Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | 3 | А. Д. Петрушина Л. А. ...
-- [ Страница 2 ] --ческого раствора натрия хлорида, а в случае неэффективности этой меры Ч применение мезатона. III степень (декомпенсированный стеноз). Состояние ребенка очень Госпитализация в реанимационное отделение или палату интен- тяжелое. Ребенок возбужден или заторможен, возможна спутанность сивной терапии после оказания неотложной помощи. После стаби- сознания. Вдох резко затруднен с грудины и участием вспо лизации состояния пациенту следует назначить длительно действу- могательной мускулатуры, выдох укорочен. Кожа и слизистые блед ющий гипотензивный препарат. ные, иногда землистого цвета, акроцианоз, холодный пот. Выражены Неотложная помощь при основных патологических синдромах и заболеваниях у детей 68 Патология дыхательной системы симптомы недостаточности кровообращения: мраморный рисунок кожи, 3. При I степени стеноза:
тахикардия Ч ЧСС превышает норму более чем на 15%, глухость тонов - в носовые ходы закапать сосудосуживающие капли (0,05% ра сердца, частый слабый аритмичный пульс, увеличение печени.
створ нафтизина или галазолина);
IV степень (асфиксия). Состояние крайне тяжелое. Сознание от - ультразвуковые ингаляции с 0,025% раствором нафтизина (1:10) сутствует, зрачки расширены, могут быть судороги. Дыхание по 2-3 раза в день, чередуя их при отечной форме с ингаляциями верхностное, бесшумное (состояние мнимого благополучия). Кож с соком подорожника (1:10) и/или раствором лазолвана для ин ные покровы цианотичны. Тоны сердца глухие, брадикардия галяций (1:10), при обтурационной форме - с гипертоническим как грозный симптом приближающейся остановки сердца, пульс раствором натрия хлорида и соком подорожника.
нитевидный или полностью отсутствует. Затем наступает остановка 4. При нарастании явлений стеноза (I-II степень, П-Ш степень):
дыхания и сердечной деятельности.
- оксигенотерапия;
Дифференциальная диагностика стенозирующего ларинготрахеи - ультразвуковые ингаляции при I-II степени - 3 раза в день, при та проводится с истинным крупом дифтерийной этиологии, аллер П-Ш степени - постоянно в паракислородной палатке: при отеч гическим отеком гортани, заглоточным абсцессом, эпиглотитом, ино ной форме проводить ингаляции аэрозоля с кортикостероидами родным телом гортани, обструктивным бронхитом и ларингоспаз мом при спазмофилии, так как это имеет принципиальное значение (гидрокортизон - 12,5-25 мг в ингалируемом составе);
при обту для выбора лечебной тактики. рационной форме Ч ингаляции с гипертоническим раствором Для истинного дифтерийного крупа характерно: постепенное нара- натрия хлорида, при отсутствии эффекта с химотрипсином;
стание стеноза, афоничный голос, субфебрильная температура тела, - преднизолон в дозе 2-3 мг/кг в сут внутрь;
катаральные явления отсутствуют, на миндалинах пленчатые налеты при явно выраженном беспокойстве - 0,5% раствор седуксена грязно-серого цвета, гнилостный запах изо рта, увеличение подчелю 0,05 мл/кг (0,3 мг/кг) в/м.
стных лимфоузлов, выраженный отек шейной клетчатки, при ларин 5. При III-IV степени стеноза:
госкопии Ч на голосовых связках плотные фибринозные наложения.
- оксигенотерапия в условиях паракислородной палатки;
Для заглоточного абсцесса типично острое начало с фебрильной - преднизолон в дозе 5-7 мг/кг в/м или в/в;
температурой, выраженные симптомы интоксикации, нарастающая - вызов реанимационной бригады для проведения прямой ларин инспираторная одышка, переходящая в удушье, храпящее дыхание, госкопии и интубации трахеи;
вынужденное положение ребенка - с головой, запрокинутой назад и в больную сторону, при фарингоскопии - выпячивание задней стенки - при отсутствии эффекта от вышеперечисленных мероприятий глотки и симптом флюктуации. обеспечить ИВЛ.
При эпиглотите отмечается острое начало с фебрильной темпера- Госпитализация детей со стенозирующим ларинготрахеитом обя турой при быстром нарастании симптомов стеноза, выраженная дис- зательна после оказания неотложной помощи: при I-II степени сте фагия, вынужденное положение ребенка Ч сидя, при осмотре зева Ч ноза - в инфекционное отделение, при III-IV степени - в реанимаци темно-вишневая инфильтрация корня языка, при прямой ларин онное отделение.
госкопии Ч отек надгортанника и надгортанного пространства.
Дифференциальный диагноз с инородным телом, обструктивным бронхитом, аллергическим отеком гортани, ларингоспазмом при спаз мофилии Ч см. соответствующие разделы.
Неотложная помощь:
1. Придать возвышенное положение в постели, обеспечить доступ свежего воздуха (по возможности увлажненного). Обильное теплое питье.
2. Отвлекающие процедуры: горчичники (при их переносимости) на икроножные мышцы, горячие ножные или ручные ванны, полу спиртовой согревающий компресс на область шеи и грудной клетки.
70 Неотложная помощь при основных патологических синдромах и заболеваниях у детей Бронхообструктивный синдром Синдром является одной из форм тивной острой дыхательной недостаточности, обусловленной низкой обструкцией бронхиального дерева за счет бронхоспаз ма, отека слизистой и гиперсекреции.
Основные клинические формы бронхообструктивного синдрома у детей:
1. Инфекционный обструктивный бронхит.
2. Бронхиолит.
3. Бронхообструктивный синдром вследствие инородного тела бронхов.
4. Бронхиальная астма.
Клиническая диагностика Бронхообструктивный синдром характеризуется приступообразным сухим кашлем или с минимальным отделением мокроты, одышкой экспираторного характера (или смешанной) с участием вспомога тельной мускулатуры. Грудная клетка эмфизематозно вздута, меж реберные промежутки расширены, перкуторно Ч коробочный звук.
При аускультации Ч жесткое дыхание с массой сухих свистящих хрипов на выдохе, часто в сочетании с рассеянными мелкопузыр чатыми.
Тяжесть бронхообструктивного синдрома оценивается по степени дыхательной недостаточности (таблица 7).
Вследствие острой гипоксии у больного ребенка отмечаются воз буждение или угнетение ЦНС, бледность кожных покровов или цианоз различной степени выраженности, тахикардия или бради Острый бронхиолит - заболевание, обусловленное воспалительным кардия.
отеком терминальных бронхов и бронхиол, преимущественно вирус Клиническая симптоматика обструктивного бронхита развивается ной этиологии и соответствует таковой при обструктивном бронхите.
у детей на фоне вирусных инфекций (респираторно-синтициальной, Болеют преимущественно дети первого полугодия. В клинической кар аденовирусной, парагриппа), а также микоплазменной и хламидий тине бронхиолита на первый план выступают явления дыхательной ной инфекций.
недостаточности П-Ш степени, которые определяют тяжесть состоя Обструктивный бронхит начинается с повышения температуры ния. Синдром интоксикации, как правило, не выражен. Особенности тела, интоксикации и катаральных явлений. Бронхообструктив- бронхообструктивного синдрома при бронхиолите: при аускульта ный синдром присоединяется на 3-5 день болезни. ции легких - обилие влажных мелкопузырчатых и субкрепитиру ющих хрипов на вдохе по всем полям при выраженных проявлени Чаще возникает у детей первых трех лет жизни с отягощенным ях эмфиземы (вздутие грудной клетки, коробочный звук при пер преморбидным фоном (лимфатический диатез и экссудативно-ката куссии). Дифференциальная диагностика проводится прежде всего, ральный диатез, последствия постгипоксической энцефалопатии, им с двухсторонней пневмонией. Рентгенологически при бронхиолите мунодефицитное состояние и другие состояния).
7 2 Неотложная помощь при основных патологических синдромах и заболеваниях у детей Патология дыхательной системы определяется вздутие легких, усиление легочного рисунка, рас- Небулайзерная терапия на сегодняшний день считается наиболее ширение межреберных промежутков с горизонтальным стоянием приемлемым методом оказания экстренной помощи для детей любого ребер, опущение купола диафрагмы. Особенности клиники и ока- возраста. Эффективность лечения оценивается по частоте дыхания зания неотложной помощи при инородном теле бронхов и приступе через 20 мин после ингаляции с бронхолитиками: частота должна бронхиальной астмы представлены в соответствующих разделах. уменьшиться на 10-15 дыхательных движений в минуту от исходной.
2. При неэффективности данной ингаляционной терапии или при Неотложная помощь отсутствии ингаляционных бронхолитиков ввести 2,4% раствор При остром обструктивном бронхите и бронхиолите у детей: эуфиллина в разовой дозе 4 мг/кг (0,15 мл/кг) в/в струйно медлен 1. При возможности провести ингаляцию с бронхолитиком (беро- но или капельно на 0,9% растворе натрия хлорида до 3 раз в сутки дуал, атровент, беротек Н, сальбутамол (вентолин):
(максимальная суточная доза составляет 12-15 мг/кг).
- 1-2 ингаляционных дозы, желательно через спейсер или аэро- При отсутствии возможности в/в введения на догоспитальном этапе можно назначить эуфиллин внутрь в той же дозе или в ингаляции чамбер (маска или 0,5 л стаканчик с отверстием в дне для на физиологическом растворе натрия хлорида.
ингалятора), до 3-4 раз в день;
3. Улучшение дренажной функции бронхиального дерева: ингаля - более эффективная доставка препаратов в бронхиальное дерево ция через небулайзер или внутрь лазолван, бромгексин, достигается с помощью небулайзера.
мукодин или ацетилцистеин в возрастных дозах в сочетании с виб Бронхолитик при небулайзерной терапии распыляется с помощью рационным массажем и постуральным дренажем.
специального прибора, снабженного компрессором, поступает в брон При бронхиолите возможно парентеральное введение (в/м, в/в) хи под давлением, проходя пробки из слизи. Данный метод является лазолвана в суточной дозе 1,2-1,6 мг/кг в 2 приема.
самым выгодным способом доставки бронхолитика в бронхиальное де 4. При дыхательной недостаточности П-Ш степени:
рево, при этом аэрирование раствора происходит более мелкое, дости гается максимальный контакт со слизистой бронхиального дерева, не - оксигенотерапия увлажненным кислородом через маску или требуется синхронизации с вдохом и эффект развивается гораздо быс- носовой катетер;
трее и держится длительнее, чем при обычной ингаляции.
- преднизолон в дозировке 1-2 мг/кг в сут (при бронхиолите Ч Выпускаются бронхолитики в растворе для небулайзерной тера до 5-10 мг/кг) без учета суточного ритма через каждые 6 ча пии. Разовые дозы этих препаратов представлены в таблице 8.
сов парентерально (в/в, в/м) или внутрь в зависимости от степе ни тяжести;
доза преднизолона для парентерального введения увеличивается в 3 раза от дозы, рекомендуемой внутрь;
- при выраженной экссудации возможно назначение гидрокорти зона в/в капельно в дозе 5 мг/кг;
инфузионная терапия с целью восполнения объема циркулирующей крови, способствующая разжижению мокроты: глюкозо-солевые ра створы глюкоза и 0,9% раствор натрия хлорида) в соотноше нии 1:1 в суточном объеме 30-50 мл/кг со скоростью введения 10-15 капель в мин;
возможно использование реополиглюкина в дозе 10-15 мл/кг при соотношении коллоидов/кристаллоидов 1:2.
5. Перевод на Л при симптомах дыхательной недостаточности III степени.
6. Этиотропное лечение противовирусными (интерферон, виферон, рибавирин и др.) и/или антибактериальными препаратами по пока заниям - при средней и тяжелой степени выраженности бронхообст рукции, при микоплазменной и хламидийной этиологии процесса.
Госпитализация при явлениях дыхательной недостаточности I-II степени в отделение острых респираторных инфекций, при III степени Ч в реанимационное отделение.
74 Неотложная помощь при основных патологических синдромах и заболеваниях у детей Приступ бронхиальной астмы Приступ бронхиальной астмы Ч остро развившееся и /или прогрессивно ухудшающееся экспираторное удушье, затруднен ное и /или свистящее дыхание, спастический кашель или сочета ние этих симптомов при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха.
Изложенные в разделе диагностические критерии и алгоритмы неотложной терапии базируются на принятой в России в 1997 году Национальной программе Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика и методическом пособии МЗ и Союза пе диатров России Неотложная терапия бронхиальной астмы у де тей (1999).
Клиническая диагностика Острые приступы БА классифицируются как легкие, средней тя жести и тяжелые на основе клинических симптомов и ряда функ циональных параметров (таблица 9). При наличии хотя бы одного критерия более тяжелой степени приступ расценивается как более тяжелый.
Астматический статус - затяжной приступ бронхиальной астмы, не купирующийся введением бронхоспазмолитиков, в основе кото рого лежит рефрактерность бронхиального де рева. К основным причинам последней относят: нерациональное при менение Р-адреномиметиков, врожденную несостоятельность, вирус ную или бактериальную бронхолегочную инфекцию.
На повышенный риск неблагоприятного исхода указывают следу ющие факторы:
тяжелое течение заболевания с частыми рецидивами;
- стероидозависимая астма;
- повторные астматические статусы в анамнезе, особенно в тече ние последнего года;
- более 2 обращений за медицинской помощью в последние сутки или более 3 в течение 48 часов;
подростковый возраст больного с паникой и страхом смерти во время приступа;
- сочетание БА с эпилепсией, сахарным диабетом;
- низкий социальный, культурный, экономический уровень семьи;
- несоблюдение врачебных рекомендаций и назначений родителя ми и пациентами.
Патология дыхательной системы 7 6 Неотложная помощь при основных патологических синдромах и заболеваниях у детей 3. Лечение после ликвидации приступа:
Общие принципы оказания неотложной помощи:
- продолжить бронхоспазмолитическую терапию стартового брон - при первичном осмотре ребенка оценивается тяжесть приступа, холитика каждые 4-6 часов в течение 24-48 час в ингаляциях, проводится пикфлуометрия;
возможно перорально, или метилксантины короткого (эуфил - удаление причинно-значимых аллергенов или триггерных фак лин) или длительного (теопэк, теотард и др.) действия внутрь;
торов;
- назначить или продолжить прием базисных противовоспали - уточнение ранее проводимого лечения: количество доз брон тельных препаратов.
хоспазмолитического препарата, путь введения;
время, прошед шее с момента последнего приема бронхолитика;
применялись Неотложная помощь при среднетяжелом приступе БА:
ли кортикостероиды и в каких дозах;
1. Назначить ингаляцию 1-2 дозы одного из бронхоспазмолити - оказание неотложной помощи в зависимости от тяжести при ческих препаратов (см. неотложную помощь при легком приступе ступа (в процессе терапии и наблюдения тяжесть может быть БА). Предпочтителен комбинированный бронхоспазмолитик пересмотрена);
нист и М-холинолитик) - беродуал;
- наблюдение в динамике за клиническими симптомами, монито 2. При отсутствии дозирующего аэрозольного ингалятора или небу рирование пиковой скорости выдоха (ПСВ);
лайзера возможно введение 2,4% раствора эуфиллина в дозе 4-5 мг/кг - обучение больного ребенка и/или родителей пользованию небу (0,15-0,2 мл/кг) на изотоническом растворе натрия хлорида в/в струйно и аэрозольным ингалятором со спейсером.
медленно в течение мин.
Эуфиллин в/м, ингаляционно и в свечах не применяется!
3. Оценить эффект терапии через 20 мин.
7 Неотложная помощь при основных патологических синдромах и заболеваниях у детей Патология дыхательной системь 4. Лечение после ликвидации приступа:
- системные глюкокортикостероиды до купирования бронхообст рукции;
Ч продолжить терапию брон каждые 4 часа бодрствования 1-2 дня в форме дози- продолжить базисную противовоспалительную терапию (бек рующего аэрозоля или через небулайзер, затем перевод на про- лометазон, ингакорт, будесонид) с увеличением дозы выше лонгированные бронхолитики метилксантины);
среднетерапевтической, или использовать комбинированные Ч продолжить базисную противовоспалительную терапию (недокро- препараты с противовоспалительным и бронхоспазмолитичес мил натрия, кромогликат натрия, будесонид, бекломе- ким действием (дитек).
тазон) с увеличением дозы препарата в 1,5-2 раза на 7-10 дней Не рекомендуется использовать при приступе БА у детей:
или использовать комбинированные препараты с противовоспа лительным и бронхоспазмолитическим действием (дитек).
- антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил и др.);
Неотложная помощь при тяжелом приступе БА:
- седативные препараты (седуксен, оксибутират натрия, аминазин);
1. Срочная госпитализация.
фитопрепараты, горчичники, банки;
2. Оксигенотерапия через маску или носовой катетер.
препараты кальция, сульфат магния;
3. Проведение ингаляционной терапии:
- муколитики (трипсин, химотрипсин);
Ч бронхоспазмолитики через небулайзер: используются антибиотики (могут быть показаны только при наличии пнев ты (беротек, сальбутамол) периодически с интервалом 20 мин в монии или другой бактериальной инфекции);
течение часа, затем каждые 1-4 часа по необходимости или про эфедринсодержащие препараты (солутан, бронхолитин);
водится длительная небулизация. Бронхоспазмолитический эф фект может быть усилен добавлением атровента или использо- - неселективные Р-адреномиметики (астмопент, алупент, изадрин);
ванием комбинированного препарата - беродуала (дозы препа - пролонгированные (сальметерол, фенотерол).
ратов см. в таблице 8);
Показания для госпитализации при приступе бронхиальной астмы при отсутствии небулайзера и отсутствии признаков передозиров у детей:
ки назначается 2-3 ингаляции дозирующего аэрозо - тяжелый приступ;
ля (беротек Н, сальбутамол) через спейсер каждые неэффективность бронхолитической терапии в течение 1-2 ча 20 мин в течение часа, затем каждые 1-4 часа, как необходимо.
сов после начала терапии;
4. При отсутствии ингаляционной техники (недоступны небулай зер и дозирующий ингалятор) или при недостаточном эффекте от ин- - длительный (более 1-2 недель) период обострения бронхиальной астмы;
галяционных методов ввести 2,4% раствор эуфиллина в/в струйно медленно в течение 20-30 мин в дозе 4-5 мг/кг (0,15-0,2 мл/кг);
невозможность оказания неотложной помощи в домашних ус затем при необходимости в/в капельно в течение 6-8 часов в дозе ловиях;
0,6-0, - неблагоприятные бытовые условия;
5. Одновременно с бронхоспазмолитиками ввести глюкокортико - территориальная отдаленность от лечебного учреждения;
стероиды в/в или в/м или внутрь в дозе по преднизолону 2 мг/кг.
- наличие критериев риска неблагоприятного исхода приступа.
Несвоевременное введение глюкокортикостероидов повышает риск неблагоприятного исхода.
6. Проведение инфузионной терапии в объеме 30-50 мл/кг глюкозо солевыми растворами в соотношении 1:1 со скоростью 10-15 капель в мин, затем, при необходимости, в/в капельно в течение 6-8 часов.
7. Лечение после купирования тяжелого приступа:
продолжить бронхоспазмолитическую терапию стартовым пре паратом каждые 4 часа бодрствования в течение 3-5 дней, затем перевод на пролонгированные бронхолитики ме тилксантины);
Неотложная помощь при основных патологических синдромах и заболеваниях у детей Патология дыхательной системы Активные вмешательства предпринимаются, только когда кашель Инородные тела дыхательных становится слабым, усиливается или ребенок теряет сознание.
Аспирация инородного тела в дыхательные пути может создать В качестве первой помощи рекомендуются следующие приемы:
чрезвычайную угрозу для жизни ребенка. Инородные тела гортани Для детей до 1 года:
и трахеи Ч одна из наиболее частых причин мгновенной асфиксии 1. Ребенка положить животом на предплечье левой руки, лицом у детей. Подавляющее большинство смертей от аспирации инород вниз (предплечье опускают вниз на 60, поддерживая подбородок ного тела приходится на возраст до 5 лет, причем более чем в поло и спину). Нанести ребром ладони правой руки 5 ударов между ло вине случаев - возраст меньше одного года.
патками. Проверить наличие инородных предметов в ротовой поло Клиническая диагностика сти и удалить их.
2. Если первый вариант не приносит результатов, перевернуть ре Симптоматика частичной или полной обструкции дыхательных бенка в положение на спине (голова ребенка должна находиться ниже путей во многом зависит от места нахождения инородного тела, а так туловища), положив ребенка на свои руки или колени лицом вниз.
же от его величины и формы. Дети первых месяцев жизни, как пра Произвести 5 толчков в грудную клетку на уровне нижней трети вило, аспирируют жидкую и твердую пищу, желудочное содержи грудины на один палец ниже сосков. Не нажимать ему на живот!
мое при рвоте или регургитации, дети старше одного года - куски Если инородное тело видно Ч его извлекают.
твердой пищи и другие предметы.
3. Если обструкция инородным телом не устранена, вновь попы Аспирация инородного тела в гортань и трахею характеризуется таться открыть дыхательные пути (подняв подбородок и запрокинув внезапностью начала во время еды, игры с различными предметами, голову ребенка) и провести ИВЛ. В случае безуспешности мероприя сна. Проявляется признаками выраженного стеноза верхних дыха тельных путей: приступы удушья с удлиненным вдохом, с периоди- тий повторить приемы до прибытия бригады скорой помощи.
чески сильным кашлем и цианозом лица вплоть до молниеносной Для детей старше 1 года:
асфиксии. При наличии подвижного тела в трахее во время крика Выполнить прием Геймлиха: находясь сзади сидящего или стояще и кашля иногда удается услышать хлопающий звук.
го ребенка, обхватить его руками вокруг талии, надавить на живот Инородные тела бронхов чаще всего не сопровождаются выра- (по средней линии живота между пупком и мечевидным отростком) женными клиническими проявлениями стеноза верхних дыхатель- и произвести резкий толчок вверх до 5 раз с интервалом в 3 сек.
ных путей (не выше I-II степени). Ребенок испуган, беспокоен. При- Если больной без сознания и лежит на боку, врач устанавливает на его ступообразный неэффективный кашель. Характерен бронхоспазм, эпигастральную область ладонь своей левой руки и кулаком правой экспираторная одышка. Вследствие частичной закупорки при аус руки наносит короткие повторные удары (5-8 раз) под углом 45 в сто культации Ч сухие свистящие односторонние хрипы с явлением рону диафрагмы. При выполнении этого приема возможны осложне эмфиземы. При полной закупорке бронха характерно развитие ате ния: перфорация или разрыв органов брюшной и грудной полостей, лектаза, при аускультации - ослабление или отсутствие дыхания регургитация желудочного содержимого.
на определенном участке.
2. Осмотреть ротовую полость, и если инородное тело видно Ч его извлекают.
Неотложная помощь 3. При отсутствии эффекта повторить приемы до прибытия брига При попадании инородного тела в устье гортани и нарастающей ды скорой асфиксии, угрожающей жизни ребенка, необходимо попытаться сроч Из-за риска усугубления обструкции пальцевое удаление инород но извлечь его, чтобы предотвратить возможный фатальный исход.
ного тела вслепую у детей противопоказано!
Начальная тактика при обструкции дыхательных путей инород Если инородное тело не обнаружено: решение вопроса о проведе ным телом:
нии трахеотомии или интубации трахеи, госпитализация срочная Ч если ребенок без сознания и не дышит Ч попытаться освободить в оториноларингологическое или хирургическое отделение.
дыхательные пути;
При инородных телах бронхов - срочная госпитализация для про Ч если ребенок в сознании - успокоить его и уговорить не сдержи ведения бронхоскопии с целью удаления инородного тела. При транс вать кашель;
портировке: больного успокоить, придать возвышенное положение, Ч как можно быстрее вызвать реанимационную бригаду. проводить оксигенотерапию.
6- Неотложная помощь при основных патологических синдромах и заболеваниях детей Патология дыхательной системы ности гемодинамических нарушений;
степени недоста Острая осложненная пневмония точности (см. таблицу 7);
гемокоагуляционных нарушений - фазы Острая пневмония Ч острое воспалительное заболевание легоч- ДВС-синдрома (таблица 10).
ной паренхимы, подтвержденное рентгенологическими метода- Выделяют три степени тяжести токсикоза при пневмонии.
ми. Вызывается бактериальными, вирусными, Для токсикоза I степени характерно тяжелое состояние ребенка.
хламидийными, микоплазменными, паразитарными возбудителя- Со стороны ЦНС - снижение эмоционального тонуса, мышечная ми, некоторыми химическими агентами, а также аллергическими гипотония, у части детей двигательное возбуждение и гипересте факторами. зия. Температура тела от субфебрильной до фебрильной. Кожные покровы бледные с мраморным рисунком или гиперемированы, пе Критерии диагностики острой пневмонии:
риоральный цианоз. Проявления дыхательной недостаточности - синдром общей интоксикации: повышение температуры тела, I степени Ч учащенное дыхание и тахикардия при физической на вялость, слабость, головная боль, снижение аппетита, тошнота, грузке. Гемокоагуляционные нарушения характеризуются гипер рвота и др.;
коагуляцией - I фаза ДВС-синдрома.
- респираторный синдром: катаральные явления, сухой навязчи- Токсикоз II степени характеризуется крайне тяжелым состояни вый кашель в начале заболевания, затем влажный;
ем ребенка. Отмечаются общая вялость, сомнолентность, мышеч ный тонус снижен, гипертермия или гипотермия, нарастает цианоз.
синдром локального поражения легочной ткани: ассиметрич Кожные покровы бледные с мраморным рисунком, симптом бело ные локальные изменения над зонами поражения легких в виде го пятна 3 сек и более. Признаки дыхательной недостаточности укорочения перкуторного звука, аускультативно - ослабление II степени - одышка смешанного характера, участие в акте дыха дыхания с влажными мелкопузырчатыми и крепитирующими ния вспомогательной мускулатуры, стонущее дыхание. Гемодина хрипами;
мические нарушения - выраженная тахикардия, тоны сердца при синдром дыхательной недостаточности: одышка различной сте глушены, гепатоспленомегалия, пастозность тканей, снижение АД, пени выраженности, преимущественно смешанного характера, олигоанурия. Живот вздут, увеличен в объеме, снижение кишеч с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, при ной перистальтики (парез кишечника). Гемокоагуляционные нару знаками гипоксемии;
шения соответствуют II фазе (переходной) ДВС-синдрома.
- рентгенологически: инфильтративные тени в зависимости от объ При токсикозе III степени состояние ребенка крайней степени тя ема поражения легочной ткани.
жести. Сознание нарушено от сопора до комы, резкая мышечная Основными осложнениями при острых пневмониях являются гипотония, возможны судороги, гипотермия. Кожные покровы се легочные и внелегочные осложнения.
рые, мраморный рисунок, разлитой цианоз, геморрагическая сыпь.
Симптомы дыхательной недостаточности III степени с брадипное, Легочные осложнения Внелегочные осложнения патологическими типами дыхания. Со стороны сердца - брадиарит плеврит шок мия, глухость тонов, застойные явления в малом круге кровообра плеврит ДВС-синдром легочная деструкция щения (увеличение количества влажных мелкопузырчатых хрипов сердечно-сосудистая недостаточность абсцесс легкого респираторный дистресс в легких, акцент II тона над легочной артерией), гепатоспленомега пневмоторакс синдром взрослого типа лия, нарастание периферических отеков, низкое АД, олигоанурия.
Парез кишечника. Выражен геморрагический синдром - III фаза ДВС-синдрома (коагулопатия потребления).
Клиническая диагностика У детей с токсической формой пневмонии возможно развитие та У ребенка с установленным диагнозом острой пневмонии важно кого грозного осложнения, как респираторный дистресс-синдром по взрослому типу (РДСВ) - тяжелая форма острой дыхательной недо выявить наличие или отсутствие признаков инфекционного токси статочности с характерными изменениями в легких в виде диффуз коза и оценить степень его тяжести.
ной инфильтрации и интерстициального отека, протекающая с вы Диагностика токсикоза, как неспецифической системной реакции раженной гипоксемией, рефрактерной к оксигенотерапии, проявле организма на внедрение инфекционного возбудителя, включает комп ниями полиорганной недостаточности с неврологическими рас лексную оценку: тяжести поражения ЦНС (нейротоксикоз);
выражен Патология дыхательной системы Неотложная помощь при основных патологических синдромах заболеваниях у детей 5. Проведение симптоматической терапии:
стройствами, недостаточностью периферического кровообращения, а) при симптомах нейротоксикоза (злокачественная гипертермия, геморрагическим синдромом и с нарушением азотовыделительной судороги) проведение нейровегетативной блокады препаратами:
функции почек. На развитие РДСВ указывает резистентность проявле ний дыхательной недостаточности к традиционной оксигенотерапии 0,5% раствор седуксена в дозе 0,05 мл/кг (0,3 мг/кг) в/м, со снижением менее 60 мм рт. ст. и коэффициента оксигенации 2,5% раствор пипольфена в дозе 0,1-0,15 мл/год жизни в/м, менее 120 мм рт. ст. При рентгенографии легких - диффуз 0,25% раствор дроперидола в дозе 0,05-0,1 мл/кг в/м;
ные легочные инфильтраты, признаки интерстициального отека.
б) при недостаточности кровообращения:
Неотложная помощь Ч сердечные гликозиды ультракороткого действия 0,05% стро фантин или 0,06% коргликон в разовой дозе у детей до года Принципы терапии при токсических формах пневмоний:
0,1 мл, прибавляя на каждый последующий год жизни по 0,05 мл Срочная госпитализация в отделение интенсивного лечения или (не превышая дозы 0,5 мл) в/в струйно медленно на 10% ра реанимационное.
створе глюкозы до 3 раз в сут;
2. Этиотропное лечение эмпирически на основе представлений о ве роятном возбудителе (таблицы и 12) после забора биологического допамин в кардиотонической дозе 3-5 мкг/кг в мин в/в титро материала - мокроты на микроскопию, крови на гемокультуру.
ванно;
Клинические критерии правильного подбора антибиотиков:
Ч реполяризующая смесь в/в капельно: 10% раствор глюкозы - снижение температуры, уменьшение симптомов интоксикации, в дозе 10-15 мл/кг + инсулин из расчета 1 ЕД на 5 г глюкозы положительная динамика основных клинических симптомов + калия хлорид в дозе 1-2 ммоль/кг (доза калия хлорида рас в течение 48-72 часов;
считывается следующим образом: 1 мл 7,5% раствора содер - положительная динамика общего анализа крови (уменьшение жит 1 ммоль калия, следовательно в 1 мл 4% раствора калия нейтрофильного лейкоцитоза).
хлорида содержится 0,5 ммоль калия).
3. Инфузионная терапия с целью дезинтоксикации и восполнения Противопоказанием для введения сердечных гликозидов и калий ОЦК по следующим принципам:
содержащих растворов является брадикардия и олигоанурия!
суточный объем не должен превышать 30-50 мл/кг;
в) с противовоспалительной целью в/в капельно ингибиторы про - соотношение коллоиды/кристаллоиды 1:2;
коллоиды - реополи теолиза: контрикал в дозе 1000 ЕД/кг в сут или гордокс (траси глюкин, свежезамороженная плазма, альбумин;
кристалло лол) в дозе 5000 ЕД/кг в сут;
иды - 10% раствор глюкозы и 0,9% раствор натрия хлорида г) для профилактики ДВС-синдрома: гепарин 100 ЕД/кг в сут в/в в соотношении: у детей в возрасте до 2 мес Ч 4:1, 3 год струйно через 4-6 часов и дезагреганты (трентал 1-2 мг/кг в сут 3:1, 1-3 года - 2:1, старше 3 лет - 1:1;
или курантил в дозе 2-5 мг/кг в сут);
скорость инфузии 10-15 капель в мин;
д) при развитии ДВС-синдрома: в фазу гиперкоагуляции доза - инфузии под контролем диуреза: при снижении объема мочи гепарина увеличивается до 200 ЕД/кг в сут;
в фазу гипоко 1% раствор лазикса в дозе 0,1-0,2 мл/кг (1-2 мг/кг) в/в струйно.
агуляции (коагулопатия потребления) дозу гепарина уменьшают 4. Коррекция острой дыхательной недостаточности:
до 50 ЕД/кг в сут и сочетают с трансфузиями свежезаморожен - поддержание свободной проходимости дыхательных путей;
ной плазмы под контролем коагулограммы и клинических про - оксигенотерапия увлажненным кислородом;
явлений;
- с целью улучшения бронхиальной проходимости 2,4% эуфил е) с заместительной целью по показаниям назначение преднизоло лин в разовой дозе 4 мг/кг в/в капельно (до 3 раз в сутки);
на без учета суточного ритма в дозе 1 мг/кг в сут.
- ингаляционная терапия с мукорегуляторами (лазолван, ацетил цистеин), с раствором эуфиллина, с физиологическим раство ром натрия хлорида и др.;
при дыхательной недостаточности III степени перевод на ИВЛ;
при РДСВ показано применение специального режима вентиля ции Ч положительного давления в конце выдоха.
Патологии дыхательной системы Синдром внутриплеврального напряжения Синдром внутриплеврального напряжения Ч патологическое состояние, сопровождающееся повышением давления в плев ральной полости, коллапсом легкого, смещением средостения в сторону, противоположную стороне поражения.
В зависимости от особенностей основного патологического про цесса различают внутрилегочное и внелегочное напряжение. Внутри легочное напряжение может быть вызвано: острой лобарной эмфизе мой, острым вздутием кисты или стафилококковой буллы, опухолью легкого и др. Внелегочное напряжение чаще всего развивается как осложнение деструктивной пневмонии и проявляется различными формами выпотных и гнойных плевритов, пневмотораксом, пиопнев мотораксом, пиотораксом и т. д.
Клиническая диагностика Для пневмоторакса характерно острое начало в течение несколь ких часов. Отмечается стремительное ухудшение состояния после кратковременного приступа кашля, нередко сопровождающегося апное. Ребенок становится беспокойным, ложится на больной бок.
Нарастают одышка и цианоз. Отставание в акте дыхания и некоторое выбухание пораженной половины грудной клетки. При перкуссии смещение органов средостения в здоровую сторону. В случае прорыва воздуха в плевральную полость определяется тимпанит, при накопле нии гноя или других биологических жидкостей - укорочение перку торного звука. При аускультации - ослабление дыхания на стороне поражения, иногда выслушивается дующий или свистящий шум, вы зываемый прохождением воздуха через бронхоплевральный свищ. При соединяются явления плевропульмонального шока (снижение АД, пульс нитевидный, тахикардия), нарушение механики дыхания (лпа радоксальное дыхание). Через 10-20 минут наступает период отно сительной напряженной субкомпенсации: уменьшается цианоз, одыш ка, улучшаются гемодинамические показатели. Нередко это времен ное улучшение вводит врача в заблуждение, и не предпринимается никаких мер для устранения внутриплеврального напряжения.
Значительно реже острый синдром внутриплеврального напряжения формируется за счет клапанного механизма между бронхом и плев ральной полостью. В этом случае создаются условия для нарастания напряжения, состояние ребенка стремительно ухудшается, прогрес сируют все вышеперечисленные симптомы и, если не оказывается экстренная помощь, наступает смерть.
При подостром течении синдрома внутриплеврального напряже ния, что характерно для плеврита, пиоторакса или ограниченного пиопневмоторакса, присутствуют все вышеперечисленные симптомы.
Неотложная помощь при основных патологических синдромах и заболеваниях детей 90 Комы Однако выражены они не столь резко, развиваются постепенно в те длинную резиновую трубку и клапан, сделанный из отрезанного паль чение нескольких часов или дней.
ца перчатки. Это дает возможность проводить реанимационные меро Экстренная рентгенография органов грудной полости в прямой про приятия, в том числе и ИВЛ, без опасности нарастания пневмоторакса.
екции выявляет смещение средостения в здоровую сторону, отсут В госпитальных условиях после предварительной пункции прово ствие легочного рисунка и повышение прозрачности на стороне пора дят контрольную рентгенографию грудной клетки, и при сохране жения (пневмоторакс, острая лобарная эмфизема), горизонтальный нии условий, поддерживающих пневмоторакс, больному проводят уровень жидкости в плевральной полости (при пиопневмотораксе), торакоцентез и плевральный дренаж.
гомогенное затемнение (при пиотораксе), контуры напряженной кис ты, ячеистые просветления (при диафрагмальной грыже).
Комы Неотложная помощь Срочная госпитализация в хирургическое отделение. Транспорти Кома Ч глубокое расстройство функции ЦНС с серьезным про ровка в возвышенном положении с постоянной дачей увлажненного гнозом, характеризующееся нарушением сознания с частичной или кислорода. Немедленная помощь нужна детям с напряженным кла полной утратой адекватной реакции на внешние раздражители.
панным механизмом пиопневмоторакса Ч проведение разгрузочной В зависимости от главного повреждающего фактора различают:
плевральной пункции.
1. Метаболические комы: при заболеваниях внутренних органов Техника плевральной пункции диабетические, гипогликемическая, хлорпеническая, печеночная, Проводят плевральную пункцию в вертикальном положении ре уремическая.
бенка или, по тяжести состояния, в положении полулежа. После 2. Неврологические комы: апоплексическая, травматическая, тер обработки кожи антисептиками, если больной находится в созна мическая, при электротравме, эпилептическая.
нии, проводят новокаиновую анестезию (1,0-2,0 мл 0,5% раствора 3. Инфекционные неврологические комы: при менингите и энце новокаина). Затем иглой для плевральной пункции с надетым на ре фалите.
зинку шприцем производят прокол грудной стен ки по верхнему краю нижележащего ребра. Для удаления воздуха Клиническая диагностика пунктируют в 3-4 межреберье по передней или средней подмышеч Практически важно определить степень выраженности комы у ре ной линии. Для удаления жидкости пунктируют в 6-7 межреберье бенка и ориентировочно установить ее причину.
по средней или задней подмышечной линии.
В зависимости от глубины повреждения ЦНС выделяют четыре Глубина пункции зависит от толщины грудной стенки, которая уровня нарушения сознания: оглушение, сомнолентность, сопор (или обычно не больше 2-3 см. Прокол плевральной полости ощущается неполная кома) и кома.
по внезапному прекращению сопротивления продвижению иглы. При Оглушение - заторможенное состояние бодрствования, основны клапанном механизме дополнительным признаком является симп ми признаками которого являются снижение внимания и выражен том шприца, при котором воздух, скопившийся в полости плевры, ная выталкивает поршень шприца или совершает движения, синхрон Сомнолентность - легкое или умеренное нарушение сознания, со ные с дыханием больного. При отсутствии этого симптома из плев провождающееся повышенной сонливостью, при которой больной ральной полости медленно шприцем удаляют воздух и жидкость, причем перед каждым его отключением резинку пережимают зажи- реагирует на словесные и тактильные раздражения лишь временно.
мом. При извлечении иглы кожу вокруг прокола сжимают пальца- Сопор Ч глубокий патологический сон, который можно прервать ми и затем обрабатывают клеолом. частично и лишь на короткое время только путем настойчивого, Клапанный механизм с положительным симптомом шприца яв- повторяющегося раздражения.
ляется показанием для оставления открытым наружного конца иглы Кома Ч состояние полного отсутствия сознания. Глубину и тя при плевральной пункции. Иглу обрабатывают стерильной салфет жесть повреждения ЦНС отражают четыре степени комы.
кой или во время транспортировки проводят пассивную аспирацию Кома I степени Ч легкая: больной без сознания, произвольные плеврального содержимого по методу Бюлау: к резинке иглы для движения отсутствуют, реакции на звуки и свет нет, но сохранена плевральной пункции через стеклянный переходник подсоединяют реакция на запах нашатырного спирта и на болевые раздражения;
92 Неотложная помощь при основных патологических синдромах и заболеваниях детей Диабетические комы кожные и сухожильные рефлексы снижены, реакция зрачков вя Неотложная помощь:
лая, сохранены корнеальные рефлексы.
1. Организовать срочную госпитализацию в отделение реанимации.
Кома II степени - умеренная: реакция на внешние раздражители 2. Выполнить незамедлительно мероприятия, направленные на ста отсутствует, корнеальные рефлексы резко снижены, функция гло билизацию состояния больного, вне зависимости от причины комы:
тания нарушена;
патологическое дыхание;
функции тазовых орга а) поддержание оптимального кровообращения и дыхания:
нов расстроены.
Кома III степени - атоническая: атония мышц, корнеальные - обеспечить проходимость дыхательных путей (положение боль рефлексы исчезают, дыхание аритмичное, выражены нарушения ного на боку, голову повернуть набок, очистить ротоглотку сердечно-сосудистой системы.
от слизи);
Кома IV степени - запредельная: арефлексия, зрачки расширены, - при остановке сердца и дыхания Ч комплекс первичной сердечно самостоятельное дыхание отсутствует, артериальное давление под легочной реанимации;
держивается только вазопрессорами.
- при выраженной артериальной гипотензии (гиповолемический Чрезвычайно важно ориентировочно выяснить причину комы. Оце шок) обеспечить доступ к вене для проведения инфузионной те нить анамнестические данные - падение, ушиб, перенесенные ин рапии кристаллоидными растворами (изотонический раствор на фекции, перегревание (душное помещение, инсоляция) и др.;
хро трия хлорида, раствор Рингера) со скоростью 20-40 мл/кг в час нические заболевания (сахарный диабет, болезни печени, эпилеп под контролем ЧСС, АД и диуреза;
сия, почечная недостаточность);
прием лекарственных препаратов, оксигенотерапия;
наркотиков и др. Тщательно осмотреть ребенка Ч состояние кожных - при прогрессирующей дыхательной недостаточности (диспное, покровов (ссадины, сухость кожи, кровоподтеки, окраска, отечность), гиповентиляция, цианоз) - проведение интубации и перевод на оценить запах выдыхаемого воздуха (ацетон, мочевина), состояние Л;
зрачков, наличие очаговой неврологической симптоматики, обратить внимание на позу больного.
б) коррекция гипогликемии, высоковероятной при коме (так же, Прогноз комы оценивается по шкале Глазго (таблица 13). При как терапия ex juvantibus при подозрении на гипогликеми сумме баллов 13-15 прогноз благоприятный, при сумме баллов 9-12 че-скую кому) - в/в введение 20-40% раствора глюкозы в дозе сомнительный, а при сумме баллов 8 и менее - неблагоприятный.
2 мл/кг;
Шкала Глазго не применяется при оценке сознания при алкоголь в) нормализация температуры тела: при гипотермии (температура ном и лекарственном отравлениях (наркотическая кома).
тела ниже 35С) - согревание больного (укутать, грелки к ко нечностям), при гипертермии (температура выше 38,5С) - вве дение жаропонижающих препаратов;
г) при судорогах неметаболического генеза - введение противосу дорожных препаратов.
Госпитализация в реанимационное отделение. Транспортировка осуществляется в горизонтальном положении с приподнятым нож ным концом, голова ребенка должна быть повернута набок;
обяза тельна подготовка к возможности проведения в/в инъекций и сер реанимации.
Диабетические комы У детей, страдающих сахарным диабетом, чаще всего встречают ся гипергликемическая кетоацидотическая и гипогликемическая комы, реже Ч гиперосмолярная некетоацидотическая и гиперлакта тацидемическая комы, однако их обязательно приходится исклю чать при проведении дифференциальной диагностики.
94 Неотложная помощь при основных патологических синдромах и заболеваниях у детей Диабетические комы Больной сахарным диабетом в коматозном состоянии должен быть - уровень глюкозы в крови выше ммоль/л;
немедленно госпитализирован в реанимационное или в специализи в моче, кроме большого количества глюкозы, определяется ацетон.
рованное эндокринологическое отделение, где проводится интенсив Если не оказать своевременную медицинскую помощь, развивает ная терапия. Незамедлительное начало лечебных мероприятий еще ся глубокая кома:
на догоспитальном этапе требуется больным с декомпенсацией гемо - утрата сознания с угнетением кожных и бульбарных рефлексов;
динамики (гиповолемический шок), а также при гипогликемии.
- тяжелая дегидратация с нарастающими нарушениями гемоди намики вплоть до гиповолемического шока: черты лица заост Кома гипергликемическая рены, сухость и цианоз кожи и слизистых, мягкие глазные яб локи, нитевидный пульс, значительное снижение АД, сниже кетоацидотическая кома имеет в основе па ние диуреза до анурии;
тогенеза гипергликемию с гиперкетонемией и кетонурией, след - дыхание Куссмауля: частое, глубокое, шумное, с запахом ацето ствием которых являются выраженное нарушение водно-солевого на в выдыхаемом воздухе;
обмена и сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза.
лабораторно: высокая гликемия (20-30 ммоль/л), глюкозурия, Основные причины развития гипергликемической кетоацидоти ацетонемия, ацетонурия, повышение мочевины, креатинина, лак ческой комы у детей, больных сахарным диабетом: тата в крови, гипонатриемия, гипокалиемия (при анурии может 1. Поздняя диагностика сахарного диабета. быть незначительное повышение);
КОС характеризуется метабо 2. Нарушения режима лечения: перерывы в лечении, введение лическим ацидозом с частичной респираторной компенсацией:
инсулина в неадекватной дозе, неисправность в системах введения уровень рН 7,3-6,8, = - 3-20 и ниже.
инсулина типа и др.
Дифференциальная диагностика кетоацидотической комы прежде 3. Присоединение интеркуррентных заболеваний.
всего проводится с гипогликемической и другими диабетическими ко 4. Хирургические вмешательства.
мами - гиперосмолярной некетоацидотической и гиперлактатациде 5. Травмы.
мической. Диабетический кетоацидоз также может потребовать диф 6. Эмоциональные стрессовые ситуации.
ференциального диагноза с острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости, пневмонией, энцефалитом и др. Для своевремен Клиническая диагностика ной диагностики кетоацидоза в таких ситуациях необходимо опреде Характерно постепенное развитие кетоацидоза у больного ребенка лять уровень глюкозы и кетоновых тел в крови и моче.
в течение нескольких дней или даже недель. Ранними признаками, указывающими на декомпенсацию сахарного диабета, являются: сни Неотложная помощь:
жение массы тела при хорошем аппетите, жажда, учащенное обиль 1. Организовать срочную госпитализацию в реанимационное или ное мочеиспускание, нарастающая слабость и утомляемость, нередко специализированное эндокринологическое отделение.
зуд, частые инфекционные и гнойно-воспалительные заболевания.
2. Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, оксиге Симптомы прекомы и начинающейся комы:
нотерапия.
Ч вялость, сонливость вплоть до сопора;
3. Обеспечить доступ к венозному руслу для проведения регидра Ч усиление жажды и полиурии;
Ч нарастающий абдоминальный синдром кетоацидоза, проявляю - в течение 1 часа ввести в/в капельно 0,9% раствор натрия хлорида щийся тошнотой, рвотой, интенсивными болями в животе, на из расчета 20 мл/кг;
в раствор добавить 50-200 мг кокарбоксила пряжением мышц передней брюшной стенки (клиника лостро зы, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты;
при гиповолемиче го живота) с лабораторным гиперлейкоцитозом, нейтрофиле ском шоке количество раствора увеличить до 30 мл/кг;
зом, палочкоядерным сдвигом;
- в последующие 24 часа продолжить инфузионную терапию из рас Ч кожа сухая, бледная, с сероватым оттенком, на лице диабети чета 50-150 мл/кг;
средний суточный объем в зависимости от воз ческий румянец, снижение тургора тканей;
раста: до 1 года - 1000 мл, 1-5 лет - 1500 мл, 5-10 лет - 2000 мл, тахикардия, приглушенность тонов сердца, АД снижено;
10-18 лет - 2000-2500 мл. В первые 6 часов ввести 50%, в после Ч запах ацетона в выдыхаемом воздухе;
дующие 6 часов - 25% оставшиеся 12 часов - 25% жидкости.
Диабетические комы Неотложная помощь при основных патологических синдромах и заболеваниях у детей Гиперосмолярная некетоацидотическая кома Введение 0,9% раствора натрия хлорида продолжать до уровня саха ра в крови 14 ммоль/л. Затем подключить 5% раствор глюкозы, вводя некетоацидотическая кома Ч В патогенезе его поочередно с 0,9% раствором натрия хлорида в соотношении 1:1.
этого варианта диабетической ведущее место занима Контроль эффективной осмолярности, рассчитываемой по формуле: ют водно-электролитные нарушения, которые более выражены, х (натрий крови в ммоль/л + калий крови в ммоль/л + глюкоза крови чем при кетоацидотической коме, как результат значительной в ммоль/л). В норме этот показатель составляет 297 2 мОсм/л. При гипергликемии и наличии гиперосмолярности - 0,9% раствор натрия хлорида заме няют на гипотонический 0,45% раствор.
Основные причины развития:
4. Одновременно с началом регидратации ввести инсулин корот 1. Нераспознанный сахарный диабет или неадекватно леченный.
кого (!) действия (актрапид, хумулин регуляр и др.) в/в струйно 2. Развитие резкой дегидратации организма при наличии рвоты, в дозе 0,1 ЕД/кг (при давности сахарного диабета более 1 года поноса, ожогов, отморожений, кровопотери различного генеза.
ЕД/кг) в 0,9% раствора натрия 3. Гиперосмолярность вследствие хирургических вмешательств, Последующие инсулина вводить из расчета обширных травм.
ежечасно под контролем сахара крови. Уровень гликемии не дол 4. При лечении мочегонными и стероидными препаратами.
жен снижаться более чем на 2,8 ммоль/час.
5. растворами натрия хлорида и глюкозы.
При снижении сахара крови до 12-14 ммоль/л перейти на введе ние инсулина через 4 часа из расчета 0,1 ЕД/кг.
Клиническая диагностика 5. С целью восполнения дефицита калия через 2-3 часа от начала Особенностями клинической картины гиперосмолярной комы терапии в/в капельное введение 1% раствора калия хлорида из рас являются:
чета 2 ммоль/кг в сутки (1/2 дозы - внутривенно и 1/2 - при отсут Ч выраженное обезвоживание вплоть до развития сосудистого ствии рвоты внутрь):
коллапса, резких нарушений микроциркуляции и гиповоле Ч при отсутствии данных об уровне калиемии вводить 1% раствор мического шока;
калия хлорида со (100 мл 1% раствора выраженность неврологической симптоматики: ригидность за содержат 1 г калия хлорида, калия хлорида соответству тылочных мышц, судороги локальные или генерализованные, ет 13,4 ммоль калия;
1 мл 7,5% раствора содержит 1 ммоль прогрессирующее помрачение сознания;
калия);
Ч лабораторно: уровень гликемии очень высокий (> 50 ммоль/л), Ч при наличии показателей уровня калия в крови скорость введе нет кетоза, высокая осмолярность плазмы (выше 330 мОсм/л), ния 1% калия хлорида гипокалиемия.
до 3 ммоль/л - 3 г/час, Неотложная помощь:
3-4 ммоль/л - 2 г/час, Основные принципы аналогичны неотложной помощи при кето 4-5 ммоль/л Ч 1,5 г/час, ацидотической коме. Особенности терапии:
6 ммоль/л и более - введение прекратить.
1. Проводить региратацию гипотоническими растворами: 0,45% Препараты калия не вводить, если ребенок в шоке и при анурии!
раствором натрия хлорида и 2,5% раствором глюкозы по тем же 6. Коррекция метаболического ацидоза:
принципам, что и при кетоацидотической коме, под контролем уровня - при отсутствии контроля рН крови - клизма с теплым 4% ра эффективной осмолярности крови.
створом натрия бикарбоната в объеме 200-300 "мл;
2. Коррегировать дефицит калия в/в введением 1% раствора ка - в/в введение 4% раствора натрия бикарбоната показано только лия хлорида в дозах больших, чем при кетоацидотической коме Ч при рН < 7,0 из расчета 2,5-4 мл/кг капельно в течение 1-3 ча 3-4 ммоль/кг в сутки.
сов со скоростью 50 ммоль/час (1 г 11 ммоль), только 3. Введение натрия бикарбоната показано только при рН ниже 7, до тех пор, пока рН не достигнет 7,1 или максимум 7,2.
(чаще всего такой необходимости нет).
7. Для профилактики бактериальных осложнений назначить анти 4. Для профилактики тромбозов под контролем показателей гемо биотикотерапию широкого спектра действия.
стаза - назначение гепарина по 200-300 ЕД/кг в сут в 3-4 приема.
7- Неотложная помощь при основных патологических синдромах и заболеваниях у детей 98 Диабетические комы (молочнокислая) кома 2. В случае низкого АД вводить плазму и/или плазмозамещаю щие растворы (полиглюкин, реополиглюкин), гидрокортизон в дозе (молочнокислая) кома Ч в основе 10-30 мг/кг в сут в/в или раствор ДОКСА в дозе 0,5-1,0 мл в/м.
патогенеза этого редко встречающегося варианта комы у боль 3. В тяжелых случаях с сердечно-сосудистой недостаточностью при ных сахарным диабетом лежат накопление молочной кислоты отсутствии эффекта ощелачивающей и регидратационной терапии и, при наличии тканевой гипоксии, изменение соотношения меж показаны гемодиализ или перитониальный диализ безлактатным ду пировиноградной и молочной кислотами (в норме в сто диализатом.
рону значительного преобладания молочной.
Гипогликемическая кома Прогноз при гиперлактатацидемической коме всегда сомнитель ный: при содержании в крови молочной кислоты более 4 ммоль/л Гипогликемическая кома обусловлена нарушением снабжения го (норма 0,62-1,33 ммоль/л) смертность составляет 90% и выше.
ловного мозга глюкозой и кислородом вследствие значительного Основные причины развития:
или быстрого падения уровня глюкозы в крови.
1. Сердечная и дыхательная недостаточность.
2. Воспалительные и инфекционные заболевания с синдромом Основные причины при сахарном диабете:
1. Недостаточный прием пищи.
3. Почечная и печеночная недостаточность.
2. Большие физические нагрузки (без коррекции дозы инсулина).
4. Отравления метиловым спиртом или салицилатами, передози 3. Передозировка инсулина.
ровка бигуанидов и др.
4. Прием алкоголя.
Клиническая диагностика Внедиабетические причины гипогликемии:
1. Почечная недостаточность.
Особенностями клинической картины гиперлактатацидемической комы являются: 2. Печеночная недостаточность.
3. Дефекты ферментов углеводного метаболизма (гликогенозы, га Ч стремительно нарастающее нарушение сознания;
лактоземия, непереносимость фруктозы).
- симптомы гипервентиляции (дыхание Куссмауля) более выра 4. Гипофункция коры надпочечников.
женные, чем при кетоацидозе;
5. Дефицит гормона роста (чаще гипофизарный нанизм).
Ч симптомы сердечной недостаточности, тяжелые нарушения сер 6. Инсулиномы.
дечного ритма;
7. Демпинг-синдром при резекции желудка.
- прогрессивно нарастающая сосудистая недостаточность Ч рез кое снижение АД, олигурия или анурия;
Клиническая диагностика Гипогликемическая симптоматика очень вариабельна как по на - лабораторно: уровень гликемии невысокий (12-20 ммоль/л), кетоза нет. бору симптомов, так и по их выраженности, в зависимости от чув ствительности больного к гипогликемии. Первыми проявляются ком Неотложная помощь:
пенсаторные адренергические симптомы: беспокойство, агрессив Основные принципы аналогичны неотложной помощи при кето ность, сильный голод, тошнота, гиперсаливация, дрожь, холодный ацидотической коме.
пот, парестезии, тахикардия, мидриаз, боли в животе, диарея, обиль Особенности терапии:
ное мочеиспускание. В последующем превалирует нейрогликопени 1. Коррекция метаболического ацидоза:
ческая симптоматика: астения, головная боль, нарушение внима - раствором натрия бикарбоната под контролем уровня рН и ка ния, чувство страха, галлюцинации, речевые и зрительные наруше лия в крови (см. лечение кетоацидотической комы);
ния, дезориентация, амнезия, нарушение сознания, судороги, пре Ч можно использовать трисамин из расчета 1,5 г/кг в сут в виде ходящие параличи, кома.
3,66% раствора в/в капельно со скоростью 120 капель в мин;
Гипогликемическая кома развивается быстро (минуты, часы), все Ч для стимуляции перехода молочной кислоты в пировиноградную гда имеется триада симптомов: потеря сознания, мышечный гиперто ввести в/в 1% раствор метиленового синего 50-100 мл (из расче- нус, судороги. Диагноз подтверждается низким уровнем сахара в кро та 2,5 мг/кг массы).
ви. При затянувшемся гипогликемическом состоянии возможно раз 7*- Неотложная помощь при основных патологических синдромах и заболеваниях у детей Острая надпочечниковая недостаточность 100 витие клиники отека мозга: рвота, выраженная головная боль, лихо- Госпитализация больного сахарным диабетом в коматозном со радка, напряжение глазных яблок, брадикардия, нарушение зрения, стоянии в реанимационное или специализированное эндокриноло при осмотре глазного дна - отек соска зрительного нерва.
гическое отделение.
У больного сахарным диабетом гипогликемическая кома диффе ренцируется, в первую очередь, с гипергликемической кетоацидоти Острая надпочечниковая недостаточность ческой комой. Если есть сомнения в диагнозе гипогликемической комы, то ошибочное введение глюкозы при гипергликемической коме Острая недостаточность коры надпочечников Ч состояние, существенно не ухудшит состояние больного. Тогда как потеря време угрожающее жизни ребенка, тяжесть которого обусловлена ни при устранении гипогликемии очень неблагоприятно сказывается и быстрым снижением концентрации глюко- и минера на состоянии ЦНС и может привести к необратимым изменениям.
локортикоидов с прогрессивно нарастающей дегидратацией, желудочно-кишечными расстройствами, сердечно-сосудистой Неотложная помощь:
недостаточностью и опасностью остановки сердца вслед 1. Если ребенок в сознании: напоить его сладким чаем с 1-2 кусоч ствие гиперкалиемии.
ками сахара или 1-2 чайными ложками меда (варенья), 25-100 г белого хлеба или 50 г печенья. Основные причины острой надпочечниковой недостаточности 2. При внезапной потере у детей:
- в/в 25-50 мл глюкозы из расче- 1. Кровоизлияние или некроз в надпочечниках при тяжелых гной та 2 мл/кг;
если ребенок пришел в сознание, его необходимо но-воспалительных инфекционных заболеваниях (синдром Уотерхау накормить (манная каша, картофельное пюре, кисель и др.);
за-Фридериксена), преимущественно при менингококковой и стрепто кокковой инфекциях.
- при отсутствии эффекта через 10-15 мин повторить введение 2. Родовая травма, асфиксия у новорожденных.
20-40% раствора глюкозы в той же дозе, и если эффекта нет 3. Кризы при врожденной дисфункции коры надпочечников (ад начать в/в капельное введение 10% раствора глюкозы в объеме реногенитальный синдром).
100-200 мл со скоростью 20 капель в минуту (под контролем 4. Стресс, травма, инфекционное заболевание при хронической гликемии, поддерживая уровень глюкозы в крови в пределах гипофункции надпочечников.
6-9 ммоль/л).
5. Тотальная адреналэктомия по поводу болезни Иценко-Кушинга.
3. Если в результате проведенных мероприятий сознание у ре 6. Быстрая отмена глюкокортикоидов при длительном их употреб бенка не восстановилось, ввести:
лении вследствие различных заболеваний.
- раствор в дозе 0,5 мл детям с массой до 20 кг и мл 7. При обширных ожогах, массивном кровотечении, множествен с массой более 20 кг в/м или 0,1% раствор адреналина 0,1 мл/год ных переломах.
жизни п/к;
- 3% раствор преднизолона в дозе 1-2 мг/кг в 300-500 мл 10% Клиническая диагностика раствора глюкозы в/в капельно (под контролем гликемии).
Характерны, прежде всего, внезапность и острота нарастания тяже 4. При судорожном синдроме ввести:
сти состояния ребенка. Основные клинические проявления острой над - 0,5% раствор седуксена в дозе 0,05-0,1 мл/кг (0,3-0,5 мг/кг) в/м почечниковой недостаточности:
или в/в.
- сосудистый коллапс, развивающийся пофазно (симпатикотони 5. При развитии отека мозга:
ческая - ваготоническая - паралитическая фазы): быстро про - назначить маннитол в виде 10% раствора в дозе 1 г/кг в/в ка грессирующее снижение АД до 30-40 мм рт. пульс слабого пельно на 10% растворе глюкозы;
половину дозы ввести быстро наполнения, тоны сердца глухие, тахикардия с последующей (30-50 капель в минуту), остальной инфузат - со скоростью брадикардией, акроцианоз, мраморность кожи, уменьшение 12-20 капель в минуту;
диуреза вплоть до олигоанурии;
- ввести раствор дексаметазона в дозе 0,5-1 мг/кг в/в;
Ч абдоминальный синдром: многократная рвота, обильный жид - ввести 1% раствор лазикса 0,1-0,2 мл/кг (1-2 мг/кг) в/в или в/м;
кий стул без патологических примесей, схваткообразные боли - оксигенотерапия. в животе;
Неотложная помощь при основных патологических синдромах и заболеваниях у детей Острая почечная недостаточность - неврологические расстройства: резкая слабость, мышечная ги- Первая доза препарата составляет 50% от суточной:
потония, адинамия, в дальнейшем - потеря сознания, судоро- - 1/2 этой дозы ввести в/в струйно и ги, менингеальные симптомы, гипертермия, сменяющаяся - дозы ввести в/м для создания депо в последующем гипотермией;
Оставшаяся доза распределяется равномерно через каждые 3-4 часа кожно-геморрагический синдром: звездчатая геморрагическая (при тяжелом состоянии - через 2 часа в течение первых сыпь, экхимозы, при синдроме Уотерхауза-Фридериксена - 3. При некупирующейся сосудистой недостаточности или при от на коже туловища конечностей пятна фиолетово-синюшного сутствии гидрокортизона ввести:
кровоточивость _ ацетата (ДОКСА) из расчета из мест инъекции. мг/кг в сут в/м;
первая доза - 50% от суточной, остальная Диагноз надпочечниковои недостаточности преимуществен- равномерно через 8 часов.
но поскольку на лабораторное назначить:
_ в мин под ны. гипонатриемия, гипохлоремия при гиперкалие- л мии, гипогликемия, повышение остаточного азота и мочевины в сы- контролем АД и ЧСС или ОД^.
воротке крови, снижение рН крови, по коагулограмме - признаки норадреналина 0,1 мл/год жизни в/в или ХХ И-Ш стадии ДВС-синдрома, ЭКГ - признаки гиперкалиемии (удлине- ~ раствор мезатона 0,1 мл/год жизни в/в.
ние интервала уширение комплекса QRS, высокий заостренный судорогах и низком уровне сахара крови ввести 20-40% зубец Т - см. приложение), микропротеинурия, гематурия, может раствор глюкозы в дозе 2 мл/кг в/в струйно.
быть ацетонурия. 6. Оксигенотерапия.
Дифференциальный диагноз проводят с кишечными инфекция- Коррекция гемокоагуляционных нарушений в зависимости от ми, отравлениями, коматозными состояниями различного генеза, ост- стадии ДВС-синдрома.
рыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости! Обязательно назначение антибактериальной терапии широкого Лечение должно быть начато немедленно, поскольку в исходе его спектра действия с профилактической или лечебной играют роль минуты! Госпитализация в реанимационное отделение на фоне проведения Неотложная помощь:
- Острая почечная - наладить введение в/в раствора глюкозы I внезапным тотальным нарушением функций почек в обеспече резко дегидратации) из расчета 100-150 мл/кг проявляется клинически нарушениями водно в раннем возрасте, 80-100 мл/кг - в дошкольном возрасте электролитного обмена и кислотно-основного состояния крови, и 50-70 мл/кг - в школьном возрасте (дозы суточные);
нарастанием азотемии с развитием уремии, патологическим Не использовать препараты калия! поражением практически всех систем и функций.
с началом регидратации назначить ную гормонотерапию гидрокортизоном (лучше!) или преднизолоном. В зависимости от причины выделяют: преренальную, постреналь Суточные дозы глюкокортикостероидов при различных фазах ную и ренальную формы ОПН. Преренальная форма ОПН развива коллапса: ется в результате прекращения или недостаточного притока крови к почке и чаще возникает при кишечном токсикозе с эксикозом, при полиурии, шоке любой этиологии, застойной сердечной недо статочности и др. Постренальная ОПН Ч при наличии препятствия оттоку мочи из почек (мочекаменная болезнь, объемный процесс, рубцы и др.), при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и др.
Неотложная помощь при основных патологических синдромах и заболеваниях у детей Острая почечная недостаточность 104 Ренальная ОПН обусловлена патологическим процессом в самой поч- проявляется нарастанием головной боли, возбуждением, рвотой, сни ке - гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, микротромбо- жением слуха и зрения, мышечными подергиваниями с повышени эмболии, острый тубулярный некроз и др. ем тонуса и сухожильных рефлексов, в последующем - комой и су При своевременном устранении преренальных и постренальных дорогами. Другое реальное осложнение возникшей гидремии Ч ост нарушений функция почек может быть полностью восстановлена, рая сердечная недостаточность по левожелудочковому типу вплоть но если упускается время, то может развиться вторичное органиче- до отека легких: внезапная одышка инспираторного типа, в легких ское поражение почечной паренхимы. Так, например, острый ту- рассеянные хрипы, тоны сердца приглушены, пульс частый, сла булярный некроз вследствие ишемии почек при некоррегируемой бый (подробнее см. раздел Отек легких).
гиповолемии и артериальной гипотензии развивается в течение Нарушения электролитного равновесия выражаются гиперкалие 2-6 часов. Для дифференциальной диагностики функциональной мией (при повторной рвоте и профузном поносе, напротив, возмож и органической ОПН при гиповолемии и шоке показано проведе на гипокалиемия), гипермагниемией и снижением уровня кальция ние пробы с водной нагрузкой (Цыбулькин Э. К., 1998): в/в в те и натрия. Особую опасность представляет развитие гиперкалиемии, чение 30 мин больному вводят объем жидкости, равный 2% мас проявляющейся клинически парестезиями, мышечной гипотонией, сы тела, в виде глюкозо-солевого раствора (5% раствор глюкозы гипо- или фибриллярными подергиваниями отдельных и изотонический раствор натрия хлорида в соотношении 3:1 или 2:1), мышц, тоническими судорогами, приглушением сердечных тонов, затем вводят лазикс в дозе 2 мг/кг. Трактовка пробы: в течение брадикардией, аритмией и др.;
на ЭКГ - высокоамплитудными зуб 2 часов после Нагрузки ребенок должен выделить не менее цами Т, расширением комплекса и удлинением интервала P-Q, 60% ее объема Ч восстановление диуреза свидетельствует о функ в тяжелых случаях Ч развитием желудочковой фибрилляции и оста циональной почечной недостаточности и гиповолемии.
новкой сердца (см. приложение). Повышение калия в сыворотке крови до 6,5 ммоль/л рассматривают как критическое.
Клиническая диагностика На развивающуюся уремическую интоксикацию могут указывать:
Течение ОПН стадийное, при этом начальный период обычно длится нарастающая адинамия, заторможенность вплоть до развития комы, от 3 часов до 3 дней, олигоанурический - от нескольких дней до 3 не анорексия, диспептические проявления, присоединение токсическо дель, полиурический - 1-6 недель и более (до 3 мес), стадия выздоров го стоматита и гастроэнтерита, дыхание Куссмауля, в сыворотке ления - до 2 лет.
крови - повышение содержания мочевины и/или креатинина.
Начальная стадия ОПН (преданурическая - функциональная по В олигоанурической стадии ОПН в анализах периферической крови чечная недостаточность) проявляется симптомами основного забо отмечается анемия, снижение гематокрита. Мочевой синдром характе левания и снижением диуреза, еще не достигающим устойчивой ризуется гипоизостенурией, протеинурией с гематурией и лейкоциту олигурии. Для раннего распознавания перехода в олигоануриче рией. Основные причины летальных исходов: гипергидратация с раз скую стадию ОПН необходимо учитывать почасовой диурез.
витием отека мозга, легких, гиперкалиемия (остановка сердца), де Олигурия - диурез менее 300 мл/м2 площади поверхности тела компенсированный ацидоз (реже - алкалоз), интоксикация, сепсис.
в сутки или менее 0,5 мл/кг в час, или меньше 1/3 от возрастного Полиурическая стадия ОПН (стадия восстановления диуреза) ха суточного диуреза (см. приложение). Анурия - диурез менее 60 мл/м рактеризуется постепенным увеличением диуреза с последующим в сут или менее 50 мл/сут. Исключение составляют новорожденные снижением азотемии. Вследствие полиурии, в связи с несостоятель в первые 3-4 дня жизни, когда диурез может отсутствовать даже ностью канальцев, могут возникать электролитные нарушения (ги у здоровых детей, а также новорожденные старше 7 дней и дети покалиемия, гипокальциемия и др.), опасная дегидратация с поте до 3 месяцев, когда олигурией считается уменьшение диуреза менее рей массы тела, в связи с чем эту стадию также часто называют 1 мл/кг в час.
критической. Клинические проявления гипокалиемии: вялость, за торможенность, мышечная гипотония, гипорефлексия, возможны па В олигоанурической стадии ОПН угрожающее состояние разви резы, сердечные нарушения (брадикардия, нарушения проводимос вается, в первую очередь, за счет гипергидратации, нарушений элек ти);
на ЭКГ - уплощение и инверсия зубца Т, увеличение выступа тролитного баланса и уремической интоксикации. Гипергидрата зубца U и прогиб сегмента ST (см. приложение). В полиурической ция может носить внеклеточный характер (нарастание массы тела, стадии летальный исход возможен от остановки сердца (гипокалие периферические и полостные отеки) и/или внутриклеточный (отек мия) или от септического процесса.
мозга, легких). Отек мозга (ангиоспастическая энцефалопатия) Неотложная помощь при основных патологических синдромах и заболеваниях у детей Острая почечная недостаточность Лечение ребенка с развившейся ОПН проводится в условиях специ- II. Консервативное лечение при отсутствии показаний к гемодиа лизу:
ализированного отделения гемодиализа или реанимационного отделе ния дифференцированно в зависимости от стадии процесса и этиоло- 1. Количество жидкости на сутки = диурез предыдущего дня + гического фактора. потери при перспирации + экстраренальные потери, где потери при перспирации - 25 мл/кг в сутки или из расчета Неотложная помощь:
в мл/кг за час:
Начальная стадия ОПН - у новорожденных мл/кг час;
1. Лечение основного заболевания. При гиповолемии и шоке Ч вос до 5 лет Ч 1,0 мл/кг час;
становление ОЦК растворами реополиглюкина (полиглюкина), 10% старше 5 лет Ч 0,5 час.
глюкозой, 0,9% натрия хлорида по общепринятым принципам под Потери экстраренальные:
контролем ЦВД, АД, диуреза.
- неучтенные потери со стулом и рвотой - 10-20 мл/кг в сут;
2. С целью стимуляции диуреза:
- на каждые 10 дыханий свыше возрастной нормы Ч 10 мл/кг в сут;
- при гиповолемии 15% раствор маннитола в дозе 0,2-0,4 г/кг - на каждый градус температуры тела выше 37С - 10 в сут.
(по сухому веществу) в/в капельно;
при отсутствии повышения При отсутствии рвоты 60-70% суточного объема жидкости дают диуреза после введения половины дозы - дальнейшее его введе внутрь, остальное Ч внутривенно. Инфузионная терапия проводится ние противопоказано;
маннитол также противопоказан при сер глюкозо-солевыми растворами (1/5 от объема - реополиглюкин).
дечной недостаточности и при гиперволемии;
Белковые препараты, растворы, содержащие калий (дисоль, три - на фоне достаточного восполнения ОЦК 2% раствор лазикса соль, ацесоль, раствор Рингера, калия хлорид и др.), при анурии в дозе 2 мг/кг в/в;
если ответа нет Ч через 2 часа введение противопоказаны!
повторить в двойной дозе;
с целью усиления диуретического Контроль массы тела через 12 часов: при адекватной водной на эффекта лазикса возможно одновременное введение в/в титро грузке колебания массы тела не превышают 0,5-1%.
ванного допамина в дозе 1-4,5 мкг/кг в мин.
2. Коррекция метаболического ацидоза:
3. Назначение препаратов, улучшающих почечный кровоток:
промывание желудка 2% раствором натрия бикарбоната и на - 2,4% раствор эуфиллина 1,0 мл/год жизни в сутки в/в;
значение того же раствора внутрь (0,12 г/кг в сутки сухого - 2% раствор трентала в дозе 1-2 мг/кг в/в или 0,5% раствор вещества) дробно в 4-6 приемов;
курантила в дозе 3-5 мг/кг в/в.
под контролем показателей КОС 4% раствор натрия бикарбона та в/в капельно за сутки в количестве (в мл) равном:
Олигоанурическая стадия ОПН (ммоль/л) х массу тела (в кг) х 0,3.
I. Показания к экстренному гемодиализу:
3. При угрожаемой гиперкалиемии (быстро нарастающей или выше - мочевина сыворотки крови выше 24 креатинин сы 6 ммоль/л) ввести:
воротки крови выше 0,5 ммоль/л, а также суточный прирост 10% раствор глюконата кальция 20 мг/кг (0,2 мл/кг) в/в мед в плазме крови мочевины более 5 ммоль/л, креатинина Ч бо ленно в течение 5 мин, можно повторить дважды;
лее 0,18 ммоль/л в сут;
- 20% раствор глюкозы в дозе 4-5 мл/кг с инсулином (1 ЕД на 5 г - гиперкалиемия выше 6,0-6,5 ммоль/л;
гипонатриемия менее введенной глюкозы);
120 ммоль/л;
- 4% раствор натрия бикарбоната в дозе 1-2 мэкв/кг (2-4 мл/кг) ацидоз с рН крови менее 7,2 и дефицитом оснований (BE) более в/в капельно в течение 20 мин (не применять вместе с глюкона 10 ммоль/л;
том кальция, чтобы не было выпадения осадка в шприце);
- суточное увеличение массы тела более чем на 5-7% ;
отек легких - назначение внутрь осмотического слабительного (сорбитол, ксилит).
или мозга;
4. Лечение осложнений: отека легких, отека мозга - см. соответ отсутствие положительной динамики на фоне консервативного ствующие разделы.
лечения (сохраняющаяся более 2 суток анурия).
108 Неотложная помощь при основных патологических синдромах и заболеваниях детей 5. С профилактической целью назначение антибактериальной те рапии короткими курсами по 5 дней в половинной дозе от сред нетерапевтической, между курсами перерывы в 1-2 дня;
не на значать нефротоксичных антибиотиков и тех, которые выводятся преимущественно почками (аминогликозиды, тетрациклины, ме тициллин, цефалоспорины I поколения и др.).
Полиурическая стадия ОПН В полиурической стадии ОПН необходимо проводить коррекцию водно-солевого обмена с восполнением жидкости и электролитов, соответственно потерям.
Госпитализация больных с олигоанурией в состоянии шока в реа нимационное отделение, совместное ведение с врачами отделения гемодиализа. При ренальной анурии госпитализация в стационар, где есть аппарат лискусственная почка, при обтурационной анурии Ч в хирургический стационар. При анурии, вызванной тяжелой сер дечной недостаточностью, срочная госпитализация в соматическое отделение.
Геморрагический синдром Первоочередные мероприятия у ребенка с кровотечением:
1. Выявить симптомы, указывающие на источник кровотечения, Носовое кровотечение и принять меры к местной остановке кровотечения.
2. Определить, не привело ли кровотечение к развитию геморраги- Носовые кровотечения чаще обусловлены повреждением сосудистых ческого шока, и при его развитии немедленно начать противошоко- сплетений передней части перегородки носа (область Киссельбаха).
вую терапию. Возможны симптоматические кровотечения при геморрагических Оценить признаки декомпенсации кровообращения: бледная кожа, диатезах (тромбоцитопении, в т. ч. при лейкозах, тромбоцитопатии, холодный липкий пот, снижение температуры конечностей, частый гемофилии), при инфекционных заболеваниях (ОРВИ, грипп, сеп нитевидный пульс, артериальная гипотензия, уменьшение диуреза сис и др.), при местных воспалительных и продуктивных процессах (таблица 14). (полипы, аденоиды, новообразования и др.), при повышении АД.
3. При явлениях геморрагического шока обеспечить доступ к вене Клиническая диагностика и начать инфузионную терапию кристаллоидными растворами (изо При повреждении слизистой оболочки передних отделов носа кровь тонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера) со скоростью:
выливается наружу, при задних - заглатывается, симулируя желудоч - при декомпенсированном шоке - 40-60 мл/кг в час;
ное и (или) легочное кровотечение. Цвет крови ярко-красный. При - при субкомпенсированном шоке - 20-30 мл/кг в час.
заглатывании крови возможна кровавая рвота. В случаях обильного кро 4. Предположить причину повышенной кровоточивости: наруше вотечения появляются бледность, вялость, головокружение, шум в ушах.
ние целостности сосудов, связанное с травмой, или дефект какого либо компонента гемостаза (тромбоцитарного, коагулопатического, Неотложная помощь:
сосудистого или смешанного).
Придать сидячее или полусидячее положение, успокоить ребенка.
5. Организовать транспортировку больного в соматическое, гема 2. Прижать крылья носа к носовой перегородке на мин, хо тологическое, хирургическое или ЛОР-отделение.
лод на переносицу.
Геморрагический синдром Неотложная помощь при основных патологических синдромах и заболеваниях у детей 4. У детей школьного возраста - варикозное расширение вен пи 3. Ввести в носовые ходы турунды, смоченные 3% раствором пере щевода и желудка при портальной гипертензии, язвенная болезнь киси водорода или 0,1% раствором адреналина (возможно использо желудка и кишки, эрозивный гастрит (в т. ч. медика вание гемостатической губки).
ментозный - при терапии салицилатами, глюкокортикостероидами, 4. При отсутствии эффекта - проведение передней тампонады носа.
отравлении кислотами, щелочами и др.), геморрагические диатезы.
Методика передней тампонады носа (рис. 4): необходимы коленча ИЛИ, Клиническая диагностика левые турунды шириной 1,5 см и дли Обследуя ребенка с острым кровотечением из желудочно-кишечно ной 20 см. При кровотечении из передних го тракта, необходимо предположить его локализацию и оценить, нет отделов полости носа ограничиваются вве ли у больного признаков геморрагического шока (см. выше).
дением с помощью пинцета в преддверие Для пищеводного кровотечения характерна рвота неизмененной носа марлевого тампона. При кровотече венозной кровью или цвета кофейной гущи. Кровотечение из же нии из средних и задних отделов носа там лудка проявляется рвотой типа кофейной гущи. Наличие жид понируют всю полость носа. Марлевый кого дегтеобразного стула (мелены) указывает на тяжелую степень тампон (лучше его нежирно смочить ва- кровопотери из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Оформленный кал черного цвета бывает при меньшей интенсивно зелиновым маслом или стрептоцидовой сти кровотечения. Обязательно также осмотреть нос, зев, заднюю эмульсией) вводят в задний отдел стенку глотки, чтобы исключить кровотечение из этих отделов с за ти носа в виде дуги большой петли (оба глатыванием крови.
конца остаются снаружи) и плотно запол Неизмененная кровь в кале указывает на кровотечение из ниж няют им нижний, средний и общий носо них отделов кишечника. Кровотечение из прямой кишки и из ге вой ходы. Тампон вставляется в нос на морроидальных узлов определяется по алой крови и сгусткам. При 24 часа (при назначении антибиотиков профузном кровотечении возможно развитие коллапса или геморра на 48 часов).
гического шока.
Госпитализация больного с не с непрекращающимся носовым кровоте чением осуществляется в завис] от подозреваемого или извес ависимости Неотложная помощь:
тного основного заболевания в соматическое, гематологическое или в 1. Госпитализация экстренная в хирургическое или реанимацион ЛОР-отделение.
ное отделение. Придать ребенку положение с приподнятой и повер нутой набок головой, чтобы не допустить аспирации рвотных масс;
ровотечение Желудочно-кишечное больного транспортируют на носилках.
>тносятся кровотечения из верхних отде- 2. По показаниям - проведение противошоковой терапии.
К угрожающим жизни относ 3. Положить пузырь со льдом на эпигастральную область.
акта (из пищевода и желудка), так как лов пищеварительного тракта 4. Воздержание от приема пищи.
из-за значительной и олжительной кровопотери они часто при 5. Дать внутрь альмагель.
водят к декомпенсации гемоди модинамики.
[ны желудочно-кишечных кровотечений Наиболее частые причины Геморрагический синдром при гемофилии ребенка:
в зависимости от возраста оде - 1. В неонатальном периоде - геморрагическая болезнь новорож Геморрагический синдром при гемофилии Ч остро возникшие крово витамин-К-зависимых факторов денных, обусловленная дефици течения и /или кровоизлияния, в основе которых лежит наследствен X), ДВС-синдром.
свертывания VII, IX и X), ный дефицит одного из плазменных факторов свертывания крови.
ста - инвагинация кишечника, грыжа пи 2. У детей раннего возраста |рагмы, гемоколит при кишечных инфек щеводного отверстия диафрагм В клинической практике наиболее часто встречаются больные с ге мофилией А, имеющие дефицит VIII фактора. Реже отмечается дефи цит IX фактора - гемофилия В, XI фактора - гемофилия С и еще реже зва Меккелева дивертикула, полипоз тол 3. В возрасте 3-7 лет Ч язва другие.
стого кишечника.
Геморрагический синдром Неотложная помощь при основных патологических синдромах и заболеваниях у детей Неотложная помощь:
Наиболее частые провоцирующие и предрасполагающие факторы 1. Немедленно принять меры по местной остановке кровотечения, кровоточивости при гемофилии:
по показаниям провести противошоковую терапию и обеспечить гос 1. Травмы ребенка при контакте с колющими и режущими пред питализацию ребенка.
метами, при падениях, ушибах и др.
2. Проведение заместительной терапии антигемофильными препа 2. Хирургические вмешательства, в том числе малые (экстрак ратами.
ция зуба, тонзиллэктомия).
Парентеральные инъекции должны проводиться строго в перифе 3. Внутримышечные инъекции.
рические вены (!).
4. Длительный прием медикаментозных препаратов, способствую Противопоказаны катетеризация центральных вен и в/м инъекции.
щих развитию эрозивно-язвенных процессов в слизистой желудочно При гемофилии А необходимо назначить:
кишечного тракта (нестероидных противовоспалительных средств, а) Криопреципитат VIII фактора (1 доза криопреципитата соответ глюкокортикоидов).
ствует 200 ЕД антигемофильной активности) в/в струйно, сразу Клиническая диагностика же после оттаивания (препарат хранится в замороженном виде Гемофилии - наследственные заболевания, сцепленные с Х-хромо при t = -20С) в следующих дозах:
сомой, передающиеся от матери и развивающиеся у лиц мужского при небольших порезах и травмах, перед малыми хирургически пола (гемофилии А и В). Признаки заболевания появляются с перво ми манипуляциями - 15-20 ЕД/кг в сутки в 1 прием;
го года жизни, и с ростом ребенка возникают новые локализации Ч при гемартрозах, подкожных и межмышечных гематомах, по кровоточивости.
лостных операциях Ч 35-40 ЕД/кг в сутки в 2 приема;
Характерен гематомный тип кровоточивости:
Ч при обширных травмах и при кровотечениях, угрожающих жиз 1. Гемартрозы - кровоизлияния в суставы, обычно крупные (ко ни (травмы головы, гематомы в области шеи, травматические ленные, голеностопные, локтевые, плечевые, лучезапястные);
пора операции на легких, печени) - 50-100 ЕД/кг в сутки в 2 приема.
женный сустав увеличивается в размере, теплый на ощупь, болез Повторные введения в той же дозе рекомендуются в течение 4-5 дней ненный;
при повторных кровоизлияниях развивается деформация до полной остановки кровотечения и предотвращения угрозы его и контрактура сустава.
возобновления.
2. Гематомы Ч подкожные и межмышечные кровоизлияния, при экстракции зубов - доза 30-40 ЕД/кг вводится за 12 час постепенно нарастающие после травмы, глубокие, напряженные, и за 1 час до манипуляции, повторные введения указанной дозы сопровождающиеся резким болевым синдромом.
рекомендуются через 4-10 час после экстракции, еще 3 дня 3. Кровотечения из слизистых оболочек и раневой поверхности ежедневно, а затем через день до эпителизации лунки.
при прикусывании языка, прорезывании и смене зубов, после экст б) При отсутствии криопреципитата ввести:
ракции зуба или при оперативном вмешательстве, возможны спон Ч антигемофильный глобулин (расчет в международных ЕД, как танные кровотечения, обычно отсроченные (через 1-24 часа), но очень и криопреципитата) или упорные, длительные, анемизирующие.
4. Внутренние кровотечения: почечные, желудочно-кишечные, ге- Ч антигемофильную плазму в разовой дозе 10-15 мл/кг;
суточная матомы брюшной полости, внутричерепные кровоизлияния, крово- доза 30-50 мл/кг распределяется на 3 приема с интервалом 8 час.
течения при оперативных вмешательствах и др. Главная опасность при использовании плазмы - перегрузка объе мом (для примера, 1 доза криопреципитата = 200 мл антигемо 5. Значительное удлинение времени свертывания при нормальном фильной плазмы).
количестве тромбоцитов.
в) При отсутствии указанных выше антигемофильных препаратов Непосредственную угрозу для жизни ребенка представляют внут в исключительных случаях (!) по жизненным показаниям допус ренние кровотечения и обширные гематомы, так как они могут выз тимо провести прямую трансфузию крови в объеме 5-10 мл/кг.
вать компрессию и ишемию жизненно важных органов (гипертензи Не рекомендуется в качестве донора использовать мать (уровень онный синдром при внутричерепном кровоизлиянии, удушье при заглоточной гематоме и т. д.), а при профузном кровотечении воз- фактора снижен на 25-30%).
можно развитие коллапса и геморрагического шока.
8- Геморрагический синдром Неотложная помощь при основных патологических синдромах и заболеваниях у детей Ч не применять Е-аминокапроновую кислоту (вызывает тромбиро Донорская кровь, заготовленная заранее, не может использовать вание с отхождением сгустков по мочевым путям, что может при ся в лечении больного гемофилией А, так как VIII фактор быстро вести к анурии).
разрушается.
4. При ингибиторных формах гемофилии небходимо увеличить При гемофилии В необходимо назначить:
дозу и кратность введения заместительных препаратов в 1,5 раза а) концентрат PPSB лиофинизированный (содержит II, VII, IX, на фоне приема преднизолона в дозе 1 мг/кг сут в дни введения X факторы свертывания) в/в струйно (расчет дозы, как у крио с его быстрой отменой.
5. При развитии тяжелой (Нв < 60-70 г/л) постгеморрагической ане б) при отсутствии концентрата PPSB - препарат выбора свежеза мии показаны трансфузии эритроцитарной массы в дозе 10-15 мл/кг.
мороженная плазма 10-15 мл/кг.
Госпитализация немедленная при любой локализации и выраженно 3. Особенности лечебной тактики при различных проявлениях сти кровотечения, а также при подозрении на кровоизлияние во внут геморрагического синдрома:
ренние органы в гематологическое отделение или в соматический ста При гемартрозе:
ционар.
- иммобилизация пораженной конечности в физиологическом Геморрагический синдром положении на 2-3 дня, затем ЛФК;
при идиопатической пурпуре - теплый компресс на сустав с 30% раствором димексида;
- при напряженном и очень болезненном гемартрозе после введе Геморрагический синдром при идиопатической тромбоцитопе ния криопреципитата рекомендуется проведение пункционной нической пурпуре (ИТП) Ч спонтанно возникающие кровоизлия аспирации крови из суставной сумки с последующим введени ния и кровотечения из кожи и слизистых, в основе которых ем 40-60 мг гидрокортизона;
лежит резкое снижение количества тромбоцитов.
- при боли противопоказано назначение наркотиков и нестероид ных противовоспалительных средств (исключение - парацетамол).
Наиболее частые провоцирующие факторы кровоточивости при ИТП:
При гематомах:
1. Инфекции вирусные и бактериальные.
- избегать пункции гематом и аспирации крови, они показаны 2. Профилактические прививки.
только при симптомах сдавления;
3. Бытовые травмы.
при признаках инфицирования гематомы - назначение анти 4. Лекарственные препараты, ухудшающие адгезивно-агрегацион биотиков;
при этом не желательны пенициллин и его полусин ную функцию тромбоцитов (салицилаты, пиперазин, препараты кра тетические аналоги, так как могут вызвать дисфункцию тром савки и боцитов и усилить кровоточивость.
Клиническая диагностика При кровотечениях из носа, слизистой ротовой полости и дефек Для тромбоцитопенической пурпуры характерен микроциркуля тах кожи:
торный или петехиально-пятнистый тип кровоточивости, проявля - при носовых кровотечениях Ч избегать тугой тампонады, осо ющийся следующими симптомами:
бенно задней, что может спровоцировать более опасные гемато 1. Сухая пурпура - кровоизлияния в кожу с мы в мягких тканях носа, зева и глотки;
(петехии и экхимозы), полихромностью, ассиметричностью, - при кровотечениях из слизистой - обработка тромбином, 0,025% спонтанностью возникновения преимущественно в ночные часы.
раствором адроксона или охлажденным 5% раствором Е-амино 2. Влажная пурпура - кровотечения из слизистых оболочек носа, капроновой кислоты;
полости рта, желудочно-кишечного тракта, почек, матки;
спон - при дефектах кожи Ч давящая повязка с гемостатической губ танные, профузные и длительные.
кой, тромбином.
3. Кровоизлияния во внутренние органы (головной мозг, сетчатку При почечных кровотечениях:
глаза, поджелудочную железу, яичники и др.).
- эффективны большие дозы антигемофильных препаратов в со 4. Тромбоцитопения в анализе периферической крови.
четании с 8*- Неотложная помощь при основных патологических синдромах и заболеваниях у детей Менингококцемия Угрозу для жизни ребенка представляют профузные кровотече Менингококцемия ния, ведущие к развитию коллапса и геморрагического шока, а так же кровоизлияния в Менингококцемия Ч одна из форм генерализованной менингокок ковой инфекции (острый бактериальный сепсис), характеризу Неотложная помощь:
ющаяся острым началом, подъемом температуры тела до высо 1. Немедленно принять меры по местной остановке кровотечения, ких цифр, симптомами общей интоксикации, кожными высыпа по показаниям провести противошоковую терапию и обеспечить гос ниями с развитием инфекционно-токсического шока, синдрома питализацию с соблюдением постельного режима.
Уотерхауза-Фридериксена.
2. Ввести 5% раствор Е-аминокапроновой кислоты 100-200 мг/кг в/в капельно;
при продолжающемся кровотечении повторить в/в вве Клиническая диагностика дение через 4 часа;
после остановки кровотечения перейти на прием Начало болезни с повышения температуры тела до 39-40С, при препарата внутрь в дозе 50-100 мг/кг.
шоке - температура быстро снижается до нормальных цифр или 3. Ввести 12,5% раствор дицинона (этамзилат натрия) в дозе гипотермии. Отмечается головная боль, нередко возбуждение, блед мл (до 2-3 раз в сут) в/в или в/м или 0,025% масляный ность кожных покровов, язык сухой, обложен густым налетом.
раствор адроксона в дозе 1,0-2,0 мл в/м или п/к (1-2 раза в сут).
Ведущим симптомом менингококцемии является геморрагическая 4. Особенности лечебной тактики при различных проявлениях ге сыпь на коже и слизистых оболочках в виде звездочек неправильной моррагического синдрома:
формы и разной величины Ч от размера булавочного укола до крупных - при носовом кровотечении: провести переднюю тампонаду носо элементов с некрозом в центре, плотная на ощупь. Сыпь появляется вых ходов с 3% перекисью водорода или раствором тромбина через 5-15 часов от начала заболевания, сначала не обильная, но в те и адроксона в аминокапроновой кислоте (ампулу тромбина ра чение нескольких часов приобретает сливной характер с образовани створяют в 50 мл 5% раствора Е-аминокапроновой кислоты ем больших багрово-цианотических пятен, которые быстро некро и добавляют 2 мл 0,025% раствора адроксона);
тизируются. Нередко геморрагической сыпи предшествует или со - при желудочно-кишечном кровотечении: назначить внутрь четается с ней полиморфно-розеолезная и розеолезно-папуллезная 5% раствор Е-аминокапроновой кислоты 50 мл + 0,025% ра с локализацией преимущественно на ягодицах, бедрах, голенях, створ адроксона 1 мл + тромбин;
животе, руках, реже - на лице.
- при маточном кровотечении: назначить прегнин по 0,01 2 раза При сверхостром течении менингококцемии (гипертоксическая фор в сутки под язык или 0,05% раствор фолликулина по 1,0 мл ма) вместе с геморрагической сыпью развивается симптоматика ин 1 раз в день в/м, или 1% раствор прогестерона по 1,0 мл 1 раз фекционно-токсического шока. Выделяют четыре степени тяжести в день в/м.
инфекционно-токсического шока.
5. При подтвержденном диагнозе аутоиммунной тромбоцитопении I степень шока (компенсированный шок): состояние тяжелое. Воз строго по показаниям назначается преднизолон в дозе 1-2 мг/кг сут:
буждение, беспокойство при сохраненном сознании, общая гипер - генерализованный кожный синдром с геморрагиями на лице (вклю рефлексия;
у детей грудного возраста нередко судорожная готовность.
чая склеру и сетчатку глаза), шее, верхней половине туловища;
Кожные покровы бледные, конечности холодные. Озноб, гипертер - кровотечения из слизистых и кровоизлияния во внутренние мия центрального генеза до 39-40С. Умеренная тахикардия, тахип органы;
ное, АД нормальное или повышенное, ЦВД Ч нормальное или сни - выраженная тромбоцитопения (< жено. Диурез не нарушен. Показатели КОС характеризуются мета 6. При развитии тяжелой (Нв < 60-70 г/л) постгеморрагической болическим ацидозом с частично компенсированным респираторным анемии показаны трансфузии размороженных отмытых эритроци- алкалозом. Гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома.
тов в дозе 10-15 мл/кг с индивидуальным подбором.
II степень шока (субкомпенсированный шок): состояние больного Категорически противопоказано переливание тромбоцитарной мас очень тяжелое. Ребенок вял, заторможен, сознание нарушено. Лицо сы при аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуре!
и кожные покровы бледные, с сероватым оттенком, акроцианоз, кожа Госпитализация в гематологическое или соматическое отделение.
холодная, влажная. Температура тела субнормальная. Выражены Неотложная помощь при основных патологических синдромах и заболеваниях детей тахикардия, тахипное, тоны сердца глухие. Пульс слабый, АД и ЦВД Неотложная помощь:
снижены. Олигурия. Метаболический ацидоз. Переходная стадия 1. Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, прове ДВС-синдрома.
дение оксигенотерапии.
III степень шока (декомпенсированный шок) Ч состояние крайне 2. Обеспечить доступ к периферической вене (венепункция) и на тяжелое. Сознание может отсутствовать, мышечная гипертония, ги- значить в/в струйно глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, перрефлексия, могут появляться патологические стопные знаки, судо- гидрокортизон или дексаметазон) в стартовой дозе (1/2 от суточ роги. Кожа синюшно-сероватого цвета, тотальный цианоз с множе- ной) из расчета по преднизолону:
ственными геморрагически-некротическими элементами, венозные при I степени шока - 5 мг/кг (до 10 мг/кг сут);
гипостазы типа трупных пятен. Конечности холодные, влажные.
при II степени шока - 10 мг/кг (до 20 мг/кг сут);
Резкая одышка, тахикардия. Пульс нитевидный или не определяется.
при III степени шока - 15-20 мг/кг (до 30-40 мг/кг сут и выше).
АД очень низкое или не определяется. Анурия. Метаболический аци Предпочтительно, чтобы 1/2-1/3 от этой дозы составил гидрокор доз без компенсации. Гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома. Воз тизон (эквивалентная доза гидрокортизона в 4-5 раз больше по срав можно развитие отека легких, гипоксического отека мозга. Наразви нению с преднизолоном).
тие отека и набухания головного мозга Ч могут указывать следующие При менингококцемии в отсутствие проявлений шока преднизо симптомы: психомоторное возбуждение, головная боль, некупирую лон вводится в дозе 2-3 мг/кг сут.
щаяся гипертермия, нарушение сознания - от сопора до комы, клони 3. При выраженных расстройствах периферического кровообраще ко-тонические судороги, гиперемия лица, зрачки сужены, смена уре ния начать инфузионную терапию с введения реополиглюкина (по жения пульса тахикардией, одышки - аритмичным дыханием. лиглюкина) в/в струйно в дозе 80-100 мл, затем капельно со скоро IV степень шока (терминальное или агональное состояние). Созна- стью 20-30 капель в мин из расчета 10- ние отсутствует, мышечная атония, сухожильная арефлексия, зрач- 4. Если АД не удается повысить, одновременно проводится кате теризация подключичной вены и начинается в/в титрованное вве ки расширены, реакция зрачков на свет отсутствует, тонические су дение допамина в дозе 8-10 мкг/кг в мин под контролем АД и ЧСС.
дороги. Выраженная дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточ 5. При необходимости может быть проведена дополнительно вене ность. Прогрессирующий отек легких и мозга. Полная несвертывае секция периферической вены (чаще на ноге), так как при инфекци мость крови с диффузными кровотечениями (носовыми, желудочно онно-токсическом шоке П-Ш степени необходим доступ к 2-3 венам.
кишечными, маточными и др.).
В третью вену начинают капельное введение 10% раствора глюкозы Прогностически неблагоприятные признаки, характеризующие воз с тренталом в дозе 2 мг/кг.
можность развития гипертоксических форм менингококцемии:
6. Через центральную вену после введения допамина вводят кол - ранний возраст детей Ч до 1 года;
лоидные растворы: желательно начать со свежезамороженной плаз - быстрое нарастание геморрагической сливной сыпи с экстрава мы (особенно показана при ДВС-синдроме) 10-15 мл/кг;
при ее затами;
отсутствии - альбумин.
преимущественное расположение сыпи на лице и туловище;
7. После введения трентала инфузионную терапию продолжают глю - низкое АД, плохо поддающееся коррекции глюкокортикоидами;
козо-солевыми растворами (10% глюкоза, 0,9% натрия хлорид, ра створ Рингера) под контролем АД, ЦВД, диуреза;
объем инфузион - гипотермия;
ной терапии на первые 3-4 часа должен составить 30-40 мл/кг;
соот - отсутствие менингита;
ношение коллоидов и кристаллоидов 1:3.
- отсутствие лейкоцитоза в крови;
8. Назначить левомицетина сукцинат в разовой дозе 25 мг/кг в/м - тромбоцитопения.
или в/в струйно. При отсутствии левомицетина сукцината в исключи При подозрении на менингококцемию лечение начинают немедлен тельных случаях можно использовать пенициллин в разовой дозе но на дому или в ближайшем медицинском учреждении, поскольку 20000-30000 ЕД/кг.
в исходе его играют роль минуты! Оказывая первую помощь на догос 9. При отеке-набухании головного мозга:
питальном этапе, важно ограничиться разумным минимумом неотлож - маннитол в виде 10% раствора в дозе 1 г/кг в/в капельно на 10% ных мероприятий, необходимых для стабилизации состояния больно растворе глюкозы;
половину дозы ввести быстро (30-50 капель го и транспортировки.
в мин), остальной инфузат Ч со скоростью 12-20 капель в мин;
Неотложная помощь при основных патологических синдромах и заболеваниях у детей Кишечный токсикоз с эксикозом раствор дексаметазона в дозе 0,5-1 мг/кг в/в;
Гипертонический тип обезвоживания характеризуется резким мо - 1% раствор лазикса 0,1-0,2 мл/кг (1-2 мг/кг) в/в или в/м;
торным возбуждением больного, повышением сухожильных рефлек сов, сухостью слизистых рта и кожи, резко выраженной жаждой. По - 25% раствор магния сульфата 1,0 мл/год жизни, а детям до 1 го тери массы тела, как правило, составляют 7-10%. Гемодинамические да - 0,2 мл/кг в/м;
нарушения умеренно выражены. Диурез сохранен. Гематокрит значи - при возбуждении и судорогах: 0,5% раствор седуксена в дозе тельно повышен. Содержание натрия в плазме крови повышено незна 0,05 мл/кг (0,3 мг/кг) в/м или в/в или 20% раствор натрия чительно. Уровень калия, как правило, снижен. Отмечается субком оксибутирата 0,5 мл/кг (100 мг/кг) в/в или в/м.
пенсированный респираторно-метаболический ацидоз. При данном 10. Показание для проведения - явления инфекционно варианте дегидратации потеря воды превышает потери солей. Чаще токсического шока П-Ш степени.
развивается в том случае, если в клинике преобладает выраженный При менингококцемии не вводить сердечные гликозиды, адрена диарейный синдром, особенно в сочетании с гипертермией и одышкой.
лин, норадреналин, кофеин, пенициллин (только в исключительных случаях)! Гипотонический тип дегидратации характеризуется резкой слабостью, Госпитализация в отделение реанимации инфекционного стацио- вялостью, снижением тургора тканей, сухожильных рефлексов. Отме нара после проведения неотложных мероприятий. чается сухость слизистых рта, кожи, отказ от питья, упорная рвота. По тери массы тела выше. Ведущими симптомами являются гемо динамические нарушения. Диурез резко снижен вплоть до олигоану Кишечный токсикоз с эксикозом рии. Лабораторные показатели характеризуются повышением гематокри та, относительным увеличением количества эритроцитов, лейкоцитов Кишечный токсикоз с эксикозом Ч патологическое состояние, яв в результате сгущения крови, гипокалиемией, снижением содержания ляющееся результатом действия на макроорганизм токсических натрия в плазме, декомпенсированным метаболическим ацидозом. При продуктов и сопровождающееся нарушениями микроциркуляции, этом варианте обезвоживания потери солей превышают потери воды, водно-электролитного обмена и кислотно-основного резерва.
что приводит к снижению осмолярности плазмы и перемещению жид кости из сосудистого русла в клетки (внутриклеточный отек).
Из-за профузной диареи, рвоты организм больного за короткие сроки теряет большое количество жидкости со снижением ОЦК вплоть до по явления клиники гиповолемического шока, что является наиболее час той причиной развития острой почечной недостаточности у детей.
Чаще осложняются явлениями токсикоза с эксикозом у детей саль монеллез, ротавирусная инфекция, ишерихиозы, стафилококковая инфекция и кишечные инфекции, вызванные условно-патогенной флорой (клебсиеллез, протеоз).
Клиническая диагностика Большое значение для проведения адекватной терапии имеет уста новление типа эксикоза, определяемого преимущественной потерей соли или воды, и степени выраженности дегидратации по уменьшению мас сы тела в % по сравнению с исходной массой до заболевания (табл. 15).
Изотонический тип дегидратации Ч наиболее легкий и часто встреча ющийся у детей вариант обезвоживания. Симптомы интоксикации вы ражены умеренно. Потери массы тела не превышают 5%. Нарушения гемодинамики имеют компенсированный характер. Диурез сохранен.
Гематокрит бывает повышен. Концентрация натрия и калия в плазме крови сохраняется нормальной. Определение показателей КОС выяв ляет компенсированный метаболический ацидоз. При этом варианте дегидратации потери воды пропорциональны потерям солей.
Кишечный токсикоз с Неотложная помощь при основных патологических синдромах и заболеваниях у детей Эффективность оральной регидратации оценивается: по уменьше При I-III степени обезвоживания экстренные лечебные мероприя нию объема потерь жидкости (с рвотой и жидким стулом), прибавке тия по регидратации необходимо начать дифференцированно уже массы тела, исчезновению клинических признаков обезвоживания, на догоспитальном этапе, продолжив их проведение в стационаре.
улучшению общего состояния ребенка.
Неотложная помощь:
При проведении оральной регидратации в стационаре обязатель Промыть желудок физиологическим раствором натрия хлорида ны учет потерь жидкости со стулом и рвотными массами (взвеши или 2% раствором натрия бикарбоната. Общий объем для промыва вать сухие и использованные пеленки) и измерение температуры ния: у детей до года - 10 мл/мес, до 3 лет - 1,5-2 л. При упорной и количества выделенной мочи (следить за диурезом обязательно!).
рвоте после промывания желудка оставить в нем тонкий зонд для Оральная регидратация прекращается:
постоянной аспирации.
1) при отсутствии эффекта, что проявляется нарастанием потерь 2. При I и I-II степенях обезвоживания проведение оральной жидкости со стулом и рвотой;
гидратации глюкозо-солевым раствором (регидрон, 2) при развитии осложнений, связанных с несоблюдением правил гастролит).
ее проведения:
- повторная обильная рвота - при слишком быстром отпаивании большим количеством раствора (особенно через соску);
перораль ную регидратацию на время прекращают;
- отеки - при избыточном введении растворов и неправильном соотношении солевых и бессолевых составов;
в этих случаях пероральную регидратацию растворами, содержащими натрий, прекращают и вводят диуретики в возрастных дозах.
Оральная регидратация не показана:
Пероральная регидратация проводится в два этапа до прекраще 1) при тяжелых формах обезвоживания (III и II-III степени) с при ния потерь жидкости. I этап (первые 6 часов от начала лечения) знаками гиповолемического шока;
направлен на ликвидацию водно-солевого дефицита, имеющегося 2) при развитии инфекционно-токсического шока;
к началу лечения;
количество необходимой жидкости на этом этапе от 50 мл/кг до 80 мл/кг (при I и I-II степенях эксикоза соответствен- 3) при сочетании эксикоза (любой степени) с тяжелой интоксика цией;
но). II этап Ч поддерживающая терапия в количестве продолжаю щихся потерь жидкости;
в среднем объем жидкости, вводимой на 4) при наличии неукротимой рвоты, олигурии и анурии.
этом этапе, 80-100 в сутки.
В этих случаях сразу назначается парентеральная инфузионная Количество жидкости, рассчитанное за каждый час введения, вы терапия, которая может сочетаться с оральной регидратацией, если паивается дробно по 1/2 столовой ложке (в зависимости нет противопоказаний: при эксикозе II степени - 50% в/в + от возраста) через каждые 5-10 мин. При наличии одно-, двукрат 50% внутрь, при эксикозе III степени - 80% в/в + 20% внутрь.
ной рвоты регидратация не прекращается, а прерывается на 5-10 мин 3. Программа проведения парентеральной регидратационной тера и затем вновь продолжается. Оральная регидратация не должна пре пии при эксикозе II и III степени.
кращаться и ночью, во время сна ребенка, тогда жидкость удобно 1) Расчет необходимого объема жидкости на первые сутки:
вводить через соску, шприцом или пипеткой.
У детей раннего возраста (до 3 лет) глюкозо-солевые растворы це Общий объем (мл) = ФП + ПП + Д, где лесообразно сочетать с бессолевыми (чай, вода, рисовый отвар, от ФП - суточная физиологическая потребность в воде;
вар шиповника и др.) в соотношении 1:1 - при выраженной водяни ПП - патологические потери (со рвотой, жидким стулом, перспи стой диарее, 2:1 - при потере жидкости, преимущественно со рвотой, рацией);
1:2 Ч при потере жидкости с перспирацией (при гипертермии и умерен Д Ч дефицит жидкости, с которым ребенок поступает в стаци но выраженном диарейном синдроме, при синдроме энтероколита).
онар.
Введение солевых и бессолевых растворов чередуется (их не сме шивать!).
Кишечный токсикоз с Неотложная помощь при основных патологических синдромах и заболеваниях у детей Для коррекции подтвержденного лабораторно декомпенсирован Физиологическая потребность в воде:
ного ацидоза назначают 4% раствор натрия бикарбоната в суточ для детей с массой тела до 10 кг Ч 4 мл/кг в час или 100 мл/кг ной дозе (в мл) под контролем показателей КОС, рассчитываемой в сут + 2 мл/кг в час на каждый кг сверх массы тела 10 кг или по формуле:
4- 50 мл/кг в сут + 1 мл/кг на каждый кг сверх массы тела кг или + 20 мл/кг в сут Расчет патологических потерь:
3) Распределение объема жидкости на сутки:
- неучтенные потери со стулом и рвотой - 20 мл/кг в сут;
- при II степени эксикоза - за первые 6 часов вводится 50% от рас - на каждые 10 дыханий свыше возрастной нормы - считанного объема, за вторые 6 часов - 25% и последующие 12 ча в сут;
сов - 25%;
- на каждый градус выше 37С - 10 мл/кг в сут.
- при состоянии гиповолемического (ангидремического) шока 2) Качественный состав регидратационных растворов.
инфузионные сутки делятся на три периода:
Соотношение глюкозо-солевых растворов для проведения инфузи I период (фаза экстренной коррекции) - 1-й час с момента поступ ления: требует введения жидкости 20-40 мл/кг;
онной терапии в зависимости от типа эксикоза и возраста ребенка:
II период - со 2-го по 8-й час: требует введения 1/2 расчетного суточного объема жидкости, включая перелитый объем за I период;
III период - с 9-го по 24-й час: требуется ввести остальную расчет ную жидкость, а также дополнительно коррегировать продолжаю щиеся потери.
4. Контроль за проведением парентеральной регидратационной те рапии: взвешивание больного 4 раза в сут (оптимальной прибавкой Коллоидные растворы (альбумин, реополиглюкин, реомакродекс) в весе к концу 1-х сут следует считать 3-6% от исходной массы);
оценка при всех типах дегидратации любой степени тяжести не должны гемодинамики (стабилизация АД, положительное ЦВД при наличии превышать 1/4 части расчетного количества инфузионной жидко катетера в центральной вене, адекватный диурез), устранение ацидо сти и должны вводиться после восполнения ОЦК из расчета за за I-II периоды;
восстановление диуреза, контроль за уровнем элек 10-20 мл/кг. В качестве основного инфузионного раствора при ги тролитов плазмы, общим белком, мочевиной, остаточным азотом, глю пертонической и изотонической дегидратации Ч 5% раствор глю козой, гематокритом - ежедневно до выхода из эксикоза.
козы, при гипотонической - 10% раствор глюкозы.
5. При развитии инфекционно-токсического и/или гиповолеми В основной раствор вводится расчетное количество главных элек ческого шока вводят глюкокортикоиды из расчета 5-10 мг/кг в сут тролитов (суточная потребность и коррекция имеющегося дефици ки (по преднизолону).
та). Коррекция может проводиться с учетом физио Госпитализация детей при инфекционной диарее при I и II степе логической суточной потребности организма в калии (1-2 ммоль/кг) ни обезвоживания в инфекционное отделение, при эксикозе III сте с восполнением предполагаемых потерь (с жидким стулом, рвотой, пени Ч в реанимационное отделение инфекционного стационара пос при применении глюкокортикостероидов, мочегонных) под контро ле оказания экстренной помощи. Амбулаторное лечение возможно лем ионограммы и ЭКГ (см. приложение). Для в/в капельного вве (при отсутствии других противопоказаний) при эксикозе I степени дения используется 1% раствор калия хлорида (100 мл 1% раство с проведением оральной регидратации.
ра КС1 содержат 1 г калия хлорида, калия хлорида соответ ствует 13,4 ммоль калия;
1 мл 7,5% раствора КС1 содержит 1 ммоль калия). Препараты калия противопоказаны при анурии и бради Авторы выражают искреннюю благодарность и признательность кардии! за консультативную помощь в работе над разделами Токсикоз с эксикозом и Менингококцемия Коррекция гипокальциемии и гипомагниемии проводится с уче заведующей отделением оппортунистических инфекций том суточной потребности в кальции - 0,5 ммоль/кг и в магнии Тюменской городской клинической инфекционной больницы 0, к. м. н. И. Ю. Юшковой Отравления Неотложная помощь при несчастных случаях у детей Неотложная помощь:
Часть IV 1. Удаление пострадавшего из очага поражения.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ 2. Первичные мероприятия: удаление невсосавшегося яда с кожи, слизистых, из желудочно-кишечного тракта.
ПРИ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ У ДЕТЕЙ 3. Удаление всосавшегося яда.
4. Антидотная терапия.
5. Симптоматическая терапия.
Отравления Первичные мероприятия по удалению яда с кожи и слизистых Большинство отравлений в детском возрасте носит случайный ха 1. Снять осторожно одежду, загрязненную ядом. Обмыть поражен рактер и приходится на ранний и дошкольный возраст. Наибольшее ные участки кожи теплым мыльным раствором (не втирая!) с после число отравлений у детей составляют острые отравления лекарствен дующим орошением проточной водой.
ными препаратами. Также часто регистрируются отравления препа 2. В зависимости от ядовитого вещества для его удаления можно ратами бытовой химии и нефтепродуктами, ядовитыми растениями применить следующие эффективные средства:
и грибами, спиртами, прижигающими веществами. Этому способ Ч при попадании на кожу калия перманганата 1% раствор ли ствует неправильное хранение медикаментов, алкоголя и других силь монной, уксусной или аскорбиновой кислоты;
нодействующих веществ.
ФОС (карбофос, хлорофос, дихлофос) Ч 2-3% раствор нашатыр Клиническая классификация предусматривает выделение четы ного спирта или 4% раствор натрия бикарбоната;
рех периодов острых отравлений: латентный, токсигенный (резорб тивный), соматогенный (период поздних осложнений), восстанови- Ч фенола - растительное (не вазелиновое) масло;
тельный. По способу поступления яда выделяют пероральные, пер Ч кислоты - 5% раствор натрия бикарбоната;
кутанные, ингаляционные и инъекционные отравления. По соци щелочи Ч 1% раствор уксуса.
альной причине отравлений выделяют: в результате несчастного слу При попадании на кожу жирорастворимых токсических веществ чая;
преднамеренные отравления - суицидальные, криминальные;
(бензин, скипидар, тетрахлорид углерода и др.) категорически нельзя непреднамеренные (ятрогенные).
использовать для обработки этиловый спирт, т. к. он способствует всасыванию этих ядов.
Клиническая диагностика 3. При попадании яда на слизистую оболочку глаз их необходимо При первичном осмотре ребенка с отравлением необходимо уточ промывать физиологическим раствором натрия хлорида или про нить токсикологическую ситуацию: характер отравляющего веще точной водой в течение 15-20 мин, затем закапать раствор любого ства и его дозу, путь поступления яда в организм, когда принят яд местного анестетика.
и как быстро нарастает симптоматика отравления. Выявить, нет ли местного повреждения кожи и слизистых оболочек. Оценить степень Первичные мероприятия по удалению яда нарушения функции дыхания, кровообращения и из желудочно-кишечного тракта Если характер яда неизвестен, его пытаются заподозрить по соче 1. При отсутствии противопоказаний у ребенка старшего возраста танию отдельных симптомов, типичных для действия того или иного целесообразно вызвать рвоту.
вещества (таблица 16). Дифференциальный диагноз острых отравле В качестве рвотного средства используют теплый раствор пова ний при неясности анамнеза проводится, в первую очередь, с остры ренной соли - 1-2 ст. ложки на 1 стакан воды или порошок горчи ми инфекционными заболеваниями, комами различной этиологии.
цы - 1-2 чайные ложки на стакан теплой воды. Для вызова рвоты Диспептические проявления требуют дифференциации с кишечными нажимают на корень языка пальцем или шпателем. Спонтанная или инфекциями. При неврологических расстройствах всегда следует ис вызванная рвота не исключает последующего промывания желудка.
ключить вирусный или бактериальный менингит и менингоэнцефа Вызов рвоты противопоказан:
лит. Одной из проблем диагностики может стать дифференциальный Ч у детей, находящихся в бессознательном состоянии;
диагноз с черепно-мозговой травмой. Заподозрить черепно-мозговую при проглатывании сильных кислот, щелочей, бензина, скипи травму и подтвердить ее помогает анамнез, наличие очаговой невро дара, фенолола и других веществ, повреждающих слизистые обо логической симптоматики (анизокория, птоз, односторонние судоро лочки, пенящихся жидкостей.
ги, двигательные расстройства и др.), рентгенограмма костей черепа.
Неотложная помощь при несчастных случаях у детей Отравления При отравлении кислотами и щелочами (прижигающими ядами) 2. После рвоты дать выпить взвесь активированного угля:
солевые слабительные противопоказаны!
- детям до 3 лет стакана воды с 5 измельченными таблетка 5. При нахождении яда в организме более 2 часов можно поставить ми карболена;
очистительную, а затем сифонную клизму. Для очистительной клиз - 3-7 лет - 2/3 стакана воды с 7 таблетками карболена;
мы берется вода комнатной температуры.
- старше 7 лет - 10 таблеток карболена на стакан воды.
В таблице 17 представлены необходимые возрастные количества 3. Провести зондовое промывание желудка.
Выбрать зонд: для детей младшего возраста - назогастральный, для старших детей - широкий желудочный зонд диаметром 10-12 мм.
Длина зонда должна соответствовать расстоянию от кончика носа до основания мечевидного отростка плюс 10 см.
При отравлении бензином, керосином, скипидаром, фенолом пе ред промыванием ввести в желудок вазелиновое или касторовое мас ло в дозе 2 мл/кг.
При отравлении прижигающими ядами перед промыванием желуд ка дать выпить растительное масло и смазать зонд маслом на всем протяжении, провести, по возможности, общее обезболивание (в/м баралгин, анальгин или промедол).
Для промывания обычно используется вода комнатной температуры Первичные мероприятия при отравлении ингаляционным путем или физиологический раствор натрия хлорида. Общий объем жидко При отравлении ингаляционным путем пострадавшего немедлен сти у детей до года - 100 мл/кг, старше года - 1 л/год (не более 8-10 л).
но выводят или выносят из загазованной зоны на свежий воздух.
Одномоментно вводимые количества жидкости (мл):
новорожденные - 15-20 мл;
1-2 мес - 60-90 мл;
3-4 мес - 90-100 мл;
Мероприятия по удалению всосавшегося яда 5-6 мес. - 100-110 мл;
7-8 мес - 110-120 мл;
9-12 мес - 120-150 мл;
Наиболее доступным методом экстренной дезинтоксикации в ус 2-3 года - 200-250 мл;
4-5 лет - 300-350 мл;
6-7 лет - 350-400 мл;
ловиях неспециализированного стационара является форсированный 8-11 лет - 400-450 мл;
12-15 лет - 450-500 мл.
диурез (при отсутствии противопоказаний). Путь введения жидко Промывают желудок до чистых промывных вод.
сти зависит от тяжести состояния ребенка и от возможности приема Следить за объемом вводимой и выводимой жидкости: у детей до большого объема жидкости внутрь. При легкой степени интоксика 1 года допустимо оставлять 100 мл, старше 1 года - 300-500 мл.
ции, если ребенок пьет, ему на первые 12 часов можно назначить По окончании промывания ввести через зонд в желудок взвесь акти объем жидкости (щелочная минеральная вода, раствор Рингера и др.), вированного угля - 1-2 г/кг или полифепана - 1-2 ст. л. на 1 ст. воды.
равный суточной потребности в воде: 1-3 года - 120 мл/кг;
4-6 лет Противопоказания к зондовому промыванию желудка:
100 мл/кг;
7-10 лет - 70 мл/кг;
11-14 лет - 40 мл/кг в сочетании - судорожный синдром, декомпенсация кровообращения и дыхания с приемом фуросемида в дозе 2 мг/кг через рот. Жидкость также промывание временно отложить до стабилизации состояния;
может быть введена в желудок через зонд капельно.
- отравления прижигающими или повреждающими слизистую пи- При выраженной интоксикации или при отказе ребенка от питья щевода и желудка средствами, если прошло более двух часов терапию проводят в таком же объеме, но жидкость и лазикс назна (из-за опасности перфорации зондом стенки органов);
чают внутривенно. Используемые растворы: физиологический ра створ хлорида натрия, раствор Рингера, 10% раствор глюкозы, рео - отравления барбитуратами спустя 12 часов после приема яда (по полиглюкин, гемодез и др. При необходимости для ощелачивания скольку снижается тонус гладких мышц, промывание желудка применяют 4% раствор натрия бикарбоната в дозе 200 мг/кг рекомендуется в первые 2-3 часа после приема яда, в поздние (5,0 мл/кг), для подкисления - 5% раствор аскорбиновой кисло сроки - только отсасывание желудочного содержимого).
ты в дозе 1,0 мл/год жизни, но не более 10 мл.
4. В качестве слабительного средства ввести через зонд в желу Перед проведением форсированного диуреза необходимо оценить док (в конце его промывания) солевое слабительное: магния суль функцию почек, а по мере его проведения тщательно контролиро фат (сернокислую магнезию) или натрия сульфат (сернокислый на вать диурез, динамику массы тела, концентрацию электролитов трий) в дозе 0,5 г/кг (15 г сухого вещества на 100 мл воды).
Неотложная помощь при несчастных случаях у детей плазмы. При проведении форсированного диуреза следует добиваться равновесия между количеством вводимой и выделенной из организма жидкости. Во избежание водного отравления, проявляющегося кар тиной отека мозга и легких, максимальная задержка воды в течение суток не должна превышать 1,5-2% массы тела ребенка. Относитель ные противопоказания к форсированному диурезу - сердечная недо статочность с декомпенсацией, продолжающееся шоковое состояние, отек легких, отек мозга. Абсолютное противопоказание - почечная Антидотное лечение Показания и способы применения основных лекарственных про тивоядий (антидотов) представлены в таблице 18.
Симптоматическое лечение Симптоматическое лечение проводится с учетом ведущих синдро мов, тактика неотложной помощи при которых описана в соответ ствующих разделах. При терминальных состояниях проведение ком плекса первичных реанимационных мероприятий.
Госпитализация пострадавших осуществляется в специализиро ванный токсикологический центр. При отсутствии в населенном пункте такого центра больные с тяжелой степенью отравления гос питализируются в отделение реанимации, а с легкой и среднетяже лой степенью - в соматическое. Госпитализации также подлежат дети с подозрением на возможные отравления.
Неотложная помощь при несчастных случаях у детей Особенности клиники и неотложной помощи при отдельных отравлениях у детей Отравление барбитуратами Особенности клиники и неотложной помощи при отдельных отравлениях у детей Барбитураты (фенобарбитал, барбитал, бензонал, этаминал натрия, комплексные препараты - беллатаминал и др.).
Отравление алкоголем и его суррогатами Клиническая диагностика Дети особенно чувствительны к алкоголю, в связи с чем от Для первой стадии отравления характерны: вялость, заторможен равление может наступить при приеме относительно небольших ность, сонливость, реакция на сильные раздражители и сухожиль доз. Смертельная доза этилового спирта для ребенка составляет ные рефлексы сохранены, дыхание глубокое, замедленное, ритмич 3 мл/кг. ное, пульс и АД в норме. Во второй стадии ребенок впадает в кому, не реагирует на болевые и звуковые раздражители, гипорефлексия, Клиническая диагностика мышечная гипотония, зрачки расширены, реакция на свет сохране на;
дыхание поверхностное;
тоны сердца приглушены, пульс слабо Симптоматике отравления этанолом предшествуют общеизве го наполнения, тахиаритмия, АД снижено, олигурия. Для третьей стные симптомы опьянения: возбуждение, эйфория, нарушения стадии характерна глубокая кома: отсутствие реакции на раздражи координации движений и самоконтроля, слюноотделение, рвота.
тели, арефлексия, бледность и цианоз кожи, патологическое дыха Затем развиваются головокружение, сонливость, спутанность ние Чейн-Стокса, тоны сердца глухие, пульс нитевидный, АД резко сознания. Кожа холодная, гиперемия сменяется общей бледнос снижено, анурия. При отсутствии неотложной помощи наступает тью. Падает АД, пульс частый, малого наполнения. При тяжелом смерть от отека легких или паралича дыхания.
отравлении быстро развивается кома. Возможна аспирация рвот ных масс, что изменяет клиническую картину. Диагноз вследствие Неотложная помощь:
алкогольного запаха изо рта не представляет затруднений. Необ Х Промывание желудка через зонд с введением в него активиро ходимо также помнить о возможности сопутствующей черепно ванного угля (при коматозном состоянии промывание следует про мозговой травмы.
водить после предварительной интубации).
Х При I-II стадии отравления введение антидота - 0,5% раствора Неотложная помощь:
бемегрида 1,0-2,0 мл/год жизни (но не более 10 мл) в/в струйно Х Если ребенок в сознании, промыть желудок через зонд;
после медленно или капельно или кордиамина 0,1 мл/год жизни п/к.
промывания дать выпить 5-10 капель нашатырного спирта в 30 мл Применение этих средств при глубокой коме приводит к судорож ному синдрому!
Х Обильное питье. Х Оксигенотерапия.
Х Солевое слабительное. Х При угнетении дыхания перевод на ИВЛ.
Х Форсированный диурез с ощелачиванием.
Х В тяжелых случаях показано введение 10% раствора глюкозы Х В тяжелых случаях проведение гемосорбции, гемодиализа.
10-20 мл/кг в/в капельно, для купирования метаболического ацидоза Ч 4% раствор натрия бикарбоната 2,5-5,0 мл/кг в/в Отравление наркотическими анальгетиками капельно.
Х Для поддержания АД ввести 10% раствор кофеина 0,1 мл/год Наркотические анальгетики: опий, омнопон, морфин, кодеин, жизни п/к или раствор кордиамина 0,1 мл/год жизни в/м.
этилморфин, героин, промедол, метадон, фентанил, трамадол и др.
Х Согревание тела.
Следует помнить, что морфиноподобные вещества применяются не Х Оксигенотерапия.
только в качестве анальгетиков, но и как противокашлевые и ан Х При угнетении дыхания и сердечной деятельности проведе тидиарейные средства (лоперамид, дифеноксилат, близкие по струк ние первичной сердечно-легочной реанимации, перевод на ИВЛ.
туре к фентанилу). Отравление наркотическими анальгетиками Х Форсированный диурез с ощелачиванием.
может быть случайным или намеренным при приеме высоких доз для достижения эйфории или для устранения абстиненции. Отрав ление наркотиками чаще всего происходит при использовании недо Неотложная помощь при несчастных случаях у детей Особенности клиники и неотложной помощи при отдельных отравлениях у детей брокачественных препаратов, приготовленных кустарным способом;
Кроме того, налоксон вводят с диагностической целью - для опре в этом случае не определена активность препарата, и вводимая доза деления опийного характера отравления. В этом случае, кроме вос может оказаться токсической.
становления дыхания, оценивается реакция зрачков (расширение).
Морфиноподобные вещества вызывают угнетение дыхательного цен Х При отсутствии налоксона можно использовать 1% раствор эти тра и кашлевого рефлекса, холинэргический синдром за счет стиму мизола в дозе 0,2-1,0 мг/кг в/в. Другие дыхательные аналептики ляции центра блуждающего нерва, медиаторный синдром за счет вы не рекомендуются, так как они могут провоцировать судороги.
работки гистамина, стимулируют тригерную зону и вызывают рвоту.
Х При отсутствии положительного эффекта на введение налоксо на показана ИВЛ.
Клиническая диагностика Х Промывание желудка необходимо даже при парентеральном вве У наркоманов при применении опиатных наркотиков наблюдается дении наркотиков. Важно помнить: при введении зонда в желудок последовательное развитие: медиаторного синдрома, эйфорической надо удостовериться в правильности его местонахождения (с помо фазы, опийного опьянения и абстиненции. Для клинической картины щью так как при угнетении кашлевого рефлекса зонд отравления характерно покраснение лица, шеи, груди, одутловатость может быть введен в дыхательные пути.
лица, кожный зуд, чувство дурноты, обморочное состояние (лмедиа Х Для поддержания АД и сердечной деятельности - 10% раствор торный синдром). Вместо эйфорической фазы наступает дисфория кофеина в дозе 0,1 мл/год жизни п/к или раствор кордиамина с развитием галлюцинаций. Затем развивается угнетение сознания 0,1 в/м.
вплоть до комы, дыхание редкое (ЧДД до 10 в мин) и поверхностное Х Согревающие процедуры.
с апное. Выражен холинэргический синдром Ч брадикардия, паде Х Форсированный диурез с ощелачиванием.
ние АД, задержка мочеиспускания. Основными диагностическими симптомами опиатного отравления являются точечные зрачки и ут- При синдроме абстиненции рата их реакции на свет. Однако при тяжелой гипоксии мозга зрачки При синдроме абстиненции показана срочная госпитализация в спе расширяются! При длительной гипоксии развивается отек легких и моз циализированное отделение, при задержке госпитализации начать де га с гиперкинезами или тонико-клоническими судорогами. Смерть чаще зинтоксикационную терапию с форсированным диурезом, введение всего наступает в результате блокады дыхательного центра.
обезболивающих препаратов (анальгин, трамадол). Противо При хронической интоксикации прекращение введения наркоти- показано введение налоксона!
Pages: | 1 | 2 | 3 | Книги, научные публикации