Книги по разным темам
Pages: | 1 | ... | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | ... | 34 | —неспособность к труду,
—неспособность к наслаждению в случаях так называемой melancholiaanaesthetica59;
—неспособность к страданию.
Нетрудоспособность становится содержанием ипредметом упрёков, которые больной адресует сам себе, но которые, однако, емуприходится слышать и со стороны своего окружения, что лишь льёт воду на и такисправно работающую мельницу самообвинения. Аналогично, усиливая самообвинения, действуют и упрёки-пожелания, чтобыпациент немного собрался, взял себя в руки: этипожелания могут привести к нежелательному эффекту, когда неуспех послесоответствующей попытки со стороны больного рассматривается как личностнаянесостоятельность, и таким образом, ещё больше увеличивает субъективныйдолговой счёт.
Подобное справедливо и в отношениипростодушных рекомендаций развлечься или рассеяться, которые не затрагиваютпрофессиональной или деятельной несостоятельности, а подчеркивают неспособностьполучать удовольствия.
Склонность к самоубийству и показания к госпитализации. Ввиду угрозы жизни больного,возникающей вследствие стремления к самоубийству, в таких случаях показана непросто госпитализация, а скорее, интернирование. В ситуации, когда нужнооценить, насколько велика опасность самоубийства, рекомендуется и считаетсяуместным либо помещение пациента в закрытое лечебное учреждение, либо,наоборот, его выписка из закрытого учреждения. В этих случаях мы применяемстандартный метод собственной разработки, который оказался полезным, (и нетолько для нас самих). Этот метод позволяет нам установить степень опасностисамоубийства и, соответственно, выявить случаи диссимуляции суицидальныхтенденций.
Прежде всего мы спрашиваем соответствующегобольного о том, сохраняется ли у него желание свести счёты с жизнью.В любом случае — и тогда, когда больной говоритправду, и тогда, когда он диссимулирует действительное намерение совершитьсамоубийство —пациент отвечает на этот вопрос отрицательно; после чего мы предлагаем емувторой вопрос, звучащий прямо-таки жестоко: почему он(больше) не хочет лишить себя жизни. И тут, какправило, у того, кто действительно не собирается совершать самоубийство,наготове оказывается целый ряд обоснований и контраргументов, свидетельствующихо том, что он выбрал жизнь, что он считает свою болезнь излечимой, что ондолжен думать о своей семье или о своём профессиональном долге, что связансвоими религиозными воззрениями и т. п. Тогда кактот, кто всего лишь диссимулирует свои суицидальные намерения, при втором нашемвопросе разоблачает себя тем, что ничего не отвечает, а вместо этого реагирует характерным смущением уже просто потому,что он, фактически, затрудняется найти аргументы, говорящие противсамоубийства, и по этой причине пациенту не удаётся привести хоть какое-нибудьдоказательство своего (мнимого) отказа от суицидальных попыток в будущем. Еслиречь идёт о пациенте, уже находящемся в лечебном учреждении, то он в типичныхслучаях начинает настаивать на выписке, уверяя всех, что никакие суицидальныенамерения не препятствуют этой выписке.
Здесь нужно заметить, что наше исследованиенаправлено на подтверждение суицидальных намерений(после того, как имела место их диссимуляция илиманифестация), а не на выявление суицидальных мыслей вообще; ибо впротивоположность суицидальным мыслям суицидальные намерения имплицитно предполагают мнение пациентаотносительно суицидальных мыслей — сами мысли, по эту сторону отношения к ним, собственно, не имеютзначения. Что для нас особенно важно, так это, скорее, ответ на вопрос, какиевыводы делает пациент из суицидальных мыслей, всегда бродящих у него в голове:идентифицирует ли он себя с ними или, наоборот,дистанцируется от них. То, что существует, по крайнеймере, в факультативном смысле, возможность такого дистанцирования как тип и видличного отношения к организменным заболеваниям, и что эта возможность поройстановится фактом и её удаётся актуализировать терапевтически, доказываетсяклиническим опытом, который, к сожалению, грозит оказаться навсегдазабытым.
Мы сами пытались воспрепятствоватьпревращению суицидальных мыслей в суицидальные намерения к совершениюсамоубийства, заставляя работать одну из двух тенденций, о которых шла речь всвязи с эндогенной депрессией, против другой: мы конфронтировали склонность ксамообвинению со стремлением к самоубийству. В соответствующих случаях мывставляли в свою беседу с больным слова о том, какую ответственность мы на себяберём, если лечим его только амбулаторно: обычно мы даём нашим больным понять,что это будет исключительно на их совести, если, несмотря ни на что, они всётаки позволят себе совершить попытку самоубийства. Мы объясняем им, что лечащийврач и дежурные сестры в этом случае подвергнутся уголовному преследованию ит. п. Таким образом, мы уже перешли к вопросу психотерапии при эндогеннойдепрессии.
2.2. Психотерапия при эндогеннойдепрессии.
2.2.1. Психопрофилактика присоединённойдепрессии.
По крайней мере наш собственный методработы, как было сказано, никоим образом не претендует на то, чтобы бытькаузальной терапией. Впрочем, ещё не было сказано о том, что при его примененииречь не идёт и о какой бы то ни было специфической и целевой терапии. Испецифической, и целевой она может быть постольку, поскольку адресуетсядуховной личности пациента. Фактически, психотерапия при эндогенных депрессияхдолжна фокально концентрироваться вокруг позиции больного по отношению кпроцессу организменного заболевания, протекающего внутри него. Ибо не наболезнь как таковую можно воздействовать психотерапевтически, а на то, что, какмы должны предположить, является установкой больного по отношению к своейболезни или на изменение этой установки, одним словом, нужно действовать сцелью переориентации больного. Собственно, эта переориентация служит именнопрофилактике и ничему иному, и профилактике вторичной, последующей депрессии,которая присоединяется к первичной, изначальной, исходнойдепрессии.
Мы много раз видели, что больные сами посебе даже и не были бы в отчаянии и не должны были бы страдать по поводуэндогенных причин, если бы их каждый раз снова и снова не приводило врастерянность состояние отчаяния (которое тоже является соматогенным): из-за(эндогенной) депрессии они оказывались (психогенно) подавленными и удручёнными.Да, мы знаем случаи, когда больные плакали от того, что они плаксивы. Этоничего не значит ни в смысле каузальной связи, ни в смысле причины и эффекта, алишь свидетельствует о мотивационной взаимосвязи, то есть о связи междуоснованием и следствием. Такие люди, как и в отдельных случаях навязчивогоплача или эмоциональной неадекватности при arteriosclerosis cerebri60,воспринимают свою плаксивость не без ужаса и вместо того, чтобы просто принятьэто как факт, реагируют на него подлинным (теперь уже психогенным) плачем. Еслипервичная плаксивость возникает вследствие неподвластного больномуорганического события, то вторичный плач обусловлен излишней роскошью ненужнойпечали.
Профилактика вторичной психогеннойприсоединившейся депрессии при первичном эндогенном заболевании сегодня просто необходима потой причине, на которую указала Вайскопф-Джельсон из университета штатаДжорджия. Эта исследовательница в своей статье, опубликованной в ноябре 1955года в The Journal of Abnormal and Social Psychology (Некоторые комментариипо поводу Венской психиатрической школы), обратила внимание на то, что лежащаяв основе любой психогигиены современная мировоззренческая установка выдвигаетна первый план мнение, что человек обязан быть счастлив, и что любое отчаяниеявляется симптомом недостаточной адаптации. Такая оценка, продолжаетВайскопф-Джельсон, при известных обстоятельствах, может оказаться ответственнойза то, что тяготы и груз несчастья, которых нельзя избежать, толькоувеличиваются из-за скорби по поводу пребывания в скорби.
2.2.2. Целевая психотерапия при эндогенныхдепрессиях.
До сих пор речь шла о психогигиеническойстороне психотерапевтических мероприятий и усилий в работе с пациентом,страдающим эндогенной депрессией. Теперь перейдём к собственнопсихотерапевтическим проблемам. В первую очередь рекомендуется тщательноследить за тем, чтобы применяемая психотерапия не стала источником ятрогенныхрасстройств (что очень легко происходит в таких случаях). Итак, любая попытка призвать пациента взять себя в руки, абсолютнобесполезна.
Терапия по индивидуально-психологическомуобразцу иной раз бывает противопоказана, ибо возможная инсинуация (всоответствии с распространённым в индивидуальной психологии пониманиемэндогенной депрессии: пациент с помощью своей депрессии пытается тиранитьблизких) способна спровоцировать попытку самоубийства, как, впрочем, они бываютспровоцированы подобными психотерапевтическими заблуждениями при других видахпсихотических расстройств: при шизофрении, при бредовых идеях влияния игипноза, если они ошибочно диагностированы как невроз и лечатся при помощигипноза.
Направление, в котором должна двигатьсяцелевая психотерапия эндогенной депрессии, скорее, таково: нам следует подвестипациента к тому, чтобы он не пытался взять себя вруки, а, напротив, позволил депрессии проходить надсобой, чтобы он воспринимал её именно как эндогенную, одним словом, чтобы он еёобъективировал и, таким образом, сам от неё дистанцировался, насколько удастся,а в лёгких и среднетяжёлых случаях это вполне возможно.
Сначала мы должны сообщить больному новостьо том, что он болен, именно болен, по-настоящему болен. При этом мы работаемтакже и против его склонности к самообвинениям, поскольку, придя из дому,пациент обычно не склонен воспринимать своё состояние как болезненное. Онскорее представляет его истерическим или, нравственно себя осуждая, утверждает,что он позволил себе прийти. Мы требуем от больного прежде всего, чтобы он(и, естественно, его окружение) ничего от себя не требовал: как настоящийбольной, он должен отринуть все обязательства. В связи с этим, чтобы сообщитьданной рекомендации особую силу, желательно поместить больного в лечебноеучреждение уже только на этом основании, по крайней мере, хотя бы в лечебноеучреждение открытого типа, ибо только так мы сможем в полную мерупродемонстрировать, что считаем его по-настоящему больным.
Конечно, продолжаем мы, он является несумасшедшим в узком смысле слова, а душевно больным, при этом мы лишаем почвывсевозможные психофобические опасения.
Душевная болезнь, заключаем мы, занимаетпривилегированное положение, именно потому, что она допускает исключительноблагоприятный прогноз. Ибо — поясняем мы пациенту — если мы не можем предсказать состопроцентной уверенностью даже в случае такого банального заболевания, какобычная ангина, что она будет излечена действительно без малейших осложнений,остаточных явлений или последствий (в конце концов, никогда нельзя до концаисключить возможность, что в наследство больному останется полиартрит илиэндокардит), то в случае его болезни, как единственной, продолжаем мы беседу спациентом, можно с абсолютной уверенностью предвидеть спонтанное излечение. Идаже он сам не сможет нарушить эту закономерность, которая известна и признанас тех пор, как существует психопатология. Это истинная правда, и мы не можемничего поделать с тем, что она для него случайно оказалась утешительной, ипоэтому мы не должны, конечно же, её замалчивать и скрывать отнего.
Мы обычно говорим пациенту, буквально,следующее: Мы можем Вам гарантировать, что Вы из своей болезни, по крайнеймере из нынешнего приступа, выйдете вполне нормальным человеком, каким Вы былитогда, когда были ещё здоровы. Вплоть до дня полного выздоровления лечениебудет направлено только на то, чтобы облегчить Ваше состояние, смягчить иликвидировать отдельные, наиболее мучительные нарушения. В остальном текущийприступ пройдёт и излечится, — и мы особенно это подчёркиваем, — в основном, безо всякоголечения, сам собой; ибо не мы делаем больного здоровым, а он сам по себестановится здоровым, по крайней мере, настолько же здоровым, каким он былпрежде, не больше и не меньше, то есть точно настолько, насколько он был раньшемедлительным или нервозным при каких бы то ни былообстоятельствах.
В заключение мы обязательно заостряемвнимание больного на том, что он, несмотря на весь свой (столь симптоматичный)скепсис будет здоровым в любом случае даже если он в это абсолютно не верит иничего для этого не делает, как и в том случае, если он будет лезть из коживон. Однако пациент с эндогенной депрессией с самого начала не верит в нашистоль благоприятные прогнозы — просто не может в них поверить, так как к симптомам эндогеннойдепрессии относятся как и сам скепсис, так и пессимизм пациента в отношенииперспектив излечения. Он всегда будет находить волос в супе и бесконечнокритиковать себя и других, не оставляя камня на камне. Он будет постоянноупрекать себя в том, что недостаточно активно участвует в работе; он можеттакже либо считать себя не больным, а просто распущенным, в соответствии сосвоими болезненными самообвинениями, либо рассматривать себя как по-настоящемубольного и даже как неизлечимо больного, — в конце концов, он всё равноухватится за слова врача и за надежду, которая в них звучит.
Но мы должны стремиться к тому, чтобыпсихотерапевтически на ярком чувстве болезни, сопровождающем эндогеннуюдепрессию, построить понимание болезни, и как можно более глубокое. Мы знаем,что эндогенная депрессия не допускает существования какой-либо ценности икакого-либо смысла ни в самой себе, ни в чём-то ином, ни в мире вообще. Ипоэтому мы должны постоянно указывать пациенту, что его слепота в отношенииценностей, его неспособность ощутить свою ценность и найти смысл в жизниобъясняется именно его болезнью, и даже больше того: как раз его сомнения идоказывают, что он болен эндогенной депрессией и что благоприятный прогнозвполне оправдан.
Пациента нужно побудить к тому, чтобы онотказался в дальнейшем выносить суждения о значимости или незначимости, осмысле или бессмысленности своего бытия, исходя из своей тоски, своего страха исвоего отвращения к жизни; ибо такие суждения продиктованы болезненнымиощущениями, а подобные, обусловленные болезненными ощущениями (кататимные)мысли не могут быть объективными.
Pages: | 1 | ... | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | ... | 34 | Книги по разным темам