Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 4 | 5 | 6 | О-Л. Тиктинскии В. П. Александров МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ Санкт-Петербург Москва Х Харьков Х Минск 2000 О. Л. Тштинский, В. П. Александров МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ Серия Современная медицина ...
-- [ Страница 6 ] --- периодический прорыв масла из масляной подушки. Поиски к созданию литотриптора, который бы отличался мобильностью, простотой в эксплуатации, низкими эксплуатационными расходами, минимальными проблемами с установкой аппаратуры и т.д., привели к разработке альтернативных вариантов с применением пьезоэлектрических элементов для генерирования ударных волн (Ziegler M. et al., 1986 и др.). Этим требованиям полностью отвечает аппарат Пъезолит фирмы Рихард Вольф (Германия). Аппарат отличается компактностью и мобильностью, состоит из двух компонентов, соединенных кабелем и находящихся в 2 метрах друг от друга. Специальных установок для водоснабжения и электропитания не требуется. Пьезоэлектрический преобразователь опирается на плиту, которая может перемещаться в трех плоскостях, что расширяет доступ к самым различным участкам почки. Высоковольтный импульсный генератор заряжает пьезоэлектрический преобразователь и устройство для обработки воды. Рабочая консоль (вторая часть аппарата) выполнена в водонепроницаемом варианте и имеет цифровые индикаторы основных функций. Ведущим блоком консоли является система ультразвуковой визуализации. Ультразвуковой сканер устанавливается по центральной оси сферического преобразователя и привязывается к его фокальной точке. Возможность перемещать его и менять расстояние до тела пациента позволяет достигать оптимального позиционирования. Частота работы сканера составляет 4 МГц, что гарантирует изображение с высоким разрешением. Положение преобразователя фиксируется цифровыми индикаторами. Дыхание пациента во время процедуры литотрипсии контролируется по перемещению почки и Дистанционная и чрескожная литотрипсия камня в фокальной зоне. Ультразвуковая локализация в течение всей процедуры работает непрерывно. Пьезокерамический преобразователь характеризуется тем, что его большая апертура имеет малую фокальную зону, в результате чего высокому давлению подвергается лишь минимальная площадь тканей. Низкий уровень энергии считается одной из особенностей пьезосистемы, обеспечивающей безболезненность при приложении ударных волн, что позволяет, в свою очередь, полностью отказаться от анестезии. Ударная волна не вызывает никаких экстрасистол. Возможны многочисленные повторные сеансы, а также Ч поэтапное разрушение крупных камней. Для дезинтеграции камня размером 1 см требуется 800-1500 импульсов. Следует отметить как преимущество, что для проведения последующего контроля, в том числе и рентгенологического, пациенту не нужно менять своего первоначального положения. Достаточно воспользоваться возможностью перемещения плиты стола или передвижного рентгеновского аппарата. При необходимости в дополнительных урологических процедурах можно удалить ножную опору и примкнуть урологическую кювету. Было показано, что на литотрипторах с узкой фокальной зоной (Эдап, Пьезолит, Литоринг) эффективнее разрушаются камни от 0,5 до 1,5 см. Это объясняется тем, что указанные аппараты, как и Дорнье-900, изначально разрабатывались для дробления желчных камней, не превышающих 1,0 см в диаметре. Литотрипторы с электромагнитным принципом генерации ударных волн Первый аппарат Литостар фирмы Сименс был разработан и апробирован в экспериментах (1985 г.) и в клинике (1986 г.) в г. Майнце (ФРГ) под руководством Р. Хохенфеллнера и Д. Уилберта. Система Литостар состоит из механизированного процедурного стола, в который вмонтированы два электромагнитных генератора ударных волн. Локализация камней осуществляется двухпроекционной флюороскопической системой с подвешенными к потолку излучателями. Усилители изображения расположены в основании стола. Такая система дает возможность получать две проекции изображения: стандартную и под углом (около 38 от вертикальной плоскости). Полученные данные могут документироваться с помощью специальной кассеты с рентгеновской пленкой. Имеются две ударноволновые пушки для воздействия на камни обеих почек, что осуществляется не одномоментно, а поочередно. Тем не менее при наличии двустороннего нефролитиаза необходимости в поворачивании пациента не возникает. Структура стола предусматривает возможность выполнения Глава дополнительных манипуляций (чрескожной нефролитотомии, ретроградных эндоскопических исследований Ч цистоскопии, уретерореноскопии). Процедура литотрипсии осуществляется ударной пушкой, выдвигаемой из стола. Для передачи ударных волн в тело пациента служит сильфон, заполненный водой и смазанный гелем. Это снимает вопрос о необходимости в большой ванне с водой и оборудовании для ее обработки, позволяя производить процедуру камнедробления на сухом столе. Механизм генерации ударных волн в этой группе литотрипторов аналогичен процессу звукопередачи громкоговорителем (Wilbert D. M. et al.,1987). Импульс тока возбуждает в специальной металлической мембране противоположное магнитное поле. Вода в ударной пушке сжимается за счет выгибания вперед маталлической диафрагмы. Ударная волна (волна давления) проходит через трубку, фокусируется акустической линзой на объект воздействия. Разработанный специальный датчик в виде сильфона позволяет стробировать генерацию ударных волн с дыханием. Датчик укладывается на грудь пациента, выбирается строб-импульс дыхания. Ударноволновой импульс отпускается только во время выдоха. Это дает возможность, снижая общее количество ударных волн, повышать эффективность дезинтеграции камней. При выявлении у пациента аритмии сердца может быть применен метод электрокардиографической синхронизации. Имеется видеомонитор с запоминающим изображением. Конструкция стола аппарата Литостар создает удобства для воздействия на камни чашечек, лоханки, а также камни в мочеточнике, хотя и отмечается, что возможности точного наведения на некоторые камни в мочеточнике и камни почек у крупных пациентов имеют некоторые ограничения. Конструктивными особенностями аппаратов второго поколения, в частности, модели Литостар фирмы Сименс (ФРГ) для литотрипсии камней мочеточников являются: 1) полифункциональный рентгеноурологический стол, позволяющий про водить рентгеноэндоскопические мероприятия и перкутанную нефролитотрипсию;
2) отсутствие ванны (лсухая литотрипсия с помощью двух подвижных ударноволновых головок для правой и левой почек). Это упрощает лече ние больных с интеркуррентными заболеваниями, с дренажами, с рентгенонеконтрастными камнями;
3) высококачественная полипозиционная компьютерная рентгеноско пия с расположением рентгеновских трубок в перпендикулярном и косом краниокаудальном направлениях. Такая методика позволяет Дистанционная и чрескожная литотрипсия избежать эффекта наложения камня мочеточника на кости позвоночного столба (что встречается на аппаратах с кособоковым расположением рентгеновских трубок) и тем самым облегчает укладку больных, особенно для дистанционной уретеролитотрипсии;
4) возможность компьютерной обработки и создания эффекта застыва ния изображения. Это повышает качество изображения и разрешаю щую способность, уменьшает дозу облучения, улучшает возможность дезинтеграции слабопозитивных камней;
5) в аппарате предусмотрена триггерсинхронизация дробления с дыхани ем и сердечным ритмом. Электромагнитный принцип генерации ударных волн, на котором работает аппарат Литостар, реализуется следующим образом. В пластинчатой катушке, закрепленной на керамической основе, образуется ток вследствие кратковременных разрядов высоковольтного конденсатора. Это приводит к колебанию мембраны, отделенной от катушки слоем изолятора, что вызывает появление параллельных волн давления. Волны, пройдя через слой дегазированной жидкости, фокусируются специальным устройством в ограниченном пространстве. В результате образуется фокус ударных волн Ч давление, способное разрушать камень. Размер фокуса волн установки равен 2x1 см, давление в фокусе 600Ч700 бар. Это позволяет разрушать камни мочеточника любой локализации и размера, а также Члкаменные дорожки. Рентгеноконтрастная визуализация для разрушения рентгенонегативных конкрементов достигается с помощью ретро- или антеградной уретеропиелографии. При расположении камня выше или ниже тазового кольца положение больного обычно на спине, а если камень находится в проекции тазовых костей Ч на животе (Симонов В. Я. и соавт., 1990, 1991). Авторы применяли различные методики уретеролитотрипсии в зависимости от длительности стояния камня на одном месте, выраженности обструктивных процессов, наличия или отсутствия воспалительных процессов: а) на месте, б) на фоне мочеточникового катетера или стента, в) на фоне чрескожной пункционной нефростомы. При непродолжительных сроках стояния камня на одном месте, а также при камнях, которые удается сместить или обойти катетером, эффективность была наиболее высокой. Устройство установки Урат-П Каждая установка состоит из процедурной ванны, имеющей генератор ударных волн;
системы перемещения и специального кресла для пациента;
рентгеновской системы обнаружения конкремента и регистрации его совмещения с фокусом генератора ударных волн;
системы водоподготовки и пульта управления установкой. Генератор ударных волн включает в себя фокусирующий эллипсоидальный рефлектор, подводный разрядник и генератор импульсного напряжения.
Глава Кресло перемещается в трех взаимно перпендикулярных направлениях с помощью электромеханической системы. Управление системой осуществляется с пульта и непосредственно с кресла пациента. Имеется устройство совмещения конкремента с фокусом рефлектора при выключенном рентгеновском комплексе, которое осуществляется по заполненному в блоке памяти рентгеновскому телевизионному изображению. Важным компонентом установки является пульт управления. Он включает управление положением кресла и регистрации его, синхронизацию ударных волн с ЭКГ и дыханием пациента, монитор и запоминающие видеомагнитофоны телевизионного рентгеновского изображения, контролирующие совмещение камня с фокусом генератора ударных волн. Помещения для установки Урат-П состоят из процедурной, пультовой, водоподготовки и подготовки пациента к процедуре. Работа установки Урат-П Авторы разработки отечественной установки так формулируют ее назначение: Комплекс лечебный Урат-П предназначен для медико-биологических работ, связанных с эрозионным безоперационным разрушением камней в почках человека серией сфокусированных ударных волн, возбуждаемых в воде подводным электрическим разрядом в медицинских учреждениях. Электрический подводный разряд вызывает возникновение парогазового пузыря, расширяющегося в первый момент со сверхзвуковой скоростью. При этом возникает сферическая ударная волна, которая отражается от стенок металлического отражателя. Последний представляет собой часть эллипсоида вращения, в первом фокусе Ft которого происходит подводный разряд (рис. 65). Отраженная ударная волна проходит через воду в тело человека. Звуковой импеданс на пути прохождения волны через тело близок к импедансу воды и фокусируется в фокальной области второго фокуса F2 эРис. 65. Объяснения в тексте. липсоида.
Дистанционная и чрескожная литотрипсия Рис. 66. Схема возникновения сжимающих и растягивающих сил, разрушающих камень (стрелками обозначено направление ударной волны).
Фокусировка ударных волн в нужном месте осуществляется за счет конечной длительности ударных волн и возникающих при этом отражении гидродинамических эффектов. При расположении в области фокусировки камня, имеющего отличный от окружающих его жидкостей и тканей импеданс, на границе между ними возникают сжимающие и растягивающие силы, разрушающие камень (рис. 66). Чем больше различие между звуковыми импедансами камня и окружающей среды, тем больше величина этих сил. Сжимающее усилие вызывается ударной волной, отраженной от передней поверхности камня, а растягивающая Ч волной, прошедшей через камень и отразившейся от задней его поверхности. Эффект откольного эрозионного разрушения камня в тонком слое задней поверхности отраженной от нее ударной волной объясняется тем, что сопротивление камня на сжатие значительно больше, чем на растяжение. Величина давления на фронте ударной волны в свободной жидкости находится в пределах 50-80 МПа. Процесс совмещения конкремента с фокусом рефлектора заключается в однократном облучении пациента с запоминанием телеизображения, получаемого с усилителя рентгеновского изображения на блок памяти. На экране видеоконтрольного устройства, где выведено заполненное изображение, специальными ручками курсоров совмещается крест курсора с изображением объекта, может возникнуть необходимость и в повторном облучении пациента, тогда производится уточняющая подстройка положения объекта. Сравнивая параметры различных моделей литотрипторов, можно отметить некоторые принципиальные различия между ними. Так, показатель Глава абсолютного пика давления при нормальном режиме в аппарате Пьезолит (Вольф) выше почти в два раза, чем у аппарата НМ-3 (Дорнье). В нем же отмечается появление дополнительной генерации волн вслед за основным пиком, чего нет в аппарате НМ-3. Различаются и размеры фокальной зоны. Самые большие они на аппаратах Дорнье и Техномед. Для таких аппаратов точность локализации камня имеет относительное значение, т. к. он может быть разрушен, находясь в стороне на несколько сантиметров от точки максимального пикового давления. Это очень важно при ситуациях, когда камень плохо поддается визуализации. В то же время высокому давлению будут подвержены в значительной степени и здоровые мягкие ткани, попадающие в зону фокуса. Фокусировать ударные волны на определенную часть камня легче при малой фокальной зоне. Сфокусированность ударной волны позволяет добиться образования зоны повышенного давления именно вблизи камня, а не в других участках мягких тканей. Для повышения степени фокусирования требуется усиление фокального давления. Клинические наблюдения показали, что потребность в анестезии возникает при применении аппаратов с низким усилением. Это объясняется высокой интенсивностью (давлением) на точке входа ударной волны в тело человека. В ситуации, когда усиление высокое, давление позволяет разрушать камень в почке при поддержании давления на поверхности кожи на низком уровне. Это свойственно аппарату Пьезолит, хотя давление в фокусе у него в два раза выше, чем в аппарате Дорнье. В значительной степени это объясняет отсутствие в необходимости анестезии при работе аппарата Пьезолит. Первый международный конгресс, посвященный вопросам дистанционной литотрипсии, состоялся в Лондоне в 1983 г., а в 1990 г. был уже восьмой конгресс в г. Турине (Италия). На конгрессах Европейской ассоциации урологов в Будапеште (1986 г.), в Лондоне (1988 г.) и др. выступили с докладами и отечественные ученые (Лопаткин Н. А., Джавад-Заде М. Д., Ткачук В. Н., Даренков А. Ф., Захматов Ю. М. и др). В настоящее время во всем мире функционирует более 1100 центров дистанционной литотрипсии, где получили лечение с хорошим эффектом около 2,5 млн больных. В России, как отметили Н. А. Лопаткин и Н. К. Дзеранов в программном докладе на Пленуме правления Всероссийского общества урологов в 1996 г., опыт применения ДЛТ составил более 500 тыс. больных, причем не только в Москве, Санкт-Петербурге, Екатеринбурге, Новосибирске, но и в других городах. Это позволило, по мнению авторов, коренным образом изменить тактику лечения нефролитиаза, практически отказаться от открытых хирургических вмешательств. В то же время были подчеркнуты перспективы снижения заболеваемости и инвалидности (Трапезникова М.Ф.,1992).
Дистанционная и чрескожная литотрипсия Рис. 67. Пульт управления установки Урат-П.
Рис. 68. Общий вид установки Мультилайн-ЗВ фирмы Сименс.
Глава На кафедре урологии и андрологии СПбМАПО дистанционная литотрипсия проводится на отечественном аппарате Урат-П (с октября 1990 г.) и на аппарате Мультилайн-ЗВ) фирмы Сименс (с апреля 1997 г.) (рис. 67 и 68).
Показания к дистанционной ударноволновой литотрипсии Н. А. Лопаткин и соавт. (1988) О. Л. Тиктинский, (1990) и др. считают, что показаниями к дистанционной литотрипсии являются:
- наличие камня в почке, - возможность фокусирования камня (рентгеном, ультразвуком), - отсутствие нарушений оттока мочи из почки ниже камня. Дистанционная ударноволновая литотрипсия отличается эффективностью и малоинвазивностью, особенно при камнях, размерами до 3 см. и является методом выбора в лечении уролитиаза (Теодорович О. В., 1990;
Степанов В. Н. и др., 1994, ДзерановН. К., 1994;
Аль-ШукриС. X. и др., 1997, и др.). Были разработаны специальные классификации нефролитиаза, учитывающие размеры, расположение, форму камня и функциональное состояние почек и мочевых путей. При определении показаний и противопоказаний к дистанционной литотрипсии А. А. Науменко и П. И. Чумаков (1996) исходят из представления о процессе образования первичного камня: причина камнеобразования (I этап);
формирование камня (II этап);
рост камня (III этап);
разрушение камнем мочевыводящих путей и почки (IV этап);
гибель почки (V этап).
Авторы считают, что при гибели почки (V этап) дистанционная литотрипсия не только нецелесообразна, но и опасна. Эффект от ДЛТ на IV этапе достигается у 77 % больных, на III этапеЧ у 93 %. В то же время на этапе формирования камня наблюдается стопроцентное отхождение фрагментов. Из этого вытекает важный организационный вывод о необходимости профилактических ультразвуковых осмотров с целью раннего выявления доклинической формы уролитиаза, наиболее подходящей для литотрипсии. Со временем взгляды на показания к литотрипсии претерпели существенные изменения. Вначале ДУВ Л применяли при единичных камнях почек и мочеточников. С. М. Джавад-Заде (1996) подразделяет размеры Дистанционная и чрескожная литотрипсия камней при определении показаний к ДУВЛ на 3 группы: до 10 мм, до 15 мм, 20 мм и более. По мнению F. Eisenberger и соавт. (1986), J. Simon и соавт. (1988), идеальным для показаний к литотрипсии является камень диаметром не более 15 мм. Предложен цифровой метод прогнозирования эсрфективности ДУВЛ: выполненная ранее операция на стороне ДУВЛ, длительность нахождения конкремента в мочевых путях, проведенная противовоспалительная терапия до литотрипсии, повышенная полнота тела, размеры конкремента, наличие обструкции мочевых путей и гидронефротической трансформации, состав конкремента. При сумме баллов до 10 литотрипсия была эффективной у 97,1 % больных, а при увеличении ее до 20 эффективность снижалась до 24,4 %. Постепенное действие ДУВЛ распространилось на коралловидные и множественные камни. При этом было условлено, что суммарный объем множественных камней не должен превышать 5 см3 (Fisenberger F., Rassweiler J., 1986). Локализация камня в нижней группе чашечек является неблагоприятной для ударноволновой литротрипсии. В такой ситуации рекомендуется решать вопрос в пользу перкутанной нефролитотомии. Н. А. Лопаткин и Н. К. Дзеранов (1996) отмечают, что размер камня не является абсолютным критерием показанности к дистанционной литотрипсии. Л. В. Шаплыгин (1995) считает, что эффективность разрушения мочевых камней сфокусированными ударными волнами не зависит от способа генерации ударной волны, а связана с давлением в фокусе, длиной импульса, частотой посылки пакетов ударных волн, химическим составом камня и его расположением.
Противопоказания к дистанционной ударноволновой литотрипсии Противопоказания к ДУВЛ делят на технические, общие и урологические (Лопаткин Н. А. и соавт.,1988;
Schmiedt E., Chaussy Ch., 1984, и др.): Технические: 1) рост пациента более 200 см и менее 100 см;
2) масса тела более 130 кг. (почка глубоко залегает от поверхности кожи;
3) рентгенотрицательные камни (невозможность их визуализации), если в аппарате имеется только рентгеновское наведение;
4) деформация опорно-двигательного аппарата, препятствующая укладке больного и выведению камня в фокус ударной волны. Общие: 1) нарушения свертывающей системы крови;
2) беременность;
Глава имеет активная предоперационная подготовка (антибактериальная терапия, улучшение микроциркуляиии сосудов почки, антиоксидантная, дезинтоксикационная терапия), что позволяет в значительной степени защитить единственную почку от травматического действия ударной волны. При обтурации единственной или единственно функционирующей почки, как и при рецидивном характере камня, крупных его размерах, следует рассматривать вопрос о предварительном дренировании почки (мочеточниковый катетер, стент), а при более благоприятных условиях можно использовать монотерапию. Под нашим наблюдением (Александров В. П. и др., 1996) находились 11 больных с коралловидными рецидивными камнями единственной функционирующей почки. Нефрэктомию перенесли 8 человек, 6 из них Ч вторичную. У 3 пациентов была нефункционирующая контралатеральная почка. Все больные ранее были оперированы на единственной почке. У 9 из 11 больных выявлена хроническая почечная недостаточность в латентной фазе. Хронический пиелонефрит был у всех больных. Дистанционная литотрипсия проводилась на аппарате Урат-П при втором режиме и 4000 ударах. Полная дезинтеграция (на 3-4 сеансах) наступила у 7, частичная Ч у 4 больных. В связи с наступавшей после литотрипсии активной фазой пиелонефрита (у большинства Ч умеренно выраженной) и наличием ХПН, в послеоперационном периоде больным назначались ретоболил, леспенефрил, сорбенты, бикарбонат натрия, продолжалась интенсивная антибактериальная терапия. Улучшения удавалось добиться у всех больных. Наши наблюдения позволяют считать, что тактика применения ДУВЛ для дезинтеграции лоханочного фрагмента коралловидного камня единственной функционирующей или оставшейся почки является хирургическим лечением выбора. Дистанционная литоторипсия применяется с хорошим эффектом и у больных с аномальными почками. J. E. Smith и соавт. (1989) сообщают, в частности, о результатах литотрипсии при камнях в подковообразной почке. В. А. Козлов и соавт. (1992, 1993) провели литотрипсию у 54 больных в аномально развитых почках. У 19 из них была подковообразная почка, у 12 удвоенная, у 9 Чдистопированная, у 3 Ч L-образная и т. д. Сам факт аномалии не является противопоказанием для литотрипсии. При наличии губчатой почки целесообразно применять этот метод только по поводу камней, локализующихся в лоханке или чашечках, так как попытки литотрипсии паренхиматозных конкрементов сопровождаются интенсивной гематурией и атаками пиелонефрита. Наибольший фактор риска камнеобразования имеется у больных со сращенными, подковообразными почками. Под нашим наблюдением за последние 20 лет находились 78 больных с подковообразной почкой и камнями, осложненные пиелонефритом. В 42,6 % у этих больных была выявлена Дистанционная и чрескожная литотрипсия протейная флора (Pr. rettgeri и Pr. mirabilis). Из 78 больных показания к оперативному лечению возникли в 44 наблюдениях. В основном они были связаны с пиелонефритом, острым или часто обостряющимся, особенно при протейной инфекции. Истинные рецидивы наступили у 37 пациентов. Повторно оперировались 29 из них, по 3-4 раза и более еще 3 больных. В одном наблюдении (девушка 22 лет) было 5 оперативных вмешательств. Анализируя эту группу больных, мы пришли к выводу, что из-за выраженного патогенетического фактора Ч нарушение оттока мочи по мочеточнику при невозможности истмотомии, когда почка Ч единый орган, таких больных по возможности желательно не оперировать. С появлением ДЛТ появилась возможность успешно лечить таких больных. Технические особенности ДЛТ при уролитиазе аномалийных почек связаны с часто сопровождающими их пороками развития верхних и нижних мочевых путей, большей предрасположенностью к развитию хронического пиелонефрита. Это касается и вопроса укладок больного в зависимости от глубины расположения камня, до- и послеоперационного дренирования почки. Кисты небольших размеров (до 2-3 см в диаметре), находящиеся вне проекции хода ударной волны, не являются препятствием к ДЛТ in situ. При больших кистах (более 5,0 см), проекционно совпадающих с направлением ударной волны, показано двухэтапное лечение с первоначальной пункцией кисты (Трапезникова М. Ф., Дутов В. В.,1998). М. Ф. Трапезникова (1996) сообщила о результатах успешной дистанционной литотрипсии при лечении мочекаменной болезни трансплантированных почек. Дистанционную литотрипсию в ургентной урологии для лечения почечной колики и одновременно для радикального удаления камней мочеточника применяли многие авторы при различной локализации конкрементов. 85,3-90 % из них добивались положительных результатов как за счет разрушения камней, так и рассредоточения мелкодисперсной дорожки (Волков И. Н., 1998, и др.). Такая тактика достаточно эффективна, однако как к монотерапии камней верхней трети мочеточника и лоханочномочеточникового соустья относиться к ней следует осторожно в связи с большой вероятностью попадания в зону ударной волны почечной паренхимы, протяженностью пути, непредсказуемостью движения фрагментов и угрозой развития гнойного пиелонефрита. Наши клинические наблюдения охватывают 52 больных с обтурирующими камнями лоханочно-мочеточникового соустья и мочеточника в возрасте от 17 до 69 лет. У 39 из них не было признаков атаки пиелонефрита, а у 13 заболевание осложнилось острым серозным пиелонефритом. Планируя проведение дистанционной литотрипсии, мы рассчитывали не столько на эффект полной дезинтеграции камня, сколько хотя бы на частичный раскол конкремента, что должно было привести к просачиванию мочи Глава и уменьшению внутрилоханочного давления. В первой из этих групп после единственного сеанса литотрипсии почечная колика была купирована у 28 больных, еще у 4 уменьшилась значительно ее интенсивность, у остальных купирование колики наступило после второго сеанса ДЛТ. Камнедробление осуществлялось на 2-м режиме, до 3500-4000 ударами. Полная дезинтеграция и отхождение камней у половины больных этой группы наступили после первого сеанса, у остальных Чпосле 2-3 (реже -4) сеансов ДЛТ. У больных с острым серозным пиелонефритом литотрипсия проводилась на фоне интенсивной антибактериальной терапии. Катетеризация мочеточника потребовалась только в 3 наблюдениях этой группы. Дистанционная ударноволновая литотрипсия при камнях мочеточника На первых этапах внедрения литотрипсии значительное число больных с камнями мочеточников выпадали из контингента, которому было показано применение ДУВЛ. Это объяснялось прежде всего тем, что при такой локализации камня вокруг него отсутствует жидкость, а также нередко встречающимся совпадением проекции камня с костной системой и ДРДистанционная литотрипсия у больных с камнями мочеточников проводится в различных вариантах. Наиболее распространенными являются варианты с предварительным выполнением ретроградной катетеризации мочеточника. В некоторых случаях используется попытка захватить камень петлей Дормиа, тактика смещения камня в лоханку и др. Однако в последние годы было выявлено отсутствие достоверной корреляции между эффективностью разрушения камней и отмеченными выше манипуляциями. Алгоритм лечения больных с камнями проксимального отдела мочеточника рассматривает ДЛТ как метод лечения первой линии, менее инвазивный. Повторная литотрипсия показана при достижении очевидной, частичной дезинтеграции камня. Это позволяет достичь разрушения камней у 60-80 % больных (Трапезникова М. Ф., Дутов В. В., 1998). Показания к катетеризации мочеточника при ДЛТ-монотерапии камней проксимального его отдела могут быть представлены следующим образом (Трапезникова М. Ф., Дутов В. В., 1998):
- экстренные показания (некупируемая почечная колика, обструкция и т. д.);
- обострение обструктивного пиелонефрита (при невозможности установ ления стента);
Дистанционная и чрескожная литотрипсия - длительное (более 6-8 нед) нахождение камня с признаками эндо- и периуретерита;
Ч эксвизитные случаи крупных камней (более 2,5Ч3,0 см по длиннику). Возможно применение наружного дренирования лоханки перкутанной нефростомией, а также ретроперитонеальных эндоскопических хирургических технологий. При локализации в терминальном отделе мочеточника следует ожидать спонтанное отхождение камней до 5 мм в диаметре у 90 % больных. ДЛТ назначают при:
- некупирующейся почечной колике;
- единственной почке;
- нарушении секреторной функции почек более чем на 30 % ;
Ч отказе пациента от эндоскопических методов лечения. У женщин детородного возраста и девочек пубертатного периода показания к ДЛТ камней нижней трети мочеточника ограничены. Разумное сочетание контактной эндоскопической уретеролитотрипсии и дистанционной ударноволновой литотрипсии позволяет успешно лечить до 95 % больных уретеролитиазом. Для контактного разрушения мочевых камней применяются, как правило, ультразвуковое и электрогидравлическое воздействие. Дистанционная ударноволновая литотрипсия при крупных коралловидных камнях В настоящее время изменились взгляды в отношении возможности литотрипсии при крупных (превышающих 3 см) и коралловидных камнях. Тактика комбинированного подхода к лечению с применением чрескожной нефролитостомии, введения стента перед литотрипсией, повторными сеансами дробления позволила значительно расширить диапазон показаний к лечению таких форм уролитиаза (Лопаткин Н. А. и др., 1990;
Тиктинский О. Л. и др., 1992;
Яненко Э. К. и др., 1994). Особенностями подхода к литотрипсии при крупных и коралловидных камнях Н. А. Лопаткин и соавт. (1988) считают: 1) необходимость большего числа импульсов. Это увеличивает вероят ность дезинтеграции крупного камня. С другой стороны, при этом воз можны отрицательные воздействия ударных волн для почки и соседних органов;
2) чем больше камень, тем большее число фрагментов образуется и повы шается опасность закупорки мочеточника, что может потребовать эндоурологического вмешательства;
Глава 3) в результате разрушения камней больших размеров высвобождается большое количество бактерий, содержащихся в камне, что вызывает опасность септических осложнений. Х Для разрушения частично коралловидного камня применяется методика фракционного дробления. Начинают его в первый сеанс с чашечного отдела. В то же время Н. А. Лопаткин и соавт. (1990) достаточно сдержанно относятся к расширению применения ДЛТ при коралловидном нефролитиазе. Основными аргументами для такого вывода являются глубокие и еще не до конца изученные последствия действий ударной волны на уже измененные микроструктуры почки, а также Ч наличие значительных изменений, связанных с тяжелым пиелонефритом и нарушением функции почек. Отмеченная многими авторами непредсказуемость функциональных результатов операции должна, по мнению Н. А. Лопаткина и соавт., ориентировать урологов на решение вопроса об удалении коралловидного камня только при нарастании секреторного дефицита. Оптимальным в лечении коралловидных камней почек считается подход, предусматривающий сочетание лоткрытой операции с дистанционной ударноволновой литотрипсией в ситуациях, когда камень занимает полностью чашечно-лоханочную систему и когда отсутствует какая-либо возможность выполнения чрескожной нефролитотрипсии (Трапезникова М. Ф., Дутов В. В., 1999;
Александров В. П. и др., 1999, и др.). Сторонники применения внутренних стентов считают, что такая тактика повышает эффективность и расширяет возможности дистанционной литотрипсии при коралловидных камнях (Ткачук В. Н. и др., 1991;
Preminger G., 1989, и др.). Удаление стента целесообразно только после отхождения большинства фрагментов. В зависимости от конкретной ситуации можно использовать как монолитотрипсию, так и сочетание ДУВЛ с чрескожной пункционной нефростомией (ЧПН), чрескожной пункционной нефролитотрипсией, применением мочеточникового стента. Использование дистанционной литотрипсии как единственного метода лечения коралловидного уролитиаза позволяет разрушить камень лишь у половины больных. Общим правилом для ДЛТ-монотерапии является возможность проведения каждого последующего сеанса литотрипсии только после полного отхождения фрагментов, образовавшихся в ходе предыдущего (Трапезникова М. Ф., Дутов В. В., 1998). Фрагментация считается завершенной при достижении размеров частей разрушенного камня, не превышающих 3Ч4 мм М. Ф. Трапезникова и соавт. (1995) считают, что показаниями к литотрипсии как монотерапии крупных и коралловидных камней являются: рецидивный характер камня, полное заполнение им чашечек и лоханки внутрипочечного типа, наличие сохранной функции почки и отсутствие эктазии Дистанционная и чрескожная литотрипсия чашечек. Здесь открытое оперативное вмешательство затруднено и высокотравматично, а внутрипочечная контактная литотрипсия технически крайне сложна. Как метод выбора при коралловидном нефролитиазе применяется комбинированная (лсэндвич) терапия, которая включает чрескожную нефролитотрипсию с последующей ДЛТ резидуальных камней. Первый этап нефростомия и удаление фрагментов Ч предусматривает создание 2-3 доступов. Спустя 7-10 дней выполняется второй этап с дополнительным профилактическим установлением окклюзирующего мочеточникового баллонкатетера. По мнению М. Ф. Трапезниковой и В. В. Дутова (1999), применение чрескожной нефролитотрипсии и ДЛТ в качестве монотерапии должно ограничиваться рамками небольших по размеру (менее 200 м3) с низкой плотностью (главным образом струвитных) коралловидных камней, в анатомически нормальной собирательной системе почки.
Этапная дистанционная литотрипсия Эффективность дистанционной литотрипсии зависит от правильности выполнения показаний к этому виду хирургического лечения. Не случайно поэтому то, что при мелких (до 1,0-1,5 см в диаметре) конкрементах результаты дистанционного камнедробления обычно хорошие, число сеансов литотрипсии при этом уменьшается. Это не исключает возможности успешного камнедробления у отдельных больных с более крупными камнями почек и мочеточников. Более легкое клиническое течение у больных после дистанционной литотрипсии в сравнении с послеоперационным периодом после пиело- или нефролитотомии привело к расширению показаний к ДЛТ при крупных или множественных конкрементах почек. Это способствовало появлению новой хирургической тактики камнедробления Ч этапной ДЛТ, широко применяемой нами. Суть ее заключается в том, что при множественных конкрементах заведомо не ставится задача полной литотрипсии в одно поступление больного в клинику, а заранее планируется разделение литотрипсии на 2 и изредка 3 этапа с заполнением паузы активным лечением пиелонефрита и мочекаменной болезни амбулаторно или в домашних условиях. При этом проводится тщательное наблюдение за миграцией конкрементов или их отломков в основном с использованием неинвазивного ультразвукового сканирования, но при необходимости Ч и с применением рентгеновских методов. Этапное лечение может оказаться и вынужденным, причем даже при сравнительно небольшом одиночном камне. Обычно это связано с плотной структурой кристаллической решетки конкремента.
Глава Этапная литотрипсия на аппарате Урат-П проведена нами у 26 больных: в 18 наблюдениях она была планируемой, у остальных 8 Ч вынужденной. Возраст больных был от 24 до 69 лет. Мужчин было 16, женщин Ч 10. При планируемой этапной литотрипсии (куда не включены коралловидные камни), размеры одиночного камня у 8 больных были в пределах 3,0-4,5 см в диаметре. У остальных 10 пациентов было по несколько конкрементов в. почке: от двух до шести, размерами не более 2,0 см в диаметре. Степень воспалительного процесса в почках была умеренной. В основном ДЛТ проводилась в 2 этапа, лишь в одном наблюдении понадобился и третий этап, на что потребовалось около 8 мес (Тиктинский О. Л. и др., 1996). Особенностями такого ведения больных являются интенсивное этиотропное лечение пиелонефрита антибиотиками и уроантисептиками в период между этапами литотрипсии, терапия мочекаменной болезни патентованными препаратами, растительными диуретиками и антисептиками. Лечение таких больных было благоприятным и результативным, оперативное лечение не потребовалось ни одному больному. Вынужденное этапное лечение у 8 больных с плотной структурой кристаллической решетки одиночного камня было более сложным, с атаками пиелонефрита. В этих наблюдениях полная дезинтеграция была достигнута только на третьем этапе. В двух случаях пришлось подвергнуть оперативному удалению камня (Тиктинский О. Л. и др., 1996). Нередко приходится сталкиваться с сочетанием камней почек и мочеточников, которое может быть как при одностороннем, так и при двустороннем заболевании. При двустороннем уролитиазе может быть камень или камни одной из почек, а с противоположной стороны Ч камень мочеточника. При одностороннем уролитиазе конкременты располагаются в почке и в соответствующем мочеточнике. Под нашим наблюдением находились 44 таких больных, причем 13 из них имели двусторонний уролитиаз. Камни обеих почек были у 3 больных, двусторонние камни почки и мочеточника Ч у 10 (Сагалович Л. Б. и др., 1996). Последовательность в выборе стороны литотрипсии обосновывалась фактом нарушения оттока мочи, частотой активных фаз в хроническом течении пиелонефрита, наличием болевого синдрома. Предпочтение в очередности мы, как и Н. К. Дзеранов (1994), отдавали той почке, в которой можно было ожидать наиболее эффективное разрушение камня с применением меньшего количества сеансов и быстрое отхождение фрагментов. При локализации камня в контралатеральном мочеточнике литотрипсию начинали с него. Исключения составляли камни почки, расположенные в лоханочно-мочеточников соустье. У больных односторонним уролитиазом (камни почки и мочеточника) первоочередно литотрипсия производилась по поводу конкрементов моче Дистанционная и чрескожная литотрипсия точника, а в последующем Ч по поводу камней лоханки (иногда в одно поступление) и затем (при необходимости) Ч камнедробление в чашечках. Такая тактика при успешном камнедроблении отличалась благоприятным послеоперационным периодом. Исключение составили 6 пациентов, у которых развился острый пиелонефрит в связи с возникшей мочеточниковой дорожкой, что потребовало у половины из них катетеризации мочеточника с оставлением его на 1-2 сут. При применении открытого хирургического или чрескожного эндоскопического методов у больных с коралловидными и множественными камнями операции нередко заканчиваются оставлением фрагментов. Частота резидуальных камней достигает значительных цифр Ч 12-25%. Возникновение такого осложнения нередко становится показанием к повторному оперативному вмешательству с неизбежной дополнительной травматизацией паренхимы почки. В значительной степени эта проблема решается благодаря появлению дистанционной литотрипсии. При этом большое значение придается срокам выполнения ДЛТ. По данным Н. К. Дзеранова и соавт. (1996), стабилизация показателей активности воспалительного процесса в основном наступает к 21-28-му дню и даже несколько позже. Эти сроки и рекомендуют как наиболее оптимальные для проведения литотрипсии по поводу резидуальных камней. Все чаще в последние годы ДУВЛ применяется в амбулаторной практике, особенно при размерах камней до 2Ч2,5 см. Доля амбулаторной литотрипсии составляет по данным М. Ф. Трапезниковой и соавт. (1995), половину общего количества. Критериями отбора больных с камнями более 1,5 см. на амбулаторную литотрипсию И. В. Баженов (1996) считает: 1) прогноз каменной дорожки с мелкими фрагментами;
2) невысокий риск обострения пиелонефрита;
3) отсутствие нарушения гемостаза;
4) удовлетворительное общее состояние;
5) средняя удаленность от центров оказания помощи Ч 2-4 ч. Широко применяется в настоящее время литотрипсия у детей. Проблема дистанционной литотрипсии в лечении коралловидного нефролитиаза у детей явилась предметом исследования Н. К. Дзеранова и соавт. (1992), которые рекомендуют рабочую классификацию коралловидных камней: Kj Ч начинающийся коралловидный камень (занимает лоханку с развивающимися чашечными отростками);
К2 Ч неполный коралловидный камень (занимает лоханку и 1 или 2 чашечки);
К3 Ч полный коралловидный камень (занимает полностью чашечно-лоханочную систему). К особенностям методики дробления коралловидных камней у детей относятся: 1) дробление в щадящем режиме работы генератора ударных волн;
2) дробление начинается с периферии коралловидного камня, с чашечных отростков. Предпочтение отдается отросткам расширенных чашечек;
3) за 1 сеанс обычно разрушается 1/ камня.
Глава На возможность избавления от камней в мочевых путях с помощью ДЛТ больных с тяжелыми интеркуррентными заболеваниями (когда выполнение открытого хирургического вмешательства крайне опасно или невыполнимо) указывают различные авторы (Шаплыгин Л. В., 1995, и др.) Расширились возможности лечения пациентов пожилого и старческого возраста (Ткачук В. Н. и соавт., 1991;
Мула Лофти, 1996, и др.). Обезболивание при экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии Литотрипсия, как и любое оперативное вмешательство, вызывает у пациента комплекс сильных стрессовых реакций, требующих к себе внимательного и осторожного подхода, в том числе и в выработке тактики анестезии. По мнению А. В. Украинского и соавт. (1996), анестезия должна отвечать следующим требованиям:
- повышать болевой порог и порог выносливости боли;
- быть легко управляемой по качеству и времени;
Ч минимально влиять на уровень характеристики гемодинамики и дыхания;
- не вызывать у пациентов длительной постнаркозной депрессии. Авторы пришли к выводу, что эти требования могут быть максимально удовлетворены с помощью методики модифицированной нейролептаналгезии. Методика включает следующие компоненты: диссоциативный анестетик Ч кетамин (0,4 мг/кг);
наркотический анальгетик Ч фентанил (промедол) (1,4 мкг/кг);
сильный атарактик бензодиазепинового ряда Ч реланиум (0,25 мг/кг);
анальгетик неопийного ряда Ч анальгин (24 мг/кг);
антигистаминный, холинолитический.-седативный препарат Ч димед рол (0,5 мг/кг).
Анестезия наступает через 10Ч12 мин, продолжительность ее Ч 40Ч60 мин. При применении данной методики сохраняются стабильные показатели центральной гемодинамики, отсутствуют признаки угнетения внешнего дыхания. Течение послеоперационного периода гладкое. Н. А. Лопаткин и соавт. (1988) в начале клинических испытаний применяли эндотрахеальный наркоз. В последующем авторы сочли возможным перейти на перидуральную одноразовую анестезию. В. Н. Ткачук и соавт. (1991) проводили бесконтактную ударноволновую литотрипсию на аппарате Сонолит-3000 (на котором используются мягкие параметры ударных волн) без наркоза или другой анестезии. Нейролептаналгезии Дистанционная и чрескожная литотрипсия подвергалась часть больных (вводилось 2 мл 0,005 % раствора фентанила и 2 мл 0,25 % раствора дроперидола). Некоторым пациентам дополнительно вводили 10 мг раствора седуксена. У детей литотрипсия осуществлялась под внутривенным наркозом. Е. О. Осмоловский и соавт. (1991) проводили дистанционную литотрипсию детям до 5-6 лет под интубационным наркозом, от 6 до 14 лет Ч под внутривенным обезболиванием (седуксен Ч 0,3 мг/кг, калипсол Ч 2-4 мг/кг, трамал Ч 40-50 мг) в условиях самостоятельного дыхания. В. Ю. Оболонков и соавт. (1990) у большинства больных с камнями мочеточника при литотрипсии на литотрипторе НМ-3, Дорнье применяли перидуралъную анестезию или внутривенное обезболивание. Под перидуральной анестезией с использованием маркаина (0,5-1 мг/кг) выполняли литотрипсию Т. Патрашков и соавт. (1988). В. Я. Симонов и соавт. (1990) проводили литотрипсию камней мочеточников на аппарате Литостар под внутривенной (кетамин) или местной анестезией, а также под внутривенной аналгезией (баралгин, трамал), либо совсем без анестезии. Есть сообщения о применении эпидуральной анестезии при литотрипсии. По мнению С. А. Штутина и соавт. (1990), этот вид обезболивания обладает важными преимуществами: создает хороший аналгетический эффект, не вызывая потери сознания и нарушений спонтанного дыхания;
устраняет спазм мочеточников и сохраняет их сократительную способность, что улучшает возможность отхождения конкрементов. Недостатками этого метода анестезии авторы считают возможность появления гипотонии и тяжелых постуральных реакций, особенно у больных с гиповолемией и у пожилых. A. П. Федотов и соавт. (1990) на основании собственного опыта обезбо ливания при литотрипсии у ЗОЮ больных пришли к выводу, что эпидуральная анестезия показана при камнях нижней трети мочеточника, при длительной операции (камни обеих почек, камни почки и мочеточника), у больных с сопутствующей патологией (кардиальная, легочная патология, поливалентная аллергия и т.д.). Эндотрахеальный наркоз авторы приме няли у детей до 16 лет, у больных с множественными камнями почек и при камнях единственной почки, эмоциональным, лабильным больным, при литотрипсии с предварительным отведением мочи из почки. Внутривенный комбинированный наркоз с сохранением спонтанного дыхания применялся при противопоказаниях к эпидуральной анестезии (деформация позвоночника, непереносимость местных анестетиков), при пробном позицировании у больных со слабоконтрастными конкрементами, при мелких камнях и фрагментах, не требующих больших режимов ударной волны. B. Я. Симонов и соавт. (1991) применяли при дистанционной ударноволновой уретеролитотрипсии либо внутривенную (кетамин, опиаты, тран квилизаторы), либо местную (лидокаин, новокаин) инфильтрационную Глава анестезию, а позже Ч внутривенную аналгезию (баралгин, транквилизаторы) или же выполняли уретеролитотрипсию вообще без анестезии. В нашей клинике при литотрипсии на аппарате Урат-П выбор анестезиологического пособия индивидуальный. Наиболее частыми вариантами можно считать следующие:
- вечером накануне операции назначаются per os антигистаминные и седативные препараты (димедрол 10 мг, назепам, феназепам 0,5-1,0 мг);
- утром непосредственно перед началом наркоза Ч атропин, димедрол, анальгин в обычных дозах внутривенно. Непосредственно для проведения анестезиологического обеспечения ДЛТ используется комбинация препаратов бензодиазепинового ряда (реланиум, седуксен, сибазон) и наркотических анальгетиков (дипидолор, промедол, фентанил) в обычных дозировках. Критерием оценки адекватности анестезии мы считаем показатели гемодинамики (артериальное давление, частота пульса). При проведении ДЛТ в положении больного на животе примерно у 50 % больных увеличивается расход анальгетика. В этом случае усиливается контроль за эффективностью дыхания, дается увлажненный кислород. Объем инфузионной терапии зависит от сопутствующей патологии, положения больного во время сеанса литотрипсии. Обычно он составляет 400-1200 мл, а при положении больного на животе объем инфузии несколько снижается. Для проведения инфузионной терапии используется изотонический раствор натрия хлорида и 5 % раствор глюкозы. Всем больным, если нет противопоказаний, вводится внутривенно но-шпа до 4,0;
баралгин 5,0. Если объем инфузии превышает 400,0 мл, вводится лазикс до 20мг. Главной опасностью при проведении анестезии является депрессия дыхания. Поэтому необходим постоянный контроль за больным во время литотрипсии. Факторы, влияющие на результаты литотрипсии Результаты дистанционной литотрипсии зависят от различных факторов: размеров и локализации камней;
их химического состава и структуры;
длительности пребывания камня в мочеточнике, давления в фокусе и количества импульсов, повышенной полноты больных, ограничивающей уменьшение фокуса ударной волны, состояния почки и верхних мочевых путей, опытности врача, проводящего сеанс литотрипсии (Лопаткин Н. А. и др., 1986;
Ткачук В. Н. и др., 1992;
Степанов В. Н. и др., 1994;
Дзеранов Н. К. и др., 1994;
Трапезникова М. Ф. и др., 1995, и др.).
Дистанционная и чрескожная литотрипсия С увеличением размера камня эффективность литотрипсии снижается. Энергия ударной волны должна незначительно превышать прочность конкремента, что позволяет добиваться образования небольших по размеру осколков. При воздействии на камень небольшой прочности высокой энергией импульса образуются крупные осколки. Н. А. Лопаткин и соавт. (1986), В. Н. Ткачук и соавт. (1989) считают, что с увеличением размеров камня на 10 мм число импульсов возрастает в среднем на 1000 и более. При локализации камня в чашечке требуется большее количество импульсов (в среднем на 40 %), чем при расположении его в лоханке. Это объясняется тем, что моча, омывающая камень в лоханке, увеличивает границу между акустически неоднородными структурами и улучшает условия для разрушения конкремента. Кроме того, наличие узкого хода между чашечкой и лоханкой затрудняет эвакуацию фрагментов камня из чашечки после его разрушения. В результате фрагменты остаются в чашечках, что создает условия для возникновения так называемого ложного рецидива нефролитиаза. Лучше отходят фрагменты разрушенного конкремента, располагающегося в лоханке и верхней чашечке (98 %), хуже Ч в нижней чашечке (50 %) и еще хуже Ч в дивертикуле чашечки (28 %) (Козлов В.А. и соавт., 1992). Суммарное число импульсов для полного разрушения камня определяется в зависимости от его плотности, устанавливаемой по шкале Хоунсфилда. Повторные сеансы ДУВЛ рекомендуется проводить только при обязательном фрагментировании камня или его существенного разрыхления в первый сеанс литотрипсии. Необходимость в повторных сеансах возрастает по мере увеличения размеров камня, особенно при его размерах больше 20 мм. На результаты лечения ДУВЛ влияет и такой фактор, как длительное пребывание камня в мочеточнике (Трапезникова М. Ф. и др.,1995;
Степанов В. Н. и др., 1996;
Джавад-Заде С. М.,1996, и др.). Такие камни, будучи ущемленными или вколоченными в среднем или нижнем отделе мочеточника, приводят к воспалительным изменениям, пролежням и даже некрозу стенки. Отек стенки мочеточника, усиливающийся в зависимости от времени стояния камня на одном месте, способствует усилению адгезии конкремента в слизистой оболочке. Это препятствует его фрагментации и элиминации осколков, что приводит лишь к частичной дезинтеграции камня по периферии. В таких ситуациях может возникнуть необходимость в дополнительных вмешательствах для смещения конкремента и увеличения поверхности соприкосновения камня и жидкости. Для этой цели рекомендуют катетеризацию мочеточника, форсированную диурезстимулирующую терапию, ретро- или антеградное орошение камня. Наступающие рубцовые изменения с потерей эластичности стенки вызывают нарушения сократительной деятельности мочеточника. Как показывают наблюдения, результативность литотрипсии при камнях мочеточников хуже, чем при камнях почек, и такая локализация камня требует Глава большего количества импульсов. При этом дезинтеграция камней происходит у 80-100 % больных, а отхождение фрагментов по сравнению с почечными камнями более позднее, что требует предварительной катетеризации, установления стента или введения жидкости вокруг камня. Химический состав и структура камня также имеют значение в оценке предполагаемых результатов литотрипсии. Многие авторы считают, что именно эти качества, а не размеры и локализация камня лежат в основе эффективности ДУВЛ. Так, Н. К. Дзеранов и соавт. (1990) отмечают, что при монохимическом составе камня приходится прибегать к жесткому режиму работы генератора. Если на разрушение 1,5 см вевеллита уходит только 55,8 % щадящего режима импульсов, то для разрушения витлокита и струвита (смешанного) требовалось уже 77,8 % щадящих импульсов. По данным G. Haupt и соавт. (1990), лучше отходят фрагменты фосфатных камней, хуже Ч оксалатных. F. Burgos-Revilla и соавт. (1993) считают, что лучше других дезинтегрируются камни из оксалата кальция дигидрата и струвитные. Для разрушения камней мономинерального состава (оксалатов кальция моногидратов и цистиновых) требуется большее количество импульсов, чем для камней иного состава (Дзеранов Н. К. и др., 1990). При длительном пребывании камней в мочеточнике у больных с оксалатными камнями с основным минералом вевелитом, имеющим радиарноконцентрическое строение, и фосфатными с гидроксилапатитом потребовалось, по данным В. Н. Степанова и соавт. (1996), 3-4 сеанса литотрипсии, а при остальных камнях Ч 1-2. А. В. Люлько и соавт. (1991) определяли прочностные характеристики мочевых камней (предел прочности при сжатии, разрыве, деформации при статической и динамической нагрузках), изучали строение камней поляризационной микроскопией. Установлено, что мочекислые и уратные камни имеют концентрическое строение с чередующимися рыхлыми прослойками, фосфатные -- плотно-концентрическое строение с рыхлыми прослойками между твердыми слоями, многоступенчатыми сколами. Для оксалатных камней характерно комплексное строение, близкое прилегание друг к другу слоев, слабовыраженные рыхлые прослойки, отсутствие сколов. По данным авторов, полученным с помощью микротвердомера ПКТ-3, уратные камни имеют твердость 30-120 МПа, фосфатные Ч 54-72 МПа, оксалатные Ч 30-250 МПа, смешанные Ч 17-250 МПа. Высказано мнение, что твердость зависит не от типа камня, а от его текстуры. Кальций- и магний-фосфатные камни имеют различную плотность. Наименьшую плотность имеют третичные фосфаты при рецидивах, обусловленных щелочеобразующей микробной флорой, в основном протейной. Согласно нашим наблюдениям, у таких больных не следует ждать полного формирования камня и проводить литотрипсию, начиная с периферии, Дистанционная и чрескожная литотрипсия ближе к чашечкам. У таких больных дезинтеграция конкремента, даже крупного, может наступить за 1Ч2 сеанса. При первичных фосфатах надо учитывать нейрогенную природу при их генезе, назначать нейротропные средства, адаптогены или препараты, регулирующие гиперацидное состояние при желудочном генезе. Данные компьютера тернотомографической денситометрии показывают, что при больших размерах и плотности камня требуется больше времени для дезинтеграции. Конкременты гладкой формы и ровной структуры (по данным компьютерного рентгеновского исследования) более резистентны к воздействию ударной волны. При однородной и интенсивной структуре камней с ровными краями эффективность литотрипсии меньше, чем при камнях неоднородных, разной интенсивности, с неровными краями. По данным Т. Патрашкова и соавт. (1986), хорошо фрагментируются кальцийоксалатдегидратструвиты, хуже Ч кальцийоксалатные моногидраты. Ураты разрушаются легко, а цистиновые камниЧ наиболее трудные для дробления. Исследования показали, что плотность конкрементов, превышающих 1600 ед. по Hounsfield требует высокой (более 17,5 кВ) энергии ударной волны (Трапезникова М. Ф. и др. 1995). В поисках возможности прогнозирования эффективности ДУВЛ С. Г. Вахлов и соавт. (1996) провели компьютерную томографию 100 больным нефролитиазом для определения характеристик плотности камня. Программными алгоритмами были выбраны: средняя, максимальная и минимальная плотности (Не), коэффициент вариации плотности (%), размер камня (см3), длительность пребывания камня в мочевых путях (годы). Авторы показали, что при средней плотности до 1000 Не камни хорошо поддаются разрушению. Более плотными, а значит, и более трудными для воздействия ДУВЛ, являются камни со средней плотностью более 1000 Не. Коэффициент вариации в однородных (по рентгенограмме) камнях составляет менее 19%, а в неоднородных Чболее 19%. Установлено, что чем меньше коэффициент вариации плотности, тем труднее происходит дезинтеграция. Полная дезинтеграция после первого сеанса наблюдается в 50 % при длительности нахождения камня до 1 года, и в 25 % Чпри более длительном его пребывании в мочевых путях. При прогнозировании результатов ДУВЛ В. Н. Степанов и соавт. (1997) учитывали данные анамнеза, объективных, лабораторных, рентгенологических, ультразвуковых исследований, а такжеЧ агрегатометрии, с помощью которой определяли изменения кристаллизационных процессов в зависимости от фрагментации камня. Авторы показали, что содержание литогенных веществ, макро- и микроэлементов в суточной моче в прогнозировании имеет теоретическое значение. Для изучения агрегационных процессов использовался агрегатометр KZM-1M. При эффективности ДУВЛ наблюдалась дезорганизация агрегационных процессов в моче Глава с резким изменением кривой (спад). При неэффективной ДУВЛ изменения кривой не наблюдалось, что свидетельствовало о стабильном характере агрегационных процессов в моче. Полученные данные позволяли решать вопрос о целесообразности повторных сеансов ДУВЛ. Из сказанного следует, что для улучшения результатов ДУВЛ необходимо научно обоснованное прогнозирование с учетом результатов предшествующей ДУВЛ: перенесенного пиелонефрита;
возраста камня, длительности его пребывания в мочеточнике;
наличия ожирения, воспалительного процесса;
однородности, интенсивности и формы краев, размера и локализации камня;
состояния уродинамики;
плотности камня в условных единицах по Hounsfield, изменений кристаллизационных процессов в зависимости от фрагмента камня. По нашим наблюдениям (Тиктинский О. Л. и др.,1996), успешность камнедробления зависит от физико-химической структуры конкремента, его первичности и вторичности. Легко подвергаются литотрипсии третичные фосфаты, даже несформированные. Критерии оценки эффективности дистанционной ударноволновой литотрипсии Эффективность ДУВЛ в настоящее время достаточно высока и достигает 90-98 % (ЛопаткинН. А. и др.,1988;
Ткачук В. Н.исоавт., 1990). Успех ДУВЛ зависит от строгого подхода к учёту показаний и противопоказаний к ней, технической подготовки к выполнению этого вмешательства, своевременного и обоснованного использования вспомогательных методик (чрескожная нефролитотрипсия, уретеролитотрипсия, укрепление стента). F. Eisenberger и Miller (1987) отмечают полное исчезновение конкрементов у 67 % больных через 3Ч6 мес, частичное разрушение со спонтанным отхождением фрагментов Чу 25 %. При одиночных камнях размером до 1,0 см их фрагменты выходят полностью в течение 3 мес после литотрипсии у 77,4 % больных. Повторная литотрипсия или другие методы лечения потребовались 8 % наблюдаемых нами больных. Убедительным показателем эффективности ДУВЛ считается образование фрагментов разрушенного камня диаметром менее 3-4 мм. Эти размеры практически исключают возможность обтурации мочеточника. Такие результаты нами наблюдались у 264 больных после первого сеанса литотрипсии. Остальным пациентам потребовался повторный сеанс, выполненный на 3-й день, после которого наблюдалась адекватная фрагментация конкрементов (рис. 69а, 696). Оптимальные сроки, когда можно судить о результатах дистанционной литотрипсии с отхождением всех фрагментов разрушенного камня Дистанционная и чрескожная литотрипсия Рис. 69. аЧ Обзорная рентгенограмма мочевых путей слева больного Ч. до ДЛТ. Определяются 2 камня в лоханке левой почки;
бЧ обзорная рентгенограмма мочевых путей слева того же больного на вторые сутки после ДЛТ. Определяется небольшой фрагмент разрушенного камня в лоханке левой почки и фрагменты в нижней трети левого мочеточника (лкаменная дорожка).
большинство авторов считают 3 мес. М. Ф. Трапезникова и соавт. (1994) в качестве критериев оценки ближайших результатов дистанционной литотрипсии приводят следующие признаки: Ч полное разрушение камня независимо от количества сеансов до размеров фрагментов не более 3 мм с обязательным отхождением их в течение 3 мес;
- частичное разрушение камня до фрагментов размерами более 3 мм без полного самостоятельного отхождения их в течение 3 мес;
- камень не удалось разрушить даже за несколько сеансов литотрипсии.
Глава Ближайшие результаты ДУВЛ находятся в прямой зависимости от размеров, локализации и плотности камня, а длительность периода отхождения фрагментов полностью разрушенного камня Ч от состояния уродинамики верхних мочевыводящих путей. При оценке отдаленных результатов лечения следует учитывать появление истинных рецидивов камнеобразования;
характер течения пиелонефрита с обязательной оценкой фазы активности его и состояния иммунитета;
динамику функционального состояния почек после лечения;
потребность в повторной литотрипсии или оперативном вмешательстве;
летальность, связанную с осложнениями нефролитиаза. Осложнения и побочные эффекты ДУВЛ Дистанционная ударноволновая литотрипсия в силу своей специфики вызывает в организме различные осложнения и побочные эффекты. Все осложнения можно разделить на 3 группы:
- наступающие непосредственно во время сеанса литотрипсии;
- возникающие в ранний послепроцедурный период;
- развивающиеся в отдаленные сроки. К первой группе осложнений можно отнести нарушения ритма сердечных сокращений, изменения артериального давления, возбуждение больного. Вторая группа может быть представлена такими осложнениями, как гематурия, почечная колика, обострение хронического пиелонефрита, субкапсулярные или периренальные гематомы, желудочно-кишечные кровотечения. К поздним осложнениям следует отнести артериальную гипертензию. Осложнения после ДУВЛ развиваются у больных из-за неадекватной оценки клинического течения заболевания, неправильно определенных показаний к литотрипсии, недостаточно полной предоперационной подготовки, неправильно выбранной технологии проведения процедуры (Лопаткин Н. А., Дзеранов Н. К.,1994). На 8-м конгрессе Европейского общества урологов (1988) приводились осложнения дистанционной литотрипсии: обструкция мочевых путей и почечная колика (57 %), острый пиелонефрит (25,5 %), гематомы в зоне ударной волны (8,6 %), уросепсис (4,3 %). Гематурия, по данным различных авторов, возникает после ДУВЛ в 80 % наблюдений. Некоторые авторы, учитывая, что гематурия встречается практически у всех больных, даже не относят ее (если она проявляется микроскопически или даже однократно Ч макроскопически) к осложнениям. Продолжительность гематурии обычно небольшая, чаще она заканчивается в первые сутки. Ее интенсивность и продолжительность зависят от числа импульсов, жесткости режима работы генератора.
Дистанционная и чрескожная литотрипсия Острый пиелонефрит, или активная фаза хронического пиелонефрита, встречается после литотрипсии, по разным наблюдениям, у 3,5-7 % больных, а по данным М. J. Coptcoat и соавт. (1986), его частота доходит даже до 30%. Этому способствует, в частности, длительное пребывание конкремента в одном из участков мочеточника, что приводит к перифокальной инфильтрации вокруг него и снижению экскурсии конкремента вниз. Большую роль в этом играет и образование каменной дорожки. Термином каменная дорожка (или каменная улица в зарубежной литературе) обозначается поток камней Ч скопление частиц камня в мочеточнике Ч видимый на рентгеновском снимке после дистанционной ударноволновой литотрипсии (Coptocoat M. J. et al., 1986). Поток камней может задержаться на какое-то время и вызвать частичную или полную обтурацию, осложняющуюся, как правило, инфекцией и требующую какого-либо вмешательства. М. Дж. Копткоут и Д. Р. Уэбб (1986) предложили классификацию потоков камней на три типа. К первому типу относятся мелкие частицы, не превышающие 2 мм. При втором типе более крупные частицы (до 4-5 мм) двигаются во главе потока мелких частиц (до 2 мм). Третий тип представлен почти полностью крупными частицами. Наиболее часто острый пиелонефрит развивается у больных, подвергнувшихся до литотрипсии оперативным вмешательствам на почке по поводу мочекаменной болезни. Литотрипсия становится возможной зачастую через 24 мес после хирургических вмешательств в связи с нагноением ран, повышением бактериологических, биохимических и иммунологических показателей. Небольшой объем предшествующей операции (пиелолитотомия) позволяет выполнять литотрипсию в более ранние сроки (на 28-30-е сутки). У больных с активной, нелеченной формой хронического пиелонефрита нарушается проницаемость клеточных мембран, наблюдается гипоксия (Лопаткин Н. А. и Дзеранов Н. К., 1996). Применение литотрипсии у больных с выраженной бактериурией и в ранние сроки после острого пиелонефрита вызывает нарушения микроциркуляции, наступает ишемия коркового и мозгового слоя, что приводит к выбросу продуктов перекисного окисления липидов, блокирующих проницаемость клеточных мембран. Таким образом, к факторам риска развития острого пиелонефрита можно отнести следующие: перенесенные ранее оперативные вмешательства на почке, наличие у больного калькулезного пиелонефрита, особенно в активной фазе воспаления, отсутствие антибактериальной подготовки в период, предшествующий литотрипсии, обтурация мочевых путей ниже расположения камня, жесткий режим работы литотриптора, размеры камня. Острый пиелонефрит, будучи серьезным и грозным осложнением дистанционной литотрипсии, может закончиться еще более тяжелым осложнением Ч уросепсисом. Особенно велика вероятность развития уросепсиса Глава при обструкции мочеточника фрагментами после литотрипсии. Это осложнение рассматривается большинством урологов как одно из самых главных. Обструкция часто встречается после дробления крупных и коралловидных камней. Патогенетически она может быть вызвана одним фрагментом, но часто возникает и за счет дорожки. У наблюдавшихся нами больных активная фаза пиелонефрита после литотрипсии была в 3,8 % случаев. Околопочечная гематома появляется у 0,4-2,0 % больных, подвергшихся ДУВЛ. S. Kim и соавт. (1989) наблюдали это осложнение у 6,9 % больных, тогда как W. Waldhauser и соавт. (1987) Чу 1,5 %. Возникновение внутрипочечных и околопочечных гематом связывают непосредственно с повреждающим действием ударной волны на ткани почки. Вначале из-за действия жесткой волны развивается субкапсулярная гематома. В последующем, по мере ее увеличения и повышения давления изнутри на капсулу, происходит ее разрыв, и гематома становится параренальной (ЛопаткинН. Аи соавт., 1991). Наличие прямой зависимости между увеличением энергии ударной волны и травматичностью ткани почки требует более строгого подхода к литотрипсии у пожилых людей из-за уже имеющихся у них инволютивных изменений в почечной ткани. Применяя щадящий режим работы генератора мы наблюдали параренальную гематому только у 1,2 % больных в возрасте старше 60 лет. Лучшим способом её диагностики является ультразвуковое сканирование. Один из этих больных был оперирован. Гематома оказалась умеренных размеров и была обусловлена разрывом только коркового слоя. Она не сопровождалась затеком мочи, т. е. не была урогематомой. Больного можно было бы и не оперировать. Не исключено, что у части больных гематомы не распознаются, тем более, что рентгенологически они не выявляются. Целесообразно после последнего сеанса литотрипсии или даже ранее производить ультразвуковое сканирование почки. Субкапсулярные и периренальные гематомы, сопровождающиеся отеком околопочечной клетчатки, могут способствовать развитию склерозирующего паранефрита, который наблюдался у наших больных, перенесших литотрипсию, но был умеренно выраженным. Почечная колика. До сих пор остается дискутабельным вопрос: рассматривать почечную колику после литотрипсии как осложнение или как симптом? По данным литературы и по нашим наблюдениям она встречается у 11-94 % больных и рассматривается как симптом, отражающий процесс дезинтеграции камня и отхождения его фрагментов (Лопаткин Н. А. и др.,1994;
Puppo P. et al.,1989, и др.). Её возникновение и степень выраженности болевого синдрома после литотрипсии связываются с состоянием уродинамики, характером фрагментов, образованием каменной дорожки и др.
Дистанционная и чрескожная лйтотрипсия Рецидивы катнеобразования. Дистанционная лйтотрипсия, широко войдя в практику лечебных учреждений, существенно повлияла на сокращение числа открытых оперативных вмешательств. Первое время создавалось впечатление, что сократилось и число рецидивов камнеобразования. В какой-то степени это можно объяснить тем, что у части больных в городах и населенных пунктах, где есть установка для дистанционной литотрипсии, дезинтеграция камней стала более своевременной, чем оперативные вмешательства. Однако, несмотря на хорошие результаты, ДЛТ не освобождает больных от рецидивов камнеобразования и они наступают после литотрипсии довольно часто: у 5,4-18,9 %(Дзеранов Н. К., 1994;
Тиктинский О. Л. и др., 1996;
Garni de Moura J. et al., 1994). Это можно объяснить тем, что лйтотрипсия, как и открытое оперативное удаление камня, не является этиотропным методом лечения, и причина камнеобразования продолжает оставаться в организме. Одной из подробно изученных причин, приводящих к камнеобразованию, является первичный гиперпаратиреоидизм (Тиктинский О. Л. и др.,1996), другой Ч гнойно-воспалительные осложнения. Патогенетическим фактором рецидивирования камнеобразования являются нарушения уродинамики. По нашим данным, при дистанционной литотрипсии у 2000 больных с камнями почек и мочеточников с октября 1990 года истинные рецидивы наступили в 8,8 % наблюдений. Имеют значение и размеры камня: при более крупных и коралловидных камнях рецидивы после литотрипсии наступали у наблюдавшихся нами больных в 9,8 % случаев в течение первых 2-3 лет, тогда как при относительно мелких камнях (менее 2 см) они наступали у 4,4 % больных.
Функциональные и морфологические изменения в почках при литотрипсии Были проведены многочисленные исследования характера и степени повреждений почечной ткани под влиянием ДУВЛ. Н. А. Лопаткин и соавт. (1986) дали подробное описание микроскопических изменений в почках животных (собак), подвергнувшихся воздействию гидравлическими волнами в эксперименте. В почках, исследованных на 2-11-й день после опыта, нарастали признаки полнокровия сосудов микроциркуляторного русла, были набухшими базальные мембраны, несколько расширено мезангиальное пространство. Отмечались признаки зернистой дистрофии, особенно в клетках эпителия извитых канальцев кортикального лабиринта. Постепенно реакция сосудистой системы становилась меньше и к 20-му дню исчезала. К 35-му дню исчезали морфологические изменения в тканях, было лишь незначительное полнокровие клубочков. Ю. В. Кудрявцев и соавт. (1994) обнаружили в эксперименте прямую зависимость между силой ударной волны, величиной межэлектродного Глава промежутка и степенью повреждения почечной ткани, вплоть до образования субкапсулярных и периренальных гематом. С. А. Голованов и соавт. (1994) изучали состояние перекисного окисления липидов и обнаружили, что после ДУВЛ происходит активизация свободнорадикального окисления в клеточных мембранах почки, наблюдаемая в течение 7-10 дней. Была также изучена степень повреждения биомембран почечной ткани после воздействия ударных волн (Дзеранов Н. К. и соавт.,1994). Авторы показали, что, помимо этого, увеличивается в два раза уровень диеновых конъюгатов в моче при одновременном их снижении в плазме крови. При контрольном обследовании больных через 1 год после ДУВЛ мы обнаружили у 3 из них участки склероза в месте воздействия фокуса ударной волны, у 2 больных определялись мелкие обызвествления в паренхиме, а у 6 Ч посттравматические кисты. У больных, которым литотрипсия проводится только в низкоэнергетическом режиме работы генератора ударных волн, подобных изменений не наблюдается. Изменения, наступающие в почке под влиянием ударноволновой литотрипсии, носят различный характер: умеренного нарушения почечной гемодинамики, разрушений почечной ткани в зоне клубочков, отека и интерстициальных нарушений медуллярного слоя почки, разрыва капилляров, тромбоза венул с их разрывом, кровоизлияния и частичнного некроза канальцев и др. Все эти изменения в разной степени способствуют снижению функции почек, нарушению внутрипочечнои микроциркуляции и возникновению артериальной гипертензии (Лопаткин Н. А. и др.,1987;
Авдейчук Ю. И., 1988;
Klose K.-S. et al.,1986;
Drach G., 1988, и др.). В. Н. Степанов и соавт. (1993,1994) изучали воздействие ударной волны на почечную ткань по уровню фермента лейцинаминопептидазы из группы пептидгидролазы мочи, который вырабатывается в клетках печени и секретируется микросомальными клетками почечных канальцев. Фермент считается специфическим, его уровень активности соответствует степени повреждения почечной паренхимы. Он принимает участие в протеолитических процессах и в непосредственном формировании матрицы камня. У всех больных после ДУВЛ уровень этого фермента повышается, особенно при наличии сопутствующего пиелонефрита. После повторного сеанса литотрипсии изменения этих показателей оказываются еще более выраженными. Нарушение функционального состояния почки после дистанционной ударноволновой литотрипсии проявляется и снижением эффективного почечного плазмотока, нарушением азотвыделительной функции, повышением осмоляльности крови, снижением клубочковой фильтрации и т. д. Важными факторами снижения функции почки после литотрипсии являются обтурация мочеточника фрагментами разрушенного камня, обострение пиелонефрита, рецидивы нефролитиаза, сморщивание почки и др.
Дистанционная и чрескожная литотрипсия (ТкачукВ.Н. исоавт.,1992.;
ДзерановН. К.,1994;
Чарыев М., 1995). У 32% больных после ударноволновой литотрипсии М. Ф. Трапезникова и соавт. (1990) обнаружили изменения почечной ткани в виде интерстициального отека, диффузной имбибиции почечной ткани лимфой, мочой или кровью. Изменения, связанные с повреждением почечной ткани, можно сравнить с эффектом механической травмы (Lingemann J.E. et al.,1989). На основании изучения активности цитопластических ферментов (ACT), продуктов перекисного окисления липидов и показателей гаммаглутаминтрансферазы, указывающих на травматическое повреждение паренхимы, Н. А. Лопаткин и Н. К. Дзеранов (1996) в эксперименте выявили достоверное их увеличение при использовании высоких энергий (12 Дж и выше) и повышении количества импульсов. В результате применения низкоэнергетических импульсов появляется полнокровие сосудов микроциркуляторного русла коркового и мозгового слоя, диапедезные кровоизлияния перитубулярных капилляров с сохранением целостности сосудистой стенки, мелкокапельная гидропическая дистрофия эпителия извитых канальцев и собирательных трубочек. При увеличении энергии выше 12 Дж после 100 ударноволновых импульсов появляются очаги некробиоза, фокального некроза и крупнокапельной дистрофии, а после 600 импульсов Ч очаги некроза, массивные диапедезные кровоизлияния и нарушение целостности базальной мембраны извитых канальцев. Позже развиваются склеротические изменения в гломерулах зоны деструкции ткани. В то же время большинство авторов считают, что изменения, которые наступают в почечной паренхиме вследствие ударноволнового воздействия, существенного влияния на функциональное состояние почки не оказывают, а наступающие нарушения функции почек носят кратковременный характер, Отрицательное влияние ударных волн сказывается и на сердечной деятельности. Наблюдаются повышение давления в правом предсердии и легочных капиллярах, массивное повреждение сосудов и альвеол, что было доказано экспериментальными исследованиями. В клинике после ударноволновой литотрипсии изредка обнаруживаются признаки ишемии миокарда, экстрасистолии, проявления неблагоприятного воздействия ударной волны на желудочно-кишечный тракт и костный мозг. Случай летального исхода от возникшей в ходе литотрипсии аритмии описали В. Finlayson, W. С. Thomas (1984). Все эти осложнения наблюдались при использовании для генерации ударных волн электрогидравлического и электромагнитного эффекта (аппарат Дорнье и др.). Электропьезолитотрипсия не вызывает у пациентов клинически значимых нарушений сердечной деятельности (Захматов Ю. М. и др.,1991). Риск возникновения побочных эффектов и осложнений у больных старше 60 лет несколько возрастает, так как у многих из них уже имеются те Глава или иные заболевания. Среди них ишемическая болезнь сердца и атеросклероз наблюдаются до 50 %и более. Появление изменений частоты и ритма сердечной деятельности объясняется воздействием ударных волн на парасимпатические ганглии в области ворот почки, а также эмоциональным возбуждением больного. Описаны единичные летальные исходы после дистанционной ударноволновой литотрипсии (Оболонков В. Ю., 1990, - - у 0,07% больных;
Simon J. и соавт., 1988, Ч у 0,25 %). Причиной летальных исходов являлись в основном не осложнения самой литотрипсии, а сопутствующая патология. Нами это объясняется расширением показаний к ДЛТ у больных с болезнями сердца, что привело у нескольких больных к сердечно-сосудистой недостаточности II-III степени, а у одного из них и к летальному исходу. Частота осложнений зависит и от интенсивности напряжения генератора ударных волн, а также от возникающей в некоторых аппаратах (Урат-П) дефокусировки ударной волны на камень из-за рабочей эрозии электродов, от неправильной установки разрядника и нечеткой установки эллипсоидного фокуса.
Подготовка больных к литотрипсии Учитывая, что в результате литотрипсии могут наступить различные осложнения и побочные эффекты, о которых речь шла выше, с целью максимального их предотвращения, требуется тщательная и всесторонняя подготовка больного к этой процедуре:
- проводится полное клиническое обследование пациента;
- с целью ликвидации метеоризма в течение 2-3 дней назначается диета № 4 или № 5, слабительные средства, аллохол, карболен, очиститель ная клизма накануне и в день дробления. Это в значительной степени облегчает поиск и локализацию камней;
- перед литотрипсией проводится ознакомление пациента с установкой и производится индивидуальная подготовка кресла;
- с целью наводнения организма перед литотрипсией внутривенно вво дится 400-500 мл 0,9 % изотонического раствора натрия хлорида;
- непосредственно перед дроблением поясничная область больного (место входа ударной волны) обрабатывается каким-либо водоотталкивающим веществом (вазелин, глицерин). Это предотвращает скапливание пу зырьков воздуха на коже;
Ч больной тщательно укладывается и фиксируется в кресле установки:
- подключаются датчики синхронизации ударных волн с ЭКГ и дыхани ем, проверяется их работа.
Дистанционная и чрескожная литотрипсия Как и при любом хирургическом вмешательстве, одним из факторов, определяющих эффективность дистанционной литотрипсии, является отбор больных и их предоперационная подготовка. При всей присущей ДЛТ неинвазивности и значительно меньшей травматичности, в послеоперационном периоде нередко требуется мобилизация многих жизненно важных систем организма для изгнания фрагментов разрушенного камня, что требует от специалиста оценки не только возможности разрушения камня, но и возможного успеха лечения в целом. Успех литотрипсии в каждом конкретном случае зависит не только от оптимально и грамотно подобранных показаний и технических параметров аппарата, но и от послеоперационного ведения больных. С этой точки зрения, как подчеркивают Н. А. Лопаткин и Н. К. Дзеранов (1994), размещение литотрипторов должно осуществляться на базе клиник, областных больниц под единым руководством ведущего специалиста урологии. Отделение литотрипсии должно быть оснащено и дополнительным оборудованием (эндоскопический ультразвуковой комплект), позволяющим расширить возможности литотрипсии и сократить осложнения. Этой же задаче служит и тщательно собранный анамнез: частота обострений пиелонефрита, состояние функции почек, исключение нефроптоза, хотя иногда все же приходится расширять показания, отсутствие в данный момент у женщин менструации. Игнорирование этих данных может обернуться образованием гематом, резким обострением пиелонефрита в самое ближайшее время после литотрипсии. Большое значение имеет и информация о характере архитектоники чашечно-лоханочной системы. Вертикальное строение лоханки и отсутствие расширения чашечек позволяет уже в первые сутки наблюдать полную миграцию фрагментов в мочеточник и образование каменной дорожки. Контроль за наводнением организма, за дыхательной экскурсией больного снижает вероятность травматического воздействия на почечную паренхиму, так как это уменьшает взаимодействие ударной волны с тканями. В качестве предоперационной подготовки мы проводили инфузионную терапию препаратами, улучшающими микроциркуляцию (эуфиллин, трентал). Вводилось до 500 мл жидкости с добавлением лазикса (20 мг) непосредственно во время сеанса литотрипсии. Это позволяло увеличить объем жидкости вокруг камня. Важную роль играет подготовка кишечника. Во-первых Чэто создает лучшие условия для рентгеновской и ультразвуковой визуализации камня во время литотрипсии, во-вторых, снижает степень аэроколии, которая может сопровождаться петехиальными кровоизлияниями на слизистой оболочке кишечника и другими изменениями. В процессе подготовки к литотрипсии необходимо учитывать и возможное нежелательное влияние тех или иных медикаментов на организм, Глава в частности, на изменения свертывающей системы крови, и своевременно отменять их. Одним из ключевых моментов предоперационной подготовки является психологический настрой больного на предстоящую лечебную процедуру с повторными сеансами, возможными дополнительными инструментальными вмешательствами и даже операцией. Следует учитывать, что после ДЛТ процесс отхождения фрагментов будет спонтанным, а в некоторых случаях неопределенно длительным. Б. М. Крендель и соавт. (1990) выделяют 4 группы больных нефролитиазом при отборе их на дистанционную ударноволновую литотрипсию. 1-я группа Ч моча у больных нормальная, отсутствует в анамнезе пиелонефрит. Таким больным рекомендуются антибактериальные препараты широкого спектра действия однократно в процессе дробления. 2-я группа Ч в анамнезе пиелонефрит, но перед литотрипсией моча нормальная. Эта группа расценивается как группа потенциального риска. Антибактериальная терапия назначается больным не только в процессе дробления, но и в ближайшем послеоперационном периоде. 3-я группа (группа риска) Ч имеются изменения в анализах мочи, однако четкие данные о пиелонефрите в анамнезе отсутствуют. Антибактериальная терапия таким больным проводится перед литотрипсией, в процессе дробления и в послеоперационном периоде. Возможно предварительное дренирование почки (стент, пункционная нефростомия). 4-я группа (группа высокого риска) Ч в анамнезе хронический пиелонефрит, в анализах мочи Ч изменения, свидетельствующие о наличии инфекции. Больным проводится комплексная противовоспалительная терапия в период подготовки к предполагаемой литотрипсии. При наличии эффекта литотрипсия проводится, но на фоне продолжающейся антибактериальной терапии во время и после процедуры. При отсутствии эффекта литотрипсия может быть выполнена только с предварительным дренированием верхних мочевых путей. В то же время такое разделение всех больных на 4 группы может быть спорным, так как мочекаменная болезнь осложняется пиелонефритом почти в 98 % наблюдений (Тиктинский О. Л., 1980;
Рябинский В. С., 1984) Факторами риска травматического повреждения почечной паренхимы при ДУВЛ М. Ф. Трапезникова и соавт. (1995) считают:
- высокую энергию ударной волны;
- рецидивный характер нефролитиаза;
- наличие аномалий почечной структуры;
- артериальную гипертензию;
Ч диабетическую нефроангиопатию;
- нефросклероз.
Дистанционная и чрескожная литотрипсия Авторы выделяют 2 группы возможных осложнений ДУВЛ: 1) связанные с прямым травматическим повреждением почечной парен химы;
2) зависящие от нарушений уродинамики верхних мочевых путей. В связи с этим предложена программа профилактики повреждений почечной паренхимы: 1) использование средних значений энергии ударных волн;
2) адекватная медикаментозная коррекция хронического пиелонефрита, сахарного диабета, артериальной гипертензии. Так, превышение титра микробных тел 10 000 КОЕ является, по мнению авторов, облигатным показанием к проведению предшествующего литотрипсии курса антибактериальной терапии. А. Ф. Даренков и соавт. (1994) считали, что при бактериурии в 100 000 микробных тел и выше противопоказана ДЛТ (сейчас эторедко соблюдается). В плане подготовки к ДУВЛ необходимо учитывать и наличие у больных нефролитиазом иммунодефицита, что было установлено наблюдениями А. Д. Бхатта и Н. В. Махлина (1984), В. П. Александрова (1989) и др. больным перед литотрипсией рекомендуют введение иммуномодуляторов, в частности, тималина в течение 5 дней по 10 мг ежедневно. Восстановление проницаемости клеточных мембран происходит быстрее при назначении пациентам антиоксидантов (витамина Е и др.) Н. А. Лопаткин и Н. К. Дзеранов (1994) рекомендуют антиоксидантную терапию всем больным перед дроблением. А. Ф. Даренков и соавт. (1994), помимо антиоксидантов (витамин Е по 100 мг/сут за 10-14 дней до литотрипсии) назначали неспецифические противовоспалительные препараты (индометацин, пироксикам и др.) за 1-2 сут до ДЛТ для уменьшения травматизации почечной ткани ударной волной, а также препараты, улучшающие микроциркуляцию (реополиглюкин, трентал и т.д.). С целью блокирования развития постишемических функциональных расстройств кроме витамина Е также назначается и трентал или его аналоги. Нами наблюдались пациенты, у которых в процессе подготовки к ДЛТ были выявлены нарушения гемокоагуляции, причем гемофилия А диагностирована у 3 больных, гемофилия В Ч у 4, тромбоцитопения Ч у 1, тромбоцитопатия Ч у 8. Литотрипсия была выполнена всем пациентам на фоне внутривенного введения недостающих факторов свертывания крови или тромбоцитарной массы. Наши наблюдения позволяют считать подобные нарушения гемокоагуляции относительным показанием к ДЛТ, требующим соответствующей предоперационной коррекции системы гемостаза и динамического наблюдения за возможными геморрагическими осложнениями.
Глава В. Н. Журавлев и соавт. (1994), отдавая должное стандартным методам оценки системы гемостаза (протромбиновый индекс, время свертывания крови, тромбоэластография и др.). считают, что для более объективной оценки прогноза степени и длительности гематурии требуется информация об уровне быстродействующих антиплазминов, являющихся основным ингибитором фибринолитической системы. Была обнаружена высокая корреляция между степенью гематурии и дефицитом антиплазмина в крови. На основании этого рекомендуется профилактически вводить внутривенно ингибиторы фибринолиза (200 мл 5 % эпсилон-аминокапроновой кислоты или 200 000 ЕД трасилола) за 1-2 ч до ДЛТ. Учитывая, что причиной уролитиаза, особенно со сложными формами (двусторонними, коралловидными камнями, выделением фосфорно-кальциевых конкрементов), может быть первичный гиперпаратиреоидизм, мы с целью профилактики рецидивов исследуем перед проведением литотрипсии функцию околощитовидных желез. При установлении диагноза почечной формы первичного гиперпаратиреоидизма этиотропная операция паратиреоидэктомия должна предшествовать литотрипсии. В нашей клинике наблюдались 86 больных с тяжелыми проявлениями почечной формы первичного гиперпаратиреоидизма (двусторонний, коралловидный и рецидивный уролитиаз, многократное спонтанное отхождение кальцийсодержащих'конкрементов), которым в комплексе лечебных мероприятий была выполнена и дистанционная литотрипсия. Мужчин было 38 (44,2 %), женщин Ч 48 (55,8 %). Двусторонние (некоралловидные) камни были у 44 больных (51,2 %), коралловидные Ч у 29 (33,7 %), камневыделение Ч у 19 (22,1 %). Время ультразвукового распознавания рецидива составило 2,0 0,6 лет. В верхних чашечках рецидивные камни располагались у 7 больных (8,1 %), в нижних чашечках Ч у 26 (30,2 %), в лоханках Ч у 47 (54,7 %) и мочеточниках Ч у 6 (7,0 %). Оперативное удаление камней из почки ранее имело место у 42 больных (48,8 %) Ч с одной стороны, и у 21 больного (17,4 %) Ч с обеих сторон, камни мочеточников оперативно удалены у 7 (5,8 %) больных. Литотрипсия, предшествующая паратиреоидэктомии, была выполнена 41 пациенту. После паратиреоидэктомии ДЛТ произведена в 23 (26,7%) наблюдениях. Число сеансов литотрипсии колебалось от 2 до 4 в зависимости от числа камней, их размеров, плотности и локализации. Средний режим работы был в основном л2, количество ударов от 1200 до 3000. У 9 из 23 больных (39,1%) камнедробление проводилось на 6-8-й день после паратиреоидэктомии, а остальным Ч при повторной госпитализации. Среди наших больных, у которых литотрипсии предшествовала паратиреоидэктомия, рецидивы наблюдались в 8,7 % (2 человека). У больных, Дистанционная и чрескожная литотрипсия которые были подвергнуты открытому оперативному вмешательству (после паратиреоидэктомии), рецидивы были в 7,9 % наблюдений (5 человек). А в группе больных уролитиазом негиперпаратиреоидной этиологии паратиреоидэктомия была не показана. Истинные рецидивы в этой группе имели место в 14,3 % наблюдений (Адаму Ю., 1995). Анализ причин рецидивов после ДЛТ у двух больных, ранее перенесших этиотропную операцию Ч паратиреоидэктомию, показал, что у одного из них был ограниченный пионефроз с наличием гнойной полости в нижнем полюсе. До проведения операций во внутрипочечной лоханке был конкремент размером 2x3 см. В анамнезе Ч частые подъемы температуры и выделение гнойной мочи (макроскопическая пиурия). При бактериологических посевах получен рост Proteus mirabilis при микробном числе 106. Рецидив после ДЛТ наступил спустя 6Ч7 мес и был связан, очевидно, с протейной инфекцией (щелочная реакция мочи определялась в течение всего периода наблюдения в пределах 6,8Ч8,4). Второй больной с рецидивом камнеобразования после ДЛТ также страдал стойким хроническим калькулезным пиелонефритом протейной этиологии с практически ежемесячно повторяющимися активными фазами воспалительного процесса, щелочеобразующая протейная инфекция и здесь явилась причиной рецидива, наступившего через 3-4 мес после ДЛТ. У всех остальных больных этой группы рецидивы отсутствовали. Таким образом, проведение этиотропной операцииЧ паратиреоидэктомии Ч способствует снижению числа рецидивов камнеобразования. В связи с этим перед ДЛТ целесообразно проводить обследование на почечную форму первичного гиперпаратиреоидизма и при подтверждении этого диагноза Ч производить паратиреоидэктомию. При подготовке к литотрипсии, с целью сформирования программы по прогнозированию количества и качества сеансов дробления, определения показаний и противопоказаний к дистанционной литотрипсии А. Ф. Даренков и А. А. Науменко (1996) использовали интраоперационный компьютерный мониторинг, включавший следующие признаки: исходные параметры камня, параметры эрозии камня, параметры фрагментации камня, параметры полного разрушения камня, отхождение камня в виде песка, компьютерная графика, цифровой анализ изменений в размерах, плотности и в других параметрах камня, выявление их специфичности для каждой стадии дает возможность объективно судить о показаниях и противопоказаниях к определенной тактике по ходу самой процедуры. За последние годы в связи с накопившимся опытом литотрипсии расширились показания к этому малоинвазивному методу. Нередко приходится ставить на чашу весов возможность провести литотрипсию и относительные противопоказания к ней ради того, чтобы предотвратить тяжелую Глава для пациента операцию. Если степень риска открытой операции велика, приходится решаться на ДЛТ, сохраняя готовность при неуспехе ее перейти к оперативному вмешательству. Лечение осложнений ударноволновой литотрипсии В зависимости от степени выраженности одни осложнения требуют открытых оперативных вмешательств, другие Ч инструментальных (катетеризация мочеточников, чрескожная пункционная нефростомия). Часть осложнений удается устранить с помощью медикаментозных средств. Всем больным в первые сутки после ДЛТ рекомендуется активная инфузионная терапия (до 2,0л). Для купирования длительной макрогематурии назначают гемостатические средства. Послеоперационные осложнения воспалительного характера в почках в значительной степени обусловлены имеющимися нарушениями иммунной системы. Для коррекции этих нарушений рекомендуют назначать нуклеинат натрия по 1,0 г в сутки, дапсон по 0,1г в сутки и др. У больных с субкапсулярной гематомой применяют перкутанную пункцию, а при некоторых ситуациях может быть выполнена нефрэктомия (обширные внутрипочечные гематомы и т. д.). Часть больных нуждается в хирургическом наблюдении. Почечную колику у большинства больных удается купировать спазмолитическими препаратами, у 6-10 % пациентов прибегают к катетеризации мочеточника. Иногда, возникают показания к пункционной нефростомии, а также Ч к повторному сеансу литотрипсии или лазерной уретеролитотрипсии. Для улучшения отхождения фрагментов камня в мочеточнике или ликвидации каменной дорожки после литотрипсии применяется локальная вибротерапия, звуковая стимуляция верхних мочевых путей, динамическая амплипульстерапия, особенно в сочетании с диуретиками (фуросемид и др.) и спазмалитическими препаратами. Для улучшения миграции фрагментов конкрементов после дистанционной литотрипсии, профилактики окклюзии мочеточника, острого пиелонефрита Ю. А. Пытель и соавт. (1998) включают в комплекс лечебных мероприятий высокоселективный (32-адреномиметик гексопреналин (гинипрал) до и после ДЛТ по б таблеток в день или в/в капельно по 5 мл на 100 мл изотонического раствора натрия хлорида. При образовании каменной дорожки в терминальном отделе мочеточника приемлема тактика литотрипсии дорожки камней на 3-4-е сутки от момента ее формирования (Трапезникова М. Ф. и др., 1995). Таким образом, показана и магнитолазеротерапия, которая улучшает отхождение фрагментов разрушенного после ДВУЛ конкремента.
Дистанционная и чрескожная литотрипсия Терапию потока камней М. Дж. Копткоут и Д. Р. Уэбб (1986) подразделяют на 3 группы: Группа 1. Консервативная терапия асимптоматических потоков камней под еженедельным рентгенологическим и ультразвуковым контролем до естественного выход а частиц. Группа 2. Симптоматические потоки камней без проксимальной дилатации. Больному вводятся антибиотики, триметоприм, спазмолитические препараты вплоть до выхода частиц естественным путем. Группа 3. Симптоматические потоки камней с проксимальной дилатацией. Терапия заключается в ультразвуковом воздействии или вмешательстве при повышении температуры. Может быть применена первичная уретероскопия, а в случае неудачи, пункционная нефростомия. При скоплении в верхней части мочеточника потоки камней удаляются чрескожными внутрипочечными манипуляциями через нефроскоп с помощью корзинки. При отсутствии эффекта прибегают к очередным попыткам дезинтеграции. При выборе тактики лечения подобных осложнений следует учитывать, что возникновение к примеру третьего типа потоков камней связано в значительной мере с недостаточным количеством ударных импульсов. Причиной появления потоков второго типа является неадекватная фокусировка на каменной массе в лоханке. При осложненных потоках камней первый этап терапии может заключаться в пункционной нефростомии при местной анестезии, полное опорожнение от потока камней первого типа следует ожидать через 2-3 недели. Для удаления камней второго типа может потребоваться дополнительная дезинтеграция с помощью уретероскопа. При третьем типе обязательно потребуются вмешательства. Для ликвидации осложнений дистанционной литотрипсии П. А. Лопаткин и соавт. (1991) рекомендуют прибегать к пункционной нефростомии, катетеризации мочеточника, уменьшению количества жестких импульсов. В то же время при самом вооруженном наблюдении за осложненным больным надо не всегда спешить с инвазинными методами оказания помощи. Оперативному лечению по поводу осложнений дистанционной ударноволновой литотрипсии подлежат, по данным литературы, не более 1,6 % больных, хотя в некоторых работах приводятся и более высокие цифры: 5,0% (Vallancien G. et al.,1988) и даже Ч6,0-12,0% (Riehle R.A. et al.,1986). Хирургическая интервенция после дистанционной литотрипсии показана при полной обструкции, инфекции, некупирующейся почечной колике или при появлении значительных желудочно-кишечных расстройств с тошнотой и рвотой. Выбор вида интервенции зависит от локализации обтурирующих фрагментов, опыта хирурга-уролога и от ряда других факторов.
Глава С увеличением размеров камня пропорционально увеличивается вероятность описанных выше осложнений, а также осложнений, обусловленных нарушением уродинамики и наличием лостаточных фрагментов. С этим же связана и необходимость в повышении количества ударных волн (в среднем на каждый сантиметр на 600-900 импульсов). В некоторых ситуациях возникает необходимость в нефрэктомии для сохранения жизни больному после ДУВЛ. Среди наблюдавшихся нами больных такая необходимость еще не возникала. Широкое маневрирование тактикой литотрипсии по мочеточниковой дорожке под медикаментозным прикрытием в пределах одних суток от возникшей обструкции позволяет нам сократить неотложные вмешательства до минимума. Дистанционная литотрипсия не должна рассматриваться с узкой механистической позиции и ограничиваться лишь задачей собственно разрушения камня в организме. Н. А. Лопаткин и Н. К. Дзеранов (1996) в программном докладе на Пленуме правления Всероссийского общества урологов подчеркивают принципиальную важность целостного и всестороннего подхода к литотрипсии с учетом всех возможных вариантов не только во время ее проведения, но и в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Больной должен быть под постоянным наблюдением специалиста, выполняющего литотрипсию, с целью контроля за общим состоянием, ходом спонтанного изгнания фрагментов дезинтегрированного камня, а в случае наступления обструкции и других осложнений Ч своевременной ликвидации их. В наших клиниках больного по существу ведут 2 врача: лечащий врач в урологической клинике и специалист из отделения литотрипсии. Этим осуществляется комплексность наблюдения и лечения, имеются и некоторые недостатки этой двойственности, но на то и руководители: заведующий отделением, доцент, профессор. С другой стороны, не следует считать этот метод всеобъемлющим и единственным для удаления камней мочевыделительной системы. При целом ряде ситуаций, как было показано, литотрипсия по разным причинам не может быть применена. Целый ряд важных вопросов и до сих пор остается без ответов. К ним М. Ф. Трапезникова и В. В. Дутов (1998) относят: Какова судьба резидуальных фрагментов камня после литотрипсии? Являются ли эти резидуальные фрагменты значимыми для врача и пациента или нет? Каков риск развития артериальной гипертензии после ДЛТ? Каким должен быть подход к лечению одиночных, множественных, коралловидных камней, камней мочеточников? Каковы особенности литотрипсии у детей, пациентов с единственной и аномалийными почками? Какими рамками ограничивается применение ДЛТ? Какова роль эндоскопических технологий в сочетании с ДЛТ в лечении камней почек и мочеточников? К вопросам можно поставить и задачи.
Дистанционная и чрескожная литотрипсия Необходимо вернуться к тщательным изысканиям и изучению этиологических и патогенетических факторов уролитиаза и к этиотропному предварительному лечению. Показания к применению того или иного метода лечения мочекаменной болезни и удаления камней из организма должны устанавливаться строго индивидуально у каждого больного, с учетом всего комплекса клинико-лабораторных и других данных.
Чрескожная пункционная нефрои уретеролитотомия Чрескожная пункционная нефролитотомия (ЧПНЛ), как и чрескожная пункционная уретеролитотомия (ЧПУЛ) стала возможной благодаря внедрению в 1953 г. Yoodwin чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС), которая по сути дела и является первым этапом ЧПНЛ и ЧПУЛ. Методика Yoodwin, заключавшаяся в проведении в лоханку дренирующего катетера малого диаметра по просвету пункционной иглы, постепенно совершенствовалась. В настоящее время используется метод Сельдингера;
почечная лоханка пунктируется иглой с мандреном, который затем удаляется, и по просвету иглы в лоханку вводится металлический проводник, имеющий гибкий (во избежание травмирования тканей) конец. Игла извлекается, и с помощью пластиковых или металлических дилататоров производится постепенное расширение нефростомического канала до нужного размера. После этого в почку устанавливают нефростомический дренаж, а проводник удаляют. Для контроля этого процесса можно использовать либо рентгенологический (экскреторная урография, ретроградная пиелография), либо ультразвуковой методы. Одно из преимуществ последнего заключается в возможности его применения независимо от степени нарушения функции почек. Перед чрескожной пункцией необходимо заполнить почечную лоханку контрастным веществом при помощи катетера, введенного до верхней трети мочеточника. Помимо основной задачи Ч визуализации почки, Ч этим достигается и еще одна: некоторое расширение полостной системы почки, что повышает точность попадания в лоханку. Чрескожная нефростома может использоваться достаточно долго и в любое время может быть заменена. ЧПНС рассматривается как альтернатива традиционной нефростомии в ситуациях, когда отсутствует возможность ретроградной катетеризации. Она менее травматична и может быть выполнена даже больным, находящимся в тяжелом состоянии. Большинство урологов считают, что абсолютных противопоказаний к ЧПНС нет. Однако следует, очевидно, подходить дифференцированно к показаниям к этому методу у больных при гемофилии, коагулопатиях, патологически подвижной почке и др.
Глава Расширение канала производится контрастными пластиковыми или телескопическими металлическими дилататорами до 26-30. В. Н. Степанов и О. Б. Теодорович (1997) рекомендуют для этой цели и применение баллонного дилататора, для рассечения рубцовых тканей пункционного канала Ч управляемый люмботом с двумя лезвиями, а для предупреждения экстравазации, тампонады стенок, попадания камней в канал и для обеспечения постоянного оттока промывных растворов и частиц камней Ч тефлоновую трубку. Извлечение камня целиком удается при его размерах 8-12 мм. Фрагментация камней, превышающих эти размеры, осуществляется с помощью механических литотрипторов, ультразвуковой, электрогидравлической или лазерной литотрипсии. При коралловидных камнях чрескожную нефролитотрипсию сочетают с дистанционной литотрипсией. Полная дезинтеграция наступает у 70-77 % таких больных. Совершенствование методов перкутанной эндоскопической хирургии позволило применять их для удаления коралловидных камней из почек. А. Г. Мартов и соавт. (1990) предлагают следующую тактику перкутанного лечения коралловидного нефролитиаза. Под перидуральной анестезией производится обязательная катетеризация или блок-баллон-катетеризация соответствующего мочеточника. Необходимо стремиться к удалению максимально возможного объема камня, для чего могут потребоваться повторные чрескожные доступы в почку. Для профилактики гематурии А. Г. Мартов и соавт. (1993) пунктируют почку, направляя иглу через паренхиму на самую периферическую часть камня. Сочетание электрогидравлической контактной литотрипсии с ультразвуковой литотрипсией и литоэкстракцией является одним из оптимальных вариантов комбинированного лечения уролитиаза, а при наличии стриктуры применяется эндопиелотомия, баллонная дилатация или бужирование. Оставшиеся после этого камни чашечек разрушаются в последующем дистанционной литотрипсией на фоне дренирования внутренним стентом или нефростомией. В. С. Рябинский и соавт. (1990) считают показаниями к чрескожной нефро- и уретеролитотомии:
- невозможность использования ударноволновой литотрипсии;
- обструктивные камни почек и мочеточников, осложненные острым пи елонефритом;
- наличие стриктуры мочеточника, которая может быть устранена с по мощью данной методики. Кроме того, чрескожная нефро- и уретеролитотомия показана в комбинации с ДЛТ у больных с крупными и коралловидными камнями почек, при неэффективности ДЛТ, для ликвидации осложнений ДЛТ.
Дистанционная и чрескожная литотрипсия К осложнениям ЧПНЛ и ЧПУЛ следует отнести кровотечения, перфорацию стенки лоханки или мочеточника, обострение пиелонефрита, образование околопочечных урогематом, послеоперационные стриктуры мочеточников. Кроме того, могут образовываться артериовенозные фистулы, наступать адсорбция промывной жидкости, происходить смещение и выпадение нефростомического дренажа. Из осложнений, относящихся непосредственно к процессу пункционной нефростомии, можно назвать редко встречающееся повреждение (пункцию) толстой или двенадцатиперстной кишки, а также Ч почечной артерии и вены. Нередко возникают ситуации, когда из-за миграции осколков конкрементов затрудняется или даже становится невозможным их полное удаление. Лечение осложнений включает в себя тампонирование свищевого хода дилататором, нефростомическим дренажем или катетером с надувным баллоном в случае выраженного кровотечения. Дальнейшее продолжение манипуляции следует в такой ситуации прекратить. Может возникнуть необходимость и в оперативной остановке кровотечения. Иногда прибегают к селективной эмболизации соответствующей ветви почечной артерии и даже (крайне редко) Чк нефрэктомии. Умеренная гематурия не требует каких-либо вмешательств и обычно в течение 24-48 ч купируется самостоятельно. При перфорации стенки лоханки следует прекратить операцию и установить традиционную нефростому. Обычно через 2-4 сут перфорационное отверстие самостоятельно закрывается. Риск перфорации мочеточника повышается при наличи крупных, фиксированных камней, применении ультразвукового зонда или электрогидравлической литотрипсии, указывающей на имевшее место в анамнезе оперативное вмешательство на этом мочеточнике. Для предотвращения миграции осколков конкрементов в мочеточник, в него ретроградно устанавливают баллонный катетер ниже расположения камня. Профилактика стеноза мочеточника, возникающего при длительном стоянии конкремента в одном месте, заключается в установлении интубатора в мочеточник на несколько дней. Преимущество ЧПНЛ и ЧПУЛ перед традиционными операциями по поводу камней почек и мочеточников заключается в увеличении процента успешных операций, снижении количества послеоперационных осложнений, уменьшении травматизации тканей. Кроме того, при этой методике полностью снимается вопрос об образовании послеоперационной грыжи. Послеоперационный рубец у таких больных имеет минимальные размеры Ч не более 1,2 см. Немаловажным преимуществом является отсутствие необходимости в наркозе Чоперация выполняется под местной анестезией. У Длительность пребывания в стационаре у большинства больных не превышает 4 сут. Однако эта процедура требует больше времени, является более инвазивной по сравнению с ДУВЛ, требует специальной подготовки и большого Глава опыта работы не только в хирургии и урологии, но и в области рентгенологии и эндоскопии. В идеале ЧПНЛ должна быть, по мнению большинства авторов, вспомогательным средством для литотрипсии. Для чрескожной нефролитотрипсии применяют электрогидравлическое или ультразвуковое разрушение камня (Miller К. и соавт., 1987). Обычно применяются для этой цели аппараты фирмы Шторц, Олимпус, л Вольф , л Пентакс . В. Н. Степанов и О. В. Теодорович (1997) применяют для этого отечественную импульсно-периодическую лазерную установку ЛАСКА и отмечают, что она наиболее приемлема при цистиновых, уратных камнях, а также при камнях, поверхность которых покрыта органическим веществом и которые трудно поддаются разрушению ультразвуковым или электрогидравлическим путем. Для разрушения камней мочеточника в настоящее время применяется метод эндоскопической уретеролитотрипсии гольмиевым лазером, а также тест-неоновый цветной пульсирующий лазер Пульсолит, пульсирующий цветной лазер МДЛ-2000 фирмы Кандела (США) и др. Гольмиевый лазер наиболее эффективен в отношении твердых камней (оксалатные, цистиновые), менее эффективен при мягких (фосфатных, карбонатапатитных). Для дробления последних Е. Б. Мазо и соавт. (1997) рекомендуют пневматическую или ультразвуковую контактную литотрипсию. Применяются методики с предварительным проведением ретроградной уретероскопии жестким или гибким уретероскопами с баллонной дилатацией мочеточника при мониторном рентгенологическом контроле или с применением перкутанной нефроскопии и антеградной уретероскопии (при проксимально расположенных камнях). К преимуществам лазера Пульсолит относится малая травматичность окружающих тканей, к недостаткам Ч малая разрушающая энергия и сложность технического обслуживания. Для удаления осколков рекомендуется внутреннее дренирование почки стентом или катетером на 2-20 дней и визуальная уретеролитоэкстракция. При эндоскопической уретеролитотрипсии поток промывной жидкости должен быть минимальным, камень при этом плотно облегается стенкой мочеточника, в которой обычно наблюдаются деструктивные изменения. Это, в свою очередь, обусловливает повреждающее действие на ткани. Лазерная технология разрушения камней отличается способностью воздействовать только на участки, где поглощается энергия лазера, т. е. он может воздействовать на камень выборочно. При проведении только лазерной уретеролитотрипсии рекомендуется использовать тонкий, гибкий, но не хрупкий световод с подведением лазерного волокна в красном свете, а дробление камня сериями импульсов Ч выполнить в зеленом спектре лазера (КомяковБ. К., 1998).
Дистанционная и чрескожная литотрипсия Из осложнений трансуретральной эндоскопической уретеролитоэкстракции и уретеролитотрипсии отмечается перфорация мочеточника уретероскопом и интраоперационная экстравазация, перфорация стенки мочеточника петлей Дормиа или сонотродом и др.
Лапароскопические методы лечения уролитиаза Лапароскопия в урологической практике применяется с 70-х годов. Вначале ее использовали для диагностики брюшного крипторхизма, опухолей и кистозных процессов почки, поликистоза и др. Постепенно, по мере совершенствования метода, возможности её расширились и она стала применяться, в частности, для уретеролитотомии. Н. А. Абоян и соавт. (1997) рекомендуют следующую лапароскопическую технику при урологических заболеваниях. В условиях пневморетроперитонеума с помощью супраумбиликального троакара диаметром 11 мм производится видеолапароскопия, затем вводятся 2 дополнительных троакара Ч в подреберье на стороне, соответствующей оперируемой почке, в положении больного на противоположном боку, и в мезогастрии, или оба троакара вводятся в подвздошные области. Брюшина рассекается с помощью электрокоагуляции и обнажается необходимый участок почки. Большой интерес вызвала у урологов появившаяся возможность выполнять подобные операции ретроперитонеально (Зильберман М. Н., 1989). Специальный набор инструментов, в том числе и баллонный диссектор, позволяет выполнить диссекцию забрюшинного пространства для дальнейшего инсуффлирования газа и создать артифициальную полость, что значительно повышает визуализацию в забрюшинном пространстве. Ретроперитонеоскопические вмешательства, как и лапароскопические, технически выполняются по типу обычных урологических операций с соблюдением принципов малоинвазивной эндохирургии (Лопаткин Н. А., Мартов А. Г., 1997). Набор инструментов и аппаратуры состоит из эндоскопов, дистанционных хирургических инструментов (скальпель, зажимы, диссектор, ножницы, коагуляторы и т. д.) и эндотелевизионной установки. Преимуществами этих вмешательств являются малотравматичность доступа (2-5 отверстий диаметром 0,5-1,0 см), высококачественный широкий обзор операционного поля, минимальная опасность инфекционных и других осложнений, значительное уменьшение сроков пребывания в ста-ционаре и периода реабилитации. Уретеролитотомия в эндоскопическом варианте ретроперитонеоскопии может быть произведена при невозможности по каким-либо причинам выполнить дистанционную ударноволновую литотрипсию или при ее неэффективности. В. А. Баев и М. Н. Зильберман (1990) применили ее у Глава больных. Операция проводилась под наркозом или перидуральной анестезией через рану с кожной апертурой около 3 см в проекции камня на брюшную стенку. Выделенный мочеточник фиксировался вместе с камнем специальным держателем. На рану мочеточника обычно достаточно одного кетгутового шва. В. Н. Журавлев и соавт. (1997) используют для ретроперитонеоскопии малоинвазивный операционный доступ без баллонного разделения тканей забрюшинного пространства, применяя неоптический ретроперитонеоскоп и вспомогательные инструменты (зажимы, ножницы, диссекторы и др.). Производится предварительный разрез кожи длиной 2-3 см, формируется межмышечный операционный канал к забрюшинному пространству, затем в рану вводится неоптический ретроперитонеоскоп. П. Б. Кузнецов и соавт. (1997) использовали методику лоткрытой безгазовой ретроперитонеоскопии и минилюмботомии, которая заключается в создании щадящего (3Ч4 см) межмышечного доступа к почке, почечной лоханке и всем отделам мочеточника. После удаления камня мочеточника на его разрез накладывается шов, забрюшинное пространство дренируется полихлорвиниловой трубкой 0,5 см в диаметре. Такая методика позволяет значительно сократить время пребывания больного в стационаре. Особенно она показана при повторном рецидивировании уролитиаза (за счет малой травматичности). С этим же связана и возможность сочетания эндоскопической уретеролйтотомии с одновременной операцией на противоположной стороне. Её преимущества перед традиционными оперативными вмешательствами: небольшая операционная рана, малый объем мобилизации тканей, небольшое время оперативного вмешательства, легкий послеоперационный период, редкие осложнения. Противопоказанием к забрюшинной эндохирургической операции являются перенесенные ранее оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза (герниопластика, аппендэктомия и др.).
Заключение Мочекаменная болезнь является сравнительно частым заболеванием, занимающим в структуре урологических болезней значительное место. Уролитиаз характеризуется ещё и тем, что современные условия жизни, особенно связанные с гиподинамией, обилие пуринов в питании обеспеченных групп людей ведут к повышенному синтезу мочевой кислоты, к гиперурикемии и гиперурикурии. Гиподинамия, особенно при сочетании с болезнями костей и суставов, предрасполагает к другому диатезу Ч гиперкальциурии. Мочекаменные диатезы, включая оксалурический и фосфатурический, носят генетический характер, но они усиливаются при алиментарном факторе, гиподинамии, инфекции, врожденном или приобретенном нарушении оттока мочи. Особенностью мочекаменной болезни является ее эпидемиология, ее эндемичность. Заболевание это распространено в районах мира и нашей страны с сухим и жарким климатом, где на камнеобразование влияет дегидратация и повышение уровня эндогенного витамина D. Это вызывает токсическое поражение эпителия извитых почечных канальцев и ведёт к кризам камнеобразования. В Заполярье имеются иные условия для камнеобразования - - недостаток в организме витамина D. Существуют и другие экзогенные факторы генеза камней, как молибден в некоторых зеленых растениях, а также внутренние Ч первичный гиперпаратиреоидизм, приводящий к тяжелым формам нефролитиаза. Не меньшее значение имеют и патогенетические факторы камнеобразования, прежде всего различные нарушения оттока мочи из почки и по мочевым путям, некоторые болезни желудка с гипоацидас и с признаком молоко-щелочь при язвенной болезни или синдроме Бурнетта. В целом мочекаменная болезнь Ч полиэтиологическое заболевание с более единообразным, но все же несколько отличающимся патогенезом при различных формах заболевания. Это особенно требует этиотропной и патогенетической диагностики, а также дифференцированного этиотропного и патогенетического лечения. За последние 2 десятилетия в диагностике и лечении мочекаменной болезни наступили два события. Нашли широкое распространение ультразвуковая диагностика и дистанционная литотрипсия. Эти способы диагностики и лечения во многом изменили течение мочекаменной болезни.
Заключение Ультразвуковое сканирование стало хорошим способом скрининг-диагностики и динамического наблюдения. Ультразвуковое наведение входит почти во все литотрипторы и используется при транскутанных операциях. Появилась возможность раннего распознавания камней почек, нередко тогда, когда они небольших размеров и можно получить эффект от медикаментозной терапии или назначить дистанционную литотрипсию. Вторым достижением явилось создание литотриптора в 1980 г., которому предшествовало в нашей стране в 1960 г. изобретение цистолитотриптора для ударноволнового камнедробления. Дистанционная литотрипсия спасает многих людей от открытых операций по поводу камней почек и мочеточников. Появилась тактика проведения ДЛТ при обтурирующих камнях мочеточников. Раннее камнедробление у ряда больных (без замазкообразного камня) исключает возможность образования крупных конкрементов в почке и может вызвать уретеропиелоэктазию при камнях мочеточников. Это предохраняет почку от деструкции паренхимы. Прогнозы о значительных патологических изменениях в почечной паренхиме после литотрипсии все-таки не оправдались. Но опасность приходит с другой стороны. Совершенствование методики литотрипсии привело к раннему прекращению наблюдения специалистом после литотрипсии. Прекращение сеансов литотрипсии при остающихся фрагментах камня в почке и в мочеточнике ведет к так называемым реликтам, к частым обострениям хронического пиелонефрита, к росту оставшегося конкремента. Увеличилась частота истинных рецидивов, и это объясняется недооценкой этиотропнои и патогенетической диагностики и отсутствием этиотропного и патогенетического лечения. До 10-15 % пациентов все-таки оперируются (цифра эта индивидуальна для каждого лечебного учреждения). У некоторых пациентов, даже не считая осложненных, надо ставить показания к открытым операциям. Среди них больные с крупными и коралловидными камнями, которым нет возможности провести транскутанную литотрипсию или экстракцию. В настоящее время нет необходимости при операциях по поводу коралловидных камней всегда производить травматическую нефрокаликолитотомию по поводу небольших камней чашечек, а надо планировать 2-м этапом ДЛТ. При необходимости коррекции патогенетических факторов камнеобразования (нефроптоз, пре- и гидронефроз и др.) больных следует оперировать, производя одновременно с удалением камня пластическую операцию. Медикаментозная терапия при мочекаменной болезни и по поводу калькулезного пиелонефрита нисколько не утратила свою значимость. Но арсенал медикаментозных средств значительно не возрос, хотя появились хорошие новые препараты.
Заключение В перспективе ближайших лет целесообразно обратить внимание на этиотропную и патогенетическую диагностику, проводить при необходимости медикаментозное или хирургическое этиотропное и патогенетическое лечение. Необходимо возрождение научного интереса к проблеме уролитиаза с перемещением исследований на изучение причин рецидивов после литотрипсии и комбинированного лечения или реликтов, случайных или преднамеренных, при сложном камнедроблении. Необходимы исследования по созданию новых препаратов для медикаментозной терапии, рассчитанных не только на патогенетическое, но и на этиотропное воздействие, а также на купирование и предупреждение осложнений Ч пиелонефрита в зависимости от бактериологической этиологии.
Список основной литературы Авдейчук Ю. А. Бесконтактное разрушение мочевых камней сфокусированными ударными волнами (экспериментальное исследование): Автореф. дис.... канд. мед. наук. Ч М., 1988. Ч 23 с. Александров В. П. Этиология и патогенез уролитиаза (клинико-биохимические и иммуногенетические аспекты): Автореф. дис.... д-ра мед. наук. Ч М. Ч 1988. Ч 421 с. Александров В. П., Скрябин Г. Н. Мочекисльй уролитиаз (Учебное пособие). Ч СПб, 1997.Ч 34с. Александров В. П., Николенко В. Н., Лисняк Л. И. Особенности антигенного состава клеток крови у больных уролитиазом // Сб. науч. трудов ЛенНИИГ и ПК. Ч Л., 1984. Ч С. 95-98. Александров В. П., Кузнецова В. А., Серова Л. Д. Частота антигенов системы АВО и резус у больных уролитиазом // Сов. мед. Ч 1986. Ч № 9. С. 24-27. Александров В. П., Тиктинский О. Л., Новиков И. Ф. и др. Особенности камнеобразования в почках у больных в семьях, отягощенных по уролитиазу // Урол. и нефрол. Ч- 1993. Ч № 4. Ч С. 16-19. Алъ-Шукри С. X., Ткачук В. Н., Дубинский В. Я. Дистанционная ударноволновая литотрипсия при различных клинических формах нефролитиаза. Ч СПб, 1997. Ч 190 с. Анил Кумар. Дистанционная ударноволновая литотрипсия в лечении коралловидного нефролитиаза у детей: Автореф. дис.... канд. мед. наук. М., 1992.Ч 23с. Билобров В. М., Липгвиненко Л. М., Единый Ю. Г. и др. Растворение мочекислых камней // Урол. и нефрол. Ч 1986. Ч № 3. Ч С. 25-31. Вайнберг 3. С. Камни почек. Ч М., 1971. Ч 200 с. Возианов А. Ф., Серняк П. С., Байло В. Д. Хирургическое лечение рецидивного нефролитиаза. Ч Киев, 1984. Ч 152 с. Газымов М. М. Мочекаменная болезнь. Ч Чебоксары, 1993. Ч 180 с. Гребенщиков Т. С. Мочекаменная болезнь: Дис.... д-ра мед. наук. Ч Л., 1951. Ч 443 с.
Список основной литературы Даренков А.Ф., Наутенко А. А. Определение показаний и противопоказаний к ДЛТ при интраоперационном компьютерном мониторинге // Пленум Правления Всерос. Общества урологов. Материалы. - - М., 1996. Ч С. 345. Джавад-Заде С. М. Прогнозирование эффективности ударноволновой литотрипсии почек и мочеточников // Урол. и нефрол. Ч 1996. Ч № 3. С. 20-23. Джавад-Заде М.Д., Гамзаева 3. К. Генетические исследования при урологических и нефрологических заболеваниях у детей //Урол. и нефрол. 1983. Ч №5. Ч С. 3-7. Дзеранов Н. К. Дистанционная ударноволновая литотрипсия в лечении мочекаменной болезни: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. Ч М. Ч 1994. 24с. Дзеранов Н. К., Гришкова Н. В., Бойко Т. А., Голованов С. А. Условия для проведения дистанционной литотрипсии при различном физико-химическом составе мочевых камней // Урол. и нефрол. Ч 1994. Ч № 6. С. 10-13. Европейская ассоциация урологов (EAU): Конгресс 8-й // Rewiew Report/ Ч London, 1988. Егиазарян А. Г. О составе и структуре камней мочевой системы у жителей Армянской ССР: Автореф. дис.... канд. мед. наук. Ч Ереван, 1973. 23с. Единый Ю. Г., Дзюрак В. С., Желтовская Н. И. Протеолизно-ионная теория патогенеза почечнокаменной болезни// Урол. и нефрол. Ч 1989. №6. Ч С. 37-40. Жила В. В. Лечение и профилактика мочекаменной болезни на основании новых данных о ее патогенезе: Дис.... д-ра мед. наук. Ч Киев, 1981. 388с. Жукова М. Н., Ключарев Б. В., Рождественский В. И. Хирургические заболевания почек и мочеточников. Ч Л.: Медицина, 1965. Ч 503 с. Захматов Ю. М., Макарова Т. И. Функция почек после электропьезолитотрипсии // Урол. и нефрол. Ч 1993. Ч № 2. Ч С. 27-29. Игнашин Н. С. Ультрасонография в диагностике и лечении урологических заболеваний. Ч М., 1997. Ч 112 с. Кадыров 3. А. Факторы, влияющие на результаты дистанционной ударноволновой литотрипсии // Урол. и нефрол. Ч 1995. Ч № 3. Ч С. 47-50. Калинин А. П., Лукъянчиков В. С. Гипер- и гипокальциемические кризы как неотложные состояния при патологии околощитовидных желез // Тер. -- 1978. Ч Т. 1. Ч № 5. Ч С. 136-142. Козлов В. А., Матушевский И.А,Аюкаев Р. Я. Электропьезолитотрипсия в аномалийно развитых почках // Урол. и нефрол. Ч 1993 Ч № 1. С.2-4. Козловский Ю. Г. Материалы к вопросу о камнях мочеточников: Автореф. дис.... канд. мед. наук. Ч Алма-Ата, 1971. Ч 18 с.
Список основной литературы Комяков Б. К. Эндоскопическая уретеролитотрипсия цветным пульсирующим лазером // Урол. и нефрол. Ч 1993. Ч № 1. Ч С. 4-7. Корхов В. И. Хирургия паратиреопатий. Ч Л.: Медицина, 1960. Ч 191 с. Ларина И. М. Паратиреойдный гормон и кальцитонин при гиперпаратиреозе: Автореф. дис.... канд. мед. наук. Ч М., 1981. Ч 22 с. Лопаткин Н. А., Шабад А. Л. Урологические заболевания почек у женщин. -- М.: Медицина, 1985. Ч 239 с. Лопаткин Н. А., Даренков А. Ф., Гусев В. С. и др. Функциональное состояние почек при воздействии сфокусированных ударных волн (экспериментальное исследование) // Урол. и нефрол. Ч 1987. Ч № 5. Ч С. 3-7. Лопаткин Н. А., Дзеранов Н. К. Дистанционная ударноволновая литотрипсия спустя 10 лет // Пленум Правления Всеросс. общества урологов. Материалы. Ч 1996. Ч С. 313-323. Лопаткин Н. А., Мартов А. Г. Перспективы современной рентген-эндоскопической урологии // IX Всерос. съезд урологов. Материалы. Ч М., 1997. ЧС. 111-130. Лопаткин Н.А., Шакуров М. М., Голубчиков В. А. и др. Экстракорпоральное дробление камней почек ударными волнами // Урол. и нефрол. 1986. Ч № 1. Ч С. 3-9. ЛюлъкоА. В., МурванидзеД.Д., Возианов А. Ф. Основы практической урологии детского возраста. Ч Киев. Ч 1984. Ч С. 207-229. Мартов А. Г., Симонов В. Я., Крендель Б. М. Перкутанное эндоскопическое лечение коралловидного нефролитиаза // Урол. и нефрол. Ч 1993. №3. Ч С. 16-19. Мезенцев В. А. Особенности дистанционной литотрипсии на аппаратах Литостар-плюс и Пьезолит-2300 при различных клинических формах мочекаменной болезни: Автореф. дис.... канд. мед. наук. Ч М. 1994. Ч 19с. Мосин В. И.,Држевецкий Ю. М., Ягода А. В. и др. Влияние паратгормона и тиреокальцитонина на некоторые патогенетические механизмы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Терапевт. Архив. Ч 1980. Т. 52 Ч№11. Ч С. 73-77. Николаев О. В., Таркаева В. Н. Гиперпаратиреоз. Ч М.: Медицина, 1974. 264с. Новиков И. Ф. Камни мочеточников. Ч Л., 1974. Ч 111с. Панин А. Г. Растворение рецидивных камней мочевой системы. Отчет о НИР // Воен. мед. акад. Ч Шифр темы № 183-84 ВАЛ. Ч Инв. № XIV 6134.Ч Л., 1984.Ч 244с. ПогосянА. М. Значение кремния в литогенезе при эндемическом уролитиазе // Урол. и нефрол. Ч 1982. Ч № 6. Ч С. 32-35. Пыпгелъ Ю.А., Золотарев И. И. Неотложная урология. Ч М.: Медицина, 1985. Ч 320с.
Список основной литературы Пытелъ Ю.А., Золотарев И. И. Уратный нефролитиаз. Ч М.: Медицина, 1995. Ч 182с. Симонов В. Я., Мартов А. Г., Чикин Ф. С. и др. Дистанционная ударноволновая уретеролитотрипсия // Урол. и нефрол. Ч 1991 Ч № 1.Ч С. 18-22. Скрябин Г. Н. Экскретируемая фракция неорганического фосфора у больных фосфатурией // В кн.: Тезисы докл. III науч. конф. урологов Эстонской ССР, Латвийской ССР. Ч Таллин, 1982. Ч С. 137-138. Степанов В. Н., Перелъман В. М., Кадыров 3. А. Дистанционная ударноволновая литотрипсия у больных с длительным пребыванием камня в мочеточнике // Урол. и нефрол. Ч 1996. Ч № 5. Ч С. 3-4. Стуккей А. Л. Гиперпаратиреоз // В кн.: Многотомное руководство по внутренним болезням / Под ред. В. Г. Баранова. Ч Л.: Медицина, 1966. Т. 7.Ч С. 200-225. Тарасов Н. И. Эндемический уролитиаз в аридной зоне. Ч Ашхабад, 1978. Ч 222с. ТатевосянА. С., Крикун А. С., Осипов А. А., Татевосян Т. С. Ацидификация и дефект ацидификации мочи. Диагностика. Коррекция. (Методические рекомендации). Ч Краснодар, 1994. Ч 24 с. Тиктинский О. Л. Первичный гиперпаратиреоидизм как одна из причин мочекаменной болезни // Урология. Ч 1964. Ч № 5. Ч С. 63Ч70. Тиктинский О. Л. Почечная форма первичного гиперпаратиреоидизма. Л.: Медицина, 1972. -- 172 с. Тиктинский О. Л. Уролитиаз. Ч Л.: Медицина, 1980. Ч 182 с. Тиктинский О. Л., Калинина С. Н. Пиелонефриты. Ч СПб., 1996. Ч 238с. Тиктинский О. Л., Скрябин Г. Н. Истинная и ложная фосфатурия // Урол. и нефрол. Ч 1984. Ч № 1. Ч С. 37-40. Тиктинский О. Л., Тимофеев С. А., Зарембский Р. А. О возможной роли альдолаз в патогенезе нефролитиаза // Урол. и нефрол. Ч 1985. Ч № 5. С. 23-26. Тиктинский О. Л., Тимофеев С. А, Якушев В. И. Диагностика и лечение почечной формы первичного гиперпаратиреоидизма // Урол. и нефрол. 1984. Ч№2. ЧС. 30-34. Тиктинский О. Л., Михайличенко В. В., Калинина С. Н. и др. Дистанционная литотрипсия у больных почечной формой первичного гиперпаратиреоидизма // Урол. и нефрол. Ч 1995. Ч № 5. Ч С. 15-19. Тиктинский О. Л., Ярова Н. П., Силъницкий П. А. и др. Особенности биохимической и радиоиммунологической диагностики уролитиаэа гиперпаратиреоидной этиологии // Урол. и нефрол. Ч 1984. Ч № 2. Ч С. 30-34. Тимофеев С. А. К патогенезу изменений фосфорно-кальциевого обмена у больных мочекаменной болезнью // Урол. и нефрол. Ч 1980. Ч № 3. С.45-48. Ткачева Г. А, Балаболкин М. И., Ларичева И. П. Радиоиммунохимические методы исследования. Ч М., 1983. Ч 191 с.
Список основной литературы Ткачу к В. Н., Версман В. Ю., Комяков Б. К. и др. Дистанционная ударноволновая литотрипсия на аппарате Сонолит-3000// Урол. и нефрол. 1991. Ч№5.Ч С. 22-25. Томах Ю, Ф., Клепиков Ф. А. Кристаллурические диатезы. Ч Харьков, 1992. Ч 110с. Трапезникова М. Ф., Дутов В. В., Мезенцев В. А. и др. Некоторые аспекты дистанционной литотрипсии в лечении мочекаменной болезни // Урол. и нефрол. Ч 1995. Ч № 5. Ч С. 3-6. Трапезникова М. Ф., Дутов В. В. Современные аспекты дистанционной литотрипсии // Урол. и нефрол. Ч 1999. Ч № 1. Ч С. 8-12. Тыналиев М. Т. Эпидемиология мочекаменной болезни в Киргизии // Урол. и нефрол. Ч 1983. Ч № 3. Ч С. 26-31. Уктверис С. В. Острый пиелонефрит у больных с синдромом Бурнетта // VII Пленум Всесоюзного научного общества урологов 10-11 декабря 1986 г., Казань. Ч Тезисы докл. Ч Казань, 1986. Ч С. 139-140. Хворое В. В., Калантарова В. К. Гиперпаратиреоз и почки // Проблемы эндокринологии. Ч 1939. Ч № 1. Ч С. 73-89. Цинцадзе В. С. О значении экзогенных факторов в возникновении почечнокаменной болезни.: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. Ч Киев, 1981. Ч 21 с. Цюхно 3. И., Славное В. НД Панченко В. И. и др. Функциональные методы исследования в эндокринологии. Ч Киев, 1981. Ч 238 с. Чабанов В. А. Мочекислый нефролитиаз (симптоматика, диагностика, лечение): Автореф. дис.... канд. мед. наук. Ч М., 1982. Ч 20 с. Юткин Л. А. Электрогидравлический эффект. ЧМ.-Л.: Машгиз (Лен. отд),. 1955.Ч 51с. Яненко Э. К. Коралловидный нефролитиаз: Автореф. дис.... канд. мед. наук. Ч М., 1980. Ч 22 с. Яненко Э. К., Павлов А. Ю. Диагностика и лечение коралловидного уролитиаза гиперпаратиреоидной этиологии // Урол. и нефрол. -- 1984. №2. Ч С. 24-30. Яненко Э. К., Борисик В. И., Сафаров Р. И., Кульга Л. Г. Профилактика и лечение осложнений ДЛТ при коралловидном нефролитиазе // 11-й Всерос. симпозиум по литотрипсии. Материалы. Ч Пермь, 1994. С.255-257. Ярова Н. П. Клиническая и лабораторная диагностика уролитиаза гиперпаратиреоидной этиологии: Автореф. дис.... канд. мед. наук. -- М., 1985. Ч 23с. Azoury R., Gartl N., Periberg S. et al. May enzyme activity in urine play a role in kidney stone formation? // Urol. Res., 1982. -- Vol. 10. -- N4, P.185-189. Andriani R. Т., Carson С. С. Urolitiasis // Clin. Symposia. Ч 1986. Ч Vol. 38, N3. ЧP. 5-25.
Pages: | 1 | ... | 4 | 5 | 6 | Книги, научные публикации