Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ... | 6 | -- [ Страница 1 ] --
О-Л. Тиктинскии В. П. Александров МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ Санкт-Петербург Москва Х Харьков Х Минск 2000 О. Л. Тштинский, В. П. Александров МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ Серия Современная медицина
Главный редактор Заведующий редакцией Редактор Художественный редактор Корректоры Дизайн и верстка В. В. Усманов П. В. Алесов В. П. Медведев В. Б. Шимкевич А. М. Михайлова, Н. В. Солнцева В. С. Кучукбаев ББК 56.9я7 УДК 616.62=003.7=07=08(021.5) Тиктинский О. Л., Александров В. П. Т40 Мочекаменная болезнь. Ч СПб: Издательство Питер, 2000. - - 384 с. (Серия Современная медицина). ISBN 5-8046-0007-9 Монография содержит современные сведения об этиологии, патогенезе, клинических проявлениях, диагностике и лечении больных мочекаменной болезнью. В работе преобладает каузальный (причинный) и патогенетический подход к диагностике и лечению. Подробно описаны мочекаменные диатезы и эндокринные формы мочекаменной болезни, оперативное и консервативное лечение. Большое внимание уделено дистанционной нефро- и уретеролитотрипсии, новой хирургической тактике, возможным осложнениям. Для урологов, хирургов, нефрологов, терапевтов, врачей общей практики и студентов старших курсов медицинских вузов.
й Тиктинский О. Л., Александров В. П., 2000 й Серия, оформление, Издательство Питер, Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме и какими бы то ни было средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.
ISBN 5-8046-0007- Издательство Питер. 196105, Санкт-Петербург, ул. Благодатная, 67. Лицензия ЛР № 066333 от 23.02.99. Подписано в печать 25.04.00. Формат 70Х100'/16- Усл. п. л. 30,96. Тираж 5000 экз. Заказ № 745. Отпечатано с готовых диапозитивов в ГПП Печатный Двор Министерства РФ по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций. 197110, Санкт-Петербург, Чкаловский пр., 15.
Оглавление Предисловие............................................................................................ 9 Глава 1. Исторические сведения............................................................11 Глава 2. Эпидемиология мочекаменной болезни................................19 Глава 3. Каузальный генез почечных камней, или этиология уролитиаза...............................................................................................25 Метаболизм паратиреоидного гормона.............................................36 Роль генетических факторов в возникновении уролитиаза.......40 Глава 4. Формальный генез, или патогенез мочевых камней........53 Глава 5. Химический и структурный состав мочевых камней и методы их исследования (А. Г. Панин).............................67 Состав и структура белковой матрицы и кристаллической части мочевых камней........................................................................71 Состав и структура мочевых камней.............................................74 Глава 6. Симптоматика и диагностика мочекаменной болезни............93 Симптоматика мочекаменной болезни.............................................95 Генетические факторы в диагностике предрасположенности к мочекаменной болезни...............................................................108 Глава 7. Клинические формы мочекаменной болезни и мочекаменные диатезы.....................................................................117 Одиночные камни почек...............................................................119 Двусторонний уролитиаз.................................................................120 Камневыделение как клиническая форма уролитиаза................122 Коралловидные камни почек........................................................128 Мочекаменные диатезы................................................................... Оглавление Глава 8. Симптоматика, клиническое течение и диагностика почечной формы первичного гиперпаратиреоидизма.........................143 Почечная форма первичного гиперпаратиреоидизма...................145 Диагностика уролитиаза гиперпаратиреоидной этиологии.......... 147 Глава 9. Вторичные камни почек и их клинические проявления в зависимости от локализации конкрементов.......... 157 Аномалии и камни почек................................................................. 159 Нефроптоз и камни почек............................................................. 166 Камни мочеточника......................................................................... 168 Камни мочевого пузыря.................................................................. 170 Камни предстательной железы и мочеиспускательного канала................................................................................................ 173 Вторичный и третичный гиперпаратиреоидизм........................ 175 Глава 10. Осложнения мочекаменной болезни............................... Калькулезный пиелонефрит........................................................... Калькулезный паранефрит........................................................... Калькулезный пионефроз............................................................ Хронический Калькулезный пиелонефрит................................ Острая почечная недостаточность при уролитиазе................... Глава 11. Консервативная терапия и диетическое питание............ Медикаментозное лечение уролитиаза.......................................... Патогенетическое лечение больных с щавелевокислым диатезом......................................................................................... Патогенетическое лечение больных с эссенциальной гиперкальциурией......................................................................... Лечение фосфатурии..................................................................... Лечение цистинурии..................................................................... Патентованные комбинированные препараты для лечения мочекаменной болезни.................................................................... Лечение калькулезного пиелонефрита.......................................... Фитотерапия..................................................................................... Лечебное питание при уролитиазе.............................................. Лечебное питание при уратурии и мочечислом уролитиазе.... 179 181 188 188 189 190 193 196 206 210 212 214 215 217 220 228 Глава 12. Санаторно-курортное и физическое лечение.................... 235 Влияние курортных факторов на больных уролитиазом......... 237 Показания к санаторно-курортному лечению.............................. Оглавление Противопоказания к санаторно-курортному лечению.............. 242 Физиотерапевтические методы....................................................... 243 Глава 13. Оперативное лечение и инструментальные методы удаления камней..................................................................... 245 Предварительное этиологическое и патогенетическое лечение... 249 Показания к оперативному лечению........................................... 250 Тактика лечения больных коралловидным нефролитиазом........ 252 Показания к резекции полюса почки............................................. 254 Выбор оперативного пособия при камнях мочевого пузыря, мочеиспускательного канала и предстательной железы........................................................................................... 259 Методика оперативных вмешательств при уролитиазе............ 261 Методика операций по поводу коралловидных камней, врастающих в чашечки................................................................ 266 Операции при рецидивных или множественных камнях чашечек............................................................................... 269 Особенности операций по поводу коралловидных фрагментированных камней почек................................................ 270 Вторичные пиело- и нефролитотомии и нефрэктомии при уролитиазе................................................................................ 276 Экстракорпоральные операции на почках.................................... 278 Пиелостомия, нефростомия, декапсуляция почек................... 280 Этиологическое и патогенетическое оперативное лечение уролитиаза......................................................................... 281 Патогенетические оперативные вмешательства........................ 283 Операции по поводу камней мочеточников................................... 288 Послеоперационное ведение больных............................................ 289 Метафилактика камнеобразования и послеоперационный восходящий хемолиз или литолиз.............................................. 291 Послеоперационные осложнения и летальность.......................... 292 Послеоперационные рецидивы....................................................... 294 Результаты оперативного лечения больных почечной формой первичного гиперапатиреоидизма............................................... 301 Хирургические инструментальные методы лечения уролитиаза......................................................................... 302 Инструментальное удаление камней мочеточников.................... 303 Глава 14. Дистанционная и чрескожная литотрипсия.................... 307 Физические основы литотрипсии.................................................... Оглавление Литотрипторы, работающие на принципе электрогидравлической генерации ударных волн........................ 315 Литотрипторы с электромагнитным принципом генерации ударных волн................................................................................. 321 Показания к дистанционной ударноволновой литотрипсии........ 328 Противопоказания к дистанционной ударноволновой литотрипсии..................................................................................... 329 Дистанционная ударноволновая литотрипсия при камнях мочеточника..................................................................................... 334 Дистанционная ударноволновая литотрипсия при крупных коралловидных камнях................................................................... 335 Этапная дистанционная литотрипсия......................................... 337 Обезболивание при экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии...................................................................................... 340 Факторы, влияющие на результаты литотрипсии.................... 342 Критерии оценки эффективности дистанционной ударноволновой литотрипсии......................................................... 346 Осложнения и побочные эффекты дистанционной ударноволновой литотрипсии......................................................... 348 Функциональные и морфологические изменения в почках при литотрипсии........................................................................... 351 Подготовка больных к литотрипсии.............................................. 354 Лечение осложнений ударноволновой литотрипсии.................... 360 Чрескожная пункционная нефро- и уретеролитотомия............ 363 Лапароскопические методы лечения уролитиаза...................... Заключение............................................................................................... 369 Список основной литературы............................................................. ПРЕДИСЛОВИЕ Мочекаменная болезнь занимает одно из ведущих мест в структуре урологических заболеваний по частоте распространения, госпитализированной заболеваемости и по месту среди наиболее частых хирургических заболеваний у больных, обращающихся в скорую помощь и поступающих экстренно в стационар. Страдающие уролитиазом нуждаются в применении высокотехнических методов обследования и лечения как малоинвазивных, так и хирургических. Создание метода дистанционной, или экстракорпоральной нефро- и уретеролитотрипсии намного сократило число оперативных вмешательств по поводу камней почек и мочеточников. Это, однако, не исключает оперативные вмешательства в связи с осложнениями: острым апостематозным пиелонефритом, паранефритом, острой почечной недостаточностью. При этом возникают показания к неотложным оперативным вмешательствам, требующим высокой оперативной техники хирурга-уролога в условиях наступивших осложнений. В то же время оперативная техника среднего хирурга-уролога, особенно из числа молодых, уменьшается в связи с резким сокращением числа операций по поводу камней почек и мочеточников. Техника инструментальных операций (транскутан ные, интрауретральные) тем не менее возрастает, что также, но в меньшей степени, приводит к кадровым проблемам. Эндемичность мочекаменной болезни, медицинская география обусловлены этиологией и патогенезом этого заболевания. Среди этиологических факторов камнеобразования, относящихся к каузальному генезу: А-авитаминоз, повышенное образование эндогенного витамина D или его недостаточность в организме, щелочеобразующая инфекция, первичный гиперпаратиреоидизм (коралловидный и двусторонний нефролитиаз), генетическая предрасположенность к мочекаменным диатезам. Патогенетические факторы (формальный генез) являются предрасполагающими, но и они играют значительную роль в камнеобразовании. В большей степени это различные виды нарушения оттока мочи, в меньшей степени Ч гиподинамия, атония мочевых путей и др. Значительное место должно уделяться этиологической и патогенетической диагностике мочекаменной болезни, этиотропному и патогенетическому лечению. С появлением дистанционной литотрипсии и с ее успехами Предисловие появилась возможность своевременно, до достижения камнем больших размеров, избавиться от него сравнительно неинвазивным способом, что спасает почку от большой деструкции, потери функционирующей ткани. Синдромальный подход к лечению, принятый в последнее время в ряде стран, почти исключает предварительную этиотропную и патогенетическую диагностику и лечение. Недостаточным является и лечение калькулезного пиелонефрита, который сопровождает почти каждого пациента с камнями в почках и мочеточниках. Тем не менее положительного в дистанционной литотрипсии много больше, хотя число больных с истинными и ложными рецидивами увеличивается. Дистанционная литотрипсия раскрыла возможности для сочетанной поэтапной хирургической тактики (операции и ДЛТ). В монографии уделено большое внимание этиологии и патогенезу уролитиаза, всесторонней его диагностике и современному лечению, консервативному, оперативному и инструментально-хирургическому. Монография является результатом многолетней работы авторов профессоров кафедры урологии и андрологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, созданной в 1901 г. Николаем Александровичем Михайловым, первым в России получившим звание профессора урологии. Кафедрой в разное время заведовали известные урологи страны Б. Н. Кольцов, В. А. Гораш, И. Н. Шапиро, М. Н. Жукова, О. Л. Тиктинский. В настоящее время ею заведует профессор В. П. Александров. Выполнение работы стало розможным благодаря помощи и поддержке преподавателей кафедры и сотрудников ее клиник: в Александровской больнице, в Медсанчасти №7 Кировский.завод и больнице №15 в Санкт-Петербурге.
ИСТОРИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ М очекаменная болезнь была известна уже в глубокой древности. Бальзамирование трупов в Египте за несколько тысяч лет до нашей эры позволило сохранить у некоторых мумий камни в почках и мочевых путях. Самый древний камень найден археологом Смитом в 1901 г. около египетской деревни Эль-Альма в мумии, захороненной 7000 лет назад. Найдены мочевые камни и в бальзамированных трупах, захоронение которых относится к более позднему периоду. Подобные сведения можно найти в трудах Гиппократа, Галена, Цельса, Авиценны и других ученых древности. В древних папирусах египтян сохранились описания местного лечения камней мочевого пузыря. Специальные деревянные и костяные трубки, которые были прообразом современных урологических инструментов, применялись для введения воздуха в мочевой пузырь. Затем мастер-камнесек наносил направленный удар по животу, что приводило к смещению камня в мочеиспускательный канал. Здесь он фиксировался пальцами снаружи. Искусным движением камнесека стенки мочеиспускательного канала рассекались, и конкремент мгновенно удалялся. Операция производилась без применения обезболивающих средств. Такие манипуляции и оперативные вмешательства требовали от камнесеков исключительной сноровки. Следует отметить, что камнесеки не были врачами и причислялись к ремесленникам и цирюльникам. Операция камнесечения в древние века была распространена также в Китае и в Индии. Изучением причин мочекаменной болезни, ее симптомов и лечением занимались многие врачи древности. Гиппократ, живший в 460-370 годах до н. э. описал почечную колику и лечение ее тепловыми процедурами. Он же рекомендовал водные нагрузки, применяемые для лечения Глава мочекаменной болезни и в настоящее время. Гален связывал камнеобразование с расой, климатом, диетой и приемом алкоголя, ревматизмом, составом воды и неправильным обменом веществ. Многие гипотезы ученых древности были наивными, но некоторые соображения о происхождении нефролитиаза не утратили смысла и в наши дни. Гален упоминал в своих работах о нагноении почек как об одном из осложнений мочекаменной болезни. Цельс (I век до н. э.) описал боковое камнесечение. Он рекомендовал удалять камни оперативным путем в возрасте 9-14 лет. Абу-Бакр Мухаммед ибн Закарийя Рази (850-923 гг. н. э.) предполагал, что причиной образования камней почек и мочевого пузыря является избыток соли и тепла. Последний фактор среди причин мочекаменной болезни признается многими урологами и сейчас. Абул-Касим, живший в XI-XII в. н. э., ввел камнедробление. Врачи пытались растирать камни мочевого пузыря алмазом, введенным на зонде. Еще несколько раньше в нашей стране Авиценна (Ибн-Сина, 980-1037 гг.) Ч великий философ, математик, астроном и врач Ч написал известный всему миру Канон врачебной науки. Среди описаний различных заболеваний он много места уделил мочекаменной болезни. Его интересовали причины возникновения этого заболевания. Авиценна объяснял возникновение камней двумя причинами. Одна из них связывалась с особенностями питания, другая Ч с обстоятельствами, ухудшающими отток мочи. В частности, большое значение он придавал сужению мочеиспускательного канала у мальчиков и мужчин. Известно, что и в настоящее время это признается одной из причин мочекаменной болезни. Авиценне принадлежат работы о диагностике этого страдания. Он писал, что густая моча, имеющая осадок цвета оливкового масла, указывает на наличие камня. Он же отмечал, что пескообразные осадки всегда свидетельствуют о наличии камней, которые могут быть уже затвердевшими или находятся в стадии затвердения или распада. В лечении заболевания он обращал большое внимание на улучшение пищеварения, своевременное опорожнение желудочно-кишечного тракта, назначение отваров и соков (артишока, нута, редьки и ее листьев и др.), ванн и бань и т. д. Однако его рекомендации по лечению этого заболевания подчас были весьма наивными. Так, он предлагал применять следующий состав для растворения камней: Пепел скорпиона, пепел корня обычной капусты, пепел зайца, пепел скорлупы яйца, кровь козла Ч каждого равные части;
петрушка, гуммиарабик, алтей, перец Ч каждого одну часть с половинкой смешать все поровну и принимать в дозе по три драхмы. В Древней Руси было широко распространено лечение мочекаменной болезни сборами трав. Нередко оно сопровождалось различными языческими обрядами, но лекарственная ценность применяемых растений была несомненна. Часто этим ремеслом занимались монахи или мастеровые люди. Особенно это касалось хирургической стороны лечения нефролитиаза. Среди камнесеков не было врачей. Хирургическое лечение не имело никакой научной основы. Операции проводились не только в нестерильных, Исторические сведения но и в явно антисанитарных условиях (в грязных избах, на подводе на ярмарке). От надавливания на мочевой пузырь со стороны живота камень перемещается в шейку мочевого пузыря Ч к начальному отделу мочеиспускательного канала. Затем без обезболивания производился разрез на промежности и камень извлекался из мочеиспускательного канала щипцами. Быстро накладывались швы, что требовало известного искусства. Но были и осложнения: оставались свищи в промежности, развивался уросепсис. Многие больные погибали. И это понятно: хотя операция производилась искусно, но не в стерильных условиях. Кроме того, больные не лечились после операции, ибо мастера-камнесека дальнейшая их судьба не интересовала. Да он и не мог больше ничем помочь. Внучка Владимира Мономаха Евпраксия в XII в. написала книгу Мази (Алимма) о лечении различных болезней, которая по существу была своеобразной медицинской энциклопедией. Восьмая глава ее посвящена описанию физических свойств мочи при некоторых заболеваниях и дает рекомендации лечебного характера (А. М. Гаспарян и др., 1971). Есть упоминание о мочекаменной болезни в Житии Серапиона Зарзмского (IX-X в. н. э.), хранящемся в монастыре в Грузии. Почти в это же время (XI -XII в.) в Грузии был издан Несравненный Карабади (трактат о болезнях). Его автором был образованнейший врач XI в. Кананелли. В числе различных заболеваний им были описаны симптомы и лечение мочекаменной болезни. Автор даже пытался объяснить причины ее возникновения. Естественно, что они были не научны: по его мнению, возникает камень от пищи, состоящей из пахтанья молодого и бессольного, а также выдержанного сыра, истолченной крупы, сухого хлеба и от употребления для питья мутной воды и густого вина. Но описание симптомов мочекаменной болезни было исключительно точным. Клиника почечной колики, описанная им, соответствует современным представлениям о симптомах мочекаменной болезни. Среди различных лечебных рекомендаций, которые можно теперь считать необоснованными, были показания к оперативному вмешательству. О камнях мочевого пузыря писал и другой грузинский врач XII в. Ходжа Копили. В Грузии также были мастера-камнесеки, которые обладали большим искусством удаления камней из мочеиспускательного канала и мочевого пузыря;
уже в средние века там применялись минеральная вода и лечебные ванны для лечения нефролитиаза (Кананелли, Ходжа Копили). В XVI в. в Москве возник первый орган управления медицинской помощи в России Ч Аптекарская изба. В 1620 г. был создан Аптекарский приказ. Появился контроль за работой бродячих камнесеков. В своей работе они уже применяли некоторые методы санитарии. Так, больным перед камнесечением рекомендовалось сходить в баню. Назначались слабительные средства, а инструменты перед операцией прокаливались над огнем. В средние века профессия камнесека была нередко потомственной. Секрет этого искусства строго сохранялся в пределах одной семьи или небольшой Глава группы учеников. Камнесеки совершали своеобразные гастрольные поездки по различным странам Западной Европы. Среди них был известный брат Якоб, который обладал исключительной техникой промежностного удаления камней. Он произвел около 4500 операций. Брат Якоб подолгу жил в разных странах, и теперь трудно установить его национальную принадлежность. Он отличался знанием анатомии, и его оперативная техника изучалась появляющимися в это время врачами-хирургами. Она была описана в диссертации доктора Греневальда О камнелечении с иллюстрациями (XVII в.) В 1682 г. Толет написал трактат о литотомии (камнесечении), в котором обосновал показания к этой операции, описал технику возможного осложнения. В 1759 г. Ван Гельмонт в трактате Нефролитиаз объяснял возникновение камня наличием непереваренных пищевых веществ, но главное - он писал о существовании ядра в каждом конкременте, т. е. о том, чему и в настоящее время придается немаловажное значение. Как мы уже отмечали, для лечения мочевых болезней еще в глубокой древности применяли урологические инструменты. При раскопках Помпеи (I в. н. э.) были найдены мужские и женские катетеры. В средние века различными бужами и катетерами пользовались камнесеки, а несколько позже Ч и врачи, занимавшиеся лечением уролитиаза. Первая инструментальная изба, на месте которой вырос со временем завод медицинского оборудования Красногвардеец, была основана в Петербурге еще Петром I. Сам Петр, будучи урологическим больным, изготовил набор различных бужей и владел техникой бужирования. В настоящее время набор этих инструментов хранится в Эрмитаже в Санкт-Петербурге. В XVIII в. хирургическое лечение мочекаменной болезни в России приняло сравнительно организованные формы. Знаменитые операторы Фотий Николаев, Дмитрий Михеев и другие получили официальное разрешение от медицинской канцелярии после сдачи теоретического и практического экзамена. В то же время довольно опытный камнесек Иоаннидис, больше известный как Иван Грек, не мог сдать теоретический экзамен по анатомии и оперативной технике, он так и не получил официального права заниматься камнесечением. К этому времени появились уже первые врачи, оперирующие по поводу мочекаменной болезни. Среди них И. П. Венедиктов, который окончил Петербургскую военную лекарскую школу в 1767 г. Навыки по хирургическому лечению мочекаменной болезни он получил в Петербургском сухопутном госпитале. И. П. Венедиктов широко известен как оператор по удалению камней из мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. За 36 лет работы им было произведено свыше 4000 операций. Послеоперационная смертность составляла всего около 4 %. Им была создана школа по подготовке операторов. От учеников требовалось хорошее знание анатомии и оперативной техники. В школе операторы обучались 4 года и затем сдавали государственный экзамен. Создание такого хорошо организованного учебного заведения способствовало тому, что в России лучше, чем в то время в других странах, была поставлена подготовка специалистов по камнесечению.
Глава группы учеников. Камнесеки совершали своеобразные гастрольные поездки по различным странам Западной Европы. Среди них был известный брат Якоб, который обладал исключительной техникой промежностного удаления камней. Он произвел около 4500 операций. Брат Якоб подолгу жил в разных странах, и теперь трудно установить его национальную принадлежность. Он отличался знанием анатомии, и его оперативная техника изучалась появляющимися в это время врачами-хирургами. Она была описана в диссертации доктора Греневальда О камнелечении с иллюстрациями (XVII в.) В 1682 г. Толет написал трактат о литотомии (камнесечении), в котором обосновал показания к этой операции, описал технику возможного осложнения. В 1759 г. Ван Гельмонт в трактате Нефролитиаз объяснял возникновение камня наличием непереваренных пищевых веществ, но главное Ч он писал о существовании ядра в каждом конкременте, т. е. о том, чему и в настоящее время придается немаловажное значение. Как мы уже отмечали, для лечения мочевых болезней еще в глубокой древности применяли урологические инструменты. При раскопках Помпеи (I в. н. э.) были найдены мужские и женские катетеры. В средние века различными бужами и катетерами пользовались камнесеки, а несколько позже Ч и врачи, занимавшиеся лечением уролитиаза. Первая инструментальная изба, на месте которой вырос со временем завод медицинского оборудования Красногвардеец, была основана в Петербурге еще Петром I. Сам Петр, будучи урологическим больным, изготовил набор различных бужей и владел техникой бужирования. В настоящее время набор этих инструментов хранится в Эрмитаже в Санкт-Петербурге. В XVIII в. хирургическое лечение мочекаменной болезни в России приняло сравнительно организованные формы. Знаменитые операторы Фотий Николаев, Дмитрий Михеев и другие получили официальное разрешение от медицинской канцелярии после сдачи теоретического и практического экзамена. В то же время довольно опытный камнесек Иоаннидис, больше известный как Иван Грек, не мог сдать теоретический экзамен по анатомии и оперативной технике, он так и не получил официального права заниматься камнесечением. К этому времени появились уже первые врачи, оперирующие по поводу мочекаменной болезни. Среди них И. П. Венедиктов, который окончил Петербургскую военную лекарскую школу в 1767 г. Навыки по хирургическому лечению мочекаменной болезни он получил в Петербургском сухопутном госпитале. И. П. Венедиктов широко известен как оператор по удалению камней из мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. За 36 лет работы им было произведено свыше 4000 операций. Послеоперационная смертность составляла всего около 4 %. Им была создана школа по подготовке операторов. От учеников требовалось хорошее знание анатомии и оперативной техники. В школе операторы обучались 4 года и затем сдавали государственный экзамен. Создание такого хорошо организованного учебного заведения способствовало тому, что в России лучше, чем в то время в других странах, была поставлена подготовка специалистов по камнесечению.
Исторические сведения Ученики этой школы разъезжались по городам России и внедряли технику камнесечения на научной по тому времени основе. В то же время в Белоруссии вышла в свет работа Описание камня, находящегося в уретре 22 года и иссеченного в городе Несвиже 9 февраля 1773 г. Фредериком Теодором Эме Ч практиком медицины, хирургии и акушерства. В работе хорошо описана техника оперативного вмешательства. Создание урологических инструментов способствовало улучшению лечения больных мочекаменной болезнью. Немало в этом отношении было сделано в нашей стране. Первый цистолитотриптор был предложен в 1822 г. L'Etiolles. В 1824 г. Севиаль (Франция) и Гартелуп (Германия) предложили свои модели инструмента. Однако практическое применение и дальнейшее совершенствование до наших дней получила модель цистолитотриптора, предложенная отечественным хирургом из Витебска Гибенталем в 1830 г. и позволявшая избавлять больного от камня в мочевом пузыре без оперативного вмешательства. В XVIII в. в России было защищено несколько диссертаций, посвященных мочекаменной болезни. В начале XIX в. в нашей стране мочекаменной болезнью стали интересоваться выдающиеся хирурги. В Москве операции камнесечения-стал проводить профессор Ф. А. Гильдебрандт. Оперативные вмешательства по поводу камней широко проводились в крупных городах. Только в одной Мариинской больнице Петербурга с 1808 по 1838 г. лечилось 1470 больных нефролитиазом. За год в среднем проводилось 25 камнедроблений (неоперативных) и 60 операций Ч камнесечений. Среди русских хирургов, занимавшихся урологией, были Н. Ф. Арендт, С. И. Иноземцев, В. А. Басов, И. Ф. Буш, X. X. Саломон, И. В. Рклицкий, И. В. Буяльский, Н. И. Пирогов и другие. В 1887 г. А. А. Введенский на II съезде русских врачей доложил о состоянии вопроса камнедробления у взрослых и детей. На этом же съезде Ф. И. Березин сообщил о 59 проделанных им операциях на мочевом пузыре по поводу камней у детей. В 1891 г. в журнале Летопись хирургического общества в Москве была опубликована работа Т. Попова О литотрипсии в детском возрасте. В. В. Левшин в 1900 г. на I съезде российских хирургов выступил с докладом О надлонном камнесечении с наложением пузырного шва. Вопрос о хирургии мочевого пузыря по поводу уролитиаза в XIX столетии таким образом широко обсуждался врачебной общественностью. Хирургия камней почек развивалась медленнее, чем промежностное камнесечение. Имеются лишь недостоверные сведения о том, что в XVI в. при вскрытии гнойников почки попутно удаляли камни. В XVII в. также было несколько попыток операций на почках при наличии камней. Но показания к таким вмешательствам также связывались только с наличием гнойного воспаления в почках. Целенаправленное вмешательство именно с целью удаления камня из почки впервые выполнил Domenico Marchetti в Падуе. В 1697 г. он удалил 2 камня английскому консулу. В 1734 г. подобную операцию описал Лафит (Франция).
Глава В это время уже было известно о таком осложнении мочекаменной болезни, как пионефроз. До конца XIX столетия удаление почки запрещалось. И лишь в 1869 г. Симон в Гейдельберге произвел впервые нефрэкто-мию. В нашей стране по поводу калькулезного пионефроза почка была удалена в 1884 г. профессором Ю. Ф. Косинским. Со временем стали удалять камни из мочеточника. В разработке техники этого оперативного вмешательства большая заслуга принадлежит великому русскому хирургу Н. И. Пирогову. Разрезом по Пирогову при удалении камней из нижнего отдела мочеточника пользуются урологи во всем мире. Н. И. Пироговым была изучена и описана топографическая анатомия почек, забрюшинного пространства и таза, что было широко использовано урологами в разработке хирургии органов мочевой системы. Продолжительное время камнесеки, а затем и хирурги удаляли камни мочевого пузыря через промежность и опасались оперировать через брюшную стенку. Тем не менее постепенно стали внедрять высокое сечение мочевого пузыря для удаления камня. Первое сообщение об этом в литературе относится к 1556 г. (Franco P., Швейцария). В России впервые стал применять эту методику К. И. Грум-Гржимайло в 1823 г. Для развития техники этой операции много сделал Н. И. Пирогов. Одним из основоположников отечественной урологии считают С. П. Федорова. Им были разработаны оперативные доступы на почках для удаления камней. Он первым в России применил цитоскопию, катетеризацию почки, ретроградную пиелографию. Большой вклад в изучение мочекаменной болезни сделали Б. Н. Холъцов, Р. М. Фронштейн, А. П. Фрумкин, Г. С. Гребенщиков, А. Я. Пытель, А. М. Гаспарян, Н. А. Лопаткин, М. Н. Жукова, Н. Е. Савченко, В. И. Воробцов, М. М. Джавад-Заде и другие. В настоящее время причины мочекаменной болезни, механизм камнеобразования изучаются на высоком научном уровне, включая электронную микроскопию, гистохимию и сложные биохимические и рентгеноструктурные исследования. Для диагностики этого заболевания используются рентгенологические методики и различные лабораторные исследования. В лечении больных мочекаменной болезнью широко применяется целенаправленная, причинная терапия, используются сложные оптические инструменты, ультразвук и новейшие лекарственные препараты. России принадлежит приоритет в идее возможности экстракорпорального разрушения мочевых камней за счет гидравлического удара (Юткин Л. А., 1955;
Единый Ю. Г., Юткин Л. А., 1960), что послужило мощным толчком к созданию аппаратов и целого направления дистанционной литотрипсии. Все более широкое распространение получает чрескожная пункционная нефро- и уретеролитотомия и литотрипсия, лапароскопические и ретроперитонеальные операции для удаления камней из мочевых путей.
Глава ЭПИДЕМИОЛОГИЯ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ М очекаменная болезнь, или уролитиаз, Ч одно из наиболее частых урологических заболеваний и встречается не менее чем у 1-3 % населения, причем наиболее часто у людей в трудоспособном возрасте Ч 20-50 лет. Больные уролитиазом составляют 30-40 % всего контингента урологических стационаров. В настоящее время в развитых странах мира из 10 млн. человек 400 тыс. страдают мочекаменной болезнью (Asper R. et al., 1984). Ежегодно регистрируется 85 тыс. заболеваний мочекаменной болезнью, при этом 62 тыс. из них Ч рецидивные камни (Единый Ю. Г. и др., 1976;
Stautman P. et al., 1989). Более 1 млн американцев ежегодно госпитализируется по поводу камней почек и мочевыводящих путей. У 2-3 % жителей Германии хотя бы один раз в жизни отмечался симптом уролитиаза. Ежегодный уровень первичной заболеваемости мочекаменной болезнью составляет 0,1 % (Трапезникова М. Ф., Дутов В. В., 1998). Частота распространения уролитиаза была предметом изучения многие годы. В последние 2 десятилетия появился интерес к заболеваемости уролитиазом или расчету числа заболевших на 10 000 населения. При этом выявлена неравномерность распространения его в мире, зависимость от климатического фактора для части больных, что стали связывать с медицинской географией заболевания. Описывают сезонные обострения болезни. Появился анализ этнографических аспектов уролитиаза. Большую роль стали придавать половому коэффициенту, возрасту больных. Эти положения в последнее время объединяются в понятие эпидемиологии. В нашей стране этому вопросу издавна придавалось большое значение, о чем свидетельствуют работы А. М. Мирка Глава симова (1928), Г. С. Гребенщикова (1952) и др. М. Т. Тыналиев (1983) изучил эпидемиологию заболеваемости в Киргизии по обращаемости и госпитализации за последние 10 лет (15 258 историй болезней) и по материалам профессиональных осмотров в 4 областях и в Чутской долине республики (4342 человека). При этом среди обследованных лиц выявлено 169 больных уролитиазом (3,9 %). Ежегодная заболеваемость на 10 000 населения составила в Киргизии 4,8;
тогда как в Московской области она равна 1,7;
в Новосибирской области Ч 1,3;
в Донецкой области Украины Ч 5,3;
в Дагестане Ч 2,0;
в Туркмении Ч2,4;
в Бухарской области Узбекистана Ч 3,0. По данным М. Т. Тыналиева, наибольшая частота уролитиаза приходится на некоренных жителей (81,3 %), на аборигенов Ч 18,5 %. Частота уролитиаза в ФРГ составляет 0,54 (Vahlensick E. W., 1982). Заболеваемость уролитиазом во многом зависит от климатического фактора. Районы мира и нашей страны с сухим и жарким климатом остаются эндемичными по этому заболеванию. Этим объясняется камнеобразование в почках на Ближнем Востоке, в Северной Америке, в Индии, Южной Америке, в Средней Азии, Закавказье, Южном Поволжье и на других территориях. Особенностью генеза почечных камней в аридных зонах является повышенное образование эндогенного витамина D вследствие высокой и длительной инсоляции, дегидратации с увеличением концентрации мочевых солей, склонность к катарам дыхательных путей и ангинам в условиях резко континентального климата. В то же время эндемичным по уролитиазу является и графство Норфолк, где постоянно идут дожди и влажность довольно высокая. Мочекаменная болезнь распространена и в Заполярье, где этиологическим фактором может быть недостаток витамина D (Гноян В. П. и др., 1992). Медицинская география уролитиаза зависит и от других экзогенных этиологических факторов. С. Я. Аршба и Н. П. Изашвили (1977) установили, что заболеваемость мочекаменной болезнью в Восточной Грузии составляет 11,6, в Западной Ч 6,6 на 10 000 населения. В. С. Цинцадзе (1981) связывает это с неравномерностью содержания молибдена в зеленой массе растений, используемых для приема в пищу. А. М. Погосян (1982) объясняет повышенное камнеобразование недостатком в окружающей среде кремния, который, обладая свойствами защитных коллоидов, удерживает кристаллоиды в растворенном состоянии. А. Радавичюс (1987) установил влияние урбанизации: по Литве заболеваемость составила в сельской местности 10, в городах Ч 23 на 10 000 населения. Для городского населения характерны такие вредные факторы, как гиподинамия, особенности питания. Вопрос о расовой предрасположенности к этому заболеванию является спорным. В большей степени это зависит от особенностей питания, применения в пищу неочищенного риса, высокого потребления белков.
Эпидемиология мочекаменной болезни Географическую неравномерность распространения уролитиаза различные авторы объясняют по-разному. М. Modlin (1980) установил более редкую заболеваемость уролитиазом негритянского населения ЮАР по сравнению с белым. Наблюдения W. С. Thomas (1975) показали, что карбонатные конкременты образуются у представителей негроидной расы реже, чем у европеоидной. Связано это, по их мнению, с более благоприятным соотношением кальций/магний мочи. Преобладание лиц мужского пола отмечает большинство авторов. По М. Т. Тыналиеву (1983), соотношение мужчин и женщин составляет 52,8 % ;
47,2 %. Так называемый половой коэффициент, т. е. соотношение количества заболевших мужчин и женщин, выше единицы и равен 1,2-1,3, а по данным Н. J. Schneider (1971), -- 1,52:1,0. По мнению А. Л. Шабада, (1974), тенденция к преобладанию в последнее время женщин среди больных уролитиазом связана с повышением роли местных причинных факторов (нарушения уродинамики, мочевая инфекция, пиелонефрит). У мужчин преобладают метаболические нарушения (Шабад А. Л. и др., 1983). По нашим данным, преобладание больных мужского пола весьма незначительно (56,3 %) и связано с большим числом мужчин с камнями мочевого пузыря, у которых доброкачественная гиперплазия (аденома) предстательной железы является патогенетическим фактором камнеобразования. Отмечается, что уролитиаз встречается чаще в возрасте 20-50 лет (в период наибольшей активности гормональных систем). С коралловидными камнями почек больше женщин, чем мужчин (69,3 %), что связано с более частым заболеванием женщин первичным пиелонефритом и наличием у них очагов инфекции в половых органах. Нарушение оттока мочи из почки предрасполагает к генезу почечных камней. Это имеет место и при внутрипочечном типе лоханки, что встречается у женщин более чем в 2 раза чаще по сравнению с мужчинами. В последние годы это заболевание постарело, т. е. чаще встречается у лиц старше 50 лет. Это связано с увеличением продолжительности жизни людей в развитых странах, а также с нарастающей гиподинамией и изменением режима питания населения. Количество камней в мочевых путях у больного может быть различным Ч от одного до сотен и даже тысяч. Д. П. Кузнецкий (1911) сообщил о наличии у больного в одной почке 40 000 камней, И. М. Тальман (1934) Ч 3000. Различны размеры и масса камней. Величина их варьирует от просяного зерна до 10Ч12 см в диаметре и более. Описаны наблюдения, когда масса камня достигала 2-2,5 кг. Наибольшее количество больных в наших наблюдениях (71,32 %) были в возрасте 31-60 лет, характеризующемся активной трудовой деятельностью. Влияние возраста на развитие заболевания можно объяснить в первую очередь удлинением срока воздействия патогенетических факторов, появлением других, сопутствующих изменений в организме, усугубляющих патологический процесс (Ильинский Б. В., Клюева И. К., 1985).
Глава Однако возраст больных не дает четкого представления о фактической продолжительности заболевания. Более важным в практическом отношении является установление возраста появления камней, т. е. периода, наиболее опасного для реализации в процессы камнеобразования имеющихся в организме количественных нарушений. Следует иметь в виду, что и этот фактор в определенной степени субъективен, так как указания больного на начало заболевания носят зачастую ориентировочный характер. 207 больных из 530 (39,06 %) отметили начало заболевания в возрасте старше 41 года. Еще 260 указали на период от 21 до 40 лет (49,06 %). Таким образом, подавляющее большинство больных (467, или 88,11 %) считали себя больными лишь в возрасте старше 21. Такое позднее проявление заболевания связано с различными факторами: длительным бессимптомным периодом уролитиаза, зачастую неадекватной оценкой первых симптомов самим больным и др. В результате больной впервые обращается к врачу, как правило, в довольно поздние сроки заболевания. Относительно поздним возникновением уролитиаз обязан и своей мультифакториальной природе. При наличии наследственной предрасположенности реализация обменных нарушений в камнеобразование происходит под влиянием внешних факторов, которые формируются постепенно в течение жизни. Среди обследованных больных преобладали лица с длительным течением болезни. Не менее трех лет протекало заболевание у 305 больных, что составило 57,55 %. Еще у 96 человек заболевание длилось не менее 1 года (18,11 %), у 8 больных длительность заболевания составила более 30 лет, а двое больных страдали мочекаменной болезнью свыше 50 лет.
Глава З КАУЗАЛЬНЫЙ ГЕНЕЗ ПОЧЕЧНЫХ КАМНЕЙ, ИЛИ ЭТИОЛОГИЯ УРОЛИТИАЗА енез почечных камней разделяется на каузальный, или причинный, и формальный. Первый рассматривает этиологические факторы мочекаменной болезни. Формальный генез, или патогенез камнеобразо-вания, объясняет физико-химические аспекты образования конкремента и условия, способствующие этому. Мочекаменная болезнь является многопричинным, или полиэтиологическим заболеванием. Камнеобразование в почках могут вызвать один, реже несколько факторов, но, как правило, тогда, когда имеются способствующие этому патогенетические условия. При изучении каузального, или причинного, генеза он рассматривается в зависимости от вызвавшего его этиологического фактора. В то же время формальный генез, или патогенез мочекаменной болезни, может быть одинаковым для ряда факторов, его вызвавших. Патогенез камнеобразования в почках различается в зависимости от вида диатеза, рН мочи, от экскреции того или иного вида минеральных солей или мочевой кислоты и ее солей Ч натрия и аммония, и других факторов. А. С. Buck (1990) разделяет факторы риска идиопатиче-ского уролитиаза на внешние (географические, социоэкономи-ческие, диетарные) и внутренние (увеличение гастроинтести-нальной абсорбции кальция и экскреции его с мочой, перенасыщение мочи, рН мочи, температура, наличие ингибиторов, нуклеаторов, промоторов). В этиологии мочекаменной болезни появилась тенденция различать общие и местные факторы камнеобразования, что особенно заметно при уролитиазе у женщин. В то же время это разграничение этиологических факторов не является однозначным. В патогенезе камнеобразования, который будет подробно описан в соответствующем разделе, основным яв Глава ляются канальцевые поражения. В результате дистрофии эпителия почечных канальцев наступают изменения в белковом и полисахаридном обмене, которые могут при дополнительных патегенетических условиях привести к образованию микролитов, каждый из которых может стать ядром (матриксом) для образования мочевого конкремента. Однако кальциевые поражения вызываются в основном общими факторами. Среди них А-авитаминоз, D-авитаминоз или передозировка витамина D, интоксикация паратгормоном при первичном гиперпаратиреоидизме, бактериальная интоксикация при общих инфекциях и пиелонефрите и др. Среди общих причин уролитиаза можно назвать и мочекаменные диатезы, которые в основном носят врожденный, генетически обусловленный характер. При диатезах (мочекислом, щавелевокислом, фосфорнокислом) имеется определенная реакция мочи, которая оказывает ведущее влияние на формирование камня, его состава. Выделения мочевой кислоты и ее солей натрия и аммония при мочекислом уролитиазе, гипероксалурия и гиперфосфатурия способствуют образованию мочевых конкрементов. Местные причины камнеобразования редко являются этиологическими факторами, чаще они носят патогенетический, предрасполагающий характер и имеют большее значение при рецидивах. Многие авторы придают значение нарушению оттока мочи (обструкция, изменение уродинамики), что, однако, не может быть первопричиной камнеобразования. Нами проанализированы 205 из 247 наблюдений врожденного гидронефроза за последние несколько лет по материалам одной из урологических клиник нашей кафедры. У этих больных были исследованы показатели минерального обмена и мочевой кислоты. Камнеобразование в гидронефротической почке отмечено у 22 из 205 больных. Нарушения обмена установлены в 18 из 22 наблюдений. Гиперкальциурия имела место у 12 больных, гиперурикемия или только гиперурикозурия Ч у 5, пеллагра в анамнезе (недостаточность витамина А) Ч у 1 больного. У 2 больных, из числа имевших гиперкальциурию прежде, были передозировки витамином D. Таким образом, нарушение оттока мочи при камнеобразовании является предрасполагающим, патогенетическим условием. Но при послеоперационных рецидивах они могут оказаться решающими. В этиологии мочекаменной болезни определенное место занимает авитаминоз A. Osborn и Mendel (1919) экспериментально доказали зависимость этого фактора и камнеобразования у животных. В последующем А. М. Гаспарян и Н. М. Овчинников (1922), Higgins (1935), Г. С. Гребенщиков (1952) у животных, получавших рацион без содержания витамина А, наблюдали гиперкератоз эпителия слизистых оболочек мочевых путей с участками обызвествления, десквамации их с возникновением микролитов. Г. С. Гребенщиков (1952) в эксперименте на мышах с А-авитаминной диетой получил камни почек и мочевого пузыря в 20-43 % наблюдений. Аналогичные эксперименты проводили и другие авторы. Эндемию уролитиаза Каузальный генез почечных камней, или этиология уролитиаза в Средней Азии Г. С. Гребенщиков (1952) объяснял небольшим содержанием этого витамина в рационе домашних животных, молоко которых используется в пище населения. Особенно это относится к засушливым месяцам года, когда на корм скоту идут сухие травы, бедные каротином. Возможно, этим обстоятельством, помимо других причин, объясняется сравнительно частое образование камней в мочевом пузыре у детей в Средней Азии. В ветеринарной практике встречались случаи гибели норок. При вскрытии тушек погибших животных было установлено, что лоханки обеих почек, мочеточник и мочевой пузырь забиты мочекислыми солями и конкрементами. Животные погибали от почечной недостаточности. При исследовании была установлена недостаточность витамина А в пищевом рационе. После добавления в корм концентратов витамина А гибель животных прекратилась. Н. И. Тарасов (1978), изучая патогенез камнеобразования в аридной зоне, установил, что важную роль при этом играет не столько гиперконцентрация мочи, сколько замедление внутрипочечного кровообращения, повышение проницаемости сосудистой стенки, клубочкового фильтра, накопление белково-углеводных комплексов в просветах канальцев, плазматическое пропитывание интерстиция. М. Д. Джавад-Заде, Ф. Г. Гусейнов (1975);
И. С. Колпаков (1976) и др. объясняют повышенное камнеобразование в теплое время года теорией дегидратации (возможно, в сочетании с высокой минерализацией воды и повышением концентрации мочи) и потерей с мочой натрия (Better О. S., 1987). С увеличением жесткости питьевой воды и содержанием в ней солей кальция и магния возрастает частота заболеваемости уролитиазом. На роль камнеобразующих веществ, поступающих в организм с пищей и водой, а также климата, пола, социального положения и других факторов обращали внимание и J. E. Wickham (1979);
С. Y. С. Рас (1985). Образованию кристаллов в моче способствует и употребление в большом количестве определенных химических веществ (сульфаниламидов, препаратов бериллия, кадмия и др.). Иногда ядром мочевого камня бывают тетрациклины. Урикозурическим эффектом обладают и антикоагулянты. Их длительное применение может привести также к камнеобразованию, что мы наблюдали в клинике. Кофеин, хотя и повышает диурез, выводя при этом и мочевую кислоту, в то же время, повышая основной обмен, увеличивает образование мочевой кислоты. С. Lucas и соавт. (1982) включают в число литогенных факторов мочевых конкрементов, на основании данных из литературы, метаксифлюран, ацетилсалициловую кислоту, фенацетин. Некоторые лекарственные вещества облегчают образование камней, оказывая метаболический и токсический эффект. Это ацетазоламид, витамины D и С, глюкокортикоиды, нитрофураны, глафенин и др. Собственные наблюдения авторов Ч почечные камни из триамтерена у двух больных. В. J. Dinan и соавт. (1982) обнару Глава жили камни, содержащие триамтерен, у 4 из 6 больных, получавших в течение последних 6 мес это лекарство. Развитию уролитиаза могут способствовать бактрим, сульфадиазин, средства, содержащие лифанаминовую кислоту, антациды (производные трисиликата, магнезия и др.), цитостатики (Asper R., 1988);
некоторые, применяемые без соответствующих правил предосторожности, рентгеноконтрастные вещества Ч натрий окситаламат, сульфат бария и др. (Teillas P., Dandon M., 1988). Одни препараты способствуют образованию камней за счет метаболического и токсического эффекта, например: ацетазоламид, аллопуринол, витамины С и D, глюкокортикоиды. Другие препараты или их компоненты непосредственно участвуют в построении камней: сульфаметоксазол, нитрофураны, тетрациклин и др. (Lucas С. и др. 1982). R. W. Norman и соавт. (1984) считают, что больные с острым приступом почечной колики представляют группу повышенного риска формирования почечных камней за счет постоянного повышения по сравнению со здоровыми рН, суточной экскреции кальция, оксалата, мочевой кислоты и др. Влияние беременности на процесс камнеобразования расценивается по-разному. С одной стороны, считают, что при беременности повышается коллоидальная активность мочи и предотвращается камнеобразование;
с другой, признают беременность как дополнительный фактор, изменяющий водно-солевой обмен, уродинамику, повышающий частоту вторичной инфекции и тем самым способствующий камнеобразованию (Мельнишнов Ю. А., 1980, и др.). Многие авторы пытаются объяснять, почему камень образуется именно в той, а не другой почке, местными факторами, в первую очередь Ч нарушением уродинамики (Лопаткин Н. А., 1985;
Жила В. В., 1986, и др.). Хронический уростаз трактуется как вторичный, возникший в результате различных причин, в том числе и вследствие наличия камня в полостной системе мочевых путей. Особенно обращается внимание на первичные и вторичные фибропластические сужения лоханочно-мочеточникового соустья мочеточника, аномалии мочевыводящих путей, патологически подвижную почку, нижнеполярные сосуды, варикоз внепочечных вен, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и др. Осложнения гестационного периода со стороны органов мочевой системы Н. А. Лопаткин (1985) наблюдал более чем у одной трети женщин с уролитиазом. У мужчин патологические процессы в половых органах, нарушающие уродинамику, возникают, в отличие от женщин, в пожилом возрасте, главным образом за счет инфравезикальной обструкции (гиперплазия, рак предстательной железы). Риск возникновения уролитиаза значительно повышается при наличии в организме одновременно нескольких предрасполагающих к заболеванию факторов (Шевцов И. П. и др., 1987;
Schulz E. et al. 1987). L. Miano (1977) из 365 больных мочекаменной болезнью в 36,4 % выявил идиопатический Каузальный генез почечных камней, или этиология уролитиаза калькулез, в 35 % Ч преренальные причины уролитиаза (идиопатическая гиперкальциурия, гипероксалурия, первичный гиперпаратиреоидизм, повышение уровня мочевой кислоты в моче и крови), в 16,7 % Ч ренальные причины (тубулярный почечный ацидоз, цистинурия, повышение кислотности мочи) и у 29,5 % больных причиной уролитиаза автор считает метаренальные факторы (стаз в мочевыводящих путях, инфекция, или сочетание их). Первичный гиперпаратиреоидизм (ПГПТ) как этиологический фактор уролитиаза имеет значение в основном при тяжелых формах заболевания. Это двусторонний и коралловидный нефролитиаз, камневыделение и рецидивы, не обусловленные местными факторами (обструкция, протейная инфекция, фосфатурия, щелочная реакция мочи). Мнение о регулирующей роли околощитовидных желез в фосфорнокальциевом обмене и зависимости некоторых обменных заболеваний от поражения этих желез берет начало от экспериментальных исследований Е. С. R. Gley (1897). Впервые почечная форма ПГПТ была описана F. Albright в 1933 г. Автор наблюдал и описал двух больных, имевших классические биохимические симптомы первичного гиперпаратиреоидизма: гиперкальциемию, гипофосфоремию и гиперкальциурию, но без каких-либо изменений в костях. Был поставлен диагноз первичного гиперпаратиреоидизма, произведена оперативная ревизия околощитовидных зон на шее, удалены по одной патологически измененной околощитовидной железе. Сообщение F. Albright, в котором он дает и теоретические обоснования возможности только почечных поражений при гиперпаратиреоидизме, можно считать первым описанием почечной формы первичного гиперпаратиреоидизма. R. Leriche, A. Jung (1936) также наблюдали у некоторых больных преимущественное поражение почек при первичном гиперпаратиреоидизме. Они первыми указали на необходимость обследования всех больных нефролитиазом на первичный гиперпаратиреоидизм. В нашей стране почечную форму первичного гиперпаратиреоидизма впервые описал В. И. Корхов. Трое больных с этим заболеванием наблюдались им в 19381939 гг. Описания наблюдений приведены в его докторской диссертации (1940). Экспериментальные исследования Б. В. Хворова и Е. К. Калантаровой (1939) посвящены проблеме гиперпаратиреоидизма и поражений почек. Авторами было сделано теоретическое обоснование первичного или идиопатического гиперпаратиреоидизма при почечных заболеваниях. Вторичный гиперпаратиреоидизм у больных нефритами они объясняли почечной недостаточностью и ацидозом, падением уровня кальция в крови при снижении его реабсорбции, что приводит к гиперфункции околощитовидных желез и продуцированию околощитовидного гормона. Последующие работы А. Л. Стуккея (1966), О. В. Николаева и В. Н. Таркаевой (1974) касались вопроса о почечных поражениях при первичном гиперпаратиреоидизме. Непосредственно почечной форме первичного гиперпаратиреоидизма в нашей Глава Рис. 4. Аденома околощитовидной железы, х400.
Рис. 5. Полисахаридные цилиндры в просвете почечных канальцев крысы на 8-й день после введения паратиреоидина: окраска по Шиффу, х200.
Каузальный генез почечных камней, или этиология уролитиаза Рис. 6. Отложения извести на полисахаридных цилиндрах в почечных канальцах крысы спустя 20 дней от начала введения паратиреоидина: окраска по Коссу, х200.
ней в определенной корреляции (Корхов В. И., 1960). В литературе имеются данные о возможной зависимости эпителиальных телец от функции других эндокринных органов: гипофиза, щитовидной железы, половых органов, поджелудочной железы, вилочковой железы. В. И. Крохов (1947) не исключал возможности влияния гиперфункционирующей паратиреоидной аденомы на несколько или даже на все инкреторные железы (плюрингландулярные расстройства). Регуляция фосфорно-кальциевого обмена осуществляется вырабатываемым околощитовидными железами паратиреоидным (околощитовидным) гормоном, впервые открытым J. В. Collip. (1925) и названным им паратгормоном. Поступление, депонирование и выделение кальция и фосфора осуществляется по системе: кишечникЧскелетЧмочевой пузырь (BowelЧBoneЧBladder, система ВЧВЧВ). Пороговым раздражителем для околощитовидных желез является падение уровня кальция в крови. Это повышает функцию желез и вызывает дополнительную инскрецию паратгормона, который действует на эпителий извитых почечных канальцев, снижая реабсорбцию неорганического фосфора в них. Уровень фосфора в крови снижается, а выделение его с мочой увеличивается, что в свою очередь является пороговым раздражителем для поступления фосфора в кровь из костей и сопровождается извлечением из костей солей кальция, с которыми фосфор находится в химическом со Глава единении. Околощитовидные железы могут вырабатывать гормоны с различным действием. Это важно учитывать при рассмотрении вопроса о клиническом полиморфизме первичного гиперпаратиреоидизма. Ведущим в патогенезе первичного ГПТ является поражение почек околощитовидным гормоном. Показано, что воздействие гормона на почки заключается в снижении тубулярной реабсорбции неорганического фосфора. Первичным считается поражение паратгормоном проксимальных извитых почечных канальцев, а вторичным Ч изменения в дистальных канальцах (Тиктинский О. Л., Некачалов В. В., 1966;
Павлов А. Ю. и др,, 1983, и др.).
Метаболизм паратиреоидного гормона Применение радиоиммунологических методов индикации паратиреоидного гормона (ПТГ) выявило неоднородность его в сыворотке крови. Экстрагированный из околощитовидных желез человека паратиреоидный гормон отличается по иммунологическим свойствам от ПТГ, содержащегося в плазме. J. Canterburg и соавт. (1973) выявили 3 фрагмента ПТГ: нативный, карбоксилтерминальные и аминотерминальные. Метаболизм карбоксилтерминальных фрагментов ПТГ происходит, главным образом, в процессе клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции. Аминотерминальные фрагменты при добавлении к интактному гормону действуют на канальцевые клетки почки. Нарушение функции почек ведет к значительному удлинению периода выведения гормона и накоплению карбоксилтерминальных фрагментов ПТГ. Фосфорно-кальциевый гомеостаз регулируется в физиологических условиях тремя гормонами: околощитовидным, D-гормоном и кальцитонином. Паратгормон воздействует в первую очередь на костное депо кальция и повышает его концентрацию в крови. Этот процесс осуществляется путем костной резорбции остеокластами и изменения синтеза костного коллагена, а также увеличением реабсорбции кальция в дистальном отделе нефрона (Павлов А. Ю. и др., 1983;
Wong G., 1982 и др.). Витамин D (D-гормон, холекальциферол) является прогормоном. При участии паратгормона он в результате гидроксилирования преобразуется в гормонально-активный дигидрохолекальциферол. Паратгормон и дигидрохолекальциферол дополняют и усиливают действие друг друга. Действие кальцитонина (гормон С-клеток щитовидной железы) заключается в способности блокировать резорбцию костной ткани и снижать реабсорбцию кальция в почечных канальцах, в результате чего он в противоположность паратгормону понижает уровень кальция крови.
Каузальный генез почечных камней, или этиология уролитиаза Доказана и способность паратгормона воздействовать на реабсорбцию неорганического форсфора в почках и вызывать ее снижение в крови и фосфатурию (Скрябин Г. Н., 1982;
Тиктинский О. Л., Скрябин Г. Н., 1984;
Mayor Y., Schmucki О., 1982). Влияние ПТГ на метаболизм магния изучено недостаточно. По мнению одних авторов, паратгормон снижает экскрецию магния, по мнению других, Ч повышает (Якушев В. И., 1979). Е. Slatopolsky и соавт. (1983), S. Ralston и соавт. (1983) считают, что при повышении содержания магния в крови высвобождение паратгормона подавляется, а при снижении его Ч стимулируется. Почечная форма первичного гиперпаратиреоидизма может протекать и при гипокалыщемии, что связано, по нашему мнению, с хронической почечной недостаточностью вследствие хронического пиелонефрита. Это объясняется тем, что воспалительный процесс в почке способствует повышению концентрации фосфора и снижению концентрации кальция в сыворотке за счет увеличения реабсорбции в почечных канальцах. Связанное с этим нивелирование биохимических проявлений приводит к значительным трудностям в диагностике, особенно при коралловидных камнях, так как у этих больных длительнее и интенсивнее протекает воспалительный процесс. Для формирования камня при гиперпаратиреоидизме могут создаться благоприятные условия и в связи с увеличением количества уромукоидов в моче за счет распада клеток почечного эпителия, что может нарушить равновесие между коллоидами и кристаллоидами. Если даже придерживаться точки зрения о регулирующей роли магния, то при гиперкальциурии, которая имеет место при первичном гиперпаратиреоидизме, это связано с гипомагниурией. В возникновении почечных камней при первичном гиперпаратиреоидизме имеет значение повышение содержания в сыворотке крови не только паратгормона, но и циклического, или нефрогенного, аденозинмонофосфата (АМФ), что доказано исследованиями К. КоЬг1исоавт. (1980), Т. Kitamuran соавт. (1980). P. Leskovar (1979) изучил резорбционное действие лимонной кислоты по отношению к стабильным металлическим комплексам в крови (Fe и Си с Са и Mg), а также ее дезагрегирующее влияние. Концентрация же лимонной кислоты в сыворотке крови, по его данным, зависит от функции околощитовидных желез. Гиперфункция их приводит к гиперцитратемии, гипофункция Ч к гипоцитратемии. Камнеобразование в почках может быть вызвано и недостаточностью в организме витамина D. Не исключена возможность, что наличием именно этого фактора объясняется распространенность уролитиаза в Заполярье, которое, как не парадоксально, наряду с аридными зонами пустынь и степей, является эндемическим очагом уролитиаза. И напротив, перенасыщенность Глава организма витамином D, его передозировки при назначении оказывают токсическое влияние на почечную паренхиму, приводящее к нефролитиазу и нефрокальцинозу. Одной из причин камнеобразования в районах с сухим и жарким климатом является повышенный синтез эндогенного витамина D за счет чрезмерной инсоляции. По нашим данным, количество солнечных дней в году в Туркмении доходит до 240. В аридных зонах в генезе почечных камней имеют значение дегидратация, значительное снижение диуреза и инфицирование почек из внеуриногенных очагов инфекции при частых ОРВИ, возникающих вследствие резко континентального климата (Тарасов Н. И., 1978). Это подтверждается и данными L. Portman и соавт. (1981), которые при приеме витамина D и ультрафиолетовом облучении установили ограничение связывания оксалатов из аскорбиновой кислоты. Имеет значение и нарушение функции канальцев. Гиперкалъциурия, или повышенная (свыше 5 ммоль/сутки), мочевая экскреция кальция, относится к общим этиологическим факторам уролитиаза. Она является симптомом некоторых заболеваний и травм, но может носить и самостоятельный эссенциальный характер. Тогда говорят об идиопатической гиперкальциурии. Повышенная экскреция кальция наблюдается при системных заболеваниях скелета (остеомиелит, саркоидоз, туберкулез и др.), а также при некоторых аномалиях, особенно при акромегалии (Pines A., Olchovsky D., 1985). Тяжелые травмы костей и суставов обычно сопровождаются гиперкальциурией. Нередко у больных с переломами бедра, костей таза, с травматической ампутацией конечностей спустя несколько недель возникает почечная колика и наблюдается отхождение мелкого конкремента. После тяжелой травмы и длительного пребывания в постели возможно образование и коралловидных камней почек, но проявляется это спустя много месяцев или один-два года. У таких больных в камнеобразовании играет роль одновременно и другой фактор Ч гиподинамия. Нами изучены причины образования конкрементов в мочевом пузыре при наличии аденомы предстательной железы у больных, перенесших в прошлом травматическую огнестрельную ампутацию нижних конечностей (Тиктинский О. Л., 1977). Гиперкальциурия обнаружена у 53 из 66 больных. В остальных наблюдениях выявлены гиперурикемия, гиперурикозурия и др. Гиподинамия сопровождается повышенной в разной степени мочевой экскрецией кальция. В космической медицине это называют лутечкой кальция. Нарушения минерального обмена у малоподвижных больных, особенно спинальных, установлены нами в ряде наблюдений. В космосе гиподинамия связана с состоянием невесомости. Наблюдаемые у космонавтов гиперкальциемия и гиперкальциурия свидетельствуют о выходе кальция из его основного депо Ч костей. Имеет значение и изменение кислотного равновесия, связанное с уменьшением содержания в сыворотке крови Каузальный генез почечных камней, или этиология уролитиаза молочной кислоты, которая должна высвобождаться при мышечных сокращениях, а при гиподинамии они резко снижены. Кратковременное состояние невесомости наступает у летчиков, что может постепенно привести к повышению степени риска камнеобразования, тем более что это происходит на фоне дегидратации, связанной с ограничением приема жидкости перед полетом. В последние годы отмечено, что мочекаменная болезнь среди людей летного труда встречается чаще, чем у обслуживающего персонала (Голубчиков В. А., 1970). На увеличение числа больных, страдающих уролитиазом, в последние десятилетия в развитых странах оказал влияние рост всеобщей гиподинамии. Рост числа профессий умственного труда, техническое совершенствование производства, -- все это приводит к уменьшению физической нагрузки и, как следствие, к нарушениям минерального обмена. Гиперкальциурия при первичном гиперпаратиреоидизме, его почечной форме, является одним из биохимических симптомов. Патогенез ее обусловлен следующим. Паратгормон, поступающий в избытке в кровь, оказывает токсическое воздействие на эпителий извитых почечных канальцев, снижая реабсорбцию в них неорганического фосфора. В связи с этим наступает гиперфосфатурия. При этом неорганический фосфор восполняется из костей, своего основного депо, где он находится в химических соединениях с солями кальция, которые также выводятся в кровь и затем экскретируются почками. Так наступает гиперкальциурия при почечной форме пгпт.
Генез идиопатической гиперкальциурии, при которой имеется значительная степень риска камнеобразования, остается наименее изученным. Ее возникновение связано или с повышенной всасываемостью алиментарного кальция, или с увеличением секреции его почечными канальцами. Нашим сотрудником С. А. Тимофеевым (1980) на основании обследования больных с идиопатической гиперкальциурией, почечной формой ПГПТ и здоровых лиц установлено снижение реабсорбции кальция при ИГ и повышение ее при ПГПТ, что позволило предложить это как дифференциальнодиагностический тест. Большая роль в камнеобразовании принадлежит хроническому пиелонефриту. Еще в 1856 г. Meckel von Hemsbach обратил внимание на роль катара слизистой оболочки мочевых путей в образовании камней. На главенствующую роль мочевой инфекции в генезе камнеобразования указывают Н. А. Лопаткин, А. Л. Шабад (1986);
А. С. McCartney и соавт. (1985) и другие. К. И. Забиров (1987) отмечает, что даже в основе ласептического уролитиаза нередко лежит скрыто текущий инфекционно-воспалительный процесс в почках. Особенно выраженную причинную роль играет пиелонефрит при рецидивном камнеобразовании в почках (Люлько А. В. и др., 1982;
Тиктинский О. Л., 1984, и др.). Среди камнеобразующих факторов большое значение придается протею (Рябинский В. С., Колпаков И. С. (1982);
Глава Tulassay Т. et al., 1985, и др.). Н. Paillard, С. Paillard (1949) придавали большое значение в литогенезе стафилококку как лцементу камней. Патогенетическую связь между пиелонефритом и уролитиазом Н. А. Лопаткинисоавт. (1980), Э. К. Яненко( 1980) объясняют наличием общей для этих процессов патологии аминокислотного обмена (энзимопатии) или тубулопатий врожденного или приобретенного характера. Риск камнеобразования повышается при сочетании нарушений уродинамики и воспалительного процесса (Возианов А. Ф. и др., 1984, и др.) Н. П. Ненашева (1982) считает, что от степени активности воспалительного процесса зависит повышение экскреции с мочой кальция, оксалатов, уратов, фосфатов. Роль генетических факторов в возникновении уролитиаза Этому фактору камнеобразования придавали значение основоположники отечественной урологии Б. Н. Кольцов (1927) и С. П. Федоров (1928). В основе любого патологического процесса лежит взаимодействие генотипа и факторов внешней среды. Вопрос о роли наследственности при уролитиазе до настоящего времени изучен недостаточно, хотя фактов, свидетельствующих о существовании такой зависимости, в литературе накопилось немало. Доказана и наследственная природа ряда заболеваний, связанных с нарушениями тех или иных звеньев обмена веществ и приводящих к образованию камней (Ненашева Н. П., 1980 и др.). Уролитиаз наблюдается при таких наследственных моногенных формах нарушений обмена веществ, как алкаптонурия, глицинурия, ксантинурия, первичная оксалурия (оксалоз), цистинурия (синдром АбдергальденаЧЛиньяка), идиопатический ацидоз (синдром БатлераЧОлбрайта). В основе обменных, или метаболических нефропатий, обусловленных генетическими факторами и проявляющихся нередко литиазом, лежат обменные нарушения, избыточное выведение ряда метаболитов, интерстициальные изменения (Барашнев Ю. И., Вельтищев Ю. Е., 1978;
Папаян А. В. и др., 1982, и др.). По степени участия наследственных факторов в этиологии и патогенезе условно выделяют 3 группы заболеваний (Вартанян М. Е., Снежневский А. В., 1976). В первую группу входят заболевания, в развитии которых наследственные факторы играют главную роль. Эти заболевания относятся к моногенно наследуемым, т. е. они детерминированы одним главным геном. На противоположном полюсе расположены заболевания, возникновение которых определяется главным образом внешними факторами. Наследственные факторы здесь обычно играют вспомогательную роль, направленную на коррекцию особенностей течения заболевания. Находящиеся между этими противоположными полюсами заболевания относятся Каузальный генез почечных камней, или этиология уролитиаза к мультифакторным, так как их возникновение определяется не только наследственной предрасположенностью, но и действием факторов внешней среды. В основе предрасположенности к таким заболеваниям лежит полигенная система. Значение генетических факторов в возникновении уролитиаза подтверждается многими исследованиями (Robertson W. G., 1986);
Krizek V., Vondrova M., 1986, и др.). S. King (1967) установил наличие фактора наследственности у 46 % больных мочекаменной болезнью. О. Sperling и соавт. (1965) относят к наследственным болезням уратные камни. P.P. Алетин (1968) выявил семейный характер заболевания у 11 % больных уролитиазом, причем при двустороннем камнеобразовании в 1,5 раза чаще, чем при одностороннем. Ю. А. Мельнишнов (1980) выявил наследственный фактор у 6,5 % из 1405 больных уролитиазом. К. Sinno и соавт. (1979) выявили наследственность в отношении уролитиаза у 65 % из 54 детей с этим заболеванием. У 34 больных был смешанный оксалатно-фосфатный кальций. У большинства больных основную роль в формировании камней играли метаболические и эндокринные причины. A. Weinberger и соавт. (1977) наблюдали 50 больных уролитиазом, среди которых 20 % в семейном анамнезе отмечали это заболевание. Попытки проследить характер наследования при тех или иных нарушениях обмена веществ приводит в своем каталоге В. А. Маккыосик (1982). Исследования ряда авторов (Юрьева Э. А. и др., 1974;
Джавад-Заде М. Д., Гамзаева Э. К., 1981, и др.), применивших клинико-биохимический и генеалогический анализ, выявили некоторые особенности в семейном накоплении уролитиаза у детей. J. H. Edwards (1960) выдвинул гипотезу мультифакториального генеза уролитиаза с минимальным влиянием средовых факторов, считая, что наследственно передается предрасположенность к обменным нарушениям. Предрасположенность к мочекаменной болезни, по мнению П. М. Мулеса (1985), связана с наличием у данного индивида генетической модели с лицами, склонными к камнеобразованию, а не с одинаковыми условиями жизни. А. Хорст (1967) считает, что уролитиаз имеет молекулярную основу. Синтез мукопротеидов или мукополисахаридов, выделяющихся с мочой и служащих ядром камней, подчинен, по его мнению, генетическим законам. Автор выделяет следующие группы наследственно обусловленного уролитиаза: 1) спонтанный уролитиаз;
2) вторичный уролитиаз, вызванный дефектом реабсорбции почечных ка нальцев;
3) вторичный уролитиаз, обусловленный внепочечной блокадой метабо лизма;
4) семейные аденомы паратиреоидных желез.
Глава М. Д. Джавад-Заде и 3. К. Гамзаева (1983) отметили наибольшую частоту заболевания среди родственников 1 степени родства, причем с одинаково направленными метаболическими нарушениями. Авторами был выявлен также факт значительной частоты (42,7 %) кровнородственных браков среди родителей больных. В то же время некоторые авторы (Хатпер П. С., 1984 и др.). отмечают, что до настоящего времени не обнаружено данных, которые могли бы свидетельствовать о генетической природе заболевания. Цистинурия генетически обусловлена энзимной недостаточностью проксимальных отделов почечных канальцев и, в частности, наследственным дефектом во II транспортной системе, осуществляющей перенос 2-основных аминокислот и цистина (Эфроимсон В. П., 1964;
1968;
ДжавадЗаде и др., 1979). Признаки уролитиаза при цистинурии обычно проявляются к 3-5 годам, реже - - к 7-12 годам. Заболевание наследуется по доминантному типу (Соколов Н. П., 1965), но известны и аутосомно-рецессивные формы (Папаян А. В. и др., 1982). В 97 % наблюдений встречается гетерозиготное носительство патологического гена. Цистиновый уролитиаз составляет около 5 % всех мочевых камней у детей (Gingliani R. и др., 1986). При синдроме АбдергальденаЧЛиньяка в моче определяются цистин, орнитин, лизин, аргинин и более редко Ч другие аминокислоты. М. J. Resnik (1979) и соавт. называют это заболевание гетерозиготной цистинурией. Они отмечают при этом прямую зависимость между цистинурией и содержанием оксалатов кальция в моче. Глицинурия обусловлена избирательным нарушением реабсорбции глицина, связанным с генетическим дефектом почечных канальцев. В результате дезаминирования глицин переходит в глиоксиловую кислоту, которая является источником образования и оксалатов (Джавад-Заде М. Д. и др., 1979;
Маккьюсик В. А., 1976). Клиническая глицинурия проявляется развитием уролитиаза. Тип наследования Ч доминантный. Почечный каналъцевый ацидоз подразделяется на первичную и вторичную формы. Первичная связана с генетически обусловленным дефектом в самих кнальцах, вторичная Ч зависит от нарушения метаболизма и вторичного поражения почечной ткани при других заболеваниях. Выявление наследственной тубулопатии сложно в связи с рецессивной передачей заболевания и Невысокой экспрессивностью гена. Основную роль в образовании камней при почечном канальцевом ацидозе отводят наличию щелочной мочи и частым инфекциям мочевых путей, а также Ч в качестве дополнительных литогенных факторов Ч гиперкальциурии и гипоцитратурии (Gremcke D. др., 1980). При врожденном хроническом метаболическом ацидозе нередко наступает поражение скелета, что проявляется выраженным остеопорозом в основном трубчатых костей. Ранним рентгенологическим признаком является истончение кортикального слоя ногтевых фаланг кистей. Тем не менее, как показали экспериментальные исследования Каузальный генез почечных камней, или этиология уролитиаза J. A. Kraut и соавт. (1984), это не сопровождается нарушением метаболизма витамина D. Метаболический ацидоз, по данным этих авторов, не влияет на содержание в сыворотке крови 1,25 (OH)2D3y человека. Формирование мочевых камней возможно также и при таком редком наследственном заболевании как алкаптонурия. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу (Джавад-Заде М. Д. и др., 1979). В основе первичной оксалурии (оксалоза), являющейся генетически обусловленным заболеванием, лежит нарушение метаболизма глицина и глиоксиловой кислоты, наступающее вследствие ферментного блока. Это приводит к избыточному образованию и повышению экскреции щавелевой кислоты, в почках откладываются оксалаты кальция. Уролитиаз при этом заболевании характеризуется тяжелым двусторонним, прогрессирующим течением и неблагоприятным прогнозом. Одни авторы считают первичную оксалурию аутосомным рецессивным заболеванием, другие Ч аутосомным доминантным (Hodgkison А., 1976). W. Homann и соавт. (1977) наблюдали оксалоз у двух детей одной семьи. Отмечено, что у гетерозиготных носителей нарушение обмена щавелевой кислоты может протекать в виде изолированной оксалурии. R. W. E. Walts и соавт. (1983) различают 2 вида первичной оксалурии: с повышенным и пониженным плазменным клиренсом оксалатов, который зависит от почечного клиренса. У больных с оксалурией концентрация щавелевой кислоты и ее солей в моче в 1,5 раза выше, чем у здоровых лиц. Определенную роль в возникновении первичной уратурии (уратной нефропатии, подагрической почки, уратного нефролитиаза) играют генетически обусловленные нарушения пуринового обмена. При этом происходит накопление мочевой кислоты, избыточное выведение ее и солей (уратов) через почки, что приводит к развитию интерстициального нефрита и уролитиаза. Существует связь мочекислого уролитиаза с подагрой, полиартритом, ожирением, сахарным диабетом, в патогенезе которых также играет роль нарушение пуринового обмена. Эти заболевания нередко носят семейный характер. Наличие мочекаменной болезни у близких родственников повышает, по мнению А. Радавичюса и соавт. (1987), риск возникновения уратного уролитиаза. Передача наследственного признака первичной гиперуратурии происходит по доминантному типу. Заболевание проявляется у родственников в 11-72 %. Известно несколько генетически обусловленных нарушений обмена мочевой кислоты. Гиперкурикемия выявляется у 10-25 % близких родственников больных подагрой. Недостаточность гипоксантингуанинфосфорибозилтрансферазы и ряда других ферментов в сочетании с повышенной активностью глутатионредуктазы является причиной врожденной семейной гиперурикемии, обусловленной повышенным синтезом мочевой Глава кислоты. Данным заболеванием страдают как мужчины, так и женщины. Семейные формы подагры могут быть следствием недостаточного содержания в плазме белка, связывающего ураты, а также врожденных функциональных особенностей почек. Наследственная недостаточность гипоксантингуанинфосфорибозилтрансферазы является причиной тяжелого нефрологического заболевания у детей (синдром ЛешаЧНайхана). Недостаточность фермента обусловлена аномальным геном, локализованным в X хромосоме. Заболевание наследуется как доминантный, сцепленный с полом, признак и появляется только у мальчиков. Синдром характеризуется триадой: семейная энцефалопатия, аутоагрессивность, гиперурикемия. У детей наблюдается умственная и психическая отсталость, задержка физического развития. Подагра обусловлена также первичным наследственным дефектом, который приводит к усиленной продукции уратов и клинически проявляется гиперурикемией. Усиление биосинтеза мочевой кислоты может проявляться повышением содержания уратов в плазме крови до 0,8 ммоль/л, а экскреция мочевой кислоты с мочой до 14,2 ммоль/сут. Метаболический тип подагры встречается значительно чаще, чем почечный. Гиперурикемия, наблюдающаяся при подагре, передается по аутосомнодоминантному типу (Кинев К., 1980;
Лильин Е. Т. и др. 1983). О. В. Синянченко и соавт. (1986) отмечают, что при семейной подагре часто встречаются тяжелые формы нефропатии. Что касается оксалатного камнеобразования, то некоторые авторы находят значительное влияние пола на частоту заболевания. В. Otnes (1980) нашел чисто оксалатные камни в 39,5 % наблюдений у мужчин и в 6,9 % у женщин. Гипотеза о том, что формирование камней из оксалатов кальция регулируется полигенной системой с меньшим риском для мужчин, подтверждается данными М. Resnik и соавт. (1968). Авторы установили риск заболевания для братьев пробандов равным 50 %, тогда как в популяции он равен 2,3-4,2 %. По их мнению, при образовании оксалатно-кальциевых камней имеется генетический дефект, возможно энзимного характера. Ф. А. Клепиков и соавт. (1985) обследовали 103 ребенка с оксалатнокальциевым выделением солей. Биохимические параметры (экскреция азотистых шлаков, кальция, фосфолипидов с мочой) оказались идентичными у пробанда, сибсов и родителей. Некоторые авторы выделяют семейную гипокальциурическую гиперкальциемию (Sopwith А. М. и др, 1984;
Kristiansen J. Н. и др., 1985, и др.) W. М. Law и соавт. (1984) считают, что у таких больных снижено содержание паренхимы в околощитовидных железах с замещением ее жировой и соединительной тканью. Сведений об участии наследственного фактора в нарушении обмена магния мало. V. Revusova и соавт. (1976) из 57 детей обнаружили дефицит Каузальный генез почечных камней, или этиология уролитиаза магния в сыворотке крови у 15, причем у двух девочек из магнийдефицитной группы выявлен семейный диатез: гипомагнезиемия, гиперкальциурия, гипероксалурия. На возможность существования наследственных или семейных форм гиперпаратиреоидизма обратили внимание еще в 1936 г. L. Goldman, F. S. Smyth. Они впервые описали наблюдение изолированного семейного гиперпаратиреоидизма у брата и сестры. R. E. Culter и соавт. (1964) наблюдали семью, в которой было 7 подтвержденных и 4 вероятных случая гиперпаратиреоидизма. Они же подчеркнули, что более характерным гистологическим изменением для семейных заболеваний является гиперплазия главных клеток, менее характерным Ч аденома, хотя эти два типа изменений часто различают с трудом. R. M. Beazley и соавт. (1975) у 6 больных выявили семейный гиперпаратиреоидизм, при котором чаще находили гиперпластические изменения. D. A. Hillman и соавт. (1964) описали двух братьев, страдающих гиперпаратиреоидизмом, у которых мать и отец были двоюродными сибсами. С. E. Jackson, С. E. Boonstra (1967) приводят наблюдения 7 семей, у большинства членов которых обнаружена аденома околощитовидных желез, у них же был повышен уровень кальция в сыворотке крови. M. R. Wills и соавт. (1969) наблюдали первичный гиперпаратиреоидизм у 7 из 10 братьев и сестер. У одного из больных (мужчина 63 лет) почечные колики повторялись в течение 36 лет, после удаления аденомы околощитовидной железы почечной колики не было в течение 16 мес. У женщины 52 лет было повторное образование камней, а у мужчины 42 лет Ч камневыделение. P. Doury и соавт. (1982) в семье из 5 человек выявили 3 больных, имевших соответственно 1, 2, 4 аденоматозные опухоли околощитовидных желез. Авторы считают, что при выявлении в семье хотя бы одного такого больного необходимо систематически определять кальциемию у остальных ее членов в целях своевременной диагностики заболевания. Особенно это важно при множественных нарушениях функций других желез внутренней секреции. P. H. Adams и соавт. (1965) наблюдали трех сестер с гиперпаратиреоидизмом, которые имели аналогичные клинические симптомы и классическую триаду биохимических симптомов: гиперкальциемию, гипофосфатемию и гиперкальциурию. Заболевание у всех троих было обусловлено первичной светлоклеточной гиперплазией околощитовидных желез. W. D. Bradford и соавт. (1973) приводят наблюдение первичного гиперпаратиреоидизма новорожденного (6 дней), умершего на 33-й день. Подобное наблюдение приводят R. Garcia-Bunuel и соавт. (1974). Т. J. Hahn и соавт. (1975) у 14 больных с семейным гипофосфатемическим рахитом наблюдали умеренно выраженный гиперпаратиреоидизм, a E. Short и соавт. (1976) у больных с семейным Х-сцепленным гипофосфатемическим рахитом обнаружили усиленную фосфатурическую реакцию на циркулирующий паратгормон. J. Allgrove и соавт. (1984) определили Глава биологически активный паратгормон у 5 членов семьи, a A. Gancel и соавт. (1984) наблюдали семью, 5 членов которой оперированы по поводу гиперпаратиреоидизма. Многие авторы считают семейный гиперпаратиреоидизм проявлением множественного эндокринного аденоматоза (Rizzoli R. и др., 1985, и др.). С. Е. Cassidy, A. S. Anderson (1960) описали несколько семей с множественными аденомами околощитовидных желез и полагают, что в этих семьях был множественный эндокринный аденоматоз. Авторы не исключают возможность доминантного наследования заболевания. К настоящему времени нет единого мнения в отношении способа передачи возможного наследственного фактора при первичном гиперпаратиреоидизме. D. A. Hillman и соавт. (1964) рассматривали проявление фенотипа по рецессивному типу. Эту точку зрения разделяли М. R. Willes и соавт. (1969) и др. Jackson С. Е., Boonstra С. Е., (1967) склонны считать, что имеет место аутосомно-доминантный тип передачи. Участие генетических факторов в возникновении уролитиаза проявляется и наличием ассоциации его с другими заболеваниями. Среди 103 детей с оксалатно-кальциевым выделением солей Е. И. Плехова и соавт. (1985) выявили в анамнезе нарушения функции желудочно-кишечного тракта у 41 % излишнюю массу Ч у 49 %. П. М. Мулеса (1985) обследовал 68 больных уролитиазом, у 21 % из них была обнаружена патология желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, гастрит, колит), гепатобилиарной системы (холецистит, панкреатит) Ч у 7 %. Сочетание литиаза с субклиническим диабетом М. В. Чудновская и соавт. (1981) установили у 31 % больных. Частота нарушения жирового обмена, по данным этих же авторов, составила 46 %. A. Pines, D. Olchovsky (1985) из 64 больных с характерными клиническими признаками акромегалии у 8 (12,5 %) выявили уролитиаз. Еще у двух больных были отмечены неоднократные эпизоды гематурии и боли в боку. A. Gancel и соавт. (1984) описали сочетание гиперпаратиреоидизма с болезнью Кушинга и рассматривают его как особый тип синдрома множественных эндокринных опухолей. Помимо гипофизарного нанизма, мы наблюдали при почечной форме первичного гиперпаратиреоидизма и двух больных с акромегалией. Yasukawa и соавт. (1983) сообщили о двух наблюдениях синдрома Сиппла (комплекс наследованных эндокринных аномалий: феохромоцитома, карцинома щитовидной железы, гиперплазия околощитовидных желез). Авторы приводят краткий обзор еще 42 аналогичных наблюдений, описанных в Японии. Возникновение таких ассоциаций объясняется, в частности, одновременным действием гена на ряд биохимических, физиологических, иммунологических процессов. Сочетание аденомы или светлоклеточной гиперплазии околощитовидных желез с опухолями других желез внутренней секреции рассматривается некоторыми авторами как проявление упомянутого выше множественного Каузальный генез почечных камней, или этиология уролитиаза эндокринного аденоматоза (Смолянинов А. В., 1982;
Головин Д. И. и др., 1983;
Ferris J. и др., 1983, и др.). Участие генетических факторов в возникновении уролитиаза позволяет предположить существование конкретных генов, ответственных за возникновение этого заболевания. Выявление предрасположенности к мочекаменной болезни, а также выделение групп риска имеет большое практическое значение для разработки методик ранней диагностики и мер по его предупреждению. Одним из наиболее перспективных методов выявления предрасположенности к заболеванию является установление ассоциации его с тем или иным генетическим маркером (Александров В. П., 1988;
Александров В. П. и др., 1993, и др.). Имеются данные, показывающие, что некоторые заболевания возникают чаще у лиц той или иной групп крови. М. М. Газымов (1985) изучил распределение частот генов АВО у 1133 больных уролитиазом. Автор отмечает, что заболевание достоверно чаще встречается у лиц с О (I) группой крови и реже у лиц с В (III) и АВ (IV) группами. Процент резус-отрицательных лиц среди больных уролитиазом достоверно выше, чем у здоровых. По наблюдениям автора, у больных с О (I) группой крови конкременты были в основном из оксалатов кальция, солей мочевой кислоты, при А (II) группе чаще были смешанные камни, а при В (III) Ч смешанные и струвиты. Наличие ассоциаций между заболеваниями и определенной группой крови объясняется, в частности, возникновением иммунологической реакции лантигенЧантитело. В результате такого взаимодействия возможно повреждение слизистой оболочки пищеварительного тракта и связанное с этим изменение скорости и количества всасываемых солей. Допускается также и возможность повреждения слизистой мочевых путей с выделением белкового детрита, что приводит к формированию конкремента (Газымов М. М., 1985). С. В. Уктверис и соавт. (1987) обнаружили повышение частоты антигена HLA В 35 при синдроме Бурнетта(22,73 %), язвенной болезни (25,00 %) и уролитиазе (30,00 %) (в контроле Ч 16,16 %). Возможность генетического контроля над концентрацией минеральных солей в эритроцитах показали J. Dausset, J. С. Heurotte (1982). Они установили, что низкий уровень магния в эритроцитах человека коррелирует с наличием антигена В 35 и с сильным иммунным ответом. Нами (Александров В. П., 1984;
1985;
1988) проведены исследования по выявлению распределения антигенов HLA-системы у 311 больных различными формами уролитиаза. Тестирование антигенов HLA стандартным двухступенчатым микролимфоцитотоксическим методом проведено в лаборатории иммуногематологии (руководитель Ч д-р мед. наук Л. Д. Серова) Ленинградского научно-исследовательского института гематологии и переливания крови. Полученные данные были сопоставлены с частотой встречаемости этих же антигенов у 845 здоровых доноров, проживавших Глава в Ленинграде. Относительный риск развития уролитиаза в зависимости от HLA-антигенного состава тканей определяется по формуле:
RJk(\-fn) где: ik Ч частота встречаемости антигена у больных, fn Ч частота встречаемости антигена у здоровых. Полученные результаты позволили сделать выводы, что у больных уролитиазом более часто по сравнению со здоровыми лицами встречаются антигены HLA В13,В22иВ35. Относительная степень риска возникновения мочекислого уролитиаза ассоциирована с антигеном HLA В 22 и гаплотипами А 3, В 22;
А 1, В 35;
а уролитиаза с нарушением фосфорно-кальциевого обмена Ч с антигеном HLA В 35 и гаплотипами A3, В 15;
А 2, В 35;
A3, В 35 (Александров В. П. и др. 1986;
Тиктинский и др., 1986). Особенно высокой частота антигена В 35 (87,5 % при 12,9 % у здоровых) оказалась у мужчин с почечной формой ПГПТ, имеющих отягощенную наследственность по камнеобразованию. Экзогенные этиологические факторы. К ним относятся питьевая вода, пищевые продукты, другие факторы внешней среды, а также некоторые лекарственные вещества. Влияние на камнеобразование питьевой воды обычно связывают с высокой степенью ее жесткости, чему посвящено много работ. Наш сотрудник Д. М. Солтанмурадов (1975), изучая камнеобразование в условиях пустыни Каракум, установил большую заболеваемость уролитиазом населения пустыни, живущего в бассейне Каракумского канала и пользующегося для питья его водой, чем среди людей, живущих в бассейне реки Мургаб. Автор объясняет это большим содержанием в воде реки Мургаб магния, который, как уже отмечалось выше, оказывает стабилизирующее действие на равновесие коллоидов и кристаллоидов мочи и препятствует камнеобразованию. В литературе имеется ряд работ о таком этиологическом факторе, как микроэлементы окружающей среды, с которыми авторы связывают и географическое распространение уролитиаза. Установлено наличие одних и тех же микроэлементов в составе мочевых камней и в окружающей среде. В мочевых конкрементах находят кремний, свинец, железо, марганец, титан, алюминий. В мочевых камнях почти всегда содержатся в достаточных количествах фосфор, магний и кальций. Однако доказать роль микро- и макроэлементов в возникновении мочевых конкрементов очень сложно, так как они выделяются с экскрементами человека и могут проникнуть в уже образовавшийся камень. Присутствие микро- и макроэлементов в составе камней может быть и вторичным, обусловленным пребыванием больного той или иной географической местности. Однако имеются и доказательства Каузальный генез почечных камней, или этиология уролитиаза в пользу влияния некоторых микроэлементов на возникновения конкрементов в почках. В. С. Цинцадзе (1981) создал экспериментальную модель нефролитиаза путем длительного кормления подопытных животных пищей, содержащей в избыточном количестве молибден, кремний и марганец. Установлена корреляция между содержанием этих микроэлементов в почве и земной массе растений на территории Грузии и заболеваемостью уролитиазом, наиболее выраженная по молибдену. Влияние потребляемых пищевых продуктов на камнеобразование в почках в основном распространяется только на больных с определенными мочекаменными диатезами. Кислая, т. е. преимущественно мясная пища и высокое потребление пуринов, входящих в состав таких продуктов как баранина, свинина, утки, бобовые и др., могут способствовать образованию почечных камней, камневыделению, но только у больных с мочекислым диатезом (с гиперурикемией и урикозурией, с рН мочи равной 4,05,0). У больных с ложной и в меньшей степени истинной фосфатурией преимущественно молочно-растительная пища будет предрасполагать к образованию камней, состоящих из фосфорной и угольной кислот и их солей, кальциевых и магнезиальных. При оксалурии, при которой также имеют место нарушения пуринового обмена, прием в пищу продуктов, состоящих из щавелевой кислоты и включающей пуриновые основания, степень риска камнеобразования возрастает. В целом даже статистически это выглядит так, что в странах с высоким потреблением мясной пищи и других пуринов, количество больных мочекислым уролитиазом возрастает, хотя заболеваемость им распространяется исключительно на людей с высокой степенью риска этого вида камнеобразования. М. P. Modlin (1980) приводит анализ частоты заболеваемости среди белого и цветного населения ЮАР без учета этого фактора предрасположенности. По его данным, белые потребляют много белого хлеба из высших сортов, где мало органических соединений и много мясной пищи. У цветных в пищу идет серый хлеб из кукурузной муки низких сортов, где много органического фосфора в виде гексафосфата инозитола. Всего 80 % фосфора, употребляемого в пищу цветными, составляют органические соединения в продуктах растительного происхождения. В эксперименте in vivo доказано, что фосфорные эфиры инозитола (особенно трифосфат), образующиеся в процессе гидролиза гексафосфата инозитола, даже в малых концентрациях являются ингибиторами фосфата кальция в моче. Этим и объясняется меньшее камнеобразование среди цветных в Африке, и более частое в странах Ближнего и Среднего Востока и юго-западной Азии по сравнению со странами Европы и Северной Америки. По-видимому среди населения этих стран имеется и меньшая предрасположенность к уролитиазу в виде диатезов. При их наличии характер питания оказывает воздействие и на первичное камнеобразование, и на Глава рецидивы. Мочекислый диатез, а, следовательно, предрасположенность к образованию камней-уратов, является наиболее частым. Поэтому ограниченное потребление животных белков уменьшает риск образования мочевых камней, что особенно заметно среди вегетарианцев (Robertsson W. G., 1982). При идиопатической гиперкальциурии рекомендуется ограничение приема в пищу молока и других продуктов, содержащих кальций, что несколько уменьшает его выделение почками. В то же время никакая диета и избыток в ней кальция не могут за ограниченный срок привести здорового человека к гиперкальциурии (Rao P. V. и др., 1984). Синдром Бурнетта. Молочно-щелочным синдромом (milk-alkali syndrome), или синдромом Бурнетта (название более распространенное), принято называть камнеобразование в почках у больных язвенной болезнью или хроническим гиперацидным гастритом, возникшее вследствие длительного приема молока и щелочей. Первое описание синдрома было сделано в 1923 г. (Hard L. L., Rivers А. В.). Авторы привели несколько историй больных, у которых на фоне язвенной болезни и значительного приема щелочей и молочно-растительной диеты спустя несколько лет появились нарушения фосфорно-кальциевого обмена. У части из них отмечено камнеобразование в почках. Было высказано предложение о зависимости камнеобразования от молочно-щелочного синдрома. Однако у этих больных не были исследованы показатели минерального обмена. Более подробно это состояние было описано Бурнеттом (Burnett С. М., 1949). Им были изучены некоторые данные минерального обмена, выявлены у части больных гиперкальциемия и гиперфосфатемия. О. Л. Тиктинским (1969) проведена дифференциальная диагностика синдрома Бурнетта (7 наблюдений) с почечной формой первичного гиперпаратиреоидизма (ПГПТ), при которой камни в почках также сочетаются с язвенно-гастритическим синдромом. Однако в диагностике ПГПТ им тогда не использовались определения кальцитропных гормонов в сыворотке крови (паратгормон и кальцитонин) и генетические исследования. Нашим сотрудником С. В. Уктверисом (1986) были изучены показатели минерального обмена с проведением нагрузочных биохимических тестов, исследован уровень в сыворотке крови кальцитропных гормонов Ч паратгормона и кальцитонина, а также генетические факторы у больных с синдромом Бурнетта и в смежных группах. Объектом исследования были 65 больных язвенной болезнью, 36 Ч с синдромом Бурнетта, 38 Ч уролитиазом, 12 Ч почечной формой первичного гиперпаратиреоидизма и 198 здоровых лиц. Генетические исследования включали составление родословных, проведение генеалогического анализа, цитологического хромосомного исследования и типирование антигенов главного комплекса гистосовместимости Ч HLA-системы. В результате автором предложена патоге Каузальный генез почечных камней, или этиология уролитиаза нетическая и дифференциальная диагностика этого заболевания, при котором вследствие длительной алкализации в связи с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки наступает камнеобразование в почках. Дифференцирование проводят с почечной формой первичного гиперпаратиреоидизма, где, помимо камней в почках, возможны язвенногастритические симптомы. При этом заболевании положительны биохимические тесты на ПГПТ, повышен уровень паратгормона в сыворотке крови и снижен индекс кальцитропных гормонов. Генетические исследования по HLA-системе выявили четкую негативную связь язвенного заболевания и тенденцию синдрома к антигену В 7. У больных ПГПТ, где камнеобразование в почках первичное, установлена положительная ассоциация с антигенами А 19 и В 15. Это подтверждает вторичность возникновения почечных конкрементов при синдроме Бурнетта в результате алкализации в связи с язвенной болезнью. Для многих больных наличие этиологического фактора камнеобразования еще не равнозначно возникновению почечного конкремента. Чаще к этому приводит сочетание нескольких причин и предрасполагающих условий, к которым относят и патогенетические факторы. Основными и довлеющими над другими являются нарушения оттока мочи, обусловленные неполной обструкцией или изменением уродинамики нейрогенного происхождения. Некоторые авторы (Шабад А. Л., Гуцу К. В., 1986) склонны подразделять причины камнеобразования на общие и местные. Если исходить из такой концепции, то местные причины следует идентифицировать с патогенетическими факторами. Они, несомненно, играют большую роль в образовании камней. Совершенно правы Н. А. Лопат кин и А. Л. Шабад (1985), указывающие на частую локальную избирательность камнеобразования в одной почке. Следует заметить, что это может иметь место и при метаболических нарушениях. В основном это относится к нарушению оттока мочи, которое само по себе не может привести к возникновению мочевого конкремента, но степень риска при этом увеличивается во много раз. Нарушения оттока из почки могут быть весьма незначительны, но они также имеют значение. М. Мебель (1968) считал, что при внутрипочечном типе лоханки возможность возникновения коралловидного камня увеличивается. Это подтверждается тем, что большая часть больных коралловидным нефролитиазом имеет внутрипочечную лоханку. Другие заболевания и патологические изменения, которые могут вызвать нарушения уродинамики и привести к образованию камней, Ч это гидронефроз, нефроптоз, педункулит и периуретерит при пиелонефрите. Почти неизбежно пиелонефрит и камни возникают в сращенных почках. Роль нарушений оттока мочи особенно велика при рецидивах. После оперативных вмешательств на почках и вследствие затеков мочи образуются сращения, рубцы в паранефральной и уретеральной клетчатке, что нарушает Глава уродинамику. Стаз мочи увеличивает концентрацию мочевых солей, задерживает отхождение слизи, сгустков крови, патогенных бактерий. При инфицированности протеем, особенно Proteus rettegri и Proteus mirabilis, за счет фермента уреазы наступает расщепление мочевины с образованием аммиака, что ведет к изменению реакции мочи в сторону ощелачивания (рН Ч 0,8 и выше). При этом создаются условия для образования рецидивных конкрементов, состоящих из фосфата кальция. При таком сочетанном действии двух патогенетических факторов второй из них Ч инфекция приобретает значение этиологического по отношению к рецидивному камню - вторичному фосфату кальция. Н. А. Лопаткин и А. Л. Мазо (1986) объясняют особенности камнеобразования у женщин наличием очагов инфекции в гениталиях и частым заболеванием пиелонефритом. По полученным нами данным, при коралловидном нефролитиазе женщины составляют 68,3 %, у них чаще наблюдается и внутрипочечная форма лоханки. Инфекцию, бактериальное поражение почки можно отнести и к общим этиологическим факторам нефролитиаза, так как пиелонефрит, даже при камнях в одной почке, Ч заболевание двустороннее (Пытель Ю. А., Золотарев И. И., 1986, и др.).
Глава ФОРМАЛЬНЫЙ ГЕНЕЗ, ИЛИ ПАТОГЕНЕЗ МОЧЕВЫХ КАМНЕЙ литературе известны различные теории камнеоб-разования. Некоторые из них имеют давнюю историю. Такова теория катара лоханки, предложенная в 1856 г. Meckel von Hemsbach. Автор утверждал, что в результате катара лоханки органическое вещество, образующееся при этом, может стать ядром камнеобразования. Эта теория послужила началом учения о роли инфекции в этиологии нефролитиаза. В 1861 г. Grahin показал, что моча является сложным раствором, состоящим из коллоидных веществ и кристаллоидных, т. е. растворенных минеральных солей. Исследование Ord, Stattock (1865) о кристаллизации минеральных солей в коллоидных растворах позволили Ebstein, Nicolayer в 1884 г. доказать существование матрицы, названной ими белковым каркасом, причем образование субстрата для него объяснялось десквамацией эпителия при катаре лоханки. В последующем это было подтверждено экспериментами с оксамидом, где в составе конкрементов у животных, помимо оксамида, было обнаружено белковое вещество. Образование мочевых камней объяснялось и обычными процессами кристаллизации, которым может быть подвержен перенасыщенный раствор, каким и является моча. Ulzman (1890) в связи с этим предложил кристаллоидную теорию камнеобразования. Последняя, однако, не объясняла отсутствие патологической кристаллизации у здоровых лиц. В последующем была предложена коллоидная теория камнеобразования (Schaade, 1909;
Lichtwitz, 1910). Эти авторы рассматривали мочу как сложный раствор, перенасыщенный растворенными минеральными солями Ч кристаллоидами и состоящий из мелкодисперсных белковых веществ Ч коллоидов. Последние, находясь в химическом взаимоотношении с кристаллоидами, удерживают их'в моче здорового человека Глава в растворенном виде. Эти коллоиды получили название защитных, а теория камнеобразования Ч коллоидной, или теорией коллоидной защиты. При нарушении количественных и качественных соотношений между коллоидами и кристаллоидами в моче может наступить патологическая кристаллизация. Коллоиды из лиофильных превращаются за счет потери электрических зарядов в лиофобные, обладающие свойством коагуляции, конгломерации и седиментации. Отложения солей, по законам кристаллизации, происходят на агрегатах коллоидных конкреций, являющихся центрами камнеобразования. Одновременно происходит переход кристаллов из состояния золя в гель. Изменяется органическая субстанция мочи, в частности, пептизирующие (стабилизирующие) и мукоидные (деполимеризирующие) коллоиды, которые обладают антагонистическими свойствами. Известны состав и количество коллоидов мочи. Это альбумины, глобулины, нуклеоальбумин, муцины, муцинонуклеиновая кислота, хондроэтилсерная, нуклеиновая и гиалуроновая кислоты, выделенные путем диализа и фильтрации. В моче здорового человека их до 900 мг на 1 л, больного уролитиазом Ч 500 мг (Воусе W. и др., 1954). Следует отметить, что коллоиды мочи являются продуктом распада эпителия почечных канальцев, поэтому канальцевые поражения могут влиять на коллоидный состав мочи. Продолжительное время теорией коллоидной защиты объясняли физикохимические процессы камнеобразования в почках. Она имеет сторонников и в настоящее время. G. Hammersten (1954), W. Воусе и соавт. (1956) исключают защитную роль коллоидов мочи. Тем не менее доказать, почему коллоиды находятся в моче в перенасыщенном растворе и не выпадают в осадок, чрезвычайно сложно. J. S. Elliot и соавт. (1973) объяснили это не защитными коллоидами мочи, а наличием антагонистических ионов. Применительно к кальциевому уролитиазу это было доказано в 1945 г. G. Hammersten. Антагонистическими ионами по отношению к кальцию являются ионы магния, что используется с лечебными целями. Генез некальциевого уролитиаза не подтверждается существованием антагонистических анионов Ч кристаллоидов, что не позволяет на сегодняшний день отрицать защитную роль коллоидов мочи. К. Boshamer (1959) считает, что существуют защитные, активные и патологические коллоиды мочи, которые находятся в определенных взаимоотношениях с кристаллоидами, регулируемых вегетативной нервной системой. В. И. Воробцовым (1955) и другими авторами показана зависимость коллоидов мочи и нарушений поверхностного натяжения на границе слизистой оболочки и мочи и влияние ее на процессы камнеобразования. Отрицание рядом авторов защитной роли коллоидов мочи привело к тому, что вновь появились сторонники кристаллоидной теории камнеобразования (Pzien E., 1949;
Philipsborn H., 1958;
Colby F., 1959, и др.), которые рассматривали генез почечных камней с физических позиций, т. е. как обычную кристаллизацию.
Формальный генез, или патогенез мочевых камней P. A. Carosso и соавт. (1985) объясняют это кинетической теорией преципитации. Наличие белкового матрикса в мочевых конкрементах было показано исследованиями ряда авторов, в том числе и отечественных Ч Г. С. Гребенщиковым (1952), И. А. Флеровским (1952). Концентрация литогенных веществ неоднородна в разное время дня и года. М. Junti и соавт. (1981) исследовали сезонные выделения с мочой кальция, оксалата, магния и фосфата у 118 больных уролитиазом мужчин. Установлено умеренное повышение экскреции кальция и оксалата между сентябрем и ноябрем, между мартом и маем. Изучая суточный ритм литогенных веществ, Е. W. Vahlensieck и соавт. (1982) установили два пика концентрации кальция у больных уролитиазом и у здоровых лиц Ч от 5 до 8 ч и от 20 до 23 ч, неорганического фосфора от 2 др5чис!4до17ч соответственно. Суточная экскреция мбчевой кислоты, по их данным, при уролитиазе наибольшей была с 20 до 23 ч, у здоровых лиц с 11 до 17ч;
магния Ч у больных с 20 до 23ч, у здоровых с 5 до 8 ч. Пик выделения щавелевой кислоты был в 5-8 ч утра'и в 10-14 ч. Другие авторы (Косо F. и др., 1981;
Millman S. и др., 1982;
Watts R. W. E. и др., 1983) отмечают зависимость клинического течения уролитиаза от гипероксалурии и гиперкальциурии. Нами проводились сезонные изучения показателей минерального обмена. Были получены подобные данные, установлена коррелятивная связь с почечными коликами у больных с гиперкальциурией и оксалурией. Существует прямая зависимость кристаллизации литогенных веществ от их концентрации в моче, наличия центров кристаллизации и ингибиторов. Концентрация растворов определяется количеством вещества, необходимого для того, чтобы раствор был насыщенным. J. M. Bauman, М. Wacker (1980) определяли степень насыщения мочи и способность ее тормозить рост кристаллов оксалата кальция. Используя коэффициент отношение концентрации оксалата кальция, определяемого в моче, к концентрации его при насыщении, авторы установили, что этот коэффициент не зависит от ионной активности. Этим методом можно установить возможность камнеобразования даже при низких концентрациях, т. е. ниже 5 ммоль/сут для кальция и ниже 0,5 ммоль/сут для оксалата кальция. В целом гиперкальциурия, оксал-урия, гиперурикемия и урикозурия являются несомненными этиологическими факторами камнеобразования, их роль усиливается при наличии других, патогенетических условий. Некоторые из них могут влиять на ингибиторную способность мочи, на возникновение центров кристаллизации, которыми могут быть патогенные и даже кристаллизированные бактерии (Torres Ramirez С. и др., 1983). P. Brundig и соавт. (1984) доказали, что стресс играет немаловажную роль в патогенезе мочевых камней. При наличии патогенетических факто Глава ров, прежде всего нарушенного оттока мочи, степень риска камнеобразования возрастает. Роль матрицы в генезе почечных камней доказана и исследованиями Randall (1936). По его данным, возникновение почечных конкрементов может наступить на известковых бляшках, названных именем автора, а также интраканаликулярно, что наблюдалось и нами. Обычно они появляются на слизистой сосочков, но могут образоваться и в просвете собирательных канальцев. Образование матрицы начинается с извлечения из уромукоида сиаловой кислоты с помощью сиалидазы. Определенное значение в генезе уролитиаза придается нарушениям белкового, углеводного, липидного обмена (Чудновская М. В. и др., 1981, и др.), в результате которых увеличивается количество мукопротеидов, мукополисахаридов. Этому же способствуют и выраженные дистрофические процессы вплоть до некробиоза клеток почечного эпителия, которые развиваются при сосудистых нарушениях. Почки участвуют в регуляции баланса углеводов в организме, расходуя гексозы на энергетические нужды, способствуя интенсивности процесса глкжонеогенеза. Участие инсулина в минеральном обмене проявляется тем, что при его назначении больным с гиперкальциуриеи, сопровождающей некомпенсированный сахарный диабет, он нормализирует экскрецию кальция и циклического аденозинмонофосфата. Кроме того, было показано, что при инсулинзависимом сахарном диабете повышается уровень паратиреоидина, что свидетельствует о более глубоком нарушении фосфорно-кальциевого обмена, чем при втором типе сахарного диабета (Мкртумян А. М., ХасановЭ. Р., 1987). При ишемии и токсических повреждениях эпителия мочевых канальцев в клетках эпителия сохраняются серная и фосфорная кислоты, с которыми связывается кальций. Роль местных факторов, в частности некротического папиллита, в возникновении мочекаменной болезни отмечают М. Н. Жукова (1966), Ю. А. Пытель (1967) и другие. V. Prat, A. Benesova (1963) в эксперименте при двустороннем препятствии оттоку мочи получили камнеобразование в 80 %, при одностороннем Ч в 60 %. Первоначальная роль в накоплении белково-углеводных ШИК-положительных веществ, составляющих органическую матрицу камня, принадлежит внутриорганным гемодинамическим нарушениям. Прогрессирование сосудистых изменений, по мнению В. В. Жила (1981), С. A. Charlton (1989), сопровождается подавлением фибринолиза. Изменяющийся при этом состав протекающей через нефрон крови способствует камнеобразованию. Было показано, что нарушение венозного кровообращения в почке снижает рН и НСОд, увеличивает уровень мочевины, молочной и пировиноградной кислот в крови, вызывает клеточный ацидоз и некроз. Ю. А. Пытель, В. В. Борисов (1986) считали, что говоря об ишемии почки, обусловленной венозным оттоком, правильнее говорить о нарушении Формальный генез, или патогенез мочевых камней венозно-лимфатического оттока из почки, приводящем к почечной ишемии. Резорбционная недостаточность лимфатических сосудов, как отмечали В. С. Рябинский (1977), Ю. М. Хомутов (1979), является следствием увеличения лимфатической сети, развития деформации, деструкции и замещения ее соединительной тканью. Основу бляшек составляют мукопротеиды и полисахариды, возникающие вследствие дистрофии и даже некробиоза клеток почечного эпителия на слизистой оболочке форникса или слущенных эпителиальных клеток в просвет собирательных канальцев. В состав матрицы входят белки в комплексе с сульфатированными мукополисахаридами или карбогидратами, которые поступают в мочу из плазмы и тканей в результате ультрафильтрации в клубочках или вырабатываются эпителием канальцев. Участки и скопления мукопротеидов и полисахаридов абсорбируют коллоиды и кристаллоиды мочи. Бляшки Randall могут стать ядром, матриксом конкрементов. Продуцируемый клетками канальцев из нормального мукопротеина патологический мукопротеин образует прочные соединения с кальцием. Свободно расположенные в просвете почечных канальцев, они по-видимому представляют собой не что иное, как описанные в литературе тельца KochЧHaase. Произведя специальную PAS-окраску на полисахариды в биопсийном материале из почек больных нефролитиазом и в эксперименте на животных, мы обнаружили PAS-положительные, т. е. состоящие из полисахаридов, цилиндры, которые могут служить матриксом будущего конкремента. Не исключена возможность, что свободно лежащие в просвете бляшки Randall, тельца KochЧHaase и PAS-положительные цилиндры Ч все это подобные или одни и те же образования, состоящие из уромукоидов и полисахаридов, которые могут абсорбировать минеральные соли и превратиться в будущем в сферолиты, в матрицу мочевого конкремента. Н. J. Dulce (1960) и соавт. показали, что функциональная активность матрицы связана с первично появляющимися матричными мицеллярными структурами и вторично откладывающимися межмицеллярными кристаллами. Однако, по данным В. В. Жила и Ю. И. Кушнирук (1986), матрица не всегда минерализуется. Авторы считают, что в образовании матрицы существенную роль играет снижение фибринолитической активности мочи. Это в свою очередь происходит вследствие снижения активности урокиназы, нарушения обмена витамина А, гликозаминогликанов. Дефект биосинтеза, транспорта урокиназы, ее депрессия способствуют формированию матрицы Ч недиализируемой части конкремента, что рассматривается как начало зарождения и формирования камня. По сути дела депрессия урокиназы приводит к депрессии фибринолиза, изменяется и местное динамическое равновесие коллоидальной системы, главным образом в гидродинамическом спектре почки. В моче создаются патологические и дезориентированные в электронном отношении белковые частицы при отсутствии нормальной внутренней и внешней электронно-химической ориентации, а также устойчивой фазы и стабильности мочи. Это Ч первый этап в процессе Глава камнеобразования. Второй этап, по мнению авторов, связан с образованием микро- и макролитов в микроциркуляторном русле и моче. На поверхности органической белково-углеводной основы путем кристаллизации и перекристаллизации растет минерал. Авторы протеолизно-ионной теории патогенеза уролитиаза (Ю. Г. Единый и соавт., 1989) считают, что в основе камнеобразования лежат недостаточность протеолиза мочи, приводящая к образованию матрицы камня, и оптимальные для седиментации камнеобразующих солей значения рН мочи. При мочекаменной болезни в почках наступают различные нарушения белкового и углеводного обмена, приводящие к увеличению числа мукопротеидов и полисахаридов, нейтральных мукополисахаридов. Их содержание в моче и крови увеличивается. В моче больных нефролитиазом количество уромукоида Ч по существу нормальных белков мочи, выделяемых канальцевым эпителием, Ч в 2-12 раз больше, чем в моче здоровых лиц. А. Ф. Киселева и соавт. (1978) электронно-микроскопическими исследованиями установили при нефролитиазе выраженные ультраструктурные изменения в эпителиальном нефроне, в основном на уровне проксимальных канальцев, свидетельствующие о нарушении белково-синтетической и эвакуаторной функции. Накопление в клетках лизосом авторы считают ведущим фактором интраканаликулярного литогенеза, так как эти тельца определяются в просветах почечных канальцев и лимфатических капилляров. Преимущественное поражение почечных канальцев при нефролитиазе обусловлено особенностями,этиологии этого заболевания. Ph. Jaeger и соавт. (1981) отмечают нарушение функции канальцев у 100 % больных уролитиазом с губчатой почкой, цистинурией и идиопатичёской почечной гиперкальциурией. Подтверждено наличие глобальной тубулопатии, преимущественно проксимальной. В почечном литогенезе A. Puigvert различает 2 главных направления: тубулярное и папиллярное. При первом микролиты, имеющие диаметр больший, чем просвет собирательного канальца, перфорируют его стенку, проникают в интерстиций пирамид, собираются под эпителием перфорированной зоны, образуя субэпителиальные пластинки Рандалла. Этому способствует длительный застой в собирательных канальцах. Конгломерат таких микролитов образует ядро будущего камня чашечки. Возникновению камней, по мнению автора, способствуют все дизэмбриогенезии пирамид (расширение канальцев, дисплазин чашечек, медуллярная гипоплазия и др.), что приводит к замедлению тока мочи. Постепенно присутствие камня в почке ведет к поражению медуллярных сосочков и образованию новых камней, независимо от тубулярного фактора. Автор считает почечные сосочки местом первичного развития камней. Такой генез свойственен более тяжелым формам нефролитиаза и прежде всего коралловидному, где имеет значение нарушение ферментативной активности. В. Д. Шеметовым и Э. К. Яненко (1976) исследованы Формальный генез, или патогенез мочевых камней активность 9 ферментов: ЛДГ, кислой и щелочной фосфатаз, трансаминазы, аланин и аспартат аминотрансферазы, лейцинаминопептидазы и 2-альдолаз (Ф-1, Ф-6, Ф-1-Ф). Выявленное увеличение активности ряда ферментов свидетельствует, по данным авторов, о глубоких нарушениях обмена при коралловидных камнях почек. R. Azoury и соавт. (1982) обнаружили при формирующихся камнях почек низкую активность ферментов аспартатЧаланинаминоЧтрансферазы. Установлено, что почка обладает всеми энзимами, необходимыми для цикла трикарбоновых кислот, гликолиза, окисления жирных кислот и пентозного пути распада углеводов. Значительное количество работ посвящено определению активности ферментов в моче и сыворотке крови при различных заболеваниях почек, в том числе и при уролитиазе. В литературе широко обсуждается вопрос о возможном источнике ферментурии. В норме в моче человека обнаруживается более 30 различных энзимов, однако активность многих из них незначительна. Среди метаболических процессов, специфичных для почечной ткани, особого внимания заслуживает глюконеогенез. Этот процесс тесно связан с обменом аминокислот, часть которых может быть источником не только углеводов, но и щавелевой кислоты. В случае изменения активности некоторых ферментов глюконеогенеза правомерно предположить возможность такого метаболического сдвига, который приводит к накоплению оксалатов. В частности, важную роль в обеспечении использования углеродного скелета серина и родственных аминокислот для глюконеогенеза играют альдолазы. Наибольшая их активность определяется в скелетной мускулатуре, печени, эритроцитах. Остается невыясненным вопрос, как меняется активность альдолаз в корковом и мозговом слоях почек человека при нефролитиазе. Имеющиеся в литературе весьма ограниченные данные указывают на тенденцию к снижению активности указанных ферментов в почечной ткани. В связи с этим обосновано предположение, что недостаточная активность альдолаз может существенно влиять на процесс глюконеогенеза, блокируя вовлечение в глюконеогенез дериватов ряда аминокислот. Последнее обстоятельство в свою очередь может привести к накоплению метаболитов ряда глюкогенных аминокислот (глицина, цистеина и др.), способных при переключении на альтернативный путь обмена превращаться в щавелевую кислоту. Нами совместно с С. А. Тимофеевым, Р. А. Зарембским и др. (1985) обследовано 103 больных различными формами уролитиаза (63 женщины и 50 мужчин в возрасте от 18 до 72 лет). Все больные прошли полное клиническое обследование, включающее рентгенологические и изотопные методы исследования, определение уровня кальция, фосфора, магния, мочевой кислоты в сыворотке крови и суточной моче, определение степени оксалурии. У 33 больных, подвергшихся оперативному вмешательству на почках, среди которых в основном были носители коралловидных рецидивных и множественных камней почек, изучена активность альдолаз К-1-Ф АЛД и ФДФ _ Глава _ _ _ ^ _ _ & _ АЛД в корковом и мозговом слоях почек. Для сравнения исследовали активность этих ферментов в почечной ткани у 14 больных без признаков оксалурии, оперированных по поводу опухолей почек, гидронефроза и нефроптоза. В результате исследований обнаружено существенное уменьшение активности КЧ1ЧФ АЛД в обоих слоях почек при стабильном уровне активности в этих слоях почек ФДФ АЛД. Важно подчеркнуть, что изменяется не только абсолютная активность К-1-Ф АЛД, но и соотношение активностей обеих альдолаз: ФДФ АЛД/К-1-Ф АЛД. Этот индекс составил для коркового слоя 1,1 в контрольной группе и 2 Ч при нефролитиазе;
для мозгового слоя Ч 9 и 23 соответственно. Тот факт, что существует параллелизм между активностью К-1-Ф АЛД в корковом и мозговом слоях почек и выраженностью в этих слоях глкжонеогенеза, а с другой стороны, практически одинакова активность ФДФ АЛД в обоих слоях почек, косвенно указывает на возможно большую роль в глюконеогенезе в почках метаболического пути с использованием нефосфорилированного глицеральдегида, вовлечение которого на путь глюконеогенеза связано с активностью К-1-Ф-АЛД. Если это так, то существенное (в 2,5 раза) снижение активности К-1-Ф АЛД при оксалатном нефролитиазе может быть причиной метаболических сдвигов, ведущих к избыточному образованию из ряда глюкогенных аминокислот оксалата. Хотя сама оксалурия еще не определяет возникновения мочекаменной болезни, она весьма способствует этому. Проведенные исследования дают основание для более детального изучения в коре почек активности ферментов, стоящих на путях превращения аминокислот в углеводы. Дальнейшая расшифровка метаболических блоков поможет в поисках путей коррекции нарушенного метаболизма. При нефролитиазе отмечено повышение активности таких ферментов, как лактатдегидрогеназа (Schwille P.,1982);
гексокиназа (Крикун А. С., 1976);
пируваткиназа, фосфофруктокиназа (Крикун А. С., 1977);
ферментов цикла Кребса (Петрунь Н. М., Крикун А. С., 1985) и других. Маркером повреждения тубулярного эпителия S. R. Khan и соавт. (1992) считают Nацетилгликозаминидазную ферментурию. Гликозаминогликаны (ГАГ) рассматриваются как ингибиторы агрегации кристаллов (Sallis J. D., 1987). Почечная экскреция ГАГ при уролитиазе снижается, особенно это заметно при фосфатных и уратных проявлениях заболевания. К ингибиторам W. Y. Robertson и соавт. (1985) относят группу ионов: магния, цитрата, пирофосфата, полифосфатов типа АТФ, АДФ, фосфоцитратов (низкомолекулярные), а также (помимо ГАГ) фрагменты РНК, кислые гликопротеиды (нефрокальцин), неполяризованный мукопротеин Тамма-Хорсвелла. Наиболее частыми направлениями сдвига местного гомеостаза являются, по мнению W. H. Воусе (1968), седиментация, атипическая кристаллизация, коагуляция, образование аморфных белковых конгломератов.
Формальный генез, или патогенез мочевых камней.
В процессе формирования камня, как отмечает Ю. Ф. Томах (1993), участвуют многие факторы, в том числе: поверхностно-свободная энергия, кинематическая вязкость мочи, электропроводность мочи, осмотичность мочи и плазмы крови, уровень ионизации кальция мочи, ионизация магния, потенциал седиментации, кристаллоингибирующая активность мочи, суточный диурез, титруемая кислотность, повышение уровня цАМФ (циклического аденозинмонофосфата) в моче, альдостерона, взаимодействие гастрина, кальцитонина, паратгормона. Кальцитонин снижает уровень кальция в крови. Он обладает действием, противоположным действию паратирина. Паратирин влияет на метаболизм почек и костей. В почках он оказывает непосредственное тубулярное действие, снижает реабсорбцию солей фосфорной кислоты (Kitamura T. et al., 1980). Кроме того, паратирин стимулирует всасывание кальция в кровь из кишечника. Повышение его отмечают после тяжелых травм, операций, длительной иммобилизации, при эмоциональном и гипогликемическом стрессе (Нурманбетов Д. Н., 1987, и др.). Гормон щитовидной железы тироксин обладает ренотропным действием, усиливает фильтрацию и уменьшает реабсорбцию воды. D. Gordon и соавт. (1974) отмечали появление гиперкальциемии и гиперкальциурии при гипертиреозе. Транзиторный гиперпаратиреоз, выявленный в эндемических зонах уролитиаза, активизирует ксантиноксидазу с резким усилением перекисного окисления клеточных фосфолипидов и нарушением гомеостаза кальция, что в последующем приводит к образованию нерастворимых солей кальция (Юрьева Э. А. и др., 1991, и др.). Таким образом, полиэтиологическая природа уролитиаза, обилие факторов каузального генеза приводят тем не менее к сравнительно однородным физико-химическим нарушениям коллоидно-кристаллоидного равновесия мочи. Основой формального генеза мочекаменной болезни являются канальцевые поражения почек, ведущие к повышенному образованию мукопротеидов, связывающих защитные коллоиды, и нейтральных мукополисахаридов, которые могут образовывать комплексы с мочевыми солями как на слизистой почечных сосочков, так и в просвете почечных канальцев в виде цилиндров, превращаясь в микролиты и сферолиты. Наши наблюдения дают основание считать, что у одного и того же больного может быть одновременно несколько этиологических и патогенетических факторов уролитиаза. Особенности патогенеза имеются при диатезах, где камнеобразование зависит от рН мочи и от концентрации и различия литогенного вещества. К эндогенным факторам генеза уролитиаза относятся патологические состояния органов пищеварения, в результате которых повышается всасываение камнеобразующих веществ из желудочно-кишечного тракта (Наточин Ю. В., 1987). Кишечная абсорбция кальция и фосфора регулируется 1,25-дигидрохолекальциферолом, основным продуцентом которого являются почки, стимулирующие его выработку потерей кальция и гипофосфатемией.
Глава На роль простагландинов в почечном обороте кальция, натрия и их экскреции также обращалось внимание. Простагландины в значительном количестве образуются в мозговом веществе и коре. Амортизационная функция клетчатки почечного синуса нарушается при возникновении воспалительного процесса (Пытель Ю. А., 1986;
Татевосян А. С., 1990). Это также приводит к тяжелым нарушениям почечной гемодинамики и расстройствам сократительной способности (Переверзев А. С., 1982). При прогрессировании вышеуказанных процессов наблюдаются признаки ретенции белковых метаболитов, бактерий, микролитов, детрита в почке (Рябинский В. С., 1977). Одним из наиболее существенных факторов камнеобразования является реация мочи. Она определяет оптимум активности протеолитических ферментов и седиментацию мочевых солей. Своевременность и эффективность поддерживания кислотно-основного состояния крови зависит от высоты размаха суточных колебаний рН мочи, что является маркером деятельности почек по выработке в организме кислых и щелочных радикалов. Кислым или щелочным раствор делает концентрация водородных ионов (рН). Внеклеточная жидкость слабощелочная (рН в пределах 7,357,45). В поддержании этой одной из главных констант организма ведущая роль принадлежит почкам. У здорового человека размах рН мочи находится в пределах 4,4-7,4, с тенденцией к максимальному ощелачиванию в утренние и дневные часы и к окислению в ночные (Минасьянц Э. Э.,1982). В норме экскретируется 50-100 ммоль/сут водородных ионов (Клар С., 1987). На уровень рН мочи влияет наличие заболеваний желудка с пониженной секреторной функцией, хронический панкреатит (рН повышается до 6,4-7,0 и с мочой выделяются кристаллы фосфатов);
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ... | 6 | Книги, научные публикации