со стабильной стенокардией [Roberts W. et al., 1981]. Другие авторы важн дистальнее его.

ную роль в патогенезе нестабильной стенокардии отводят Как показали R. Palac и соавт. (1981), развитие функциональной неполноценности компенсаторного коллатен атеросклероза дистальнее шунта за 5 лет не так рального кровообращения в ответ на прогрессирующий стен значительно, как в проксимальных по отношению к нозирующий атеросклеротический процесс [Blumgart H. et al., 1973]. Существенное значение в патогенезе нестабильной шунту отделах артерии. В тех случаях, когда атеро стенокардии имеет также спазм венечных артерий. Подтверн склеротический процесс дистальнее анастомоза бын ждением сказанному может служить исследование A. Maseri стро прогрессирует, наступает рецидив стенокардии и и соавт. (1982), которые показали, что спонтанные приступы может потребоваться повторная операция [Campeau L. стенокардии, весьма характерные для нестабильной стенон кардии, часто не обусловлены повышением метаболических et al., 1979].

запросов миокарда, превышающих возможности коронарнон го резерва;

кроме того, порой эти приступы возникают у 5.2. НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ больных без ангиографически видимых поражений коронарн ных артерий. В этих случаях причиной приступа стенокарн В настоящее время нет общепринятого определения дии, по мнению авторов, может быть спазм венечных понятия нестабильная стенокардия. Между тем с артерий, который изменяет потребность миокарда в кислорон де и возможность доставки крови к мышце сердца. Спазм каждым годом растет количество публикаций о больн венечных артерий может возникать как в значительно поран ных с острыми расстройствами коронарного кровообн женных коронарных сосудах, так и в нормальных.

ращения, которых известный кардиолог С. Conti Таким образом, можно считать, что в основе развития (1977) объединил в группу больных с нестабильной нестабильной стенокардии важную роль играют те же фактон стенокардией. ры, что и при хронической ИБС, а именно: 1) стенозирун ющий атеросклероз коронарных артерий;

2) спазм венечных Ранее в отношении больных с этим синдромом сосудов сердца;

3) отсутствие или функциональная неполнон использовали самые разные определения, в том числе ценность компенсаторного коллатерального кровообращения такие, как прединфарктная стенокардия, лугрожан в ответ на стенозирующий атеросклеротический процесс в коронарных артериях.

ющий инфаркт миокарда, промежуточный синдром, лострая коронарная недостаточность и Классификация. В настоящее время нет общепринян т. д.

той классификации нестабильной стенокардии. Это в Нестабильная стенокардияЧэто временное клинин значительной степени усложняет интерпретацию данн ческое состояние, заключающееся в появлении прин ных разных авторов, посвященных этому синдрому.

ступов стенокардии у лиц, не страдавших ранее ИБС, Из множества предложенных классификаций наибольн или же ухудшении их состояния с предшествующей шее распространение получили классификации Паркен стабильной стенокардией. Ранний возврат приступов ра (1976) и Конти (1977), включающие следующие стенокардии у больных с острым инфарктом миокарда формы: 1) впервые или вновь возникшая стенокардия;

в период восстановления (реабилитации) также следун 2) стенокардия напряжения с тенденцией к прогрессин ет рассматривать как нестабильное состояние. Нестан рованию заболевания (crescendo);

3) стенокардия пон бильная стенокардия может завершиться полным вын коя;

4) постинфарктная стенокардия.

здоровлением больного, переходом в стабильную стен Наиболее целесообразным является выделение тех нокардию, развитием острого инфаркта миокарда и форм нестабильной стенокардии, которые в значин внезапной смертью от острой коронарной недостаточн тельной степени различаются между собой по клинин ности.

ческому течению и прогнозу, но схожи тем, что у Патогенез нестабильной стенокардии до настоящего всех имеется обострение ИБС. Руководствуясь этим времени является предметом интенсивных споров и разноглан положением, мы выделяем три формы нестабильной сий, что объясняется отсутствием четких, присущих только стенокардии;

1) впервые или вновь возникшая стенон этому синдрому патогномоничных признаков. Доказано, что кардия, т. е. появление признаков стенокардии с анатомической основой нестабильной стенокардии, как и стабильной, является стенозирующий атеросклероз венечных тенденцией к прогрессированию у больных без предн артерий сердца, который, по данным разных авторов, наблюн шествующего анамнеза стенокардии или длительного дается при этом синдроме в 90Ч95% случаев [Adelman E. et ее отсутствия;

2) прогрессирующая стенокардия, т. е.

al., 1981;

Balakumar К. et al., 1981]. Однако характер и значительное ухудшение клинического состояния тяжесть поражения коронарных сосудов у больных с нестан бильной и стабильной стенокардией могут быть идентичнын больных ИБС (учащение приступов стенокардии, изн ми. При нестабильной стенокардии могут быть множественн менения их характера и ответа на прием нитроглицерин ные тяжелые поражения практически всех основных венечн на);

3) постинфарктная стенокардия, т. е. возобновлен ных артерий, но у некоторых больных существенных изменен ние приступов стенокардии в ближайшие дни или ний коронарных сосудов не наблюдается. По нашим данным, недели после острого инфаркта миокарда.

основанным на наблюдении более чем 400 больных с нестан Постановка диагноза нестабильной стенокардии, по фармакологических пробах. Метод суточного мони мнению большинства авторов, является правомерным торирования ЭКГ может оказать существенную пон в течение первых двух месяцев после появления мощь в диагностике нестабильной стенокардии и вышеназванных признаков. оценке тяжести клинического состояния больного. Он позволяет регистрировать частоту и выраженность Клиника. В клинике нестабильной стенокардии, как смещения сегмента ST от электрической изолинии, и обычной стабильной стенокардии, основным являетн т. е. помогает выявлять транзиторные электрокардин ся болевой синдром. Меняются лишь интенсивность и характер его, так же как и реакция на коронароактив- ографические признаки гипоксии миокарда, регистрин ровать нарушения ритма и проводимости, оценить их ные препараты. Как правило, при нестабильной стенон выраженность и характер. Метод также важен для кардии наблюдаются тяжелые приступы стенокардии оценки результатов лечения нестабильной стенокарн напряжения и покоя, особенно у лиц с хронической дии.

ИБС. Они могут носить нарастающий характер по интенсивности, частоте и длительности с расширением Вопрос об электрокардиографическом исследовании областей иррадиации боли. Коронароактивные препан с использованием фармакологических и нагрузочных раты не всегда оказывают купирующее действие, в то проб в диагностике нестабильной стенокардии являетн время как до обострения они были эффективными в ся спорным. Некоторые авторы используют велоэрго большинстве случаев. Некоторые авторы указывают метрию при нестабильной стенокардии для выявления на волнообразный характер болевого синдрома, т. е.

электрокардиографических признаков гипоксии мин приступ стенокардии с кратковременными (2Ч5 мин) окарда и изучения резервных возможностей коронарн ослаблениями боли продолжается l'/гЧ2 ч.

ного кровообращения, а эргоновиновую пробуЧдля изучения роли спазма сосудов в этиологии приступов При нестабильной стенокардии наблюдаются прин стенокардии. Однако к указанным выше исследованин ступы стенокардии напряжения и покоя, кроме того, ям не следует прибегать в тех случаях, когда диагноз характерно расширение зоны иррадиации боли. Для нестабильной стенокардии не вызывает сомнений. Их больных с впервые возникшей стенокардией характерн можно рекомендовать лишь для дифференциальной ны интенсивность, упорство и длительность приступов диагностики.

с первых дней.

У многих больных непосредственной причиной, прон Применение радионуклидной томографии сердца с воцирующей нестабильную стенокардию, является использованием TL и вращающейся гамма-камеры нервно-психическое или физическое перенапряжение. увеличивает разрешающую способность сцинтиграфии Нередко возникновению нестабильной стенокардии миокарда в выявлении дефектов перфузии при нестан способствуют обострения сопутствующих заболеваний бильной стенокардии. Методы радионуклидной диагн (грипп, ангина, респираторные заболевания и др.). ностики необходимы также для проведения дифференн Большое значение в возникновении продромальных циальной диагностики между нестабильной стенокарн состояний имеет внезапное и резкое увеличение физин дией и острым инфарктом миокарда. Использование ческой или умственной нагрузки. для этих целей "mTc-Sn позволяет диагностировать свежие очаговые повреждения миокарда [Balaku Диагностика. При постановке диагноза следует помн mar К. et al., 1981]. Радионуклидная вентрикулогра нить, что нестабильная стенокардия Ч это исключин фия позволяет оценить функциональное состояние тельно клинический синдром без каких-либо четких па левого желудочка путем изучения фракции выброса тогномоничных лабораторно-инструментальных прин левого желудочка.

знаков. Следовательно, именно клиническое состон яние больных должно определять диагноз нестабильн Эхокардиография позволяет оценить сократительн ной стенокардии, все остальные методы диагностики ную функцию левого желудочка при нестабильной должны играть лишь дополняющую роль.

стенокардии, а также транзиторные нарушения регин онарной сократимости миокарда, которые могут сопн При установлении диагноза нестабильной стенокарн ровождать приступ стенокардии.

дии важное значение имеет тщательно собранный анамнез. Целенаправленный опрос больного позволяет Биохимические исследования позволяют выявлять в большинстве случаев не только поставить диагноз повышенную активность ряда ферментов в крови, в нестабильной стенокардии, но и определить ее тип. частности креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы Важное значение в диагностике имеет изучение прон и их изоферментов, что свидетельствует о необратин должительности приступа стенокардии. Если обычный мых изменениях в миокарде. Следовательно, эти приступ стенокардии, как правило, длится недолго и исследования необходимы для проведения дифференн проходит сразу же после приема нитроглицерина, то циального диагноза между нестабильной стенокардией при нестабильной стенокардии часто имеет место и острым инфарктом миокарда. Следует помнить, что длительный и порой не купирующийся нитроглицерин для выявления повышенной активности ферментов ном приступ [Conti С. et al., 1973]. При нестабильной однократных исследований крови недостаточно, и стенокардии меняются также характер и частота лишь серийные анализы являются адекватными для приступов стенокардии. точной диагностики повреждения миокарда. Они выявн ляют повышение активности ферментов на 19% чаще, Электрокардиографическая диагностика при нен чем однократные заборы крови.

стабильной стенокардии позволяет у большей части больных выявить усугубление признаков гипоксии Ангиография венечных артерий сердца и левая миокарда, появление новых участков ишемии, нередко вентрикулография при нестабильной стенокардии нарушения ритма. Однако у части больных отсутствун преследуют цельЧизучение степени и характера пон ют изменения на ЭКГ в покое, и признаки гипоксии ражения венечного русла, изучение функционального миокарда могут появляться лишь при приступах или состояния коронарного кровообращения и левого же луд очка. У части больных, которая, по мнению метода лечения в каждом отдельном случае на самых авторов составляет 5Ч10% [Hecht H. et al., 1982], ранних этапах заболевания. Сам факт выделения отсутствует ангиографическая картина поражения кон синдрома нестабильной стенокардии из общей нозолон ронарных артерий. В таких случаях для уточнения гии больных ИБС был продиктован необходимостью патогенетических механизмов стенокардии целесообн особо интенсивного наблюдения и лечения этих больн разно выполнять ангиографию в сочетании с эргонови ных. Существует множество схем лечения больных с новой пробой. В результате этого исследования можн нестабильной стенокардией. В ИССХ им. А. Н. Бакун но доказать наличие спазма венечных артерий и его лева АМН СССР разработана определенная тактика роль в возникновении гипоксии миокарда и приступов лечебно-диагностических мероприятий при нестабильн стенокардии. Спазм венечных артерий у больных с ной стенокардии (схема 5.1).

нестабильной стенокардией может возникать как в Как видно из этой схемы, больных с диагнозом пораженных, так и в здоровых участках коронарных нестабильной стенокардии следует госпитализировать артерий [Kronzon J. et al., 1982]. Оценка данных в палаты интенсивной терапии, где проводят тщательн ангиографии прц, нестабильной стенокардии произвон ное электрокардиографическое, биохимическое и ге дится таким же образом, как и при других формах модинамическое наблюдение и подбор оптимальной ИБС.

терапии. Лекарственная терапия должна начинаться с пролонгированных нитратов и препаратов, блокирун Левая вентрикулог рафия при нестабильной стенон ющих Э-адренергические рецепторы (при этом следует кардии позволяет оценить как общую, так и регионарн помнить, что нежелательно допускать урежение пульн ную сократительную функцию миокарда левого желун са ниже 50 в минуту, снижение артериального давлен дочка. С целью определения нарушений кинетики ния у нормотоников ниже 100 мм рт. ст., а у больных стенок левого желудочка следует широко использон с артериальной гипертонией Ч ниже чем на 20Ч30 мм вать данные левой вентрикулографии до и после рт. ст. от исходного). При подозрении на наличие у назначения нитроглицерина и других коронароактив больного спастического компонента венечных артерий ных препаратов. Исчезновение или значительное к проводимой терапии следует добавить антагонисты уменьшение асинергии стенок левого желудочка после кальция. В случае отсутствия желаемого эффекта при приема нитроглицерина может указывать на обратин пероральной терапии к проводимой терапии следует мый гипоксический характер повреждения функции добавить внутривенную инфузию нитроглицерина, нан миокарда.

чиная с 4 мг/ч. При инфузии этого препарата в тех Показания к коронарографии и левой вентрикулогн или иных дозах в большинстве случаев прекращаются рафии при нестабильной стенокардии те же, что и при приступы стенокардии.

хронических формах ИБС. Остается лишь спорным вопрос о сроках выполнения исследования после При лечении нестабильной стенокардии таблетиро возникновения синдрома. Учитывая, что примерно у ванными нитратами, блокаторами р-адренергических 80% больных с нестабильной стенокардией удается рецепторов удается достичь стабилизации состояния у при консервативной терапии стабилизировать состон 45% больных, а при добавлении к терапии внутривенн яние, целесообразно дождаться относительной стабин ных вливаний нитроглицерина и антагонистов кальция лизации состояния и лишь после этого выполнить число таких больных увеличивается до 80%.

ангиографию венечных артерий и левую вентрикулог- После улучшения состояния больных терапевтичесн рафию. Однако в тех случаях, когда, несмотря на кая тактика такая же, как и при стабильной стенон проводимую интенсивную лекарственную терапию, кардии.

состояние больного не улучшается или же быстро Примерно у 20% больных с нестабильной стенокарн ухудшается, целесообразно сделать ургентную коро дией, несмотря на проводимую интенсивную лекарн нарографию и левую вентрикулографию, не.дожидан ственную терапию, не удается достичь стабилизации ясь стабилизации процесса. Исследования необходимо состояния. В этих случаях целесообразно использон выполнять при полной готовности к проведению экн вать такие инвазивные методы, как внутриаортальная стренной операции аортокоронарного шунтирования.

контрпульсация, ангиопластика венечных артерий При тяжелых затяжных приступах стенокардии с и т. д.

нарушением внутрисердечной гемодинамики и функцин Использование внутриаортальной контрпульсации ональной способности левого желудочка коронарогра при нестабильной стенокардии позволяет улучшить фию и левую вентрикулографию целесообразно сочен перфузию коронарных артерий и снизить постнагрузн тать с внутриаортальной контрпульсацией.

ку на сердце [Nichols A. et al., 1975;

Adelman E. et al., 1981]. Примерно у 65% больных с нестабильной Современные принципы лекарственной терапии нен стенокардией, рефрактерной к лекарственной терапии, стабильной стенокардии. При выборе тактики лечения удается добиться положительных результатов при больных с нестабильной стенокардией надо учитывать использовании внутриаортальной контрпульсации. Одн ряд факторов, среди которых наиболее важными нако эффект внутриаортальной контрпульсации в являются возраст, пол, общее состояние больных, большинстве случаев нестойкий и прекращается после сопутствующие заболевания, функциональное и орган завершения процедуры. В связи с этим целесообразно ническое состояние левого желудочка и коронарного использовать ее как промежуточный этап лечения кровообращения. Все это приобрело особо важное перед аортокоронарным шунтированием. Внутриаорн значение с тех пор, как получили широкое распрон тальная контрпульсация рекомендуется в тех случаях, странение коронарная хирургия, транслюминальная когда больные не переносят те или иные необходимые ангиопластика коронарных артерий, внутриаортальная для лечения стенокардии препараты [Adelman E. et контрпульсация и др. Это поставило кардиологов al., 1981].

перед сложной задачей выбора наиболее адекватного СХЕМА 5.1. ТАКТИКА ЛЕЧЕБНО-ДИАЕЫОСТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ Если перечисленные выше мероприятия не привон лизации коронарного кровообращения, т. е. в холодн дят к желаемому результату и у больных прогрессивн ном периоде. При этом некоторые авторы рекомендун но ухудшается состояние, то необходимо сделать ют выписывать больных из стационара после стабилин коронарографию для решения вопроса о возможности зации их состояния на фоне лекарственной терапии и выполнения аортокоронарного шунтирования, а также оперировать лишь в том случае, если стенокардия транслюминальной ангиопластики венечных артерий. рецидивирует [Braunwald E., 1984].

По мнению R. Mayer и соавт. (1982), при нестабильной Необходимо также отметить, что группа больных с стенокардии чаще, чем при стабильной стенокардии, нестабильной стенокардией неоднородна и состоит из имеются условия для успешного выполнения ангиопн лиц с различными клиническими формами заболеван ластики венечных артерий, так как при этом синдрон ния (впервые возникшая стенокардия, прогрессирун ме, особенно при впервые возникшей форме, атеро ющая стенокардия, постинфарктная нестабильная стен склеротический процесс начал развиваться сравнин нокардия) и неодинаковыми изменениями в коронарн тельно недавно и имеется меньшая вероятность каль ных артериях, что и определяет различный прогноз циноза и ригидности бляшки. По мнению этих автон при лекарственном и хирургическом лечении.

ров, транслюминальная ангиопластика венечных артен В связи с наличием перечисленных выше факторов, рий при нестабильной стенокардии в 83% случаев дает затрудняющих анализ результатов хирургического и положительный эффект с хорошими отдаленными лекарственного лечения нестабильной стенокардии, результатами. Однако в ряде случаев при этой лечебн возникла необходимость в выделении групп больных с ной процедуре могут наблюдаться такие серьезные плохим прогнозом при консервативном лечении для осложнения, как острая коронарная недостаточность, выполнения у них реваскуляризации миокарда.

острый инфаркт миокарда и т. д. В связи с этим Показания и выбор срока хирургического вмешательн ангиопластику венечных артерий рекомендуется вын ства. Показания к хирургическому лечению при нестан полнять в тех центрах, где имеются все условия для бильной стенокардии и выбор срока операции опреден ургентных операций аортокоронарного шунтирования ляют такие факторы, как 1) эффективность лекарн [Maseri A., 1981].

ственной терапии и 2) тяжесть поражения коронарных Прогноз при консервативном лечении нестабильной сосудов.

стенокардии. При лекарственной терапии удается дон Оба фактора в известной мере взаимосвязаны, так стичь относительной или полной стабилизации у 70Ч как именно тяжесть поражения коронарных артерий в 80% больных с нестабильной стенокардией в период значительной части случаев определяет тяжесть клин стационарного лечения. У 7Ч38% больных, несмотря нического течения нестабильной стенокардии и резин на интенсивную лекарственную терапию, не удается стентность ее к консервативной терапии.

стабилизировать состояние и у них развивается У большинства больных с нестабильной стенокарн острый инфаркт миокарда [Norman J. et al., 1976;

дией на фоне оптимальной лекарственной терапии Adelman E. et al., 1981]. В период стационарного удается добиться стабилизации состояния и прекращен лечения также наблюдается высокий процент летальн ния болей. Однако часть больных остается резистенн ности (7Ч46%). У больных с нестабильной стенокарн тной к проводимому лечению и в этих случаях может дией острый инфаркт миокарда в течение первого года возникнуть необходимость в применении внутриаор развивается у 32% больных, наступает смерть у 14%.

тальной баллонной контрпульсации, которая в больн В дальнейшем судьба больных с нестабильной стенон шинстве случаев купирует болевой синдром. Применен кардией существенно такая же, как и у больных с ние контрпульсации для стабилизации состояния больн другими формами хронической ИБС.

ного обусловливает в свою очередь необходимость экстренной коронарографии для решения вопроса об Хирургическое лечение нестабильной стенокардии.

операции, так как у таких больных после прекращения Поскольку нестабильная стенокардия представляет контрпульсации возникает рецидив болей. Если у собой переходную форму между стабильной стенокарн такого больного выявлено операбельное поражение дией и острым инфарктом миокарда, применение коронарных артерий, то необходима экстренная рева аортокоронарного шунтирования, направленного на скуляризация миокарда.

улучшение кровообращения миокарда, должно улучн шить прогноз. Однако на протяжении 15 лет с моменн В других случаях на фоне максимальной лекарн та выполнения первой реваскуляризации миокарда при ственной терапии удается добиться лишь частичной нестабильной стенокардии [HallD., 1970] вопрос о стабилизации состояния: сохраняется значительное необходимости хирургического лечения и показаниях количество болевых приступов, на ЭКГ часто отмечан к операции остается дискутабельным. Это обусловлен ются признаки острой ишемии миокарда. Таким больн но рядом факторов.

ным показаны коронарография сразу же после отнон сительной стабилизации состояния и при наличии Прежде всего следует указать, что в ранний период операбельного поражения коронарных артерий срочн развития хирургического лечения нестабильной стенон ная реваскуляризация миокарда.

кардии большинство операций выполнялось в урген тном порядке на фоне резко нарушенного коронарного Еще одну группу больных представляют собой кровообращения и тяжелой ишемии миокарда, что больные, у которых на фоне лекарственной терапии приводило к частому развитию послеоперационных удается добиться стабилизации состояния и прекращен инфарктов и смертиЧ10Ч20% [Conti С. et al., 1973]. ния болей. Таким больным показано коронарографи ческое исследование в течение 1Ч2 нед после поступн Усовершенствование методов лекарственной теран ления в стационар. При операбельном поражении пии значительно улучшило прогноз при консервативн коронарных сосудов можно сделать операцию в план ном лечении, в связи с чем операции у большинства новом порядке.

больных стали проводить после относительной стабин 5.29. Коронарограмма другого больного с резким стенозом ствола левой венечной артерии.

дочка. Диагноз: нестабильная стенокардия. На фоне максин мальной лекарственной терапии, включавшей внутривенное капельное введение нитроглицерина, прием 0-блокаторов и антагонистов кальция, состояние больного стабилизирован лось, болевой приступ был купирован. На 4-е сутки после поступления выполнены селективная коронарография и лен вая вентрикулография (рис. 5.28). Выявлен стеноз более 75% основного ствола левой коронарной артерии с удовлетворин тельной сократительной функцией левого желудочка (фракн ция выброса 52%).

В связи с тем что состояние больного было стабильн 5.28. Коронарограмма больного с резким стенозом ствола ным, операция отложена на следующий день. Ночью у левой венечной артерии.

больного возник приступ интенсивных загрудинных болей, не купирующийся лекарственными средствами, обнарун Виден стеноз более 75% в проксимальной трети левой жена выраженная ишемия переднебоковой стенки на ЭКГ, коронарной артерии.

а затем фибрилляция желудочков сердца. Реанимационные i мероприятия не были эффективными.

Больной Г., 65 лет, поступил в институт с клинической картиной нестабильной стенокардии. На фоне интенсивной В период ремиссии процесса и исчезновения симптон лекарственной терапии болевой синдром удалось купировать мов больных можно выписать из стационара и оперин и больному была сделана срочная коронарография (на ровать при рецидиве стенокардии. следующие сутки после поступления), выявившая резкое поражение основного ствола левой коронарной артерии и Характер поражения коронарных артерий у больн критический стеноз правой коронарной артерии (рис. 5.29).

ных с нестабильной стенокардией имеет большое Решено экстренно оперировать больного. После вскрытия значение для прогноза.

полости перикарда возникли нарушения ритма и фибриллян Наиболее тяжелую группу представляют собой ция желудочков сердца. Произведена экстренная канюляция правого предсердия и восходящей части аорты на фоне больные с нестабильной стенокардией, у которых прямого массажа сердца, продолжавшегося 15 мин. Операн выявлено гемодинамически значимое (более 50%) ция выполнялась в условиях ИК, фармакохолодовой карди поражение основного ствола левой коронарной оплегии.

артерии. Это является показанием к немедленн Произведено аортокоронарное шунтирование четырех кон ронарных артерий Ч передней межжелудочковой, диагональн ной операции независимо от типа нестабильной стен ной, ветви тупого края огибающей артерии, правой коронарн нокардии как в период нестабильного состояния, ной артерии.

так и после стабилизации процесса на фоне лекарственн Сердечная деятельность восстановлена. Послеоперационн ной терапии.

ное течение без осложнений. Больной выписан из стацион нара в удовлетворительном состоянии без приступов стенон Более того, задержка с операцией у больного с нен кардии.

стабильной стенокардией и поражением основного При наблюдении в течение 5 лет отмечено хорошее ствола левой коронарной артерии может привен самочувствие;

стенокардии нет.

сти к гибели больного [Cohn P., Braunwald E., 1984]. Приведенные клинические примеры иллюстрируют Указанные факты можно проиллюстрировать клин плохой прогноз болезни, при которой наблюдалось ническим примером. поражение ствола левой венечной артерии и возникли приступы нестабильной стенокардии;

реваскуляриза Больной М., 48 лет, поступил в институт с приступом ция миокарда оказалась эффективной.

сильных впервые возникших загрудинных болей, не купирун Другую группу больных, у которых прогноз болезн ющихся нитроглицерином. На ЭКГ выявлены признаки ишемии в области всей переднебоковой стенки левого желу- ни при лекарственном лечении также плохой, пред ставляют собой больные с ангиографически доказанн персистирующей ишемии миокарда, по определению ным субкритическим стенозом крупной коронарной R. Favaloro.

артерии, кровоснабжающей значительную массу мин 3. Постинфарктная стенокардия. В эту окарда. Полная окклюзия артерии в этом случае группу входят больные, у которых стенокардия вознин приводит к развитию массивного некроза миокарда, кает или рецидивирует в течение 30 дней после острон который может оказаться фатальным. Наиболее опасн го инфаркта миокарда. Особенностями этой группы но проксимальное сужение передней межжелудочкон является наличие некроза со значительной зоной вой ветви левой коронарной артерии. Таким больным периинфарктной ишемии, перфузируемой критически также показано срочное хирургическое лечение для суженной коронарной артерией. Около 60% больных с предупреждения осложнений.

постинфарктной нестабильной стенокардией являются кандидатами на операцию реваскуляризации миокарн Поражение многих коронарных артерий у больного да по состоянию периферического коронарного русла.

с нестабильной стенокардией также является прогнон стически неблагоприятным. При обнаружении значин Больные с постинфарктной нестабильной стенокарн тельного поражения трех коронарных артерий и бон дией обычно плохо поддаются лекарственному лечен лее, ухудшающего гемодинамику, показано хирургин нию, и у них наблюдается высокий процент госпитальн ческое лечение в течение первых 7 дней, несмотря на ной летальности и отдаленных осложнений [Кга полное исчезновение болей на фоне массивной лекарн uss К., 1972;

Hammermeister К., 1983].

ственной терапии.

Так, например, Т. Bianchi и соавт. (1984) приводят Коронарография позволяет выделить две дополнин следующие сравнительные данные о результатах лен тельные группы среди больных с нестабильной стенон карственного и хирургического лечения этой группы кардией, не подлежащих хирургическому лечению. больных (табл. 5.5).

Одна из них Ч это больные, у которых при ангиогра фическом исследовании не выявляется выраженных Таблица 5.5. Результаты лечения больных с постинн изменений коронарных артерий (около 5% среди всех фарктной нестабильной стенокардией больных с нестабильной стенокардией). Клиническая картина болезни обусловлена спазмом коронарной Число Летальн Исчезнон Сердечн Рецидив артерии, что можно подтвердить эргоновиновой прон Лечение больн ность, вение ная нен острого ных. симптон достан инфаркта.

% бой во время коронарографии.

мов бон абс. точность, % лезни, % К другой группе больных, не подлежащих хирургин % ческому лечению, относятся больные с распростран Лекарственн ненным дистальным поражением коронарных артерий;

ное 41 9,8 26,8 7,3 7, операция невозможна (10Ч25%) [Alison H. et al., Хирургичес 1978]. ское 38 2,6 94,7 0 Ряд специальных исследований позволил устанон вить, что прогноз болезни при лекарственном лечении во многом зависит от клинической формы нестабильн У больных с постинфарктной нестабильной стенон ной стенокардии, а отдельные формы различаются кардией операция позволяет предупредить рецидивы между собой по частоте развития инфарктов миокарн инфаркта миокарда и стенокардию в отдаленном да, госпитальной летальности, отдаленному прогнозу периоде наблюдения.

и др.

Хирургическое лечение не показано больным при эффективности лекарственного лечения, быстром исн В связи с этим целесообразно дифференцированно чезновении симптомов болезни и нерезко выраженном рассмотреть показания к хирургическому лечению при поражении коронарных сосудов.

различных клинических формах нестабильной стенон кардии. Количество пораженных сосудов у больных с нен стабильной стенокардией не является критерием для 1. Впервые возникшая стенокардия. У определения показаний к оперативному лечению.

больных с этой формой болезни стенокардия возникан ет не ранее чем в течение трех предшествующих Необходимо отметить, что при впервые возникшей месяцев. Среди них целесообразно выделить больных стенокардии практически отсутствует коллатеральное с резко сниженной физической активностью или кровообращение в миокарде при наличии резких сужен с относительно сохраненной физической активнон ний коронарных артерий, тогда как при прогрессирун стью: прогноз болезни бывает разным [Favalo- ющей стенокардии коллатерали бывают хорошо разн ro R., 1979]. виты почти у половины больных. Эти факторы также следует учитывать при определении показаний к хин На ангиограммах в первой группе обычно выявляетн рургическому лечению.

ся множественное поражение коронарных артерий;

госпитальная летальность при лекарственном лечении Суммируя показания к хирургическому лечению составляет 19%, тогда как во второй группеЧ13%. В больных с нестабильной стенокардией, необходимо связи с этим больные с впервые возникшей стенокарн еще раз отметить, что аортокоронарное шунтирование дией и резким снижением физической активности необходимо при отсутствии эффекта от интенсивной должны рассматриваться как кандидаты на хирургин лекарственной терапии и при наличии операбельного ческое лечение после стабилизации их состояния. поражения коронарных артерий.

2. Прогрессирующая стенокардия. Больн Факторы операционного риска. При определении ным с этой формой болезни показано хирургическое показаний к хирургическому лечению больных с лечение при рецидивах стенокардии на фоне проводин нестабильной стенокардией необходимо также учитын мой лекарственной терапии или при наличии лострой вать факторы операционного риска.

Предложена специальная формула, разработанная на основе мультивариантного анализа и математичен ской модели [Weifel R. et al., 1979].

В эту формулу включены факторы, которые могут влиять на частоту развития инфаркта миокарда как при лекарственном, так и при хирургическом лечении:

1) клиническая форма нестабильной стенокардии;

2) функциональный класс- по классификации Нью йоркской ассоциации кардиологов;

3) индекс поражен ния коронарного русла;

4) индекс поражения сократин тельной функции миокарда левого желудочка;

Pages:     | 1 |   ...   | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 |   ...   | 25 |    Книги, научные публикации