Книги по разным темам Pages:     | 1 |   ...   | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |   ...   | 34 |

Не только здоровый — нет, но и больной дух может житьв здоровом теле — этоя, как клинический психиатр с уверенностью могу засвидетельствовать. Причём какклинический невролог, я в состоянии представить свидетельства того, что и вхвором (например, в парализованном) теле может жить абсолютно здоровый дух. Нив коем случае не может быть любое insanitas corporis76 приписаноmens insana или из mentis insanitas77 выведено. Далеко не всякаяболезнь ноогенна. Кто утверждает обратное, того можно назвать спиритуалистомили (в том, что касается телесных болезней) — ноосоматиком. Пока мы осознаём,что человек может далеко не всё, чего он хочет как духовная личность,осуществить сам по себе, в качестве психофизиологического организма, мы, ввидууказанной impotentia oboedientialis, оберегаем себя от того, чтобы все болезнитела объяснять несостоятельностью духа. И без того мы уже отказались от такихкрайностей ноосоматики, как утверждение, что заболевание карциномойрепрезентирует не только неосознанное самоубийство, но и неосознаваемое,автоматически реализующееся смертельное наказание, обусловленное некимкомплексом вины 78.

Конечно, всё, в том числе и любая болезнь,имеет свой смысл; но этот смысл лежит не там, где его ищут в психосоматическихисследованиях. Только больной может придать смысл своей болезни, и именно встолкновении с нею как с судьбой, в столкновении его как духовной личности, сболезнью как воздействием психофизиологического организма. В столкновении сучастью заболеть, в установке по отношению к этой своей участи реализуетбольной человек, homo patiens, некий, можно сказать, глубочайший смысл.Известный американский психиатр Фрейхен (F. Freyhan) в статье под заглавиемПсихосоматика устарела предположил, что множество психосоматическихнарушений представляет собой выражение скрытой эндогенной депрессии,биолого-физиологическая этиология которой становится очевидной вследствиеуспехов соответствующей терапии. В исследованиях взаимосвязи между событиямижизни и началом различных заболевания до сих пор не удалось получить никакихдоказательств о преобладающей роли психогенеза в психосоматическихзаболеваниях. Немногие лонгитюдные исследования, существующие в настоящеевремя, скорее, свидетельствуют о незначительном влиянии событий и обстоятельствжизни.

Скольник (L. Skolnick) говорит по этомуповоду: Действительно, в детстве многих душевнобольных людей зачастую можнообнаружить ряд негативных факторов: эти люди нередко происходят из неполных илираспавшихся семей, они вынуждены страдать под властью доминирующей илиотвергающей матери, терпеть насилие со стороны отца, если он не отсутствуетвовсе. Обычно, используя подобные факты доказывают, что обстоятельства ведут котклонениям в развитии. Но есть и такой факт, что большинство детей, имеющихнарушения в развитии и рано познавших горе, всё-таки превращаются в нормальныхвзрослых. Исследования, проведённые Институтом развития человека приУниверситете штата Калифорния, исходили из предположения, что дети израспавшихся семей, став взрослыми, испытывают некоторые трудности, и что дети,у которых было счастливое радостное детство, становятся счастливыми взрослыми.В двух третях всех случаев эта гипотеза не подтвердилась. Травматизирующеевлияние стрессов в детском возрасте существенно переоценивается. Но не толькоэто, выяснились ошибки и при оценке испытуемых, у которых было сложное детство:многие из них, став взрослыми, были счастливыми, довольными, беззаботными илидаже богатыми личностями.

Заключительное наблюдение. В начале мы, среди всего прочего, говорили и о психогенной ангине(Бильц), которую назвали психосоматическим заболеванием. Нам известенпоучительный и показательный двойной пример психосоматической ангины, причём содним врачом и его ассистентом: оба заболели в четверг. Ассистент заболел какраз в четверг, накануне пятницы, когда ему нужно было сделать научный доклад,что для него всегда было связано с определённым волнением. Врач, однако,заболел ангиной, если он заболел именно ею, тоже в четверг просто потому, что всреду он всегда должен был читать лекции. И в этот день у него никакой ангиныне бывает. Итак, у нас есть полное право предположить, что в среду микроб ужедремал, но не проявлял себя. Коллега просто не мог позволить себе заболеть влекционный день, и начало болезни, которое было уже подготовлено,сместилось.

Вместо истории болезни мы можем привлечь вкачестве доказательства факт из истории литературы. Гёте работал над второйрукописью Фауста семь лет. В январе 1832 года он перевязал рукопись шнурком изапечатал своей печатью, а в марте 1832 года Гёте умер. Мы не ошибёмся, еслипредположим, что Гёте прожил большую часть этих 7 лет, если так можно сказать,сверх своих биологических возможностей. Здесь не было недуга, здесь быласвоевременная, сверхподготовленная смерть, которая просто отодвинулась дозавершения труда всей жизни.

Итак, я попытался показать, чтопсихосоматическая медицина лишь в малой степени позволяет нам понять, почемукто-то заболевает, вернее, почему кто-то остаётся здоровым.79 По крайнеймере в последнем из описанных случаев можно с большим правом говорить опсихосоматическом здоровье, а не о психосоматическом заболевании. В отношенииэтого психосоматическая медицина, действительно, может дать нам очень ценныесведения. Но для этого она должна выйти из сферы обязательного лечения болезнии перейти в область профилактики болезней. Однако понятно, что там, где запускболезни осуществляется из психического, профилактика заболеваний должна бытьнаправлена на психику. И тут из психосоматической медицины вырастает вопроспсихогигиены.

3. Функциональные заболевания.Соматогенные психоневрозы.

Мы исходили из того, что невроз можноопределить как психогенное заболевание. В частности, тогда органоневрозпредставляет собой действие психической причины в соматической области. Носуществует и обратное: действие соматического в психическом. Это, собственно, иесть психозы, которые ex definitione в этом смысле можно было быквалифицировать как соматогенные и фенопсихические. Но речь сейчас должна пойтио картине неврозоподобных заболеваний. Симптоматология этих заболеванийявляется, так сказать, микропсихической. В любом случае едва ли можно поставитьв один ряд страх открытого пространства и тревожную меланхолию. Но их этиологияодинаково является микросоматической, это значит, что в соответствующих случаяхотсутствуют структурные изменения органов или систем, скорее, имеют место чистофункциональные нарушения, и на этом основании мы можем назвать эти заболеванияфункциональными.

Системы организма, о которыхпреимущественно будет идти речь, это вегетативная и эндокринная. Нарушения ихфункций, что существенно, протекают моносимптомно, причём соответствующиймоносимптом может также быть и психическим. Из этого следует, что вегетативныеи эндокринные функциональные нарушения80, поскольку они протекают склинической картиной невроза, оказываются скрытыми. По сравнению с подлинныминеврозами, неврозами в узком смысле слова, которые, как было сказано, можноназвать психогенными заболеваниями, ниже речь пойдёт о соматогенныхзаболеваниях, которые поэтому следует назвать псевдоневрозами.

Само собой разумеется, многие такиепсевдоневрозы надстроены и надставлены из психического. Другими словами, привсём их соматогенезе, речь может идти только о первичном соматогенезе. С точкизрения терапии исключительно важно, что является первичным: психогенез илисоматогенез.

Если мы хотим руководствоватьсяпрактическими вопросами, то должны провести различие между следующимиважнейшими группами соматогенных псевдоневрозов (табл. 3).

Таблица 3

	Психическиймоносимптом	Объективныеданные	Терапиявыбора
Группабазедовидных заболеваний (скрытый гипертиреоз)	Агарофобия	GU>	Дигидроэрготамин
Группааддисоновидных заболеваний (скрытый гипокортикоз)	Деперсонализация, психодинамический синдром	АД<	Дезоксикортикостерон
Группатетаноидных заболеваний	Клаустрофобия, globus hysrtericus, затруднениядыхания	Хвостек +K:Са > 2	Кальций,дегидротахистерин, о-метоксифенил-глицеринэфир

Где: GU — основной обмен; AD — артериальноедавление.

Если учесть этиологию заболеваний этоготипа, которую мы назвали микросоматической, то становится понятно, что в каждомтаком случае нужно искать соматическую причину. Одним словом, данныефункциональные нарушения вегетативного или эндокринного характера при известныхобстоятельствах можно доказать только с помощью лабораторных методов. Однакодалеко не во всех случаях можно получить данные, поддающиеся объективнойоценке. Например, хорошо известно, насколько относительно малонадёжными могутбыть такие показатели, как проба Хвостека или даже соотношение калия и кальция.Если же отвлечься от данных, касающихся тетаноидной группы, то и в случаебазедовидной группы далеко не всегда можно установить повышение основногообмена, как и в случае аддисоновидной группы понижение кровяного давления; темяснее становится, особенно в подобных трудных с точки зрения диагностикислучаях, какое большое значение это имеет для определения представленной намитерапии выбора.

а) Базедовидныепсевдоневрозы.

Хочу привести один казуистический пример.Пациентка с пяти пет страдала тяжелейшей агарофобией.В течение полугода она лечилась у дамы-психоаналитика, которая не была врачомпо профессии. В конце концов пациентка перестала посещать психоаналитика именнопотому, что какой бы то ни было терапевтический успех отсутствовал; наоборот,депрессия стала ещё глубже. Объективно у пациентки наблюдался тремор пальцев идрожание век; щитовидная железа была диффузно увеличена, и основной обменсоставлял +44 %. Пациентка получает парентерально только дигидроэрготамин и ужена следующий день сообщает, что инъекция подействовала чудесно: Я даже непредставляла себе такого, — говорит она, — чтобы можно было так быстро и так хорошо вылечиться. После ещёнескольких инъекций страха не было длительное время и пациентка заметила, чтосны, мучившие её "прежде кошмарами, теперь стали приятными. Психоаналитиктолковала сны, но они всё равно оставались ужасными, — говорит она насмешливо.Само собой разумеется, ввиду такого терапевтическогоуспеха можно подумать, что всё дело в суггестивном эффекте. Правда, некотороесуггестивное воздействие не является оскорблением для врача, но здесь было бызаблуждением объяснять всё только им. У практика нет ни возможности, нинеобходимости заранее полностью исключить суггестивный эффект в процесселечения, а также исключить его потом, при оценке результатов этого лечения.Однако клиницист должен этого остерегаться, и само собой разумеется, чтослучаи, на базе которых строится наше представление о практически самых важныхсоматогенных псевдоневрозах, только тогда приводятся в качестве иллюстраций,если были попытки изначально лечить больных другими методами и прицеленаправленной медикации был получен терапевтический эффект, либо когданаоборот, впоследствии были попытки использовать другие методы, но только прицеленаправленной медикации наблюдались благоприятные изменения в состояниипациента. Разумеется сам пациент пребывал в неведении относительно препарата,который он получает или даже в уверенности, что он получает совсем другойпрепарат, отличный от того, которым его лечили на самом деле. Мы преднамереннооставляли пациента в уверенности, что он получает именно тот препарат,благодаря которому, по его собственным отзывам, стало совсем хорошо. Но можетсоздаться и прямо противоположная ситуация, когда пациент, с основанием или безоного, боится каких-либо инъекций и испытывает страх ожидания передпоследействием или побочным эффектом применения тех или иных лекарственныхсредств.

В случае такой антисуггестии благоприятныйтерапевтический эффект целенаправленной медикации (совершенно неожиданный дляпациента) обладает только большей доказательной силой.

Ниже будет рассказано о двух атипичныхслучаях, которые, несмотря на свою атипичность, всё-таки относятся к областибазедовидных псевдоневрозов. Первый из этих случаев является атипичным,поскольку его симптоматика была смешанной, представляя собой сочетание синдрома1 (базедовидная группа) и синдрома 2 (аддисоновидная группа). Соответственноэтому терапия тоже должна быть комбинированной и концентрически направленной напатогенные факторы. Само собой разумеется, что к этим факторам относилась ипсихическая реакция пациентки, то есть реактивный невроз, а также то, что приподобных обстоятельствах адекватная мультикаузальная терапия возможна толькопри одновременном применении сомато-психологических методов.

Pages:     | 1 |   ...   | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |   ...   | 34 |    Книги по разным темам