Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | 3 | -- [ Страница 1 ] --
А. Д. Петрушина Л. А.
Л. Н.
С. А. Ушакова Е. Е. Иванова И. Д. Кайб Ф. Р. Балдашова Е. В. Левитина НЕОТЛОЖНЫЕ У ДЕТЕЙ Москва 'Медицинская книга" Издательский центр "Академия" Издательство НГМА 2002 ББК 51.1(2)23 Содержание УДК 616-083.98-053.3 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 5 Предисловие. 6 ПЗО Петрушина А. Д., Мальченко Л. А., Часть I. ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ Кретинина Л. Н., Ушакова С. А., Иванова Е. Е., НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ 8 Кайб И. Д., Балдашова Ф. Р., Левитина Е. В.
Диагностика и экстренная врачебная Неотложные состояния у детей. Ч при угрожающих состояниях у детей 8 Москва: Изд-во Медицинская книга, 2002.- 176 с: ил.
Ошибки при оказании неотложной помощи ISBN 5-86093-076-3 и их предупреждение 10 Часть II. ОСНОВЫ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ 12 Монография подготовлена авторским коллективом кафедры педиатрии Первичная и реанимационная помощь факультета повышения квалификации и последипломной переподготовки при асфиксии новорожденных специалистов Тюменской государственной медицинской академии под общей Первичная сердечно-легочная реанимация у детей редакцией заведующей кафедрой доктора медицинских наук, профессора А. Д. Петрушиной.
Часть III. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСНОВНЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМАХ Рецензенты:
И ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ Ф. Виноградов - доктор медицинских наук, профессор, Лихорадка заведующий кафедрой педиатрии Тверской медицинской академии Судорожный синдром Ф. Кулькина - главный педиатр Департамента здравоохранения Эпилептический приступ Тюменской области Фебрильные судороги Аффективно-респираторные судороги Гипокальциемические судороги В монографии представлены с современных позиций сведения по клини Гипертензионно-гидроцефальный синдром ческой диагностике и объему неотложной терапии детям в условиях ока Отек мозга зания экстренной помощи при наиболее распространенных в практике Острые аллергические реакции врача-педиатра патологических синдромах и заболеваниях, а также при Анафилактический шок несчастных случаях;
приведены современные положения первичной сер Отек Квинке дечно-легочной реанимации.
Крапивница Издание предназначено для педиатров общей практики, оказывающих неотложную помощь в амбулаторных и госпитальных условиях, а также Синдром Лайелла врачей других специальностей, интернов и студентов педиатрических Острые нарушения кровообращения факультетов медицинских вузов.
Обморок ISBN 5-86093-076- Шок Отек легких Одышечно-цианотический приступ Приступ пароксизмальной тахикардии й Авторский коллектив, Синдром Морганьи-Эдамса-Стокса й Издательский центр "Академия", Гипертонический криз й Издательство "Медицинская книга", Патология дыхательной системы 67 Тепловой и солнечный удары Острый стенозирующий ларинготрахеит 67 Ожоги термические Бронхообструктивный синдром 70 Отморожение Приступ бронхиальной астмы 74 Электротравма Инородные тела дыхательных путей 80 Поражение молнией Острая осложненная пневмония л 82 Утопление Синдром внутриплеврального напряжения 89 Укусы шмелей Комы 91 Укусы клещей Диабетические комы 93 Укусы собак Кома гипергликемическая кетоацидотическая 94 Укусы змей Гиперосмолярная некетоацидотическая кома 97 Остановка наружных кровотечений Гиперлактатацидемическая (молочнокислая) кома 98 Транспортная иммобилизация при переломах Гипогликемическая кома 99 ПРИЛОЖЕНИЯ Острая надпочечниковая недостаточность 101 ЛИТЕРАТУРА Острая почечная недостаточность Геморрагический синдром Носовое кровотечение Желудочно-кишечное кровотечение СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ Геморрагический синдром при гемофилии Геморрагический синдром АД - артериальное давление при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре БА - бронхиальная астма Менингококцемия БОС Ч бронхообструктивный синдром Кишечный токсикоз с эксикозом ДВС Ч диссеминированное внутрисосудистое свертывание Часть IV. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ДН Ч дыхательная недостаточность ПРИ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ У ДЕТЕЙ ИВЛ Ч искусственная вентиляция легких Отравления ИТП - идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура Особенности клиники и неотложной помощи КОС - кислотно-основное состояние при отдельных отравлениях у детей Отравление алкоголем и его суррогатами ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция барбитуратами ОПН Ч острая почечная недостаточность Отравление наркотическими анальгетиками ОЦК - объем циркулирующей крови Отравление бензином, керосином, скипидаром ПСВ Ч пиковая скорость выдоха Отравление прижигающими жидкостями РДСВ - респираторный дистресс синдром по взрослому типу Отравление фосфорорганическими соединениями ФОС - фосфорорганические соединения Отравление угарным газом Отравление ядовитыми грибами ЦВД Ч центральное венозное давление (бледная поганка, мухомор, сморчки, строчки) ЦНС - центральная нервная система Отравление ядовитыми растениями ЧСС Ч частота сердечных сокращений (красавка, белена, дурман) ЧДД - частота дыхательных движений ЭКГ - электрокардиограмма агностике и лечению неотложных состояний у детей. Авторы руко Учителям и Наставникам водствовались опытом преподавания актуальных вопросов неотлож посвящается ной педиатрии, накопленным на кафедре педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки Предисловие специалистов Тюменской медицинской академии, а также лич Не будет преувеличением утверждать, что проблема неотложных ным опытом клинической работы в практическом здравоохранении состояний у детей занимает одно из центральных мест среди всех г. Тюмени и Тюменской области.
разделов клинической педиатрии. Развитие угрожающих жизни со Монография справочного типа рассчитана на врачей-педиатров, стояний в детском возрасте обусловлено многими факторами, в том а также врачей общей практики, семейных врачей и других специа числе анатомо-физиологическими особенностями, несовершенством листов, оказывающих лечебную помощь детям в амбулаторных и гос нейрогуморальной регуляции функций организма, а также отяго- питальных условиях. Издание не претендует на исчерпывающее из щенным преморбидным фоном. Все это способствует формирова- ложение всех неотложных состояний, встречающихся в педиатрии.
нию у ребенка напряженного гомеостаза и приводит к быстрому Мы надеемся, что наш труд будет полезен в повседневной работе прак срыву адаптационно-компенсаторных возможностей при воздей- тического врача, и примем с благодарностью все пожелания и кри ствии неблагоприятных факторов. тические замечания.
Каждый врач-педиатр должен владеть основательными знаниями Авторы выражают искреннюю благодарность и признательность и умениями, касающимися оказания неотложной помощи ребенку директору Департамента здравоохранения администрации Тюмен при критических состояниях, тяжелых заболеваниях и несчастных ской области А. А. Гонцову, коллегам-врачам и директору Изда случаях. Успех в оказании экстренной помощи во многом зависит тельского центра Н. В. Ермакову за поддержку и помощь в подго от правильной диагностики и выбора необходимых лечебных ме- товке и издании книги.
роприятий. При этом от врача требуется решительность, оператив ность и умение организовать необходимую помощь, чтобы ликви Авторы дировать угрожающее состояние.
Методы оказания неотложной помощи детям постоянно совершен ствуются с учетом новейших достижений в медицинской науке вооб ще и педиатрии в частности. Предлагаемая вашему вниманию моно графия, в первую очередь, преследует цель - дать с современных по зиций четкое определение различных неотложных состояний у детей, критерии клинической диагностики и, самое главное, алгоритм дей ствий врача по оказанию экстренной помощи, позволяющей стабили зировать состояние больных и пострадавших. Пытаясь следовать за вету Сократа знать не многое, а нужное, мы включили в книгу лишь наиболее значимые сведения, необходимые для диагностики и лечения неотложных состояний у детей. В большинстве рассмат риваемых клинических ситуаций для удобства использования приво дятся разовые дозы лекарственных препаратов, в ряде случаев выделе ны суточные дозы. При этом приведенные рекомендации не являются единственно возможными или стандартными методами лечения в опи санных ситуациях. Выбор лечения в каждом конкретном случае дол жен основываться на клиническом подходе и быть направлен на боль ного, а не только на болезнь, синдром или симптом.
При подготовке монографии были использованы материалы послед них научных и научно-практических конгрессов, конференций и сим позиумов, в которых нашли отражение современные подходы к ди Принципы оказания неотложной помощи детям Диагностика и экстренная врачебная помощь при угрожающих состояниях детей Часть I обследование детей в экстренной ситуации должно быть направлено на поиск признаков угрожающих состояний. Перво начально выявляют признаки декомпенсации дыхания, кровообра ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ щения и степень угнетения НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ О неадекватности дыхания свидетельствуют его отсутствие, брадип ное или патологические типы дыхания. Центральную гемодинамику отражает характеристика пульса при пальпации и непосредственное Диагностика и экстренная врачебная помощь измерение АД. Пульс на лучевой артерии исчезает при АД ниже при угрожающих состояниях у детей 50-60 мм рт. ст., на сонной артерии - ниже 30 мм рт ст. Чем больше выражена гипоксия, тем с большей вероятностью тахикардия сменя ется брадикардией, аритмией. Может оказаться полезным расчет шо Угрожающее состояние Ч это состояние, при котором суще кового индекса Ч соотношение частоты пульса и уровня систоличес ствует декомпенсация жизненно важных функций организма кого АД. У детей до 5 лет о шоке свидетельствует индекс более 1,5, у де ребенка (дыхания, кровообращения, нервной системы) или есть тей старше 5 лет Ч более На нарушение периферического кровотока опасность ее возникновения.
указывают такие прогностически неблагоприятные признаки, как Оказанием помощи при угрожающих состояниях занимаются вра- мраморность кожных покровов, цианоз и гипостазы.
чи догоспитального этапа (поликлиники, скорой помощи) и дежур У детей старше года определение степени утраты сознания труда ный медицинский персонал приемных отделений стационаров. Перед не представляет. При осмотре грудного ребенка ориентиры для оценки врачом-педиатром, оказывающим первую медицинскую помощь, сто сознания Ч реакции сосредоточения на звуковые, зрительные раз ят следующие основные задачи:
дражители и эмоциональный ответ на положительные и отрицатель 1. Диагностика угрожающего состояния.
ные воздействия (мать, рожок с молоком, пошлепывание по щекам 2. Оказание неотложной помощи, позволяющей стабилизировать и др.). При утрате сознания обращают внимание на ширину зрачков состояние ребенка.
и наличие реакции их на свет. Широкие, не реагирующие на свет 3. Принятие тактического решения о необходимости и месте гос зрачки без тенденции сужению, Ч один из симптомов глубокого питализации.
угнетения ЦНС. Если сознание сохранено, обращают внимание на Диагностика угрожающих состояний у детей сводится к выявле- сколько ребенок возбужден или заторможен. При судорогах учиты нию прогностически более неблагоприятных симптомов, объедине- вают их сочетание с расстройствами дыхания, состоянием мышеч нию их в патологические синдромы, оценке их степени тяжести, ного тонуса (гипертония или гипотония) и характером судорожного решению вопросов об экстренности лечебно-тактических мероприя- синдрома (преобладание клонического или тонического компонен тий. Чем тяжелее угрожающее состояние, тем более экстренная ме- та). Отсутствие мышечного тонуса и тонический компонент судорог дицинская помощь нужна больному. чаще всего свидетельствуют о стволовых расстройствах.
Анамнез заболевания в экстренной ситуации собирать очень трудно После первичной оценки состояния дыхания, кровообращения, ввиду ограниченности во времени. В первую очередь выясняют те све- нервной системы и оказания, при необходимости, реанимационного дения, которые позволяют определить причину угрожающего состоя- пособия следует детально осмотреть ребенка по органам и системам, ния, остроту ситуации и факторы, влияющие на прогноз. Из анамнеза при этом больной должен быть полностью раздет. Чем тяжелее со важно получить ответ на вопросы: какие обстоятельства предшество- стояние ребенка, тем больше необходимость первоочередного осмот вали его началу;
в чем первоначально проявилось ухудшение состоя- ра места (области) повреждения (заболевания). Физикальное обсле дование должно завершиться выявлением ведущего патологическо ния ребенка;
сколько времени прошло с этого момента? Чем больше времени прошло с момента ухудшения состояния, тем неблагоприят- го синдрома и/или постановкой нозологического диагноза. Тяжесть угрожающего состояния диктует необходимость принятия экстрен нее прогноз и тем интенсивнее должны быть лечебные мероприятия.
ных лечебно-тактических решений, а тяжесть ведущего патологи В анамнезе жизни необходимо выяснить наличие отягощающих фак ческого синдрома Ч содержание мероприятий первой помощи.
торов: осложненное течение беременности и родов у матери, энцефа лопатия, сопутствующие заболевания сердца и почек, лекарственная Основная цель неотложной терапии на догоспитальном этапе и при аллергия, реакции на прививки и др. Обязателен учет социального поступлении ребенка в стационар Ч оказать минимально достаточный статуса семьи. объем помощи, то есть те мероприятия, без которых жизнь больных Принципы оказания неотложной помощи детям 10 Ошибки при оказании неотложной помощи и их предупреждение и пострадавших остается под угрозой. При применении лекарствен - назначены противопоказанные лекарственные препараты или ле ных средств в неотложных случаях важно выбрать оптимальный чебные манипуляции;
путь их введения, который зависит как от свойств назначаемых пре - использованы нерациональные сочетания лекарственных средств паратов, так и от состояния больного.
или лечебных манипуляций и др.
Основные причины ошибок в неотложном лечении - субъектив ные. Определенное значение может иметь отсутствие необходимых Ошибки при оказании неотложной помощи лекарственных средств, растворов, аппаратов или инструментов. Са и их предупреждение мыми частыми ошибками в неотложном лечении являются: назна чение лекарственных препаратов или лечебных манипуляций без К при оказании неотложной помощи относятся непра- достаточных показаний, использование преслову вильные действия или бездействие медперсонала, которые вызва- тых лекарственных коктейлей, чрезмерно быстрое внутривенное вливание сильнодействующих препаратов.
ли или могли вызвать ухудшение состояния или смерть больного.
Тактические ошибки при оказании неотложной помощи Ч это Условно ошибки можно разделить на диагностические, лечеб ошибки определения преемственности лечения, т. е. несвоевремен ные, тактические и Диагностические ошибки про ная или непрофильная передача больного специалистам на месте являются в том, что основное и сопутствующее заболевания, а также оказания помощи или при госпитализации. Тактические ошибки их осложнения установлены неверно или неполно. В неотложной пе обычно вытекают из диагностических и приводят к лечебным.
диатрии диагностические ошибки могут быть обусловлены тяжестью Деонтологические ошибки заключаются в неумении врача найти состояния ребенка, необычным течением обычного заболевания, от контакт с больным ребенком, его родителями и близкими, недооценке сутствием условий, а главное Ч времени для обследования, динами значения психотерапевтических методов лечения при оказании ческого наблюдения и консультаций специалистов.
неотложной помощи. Деонтологические ошибки остаются одной К неправильному диагнозу могут привести следующие факторы:
из основных причин претензий к качеству медицинской помощи.
1. Незнание.
С целью предупреждения ошибок, каждый раз оказывая неотлож 2. Недостаточное обследование вследствие:
ную помощь, следует учитывать:
- недостаточных возможностей;
Ч тяжесть состояния больного;
Ч вероятность возникновения опасных для жизни осложнений;
- недостатка времени;
- основное и сопутствующее заболевания и их осложнения;
- плохой техники.
Ч непосредственную причину и механизм возникновения неотлож 3. Ошибки в суждении вследствие:
ного состояния;
- нетипичного течения заболевания;
- возраст больного ребенка;
сложившихся стереотипов;
Ч предшествующее лечение и реакцию на лекарственные препа установки на безошибочность своего диагноза;
раты в прошлом.
- предвзятости мнения;
Чтобы не повторять одни и те же ошибки, важно проводить ана самолюбия и тщеславия;
лиз случаев оказания неотложной помощи, по возможности отсле живать отдаленные результаты лечения. Гиппократ утверждал: Если - нелогичности выводов;
мы будем требовательны к себе, то не только успехи, но и ошибки - нерешительности характера;
станут источником знаний. Одним из методов предупреждения ди стремления ставить особо линтересные диагнозы;
агностических и лечебных ошибок в условиях жесткого дефицита - стремления не выходить за рамки лизбитых диагнозов и др.
времени является разумное использование алгоритмов оказания по Ошибки в проведении неотложного лечения проявляются в том, что:
мощи и схем лечения, таблиц по дифференциальной диагностике.
- не назначены лекарственные препараты и лечебные манипуля Однако их применение ограничено ввиду многообразия клиничес ции, которые показаны;
ких проявлений заболевания и реакции организма больного ребенка - показанные лекарственные средства или лечебные манипуля- на проводимую терапию. Поэтому в экстренных случаях лечение дол ции применены неверно (несвоевременно, неправильные доза, жно основываться на клиническом подходе и быть направлено на способ, скорость, кратность введения либо техника исполнения);
больного, а не только на болезнь, синдром или симптом.
Основы оказания первичной реанимационной помощи детям Первичная и реанимационная помощь при асфиксии новорожденных Часть II - отсутствие четких рекомендаций по длительности каждого эта па реанимационной помощи.
ОСНОВЫ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ В связи с этим появилась настоятельная необходимость в измене нии существующей схемы реанимации новорожденных в родильном РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ зале. На основании рекомендаций авторитетных отечественных и за рубежных специалистов - неонатологов, реаниматологов и акушеров гинекологов, Методического комитета по реанимации новорожден Первичная и реанимационная помощь ных Американской Ассоциации Сердца и Американской Академии при асфиксии новорожденных Педиатрии (1990-1991) - принят новый протокол: приказ МЗ РФ 372 от 28.12.1995 г. О совершенствовании первичной и реанима Гипоксия плода и асфиксия новорожденного (перинатальная ас ционной помощи новорожденному в родильном зале.
фиксия) Ч патологические состояния, развивающиеся вследствие Первичная и реанимационная помощь в родзале оказывается всем острой или хронической кислородной недостаточности и мета живорожденным детям, если у них отмечается хотя бы один из приз болического ацидоза, проявляющиеся расстройствами деятельно наков живорождения, независимо от гестационного возраста ребенка сти жизненно важных систем (ЦНС, кровообращения, дыхания).
(от 22 недель) и массы тела (от 500 г).
Признаки живорожденности:
Перинатальная асфиксия является одной из основных причин - самостоятельное дыхание;
перинатальной смертности, составляя в ее структуре от 20 до 50%.
- сердцебиение;
Основные причины перинатальной асфиксии:
- пульсация пуповины;
1. Хроническая внутриутробная гипоксия плода при гестозах, фето - произвольное движение мышц.
плацентарной недостаточности, заболеваниях беременной, сопровож При отсутствии всех четырех признаков ребенок считается мертво дающихся гипоксемией и гипоксией.
рожденным (приказ МЗ РФ № 318 от 04.12.1992 г. О переходе на 2. Острая гипоксия (асфиксия) плода в родах в результате нару рекомендованные критерии ВОЗ. Критерии живорождения и мертво шения маточно-плацентарного кровообращения при преждевремен рождения) и реанимации не подлежит.
ной отслойке плаценты, гипотензии, выпадении петель пуповины, обвитии пуповины, дискоординированной родовой деятельности.
Клиническая диагностика 3. Асфиксия новорожденного в большинстве случаев является след При развитии асфиксии у новорожденных вначале отмечается нере ствием гипоксии (асфиксии) плода.
гулярное дыхание или появление отдельных вздохов на фоне регу 4. Основные причины постнатальной асфиксии: острая тяжелая лярного дыхания. Если гипоксия не купируется, то дыхание прекраща анемия (массивное кровотечение у новорожденного, гемолитическая ется (первичное апное), после чего оно может возобновиться в виде от болезнь), шок (кровоизлияние в надпочечники, генерализованная дельных вдохов или слабого, нерегулярного дыхания. При продолжаю инфекция и др.), врожденные пороки сердца с декомпенсацией, ди щейся гипоксии у ребенка, как правило, наступает повторная более глу афрагмальная грыжа, атрезия хоан, гипоплазия легких, наркоти бокая остановка дыхания (вторичное апное), что значительно увеличи ческая депрессия вследствие наркоза у роженицы.
вает риск повреждения мозга. Из состояния вторичного апное новорож До 1995 года реанимация новорожденных в родильном зале в на денного может вывести лишь вентиляция легких под положительным шей стране проводилась по схеме, регламентированной приказом давлением. Практически невозможно отдифференцировать первичное 55 МЗ СССР. В процессе ее применения выявлен ряд недостатков:
апное от вторичного. Наряду с нарушением дыхания асфиксия ново - объем реанимации обосновывался шкалой Апгар (оценка к кон- рожденного характеризуется тахи- или брадикардией (более 180 или цу 1 мин), а следовательно, запаздывало начало реанимацион- менее 120 сокращений в мин соответственно), бледностью кожных ных мероприятий;
покровов, локализованным или распространенным цианозом.
Ч неоправданно широкое применение ряда лекарств и инфузионных Диагностика асфиксии при рождении основывается на следую сред, не имеющих принципиального значения в реанимации де- щих признаках:
тей, родившихся в асфиксии, или увеличивающих риск осложне - низкой оценке по шкале Апгар на 1 и 5-10 мин (таблица 1): оценка ний (гормональные препараты, дыхательные аналептики, глюко 0-3 балла указывает на тяжелую асфиксию, 4-5 баллов - на ас нат кальция, атропин, раствор глюкозы);
фиксию средней тяжести и 6-7 баллов - на легкую асфиксию.
Основы оказания первичной реанимационной помощи детям П и реанимационная помощь при асфиксии новорожденных Ч обнаружении гипоксемии, гиперкапнии, метаболического или Приемы тактильной стимуляции, которые могут навредить ново рожденному, представлены в таблице 2.
смешанного ацидоза в крови, взятой из пупочной артерии.
Мероприятия по оказанию первичной помощи новорожденному должны занимать не более 20 сек.
Оценка состояния новорожденного Быстрая и эффективная первичная реанимационная помощь ново Необходимость проведения реанимационных мероприятий ос рожденному при асфиксии может быть оказана только при наличии новывается на оценке следующих параметров: дыхания, частоты готового оборудования и хорошо обученного, опытного персонала. При сердечных сокращений, цвета кожи.
любых родах необходимо присутствие хотя бы одного специалиста, Оценка дыхания (возможные варианты):
владеющего навыками проведения искусственной вентиляции легких Ч самостоятельное, регулярное;
с помощью мешка и маски, эндотрахеальной интубации, непрямого Ч самостоятельное, но неадекватное дыхание (судорожное, нере массажа сердца, знанием показаний к использованию медикаментов.
гулярное, поверхностное);
Первичная помощь новорожденному в родильном зале:
Ч дыхание отсутствует (первичное или вторичное апное).
Оценка частоты сердечных сокращений (возможные варианты):
ребенок должен быть принят в теплые пеленки, помещен под источник лучистого тепла;
ЧСС более 100 ударов в мин;
Ч необходимо освободить дыхательные пути от содержимого (с по- ЧСС менее 100 ударов в мин.
мощью резинового баллончика, разового аспиратора или катете- Оценка цвета кожных покровов (возможные варианты):
ра, соединенного с электрическим отсосом), причем сначала Ч полностью розовые или розовые с цианозом кистей и стоп;
изо рта, а затем из носа во избежание вторичной аспирации;
Ч цианотичные кожа и видимые слизистые.
при подозрении на аспирацию мекониальными околоплодны Если после оказания первичной помощи новорожденный самостоя ми водами действия иные (см. ниже);
тельно дышит, дыхание достаточно глубокое и регулярное, ЧСС более Ч провести тактильную стимуляцию дыхания путем вытирания кож- 100 ударов в мин, цвет кожных покровов розовый - его состояние ных покровов, мягкого (щадящего) поглаживания туловища, ко- ближе к удовлетворительному, ребенка можно одеть, приложить нечностей или головы;
если после этих процедур новорожденный к груди матери и затем поместить в кроватку.
не дышит, необходимо провести тактильную стимуляцию путем Решение о начале и объеме реанимации базируется на оценке ды 1-2-кратного (но не более) пошлепывания или пощелкивания хания, ЧСС и цвета кожи в первые 20 сек жизни. В настоящее вре по подошве или трения по спине. мя оценка по шкале Апгар не является основанием для решения Основы оказания первичной реанимационной помощи детям Первичная и реанимационная помощь при асфиксии новорожденных вопроса о необходимости реанимации, так как с ее помощью оценива- Вентиляцию под положительным давлением можно проводить с по ется состояние новорожденного в конце 1 и 5 мин жизни. Однако если мощью мешка и маски или мешка и эндотрахеальной трубки.
ждать до конца 1 мин, время будет потеряно, особенно у детей, рож- У большинства детей правильное использование мешка и маски по денных в тяжелой асфиксии. Шкала Апгар может быть использована зволяет проводить эффективную и своевременную вентиляцию на про при оценке эффективности реанимационных мероприятий в конце тяжении длительного времени. Противопоказанием для использова 1 мин жизни. Если оценка по шкале Апгар в конце 1 мин менее 7 бал ния лицевой маски является подозрение на диафрагмальную грыжу;
лов, то она должна проводиться каждые 5 мин, пока не достигнет 8 бал в этом случае вентиляцию под положительным давлением проводят лов и выше (до 20 мин жизни).
через трубку. Для осуществления ИВЛ необходимо убедиться, что мешок и маска правильно собраны и работают. Важно Реанимационная помощь в родильном зале правильно выбрать:
Основные принципы реанимации новорожденного:
- размер мешка (саморасправляющийся дыхательный мешок типа - А - обеспечение проходимости дыхательных путей;
Blue Cross);
В - инициация дыхания;
- источник кислорода (центральная разводка или концентратор - С - улучшение циркуляции.
кислорода);
Принцип А:
- устройство, обеспечивающее безопасность (клапан сброса дав 1. Обеспечение правильной позиции новорожденного.
ления или манометр);
2. Отсасывание содержимого изо рта, носа и в некоторых случаях - размер маски (правильно подобранная маска закрывает рот, нос из трахеи (при аспирации околоплодных вод).
и край подбородка, но не закрывает глаза).
3. Проведение эндотрахеальной интубации и санации нижних дыхательных путей (если необходимо).
Методика проведения вентиляции легких Принцип В:
под положительным давлением 1. Проведение тактильной стимуляции.
Специалист, проводящий ИВЛ, должен стоять у изголовья или 2. Использование струйного потока кислорода.
сбоку от новорожденного. При наложении маски сначала захваты 3. Проведение искусственной вентиляции легких (если необходи вается подбородок, затем нос. Очень важно, чтобы мешок не закры мо) с помощью мешка и маски или мешка и эндотрахеальной трубки.
вал грудную клетку: это дает возможность контролировать визуаль Принцип С:
но ее экскурсии, а также, если потребуется, проводить закрытый 1. Непрямой массаж сердца.
2. Введение медикаментов. массаж сердца и вводить лекарства через пупочные сосуды. Для про верки герметичности необходимо после наложения маски 2-3 раза Восстановление дыхания сжать мешок и наблюдать за экскурсиями грудной клетки. Объем Если после оказания первичной помощи ребенок дышит самостоя- легких ребенка составляет лишь часть объема мешка, поэтому тельно, ЧСС составляет более 100 ударов в мин, но отмечается цианоз нельзя до конца сжимать мешок во избежание перерастяжения кожных покровов, ему показана дополнительная оксигенация с пер легких новорожденного.
воначально высокой концентрацией кислорода: шланг от источника Экскурсии грудной клетки лучше всего указывают на эффек со 100% кислородом располагают на расстоянии 1-1,5 см от носовых тивность вентиляции. При этом дыхательные движения грудной ходов. Когда кожные покровы порозовеют, концентрацию и поток клетки должны соответствовать поверхностному дыханию ново кислорода следует уменьшить и прекратить тогда, когда кожные рожденного. Только первые несколько дыхательных движений покровы у ребенка остаются розовыми при дыхании воздухом.
требуют максимальных усилий, соответствующих глубокому ды Показания для искусственной вентиляции легких (ИВЛ) под поло ханию, что обеспечивает расправление легких и удаление феталь жительным давлением:
ной легочной жидкости. Движения брюшной стенки могут быть - если ребенок после тактильной стимуляции находится в состо- обусловлены проникновением воздуха в желудок, что не является янии апное;
препятствием при эффективной вентиляции. Необходимо проверить - если у него дыхание типа Гаспинг (отдельные вздохи);
также с помощью аускультации легких симметричность дыхания с обеих сторон.
- если при восстановлении дыхания ЧСС меньше 100 ударов в мин.
2- Основы оказания первичной реанимационной помощи детям вичная и реанимационная помощь при асфиксии новорожденных 18 Неадекватные экскурсии грудной клетки могут быть обусловлены Если герметичность обеспечена и есть движения грудной клетки, несколькими причинами:
провести начальную вентиляцию в течение 15-30 сек.
недостаточной герметичностью маски вследствие неправильно Последовательность действий при мекониальной аспирации го положения или неправильно выбранного размера маски;
Последствия мекониальной аспирации для ребенка очень тяже обтурацией, блокированием дыхательных путей;
лые, поэтому помощь должна оказываться незамедлительно. После Ч недостаточным давлением.
довательность мероприятий в этом случае будет следующей:
Для устранения этих причин необходимо сделать следующее:
- при рождении головы (до рождения плечиков) рот, ротоглотка 1. Изменить положение маски - создать герметичность.
и задняя глотка (гипофарингс) должны быть тщательно очище 2. Изменить положение ребенка, разогнуть шею.
ны от содержимого с помощью катетера и электроотсоса. При 3. Провести санацию верхних дыхательных путей.
этом размер катетера должен быть не меньше 10 Fr 10);
4. Провести вентиляцию, слегка приоткрыв рот ребенка.
- удаление содержимого желудка, в котором тоже может быть ме 5. Увеличить давление до 25-35 см водного столба или до величи коний, следует выполнить не ранее чем через 5 мин после рожде ны, при которой откроется клапан сброса давления. Это необходимо ния с целью уменьшения вероятности апное и брадикардии;
делать очень аккуратно, для того чтобы избежать перерастяжения - интубировать трахею, удалить меконий из нижних дыхательных легких и баротравмы.
путей.
В ходе масочной вентиляции может потребоваться ротовой возду Весь процесс санации дыхательных путей не должен занимать ховод при:
более 40 сек.
Ч двусторонней атрезии хоан;
При наличии густого мекония лучше провести санацию через эн Ч синдроме Пьера-Робена;
дотрахеальную трубку. После проведения санации эндотрахеальная Ч невозможности обеспечения свободной проходимости верхних трубка может быть извлечена. Очищение ротоглотки можно провести дыхательных путей при правильной укладке ребенка.
через эндотрахеальную трубку, используя катетер с адаптером для Воздуховод вводится поверх языка до задней стенки глотки;
ман регуляции силы отсасывания. Если мекониальные воды густые, очи жета при этом остается на губах ребенка.
щение трахеи от содержимого должно быть проведено сразу же после При вентиляции необходимо учитывать частоту дыхания и давле рождения. Это требует присутствия в родильном зале специалиста, ние в дыхательных путях. Вентиляция проводится с частотой умеющего визуализировать гортань при помощи ларингоскопа и про 40-60 дыхательных движений (путем сжатия мешка) в мин. Макси водить очищение трахеи под контролем прямой ларингоскопии.
мальное давление в конце вдоха:
1. Начальное (2-3 сжатия мешка) - до 40 см водного столба. Оценка ЧСС и дальнейшие действия 2. Последующее:
ЧСС может быть определена одним из двух методов: выслушива при отсутствии физикальных изменений в легких Ч 15-20 см вод- нием сердцебиений на верхушке сердца или определением пульса ного столба;
при пальпации пупочной или плечевой артерии.
Ч при ослабленном дыхании, появлении хрипов Ч 20-40 см водно- Возможные варианты ЧСС:
го столба.
менее 80 ударов в мин;
После проведения искусственной вентиляции в течение 15-30 сек 80-100 ударов в мин;
у новорожденного необходимо определить ЧСС.
- более 100 ударов в мин.
Показания к вентиляции под положительным давлением с помо Дальнейшие действия зависят от ЧСС и наличия самостоятельно щью мешка и эндотрахеальной трубки:
го дыхания.
Ч при апное или неадекватном самостоятельном дыхании у глубо 1. Если ЧСС более 100 ударов в мин и у ребенка имеется спонтан ко недоношенных детей;
ное дыхание, можно прекратить вентиляцию. После прекращения Ч когда вентиляция с помощью мешка и маски неэффективна вентиляции кислород продолжают подавать ребенку струйно. Пода в течение 1 мин;
чу кислорода можно прекращать постепенно, если кожные покровы при аспирации околоплодных вод, требующей санации трахеи;
Ребенка остаются розовыми. Если же адекватное спонтанное дыха когда предполагается наличие диафрагмальной грыжи. ние не устанавливается, то следует продолжить вентиляцию.
Основы оказания первичной реанимационной помощи детям и реанимационная помощь при асфиксии новорожденных 2. Если ЧСС 80 ударов в мин и отмечается ее дальнейшее повыше- необходимо контролировать ЧСС. Определять ЧСС необходимо в тече ние, вентиляцию продолжают.
ние 6 сек, но не дольше (в этот момент вентиляцию прекращают).
3. Если ЧСС менее 80-100 ударов в мин и не увеличивается, требу 1. Если ЧСС меньше 80 ударов в мин, непрямой массаж сердца ется продолжение вентиляции и проверка ее эффективности.
вентиляция должны быть продолжены. В этой ситуации показаны Новорожденным, у которых ИВЛ с помощью мешка и маски про трахеи и проведение искусственной вентиляции легких должается 2 мин и более, необходимо ввести желудочный зонд и ос через интубационную трубку.
тавить на все время вентиляции. Расстояние, на которое вводится 2. При ЧСС более 80 ударов в мин непрямой массаж сердца пре зонд, равняется расстоянию от основания носа до мочки уха плюс кращают. Вентиляцию продолжают до тех пор, пока ЧСС не достиг расстояние от мочки уха до мечевидного отростка грудины.
нет ЮО ударов в мин и у новорожденного не появятся самостоятель 4. Если ЧСС меньше 80 ударов в мин при вентиляции 100% кис ные дыхательные движения.
лородом, то состояние ребенка следует расценивать как тяжелое 3. Если ЧСС менее 80 ударов в мин после 30 сек непрямого массажа и необходимо продолжать вентиляцию легких под положительным на фоне ИВЛ 100% кислородом, необходимо ввести медикаменты.
давлением и немедленно начинать непрямой массаж сердца.
Показания к введению медикаментов:
Коррекция расстройств - если ЧСС менее 80 ударов после 30 сек непрямого массажа на фоне ИВЛ 100% кислородом;
Решение о начале проведения непрямого массажа сердца прини мается на основании определения ЧСС через 15-30 сек после начала - отсутствие сердцебиений.
вентиляции 100% кислородом (а не на основании ЧСС сразу же пос Способы введения лекарств при оказании реанимационной помо ле рождения), при ЧСС менее 80 ударов в мин, или если ЧСС 80 уда щи новорожденным в родильном зале:
ров в мин и не повышается. Отсутствие сердцебиений Ч показание через катетер в пупочной вене: катетер вводят на 1-2 см ниже к введению медикаментов (см. ниже).
уровня кожи до появления свободного тока крови;
- через эндотрахеальную трубку (вводят только адреналин).
Техника проведения непрямого массажа сердца При проведении непрямого массажа сердца новорожденный дол Характеристика препаратов, жен находиться на твердой поверхности и давление должно оказы используемых при реанимации новорожденного ваться на нижнюю треть грудины - область расположена ниже ли 1. Адреналин.
нии, проведенной между сосками (но не захватывает мечевидный Показания к введению см. выше. В этих ситуациях адреналин отросток), глубина погружения грудины 1-2 см. Существует два тех вводят обязательно одновременно с началом ИВЛ и непрямого мас нических приема.
сажа сердца.
Прием 1: большие пальцы обеих рук расположены рядом или друг Дозировка и способ введения: адреналин в разведении 1:10000 необ на друге, если ребенок очень маленький. Если остальные пальцы ходимо набрать в количестве 1,0 мл и вводить 0,1-0,3 мл/кг расположены на спине, массаж будет более эффективным. Следует в/в или через эндотрахеальную трубку струйно быстро.
избегать сдавления ребер во время массажа, так как при этом может Ожидаемый эффект: через 30 сек после введения ЧСС должна возникнуть перелом ребер или пневмоторакс.
Достигнуть 100 ударов в мин и более.
Прием 2: используются два пальца одной руки (указательный и средний или средний и безымянный), другая рука должна быть под Дальнейшие действия, если ЧСС остается менее 100 ударов в мин:
ложена под спину новорожденного таким образом, чтобы достигнуть - повторить введение адреналина;
наиболее эффективного сдавления между грудиной и позвоночником.
- при необходимости можно это делать каждые 5 мин (не более Для сохранения адекватной циркуляции усилия должны быть та 3 введений);
кими, чтобы ЧСС была 120 ударов в мин. Во время непрямого масса - необходимо ввести восполнители ОЦК, если есть признаки ост жа сердца ИВЛ проводится 100% кислородом с частотой 40 дыхатель рой кровопотери и гиповолемии.
ных циклов в мин. Соотношение вентиляции и непрямого массажа 1:3 (после каждого третьего надавливания на грудину делается один 2. Восполнители объема циркулирующей крови (5% альбумин, изо вдох). Через каждые 30 сек вентиляции и непрямого массажа сердца тонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера).
Основы оказания первичной реанимационной помощи детям Показания к введению:
- геморрагический шок, возникающий у новорожденных сразу после рождения при острых кровотечениях у матери (отслойка плацен ты), разрыве сосудов пуповины, плодово-материнской и плодово трансфузии, при разрывах паренхиматозных органов.
При потере 20% и более от ОЦК наблюдаются симптомы деком пенсации кровообращения:
- бледность, несмотря на оксигенацию;
- слабый пульс при хорошем сердечном ритме;
- артериальная гипотония;
- мышечная гипотония;
синдром белого пятна 3 сек и более;
отсутствие эффекта от проводимых реанимационных мероприятий.
Дозировка и способ введения: выбранный препарат вводят в дозе 10 мл на 1 кг массы тела в вену пуповины в течение 5-10 мин.
Ожидаемый эффект:
- уменьшение бледности;
- повышение ЧСС;
- повышение АД;
снижение ацидоза путем улучшения микроциркуляции в тканях.
3. Натрия бикарбонат.
Показания к введению:
- подтвержденный декомпенсированный метаболический ацидоз (рН<7,0;
ВЕ>-12);
- отсутствие эффекта от ИВЛ, непрямого массажа сердца, введе ния адреналина и восполнения ОЦК.
Дозировка и способ введения: 4% раствор бикарбоната натрия вво дят в вену в течение 2 мин в дозе 4 мл/кг на фоне ИВЛ (применение не оправдано при острой интранатальной гипоксии).
Ожидаемый эффект: ЧСС должна увеличиться до 100 ударов в мин и более в течение 30 сек после окончания инфузии.
При отсутствии эффекта необходимо:
- продолжая ИВЛ и непрямой массаж сердца, повторно ввести адреналин (при необходимости это можно делать каждые 5 мин);
- при сохранении признаков гиповолемии ввести один из раство ров для восполнения ОЦК.
Окончание реанимационных мероприятий Реанимационные мероприятия в родильном зале прекращают, если в течение первых 20 мин после рождения на фоне проведенных адек ватных реанимационных мероприятий у ребенка не восстанавлива ется сердечная деятельность (сердцебиение отсутствует).
Основы оказания первичной реанимационной детям Первичная сердечно-легочная реанимация у детей После проведения первичной и реанимационной помощи ново- Первичная сердечно-легочная реанимация у детей рожденному необходимо заполнить Карту первичной и реанима При развитии терминальных состояний своевременное и пра ционной помощи новорожденному в родильном зале - учетную вильное проведение первичной сердечно-легочной реанимации по форму 097-1/у-95, которая заводится на каждого новорожденного зволяет в части случаев спасти жизнь детей и вернуть пострадав во всех лечебно-профилактических учреждениях и является вклад ших к нормальной жизнедеятельности. Овладение элементами эк ным листом к форме 097/у Истории развития новорожденного.
стренной диагностики терминальных состояний, твердое знание Реанимация в родильном зале является лишь первым этапом ока методики первичной сердечно-легочной реанимации, предельно зания помощи детям, родившимся в асфиксии. Дальнейшее наблюде четкое, лавтоматическое выполнение всех манипуляций в нуж ние и лечение проводят в отделении или палате интенсивной тера ном ритме и строгой последовательности являются непременным пии, куда ребенка переводят с соблюдением правил транспортировки условием успеха.
сразу после стабилизации основных жизненно важных функций.
Методы сердечно-легочной реанимации совершенствуются посто янно. В настоящем издании представлены правила ной реанимации у детей, основанные на последних рекомендациях отечественных ученых (Цыбулькин Э. К., 2000;
Малышев В. Д. и со авт., 2000) и Комитета по неотложной помощи американской ассо циации кардиологов, опубликованных в JAMA (1992).
Клиническая диагностика Основные признаки клинической смерти:
- отсутствие дыхания, сердцебиения и сознания;
- исчезновение пульса на сонной и других артериях;
- бледный или сероземлистый цвет кожи;
- зрачки широкие, без реакции их на свет.
Неотложные мероприятия при клинической смерти:
- оживление ребенка с признаками остановки кровообращения и дыхания надо начинать немедленно, с первых секунд конста тации этого состояния, предельно быстро и энергично, в стро гой последовательности, не теряя времени на выяснение при чин его наступления, аускультацию и измерение АД;
- зафиксировать время наступления клинической смерти и мо мент начала реанимационных мероприятий;
- подать сигнал тревоги, вызвать помощников и реанимационную бригаду;
по возможности выяснить, сколько минут прошло с предпола гаемого момента развития клинической смерти. Если точно из вестно, что этот срок более 10 мин либо у пострадавшего есть ранние признаки биологической смерти (симптомы кошачьего глаза - после надавливания на глазное яблоко зрачок прини мает и сохраняет веретенообразную горизонтальную форму и та ющей льдинки Ч помутнение зрачка), то необходимость прове дения сердечно-легочной реанимации сомнительна.
Основы оказания первичной реанимационной помощи Реанимация будет эффективна только тогда, когда она правильно организована, и мероприятия, поддерживающие жизнь, выполняют ся в классической последовательности. Основные положения первич ной сердечно-легочной реанимации удачно сформулированы амери канской ассоциацией кардиологов в виде Правил P. Safar:
Первый шаг A (Airways) - восстановление проходимости дыха тельных путей.
Второй шаг В (Breath) - восстановление дыхания.
Третий шаг С (Circulation) Ч восстановление кровообращения.
Последовательность реанимационных мероприятий:
A (Airways) - восстановление проходимости дыхательных путей:
1. Уложить больного на спину на твердую поверхность (стол, пол, асфальт).
2. Очистить механически ротовую полость и глотку от слизи и рвот ных масс.
3. Слегка запрокинуть голову, выпрямляя дыхательные пути (про тивопоказано при подозрении на травму шейного отдела), под шею кладут мягкий валик, сделанный из полотенца или простыни.
Перелом шейных позвонков должен быть заподозрен у пациентов с травмой головы или другими повреждениями выше ключиц, сопро вождающимися потерей сознания, или у больных, позвоночник кото рых подвергся неожиданным перегрузкам, связанным с нырянием, падением или автомобильной катастрофой.
4. Выдвинуть нижнюю челюсть вперед и вверх (подбородок должен занимать самое возвышенное положение), что предупреждает приле гание языка к задней стенке глотки и облегчает доступ воздуха.
В (Breath) Ч восстановление дыхания:
Начать ИВЛ экспираторными методами лизо рта в рот - у детей старше 1 года, лизо рта в нос Ч у детей до 1 года (рис. 1).
Методика ИВЛ. При дыхании лизо рта в рот и нос оказывающий помощь левой рукой, положенной под шею больного, подтягивает его голову и затем после предварительного глубокого вдоха плотно обхватывает губами нос и рот ребенка (не зажимая его) и с некото рым усилием вдувает воздух (начальную часть своего дыхательного объема) (рис. В гигиенических целях предварительно лицо больного (рот, нос) можно покрыть марлевой салфеткой или носо вым платком. Как только грудная клетка приподнимается, вдува ние воздуха прекращают. После этого отвести рот от лица ребенка, дав ему возможность пассивно выдохнуть. Соотношение продол жительности вдоха и выдоха 1:2. Процедуру повторяют с часто той, равной возрастной частоте дыхания реанимируемого: у детей первых лет жизни - 20 в мин, у подростков - 15 в мин.
Первичная сердечно-легочная реанимация у детей 28 Основы оказания первичной реанимационной помощи В тех случаях, когда ИВЛ делают в сочетании с непрямым масса При дыхании лизо рта в рот реаниматор обхватывает губами рот жем сердца, рекомендуется делать одно вдувание через каждые 4-5 сжа больного, а его нос зажимает правой рукой. В остальном техника тий грудной клетки. Если в силу технических условий делать это выполнения та же (рис. 1а). При обоих способах имеется опасность трудно (обе процедуры выполняет один реаниматор), то нужно сде частичного попадания вдуваемого воздуха в желудок, его раздутия, лать 2 вдувания подряд, а затем 10-12 сжатий грудной клетки.
регургитации желудочного содержимого в ротоглотку и аспирации.
Состояние ребенка повторно оценивается через 1 мин после нача Введение S-образного воздуховода или прилегающей ротоносовой ла реанимации и затем каждые 2-3 мин.
маски существенно облегчает проведение ИВЛ. К ним подключают ручные дыхательные аппараты (мешок При использовании Критерии эффективности ИВЛ и непрямого массажа сердца:
ручных дыхательных аппаратов реаниматор левой рукой плотно при - оценка движений грудной клетки: глубина дыхания, равномер жимает маску: носовую часть большим, а подбородочную - указа ное участие грудной клетки в дыхании;
тельным пальцами, одновременно (остальными пальцами) подтяги вая подбородок больного кверху и кзади, чем достигается закрытие - проверка передачи массирующих движений грудной клетки рта под маской. Правой рукой сдавливается мешок до появления по пульсу на сонных и лучевых артериях;
экскурсии грудной клетки. Это служит сигналом необходимости пре - повышение АД до 50-70 мм рт. ст.;
кращения давления для обеспечения выдоха.
- уменьшение степени цианоза кожи и слизистых;
- сужение ранее расширенных зрачков и появление реакции на свет;
С (Circulation) Ч восстановление кровообращения:
- возобновление самостоятельных вдохов и сердечных сокращений.
После того как проведены первые 3-4 инсуффляции воздуха, при Дальнейшие мероприятия по поддержанию жизни:
отсутствии пульса на сонной или бедренной артериях, реаниматор, наряду с продолжением ИВЛ, должен приступить к непрямому мас 1. Если сердцебиение не восстанавливается, не прекращая прове сажу сердца.
дения ИВЛ и непрямого массажа сердца, обеспечить доступ к пери Методика непрямого массажа сердца (рис. 2, таблица 3). Больной ферической вене и ввести в/в:
лежит на спине на жесткой поверхности. Реанимирующий справа - 0,1% р-р адреналина гидротартрата 0,01 мл/кг (0,01 мг/кг);
или слева от него, выбрав соответствующее возрасту ребенка поло - 0,1% р-р атропина сульфата 0,01-0,02 мл/кг (0,01-0,02 мг/кг);
жение рук, проводит ритмичные надавливания с возрастной часто При необходимости повторное в/в введение вышеуказанных пре той на грудную клетку, соразмеряя силу нажима с упругостью груд паратов через 5 мин.
ной клетки. Массаж сердца проводится до полного восстановления - 4% раствор натрия бикарбоната* 2 мл/кг (1 ммоль/кг).
сердечного ритма, пульса на периферических артериях.
2. Оксигенотерапия 100% кислородом через лицевую маску или носовой катетер.
3. При фибрилляции желудочков показана дефибрилляция (элек трическая и медикаментозная).
Если признаки восстановления кровообращения есть, но отсутствует самостоятельная сердечная деятельность, непрямой массаж сердца про водят до восстановления эффективного кровотока или до стойкого ис чезновения признаков жизни с развитием симптомов мозговой смерти.
Отсутствие признаков восстановления сердечной деятельности на фоне проводимых мероприятий в течение 30-40 мин является показанием к прекращению реанимации.
Примечание (*):
~ введение бикарбоната натрия показано только в условиях продолжительной сер дечно-легочной реанимации или если известно, что остановка кровообращения нии на грудину и ребра могут быть их переломы и пневмоторакс, произошла на фоне метаболического ацидоза;
а при сильном надавливании над мечевидным отростком возможен ~ введение 10% раствора кальция в дозе 0,2 мл/кг (20 мг/кг) показано при наличии гиперкалиемии, гипокальциемии и при передозировке каль разрыв печени;
необходимо помнить также и об опасности регурги циевых блокаторов.
тации желудочного содержимого.
30 Неотложная при основных патологических синдромах и заболеваниях у детей Лихорадка Для белой гипертермии характерны следующие признаки: кожа Часть бледная, мраморная, с цианотичным оттенком ногтевых лож и губ, положительным симптомом белого пятна;
конечности холодные;
чрезмерная тахикардия, одышка;
нарушения поведения ребенка ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМАХ безучастность, вялость, возможны возбуждение, бред и судороги.
И ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ Эффект от жаропонижающих средств при белой гипертермии недо статочен.
При повышении температуры тела у больного ребенка необходимо Лихорадка решить вопрос: надо ли снижать температуру? В соответствии с ре комендациями ВОЗ, жаропонижающую терапию исходно здоровым Лихорадка Ч защитно-приспособительная реакция организма, воз детям следует проводить при температуре тела выше 38,5С. Однако никающая в ответ на воздействие патогенных раздражителей если у ребенка на фоне лихорадки, независимо от степени выражен и характеризующаяся перестройкой процессов терморегуляции, ности гипертермии, отмечается ухудшение состояния, озноб, миал приводящей к повышению температуры тела, стимулирующей гии, нарушения самочувствия, бледность кожных покровов и другие естественную реактивность организма.
проявления токсикоза, антипиретическая терапия должна быть на В зависимости от степени повышения температуры тела у ребенка значена незамедлительно.
выделяют: субфебрильную температуру - 37,2-38,0С;
фебрильную Дети из группы риска по развитию осложнений на фоне лихо 38,1-39,0С;
гипертермическую - 39,1С и выше.
радки требуют назначения жаропонижающих лекарственных Наиболее частыми причинами лихорадки у детей являются:
средств при красной лихорадке при наличии температуры выше 1. Инфекционно-токсические состояния.
38С, а при белой - даже при субфебрильной температуре.
2. Тяжелые метаболические расстройства.
В группу риска по развитию осложнений при лихорадочных реак 3. Перегревание.
циях включаются дети:
4. Аллергические реакции.
первых трех месяцев жизни;
5. Посттрансфузионные состояния.
- с фебрильными судорогами в анамнезе;
6. Применение миорелаксантов у предрасположенных детей.
- с патологией ЦНС;
7. Эндокринные расстройства.
Гипертермический синдром следует считать патологическим ва- - с хроническими заболеваниями сердца и легких;
риантом лихорадки, при котором отмечается быстрое и неадекват- - с наследственными метаболическими заболеваниями.
ное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением Неотложная помощь микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессив но нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем. При красной гипертермии:
1. Ребенка раскрыть, максимально обнажить;
обеспечить доступ Клиническая диагностика свежего воздуха, не допуская сквозняков.
В процессе диагностики у ребенка с лихорадкой практически важ 2. Назначить обильное питье (на 0,5-1 л больше возрастной нормы но различить красную и белую гипертермию, а также выяснить жидкости в сутки).
ее причину.
3. Использовать физические методы охлаждения:
У детей чаще приходится встречаться с более благоприятной про обдувание вентилятором;
гностически красной гипертермией (теплопродукция соответствует - прохладная мокрая повязка на лоб;
теплоотдаче): кожные покровы умеренно гиперемированы, горячие, холод (лед) на область крупных сосудов;
влажные, конечности теплые;
учащение пульса и дыхания соответ можно усилить теплоотдачу водочно-уксусными обтираниями:
ствует повышению температуры (на каждый градус свыше 37С одыш водку, 9% (!) столовый уксус, воду смешивают в равных объемах ка становится больше на 4 дыхания в мин, а тахикардия - на (1:1:1). Обтирают влажным тампоном, дают ребенку обсохнуть;
ударов в мин);
поведение ребенка обычное, несмотря на повышение повторяют 2-3 раза.
температуры до фебрильных и гипертермических цифр.
Судорожный синдром 32 Неотложная помощь при основных у детей 4. Назначить внутрь (или ректально):
синдром парацетамол (ацетаминофен, панадол, калпол, тайлинол, эффе ралган упса и др.) в разовой дозе 10-15 мг/кг внутрь или в све- Судороги Ч внезапные непроизвольные приступы тонико-клони ческих сокращений скелетных мышц, сопровождающиеся неред чах ректально 15-20 мг/кг или ко потерей сознания.
- ибупрофен в разовой дозе 5-10 мг/кг (для детей старше 1 года).* 5. Если в течение 30-45 мин температура тела не снижается, ввес Наиболее частые причины судорог у детей:
ти антипиретическую смесь внутримышечно:
1. Инфекционные:
- 50% раствор анальгина детям до года - в дозе 0,01 мл/кг, стар менингит и менингоэнцефалит;
ше 1 года Ч 0,1 жизни;
- нейротоксикоз на фоне ОРВИ;
- 2,5% раствор пипольфена (дипразина) детям до года - в дозе фебрильные судороги.
0,01 мл/кг, старше 1 года - 0,1-0,15 мл/год жизни.
2. Метаболические:
Допустима комбинация лекарственных средств в одном шприце.
- гипогликемические судороги;
6. При отсутствии эффекта через 30-60 мин можно повторить вве дение антипиретической смеси. - гипокальциемические судороги.
При белой гипертермии:
3. Гипоксические:
Одновременно с жаропонижающими средствами (см. выше) дать - аффективно-респираторные судороги;
сосудорасширяющие препараты внутрь или внутримышечно:
- при гипоксически-ишемической энцефалопатии;
папаверин или но-шпа в дозе 1 мг/кг внутрь;
- при выраженной дыхательной недостаточности;
- 2% раствор папаверина детям до 1 года Ч 0,1-0,2 мл, старше 1 года Ч - при выраженной недостаточности кровообращения;
0,1-0,2 мл/год жизни или раствор в дозе 0,1 мл/год жиз - при коме III любой этиологии и др.
ни, или 1% раствор дибазола в дозе ОД мл/год жизни;
4. Эпилептические:
- можно также использовать 0,25% раствор дроперидола в дозе - идиопатическая эпилепсия.
мг/кг) в/м.
5. Структурные:
При гипертермическом синдроме температура тела контролиру на фоне различных органических изменений в ЦНС (опухоли, ется каждые 30-60 мин. После понижения температуры тела до травмы, аномалии развития и др.).
37,5С лечебные гипотермические мероприятия прекращаются, так В разделе рассматриваются особенности оказания экстренной по как в дальнейшем она может понижаться без дополнительных вме мощи при наиболее частых у детей судорожных состояниях: эпилеп шательств.
тическом приступе, фебрильных судорогах, аффективно-респиратор Дети с гипертермическим синдромом, а также с некупирующейся ных и гипокальциемических судорогах.
белой лихорадкой после оказания неотложной помощи должны быть госпитализированы. Выбор отделения стационара и этиотропной тера Эпилептический приступ пии определяется характером и тяжестью основного патологического процесса, вызвавшего лихорадку.
Эпилепсия Ч хроническое прогрессирующее заболевание, про являющееся повторными пароксизмальными расстройствами ч а н и е (*): Применение ацетилсалициловой кислоты (аспирина) и метами- сознания и судорогами, а также нарастающими эмоционально зола (анальгина) в педиатрической практике должно быть ограничено. Ацетилсали психическими изменениями.
циловая кислота может вызвать развитие синдрома Рея, летальность при котором превышает 50%, метамизол - анафилактический шок и агранулоцитоз со смертель ным исходом. Протокол № 2 от 25.03.1999 г. заседания Президиума Фармакологи- Клиническая диагностика ческого государственного комитета РФ: внесено дополнение в инструкцию по приме Основными клиническими формами являются: большой судорож нению ацетилсалициловой кислоты раздел противопоказания - острые вирусные ный припадок и малые эпилептические приступы. Большой судо инфекции у детей до 15 лет. Протокол 12 от 26.10.2000 г. заседания Президиума Фармакологического государственного комитета РФ: постановили производить от рожный припадок включает продром, тоническую и клоническую пуск лекарственных препаратов, содержащих метамизол, детям до 18 лет только по фазы, постприступный период.
рецептам;
рекомендовать прием препаратов, содержащих метамизол, не более 3 дней.
3- 34 Неотложная помощь при основных патологических синдромах и заболеваниях у детей Судорожный синдром - различные клинические симптомы, проявляющиеся 5. Ввести 25% раствор сульфата магния из расчета 1,0 мл/год за несколько часов или дней до возникновения припадков: двига жизни, а детям до года - 0,2 мл/кг в/м или раствор лазикса тельное беспокойство, лабильное настроение, повышенная раздра 0,1-0,2 мл/кг (1-2 мг/кг) в/в или в/м.
жительность, нарушения сна.
6. При отсутствии эффекта ввести 20% раствор оксибутирата натрия Приступ классически начинается у ребенка с крика (начальный крик), (ГОМК) 0,5 мл/кг (100 мг/кг) на 10% растворе глюкозы в/в мед вслед за которым наблюдается потеря сознания (нередко до комы) и су ленно (!) во избежание остановки дыхания.
дороги. Тоническая фаза судорог длится 10-20 сек и характеризуется Госпитализация после оказания неотложной помощи в стационар, тоническим напряжением мышц лица, разгибателей конечностей, мышц имеющий неврологическое отделение, при эпилептическом статусе туловища, челюсти при этом плотно сжаты, глазные яблоки отклоня в реанимационное отделение. В дальнейшем необходим подбор или ются вверх и в сторону. Цвет лица в начале бледный, позднее стано коррекция базисной терапии эпилепсии.
вится красновато-цианотичным. Зрачки широкие, не реагируют на свет.
Дыхание отсутствует. Клоническая фаза длится от 30 сек до несколь судорог ких минут и проявляется короткими флексорными сокращениями раз личных мышечных групп туловища. В обеих фазах судорожного синд Фебрильные судороги Ч судороги, возникающие при повышении рома может возникнуть прикусывание языка и губ.
температуры тела свыше во время инфекционного заболе В дальнейшем судороги постепенно урежаются, мышцы расслаб вания (острые респираторные заболевания, грипп, отит, пнев ляются, дыхание восстанавливается, больной в сопоре, неподвижен, мония и др.).
рефлексы угнетены, нередко непроизвольное отхождение мочи и кала.
Через 15-30 мин наступает сон или ребенок приходит в сознание, Наблюдаются, как правило, у детей в возрасте до 5 лет, пик забо полностью амнезируя припадок.
левания приходится на первый год жизни. Чаще всего к их возник Эпилептический статус - состояние, при котором наблюдаются новению предрасполагает перинатальное поражение непрерывные повторные припадки, и в период между приступами не наступает полного восстановления сознания. Всегда представля Клиническая диагностика ет ургентное состояние и характеризуется нарастанием глубины нару Характерные признаки фебрильных судорог:
шенного сознания с формированием отека головного мозга и появлени - обычно судороги наблюдаются на высоте температуры и прекра ем расстройств дыхания и гемодинамики. Развитие эпилептического статуса провоцирует прекращение или нерегулярность противосудо- щаются вместе с ее падением, продолжаются недлительно - от рожного лечения, резкое снижение дозировок противоэпилептических нескольких секунд до нескольких минут;
препаратов, а также сопутствующие заболевания, особенно острые - характерны генерализованные тонико-клонические припадки, инфекции, интоксикации, черепно-мозговые травмы и др.
сопровождающиеся утратой сознания, реже развиваются одно сторонние и парциальные, отсутствуют очаговые неврологичес Неотложная помощь:
кие нарушения;
1. Уложить больного на плоскую поверхность (на пол) и подло - противосудорожные препараты требуются редко, хороший эф жить под голову подушку или валик;
голову повернуть набок и обес фект оказывают антипиретики.
печить доступ свежего воздуха.
Дифференциальный диагноз фебрильных судорог у детей прово 2. Восстановить проходимость дыхательных путей: очистить ро дится, в первую очередь, с судорожным синдромом при менингите товую полость и глотку от слизи, вставить роторасширитель или и менингоэнцефалите, для которого характерны анамнез, типичный шпатель, обернутый мягкой тканью, чтобы предотвратить прику для ОРВИ или другого инфекционного заболевания, и следующие сывание языка, губ и повреждение зубов.
3. Если судороги продолжаются более 3-5 мин, ввести 0,5% ра- клинические проявления:
створ седуксена (реланиума) в дозе 0,05 мл/кг (0,3 мг/кг) в/м или - менингеальные симптомы - Кернига, Брудзинского, Гийена, в мышцы дна полости рта.
Лессажа, симптом треножника, ригидность затылочных мышц;
4. При возобновлении судорог и эпилептическом статусе обеспе гиперестезия - повышенная чувствительность к громкой речи, чить доступ к вене и ввести 0,5% раствор седуксена в дозе мл/кг свету, прикосновениям, особенно к инъекциям;
(0,3 мг/кг).
3*- 36 Неотложная помощь при основных патологических синдромах и заболеваниях у детей Судорожный синдром Ч выявление в ранние сроки очаговой симптоматики (может от Неотложная помощь:
сутствовать при менингитах): локальные судороги, парезы, па Создать вокруг ребенка спокойную обстановку.
раличи, расстройства чувствительности, симптомы поражения 2. Принять меры для рефлекторного восстановления дыхания:
черепно-мозговых нервов (отвисание угла рта, сглаженность - похлопать по щекам;
носогубной складки, косоглазие, потеря слуха, зрения) и др.;
постепенное развитие комы. обрызгать лицо холодной водой;
дать подышать парами раствора аммиака (тампон, смоченный При менингоэнцефалите пик судорожного приступа, как правило, нашатырным спиртом) с расстояния 10 см.
не связан с гипертермией, часто требуются повторные введения про Госпитализация обычно не требуется, рекомендуется консульта тивосудорожных препаратов.
ция невропатолога и назначение препаратов, улучшающих обмен Неотложная помощь:
в нервной системе, оказывающих седативное действие.
1. Уложить больного, голову повернуть набок, обеспечить доступ свежего воздуха;
восстановить дыхание: очистить ротовую полость Гипокальциемические судороги и глотку 2. Проводить одновременно противосудорожную и антипирети Гипокальциемические судороги (тетанические судороги, спазмо ческую терапию:
филия) Ч обусловлены снижением концентрации ионизирован ввести 0,5% раствор седуксена в дозе 0,05 мл/кг (0,3 мг/кг) в/м ного кальция в крови.
или в мышцы дна полости рта;
Чаще встречаются у детей в возрасте от 6 месяцев до 1,5 лет при при отсутствии эффекта через 15-20 мин введение седуксена рахите (обычно весной), а также при гипофункции паращитовидных повторить;
желез, при соматических заболеваниях, сопровождающихся длитель Ч при возобновлении судорог назначить 20% раствор оксибутира ной диареей и рвотой, и др.
та натрия в дозе 0,25-0,5 мл/кг (50-100 мг/кг) в/м или в/в медленно на 10% растворе глюкозы;
Клиническая диагностика Ч жаропонижающая терапия (см. раздел Лихорадка).
Выделяют явную и скрытую формы спазмофилии. Приступ явной Госпитализация ребенка с фебрильными судорогами, развивши формы спазмофилии начинается с тонического напряжения мими мися на фоне инфекционного заболевания, в инфекционное отделе ческой мускулатуры лица (спазм взора вверх или в сторону, ры ние. После приступа фебрильных судорог ребенку назначают фено бий рот), нередко с болезненным карпопедальным спазмом (кисть барбитал 1-2 мг/кг в сутки внутрь длительностью на 1-3 месяца.
в виде руки акушера, стопа и пальцы - в положении сгибания), ларингоспазмом (звучный вдох, напоминающий петушиный крик).
Аффективно-респираторные судороги Вслед за этими локальными тоническими проявлениями в тяжелых случаях могут развиваться генерализованные тонические судороги Аффективно-респираторные судороги Ч приступы апноетических с утратой сознания до нескольких минут. Судороги могут повторяться судорог, возникающих при плаче ребенка. по типу эпилептического статуса. Судороги прекращаются с норма лизацией ионного состава.
Характерны для детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет с повышен Скрытую спазмофилию можно выявить при помощи специальных ной нервно-рефлекторной возбудимостью.
феноменов:
Симптом Хвостека - молниеносное сокращение мимической мус Клиническая диагностика кулатуры на соответствующей стороне, преимущественно в области Аффективно-респираторные судороги обычно провоцируются ис рта, носа, нижнего, а иногда и верхнего века, при поколачивании пугом, гневом, сильной болью, радостью, насильственным кормле молоточком по щеке в области fossa caninae (между скуловой дугой нием ребенка. Во время плача или крика наступает задержка дыха и углом рта).
ния на вдохе, развивается цианоз кожных покровов и слизистой рта.
Симптом Труссо Ч судорога кисти (в виде руки акушера), возни Вследствие развивающейся гипоксии возможна кратковременная кающая при сдавливании нервно-сосудистого пучка в области плеча утрата сознания, тонические или клонико-тонические судороги.
(при наложении эластичного жгута, манжетки от отложная помощь при основных патологических синдромах и заболеваниях у детей I Судорожный синдром 38 Симптом Люста - непроизвольное тыльное сгибание стопы с одно- Клиническая диагностика временным отведением и ротацией ноги кнаружи при поколачива Характерные клинические проявления:
нии молоточком по малоберцовому нерву (ниже головки малоберцо - увеличение размеров головы, преимущественно лобно-затылоч вой ной области, с преобладанием мозгового черепа над лицевым;
Симптом Маслова - кратковременная остановка дыхания на вдохе - расхождение швов, увеличение размеров, выбухание и напря (у здоровых детей происходит учащение и углубление дыхания) при жение родничков;
небольшом покалывании кожи ребенка.
- резонирующий звук при перкуссии черепа, звук треснувшего Неотложная помощь:
горшка;
- усиление рисунка кожных вен головы;
1. При легких формах судорожных приступов назначить внутрь - пронзительный мозговой крик;
5-10% раствор кальция хлорида или глюконата из расчета - глазная симптоматика в форме положительного симптома Гре г/кг в сут.
фе (появление полоски склеры над радужкой), заходящего солн 2. При тяжелых приступах ввести парентерально:
ца (при опускании глазных яблок книзу появляется полоска скле - 10% раствор кальция глюконата в дозе 0,2 мл/кг (20 мг/кг) в/в ры над радужкой), экзофтальм, нистагм, косоглазие;
медленно после предварительного разведения его раствором 5% глюкозы в 2 раза;
- эмоционально-двигательное беспокойство, вздрагивание, тремор, Ч при продолжающихся судорогах 25% раствор магния суль- мышечная дистония, повышение сухожильных рефлексов;
фата 0,2 мл/кг в/м или 0,5% раствор седуксена 0,05 мл/кг - вегетативная дисфункция, нарушение терморегуляции;
(0,3 мг/кг) в/м.
- срыгивания фонтаном, рвота;
Госпитализация после купирования судорог при необходимости - появление отека или застойных дисков зрительных нервов в соматическое отделение. В постприступном периоде необходимо при исследовании глазного дна, в ряде случаев с явлением вто продолжить прием препаратов кальция внутрь в сочетании с цит ричной атрофии и снижением зрения;
ратной смесью (лимонная кислота и натрия цитрат в соотношении - увеличение размеров желудочков мозга (вентрикуломегалия) или 2:1 в виде 10% раствора по 5 мл 3 раза в сутки).
расширение субарахноидальных пространств (наружная гидро Гипертензионно-гидроцефальныи синдром цефалия) при исследовании методом нейросонографии, компью терной томографии, магнитно-резонансной томографии мозга;
синдром обозначает повышение - повышение ликворного давления при исследовании методом люм внутричерепного давления и расширение пространств.
бальной пункции;
В определении этого синдрома заложены косвенные клинические - увеличение размеров III желудочка (более 5 мм), боковых желу данные повышения ликворного давления (поскольку в настоящее дочков, дополнительные сигналы и увеличение амплитуды пуль время нет ни одного метода исследования, кроме прямого пункци саций при исследовании методом ЭХО-энцефалографии.
онного, позволяющего определить уровень внутричерепного дав Если у ребенка нормальная окружность черепа, нет изменений ления) и морфологическая сущность состояния: наличие увеличе при проведении компьютерной томографии, но есть клинические ния желудочков, содержащих избыточное количество жидкости.
проявления и отек зрительного нерва на глазном дне, то это состо яние обозначается термином гипертензионный синдром. Если при Гипертензионно-гидроцефальный синдром является наиболее час нейросонографии и компьютерной томографии мозга выявляется тым синдромальным диагнозом у детей первого года жизни. Наибо расширение желудочковой системы (вентрикуломегалия), но нет лее значимы в этиологическом плане:
клинических проявлений синдрома повышения внутричерепного дав - неблагоприятное течение беременности и родов;
ления, то это состояние обозначается термином син - гипоксически-ишемическое повреждение мозга;
дром. Окружность черепа при этом может быть не только не увеличе - внутричерепные кровоизлияния;
на, но и уменьшена вследствие атрофии головного мозга. Такая гидро - внутриутробные инфекции;
расценивается как нормотензивная (пассивная) и не требует - мальформации головного мозга.
лечения. Если увеличение ликворных пространств Судорожный синдром Неотложная помощь при основных патологических синдромах и заболеваниях у 40 Клиническая диагностика сопровождается клиническими проявлениями повышения внутри черепного давления, то такая гидроцефалия расценивается как ак Характерные клинические проявления отека мозга:
тивная и требует дегидратационного или оперативного лечения (вен общее беспокойство, мозговой крик, рвота, мышечные подер трикуло-перитонеальное шунтирование).
гивания, вздрагивания, которые переходят в судороги, чаще тонического или тонико-клонического характера;
Неотложная помощь:
- нарушение сознания от оглушенности до сопора и комы, иногда 1. Приподнять голову под углом 30.
психомоторное возбуждение, бред, 2. Дегидратационная терапия с применением:
- менингизм с наличием положительных симптомов ригидности 1% раствор лазикса в/м в дозе 0,1 мл/кг в сутки;
затылочных мышц, Кернига, Брудзинского, гиперестезия к све Ч глицерин 0,5-1 г/кг внутрь с фруктовым соком;
ту, звукам, тактильным воздействиям;
Ч 25% раствор магния сульфата в/м в дозе 0,2 мл/кг;
- гипертермия неуправляемая, чаще до 38-40С, связанная с на Ч диакарб внутрь в дозе 40-60 мг/кг в сутки в 2-3 приема.
рушением центральной терморегуляции;
Дегидратирующие препараты обязательно сочетают с препарата - гемодинамические расстройства: сначала повышение, а затем ми калия (3% калия хлорид, панангин, аспаркам). Легкий дегидра понижение артериального давления, коллапс, брадикардия, тирующий эффект дают микстура магнезии с цитралью по 1 чайной нарушение дыхания;
ложке 3 раза в день или эуфиллин по 0,003-0,005 г 1-2 раза в сутки.
- застойные диски зрительных нервов на глазном дне (границы Госпитализация при декомпенсации в неврологическое отделение.
стушеваны, диск грибовидно выпячивается в стекловидное тело, могут быть кровоизлияния по краю диска);
Отек мозга при компьютерной томографии или магнитно-резонансной то мографии - снижение плотности мозгового вещества, чаще Отек головного мозга Ч наиболее тяжелый синдром неспеци в перивентрикулярной зоне.
фического поражения мозга, клинически характеризующийся на Исходом отека головного мозга являются:
рушением сознания и судорожными приступами. Под отеком 1. Полное выздоровление.
понимают избыточное скопление жидкости в межклеточном 2. Постгипоксическая энцефалопатия с нарушением высших кор пространстве. Увеличение объема внутриклеточной жидкости ковых функций, легким интеллектуально-мнестическим церебраль называют набуханием головного мозга. Термины отек и на ным дефектом.
бухание можно считать однозначными, потому что патогене 3. Декортикационный синдром - исчезновение приобретенных тические механизмы этих состояний в основном едины.
двигательных, речевых, психических навыков. Появление угас ших симптомов орального автоматизма (сосательного, хвататель Характерные особенности отека мозга: отсутствие этиологичес ного), умственная отсталость.
кой специфичности, широкий диапазон клинических проявлений, 4. Децеребрационный синдром Ч стойкая децеребрационная ри исход без очагового дефекта. По патогенезу выделяют вазогенный, гидность мышц (разгибательная установка конечностей, запроки цитотоксический, осмотический и гидростатический отек мозга.
нутая голова), косоглазие, патологические рефлексы и рефлексы Отек мозга может возникнуть при:
орального автоматизма. Грубый умственный дефект.
Ч общих инфекциях;
5. Летальный исход.
токсических и гипоксических состояниях;
Неотложная помощь:
острых нейроинфекциях;
1. Поднять голову под углом 30, санация верхних дыхательных Ч черепно-мозговых травмах;
путей, интубация и ИВЛ, оксигенация, катетером спустить мочу Ч эпилептическом статусе;
с последующим контролем диуреза.
нарушениях мозгового кровообращения;
2. Противоотечная и дегидратационная терапия:
опухолях головного мозга;
- дексаметазон в дозе 0,5-2 мг/кг каждые 4 часа в/м или в/в или Ч соматических заболеваниях.
гидрокортизон 20 мг/кг веса (или преднизолон 5 мг/кг);
Неотложная помощь при основных патологических синдромах и заболеваниях у детей 42 Острые аллергические реакции - маннитол (1 флакон г сухого вещества) в дозе Острые аллергические реакции 0,5-1 г/кг массы в/в капельно в 15% растворе;
начальная доза должна составлять около половины суточной. Первая треть Анафилактический шок дозы вводится струйно медленно или капельно быстро (100 ка пель в мин), в дальнейшем скорость введения замедляется до Анафилактический шок - остро развивающийся, угрожающий 30-40 капель в мин. Через 2 часа после введения маннитола жизни патологический процесс, обусловленный аллергической ре следует ввести лазикс, поскольку возникает феномен лотдачи.
акцией немедленного типа при введении в организм аллергена, Кроме маннитола можно использовать глицерин внутрь в дозе характеризующийся тяжелыми нарушениями кровообращения, 0,5-1,5 г/кг в 10% растворе через зонд 3 раза в день;
дыхания, деятельности альбумин в 20% растворе в/в капельно;
Чаще развивается в ответ на парентеральное введение лекарствен - 1% раствор лазикса в дозе 0,2 мл/кг (2 мг/кг) в/в струйно ных препаратов (пенициллин, сульфаниламиды, рентгеноконтрастные в 2-4 приема.
вещества, сыворотки, вакцины, белковые препараты и др.), а также 3. Противосудорожная терапия: 0,5% раствор седуксена в дозе при проведении провокационных проб с пыльцевыми и реже с пище 0,05-0,1 мл/кг (0,3-0,5 мл/кг) в/м или в/в на 10% глюкозе. При выми аллергенами, при укусах насекомых. Характеризуется быстро неэффективности - барбитуровый или ингаляционный наркоз.
той развития - через несколько секунд или минут после контакта 4. С целью купирования злокачественной гипертермии:
с причинным аллергеном.
краниоцеребральная гипотермия (холод на голову);
Клиническая диагностика - 20% раствор ГОМК в дозе 0,25-0,35 мл/кг (50-80 мг/кг) в сутки в/в струйно медленно на 10% глюкозе.
Выделяют два варианта молниеносного течения анафилактическо 5. С целью нормализации микроциркуляции, церебральной и си го шока в зависимости от ведущего клинического синдрома: острой стемной гемодинамики введение растворов реополиглюкина, эуфил дыхательной недостаточности и острой сосудистой недостаточности.
лина, трентала, инстенона, актовегина в возрастных дозировках.
При анафилактическом шоке с ведущим синдромом дыхательной 6. С целью улучшения метаболизма мозга парентеральное назна недостаточности у ребенка внезапно появляется и нарастает слабость, чение витаминов группы В, аскорбиновой кислоты в возрастных до чувство сдавления в груди с ощущением нехватки воздуха, мучи зировках, АТФ по 1,0 мл 1-2 раза в сутки в/м, кокарбоксилазы тельный кашель, пульсирующая головная боль, боль в области серд 25-100 мг в сутки в/в или в/м, ноотропов (20% раствор пирацетама ца, страх. Отмечается резкая бледность кожи с цианозом, пена у рта, по 50-100 мг/кг в сутки в/в капельно). затрудненное свистящее дыхание с сухими хрипами на выдохе. Мо жет развиться ангионевротический отек лица и других частей тела.
7. Коррекция электролитного гомеостаза под контролем ионограм В последующем при явлениях прогрессирования дыхательной недо мы сыворотки крови.
статочности и присоединения симптомов острой надпочечниковой Госпитализация в отделение реанимации.
недостаточности может наступить летальный исход.
Анафилактический шок с развитием острой сосудистой недоста точности также характеризуется внезапным началом с появлением слабости, шума в ушах, проливного пота. Отмечаются нарастающая бледность кожи, акроцианоз, прогрессирующее падение АД, ните видный пульс, тоны сердца резко ослаблены. Через несколько ми нут возможна потеря сознания, судороги. Летальный исход насту пает при нарастании явлений сердечно-сосудистой недостаточности.
Реже анафилактический шок протекает с постепенным развитием клинической симптоматики.
Комплекс лечебных мероприятий должен быть абсолютно неотлож ным и проводиться в четкой последовательности. Вначале лечения целесообразно все противошоковые препараты ввести внутримышеч но, при неэффективности терапии - пунктировать вену.
Острые аллергические реакции Неотложная помощь при основных патологических синдромах и заболеваниях у детей В дальнейшем при отсутствии стабилизации гемодинамики по Неотложная помощь:
вторно вводится коллоидный раствор (реополиглюкин или поли 1. Уложить больного в положение с приподнятым ножным кон глюкин) в дозе 10 мл/кг. Объем и скорость инфузионной терапии цом, повернуть его голову набок, выдвинуть нижнюю челюсть для определяется величиной АД, ЦВД и состоянием больного.
предупреждения западения языка, асфиксии и предотвращения ас 7. Если АД остается низким, вводить внутри пирации рвотными массами. Обеспечить поступление свежего воз венно через каждые 10-15 мин до улучшения состояния:
духа или ингалировать кислород.
- 0,1% раствор адреналина 0,05-0,1 мл/год жизни (суммарная 2. Необходимо прекратить дальнейшее поступление аллергена в ор доза до 5 мг) или ганизм:
- 0,2% раствор норадреналина 0,1 жизни (не более 1,0 мл) а) при парентеральном введении аллергена:
- обколоть крестообразно место инъекции (ужаления) 0,1% ра створом адреналина 0,1 мл/год жизни в 5,0 мл изотонического - 1% раствор мезатона 0,1 мл/год жизни (не более 1,0 мл).
раствора натрия хлорида и приложить к нему лед;
8. При отсутствии эффекта в/в титрованное введение допамина в наложить жгут (если позволяет локализация) проксимальнее места дозе 8-10 мкг/кг в мин под контролем АД и введения аллергена на 30 мин, не сдавливая артерии;
9. При бронхоспазме и других расстройствах дыхания:
- если аллергическая реакция вызвана введением пенициллина, проводить ввести 1 млн ЕД пенициллиназы в 2,0 мл изотонического ра - ввести 2,4% раствор эуфиллина 0,5-1,0 мл/год жизни (не более створа натрия хлорида в/м;
10,0 мл) в/в струйно на 20 мл изотонического раствора натрия б) при закапывании аллергенного медикамента носовые ходы и конъ- хлорида;
юнктивальный мешок необходимо промыть проточной водой;
- удалять накопившийся секрет из трахеи и ротовой полости;
в) при пероральном приеме аллергена промыть больному желу при появлении стридорозного дыхания и отсутствии эффекта док, если позволяет его состояние.
от комплексной терапии необходима немедленная интубация, 3. Немедленно ввести внутримышечно:
а в некоторых случаях по жизненным показаниям Ч конико - 0,1% раствор адреналина в дозе 0,05-0,1 мл/год жизни (не более томия.
1,0 мл) и 10. При необходимости - проведение комплекса сердечно-легоч 3% раствор преднизолона в дозе 5 мг/кг в мышцы дна полости ной реанимации.
рта;
Госпитализация в реанимационное отделение после проведения - антигистаминные препараты: 1% раствор димедрола 0,05 мл/кг комплекса неотложных лечебных мероприятий.
(не более 0,5 мл - детям до года и 1,0 мл - старше года) или Профилактика анафилактического шока:
2% раствор супрастина 0,1-0,15 мл/год жизни.
Применение пипольфена противопоказано в связи с его выражен - точно собранный аллергоанамнез личный и семейный;
ным гипотензивным эффектом!
- у больных с аллергическим анамнезом на сигнальном листе ис Обязателен контроль за состоянием пульса, дыхания и АД!
тории болезни ставят штамп лаллергия и перечисляют лекар 4. После завершения первоначальных мероприятий обеспечить до ственные препараты, вызывающие аллергию;
ступ к вене и ввести внутривенно струйно 0,1% раствор адреналина после инъекций антибиотиков необходимо наблюдать больного в дозе 0,05-0,1 мл/год жизни в 10,0 мл изотонического раствора в течение 10-20 мин;
натрия хлорида.
- медперсонал процедурных, хирургических кабинетов, медпунк 5. Ввести внутривенно глюкокортикостероиды:
тов должен быть специально подготовлен для оказания неотлож - 3% раствор преднизолона 2-4 мг/кг (в 1 мл 30 мг) или ной медицинской помощи при лекарственном анафилактическом гидрокортизон 4-8 мг/кг (в 1 мл суспензии - 25 мг) или шоке и лечении подобных состояний.
- 0,4% раствор дексаметазона 0,3-0,6 мг/кг (в 1 мл - 4 мг).
Во всех процедурных, хирургических и прочих кабинетах, в мед 6. Начать проведение в/в инфузионной терапии 0,9% раствором пунктах необходимо иметь набор медикаментов для оказания неотлож натрия хлорида или раствором Рингера из расчета 20 мл/кг в тече ной помощи при анафилактическом шоке.
ние 20-30 мин.
Острые аллергические реакции 46 Неотложная помощь при основных патологических синдромах и заболеваниях детей элементов крапивницы от бледно-розового до красного. Высыпания Отек Квинке локализуются на любых участках тела и слизистых оболочках, чаще на животе, спине, груди, бедрах. Могут быть общие симптомы: лихо Отек Квинке Ч аллергическая реакция немедленного типа, про радка, возбуждение, артралгии, коллапс.
являющаяся ангионевротическим отеком с распространением на кожу, подкожную клетчатку, слизистые оболочки.
Неотложная помощь:
1. Немедленно прекратить поступление аллергена.
Клиническая диагностика 2. Назначить препараты внутрь (кларитин, кес Отек Квинке возникает чаще на лекарственный или пищевой ан тин, зиртек, телфаст) или в/м (см. отек Квинке).
тигены, укусы насекомых, в некоторых случаях непосредственная 3. При распространенной или гигантской крапивнице с лихорад причина может быть не ясна. Характерно внезапное появление ог кой ввести 3% раствор преднизолона 1-2 мг/кг в/м или в/в.
раниченного отека в местах с рыхлой подкожной клетчаткой, чаще 4. Провести энтеросорбцию активированным углем в дозе 1 г/кг в сут.
в области губ, ушных раковин, шеи, кистей, стоп. Отек нередко мо Госпитализация в соматическое отделение показана при отсутствии жет достигать значительных размеров и деформировать участок по эффекта от проводимой терапии. Также подлежат госпитализации ражения. Непосредственная опасность этой реакции заключается больные, которым на догоспитальном этапе в связи с тяжестью в частом развитии механической асфиксии из-за отека верхних состояния вводился преднизолон.
дыхательных путей. При отеке гортани у ребенка отмечается лаю щий кашель, осиплость голоса, затруднение вдоха и, возможно, вы Синдром Лайелла доха за счет присоединяющегося бронхоспазма. Если отекает язык, затрудняется речь, нарушаются процессы жевания и глотания.
Синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз) Ч наи более тяжелый вариант аллергического буллезного дерматита.
Неотложная помощь:
1. Немедленно прекратить поступление аллергена.
Клиническая диагностика 2. Ввести антигистаминные препараты в/м или в/в:
Причиной синдрома Лайелла чаще всего является реакция на ле - 2,5% раствор пипольфена 0,1-0,15 мл/год жизни или карственные препараты - антибиотики, сульфаниламиды, салици - 2% раствор супрастина 0,1-0,15 мл/год жизни.
латы и др. Характерно прогрессивно ухудшающееся состояние ре 3. Ввести 3% раствор преднизолона в дозе 1-2 мг/кг в/м или в/в.
бенка. Выражены симптомы интоксикации, высокая лихорадка. Кож 4. По показаниям при нарастающем отеке гортани с обтурацион ная сыпь вначале по типу коревой или скарлатинозной с еди ной дыхательной недостаточностью проведение интубации или тра ничными буллезными элементами. Через несколько часов на месте хеостомии.
сыпи и на неизмененной ранее коже возникают большие плоские Госпитализация в соматическое отделение.
пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым. Они быстро вскрываются с появлением обширных эрозий ярко-красного Крапивница цвета. Характерен положительный симптом Никольского: при лег ком здоровой кожи происходит десквамация эпидермиса и Крапивница Ч аллергическая реакция немедленного типа, ха обнажение мокнущей поверхности. Могут присоединяться токсико рактеризующаяся быстрым появлением уртикарных высыпаний аллергические поражения сердца, печени, органов брюшной полости, на коже и реже на слизистых оболочках.
почек. При отсутствии своевременной квалифицированной помощи велика вероятность летального исхода.
Клиническая диагностика Неотложная помощь:
Причины возникновения крапивницы те же, что и при отеке Квин 1. Немедленно прекратить поступление аллергена.
ке. У ребенка появляются ощущение жара, кожный зуд, изменения 2. Ввести 3% раствор преднизолона в дозе 5 мг/кг в/м или в/в.
кожи, как после ожога крапивой. Элементы крапивницы - вол дыри и папулы - могут иметь разнообразную форму и величину, 3. Ввести антигистаминные препараты в/м: 2,5% раствор пиполь нередко с их слиянием и образованием гигантских элементов. Цвет фена или 2% раствор супрастина в дозе 0,1-0,15 мл/год жизни.
Острые нарушения кровообращения 48 Неотложная помощь при основных патологических синдромах и заболеваниях у детей судорогами. Восстановление сознания происходит быстро в гори При гипертермии не вводить жаропонижающие средства, что мо зонтальном положении. В постсинкопальном периоде дети отмечают жет привести к дополнительной аллергизации (!).
слабость, головную боль, сохраняется бледность, артериальная гипо Экстренная госпитализация в реанимационное отделение;
во время тония.
оказания первой помощи и транспортировки принять меры по про Таким образом, основные признаки обморочного состояния: внезап филактике инфицирования эрозированных участков кожи.
ность развития;
кратковременность (от нескольких секунд до 3-5 мин);
обратимость: быстрое и полное восстановление сознания - ребенок ори Острые нарушения кровообращения ентируется в окружающем, помнит обстоятельства, предшествующие потере сознания.
Обморок Чаще обморокам подвержены дети с вегето-сосудистой дистонией в препубертатном и пубертатном возрасте. Наиболее распространен Обморок состояние) Ч внезапная кратковремен ными являются ортостатические и синокаротидные син ная потеря сознания с утратой мышечного тонуса вследствие копе. Вазовагальные синкопе проявляются при типичных провоциру преходящих нарушений мозгового кровообращения.
ющих ситуациях (боль, страх перед манипуляциями, вид крови, дли тельное пребывание в душном помещении и др.);
в основе лежит уси Наиболее частые причины обмороков у детей:
ление активности парасимпатического отдела вегетативной нервной 1. Синкопе вследствие нарушения нервной регуляции сосудов: ва системы с резким падением периферического тонуса сосудов. Ортоста зовагальные, ортостатические, синокаротидные, рефлекторные, си тические синкопе развиваются при переходе из горизонтального поло туационные, при гипервентиляционном синдроме.
жения в вертикальное у детей с недостаточными компенсаторными 2. Кардиогенные синкопе при:
механизмами регуляции сосудистого тонуса. Синокаротидные синко - брадиаритмиях (атриовентрикулярная блокада П-Ш степени с п пе провоцируются резкими поворотами и наклонами головы, сжатием риступами Морганьи-Эдамса-Стокса, синдром слабости синусо в области шеи;
в основе - повышенная чувствительность каротидных вого узла);
синусов и рефлекторное урежение ЧСС и/или - тахиаритмиях (пароксизмальная тахикардия, в том числе при В каждом конкретном случае требуется исключение других при синдроме удлиненного интервала QT, мерцательная аритмия);
чин внезапной потери сознания. Глубокие обморочные приступы, - механическом препятствии кровотоку на уровне сердца или круп сопровождаемые судорогами, необходимо отличать от эпилепсии, ных сосудов (стеноз аорты, гипертрофический субаортальный сте для которой характерны потеря сознания, гиперсаливация, непро ноз, недостаточность аортальных клапанов и др.).
извольные мочеиспускание и/или дефекация, амнезия обстоятельств 3. Гипогликемические синкопе.
пароксизма. Изменения ЧСС, АД, пульса не характерны.
4. Цереброваскулярные и др.
Для таких сердечно-сосудистых заболеваний, как стеноз аорты, гипертрофическая кардиомиопатия, особенно характерно возникно Клиническая диагностика вение обмороков во время физической нагрузки. В случае аритмо Обмороку может предшествовать пресинкопальное состояние (ли генных причин синкопе у больного могут отмечаться перебои сер потимия): чувство дискомфорта, тошнота, зевота, потливость, сла дечного ритма. Для исключения кардиального генеза обморока не бость в ногах, потемнение в глазах, мелькание мушек перед гла обходимо во всех случаях контролировать частоту пульса и, по воз зами, нарастающее головокружение, шум или звон в ушах, онеме можности, экстренно записать ЭКГ.
ние конечностей. Если ребенок успевает сесть или лечь, то приступ О состоянии гипогликемии следует подумать в том случае, если не развивается полностью, а ограничивается состоянием оглушен приступу предшествовал большой перерыв в приеме пищи (на ности, зевотой, тошнотой.
пример, в утренние часы) или приступ развился у ребенка после Синкопальное состояние характеризуется потерей сознания - ре интенсивной физической или эмоциональной нагрузки. В пост бенок не вступает в контакт. Резко снижен мышечный тонус, лицо синкопальном периоде обращает внимание длительно сохраняюща бледное, зрачки расширены, пульс слабого наполнения, АД сниже яся сонливость, мышечная слабость, головная боль. Диагноз под но, тоны сердца приглушены, частота и ритм сердечных сокращений тверждается при обнаружении сниженного уровня сахара в крови могут быть различны, дыхание поверхностное. Глубокий обморок менее 3,3 ммоль/л или терапией ex juvantibus.
может (редко) сопровождаться кратковременными тоническими 4- Неотложная помощь при основных патологических синдромах и заболеваниях у детей нарушения кровообращения Неотложная помощь: ний условно выделяют три фазы (варианта) коллапса: симпатотони ческий, ваготонический и паралитический.
1. Уложить ребенка горизонтально, приподняв ножной конец Симпатотонический коллапс обусловлен нарушением перифери на 40-50. Расстегнуть воротничок, ослабить пояс и другие детали ческого кровообращения вследствие спазма артериол и централизации одежды, оказывающие давление на тело. Обеспечить доступ свежего кровообращения, компенсаторного выброса катехоламинов. Для него воздуха.
характерны: возбуждение ребенка, повышенный мышечный тонус, блед 2. Использовать рефлекторные воздействия:
ность и мраморность кожных покровов, похолодание кистей и стоп, - обрызгать лицо водой или похлопать по щекам влажным поло тахикардия, АД нормальное или повышенное. Однако эти симптомы тенцем;
кратковременны, и коллапс чаще диагностируется в следующих фазах.
- дать вдохнуть пары нашатырного спирта.
При ваготоническом коллапсе отмечается значительное расшире При выходе из этого состояния дать выпить горячий сладкий чай.
ние артериол и артерио-венозных анастомозов, что сопровождается 3. При затянувшемся обмороке назначить:
депонированием крови в капиллярном русле. Клинически характер ны: заторможенность, адинамия, снижение мышечного тонуса, вы 10% раствор кофеина-бензоата натрия 0,1 мл/год жизни п/к или раженная бледность кожи с мраморностью, серо-цианотичным ко раствор кордиамина мл/год жизни п/к.
лоритом, выраженный акроцианоз, резкое падение АД, пульс слабо 4. При выраженной артериальной гипотензии ввести 1% раствор го наполнения, нередко брадикардия, шумное и учащенное дыхание мезатона 0,1 мл/год жизни в/в струйно.
типа Куссмауля, олигурия.
5. При гипогликемическом состоянии ввести 20-40% раствор глю Паралитический коллапс обусловлен пассивным расширением ка козы 2 мл/кг в/в струйно.
пилляров вследствие истощения механизмов регуляции кровообра 6. При выраженной брадикардии и приступе Морганьи-Эдамса-Сто щения. Для этого состояния характерны: отсутствие сознания с уг кса провести первичные реанимационные мероприятия: непрямой мас нетением кожных и рефлексов, появление на коже ту саж сердца, введение 0,1% раствора атропина 0,01 мл/кг в/в струйно.
ловища и конечностей сине-багровых пятен, брадикардия, брадип Госпитализация при обморочном состоянии функционального ге ное с переходом в периодическое дыхание Чейн-Стокса, АД падает неза не показана, но если есть подозрение на органическую причи до критических цифр, пульс нитевидный, анурия. При отсутствии ну, необходима госпитализация в профильное отделение.
неотложной помощи наступает летальный исход.
Лечебные мероприятия должны быть начаты незамедлительно!
Коллапс Неотложная помощь:
Коллапс Ч угрожающая жизни острая сосудистая недостаточ 1. Уложить ребенка горизонтально на спину со слегка запрокину ность, характеризующаяся резким снижением сосудистого то той головой, обложить теплыми грелками и обеспечить приток све нуса, уменьшением объема циркулирующей крови, признаками жего воздуха.
гипоксии мозга и угнетением жизненно важных функций.
2. Обеспечить свободную проходимость верхних дыхательных пу тей: провести ревизию ротовой полости, снять стесняющую одежду.
Наиболее частые причины коллапса у детей:
3. При явлениях симпатотонического коллапса необходимо:
1. Тяжелое течение острой инфекционной патологии (кишечная а) снять спазм периферических сосудов в/м введением спазмоли инфекция, грипп, ОРВИ, пневмония, пиелонефрит, ангина и др.).
тиков:
2. Острая надпочечниковая недостаточность.
- 2% раствор папаверина 0,1 мл/год жизни или 3. Передозировка гипотензивных средств.
- 0,5% раствор дибазола 0,1 мл/год жизни или 4. Острая кровопотеря.
- раствор но-шпы 0,1 мл/год жизни;
5. Тяжелая травма.
б) при нейротоксикозе, острой надпочечниковой недостаточности Клиническая диагностика уже в этой фазе необходимо назначение глюкокортикоидов в/в струйно или в/м:
Клиника коллапса развивается, как правило, в период разгара ос - гидрокортизон (предпочтительнее!) в разовой дозе 4 мг/кг или новного заболевания и характеризуется прогрессивным ухудшением общего состояния больного. В зависимости от клинических преднизолон в дозе 1-2 мг/кг.
Острые нарушения кровообращения Неотложная помощь при основных патологических синдромах и заболеваниях у детей Основной патогенетический механизм - недостаточность преднагруз 4. При явлениях ваготонического и паралитического коллапса:
ки сердца из-за дефицита венозного притока.
а) обеспечить доступ к периферической вене и начать инфузион 2. Депонирование крови в венозных бассейнах (распределитель ную терапию раствором реополиглюкина или кристаллоидами ный или вазогенный шок) при анафилаксии, острой надпочечнико (0,9% раствор натрия хлорида или раствор Рингера) из расчета вой недостаточности, сепсисе, нейрогенном или токсическом шоке.
20 мл/кг в течение 20-30 мин;
Ведущий патогенетический механизм - недостаточность постнагруз б) одновременно ввести глюкокортикостероиды в разовой дозе:
ки сердца.
- гидрокортизон 10-20 мг/кг в/в 3. Малый сердечный выброс (кардиогенный шок) вследствие несо - преднизолон 5-10 мг/кг в/в или в/м, или в мышцы дна полости стоятельности насосной функции сердца, а также в результате об рта или струкции венозного притока к сердцу или сердечного выброса (об - дексаметазон 0,3-0,6 мг/кг (в 1 мл 0,4% раствора - 4 мг) в/в структивный шок) при заболеваниях перикарда, напряженном пневмотораксе и др.
или в/м;
в) при некупирующейся артериальной гипотензии:
Клиническая диагностика - повторно ввести в/в капельно 0,9% раствор натрия хлорида Шок любой этиологии характеризуется фазностью развития рас или раствор Рингера в объеме 10 в сочетании с раствором стройств периферического кровообращения, однако конкретная при реополиглюкина 10 под контролем ЧСС, АД и диуреза;
чина шока накладывает отпечаток на взаимоотношения между ста - назначить 1% раствор мезатона 0,1 мл/год жизни в/в струйно диями и продолжительностью каждой из них. Ранняя (компенсиро медленно или ванная) фаза шока проявляется у ребенка тахикардией в сочетании - 0,2% раствор норадреналина 0,1 мл/год жизни в/в капельно с нормальным или несколько повышенным АД, бледностью или мра (в 50 мл 5% раствора глюкозы) со скоростью 10-20 капель морностью кожи, холодными конечностями, пепельно-цианотич в мин (в очень тяжелых случаях - 20-30 капель в мин) под ной окраской губ и ногтевых лож, диурез сохранен. Сознание ясное, контролем АД.
нередко отмечаются состояние тревоги, психомоторное беспокойство.
Введение норадреналина п/к и в/м не рекомендуется из-за опас Для фазы выраженного шока характерны заторможенность ребен ности возникновения некроза на месте инъекции (только в исклю ка, систолическое АД менее 80 мм рт. ст., пульс нитевидный, тахи чительных случаях, когда невозможно ввести в вену).
кардия до 150% от возрастной нормы, тахипное, резкая бледность 5. При отсутствии эффекта от проводимых мероприятий в/в тит кожи, отчетливый акроцианоз, олигурия.
рованное введение допамина в дозе 8-10 мкг/кг в мин под контролем Поздняя (декомпенсированная) фаза характеризуется снижением АД и ЧСС.
систолического АД менее 60 мм рт. ст., распространенным цианозом 6. По показаниям - проведение первичной сердечно-легочной реа кожи и слизистых оболочек, гипостазами, анурией. Больной на нимации.
ходится в состоянии прострации, ко всему безучастен, возможны Госпитализация в реанимационное отделение после оказания нарушения сознания вплоть до развития комы. В дальнейшем раз неотложных мероприятий.
вивается клиника агонального состояния.
Последовательное развитие фаз шока прослеживается не всегда.
Шок Нередко ранняя фаза просматривается, и фиксируется уже поздняя Шок - остро развивающийся, угрожающий жизни патологичес фаза. Выявление ранней фазы требует шоковой настороженности, кий процесс, характеризующийся прогрессирующим снижением правильной клинической оценки тех патологических состояний, ко тканевой перфузии, тяжелыми нарушениями деятельности ЦНС, торые угрожают развитием шока. При этом прихо кровообращения, дыхания и обмена веществ.
дится учитывать типы шока и разные темпы его прогрессирования.
Ранняя фаза достаточно полно выявляется при сосудистом генезе В современной клинической практике дифференцируют возмож шока и менее манифестна при первичной гиповолемии. При бур ные причины развития шока:
ном течении анафилактического шока, так же как и молниеносной 1. Уменьшение общего объема крови (гиповолемический шок) форме инфекционно-токсического шока, ранняя фаза практически вследствие кровотечения или обезвоживания при потерях из желу отсутствует.
дочно-кишечного тракта (рвота, диарея), полиурии, при ожогах и др.
Неотложная помощь при основных патологических синдромах и заболеваниях у детей Острые нарушения кровообращения 54 зы. Препарат вводится в/в капельно или микроструйно с помощью Проводимая терапия зависит от варианта шока и требует коррек инфузионных насосов. Дозировка (скорость в/в введения) допамина за ции основного заболевания. Незамедлительного начала лечебных висит от задач терапии и подбирается индивидуально. Переливание мероприятий требуют, в первую очередь, состояния с декомпенсацией этого раствора в дозе 0,3 мл/кг в час (1-2 мкг/кг в мин) обеспечивает кровообращения, на что указывают следующие признаки: бледная кожа, периферические сосудорасширяющие эффекты допамина (повышает ди холодный липкий пот, снижение температуры конечностей, частый урез). Такое разведение в дозе 0,6 мл/кг в час (3-5 мкг/кг в мин) ока нитевидный пульс, артериальная гипотензия, уменьшение диуреза.
жет кардиостимулирующий эффект (увеличивает минутный объем кро Особенности оказания экстренной помощи при наиболее частых ви), а 1,2 мл/кг в час (8-10 мкг/кг в мин) - сосудосуживающий.
в практике педиатра гиповолемическом шоке при токсикозе с экси 7. Проводить коррекцию сопутствующих состояний (даже если они козом, диабетической кетоацидотической коме, геморрагическом не установлены твердо, но высоковероятны): гипогликемии в/в введе шоке, анафилактическом шоке, инфекционно-токсическом шоке при нием 20-40% раствора глюкозы в дозе 2 мл/кг;
метаболического аци менингококцемии рассматриваются в соответствующих разделах.
доза под контролем КОС;
надпочечниковой недостаточности (см. соот В этом разделе приводятся общие для всех видов шока первоочеред ветствующий раздел).
ные неотложные мероприятия.
8. При необходимости проведение комплекса мероприятий сердечно Неотложная помощь: легочной реанимации.
Госпитализация в реанимационное отделение.
1. Уложить больного в горизонтальное положение с приподняты ми под углом нижними конечностями.
Отек легких кардиогенный 2. Обеспечить свободную проходимость верхних дыхательных путей.
3. Дать увлажненный 100% кислород через плотно прилегающую Отек легких (кардиогенный) Ч критическое состояние, обуслов маску или носовой катетер.
ленное нарастающей левожелудочковой недостаточностью, при 4. Устранить, по возможности, основную причину (прекратить водящей к гипертензии в малом круге кровообращения и застою введение причинного аллергена, остановить наружное кровотече в легких.
ние, купировать болевой синдром, напряженный пневмоторакс, перикардиальную тампонаду и др.).
Основные причины отека легких как следствие острой левожелу 5. При признаках декомпенсации кровообращения обеспечить до дочковой недостаточности:
ступ к вене и при отсутствии признаков отека легкого и низком ЦВД 1. Заболевания миокарда в стадии декомпенсации (миокардиты, начать проведение инфузионной терапии кристаллоидными (раствор кардиомиопатии различного генеза).
Рингера, 0,9% раствор натрия хлорида) и коллоидными растворами 2. Гемодинамическая перегрузка объемом левых отделов сердца (реополиглюкин, полиглюкин, 5% альбумин).
при пороках сердца: дефектах межпредсердной и межжелудочковой Выбор стартового препарата, объем и соотношение растворов оп перегородок;
открытом аортальном протоке;
недостаточности аор ределяются как патогенетическим вариантом шока, так и основным тального и митрального клапанов.
заболеванием. Инфузионная терапия проводится под контролем ЧСС, 3. Гемодинамическая перегрузка давлением левых отделов сердца АД, аускультативной картины в легких, диуреза.
при пороках сердца: коарктации аорты;
стенозах митрального и аор Если эти параметры улучшились, в/в введение жидкости следует тального клапанов;
гипертрофической кардиомиопатии;
опухолях продолжить.
сердца;
злокачественной артериальной гипертензии.
Если в процессе инфузионной терапии появляются хрипы в лег 4. При нарушениях ритма сердца (пароксизмальная тахикардия, ких, нарастают тахикардия и одышка - немедленно прекратить мерцательная аритмия).
инфузию и провести коррекцию (см. отек легкого).
Клиническая диагностика 6. После начала инфузионной терапии при артериальной гипотен зии назначить в/в титрованно допамин в 6-8-10 мкг/кг в мин Отек легких характеризуется последовательным течением стадий:
под контролем АД и ЧСС.
интерстициальной (сердечная астма) и альвеолярной. Приступ сердеч Первоначально необходимо приготовить матричный раствор: офи ной астмы развивается внезапно, чаще в ночные (предутренние) часы.
цинальный раствор (содержащий в 1 мл 40 мг) развести в 100 раз Ребенок беспокоен, жалуется на стеснение в груди, нехватку воздуха, 1,0 мл на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюко страх смерти. Занимает вынужденное положение: сидит с опущенны 56 Неотложная помощь при основных патологических синдромах и заболеваниях у детей Острые нарушения кровообращения ми ногами. Отмечается мучительный кашель со скудной мокротой.
Неотложная помощь:
Одышка по смешанному типу. При аускультации жесткое дыхание, 1. Придать больному возвышенное положение полусидя с опу диффузные сухие хрипы. Постоянный симптом Ч нарастающая тахи щенными ногами. Можно наложить на нижние конечности (бедра) кардия с изменением соотношения ЧСС и ЧДД более 3:1. Приступ нетугие жгуты для задержки венозной крови на 15-20 мин (пульс длится от нескольких минут до нескольких часов.
на артерии дистальнее жгута должен сохраняться!);
в последую При прогрессировании процесса развивается альвеолярная стадия оте щем степень натяжения жгута постепенно уменьшить.
ка легких. Состояние ребенка критическое. Нарастают бледность и ци 2. Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, удалив аноз кожных покровов и видимых слизистых. При кашле из ротовой изо рта слизь марлевым тампоном.
полости выделяется розовая пенистая мокрота. Дыхание поверхност 3. Оксигенотерапия увлажненным 100% кислородом.
ное, частое, клокочущее с участием вспомогательной мускулатуры. При 4. Для уменьшения пенообразования провести ингаляцию кисло аускультации в легких большое количество влажных разнокалиберных родом, пропущенным через 30% этиловый спирт, или с 2-3 мл хрипов. Со стороны сердца приглушенность тонов, ритм галопа. Пульс 10% спиртового раствора антифомсилана в течение 15 мин.
нитевидный, АД может быть несколько повышено или на обычных 5. При нерезко выраженном застое в легких, при АД высоком или цифрах, при продолжительных и тяжелых приступах - понижается.
нормальном назначить:
Дифференциальная диагностика в интерстициальной стадии отека - нитроглицерин по 1/2-1 таблетке под язык;
легких проводится с приступом бронхиальной астмы (таблица 4), а в альвеолярной стадии - с некардиогенным отеком легкого (рес- - 1% раствор лазикса 0,1-0,2 мл/кг (1-2 мг/кг) в/м или в/в струйно.
пираторный дистресс-синдром взрослых). Последний встречается При отсутствии эффекта через 15-20 мин можно повторить введе ние препаратов.
в детской практике значительно чаще, чем кардиогенный, и разви вается при токсикозе, ДВС-синдроме, при всех видах шока, утоп 0,5% раствор седуксена 0,02-0,05 мл/кг (0,1-0,3 мг/кг) в/м или лении, отравлении бензином, керосином, скипидаром и др.
в/в струйно или 1% раствор промедола или морфина 0,1 мл/год жизни в/м или в/в (детям старше 2 лет при отсутствии симпто мов угнетения дыхания).
6. При снижении АД ввести 3% раствор преднизолона 2-3 мг/кг в/в струйно.
7. При нарастающей клинике отека легких, в зависимости от уров ня АД, проводить дифференцированную кардиотоническую терапию.
При пониженном АД и гипокинетическом варианте миокардиаль ной недостаточности:
Ч допамин в дозе 3-6 мкг/кг/мин в/в титрованно или добутамин (добутрекс) в дозе 2,5-8 мкг/кг/мин в/в титрованно;
поляризующая смесь (10% раствор глюкозы 5 мл/кг, панангин 0,5-1,0 мл/год жизни, инсулин - 1 ЕД на 5 г сухой глюкозы) в/в Ч по стабилизации гемодинамики можно назначить сердечные гли козиды: дигоксин в дозе насыщения (ДН) 0,03 мг/кг в умерен ном темпе насыщения (за 3 суток - в 1-е сут 50% от ДН в 3 при ема через 8 час;
во 2-е и сут по 25% от ДН в 2 приема через 12 час) в/в или внутрь;
при достижении терапевтического эф фекта - перевод на поддерживающую дозу в среднем 1/5 от ДН в 2 приема через 12 часов.
При повышенном АД и гиперкинетическом варианте миокарди альной недостаточности:
Ч нитроглицерин в дозе 0,1-0,7 мкг/кг/мин в/в титрованно или Неотложная помощь при основных патологических синдромах и заболеваниях у детей Острые нарушения кровообращения - нитропруссид натрия в дозе 0,5-2 мкг/кг/мин в/в титрованно;
2. Провести ингаляцию увлажненного кислорода через маску.
- 0,25% раствор дроперидола в дозе 0,1 мл/кг в/в или в/м или 3. При тяжелом приступе обеспечить доступ к вене и назначить:
- 4% раствор натрия бикарбоната в дозе 4-5 мл/кг (150-200 мг/кг) - 5% раствор пентамина детям 1-3 лет в дозе 1-3 мг/кг, старше в/в медленно в течение 5 мин;
можно повторить введение в поло 3 лет - 0,5-1 мг/кг или бензогексония детям 1-3 лет винной дозе через 30 мин и в течение последующих 4 часов под в дозе 0,5-1,5 мг/кг, старше 3 лет - 0,25-0,5 мг/кг в/м (приме контролем рН крови;
няются однократно;
допустимо снижение АД не более чем на 40% от исходного уровня). - 1% раствор морфина или промедола в дозе 0,1 мл/год жизни п/к 8. При выраженной тяжести состояния, угрозе остановки сердца или в/в (детям старше 2 лет при отсутствии симптомов угнетения дыхания);
и дыхания показано проведение интубации трахеи и перевод на ИВЛ.
Госпитализация срочная в палату интенсивной терапии или реа - при отсутствии эффекта ввести осторожно (!) 0,1% раствор обзида нимационное отделение. Транспортировка осуществляется в поло на в дозе 0,1-0,2 мл/кг (0,1-0,2 мг/кг) в 10 мл 20% раствора глю жении полусидя на фоне продолжающейся оксигенотерапии.
козы в/в медленно (со скоростью 1 мл/мин или 0,005 мг/мин).
4. При судорогах ввести 20% раствор оксибутирата натрия приступ 0,25-0,5 мл/кг (50-100 мг/кг) в/в струйно медленно.
5. При некупирующемся приступе и развитии гипоксемической приступ Ч приступ гипоксии у ребен комы показан перевод на ИВЛ и экстренная паллиативная хирурги ка с врожденным пороком сердца синего типа, чаще всего с тет- ческая операция (наложение аортолегочного анастомоза).
радой Фалло, связанный со спазмом выходного отдела правого Противопоказаны сердечные гликозиды и диуретики!
желудочка сердца. Госпитализация детей с одышечно-цианотическими приступами показана при неэффективности терапии. При успехе мероприятий Приступы гипоксии развиваются преимущественно у детей ран первой помощи больной может быть оставлен дома с рекомендацией него возраста - от 4-6 мес до 3 лет.
последующего применения обзидана в дозе 0,25-0,5 мг/кг сут.
Провоцирующими факторами одышечно-цианотического приступа могут быть: психоэмоциональное напряжение, повышенная физичес Приступ пароксизмальной тахикардии кая активность, интеркуррентные заболевания, сопровождающиеся дегидратацией (лихорадка, диарея), железодефицитная анемия, син Пароксизмальная тахикардия Ч приступ внезапного учащения сер дром нервно-рефлекторной возбудимости при перинатальном пораже дечного ритма > ударов в мин у старших и > 200 уда нии ЦНС и др. ров в мин у младших детей, длящийся от нескольких минут до нескольких часов (реже Ч дней), с внезапным восстановлением Клиническая диагностика ЧСС, имеющий специфические ЭКГ-проявления.
Одышечно-цианотический приступ характеризуется внезапным на Основные причины приступа пароксизмальной тахикардии:
чалом. Ребенок становится беспокойным, стонет, плачет, при этом 1. Нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма.
усиливаются цианоз и одышка. Принимает вынужденную позу - ле 2. Органические поражения сердца.
жит на боку с приведенными к животу ногами или присаживается 3. Дизэлектролитные нарушения.
на корточки. При аускультации сердца тахикардия, систолический шум стеноза легочной артерии не выслушивается. Продолжительность 4. Психоэмоциональное и физическое напряжение.
гипоксического приступа Ч от нескольких минут до нескольких ча- Выделяют две основные формы пароксизмальной тахикардии: над сов. В тяжелых случаях возможны судороги, потеря сознания вплоть желудочковую и желудочковую. пароксизмальные до комы и летальный исход. тахикардии у детей в большинстве случаев являются функциональ ными и возникают в результате изменения вегетативной регуляции Неотложная помощь:
сердечной деятельности. Желудочковые пароксизмальные тахикар дии встречаются редко, относятся к жизнеугрожаемым состояниям 1. Успокоить ребенка, расстегнуть стесняющую одежду. Уложить и обусловлены, как правило, органическими заболеваниями сердца на живот в коленно-локтевое положение (с приведенными к грудной (врожденный порок сердца, кардит, кардиомиопатия и др.).
клетке и согнутыми в коленных суставах ногами).
Неотложная помощь при основных патологических синдромах и заболеваниях у детей Острые нарушения кровообращения Клиническая диагностика 2. Одновременно с рефлекторными пробами назначить внутрь:
Для выбора адекватного объема неотложной помощи важно оп - седативные препараты: седуксен 1/4-1 таблетка или настойка ределить:
валерианы (или настойка пустырника, валокордин и др.) в дозе 1-2 капли/год жизни;
- вариант пароксизмальной тахикардии: наджелудочковая или - панангин 1/2-1 таблетка в зависимости от возраста.
Ч наличие или отсутствие у ребенка признаков сердечной недо 3. При отсутствии эффекта от вышеперечисленной терапии через статочности. При возможности для уточнения диагноза провес- 30-60 мин купировать приступ назначением антиаритмических пре ти электрокардиографическое исследование. паратов. Выбор препарата и последовательность введения при отсут Для приступа наджелудочковой пароксизмальной тахикардии ха- ствии эффекта указаны в таблице 5. Антиаритмические препараты вводятся последовательно (при отсутствии эффекта на предыдущий) рактерно внезапное начало. Ребенок ощущает сильное сердцебие с интервалом 10-20 мин.
ние, нехватку воздуха, головокружение, слабость, тошноту, страх смерти. Отмечаются бледность, повышенное потоотделение, поли- 4. При развившейся сердечной недостаточности в лечение доба урия. Тоны сердца громкие, хлопающие, ЧСС не поддается подсче- вить дигоксин (за исключением случаев с синдромом Вольфа-Пар ту, набухают шейные вены. Может быть рвота, которая часто оста- кинсона-Уайта) в дозе насыщения 0,03 мг/кг за 1 сутки в 3 приема навливает приступ. Сердечная недостаточность (одышка, гипотония, через 8 часов в/в или внутрь и лазикс в дозе 1-2 мг/кг.
гепатомегалия, снижение диуреза) развивается нечасто, преимуще- 5. При неэффективности проводимой терапии, сохранении при ственно у детей первых месяцев жизни и при затянувшихся присту- ступа в течение 24 часов, а также при нарастании признаков сердеч пах. ЭКГ признаки пароксизмальной наджелудочковой тахикардии ной недостаточности в течение более короткого времени показано проведение электроимпульсной терапии.
(рис. За): ригидный ритм с частотой 150-200 в мин, не измененный желудочковый комплекс, наличие измененного зубца Р (лне сину При желудочковой пароксизмальной тахикардии:
сового).
1. Обеспечить доступ к вене и ввести в/в медленно:
Особенности клиники желудочковой пароксизмальной тахикардии:
10% раствор новокаинамида в дозе 0,2 мл/кг совместно с 1% ра начало пароксизма субъективно не улавливается;
всегда тяжелое со створом мезатона в дозе 0,1 мл/год жизни или стояние ребенка (шок!);
шейные вены пульсируют с частотой, намно - 1% раствор лидокаина в дозе 0,5-1 мг/кг на 20 мл 5% глюкозы.
го меньшей частоты артериального пульса;
вагусные пробы не эффек 2. При некупирующемся приступе показано проведение электро тивны. ЭКГ-признаки желудочковой пароксизмальной тахикардии импульсной терапии.
(рис. частота ритма не более 160 в мин, вариабельность интерва Противопоказаны вагусные пробы и введение сердечных глико лов R-R, измененный желудочковый комплекс, отсутствие зубца Р.
зидов!
Неотложная помощь Госпитализация детей с пароксизмальной наджелудочковой тахи кардией в соматическое отделение, при присоединении сердечной При приступе наджелудочковой тахикардии:
недостаточности - в отделение реанимации. Дети с желудочковой 1. Начать с рефлекторного воздействия на блуждающий нерв:
тахикардией срочно госпитализируются в реанимационное отделе массаж каротидных синусов поочередный по 10-15 сек, начиная ние.
с левого, как более богатого окончаниями блуждающего нерва (каротидные синусы расположены под углом нижней челюсти на уровне верхнего края щитовидного хряща);
- прием Вальсальвы - натуживание на максимальном вдохе при задержке дыхания в течение 30-40 сек;
- механическое раздражение глотки - провокация рвотного реф лекса.
Пробу Ашнера (давление на глазные яблоки) применять не реко мендуется из-за методических разночтений и опасности развития отслойки сетчатки.
Острые нарушения кровообращения Синдром Морганьи-Эдамса-Стокса Синдром Морганьи-Эдамса-Стокса Ч это состояние, развивающееся на фоне асистолии, с развитием острой ишемии мозга. Чаще всего наблюдается у с атрио вентрикулярной блокадой степени и синдромом слабости сину сового узла при частоте сокращения желудочков 70-60 в мин у детей раннего возраста и 45-50 в мин у старших Клиническая диагностика Ребенок внезапно бледнеет, теряет сознание. редкое су дорожное дыхание или его остановка с нарастающим Пульс и АД не определяются, частота сердечных сокращений 30-40 в мин.
Возможно развитие судорог, непроизвольного и де фекации. Приступы длятся от нескольких секунд до ми нут, чаще они купируются самостоятельно или после соответствую щих лечебных мероприятий, но могут заканчиваться Неотложная помощь:
1. Проведение реанимационных мероприятий как любой оста новке кровообращения (см. раздел сердечно-легочная реанимация):
- уложить пациента на пол или твердый щит;
- начать закрытый массаж сердца и искусственное дыхание;
при выраженной брадикардии ввести 0,1% раствор адреналина 0,01 мг/кг (0, 0,1% раствор атропина 0,01 мг/кг (0,01 мл/кг)) 2. При неэффективности показана сердца.
Госпитализация срочная в реанимационное 54 Неотложная помощь при основных патологических синдромах и заболеваниях у детей Острые нарушения кровообращения Гипертонический криз Симптоматика классического варианта гипертонического криза при феохромоцитоме:
Гипертонический криз Ч внезапное повышение АД (систолического - напряженность, страх, боязнь смерти;
и /или диастолического) выше 95-99 для конкретного - бледность, холодный пот, тремор рук;
возраста ребенка (таблица 6), сопровождающееся клиническими жгучие головные боли, тяжесть в затылке, пульсация в висках, симптомами нарушения функции жизненно важных органов и /или головокружение;
нейровегетативных реакций, требующее немедленного его сни - ухудшение зрения, иногда слуховые и зрительные галлюцинации;
жения (не обязательно до нормальных значений).
- ангинозные боли за грудиной, под левой лопаткой, в левом плече;
У детей гипертонические кризы возникают преимущественно при - сильные схваткообразные боли в подложечной области, икота, вторичных симптоматических артериальных гипертензиях. Самой тошнота, рвота;
частой причиной являются болезни почек (гломерулонефриты, рено - выраженное сердцебиение с ЧСС до 120-160 ударов в мин, над васкулярные заболевания) и нейрогенная патология (внутричерепная желудочковые и желудочковые нарушения ритма;
гипертензия на фоне токсикоза, менингита или менингоэнцефалита, - изменения ЭКГ: укорочение интервала P-Q, смещение сегмента черепно-мозговой травмы). Реже причиной гипертонического криза ST, увеличение зубцов U, гигантские положительные или отри выступают феохромоцитома, гипертиреоз, коарктация аорты и др.
Однако у подростков с выраженными симпато-адреналовыми реакци- цательные зубцы T+U;
ями возможны кризы и при первичной артериальной гипертензии.
- гипергликемия, повышение концентрации в плазме свободных жирных кислот (липолиз), нейтрофильный лейкоцитоз;
Клиническая диагностика - повышение температуры тела, иногда до 39-40 С;
Клинические проявления гипертонического криза у ребенка могут - повышение концентрации катехоламинов в плазме и моче;
характеризоваться внезапным появлением сильнейшей головной характерно также быстрое снижение АД при выходе из криза, боли преимущественно в височно-лобной и затылочной областях, нередко с постуральной гипотензией.
головокружения. Могут отмечаться приливы крови к лицу, вя При других вариантах клиническая картина гипертонического лость, тошнота, рвота, не связанная с приемом пищи, кардиалгии, криза менее очерчена.
ухудшения зрения, слуха, парестезии, тремор рук. Пульс напряжен, учащен. В таких случаях связь с артериальной гипертензией подтвер Тактика гипотензивной терапии при гипертоническом кризе ждается двукратным измерением АД на обеих руках ребенка (при Немедленной коррекции АД у детей требуют следующие состояния:
ширине манжеты на 20% больше, чем диаметр плеча ребенка).
1) значительное повышение АД - выше 99 перцентиля;
2) появление угрожающих жизни симптомов и состояний:
гипертоническая энцефалопатия, отек мозга;
геморрагический или ишемический инсульт;
субарахноидальное кровоизлияние;
- расслаивающаяся аневризма аорты;
левожелудочковая недостаточность;
отек легких;
- инфаркт миокарда;
острая почечная недостаточность;
- тяжелая ретинопатия.
Не рекомендуется слишком быстро снижать АД, если есть указа ния на стойкую артериальную гипертензию в анамнезе. Безопасным считается снижение АД на 30% от исходного в течение первых 6 ча сов лечения и получение полной нормализации в течение 72-96 часов.
5- Неотложная помощь при основных патологических синдромах и заболеваниях у детей 66 Патология дыхательной системы Бессимптомное умеренное повышение АД в пределах 95-99 пер Патология дыхательной системы центиля не требует экстренной гипотензивной терапии, подбор лече ния плановый.
Острый стенозирующий ларинготрахеит Неотложная помощь:
Острый стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп) Ч вос 1. Уложить больного с приподнятым головным концом и обеспе паление слизистой оболочки гортани и трахеи с явлениями сте чить проходимость верхних дыхательных путей.
ноза за счет отека в подсвязочном пространстве и рефлектор 2. Оксигенотерапия.
ного спазма мышц гортани.
3. В качестве первой помощи можно назначить:
сублингвально или внутрь:
Чаще развивается у детей до 3 лет. Основные причины:
- нифедипин (в 1 таблетке - 10 и 20 мг) в дозе 0,25-0,5 мг/кг или 1. Острые респираторно-вирусные заболевания (парагрипп, грипп, аденовирусная инфекция, риносинцитиальная инфекция и др.).
- каптоприл (в 1 таблетке - 12,5;
25 и 50 мг) в дозе 0,1-0,2 мг/кг или 2. Бактериальные инфекции (стрептококковая, стафилококковая - клофелин (в 1 таблетке - 0,075 и 0,150 мг) в дозе 0,002 мг/кг;
и др.).
парентерально:
3. Аллергические реакции немедленного типа (отек Квинке, ана - 0,01% раствор клофелина в дозе 0,3-0,5-1,0 мл (в зависимости филактический от возраста) в/м или в/в на 0,9% растворе натрия хлорида мед ленно в течение 5-7 мин.
Клиническая диагностика В качестве вспомогательного средства может использоваться 1 % ра Симптомы ларинготрахеита появляются внезапно, чаще в ноч створ дибазола в дозе 0,1-0,2 мл/год жизни в/м или в/в.
ное время: при отечной форме - в 1-3 сутки ОРВИ на фоне повы 4. При возбуждении и выраженной нейровегетативной симптома шенной температуры и катаральных явлений;
при обтурационной тике ввести 0,5% раствор седуксена в дозе 0,1 мл/кг (0,5 мг/кг) в/м.
форме - на 3-5 день острого респираторного заболевания, вызван 5. При симптомах внутричерепной гипертензии (головная боль, рво ного бактериальной флорой. Тяжесть состояния ребенка обуслов та, дезориентация и др.) ввести 1% раствор лазикса в дозе 0,1-0,2 мл/ лена степенью стеноза подсвязочного пространства и дыхательной кг (1-2 мг/кг) в/м в/в.
недостаточностью. Выделяют четыре степени тяжести стеноза.
6. Если эффект от лечения отсутствует, назначить:
I степень (компенсированный стеноз). Состояние средней тяжести.
- нитропруссид натрия (нанипрусс) в дозе 0,5-1 мкг/кг в мин в/в Сознание ясное. Ребенок беспокоен, не находит удобного положения титрованно под контролем АД (во время инфузии головной ко в постели. Периодически при беспокойстве отмечается инспиратор нец кровати пациента должен быть приподнят, а пациент дол ная одышка и лающий кашель. В покое - дыхание ровное, нет втя жен избегать резких смен положения тела) или жения податливых участков грудной клетки. Голос осипший. Кож - гидралазин 0,1-0,5 мг/кг в/в или ные покровы обычной окраски. ЧСС превышает возрастную норму - диазоксид 1 мг/кг в/в.
на 5-10%.
7. При кризах, обусловленных феохромоцитомой, ввести:
II степень (субкомпенсированный стеноз). Общее состояние тя фентоламин в дозе 2-5 мг в/в с повторным введением препарата желое. Ребенок возбужден, беспокоен, сон нарушен. Стридорозное каждые 5 мин до снижения АД или шумное дыхание прерывается приступами грубого лающего каш тропафен в дозе 10-30 мг в/м или 5-15 мг в/в или ля. Инспираторная одышка нарастает с втяжением уступчивых участков грудной клетки, яремной ямки, раздуванием крыльев носа.
- феноксибензамин хлорида в дозе 10 мг/сут в/в.
Голос хриплый или сиплый. Кожные покровы бледные с перио При избыточном снижении АД показано в/в введение изотони ральным цианозом. ЧСС превышает норму на 10-15%.
Pages: | 1 | 2 | 3 | Книги, научные публикации